Puskesmas Kalidoni, Kota Palembang(1).xlsx

Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior Kriteria.1.1.1. EP 1.

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) : KALIDONI : KOTA PALEMBANG : 23 SP 27 AGUSTUS 2017 : DRG.H.IZWAR ARFANNI.MKES.MH Elemen Penilaian

1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang  disediakan berdasarkan prioritas

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI

Adanya SK Kepala Puskesmas tentang Jenis jenis Pelayanan yg ada

EP 2

2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan  dan jadwal pelayanan.

EP 3

3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi  dengan masyarakat.

EP 4

4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan  harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui  Ada hasil identifikasi kebutuhan dan harapan Sudah dilakukan identifikasi kebutuhan masyarakat survei atau kegiatan lainnya. masyarakat tetapi belum dikaji secara mendalam

EP 5

5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun  berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat  dengan melibatkan masyarakat dan sektor  Ada RUK, RPK, PTP,dan Rencana Kerja 5 thn ( terkait yang bersifat komprehensif, meliputi  RBA ). promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

Ep 6

6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,  dan Pelaksana Kegiatan  menyelaraskan antara  Notulen rapat penyusunan perencanaan Notulen rapat sudah dibuat tetapi belum dibuat RTL kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,  puskesmas : keselarasan rencana dengan keselarasan antara perencanaan dengan kebutuhan informasi kebutuhan harapan masyarakat, masyarakat misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas  visi, misi, dan tupoksi puskesmas

Jumlah

Ada jadwal pelayanan, dan ada brosur , Leaflet, Poster , dan Papan Pengumuman Ada data yang dikumpulkan melalui Quesioner , SMD, dan MMD.

Kriteria 1.1.2. EP 1.

EP 2

EP 3

1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara  Ada bukti dilakukan upaya umpanbalik aktif untuk memberikan umpan balik tentang  mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap  masyarakat, melalui sms center, smd, dan mmd pelayanan Puskesmas   2. Ada proses identifikasi terhadap  tanggapan  Ada SOP tentang identifikasi kebutuhan masyarakat tentang mutu pelayanan

dan harapan masyarakat, dan ada hasil identifikasi dan analisis melalui umpan balik SOP sudah dibuat tetapi belum jelas antara identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

3. Ada upaya menanggapi  harapan masyarakat  terhadap mutu pelayanan dalam rangka  memberikan kepuasan bagi pengguna  pelayanan.

Ada hasil rekap survey kepuasan masayarakat melalui UKM

Jumlah Kriteria 1.1.3. EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah Kriteria 1.1.4.

1. Peluang pengembangan dalam  penyelenggaraan upaya Puskesmas dan  pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk  perbaikan 2. Didorong adanya inovasi dalam  pengembangan pelayanan, dan diupayakan  pemenuhan kebutuhan sumber daya 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan  dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu  pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan  kepada pengguna pelayanan.

Hasil Identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya

sudah dilakukan identifikasi tetapi belum dibuat RTL

Adanya apel mingguan yg terjadwal

Apel sdh dilaksanakan tetapi belum dibuat jadwal yg permanen serta amanat pembina apel belum dicatat/dibukukan

sudah dibuat web sendiri,tidak bersatu dengan web dinas kesehatan

EP 1

EP 2

EP 3

1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)  disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan  Puskesmas, melalui analisis kebutuhan  masyarakat.

Ada RUK Puskesmas

2. Ada  Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)  Puskesmas sesuai dengan anggaran yang  ditetapkan oleh Dinas Kesehatan  Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.

Ada RPK Puskesmas

3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara  Belum ada rapat perencanaan khusus dgn Rapat dengan toma dan ls sdh dilakukan tetapi tidak lintas program dan lintas sektoral. Toma dan Lintas Sektor, hanya dengan lintas membahas perencanaan secara khusus program saja

EP 4

4. RUK dan RPK merupakan rencana  terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.

EP 5

5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan  Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan  Ada RUK , RPK, PTP, dan Renstra Puskesmas kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan  Puskesmas.

Ada Usulan rencana dari tiap tiap program ke TU usulan sdh ada tetapi tidak dikoordinir oleh Ka TU

Jumlah Kriteria 1.1.5. EP 1

EP 2

1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan  oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung  Ada SK Kapus ttg kebijakan mutu, ada SOP Belum dibuatnya MOU secara tertulis jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin  monitoring Kinerja Puskesmas bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai  dengan perencanaan operasional. 2. Ada indikator yang digunakan untuk  monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan  pencapaian hasil pelayanan.

Ada SK Kapus ttg Penetapan Indikator prioritas utk menilai puskesmas.

SK Kapus sudah dibuat tetapi belum memuat semua indikator prioritas

EP 3

EP 4

3. Ada mekanisme untuk melaksanakan  monitoring penyelenggaraan pelayanan dan  tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas  maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi  terhadap perencanaan operasional jika  diperlukan berdasarkan hasil monitoring  pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan  kebijakan pemerintah.

Ada SOP Monev, Analisis Masalah, dan Rencana Tindak Lanjut

SOP sudah dibuat tetapi belum mencerminkan secara jelas antara analisis masalah dan rencana tindak lanjut

Ada rencana kegiatan ,pelaksanaan , evaluasi, rtl

Jumlah Kriteria 1.2.1 EP 1

EP 2

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai  dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman  dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi  kebutuhan dan harapan masyarakat

Ada SK Kapus tentang Jenis pelayanan, UKP, UKM Essential, UKM Pengembangan , dan Admen

2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis  pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan  Hanya ada Peraturan Wali Kota Palembang Belum disosialisasikan kepada masyarakat secara memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang  tentang pola tarif dan jenis pelayanan maksimal disediakan tersebut.

Jumlah Kriteria 1.2.2. EP 1

1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas  program  maupun lintas sektoral mendapat  informasi yang memadai tentang tujuan,  sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan  Puskesmas

Ada SOP Penyampaian informasi

EP 2

2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi  yang jelas dan tepat berkaitan dengan program  kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh  Puskesmas kepada masyarakat dan pihak  terkait.

Ada Notulen Rapat Hasil Evaluasi, Daftar hadir

Jumlah 1.2.3. EP 1

1. Puskesmas  mudah dijangkau oleh pengguna  Letak Puskesmas dipinggir jalan raya, dari pelayanan hasil survei 41,3 % Puskesmas bisa dijangkau dgn berjalan kaki.

EP 2

2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi  kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh  pelayanan  

EP 3

3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang  ditentukan.

EP 4

4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam  penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses  Sdh menggunakan technologi canggih dalam Dalam kemudahan akses pendaftaran belum kemudahan akses pendaftaran pasien. menggunakan teknologi canggih tetapi masih manual terhadap masyarakat.

Ep 5

5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi  kemudahan akses masyarakat terhadap  pelayanan.

Ep 6

6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola  dan pelaksana untuk membantu pengguna  pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai  kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.

Ada kemudahan pelayanan dgn bukti sms jadwal dan jenis pelayanan Ada jadwal dan kesuaian dgn pelayanan

Hanya ada bukti Blanko quesionernya

Hanya ada Brosur saja

Jumlah Kriteria 1.2.4. EP 1

1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan  Puskesmas.

Ada jadwal pelaksanaan Posyandu, Pos Bindu, dan Posyandu Lansia

Sudah dilakukan komunikasi dengan menggunakan sms center tetapi belum dicatat dalam buku khusus

EP 2

2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati  bersama.

EP 3

Ada rapat penetapan jenis pelayanan dan jadwal pelayanan

3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal  dan rencana yang disusun

Tidak ada hasil evaluasi ketepatan jadwal dgn rencana

Jumlah Kriteria 1.2.5. EP 1

1. Ada koordinasi dan integrasi dalam  penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga  terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan  pelayanan.

Ada SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan

EP 2

2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan  kegiatan didokumentasikan.

Ada Pedoman Pengendalian Dokumen

EP 3

3. Dilakukan  kajian  terhadap masalah-masalah  spesifik yang ada dalam proses  Ada SOP Kajian dan Tindak lanjut thd penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  masalah spesifik dalam penyelenggaraan Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi  program dan pelayanan di puskesmas. dan pencegahan agar tidak terulang kembali

EP 4

4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah  yang potensial terjadi dalam proses  penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan  upaya pencegahan.

EP 5

EP 6

5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten  mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan  dilakukan dengan tertib dan akurat agar  memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. 6. Informasi yang akurat dan konsisten  diberikan kepada pengguna pelayanan dan  pihak terkait. 

Hasil Kajian dan tindak lanjut thd masalah potensial terjadi dalam penyelenggaraan pelayanan

Setiap Bulan dilaksanakan monitoring secara konsisten

Tidak ada surat edaran resmi ke LS ttg jenis Sebaiknya dibuat surat resmi ke lintas sektor dan ada pelayanan dan jadwal pelayanan bukti tanda terimanya,agar administrasinya tertib

EP 7

7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja  untuk  Ada hasil kajian perbaikan alur kerja dlm meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi  pelaksanaan program, contoh:Program kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dipisahkan dari program lain.

EP 8

8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan  untuk memperoleh bantuan konsultatif jika  membutuhkan

Pelaksana Pelayanan boleh konsultasi ke Penanggung Jawab Program

EP 9

9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi  dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan  SOP koordinasi dalam pelaksanaan program

EP 10

10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib  administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga  SK Kapus ttg manejemen resiko, SOP Tata pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,  Tertib Administrasi, Penyelenggaraan tidak terjadi penyimpangan maupun  Program dan Pelayanan keterlambatan. 

EP 11

11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari  Pelaksana kegiatan mendpt dukung dari  pimpinan Puskesmas Kapus dalam lokmin bulanan, buku

Tidak ada buku khusus komunikasi Kapus dengan komunikasi kapus dgn penyelenggara, dan peserta apel pagi pengarahan saat apel pagi.

Jumlah Kriteria 1.2.6. EP 1

1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima  keluhan dan umpan balik dari pengguna  pelayanan, maupun  pihak terkait tentang  pelayanan dan penyelenggaraan Upaya  Puskesmas.

Ada SOP Umpan Balik Masyarakat dan Keluhan Masyarakat

EP 2

2. Keluhan dan umpan balik direspons,  diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti

EP 3

3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap  Ada Tindak Lanjut keluhan dan umpan balik keluhan dan umpan balik.

Ada hasil Analisis keluhan Pelanggan

10

EP 4

4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut  keluhan/umpan balik.

Jumlah Kriteria 1.3.1. EP 1

Ada Bukti Pelaksanaan tindak lanjut per program

1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian  kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan  Ada SK Kapus ttg penilaian Kinerja, dan SOP Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya  Penilaian Kinerja Puskesmas. Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas

EP 2

2. Penilaian kinerja difokuskan untuk  Ada PKP berdasarkan Kinerja, dan ada uraian meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya  tugas. Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

EP 3

3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan  penilaian kinerja

EP 4

Ada SK ttg penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas

4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan  cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai  indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas  sesuai dengan target yang ditetapkan oleh  Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Ada SK ttg SPM

5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan  secara periodik untuk mengetahui kemajuan  dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya  Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

Ada SK ttg Monitoring dan Evaluasi

EP 5

Jumlah Kriteria 1.3.2. EP 1

1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis  dan diumpan balikkan pada pihak terkait

Ada PKP, yang diarsipkan di TU Puskesmas dan dilaporkan ke dinkes Kabupaten Pasuruan

EP 2

EP 3

2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan  dengan acuan standar atau jika dimungkinkan  dilakukan juga kajibanding  (benchmarking)dengan Puskesmas lain

Ada Kaji Banding dengan Puskesmas Plaju Kaji banding sudah dilaksanakan tetapi hasilnya belum Kota Palembang dikaji secara maksimal

3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan  Puskesmas

Adanya RTL untuk perbaikan Kinerja

EP 4

4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  perencanaan periode berikutnya

Ada RUK yang memuat Hasil Analisis dan Penilaian Kinerja

EP 5

5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya  Laporan Penilaian Kinerja Program ke Dinkes dilaporkan kepada Dinas Kesehatan  Kabupaten. Kabupaten/Kota

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

Puskesmas Kabupaten/Kota Tanggal Surveior

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puske : KALIDONI : KOTA PALEMBANG : 23 SP 27 AGUSTUS 2017 : DRG.H.IZWAR ARFANNI.MKES.MH

KRITERIA 2.1.1. EP 1

Elemen Penilaian

EP 2

2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata  ruang daerah

EP 3

3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio  jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan  kesehatan

EP 4

4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas  yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio  jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan  kesehatan

Jumlah KRITERIA 2.1.2. EP 1

1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang  permanen.

EP 2

2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal  atau unit kerja yang lain.

EP 3

3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan  lingkungan yang sehat.

Jumlah KRITERIA 2.1.3. EP 1

1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan  kebutuhan pelayanan

EP 2

2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan  kenyamanan.

EP 3

3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan  orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia  lanjut

Jumlah KRITERIA 2.1.4.

EP 1

1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2

2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap  prasarana Puskesmas

EP 3

3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan  prasarana Puskesmas

EP 4

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana  Puskesmas yang ada

EP 5

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah KRITERIA 2.1.5. EP 1

1. Tersedia peralatan medis dan non medis  sesuai  jenis pelayanan yang disediakan

EP 2

2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap  peralatan medis dan non medis

EP 3

3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan  peralatan medis dan non medis

EP 4

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan  medis dan non medis

EP 5 EP 6

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non  medis yang perlu dikalibrasi

EP 7

7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan  izin memiliki izin yang berlaku

Jumlah KRITERIA 2.2.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4

1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 4.    Terdapat bukti pemenuhan persyaratan  penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah KRITERIA 2.2.2. EP 1

1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai  dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan

EP 2

2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap  jenis tenaga yang dibutuhkan

EP 3

3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan  tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan 

EP 4

4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga  yang bekerja di Puskesmas

EP 5

5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,  keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain  dipenuhi

Jumlah KRITERIA 2.3.1. EP 1

1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang  ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 2

2.  Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung  jawab Program/Upaya Puskesmas

EP 3

3.  Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada  posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah KRITERIA 2.3.2. EP 1

1.  Ada uraian tugas, tanggung jawab dan  kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi  Puskesmas

EP 2

2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  Puskesmas, dan karyawan  memahami tugas,  tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan  Program/Upaya Puskesmas.

EP 3

3.  Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian  tugas

Jumlah KRITERIA 2.3.3. EP 1 EP 2

1.  Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi  Puskesmas secara periodik 2.  Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/  penyempurnaan struktur

Jumlah KRITERIA 2.3.4. EP 1

1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi  sebagai  Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab  Upaya Puskesmas, dan  Pelaksana Kegiatan.

EP 2

2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas  dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3

3.  Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun  berdasarkan kebutuhan

EP 4

4.  Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai  dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,  keterampilan dan pengalaman

EP 5

5.  Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil  pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan

EP 6

6.  Ada evaluasi  penerapan hasil pelatihan terhadap  pengelola dan pelaksana pelayanan

Jumlah KRITERIA 2.3.5. EP 1

1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan  Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas  dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti  orientasi dan pelatihan.

EP 2

2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan  baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab  Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan  tersedia kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3

3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,  Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun  Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau  kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat  lain.

Jumlah KRITERIA 2.3.6. EP 1

1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai  Puskesmas  yang menjadi acuan dalam  penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan  Puskesmas

EP 2

2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata  nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana  pelayanan, dan masyarakat

EP 3

3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai  dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan  tujuan  relevan dengan kebutuhan dan harapan  pengguna pelayanan

EP 4

4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja  Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata  nilai Puskesmas.

Jumlah KRITERIA 2.3.7. EP 1

1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan  Puskesmas mengarahkan dan mendukung  Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan  pelaksana   dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab  mereka.

EP 2

2. Ada mekanisme penelusuran  kinerja pelayanan  untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

EP 3

3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya  Puskesmas yang efektif.

EP 4

4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang  dibakukan.

Jumlah KRITERIA 2..3.8 EP 1

1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan  Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas  dan pelaksana kegiatan  untuk memfasilitasi   kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan  pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,  pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2

2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi  peran serta masyarakat dalam pembangunan  berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.

EP 3

3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat  dalam penyelenggaraan Upaya  Puskesmas.

Jumlah KRITERIA 2.3.9. EP 1

1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap  akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas  oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah  tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari  visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun  strategi pelayanan.

EP 2

2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian  wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung  jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan  apabila  meninggalkan tugas.

EP 3

3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik  dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab  Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk  perbaikan kinerja dan tindak lanjut. 

Jumlah KRITERIA 2.3.10. EP 1

1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan  Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan  Puskesmas diidentifikasi.

EP 2 EP 3

2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi  dengan pihak-pihak terkait.

EP 4

4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak  terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah KRITERIA 2.3.11. EP 1

1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau  panduan mutu/kinerja Puskesmas.

EP 2

2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan  untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan  Puskesmas.

EP 3

3. Ada  prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan  kegiatan pelayanan  Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 4

4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas  untuk pengendalian dokumen dan pengendalian  rekaman pelaksanaan kegiatan.

EP 5

5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun  pedoman dan prosedur.

Jumlah KRITERIA 2.3.12. EP 1 EP 2

1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi  internal di semua tingkat manajemen. 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3

3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi  dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam  pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4

4. Komunikasi internal dilaksanakan dan  didokumentasikan.

EP 5

5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap  rekomendasi hasil komunikasi internal. 

Jumlah KRITERIA 2.3.13. EP 1

1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap  gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 2

2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko  akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan  kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3

3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap   gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,  untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Jumlah KRITERIA 2.3.14. EP 1

1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring  faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah  kerja Puskesmas

EP 2

2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan  dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan  jadual dan penanggung jawab yang jelas  

EP 3

3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring  fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai  rencana.

EP 4 EP 5

4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan  terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan  dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

Jumlah KRITERIA 2.3.15. EP 1

1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan  Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana  dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari  perencanaan anggaran, penggunaan anggaran  maupun monitoring penggunaan anggaran.

EP 2

2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan  Puskesmas.

EP 3

3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran  dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan  pelayanan Puskesmas.

EP 4 EP 5

4.  Ada kejelasan pembukuan. 5.  Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian  kinerja pengelola keuangan Puskesmas.

EP 6

6.  Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah KRITERIA 2.3.16. EP 1

1.  Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 2

2.  Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola  keuangan.

EP 3

3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,  peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang  disusun sesuai dengan rencana operasional.

EP 4

4.  Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan  dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

EP 5

5.  Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan  dan hasilnya ditindaklanjuti.

Jumlah KRITERIA 2.3.17. EP 1

1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang  harus tersedia di Puskesmas.

EP 2

2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,  dan retrieving (pencarian kembali) data.  

EP 3

3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses  menjadi informasi.

EP 4

4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi  informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan  dan berhak memperoleh informasi.

EP 5

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  pengelolaan data dan informasi.

Jumlah KRITERIA 2.4.1. EP 1

1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna  Puskesmas.

EP 2

2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihakpihak  yang terkait tentang hak dan kewajiban  mereka.

EP 3

3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan  Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak  dan kewajiban pengguna.

Jumlah KRITERIA 2.4.2. EP 1

EP 2

1.  Ada peraturan internal yang disepakati bersama  oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  Puskesmas  dan Pelaksana dalam melaksanakan  Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan  Puskesmas.  2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,  misi, tata nilai, dan  tujuan Puskesmas.

Jumlah KRITERIA 2.5.1. EP 1

1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola  Kontrak / Perjanjian Kerja Sama

EP 2

2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama  yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

EP 3

3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama   ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran  dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil  yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator  dan standar kinerja, masa berlakunya  Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi  perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan  hubungan kerja.

Jumlah KRITERIA 2.5.2. EP 1

1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada  pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2

2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola  pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan  indikator dan standar kinerja.

EP 3

3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan  evaluasi 

Jumlah KRITERIA 2.6.1. EP 1

1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris  Puskesmas.

EP 2

2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan  Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun  untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 3

3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan  peralatan Puskesmas.

EP 4

4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan  sesuai program kerja.

EP 5

5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan  peralatan yang memenuhi persyaratan.

EP 6

6. Ada program kerja kebersihan lingkungan  Puskesmas.

EP 7

7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas   sesuai dengan program kerja. 

EP 8

8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik   roda empat maupun roda dua.

EP 9

9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai  program kerja

EP 10 Jumlah

10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Total Skor Total EP CAPAIAN

B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS Berdiri sebelum PMK 75 / 2014

Berdiri sebelum PMK 75 / 2014

Berdiri sebelum PMK 75 / 2014 Ada Izin Operasional Puskesmas

Bangunan Permanen Di pinggir Jalan Raya Puskesmas Berdiri Sendiri Puskesmas Belum Mempunyai IPAL

Ada rapat internal ttg ruangan dipusk sesuai PMK 75 tahun 2014 Ada Denah Puskesmas Ada jalur khusus untuk pendaftaran lansia dan disabilitas

Ada daftar sarana dan prasarana Puskesmas

( ASPAK)

Ada rencana dan jadwal pemeliharaan Ada bukti monitoring Ada bukti kalibarasi dan stuji fungsi oleh PBF

Ada Bukti Monitoring , tidak dilengkapi dgn Dokumentasi

Ada Daftar Peralatan Medis dan Non Medis Ada jadwal pemeliharaan peralatan medis dan non medis Bukti Pelaksanaan Monitoring dan Hasil Monitoring Dilakukan uji fungsi setiap 1 tahun sekali Ada tindak lanjut fungsi peralatan Ada daftar dan Jadwal kaliberasi alkes, yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan Tidak ada izin peralatan medis

Ada profil Kapus Belum ada sertifikat Manajemen Puskesmas Ada Tupoksi Kapus Ada profil kapus, dan persyaratan kapus

Ada Anjab dan ABK dari Dinkes Prov.

Ada SK persyaratan Kompetensi tenaga Ada hasil analisis tenaga Ada Tupoksi tiap jabatan, dan dijabarkan perorangan Ada STR, SIP, SIK, SIB, SIKTGi dll

Ada SOTK yg ditetapkan oleh Dinkes Ada SK Penanggung Jawab Program Ada SOP Komunikasi dan Koordinasi

Ada SK Tupoksi Penanggung Jawab Program

Ada bukti distribusi uraian tugas ke masing masing pegawai

Tidak ada Evaluasi thd Tupoksi

Ada Evaluasi SOTK bln Januari Ada hasil kajian penyempurnaan

Ada SK Persyaratan Kompetensi yg mengacu ke PMK75 / 2014

Tidak ada pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi Adanya Renbut pegawai Ada Dokumen Kepegawaian perorangan. Ada bukti perencanaan pengembangan Kompetensi ( STTPL, Sertifikat Pelatihan Ada hasil kajian penerapan hasil pelatihan

Ada SK Kapus ttg kewajiban mengikuti program orientasi bagi pegawai, penanggung jawab, dan pelaksana baru.

Ada SOP, KAK, dan laporan hasil kegiatan Orientasi pegawai baru

Ada SK dan SOP Kapus ttg mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.

Ada SK Kapus ttg Visi, Misi, Tujuan, dan Tata nilai Puskesmas

Ada SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas Ada SOP ttg Peninjauan Kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas, Bukti Peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan

Ada SOP Penilaian Kesuaian Kinerja Puskesmas thd Visi, Misi, Tujuan, dan tata nilai puskesmas

Ada SOP pengarahan oleh kapus atau penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab

SOP penilaian kinerja , bukti penilaian kinerja Ada SK Kapus ttg SOTK tiap unit SOP Pencatatan dan Pelaporan , bukti dokumen pencatatan dan pelaporan

Tupoksi Kapus dan Penanggung Jawab program utuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat

SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program puskesmas SOP Komunikasi dgn sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan proram dan kegiatan puskesmas

Ada KAK Penyusunan Penilaian Kinerja Puskesmas, dan SOP Penilaian Akuntabilitas Penanggung Jawab dan Penanggung Jawab Pelayanan

Ada SK dan SOP Kapus ttg pendelegaian wewenang kepada pelaksana kegiatan di puskesmas danpustu

Adanya SK dan SOP Kapus ttg Umpan balik Pelaporan daripelaksana kepada penanggung jawab proram dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan kinerja.

Hasil Lokmin LP / LS ttg identifikasi pihak terkait dalam penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas Uraian tugas msg msg pihak terkait Ada SOP Komunikasi dan Koordinasi dgn pihak terkait. SOP Evaluasi peran pihak terkait , hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut

Ada Manual Mutu yg dibuat setahun sekali Ada Panduan Kerja penyelenggaraan program puskesmas per upaya puskesmas

SOP Pelaksanaan kegiatan kegiatan upaya puskesmas

Ada SK dan SOP pengendalian Dokumen, SOP Rekaman, dan Panduan Pengendalian Kebijakan. Ada KAK ttg program /upaya puskesmas

SK Kapus ttg Komunikasi Internal SOP Komunikasi Internal

Dokumentasi Pelaksananaan Komunikasi Internal Ada Bukti Dokumentasi Komunikasi Internal Bukti Tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal

Ada SOP Kajian Dampak Negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan Ada SK ttg penerapan menajemen resiko dalam pelaksanaan program dan pelayanan di puskesmas Ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan / dampak negatif thd lingkungan dan pencegahan

Ada 3 Pustu, dan ada 3 Bidan Praktek Mandiri sbg Jejaring

Ada Jadwal Bimtek Jaringan dan jejaring 2 kali setahun

Ada Rekam Kegiatan Jejaring, dan Jaringan , photo dan ada jadwal, surtug Ada Dokumentasi Hasil Pembinaan Ada Dokumen pembinaan jaringan dan jejaring

Ada SK Kadin ttg penunjukan Kapus sbg PPK Puskesmas, ada SK Bupati Pasuruan tentang penunjukan Bend. Penerima Pemb dan Bend. Pengeluaran Pemb, SK Bupati Badung ttg Rekening Kas Umum Daerah dan No.Rekening SKPD.

SK Kapus dan Tupoksi penanggung jawab pengelola keuangan Panduan Pengguna Anggaran , dok ext: panduan pengelola keuangan misal BOK Panduan Pembukuan Anggaran Ada SK dan SOP Kapus ttg Penunjukan Tim Audit Kinerja Keuangan. Ada hasil audit internal dari Tim Audit, dan Audit Eksternal oleh BPKP

SK Kapus dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan SK Kapus dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan Panduan Pengelola keuangan , dok RKA, dan dok proses pengelolaan keuangan, dok ext: Pedoman pengelolaan keuangan dari dinkes kab. Ada Rekening koran , ada daftar transaksi harian , BKU, Lapaoran pertanggu jawaban bendahara pembantu Bukti Pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

Ada SK Kapus ttg Ketersediaan Data dan Informasi, dan SK Kapus ttg Pengelola Informasi Puskesmas. SOP pengumpulan, penyimpanan, dan Retrieving ( pencarian kembali ) data SOP Analisa data Ada SOP Pelaporan dan distribusi Informasi Ada pengolahan data dan informasi puskesmas dalam laporan tahunan

Ada SK Hak dan Kewajiban Pengguna

Ada leaflet , poster , tentang hak dan kewajiban

Ada SOP Prosedur Pemenuhan Hak dan Kewajiban Pasien

Ada SK Peraturan Internal di Puskesmas

Ada Notulen Pertemuan internal ttg visi, misi, dan tujuan puskesmas.

Ada SK Kapus ttg penyelenggaraan kontrak dgn pihak ketiga Ada Dokumen Kontrak

Ada Dokumen Kontrak

Ada indikator dan std kinerja pada dokumen kontrak Ada SOP Monitoring dan Evaluasi kinerja pihak ketiga

Ada Hasil monitoring dan evaluasi

Ada SK Kapus ttg penunjukan pengurus barang inventaris puskesmas. Ada Daftar Bukti pemeliharaan barang, Ada SIMDA. Ada POA Inventaris Barang sudah ada program kerja ttg pemeliharaan sarana dan peralatan Ada Gudang khusus utk barang Ada SK Kapus ttg Kebersihan Lingkungan,dan Ada program kerja nya. Ada chek list kebersihan utk memantau petugas kebersihan setiap hari Ada SK Penanggung Jawab Kendaraan Ada Jadwal perawatan, Bukti klem / spj perawatan Ada buku laporan inventaris barang tiap tahun

s.(KMP).

REKOMENDASI

Sudah mempunyai IPAL tetapi tidak berfungsi

Rapat sudah dilakukan tetapi belum dituangkan dalam notulen rapat

Sudah dibuat jalur untuk lansia dan disabilitas tetapi masih bergabung dengan pasien umum

jadwal pemeliharaan sudah dibuat tetapi hasil pemeliharaan belum ditindak lanjuti Ada bukti monitoring tetapi hanya sebatas check lists saja

Monitoring sdh dilakukan tetapi tidak ada dokumentasinya

jadwal sdh dibuat tetapi hasilnya belum dibuat RTL Sudah dibuat jadwal monitoring terhadap peralatan medis dan non medis tetapi blm dilakukan rutin

Tidak ada kegiatan rontgen

sudah dilakukan anjab tetapi belum mencakup seluruh unit

Analisa sdh dilakukan tetapi belum ada RTL

Ada SIP SIB SIK yang sdh tdk berlaku lagi

SOTK sdh dibuat tetapi belum disetiap ruangan ada

Uraian tugas sdh didistribusikan kesetiap ruangan tetapi tidak dibuat tanda terima

Evaluasi sdh dilakukan tetapi belum dibuat RTL

SOTK mengacu ke Perbub ttp blm ada SOTK ruangan Sudah dilakukan kajian tetapi belum di buat RTL

Dibuat pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi sesuai dgn Pmk 75/2014 Sdh dibuat rencana kebutuhan tetapi blm diltindak lanjuti ke Dinkes Kab Pasuruan Dokumen kepegawaian sdh dibuat tetapi hanya sebatas PNS saja

SIP SIB SIK yg sdh habis,hrs diusulkan kembali Dibuat evaluasi Tindak lanjut hasil diklat

SOP sudah dibuat tetapi belum lengkap SOP sudah dibuat tetapi belum dilaksanakan peninjauan kembali

Buat SK Kapus ttg Peranan Pihak terkait

jadwal kunjungan sdh dibuat tetapi materi pembinaan belum dicantumkan Rekam kegiatan sudah dibuat tetapi dalam pelaksaannya petugas tidak mendapatkan surat tugas

Laporan tahunan sdh dilakukan tetapi pengolahan data belum maksimal

SOP sudah dibuat tetapi belum lengkap

Sebaiknya dibuat monitoring dg pihak ketiga Monitoting sdh dilakukan tetapi belum dibuat RTL

POA sdh dibuat tetapi belum dibuat RTL

Belum dibuat jadwal kerja yang permanen

sudah dibuat jadwal perawatan tetapi belum permanen

Puskesmas Kab/ Kota Tanggal Surveior KRITERIA 3.1.1. EP 1

BAB.III. Peningkatan Mutu Puske : KALIDONI : KOTA PALEMBANG : 23 SP 27 AGUSTUS 2017 : DRG.H.IZWAR ARFANNI.MKES.MH Elemen Penilaian

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab   manajemen mutu.

EP 2

2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab  Penanggung jawab manajemen mutu.

EP 3

3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun  bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan  Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya  Puskesmas.

EP 4

4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan  dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman  Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi  dan tujuan Puskesmas.

EP 5

5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas  berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara  konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah KRITERIA 3.1.2. EP 1

1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja  Puskesmas.

EP 2

2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas  dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan  yang tersusun  dan dilakukan pertemuan tinjauan  manajemen yang  membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang  perlu dilaksanakan.

EP 3

3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik  pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil  penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan  Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,  maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta  membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen  sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4

4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen  ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Jumlah KRITERIA 3.1.3. EP 1

1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami  tugas dan  kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja  Puskesmas.

EP 2

2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam  peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3

3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk  meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. 

Jumlah KRITERIA 3.1.4. EP 1

1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan  untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.

EP 2

2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya  perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai  sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang  ditetapkan.

EP 3

3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada  Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen  mutu  dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk  mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program  dan kegiatan Puskesmas.

EP 4

4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan  rekomendasi dari hasil audit internal. 

EP 5

5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah  dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri  oleh Puskesmas. 

Jumlah KRITERIA 3.1.5. EP 1

1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari  pengguna tentang kinerja Puskesmas.

EP 2

2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum  pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui  bahwa  kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3

3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum  pemberdayaan masyarakat  dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah KRITERIA 3.1.6. EP 1

1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang  dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan  kinerja pelayanan.

EP 2

2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat  adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan  pelayanan

EP 3 EP 4 EP 5

3.  Ada  prosedur tindakan korektif. 4.  Ada prosedur tindakan preventif. 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai  ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,  dan tindakan preventif.

Jumlah KRITERIA 3.1.7. EP 1

1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab  Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

EP 2

2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab  Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji  banding.

EP 3

3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana  kaji banding.

EP 4

4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi  peluang perbaikan.

EP 5 EP 6

5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam  bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam  pelaksanaan program dan kegiatan.

EP 7

7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,  tindak lanjut  dan manfaatnya.

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS Ada SK Kapus ttg penanggung jawab manajemen mutu, dan SK Kapus ttg SK Tim Mutu. Ada uraian tugas fungsi peran tim manejemen mutu

Ada buku panduan Mutu Puskesmas Pandaan

Ada SK ttg kebijakan Mutu dan keselamatan Pasien

Ada nya MOU antara Kapus dan jajarannya ( Komitmen ) mutu yang ditanda tangan bersama.

Ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Ada Laporan Hasil Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM )

Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen Mutu di puskesmas

Ada Notulen Pertemuan RTL Temuan Tinjauan Manajemen

Ada uraian tugas , wewenang dan tanggung jawab manajemen mutu Ada uraian tugas pihak pihak terkait, spt. CAMAT, MUSPIKA, UPTD, PLKB, TOMA,TOGA , LURAH dan PKK Ada hasil identifikasi Kebutuhan Masyarakat, hasilnya Pembuatan IT loket pendaftaran, Pendaftaran Lansia dan disabilitas dipisahkan, ruangan TB Paru dipisahkan.

Ada Laporan Kinerja Setiap Tahun

Ada SOP Audit Internal

Ada Laporan Hasil Audit Internal

Belum ada RTL audit Ada SOP Penyampaian RujukanAudit Internalyang tidak dapat diselesaikan

Ada SOP Prosedur Penggalian Asupan Masyarakat Ada Dokumen Hasil Survei SMD Tidak ada analisis dan tindak lanjut thd asupan

Ada SK Indikator mutu dan kinerja

Tidak ada bukti evaluasi pelaksanaan ada SOP Prosedur Tindakan Korektif Ada SOP Tindakan Preventif

Ada Pelaksanaan Monev dan Tindak Lanjut

Ada SK Kapus ttg Kaji banding Belum ada instrumen Kaji banding Ada Pelaksanaan Kaji Banding Ada hasil evaluasi kaji banding , yaitu perubahan SOTK tidak ada RTl kaji banding Tidak ada pelaksanaan tindak lanjut kaji banding Tidak evaluasi kaji banding

REKOMENDASI

SOP pertemuan tinjauan managemen mutu sudah dibuat tetapi belum lengkap

SOP sudah dibuat tetapi belum lengkap

Tidak ada SOP khusus ttg rujukan internal

SOP sdh dibuat tetapi belum lengkap Survei sdh dilakukan tetapi belum ditindak lanjuti secara maksimal Belum dianalisis dan di tindak lanjuti

Belum dituangkan secara lengkap SOP belum lengkap

Hasil kaji banding belum ditindak lanjuti secara maksimal RTL kaji banding sdh dibuat tetapi tidak ada tindak lanjut Tindak lanjut belum terlihat thd perubahan yg ada di Puskesmas Buat Evaluasi Kaji Banding

Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 4.1.1. EP 1

BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorient : Kalidoni : Palembang : 23 sd 27 Agustus : Ns. Sumidartianah, S.Kep, MM Elemen Penilaian

1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan  masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu  yang merupakan sasaran kegiatan. 

EP 2

2. Identifikasi kebutuhan dan harapan  masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu  yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi  dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,  cara analisis  yang disusun oleh Penanggung  jawab UKM Puskesmas.

EP 3

3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai  masukan untuk penyusunan kegiatan.

EP 4

4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh  Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung  jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada  pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan  harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan  individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5

5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan  kepada masyarakat, kelompok masyarakat,  maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6

6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan  dan dikoordinasikan kepada lintas program dan  lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman  pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7

7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam  rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 4.1.2. EP 1

1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab  UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan  untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat  dan sasaran program tentang pelaksanaan  kegiatan UKM Puskesmas. 

EP 2

2. Hasil identifikasi umpan balik  didokumentasikan dan dianalisis.

EP 3

3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik  dari masyarakat maupun sasaran  oleh Kepala  Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,  pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan  dengan lintas sektor terkait.

EP 4

4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan  rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

EP 5

5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap  perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah KRITERIA 4.1.3. EP 1

1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas, dan Pelaksana  mengidentifikasi  permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan  penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan  regulasi, pengembangan teknologi, perubahan  pedoman/acuan.

EP 2

2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan  identifikasi peluang-peluang inovatif untuk  perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi  permasalahan tersebut maupun untuk  menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,  regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3

3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas  melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan  pembahasan dengan masyarakat, sasaran  kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 4

4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM  Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan  dievaluasi.

EP 5

5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap  inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas  program, lintas sektor terkait, dan Dinas  Kesehatan Kabupaten/Kota. 

Jumlah KRITERIA 4.2.1. EP 1

1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai  dengan rencana.

EP 2

2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana  yang kompeten.

EP 3

3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan  diinformasikan kepada sasaran.

EP 4

4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal  yang ditetapkan.

EP 5

5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap  pelaksanaan kegiatan.

Jumlah KRITERIA 4.2.2. EP 1

1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada  masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang  menjadi sasaran. 

EP 2

2. Informasi tentang kegiatan  disampaikan  kepada lintas program terkait.

EP 3

3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada  lintas sektor terkait.

EP 4

4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan  informasi yang disampaikan kepada sasaran,  lintas program, dan lintas sektor terkait.

EP 5

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi  penyampaian informasi.

Jumlah KRITERIA 4.2.3. EP 1

1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan  UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat  pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh  masyarakat. 

EP 2

2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode  dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau  sasaran.

EP 3

3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi  dengan jelas kepada masyarakat.

EP 4

4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat  dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam  pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 5

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses  masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan  dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 6

6. Informasi tentang waktu dan tempat  pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi  perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah  diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan  UKM

Jumlah KRITERIA 4.2.4. EP 1

1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk  menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan  kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

EP 2

2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk  menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan  kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor  terkait.

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas  memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,  tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang  direncanakan.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,  ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.

Jumlah KRITERIA 4.2.5. EP 1

8

1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas, dan pelaksana  mengidentifikasi  permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan  kegiatan.

EP 2

2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis  terhadap permasalahan  dan hambatan dalam  pelaksanaan.

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk  mengatasi masalah dan hambatan dalam  pelaksanaan kegiatan.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak  lanjut yang dilakukan.

Jumlah KRITERIA 4.2.6 EP 1

1. Kepala Puskesmas menetapkan media  komunikasi untuk menangkap keluhan  masyarakat/sasaran.

EP 2

2. Kepala Puskesmas menetapkan media  komunikasi untuk memberikan umpan balik  terhadap keluhan yang disampaikan.

EP 3

3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis  terhadap keluhan. 

EP 4

4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak  lanjut terhadap keluhan.

EP 5

5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi  umpan balik kepada masyarakat atau sasaran   tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk  menanggapi keluhan.

Jumlah KRITERIA 4.3.1.

EP 1

1. Kepala Puskesmas  menetapkan indikator dan  target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan  indikator yang ditetapkan.

EP 3

3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan analisis  terhadap capaian indikator-indikator yang telah  ditetapkan.

EP 4

4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas, dan Pelaksana  menindaklanjuti hasil  analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

EP 5

5. Hasil analisis dan tindak lanjut  didokumentasikan.

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS identifikasi  kebutuhan  dan  harapan  sasaran/masyarakat  diperoleh  hasil yang sesuai dengan yang diharapkan dapat menyusun rencana  kegiatan  yang  baik  sebagai  bahan  yang  diperlukan  selain  capaian  kinerja tahun sebelumnya dan kebijakan pemerintah yang dianalisa  dicari prioritas masalah/kegiatan/program  hingga tersusun rencana  kegiatan UKM dan RUK Puskesmas dokumen ada 

Kerangka Acuan sudah dibuat, 

Sudah dilakukan analisis dan ada daftar hasil kebutuhan  masyarakat yang di analisis. Dan Ada renana kegiatan masingmasing UKM  Kegiatan Kegiatan  tentang rencana Kerja UKM  ada namun  belumdi Tetapkan/ SK tidak ada 

Sosialisasi dilakukan kepada LS dan LP pada saat lokmin dan  lokbul tribulanan,  sedangkan untuk sasaran dilakukan oleh  pelaksana program masing-masing.  SOP Komunikasi dan koordinasi sudah ada, Sosialisasi sudah  dilakukan dan namun  belum ada pembahasan rencana kerja. Dan  bukti sosialisasi dinotulen permasalahan tidak ada

Rencana kegiatan untuk Tiap2 UKM ada 

Tersedia kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik  yang  disusun oleh PJ UKM  

Umpan balik dari masyarakat belum di anlisis Tetapi  tindak lanjut  sudah ada

SOP pembahasan umpan balik sudah ada, tapi belum dibahas hasil  umpan baliknya

Belum dilakukan perbaikan rencana karena belum ada hasil umpan  balik yang di bahas Belum dilakukan evaluasi  rencana karena belum ada perbaikan  dari  hasil umpan balik

Identifikasi masalah dan perubahan regulasi sebagian besar sudah  tersedia. Namun belum terhadap kegiatan UKM yanng lain

Ada peluang inovatif yang di sepakati tapi prosesnya tidak melalui  PDCA dan belum ada identifikasi peluang-peluang inovasi 

Belum ada buksi Pembahasan peluang inivasi , namun inivasi  sudah ada (Duta IVA dan Kader Jentik) pembahasan langsung  terhadap IVA dan Kader entik Tidak terhadap peluang-peluang  terhadap semua UKM

belum dilakukan  evauasi terhadap inovasi

Hasil pelaksanaan terhadap inovasi kegiatan sudah di  dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait,.  Namun  Evaluasi belum dilaksakan

Jadwal kerja dan program kerja UKM sudah ada  

Sudah ada data Pelaksana UKM  Sudah dilakukan sosialisasi,  bukti  sebagian besar ada (surat  pemberitahuan ke kelompok sasaran. Dll Tersedia bukti dalam bentuk laporan kegiatan bulanan dan Laporan  Perjalanan Dinas Pelaksana .  tidak ada bukti  evaluasi dan tindak lanjut pelaksnaan kegiatan,  walaupun sudah dilakukan evaluasi 

Informasi, dilakukan dalam bentuk pemberitahuan tertulis tapi  hanya jadwal saja yang di sampaikan. 

Belum lengkap bukti penyampaian Informasi kepada lintas  Program.  

Belum dilakukan penyampaian Informasi kegiatan pada semua  UKM 

Belum dilakukan Evaluasi terhadap penyampaian informasi pada  semua kegiatan UKM  Belum ada rencana tindak lanjut hasil evaluasi penyampaian  informasi pada  semua UKM

sudah ada jadwal pelaksanaan UKM termasuk tempat untuk  memudahkan akses  

Belum dilakukan evaluasi terhadap metode dan teknologi yang  sesuai dengan kebutuhan masyarakat pada semua UKM  Belum semua alur dan proses kegiatan di komunikasikan kepada  masyarakat   Bukti hasil evsaluasi terhadap akses masyarakat  belum ada, tapi  berdasarkan pengakuan pj UKM ada kegiatan evaluasi  Belum ada tindak lanjut karena evaluasi akses belum dilakukan 

Tidak ada bukti kegiatan penyampaian  komunikasi tentang  kegiatan UKM termasuk perubahan jadwal dan tempat 

SK tentang penyusunan Jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan  tersedia,   SOP  tentang penyusunan Jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan  yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program  dan lintas sektor tersedia,   SOP Monitoring ketepatan waktu pelaksnaan tersedia. monitoring  hasil ada namun perlu perbaikan

 evaluasi semua kegiatan tentangketepatan sasaran, waktu dan  tempat kegiatan  sudah dilakukan  Belum semua ada tindak lanjut karena evaluasi belum dilakukan  disemua UKM

Masalah sudah tersedia  demikian juga hambatan  namun belum di  semua Upaya 

Sebagian Masalah sudah di analisa

Sebagian hasil analisa masalah sudah ddibuat rencana tindak lanjut

Tidak ada bukti pelaksanan, tapi berdasarkan pengakuan sudah  dilakukan tindak lanjut Belum dilakukan evaluasi karena RTL dan analisa  tidak dilakukan

Tersedia SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk  menangkap keluhan masyarakat,  Tersedia SK tentang umpan balik keluhan masyarakat 

Belum dapat dijelaskan buktinya dilkukan analisa keluhan 

Sebagian keluhan masyarakat sudah di tindak lanjuti dibuktikan  dengan adanya dokumen rencana tindak lanjut Sebagian keluhan masyarakat sudah di umpan balikkan dibuktikan  dengan rekam SMS dan papan pengumuman

 Indikator sudah tersedia namun belum ditetpakkan 

Sudah tersedia hasil pengumpulan data sesuai indikator

Sudah ada Hasil Pencapaian Indikator program UKM , namun  be;um disemua UKM 

Sudah ada bukti analisa  tindak lanjut hasil capaiaan Indikator  UKM  

Dokumentasi sebagian besar ada

ran (PPBS)

REKOMENDASI

Tentukan / tetapkan cara analisis datanya secara diskriptif atau  inferensial 

Tetapkan Kegiatan-kegiatan UKM  yang tertuang dalam Rencana  Kegiatan UKM ( RPK 2017 & RUK 2018 ) dengan mengacu pada  pedoman , serta  prioritas kebutuhan dan harapan masyarakat,  kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

lengkapi bukti2 SosilaIsasi  kepada LS, LP ( daftar Hadir, Notuen,  Foto dll)

Lakukan analisis terhadap umpan balik dengan pertanyaan mengapa ?  Jawabannya digunakan sebagai dasar menyusun Rencana Tindak  Lanjutnya ( perbaiakan rencanana dan atau pelaksanaan program  kegiatan UKM ) Lakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun  sasaran  oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan  lintas sektor terkait. Dokumentasikan proses pembahasan dan  hasilnya  Manfaatkan hasil pembahasan umpan balik untuk perbaiakan rencana  dan atau pelaksanaan program kegiatan UKM Lakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana  maupun pelaksanaan kegiatan. Serta dokumentasikan proses  pelaksanaan dan hasilnya

Selain  mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan  penyelenggaraan UKM Puskesmas,  identifikasi perubahan regulasi,  pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan terkait program  kegiatan Gizi, lakukakn juga terhadap program kegiatan UKM yang  lain.

Gunakan pendekatan PDCA dalam menperoleh peluang Inovatif, serta  identifiasi peluang peluang inovasi terutama terhadap kegiatan  kegiatan UKM 

Lakukan pembahasan Peluang inovatif untuk perbaikan melalui  forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan  masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.   Terhadap semua peluang tiap UKM

Lakukan evaluasi  terhadap kegiatan Inovasi 

Komunikasikan Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi  kegiatan  kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas  Kesehatan Kabupaten/Kota. 

susun juga jadwal kegiatan non rutin lengkap dengan tanggal dan  bulannya , kecuali kegiatan yang pelaksanaannya  menyesuaiaka ada  tidaknya kas  ( contoh :  penanganan kasus KLB , Pelaksanaan  fogging Fokus dll )

Lengkapi bukti  sosialisasi  penyampain Informasi

Lakukan evaluasi  dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan masing  -  masing  kegiatan UKM . Serta dokumentasikan dengan baik bukti  palaksanaan dan hasilnya.

Sampaikan Informasi tentang kegiatan ( utamanya tujuan, tahapan  dan jadwal kegiatan ) kepada masyarakat, kelompok masyarakat,  individu yang menjadi sasaran. Serta dukumentasikan dengan baik   bukti pelaksanaan dan hasilnya Informasikan kegitan UKM kepada lintas program terkait, utamanya  meliputi kegiatan, tujuan, tahapan dan jadwal kegiatannya.  Dukumentasikan dengan baik bukti  pelaksanaan dan  hasilnya. Informasikan kegitan UKM kepada lintas sektor terkait, utamanya  meliputi kegiatan, tujuan, tahapan dan jadwal kegiatannya.  Dukumentasikan dengan baik  bukti  pelaksanaan dan  hasilnya. Lakukan juga  evaluasi terhadap kejelasan informasi yang  disampaikan kepada  sasaran dan lintas sektor terkait . Evaluasi  kejelasan informasi bisa dilakukan den Lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.  Serta dokumentasikan dengan baik  bukti pelaksanaan dan hasilnya.

Selain  menyusun jadwal kegiatan UKM  yang bersifat rutin, susun  juga jadwal kegiatan yang tidak rutin sesuai Rencana Program  kegiatan UKM  Lakukan evaluasi bahwa Pelaksanaan masing- masing  kegiatan  UKM dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh  masyarakat atau sasaran. Susun jadwal sosialisasi. Lakukan sosialisasi Alur atau tahapan  kegiatan  UKM dengan jelas kepada masyarakat. Dokumentasikan  pelaksanaan dan data dukungnya . Lakukan evaluasi terhadap kemudahan akses masyarakat pada  layanan UKM Lakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat dan/atau  sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. Sosialisasikan tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM  termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan mudah  diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM. Dukumentasikan  pelaksanaan dan data dukungnya

Lakukan  monitoring  dari pelaksanaan kegiatan UKM  tepat waktu,  tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan. Dalam  melakukan monitoring gunakan iForm ( Matrik) . Dokumentasikan  secara baik pelaksanaan dan hasilnya

Lakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi. Di semua UKM

Lengkapi identifikasi permalsalahan dan hambatan dalam pelkasnaan  Kegiatan semua UKM

Lakukan analisa masalah dan hambatan pelaksanaan di semua UKM

Laksanakan rencana tindak lanjut hasil analisa masalah dan hambatan  dan lengkapi bukti-buktinya Lakukan evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang telah dilakukan  secara tepat / relevan

`

lengkapi bukti analisa keluhan

Buat rencana tindak lanjut terhadap semua keluhan masyarakat

buat SK/tetapkan indikator

Lengkapi hasil pencapaian Indikator program UKM 

Laksanakan  tindak lanjut dari hasil analisis  capaian indikator UKM  yang belum mencapai target dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.  Tuangkan dalam tabel rencana perbaikan lengkap dengan kegiatan,  tujuaan , sasaran,target, lokasi ,  waktu pelaksanaan, maupun  pelaksanannya Dokumentasikan secara lengkap hasil analisis capaian kegiatan dari  setiap indikator UKM dan tindak lanjutnya dalam bentuk upaya  perbaikan. 

BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pus Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 5.1.1. EP 1

: Kalidoni : Palembang : 23 sd 27 Agustus : Ns. Sumidartianah, S.Kep, MM

1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan  kompetensi Penanggung jawab UKM  Puskesmas sesuai dengan pedoman  penyelenggaraan UKM Puskesmas.

EP 2

2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung  jawab UKM Puskesmas sesuai dengan  persyaratan kompetensi.

EP 3

3. Kepala Puskesmas melakukan analisis  kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM  Puskesmas.

EP 4

4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil  analisis kompetensi tersebut untuk  peningkatan kompetensi Penanggung jawab  UKM Puskesmas.

Jumlah KRITERIA 5.1.2. EP 1

1. Kepala Puskesmas mewajibkan   Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun  Pelaksana  yang baru ditugaskan untuk  mengikuti kegiatan orientasi.

EP 2

2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka  acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung  jawab maupun Pelaksana yang baru  ditugaskan.

EP 3

3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab  dan Pelaksana yang baru ditugaskan   dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.

EP 4

4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi  terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi  Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana yang baru ditugaskan.

Jumlah

KRITERIA 5.1.3. EP 1

1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai  dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang  ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 2

2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut  dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,  lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3

3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian  informasi yang diberikan kepada sasaran,  pelaksana, lintas program dan lintas sektor  terkait untuk memastikan informasi tersebut  dipahami dengan baik.

Jumlah KRITERIA 5.1.4 EP 1

1. Penanggungjawab UKM Puskesmas  melakukan pembinaan kepada pelaksana  dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2

2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang  tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan  teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan  pedoman yang berlaku.

EP 3

3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai  dengan jadwal yang disepakati dan pada  waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  mengkomunikasikan tujuan, tahapan  pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada  lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan koordinasi dalam pelaksanaan  kegiatan kepada lintas program dan lintas  sektor terkait.

EP 6

6. Ada kejelasan peran lintas program dan  lintas sektor terkait yang disepakati bersama  dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM  Puskesmas.

EP 7

7. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas  program dan lintas sektor.

Jumlah KRITERIA 5.1.5 EP 1

1. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan identifikasi kemungkinan  terjadinya risiko terhadap lingkungan dan  masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  pelaksana melakukan analisis risiko.

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  pelaksana merencanakan upaya pencegahan  dan minimalisasi risiko.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  pelaksana melakukan upaya pencegahan dan  minimalisasi risiko.

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan evaluasi terhadap upaya  pencegahan dan minimalisasi risiko.

EP 6

6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan  akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,  dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan  kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala  Puskesmas kepada Dinas Kesehatan  Kabupaten/Kota.

Jumlah KRITERIA 5.1.6. EP 1

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  yang mewajibkan Penanggung jawab dan  Pelaksana UKM Puskesmas untuk  memfasilitasi peran serta masyarakat dan  sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,   pelaksanaan, monitoring dan evaluasi  pelaksanaan  UKM Puskesmas. 

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas  menyusun rencana, kerangka acuan, dan  prosedur pemberdayaan masyarakat.

EP 3

3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey  mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,  monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM  Puskesmas.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan komunikasi dengan masyarakat  dan sasaran, melalui media komunikasi yang  ditetapkan.

EP 5

5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM  Puskesmas yang bersumber dari swadaya  masyarakat serta kontribusi swasta. 

Jumlah KRITERIA 5.2.1. EP 1

1. Rencana untuk tahun mendatang  terintegrasi dalam RUK Puskesmas. 

EP 2

2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi  dalam RPK Puskesmas. 

EP 3

3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik  pada RUK maupun RPK yang bersumber dari  APBN, APBD, swasta, dan swadaya  masyarakat.

EP 4

4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas  disusun oleh Penanggung jawab UKM  Puskesmas.

EP 5

5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung  jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Jumlah KRITERIA 5.2.2. EP 1 EP 2

1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) dilakukan. 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran  dilakukan

EP 3

3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab  membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,  dan hasil kajian kebutuhan dan harapan  sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4

4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab  UKM Puskesmas membahas hasil kajian  kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian  kebutuhan dan harapan sasaran dalam  penyusunan RPK.

EP 5

5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan  dengan memperhatikan usulan masyarakat  atau sasaran.

Jumlah KRITERIA 5.2.3. EP 1

1. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2

2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan  prosedur yang jelas.

EP 3

3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil  monitoring oleh Kepala Puskesmas,  Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana.

EP 4

4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan  oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab  UKM Puskesmas, lintas program dan lintas  sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,  dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan  untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan  harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5

5. Pembahasan untuk perubahan rencana  kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang  jelas.

EP 6

6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring  didokumentasikan.

EP 7

7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan  perubahan rencana kegiatan  didokumentasikan.

Jumlah

KRITERIA 5.3.1. EP 1

1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM  Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala  Puskesmas.

EP 2

2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan  oleh Kepala Puskesmas.

EP 3

3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,  dan kewenangan.

EP 4

4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan  tugas integrasi.

EP 5

5. Uraian tugas disosialisasikan kepada  pengemban  tugas

EP 6

6. Dokumen uraian tugas didistribusikan  kepada pengemban tugas.

EP 7

7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas  program terkait.

Jumlah KRITERIA 5.3.2. EP 1

1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring  terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas  dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian  tugas.

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan monitoring terhadap pelaksana  dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian  tugas.

EP 3

3. Jika terjadi penyimpangan terhadap  pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung  jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas  melakukan tindak lanjut terhadap hasil  monitoring.

EP 4

4. Jika terjadi penyimpangan terhadap  pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,  Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan tindak lanjut terhadap hasil  monitoring.

Jumlah KRITERIA 5.3.3.

EP 1

1. Periode untuk melakukan kajian ulang  terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala  Puskesmas.

EP 2

2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian  sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh  penangung jawab dan pelaksana.

EP 3

3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu  dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,  maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.

EP 4

4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh  Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari  Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai  hasil kajian.

Jumlah KRITERIA 5.4.1. EP 1

1. Kepala Puskesmas bersama dengan  Penanggung jawab UKM Puskesmas  mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik  lintas program maupun lintas sektor untuk  berperan serta aktif dalam pengelolaan dan  pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas  bersama dengan lintas program  mengidentifikasi peran masing-masing lintas  program terkait.

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas  bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi  peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4

4. Peran lintas program dan lintas sektor  didokumentasikan dalam kerangka acuan.

EP 5

5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor  dilakukan melalui pertemuan lintas program  dan pertemuan lintas sektor.

Jumlah KRITERIA 5.4.2. EP 1

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  dan prosedur komunikasi dan koordinasi  program.

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan komunikasi kepada pelaksana,  lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. 

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap  kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas  kepada lintas program terkait, lintas sektor  terkait, dan sasaran.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

Jumlah KRITERIA 5.5.1. EP 1

1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,  kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan  pengelolaan dan pelaksanaan UKM  Puskesmas.

EP 2

2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan formatformat dokumen yang digunakan  dikendalikan.

EP 3

3. Peraturan perundangan dan pedomanpedoman yang menjadi acuan dikendalikan  sebagai dokumen eksternal.

EP 4

4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil  pelaksanaan kegiatan disimpan dan  dikendalikan.

Jumlah KRITERIA 5.5.2. EP 1

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  monitoring kesesuaian pengelolaan dan  pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap  peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana  kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2

2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur  monitoring.

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas  memahami kebijakan dan prosedur  monitoring. 

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melaksanakan monitoring sesuai dengan  ketentuan yang berlaku.

EP 5

5. Kebijakan dan prosedur monitoring  dievaluasi setiap tahun.

Jumlah KRITERIA 5.5.3. EP 1

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.

EP 2

2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur  evaluasi kinerja.

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas  memahami kebijakan dan prosedur evaluasi  kinerja. 

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik  sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5

5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap  UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap  tahun.

Jumlah KRITERIA 5.6.1. EP 1

1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab  UKM Puskesmas melakukan monitoring  sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.

EP 2

2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk  perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan  kegiatan.

EP 3

3. Hasil monitoring dan tindak lanjut  perbaikan didokumentasikan.

Jumlah KRITERIA 5.6.2.

EP 1

1. Penanggung jawab UKM Puskesmas  memberikan arahan kepada pelaksana untuk  pelaksanaan kegiatan.

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan  kajian secara periodik terhadap  pencapaian kinerja.

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas  bersama pelaksana melakukan tindak lanjut  terhadap hasil penilaian kinerja.

EP 4

4. Hasil kajian dan tindak lanjut  didokumentasikan dan dilaporkan kepada  Kepala Puskesmas.

EP 5

5. Dilakukan pertemuan untuk membahas  hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala  Puskesmas.  

Jumlah KRITERIA 5.6.3. EP 1

1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab  UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja  sesuai dengan  kebijakan dan prosedur  penilaian kinerja. 

EP 2

2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja  paling sedikit dua kali setahun.

EP 3

3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,  didokumentasikan, dan dilaporkan.

Jumlah KRITERIA 5.7.1. EP 1

EP 2

Jumlah KRITERIA 5.7.2.

1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan  kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka  acuan. 2. Hak dan kewajiban sasaran  dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,  lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 1

1. Kepala Puskesmas menentukan  aturan,   tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM  Puskesmas yang disepakati bersama dengan  Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana.

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana memahami aturan tersebut.

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan tindak lanjut jika pelaksana  melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan  aturan tersebut. 

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS SK Persyaratan Kompetensi  sudah ada, penetpan pengelola  dilakukan berdasarkan  Pendidikan, Jenis Pelatihan dan  diklat jafung.   

Sudah ada SK penanggungjawab UKM 

Tersedia hasil analisa kompetensi PJ UKM 

Tersedia rencana peningkatan kompetensi. 

SK Kewajiban orientasi sudah tersedia

Sudah ada kerangka Acuan 

Tersedia SOP Orientasi tapi pelaksnaan tidak sesuai SOP dan  KAK ( KAK 2 hari, Bukti Pelaksanan 12 hari)

tidak dilakukan evaluasi..dan tindak lanjut

Kerangka Acuan Sudah ada tapi tata nilai belum dibuat tiap2  UKM  Tata nilai sudah  dipahami semua 

evaluasi  belum dilakukan disetiap penyampaian informasi

PJ UKM Telah melakukan Pembinaan namun bukti  pembinaan belum lengkap tersedia Notulen Pembinaan oleh PJ tapi tidak detail  membahas tujuan dan tahapan kegiatan baru sampai  penyampaian informasi  Jadwal pembinaan dari PJ UKM ke Pelaksana ada , namun  pelaksanaan tidak secara periodik/sesuai adwal

Belum semua kegiatan UKM di Komunikasikan  

Kegiatan Koordinasi dilakukan pada saat lokmin dan lokbul  tribulan 

Pembagian peran sebagian sektor sudah ada tapi belum  disepakati /bukti kesepakatan.

belum dilaksanakan  evaluasi dan tindak lanjut komunikasi  dan koordinasi denga LP dan LS

Sudah dilakukan Identidfiaksi resiko  pada masing-masing  UKM (dibuat hari 2)

Sudah dilakukan analisa risiko namun belum disemua UKM  sebagiabn sudah ada rencana pemecahan dan minimalisasi  risiko   ada bukti pelaksanaan upaya meminimalisasi risiko namun  belum disemua UKM tidak ada kejadian 

belum ada kejadian 

SK Sudah ada  

 rencana pemberdayaan masyarakat  sudah ada 

SOP SMD dan MMD ada

Sudah ada SOP Komunikasi dengan Masyarakat 

ada bukti pelaksnaan dan perencanaan UKM berdasarkan  Swadaya masyarakat

Tersedia RUK tahun 2018,   RPK Tahun 2017 tersedia  Tersedia RUK dan RPK 

Tersedia Kerangka Acuan masing-masing UKM 

Jadwal Kegiatan tersedia 

Kaijian Kebutuhan Masyarakat sudah dilakukan melalui  SMD dan Instrumen Kebutuhan Maysarakat ada Tersedia Analisa Kebutuham masyarakat yang di analisis  oleh Pokja UKM 

hasil pembahasan kaian kebutuhan masyarakat belum semua  masuk di RUK

Tersedia RPK Puskesmas, Tapi RPK persis penjabaran RUK  tahun 2017, 

Jadwal Kegiatan sebagian sudah sesuai dengan hasil analisa  kebutuhan masyarakat

Monitoring dilakukan terhadap pencapataian kegiatan namun  proses pelaksanaan masing2 kegiatan dokumntasi tdk ada SOP Monitoring  tersedia namun pelaksaan tidak sesuai SOP SOP Pembahasan Hasil monitoring sudah ada, tapi hasil  monitoring belum ada 

Belum ada hasil penyesuaian/perubahan rencana

SOP Perubahan rencana kegiatan sudah ada, tapi proses  perubahan kegiatan belum dilakukan Ada dokumentasi hasil Monitoring namun tehadap proses  dokumen tidak ada Belum ada dokumentasi  semua pembahasan perubahan  rencana kegiatan

Tersedia Dokumen Uraian Tugas PJ UKM

Tersedia  uraian tugas pelaksana UKM Isi uraian tugas sudah memuat tugas, tanggungjawab, dan  kewenangan Isi Uraian tugas sudah mencakup tugas pokok dan tugas  integrasi  Sosialisasi uraian tugas kepada si pengemban sudah  dilaksanakan, pada mini lokakarya  Bukti pendistribusian ada tapi belum semua di tanda tangani  oleh yang menerima Bukti pelaksnaan uraian tugas pada lintas program tidak  lengkap tapi menurut PJ UKM dilakukan bersamaan dengan  Lokmin bulanan

menurut PJ  monitoring uraian tugas PJ UKM oleh kapus  sudah dilaksanakan, namun bukti belum ada 

PJ Sudah melakukan monitoring terhadappelaksana

Belum dilakukan tindak lanjut hasil  monitoring PJ oleh  kapus

Sudah ada rencana tindak lanjut hasil monitoring uraian  tugas pelaksana oleh PJ UKM

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang Kaji ualng uraian 

belum semua Uraian tugas di kaji ulang 

Tidak ada uraian tugas yang di revisi 

Nihil dalam ketetapan Revisi Uraian tugas

Tersedia Pedoman  Penyelenggaraan UKM  dan ada hasil  identifikasi pihak terkait dalam UKM

Tersedia peran lintas program untuk tiap program UKM

Tersedia peran lintas sektor untuk tiap program UKM, tapi  belum ter eksplor lebih banyak

Ada kerangka acuan yang memuat peran lintas sektor dan  program dalam penyelenggaraan UKM Bentuk pertemuan Musrenbang, MMD/K. forum lintas  sektor,  dan pertemuan lainnya, ada notulen dan daftar hadir

SK tentang mekanisme Komunikasi dan koordinas sudah ada  tapi tidak dijelaskan dalam SK mekanisme seperti apa yang  di SK kan. Sama halnya dengan SK, pada SOP pun langkahlangkahnya tidah operasional

ada bukti komunikasi  PJ kepada pelaksana, lintas program  dan sektor terkait ( Notupen)

Ada bukti pelaksanaan rapat, MMD, dan Perlemuan Linsek  lainnya berupa daftarhadir, notulen dan foto kegiatan 

tidak dilakukan evaluasi..dan tindak lanjut

Sudah ada SK tentang peraturan, kebijakan dan prosedur  yang dugunakan

Terdesia dokumen pengendalian Dokumen kebijakan dan  SOP Ada SOP tentang pengendalian dokumen ekternal

Ada SOP dan Bukti penyimpanan dan pengendalian arsip  UKM

Tersedia SK tentang monitoring kesesuaian pengelolaan  UKM dengan standar dan kerangka acuan.

Tersedia SOP Monitoring.  Tetapi langkah-2 tidak  operasional PJ UKM  sudah memahami kebijakan namun belum terhadap  prosedur monitoring

ada hasil monitoring, tapi tidak proses tidak sesuai ketentuan

Kepala Puskesmas  paham prosedur monitoring

Ada SK tentang evaluasi Kinerja  Ada SOP tentang evaluasi kinerja  PJ UKM sudah belum memahami sebagian prosedur evaluasi  kinerja Tersedia SOP evaluasi kinerja Puskesmas, nmaun pelaksnaan  belum secara periodik sesuai ketentaun

Tidak ada hasil evaluasi 

SOP Sudah ada, namun langkah-langkah perlu perbaiakan 

Sudah monitoring belum lenngkap

Ada dokumentasi hasil tindak lanjut dari Monitoring namun  belum semua didokuemntasikan

 ada bukti pengarahan, namun belum lengkap 

Kajian Pencapaian kinerja sudah dilakukan belum secara  periodik

tidak ada

tidak ada

sudah ada pertemuan namun hasil kaian vapaian belum  secara periodik

Ada hasil penilaian kinerja tahun 2016

Belum ada bukti pertemuan, minimal 2 kali setahun 

Sebagian sudah diteindak lanjuti,  belum lengkap bukti  tindak lanjut 

SK Hak dan Kewajiban Sasaran belum ada, tapi ada hak dan  kewajiban pasien yang berkunjung ke Puskesmas (dibuat hari  3) Belum semua UKM melakukan sosialisasi Hak dan  Kewajiban terhadap sasaran

Sudah ada SK tentang nilai

Tata nilai sudah dipahami  Sudah ada yang melaksanakan tata nilai dalam kegiatannya.

Ada rencana tindak lanjut tapi kurang sesuai 

skesmas (KMPP).

REKOMENDASI

Lakukan kegiatan Orientasi pada pwlaksana baru sebsuai SOP dan  KAK serta lengkapi laporan hasil orientasi

Lakukan evluasi dan tindak lanjut pelaksnaan orientasi  

Lengkapi kerangka Acuan UKM dengantata nilai, sasaran dan  Tujuan UKM, Buat tata Nilai tiap2 UKM Komunikasikan  juga Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut  kepada pelaksana, sasaran dan lintas program terkait

Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan  kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait  untuk memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik.

Dokumentasikan pelaksanaan pembinanaan yang dilakukan pada  pelaksana Lakukan pembinaan kepada pelaksana meliputi penjelasan tentang  tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan  kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku. Dokumentasikan  proses pelaksanaan dan hasilnya Lakukan pembinaan kepada pelaksana secara periodik sesuai  dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu  sesuai kebutuhan. Dokumentasikan proses pelaksanaan dan  hasilnya Selain tujuan dan sasaran , Komunikasikan juga tahapan  pelaksanaan kegiatan dan jadwal kepada lintas program dan lintas  sektor terkait. Dokumentasikan proses pelaksanaan dan hasilnya

Lakukan kesepakatan peran masing- masing lintas program dan  lintas sektor yang diidentifikasi dana disepakati bersama lewat  lokmin linprog dan lokmin lisek terkait

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut soosialisasi dan koordinasi  dengan LP dan LS.

Lengkapi analisa resiko pada semua Kegiatan UMK  Lengkapi analisa dengan upaya pemecahan ndan meminimalisasi  risiko thdp pelaksnaan UKM Buat laporan dan bukti pelaksnaan upaya meminimalisasi risiko  pada semua UKM 

Libatkan masyarakat dalam pelaksanaan SMD, MMD ,  pelaksanaan dan monev pelaksanaan UKM Puskesmas

Susunlah semua  jakwal  kegiatan UKM sesuai dengan RPK yang  telah ditetapkan

Lakukan pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan  hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan  RUK. Serta dokumentasikan proses pembahasan dan hasilnya

Lakukan pembahasan  hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan  hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan  RPK. Serta dokumentasikan proses pembahasan dan hasilnya

lakukan monitoring terhadap pencapaian kegiatan dan proses  pelaksanaan masing - masing kegiatan UKM. Dokumentasikan  pelaksanaan dan hasilnya Lakukan monitoring  sesuai jadwal yang telah dibuat dan sesuai   prosedur yang telah ditetapkan.   Lakukan pembahasan terhadap hasil monitoring ( baik pencapaian  kegiatan , maupun proses pelaksanaan kegiatan ) oleh Kepala  Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. Lakukan penyesuaian / perubahan rencana, bilamana berdasarkan  pembahasan hasil monitoring direkomendasikan untuk dilakukan  penyesuaian/ perubahan terhadap rencana kegiatan UKM yang  telah dibuat.

Lakukan perubahan rencana kegiatan sesuai SOP yang tersedia

Dokumentasikan keseluruhan proses dan hasil monitoring secara  lengkap, termasuk foto kegitannya Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana  kegiatan  mohon didokumentasikan secara baik

Lengkapi bukti pendistribusian Uraian Tugas masing-masing  pelaksana UKM Lakukan sosialisasi uraian tugas kepada lintas program terkait.  Dokumentasikan pelaksanaan kegiatan dan hasilnya

Lakukan monitoring terhadap PJ UKM dalam melaksanakan tugas  berdasarkan uraian tugas dengan menggunakan cheklis. Sehingga  jelas mana uraian tugas yang sudah dilaksanakan dan mana uraian  tugas yang tidak dlilaksanakan Lakukan monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan  tugas berdasarkan uraian tugas dengan menggunakan cheklis.  Sehingga jelas mana uraian tugas yang sudah dilaksanakan dan  mana uraian tugas yang tidak dlilaksanakan Buat dan lakukan tindak lanjur hasil Monitoring UKM

lakukan kajian ulanng uraian tugas berdasatkan ketetapan 

Lengkapi bukti pelaksanaan identifikasinya

Lengkapi bukti pelaksanaan identifikasinya

Perbaiki SK dan SOP mekanisme komunikasi dan koordinasi  Program 

Lengkapi bukti-bukti komunikasi dan koordinasi lintas sektor dan  program

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil pelaksnaan koordinasi  dengan LP dan LS

Lengkapi lampiran SK dengan Peraturan, kebijakan dan pedoman  yang digunakan dalam pelaksanaan UKM

Perbaiki SOP Monitoring Tingkatkan lagi Pemahaman PJ UKM terhadap kebijakan dan  prosedur monitoring 

Laksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku,  yaitu lakukan monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM  sesuai KAK, Rencana dan prosedur. Dalam melasanakan     monitoring gunakan instrumen / chek lis yang rinci. Serta  dokumentasikan pelaksanaan dan hasilnya 

Tingkatkan lagi pemahaman Penanggung jawab UKM Puskesmas  terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.  Lakukan evaluasi kinerja tiap Program kegiatan UKM secara  periodik sesuai ketentuan yang berlaku. Dokumentasikan  secara  baik pelaksanaan dan hasilnya Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prsedur evaluasi  Puskesmas

Selain melakukan monitoring sesuai Rencana ,Lakukan  Juga  monitoring sesuai  KAK dan SOP ( ceklis mohon dibuat rinci   memuat unsur unsur yang ada dalam KAK dan langkah langkah  yang ada di SOP ) Perbiki SOP Lengkapi juga hasil monitoring sesuai KAK dan SOP , kemidian  susunlah RTL dan Tindak lanjuti. 

Dokumentasikan secara baik  hasil monitoring sesuai Rencana,   KAK dan SOP , RTL dan Tindak lanjutnya

Lakukan  pengarahan pada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan  guna menjamin keberhasilan program. Serta dokumentasikan  pelaksanaan dan hasilnya Lakukan  kajian capaian kinerja secara periodik. Dan  dokumentasikan secara baik pelaksanaan dan hasilnya. Sebutkan  indikator yang sudah mencapai target maupun yang belum  mecapai target. lakukan tindak lanjut terhadap Indikator yang belum mencapai  target  dalam bentuk rencana perbaikan kinerja. Dokumentasikan  secara baik pelaksanaan tindak lanjut dan hasilnya. Dokumentasikan  Hasil kajian penilaian kinerja dan tindak lanjut  dalam bentuk Rencana perbaikan kinerja tersebut , kemudian  laporkan kepada Kepala Puskesmas. Lakukan pertemuan dengan Kepala Puskesmas , untuk membahas   keseluruhan indikator kinerja UKM.

Laksanakan  pertemuan penilaian kinerja seluruh program  kegiatan UKM secara lengkap paling sedikit dua kali setahun.  Dokumentasikan secara baik pelaksanaan dan hasilnya  Hasil penilaian kinerja mohon  ditindak lanjuti, didokumentasikan  dan dilaporkan ke Dinas kesehatan

Buat SK Hak dan Kewajiban Sasaran tiap UKM

 sosialisasikan hak dan kewajiban sasaran kepada  pelaksana,  sasaran,  linprog dan linsek terkait  ,  serta dokumentasikan  dengan baik.

Tingkatkan pemahaman Pj dan Pelaksana UKM terhadap  pengertian aturan, Tata nilai dan budaya tersebut Susun mekanisme untuk mengontrol / mengetahui apakah PJ  UKM dan Pelaksana  telah melaksanakan aturan, tata nilai dan  budaya tersebut Lakukan tindak lanjut jika berdasarkan mekanisme yang telah  ditetapkan ada pelaksana yang terbukti melakukan tindakan yang  tidak sesuai dengan aturan tersebut.

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 6.1.1. EP 1

: Kalidoni : Palembang : 23 sd 27 Agustus : Ns. Sumidartianah, S.Kep, MM

1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung  jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk  meningkatkan kinerja pengelolaan dan  pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara  berkesinambungan. 

EP 2

2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan  pelaksanaan UKM Puskesmas. 

EP 3

3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam  pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan  tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan  kegiatan UKM Puskesmas. 

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun  rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian  terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6

6. Penanggung jawab UKM Puskesmas  memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,  lintas program, dan lintas sektor terkait untuk  perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan  UKM Puskesmas.

Jumlah KRITERIA 6.1.2.

\\

EP 1

1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  pelaksana melakukan pertemuan  membahas  kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. 

EP 2

2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan  indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk  masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada  Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan  Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana menunjukkan komitmen untuk  meningkatkan kinerja  secara berkesinambungan.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan  kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian  kinerja. 

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja  secara berkesinambungan.

Jumlah KRITERIA 6.1.3. EP 1

1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor  terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi  kinerja.

EP 2

2. Lintas program dan lintas sektor terkait  memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan  kinerja.

EP 3

3. Lintas program dan lintas sektor terkait  berperan aktif dalam penyusunan rencana  perbaikan kinerja.

EP 4

4. Lintas program dan lintas sektor terkait  berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan  kinerja.

Jumlah

KRITERIA 6.1.4. EP 1

1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan  dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya  masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk   perbaikan kinerja.

EP 2

2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh  masyarakat, lembaga swadaya masyarakat  dan/atau sasaran untuk memberikan masukan  perbaikan kinerja.

EP 3

3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga  swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam  perencanaan perbaikan kinerja.

EP 4

4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga  swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam  pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

Jumlah KRITERIA 6.1.5. EP 1

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan  prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan  kinerja.

EP 2

2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan  sesuai prosedur yang ditetapkan.

EP 3

3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan  kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor  terkait.

Jumlah KRITERIA 6.1.6.

EP 1

`1. 

EP 2

2. Kepala Puskesmas bersama dengan  Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji  banding.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang  perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang  dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 

EP 6

6. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

EP 7

7. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja  setelah dilakukan kaji banding.

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS Sudah ada penggalangan Komitemn bersama Puskesmas untuk  meningkatkan kinerja Puskesmas termasuk UKM' 

Sudah ada SK kepala Puskesmas tentang Peningkatan Kinerja 

Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai namun belum  dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan termasuk UKM   pelaksana memahami kebijakan dan tata nilai

sebagian besar Sudah ada Rencana Perbaikan Kinerja dan Tindak  lanjut program UKM 

ada pertemuan pembahasan  rencana inovasi UKM melalui analisa  PDCA, tapi langkah-langkah yang dilakukan belum sesuai PDCA

Ada bukti pembahasan Kinerja dalam rapat bulanan UKM Puskesmas,  tapi tidak sampai pada pembahasan upaya perbaikan kinerja 

Sudah ada Indikator yang Ditetapkan untuk menilai kinerja UKM dan  tersedia Kerangka Acuan   

 komitmen bersama dalam rangka menigkatkan kinerja UKM belum  diasemua UKM  

Monitoring sudah dilakukan, perbaikan kinerja. Ada 

Perbaikan kinera ada 

Monitoring  kegiatan UKM sudah melibatkan linprog dan linsek  namun belum pada evaluasi belum semua  ada saran-saran dari Lintas sektor untuk kegiatan  inovatif untuk perbaiakn kinerja  Secara umum belum ada keterlibatan LS dan LP dalam penyusunan  perbaikan Kinerja,  Ada keterlibatan LS dalan kegiatan pelaksanaan Grasella 

Sudah dilakuan survei untuk memperoleh masukan dari masyarakat,  LSM menggunakan Instrumen, tapi bukan ungtuk tujuan perbaikan  kinerja melainkan SMD

Untuk memperoleh masukan dari TOMA, LSM dilakukan ddalam  forum Linsek dan Musrenbang belum dialksnakan 

 keterlibatan Toko Masyaraat, lembaga swadaya dalam perencanaan  perbaiakn kinerja belum disemua UKM 

Bukti Pelaksnaan Kegiatan melibatkan Toko Msyarakat ada belum  disemua UKM baru pada Grasella

SK dan SOP Pendokumentasian Dokumen sudah adan 

 perbaikan kinerja yang didokumentasikan ada 

Belum semua  dilakukan  sosialisasi perbaikan kinerja terhadap LS/LP

Sudah ada rencana kajibanding berupa Kerangka acuan dan  SOP

Indtrumen Kaji Banding ada namun belum disemua UKM 

Laporan kaji banding tersedia dalam bentuk catatan kecil (satu  lembar) tidak menggambarkan proses bagaimana kajibanding  dilaksanakan dan hasil apa yang di eroleh Tidak spesisfik menemukan peluang perbaikan dari hasil kaji banding. 

 laporan pelaksnaan perbaikan hasil kaji banding ke  PKM ada 

Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksnaan keji banding Belum dilakukan evaluasi perbaikan kinerja berdasarkan hasil  kajibanding

).

REKOMENDASI

Tingkatkan Pemahaman terhadap upaya perbaikan kinerja dan tata  nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM 

Susunlah  rencana perbaikan kinerja  dan tindak lanjutnya , yang  mana perbaikan kinerja tersebut  merupakan bagian terintegrasi  dari perencanaan mutu  Puskesmas ( tertuang dalam Rencana  Program mutu , kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien )

Berikan peluang inovasi seluas -luasnya kepada pelaksana, lintas  program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja  pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain.  Sehingga bisa muncul inovasi program kegiatan UKM yang lain  (  Inovasi Program kegiatan UKM untuk menyelesaikan masalah  melalui siklus PDCA/ PDSA )

Lakukan pertemuan- pertemuan pembahasan capaian kinerja,  analisis dan tindak lanjutnya melalui siklus PDCA  untuk semua  program  UKM

Susunlah rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring  dan penilaian kinerja. Bisa bulanan, tribulan , minimal semesteran

Lakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan , dengan  cara selalu melaksanakan perbaikan kinerja untuk masing -  masing program  UKM dan disertai bukti pelaksanaannya

Tingkatkan peran lintas sektor terkait dalam upaya monitoring dan evaluasi kinerja UKM Berikan kesempatan seluas-luasnya kepada lintas program dan  lintas sektor terkait untuk memberikan saran - saran inovatif untuk  prbaikan kinerja UKM Tingkatkan peran serta aktif dari   lintas sektor terkait  dalam  penyusunan rencana perbaikan kinerja. Tingkatkan keterlibatan lintas sektor terkait dalam pelaksaan   perbaikan kinerja.  Serta dokumentasikan dengan baik buktinya

Susunlan Panduan survei, sehingga bisa dijadikan acuan/panduan dalam melaksanakan survei

Sesering mungkin lakukan  pertemuan dengan tokoh masyarakat,  LSM,  dan atau sasaran untuk memberikan masukan perbaiakan  kinerja

Tingkatkan keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya  masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan  kinerja. Serta dokumentasikan dengan baik buktinya Tingkatkan keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya  masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan  perbaikan kinerja. Serta dokumentasikan dengan baik buktinya  utuk semua UKM selain Grasella

Dokumentasikan Kegiatan perbaikan kinerja  sesuai prosedur yang  telah ditetapkan. yaitu mulai dari kegiatan monitoring dan  penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan,  pelaksanaan perbaikan, dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan.  Sehingga bisa menunjukkan kesinambungan proses perbaikan  kinerja dan bisa menjadi sarana pembelajaran bersama bagi PJ  UKM, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

Sosialisasikan Kegiatan perbaikan kinerja  kepada pelaksana,  lintas program dan lintas sektor terkait. Serta dokumentasikan  secara baik  bukti pelaksanaannya

Kedepan bila akan melakukan kegiatan kaji banding mohon dibuat Rencana Kaji banding Program kegiatan UKM ( lengkap mulai tahap persiapan, pelaksanaan dan Evaluasi) Lengkapi Instrumen Kajibanding sebelum melakukan kegiatan kaji  banding untuk semua kinerja UKM  Laksanakan kaji banding sesuai rencana yang telah disusun

Susunlah Rencana perbaikan  program kegiatan UKM berdasar  hasil kaji banding 

Bila sudah tersusun Rencanakan perbaikan segera lakukan  perbaiakan kinerja  Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding. Lakukan evaluasi perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding

Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 7.1.1. EP 1 EP 2 EP 3

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi : Kalidoni : Palembang : 24 s.d 26 Agustus 2017 : dr. Hj HERINDIATI .MKK. Elemen Penilaian

1.  Tersedia prosedur pendaftaran.  2.  Tersedia bagan alur pendaftaran. 3.  Petugas mengetahui dan mengikuti  prosedur tersebut. 

EP 4

4.  Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur  yang ditetapkan. 

EP 5

5.  Terdapat cara mengetahui bahwa  pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.

EP 6

6.  Terdapat  tindak lanjut jika pelanggan tidak  puas

EP 7

7.  Keselamatan pelanggan terjamin di tempat  pendaftaran. 

Jumlah KRITERIA 7.1.2. EP 1

1. Tersedia media informasi tentang  pendaftaran di tempat pendaftaran

EP 2

2. Semua pihak yang membutuhkan informasi  pendaftaran memperoleh informasi sesuai  dengan yang dibutuhkan

EP 3

3. Pelanggan dapat memperoleh informasi  lain tentang sarana pelayanan, antara lain  tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan  tempat tidur untuk Puskesmas  perawatan/rawat inap dan informasi lain yang  dibutuhkan

EP 4

4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang  dibutuhkan ketika meminta informasi kepada  petugas 

EP 5

5. Tersedia informasi tentang kerjasama  dengan fasilitas rujukan lain 

EP 6

6. Tersedia informasi tentang bentuk  kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Jumlah

KRITERIA 7.1.3. EP 1

1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga  diinformasikan selama proses pendaftaran  dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh  pasien dan/keluarga

EP 2

2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga  diperhatikan oleh petugas selama proses  pendaftaran 

EP 3

3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga  dan  petugas memahami hak dan kewajiban  masing-masing

EP 4

4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang  terlatih dengan memperhatikan hak-hak  pasien/ keluarga pasien 

EP 5

5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di  ruang pendaftaran

EP 6

6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,  ramah, dan responsif terhadap kebutuhan  pelanggan 

EP 7

7. Terdapat  mekanisme koordinasi petugas di  ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit  terkait agar  pasien/ keluarga pasien  memperoleh pelayanan

EP 8

8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak  dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas  dalam proses pemberian pelayanan di  Puskesmas

Jumlah KRITERIA 7.1.4. EP 1

1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan  klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2

2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh  informasi dan paham terhadap tahapan dan  prosedur pelayanan klinis 

EP 3

3. Tersedia daftar jenis pelayanan di  Puskesmas berserta jadwal pelayanan

EP 4

4. Terdapat kerjasama dengan sarana  kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan  pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan  diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

Jumlah KRITERIA 7.1.5. EP 1

1. Pimpinan dan staf Puskesmas  mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,  kebiasaan, dan penghalang yang paling sering  terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2

2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi  atau membatasi hambatan pada waktu pasien  membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

EP 3 Jumlah

3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 

KRITERIA 7.2.1. EP 1

EPEP 2

1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang  paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,  pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang  serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi  berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan  keluarga pasien mencakup pelayanan medis,  penunjang medis dan keperawatan

2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang  kompeten untuk melakukan kajian 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada  standar profesi dan standar asuhan

EP 4

4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin  tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah KRITERIA 7.2.2. EP 1

EP 2

1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja  yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus  dicatat dalam rekam medis 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang  dibutuhkan untuk kajian medis, kajian  keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3

3. Dilakukan koordinasi dengan petugas  kesehatan yang lain untuk menjamin  perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut  secara tepat waktu 

Jumlah KRITERIA 7.2.3. EP 1

1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas  melaksanakan proses triase untuk  memprioritaskan pasien dengan kebutuhan  emergensi. 

EP 2

2. Petugas tersebut dilatih menggunakan  kriteria ini.

EP 3

3.  Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi  kebutuhan.

EP 4

4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat  stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan  Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan  yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

Jumlah KRITERIA 7.3.1. EP 1

1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan  yang profesional dan kompeten

EP 2

2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang  profesional untuk melakukan kajian jika  diperlukan penanganan secara tim

EP 3

3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian  wewenang secara tertulis (apabila petugas  tidak sesuai kewenangannya)

EP 4

4. Petugas yang diberi kewenangan telah  mengikuti pelatihan yang memadai, apabila  tidak tersedia tenaga kesehatan profesional  yang memenuhi persyaratan 

Jumlah KRITERIA 7.3.2. EP 1

EP 2

1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan  yang memadai untuk melakukan pengkajian  awal pasien secara paripurna 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di  tempat pelayanan

EP 3

3. Peralatan dan sarana pelayanan yang  digunakan menjamin keamanan pasien dan  petugas 

Jumlah KRITERIA 7.4.1. EP 1

1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas  untuk menyusun rencana layanan medis dan  rencana  layanan terpadu jika diperlukan  penanganan secara tim.

EP 2

2. Setiap petugas yang terkait dalam  pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan  prosedur tersebut serta menerapkan dalam  penyusunan rencana terapi dan/atau rencana  layanan terpadu

EP 3

3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan  rencana terapi dan/atau rencana asuhan  dengan kebijakan dan prosedur

EP 4

4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi  ketidaksesuaian antara rencana layanan  dengan kebijakan dan prosedur

EP 5

5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  dan hasil tindak lanjut.

Jumlah KRITERIA 7.4.2. EP 1

1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan  melibatkan pasien dalam menyusun rencana  layanan

EP 2

2. Rencana layanan disusun untuk setiap  pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin  dicapai 

EP 3

3. Penyusunan rencana layanan tersebut  mempertimbangkan kebutuhan biologis,  psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai  budaya pasien 

EP 4

4. Bila memungkinkan dan tersedia,  pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk  memilih tenaga/ profesi kesehatan 

Jumlah KRITERIA 7.4.3.

EP 1

1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk  mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga  kesehatan dan pasien/keluarga pasien 

EP 2

2. Rencana layanan tersebut  disusun dengan  tahapan waktu yang jelas 

EP 3

3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan  dengan mempertimbangkan efisiensi  pemanfaatan sumber daya manusia

EP 4

4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien  dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun  rencana layanan

EP 5

5. Efek samping dan risiko pengobatan  diinformasikan 

EP 6

6. Rencana layanan tersebut  didokumentasikan dalam rekam medis 

EP 7

7. Rencana layanan yang disusun juga  memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

Jumlah KRITERIA 7.4.4. EP 1

1. Pasien/keluarga pasien memperoleh  informasi mengenai tindakan  medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang  akan dilakukan

EP 2

2. Tersedia formulir persetujuan tindakan  medis/pengobatan tertentu yang berisiko 

EP 3

3. Tersedia prosedur untuk memperoleh  persetujuan tersebut 

EP 4

4. Pelaksanaan informed consent  didokumentasikan.

EP 5

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  terhadap pelaksanaan informed consent.

Jumlah KRITERIA 7.5.1. EP 1

1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta  jejaring fasilitas rujukan 

EP 2

2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan  kebutuhan pasien untuk menjamin  kelangsungan  layanan

EP 3

3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/  keluarga pasien untuk dirujuk

EP 4

4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas  kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk  memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk  menerima rujukan.

Jumlah KRITERIA 7.5.2. EP 1

1. Informasi tentang rujukan disampaikan  dengan cara yang mudah dipahami oleh  pasien/keluarga pasien

EP 2

2. Informasi tersebut mencakup alasan  rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan  rujukan harus dilakukan 

EP 3

3. Dilakukan  kerjasama dengan fasilitas  kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan  asuhan

Jumlah KRITERIA 7.5.3. EP 1

1. Informasi klinis pasien atau resume klinis  pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima  rujukan bersama pasien.

EP 2 EP 3

2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 3. Resume klinis memuat prosedur dan  tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan

EP 4

4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien  akan pelayanan lebih lanjut 

Jumlah KRITERIA 7.5.4. EP 1

EP 2

1. Selama proses rujukan secara langsung  semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang  kompeten. 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor  sesuai dengan kondisi pasien. 

Jumlah KRITERIA 7.6.1. EP 1 EP 2

1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan  klinis  2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan  mengacu pada pedoman  dan prosedur yang  berlaku  

EP 3

3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan  pedoman dan prosedur yang berlaku 

EP 4

4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana  layanan

EP 5

5. Layanan yang diberikan kepada pasien  didokumentasikan

EP 6

6. Perubahan rencana layanan dilakukan  berdasarkan perkembangan pasien.

EP 7

7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam  medis

EP 8

8. Jika diperlukan tindakan medis,  pasien/keluarga pasien memperoleh informasi  sebelum memberikan persetujuan mengenai  tindakan yang akan dilakukan yang  dituangkan dalam informed consent.

Jumlah KRITERIA 7.6.2. EP 1 EP 2

1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau  berisiko tinggi yang biasa terjadi  diidentifikasi 2. Tersedia kebijakan dan prosedur  penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3

3. Tersedia kebijakan dan prosedur  penanganan pasien berisiko tinggi 

EP 4

4. Terdapat kerjasama dengan sarana  kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia  pelayanan gawat darurat 24 jam

EP 5

5. Tersedia prosedur pencegahan  (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya  infeksi yang mungkin diperoleh akibat  pelayanan yang diberikan baik bagi petugas  maupun pasien dalam penanganan pasien  berisiko tinggi.

Jumlah KRITERIA 7.6.3. EP 1

EP 2 Jumlah

1. Penanganan, penggunaan dan pemberian  obat/cairan intravena diarahkan oleh  kebijakan dan prosedur yang baku 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai  kebijakan dan prosedur

KRITERIA 7.6.4. EP 1

1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan  menilai pelaksanaan layanan klinis.

EP 2

2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan  klinis dilakukan secara kuantitatif maupun  kualitatif

EP 3

3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk  mengetahui pencapaian tujuan dan hasil  pelaksanaan layanan klinis  

EP 4

4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang  dikumpulkan

EP 5

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil  analisis tersebut untuk perbaikan layanan  klinis

Jumlah KRITERIA 7.6.5. EP 1

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga  pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak  pasien selama pelaksanaan asuhan

EP 2

2. Tersedia prosedur untuk menangani dan  menindaklanjuti keluhan tersebut 

EP 3

3. Keluhan pasien/keluarga pasien  ditindaklanjuti

EP 4

4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan  dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga  pasien.

Jumlah KRITERIA 7.6.6. EP 1

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  menghindari pengulangan yang tidak perlu  dalam pelaksanaan layanan

EP 2

2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  menjamin kesinambungan pelayanan

EP 3

3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang  yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,  sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak  perlu.

Jumlah

KRITERIA 7.6.7. EP 1

1. Petugas pemberi pelayanan  memberitahukan pasien dan keluarganya  tentang hak mereka untuk menolak atau tidak  melanjuntukan pengobatan.

EP 2

2. Petugas pemberi pelayanan  memberitahukan pasien dan keluarganya  tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

EP 3

3. Petugas pemberi pelayanan  memberitahukan pasien dan keluarganya  tentang tanggung jawab mereka berkaitan  dengan keputusan tersebut.

EP 4

4. Petugas pemberi pelayanan  memberitahukan pasien dan keluarganya  tentang tersedianya alternatif pelayanan dan  pengobatan.

Jumlah KRITERIA 7.7.1. EP 1

1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan  sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas

EP 2

2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi  dilakukan oleh tenaga kesehatan yang  kompeten

EP 3

3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi  dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang  jelas

EP 4

4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi  petugas melakukan monitoring status fisiologi  pasien

EP 5

5. Anestesi lokal dan sedasi,  teknik anestesi  lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis  pasien

Jumlah KRITERIA 7.7.2. EP 1

1. Dokter atau dokter gigi yang akan  melakukan pembedahan minor melakukan  kajian sebelum melaksanakan pembedahan

EP 2

2. Dokter atau dokter gigi yang akan  melakukan pembedahan minor merencanakan  asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3

3. Dokter atau dokter gigi yang akan  melakukan pembedahan minor menjelaskan  risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan  alternatif kepada pasien/keluarga pasien

EP 4

4. Sebelum melakukan tindakan harus  mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga  pasien

EP 5

5. Pembedahan dilakukan berdasarkan  prosedur yang ditetapkan

EP 6

6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam  rekam medis

EP 7

7. Status fisiologi pasien dimonitor terus  menerus selama dan segera setelah  pembedahan dan dituliskan dalam rekam  medis

Jumlah KRITERIA 7.8.1. EP 1

1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan  mencakup aspek penyuluhan kesehatan  pasien/keluarga pasien

EP 2

2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan  mencakup informasi mengenai penyakit,  penggunaan obat, peralatan medik, aspek  etika di Puskesmas dan PHBS.

EP 3

3. Tersedia metode dan media  penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien  dan keluarga dengan memperhatikan kondisi  sasaran/penerima informasi (misal bagi yang  tidak bisa membaca

EP 4

4. Dilakukan  penilaian terhadap efektivitas  penyampaian informasi kepada  pasien/keluarga pasien agar mereka dapat  berperan aktif dalam proses layanan dan  memahami konsekuensi layanan yang  diberikan

Jumlah KRITERIA 7.9.1.

EP 1

1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk  pasien tersedia secara reguler

EP 2

2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,  makanan telah dipesan dan dicatat untuk  semua pasien rawat inap.

EP 3

3. Pemesanan makanan didasarkan atas status  gizi dan kebutuhan pasien

EP 4

4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,  maka makanan yang diberikan konsisten  dengan kondisi dan kebutuhan pasien

EP 5

5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang  pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut  menyediakan makanan bagi pasien. 

Jumlah KRITERIA 7.9.2 EP 1

1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku  mengurangi risiko kontaminasi dan  pembusukan

EP 2

2. Makanan disimpan dengan cara yang baku  mengurangi risiko kontaminasi dan  pembusukan 

EP 3

3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan  memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan  khusus

Jumlah KRITERIA 7.9.3. EP 1

1. Pasien yang pada kajian awal berada pada  risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.

EP 2

2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk  merencanakan, memberikan dan memonitor  pemberian asuhan gizi 

EP 3

3. Respons pasien terhadap asuhan gizi  dimonitor 

EP 4

4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat  dalam rekam medis

Jumlah KRITERIA 7.10.1. EP 1

1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak  lanjut pasien 

EP 2

2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan  proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3

3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk  menetapkan saat pemulangan dan/tindak  lanjut pasien

EP 4

4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan  balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai  dengan prosedur yang berlaku, dan  rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan  yang merujuk balik.

EP 5

5. Tersedia  prosedur dan alternatif  penanganan bagi pasien yang  memerlukan  tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak  mungkin dilakukan

Jumlah KRITERIA 7.10.2. EP 1

1. Informasi yang dibutuhkan mengenai  tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas  kepada pasien/keluarga pasien pada saat  pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke  sarana kesehatan yang lain 

EP 2

2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang  disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga  pasien

EP 3

3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap  prosedur pelaksanaan penyampaian informasi  tersebut

Jumlah KRITERIA 7.10.3. EP 1

EP 2

1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan  pilihan pasien (misalnya kebutuhan  transportasi, petugas kompeten yang  mendampingi, sarana medis dan keluarga  yang menemani) selama proses rujukan. 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang  dapat menyediakan pelayanan rujukan  tersebut, pasien/keluarga pasien diberi  informasi yang memadai dan diberi  kesempatan untuk memilih sarana pelayanan  yang diinginkan

EP 3

3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan  SOP rujukan

EP 4

4. Dilakukan persetujuan rujukan dari  pasien/keluarga pasien

Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS ada SOP Pendaftaran ada Bagan Alur pendaftaran dari teluisur ke petugas ,mengetahui SOP Pendaftaran dari telusur pasien, ada customer service didepan sebelum pendaftaran ada Kotak saran , SMS .,WA, ada bukti dokumentasinya ada SOP identifikasi pasien agar tidak terjadi kesalahan identitas.

ada brosur dan papan penyuluhan . ada customer service dan dari telusur terbuka pasien

ada SOP Penyampaian informasi, ada dibrosur puskesmas dan dipapan penyuluhan di Ruang pendaftarann

dari telusur di customer sevice dan pendaftaran

ada MOU nya dengan RSUD ada ditulis di brosur dan dipapan didinding Ruang pendaftarn

ada bukti pencatatan HDKP awal di pendaftaran ,diadakan perubahan yi di jelaskan kepasien oleh customer sevice,untuk mengurangi menumpuk pasien di depan loket daftar.

dari telusur tertutup pasien

ada bukti sosialisasinya , dicatat dan disimpan

kompetensi belum sesuai , namun ada 1 yang sudah poelaihan R Medis dan ybs sudah sosialoisasi ke rekan pendaftaran yang lain . kompetensi belum sesuai , namun ada 1 yang sudah poelaihan R Medis dan ybs sudah sosialoisasi ke rekan pendaftaran yang lain . ada SOP Pendaftaran dan sudah dilaksanakan .

ada SOP koordinasi dan komunokasi antara pendaftaran dan unit2 lainnya .

ada bukti pencatatannya Sosialisasi HKDP kepda petugas dan pasien

ada SOP Alur Pelayanan pasien

ada pembrian informasi ke pasien tentang Alur pelayanan

ada di papan penyuluhan di R tunggu, ada di Brosur ada bukti pelaksanaan Rujukan

ada hasil identifikasi semua hal yaitu: hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan lainnya

ada bukti TL nya

ada bukti pelaksanaannya .

ada SOP Pengkajian awal klinis sudah lengkap hanya belum dicetak direkam medis, jika ada rujukan internal masing menulis sendiri SOAP nya . Ini sudah direvisi RM nya mencakup dari Identitas sd PERKESMAS jika diperlukan , jadi 1 pasien 1x pemeriksaan RM nya 1 lembar folio, lengkap semuanya ada .

ada bukti pertemuan-pertemuan untuk pengkajian awal oleh petugas medis dokter, perawat yang mempunyai kompetensi sesuai persaratan. ada SOP Pelayanan medis dan SOP asuhan keperawatan ada SOP Pelayanan medis dan dari telusur tertutup tidak ditemukan adanya pengulangan yang tidak perlu, karena semua hasil pemeriksaan pasien ditulis semuanya di R Medis pasien

SOP Pelayanan medis sudah dilaksanakan dan ada bukti kelengkapan catatan-catatan yang harus ditulis di RM pasien. SOP Pelayanan medis sudah dilaksanakan dan ada bukti kelengkapan catatan-catatan yang harus ditulis di RM pasien.dari Identitas , R.penyakit dahulu dan sekarang, allo/auto anamnesa R allergy , Phisik Diagnostik, ,Diagnotik (W. D ),pem penunjang lab , rontgen , ekg , asuhan keperawatan / kebidanan , penyuluhan kes , perkesmas

ada bukti pencatatan adanya koordinasi dan komunikasi dengan poli lain yang terkait sesuai kasus pasien , juga dibentuknya TIM Inter professi / TIM Terpadu.

adanya SOP Triase, sudah dilaksanakan ada pencatatannya , sdh dibuat jalur2 Triase diruang tindakan

ada KAK Pelatihan petugas, sudah dilakukan TOT oleh dokter UKP TRIASE sudah dijalankan , ada pencatatannya . ada SOP Rujukan pasie emergensi , ada bukti pencatatan stabilisasi pasien yang dirujuk dan ada proses komunikasi untuk kepastian ada tempat rujukan hanya bukti komunikasinya belum dicatat. Sudah disarankan untuk mencatat komunikasinya dengan RS Rujukan

pola ketenagaan , kompetensim dan jumlah tenaga medis yang lakukan kajian sudah sesuai , mencukupi jumlahnya . Sudah dibentuk TIM antar Professi dan mulai berjalan , ada pencatatannya . ada SK Pendelegasian wewenang untuk beberapa petugas poli.

untuk yang pendaftaran ada sertifikat pelatihan Rmedis ,1 orang , yang lain di TOT, sambil ada usulan Rmedis untuk pendaftaran .

ada Daftar Inventaris ALKES .

ada SOP STERILISASI, SOP Pemeliharaan alat medis dan non medis, dibuat jadwal pemeliharaan nya

ada SOP Pemeliharaan gedung /sarana-sarana , SOP Sterilisasi, jadwal pelaksanaannya .

Sudah ada SK TIM antar profesi atau Terpadu sudah mulai berproses, pencatatannya sudah dilengkapi . Ada SOP rencana pelayanan terpadu

pemahaman petugas tentang TIM terpadu belum ada bukti sosialisasinya

ada bukti audit rekam medis kesesuaian rencana therapi dan rencana asuhan dan lainnya . ada bukti TL , dan tidak ada ketidaksesuaian / tidak ditemukan .

ada bukti evaluasi TL nya .

dari telusur terbuka dokter dan petugas poli, hal ini sudah dilaksanankan dengan melibatkan pasien ybs . dari telusur tertutup Rmedis pasien, ada perbedaan antara pasien satu denganyang lain tergantung Kasusnya dan pasiennya . dari telusur terbuka dengan dokter dan petugas medis, ini sudah dulakukan

Sudah dibuatkan Informed of Choice . Belum ada pencatatannya sebagai hal yang baru dan jika ketersediaan petugas lebih dari 1 orang .

ada bukti SOAP masing-masing poli di R medis pasien yang memerlukan TIM Terpadu Tim Terpadu sudah berjalan / on proses. ada bukti pencatatannya .

belum diperoleh ada assessment risikoklinis pasien

ada bukti pencatatan informasi effek samping dan risiko pengobatan ada bukti pencatatan informasi effek samping dan risiko pengobatan ada bukti RM yang mencatat penyuluhan pasie ,al pasien DM, HT

Ada bukti pelaksanaan Informed consent .

tersedia Formulir Informed Consent ada SOP Informed Consent ada bukti dokumen-dokumen Informed Consent. ada bukti evaluasi, ada yang tidak lengkap isiannya

ada SOP Rujukan dari telusur terbuka dan tertutup R M ,pasien ada resume kondisi pasien saat di rujuk , kebutuhan rujukan ada SOP Persiapan pasien sebelum dirujuk

sudah dilakukan, sudah dilengkapi pencatatannya komunikasi dengan Faskes rujukan sebelum berangkat di rujuk.

ada bukti penyampaian informasi ke pasien sebelum dirujuk, ada cek list ada cek list informasi yang harus disampaiakan meliputi alasan rujukan, tujuan rujukan, kapan waktunya dirujuk ada MOU nya

bukti ada nya RESUME klinis pasien yang dirujuk ada

bukti memuat kondisinpasien yang dirujuk ada . bukti memuat tindakan klinis dan therapi yang sudah dilakukan ada . ada bukti memuat kebutuhan TL pasien yang dirujuk .

ada bukti monitoring kondisi pasien yang dirujuk

kompetensi staf yang mendampingi rujukan sesuai kompetensinya .

ada Pedoman-pedoman layanan klinis ada SOP-SOP layanan klinis proses penyusunanannya dan penerapan sesuai dengan pedomanpedoman klinis dari organisasi profesi dan kemenkes .

dari telusur tertutup RM sudah sesuai dari Telusur tertutup RM sudahm sesuai . ada bukti dokumentasinya dari telusur tettutup RM . ada bukti dokumentasinya dari telusur tettutup RM . ada bukti dokumentasinya dari telusur tettutup RM . ada bukti pelaksanaan Informed consent

ada Daftar kasus-kasus GADAR dan Risiko Tinggi yang terjadi di puskesmas . ada Kebijakan dan SOP kasus-kasus GADAR .

ada Kebijakan dan SOP kasus-kasus dan Risiko Tinggi ada MOU kerja sama dengan Faskes lain RSUD umumnya .

ada Panduan SOP Kewaspadaan Universal

ada SK dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan cairan Intra Vena . ada bukti pencatatan obat IV dan sudah sesuai prosedur yang dibuat .

ada Daftar Indikator mutu layanan klinis untuk masing-masing poli. ada bukti survey kepuasan pelanggan dan juga pemantauan melalui kotak saran SMS, WA , ada bukti data monitoring, evaluasi tiap bulan secara periodik .

ada bukti analisa nya ada bukti T L nya jika belum tercapai target

Ada SK dan SOP identifikasi penanganan keluhan pasien yang diperoleh melalui kotak saran , SMS , WA yang terkumpul .

ada SOP dan tindak lanjut nya . ada bukti analisis kotak saran pasien , ada TL nya ada hasil identifikasi, analiasa dan T L nya .

ada SK ka Puskesmas yang mewajibkan penulisan LENGKAP dalam R.Medis pasien .Jika terjadi pengulangan penunjang diagnostik, tindakan.pemberian obat maka dalam SOP Layanan klinis diwajibkan petugas kesehatan memberitahu dokter yang bersangkutan . ada SK Ka.Puskesmas dan SOP Layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan dari telusur tertutup sampling , pelaksanaan layanan nya menjamin kesinambungan .

ada SK Kapuskesmas tentang HDKP yang didalamnya memuat HAK Menolak atau tidak melanjuntukan pengobatan. Ada SOP penolakan pasien dan tidak mau melanjuntukan pengobatan

ada cek list pada petugas yang harus diisi jika pasien menolak pengobatan atau menolak melanjuntukan pengobatan.yaitu: konsekwensi pasien jika menolak therapi . cek list yang beri informasi bahwa tanggung jawab beralih ke pasien atau keluarga bukan lagi ke petugas kesehatan .

ada cek list bahwa petugas kesehatan bisa memberi tahu tentang terapi alternatif misal akupuncture , herbal terapi .

ada SK tentang Jenis-jenis sesdasi atau lokal anaestesi ada SK tenaga medis yang punya kewenangan melakukan sedasi atau anaestesi lokal ada SOP pemberian anaestesi lokal

ada bukti monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anaestesi ada bukti pencatatan anaestesi lokal di rekam medis .

sebagai hal baru belum ada assesment pra beda , baru mulai

sebagai hal baru belum ada , Asuhan pembedahan

ada cek list nya informasi ke pasien tentang Risiko, manfaat dan komplikasi yang mungkin terjadi ./ edukasi pada pasien atau keluarga .

ada SOP Informed Consent dan bukti pelaksanaannya .

ada SOP tindakan pembedahan, prosesnya ditulis lengkap di rekam medis ada bukti pencatatan laporan operasinya di R.medis . hal baru sudah dilakukan monitoring status fisiologi pasien selama dan setelah pembedahan , pencatatan tidak ada .

ada bukti penyuluhan /pendidikan pasien di R,Medis dari telusur tertutup ada Panduan2 penyuluhan pada pasien yang tersedia , ada dalam bentuk brosur 2 dan leafled.

tersedia LCD diruang tunggu pasien yang sekaligus untuk media penyuluhan /pendidikan pasien , ada brosur-brosur, leafled dan papan-papan penyuluhan di dinding puskesmas, tertata dengan rapi dan bermacam macam materi .

Awal belum, sebagai hal yang baru, setelah diberi masukan dibuatkan cek list pemahaman terhadap penyampaian informasi .

TIDAK

TIDAK

ADA

ADA

TIDAK ADA

RAWAT INAP

R A W AT I N A P

R A W AT

INAP

TIDAK ADA

R A W AT

INAP

TIDAK ADA

R A W AT

INAP

TIDAK ADA

RAWAT

INAP

sien (LKPP).

REKOMENDASI

lengkapi bukti sosialisasinya dan buatkan cek list pemahamannya .

lengkapi dengan assessment risiko klins jika ada kasusnyua .

sudah dipersiapkan format laporan jika ada tindakan pembedahan lengkap .

sudah dipersiapkan format laporan jika ada tindakan pembedahan lengkap .

lengkapi pencatatan status fisiologi pasien nya selama dan setelah pembedahan

Sudah dilengkapi dengan cek list pemahamn untuk mengetahui effektivitas penyuluhan / pendidikan pada pasien atau masyarakat .

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan K Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 8.1.1. EP 1

: Kalidoni : Palembang : 24 s.d 26 Agustus 2017 : dr. Hj HERINDIATI .MKK. Elemen Penilaian

1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan  laboratorium  yang dapat dilakukan di  Puskesmas

EP 2

2. Tersedia jenis dan jumlah petugas  kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan  dan jam buka pelayanan

EP 3

3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh  analis/petugas yang terlatih dan  berpengalaman 

EP 4

4. Interpretasi hasil pemeriksaan  laboratorium dilakukan oleh petugas yang  terlatih dan berpengalaman

Jumlah KRITERIA 8.1.2. EP 1

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  permintaan pemeriksaan, penerimaan  spesimen, pengambilan dan  penyimpan  spesimen

EP 2

2. Tersedia prosedur pemeriksaan  laboratorium 

EP 3

3. Dilakukan pemantauan secara berkala  terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

EP 4

4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan  waktu penyerahan hasil pemeriksaan  laboratorium

EP 5

5. Tersedia kebijakan dan prosedur  pemeriksaan di luar jam kerja (pada  Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas  yang menyediakan pelayanan di luar jam  kerja)

PE

EP 6

6. Ada  kebijakan dan prosedur untuk  pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya  spesimen sputum, darah dan lainnya)

EP 7

7. Tersedia prosedur kesehatan dan  keselamatan kerja, dan alat pelindung diri  bagi petugas laboratorium

EP 8

8. Dilakukan pemantauan terhadap  penggunaan alat pelindung diri dan  pelaksanaan prosedur kesehatan dan  keselamatan kerja

EP 9

9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan  berbahaya dan beracun, dan limbah medis  hasil pemeriksaan laboratorium

EP 10

10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di  laboratorium

EP 11

11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut  terhadap pengelolaan limbah medis apakah  sesuai dengan prosedur

Jumlah KRITERIA 8.1.3. EP 1

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu  yang diharapkan untuk laporan hasil  pemeriksaan.

EP 2

2. Ketepatan waktu melaporkan hasil  pemeriksaan yang urgen/gawat darurat  diukur.

EP 3

3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam  kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan  pasien

Jumlah KRITERIA 8.1.4. EP 1

1. Metode kolaboratif digunakan untuk  mengembangkan prosedur untuk pelaporan  hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

EP 2

2. Prosedur tersebut menetapkan nilai  ambang kritis untuk setiap tes

EP 3

3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa  dan kepada siapa hasil yang kritis dari  pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 

EP 4

4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang  dicatat di dalam rekam medis pasien 

EP 5

5. Proses dimonitor untuk memenuhi  ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil  monitoring

Jumlah KRITERIA 8.1.5. EP 1

1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan  lain yang harus tersedia

EP 2

2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,  dan ada proses untuk menyatakan jika reagen  tidak tersedia

EP 3

3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi  sesuai pedoman dari produsen atau instruksi  penyimpanan dan distribusi yang ada pada  kemasan

EP 4

4. Tersedia pedoman tertulis yang  dilaksanakan untuk  mengevaluasi semua  reagensia agar memberikan hasil yang akurat  dan presisi

EP 5

5. Semua reagensia dan larutan diberi label  secara lengkap dan akurat

Jumlah KRITERIA 8.1.6. EP 1

1. Kepala Puskesmas menetapkan  nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap  pemeriksaan yang dilaksanakan

EP 2

2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan  dalam catatan  klinis pada waktu hasil  pemeriksaan dilaporkan

EP 3

3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh  laboratorium luar harus mencantumkan  rentang nilai

EP 4

4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi  berkala seperlunya 

Jumlah KRITERIA 8.1.7. EP 1 EP 2

1. Tersedia kebijakan dan prosedur  pengendalian mutu pelayanan laboratorium 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi  instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh  pihak yang kompeten sesuai prosedur 

EP 3

3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya  kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

EP 4

4. Apabila ditemukan penyimpangan  dilakukan tindakan perbaikan

EP 5

5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal  terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak  yang kompeten  

EP 6

6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan  pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak  dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas  memastikan bahwa pelayanan tersebut  diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7

7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya  pemantapan mutu internal dan eksternal

Jumlah KRITERIA 8.1.8. EP 1

1. Terdapat program keselamatan/keamanan  laboratorium yang mengatur risiko  keselamatan yang potensial  di laboratorium  dan di area lain yang mendapat pelayanan  laboratorium.

EP 2

2. Program ini adalah bagian dari program  keselamatan di Puskesmas

EP 3

3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan  pelaksanaan program keselamatan kepada  pengelola program keselamatan di  Puskesmas sekurang-kurangnya setahun  sekali dan bila terjadi insiden keselamatan  

EP 4

4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis  tentang penanganan dan pembuangan bahan  berbahaya

EP 5

5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak  lanjut risiko keselamatan di laboratorium

EP 6

6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk  prosedur dan praktik keselamatan/keamanan  kerja 

EP 7

7. Staf laboratorium mendapat  pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru  dan penggunaan bahan berbahaya yang baru,  maupun peralatan yang baru.

Jumlah KRITERIA 8.2.1. EP 1

1. Terdapat metode yang digunakan untuk  menilai dan mengendalikan penyediaan dan  penggunaan obat

EP 2

2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan  dan penggunaan obat

EP 3

3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung  jawab 

EP 4

4. Ada kebijakan dan prosedur yang  menjamin ketersediaan obat-obat yang  seharusnya ada 

EP 5

5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama  tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada  Puskesmas yang memberikan pelayanan  gawat darurat 

EP 6

6. Tersedia daftar formularium obat  Puskesmas

EP 7

7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  ketersediaan obat dibandingkan dengan  formularium

EP 8

8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah KRITERIA 8.2.2. EP 1

1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak  memberikan resep 

EP 2

2. Terdapat ketentuan petugas yang  menyediakan obat dengan persyaratan yang  jelas

EP 3

3. Apabila persyaratan petugas yang diberi  kewenangan dalam penyediaan obat tidak  dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat  pelatihan khusus 

EP 4

4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,  pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5

5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak  terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa  kepada pasien

EP 6

6. Dilakukan pengawasan terhadap  penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas  Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur 

EP 7

7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak  menuliskan resep untuk obat-obat tertentu  (misal psikotropika dan narkotika) 

EP 8

8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan  obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa  sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 

EP 9

9. Penggunaan obat-obatan  psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain  yang berbahaya diawasi dan dikendalikan  secara ketat

Jumlah KRITERIA 8.2.3. EP 1

1. Terdapat  persyaratan penyimpanan obat 

EP 2

2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan  persyaratan

EP 3

3. Pemberian obat kepada pasien disertai  dengan label obat yang jelas (mencakup  nama, dosis, cara pemakaian obat dan  frekuensi penggunaannya)

EP 4

4. Pemberian obat disertai dengan informasi  penggunaan obat yang memadai dengan  bahasa yang dapat dimengerti oleh  pasien/keluarga pasien

EP 5

5. Petugas memberikan penjelasan tentang  kemungkinan terjadi efek samping obat atau  efek yang tidak diharapkan

EP 6

6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang  penyimpanan obat di rumah 

EP 7

7. Tersedia kebijakan dan prosedur  penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8

8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai  kebijakan dan prosedur.

Jumlah KRITERIA 8.2.4.

EP 1

1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping  obat

EP 2

2. Efek samping obat didokumentasikan  dalam rekam medis

EP 3

3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  mencatat, memantau, dan melaporkan bila  terjadi efek samping penggunaan obat dan  KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4

4. Kejadian efek samping obat dan KTD  ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Jumlah KRITERIA 8.2.5. EP 1

1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi  dan melaporkan kesalahan pemberian obat  dan KNC 

EP 2

2. Kesalahan pemberian obat dan KNC  dilaporkan tepat waktu menggunakan  prosedur baku

EP 3

3. Ditetapkan petugas kesehatan yang  bertanggung jawab mengambil tindakan  untuk pelaporan diidentifikasi 

EP 4

4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian  obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki  proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah KRITERIA 8.2.6. EP 1

1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit  dimana akan diperlukan atau dapat terakses  segera untuk memenuhi kebutuhan yang  bersifat emergensi 

EP 2

2. Ada kebijakan yang menetapkan  bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga  dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3

3. Obat emergensi dimonitor dan diganti  secara tepat waktu sesuai kebijakan  Puskesmas setelah digunakan atau bila  kedaluwarsa atau rusak

Jumlah KRITERIA 8.3.1. EP 1

EP 2

1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi  standar nasional, undang-undang dan  peraturan yang berlaku. 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan  secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk  memenuhi kebutuhan pasien.

Jumlah KRITERIA 8.3.2. EP 1

1. Terdapat program keamanan radiasi yang  mengatur risiko keamanan dan antisipasi  bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar  unit kerja 

EP 2

2. Program keamanan merupakan bagian dari  program keselamatan di Puskesmas, dan  wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali  setahun atau bila ada kejadian

EP 3

3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang  mengatur dan memenuhi standar terkait,  undang-undang dan peraturan yang berlaku.

EP 4

4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang  mengatur penanganan dan pembuangan  bahan infeksius dan berbahaya.

EP 5

5. Risiko keamanan radiasi yang  diidentifikasi diimbangi dengan prosedur  atau peralatan khusus untuk mengurangi  risiko (seperti apron timah, badengane radiasi  dan yang sejenis)

EP 6

6. Petugas pemberi pelayanan  radiodiagnostik diberi orientasi tentang  prosedur dan praktik keselamatan 

EP 7

7. Petugas pemberi pelayanan  radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk  prosedur baru dan bahan berbahaya 

Jumlah KRITERIA 8.3.3. EP 1

1. Ditetapkan petugas yang melakukan  pemeriksaan diagnostik 

EP 2

2. Tersedia petugas yang kompeten dan  pengalaman yang memadai melaksanakan  pemeriksaan radiodiagnostik

EP 3

3. Petugas yang kompeten dan pengalaman  yang memadai menginterpretasi hasil  pemeriksaan.

EP 4

4. Petugas yang kompeten yang memadai,  memverifikasi dan membuat laporan hasil  pemeriksaan

EP 5

5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat  untuk memenuhi kebutuhan pasien 

Jumlah KRITERIA 8.3.4. EP 1

1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang  harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

EP 2

2. Ketepatan waktu pelaporan hasil  pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak  lanjuti

EP 3

3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan  dalam kerangka waktu untuk memenuhi  kebutuhan pasien 

Jumlah KRITERIA 8.3.5. EP 1

1. Ada program pemeliharaan peralatan  radiologi dan dilaksanakan  

EP 2

2. Program termasuk inventarisasi peralatan 

EP 3

3. Program termasuk inspeksi dan testing  peralatan

EP 4

4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan  peralatan 

EP 5

5. Program termasuk monitoring dan tindak  lanjut 

EP 6

6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk  semua testing, perawatan dan kalibrasi  peralatan

Jumlah KRITERIA 8.3.6. EP 1

1. X-ray film, reagensia dan semua  perbekalan penting ditetapkan 

EP 2

2. X-ray film, reagensia dan perbekalan  penting lain tersedia

EP 3

3. Semua perbekalan di simpan dan  didistribusi sesuai dengan pedoman 

EP 4

4. Semua perbekalan dievaluasi secara  periodik untuk akurasi dan hasilnya.

EP 5

5. Semua perbekalan diberi label secara  lengkap dan akurat 

Jumlah KRITERIA 8.3.7. EP 1

1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan  seseorang yang kompeten 

EP 2

2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh  petugas yang kompeten.

EP 3

3. Penanggung jawab pelayanan radiologi  mengembangkan, melaksanakan,  mempertahankan kebijakan dan prosedur,  ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 4

4. Penanggung jawab pelayanan radiologi  melakukan pengawasan administrasi  ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 5

5. Penanggung jawab pelayanan radiologi  mempertahankan program kontrol mutu  ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 6

6. Penanggung jawab pelayanan memantau  dan me-review pelayanan radiologi yang  disediakan

Jumlah KRITERIA 8.3.8. EP 1

1. Ada program kontrol mutu untuk  pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2

2. Program kontrol mutu termasuk validasi  metode tes.

EP 3

3. Program kontrol mutu termasuk  pengawasan harian hasil pemeriksaan.

EP 4

4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan  cepat bila ditemukan kekurangan.

EP 5

5. Program kontrol mutu termasuk  pendokumentasian hasil dan langkah-langkah  perbaikan.

Jumlah KRITERIA 8.4.1. EP 1

1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi  diagnosis dan terminologi lain yang konsisten  dan sistematis

EP 2

2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi  diagnosis dan terminologi yang disusun oleh  Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3

3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan  yang digunakan dalam pelayanan sesuai  dengan standar nasional atau lokal

Jumlah KRITERIA 8.4.2. EP 1

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses  petugas terhadap informasi medis

EP 2

2. Akses petugas terhadap informasi  yang  dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas  dan tanggung jawab

EP 3

3. Akses petugas terhadap informasi  dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan  prosedur

EP 4

4. Hak untuk mengakses informasi tersebut  mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan  keamanan informasi

Jumlah KRITERIA 8.4.3. EP 1

EP 2

1. Puskesmas mempunyai rekam  medis bagi  setiap pasien dengan metoda identifikasi  yang baku 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan  dokumentasi memudahkan petugas untuk  menemukan rekam pasien tepat waktu  maupun untuk mencatat pelayanan yang  diberikan kepada pasien

EP 3

3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan  berkas rekam medis dengan kejelasan masa  retensi sesuai peraturan perundangan yang  berlaku.

Jumlah KRITERIA 8.4.4. EP 1

1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,  pengobatan, hasil pengobatan, dan  kontinuitas asuhan yang diberikan

EP 2

2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut  kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 

EP 3

3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan  rekam medis

Jumlah KRITERIA 8.5.1. EP 1

1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas  dipantau secara rutin.

EP 2

2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas  dan sistem lain yang digunakan dipantau  secara periodik oleh petugas yang diberi  tanggung jawab

EP 3

3. Tersedia sarana untuk menangani  masalah  listrik/api apabila terjadi kebakaran

EP 4

4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,  pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5

5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan  perbaikan alat dilakukan sesuai dengan  prosedur dan jadwal yang ditetapkan

EP 6

6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil  dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,  pemeliharaan dan perbaikan yang telah  dilakukan.

Jumlah KRITERIA 8.5.2. EP 1

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan  penggunaan bahan berbahaya

EP 2

2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  pengendalian dan pembuangan limbah  berbahaya

EP 3

3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan  tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan  dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4

4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan  tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan  dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah KRITERIA 8.5.3. EP 1

1. Ada rencana program untuk menjamin  lingkungan fisik yang aman

EP 2

2. Ditetapkan petugas yang bertanggung  jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan  program untuk menjamin lingkungan fisik  yang aman

EP 3

3. Program tersebut mencakup perencanaan,  pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan  petugas, pemantauan, dan evaluasi 

EP 4

4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak  lanjut terhadap pelaksanaan program  tersebut.

Jumlah KRITERIA 8.6.1. EP 1

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk  memisahkan alat yang bersih dan alat yang  kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat  yang membutuhkan perawatan lebih lanjut  (tidak siap pakai), serta alat-alat yang  membutuhkan persyaratan khusus untuk  peletakannya 

EP 2

2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang  perlu disterilkan

EP 3

3. Dilakukan pemantauan terhadap  pelaksanaan prosedur secara berkala

EP 4

4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,  persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun  petugas yang berkaitan dengan  operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah KRITERIA 8.6.2. EP 1

1.      Dilakukan  inventarisasi peralatan yang  ada di Puskesmas 

EP 2

2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola  alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang  sejenis secara teratur, dan ada buktinya

EP 3

3. Ada sistem  untuk kontrol peralatan,  testing, dan perawatan secara rutin

EP 4

4. Hasil pemantauan tersebut  didokumentasikan

EP 5

5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  penggantian dan perbaikan alat yang rusak  agar tidak mengganggu pelayanan

Jumlah KRITERIA 8.7.1. EP 1

1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis  di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi  dan kualifikasi.

EP 2

2. Ada  cara  menilai kualifikasi tenaga   untuk memberikan pelayanan yang sesuai  dengan kewenangan

EP 3

3. Dilakukan proses kredensial yang  mencakup sertifikasi dan lisensi

EP 4

4. Ada upaya untuk meningkatkan  kompetensi tenaga klinis agar sesuai  persyaratan dan kualifikasi

Jumlah KRITERIA 8.7.2. EP 1

EP 2

1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga  kesehatan yang memberikan pelayanan klinis  secara berkala 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut  terhadap hasil evaluasi

EP 3

3. Tenaga kesehatan yang memberikan  pelayanan klinis berperan aktif dalam  meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah KRITERIA 8.7.3. EP 1

1. Tersedia informasi mengenai peluang  pendidikan dan pelatihan bagi tenaga  kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

EP 2

2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas  bagi tenaga kesehatan  untuk memanfaatkan  peluang tersebut

EP 3

3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti  pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi  penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

EP 4

4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan  kegiatan pendidikan dan pelatihan yang  dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah KRITERIA 8.7.4. EP 1

1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan  pelayanan klinis  mempunyai uraian tugas  dan wewenang yang didokumentasikan  dengan jelas 

EP 2

2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang  memenuhi persyaratan untuk menjalankan  kewenangan dalam pelayanan klinis,  ditetapkan petugas kesehatan dengan  persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan  khusus

EP 3

3. Apabila tenaga kesehatan tersebut  diberi  kewenangan khusus, dilakukan penilaian   terhadap pengetahuan dan keterampilan yang  terkait dengan kewenangan khusus yang  diberikan

EP 4

4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  terhadap pelaksanaan uraian tugas dan  wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS ada SK jenis-jenis pemeriksaan Laboratorium dan SOP Pemeriksaan-pemeriksaan lab ., ada brosur pelayanan lab . persaratan kompetensi petugas terpenuhi Analis D3 , ada Jam buka pelayanan lab . Persaratan kompetensi lab terpenuhi ANALIS LABD3

Interpretasi hasil lab adaalah dokter.

ada SOP Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen.

ada SOP Pemeriksaan lab sudah dilakukan pemantauan prosedur pemeriksaan lab belum semua hasil lab dipantau ketepatan waktunya.

ada SK ,SOP pelayanan diluar jam kerja ,karena sering ada event PEMDA dimana disiapkan pemeriksaan GDS, gol darah dan lainnya

ada SOP Pemeriksaan lab yang berisiko tinggi

ada SOP k3

ada SOP Penggunaan APD , bukti pemantauan APD .dan bukti pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan misal pemantauan bahan berbahaya lab yang cair dibuatkan IPAL sederhana sedang limbah yang padat dikimpulkam dan kerjasama dengan pihak ke3 ada SOP Pengelolaan bahan berbahaya dan limbah hasil pemeriksaan lab . ada SOP Pengelolaan reagen ada SOP Pengelolaan limbah medis, sesuai prosedur yang limbah paat dengan pihak ketiga dan limbah cair sudah dibuatkan IPAL sederhana.

ada SK tentang waktu penyampaian hasil yang normal dan SK untuk yang emergensi /Cito ada SOP nya dan hasil pemantauan pemeriksaan yang cito ternyata lebih cepat dari yang normal dan didahulukan . hasil pemantauan pelaporan hasil yang cito sesuai prosedur ,

adanya SOP prosedur pelaporan hasil lab yang kritis dan ada bukti pencatatannya dan terlihat ada kolaborasi antara poli BPU dengan LAB dengan PROMKES disesuaikan dengan kasusnya ada bukti penetapan nilai kritis untuk pemeriksaan lab al GDS , Cholesterol, uric acid , Trigliserida dll dalam SOP disebutkan oleh siapa dan kepada siapa hasil kritis tsb dilaporkan . dalam SOP disebutkan apa yang harus dicatat dalam Rekam medis pasien

ada monitoringnya ,

ada SK jenis-jenis reagensia esensial dan bahan-bahan yang lain yang tersedia . Ada SK Buffer stok regentia .

ada SOP penyimpanan dan ditribusi reagensia

panduan evaluasi reagentia ada , TL belum

sudah ada labeling, sudah dilengkapi .

ada SK Rentang nilai laboratorium

Form laporan hasil pemeriksaan lab yang memuat tentang Rentang Nilai lab tersedia . Form Laporan Rentang nilai lab rujukan ada dokumennya,

ada bukti evaluasi Rentang nilai dan belum perlu direvisi.

ada SK dan SOP pengendalian Mutu lab ada SOP Kalibrasi, bukti pelakanaannya dan validasi instrumen yang sudah dikalibrasi .

ada dokumen kalibrasinya ada validasi dan bukti telah dikalibrasi pada alat ada bukti P.M E.

ada SOP Rujukan jika pem labnya belum tersedia .

dilaksanankan PMI, ada dokumentasi

ada KAK Program K3 dan bukti pelaksanaan

ya ada KAK Program K3 untuk seluruh puskesmas, KAK K3 Laboratorium termasuk didalamnya ada SOP pelaporan program K3 dan pelaporan Insiden, ada bukti laporannya .

ada SK dan SOP Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya . ada bukti pelaksanaan manajemen Risiko, ada Identifikasi Risiko, juga ada ANALISIS dan Tindak Lanjutnya ada SOP Prosedur dan praktik K3 dan ada dokumentasinya .

ada bukti pelatihan alat lab yang baru yaitu Kimia darah , alkes pemeriksaan Urin , centrifuge baru .

ada SOP Penilaian, pengendalian, penyediaan ,penggunaan obat . ada SOP Penyediaan dan penggunaan obat . sudah dilaksanakan . adaSK Penanggung jawab obat Apoteker 1 orang ada SK dan SOP Buffer stok obat ., sehingga menjamin ketersediaan obat . puskes tidak ada pelayanan GADAR dan 24 jam

ada Formularium obat. ada bukti pelksanaan dan TL ketersediaan obat terhadap formularium ada bukti kesesuaian peresepan dengan formularium .

ada SK persarata petugas yang berhak memberi resep ada SK persaratan orang yang berhak menyediakan obat

petugas obat ada 2 orang 1 apoteker , 1 asisten apoteker , dibantu 1 SMA yang bukan kompetensinya tapi sudah SOSIALISASI dan dibuatkan SK Pendelegasian wewenang .

SK dan SOP peresepan , pemesanan obat dan pengelolaan obat , sudah dilaksanakan . ada SOP menjaga obat tidak kadaluarsa antara lain dengan FEFO,FIFO , Kartu STOK , Labeling .

ada bukti SUPERVISI Obat oleh DINKES

ada SK dan SOP peresepan obat Psikotropika .

ada SK dan SOP nya , ada kasusnya di BPU dan dicatat dan di TL sesuai SOP Lemari Psikotropika dobel pintu, dobel kunci

ada SOP Penyimpanan obat SOP telah dilaksanakan , ada RAK obat ,ada palet , ada AC ruangan ada SOP Pemberian obat ada etiket obat lengkap

ada SOP pemberian Obat , bukti pencatatan informasi obat kepada pasien

SOP pemberian obat dilakukan , ada bukti pencatatan informasi side effek obat atau effek yang tidak diinginkan telah dilaksanakan .

ada brosur informasi penyimpanan obat dirumah dan ada bukti pencatatannya ada bukti pengiriman obat kadaluarsa ke DINKES , Ada SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa . pelaksanaan SOP obat kadaluarsa sudah dilaksanakan, ada bukti dokumen nya .

ada SOP Pelaporan effek samping obat ada bukti dokumentasi effek samping obat di rekam medis . ada SOP pencatatan , pemantauan , pelaporan KTD

ada bukti pencatatan KTD evaluasidan T lanjtnya .

ada Identifikasi dan pelaporan effek samping obat dan KNC

ada laporannya karena nama nya pasien sama dan sebelum diberi ditanya poli dan tgl lahir sehingga tidak terjadi salah pemberian obat. ada SK Penanggung jawab TL laporan .

ada bukti laopran dan perbaiakannya.

ada SK dan SOP Penyediaan obat-obat emergensi ,daftar obat emergensi diunit-unit pelayanan yang memerluikan seperti yang ada tindakan suntik KIA, KB, IMMUNISASI, TINDAKAN.

ada SK, SOP Penyimpanan obat emergensi, sudah dilaksanakan .

ada SOP Monitoring, ada bukti monitoring dan T L nya .

TIDAK

TIDAK

ADA RADIOLOGI

TIDAK

ADA RADIOLOGI

ADA

RADIOLOGI

TIDAK

ADA RADIOLOGI

TIDAK

ADA RADIOLOGI

TIDAK

ADA RADIOLOGI

TIDAK

ADA RADIOLOGI

TIDAK

ADA RADIOLOGI

TIDAK

ADA RADIOLOGI

ada SK tentang Standarisasi dan kode Klassifikasi Diagnosis dan Terminologi yang dipakai . ada Standarisasi kode klasifikasi Diagnosis dan terminologi di puskesmas ,lebihn dari 10 Penyakit terbanyak dan penyakitpenyakit lain yang pernah didiagnosa di puskesmas Kalidoni

ada Bukti pembakuan-pembakuan singkatan di puskesmas Kalidoni .

ada SK dan SOP tentang AKSES terhadap RM . ada bukti pelaksanaan akses terhadap RM

ada bukti sosialisasi terhadap kebijakan dan prosedur terhadap RM ada Pertimbangan-pertimbangan untuk peroleh akses terhadap RM .

ada SK pelayanan Rekam medis, metode identifikasinya .

SK tentang pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis

ada SK pelayanan RM yang memuat masa retensi penyimpanan RM dan SOP Penyimpanan RM

ada SK tentang isi RM

ada bukti pelaksanaan audit RM tentang ketepatan dan kelengkapan isi nya ada SOP Kerahasiaan RM .

ada SOP Pemantauan, ada bukti pelaksananan pemantauan fisik tapi kurang lengkap sudah ada bukti pelaksanaan, pemeliharaan, dan pemantauannya kurang lengkap, belum secara periodik

ada SOP Kebakaran sudah dipraktekkan .APAR ada , ada bukti pelatihan Kebakaran . ada SK , SOP Pemeliharaan alkes, perbaikan sarana dan prasarana . pelaksananan pemeliharaan ada tidak lengkap dokumennya.

Dokumentasi ada, kurang lengkap, meskipun sudah ada perbaikan dan TindakLanjut

ada SK Inventaris, SOP nya ,pengelolaan ,penyimpanan , penggunaan bahan berbahaya .

ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan bahan berbahaya . ada bukti pelaksanaan pemantauan bahan berbahaya dan TL nya

ada bukti pelaksanaan pemantauan limbah berbahaya dan TL nya

Satpam belum ada, yang ada Penjaga malam. Rencana programnya ada Satpam belum ada yang ada Penjaga malam ,Rencana programnya ada , ada SK pengangkatannya

Pada usulan tercakup pelatihan ,DIKLAT SATPAM ,rencana progarm keamanan lingkungan ada monitoring , evaluasi TL penjaga malam , puskesmas tidak pernah kecurian selamam ini .

ada SK dan SOP memisahkan alkes yang bersih dan yang kotor ,alkes yang perlu sterilisasi,,alakes yang perlu persaratan khusus .

ada SOP Sterilisasi ada SK petugas Pemantau ,ada bukti pelaksanaan prosedur sterilisasi,

ada SOP Penanganan bantuan peralatan yaitu ALKES LAB SISMEC dan lain-lain

ada daftar Inventaris ALKES di puskesmas ada SK Penanggung jawab pengelolaan peralatan dan Kalbrasi

ada SK kontrol peralatan, testing , perawatan secara rutin sudah dilaksanakan. ada bukti dokumentasi pemantauannya . ada SOP Penggantian alat dan perbaikan alat.

ada Pola ketenagaan dan petrsaratan kompetensi masing-masing petugas . ada SOP Penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan nya . ada TIM Kredensial , SOP Kredensial , ada bukti sertifikasisertifikasi dan lisensi petugas medis dan non medis ada Rencana peningkatan kompetensi petugas yang belum sesuai kriteria menjadi sesuai, yang sudah sesuai ditingkatkan dengan usulan pelatihan / Diklat

Evaluasi kinerja yang ada terlalu sulit , diberikan contoh yang lebih praktis sudah ada evaluasi dan TL dengan sistem yang lama ,

ada SK keterlibatan petugas layanan klinis dalam peningkatan mutu klinis , dan sudah terlaksana

ada bukti penyediaan informasi peluang pendidikan dan pelatihan bentuk-bentuk dukungan adalah dengan memberi izin petugas yang membayar sendiri,usulan-usulan pelatihan petugas .ke DINKES ada bukti evaluasi pasca pelatihan ada cek list

ada bukti dokumentasi pelatihan-pelatihan petugas

ada bukti uraian tugas dan kewenangan petugas

ada Bukti beberapa SK Pendelegasian wewenang

ada bukti penilaian pengetahuan dan ketrampilan petugas yang diberi kewenangan khusus

ada bukti evaluasi dan TL terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang yang diberikan

Klinis (MPLK).

REKOMENDASI

semua pemeriksaan lab dipantau ketepatan penyerahan hasil lab . Perbaiki .

lengkapi hasil TL meskipun hasil evaluasi tidak ada Masalah

lengkapi untuk seluruh ruangan dan lakukan secara rutin lengkapi untuk semua Instalasi, listrik, gas, air

lengkapi pencatatan pemeliharaan, perbaikan alkes dan alat nonmedis secara terinci perbulan . lengkapi pencatatan pemeliharaan, perbaikan alkes dan alat nonmedis secara terinci perbulan .

usulan SATPAM untuk puskesmas ke PEMDA usulan SATPAM untuk puskesmas ke PEMDA , SK pengangkatan dari Dinkes , buatkan rencana kerjanya , jadwal kerja, pakai uniform , diberi pelatihan penjaga keamanan .

sudah dibuatkan usulan tenaga SATPAM .

Untuk yang lama sudah ada evaluasi , yang baru perbaiki dan laksanakan , evaluasi dan T L juga untuk bulan selanjutnya

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselaman Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior

: Kalidoni : Palembang : 24 s.d 26 Agustus 2017 : dr. Hj HERINDIATI .MKK.

KRITERIA 9.1.1. EP 1

Elemen Penilaian

EP 2

2. Ditetapkan indikator dan standar mutu  klinis untuk monitoring dan penilaian mutu  klinis.

EP 3

3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan  pelaporan mutu klinis dilakukan secara  berkala.

EP 4

4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis  melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5

5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi  terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),  Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi  Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian  Nyaris Cedera (KNC).

EP 6

6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan  risiko dalam pelayanan klinis.

EP 7

7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC  dilakukan analisis dan tindak lanjut.

EP 8

8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam  pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan  ditindaklanjuti.

EP 9

9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya  untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

EP 10

10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya  kejadian KTD, KTC,  KPC, dan KNC, upaya  peningkatan keselamatan pasien  direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan  ditindaklanjuti

1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam  merencanakan dan mengevaluasi mutu  layanan klinis dan upaya peningkatan  keselamatan pasien.

Jumlah KRITERIA 9.1.2. EP 1

1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku  dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis  dalam pelayanan klinis yang mencerminkan  budaya keselamatan dan budaya perbaikan  yang berkelanjutan.

EP 2

2. Budaya mutu dan keselamatan pasien  diterapkan dalam pelayanan klinis 

EP 3

3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam  kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan  dalam penyusunan indikator untuk menilai  perilaku dalam pemberian pelayanan klinis  dan ide-ide perbaikan

Jumlah KRITERIA 9.1.3. EP 1

1. Dialokasikan sumber daya yang cukup  untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis  dan upaya keselamatan pasien.

EP 2

2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu  layanan klinis dan keselamatan pasien yang  disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3

3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan  sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah KRITERIA 9.2.1. EP 1

1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses  pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki   dengan kriteria yang ditetapkan 

EP 2

2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen  dan pemahaman terhadap peningkatan mutu  dan keselamatan secara berkesinambungan  ditingkatkan dalam organisasi

EP 3

3. Setiap tenaga klinis dan manajemen  memahami pentingnya peningkatan mutu dan  keselamatan dalam layanan klinis 

EP 4

4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga  klinis menetapkan pelayanan prioritas yang  akan diperbaiki

EP 5

5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga  klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan  prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang  jelas

EP 6

6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga  klinis melaksanakan kegiatan perbaikan  pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7

7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Jumlah KRITERIA 9.2.2. EP 1

1. Standar/prosedur layanan klinis disusun  dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi  dan proses pelayanan

EP 2

2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan  yang jelas 

EP 3

3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan  dalam penyusunan standar

EP 4

4. Ditetapkan prosedur penyusunan  standar/prosedur layanan klinis

EP 5

5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis  sesuai dengan prosedur

Jumlah KRITERIA 9.3.1. EP 1

1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu  layanan klinis yang telah disepakati bersama

EP 2

2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan  pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok  Pikiran.

EP 3

3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis  mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan  penunjang diagnosis, penggunaan obat  antibiotika, dan pengendalian infeksi  nosokomial

EP 4

4. Dilakukan pengukuran terhadap indikatorindikator keselamatan pasien sebagaimana  tertulis dalam Pokok Pikiran

Jumlah KRITERIA 9.3.2. EP 1

1. Ada penetapan target mutu layanan klinis  dan keselamatan pasien yang akan dicapai 

EP 2

2. Target tersebut ditetapkan dengan  mempertimbangkan pencapaian mutu klinis  sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana  kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang  dimiliki

EP 3

3. Proses penetapan target tersebut melibatkan  tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah KRITERIA 9.3.3. EP 1

1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan  pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2

2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan  pasien didokumentasikan 

EP 3

3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan  pasien dianalisis untuk menentukan rencana  dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan  klinis dan keselamatan pasien

Jumlah KRITERIA 9.4.1. EP 1

1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung  jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis  dan keselamatan pasien 

EP 2

2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan  klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi  dengan baik

EP 3

3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung  jawab tim 

EP 4

4. Ada rencana dan program peningkatan  mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  yang dilaksanakan sesuai dengan rencana  yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2. EP 1

1. Data monitoring mutu layanan klinis dan  keselamatan dikumpulkan secara teratur

EP 2

2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan  untuk menetapkan masalah mutu layanan  klinis dan masalah keselamatan pasien 

EP 3

3. Dilakukan analisis penyebab masalah  

EP 4

4. Ditetapkan program-program perbaikan  mutu yang dituangkan dalam rencana  perbaikan mutu

EP 5

5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan  keselamatan pasien disusun dengan  mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan  ketersediaan sumber daya 

EP 6

6. Ada  kejelasan Penanggung jawab untuk  melaksanakan kegiatan perbaikan yang  direncanakan

EP 7

7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk   memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

EP 8

8. Ada tindak lanjut terhadap hasil  pemantauan upaya peningkatan mutu layanan  klinis dan keselamatan pasien

Jumlah KRITERIA 9.4.3. EP 1

EPEP 2

1. Petugas mencatat peningkatan setelah  pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu  layanan klinis dan keselamatan pasien 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian  dengan menggunakan indikator-indikator  mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  untuk menilai adanya perbaikan 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk  perubahan standar/prosedur pelayanan.

EP 4 Jumlah KRITERIA 9.4.4.

4. Dilakukan pendokumentasian terhadap  keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan  klinis dan keselamatan pasien

EP 1

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  distribusi informasi dan komunikasi hasilhasil peningkatan mutu layanan klinis dan  keselamatan pasien

EP 2

2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu  layanan klinis dan keselamatan pasien  disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada  semua petugas kesehatan yang memberikan  pelayanan klinis

EP 3

3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  sosialisasi dan komunikasi tersebut

EP 4

4.  Dilakukan pelaporan hasil peningkatan  mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS Ada SK Kewajiban tenaga klinis terlibat dalam merencanakan , melaksanankan dan evaluasi peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Ada dukumentasi yang mendukung hal tsb Ditetapkannya Indikator mutu layanan klinis masing2 poli .ada dokumentasi proses perencanaan , penentuan indikator mutunya . ada bukti pengumpulan data pencapaian Indikator mutu tiap bulan secara periodik. Ada pelaporan , analisis pencapaiannya ada bukti monitoring , evaluasi, dan Tindak lanjutnya .pencapaian indikatornya.

ada bukti pelaksanaan Identifikasi,pelaporan dan dokumentasi KTD.KPC,KNC,KTC

ada SK dan SOP KTD,KNC.KPC.KTC

ada bukti analisis KTD yi side effek obat sulfa ,dan KNC yi pemberian obat pada pasien dengan nama yang sama ada Panduan Manajemen Risikoklinis ,ada bukti identifikasi risoko , analisisnya, dan Tl nya./ Pelaksanaan dari Panduannya ada bukti analisis dan upaya mengurangiatau menghilangkan risiko Ada KAK , palaksanaan programnya, evaluasi dan TL lengkap

Ada Indikator Perilaku layanan Klinis tapi kurang tepat karena sulit diukur , disarankan utk yang bisa dinilai secara obyektif yi 3 S seyum sapa salam yang ternyata sudah dilaksanankan sebagai motto pelayanan .

ada pelaksanaan ERP yang dibacakan saat surveior diruang pertemuan , ada APAR tersedia di depan Ruang Laboratorium dan Genset, tersedia cairan antiseptik utk pasien , ada Ambulance bisa utk Rujukan ,Indikator ada kursimutu roda layanan yang tersedia ada dokumentasi penetapan klinis , perilaku dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien ,terlihat proses PDCA nya , saran dan masukan petugas ada tercatat dalam notulen rapat2 nya.

ada kejelasan dana yang dipakai BLUD dan APBD serta kecupan SDM dari PNS dan HONOR utk kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada dukumentasi pertemuan2 yang membahas program2 penigkatan mutu dan keselamatan pasien

ada buktinya setelah diidentifikasi , di rencanakan dan ada dokumen pelaksanaannya.

ada bukti penetapan nya dengan kriteria highrisk /R,high volume /V, high cost /C,problem prone /P , yang tertinggi unit Pendaftaran . ada bukti penggalangan komitmen dan bukti sosialisasi mutu dan keselamatan pasien secara periodik

ada bukti cek list pemahaman petugas terhadap mutu dan keselamatan pasien yang dibuat ..

ada bukti dokumentasi dari pertemuan 2 yang membahas penentuan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki ada bukti rencana priorotas mutu layanan yang akan diperbaiki, ada sasarannya ,dan penetapan dibuatkan SK ka puskesmas

ada bukti pelaksanaan perbaikannya , yi utk membabtu pendaftaran tidak crwded pasien maka ditambahkan customer service di luar pendaftaran .

ada bukti evaluasi perbaikan nya.

ada Panduan dan SOP layanan klinis

ada bukti refferensi2 yang dipakai sebagai panduannya . ada SK tentang dokumen eksternal yang ditetapkan utk acuan ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis ada dokumentasi proses penyusunan SOP layanan klinis mengacu pada prosedur yang sudah ditetapkan .

ada SK tentang Indikator2 Mutu Layanan klinis yang ditetapkan utk masing2 poli ada SK Sasaran2 Keselamatan pasien yang ditetapkan

ada bukti pengukurannya yang mencakup aspek pelayanan penunjang diagnostik ,penggunaan anti biotika ,pengendalian infeksi nosikomial .

ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, monevnya serta T L nya..

ada bukti penetapan Target masing 2 Indikator mutu layanan klinis yang akan dicapai . karena baru pertama penetapan target mutu layanan klinis jadi baru berdasarkan keterediaan SDM

ada bukti pertemuan2 dimana petugas layanan klinis terlibat dalam penetapan target mutu .

ada bukti pengumpulan data2 secara periodik tiap bulan .

ada bukti dokumentasinya lengkap tiap bulan secara periodik, juga pencapaian target nya ., evaluasi dan T L ada bukti evaluasi , TL nya dan rencana2 perbaikannya .

ada SK Ka Puskes nya peningkatan mutu dan keselamatn pasien

ada SK pembentukan TIM Mutu ada uraian tugas dan program kerjanya , ada Uraian tugas dan Tanggung jawab masing2 anggota TIM dari telusur pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien SESUAI dengan Rencanan nya .

ada bukti laporan monitoring secara periodik dari jan sd juli 2017 ada analisisnya dan rekomendasi tiap pencapaian masing 2 poli.

belum semua dilakukan analisi penyebab masalah nya yang target belum tercapai ada bukti rencana2 yang dibuat utk perbaiakn mutu .

pertimbangan dalam menyusun rencana perbaiakn berdasarkan ketersediaan SDM , belum dengan pertimbangan peluang keberhasilan.

ada bukti penanggung jawab rencana perbaiakn masing poli yang target belum tercapai . ada SK petugas yang melakukan Pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaiakan mutu pelayanan yang belum tercapai ada bukti analisi , monitoring evaluasinya dan T L nya dari perbaiakan peningkatan mutu dan keselamatan pasiennya .

untuk Indikator yang sudah ditetapkan ada bukti nya tiap bulan dari jan sd juli ,sedang indikator mutu yang perbaiakan setelah dianjurkan belum ada karena baru akan di evaluasi september untuk Indikator yang sudah ditetapkan ada bukti nya tiap bulan dari jan. sd juli, sedang indikator mutu yang perbaikan setelah dianjurkan belum ada karena baru akan di evaluasi september

ada bukti untuk perbaiakan mutu di pendaftaran maka ada perubahan SOP karena ditambah customer service , juga Rujukan yang tadinya di pendaftaran diubah kemasing 2 poli karena ditunjang pelaksanan SIMPUS ada bukti dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu dan layanan pasien

ada SK da SOP penyampaian informasi dan hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien tapi bukti pelaksanaannya belum dilengkapi

sudah dilakukan pencatatannya kurang lengkap , belum ada cek liast pemahaman petugas

belum dilakukan evaluasi sosialisasi dan komunikasinya ada bukti pelaporan dokumentasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien ke DINKES

ntan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

perbaiki Indikator Perilaku layanan klinis nya dan lengkapi monitoringnya dan evaluasi serta T L .

saran utk penetapan taget mutu dipertimbangak capaian tager yang dicapai pertama yang sedang berlangsung dan juga pertimbangan capaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa .

lengkapi analisi penyebab masalh dengan al Fish bone agar lengkap analisisnya .

saran pertimbangan rencana perbaiakan pertimbangkan 2 hal yi peluang keberhasialn dan ketersediaan SDM ., dana / BLUD .

Indikator mutu yang diperbaiki lakukan pencatatannya sama tiap bulan . Ini berhubungan waktu tunggu pasien dimasing2 poli layanan .

jika Perbaikan Indikator mutu sudah dilaksanankan ,lakuakan evaluasinya dan TL

Lengkapi bukti pelaksanaan penyampaian informasi hasil capaian , masing2 poli juga hasil analisi dan monev nya

lengkapi dokumentasi dan informasi pencapaian target mutu, buat cek list pemahaman petugas agar dengan pemahaman akan mutu klinis dan keselamatan pasien maka target dapat tercapai dengan baik

buat cek list ,sehingga bisa tahu effektivita pelaksanaan s0sialisasi dan komunikasinya .