Punto Omega 2-3 - I Documenti Oms Sulla Strategia Della Salute Per Tutti 2000

Punto Omega Rivista quadrimestrale del Servizio Sanitario del Trentino Nuova serie Anno II/2000 numero 2-3 agosto 2000 Registrazione del Tribunale di Trento n. 1036 del 6.10.1999 © copyright 2000 Provincia A utonoma di Trento Tutti i diritti riservati. Riproduzione con sentita con citazione obbligatoria della fonte Direttore Mario M agnani Direttore responsabile Alberto Faustini Coordinamento redazionale ed editoriale Vittorio Curzel Redazione a cura del Servizio Programmazi one e ricerca sanitaria

in Women’s Health in the Countries of Central and Eastern Europe; Helsinki Declaration on Action for Envir onment and Health in Europe; The Copenhagen Declaration; European Charter on Alcohol; The Ljubljana Charter on Reforming health Care; Athens Declaration for Healthy Citi es; Health21: Health for all in the 21st century

per l’accuratezza della traduzione.

Published in English by the Regional Office for Europe of the World Health Organisation.

Progetto grafico Giancarlo Stefanati

© World Health Organisation Translation rights for an edition in I talian have been gr anted to th e Servizio Pr ogramm azione e Ricerca Sanitaria, Provincia Autonoma di Trento, by the Director of the Regional Offi ce for Europe of the World Health Organisation. The Publisher alone is responsible for the accuracy of the translation.

Pubblicati in lin gua inglese dall’Ufficio per l’Europa dell’Organizzazione Mon diale Questo numero doppio speciale della Sanità. contiene la versione italiana dei seguenti documenti dell’Organizzazioene Mondiale © Organizzazione Mondiale della Sanità: della Sanità The Alma - Ata Declaration;

Ottawa Charter for Health

I diritti di traduzione per Promoti on;

un’edizione in lingua Vienna Declaration on Nursing italiana sono stati concessi in Support of the Europen

al Servizio Programmazione Targets for Health for All; e Ricerca Sanitaria, Provincia Charter Against Tobacco;

Autonoma di Trento, dal European Charter on

Direttore dell’Uffi cio Environment and Health;

Regionale per l’Europa The Milan Declaration on

dell’Organizzazione Mon diale Healthy Cities;

della Sanità. Vienna Statement on Investing L’editore solo è responsabile Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

La traduzione dei documenti è stata curata da Giovanni Martini, ad eccezione della “Dichiarazione di Alma-Ata”, che è stata tradotta da Carlo Favaretti e Paolo De Pieri. I traduttori sono responsabili per l’accuratezza del testo e della traduzion e.

Editing Marco Mantovano Attilio Pedenzini Stampa Nuove Arti Grafiche Artigianelli s.c.a.r.l. Trento Stampato su carta ecologica Fedrigoni Vellum white Indirizzo Provincia Autonoma di Trento Servizio Programm azione e Ricerca sanitaria Via Gilli, 4 38100 Trento tel. +39.0461.494037 fax +39.0461.494073 e-mail: [email protected] internet: www.provincia.tn.it/sanita

Mario Magnani

5 Editoriale

Giovanni Martini 6 Una società orientata alla salute Gianfranco Domenighetti 9 Per una politica di sanità pubblica centrata sui bisogni della popolazione e non su quelli dei servizi

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anno due numero due/tre 26 Dichiarazione di Alma Ata, 1978

30 Carta di Ottawa per la Promozione della Salute, 1986

36 Dichiarazione di Vienna sulla Professione Infermieristica a sostegno degli Obiettivi Europei della Salute per Tutti, 1988

38 Carta contro il Tabacco, 1988

39 Carta Europea sull’Ambiente e la Salute, 1989

47 Dichiarazione di Milano sulle Città Sane, 1990

51 Dichiarazione di Vienna sugli investimenti nella salute delle donne nei Paesi dell’Europa Centrale

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e Orientale, 1994

58 Dichiarazione di Helsinki sull’Azione nei confronti dell’Ambiente e della Salute in Europa, 1994

72 Dichiarazione di Copenaghen sulla Politica per la salute, 1994

77 Carta Europea sull’Alcol, 1995

79 Carta di Lubiana sulle Riforme della Sanità, 1996

84 Dichiarazione di Atene sulle Città Sane, 1998

90 Health21: la Salute per tutti nel 21° secolo, 1998

“Serrati gli uni contro gli altri dalla crescita del loro numero e della moltiplicazione dei collegamenti, accomunati dal risveglio della speranza e dell’angoscia per il futuro, gli uomini di domani lavoreranno per la formazione di una coscienza unica e di una conoscenza condivisa”. Pierre Teilhard de Chardin “Punto Omega”, nel pensiero di Teilhard de Chardin, filosofo e teologo vissuto tra il 1881 e il 1955, è il punto di convergenza naturale dell’umanità, laddove tendono tutte le coscienze, nella ricerca dell’unità che sola può salvare l’Uomo e la Terra. “Punto Omega” è anche il titolo scelto per la rivista quadrimestrale del Servizio sanitario del Trentino, ideata nel 1995 da Giovanni Martini, poiché le sue pagine vogliono rappresentare un punto di incontro per tutti coloro che sono interessati ai temi della salute e della qualità della vita.

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Editoriale

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gire per la promozione della sa­ lute e la prevenzione significa prima di tutto dare avvio ad una concreta ed ampia azione di in­ formazione e sensibilizzazione dei cittadini, promuovendo un vasto processo di autoresponsa­ bilizzazione in ogni ambito e del­ la vita umana, attraverso il quale indirizzare comportamenti e sti­ li di vita a favore della salute. In tale processo la comunicazio­ ne assume evidentemente un ruolo centrale, come ha recente­ mente sottolineato il Ministro della Sanità, nella sua presenta­ zione alla Relazione sullo stato sanitario dell’Italia nel 1999. “La prima responsabilità nel for­ nire una costante ed efficace co­ municazione ai cittadini - ha di­ chiarato il Ministro -spetta al Ser­ vizio sanitario, in tutte le sue ar­ ticolazioni. Eppure, salvo rare eccezioni, esso è ancora lontano dal considerare la comunicazio­ ne come un compito istituziona­ le, pari per impor tanza a quelli tradizionali di prevenzione, dia­ gnosi e cura. Un cittadino bene informato è consapevole non solo del proprio diritto alla salute, ma anche del proprio ruolo di soggetto attivo attraverso l’adozione responsabi­ le di abitudini di vita più sane e un’attenzione costante alla pre­ venzione”.

zione, nell’ambito del quale rien­ tra a pieno titolo “Punto Ome­ ga”, rivista del Servizio sanitario del Trentino. Dopo il primo numero della nuo­ va serie, dedicato ai progetti di telemedicina in Trentino, esce ora questo numero doppio speciale contenente la versione italiana di una serie di importanti documen­ ti sottoscritti dagli Stati Membri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, riguardanti la stra­ tegia della salute per tutti. Si tratta in molti casi di docu­ menti pubblicati per la prima volta in lingua italiana, con l’in­ tento di offrire agli operatori sa­ nitari, ma anche ai cittadini inte­ ressati, uno strumento di aggior­ namento professionale, di indi­ rizzo, di studio. Desidero ringraziare l’Ufficio re­ gionale per l’Europa dell’OMS (WHO/EUROPE) per aver conces­ so l’autorizzazione a tradurre e distribuire questi importanti la­ vori, frutto della riflessione inter­ nazionale su tematiche di prima­ rio interesse per la diffusione della cultura della salute.

Mario Magnani Assessore provinciale alle Politiche sociali e alla Salute

Conscio di tale compito, l’Asses­ sorato provinciale alle Politiche sociali e alla Salute ha avviato un articolato Progetto di Comunica3

Una società orientata alla salute

nità, come “stato di completo be­ nessere fisico, psichico e sociale”, tale rivoluzione assume un signifi­ cato ancora più profondo.

Giovanni Martini

Partendo da questo presupposto, il dibattito sulla sanità si è svilup­ pato attorno alle modalità ed alle azioni per raggiungere la salute. E’ in questo contesto che nasce il movimento della Salute per Tutti che si evolve contestualmente al ri­ lancio del concetto di promozione della salute, definita come “processo che consente alle persone di eser­ citare un maggior controllo sulla propria salute e di migliorarla” (Car­ ta di Ottawa, 1986). La sintesi della Salute per Tutti e della promozione della salute porta ad una nuova visione della sanità orientata a un’assistenza di primo livello diffusa sul territorio, alla corresponsabilizzazione delle perso­ ne e delle comunità nel farsi carico del problema della salute, al coin­ volgimento di tutti i settori la cui azione può avere un impatto sulla salute e alla disseminazione di in­ formazioni attendibili ed utili per aumentare il benessere e prevenire le malattie. Queste idee hanno fatto fatica a diffondersi in Italia, anche perché i documenti raramente erano dispo­ nibili in lingua italiana, non facen­ do essa parte delle lingue ufficiali dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. In un momento storico in cui ci dovremo confrontare e competere con realtà territoriali di tutta Euro­ pa, abbiamo ritenuto opportuno e utile proporre agli operatori della

In questi ultimi anni la società ha subito una serie di importanti quanto profonde modificazioni di tipo strutturale anche per quanto riguarda la salute della popolazione e l’evoluzione del sistema sanita­ rio, che vanno dall’allungamento della vita media, alla rivoluzione delle telecomunicazioni, all’evolu­ zione della tecnologia biomedica, alle nuove prospettive della medi­ cina. La diffusione di nuove conoscen­ ze ha portato ad un’ampia riflessio­ ne sul significato e sul ruolo della sanità, che in una nuova concezio­ ne viene vista come sistema orien­ tato alla promozione, alla protezio­ ne e al mantenimento della salute delle persone. Che la sanità doves­ se produrre salute e non solo pre­ stazioni ha costituito una sorta di rivoluzione copernicana. Se poi la salute viene definita, secondo quan­ to proposto nella costituzione del­ l’Organizzazione Mondiale della Sa­ 4

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sanità e a tutti i cittadini interes­ sati la traduzione di alcuni dei più importanti documenti sottoscritti e adottati dagli Stati Membri dell’Or­ ganizzazione Mondiale della Sanità e relativi alla Strategia della salute per tutti nella Regione Europea. Vengono riportati in questo nu­ mero speciale di Punto Omega al­ cuni documenti che trattano le te­ matiche dell’evoluzione dei sistemi sanitari e, più in generale, della società, nella direzione del perse­ guimento della Strategia della Sa­ lute per Tutti e delle caratteristiche che devono assumere i sistemi sa­ nitari europei, anche attraverso lo sviluppo dell’assistenza sanitaria di primo livello e la promozione della salute (Dichiarazione di Alma-Ata, Carta di Ottawa, Carta di Vienna sugli Investimenti nella Salute del­ le Donne, Dichiarazione di Vienna, Carta di Lubiana, Health21). Altri documenti fanno riferimento più specifico ai comportamenti e agli stili di vita (Carta contro il Tabacco e Carta Europea contro l’Alcol). Al­ tri ancora all’azione da intrapren­ dere congiuntamente con altri set­ tori e a livello sovranazionale per affrontare le tematiche inerenti il rapporto salute e ambiente (Dichia­ razione di Helsinki e Dichiarazione di Copenaghen). Altri documenti, infine, sviluppano i concetti della promozione della salute a livello municipale attraverso la rete delle Città Sane (Dichiarazione di Milano e Dichiarazione di Atene). Le traduzioni in italiano di tali documenti sono precedute da un Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

contributo originale di Gianfranco Domenighetti, Direttore del Servi­ zio sanitario del Cantone Ticino, Svizzera e docente di economia e politica sanitaria alle Università di Losanna e Ginevra, che con la con­ sueta chiarezza e visione innovati­ va pone alcuni problemi e formula alcune proposte relativamente all’in­ tersettorialità degli interventi orien­ tati alla salute, facendo riferimento in particolare al consistente impat­ to sulla salute delle condizioni so­ cio-economiche della popolazione, alla necessità di diffondere in modo equo ed attendibile le informazioni sulla salute e sulle procedure sani­ tarie, al fine di raggiungere un mag­ gior livello di consapevolezza della società civile e di moderare le atte­ se “mitiche” nei confronti dell’on­ nipotenza della medicina. Nonostante i progressi culturali, scientifici e tecnici che ci fanno ben sperare in un mondo popolato da persone più sane e con una miglio­ re qualità della vita, non dobbiamo tuttavia farci prendere la mano da un cieco ottimismo. A questo pro­ posito suonano profetiche le parole che René Dubos ha scritto alla fine degli anni ’50: “Il processo della vita è un’inte­ razione continua fra gli individui ed il loro ambiente, che spesso assume la forma di una lotta che sfocia in lesioni o malattie. Più l’individuo è creativo e meno può sperare di evi­ tare il pericolo perché la materia stes­ sa della creazione è costruita di rea­ zioni alle forze che tendono a ferire il suo corpo e la sua anima.”

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e ancora: “Rimane un sogno inutile, anche se può essere di conforto, immagi­ nare una vita priva di stress e di pro­ blemi vissuta in un mondo libero da preoccupazioni. L’uomo non può sperare di trova­ re sulla terra il Paradiso, perché il concetto di paradiso è statico, men­ tre la vita umana è un processo di­ namico. L’uomo potrebbe sfuggire i peri­ coli solo rinunciando all’avventura, abbandonando ciò che caratterizza la condizione umana rispetto al re­ sto degli animali. Fin dalla preistoria, la terra non è mai stata un Giardino dell’Eden, ben­ sì una Valle delle decisioni in cui l’adattabilità è cruciale per la soprav­ vivenza. La terra non è un luogo di riposo. L’uomo è stato creato per combatte­ re, non necessariamente per se stes­ so, ma per un continuo processo di crescita emozionale, intellettuale ed etica. Crescere in mezzo ai pericoli è il destino della razza umana, perché questa è la legge dello spirito.”

E’ comunque nostro dovere non lasciare nulla di intentato per mi­ gliorare complessivamente le con­ dizioni di vita delle persone all’in­ terno delle comunità, facendo sì che il processo di crescita emozionale, intellettuale ed etica di cui parla Dubos possa avvenire in un conte­ sto in cui i pericoli e in rischi per la salute, almeno quelli che si pos­ sono controllare, siano mitigati.

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Riferimenti bibliografici 1. “Peering into 2010” (A survey of the future of Medicine) in The Economist, 19 marzo 1994. 2. Cicogna, F. – “Il nuovo scenario” in Salute e Territorio n.114, 1999. 3. Dubos, R. - Mirage of Health Rutgers University Press, 1987. 4. Martini, G. Graiff, A. - “Oltre le Colonne d’Ercole. Salute, Sanità e Nuove Tecnologie” in Punto Omega prima serie n.13, Trento 1998. 5. Stefanini, A. – “Politica dei ser­ vizi e politica per la salute” in Prospettive Sociali e Sanitarie, n.3, 2000. 6. Ziglio, E. - “Consumare assisten­ za o produrre salute?” in Tenden­ ze Nuove, n.1, aprile/giugno 1997.

Giovanni Martini è Dirigente del Servizio Programmazione e Ricerca Sanitaria della Provincia Autonoma di Trento

Per una politica di sanità pubblica centrata sui bisogni della popolazione e non su quelli dei servizi Gianfranco Domenighetti

L’obiettivo di una politica di sa­ nità pubblica dovrebbe essere quel­ lo di promuovere il benessere sani­ tario individuale e collettivo: - garantendo a tutta la popolazio­ ne un accesso equo alle infor­ mazioni, alle prestazioni ed ai servizi (di prevenzione, di dia­ gnosi, di cura e di riabilitazio­ ne) adeguati ai bisogni sanitari, il tutto a costi sopportabili per l’individuo e per la società, te­ nuto conto delle risorse dispo­ nibili. - mettendo in atto un’azione in­ tersettoriale di sostegno ad un ambiente eco-socio-economico favorevole alla salute. Se i contenuti della prima parte di questo obiettivo, a parte la “no­ vità” rappresentata dall’esplicito accenno all’equità d’accesso alle “informazioni”, sono, almeno dal punto di vista generale, unanime­ Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

mente condivisi, la seconda parte, che fa esplicito riferimento alla messa in atto di un’ “azione inter­ settoriale”, è probabilmente in lar­ ga misura incompresa o percepita come un mero obiettivo declamato­ rio di poca o nulla valenza pratica. Questa percezione è senz’altro più radicata e diffusa presso la cosid­ detta società civile per la quale la salute, la sua promozione ed il suo mantenimento non possono passa­ re che attraverso sempre maggiori tecnologie e consumi di prestazio­ ni erogate da operatori e servizi sanitari.

Perché un’azione intersettoriale per la salute ? La necessità di porre l’intervento intersettoriale tra gli obiettivi prio­ ritari della politica sanitaria discen­ de dall’evidenza che il benessere sanitario di una popolazione dipen­ de anche, se non soprattutto, da determinanti che di regola sono ri­ tenuti estranei o poco influenti sulla “produzione” di quantità e di quali­ tà di vita di una popolazione. Essi sono: la cultura, intesa in senso lato, la condizione socioeconomica (fattori che a loro volta influenze­ ranno i comportamenti e gli stili di vita) e l’ambiente inteso come eco­ sistema. A questi determinanti il benessere sociosanitario vanno poi aggiunti il patrimonio genetico in­ dividuale ed infine la disponibilità e l’accesso ad un sistema sanitario “universale” (figura 1). Il contributo relativo dato da cia­ scuno di questi determinanti alla 7

Figura 1

longevità (raggiungimento dell’età di 75 anni) è stato da più autori stimato. Ad esempio l’importanza del contributo dato dal settore pret­ tamente sanitario al conseguimen­ to di questo obiettivo (generalmente mitizzato) è stato valutato come pari al 10-15%, quello del patrimo­ nio genetico tra il 20 e il 30%, il contributo dell’ecosistema del 20%, mentre l’influenza dei fattori socio­ economici, di gran lunga la più im­ portante, è stata stimata tra il 40 e il 50%. Quando si valutano e si compa­ rano i risultati dei sistemi sanitari in termini di longevità delle popo­ lazioni di riferimento si vede che, tra i paesi industrializzati avanzati che garantiscono un accesso equo ai servizi, non esiste praticamente nessuna correlazione tra la spesa (e quindi le disponibilità di servizi e operatori) e la speranza di vita. Questo fatto non deve in effetti 8

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sorprendere perché, come visto, altri fattori sono più atti a produrre “longevità” e quindi a spiegare tali differenze. Ad esempio, la “cultura” medi­ terranea, legata essenzialmente a fattori alimentari e climatici, con­ cede una “rendita” di partenza in termini di speranza di vita ai popo­ li del sud dell’Europa di circa 3/4 anni rispetto a quelli del nord e ciò indipendentemente dall’efficienza e dall’efficacia dei servizi sanitari. Il gradiente socioeconomico ri­ sulta poi essere probabilmente il più importante fattore esplicativo della quantità di vita (e probabilmente della qualità) e ciò indipendente­ mente dall”humus” culturale in sen­ so lato in cui un individuo od una popolazione sono “immersi”. Come avvenne in occasione del naufragio del Titanic, ove la soprav­ vivenza era positivamente correlata

con la classe d’imbarco, così nella società civile coloro che si trovano in una condizione di maggior be­ nessere socioeconomico benefice­ ranno di una maggiore longevità e quindi avranno tassi di mortalità più bassi (figura 2). L’abbondanza di studi pubblicati in questi ultimi anni mostrano sen­ za nessuna ambiguità che l’inegua­ glianza socioeconomica porta ine­ luttabilmente all’ineguaglianza sa­ nitaria [1, 2, 3, 4, 5]. Da qui l’evi­ denza che tutta una serie di deci­ sioni politiche e legislative prese in settori non sanitari si ripercuotono poi, direttamente o indirettamen­ te, sulla salute individuale e collet­ tiva degli individui e delle popola­ zioni esposte a tali provvedimenti. Ne consegue che ogni decisione

politica d’importanza che tocca i settori dell’economia, del lavoro, dell’educazione, dei trasporti, del­ l’ambiente e della protezione socia­ le dovrebbe prendere in considera­ zione, prima di essere adottata, an­ che le ripercussioni di tipo sanita­ rio che essa potrebbe comportare. Per questi motivi una politica sa­ nitaria deve includere la cosiddetta “azione intersettoriale” di sostegno ad un ambiente eco-socioeconomi­ co favorevole alla salute. Privilegiando unilateralmente gli interessi economici (globalizzazio­ ne, ottimalizzazione del reddito del capitale, flessibilizzazione del lavo­ ro, smantellamento degli “ammor­ tizzatori” sociali, ecc.) l’attuale ten­ denza politica neo-liberale comporta di fatto una modifica del mercato e

Figura 2

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delle condizioni di lavoro, crescen­ ti ineguaglianze sociali e precariz­ zazione che si ripercuotono inelut­ tabilmente sul benessere sanitario e lo stato di salute [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]. Non si tratta ovviamente qui di proporre una sorta di “rivolu­ zione” tramite “il sanitario”, bensì di non perdere di vista quello che per la stragrande maggioranza della popolazione è il “bene primario”, cioè il benessere sanitario senza il quale non sembra possibile “proget­ tare l’avvenire”. Quindi una stretta collaborazio­ ne tra i diversi settori (ministeri, assessorati, ecc.) è un imperativo per ogni politica che miri ad una vera promozione della salute. Oggi­ giorno nei paesi industrializzati che dispongono di un sistema sanitario “universale” le decisioni del Mini­ stro delle finanze hanno probabil­ mente un impatto maggiore sulla salute delle popolazioni che quelle del Ministro della sanità. Il proble­ ma è che nessuno dei due Ministri è disposto ad ammetterlo e che la popolazione non ci crede. I provvedimenti concreti che pos­ sono esplicitare la volontà politica di uno Stato di agire a favore della salute saranno: - dapprima, la conduzione e la dif­ fusione pubblica dei risultati di studi e ricerche che mettano in evidenza che anche in “casa pro­ pria” il gradiente socioeconomi­ co, e rispettivamente l’ecosiste­ ma, influenzano la salute fisica e psichica, soggettiva e ogget­ tiva, dei cittadini, e, secondo provvedimento, 10

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- procedere alla misura sistemati­ ca dell’impatto sanitario (Heal­ th Impact Assessment - HIA) del­ le politiche pubbliche concer­ nenti settori “sensibili”. Essa sarà concretamente attuata accompa­ gnando “ex-ante” le decisioni con un rapporto sullo “stato del­ l’arte” desunto dalla letteratura sugli impatti potenziali sulla salute dei provvedimenti da adottare e, “ex-post” approntan­ do “indicatori” che assicurino il monitoraggio.

La valutazione dell’impatto sani­ tario delle politiche pubbliche Come detto è oggi riconosciuto che la salute di una popolazione, misurata in quantità e qualità di vita, dipende più da fattori legati all’ambiente fisico ed a quello so­ cio-economico che dal mero consu­ mo “ad oltranza” di beni e servizi sanitari. Ciò è particolarmente vero per quei paesi che dispongono di una vasta offerta sanitaria e che ga­ rantiscono equità di accesso ai ser­ vizi. Da qui la necessità di meglio ca­ pire e valutare l’impatto delle poli­ tiche pubbliche sulla salute della popolazione. La difficoltà principale di questa valutazione risiede nel fatto che la salute è una variabile multi dimen­ sionale e che pertanto lo stato di salute è determinato da una molti­ tudine di cause - che coinvolgono quasi tutti i settori dell’attività po­ litica - alle quali non è semplice ri­ salire. Per rispondere a questa sfi­

da, diversi paesi, soprattutto anglo­ sassoni, stanno attualmente lavo­ rando a una serie di strumenti che dovrebbero permettere la valutazio­ ne dell’impatto sulla salute [13]. L’HIA sarebbe dunque una com­ binazione di metodi che permette­ rebbero di valutare le conseguenze per la salute della popolazione di una politica, di un progetto o di un programma il cui obiettivo primario non era necessariamente la salute stessa. Idealmente, per garantire anche in futuro un buon livello di salute e di benessere alla popolazione, sa­ rebbe auspicabile che l’evoluzione generale della società fosse orien­ tata verso uno sviluppo più soste­ nibile, più rispettoso dell’uomo e dell’ambiente. Perciò la Valutazione d’impatto sulla salute (HIA) dovrebbe essere integrata nella già prevista proce­ dura di valutazione dell’impatto sul­ l’ambiente che prende in considera­ zione l’uso in senso lato delle limi­ tate risorse del pianeta. Inoltre, la partecipazione della popolazione alle scelte che la riguar­ dano, in particolare sul tipo di svi­ luppo economico e sociale, sarebbe ovviamente più che auspicabile, a patto che la stessa popolazione sia correttamente informata sulle con­ seguenze delle scelte che starebbe per fare. Oggi l’applicazione di questi prin­ cipi incontra serie difficoltà dovute essenzialmente all’approccio ideo­ logico. La premessa è la definizione di una base comune di norme e di valori riguardanti gli obiettivi della politica pubblica, così come chiari Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

obiettivi di politica sanitaria [14]. Essi sono dunque prerequisiti indi­ spensabili la cui mancanza è spes­ so all’origine del fallimento di que­ sto tipo di valutazione. Dato per acquisito che si riesca a dotarsi di obiettivi chiari e condi­ visi nel quadro delle politiche pub­ bliche, rimane l’aspetto tecnicooperativo della valutazione d’impat­ to che richiede diverse fasi e diver­ si livelli di misura.

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Si tratta infatti di misurare : l’impatto diretto (obiettivo ricer­ cato) della politica settoriale esaminata; l’impatto economico (analisi co­ sti-benefici); l’impatto sociale sulla popolazio­ ne; l’impatto politico a breve e me­ dia scadenza.

Ne consegue la necessità di di­ sporre di strumenti e metodi ad hoc che permettano di: - identificare l’impatto oggettivo e potenziale per la salute e il benessere; - identificare meccanismi che per­ mettano di impedire/minimizza­ re gli impatti negativi per la sa­ lute e di moltiplicare gli impatti positivi per la salute, in sinto­ nia con gli obiettivi della politi­ ca sanitaria; - fornire un’informazione adegua­ ta per permettere decisioni ac­ curate e trasparenti. Attualmente è ancora utopico pensare di trovare “fatto e finito” un quadro analitico standard e una guida pratica con tutti gli strumen­ 11

ti per la realizzazione di valutazio­ ni d’impatto sulla salute. Si dovrà quindi riuscire a mettere assieme, in modo strutturato, la valutazione delle politiche pubbliche, la colla­ borazione intersettoriale, il coinvol­ gimento del pubblico e l’evidenza disponibile, in vista di rendere il più esplicito possibile il processo di decisione [15, 16]. A Bruxelles, un ufficio, frutto della collaborazione tra OMS e la London School of Economic, sta approfondendo metodologie e stru­ menti in vista dell’integrazione si­ stematica della valutazione dell’im­ patto sanitario nelle politiche pub­ bliche. Quale soluzione pragmatica mini­ ma si dovrebbero da subito accom­ pagnare i progetti di decisione con rapporti che esplicitino, sulla base della letteratura scientifica dispo­ nibile, il potenziale impatto sulla salute del o dei provvedimenti che si intendono adottare.

sono, e sono sempre stati, di tipo socioeconomico ed ambientale e che il modello biomedico dominante sull’eziologia delle malattie abbia finora impedito di porre, negli anni recenti, le vere priorità a livello di salute pubblica. Ora, i classici pro­ grammi di educazione sanitaria che mirano ad incoraggiare modifiche di comportamento e di stili di vita di­ menticano tutti che fattori al di fuori dal controllo individuale (legati quindi al contesto socioeconomico, a quello ambientale e legale) sono quelli che in realtà influiscono sui comportamenti e gli stili di vita e susseguentemente sulle condizioni psicofisiche degli individui. Il non considerare i determinanti socioeconomici e ambientali nell’at­ tuare i programmi di educazione sanitaria può comportare, al meglio, di proporre interventi totalmente inefficaci e, al peggio, di colpevo­ lizzare gli individui ritenendoli i soli responsabili di eventi che sfuggono al loro controllo [17, 18].

Determinanti eco-socio-economi­ ci ed educazione sanitaria

La politica sanitaria dovrebbe oggi, nei paesi industrializzati che assicurano l’universalismo d’acces­ so ai servizi, mirare quindi, priori­ tariamente, tramite l’azione inerset­ toriale, a incoraggiare i cambiamenti a livello macroeconomico e cultu­ rale, indirizzati a ridurre le inegua­ glianze di reddito a livello sociale, a sostenere un alto livello di occu­ pazione, a migliorare le condizioni di lavoro ed a creare le condizioni per una migliore stabilità e coesio­ ne sociale favorendo politiche pub­ bliche fondate sullo sviluppo soste­ nibile.

Un’ulteriore doverosa puntualiz­ zazione concerne l’utilità e l’effica­ cia dei “classici” programmi comu­ nitari di promozione della salute o di educazione sanitaria che mirano a ridurre i cosiddetti fattori di ri­ schio o a promuovere comportamen­ ti che abbiano un effetto “protetti­ vo” sull’insorgere delle malattie cro­ nico-degenerative più diffuse. Non v’è oggi più dubbio che i maggiori determinanti della salute 12

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Lo “svantaggio” sociale deve quindi essere considerato esplicita­ mente ogni qualvolta si progettano programmi di educazione sanitaria altrimenti non si farà altro che ul­ teriormente discriminare i più sfa­ voriti rispetto a coloro socialmente più agiati.

Accesso equo alle informazioni Negli obiettivi di politica sanita­ ria descritti all’inizio di questo con­ tributo, è evidenziato nella prima parte della definizione, come ai cit­ tadini debba essere garantita non solo l’equità d’accesso a prestazio­ ni ed a servizi sanitari, bensì anche alle informazioni. A nessuna persona attiva nel set­ tore sfugge infatti il fatto che il “mercato” della sanità è caratteriz­ zato dalla cosiddetta “asimmetria” dell’informazione tra domanda e of­ ferta, il che pone il paziente-con­ sumatore nella condizione di non poter di regola esprimere preferen­ ze “valide” di consumo nel rappor­ to con i fornitori di prestazioni che a loro volta esercitano un’attività fondata più sull’incertezza che sul­ la certezza. L’incertezza profonda della scien­ za e della pratica medica, messa in evidenza dalle pubblicazioni che appaiono sulle più importanti rivi­ ste scientifiche di medicina, è pra­ ticamente sconosciuta alla società civile [19, 20]. Infatti tra il 70 e l’80% della popolazione crede che la medicina sia una “ scienza esat­ ta, o quasi” [21] e le recenti “sco­ perte”, portate a conoscenza della Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

società civile quasi settimanalmen­ te dai media, di questo o quel gene responsabile di questa o quell’altra malattia, cominciano a diffondere la percezione che tra non molto la morte potrebbe perfino divenire un “optional” anche se la messa a con­ tributo pratica di queste scoperte, per giudizio unanime, lo potrà es­ sere, se mai lo sarà, solo tra decen­ ni. È verso la società civile, cioè a livello “macro”, che è diffusa ed alimentata la percezione di mitiche attese di efficacia dell’impresa medico-sanitaria, attese che per­ mettono poi di generare, di mante­ nere e di far crescere, a livello “meso” e “micro”, un’infinità di con­ flitti di interesse, economici e pro­ fessionali. I mass media ne sono il supporto ed il veicolo di prima scelta, che ha permesso la diffusio­ ne, il mantenimento e l’amplifica­ zione delle attese sociali verso una efficacia “a 360 gradi” della scien­ za e della pratica medico-sanitaria. Sono infatti i media (sostenuti i questa opera dagli “opuscoli” infor­ mativi per gli utenti prodotti dai servizi sanitari) che hanno sempre e solo diffuso verso la società civile notizie ed informazioni relative alla scienza ed alla pratica biomedica: - fondate esclusivamente sull’enfa­ tizzazione dei soli benefici (an­ che se unicamente potenziali), - silenti circa i rischi, gli effetti non desiderati e le “incertezze” , come pure - silenti circa le controversie di tipo scientifico [22].

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Il persistere nel mitizzare in tal modo l’efficacia dell’arte e della pra­ tica medico-sanitaria presso la so­ cietà civile rappresenta probabil­ mente il conflitto d’interesse origi­ nale (nel senso del “peccato origi­ nale”) che concede a tutti i profes­ sionisti della salute, alle istituzio­ ni ed alle imprese che operano sul “mercato” sanitario una “rendita di posizione” sulla quale si inseriran­ no poi tutti gli altri conflitti di in­ teresse settoriali di tipo economico e professionale [23]. L’induzione, il mantenimento e l’amplificazione di questo “frastuo­ no di fondo”, percepibile in ogni input mediatico destinato alla so­ cietà civile, è congeniale non solo agli interessi degli attori sanitari ma anche a quelli della popolazione che sicuramente preferisce ricevere mes­ saggi rassicuranti ed enfatizzanti i soli benefici piuttosto che informa­ zioni complesse e sovente ansioge­ ne ed angoscianti. Da lì una relazione medico-paziente spesso definita come una “follia a due” [19], lo scollamento crescente tra attese e realtà, una domanda di benessere potenzialmente illimitata, la perce­ zione ormai radicata che tutta la prescrizione sia utile, necessaria, efficace ed adeguata. L’influenza è poi “devastante” per quanto attie­ ne il sostegno ad una politica di salute pubblica fondata sull’inter­ vento intersettoriale rispetto ad una che miri ad incrementare gli inve­ stimenti tecnologici nei servizi. Di tutto questo si dovrà purtrop­ po rendere conto quando la razio­ nalizzazione profonda se non il ra­ 14

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zionamento esplicito del settore non saranno più eludibili. Il conflitto d’interesse originale è creato, man­ tenuto e amplificato dalla corpora­ zione medica, dall’industria e dalla ricerca in particolare farmaceutica. Esso rappresenta il fertilizzante che mantiene sempre alta la disponibi­ lità a qualsiasi acritico consumo da parte della società civile e che nel contempo impedisce il sostegno ad un riorientamento (a) dei servizi verso prestazioni fondate sull’ “evi­ denza” e (b) della spesa verso obiet­ tivi di salute pubblica. Questo conflitto originale permet­ te la manipolazione della volontà dei pazienti-consumatori in funzio­ ne di obiettivi di offerta (in parti­ colare economici) indipendenti dalle reali necessità di cura e vanifica inoltre ogni politica che tenda alla responsabilizzazione dei consuma­ tori o all’introduzione di elementi di “concorrenza” fondati sulla qua­ lità tecnico-scientifica degli opera­ tori e dei servizi. Da qui la necessità di attuare anche un’azione a livello culturale che miri (a) ad un accesso più con­ sapevole della popolazione al con­ sumo di servizi e prestazioni ed a (b) ricondurre alla realtà le attese ormai mitiche della società civile verso i benefici dell’attività medicosanitaria e della scienza biomedica.

Per una politica di “empower­ ment” della societa’ civile Che il cittadino, se meglio infor­ mato, sia in grado di esprimere pre­ ferenze diverse da quelle che avreb­

be espresso se esposto all’informa­ zione “classica” (cioè centrata sui soli benefici di un determinato con­ sumo, benefici che, di regola, non sono mai espressi in termini “quan­ titativi” ed in valore “assoluto”) è dimostrato da più studi. Ne citiamo due concernenti gli screening poi­ ché questo genere di pratiche ne­ cessita, per un dovere etico non elu­ dibile, di dare “ex-ante” un’informa­ zione completa ed onesta [24, 25] poiché, tramite la promozione de­ gli screening, si invitano persone soggettivamente sane a farsi dia­ gnosticare anticipatamente delle malattie, molte delle quali pratica­ mente incurabili. In quest’ultimo caso l’effetto più negativo per i sog­ getti coinvolti è l’anticipo della dia­ gnosi senza nessun beneficio di so­ pravvivenza (ad esempio su 29 tu­ mori al seno diagnosticati in 10 anni dallo screening mammografico su 1000 donne, per 3 di esse si eviterà

il decesso mentre per le altre 26 non si farà altro che anticipare di 3-4 anni il periodo di tempo in cui esse saranno coscienti di avere un tu­ more al seno). La figura 3 mostra come il 60% della popolazione (!) sia disponibi­ le a sottoporsi ad uno screening di assoluta inutilità per l’identificazio­ ne precoce, tramite un test poco sensibile e specifico (tumor marker CA 19.9), di un tumore raro (cancro al pancreas) e praticamente incura­ bile (sopravvivenza a 5 anni: 3%). La disponibilità scende al 13.5% quando sono state date ai probandi informazioni sulla poca sensibilità del test (70% di “falsi positivi”), sull’incidenza della malattia nella popolazione generale (11 casi su 100.000) e sulla sua pratica “non curabilità” [26]. Wolf ha ottenuto risultati analo­ ghi [27] riguardo ad uno screening

Figura 3

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inutile e perfino dannoso [28, 29, 30] che oggi è promosso con gran­ de insistenza, quello del PSA per l’identificazione “precoce” del can­ cro alla prostata. Da qui l’obbligo etico inderoga­ bile di dare ex-ante alla popolazio­ ne, ai gruppi ed alle persone eleg­ gibili un’informazione completa e onesta sui benefici, i rischi e gli effetti non desiderati in modo tale da permettere loro l’integrazione di dette nozioni tecniche con le aspet­ tative ed i valori individuali di vita, mettendole cosi in grado di pren­ dere una decisione realmente infor­ mata. Una strategia globale in questa direzione dovrebbe essere imple­ mentata sia a livello dei singoli medici, sia da parte delle scuole di medicina nonché da parte delle agenzie preposte alla sanità pub­ blica. Un’informazione fondata sul­ la rilevanza per l’utente e sull’ evi­ denza scientifica massimizzerebbe la libertà e l’autonomia del paziente-consumatore che potreb­ be finalmente esprimere un consen­ so realmente informato minimizzan­ do nel contempo lo spreco di risor­ se [23, 24, 25]. Da un punto di vista pragmatico si potrebbe: 1) Attuare un intervento comunita­ rio inteso a promuovere presso i cittadini la necessità di porre le “giuste” domande al medico pri­ ma di acconsentire al consumo di prestazioni medico-sanitarie. La tavola seguente dà alcuni esempi di domande che potreb­ 16

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bero essere pubblicizzate al fine di incoraggiare i consumatori e la società civile verso un rappor­ to più attivo con il medico, ov­ viamente dopo aver esplicitato i motivi per i quali il porre tali domande possa essere conve­ niente ed utile allorquando si vive il ruolo di paziente [21, 31]. 2) Elaborare almeno per gli scree­ ning più diffusi, un elenco di in­ formazioni rilevanti per l’utente e scientificamente fondate (sui benefici, sui rischi, gli eventi indesiderati, ecc.; tali informazio­ ni devono anche essere quanti­ ficate in termini “assoluti” e non “relativi”). Esse dovranno esse­ re consegnate dal medico o dal servizio al paziente, il quale, dopo un congruo tempo di rifles­ sione, deciderà se dare il proprio consenso alla prestazione. 3) Rivedere criticamente il conte­ nuto delle notizie informative e degli opuscoli già prodotti per promuovere pratiche e prestazio­ ni in modo tale da minimizzare il rischio di manipolazione del consumatore in funzione di obiettivi mal interpretati di sa­ lute pubblica o di tipo corpora­ tivo ( conflitti di interesse) che possono anche (e molto spesso lo sono) non essere coincidenti con quelli individuali (in parti­ colare per gli screening la mani­ polazione dell’informazione per­ segue anche l’ottenimento di “alti” tassi di partecipazione). 4) Informare il pubblico sui risul­ tati degli studi sulla variabilità delle pratiche mediche, fenome­ no, quest’ultimo di vastissima

estensione [32, 33]. È infatti curioso notare come i responsa­ bili delle politiche sanitarie si siano totalmente disinteressati a questo fenomeno che dovreb­ be invece interrogarli circa l’in­ certezza della pratica medica, l’inefficienza dell’allocazione delle risorse e l’equità d’accesso ai servizi. La diffusione pubbli­ ca dei risultati di tali studi ha potuto da sola modificare i com­ portamenti professionali e ren­ dere più evidente ai consumato­ ri la necessità di acquisire un “sano scetticismo” circa l’effica­ cia e l’adeguatezza, per gli utenti

sempre indiscussa, della pratica medica corrente [34, 35]. Conclusione Una politica per la salute dovreb­ be agire su due assi prioritari, il primo a livello culturale, l’altro a li­ vello strutturale. Finora è stato pri­ vilegiato solo l’aspetto struttu­ rale e segnatamente gli aspetti d’or­ ganizzazione, di finanziamento e di gestione dei servizi. Ora si tratta di attuare l’interven­ to intersettoriale e di promuovere quello mirante a modificare la “cul­ tura” che la società civile e l’indivi-

Domande che il paziente dovrebbe porre al medico In generale -

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Perché questo trattamento (que­ sta procedura) è necessario? Quali sono i benefici attesi e i rischi potenziali? Cosa mi capiterebbe (e con qua­ le probabilità) se questo tratta­ mento non fosse eseguito? Esistono uno o più trattamenti alternativi? Se si, quali sono i rischi ed i benefici in rapporto a quello proposto? Il trattamento (la procedura) è scie ntificame nte fondato (evidence-based)? Al mio posto lei si sarebbe sot­ toposto al medesimo trattamen­ to? L’avrebbe proposto ai suoi fa­ migliari? Se no, per quale moti­ vo?

Per prestazioni diagnostiche e di “screening” -

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Che malattia lei può diagnosti­ care con l’esame (il test) che mi propone? Qual’è la precisione del test? Qual è la probabilità di avere risultati “falsi positivi” e “falsi negati­ vi”?` Qual’è l’incidenza della malattia nella popolazione (numero di persone colpite ogni 100000 abi­ tanti in un anno)? La malattia che lei intende dia­ gnosticare potrà poi essere cu­ rata? E con quali probabilità di successo? Esistono altri effetti negativi o non desiderati?

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duo hanno verso le attese “mitiche” di efficacia reale e potenziale dei servizi sanitari, attese che dovreb­ bero essere ricondotte alla realtà dell’ “evidenza”. L’interazione tra i due assi prioritari d’intervento è evidente e sicu­ ramente necessaria davanti alle “scelte tragiche” che ci attendono dovute all’impossibilità di immet­ tere nell’ “universalismo” dei servi­ zi tutte le tecnologie che saranno proposte dal mercato e che benefi­ ceranno presso l’opinione pubblica del sostegno enfatico e acritico pro­ mosso dai media, dai professionisti della salute e dall’industria. Lo scollamento tra le attese di benessere indotte dalle esplosive realtà e potenzialità della medicina del XXI secolo e le risorse disponi­

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bili, per definizione limitate, co­ stringeranno ad operare delle scel­ te e a definire delle priorità al fine di mantenere in vita l’universalità dell’accesso almeno a quelle presta­ zioni che saranno giudicate effica­ ci, adeguate e necessarie per risol­ vere o gestire problemi sanitari ri­ tenuti prevalenti a livello sociale. Le discussioni sui criteri e sui fon­ damenti etici che presiederanno a queste scelte saranno probabilmente laceranti [36, 37]. Da un lato ve­ dremo schierati l’industria ed i cen­ tri di ricerca che, grazie a biologi, chimici, fisici, ingegneri e medici, produrranno nuove tecnologie da immettere sul mercato medico-sanitario, dall’altro avremo la politica che dovrà decidere quali innovazioni, quante, a che prezzo, ma soprattutto a scapito di quali

altre prestazioni e tecnologie, po­ tranno essere incluse nel “pacchet­ to universale” di prestazioni sani­ tarie a cui tutti potranno avere ac­ cesso a costo socializzato [38]. Consiglieri determinanti per que­ ste “tragiche” scelte saranno i me­ dici, gli economisti, i giuristi e gli esperti di etica. Un avvenire radio­ so sembra attendere le multinazio­ nali della “consulenza” sempre pron­ te ad inventare e a proporre banali quanto costose “razionalizzazioni” a livello di “azienda”. I futuri siste­ mi sanitari a costo socializzato fun­ zioneranno nel quadro di rigidi “bu­ dgets”, che saranno gestiti con gli strumenti ormai globalizzati del “managed care” [39]. L’attività me­ dica sarà monitorata e controllata “on line” con le tecnologie dell’in­ formazione ed il suo impatto sui co­ sti costantemente verificato. A que­ sto punto la politica dovrà ancor più fare i conti con le attese “mitiche” intrattenute e promosse da quello che abbiamo chiamato il conflitto d’interesse originale. Vorrei comunque concludere que­ sta nota in modo ottimista, ripren­ dendo quanto il dottor Richard Smi­ th, direttore del “British Medical Journal”, ha scritto in un recente editoriale [40]. Scrive Smith che oggigiorno la cosa probabilmente più urgente e utile è quella di agire sulle attese, ormai mitiche, che la gente ha ver­ so l’efficacia “a 360 gradi” della medicina, dicendo finalmente al­ l’opinione pubblica anche che (l’or­ dine è quello indicato dall’Autore): - la morte è inevitabile; Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

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la maggior parte delle malattie gravi non può essere guarita; gli antibiotici non servono per curare l’influenza; le protesi artificiali ogni tanto si rompono; gli ospedali sono luoghi perico­ losi; ogni medicamento ha anche de­ gli effetti secondari; la maggioranza degli interventi medici danno solo benefici mar­ ginali e molti non funzionano affatto; gli screening producono anche risultati falsi negativi e falsi po­ sitivi; ci sono modi migliori di spende­ re i soldi che spenderli per ac­ quistare tecnologia medico-sani­ taria.

Un cambiamento di cultura sem­ bra quindi oggi più che mai urgen­ te e indispensabile: tuttavia, affin­ ché i messaggi siano credibili pres­ so l’opinione pubblica, essi devono essere emessi dalla razionalità me­ dica e non da quella economica o da quella politica. E questo è pro­ babilmente il vero problema.

Gianfranco Domenighetti è Direttore del Servizio sanitario del Cantone Ticino, Svizzera e docente di economia e politica sanitaria alle Università di Losanna e Ginevra

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Dichiarazione di Alma-Ata (Declaration of Alma-Ata)

Dichiarazione di Alma - Ata

Conferenza Internazionale sull’Assistenza Sanitaria Primaria Alma-Ata, URSS, 6-12 settembre 1978

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La Conferenza Internazionale sul­ l’Assistenza Sanitaria Primaria, riu­ nita ad Alma Ata il 12 settembre 1978, espressa la necessità di un’azione urgente dei governi, del­ la comunità internazionale e di tutti coloro che lavorano per la salute e lo sviluppo con l’intento di proteg­ gere e promuovere la salute di ogni uomo, formula la seguente Dichia­ razione.

I La Conferenza ribadisce con forza che la salute, stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente assenza di malattia o infermità, è un diritto umano fondamentale e riafferma che il raggiungimento del maggior livel­ lo di salute possibile è un risultato sociale estremamente importante in tutto il mondo, la cui realizzazione richiede il contributo di molti altri settori economici e sociali in ag­ giunta a quello sanitario.

II L’enorme disparità esistente nello stato di salute delle persone, in modo particolare tra i paesi svilup­ pati e quelli in via di sviluppo, ma anche all’interno delle singole na­ zioni, è inaccettabile dal punto di vista politico, economico, sociale e rappresenta una preoccupazione co­ mune a tutti i paesi.

III Lo sviluppo economico e sociale, basato su un Nuovo Ordine Econo­ mico Internazionale, è di importan­ za fondamentale per raggiungere appieno la salute per tutti e per ri­ durre il divario tra lo stato di salute dei paesi in via di sviluppo e quello dei paesi sviluppati. La promozione e la tutela della salute delle perso­ ne è indispensabile per un intenso sviluppo economico e sociale e con­ tribuisce a una miglior qualità della vita e alla pace mondiale.

IV Le persone hanno il diritto e il do­ vere di partecipare individualmente e collettivamente alla progettazio­ ne e alla realizzazione dell’assisten­ za sanitaria di cui hanno bisogno.

V I Governi sono responsabili della salute dei propri cittadini: essa può essere raggiunta solo mettendo a disposizione adeguate misure sani­ tarie e sociali. Nei prossimi decen­ ni un obiettivo sociale essenziale dei governi, delle organizzazioni

internazionali e dell’intera comuni­ tà mondiale dovrebbe essere il rag­ giungimento, entro l’anno 2000, di un livello di salute che permetta a tutti i popoli del mondo di condur­ re una vita socialmente ed econo­ micamente produttiva. L’assistenza sanitaria primaria è la chiave per conseguire questo risultato dentro la cornice dello sviluppo in uno spi­ rito di giustizia sociale.

VI L’assistenza sanitaria primaria è co­ stituita da quelle forme essenziali di assistenza sanitaria che sono basate su tecnologie e metodi pra­ tici, scientificamente validi e social­ mente accettabili, che sono rese accessibili a tutti gli individui e alle

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famiglie nella comunità grazie alla loro piena partecipazione, che sono realizzate a un costo che la comu­ nità e la nazione possono sostene­ re in ogni fase del proprio sviluppo, in uno spirito di autonomia e di autodeterminazione. L’assistenza sanitaria primaria è una parte inte­ grante sia del sistema sanitario di un paese, del quale rappresenta la funzione centrale e il punto princi­ pale, che del completo sviluppo so­ ciale ed economico della comunità. Essa rappresenta la prima occasio­ ne di contatto degli individui, della famiglia e della comunità con il si­ stema sanitario nazionale, portan­ do l’assistenza sanitaria il più vici­ no possibile ai luoghi di vita e di lavoro, e costituisce il primo ele­ mento di un processo continuo di

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assistenza sanitaria.

VII L’assistenza sanitaria primaria: 1. riflette e si sviluppa dalle condi­ zioni economiche e dalle caratteri­ stiche socioculturali e politiche di un paese e delle sue comunità; essa si fonda sull’applicazione dei risul­ tati significativi ottenuti dalla ri­ cerca sociale e biomedica e nei ser­ vizi sanitari e sull’esperienza matu­ rata in sanità pubblica;

Assistenza sanitaria primaria

2. affronta i principali problemi di salute nella comunità, fornendo i necessari servizi di promozione, pre­ venzione, cura e riabilitazione;

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3. comprende almeno: l’educazione sui principali problemi di salute e sui metodi per prevenirli e control­ larli; la promozione di un sistema di approvvigionamento alimentare e di una corretta alimentazione; un’adeguata disponibilità di acqua sicura e il miglioramento delle con­ dizioni igieniche fondamentali; l’as­ sistenza sanitaria materna e infan­ tile, compresa la pianificazione fa­ miliare; l’immunizzazione contro le principali malattie infettive; la pre­ venzione e il controllo delle malat­ tie endemiche locali; un appropria­ to trattamento delle malattie e del­ le lesioni più comuni; la fornitura dei farmaci essenziali; 4. coinvolge, oltre al settore sani­ tario, tutti gli altri settori e aspetti dello sviluppo nazionale e della co­

munità che sono collegati, in par­ ticolare l’agricoltura, la zootecnia, la produzione alimentare, l’industria, l’istruzione, l’edilizia, i lavori pub­ blici, le comunicazioni e altri set­ tori; inoltre necessita del coordina­ mento delle attività tra tutti questi settori; 5. richiede e promuove al massimo l’autonomia dell’individuo e della comunità e la partecipazione alla progettazione, organizzazione, fun­ zionamento e controllo dell’assisten­ za sanitaria primaria stessa, usan­ do appieno le risorse locali, nazio­ nali e le altre disponibili; per que­ sto fine sviluppa, attraverso un’ade­ guata educazione, la capacità delle comunità a partecipare; 6. dovrebbe essere sostenuta da si­ stemi di riferimento integrati, fun­ zionali e di supporto reciproco che portano a un progressivo migliora­ mento dell’assistenza sanitaria glo­ bale per tutti e danno priorità a coloro che sono maggiormente nel bisogno; 7. a livello locale e ai livelli di rife­ rimento l’assistenza sanitaria prima­ ria dipende dagli operatori sanita­ ri, comprendendo di volta in volta i medici, gli infermieri, le ostetriche, il personale ausiliario e gli opera­ tori di comunità, come pure dalle figure professionali tradizionali quando necessario: essi devono es­ sere adeguatamente preparati, dal punto di vista sociale e tecnico, a lavorare come una squadra per la salute e a rispondere ai bisogni di salute espressi della comunità.

VIII Tutti i governi dovrebbero formula­ re a livello nazionale politiche, stra­ tegie e piani d’azione per diffonde­ re e sostenere l’assistenza sanitaria primaria come parte dell’intero si­ stema sanitario nazionale e in modo coordinato con gli altri settori. A questo scopo, sarà necessario eser­ citare una volontà politica, mobili­ tare le risorse del paese e usare ra­ zionalmente le risorse esterne di­ sponibili.

IX Tute le nazioni dovrebbero agire in uno spirito di stretta cooperazione e di servizio per garantire a ciascu­ no l’assistenza sanitaria primaria, dal momento che il raggiungimento della salute da parte delle persone di un qualsiasi paese interessa di­ rettamente e rappresenta un bene­ ficio per tutti le altre nazioni. In questo contesto il rapporto con­ giunto sull’assistenza sanitaria pri­ maria, curato dall’OMS e dall’UNI­ CEF, costituisce una solida base per lo sviluppo e le attività ulteriori del­ l’assistenza sanitaria primaria in ogni parte del mondo.

X Un accettabile livello di salute per tutte le persone del mondo può es­ sere raggiunto entro l’anno 2000 grazie a un migliore e più completo uso delle risorse mondiali, una par­ te considerevole delle quali è oggi destinata agli armamenti e ai con­ flitti militari. Un’autentica politica di indipendenza, di pace, di disten­ Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

sione e di disarmo potrebbe e do­ vrebbe liberare risorse aggiuntive che potrebbero essere ben destina­ te a scopi pacifici e in particolare all’accelerazione dello sviluppo so­ ciale ed economico: all’assistenza sanitaria primaria, come parte es­ senziale di tale sviluppo, dovrebbe essere assegnata una quota adegua­ ta delle risorse rese disponibili. *** La Conferenza Internazionale sull’As­ sistenza Sanitaria Primaria richiede un’urgente ed efficace azione nazio­ nale e internazionale per sviluppa­ re e implementare l’assistenza sa­ nitaria primaria in ogni parte del mondo e in particolare nei paesi in via di sviluppo, secondo uno spiri­ to di cooperazione tecnica e in ac­ cordo con un Nuovo Ordine Econo­ mico Internazionale. La Conferenza esorta i governi, l’OMS, l’UNICEF e le altre organiz­ zazioni internazionali, le agenzie multilaterali o bilaterali, le organiz­ zazioni non governative, le agenzie di finanziamento, tutti gli operato­ ri sanitari e l’intera comunità mon­ diale a supportare l’impegno nazio­ nale e internazionale a favore del­ l’assistenza sanitaria primaria e a dedicarle un crescente supporto tec­ nico e finanziario, particolarmente nei paesi in via di sviluppo. La Con­ ferenza si appella a tutti gli orga­ nismi appena citati perché collabo­ rino a introdurre, sviluppare e man­ tenere l’assistenza sanitaria prima­ ria in maniera coerente con lo spi­ rito e il contenuto di questa Dichia­ razione. 27

Carta di Ottawa per la promozione della salute (Ottawa Charter for Health

Promotion)

Carta di Ottawa

Prima Conferenza Internazionale

sulla Promozione della Salute.

Ottawa, Canada,

7-21 novembre 1986

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II primo Congresso Internazionale sulla Promozione della salute, riu­ nitosi a Ottava il 21 novembre 1986, ha presentato questa CARTA propo­ sitiva per il conseguimento della Strategia della Salute per Tutti per l’anno 2000 e oltre. La Conferenza è stata soprattut­ to una risposta all’esigenza sempre più diffusa di un nuovo movimento mondiale per la salute. La discus­ sione si è incentrata sui bisogni dei paesi industrializzati, senza però trascurare le situazioni consimili nel resto del mondo. Punto di partenza sono stati i progressi registrati gra­ zie alla “Dichiarazione di Alma Ata sull’Assistenza Sanitaria di Base”, al documento dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sulla ”Strate­ gia della Salute per Tutti” e al re­ cente dibattito dell’Assemblea Mon­ diale della Sanità sull’intervento in­ tersettoriale per la salute. PROMOZIONE DELLA SALUTE Per promozione della salute si in­

tende il processo che consente alla gente di esercitare un maggiore con­ trollo sulla propria salute e di mi­ gliorarla. Per conseguire uno stato di completo benessere fisico, men­ tale e sociale, l’individuo o il grup­ po devono essere in grado di iden­ tificare e realizzare le proprie aspi­ razioni, di soddisfare i propri biso­ gni, di modificare l’ambiente o di adattarvisi. La salute vista, dunque, come risorsa di vita quotidiana, non come obiettivo di vita: un concetto positivo, che insiste sulle risorse sociali e personali, oltre che sulle capacità fisiche. Di conseguenza, la promozione della salute non è re­ sponsabilità esclusiva del settore sanitario, ma supera anche la mera proposta di modelli di vita più sani, per aspirare al benessere.

Requisiti per la salute Condizioni e risorse fondamentali della salute sono: la pace, la casa, l’istruzione, il cibo, il reddito, un eco-sistema stabile, la continuità delle risorse, la giustizia e l’equità sociale. Ogni progresso sul piano della salute dove essere necessaria­ mente e saldamente ancorato a que­ sti requisiti. Sensibilizzare La salute è un bene essenziale per lo sviluppo sociale, economico e personale, ed è aspetto fondamen­ tale della qualità della vita. I fatto­ ri politici, economici, sociali, cul­ turali, ambientali, comportamenta­ li e biologici possono favorirla così come possono lederla. L’azione di promozione si propone di indirizzarli

in senso positivo attraverso un’in­ tensa campagna di sensibilizzazio­ ne. Offrire i mezzi La promozione della salute mira so­ prattutto all’equità nella salute. Il suo intervento si prefigge di ridurre le differenziazioni evidenti nell’at­ tuale stratificazione sociale della sa­ lute, offrendo a tutti eguali oppor­ tunità e risorse per conseguire il massimo potenziale di salute. Que­ sto comprende: un saldo radicamen­ to in un ambiente accogliente, l’ac­ cesso alle informazioni, le abilità necessarie alla vita, la possibilità di compiere scelte adeguate per quanto concerne la propria salute. Non è possibile conquistare il mas­ simo potenziale di salute se non si è in grado di controllare tutto ciò che la determina: questo vale in eguale misura per le donne e per gli uomini.

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Mediare I requisiti e le potenzialità della salute non possono essere garantiti dal solo settore sanitario. Non sol­ tanto: la promozione della salute impone il coordinamento dell’azio­ ne di tutti gli organismi interessa­ ti: i governi, i settori sanitari, so­ ciali e economici, le organizzazioni non governative, le autorità locali, l’industria e i mezzi di comunica­ zione. Il problema riguarda tutti ­ indipendentemente dalla loro con­ dizione - sul piano individuale, fa­ miliare e comunitario. Compito im­ prescindibile dei gruppi professio­ nali e sociali, e del personale sani­ tario, è la mediazione dei diversi interessi presenti nella società ai fini della promozione della salute. Le strategie e i programmi di pro­ mozione della salute devono adat­ tarsi alle condizioni e alle esigenze locali dei singoli paesi o regioni, tenendo conto dei diversi sistemi

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sociali, culturali ed economici.

Promozione della salute

PROMUOVERE LA SALUTE SIGNIFICA:

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Costruire una politica pubblica per la tutela della salute La promozione della salute va oltre la mera assistenza sanitaria. Essa porta il problema all’attenzione dei responsabili delle scelte in tutti i settori, a tutti i livelli, invitandoli alla piena consapevolezza delle con­ seguenze, sul piano della salute, di ogni loro decisione e a una precisa assunzione di responsabilità in me­ rito. Nella politica di promozione della salute si fondono componenti diverse ma complementari, quali la legislazione, i provvedimenti fisca­ li e la modifica dei criteri organiz­ zativi, in un’azione coordinata di­ retta a imporre politiche sanitarie, sociali e dei redditi ispirate ad una maggiore equità. L’azione comune contribuisce a garantire prodotti e servizi più salubri e sicuri, servizi pubblici più sani e ambienti più igie­ nici e accoglienti. La politica di promozione della salute richiede di individuare gli ostacoli che impedi­ scono l’adozione di una politica pubblica che tuteli la salute in tut­ ti i settori non sanitari e i modi migliori per rimuoverli. Occorre far sì che anche per i responsabili poli­ tici la scelta della tutela della salu­ te divenga la scelta più vantaggio­ sa. Creare ambienti capaci di offrire sostegno Le società contemporanee sono

complesse e interdipendenti. La sa­ lute non può essere un obiettivo isolato. Il legame inestricabile tra l’uomo e l’ambiente costituisce la base di un approccio socio-ecolo­ gico al problema della salute. Si trat­ ti del mondo intero, di una nazio­ ne, di una regione o di una comuni­ tà, il principio informatore genera­ le deve tendere sempre al sostegno reciproco - dobbiamo aver cura gli uni degli altri, della nostra comu­ nità e dell’ambiente naturale. La tu­ tela delle risorse naturali in tutto il mondo va ribadita come responsa­ bilità globale. Il mutare dei modelli di vita, del lavoro e del tempo libero influisce in modo decisivo sulla salute. La­ voro e tempo libero devono diveni­ re fonti di benessere per tutti. Il

modo stesso in cui la società orga­ nizza il lavoro deve contribuire a renderla più sana. Dalla promozio­ ne della salute derivano condizioni di vita e di lavoro più sicure, stimo­ lanti, gratificanti e piacevoli. Una valutazione sistematica del­ l’incidenza sulla salute di un am­ biente di vita in rapida trasforma­ zione - in particolare nei settori della tecnologia, del lavoro, della produzione di energia e dell’urba­ nizzazione - risulta indispensabile e ad essa deve seguire un’azione tesa a garantire sicuri benefici per la salute di tutti. Ogni strategia di promozione della salute deve tener conto della tutela dell’ambiente naturale e degli insediamenti, non­ ché della conservazione delle risor­ se naturali. Rafforzare l’azione della comunità È attraverso l’azione comunitaria concreta ed efficace che la promo­ zione della salute può stabilire prio­ rità, prendere decisioni e progetta­ re e realizzare strategie tese al mi­ glioramento della salute. Momento centrale di questo processo è il po­ tenziamento della comunità, per renderla veramente padrona e arbi­ tro delle sue aspirazioni e del suo destino. Lo sviluppo della comunità attin­ ge alle risorse umane e materiali esistenti nella comunità stessa per favorire l’autosufficienza e la soli­ darietà sociale e per elaborare si­ stemi flessibili diretti al rafforza­ mento della partecipazione e della gestione diretta per quanto riguar­ da i problemi relativi alla salute. Per Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

questo occorre garantire l’accesso libero e costante a tutte le infor­ mazioni e opportunità di conoscen­ za in tema di salute, nonché un ade­ guato supporto finanziario. Sviluppare le capacità personali La promozione della salute favori­ sce lo sviluppo personale e sociale fornendo informazione, istruzione sul problema della salute e prepara­ zione generale. Aumenteranno così per tutti le possibilità di esercitare maggiore controllo, e di operare scelte precise, riguardo alla propria salute e all’ambiente. È essenziale fare in modo che tutti possano continuare ad appren­ dere per tutto il corso della vita, preparandosi ad affrontarne le di­ verse fasi e l’eventualità di malat­ tie o invalidità croniche, apprendi­ mento che dovrà essere favorito dalla scuola, dall’ambiente di lavo­ ro e dalle associazioni comunitarie. Occorre intervenire sugli organismi scolastici, professionali e commer­ ciali, e su quelli del volontariato, nonché sulle istituzioni stesse. Riorientare i servizi sanitari La responsabilità per la promozione della salute all’interno dei servizi sanitari ricade ad un tempo sugli individui, sui gruppi comunitari, sugli operatori della sanità, sulle istituzioni del servizio sanitario e sui governi. Solo dalla loro collabo­ razione potrà nascere un sistema di assistenza capace di contribuire al conseguimento degli obiettivi di salute. Il settore sanitario dovrà agire in 31

Promozione della salute

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misura sempre maggiore nella pro­ spettiva della promozione della sa­ lute, al di là della mera offerta di servizi clinici e curativi. Il mandato dei servizi sanitari dovrà estendersi a comprendere la ricettività e la sensibilità alle esigenze culturali, rispondendo al bisogno individuale e comunitario di una vita più sana, e aprendo canali di comunicazione tra il settore sanitario e le più va­ ste componenti sociali, politiche, economiche e ambientali. Riorientamento dei servizi sanitari significa anche più attenzione per la ricerca e per l’innovazione nel­ la preparazione e nell’addestramen­ to professionale. L’atteggiamento e l’organizzazione dei servizi sanitari dovranno cambiare, restituendo la priorità ai bisogni globali della per­ sona intesa nella sua totalità.

VERSO IL FUTURO La salute viene creata e vissuta da tutti nella sfera della quotidianità: là dove si impara, si lavora, si gio­ ca, si ama. La salute si crea avendo cura di se stessi e degli altri, ac­ quisendo la capacità di prendere decisioni e di assumere il controllo delle circostanze della vita, e facen­ do in modo che la società in cui si vive consenta la conquista della salute per tutti i suoi membri. L’impegno, una strategia organi­ ca di supporto e l’attenzione all’eco­ logia sono fattori essenziali allo sviluppo della promozione della sa­ lute. Per chi se ne occupa, il princi­ pio ispiratore dovrà dunque essere che in ogni fase della progettazio­ ne, della realizzazione e della valu­ tazione della promozione della sa­ lute uomini e donne devono agire

insieme su un piano di assoluta pa­ rità. L’impegno per la promozione della salute I partecipanti al Congresso si im­ pegnano: · a scendere in campo nella batta­ glia per una politica pubblica di tutela della salute, chiedendo un esplicito impegno politico per la salute e la giustizia in tutti i set­ tori; · a reagire alle pressioni che favo­ riscono prodotti dannosi, spreco delle risorse, condizioni di vita e ambientali malsane e cattiva ali­ mentazione; a richiamare l’atten­ zione delle istituzioni su questio­ ni di tutela della salute attinenti l’inquinamento, i lavori nocivi, i problemi dell’alloggio e dei nuo­ vi insediamenti; · a colmare le disparità sul piano della salute all’interno di ogni so­ cietà, e tra una società e l’altra, lottando contro le diseguaglian­ ze nella salute create dalle nor­ me e dalle consuetudini delle società stesse; · a riconoscere le persone come la maggiore risorsa per la salute; ad aiutarle e incoraggiarle a tutela­ re la salute propria, quella della famiglia e dei conoscenti, attra­ verso finanziamenti ed altro; ad accettare la comunità come prin­ cipale interlocutore per quanto concerne la salute, le condizio­ ni di vita e di benessere; · a riorientare i servizi sanitari e le loro risorse in direzione della pro­ mozione della salute e a condivi­ dere il potere decisionale con al­ Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

tri settori, altre discipline e, in particolare, con gli stessi utenti dei servizi; · a riconoscere nella salute e nella sua tutela un fondamentale in­ vestimento sociale e una sfida decisiva nonché ad affrontare in modo globale il problema ecolo­ gico del nostro modo di vita. Il Congresso invita tutti gli inte­ ressati ad aderire al suo impegno in una solida alleanza per la salute. Appello all’azione internazionale Il Congresso esorta l’Organizzazio­ ne Mondiale della Sanità e altri or­ ganismi internazionali a sostene­ re la promozione della salute in tutte le sedi interessate, e ad aiutare i singoli paesi a elaborare e realizza­ re strategie e programmi di promo­ zione della salute. II Congresso è fermamente con­ vinto che se la gente di ogni condi­ zione, le organizzazioni non gover­ native e di volontariato, i governi, l’Organizzazione Mondiale della Sa­ nità e ogni altro organismo interes­ sato uniranno le loro forze per rea­ lizzare strategie di promozione del­ la salute, nel rispetto dei valori morali e sociali che costituiscono la base di questa CARTA, la Salute per Tutti entro l’anno 2000 diven­ terà una realtà.

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Dichiarazione di Vienna sulla professione infermieristica a sostegno degli obiettivi europei per la salute per tutti (Vienna Declaration on Nursing in Support of the Europen Targets for Health for All) Conferenza europea sulla professione infermieristica. Vienna, Austria 21-24 giugno 1988

umano fondamentale. Il raggiungi­ mento del più elevato livello possi­ bile di salute costituisce un obiet­ tivo sociale di rilevante importan­ za, la cui la realizzazione richiede l’azione di molte professioni.

II Le persistenti disuguaglianze nello stato di salute della popolazione, fra e all’interno degli Stati che fan­ no parte della Regione europea del­ l’Organizzazione Mondiale della Sa­ nità, sono politicamente, socialmen­ te, economicamente e professional­ mente inaccettabili e sono quindi fonte di preoccupazione comune per tutto il personale infermieristico.

Dichiarazione di Vienna

III Essendosi realizzata per la prima vol­

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I partecipanti al congresso europeo sulla professione infermieristica, riunitisi a Vienna nei giorni 21 - 24 giugno 1988, esprimono l’esigenza di un’azione urgente da parte dei governi e dei responsabili nazionali della sanità per aiutare il personale infermieristico ad attuare quei cam­ biamenti che sono richiesti nella professione infermieristica, affinché gli obiettivi regionali per quanto ri­ guarda la salute per tutti possano essere raggiunti e sulla base di ciò fanno la seguente dichiarazione:

I La salute, che è una condizione di completo benessere fisico, mentale e sociale e non soltanto assenza di malattia o di infermità, è un diritto

ta la possibilità per il personale in­ fermieristico proveniente da 32 Pa­ esi della Regione europea di riflet­ tere sul proprio ruolo, sulla forma­ zione e sula pratica, i partecipanti riaffermano la condizione della pro­ fessione infermieristica come forza che può offrire un importante con­ tributo per il raggiungimento dei 38 obiettivi adottati dagli Stati Mem­ bri nella trentaquattresima sessio­ ne del comitato regionale per l’Eu­ ropa dell’Organizzazione Mondiale della Sanità nel 1984.

IV I partecipanti si impegnano a por­ tare il nuovo ruolo del personale infermieristico nell’era della salute per tutti, all’attenzione dei mini­ steri della sanità, delle organizza­ zioni sanitarie, delle associazioni e dei sindacati di tutte le professioni sanitarie, degli enti competenti, di altri gruppi nell’intera Regione eu­ ropea. Il personale infermieristico dovreb­ be sviluppare il proprio nuovo ruolo agendo come partner nei processi decisionali riguardanti la progetta­ zione e la gestione dei servizi sanitari locali, regionali e nazionali; svolgendo un ruolo più incisivo nel potenziare le capacità degli indivi­ dui, delle famiglie e delle comunità di sviluppare la fiducia in se stessi e di prendersi in carico il migliora­ mento della propria salute; offren­ do informazioni chiare ed attendi­ bili sulle conseguenze favorevoli ed avverse dei vari tipi di comporta­ mento e sui vantaggi e sui costi di differenti opzioni terapeutiche. Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

V È necessario che vengano promossi fra i professionisti del settore sani­ tario, gli utenti dei servizi sanitari e i gruppi correlati nuovi atteggia­ menti e nuovi valori che siano coe­ renti con gli indirizzi ed i principi della salute per tutti e con l’approc­ cio centrato sull’assistenza sanita­ ria di primo livello. La professione infermieristica può esprimere in modo completo il pro­ prio potenziale nell’assistenza sa­ nitaria di primo livello se l’attività formativa è in grado di fornire un’ adeguata base per la pratica infer­ mieristica, in particolare nel lavoro all’interno della comunità, e se il personale infermieristico tiene in considerazione gli aspetti sociali dei bisogni di salute ed ha una più va­ sta visione dello sviluppo della sa­ lute. Dovrebbero essere adottate politi­ che ed individuate specifiche atti­ vità per permettere al personale in­ fermieristico di svolgere la pratica con sufficiente autonomia nella as­ sistenza sanitaria di primo livello.

VI Dovrebbe essere incoraggiata la ri­ cerca per migliorare la pratica pro­ fessionale seguendo queste indica­ zioni mediante l’adozione di attivi­ tà di ricerca e di supporto finanzia­ rio. La ricerca dovrebbe utilizzare in modo efficiente le risorse umane ed assicurare la valutazione e l’utiliz­ zo dei risultati. Nel processo di ri­ cerca dovrebbe essere coinvolto il personale infermieristico. 35

Carta contro il tabacco (The Charter Against Tobacco)

Carta contro il tabacco

Conferenza Europea sulle Politiche

nei confronti del tabacco.

Madrid, Spagna,

7- 11 novembre 1988

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· Gli spazi all’ aperto liberi da fumo di tabacco costituiscono una componente essenziale del dirit­ to ad un ambiente salubre e non inquinato. · Ciascun bambino e adolescente ha il diritto ad essere protetti dalla pubblicità del tabacco e a ricevere l’educazione e l’aiuto ne­ cessari per resistere alla tenta­ zione di cominciare ad usare ta­ bacco in qualunque forma. · Tutti i cittadini hanno diritto a vivere in spazi pubblici e su mezzi di trasporto liberi dal fumo. · Sul posto di lavoro ogni lavora­ tore ha il diritto di respirare aria non inquinata dal fumo di tabac­ co. · Ciascun fumatore ha il diritto di ricevere l’incoraggiamento e l’aiu­ to a smettere di fumare. · Ciascun cittadino ha il diritto di essere informato sui gravi rischi dell’abitudine al fumo. · Per fare in modo che ogni perso­ na in Europa possa godere dei diritti contenuti nella Carta, i par­ tecipanti alla Conferenza racco­ mandano di seguire 10 strategie.

DIECI STRATEGIE PER UN’EUROPA LIBERA DAL FUMO

1. Riconoscere e mantenere il di­ ritto dei cittadini a scegliere una vita libera dal fumo. 2. Stabilire con legge il diritto a disporre di ambienti comuni li­ beri dal fumo. 3. Proibire la pubblicità e la pro­ mozione del tabacco e le spon­ sorizzazioni da parte dell’indu­ stria del tabacco. 4. Informare ciascun membro del­ la comunità del pericolo deri­ vante dall’uso del tabacco non­ ché dell’ampiezza della sua dif­ fusione. 5. Assicurare la più ampia dispo­ nibilità di aiuto ai fumatori che desiderano smettere di fumare. 6. Imporre un’imposta di importo almeno pari all’1% sull’ammon­ tare delle tasse derivanti dalle vendite di tabacco allo scopo di finanziare specifiche attività di controllo sul tabacco e di pro­ mozione della salute. 7. Istituire graduali disincentivi fi­ nanziari. 8. Proibire nuovi metodi di distri­ buzione della nicotina e bloc­ care le future strategie di mer­ cato dell’industria del tabacco. 9. Tenere sotto controllo l’ampiez­ za del fenomeno e valutare l’ef­ ficacia delle contromisure adot­ tate. 10. Realizzare alleanze fra tutti i settori della comunità che de­ siderano svolgere un ruolo atti­ vo nella promozione della salu­ te.

Carta europea sull’ambiente e la salute (European Charter on Environment

and Health)

Carta europea sull’ambiente e la salute

Prima Conferenza Europea

sull’Ambiente e la Salute.

Frankfurt-am-Main,

Repubblica Federale di Germania,

7-8 dicembre 1989

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PREMESSA Alla luce della strategia dell’Orga­ nizzazione Mondiale della Sanità della salute per tutti in Europa, del rapporto della Commissione Mondia­ le sull’Ambiente e lo Sviluppo e della collegata Prospettiva Ambientale per l’Anno 2000 e oltre (risoluzioni 42/187 e 42/186 dell’Assemblea Generale delle Nazioni Unite) e del­ la risoluzione dell’Assemblea Mon­ diale della Sanità WHA42.26, · nella consapevolezza della dipen­ denza della salute umana da una vasta gamma di fattori ambien­ tali critici; · sottolineando la vitale importan­ za di prevenire i rischi per la sa­ lute attraverso la protezione dell’ambiente; · riconoscendo i benefici nei con­ fronti della salute e del benesse­ re che derivano da un ambiente pulito ed armonioso; · sulla base dei numerosi esempi di successo nella riduzione di in-

quinamento e del ripristino di un ambiente sano; · nella consapevolezza che il man­ tenimento ed il miglioramento della salute e del benessere ri­ chiedono un sistema di sviluppo sostenibile; · con la preoccupazione per l’uso sconsiderato delle risorse natu­ rali e dei prodotti artificiali, con metodi che danneggiano l’am­ biente e mettono a repentaglio la salute; · tenuto conto del carattere inter­ nazionale di molti aspetti relati­ vi all’ambiente e alla salute e dell’interdipendenza delle nazio­ ni e degli individui per quanto riguarda questi problemi; · nella consapevolezza del fatto che, poiché i paesi in via di svi­ luppo si trovano ad affrontare pro­ blemi ambientali importanti, c’è la necessità di una cooperazione globale; · in risposta alle caratteristiche specifiche della Regione Europea ed in particolare alla sua nume­ rosa popolazione, all’industrializ­ zazione intensa e alla densità del traffico; · tenendo conto degli strumenti internazionali esistenti (quali gli accordi sulla protezione dello strato di ozono) e altre iniziati­ ve concernenti l’ambiente e la salute, i Ministri dell’Ambiente e della Sanità degli Stati Membri della Regione Europea dell’Orga­ nizzazione Mondiale della Sani­ tà, riunitisi per la prima volta a Frankfurt-am-Main il 7 e 8 dicem­ bre 1989, hanno adottato l’alle­ gata Carta Europea sull’Ambiente 37

e la Salute e di conseguenza si sono accordati sui principi e sul­ le strategie stabiliti come impe­ gno determinato all’azione. In considerazione del proprio man­ dato ambientale, la Commissio­ ne delle Comunità Europee, che è stata invitata a partecipare in rappresentanza della Comunità, ha adottato la Carta come linea guida di riferimento per l’azione futura della Comunità nelle zone che si trovano all’interno di com­ petenza della Comunità stessa.

Ambiente e salute

DIRITTI E DOVERI

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1. Ciascun individuo ha diritto: - a disporre di un ambiente ten­ dente al più elevato livello rag­ giungibile di salute e di benes­ sere; - ad essere informato e consul­ tato sulle condizioni dell’am­ biente e sui programmi, sulle decisioni e sulle attività che hanno probabilità di influire sull’ambiente e sulla salute; - a partecipare al processo deci­ sionale. 2. Ogni individuo ha la responsabi­ lità di contribuire alla protezio­ ne dell’ambiente, nell’interesse della propria e dell’altrui salute. 3. Tutti i settori della società sono responsabili della protezione del­ l’ambiente e della salute come attività intersettoriale che coin­ volge molte discipline; dovrebbe­ ro essere chiarite le funzioni di ciascun settore. 4. Tutti i settori pubblici e le agen­ zie, secondo le proprie competen­

ze, nelle attività quotidiane, do­ vrebbero cooperare con gli altri settori per risolvere i problemi dell’ambiente e della salute. 5. I governi e i settori pubblici han­ no la responsabilità di protegge­ re l’ambiente e di promuovere la salute umana all’interno della propria giurisdizione e di accer­ tarsi che le attività di propria competenza o controllo non dan­ neggino la salute umana negli altri Stati. Inoltre, ciascun Paese condivide la comune responsabi­ lità di salvaguardare l’ambiente globale. 6. Tutti gli enti pubblici e le azien­ de private dovrebbero valutare le proprie attività e svolgerle in modo che la salute della gente sia protetta dagli effetti nocivi collegati con gli ambienti fisici, chimici, biologici, microbiologi­ ci e sociali. Ciascun ente dovreb­ be essere responsabile delle pro­ prie azioni.

7. I media svolgono un ruolo chia­ ve nella promozione della consa­ pevolezza e dell’atteggiamento positivo nei confronti della pro­ tezione della salute e dell’am­ biente. Essi hanno diritto a di­ sporre di informazioni sufficienti ed attendibili e dovrebbero esse­ re incoraggiati a comunicare in modo efficace al pubblico queste informazioni. 8. Anche le organizzazioni non go­ vernative svolgono un ruolo im­ portante nella diffusione delle in­ formazioni al pubblico e nella pro­ mozione della consapevolezza e nelle risposte comportamentali.

PRINCIPI PER UNA POLITICA PUBBLICA 1. La buona salute e il benessere richiedono un ambiente pulito ed armonioso in cui venga data la dovuta importanza ai fattori fisici, psicologici, sociali ed estetici. L’ambiente dovrebbe es­ sere considerato come una risor­ sa per migliorare le condizioni di vita ed accrescere il benes­ sere. 2. Il metodo da preferire è quello che promuove il principio secon­ do cui “la prevenzione è meglio della cura”. 3. La salute di ciascun individuo, particolarmente di quelli nei gruppi vulnerabili e ad alto ri­ schio, deve essere protetta. At­ tenzione speciale dovrebbe es­ sere prestata ai gruppi svantag­ giati. 4. L’azione nei confronti dei pro­ Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

blemi dell’ambiente e della sa­ lute dovrebbe essere basata sul­ la migliore informazione scien­ tifica disponibile. 5. Si dovrebbe agire con prudenza nell’introduzione di nuove poli­ tiche, nuove tecnologie e nuovi sviluppi, dopo una valutazione appropriata sul potenziale im­ patto sulla salute e sull’ambien­ te. Ci dovrebbe essere la respon­ sabilità di dimostrare che tali tecnologie non sono nocive alla salute o all’ambiente. 6. La salute degli individui e delle comunità dovrebbe avere in modo chiaro la precedenza ri­ spetto alle considerazioni eco­ nomiche e commerciali. 7. Devono essere tenuti in consi­ derazione tutti gli aspetti dello sviluppo socioeconomico corre­ lati all’impatto dell’ambiente sulla salute e sul benessere. 8. L’ intero flusso dei prodotti chi­ mici, dei materiali, dei prodotti e dei rifiuti dovrebbe essere ge­ stito in modo da realizzare l’uso ottimale delle risorse naturali e da produrre la minima contami­ nazione. 9. I governi, gli enti pubblici e le aziende private dovrebbero cer­ care di prevenire e di ridurre gli effetti avversi causati dagli agenti potenzialmente pericolo­ si e dagli ambienti urbani e ru­ rali degradati. 10. Gli standard ambientali devono essere continuamente riveduti per tenere conto delle nuove co­ noscenze sull’ambiente e sulla salute e degli effetti dello svi­ luppo economico futuro. Dove 39

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possibile, tali standard dovreb­ bero essere armonizzati. 11. Dovrebbe essere applicato il principio per cui ciascun ente pubblico ed azienda privata che provoca o può provocare danni all’ambiente è responsabile fi­ nanziariamente (principio se­ condo cui “chi inquina paga”). 12. Dovrebbero essere ulteriormen­ te sviluppati ed implementati criteri e procedure per la quan­ tificazione, il monitoraggio e la valutazione dei danni all’am­ biente e alla salute. 13. I programmi di aiuto allo svi­ luppo e le politiche commercia­ li ed economiche che hanno un impatto sull’ambiente e sulla sa­ lute di altri Stati dovrebbero aderire a tutti questi principi. Dovrebbe essere evitata l’espor­ tazione di rischi per l’ambiente e la salute. 14. Gli aiuti allo sviluppo dovreb­ bero promuovere lo sviluppo

sostenibile, la salvaguardia ed il miglioramento della salute umana come proprie componen­ ti.

ELEMENTI STRATEGICI 1. L’ambiente dovrebbe essere gesti­ to come risorsa positiva per la salute e il benessere dell’uomo. 2. Per proteggere la salute sono ne­ cessarie strategie complessive che includano, fra gli altri, i se­ guenti elementi: - Dovrebbero essere definite chiaramente a tutti i livelli le responsabilità degli enti pub­ blici e delle aziende private nella realizzazione di interventi adeguati. - Dovrebbero essere applicati le misure di controllo e gli altri strumenti, quando appropriati, per ridurre i rischi, nei con­ fronti della salute e del benes-

sere, dovuti a fattori ambien­ tali. Gli strumenti fiscali, am­ ministrativi ed economici e la pianificazione territoriale han­ no un ruolo vitale nella promozione delle condizioni am­ bientali finalizzate alla salute ed al benessere e dovrebbero essere usati a questo scopo. - Contestualmente all’espansio­ ne delle conoscenze, dovreb­ bero essere introdotti migliori metodi di prevenzione, com­ preso l’uso delle tecnologie più adatte e più favorevoli all’ana­ lisi costi-efficacia e, se neces­ sario, l’imposizione di divieti. - Dovrebbe essere incoraggiato l’utilizzo di tecnologie e di pro­ dotti a basso impatto nonché il riciclaggio e la riutilizzazio­ ne dei rifiuti. Se necessario, dovrebbero essere proposti dei cambiamenti nelle materie prime, nei processi di produ­ zione e nelle tecniche di ge­ stione dei rifiuti.

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- Dovrebbero essere seguiti stan­ dard elevati di gestione e di funzionamento per avere la ga­ ranzia che vengano applicate le tecnologie più adeguate e le pratiche migliori, che ven­ gano seguiti norme e indirizzi e che siano evitati incidenti e problemi dovuti al fattore uma­ no. - Dovrebbero essere promulgate norme adeguate; esse dovreb­ bero essere rafforzabili ed es­ sere rafforzate. - Gli standard dovrebbero essere definiti sulla base delle miglio­ ri informazioni scientifiche di­ sponibili. Dovrebbero essere valutati i costi e i benefici delle azioni o dell’insufficien­ za di azioni e di fattibilità, ma in ogni caso dovrebbero essere minimizzati i rischi. - Dovrebbero essere sviluppate strategie complessive che ten­ gano in conto i rischi per la salute umana e per l’ambiente

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che derivano dalle sostanze chimiche. Queste strategie do­ vrebbero comprendere, fra l’al­ tro, le procedure di registra­ zione di nuove sostanze chi­ miche e l’esame sistematico delle sostanze chimiche esi­ stenti. - Dovrebbe essere intrapresa la pianificazione degli eventi for­ tuiti per affrontare tutti i tipi di incidenti seri, inclusi quelli che producono conseguenze transfrontaliere. - Dovrebbero essere migliorati i sistemi informativi per consen­ tire il monitoraggio dell’effica­ cia delle misure adottate, l’ana­ lisi dei trend, la definizione delle priorità, e l’assunzione di decisioni. - Dovrebbe essere data grande importanza nella valutazione di impatto ambientale agli aspetti relativi alla salute. Nel­ la gestione dell’ambiente, do­ vrebbero essere consultati e coinvolti gli individui e le co­ munità direttamente interessa­ te alla qualità di un particola­ re ambiente. 3. Le discipline mediche e le altre discipline specifiche dovrebbero essere incoraggiate a dedicare maggiore attenzione a tutti gli aspetti della salute ambientale. La tossicologia ambientale e l’epi­ demiologia ambientale costitui­ scono elementi chiave per la ri­ cerca sulla salute ambientale; esse dovrebbero essere potenzia­ te ed ulteriormente sviluppate al­ l’interno della Regione Europea come discipline speciali.

4. Dovrebbero essere sviluppati e rafforzati i programmi interdisci­ plinari di ricerca in epidemiolo­ gia ambientale a livello regiona­ le, nazionale e internazionale. 5. Il settore sanitario dovrebbe avere la responsabilità della sorveglian­ za epidemiologica attraverso la raccolta dei dati, l’analisi e la va­ lutazione del rischio dell’impat­ to dei fattori ambientali nonché dell’informazione agli altri settori della società e della popolazione in generale sugli andamenti e le priorità. 6. Dovrebbero essere sviluppati e rafforzati i programmi nazionali ed internazionali di formazione interdisciplinare, così come la di­ sponibilità di educazione e di in­ formazione sanitaria nei confronti degli enti pubblici e delle azien­ de private.

PRIORITÀ 1. I governi e le altre autorità pub­ bliche indipendentemente dal­ l’importanza delle aree dei pro­ blemi specifici per i loro rispet­ tivi Stati, la Comunità Europea e le altre organizzazioni intergover­ native, quando e se è opportuno, dovrebbero riservare particolare attenzione ai seguenti problemi urgenti relativi all’ambiente a li­ vello locale, regionale, nazionale e internazionale e attivarsi nei loro confronti: - gli sconvolgimenti globali del­ l’ambiente come la distruzio­ ne dello strato di ozono e i cambiamenti del clima;

- lo sviluppo, la pianificazione e il rinnovamento dell’ambien­ te urbano finalizzato alla pro­ tezione della salute e alla pro­ mozione del benessere; - l’adeguata fornitura di acqua potabile sicura in base alle li­ nee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per la qualità dell’acqua potabile congiuntamente allo smalti­ mento dei rifiuti igienici per tutte le comunità urbane e ru­ rali; - la qualità delle acque in rela­ zione alle acque di superficie, alle falde acquifere, alle acque costiere e alle acque ricreazio­ nali; - la sicurezza microbiologica e chimica degli alimenti; - l’impatto sull’ambiente e sulla salute: • di diverse alternative ener­ getiche; • dei trasporti, in special modo quelli su strada; • dell’attività agricola, com­ preso l’utilizzo di fertilizzan­ ti e pesticidi e lo smaltimen­ to dei rifiuti; • la qualità dell’aria sulla base delle linee guida per l’Euro­ pa dell’Organizzazione Mon­ diale della Sanità relative alla qualità dell’aria, in par­ ticolar modo relativamente agli ossidi di zolfo e al ni­ trogeno, agli ossidanti fotochimici (“smog estivo”) e ai componenti organici volatili; • la qualità dell’aria negli am­ bienti interni (residenziali, Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

ricreazionali, lavorativi), incluso l’effetto del radon, del fumo passivo e degli agenti chimici; • gli agenti chimici persisten­ ti e quelli che provocano effetti cronici; • i rifiuti pericolosi, includendo la gestione, il trasporto e lo smaltimento; • le biotecnologie ed in par­ ticolare gli organismi modi­ ficati geneticamente; • la pianificazione degli inter­ venti in relazione ad inci­ denti e disastri; • le tecnologie più pulite come metodo preventivo. 2. Nell’affrontare queste priorità dovrebbe essere tenuta presente l’importanza dell’intersettorialità nella pianificazione ambientale e nella gestione delle comunità al fine di generare miglioramenti nella salute e nel benessere. 3. Alla protezione della salute do­ vrebbe essere aggiunta la promo­ zione della salute al fine di indurre l’adozione di stili di vita salutari in un contesto ambien­ tale pulito e armonioso. 4. Si dovrebbe avere la consapevo­ lezza che alcuni problemi urgen­ ti richiedono una cooperazione diretta ed immediata a livello internazionale e sforzi congiunti.

IL PROSSIMO FUTURO 1. Gli Stati Membri della Regione Europea dovrebbero: - intraprendere tutte le azioni necessarie per invertire quan­ 43

Ambiente e salute

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to prima possibile i trend ne­ gativi e per mantenere e au­ mentare i miglioramenti rag­ giunti nello stato di salute. In particolare, dovrebbero realiz­ zare ogni sforzo per poter at­ tuare la strategia regionale del­ l’Organizzazione Mondiale della Sanità della salute per tutti per quanto riguarda l’ambiente e la salute; - rafforzare la collaborazione fra Paesi e, quando opportuno fra la Comunità Europea e gli altri enti intergovernativi, relativa­ mente ai problemi ambientali reciproci e transfrontalieri che minacciano la salute; - garantire che la Carta adotta­ ta nel presente convegno ven­ ga resa ampiamente disponi­ bile nelle lingue parlate nella Regione Europea. 2. L’Ufficio Regionale per l’Europa dell’Organizzazione Mondiale del­ la Sanità è invitato a: - esplorare le modalità per raf­ forzare i meccanismi interna­ zionali al fine di valutare i ri­ schi potenziali per la salute associati all’ambiente e di svi­ luppare attività di consulenza per il loro controllo; - effettuare un’analisi critica degli indicatori esistenti rela­ tivi agli effetti dell’ambiente sulla salute e, se necessario, svilupparne altri che siano spe­ cifici ed efficaci; - istituire un Comitato Consul­ tivo Europeo sull’Ambiente e la Salute, in grado di offrire con­ sulenza ai governi degli Stati della Regione;

- in collaborazione con i gover­ ni dei Paesi europei, esamina­ re l’ opportunità e la possibi­ lità di istituire un Centro Eu­ ropeo per l’Ambiente e la Sa­ lute o altri organismi istituzio­ nali adatti, con l’obiettivo di rafforzare la collaborazione sugli aspetti relativi alla salu­ te e alla protezione dell’am­ biente, con particolare atten­ zione ai sistemi informativi, ai meccanismi per lo scambio di esperienze e agli studi coordi­ nati. In tali organismi risulta desiderabile la cooperazione con il Programma sull’Ambien­ te delle Nazioni Unite, con la Commissione Economica delle Nazioni Unite per l’Europa ed altre organizzazioni. Si dovreb­ be tener conto anche del­ l’agenzia per l’ambiente da isti­ tuire presso la Comunità Euro­ pea. 3. Gli Stati Membri della Regione Europea dell’Organizzazione Mon­ diale della Sanità dovrebbe: - promuovere l’adozione più am­ pia possibile dei principi e de­ gli obiettivi della Carta. 4. I Ministri Europei dell’Ambiente e della Sanità dovrebbero: - riunirsi nuovamente entro cin­ que anni per valutare i progres­ si nazionali ed internazionali e per adottare specifici piani d’azione predisposti dall’Orga­ nizzazione Mondiale della Sa­ nità e da altre organizzazioni internazionali per eliminare il più rapidamente possibile i ri­ schi ambientali più rilevanti per la salute.

Dichiarazione di Milano sulle Città Sane (The Milan Declaration on Healthy Cities) Milano, Italia, 5-6 aprile1990. Noi, sindaci e rappresentanti poli­ tici dalla rete delle Città Sane del­ l’Organizzazione Mondiale della Sa­ nità, incontratici a Milano il 5 e 6 aprile1990, affermiamo il nostro impegno nei confronti dei principi del progetto Città Sane e dichiaria­ mo:

stro contributo politico alla strate­ gia della salute per tutti e al rag­ giungimento nelle nostre città dei suoi obiettivi. Ciò richiede la par­ tecipazione della Comunità, compre­ sa, se del caso, la decentralizzazio­ ne dell’attività decisionale e delle risorse a livello locale. Sostenibilità La salute dipende dal rendere sosti­ tuibili le risorse naturali del mon­ do, al pari della qualità degli am­ bienti naturali e sviluppati. Ci impegniamo ad offrire il no­ stro contributo politico alla prote­ zione della salute dei cittadini e alla qualità dell’ambiente in cui vivono , garantendo che lo sviluppo urba­

Dichiarazione di Milano

1. RUOLO DELLE CITTÀ NELLA PROMOZIONE DELLA SALUTE

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Salute La salute è un concetto positivo che dà risalto alle risorse sociali e per­ sonali così come alle capacità fisi­ che. La salute è creata e vissuta dalla gente negli ambienti di vita quotidiana. Ci impegniamo ad offrire il no­ stro contributo a politiche pubbli­ che orientate alla salute e alla cre­ azione nelle nostre città di ambienti che sviluppino e sostengano la sa­ lute di tutti i nostri cittadini. La strategia della salute per tutti Le città sono partner importanti per il movimento della salute per tutti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Ci impegniamo ad offrire il no45

no si svolga in condizioni ambien­ tali sostenibili. In particolare, siamo consapevo­ li degli effetti negativi del traffico sulla salute e sull’ambiente e sul­ l’esigenza di una pianificazione ur­ bana complessiva dei trasporti che tenga conto di questi effetti.

Città sane

Equità Gli effetti nocivi sulla salute delle persone nascono non soltanto dalla povertà ma anche da altre condi­ zioni sfavorevoli a livello sociale ed educativo. Ci impegniamo ad offrire il no­ stro contributo politico a program­ mi che, all’interno delle nostre cit­ tà, promuovano l’equità e riducano le disuguaglianze nella salute. In particolare, durante questo Anno Internazionale dell’Alfabetiz­ zazione promosso dalle Nazioni Uni­ te, siamo consapevoli del contribu­ to vitale che i nostri sistemi di istru­ zione svolgono nella creazione e nella promozione della salute.

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Intersettorialità e responsabilità La salute è principalmente il risul­ tato di un’azione (o della mancan­ za di azione) combinata della so­ cietà nei confronti dell’ambiente fi­ sico e sociale. I miglioramenti nella salute sono dovuti soltanto in par­ te agli sviluppi dei sistemi di cura medica. Ci impegniamo ad offrire il no­ stro sostegno politico per rafforza­ re l’azione intersettoriale nei con­ fronti dei principali determinanti della salute e per esplorare assieme ai nostri consigli comunali e ad al­ tre istituzioni cittadine modalità per

rendere la valutazione di impatto ambientale e di salute parte di tut­ te le decisioni, delle politiche e dei programmi riferiti alla pianificazio­ ne urbana. Dimensioni internazionali La pace costituisce un prerequisito essenziale per la salute. In questo contesto, accogliamo con favore le nuove aperture che si verificano in Europa ed esprimiamo il nostro con­ vincimento che le città debbano svolgere un ruolo essenziale nella costruzione di un ponte di compren­ sione all’interno dei Paesi d’Europa e del Mondo e fra di essi. Ci impegniamo ad offrire il no­ stro sostegno politico al progetto dell’Organizzazione Mondiale della Sanità delle Città Sane, all’interno delle reti e delle organizzazioni na­ zionali ed internazionali di cui fac­ ciamo parte, e incoraggeremo lo svi­ luppo nazionale ed internazionale di un movimento per una nuova sa­ nità pubblica.

2. AZIONE PER LE CITTÀ SANE Confermiamo il nostro impegno nei confronti del progetto dell’Organiz­ zazione Mondiale della Sanità delle Città Sane e, nello specifico, ricon­ fermiamo il nostro impegno per adottare le misure possibili per ga­ rantire il funzionamento efficace del progetto nelle nostre città: · stabilendo meccanismi interset­ toriali efficaci per sviluppare po­ litiche pubbliche sane; · sviluppando un programma di salute per la città che identifichi

le principali sfide alla salute e proponga, per affrontare tali stra­ de, una completa strategia inter­ settoriale valida per l’intera cit­ tà; · istituendo un’organizzazione per le Città Sane dotata di adeguato personale; · creando meccanismi per definire la responsabilità pubblica per gli effetti delle decisioni nei con­ fronti della salute; · garantendo la partecipazione ef­ ficace della comunità a tutte le decisioni ed azioni che interes­ sano la salute. Per assicurare il successo nel lun­ go periodo del movimento delle Città Sane, cerchiamo di abbinare l’impe­ gno recente dell’Ufficio Regionale per l’Europa dell’Organizzazione Mondiale della Sanità continuando la nostra partecipazione almeno fino all’anno 1995. In più, esploreremo, insieme ai consigli comunali, la pos­

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sibilità di partecipare a EXPO 1992 che si terrà a Siviglia e ad EXPO 1995 che si terrà a Vienna e Budapest, come parte del programma/esposi­ zione relativamente alle Città Sane con l’intendimento di dare alta vi­ sibilità ai successi del progetto Cit­ tà Sane. Al fine di promuovere la salute delle nostre città e dei nostri citta­ dini, ci impegniamo anche ad esplo­ rare insieme ai consigli comunali e alle altre istituzioni cittadine l’ado­ zione di azioni che possano contri­ buire alle recenti iniziative strate­ giche dell’Organizzazione Mondiale della Sanità che comprendono: · la Carta Europea sull’Ambiente e la Salute; · il Piano d’Azione Europeo sul Ta­ bacco e la Salute; · le linee guida dell’Organizzazio­ ne Mondiale della Sanità sulla qualità dell’aria; · la strategia dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sulla pre­

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Città sane

venzione dell’AIDS e sulla cura delle persone che ne sono affet­ te. Siamo consapevoli della necessi­ tà di disporre di risorse aggiuntive, oltre a quelle che possono essere fornite dalle nostre e città e dal­ l’Organizzazione Mondiale della Sa­ nità, per sostenere la crescita e lo sviluppo ulteriore del progetto. Di conseguenza, invitiamo l’Organizza­ zione Mondiale della Sanità: · a svolgere un ruolo guida nella Regione Europea, insieme ad al­ tri partner, per stabilire un’azio­ ne congiunta nei confronti della salute urbana in grado di fornire finanziamenti e risorse con par­ ticolare enfasi sulle città d’Euro­ pa che affrontano i maggiori pro­ blemi con le risorse minori; · ad esplorare la possibilità di un aumentato sostegno finanziario rivolto al progetto Città Sane come fondo europeo per la salu­ te; · ad esplorare e facilitare l’istitu­ zione di un Istituto per le Città Sane a sostegno del movimento delle Città Sane; · a facilitare la creazione di una associazione Europea delle Città Sane; · ad estendere il progetto delle Cit­ tà Sane alle città nei paesi in via di sviluppo.

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Forniremo il necessario sostegno politico all’Organizzazione Mondia­ le della Sanità nei suoi sforzi per garantire al progetto le risorse di­ sponibili. Ci impegniamo a relazio­ nare sui progressi nella realizzazio­ ne delle azioni qui descritte nelle

nostre città alla prossima Riunione dei Sindaci, che si terrà al Simposio delle Città Sane, a Copenaghen nel 1992.

3. CONCLUSIONI Siamo consapevoli che la salute e la sua tutela sono investimenti so­ ciali importanti. Ribadiamo il no­ stro impegno nei confronti dei con­ cetti e dei principi della promozio­ ne della salute definiti nella Carta di Ottawa per la Promozione della Salute. Sosteniamo il progetto del­ le Città Sane dell’Organizzazione Mondiale della Sanità nel suo ap­ proccio ai problemi ecologici gene­ rali generati dai nostri stili di vita. Sollecitiamo le città di tutta Eu­ ropa e del mondo a partecipare al movimento delle Città Sane e ad unirsi a noi nell’impegno a costitu­ ire una forte alleanza orientata alla sanità pubblica.

Dichiarazione di Vienna sugli investimenti nella salute delle donne nei Paesi dell’Europa Centrale e Orientale (Vienna Statement on Investing in

Women’s Health in the Countries of

Central and Eastern Europe)

“La salute delle donne conta:

Conferenza sulla salute delle donne

in Europa Centrale ed Orientale”.

Vienna, Austria,

16-18 febbraio 1994.

Dichiarazione di Vienna

Questa dichiarazione riflette il con­ senso di coloro che hanno parteci­ pato a “La Salute delle Donne con­ ta: Conferenza sulla Salute delle Donne in Europa Centrale ed Orien­ tale”.

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INTRODUZIONE L’Assemblea Mondiale della Sanità nel 1992 ha stabilito che “alla sa­ lute delle donne deve essere dato il più elevato livello di visibilità e di urgenza”. Ciò ha spinto l’Ufficio Re­ gionale per l’Europa dell’Organizza­ zione Mondiale della Sanità (OMS) a lanciare l’iniziativa “Investire nella Salute delle Donne”. Questa inizia­ tiva si basa su una rete costituita nel 1991 nel corso di un workshop dell’Organizzazione Mondiale della Sanità tenutosi a Vienna per le don­ ne provenienti dai Paesi dell’ Euro-

pa centrale ed orientale. Nel 1994, ad ogni Stato Membro della Regio­ ne europea dell’OMS è stato richie­ sto di provvedere alla nomina di una persona referente per i problemi re­ lativi a donne e salute. Tali referen­ ti formeranno il primo Forum Euro­ peo per la Salute delle Donne. Come conseguenza della crescen­ te divaricazione nella salute fra le due metà, orientale ed occidentale, della Regione e dell’impegno del­ l’OMS nel perseguimento dell’equi­ tà, la prima fase dell’iniziativa si è concentrata su 11 Paesi ed una cit­ tà aderente al progetto dell’Organiz­ zazione Mondiale della Sanità delle Città Sane. I risultati del primo anno di lavoro - un’analisi comparativa definita “Aspetti di rilievo sulla Sa­ lute delle Donne”, e profili detta­ gliati dei Paesi - sono stati presen­ tati a “La Salute delle Donne con­ ta: Conferenza sulla Salute delle Donne in Europa Centrale ed Orien­ tale”. La Conferenza si è tenuta a Vienna, Austria il 16-18 febbraio 1994. I 270 partecipanti provenienti da 40 Paesi hanno condiviso la Di­ chiarazione che definisce sei prin­ cipi per lo sviluppo della salute delle donne in tutta la Regione europea dell’OMS. Inoltre, la Dichiarazione individua sei settori prioritari per l’azione che, anche se generalizzabili a tutta la Regione europea, pon­ gono particolare attenzione alle donne dei Paesi dell’Europa Centra­ le e Orientale e dei nuovi Stati in­ dipendenti dell’ex Unione Sovieti­ ca. Descrive, infine, sei modalità strategiche per rafforzare l’impegno nei confronti della salute delle don­ ne nel contesto delle riforme poli­ 49

Salute delle donne nell’Europa centrale e orientale

tiche della Regione europea dell’Or­ ganizzazione Mondiale della Sani­ tà.

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PRINCIPI L’iniziativa “Investire nella Salute delle Donne” è guidata da sei prin­ cipi. Tali principi costituiscono la base di un approccio alla salute delle donne che si fonda sull’impe­ gno dell’Organizzazione Mondiale della Sanità nei confronti dell’equi­ tà, dei diritti umani e dell’assisten­ za sanitaria di base. Questi sei principi riguardano: · gli investimenti in salute; · i diritti umani; · la salute per tutta la durata della vita; · l’empowerment; · i servizi adatti alle donne; · le relazioni fra uomini e donne. 1. Investimenti in salute Le donne costituiscono una risorsa fondamentale per la società. Tutta­

via, come dimostrano chiaramente gli indicatori dello sviluppo uma­ no, nessun Paese tratta le donne bene quanto gli uomini, o in rela­ zione al contributo che le donne danno all’economia. Molti studi ef­ fettuati dalle Nazioni Unite e dalla Banca Mondiale dimostrano con chiarezza che investire nelle donne offre ritorni più elevati sotto forma di sviluppo più rapido, efficienza elevata, maggiore risparmio e ridu­ zione della povertà. Attraverso i mi­ glioramenti nella salute delle don­ ne, i governi possono dare signifi­ cativo impulso allo sviluppo econo­ mico e sociale. Gli investimenti nella salute delle donne sono di per sé benefici. Contribuiscono al miglio­ ramento della salute dei bambini, ad un miglior benessere della fami­ glia e della Comunità, a costi sanitari inferiori e a una maggiore pro­ duttività. La formazione delle ragaz­ ze e delle donne, il sostegno ai bam­ bini, la politica della casa e l’assi­ stenza sanitaria di primo livello a

favore delle donne e dei loro bam­ bini, devono diventare priorità im­ portanti per i politici. 2. Diritti umani La Costituzione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce la salute come “uno dei diritti umani fondamentali”. Questo principio non è stato sufficientemente applicato nei confronti delle donne e dei loro bisogni di salute. Le disuguaglianze fra uomini e donne costituiscono un’evidenza epidemiologica. Gli interventi di sanità pubblica devono porsi l’obiet­ tivo di riequilibrare questa situazio­ ne. Le donne devono avere il diritto alla scelta sessuale e riproduttiva. Deve essere riconosciuto il diritto delle donne a gestire la loro ses­ sualità e la loro fertilità e ciò deve essere considerato un diritto uma­ no fondamentale. La legislazione sui diritti alla riproduzione dovrebbe es­ sere coerente con la “Convenzione delle Nazioni Unite sull’Eliminazio­ ne di Tutte le Forme di Discrimina­ zione Contro le Donne” e tutelare i diritti delle donne alla scelta ses­ suale e riproduttiva. 3. Salute per tutta la durata della vita Le iniziative rivolte alla salute del­ le donne devono essere basate sul­ la definizione di salute dell’Organiz­ zazione Mondiale della Sanità, che comprende il benessere fisico, so­ ciale e mentale. Una politica sani­ taria che sia favorevole alle donne deve considerare la qualità della loro salute durante l’intero corso della vita e rispondere alle realtà sociali, Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

politiche ed economiche della vita delle donne. 4. Empowerment L’empowerment delle donne deriva dalla loro capacità di unirsi per pro­ muovere il cambiamento. Le donne devono assumere un ruolo guida nella definizione delle politiche sa­ nitarie, nell’assunzione di decisioni e nella realizzazione di programmi. Ciò costituisce un prerequisito in­ dispensabile per aumentare la prio­ rità riservata alla salute delle don­ ne. 5. Servizi adatti alle donne Le strategie ed i servizi rivolti alla salute devono rispettare e tutelare la dignità delle donne, assicurando nel contempo il diritto alla segre­ tezza. Nessun individuo o gruppo dovrebbe soffrire la discriminazio­ ne o la stigmatizzazione a causa dell’essere uomo o donna. I servizi sanitari devono essere sensibili al tipo di utenza ed appropriati ai bi­ sogni specifici delle donne. 6. Relazioni fra uomini e donne Cambiamenti significativi nella sa­ lute delle donne implicano una tra­ sformazione nel rapporto fra uomi­ ni e donne. Le donne e gli uomini devono condividere le responsabili­ tà della pianificazione familiare e dello sviluppo dei figli.

PRIORITÀ PER L’AZIONE La maggior parte delle società dei Paesi dell’Europa Centrale ed Orien­ tale (CCEE) e dei nuovi Stati indi­ pendenti (NIS) dell’ex Unione So­ 51

Salute delle donne nell’Europa centrale e orientale

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vietica stanno affrontando un dete­ rioramento nella salute delle loro popolazioni. Per esempio, la diffe­ renza nella speranza di vita fra le donne in Europa orientale ed occi­ dentale è in media di 5-10 anni. L’in­ dicatore attualmente più sensibile è il tasso di mortalità materna. Esso è in aumento in molti Stati dell’Eu­ ropa Centrale ed Orientale e nei nuovi Stati indipendenti (NIS) del­ l’ex Unione Sovietica: in alcuni Pa­ esi i tassi sono fino a 10 volte su­ periori a quelli registrati in molti Paesi occidentali della Regione. Al fine di invertire queste tendenze sono necessarie sia una risposta di emergenza che una strategia di in­ vestimento di lunga durata. Esiste un’ampia gamma di sfide per la ri­ forma dei sistemi sanitari nei Paesi CCEE/NIS. Coloro che hanno parte­ cipato alla Conferenza hanno iden­ tificato sei settori prioritari nella salute delle donne. Questi settori prioritari si concentrano sulle pre­ occupazioni sollevate dai parteci­ panti dei Paesi CCEE/NIS, trattan­ dosi tuttavia di problematiche spe­ cifiche di interesse per le donne di tutta la Regione europea dell’OMS. Queste priorità includono: · la riduzione della mortalità ma­ terna e l’aumento della sicurezza della maternità; · la promozione della salute ses­ suale e riproduttiva; · l’introduzione di politiche di rim­ borso favorevoli alle donne; · la promozione di programmi che orientino a stili di vita sani; · la riduzione della violenza con­ tro le donne; · il miglioramento delle condizio­

ni delle donne che lavorano nel sistema sanitario. 1. La riduzione della mortalità materna e l’aumento della sicu­ rezza della maternità necessita­ no: · del miglioramento dei servizi sa­ nitari rivolti alla madre e al bam­ bino; · di interventi prenatali più favo­ revoli in termini di costo-effica­ cia ; · di pratiche ostetriche aggiornate e centrate sulla donna; · della promozione dell’allattamen­ to al seno; · dell’aggiornamento delle ostetri­ che in termini di conoscenze ed abilità; · della protezione nei confronti del­ l’uso inappropriato della tecno­ logia medica; · della riduzione delle interruzioni della gravidanza effettuate in condizioni di insicurezza; · di un’elevata qualità di cura nel­ le interruzioni della gravidanza. 2. La promozione della salute ses­ suale e riproduttiva richiede: · una maggiore educazione sessuale per le ragazze ed i ragazzi; · una più ampia disponibilità di anticoncezionali; · una maggiore scelta di metodi anticoncezionali; · servizi integrati di pianificazio­ ne familiare all’interno delle co­ munità; · test e consulenza riservati per le malattie a trasmissione sessuale; · cura delle malattie a trasmissio­ ne sessuale;

· consulenza riservata per le per­ sone affette da HIV e AIDS; · consulenza per chi si prostitui­ sce.

· l’azione contro la prostituzione

coatta e il traffico di donne;

· l’offerta di consulenza e di pro­

tezione alle donne in difficoltà.

3. L’introduzione di politiche di rimborso favorevoli alle donne ri­ chiede: · il sostegno al rimborso delle spe­ se per gli anticoncezionali; · l’assegnazione di priorità ai ser­ vizi integrati di assistenza sani­ taria di primo livello; · l’assegnazione di priorità ai ser­ vizi di prevenzione e ai program­ mi di promozione della salute, in particolar modo riferiti alle ma­ lattie cardiache e all’ictus; · la realizzazione di attività di scre­ ening del tumore della mammel­ la e di quello del collo dell’utero.

6. Il miglioramento delle condi­ zioni delle donne che lavorano nel sistema sanitario richiede: · un migliore trattamento econo­ mico, migliori condizioni di la­ voro e uno status migliore per le donne che lavorano nel settore sanitario; · la nomina di un maggior numero di donne in posizioni di respon­ sabilità; · l’offerta di formazione permanen­ te di elevata qualità.

4. La promozione di programmi che orientino a stili di vita sani dovrebbe: · promuovere una sana alimenta­ zione; · promuovere la salute psicologica e mentale; · sostenere stili di vita orientati all’eliminazione del consumo di tabacco; · fornire cure per abuso di sostan­ ze; · promuovere un invecchiamento sano. 5. La riduzione della violenza con­ tro le donne richiede: · il riconoscimento della violenza domestica e dello stupro come problemi di sanità pubblica; · l’emanazione e il rinforzo di leg­ gi contro la violenza e lo stupro; Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

IMPEGNO POLITICO NEI CONFRONTI DELLE STRATEGIE PER LA SALUTE DELLE DONNE La Conferenza ha documentato l’am­ pia gamma di iniziative politiche già attivate. Molto però deve essere ancora fatto nelle attività di rifor­ ma politica per aumentare l’impe­ gno nei confronti della salute delle donne. Ciò significa nominare più donne in posizioni di vertice ed as­ sicurare il pieno coinvolgimento delle associazioni e delle organiz­ zazioni non governative di donne, chiamandole a svolgere un ruolo di interazione nel processo politico. Vengono raccomandate sei azioni politiche. 1. Gli Stati dovrebbero istituire un uf­ ficio per la salute delle donne, con il compito di sviluppare una strate­ gia intersettoriale per la salute del­ 53

Salute delle donne nell’Europa centrale e orientale

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Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

le donne ed un piano d’azione. 2. In ogni Stato dovrebbe essere co­ stituito un Forum nazionale per la salute delle donne. 3. Gli Stati dovrebbero sviluppare una base informativa affidabile per una politica intersettoriale finalizzata alla salute delle donne, che com­ prenda i settori dell’istruzione, del lavoro, dell’assistenza e della casa.

Ciò esige la predisposizione di rela­ zioni e lo svolgimento di attività di monitoraggio che facciano uso di dati specifici per sesso e di dati di­ saggregati sulle condizioni socio­ economiche e sanitarie delle don­ ne. 4. Gli Stati dovrebbero pubblicare con cadenza temporale regolare rappor­ ti completi sulla salute delle donne da presentare ai rispettivi parlamen­ ti, ai media e al pubblico.

5. Gli Stati dovrebbero sviluppare stra­ tegie di ricerca per la salute delle donne che specifichino le aree di priorità per le indagini e definisca­ no le conseguenti linee d’azione. La ricerca dovrebbe essere multidisci­ plinare e sostenere lo sviluppo di una nuova epidemiologia sociale della salute delle donne. Tutti gli Stati dovrebbero sviluppare ricerche sulla salute delle donne. 6. Tutti gli Stati Membri della Regione Europea dovrebbero predisporre un rapporto sulla salute delle donne nel contesto dell’iniziativa sulla salute delle donne dell’Ufficio Regionale. Questo materiale dovrebbe costitu­ ire parte dei materiali da presentare alla 4 a Conferenza Mondiale sulle Donne che si terrà a Pechino nel Settembre 1995. Questo materiale sarà altresì presentato alla prossi­ ma Commissione Economica per il Convegno Preliminare Regionale Europeo, che si terrà a Vienna nell’Ottobre 1994 e precederà altresì il forum delle organizzazioni non go­ vernative.

COORDINAMENTO DEGLI INTERVENTI Le iniziative sulla salute delle don­ ne nella Regione dovrebbero essere adeguatamente coordinate. Gli in­ vestitori e i benefattori – multila­ terali e bilaterali – dovrebbero rive­ dere le loro priorità e porre maggio­ re attenzione alla salute delle don­ ne. Dovrebbero garantire che esper­ ti donna vengano inclusi come com­ Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

ponenti dei gruppi di consulenza che lavorano con i Paesi CCEE/NIS. L’Organizzazione Mondiale della Sanità dovrebbe esplorare la fatti­ bilità di istituire una rete di centri per la salute delle donne per sup­ portare la ricerca e la formazione sulla salute delle donne nella Re­ gione Europea e continuare a moni­ torare la salute delle donne attra­ verso regolari studi comparativi e profili dei diversi Stati.

COINVOLGIMENTO DELLE COMUNITÀ ED EMPOWERMENT DELLE DONNE Devono essere adottate misure per cogliere il punto di vista delle don­ ne relativamente ai loro bisogni e ai problemi che devono affrontare. Devono essere riconosciute e rispet­ tate le differenze sociali e cultura­ li. Dovrà essere data ampia pubbli­ cità ai risultati delle ricerche che si riferiscono alla salute delle donne secondo modalità che siano com­ prensibili e pertinenti. Sarà di estre­ ma importanza che queste misure diano alle donne la possibilità di prendersi cura della propria salute.

AFFRONTARE INSIEME LA SFIDA La salute delle donne è un proble­ ma che attraversa i confini, i siste­ mi politici e le differenze culturali. La cooperazione internazionale è essenziale. L’Organizzazione Mondia­ le della Sanità dovrebbe ricercare alleanze con altre organizzazioni per sostenere l’iniziativa “Investire nella Salute delle Donne”. 55

Dichiarazione di Helsinki sull’Azione nei confronti dell’Ambiente e della Salute in Europa (Helsinki Declaration on Action for Environment and Health in Europe)

Dichiarazione di Helsinki

Seconda Conferenza Europea sull’Ambiente e la Salute. Helsinki, Finlandia, 20-22 giugno 1994.

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1. Noi, Ministri per l’Ambiente e Mini­ stri per la Sanità degli Stati Membri dell’Europa della Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e Mem­ bri della Commissione Europea (EC) responsabili per l’ambiente e la sa­ lute, ci siamo incontrati qui ad Hel­ sinki sotto gli auspici del Governo Finlandese e dell’Ufficio Regionale per l’Europa dell’OMS, secondo quan­ to stabilito dalla Carta Europea per l’Ambiente e la Salute adottata nel­ la nostra Prima Conferenza, tenutasi a Francoforte, in Germania, nel 1989, e sulla base del mandato as­ segnatoci dall’Agenda 21 adottata dalla Conferenza delle Nazioni Uni­ te sull’Ambiente e lo Sviluppo (UN­ CED) nel 1992. 2. Davanti a noi abbiamo un obiettivo comune e condiviso: migliorare le condizioni di vita e di lavoro della generazione presente, per assicura-

re che non venga distrutta la capa­ cità di sviluppo della natura e che venga salvaguardato il diritto delle generazioni future ad una vita sod­ disfacente e produttiva. Lo sviluppo sostenibile può essere garantito solo attraverso un muta­ mento radicale degli attuali model­ li di produzione e consumo. La coe­ sistenza fra l’uomo e la natura co­ stituisce un prerequisito per il fu­ turo dell’umanità. La prosperità e lo sviluppo continuo della società deve fondarsi sul pieno riconosci­ mento e sulla protezione continua­ tiva delle diversità biologiche della natura.

L’EVOLUZIONE 3. La Seconda Conferenza ha luogo in un’Europa differente rispetto al 1989 sia sul piano politico che su quello economico. Importanti cambiamenti politici hanno condotto ad un so­ stanziale incremento del numero degli Stati Membri Europei dell’Or­ ganizzazione Mondiale della Sani­ tà. Alcuni Paesi sono lacerati da conflitti armati. Molti stanno affron­ tando i problemi della transizione da un’economia pianificata ad un’economia di mercato. La reces­ sione economica ha toccato la mag­ gior parte della Regione. In questo nuovo contesto geopolitico, si stan­ no adottando numerose iniziative collegate, riferite ai problemi del­ l’ambiente e della salute che riguar­ dano direttamente l’Europa.3 Abbia­ mo portato l’attenzione sull’impor­ tanza del processo “Ambiente per

l’Europa” iniziato a Dobris Castle nel 1991, che ha portato all’adozione da parte della Conferenza Ministe­ riale Pan-Europea di Lucerna del 1993 del “Programma di Azione Ambientale per l’Europa Centrale e Orientale” nonché degli elementi per un “Programma Ambientale per l’Eu­ ropa” di lungo termine. Le iniziati­ ve adottate nel corso del processo “Ambiente per l’Europa” e il nostro impegno all’azione nel campo del­ l’ambiente e della salute devono ba­ sarsi sul sostegno reciproco ed es­ sere strettamente collegati al lavo­ ro della Commissione per lo Svilup­ po Sostenibile prevista dalla risolu­ zione dell’Assemblea Generale delle Nazioni Unite. È solo in questo modo che la famiglia europea può assu­ mere un atteggiamento comune e coerente alle sfide dell’ambiente, della salute e dello sviluppo. 4. Siamo soddisfatti che le più impor­ tanti decisioni assunte nella Prima Conferenza siano state realizzate. Molti Paesi attualmente basano le loro politiche per l’ambiente e la sa­ lute sulla Carta Europea. È stato isti­ tuito ed è in funzione il Centro Eu­ ropeo per l’Ambiente e la Salute dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO/ECEH). Nel corso del­ la preparazione del rapporto “Pre­ occupazioni per il Futuro dell’Euro­ pa (CET)”, il Centro ha sviluppato un’analisi regionale che offre una valutazione complessiva della salu­ te in rapporto all’ambiente. 5. Nel 1993 l’Assemblea della Sanità Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

Mondiale ha adottato una Strategia Globale per la Salute e l’Ambiente in risposta alla raccomandazione della Commissione per la Salute e l’Ambiente dell’Organizzazione Mon­ diale della Sanità e ai risultati del­ l’UNCED. Tale Strategia offre un qua­ dro integrato di obiettivi ed azioni nel campo della salute e dell’am­ biente.

LA SFIDA DELL’AMBIENTE E DELLA SALUTE 6. Notiamo che la natura e la portata dei problemi che richiedono azioni preventive o riparative sono state messe in luce dal lavoro effettuato in preparazione del rapporto CET e del Rapporto Pan-Europeo sullo Sta­ to dell’Ambiente preparato nell’am­ bito del processo Ambiente per l’Eu­ ropa. Siamo preoccupati dalle gravi conseguenze per la salute e il be­ nessere di un numero consistente di persone all’interno della Regione Europea che deriva da ambienti di vita, di lavoro e di svago insoddi­ sfacenti, come ad esempio: Cibo ed acqua contaminati · Quattro anni dopo la “Decade sui Rifornimenti e sulla Igienizzazio­ ne dell’Acqua Distribuita per il Consumo Umano” promossa dalle Nazioni Unite, più di 100 milioni di persone nella Regione non hanno ancora accesso ad acqua potabile sicura e un numero ad­ dirittura maggiore non dispone di servizi igienici. · Le infezioni provocate dall’acqua 57

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contaminata, come l’epatite A e le malattie diarroiche, costitui­ scono un grave problema nell’Eu­ ropa orientale dove, in aggiunta alle difficoltà nel rifornimento di acqua, l’inadeguato trattamento dell’acqua e l’insufficiente manu­ tenzione dei sistemi di distribu­ zione danno, come risultato, la contaminazione microbiologica delle riserve d’acqua. · Le malattie dovute alla contami­ nazione microbiologica del cibo stanno aumentando in tutta la Regione a causa di modalità e tecnologie inadeguate e insuffi­ cienti nella produzione, nella lavorazione e nella conservazione dei cibi. · Si stima che circa 130 milioni di persone all’anno siano a rischio di sviluppare malattie attribuibi­

li alla Salmonella o al Campylo­ bacter. Inquinamento dell’aria nell’ambiente e negli spazi interni · L’apparato respiratorio di milioni di persone che vivono in parec­ chie aree urbane è a rischio a causa dei livelli di inquinamento dell’aria prodotti dalle centrali elettriche, dalle industrie e dal crescente traffico veicolare. · L’inquinamento dell’aria negli ambienti interni, compreso quello prodotto dal fumo di tabacco e dal radon, aggravato dalla man­ canza di adeguate forme di ven­ tilazione, è sempre più ricono­ sciuto come causa di cattiva salute. · L’inquinamento dell’aria può an­

che essere causa dell’aumento osservato di attacchi di asma e di altre reazioni allergiche. · In alcune aree, le emissioni di piombo da parte delle industrie e dei veicoli che usano carburanti contenenti piombo provocano nei bambini l’aumento del piombo nel sangue che può essere associato a problemi nello sviluppo menta­ le. Morti e lesioni dovute a vari tipi di incidenti, comprese le emergenze nucleari · Nella Regione, gli incidenti stra­ dali, domestici e lavorativi cau­ sano circa 200.000 morti e un consistente numero di lesioni e disabilità permanenti ogni anno. I fattori ambientali contribuisco­ no al verificarsi di questi inciden­ ti; se venissero adottate oppor­

tune misure di prevenzione la loro incidenza potrebbe venire ridot­ ta. · Otto anni dopo Chernobyl, la pro­ gettazione e le condizioni ope­ rative di molte centrali nucleari hanno ancora bisogno di miglio­ ramenti urgenti per prevenire in­ cidenti simili. · In alcune aree colpite dall’inci­ dente di Chernobyl, la frequenza del cancro alla tiroide nei bam­ bini è aumentato di circa cento volte; molte più persone sono colpite da malattie psicosomati­ che causate dall’incidente e dal­ l’incertezza sugli effetti a lungo termine. · Alcuni Stati, sia nel ricercare si­ curezza nei confronti di disastri di grande portata e delle relative minacce alla salute umana che per altri motivi, hanno adottato politiche energetiche che esclu­ dono l’energia nucleare. Ecologia e salute · Parecchie decisioni del passato, come quelle relative allo svilup­ po del bacino del Mare di Aral per incrementare la produzione agri­ cola nonché l’uso di Semipalatin­ sk per effettuare i test delle armi nucleari, hanno creato situazio­ ni che ancora oggi costituiscono fonti di rischio per la salute di milioni di persone. Salute urbana · Il deterioramento delle condizio­ ni di vita in molte aree urbane ha prodotto effetti nocivi per la salute di un grande numero di cit­ tadini. Il cambiamento struttu­

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rale e tecnologico nell’economia ha prodotto elevati e inaccetta­ bili livelli di disoccupazione, spe­ cialmente fra i giovani, che, a loro volta, generano effetti negativi per la salute fisica e psichica. Sono altresì inaccettabili i livelli di deprivazione e di squallore che si riscontrano in molti posti. L’inerzia nei confronti di questi problemi potrebbe costituire una minaccia nei confronti dei lega­ mi di solidarietà all’interno della nostra società.

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Salute nei luoghi di lavoro · Circa la metà dei 400 milioni di lavoratori nella Regione non han­ no accesso ad adeguati servizi di medicina del lavoro. · Ogni anni, sul lavoro accadono circa 25.000 incidenti mortali e si stimano ulteriori 10 milioni di lesioni · Circa 16 milioni di lavoratori sono esposti ad agenti cancerogeni. Conseguenze dei conflitti armati · I conflitti armati hanno creato un grande numero di rifugiati e han­ no prodotto distruzioni e deva­ stazioni delle riserve di acqua e di servizi sanitari essenziali, mi­ nacciando la salute di intere co­ munità.

IMPEGNO ALL’AZIONE 7. Nella realizzazione di questa Dichia­ razione, seguiremo le raccomanda­ zioni del rapporto del 1992 della Commissione dell’Organizzazione

Mondiale della Sanità su Salute e Ambiente, che ha dato rilievo al fat­ to che esiste complementarietà e sinergia fra la promozione della sa­ lute e la protezione dell’ambiente. Le affermazioni della Commissione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sono state approvate dalla Commissione per lo Sviluppo Soste­ nibile, che ha sottolineato la ne­ cessità di integrare gli obiettivi e le attività relative a salute, ambiente e sviluppo: ci faremo guidare dalle sue decisioni come, ad esempio, da quelle legate alla salute e all’am­ biente in Europa. Siamo consape­ voli che la necessità di un migliore utilizzo delle limitate risorse dispo­ nibili all’interno dei singoli Stati, spinge all’estensione e all’intensi­ ficazione della cooperazione inter­ nazionale. La sostenibilità deve es­ sere costruita con strategie inter­ settoriali; devono inoltre essere resi trasparenti i costi reali dell’utilizzo di risorse scarse e non rinnovabili. 8. Dovremo anche adeguarci alle poli­ tiche e ai principi degli “Obiettivi Europei della Salute per Tutti” e alla “Carta Europea sull’Ambiente e la Salute”, in particolar modo alle di­ sposizioni relative alle misure pre­ ventive. Ci impegniamo ad agire: · per mantenere la solidarietà, sia all’interno degli Stati che fra di essi, attraverso la partecipazio­ ne agli sforzi comuni per il mi­ glioramento della salute dell’am­ biente e l’assegnazione di priori­ tà alle situazioni peggiori che si riscontrano nella Regione; · per assicurare la sostenibilità nel­

lo sviluppo, attraverso azioni appropriate nei settori dell’am­ biente e della sanità, per soddi­ sfare i bisogni della popolazione attuale senza compromettere la possibilità che le generazioni fu­ ture possano soddisfare i loro; · per realizzare attività di coope­ razione e alleanze, per il miglio­ ramento dell’ambiente e della salute, non solo fra i settori del­ la sanità e dell’ambiente, ma an­ che con gli altri settori econo­ mici nonché con tutti i partner sociali che possono contribuire alla definizione di obiettivi e alla realizzazione di progetti; · per applicare il principio di sus­ sidiarietà, affinché in tutte le si­ tuazioni le decisioni assunte ab­ biamo il massimo livello di effi­ cacia. 9. Gli Stati Membri decidono le loro priorità alla luce della loro situa­ zione specifica, ma ci sono deter­ minati problemi, come la qualità dell’acqua e dell’aria, che, data la rilevanza o la gravità delle conse­ guenze che possono causare, richie­ dono l’attenzione da parte di tutti i Paesi. Approviamo il “Piano d’Azio­ ne sulla Salute Ambientale in Euro­ pa” (EHAPE), come strumento at­ traverso il quale possiamo proteg­ gere e promuovere la salute e con­ servare e migliorare l’ambiente. Sia­ mo altresì impegnati a mettere in atto queste iniziative prioritarie:

AZIONI A LIVELLO NAZIONALE, REGIONALE E LOCALE Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

10. Impegniamo i nostri rispettivi di­ partimenti della sanità e dell’am­ biente a sviluppare in modo con­ giunto, non oltre il 1997, piani di azione sulla salute e sull’ambiente, lavorando assieme e per mezzo di esperti o invitandoli a redigere tali piani di azione quando l’appropria­ tezza e la legge o la costituzione lo richiedono. Questi piani dovrebbe­ ro essere integrati o strettamente connessi sia con i programmi d’azio­ ne ambientale sia con i processi di programmazione sanitaria e in modo specifico dovrebbero essere moni­ torati dall’UNCED e dal processo del ”Ambiente per l’Europa”. Vogliamo, inoltre, intensificare la cooperazio­ ne con le altre autorità governati­ ve, come ad esempio i responsabili dell’agricoltura, dell’energia, dell’in­ dustria, dei trasporti e del turismo, in modo da integrare i problemi del­ l’ambiente e della salute nelle loro politiche, cercando di fare un passo importante verso la sostenibilità. 11. Siamo convinti che ci sia una pres­ sante necessità per un approccio complessivo ed integrato, teso a creare comunità sociali più sane ed ecologiche e a migliorare la consa­ pevolezza dell’interconnessione dei numerosi fattori che contribuisco­ no al benessere. Agiremo di conse­ guenza facendo riferimento alle pro­ poste dell’UNCED agli Stati per “svi­ luppare piani d’azione prioritari ba­ sati sulla programmazione coopera­ tiva da parte dei vari livelli di go­ verno, delle organizzazioni non go­ vernative e delle comunità locali. 61

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AZIONI TRANSFRONTALIERE CHE COINVOLGONO L’INTERA EUROPA 12. Al fine di assicurare che l’attenzio­ ne nei confronti della salute abbia il dovuto peso nella determinazio­ ne delle azioni da intraprendere, abbiamo richiesto all’Organizzazio­ ne Mondiale della Sanità, in colla­ borazione con altre importanti or­ ganizzazioni internazionali, di in­ tensificare il suo contributo median­ te l’ulteriore elaborazione e predi­ sposizione di provvedimenti riguar­ danti l’inquinamento dell’aria, del­ l’acqua e del suolo, in quelle con­ venzioni ambientali che hanno, fra i loro scopi, la protezione della sa­

lute umana.4 Ciò dovrebbe compren­ dere lo sviluppo di modalità attua­ tive affinché le iniziative trovino ef­ ficace realizzazione nei vari Paesi. Le modalità per un’efficace imple­ mentazione sono le norme legisla­ tive, l’attribuzione di responsabili­ tà, ivi incluse quelle per il coordi­ namento fra il settore dell’ambien­ te e quello della sanità e la garan­ zia che i livelli di inquinanti nell’aria, nell’acqua, nel suolo e negli alimenti vengano monitorati con lo scopo di raggiungere e di mantene­ re una situazione di riduzione del­ l’esposizione a questi rischi. Tenen­ do conto degli effetti potenziali sulla salute, raccomandiamo che si facciano adeguati sforzi per control­ lare le fonti dell’inquinamento, al­

lorquando qualunque tipo di inqui­ namento venga rilevato, indipen­ dentemente dai confini, e possa aumentare l’esposizione complessi­ va. 13. Sosteniamo il programma dell’Orga­ nizzazione Mondiale della Sanità sulla salubrità dell’ambiente in Eu­ ropa e tutti gli altri programmi eu­ ropei che hanno lo scopo di svilup­ pare e di rafforzare il controllo del­ la salubrità dell’ambiente. Poniamo particolare enfasi sulle azioni per il miglioramento dei servizi essenzia­ li per la salubrità dell’ambiente, compresa la medicina del lavoro, i sistemi informativi, i sistemi per la valutazione e la gestione dei rischi, la formazione professionale, la con­ sapevolezza e la partecipazione pub­ blica. 14. Decidiamo, in quanto urgente, di sviluppare una migliore collabora­ zione a livello europeo per la defi­ nizione delle interrelazioni fra am­ biente urbano e salute. Sono neces­ sari approcci innovativi e modalità concrete per dare la possibilità agli abitanti di sviluppare i loro ambienti di vita e di invertire le tendenze negative relative alla qualità della vita che si stanno verificando in molte città. Al fine di stimolare azio­ ni nei confronti dei problemi am­ bientali, sanitari e sociali, diamo il nostro convinto sostegno agli sfor­ zi che vengono fatti con l’obiettivo di migliorare le condizioni della vita nelle città attraverso l’attività del­ la rete europea delle “Città Sane” e Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

di altre reti analoghe. 15. Ci assumiamo l’impegno di rafforza­ re nei nostri Stati le azioni coordi­ nate volte a ridurre i pesanti tributi in vite umane dovuti agli incidenti. Come primo passo, proponiamo di concentrare l’attenzione sulla rac­ colta, su basi uniformi in tutta la Regione, di informazioni sulle cau­ se ambientali e comportamentali delle diverse categorie di incidenti, al fine di individuare dove interve­ nire con azioni specifiche. 16. Chiediamo all’Organizzazione Mon­ diale della Sanità di collaborare con altre organizzazioni per definire e migliorare efficaci misure di preven­ zione, incluso l’uso di sistemi tem­ pestivi di allarme e di appropriate contromisure di sanità pubblica, in modo che i Paesi colpiti possano intraprendere in tempo le azioni opportune. 17. Siamo consapevoli che le basi scien­ tifiche per l’azione nei confronti di alcuni problemi che ci assillano hanno bisogno di essere rafforzate. A questo fine, approviamo la pro­ posta per la formulazione di un pro­ gramma di ricerca congiunto che coinvolga l’Ufficio Regionale per l’Europa dell’Organizzazione Mondia­ le della Sanità, la Fondazione Euro­ pea per le Scienze e la Commissio­ ne Europea. Proponiamo l’organiz­ zazione di una serie di incontri in­ ternazionali per diffondere i risul­ tati di questo programma e di altre 63

ricerche che siano ritenuti di valo­ re.

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AZIONI PER AIUTARE I PAESI IN TRANSIZIONE E QUELLI CHE HANNO SUBITO GLI EFFETTI DI CONFLITTI ARMATI

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18. Siamo pronti a rispondere alle ri­ chieste dei Paesi che si trovano ad affrontare la transizione economica e sociale e che possono aver biso­ gno di assistenza per migliorare i loro servizi di igiene ambientale, sia a livello bilaterale sia attraverso le organizzazioni internazionali esi­ stenti. Ci impegniamo a sostenere i pro­ grammi finalizzati a porre rimedio a specifiche situazioni ambientali correlate alla salute in quei Paesi dove è operante un’azione interna­ zionale, con particolare riferimento agli accordi internazionali già rag­ giunti. Richiediamo all’Organizzazione Mon­ diale della Sanità, in collaborazio­ ne con altre organizzazioni inter­ nazionali e agenzie che possono garantire finanziamenti, di svilup­ pare e coordinare i programmi che sono legati alla salute, di concerto con il “Programma Europeo per l’Am­ biente” e in accordo con la realiz­ zazione del “Programma per l’azio­ ne nei confronti dell’Ambiente nell’Europa Centrale e Orientale”, in re­ lazione ai bacini fluviali internazio­ nali, inclusi i mari e gli altri pro­ grammi d’azione a livello subregio­ nale.

19. Siamo consapevoli che l’assistenza esterna risulterà efficace solamen­ te se gli sforzi saranno diretti al miglioramento e, in quanto neces­ sari, alla revisione dei servizi di igie­ ne ambientale e dei sistemi infor­ mativi, alla formazione di addetti e allo sviluppo della consapevolezza nell’intera popolazione. Ci impegnia­ mo a sostenere la continuità del­ l’assistenza tecnica relativamente alla quale i Programmi Nazionali Integrati su Ambiente e Salute, svi­ luppati dal Centro Europeo per l’Am­ biente e la Salute dell’Organizzazio­ ne Mondiale della Sanità (WHO/ ECEH), possono servire da modello. 20. Consapevoli che molte metropoli e città nei Paesi in transizione sof­ frono per la scarsa qualità dei ser­ vizi pubblici, facciamo appello al­ l’Organizzazione Mondiale della Sa­ nità e alle altre organizzazioni in­ teressate a dare priorità al compi­ to, di scarsa visibilità ma di grande importanza, di rilanciare servizi come quelli per il rifornimento idri­ co e per il trattamento dell’acqua e dei rifiuti, che risultano essere es­ senziali per la salute. In relazione al lungo abbandono in cui questi servizi si sono trovati in molti Sta­ ti, sottolineiamo la necessità della formazione dei responsabili del loro funzionamento e della manutenzio­ ne. Nel perseguire questi obiettivi, gli Stati dovrebbero far proprio il “Piano d’Azione sull’Acqua Potabile e la sua Igienizzazione” adottato dalla Commissione per lo Sviluppo Sostenibile.

sarà drammatico. Richiediamo all’Or­ ganizzazione Mondiale della Sani­ tà, in stretta cooperazione con gli Stati Membri e con altre organizza­ zioni, incluse le agenzie in grado di fornire finanziamenti, di comincia­ re da subito a contribuire alla pia­ nificazione di quelle iniziative di portata significativa che saranno necessarie per alleviare le condizioni di malattia e per ripristinare i servi­ zi di base di igiene ambientale, una volta che sia stata raggiunta la pace.

21. Esprimiamo il nostro orrore nei con­ fronti delle ostilità e dei conflitti civili che hanno luogo nelle aree contestate della Regione e che sono causa di centinaia di migliaia di persone uccise, di un numero mag­ giore di feriti e di milioni di profu­ ghi. Siamo consapevoli della neces­ sità urgente che la nostra solidarie­ tà trovi espressione in termini ope­ rativi, in modo da rendere rapido il ritorno alla vita normale di coloro che sono sopravissuti ai conflitti. Sosteniamo e incoraggiamo con de­ terminazione l’intensificazione del­ le azioni intraprese dall’Organizza­ zione Mondiale della Sanità, in col­ laborazione con le altre strutture delle Nazioni Unite, con le organiz­ zazioni di soccorso e con i singoli Stati Membri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Tali azioni sono destinate alla protezione del­ le condizioni di salute nei Paesi e nelle aree che sono o sono state recentemente teatro di conflitti ar­ mati. Il compito di ristabilire mi­ gliori condizioni di vita e di salute Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

SOSTEGNO ISTITUZIONALE 22. Riconosciamo che la realizzazione del “Piano d’Azione sulla Salute Am­ bientale in Europa” (EHAPE) si basa sulla collaborazione fra i partner del processo “Ambiente per l’Europa” e dell’Organizzazione Regionale per l’Europa dell’Organizzazione Mondia­ le della Sanità,5 utilizzando il più possibile le strutture esistenti di coordinamento. 23. Abbiamo valutato che la realizza­ zione del “Piano d’Azione sulla Sa­ lute Ambientale in Europa” (EHA­ PE) non richiede interventi esterni. Per agevolare la cooperazione e il coinvolgimento degli Stati Membri attraverso loro ministeri per l’am­ biente e la sanità, insieme alle spe­ cifiche organizzazioni internazionali e le agenzie di finanziamento, sta­ biliamo che, al fine di realizzare il “Piano d’Azione sulla Salute Ambien­ tale in Europa (EHAPE)”, venga co­ stituito il Comitato Europeo per 65

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l’Ambiente e la Salute (EEHC).

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24. Riteniamo che il Comitato dovreb­ be essere formato da quattro rap­ presentanti designati dal Comitato Regionale per l’Europa dell’Organiz­ zazione Mondiale della Sanità, da quattro rappresentanti nominati dal Comitato per la Politica Ambientale dell’UN/ECE e, sulla base dell’appro­ vazione da parte delle rispettive isti­ tuzioni, da rappresentanti designa­ ti dall’UN/ECE, dal “Programma per l’Ambiente delle Nazioni Unite” (UNEP), dall’Organizzazione Mondia­ le della Sanità, dall’Unione Europea, dal Consiglio d’Europa e dall’Orga­ nizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OCSE) e pos­ sibilmente da altre organizzazioni intergovernative e da agenzie inter­ nazionali di finanziamento. 25. Il Comitato sarà operativo dall’1 gennaio 1995, e sarà inizialmente composto da quelle istituzioni ci­

tate che avranno designato i loro componenti, confermando, in tal modo, la propria accettazione delle funzioni del Comitato in preceden­ za proposte. 26. L’Organizzazione Mondiale della Sa­ nità si farà carico, da sola o in col­ laborazione con le altre organizza­ zioni coinvolte, delle funzioni di segreteria. 27. L’EEHC svolgerà le seguenti funzio­ ni: · promuovere il concetto di soste­ nibilità così come deve essere applicato all’ambiente e alla sa­ lute; · coordinare e valutare la realizza­ zione del “Piano d’Azione sulla Sa­ lute Ambientale in Europa” (EHA­ PE); · quando richiesto dagli Stati, fa­ cilitare e sostenere lo sviluppo di piani d’azione per la salubrità del­ l’ambiente, includendo l’assisten­ za nell’analisi delle implicazioni economiche, ambientali e sani­ tarie di politiche specifiche e opzioni di intervento; fornire as­ sistenza nell’individuazione di ri­ sorse esterne per lo sviluppo dei piani; · cooperare con i componenti del processo “Ambiente per l’Europa”, al fine di promuovere l’inclusio­ ne di azioni per la salute nei pia­ ni d’azione per l’ambiente e pro­ muovere e facilitare lo sviluppo di progetti congiunti da parte di organizzazioni internazionali a livello Europeo, a sostegno della

realizzazione del “Piano d’Azione sulla Salute Ambientale in Euro­ pa” (EHAPE); · fornire consulenza sui problemi della salubrità dell’ambiente alle organizzazioni e a coloro che, at­ traverso donazioni, sostengono i Paesi in transizione economica o quelli che si stanno risollevando dagli effetti di conflitti armati; · offrire assistenza nell’individua­ zione di quei problemi emergenti relativi alla salubrità dell’ambien­ te che richiedono azioni coope­ rative o ulteriori analisi; · promuovere una politica comune di ricerca che implichi una colla­ borazione continuativa fra l’Uffi­ cio Regionale per l’Europa dell’Or­ ganizzazione Mondiale della Sa­ nità, la Fondazione Scientifica Eu­ ropea e altri organismi specializ­ zati che offrano la loro disponi­ bilità, come la Comunità Europea; · incoraggiare lo scambio e la dif­ fusione delle informazioni. 28. Richiediamo che il Comitato Euro­ peo per l’Ambiente e la Salute (EEHC) produca annualmente una relazione al Comitato Regionale per l’Europa dell’Organizzazione Mondia­ le della Sanità e agli altri organi­ smi coinvolti, sullo stato di avan­ zamento del “Piano d’Azione sulla Salute Ambientale in Europa” (EHA­ PE). 29. Stabiliamo che il Comitato Europeo per l’Ambiente e la Salute (EEHC) venga costituito per un periodo di cinque anni. Verrà effettuata una Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

valutazione su ciò che è riuscito a fare e sul suo potenziale e una rela­ zione sarà sottoposta alla nostra Terza Conferenza Ministeriale. 30. Proponiamo che il Centro Europeo per l’Ambiente e la Salute dell’Or­ ganizzazione Mondiale della Sanità (WHO/ECEH), lavorando in stretta connessione con l’Agenzia Europea per l’Ambiente e con altre organiz­ zazioni intergovernative e non go­ vernative, sia riconosciuto come il principale strumento tecnico per offrire sostegno al “Piano d’Azione sulla Salute Ambientale in Europa” (EHAPE) e come il principale brac­ cio esecutivo del Comitato Europeo per l’Ambiente e la Salute (EEHC) sui problemi tecnici. Il Centro do­ vrebbe, sulla base delle risorse di­ sponibili, rispondere alle necessità degli Stati Membri e alle richieste del Comitato Europeo per l’Ambien­ te e la Salute (EEHC) nei seguenti campi: · cooperazione con ciascuno Stato Membro della Regione Europea dell’Organizzazione Mondiale del­ la Sanità, relativamente alla rea­ lizzazione del “Piano d’Azione sul­ la Salute Ambientale in Europa” (EHAPE) e di problemi specifici di salubrità dell’ambiente, in stretta collaborazione con le agenzie finanziarie multilaterali e bilaterali; · sviluppo di un sistema informa­ tivo globale sulla salubrità del­ l’ambiente in grado di individua­ re i problemi prioritari, i fattori di rischio e le tendenze e di mi­ surare l’impatto degli interventi; 67

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· partecipazione allo sviluppo di criteri scientifici e di linee guida riferibili alla salubrità dell’am­ biente, come fondamento per la valutazione dei livelli di sicurez­ za e la definizione di norme e standard Europei; · disponibilità ad offrire guida nella ricerca sulla salubrità dell’am­ biente, individuazione delle prio­ rità e, in stretta collaborazione con altri organismi internaziona­ li, individuazione delle azioni ef­ ficaci finalizzate al migliore uti­ lizzo delle risorse di cui la ricer­ ca necessita.

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31. Riteniamo che debbano essere raf­ forzate le capacità del Centro Euro­ peo per l’Ambiente e la Salute dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO/ECEH) nel fornire soste­ gno agli Stati Membri e al Comitato Europeo per l’Ambiente e la Salute (EEHC) per l’implementazione del “Piano d’Azione sulla Salute Ambien­ tale in Europa” (EHAPE). Faremo ogni sforzo per garantire che le ri­ sorse necessarie per realizzare questo obiettivo vengano rese disponi­ bili accanto a quelle attualmente messe a disposizione principalmen­ te dalla Francia, dall’Italia, dall’Olanda e dall’Organizzazione Mondiale della Sanità.

CONCLUSIONI 32. Pur incoraggiati dai progressi rag­ giunti dal tempo dell’adozione del­ la Carta Europea per l’Ambiente e la

Salute del 1989, tuttavia ci preoc­ cupiamo della necessità di rimanere vigili e di migliorare la situazio­ ne. Diamo il benvenuto al sostegno offerto dai nostri partner e dalla co­ munità internazionale. Apprezziamo con soddisfazione la risoluzione del Parlamento Europeo presentata in questa Conferenza. Siamo fiduciosi che insieme potremo disporre della volontà, dei mezzi e dell’impegno perché i nostri sforzi abbiano suc­ cesso. 33. Chiediamo all’Ufficio Regionale per l’Europa dell’Organizzazione Mondia­ le della Sanità di convocare la Terza Conferenza Europea sull’Ambien­ te e la Salute nel 1999, con lo sco­ po di valutare i progressi, in particolare per quanto riguarda l’imple­ mentazione del “Piano d’Azione sulla Salute Ambientale in Europa” (EHAPE), e di definire il calendario degli impegni, in relazione all’ambiente e alla salute, per i primi anni del ventunesimo secolo. Helsinki, 22 giugno 1994 Dr J. Huuhtanen Ministro per gli Affari Sociali e la Sanità, Finlandia Ms S. Pietikainen Ministro per l’Ambiente, Finlandia Dr J. E. Asvall Direttore Regionale per l’Europa dell’Organizzazione Mondiale della Sanità

Note 1

Nel presente documento i termini “Europa” e “Regione” si riferiscono alla Regione Europea dell’Organiz­ zazione Mondiale della Sanità.

All’interno del presente documen­ to dove viene usato il termine “go­ verni” (“Stati”) si intende inclusa la Comunità Europea nei settori di competenza. 2

Corsi d’Acqua Transfrontalieri” e i Laghi Internazionali; la “Convenzio­ ne sulla Valutazione di Impatto Ambientale nel Contesto Transfron­ taliero”; la “Convenzione sugli Ef­ fetti Transfrontalieri degli Incidenti Industriali”; la “Convenzione del­ l’Agenzia Internazionale per l’Ener­ gia Atomica sulla Immediata Noti­ fica degli Incidenti Nucleari”, e la “Convenzione dell’Agenzia Interna­ zionale per l’Energia Atomica sulla Sicurezza Nucleare”.

3

Abbiamo tenuto in particolare con­ siderazione la “Convenzione di Ba­ silea sul Controllo dei Movimenti Transfrontalieri dei Rifiuti Pericolo­ si e della loro Eliminazione”, la “Convenzione Quadro sui Mutamen­ ti Climatici” e la “Convenzione sul­ la Biodiversità”, che sono entrate in vigore, mentre le integrazioni del “Protocollo di Montreal alla Conven­ zione di Vienna per la Protezione dello Strato di Ozono” sono state aggiornate e rafforzate. Sono state predisposte tre nuove convenzioni sotto gli auspici della Commissione Economica per l’Europa delle Nazio­ ni Unite (UN/ECE): la “Convenzio­ ne sulla protezione e l’Uso dei Corsi d’Acqua Transfrontalieri e dei Laghi Internazionali”, la “Convenzione sulla Valutazione dell’Impatto Am­ bientale in Contesti Transfrontalie­ ri” e la “Convenzione sugli Effetti Transfrontalieri degli Incidenti In­ dustriali”.

Il termine “Organizzazione Regio­ nale” (Costituzione dell’Organizza­ zione Mondiale della Sanità, Capi­ tolo 11, Articoli 44-53) fa riferimen­ to in generale ai ruoli e alle respon­ sabilità separati ma integrati degli Stati Membri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, il Comitato Regionale e l’Ufficio Regionale.

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In particolare la “Convenzione sul­ l’Inquinamento Transfrontaliero ad Ampio Raggio dell’Aria” e i suoi pro­ tocolli correlati così come la “Con­ venzione sulla Protezione e l’Uso dei

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Dichiarazione di Copenaghen (The Copenhagen Declaration) Conferenza Europea sulle Politiche sanitarie: Opportunità per il futuro. Copenaghen, Danimarca, 5-9 dicembre 1994.

Dichiarazione di Copenhagen

La Conferenza ha concordato di in­ viare la presente Dichiarazione di Copenaghen al Comitato Permanen­ te del Comitato Regionale per l’Eu­ ropa dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per valutare e predispor­ re un progetto di risoluzione da sot­ toporre alla 45a sessione del Comi­ tato Regionale.

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Noi, le delegazioni degli Stati Membri della Regione Europea del­ l’Organizzazione Mondiale della Sa­ nità, riunitesi a Copenaghen il 5-9 dicembre 1994, nella precisa con­ sapevolezza che le nostre società si trovano ad uno storico crocevia, ci impegniamo a promuovere e proteg­ gere la salute delle nostre popola­ zioni come valore fondamentale del­ le nostre società.

1. LE SFIDE ALLA SALUTE IN EUROPA Le azioni per migliorare la salute devono essere riconosciute come misura della coscienza sociale di un Paese e come mezzi per investire nel capitale umano.

Siamo preoccupati circa il fatto che, nonostante si osservi un certo progresso, l’attività 1993/1994 per monitorare i progressi verso la sa­ lute per tutti (Health for All - HFA) mostra che considerevoli diversità nella salute permangono ancora fra i Paesi e fra gruppi di popolazione in quasi tutti i Paesi. Ci rendiamo conto dei problemi posti dalla ripresa delle malattie infettive in alcuni Paesi e dagli sti­ li di vita non sani in tutti i Paesi della Regione e sosteniamo le azio­ ni proposte per creare un ambiente sano e per affrontare le conseguen­ ze dell’incidente di Chernobyl, del­ lo sviluppo dell’agricoltura intensi­ va nel bacino del Mare di Aral e del­ l’uso di Semipalatinsk per i test sulle armi nucleari, come descritti dalla Dichiarazione di Helsinki del giugno 1994. Non ci si sta prendendo cura del numero crescente di problemi di salute, con l’aumento dei migranti, dei rifugiati e dei profughi che si dirigono ora anche nelle parti meno ricche della Regione Europea, attra­ verso una visione che riesca a far emergere soluzioni di lungo perio­ do. Dal momento che i migranti sono parte integrante della nostra Regio­ ne, essi devono inevitabilmente anche far parte dell’implementazio­ ne delle politiche della salute per tutti elaborate per affrontare le in­ giustizie, promuovere la salute ed assicurare l’accesso ad una assisten­ za sanitaria di elevata qualità. Ed è necessario che essi siano inclusi nel­ la cooperazione inter-Europea per la salute. In alcuni Paesi la salute sta affrontando una crisi dovuta al de­

terioramento dei prerequisiti per la salute stessa ed ai vincoli econo­ mici che caratterizzano i servizi sa­ nitari.

2. LA VISIONE Abbiamo la responsabilità non sol­ tanto di reagire al cambiamento ma di creare il cambiamento necessa­ rio e di modellare il nostro futuro. Per fare questo: · abbiamo bisogno d’un approccio strategico che tenga conto del de­ licato equilibrio fra gli obiettivi di lunga durata e la fattibilità di breve periodo nell’attuale socie­ tà pluralistica; · abbiamo la necessità di rinforza­ re i valori della solidarietà, dell’ equità e dei diritti umani, nel mentre riconosciamo i diritti degli individui alla libertà di scel­ ta, alla partecipazione e alla di­ gnità, così come i loro doveri a contribuire al miglioramento della loro salute; · dobbiamo rafforzare il ruolo dei governi nella protezione e nella promozione della salute mentre ci sforziamo di salvaguardare l’ac­ cesso alla più elevata qualità possibile di assistenza sanitaria, anche nelle situazioni di invarian­ za o perfino di diminuzione delle risorse nazionali. Gli Stati Membri della Regione dovrebbero aumentare il loro impe­ gno, individualmente e collettiva­ mente, e fare ogni sforzo per: · implementare la politica europea della salute per tutti nei diversi Stati, attraverso la garanzia che Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

le politiche ed i programmi sanitari nazionali siano realmente ba­ sati sui suoi principi e su metodi di prevenzione delle malattie; · promuovere stili di vita sani, un ambiente sano e dove ci sia con­ sapevolezza della qualità, siste­ mi sanitari , efficaci in rapporto ai costi ed accessibili; · costruire politiche intersettoriali e strategie rivolte al guadagno in salute a livello nazionale, regio­ nale e locale, definendo in modo chiaro gli obiettivi che si con­ centrano sui risultati in termini di stato di salute, fattori di ri­ schio e fattori determinanti del­ la salute; · controllare e valutare i progressi verso questi obiettivi, fornendo così una base scientifica per la formazione ed il miglioramento continuo delle politiche.

3. SOLIDARIETÀ CON LE PERSONE IN STATO DI BISOGNO Siamo impegnati, sulla base del va­ lore fondamentale del movimento della salute per tutti, a dirigere i nostri sforzi nei confronti dei po­ poli e dei Paesi che versano in con­ dizioni di bisogno. 3.1 Sostegno preferenziale nei confronti dei gruppi vulnerabili ed a rischio elevato all’interno dei Paesi Oggi, più che mai, c’è la necessità di mettere a fuoco con precisione, nello sviluppo sociale e sanitario, le politiche ed i programmi che pos­ sono migliorare la salute e la quali­ 71

Politiche sanitarie

tà di vita di tutti i cittadini, in par­ ticolare i bambini, gli anziani, i poveri, i migranti, i rifugiati, i pro­ fughi e le persone socialmente svan­ taggiate. Pertanto ci impegniamo a: · accrescere la consapevolezza del­ la popolazione nei confronti del­ la necessità di adottare politiche e programmi sanitari che affron­ tino le disuguaglianze nella sa­ lute fra gruppi differenti all’in­ terno della popolazione; · perseguire l’equità nell’accesso all’assistenza sanitaria ed alle opportunità di promozione di sa­ lute, accertando che i nuovi si­ stemi di finanziamento e di ero­ gazione dell’assistenza non la mettano in pericolo; · assicurare che siano disponibili informazioni sulle disuguaglian­ ze nella salute; · effettuare, ove necessario, la va­ lutazione di impatto sulla salute delle scelte politiche.

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3.2 Sostegno prioritario ai Paesi dell’Europa Centrale ed Orientale e dei nuovi Stati indipendenti Raccomandiamo che vengano adot­ tati i seguenti principi e vengano intraprese le seguenti azioni, al fine di migliorare gli sforzi che attual­ mente vengono realizzati: · Crediamo che negli Stati che ri­ cevono sostegno sia necessario sviluppare politiche nazionali fondate sui principi della salute per tutti e, in seguito, elaborare programmi di medio periodo per lo sviluppo della salute. L’Orga­ nizzazione Mondiale della Sanità e altre organizzazioni internazio­

nali dovrebbero continuare ad offrire sostegno ai Paesi nel fare ciò. · Ricordiamo ai Paesi europei ed alle agenzie internazionali di aiu­ to e finanziamento che sono disposti ad aiutare i Paesi suddetti nel loro sviluppo, che tale assi­ stenza dovrebbe sostenere gli stessi principi. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ed altre or­ ganizzazioni internazionali, come pure la Comunità Europea, pos­ sono offrire utili consigli in que­ sto processo. · Agli Stati che sono membri di or­ ganizzazioni intergovernative e della Comunità Europea, racco­ mandiamo di sostenere quei prin­ cipi all’interno delle strutture di governo di tali organizzazioni. 3.3 Sostegno alle vittime dei con­ flitti armati e dei disastri natu­ rali e provocati dall’uomo Crediamo che tutti i Paesi europei dovrebbero aumentare gli sforzi per aiutare i Paesi coinvolti in conflitti armati e colpiti da disastri naturali e provocati dall’uomo, e per soste­ nere le agenzie - internazionali e non governative - che attualmente stanno cercando di fornire soccorsi con lo scopo di proteggere la salu­ te delle popolazioni in stato di sof­ ferenza, compresi i rifugiati e i pro­ fughi, e di migliorare l’assistenza sanitaria.

4. UN MIGLIORE SVILUPPO DELL’ASSISTENZA SANITARIA FINALIZZATA A GUADAGNI IN SALUTE

L’attenzione dovrebbe essere mag­ giormente concentrata sui miglio­ ramenti attesi sulla base di diffe­ renti programmi di assistenza sani­ taria, con sforzi particolari per: · rinforzare le infrastrutture di sa­ nità pubblica, la gestione, la for­ mazione e la ricerca per lo svi­ luppo delle politiche della salute per tutti e per garantire che i cambiamenti dei sistemi sanitari si concentrino sui guadagni in salute; · sviluppare meccanismi efficaci per svolgere azioni intersettoria­ li finalizzate al perseguimento della salute a livello nazionale, regionale e locale, a seconda del­ l’appropriatezza; · rafforzare i sistemi informativi, con l’obiettivo di individuare i problemi di salute, sostenere l’im­ plementazione di strategie per perseguire guadagni in salute, per monitorare e valutare le azioni; · valutare l’efficacia delle azioni politiche, sia per la promozione della salute che per l’assistenza sanitaria, nonché il loro impatto sull’equità nella salute; · garantire che i nuovi metodi per il finanziamento e l’erogazione dell’assistenza sanitaria conduca­ no al guadagno in salute, allo svi­ luppo continuo della qualità e all’uso efficace delle risorse, at­ tribuendo la dovuta importanza alla promozione della salute, alla prevenzione delle malattie e alla riduzione della disabilità.

5. FACILITARE IL DIALOGO PER LA SALUTE Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

Coloro che elaborano le politiche sanitarie e coloro che ne sono inte­ ressati come utenti dovrebbero par­ tecipare fin dall’inizio ad un dialo­ go per la salute. I Paesi dovrebbero incoraggiare la loro partecipazione alla elaborazione, all’implementazio­ ne, al controllo ed alla valutazione delle politiche sanitarie. In questo modo, i Paesi dovrebbero prestare particolare attenzione a: · coinvolgere i parlamentari, i cit­ tadini ed altri partner nello svi­ luppo delle strategie volte alla promozione e alla protezione della salute; · costruire nuove alleanze con i gruppi sociali interessati allo svi­ luppo della salute.

6. UNA NUOVA ALLEANZA INTERNAZIONALE DI PARTNER PER LA SALUTE Notando con soddisfazione l’inten­ sificazione della collaborazione fra le organizzazioni internazionali e la Comunità Europea, siamo convinti che tutti i governi europei, al fine di sviluppare ulteriormente questi sviluppi, potrebbero intraprendere le seguenti azioni: · supportare più da vicino e in modo più efficace la cooperazio­ ne da parte delle organizzazioni internazionali e dalla Comunità Europea per il conseguimento di guadagni in salute, in modo da utilizzare le loro potenzialità e le complementarità; · promuovere e sostenere la stra­ tegia delle salute per tutti nell’ambito della collaborazione con 73

Politiche sanitarie

le organizzazioni intergovernati­ ve, non governative e integrati­ ve, nonché negli accordi bilate­ rali; · utilizzare gli schemi della politi­ ca nazionale della salute per tut­ ti nei Paesi dell’Europa centrale ed orientale e nei nuovi Stati in­ dipendenti dell’ex Unione sovie­ tica per indirizzare gli investito­ ri e i benefattori internazionali ad affrontare le aree a maggiore priorità e gli aspetti che destano maggiore preoccupazione; · sviluppare ulteriormente la coo­ perazione fra gli Stati per il mi­ glioramento dei metodi di elabo­ razione, monitoraggio, valutazio­ ne, gestione, formazione, ricerca e sviluppo delle politiche per la salute; · esplorare la possibilità di creare una rete di basi dati relative alla salute, comprese quelle dell’Uffi­ cio Regionale per l’Europa dell’Or­

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ganizzazione Mondiale della Sa­ nità, della Commissione Europea e dell’Organizzazione per la Coo­ perazione e lo Sviluppo Econo­ mico, così come le basi di dati disponibili a livello nazionale; · promuovere e facilitare la condi­ visione di conoscenze specifiche e di esperienze, per migliorare le capacità di risoluzione dei pro­ blemi nei vari Stati e per soste­ nere lo sviluppo di conoscenze a livello internazionale; · esplorare le modalità per miglio­ rare le conoscenze da parte dei parlamentari della strategia eu­ ropea della salute per tutti e dei relativi metodi e, nel far ciò, va­ lutare come le strutture esistenti nelle organizzazioni intergover­ native e integrative possano con­ tribuire a tale sforzo.

7. VERSO IL VENTUNESIMO SECOLO Nel mentre ci sforziamo per svilup­ pare le nostre economie, per i Paesi di tutta la Regione si presenta un’oc­ casione storica per muoversi verso la salute per tutti assegnando ele­ vata priorità alla salute negli ordini del giorno della politica. Nell’adottare questa Dichiarazio­ ne di Copenaghen, ci impegniamo a rinnovare i nostri sforzi per osser­ vare con molta attenzione le sfide di politica sanitaria, per imparare reciprocamente e per condurre in­ sieme la popolazione europea verso un migliore stato di salute nel ven­ tunesimo secolo.

Carta Europea sull’Alcol (European Charter on Alcohol) Conferenza Europea sulla Salute,

la Società e l’Alcol

Parigi, Francia,

12 - 14 dicembre 1995

Carta Europea sull’Alcol

A sostegno del progressivo svilup­ po del Piano d’Azione Europeo sul­ l’Alcol, la Conferenza di Parigi invi­ ta tutti gli Stati membri a promuo­ vere politiche globali sull’alcol e ad attuare programmi che esprimano, conformemente alle esigenze dei contesti econonici-giuridici e socio­ culturali dei diversi Paesi, i seguenti principi etici ed obiettivi, tenendo conto del fatto che questo documen­ to non conferisce diritti legali.

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1. Tutti hanno diritto a una fami­ glia, una comunità ed un ambiente di lavoro protetti da incidenti, vio­ lenza ed altri effetti dannosi, che possono derivare dal consumo di bevande alcoliche. 2. Tutti hanno diritto a ricevere, fin dalla prima infanzia, un’informazio­ ne e un’educazione valida e impar­ ziale sugli effetti che il consumo di bevande alcoliche ha sulla salute, la famiglia e la società. 3. Tutti i bambini e gli adolescenti hanno il diritto di crescere in un ambiente protetto dagli effetti ne­ gativi che possono derivare dal con-

sumo di bevande alcoliche e, per quanto possibile, dalla pubblicità di bevande alcoliche. 4. Tutti coloro che assumono be­ vande alcoliche secondo modalità dannose o a rischio, nonché i mem­ bri delle loro famiglie hanno diritto a trattamenti e cure accessibili. 5. Tutti coloro che non desiderano consumare bevande alcoliche o che non possono farlo per motivi di sa­ lute o altro hanno il diritto ad es­ sere salvaguardati da pressioni al bere e sostenuti nel loro comporta­ mento di non-consumo.

DIECI STRATEGIE PER UN’AZIONE SULL’ALCOOL Le ricerche ed il successo degli in­ terventi in diversi Paesi hanno di­ mostrato che si possono ottenere benefici a livello sanitario ed eco­ nomico in tutta la Regione Europea, qualora vengano implementate le seguenti 10 strategie per la promo­ zione della salute nell’ambito di un’azione sull’alcol, al fine di ren­ dere effettivi i principi e gli obiet­ tivi sopra elencati, nel rispetto del­ le differenze culturali e dei diversi contesti giuridici e socio-economi­ ci di ciascuno Stato Membro: 1. Informare le persone degli effet­ ti che il consumo di bevande alco­ liche può avere sulla famiglia e la società e delle misure efficaci che si possono prendere per prevenire o ridurne i possibili danni, realizzan­ do, a partire dalla prima infanzia programmi educativi di vasta por­ 75

tata. 2. Promuovere ambienti pubblici, privati e di lavoro, protetti da inci­ denti, violenza e altre conseguenze negative dovute al consumo di be­ vande alcoliche. 3. Emanare ed applicare leggi che scoraggino efficacemente di metter­ si alla guida dopo aver consumato bevande alcoliche. 4. Promuovere la salute attraverso il controllo della disponibilità di alcol - ad esempio in relazione alla popolazione giovanile - ed attraver­ so interventi sui prezzi delle bevan­ de alcoliche - ad esempio tramite tassazione. 5. Attuare severe misure di control­ lo, tenendo conto dei limiti o dei divieti esistenti in alcuni Paesi sul­ la pubblicità, diretta e indiretta, di bevande alcoliche e assicurare che nessuna forma di pubblicità sia spe­ cificamente diretta ai giovani, ad esempio collegando alcol ed eventi sportivi.

Alcol

6. Assicurare l’accesso e la disponi­ bilità di efficaci servizi di tratta­ mento e riabilitazione, con perso­ nale adeguatamente formato, alle persone con consumi a rischio o dannosi per le loro famiglie.

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7. Incoraggiare un maggiore senso di responsabilità etica e giuridica tra coloro che operano nei settori del marketing o del commercio di bevande alcoliche, incentivare se­ veri controlli sulla qualità e sicu­

rezza del prodotto ed attuare norme appropriate contro la produzione e la vendita illegali. 8. Accrescere le capacità della so­ cietà di occuparsi delle problemati­ che dell’alcol attraverso la forma­ zione degli operatori dei vari setto­ ri, quali quello sanitario, sociale, educativo e giudiziario, contestual­ mente al rinforzo ed allo sviluppo del ruolo centrale della comunità. 9. Sostenere le organizzazioni nongovernative e i gruppi di auto-aiu­ to che promuovono stili di vita sani, in particolare coloro che operano nell’ambito della prevenzione o della riduzione dei danni alcol-correlati. 10. Formulare programmi d’ampia portata negli Stati Membri, tenen­ do conto di questa Carta Europea sull’A lcol; definire chiaramente obiettivi e indicatori di risultato; monitorare i progressi e assicurare l’aggiornamento periodico dei pro­ grammi sulla base della loro valuta­ zione.

Carta di Lubiana sulle Riforme della Sanità (The Ljubljana Charter on Reforming Health Care) Lubiana, Slovenia, 19 giugno 1996

Carta di Lubiana

PREAMBOLO

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1. Proposito di questa Carta è quel­ lo di elencare una serie di principi che costituiscono parte integrante degli attuali sistemi sanitari o che potrebbero migliorare l’assistenza sanitaria negli Stati Membri della Regione Europea dell’Organizzazio­ ne Mondiale della Sanità. Questi principi si rifanno da una parte alle esperienze di quei Paesi che stanno provvedendo a riordina­ re il proprio sistema sanitario e dal­ l’altra agli obiettivi Europei della “Salute per Tutti”, che si riferisco­ no, in particolare ai sistemi sanita­ ri. 2. Questa Carta affronta le riforme della sanità nel contesto specifico europeo ed è centrata sul principio

che l’assistenza sanitaria dovrebbe, in primo luogo, comportare il mi­ glioramento della salute e della qua­ lità della vita della popolazione. 3. Il miglioramento dello stato di salute della popolazione costituisce un indicatore dello sviluppo socia­ le. I servizi sanitari sono importan­ ti, ma non sono i soli in grado di influenzare il benessere della popo­ lazione: altri settori contribuisco­ no a creare e a migliorare la salute, quindi l’intersettorialità costituisce un aspetto fondamentale del riordi­ no della sanità. 4. A seguito di quanto espresso, noi, Ministri della Sanità degli Stati Mem­ bri dell’Organizzazione Mondiale del­ la Sanità o loro rappresentanti (par­ tecipanti alla Conferenza di Lubia­ na) assumiamo l’impegno a promuo­ vere i seguenti principi, a coinvolge­ re tutti i cittadini e a sollecitare tut­ ti i governi, le istituzioni e le comu­ nità a unirsi a noi in questo sforzo. Chiediamo, inoltre, che l’Ufficio per l’Europa dell’Organizzazione Mondia­

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le della Sanità intraprenda le azioni necessarie a sostenere gli Stati Mem­ bri per rendere operativi questi prin­ cipi. Il presente documento non con­ ferisce diritti legali.

PRINCIPI FONDAMENTALI Nel contesto europeo, i sistemi sa­ nitari dovranno essere: 5.1 Guidati dai valori Le riforme della sanità dovranno essere guidate dai principi della di­ gnità umana, dell’equità, della so­ lidarietà e dell’etica professionale.

Riforme della sanità

5.2 Orientati alla salute Tutte le riforme della sanità dovreb­

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bero essere legate a chiari obiettivi di guadagno in salute. La protezio­ ne e la promozione della salute de­ vono costituire una preoccupazio­ ne primaria di tutte le società. 5.3 Centrati sulla popolazione Le riforme della sanità devono fare riferimento ai bisogni dei cittadini tenendo in considerazione, attraver­ so il processo democratico, le loro attese per quanto riguarda la salute e l’assistenza sanitaria. Si dovrebbe assicurare che i pareri e le scelte dei cittadini possano in­ fluenzare in maniera decisiva i cri­ teri di pianificazione dei servizi sa­ nitari e il loro funzionamento. I cit­ tadini devono altresì assumersi la corresponsabilità della propria sa­ lute.

5.4 Centrati sulla qualità Tutte le riforme della sanità devono porsi l’obiettivo del miglioramento continuo della qualità dell’assisten­ za sanitaria erogata, prevedendo a definire l’efficacia in rapporto ai costi sostenuti; esse devono altresì contenere una chiara strategia per il perseguimento della qualità.

nendo conto del proprio ambiente culturale.

5.5 Basati su un adeguato finan­ ziamento Il finanziamento dei sistemi sanitari dovrebbe consentire che l’assi­ stenza sanitaria venga erogata a tutti i cittadini in modo sostenibi­ le. Ciò comporta la copertura sani­ taria nei confronti di tutti i cittadi­ ni, nonché l’accesso, da parte di cia­ scuno, all’assistenza necessaria. Ciò, a sua volta, richiede l’uso efficiente delle risorse sanitarie. Al fine di ga­ rantire la solidarietà, i governi de­ vono svolgere un ruolo decisivo nel regolare il finanziamento dei siste­ mi sanitari.

6.1 Sviluppare politiche per la salute 6.1.1 La riforma della sanità dovreb­ be svilupparsi in modo coerente al­ l’interno di un disegno strategico complessivo di salute per tutti e consono alle condizioni socio-eco­ nomiche di ciascuno Stato. Il pro­ cesso di sviluppo politico ha la ne­ cessità di fondarsi su di un ampio consenso in modo tale da poter coinvolgere il maggior numero pos­ sibile di attori sociali importanti.

5.6 Orientati all’assistenza sani­ taria di base Le riforme, ispirate dalla filosofia dell’assistenza sanitaria di base, dovrebbero assicurare che i servizi sanitari garantiscano a tutti i livel­ li la protezione e la promozione della salute, il miglioramento della qua­ lità della vita, la prevenzione e la cura delle malattie, la riabilitazio­ ne dei pazienti, l’assistenza a colo­ ro che soffrono e ai malati termina­ li. Le riforme dovrebbero rinforzare i processi decisionali congiunti fra pazienti ed operatori sanitari, do­ vrebbero altresì promuovere l’assi­ stenza completa e continuativa te­ Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

PRINCIPI PER LA GESTIONE DEL CAMBIAMENTO I seguenti principi costituiscono i punti di forza per gestire in modo efficace il cambiamento.

6.1.2 Le decisioni più importanti a livello politico, gestionale e tecni­ co relative allo sviluppo dei sistemi sanitari dovrebbero basarsi, possi­ bilmente, su dati oggettivi. Le ri­ forme devono essere costantemen­ te monitorate e valutate adottando modalità comprensibili alla popola­ zione. 6.1.3 I governi devono favorire la discussione, attraverso pubblici di­ battiti, dei problemi legati ai valo­ ri, devono assicurare un’equa distri­ buzione delle risorse nonché la pos­ sibilità di accesso dell’intera popo­ lazione ai servizi sanitari. Essi do­ vrebbero inoltre assumere iniziati­ ve di tipo legislativo o amministra­ tivo per perseguire questi scopi. 79

Ogniqualvolta i meccanismi di libero mercato siano appropriati, dovreb­ be essere favorita la competizione nell’assicurare servizi di qualità an­ che a fronte di risorse scarse. 6.2 Prestare attenzione ai pareri e alle scelte dei cittadini 6.2.1 I pareri e le scelte dei citta­ dini dovrebbero costituire un con­ tributo significativo sia nell’organiz­ zazione dei servizi sia nell’assunzio­ ne di decisioni di tipo economico, gestionale e professionale.

Riforme della sanità

6.2.2 Il parere dei cittadini dovreb­ be essere preso in considerazione in relazione a temi quali i contenuti dell’assistenza sanitaria, i contratti per l’acquisto di servizi sanitari, la qualità dei servizi nella relazione fra pazienti ed operatori, la gestione delle liste di attesa e dei reclami.

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6.2.3 L’esercizio della scelta e degli altri diritti dei pazienti richiede in­ formazioni complete, accurate e tempestive nonché adeguata prepa­ razione culturale. Questo comporta la possibilità di accedere ad infor­ mazioni verificate pubblicamente sulla performance dei servizi sanitari. 6.3 Rimodellare l’erogazione del­ l’assistenza sanitaria 6.3.1 L’autocura, l’assistenza della famiglia e l’assistenza informale, così come il lavoro di svariate isti­ tuzioni sociali, hanno la necessità di essere portate più vicino ai ser­ vizi sanitari “istituzionali” e ad essi collegate. Ciò richiede una costan­ te comunicazione, un’istituzione di

riferimento e un adeguato sistema informativo. 6.3.2 Sono necessarie delle strate­ gie ben congegnate per spostare, ogniqualvolta sia necessario, le pro­ fessionalità dall’assistenza ospeda­ liera per acuti verso l’assistenza sa­ nitaria di base, la medicina di co­ munità, l’assistenza diurna e l’assi­ stenza domiciliare. 6.3.3 Le reti di servizi sanitari re­ gionali hanno la necessità di esse­ re rafforzate in quanto, avendo un vantaggioso rapporto costo-effica­ cia, consentono una migliore orga­ nizzazione della risposta alle emer­ genze sanitarie e facilitano la coo­ perazione fra ospedali e assistenza sanitaria di base. 6.3.4 Lo sviluppo continuo della qualità nell’assistenza sanitaria ri­ chiede che i sistemi informativi si­ ano basati su indicatori di qualità selezionati che possano essere ri­ cavati dall’attività corrente e per­ mettano un ritorno informativo ai singoli medici, al personale infer­ mieristico e agli altri operatori sa­ nitari. 6.4 Riorientare le risorse umane nell’assistenza sanitaria 6.4.1 Nei servizi sanitari, deve es­ sere riservata più attenzione al­ l’identificazione di adeguati profili professionali che possano far parte dei gruppi multiprofessionali dei si­ stemi sanitari del futuro. 6.4.2 Nella formazione di base, nel­ la specializzazione e nella riqualifi­

cazione professionale c’è la neces­ sità di acquisire una visione più ampia rispetto a quella tradizionale di tipo “curativo”. Nei programmi formativi dovrebbero essere inseri­ te le tematiche della qualità dell’as­ sistenza, della prevenzione delle ma­ lattie e la promozione della salute. 6.4.3 Dovrebbero essere introdotti opportuni incentivi per incoraggia­ re il personale sanitario ad essere maggiormente consapevole della qualità, dei costi e dei risultati del­ l’assistenza. Le organizzazioni pro­ fessionali e i soggetti deputati al finanziamento dovrebbero attivare forme di cooperazione con le auto­ rità sanitarie per sviluppare questo aspetto.

6.5 Rafforzare le competenze manageriali 6.5.1 C’è bisogno di sviluppare una serie di funzioni manageriali e di infrastrutture di sanità pubblica a cui affidare il compito di governare o di condizionare il sistema nel suo complesso in modo da realizzare i miglioramenti desiderati nella salu­ te della popolazione. 6.5.2 Gli enti di assistenza sanita­ ria dovrebbero godere della massi­ ma autonomia possibile nella gestio­ ne delle proprie risorse coerente­ mente con i principi di un sistema sanitario equo ed efficiente. 6.5.3 Vi è la necessità di promuo­ vere lo sviluppo delle attività ma­ nageriali rafforzando le competen­ ze individuali di governare, nego­ ziare e comunicare nonché svilup­ pando strumenti istituzionali fina­ lizzati ad un erogazione più efficien­ te ed efficace dell’assistenza sani­ taria. 6.6 Imparare dall’esperienza 6.6.1 C’è la necessità di promuove­ re lo scambio di esperienze a livello nazionale ed internazionale nella realizzazione delle riforme dei siste­ mi sanitari e nel fornire sostegno alle iniziative di riforma. 6.6.2 Il sostegno si deve fondare su basi conoscitive valide riguardo alle riforme del settore sanitario, cercan­ do di comprendere e di valutare ade­ guatamente le differenze culturali. OMS Ufficio Regionale per l’Europa 11 luglio 1996

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Dichiarazione di Atene sulle Città Sane (Athens Declaration for Healthy Cities)

Atene, Grecia, 23 giugno 1998

Mondiale della Sanità possono so­ stenere le azioni su cui si fonda la salute per tutti a livello locale e cit­ tadino. Con questo testimoniamo la fir­ ma della Dichiarazione. Atene 23 giugno 1998 Dimitrios Avramopoulos Sindaco di Atene Jo E. Asvall Direttore regionale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per l’Europa

Dichiarazione di Atene

PREMESSA

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Il 23 giugno 1998, sindaci e auto­ revoli rappresentanti politici prove­ nienti dalle città dell’Europa, incon­ tratisi ad Atene per partecipare alla Conferenza Internazionale delle Cit­ tà Sane, che ha celebrato i primi dieci anni del movimento europeo delle “Città Sane” ed il lancio della III fase (1998-2002) del progetto “Città Sane” dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, hanno adot­ tato la presente Dichiarazione. Questa Dichiarazione politica esprime l’impegno chiaro e forte delle città di tutta Europa nei con­ fronti della salute e dello sviluppo sostenibile. La Dichiarazione mette in rilievo le priorità e le nuove sfide che le città devono affrontare e su cui devono lavorare nonché indivi­ duare le modalità secondo cui i go­ verni nazionali e l’Organizzazione

Questa Conferenza Internazionale delle Città Sane, che segna un de­ cennio di azioni da parte delle Cit­ tà Sane in Europa, rafforza l’impe­ gno dei partecipanti che rappresen­ tano i comuni europei a svolgere un’azione continua nei confronti della salute per tutti e dello svilup­ po sostenibile nel corso del ventu­ nesimo secolo. I governi della città hanno un ruolo importante da svol­ gere per il conseguimento degli obiettivi individuati nella “strate­ gia della Salute per Tutti” finalizza­ ta al miglioramento della salute de­ gli abitanti dei Comuni d’Europa. In qualità di sindaci o rappresen­ tanti politici delle nostre città, in­ sieme ai rappresentanti dell’Organiz­ zazione Mondiale della Sanità, ci siamo incontrati ad Atene alle so­ glie d’una terza fase che porterà i nostri cittadini in un nuovo millen­

nio. Crediamo che l’azione a livello locale costituisca una componente essenziale di ogni strategia o pro­ gramma di salute a livello naziona­ le o sub-nazionale. Alleanze per la salute di tipo intersettoriale sono più facili da creare a questo livello. La partecipazione e l’empowerment della comunità sono analogamente più facilmente realizzabili. Le nostre città hanno il maggior potenziale per migliorare la salute e la qualità di vita nella Regione Europea. Le donne, i bambini e gli uomini, lavorando assieme come cittadini, costituiscono una forza dinamica per l’innovazione e il cam­ biamento. Noi crediamo che, in qua­ lità di rappresentanti dei governi della città, dovremmo assumere la guida, combinando l’autorità poli­ tica del nostro mandato democrati­ co con la rilevante capacità tecni­ ca di realizzare politiche sostenibi­ li rivolte alla salute e allo sviluppo. Garantiamo il nostro impegno continuo all’implementazione, a li­ vello locale, delle raccomandazioni concordate attraverso la “strategia della Salute per Tutti” a livello re­ gionale e globale, nel corso del sum­ mit di Rio (Agenda 21), della Con­ ferenza Internazionale per la Popo­ lazione e lo Sviluppo e del summit di Pechino. Analogamente assicu­ riamo la partecipazione delle città ad iniziative dell’ONU quali “l’Anno Internazionale degli Anziani”.

PRINCIPI CHIAVE PER LA SALUTE E LO SVILUPPO SOSTENIBILE In qualità di sindaci o rappresen­ Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

tanti politici, dichiariamo il nostro impegno a migliorare la salute dei nostri cittadini, delle donne, dei bambini e degli uomini, guidati dai principi fondamentali dell’equità, della sostenibilità, della cooperazio­ ne intersettoriale e della solidarie­ tà. 1. Equità Le notevoli disuguaglianze nella salute fra ed all’interno delle città e fra i sessi ed i gruppi etnici non costituiscono soltanto un affronto alla dignità umana, ma anche un ri­ schio nei confronti della stabilità sociale e un freno all’efficienza eco­ nomica. Dichiariamo il nostro impegno poli­ tico a ridurre il divario nella salute all’interno delle nostre città e fra di esse, rendendo la salute più acces­ sibile a tutti e migliorando in modo sostanziale la salute delle popola­ zioni a rischio. 2. Sostenibilità Le città densamente popolate e le regioni urbane offrono gli ambienti più favorevoli per l’implementazio­ ne di importanti politiche in grado di combinare obiettivi ambientali, economici, sociali e di salute. So­ steniamo i principi della salute e dello sviluppo sostenibile attraver­ so il nostro impegno nei confronti della politica Europea della “Salute per Tutti” e la “Carta delle Città Eu­ ropee verso la Sostenibilità” (Carta di Aalborg). Questi schemi di poli­ tiche si rinforzano reciprocamente, promuovendo gli obiettivi della sa­ lute per tutti e dello sviluppo so­ stenibile. Lo sviluppo sostenibile 83

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collega le politiche della formazio­ ne, dello sviluppo di infrastrutture (inclusi i trasporti e parchi pubbli­ ci), di sostegno al commercio, di creazione di posti di lavoro (uguali per donne e uomini), di migliora­ mento del benessere e di salvaguar­ dia dell’ambiente. A livello locale e su una base glo­ bale sosterremo le nostre diverse popolazioni, realizzando politiche ecologiche a favore dell’ambiente at­ traverso uno sviluppo sensibile orientato alla protezione delle per­ sone deboli, promuovendo l’equità fra le persone di sesso e razza dif­ ferente e migliorando la qualità di vita di tutti i nostri cittadini.

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3. Cooperazione intersettoriale La salute è promossa in modo più efficace quando le agenzie operanti in settori diversi funzionano insie­ me ed imparano una dall’altra. La salute è un problema di ciascuno. Noi ci impegniamo ad offrire il no­ stro contributo politico per sbloc­ care il potenziale di salute di tutti i portatori di interessi nei confron­ ti del futuro delle nostre città, com­ prendendo i bisogni specifici degli uomini, delle donne, dei bambini e delle popolazioni di minoritarie. Analogamente ci impegniamo a massimizzare il valore aggiunto in salute di tutti i programmi comu­ nali attraverso la valutazione siste­ matica dell’impatto sulla salute di tutte le nostre politiche. Ogni parte del governo comunale ha la possibilità di svolgere un ruolo importante nel promuovere gli or­ dini del giorno riferiti alla salute e la causa dello sviluppo sostenibile.

4. Solidarietà Un maggiore sforzo collettivo è ri­ chiesto per ridurre l’ineguaglianza, per rafforzare la coesione all’inter­ no dell’Europa e per sviluppare i rap­ porti con altre parti del mondo. La salute per tutti è una domanda glo­ bale e siamo determinati a soste­ nere la nostra parte nel rendere le Città Sane un movimento globale, in grado di contribuire alla pace nel mondo. Dichiariamo il nostro impe­ gno politico nei confronti della so­ lidarietà internazionale fra le città e le regioni, del sostegno reciproco e della condivisione delle risorse, delle conoscenze, delle informazio­ ni e dell’esperienza.

LA LEADERSHIP DELLA CITTÀ NEI CONFRONTI DELLA SALUTE E DELLO SVILUPPO SOSTENIBILE La terza fase del progetto dell’Or­ ganizzazione Mondiale della Sanità delle Città Sane costituisce un’im­ portante occasione per imparare dall’esperienza di progettazione e di azione fatta nelle città nei dieci anni passati. Adesso siamo in grado di capire meglio in che modo la salute nell’ambiente urbano sia determina­ ta dalle condizioni sociali ed eco­ nomiche ed anche dal sesso, dal­ l’età e dall’origine etnica delle per­ sone. Sappiamo che la salute non dovrebbe essere la preoccupazione esclusiva di un solo partito politico o di una sola disciplina professio­ nale. Siamo consapevoli che la sa­ lute deve costituire un elemento fondamentale nei valori di base e nei programmi correnti delle nostre

città. Faremo uso di queste cono­ scenze per realizzare strategie lo­ cali per la salute e per lo sviluppo sostenibile, riferite al ventunesimo secolo. Creeremo i presupposti per il cambiamento e impegneremo le nostre città in azioni specifiche per la salute attraverso il ruolo guida e l’empowerment; attraverso alleanze ed infrastrutture per il cambiamen­ to; attraverso una pianificazione in­ tegrata rivolta alla salute e allo svi­ luppo sostenibile; attraverso le reti. Ci impegniamo a fornire aiuto nell’assumere l’approccio della salute per tutti oltre le città, nelle zone rurali, nelle località periferiche, nel­ le province, nelle regioni ed ai vari livelli del governo sub-nazionale. 1. Ruolo guida ed empowerment Ci impegniamo a rendere l’equità, la salute e lo sviluppo sostenibile valori fondamentali nella nostra vi­ sione per lo sviluppo delle città. Ci assumeremo l’impegno politico e svolgeremo un forte ruolo guida per promuovere insieme ed implemen­ tare “La strategia della Salute per Tutti” e l’Agenda 21 a livello locale, ponendo particolare attenzione alla necessità di offrire opportunità di svolgere ruoli guida alle donne e ai gruppi minoritari. Mobiliteremo la gente e le risorse per raggiungere gli obiettivi delle Città Sane e per coinvolgere le comunità locali. 2. Alleanze ed infrastrutture per il cambiamento Daremo sostegno nelle di città ad alleanze strategiche per la salute e lo sviluppo sostenibile che coinvol­ gano il settore pubblico, il volon­ Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

tariato e i privati. Questa coopera­ zione dovrebbe coinvolgere altre agenzie incluse le università. Rea­ lizzeremo adeguate strutture di so­ stegno per coordinare e sostenere il lavoro nella direzione degli obiet­ tivi del “Progetto delle Città Sane”. Dovrebbe essere garantito l’accesso alle competenze di sanità pubblica attraverso il mantenimento di una adeguata infrastruttura di sanità pubblica a livello locale. 3. Programmazione integrata per la salute e lo sviluppo sostenibile Facendo appello alle competenze specifiche, svilupperemo politiche, strategie e piani per lo sviluppo della salute nelle città che dispon­ gano il miglioramento dei determi­ nanti sociali, ambientali ed econo­ mici della salute, stabilendo gli obiettivi e la tabella di marcia per accrescere la salute riconoscendo, nel contempo, il contributo speci­ fico di ciascun settore della vita della città e di ciascun agente di cambiamento. In particolare affron­ teremo problemi legati a: · bisogni di salute dei bambini e dei giovani, delle donne, dei gruppi etnici di minoranza e de­ gli anziani; · rapporto fra povertà e salute; · bisogni delle popolazioni a ri­ schio; · pericoli che derivano dall’uso di tabacco, dal consumo di droghe ed alcol, dall’inquinamento e dal­ la violenza; · altri problemi collegati alla pia­ nificazione urbana, alla gestione ecologica ed al sostegno sociale. 85

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4. Reti Dedichiamo un impegno specifico alla terza fase del Progetto dell’Or­ ganizzazione Mondiale della Sanità delle Città Sane come città parteci­ panti al progetto o rete nazionale di città. A livello locale, nazionale, regiona­ le ed internazionale, contribuiremo come membri attivi a realizzare al­ leanze strategiche per promuovere, nel ventunesimo secolo, la salute per tutti e lo sviluppo sostenibile. Lavoreremo in collaborazione con gli organismi internazionali coinvolti nell’affrontare i problemi delle cit­ tà. Il contributo attivo alla Campa­ gna delle Città Europee, in collabo­ razione con altre reti ed associazio­ ni importanti, fornirà un’ulteriore occasione per perseguire gli obiet­ tivi del Progetto Città Sane e promuoverà l’ordine del giorno della salute per tutti e della sostenibili­ tà.

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5. Monitoraggio e valutazione Monitoreremo con molta attenzio­ ne l’impatto delle azioni intraprese come conseguenza dell’adozione della filosofia delle Città Sane e as­ sicureremo che sia i processi che i risultati siano valutati in rapporto agli obiettivi di salute. Il Progetto delle Città Sane ha svol­ to un ruolo importante nello sco­ prire i determinanti della salute e ha un ruolo importante da svolgere nella promozione e nella publiciz­ zazione di modalità efficaci volte alla riduzione delle disuguaglianze nella salute e al migliorare la quali­ tà della vita per tutti.

AZIONE DA PARTE DI ALTRI Le città non possono agire da sole. All’interno della Regione Europea, i governi nazionali e regionali degli Stati Membri hanno un ruolo chia­ ve da svolgere. Essi influiscono sul passo e sulla sostenibilità della modernizzazione, dell’ industrializ­ zazione e del modello di sviluppo urbano. Forniscono inoltre la strut­ tura legislativa e fiscale per la sa­ lute. Alla luce di ciò invitiamo i governi nazionali della Regione Eu­ ropea a: a. riconoscere l’importanza della dimensione locale delle politiche sanitarie nazionali ed avere la consapevolezza che le città pos­ sono offrire un significativo con­ tributo alle “strategie nazionali della Salute per Tutti” e ad “Agen­ da 21”; b. utilizzare, nelle strategie di sa­ lute nazionali, l’esperienza e le intuizioni sviluppate dalle città nell’analizzare e nel rispondere alle condizioni di salute a livello locale usando approcci interset­ toriali; c. esaminare le modalità con cui ri­ sorse supplementari potrebbero essere rese disponibili a soste­ gno delle politiche della Salute per Tutti e dello sviluppo soste­ nibile; d. sostenere le reti nazionali delle città sane nel loro ruolo di coor­ dinamento e di capacità di co­ struire; e. incoraggiare la partecipazione dei rappresentanti dei governi loca­ li, nelle delegazioni degli Stati Membri, agli incontri promossi

dalle strutture di governo dell’Or­ ganizzazione Mondiale della Sa­ nità e di altre agenzie specifiche. Accogliendo positivamente lo svi­ luppo del Centro Europeo dell’Orga­ nizzazione Mondiale della Sanità per la Salute nelle città, facciamo affi­ damento sull’Ufficio Regionale per l’Europa dell’Organizzazione Mondia­ le della Sanità per: a. fornire guida e supporto strate­ gico nel lavoro verso gli obietti­ vi della terza fase (1998-2002) del Progetto dell’Organizzazione Mondiale della Sanità delle Città Sane; b. promuovere la capacità di costru­ ire e di creare reti di città sane in tutti gli Stati Membri della Re­ gione Europea, ed in particolare in quelli che non sono stati fino­ ra coinvolti nel movimento, com­ presi i Nuovi Stati Indipendenti dell’ex Unione Sovietica e gli Stati Membri della regione balcanica; c. fornire supporto tecnico e guida per una migliore e più integrata pianificazione, valutazione e con­ trollo orientati a rendere le città sane; d. promuovere ed incoraggiare lo sviluppo di soggetti locali di azio­ ne in tutte le aree tecniche del­ l’Organizzazione Mondiale della Sanità; e. promuovere sinergia fra i settori e gli ambienti, armonizzando le abilità e l’esperienza dei governi locali e nazionali. Siamo convinti che gli sforzi com­ binati dei governi locali, regio­ nali e nazionali e dell’Organizza­ zione Mondiale della Sanità de­ Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

termineranno i cambiamenti che miglioreranno sostanzialmente la salute ed il benessere dei nostri cittadini.

DICHIARAZIONE DEL DIRETTORE REGIONALE PER L’EUROPA DELL’ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITÀ La presente Dichiarazione rappresen­ ta un notevole passo avanti nel raf­ forzare l’impegno alla realizzazione della “Strategia della Salute per Tutti nel ventunesimo secolo” a livello lo­ cale e cittadino in tutta la Regione Europea, e nel contempo nel sotto­ lineare la portata globale del “mo­ vimento delle Città Sane”. In tal modo affermo il pieno so­ stegno dell’Ufficio Regionale per l’Europa dell’Organizzazione Mondia­ le della Sanità per lavorare assieme alle città che partecipano al pro­ getto e alle reti delle città sane per conseguire gli obiettivi della terza fase del progetto dell’Organizzazio­ ne Mondiale della Sanità delle Città Sane. Mi impegno altresì a portare avanti la presente Dichiarazione con tutti gli elementi dell’Organizzazio­ ne Regionale Europea dell’Organiz­ zazione Mondiale della Sanità e a portarla all’attenzione del Direttore Generale. Jo E. Asvall

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Health21: La salute per tutti nel 21°secolo (Health21: Health for all in the 21st century)

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Introduzione alla strategia della Salute per tutti nella Regione Europea dell’Organizzazione Mondiale della Sanità

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DICHIARAZIONE DELLA SANITÀ MONDIALE adottata dalla comunità della sanità mondiale nella cinquantunesima Assem­ blea Mondiale della Sanità maggio 1998 I. Noi Stati Membri dell’Organiz­ zazione Mondiale della Sanità (OMS), riaffermiamo il nostro impe­ gno nei confronti del principio enunciato nella sua Costituzione secondo il quale uno dei diritti fon­ damentali di ciascun essere umano è quello di godere del massimo li­ vello ottenibile di salute; nel dichia­ rare ciò, sosteniamo la dignità e il valore di ogni persona, nonché uguali diritti, doveri e responsabi­ lità condivise da parte di tutti nei confronti della salute. II. Siamo consapevoli che il mi­ glioramento della salute e del be­ nessere delle persone costituisce l’obiettivo ultimo dello sviluppo economico e sociale. Siamo impe­ gnati a perseguire l’equità, la soli­ darietà e la giustizia sociale non­ ché l’inserimento nelle nostre stra­ tegie di una visione che tenga in considerazione le differenze di ses­ so. Mettiamo in rilievo l’importan­ za della riduzione delle ingiustizie sociali ed economiche attraverso il miglioramento della salute dell’in­ tera popolazione. Per questo moti­ vo diventa obbligatorio prestare la massima attenzione ai più bisogno­ si, a coloro che sono affetti da ma­ lattie, a coloro che non dispongono di servizi sanitari adeguati e a co­ loro che sono in stato di povertà.

Riaffermiamo la nostra volontà di promuovere la salute affrontando i determinanti e prerequisiti che stan­ no alla base di essa. Siamo consa­ pevoli che i mutamenti della situa­ zione sanitaria mondiale richiedo­ no che venga attuata la “Strategia della Salute per tutti per il 21° se­ colo” attraverso specifiche politiche e strategie regionali e nazionali. III. Ribadiamo il nostro impegno nei confronti del rafforzamento, dell’adattamento e della riforma, qualora opportuni, dei nostri siste­ mi sanitari, comprese le funzioni e i servizi essenziali di sanità pubbli­ ca, in modo da assicurare l’accesso da parte di tutti ai servizi sanitari, che devono fondarsi su prove scien­ tifiche, essere di buona qualità, es­ sere economici e sostenibili per il futuro. Manifestiamo l’intenzione di assicurare la disponibilità di assi­ stenza sanitaria di primo livello, così come è stata definita nella Dichia­ razione di Alma-Ata e sviluppata nelle nuove strategie. Continuere­ mo a sviluppare i sistemi sanitari per rispondere alle condizioni sani­ tarie attuali e future, alla situazio­ ne socio-economica e ai bisogni della gente, incluse comunità e na­ zioni, attraverso azioni appropriate e investimenti in salute realizzati dal settore pubblico e da quello pri­ vato. IV. Siamo consapevoli che nel lavorare per raggiungere la Salute per tutti, le nazioni, le comunità, le famiglie e gli individui sono in­ terdipendenti. Come comunità di nazioni, agiremo insieme per affron­ Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

tare le minacce comuni nei confronti della salute e per promuovere il be­ nessere universale. V. Noi Stati Membri dell’Organiz­ zazione Mondiale della Sanità, in questo documento ci impegniamo a promuovere e sostenere i diritti e i principi, le azioni e le responsabili­ tà enunciate dalla presente Dichia­ razione mediante la concertazione delle azioni, la partecipazione e l’al­ leanza, facendo appello a tutte le popolazioni e alle istituzioni affin­ ché condividano la visione della Salute per tutti per il 21° secolo, e producano ogni sforzo comune per raggiungerla.

PREMESSA Gli Stati Membri della Regione Eu­ ropea dell’Organizzazione Mondiale della Sanità – 51 Paesi e 870 milio­ ni di persone che vivono in un’area che si estende dalla Groenlandia a nord, al Mediterraneo a sud, alle spiagge del Pacifico della federazio­ ne Russa ad est – hanno effettuato notevoli progressi nel campo della salute. Dal 1980, nonostante le no­ tevoli differenze hanno compiuto un percorso comune ed hanno adotta­ to un riferimento politico comune per lo sviluppo della salute. Tale po­ litica, fondata su una precisa anali­ si dei problemi di salute delle po­ polazioni della Regione, ha stabili­ to degli obiettivi volti al loro mi­ glioramento ed ha definito le stra­ tegie che gli Stati, le organizzazio­ ni e la società civile possono uti­ lizzare per fare in modo che le poli­ 89

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tiche nazionali si traducano in pro­ grammi operativi a livello locale in tutta la Regione. Questa politica non è un evento estemporaneo: è monitorata in via sistematica sulla base di indicatori concordati che vengono utilizzati da tutti gli Stati, è altresì aggiornata con periodicità al fine di avere la sicurezza che rifletta i cambiamen­ ti che avvengono all’interno degli Stati nonché le evidenze scientifi­ che più aggiornate raccolte dall’Or­ ganizzazione Mondiale della Sanità e da altre autorevoli fonti. Il presente aggiornamento è sta­ to approvato dal Comitato Regio­ nale per l’Europa dell’Organizzazio­ ne Mondiale della Sanità nel set­ tembre 1998, e definisce gli impe­ gni fino alla prossima revisione, pre­ vista per il 2005. È il prodotto di un’ampia analisi scientifica, oltre che di una consultazione formale con i 51 Stati Membri e con alcune fra le maggiori organizzazioni pre­ senti in Europa. Rappresenta la mi­ gliore e più estesa guida disponibi­ le per gli Stati sulle modalità per formulare le proprie politiche nazio­ nali per la salute, nonché per rea­ lizzare un’ampia partecipazione del­ la società civile attraverso approcci pratici che hanno dato prova di ef­ ficacia negli Stati pluralistici e de­ mocratici della Regione Europea. Questa breve introduzione ha il significato primario ed importante di ispirare i Primi Ministri, i Mini­ stri della Sanità e gli altri Ministri dei Governi degli Stati Membri del­ la Regione Europea a garantire che vengano adottate iniziative per fare in modo che le politiche e le strate­

gie volte al miglioramento delle con­ dizioni di salute siano coerenti in ciascun Paese con il documento Health21: il quadro di riferimento della strategia della Salute per tut­ ti nella Regione Europea dell’Orga­ nizzazione Mondiale della Sanità. Questo, più di qualunque altra de­ cisione che essi potranno prendere, contribuirà ad assicurare, all’inizio del 21° secolo, una migliore quali­ tà di vita ai cittadini di ciascuno Stato. J.E.Asvall Direttore Regionale per l’Europa dell’Organizzazione Mondiale della Sanità

SINTESI È sano? La domanda è semplice, ma profonda. Con questa domanda, coloro che detengono il potere decisionale pos­ sono mutare il corso dello sviluppo dell’umanità. All’avvicinarsi del ven­ tunesimo secolo, le popolazioni europee stanno ricercando un ap­ proccio socialmente più responsa­ bile e sostenibile allo sviluppo e alla crescita. Spesso esso implica la so­ luzione del conflitto fra il persegui­ mento della ricchezza e la protezio­ ne e il miglioramento della salute. Come stabilito nel 1998 dalla Di­ chiarazione della Sanità Mondiale, godere di un buono stato di salute costituisce uno dei diritti fondamen­ tali di ogni essere umano. La buona salute è la precondizione per il be­ nessere e la qualità della vita. È il

riferimento per misurare la riduzio­ ne della povertà, la promozione della coesione sociale e l’eliminazione della discriminazione. La buona salute è fondamentale per una crescita economica soste­ nibile. L’investimento in salute at­ traverso un approccio intersettoriale non solo offre nuove risorse per la salute, ma anche ulteriori tipi di benefici importanti, contribuendo nel lungo periodo allo sviluppo so­ ciale ed economico complessivo. In­ vestire in assistenza sanitaria orien­ tata ai risultati, migliora la salute ed individua le risorse che possono essere liberate per dare risposta alla domanda crescente che caratteriz­ za il settore sanitario. La politica HEALTH21 per la Re­ gione Europea dell’Organizzazione Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

Mondiale della Sanità è caratteriz­ zata dai seguenti elementi princi­ pali. La finalità costante è il raggiun­ gimento per tutti del massimo po­ tenziale di salute. Ci sono due obiettivi principali c: - la promozione e la protezione della salute delle persone lungo l’intero arco della vita; - la riduzione dell’incidenza delle malattie e delle lesioni princi­ pali e il sollievo dalle sofferenze che esse causano.

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Tre valori costituiscono il fonda­ mento etico di HEALTH21: la salute come diritto umano fon­ damentale; 91

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l’equità nella salute e la solida­ rietà nell’azione all’interno delle nazioni e fra di esse e i loro abitanti; la partecipazione e la responsa­ bilità da parte di individui, grup­ pi, istituzioni e comunità per lo sviluppo permanente della salu­ te. Sono state scelte quattro strate­ gie per l’azione per garantire che la realizzazione di HEALTH21 si basi sulla sostenibilità scienti­ fica, economica, sociale e poli­ tica: strategie multisettoriali per af­ frontare i determinanti della sa­ lute, tenendo in considerazione le prospettive fisiche, economi­ che, sociali, culturali e relative alle differenze di sesso, e assi­ curando l’adozione della valuta­ zione di impatto sulla salute; sviluppo di programmi e di in­ vestimenti in salute e assisten­ za clinica orientati ai risultati in termini di salute; assistenza sanitaria di primo li­ vello integrata e orientata alla famiglia e alla comunità, soste­ nuta da una rete ospedaliera fles­ sibile ed efficiente; processo di partecipazione allo sviluppo della sanità che coin­ volga partner specifici per la sa­ lute nelle abitazioni, negli am­ bienti scolastici e di lavoro, a livello di comunità e nazionale, in grado di promuovere decisio­ ni congiunte, implementazione e responsabilità. Sono stati individuati ventuno

obiettivi per la Salute per tutti (HFA - Health for All) che fanno riferi­ mento, in modo puntuale, ai biso­ gni dell’intera regione Europea e propongono le azioni necessarie per migliorare la situazione. Essi forni­ ranno il “quadro di riferimento” sulla base del quale, misurare i progressi nel miglioramento e nella protezio­ ne della salute e nella riduzione dei rischi. L’insieme di questi ventuno obiettivi costituisce una utile strut­ tura di idee per lo sviluppo delle politiche sanitarie nei Paesi della regione Europea. HEALTH21 dovrebbe essere incor­ porato in tutte le politiche di svi­ luppo sanitario di ciascuno Stato appartenente alla Regione Europea e i suoi principi dovrebbero essere accolti da tutte le principali orga­ nizzazioni e istituzioni europee. Da parte sua, l’Ufficio Regionale per l’Europa dell’Organizzazione Mondia­ le della Sanità dovrebbe offrire un forte sostegno svolgendo principal­ mente i seguenti ruoli: 1. agire come “coscienza della sa­ lute”, difendendo il principio del­ la salute come diritto umano fon­ damentale, identificando e por­ tando all’attenzione le preoccu­ pazioni persistenti o emergenti legate alla salute della popola­ zione; 2. funzionare come principale cen­ tro informativo relativamente alla salute e allo sviluppo di essa; 3. promuovere la strategia della Salute per tutti in tutta la Re­ gione Europea ed assicurare il suo

aggiornamento periodico; 4. fornire strumenti aggiornati ba­ sati su prove di efficacia che pos­ sano essere utilizzati dagli Stati per tradurre in azione le politi­ che orientate alla Salute per tut­ ti; 5. lavorare come elemento cataliz­ zatore per l’azione: - fornendo cooperazione tecnica agli Stati membri - ciò può es­ sere rafforzato tramite l’istituzio­ ne di un forte “ruolo dell’Orga­ nizzazione Mondiale della Sani­ tà” in tutti gli Stati al fine di garantire lo scambio di esperien­ ze reciprocamente benefico fra lo Stato e l’organizzazione sani­ taria regionale; - esercitando un ruolo guida nelle azioni in tutta la Regione per eradicare, eliminare o controlla­ re le malattie che maggiormente

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minacciano la salute pubblica, come le epidemie di malattie infettive e le pandemie quali le malattie causate dal tabacco; promuovendo azioni orientate alla Salute per tutti in collabo­ razione con molti partner attra­ verso reti di livello europeo; facilitando il coordinamento re­ gionale per essere pronti alle emergenze e per reagire ad even­ tuali disastri nei confronti della salute pubblica.

Il presente documento serve come guida alla strategia completa della Salute per tutti, che è descritta in dettaglio in “HEALTH21 - La strate­ gia della Salute per tutti nella Re­ gione Europea dell’Organizzazione Mondiale della Sanità” (European Health For All Series No 6).

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PERCHÉ HEALTH21?

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L’ordine del giorno per la salute Gli 870 milioni di abitanti dei 51 Stati Membri della Regione Europea si trovano ad un incrocio nella sto­ ria. Dietro di loro c’è il ventesimo secolo, la cui prima metà ha visto le distruzioni effettuate da due de­ vastanti guerre mondiali mentre gli anni più recenti sono stati messi a ferro e fuoco da conflitti armati e da crescenti ingiustizie nella salu­ te. Tuttavia, all’avvicinarsi del ven­ tunesimo secolo, i conflitti armati si stanno riducendo e la crisi della sanità nella parte orientale della Regione sembra aver raggiunto il culmine. Il ventunesimo secolo può essere il primo secolo della storia della Regione nel quale gli Stati possono concentrarsi sullo svilup­ po umano. La Regione Europea è sede di grandi situazioni di contrasto, dove Paesi ricchi convivono con Paesi molto poveri, e questi ultimi stan­ no affrontando le conseguenze dei mutamenti sociali e politici, della transizione economica, e della co­ struzione di nuove istituzioni. Questa Regione è solo una delle parti del mondo che sta subendo dei profondi cambiamenti, mentre la crescente globalizzazione dei mer­ cati può allargare il divario fra ric­ chi e poveri. Il rapido sviluppo del­ la scienza e delle tecnologie del­ l’informazione sta producendo ulte­ riori nuovi sviluppi, il cui pieno potenziale è ancora sconosciuto. Per affrontare questa nuova situa­ zione, è necessario sviluppare un modello di politica sociale, che vede

nella salute un fattore e un risulta­ to importante. “La Salute per tutti” offre a questo nuovo modello di politica sociale un quadro di riferi­ mento. La strategia globale della Salute per tutti La strategia della “Salute per tutti nel ventunesimo secolo”, adottata dalla comunità mondiale nel mag­ gio 1998, ha lo scopo di realizzare il progetto della Salute per tutti, concetto emerso nell’Assemblea Mondiale della Sanità del 1977 e lanciato come movimento globale alla Conferenza di Alma-Ata nel 1978. Essa definisce le priorità glo­ bali per le prime due decadi del ven­ tunesimo secolo, e dieci obiettivi che hanno lo scopo di creare le con­ dizioni necessarie perché la popo­ lazione del mondo raggiunga e man­ tenga il livello più elevato possibi­ le di salute. È importante rendersi conto che la Salute per tutti non

costituisce un singolo obiettivo a termine. È fondamentalmente un do­ cumento che promuove la giustizia sociale, sia fornendo una guida ba­ sata su elementi scientifici per in­ crementare lo sviluppo della salute che descrivendo un processo teso a portare al miglioramento progressi­ vo della salute delle persone. Come sottolineato dalla Dichia­ razione della Sanità Mondiale adot­ tata da tutti gli Stati Membri del­ l’Organizzazione Mondiale della Sa­ nità nel 1998, il conseguimento della Salute per tutti dipende dal­ l’impegno nei confronti della salu­ te, considerata come un diritto uma­ no fondamentale. Ciò implica raffor­ zare l’applicazione dell’etica e della scienza alla politica sanitaria, alla ricerca e all’erogazione dei servizi. Significa, inoltre, realizzare politi­ che e strategie orientate all’equità e basate su prove di efficacia che diano valore alla solidarietà e con­ tengano una visione che tenga con­ to delle differenze di sesso. Come stabilito nella Dichiarazione della Sanità Mondiale, alla politica glo­ bale della Salute per tutti per il ven­ tunesimo secolo dovrebbe essere data attuazione attraverso politiche e strategie regionali e nazionali. HEALTH21 è la risposta della Regio­ ne Europea a questo appello.

HEALTH21, la risposta della Regione Europea dell’Organizzazione Mondiale della Sanità alla strategia globale della Salute per tutti Da quando fu introdotta nel 1980, la Salute per tutti ha reso disponi­ Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

bile un quadro di riferimento per il miglioramento della salute nella Re­ gione Europea dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e ha avuto un consistente impatto sullo sviluppo della salute. La presente importan­ te revisione, HEALTH21, dà attua­ zione ai valori, agli obiettivi e alla strategia globale della Salute per tutti. Riflette inoltre gli attuali pro­ blemi e i mutamenti in campo poli­ tico, economico e sociale, nonché le opportunità che essa fornisce. HEALTH21 offre un quadro di riferi­ mento etico e scientifico per i deci­ sori di qualsiasi livello affinché pos­ sano valutare l’impatto delle loro politiche sulla salute ed utilizzare la salute come guida alle attività di sviluppo in tutti i settori della so­ cietà. HEALTH21 si fonda sull’esperien­ za collettiva degli Stati Membri Eu­ ropei con il loro approccio alla “Sa­ lute per tutti” che negli ultimi 15 anni hanno fatto diventare i “risul­ tati in salute” tradotti in obiettivi, 95

la pietra angolare dello sviluppo politico e della elaborazione di pro­ grammi. Ridefinendo i precedenti 38 obiet­ tivi regionali della Salute per tutti alla luce di ciò che è stato conse­ guito e delle nuove sfide, HEALTH21 individua 21 obiettivi per il 21° secolo. Non hanno il significato di un elenco prescrittivo, ma insieme costituiscono l’essenza della poli­ tica regionale. Essi offrono alla Re­ gione nel suo complesso un quadro di riferimento orientato all’azione, nonché suggerimenti per la costru­ zione di obiettivi a livello naziona­ le e locale *** I 21 OBIETTIVI DI SALUTE

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SOLIDARIETÀ ED EQUITÀ NELLA SALUTE Incoraggiare maggiore equità e solidarietà nello sviluppo della salute fra gli Stati Membri della Regione e migliore equità fra i gruppi all’interno di ciascuna nazione.

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Colmare il divario nella salute fra gli Stati La povertà è una delle cause più rilevanti della cattiva salute e della mancanza di coesione sociale. Un terzo della popolazione della zona orientale della Regione, 120 milio­ ni di persone, vive in condizioni di estrema povertà. La salute è meno buona laddove le economie non sono in grado di garantire a ciascu­

no un reddito adeguato, dove i si­ stemi sociali hanno subito un col­ lasso e dove le risorse naturali sono state gestite male. Ciò è chiaramente dimostrato dall’ampio divario nella salute che esiste fra la parte occi­ dentale e quella orientale della Re­ gione. La mortalità infantile varia da 3 a 43 decessi ogni mille nati vivi, e l’aspettativa di vita alla na­ scita da 79 a 64 anni.

Al fine di ridurre queste inegua­ glianze e mantenere la sicurezza e la coesione della Regione Europea, deve essere fatto uno sforzo collet­ tivo da parte delle istituzioni inter­ nazionali, delle agenzie di finanzia­ mento e dei Paesi donatori per au­ mentare il volume, la sinergia e l’ef­ ficacia del sostegno allo sviluppo della salute ai Paesi che ne hanno maggior bisogno. I principi della ”iniziativa 20/20", uscita dal Sum­ mit Sociale delle Nazioni Unite te­ nutosi a Copenaghen nel 1995, do­ vrebbero essere totalmente rispet­ tati. Almeno il 20% dell’assistenza complessiva allo sviluppo dovrebbe essere allocato nelle attività del settore sociale, e i Paesi cui queste risorse sono state destinate dovreb­ bero assegnare almeno il 20% del loro bilancio (al netto degli aiuti esterni) ai servizi sociali di base. Inoltre, il sostegno esterno dovreb­ be essere maggiormente integrato nei programmi governativi di svilup­ po della salute cui viene assegnata massima priorità e che sono solida­ mente basati sulla strategia nazio­ nale della Salute per tutti. HEALTH21 offre il quadro di rife­

OBIETTIVO 1 Solidarietà per la salute fra gli Stati Membri della Regione Europea

• OBIETTIVO 2 Equità nella salute fra i gruppi all’interno degli Stati

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rimento pratico e di lungo periodo della solidarietà tramite la quale tutti gli Stati Membri possono met­ tere a disposizione la propria espe­ rienza per la riduzione del divario nella salute. Ognuno può imparare dagli altri condividendo l’esperien­ za, e traendo ispirazione dalle ini­ ziative altrui. Al fine di trarre pro­ fitto dai consigli tecnici che emer­ gono dagli sviluppi globali e regio­ nali della Salute per tutti e di esse­ re in grado di offrire il proprio con­ tributo a questo corpo internazio­ nale di conoscenze, ciascuno Stato Membro Europeo dovrebbe avere una “funzione nazionale dell’Organizza­ zione Mondiale della Sanità”.

Colmare il divario nella salute al­ l’interno degli Stati. Perfino negli Stati più ricchi del­ la Regione, i più ricchi vivono più a lungo di parecchi anni e hanno

meno malattie e disabilità rispetto a più poveri. La povertà è il più gran­ de fattore di rischio per la salute, e le differenze in salute legate al red­ dito - che si collocano su un gra­ diente attraverso tutti i livelli della gerarchia sociale - costituiscono una grave ingiustizia e riflettono alcuni dei più potenti determinanti della salute. La deprivazione economica porta al pregiudizio e all’esclusione sociale, con livelli maggiori di vio­ lenza e di crimine. Esistono note­ voli differenze nello stato di salute fra uomini e donne. I livelli di istruzione producono gradienti di rischio per la salute si­ mili a quelli prodotti dalla classe sociale. Dal momento che i livelli di istruzione sono strettamente cor­ relati ai livelli di deprivazione, è importante adottare una strategia in grado di rimuovere le barriere economiche, culturali e sociali che impediscono l’equo accesso all’istru-

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zione. Ciò si applica, in particolare, alle donne, ma anche ai bambini poveri e ad altri gruppi svantaggia­ ti. È anche importante introdurre programmi speciali per aiutare i bambini poveri a superare gli svan­ taggi iniziali. L’aumento dell’equità porta ad un guadagno in salute ed è associato al cambiamento e all’integrazione nella società, a una maggiore pro­ duttività, nonché a una crescita economica prolungata. A parità di ricchezza nazionale, quelle società che si mettono al servizio dei loro cittadini e li mettono in grado di svolgere un ruolo utile in termini sociali, economici e culturali saran­ no più sane di quelle la cui popola­ zione si trova ad affrontare l’insicu­ rezza, l’esclusione e la deprivazio­ ne. Diventa un imperativo che le poli­ tiche pubbliche affrontino le cause profonde dell’ingiustizia socioeco­ nomica, e che le politiche fiscali, educative e sociali si sviluppino per garantire una riduzione di lungo periodo delle ingiustizie nei con­ fronti della salute. Tutti i settori della società dovrebbero assumersi la responsabilità di ridurre le ingiu­ stizie sociali e quelle legate alle differenze di sesso, e alleviare le relative conseguenze sulla salute. Ai gruppi svantaggiati deve essere garantito l’accesso all’assistenza sociale, attraverso la disponibilità di “reti di sicurezza”, e ad un’assi­ stenza sanitaria appropriata, accet­ tabile e sostenibile.

MIGLIORE SALUTE PER LE POPOLAZIONI DELLA REGIONE EUROPEA DELL’ORGA­ NIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITÀ Rafforzare la salute durante l’in­ tero periodo della vita

La vita è caratterizzata da una serie di transizioni critiche: mutamenti psicologici e fisiologici nell’infan­ zia, il passaggio dall’istruzione pri­ maria a quella secondaria, l’inizio dell’attività lavorativa, l’abbandono della famiglia di origine per costru­ ire una nuova famiglia, il cambio di lavoro e l’affrontare possibili licen­ ziamenti e alla fine il pensionamen­ to. Ciascuno di questi cambiamenti può avere dei riflessi sulla salute spingendo le persone su sentieri più o meno fortunati.

Investire presto in salute porta vantaggi più avanti nella vita Importanti elementi della salute di un adulto si trovano nel suo corre­ do genetico, nella vita prenatale e nell’infanzia. Neonati di basso peso costituiscono indicatori di depriva­ zione e rappresentano fattori di ri­ schio cumulativi. Una crescita len­ ta e la mancanza di sostegno affet­ tivo durante questo periodo può collocare il bambino in una traiet­ toria di basso livello sociale ed edu­ cativo, che aumenta il rischio di scarsa salute fisica e psichica. Ciò può anche limitare le capacità fisi­ che, psichiche ed emotive nell’età

OBIETTIVO 3 Un sano inizio di vita

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adulta. Consulenze genetiche e dietolo­ giche, una gravidanza senza fumo e assistenza prenatale basata su pro­ ve di efficacia, aiutano a diminuire il numero dei neonati di basso peso e a prevenire le anomalie congeni­ te. Dal momento che investimenti precoci in salute possono compen­ sare un inizio di vita problematico e produrre successivamente dei van­ taggi, le politiche per la salute han­ no la necessità non solo di fornire reti orientate alla sicurezza ma an­ che trampolini per controbilanciare gli svantaggi precedenti. Dovrebbero, perciò, essere realiz­

zate politiche che creino famiglie in grado di dare sostegno, con bam­ bini desiderati e una buona capaci­ tà di essere genitori. I genitori han­ no bisogno di mezzi e capacità per allevare i figli e per dare loro assi­ stenza in un ambiente sociale che protegga i diritti dei bambini; le co­ munità locali devono sostenere le famiglie assicurando un ambiente sicuro per i figli e strutture in gra­ do di promuovere la loro salute. Il personale che opera nella sanità e nell’assistenza sociale ha la neces­ sità di essere formato per ricono­ scere e affrontare i casi di abuso sessuale nei bambini.

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OBIETTIVO 4 La salute dei giovani

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Se dobbiamo cercare di ridurre gli incidenti, i danni prodotti dall’uso di droghe e le gravidanze indeside­ rate, le politiche e i programmi pub­ blici devono aiutare i bambini e i giovani a far sì che le scelte orien­ tate alla salute siano quelle più fa­ cili. Perciò tutte le decisioni assunte nei settori più importanti del pub­ blico dovrebbero essere rivedute al fine di evitare qualunque impatto negativo sulla salute dei bambini e degli adolescenti, e delle loro fami­ glie e di chi se ne prende cura. Le politiche educative ed occupazio­ nali devono mettere in grado i gio­ vani di avere la migliore istruzione possibile e i lavori più produttivi. L’offerta di educazione sessuale e di sostegno ai giovani, così come la possibilità di disporre facilmente di preservativi, consentirà di ridurre il rischio di gravidanze non desidera­ te e di malattie a trasmissione ses­ suale, compresa l’infezione da HIV.

Una vita lavorativa sana. Sia la quantità che la qualità del lavoro hanno una forte influenza, nell’età adulta, su molti fattori legati alla salute, fra i quali il reddito, le rela­ zioni sociali e l’autostima. Investi­ re in un lavoro sicuro può offrire be­ nefici alla salute e a una prolunga­ ta produttività. Carichi di lavoro stressanti e in­ certezza del lavoro producono costi invisibili sia ai datori di lavoro che ai lavoratori. Se tali costi fossero inclusi nelle analisi di performance economica, fornirebbero un quadro più realistico. È necessario svolgere un’azione più energica per promuovere am­ bienti lavorativi più sani mediante una migliore legislazione, standard e meccanismi di rinforzo. Le azien­ de dovrebbero fare riferimento al concetto di “azienda sana” e a tre elementi: – la promozione della salute per il proprio personale; – facendo in modo che i prodotti dell’azienda sostengano al mas­ simo la salute; – essendo socialmente responsabili attraverso il sostegno ai pro­ grammi di salute sviluppati a li­ vello locale o nazionale. Invecchiare in modo sano. Le poli­ tiche della salute dovrebbero pre­ parare le persone ad un invecchia­ mento sano attraverso la promozio­ ne e la protezione, sistematicamente pianificate, della salute lungo l’in­ tero arco della vita. Le opportunità sociali, educative ed occupaziona­ li, assieme all’attività fisica, aumen­ tano la salute degli anziani, la loro

autostima e indipendenza, nonché il loro contributo attivo alla socie­ tà. Diventano particolarmente im­ portanti i programmi innovativi per mantenere la forza fisica e per cor­ reggere la vista, l’udito e i problemi di mobilità prima che questi pro­ blemi comportino la perdita dell’au­ tonomia e dell’autosufficienza. I servizi sanitari e sociali a livel­ lo di comunità dovrebbero muover­ si in modo attivo per sostenere gli anziani nella vita di tutti i giorni. Dovrebbero essere presi sempre più in considerazione le loro necessità e le loro aspirazioni per quanto ri­ guarda l’alloggio, il reddito e gli altri fattori in grado di migliorare la loro autonomia e la loro produttività so­ ciale. Ridurre al minimo livello possi­ bile l’incidenza e la prevalenza delle malattie e delle altre cause di cattiva salute e di morte. Capire dove investire in salute co­ stituisce una sfida per tutti gli Sta­ ti. Qualsiasi sia l’approccio usato, ci si dovrebbe basare sulla valoriz­ zazione della salute e sulla stima del costo economico e sociale delle

OBIETTIVO 5 Invecchiare in modo sano

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morti e delle disabilità premature. Le malattie cardiovascolari rappre­ sentano la causa di morte più fre­ quente praticamente in tutti gli Sta­ ti Membri, mentre al secondo posto viene il cancro. La mortalità infan­ tile e materna rimane una preoccu­ pazione importante in molti Paesi. Un altro importante settore è quel­ lo delle malattie mentali (che co­ stituiscono quasi il 10% del carico complessivo delle malttie), delle lesioni e della violenza più di mez­ zo milione di morti all’ano e causa principale di morte nei iovani), non­ ché le malattie come la malaria, la tubercolosi e la sifilide che sembra­ vano dimenticate e stanno ora rie­ mergendo. La riduzione di questo carico di malattie richiede un approccio in­ tegrato di promozione della salute, prevenzione, cura e riabilitazione.la 101

OBIETTIVO 6 Migliorare la salute mentale

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La salute mentale. Migliorare la salute mentale - e specialmente ri­ durre il suicidio - richiede attenzio­ ne alla promozione e alla protezio­ ne della salute mentale lungo tutto il corso della vita, in modo partico­ lare nei gruppi svantaggiati sotto il profilo sociale ed economico. Pro­ grammi ben costruiti per la salute nei luoghi di vita e di lavoro posso­ no aiutare le persone a raggiungere un senso di coerenza, a costruire e a mantenere relazioni sociali di mu­ tuo sostegno, ed affrontare le si­ tuazioni e gli eventi che provocano stress. Il tasso di suicidio può es­ sere significativamente ridotto se gli operatori sanitari vengono formati per individuare precocemente i sin­ tomi della depressione e per fornire la cura appropriata. In molti Paesi gli ospedali psichiatrici devono es­ sere sostituiti da una rete equili­ brata di dipartimenti per il tratta­ mento dei casi psichiatrici acuti al­ l’interno degli ospedali generali e da una rete ben costruita di servizi e strutture di assistenza sanitaria di base. Lo stress sul lavoro riveste un ruolo importante nel contribuire alle significative differenze nella salu­ te, all’assenza di malattia e alle morti premature che sono legate alla situazione sociale. Il miglioramen­ to delle condizioni di lavoro porte­ rà ad avere risorse umane più sane le quali, a loro volta, aumenteran­ no la produttività. La disoccupazio­ ne pone a rischio la salute psichica e quella fisica. Il lavoro insoddisfa­ cente e incerto può essere altret­ tanto dannoso quanto la disoccu­ pazione, poiché avere un lavoro non

è sufficiente per assicurare la salu­ te fisica o psichica in quanto è im­ portante anche la qualità del lavoro svolto.

Le malattie trasmissibili. La ridu­ zione delle malattie trasmissibili ri­ chiede un approccio integrato di promozione della salute, prevenzio­ ne delle malattie e cura al paziente. Sono essenziali il miglioramento e il mantenimento dell’igiene di base, la qualità dell’acqua e l’igiene degli alimenti, così come programmi so­ stenibili ed efficaci di immunizza­ zione e piani ben organizzati di cura. Gli sforzi contro le malattie trasmissibili possono avere l’obiet­ tivo dell’eradicazione, dell’elimina­ zione o del controllo. Nel periodo di tempo cui fa riferimento HEAL­ TH21, la poliomielite, il morbillo ed il tetano neonatale dovrebbero es­ sere eliminati dalla Regione Euro­ pea (le prime due malattie come par­ te degli sforzi per l’eradicazione glo­ bale) e la rosolia congenita, l’epa­ tite B, la parotite,e le malattie cau­ sate dall’Haemophilus Influenzae dovrebbero essere controllate me­ diante l’immunizzazione. Inoltre un’azione determinata e coordinata è necessaria per rafforzare i program­ mi di prevenzione e cura per la tu­ bercolosi, la malaria, l’HIV/AIDS, le malattie a trasmissione sessuale.

Le malattie non trasmissibili. La combinazione di malattie cardiova­ scolari, cancro, diabete, malattie cronico-ostruttive dei polmoni, asma costituiscono il maggior pro­

OBIETTIVO 7 Ridurre le malattie trasmissibili

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OBIETTIVO 9 Ridurre le lesioni causate dalla violenza e dagli incidenti

• OBIETTIVO 8 Ridurre le malattie non trasmissibili

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blema sanitario nella regione Euro­ pea. Un parte consistente di que­ sto problema potrebbe essere eli­ minato se tutti gli Stati organizzas­ sero, a livello nazionale e a livello locale, un programma integrato per ridurre i fattori di rischio che sono comuni a molte di queste patolo­ gie. Tali fattori includono il fumo, la nutrizione poco sana, la mancan­ za di esercizio fisico, il consumo di alcol, lo stress. La Regione Europea ha una certa esperienza nella con­ duzione di programmi integrati: ad esempio, l’approccio “CINDI” (Coun­ trywide Integrated Non-communica­ ble Disease Intervention) che do­ vrebbe ora essere attuato in tutte le comunità locali degli Stati Mem­ bri. Inoltre i servizi di diagnosi, cura e riabilitazione per queste malattie - comprese le strutture per il trat­ tamento acuto - hanno bisogno di essere potenziati in molti degli Stati Membri. Una parte importante di tale sforzo dovrebbe essere il forte sostegno all’autocura, concetto che dovrebbe trovare spazio nella for­ mazione permanente dei professio­ nisti della sanità.

di violenza - compresa quella do­ mestica - con particolare attenzio­ ne al consumo di alcol. UNA STRATEGIA MULTISETTO­ RIALE PER UNA SALUTE SOSTE­ NIBILE Creare una salute sostenibile at­ traverso un maggior numero di ambienti, destinati alla popola­ zione, che promuovono salute e benefici fisici, economici, socia­ li e culturali.

I determinanti della salute. La salute è il risultato delle azioni combinate della società. Anche se molti problemi di salute sono im­ putabili a fattori di rischio, quali il fumo e la mancanza di attività fisi­ ca, la povertà e la deprivazione so­ cio-economica sono i maggiori re­ sponsabili. È importante notare che allo stesso livello medio di reddito, le società caratterizzate da minori disparità nel reddito tendono ad

Violenza e incidenti. La riduzione delle lesioni dovute alla violenza e agli incidenti richiede, in molti Sta­ ti, un miglioramento dei servizi di emergenza, nonché una più stretta applicazione delle misure, ben note, di prevenzione in grado di ridurre gli incidenti della strada, quelli sul lavoro e quelli domestici. È neces­ sario dare una più elevata priorità ai problemi relativi alla coesione sociale ed alle più rilevanti cause 103

avere maggiore coesione sociale, mi­ nor numero di crimini violenti e minori tassi di mortalità, in parti­ colare dovuti a malattie cardiache. Ne segue che politiche economiche illuminate, il sostegno da parte della comunità e buone relazioni sociali possono dare un importante contri­ buto alla salute. Un approccio allo sviluppo della salute di tipo multidisciplinare ed intersettoriale è per­ ciò più efficace e più efficiente (an­ che in rapporto ai costi) rispetto ad approcci separati e verticali. Ciò non vale per il solo settore sanitario. Guadagni vitali, sia nella salute che nel progresso economi­ co, possono essere raggiunti attra­ verso adeguate politiche dell’istru­ zione, occupazionali, industriali, fiscali e sociali.

OBIETTIVO 10 Un ambiente fisico sano e sicuro

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Far sì che la scelta di salute sia sempre la scelta più facile da fare. La tassazione ambientale promuove la salute attraverso la riduzione del­ l’inquinamento. Essa sposta i costi sull’uso inefficiente e pericoloso di energia e di risorse contribuendo in tal modo ad una crescita economi­ ca sostenibile. I costi della bonifica dall’inqui­ namento dannoso per la salute sono rilevanti. Gli investimenti in proces­ si più puliti fin dall’inizio preven­ gono l’inquinamento e rendono di gran lunga più efficienti i processi industriali aumentando, in tal modo, i profitti. Così i cambiamenti nel modo con cui l’industria gestisce i processi possono liberare risorse che non solo migliorano la salute, ma aumentano anche la redditività!

Le politiche commerciali ed agrico­ le dovrebbero continuare ad essere aggiornate per promuovere la salu­ te, fornire alimenti sicuri e proteg­ gere l’ambiente. Promuovere un’ali­ mentazione più sana e ridurre l’obe­ sità consentirebbe di ottenere si­ gnificativi guadagni in salute, in particolare fra i gruppi più vulnera­ bili. Ciò richiede politiche fiscali, agricole e commerciali che aumen­ tino la disponibilità, l’accesso e il consumo di verdura e frutta nonché la riduzione del consumo di cibi ad elevato contenuto di grassi, in par­ ticolare per i gruppi di persone a basso reddito. L’educazione alla salute, da sola, non è sufficiente per affrontare con successo i problemi della salute e dell’alimentazione. La lavorazione in sicurezza degli alimenti per ridurre i rischi della contaminazione do­ vrebbe essere applicata in tutta la catena produttiva. È importante che i politici, in particolare coloro che si occupano di nutrizione e di sicurezza alimen­ tare, rafforzino la cooperazione fra settore privato e organizzazioni di volontariato. Andare in bicicletta, camminare, usare i trasporti pubblici anziché le automobili, tutto ciò promuove la salute attraverso l’aumento dell’at­ tività fisica e il contatto sociale. Riduce anche gli incidenti mortali e l’inquinamento dell’aria. Il sostegno economico ai traspor­ ti pubblici e l’introduzione di tasse che disincentivino l’uso delle auto­ mobili possono costituire un poten­ te stimolo per il cambiamento. Così come l’aumento del numero di au­

OBIETTIVO 11 Vivere in modo più sano

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OBIETTIVO 12 Ridurre i danni causati dall’alcol, dalle droghe e dal tabacco

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Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

tobus, di piste ciclabili e di percor­ si per i pedoni nonché l’impedimen­ to della crescita di sobborghi peri­ ferici a bassa densità e di supermercati fuori città, che causano l’au­ mento dell’uso delle automobili.

Il fumo costituisce la più grande minaccia per la salute nella Regio­ ne Europea e l’applicazione della “Carta di Madrid contro il Tabacco” del 1988 e del Piano d’Azione per un’Europa Libera dal Tabacco por­ teranno guadagni alla salute e alle economie. L’aumento delle tasse sui prodotti del tabacco aumenta gli in­ troiti del governo e risparmia vite umane. Misure decise per regolamentare il consumo di tabacco, maggiore disponibilità di cure e consigli per smettere, assieme ad ambienti liberi da fumo e messa al bando della pub­ blicità e delle sponsorizzazioni dei prodotti del tabacco, ridurranno il tributo dei 2 milioni di morti attesi nei prossimi vent’anni. Leggi efficaci consentono di ri­ durre il consumo di tabacco. A 5 anni dall’introduzione della Legge Evin in Francia, che ha messo al bando la pubblicità delle sigarette, ha creato luoghi pubblici liberi dal fumo ed ha aumentato i prezzi, il consumo di sigarette è diminuito del 16%. L’alcolismo e gli incidenti legati al consumo di alcol rappresentano, in Europa, un problema di vasta portata. È ampiamente dimostrato che realizzando azioni programma­ te nei confronti del consumo di al­ col si raggiungono significativi be­

nefici in termini di salute e di eco­ nomia. La Carta Europea sull’Alcol (Parigi, 1995) e il Piano d’Azione Europeo contro l’Alcol definiscono le principali strategie di promozio­ ne della salute e di cura. Esse in­ cludono la tassazione delle bevan­ de alcoliche, il controllo della pub­ blicità diretta ed indiretta nonché il trattamento di coloro che sono caratterizzati da un consumo peri­ coloso o dannoso di alcol. Tutti gli Stati Membri dovrebbero garantire che le loro politiche e i loro pro­ grammi siano completamente in li­ nea con le strategie della Carta Eu­ ropea. Si stima che il numero di coloro che usano droghe pesanti nella Re­ gione Europea sia fra il milione e mezzo e i due milioni. In aggiunta agli effetti diretti sulla salute, l’uso di droghe contribuisce alla massic­ cia diffusione dell’infezione da HIV e dell’epatite, in special modo nella parte meridionale e in quella orien­ tale della Regione Europea. Gli sforzi per il trattamento e la prevenzione sono diventati, nel tempo, più so­ fisticati, con una maggiore accet­ tazione di trattamenti sostitutivi da parte dei dipendenti da oppiacei. L’evidenza mostra che le società che sono in grado di attuare approcci estensivi ed innovativi nei confronti dei servizi per i tossicodipendenti riescono ad ottenere notevoli suc­ cessi nella riduzione dei comporta­ menti dannosi per la salute così come nella limitazione delle attivi­ tà antisociali e criminali da parte dei tossicodipendenti.

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OBIETTIVO 13 Ambienti per la salute

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Un approccio sistematico all’azio­ ne per la salute. Gli ultimi dieci anni di esperienza nella Regione Europea hanno chia­ ramente rivelato che l’informazione, la motivazione ed il sostegno agli individui, ai gruppi e alle società perché conducano una vita più sana può essere realizzato meglio con­ centrandosi in modo sistematico sui luoghi dove le persone vivono, la­ vorano e si divertono. La casa è l’ambiente fisico nel quale le persone passano la mag­ gior parte del tempo. Nel contesto della pianificazione urbana e rura­ le, la casa dovrebbe essere proget­ tata e costruita in modo da contri­ buire alla salute e ad un ambiente sostenibili. La casa costituisce l’uni­ tà di base della società ed è il luo­ go dove i membri della famiglia pos­ sono svolgere le proprie “politiche per la salute”, come un ambiente libero dal fumo e sicuro e una sana alimentazione. I medici di famiglia e il personale infermieristico, ade­ guatamente formato, possono essere buoni catalizzatori e offrire soste­ gno per tale azione tesa alla salute. Nelle scuole materne, i bambini dovrebbero imparare i valori fonda­ mentali degli stili di vita sani, del­ l’interazione sociale e del lavoro di gruppo ed essere istruiti su temi, quali la prevenzione degli incidenti e l’alimentazione sana. Nelle scuole gli allievi, gli inse­ gnanti e genitori – lavorando con la comunità e sostenuti dai servizi di medicina scolastica - dovrebbero analizzare insieme le opportunità per la salute, elaborare programmi di intervento e valutare i risultati.

Tutti i bambini dovrebbero avere il diritto ad essere istruiti in scuole che promuovono la salute, in grado di integrare i problemi legati alla salute in un approccio complessi­ vo, per promuovere la salute fisica, sociale ed emozionale degli studen­ ti, degli insegnanti, delle famiglie e delle comunità. Dal 3 al 5% del Prodotto Nazio­ nale Lordo potrebbe essere rispar­ miato rendendo gli ambienti di la­ voro salubri e sicuri. L’obiettivo do­ vrebbe essere non solo la riduzione dell’esposizione al rischio, ma an­ che una più intensa partecipazione da parte dei dipendenti e dei datori di lavoro nella promozione di un am­ biente di lavoro più sano e più si­ curo e nella riduzione dello stress. Deve essere promossa una cultura aziendale che favorisca il lavoro di gruppo e il dibattito aperto, nella consapevolezza che persone più sane e migliori relazioni sociali sul lavoro contribuiscono a migliorare il morale del personale e conseguen­ temente ad aumentare la produtti­ vità. A livello di comunità e di muni­ cipalità e sulla base della Dichiara­ zione di Atene del 1998, la pionie­ ristica “Rete delle Città Sane” do­ vrebbe estendersi a tutte le muni­ cipalità di ogni Stato Membro. Do­ vrebbe riunire la leadership politi­ ca, la sanità e gli altri settori non­ ché le principali organizzazioni non governative in alleanze strutturate e permanenti che affrontino insie­ me le problematiche degli stili di vita, dell’ambiente e della sanità, sulla base di programmi locali orien­ tati alla “Strategia della Salute per

tutti”. Le persone e le loro condi­ zioni di vita dovrebbero costituire gli elementi guida nella pianifica­ zione delle città. Progetti di rinno­ vamento urbano centrati sul miglio­ ramento della qualità della vita, sulla riduzione dell’uso di acqua, di energia e di materiali nonché sulla realizzazione di programmi per la raccolta, il recupero e il riciclaggio dei rifiuti in modo differenziato possono rendere le città più soste­ nibili.

OBIETTIVO 14 Responsabilità multisettoriale nei confronti della salute

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La responsabilità per l’impatto sulla salute. Un approccio efficace allo sviluppo della salute richiede che tutti i settori della società sia­ no responsabili dell’impatto sulla sa­ lute delle loro politiche e dei loro programmi nonché la consapevolez­ za dei benefici che la promozione e la protezione della salute possono offrire. La valutazione dell’impatto sulla salute deve perciò essere ap­ plicata a qualunque politica o pro­ gramma sociale ed economico, così

come ai progetti di sviluppo che hanno probabilità di provocare ef­ fetti sulla salute. La responsabilità è anche in ca­ rico ai capi dei governi che attuano le politiche, che allocano le risorse e che propongono le leggi. Mecca­ nismi come l’audit sulle politiche sanitarie, le cause giudiziarie per i danni alla salute e l’accesso pub­ blico ai report sulla valutazione del­ l’impatto sulla salute possono of­ frire la garanzia che il settore pub­ blico e l’industria privata diventino pubblicamente responsabili per gli effetti sulla salute provocati dalle loro politiche e dalle loro azioni. Gli Stati dovrebbero avere l’obiet­ tivo che i loro aiuti ad altri Paesi e le loro politiche commerciali non siano dannosi alla salute in altre nazioni e che diano il massimo con­ tributo allo sviluppo dei Paesi svan­ taggiati. Una cooperazione più stret­ ta fra gli Stati, nonché l’attuazione di codici internazionali di condotta e di meccanismi di regolazione pos­ sono minimizzare tali problemi.

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CAMBIARE IL CENTRO DI INTERESSE: UN SETTORE SANITARIO ORIENTATO AI RISULTATI Orientare il settore sanitario ver­ so il raggiungimento di migliori guadagni in salute, equità e rap­ porto costi-efficacia.

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L’integrazione dell’assistenza sanitaria. I servizi sanitari hanno un costo rilevante e sono fra i più importan­ ti datori di lavoro nella Regione Europea. In molti Paesi per lo più dell’est europeo la spesa sanitaria è attual­ mente troppo bassa. Allo stesso tempo, l’incremento del numero degli anziani, l’aumento dei livelli di povertà e l’introduzione di nuove tecnologie rendono evidente la necessità di aumentare per il fu­ turo negli Stati Membri la spesa sa­ nitaria. Questo succederà se gli Stati conti­ nueranno ad operare secondo quanto stanno facendo. Fortunatamente, tuttavia, sono di­ sponibili soluzioni che consentono di migliorare sia la qualità che il rapporto costi-benefici dei sistemi sanitari. Inoltre, spesso, tali soluzioni non richiedono finanziamenti rilevanti, ma solamente la determinazione a rafforzare il disegno complessivo del sistema e a migliorare la gestione centrando l’attenzione su program­ mi di sanità pubblica e sull’assisten­ za al paziente.

In molti Stati Membri è necessaria una maggiore integrazione del set­ tore sanitario, con un’attenzione particolare all’assistenza sanitaria di primo livello. Al centro dovrebbe collocarsi un’infermiera di famiglia adeguatamente formata, in grado di offrire consigli sugli stili di vita, so­ stegno alla famiglia e servizi di as­ sistenza domiciliare per un numero limitato di famiglie. Servizi più spe­ cializzati dovrebbero essere offerti da un medico di famiglia che, insie­ me all’infermiera, dovrebbe intera­ gire con le strutture della comunità locale sui problemi di salute. Do­ vrebbe essere prerogativa di ciascun cittadino la libertà di scelta di que­ ste due figure, che dovrebbero oc­ cuparsi anche del sostegno attivo all’autocura. Politiche e programmi sanitari di comunità dovrebbero as­ sicurare il coinvolgimento sistema­ tico delle istituzioni locali e delle Organizzazioni Non Governative nel promuovere stili di vita sani, un am­ biente più sano nonché un sistema sanitario e sociale efficiente a li­ vello locale. Tale approccio svilupperebbe si­ gnificativamente la prevenzione delle malattie e delle lesioni e assi­ curerebbe il trattamento precoce ed efficace di tutti quei pazienti che non necessitano di assistenza ospe­ daliera. Le strutture per anziani e le altre strutture di lungodegenza dovrebbero avere una maggiore “at­ mosfera casalinga” ed essere affi­ date alla responsabilità della comu­ nità locale. L’assistenza di secondo e terzo livello, che è erogata negli ospeda­ li, dovrebbe essere chiaramente di

OBIETTIVO 15 L’integrazione del settore sanitario

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OBIETTIVO 16 Attivarsi per un’assistenza di qualità

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sostegno all’assistenza sanitaria di primo livello, concentrandosi esclu­ sivamente sulle funzioni diagnosti­ che e terapeutiche che non posso­ no essere realizzate adeguatamente nelle strutture di primo livello. Se i principi descritti vengono seguiti e la flessibilità nello sviluppo e nella collocazione dei servizi ospedalieri diventa una caratteristica importan­ te della programmazione e della gestione ospedaliera, gli ospedali saranno in grado di affrontare le sfi­ de future dell’evoluzione tecnologica e della pratica clinica. Saranno al­ tresì più rispondenti ai bisogni in­ dividuali dei loro pazienti.

Guadagni dovuti alla qualità nell’assistenza sanitaria. Un problema rilevante nell’attuale progettazione complessiva dei siste­ mi sanitari è che pochissimi sforzi sistematici sono stati fatti per mi­ surare con accuratezza - rifletten­ doci sopra - il valore reale che stra­ tegie e metodi alternativi possono avere nella riduzione di determinati problemi di salute nella popolazio­ ne. Qual’è l’efficacia relativa e il co­ sto di metodi alternativi per preve­ nire, diagnosticare e curare, ad esempio, le allergie, le malattie car­ diache, la depressione? C’è una ne­ cessità urgente di trovare un con­ cetto di management maggiormen­ te unificante - in grado di stimola­ re la ricerca di una migliore qualità e di ricompensare, anziché soffoca­ re, l’innovazione. La misura dei risultati in termini di salute - attraverso l’utilizzo di indicatori concordati a livello inter­

nazionale e riferiti all’intera popo­ lazione - offre un concetto unifi­ cante a partire dal quale è possibile misurare i valori relativi della pro­ mozione della salute, della preven­ zione delle malattie e dei program­ mi di cura e riabilitazione. Gli indicatori della Strategia eu­ ropea della “Salute per tutti” e il relativo database dell’Organizzazio­ ne Mondiale della Sanità offrono uno strumento unico per comparare il successo relativo dei tentativi dei 51 Stati Membri di conseguire gli obiettivi della Salute per tutti. Tut­ tavia dovrebbe essere fatto molto di più all’interno di ciascuno Stato per usare questo approccio ed affi­ narlo in modo da renderlo più adat­ to alle necessità locali, come stru­ mento per assumere decisioni stra­ tegiche. Un problema cruciale è che nell’attuale assistenza sanitaria il ri­ sultato delle cure mediche per pa­ 109

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zienti simili spesso mostra una con­ sistente variabilità fra Paesi, regio­ ni, ospedali ed erogatori individua­ li - perfino colà dove sono uguali le risorse materiali, finanziarie ed umane impiegate. Una spiegazione convincente è che i risultati sono così disomogenei perché i dati non sempre vengono rilevati. Esiste un grande potenziale nascosto per svi­ luppare in modo sostanziale la qua­ lità e il rapporto costo-efficacia dell’assistenza ai pazienti. Tuttavia, finora, solo pochi sforzi sistematici sono stati fatti per fare in modo che la misurazione dei risultati delle cure sia parte della pratica quotidiana. La misurazione sistematica dei risultati delle cure mediche in ter­ mini di salute - attraverso l’utilizzo di indicatori internazionali di qua­ lità e con risultati che alimentano database in grado di permettere adeguati confronti - costituisce uno strumento nuovo ed indispensabile per lo sviluppo continuo della qua­ lità nell’assistenza ai pazienti. Tali misure dell’impatto sulla salute, come dato di partenza per lo svi­ luppo di un processo di qualità del­ l’assistenza, assieme con una mag­ giore attenzione alla medicina ba­ sata su prove di efficacia, possono fornire nuovi strumenti per la valu­ tazione della tecnologia e per una più efficace ed efficiente applica­ zione degli interventi diagnostici e terapeutici. Esse possono individua­ re quello che funziona, quello che è necessario e quello che non lo è. Ciò consente un approccio scienti­ fico per identificare nuovi promet­ tenti interventi e per ridurre proce­ dure, farmaci ed attrezzature non

necessarie. Può anche individuare risorse che possono essere liberate per affrontare, all’interno del setto­ re sanitario, parte della crescente domanda che nasce dall’invecchia­ mento della popolazione e dalla costante introduzione, nell’assisten­ za sanitaria, di tecnologie più sofi­ sticate e costose.

Risorse per l’assistenza sanitaria. Il finanziamento dell’assistenza sa­ nitaria dovrebbe garantire l’equità e la sostenibilità della spesa. Qua­ lunque sia il sistema utilizzato, i governi devono fare in modo che offra copertura per tutti e accesso universale all’assistenza sanitaria e tenda a limitare i costi complessivi. Secondo le conclusioni della Con­ ferenza di Lubiana del 1996 sulle riforme della sanità, nel finanzia­ mento o nella fornitura di un bene sociale come la salute non c’è spa­ zio per il mercato totalmente libe­ ro. Inoltre i meccanismi di mercato che hanno come obiettivo gli indi­ vidui o gli enti di finanziamento hanno avuto meno successo, in ter­ mini di equità e di efficienza, ri­ spetto a quelli che hanno come obiettivo gli ospedali ed altri forni­ tori di prestazioni di assistenza sa­ nitaria. I sistemi di pagamento per i fornitori di assistenza sanitaria di primo livello, che combinano ele­ menti di quota capitaria, libera scel­ ta del fornitore e pagamenti a pre­ stazione, sviluppano migliori pos­ sibilità di gestione del sistema per raggiungere una qualità elevata, un uso efficace delle risorse in rappor­ to ai costi, la soddisfazione di pa­

OBIETTIVO 17 Il finanziamento dell’assistenza sanitaria e l’allocazione delle risorse

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zienti ed operatori nonché un’atten­ zione particolare alla promozione della salute e ai servizi di preven­ zione.

OBIETTIVO 18 Lo sviluppo delle risorse umane orientate alla salute

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I programmi di formazione per gli erogatori di assistenza sanitaria e per i manager dovrebbero fondarsi sui principi della “Strategia della Salute per tutti”. Dovrebbe essere accresciuta a tutti i livelli e in tutti i settori la capacità di sviluppo tec­ nico e manageriale, prestando la massima attenzione all’impatto e all’azione sulla salute. In molti Stati Membri, le infra­ strutture e le funzioni di sanità pub­

blica necessitano di essere raffor­ zate e rese più moderne, secondo quanto delineato da HEALTH21. La formazione e l’addestramento dei professionisti della sanità pubblica devono occuparsi non solo degli aspetti tecnici del loro lavoro, ma anche della loro funzione come fa­ cilitatori, mediatori e sostenitori della salute e dell’azione basata sul­ l’intera popolazione in tutti i set­ tori. I programmi educativi per ar­ chitetti, ingegneri, economisti, giornalisti, sociologi devono forni­ re la conoscenza, la motivazione e le abilità necessarie a sostenere l’azione multisettoriale a favore della salute. 111

GESTIRE IL CAMBIAMENTO FINALIZZATO ALLA SALUTE Creare un ampio movimento nella società finalizzato alla salute at­ traverso alleanze innovative, politiche unificanti e un mana­ gement adeguato alle nuove re­ altà europee.

OBIETTIVO 19 Ricerche e conoscenze orientate alla salute

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Il cambiamento della funzione di governo. Il potere collettivo della popolazio­ ne della Regione Europea per mo­ dellare il futuro è, attualmente, molto più grande di quanto fosse nel passato. La funzione di governo è la somma dei diversi modi in cui gli individui e le istituzioni, pubbliche e priva­ te, risolvono in modo collettivo i problemi e affrontano i bisogni della società. È un processo attraverso il quale i conflitti e gli interessi diversi pos­ sono trovare una mediazione e ven­ gono portate avanti azioni di tipo cooperativo. Essa include il poten­ ziamento delle istituzioni ufficiali per rafforzare la “compliance” e i metodi informali sui quali la popo­ lazione e le istituzioni si sono ac­ cordati. Attualmente nella Regione Europea, il potere centrale in molti Stati sta cambiando. Una funzione di gover­ no orientata alla “Strategia della Salute per tutti” tesa allo sviluppo di programmi orientati alla salute, coinvolge perciò non solo i governi ma anche le organizzazioni non go­ vernative, la società civile e il set­ tore privato.

Il ruolo della ricerca e dell’infor­ mazione. In molti Stati le politiche e i pro­ grammi sanitari dovrebbero essere basati in modo più chiaro su prove scientifiche. Le politiche di ricerca sanitaria dovrebbero fondarsi sui principi della “Salute per tutti”, cercando un migliore equilibrio fra la ricerca di base e quella applica­ ta. In molti Paesi deve essere raf­ forzata la comunicazione e la coo­ perazione fra la comunità scientifi­ ca e i decisori al fine di favorire l’ap­ plicazione delle nuove conoscenze allo sviluppo della salute. Se fosse­ ro completamente applicate tutte le conoscenze esistenti su quali sono gli approcci alla salute che funzio­ nano e quali no, si verificherebbe un impatto di grande portata sul miglioramento della salute e sulla protezione dell’ambiente. Ogni Sta­ to dovrebbe avere dei meccanismi atti ad individuare, in modo siste­ matico e annualmente, quali nuovi metodi di successo la ricerca nazio­ nale o internazionale ha prodotto. Come risultato, dovrebbero essere quindi assunte decisioni in merito ai cambiamenti da introdurre nel settore sanitario di quel Paese. I sistemi informativi sanitari di livello locale e nazionale costitui­ scono il prerequisito per lo svilup­ po e il monitoraggio di politiche sanitarie efficaci, efficienti ed eque. I sistemi di valutazione e di moni­ toraggio determineranno se le fina­ lità e gli obiettivi sono stati rag­ giunti e quali problemi richiedono un’attenzione particolare. L’informa­ zione sanitaria dovrebbe essere spe­ cifica e facilmente accessibile ai po­

litici, ai manager, agli altri profes­ sionisti e alla popolazione in gene­ rale. A tutti i livelli buone funzioni di governo nei confronti della salu­ te richiedono trasparenza, respon­ sabilità ed incentivi che promuova­ no la partecipazione.

OBIETTIVO 20 Realizzare alleanze orientate alla salute

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OBIETTIVO 21 Politiche e strategie orientate alla Salute per tutti

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Il coinvolgimento delle risorse e dell’expertise fornite dai media e dal settore delle comunicazioni, in par­ ticolare Internet e le televisioni, costituiscono una grande opportu­ nità per informare, educare e per­ suadere tutta la popolazione dell’im­ portanza della salute a livello indi­ viduale e collettivo. È importante monitorare e valu­ tare le implicazioni etiche, scienti­ fiche e sociali della ricerca nell’area della tecnologia medica e in parti­ colare della tecnologia genetica. Le conoscenze della genetica possono migliorare in modo rilevante le pos­ sibilità della prevenzione e della terapia, ma devono rispettare la di­ gnità umana, l’autonomia e la giu­ stizia. Il coinvolgimento della po­ polazione nel dibattito sulla gene­ tica può offrire la garanzia che le future scelte politiche saranno ba­ sate su decisioni democratiche.

Politiche ed alleanze finalizzate alla Salute per tutti. La Salute per tutti costituisce un quadro integrato, proiettato nel fu­ turo e orientato alla salute dell’in­ tera società per quanto riguarda la definizione delle priorità, la scelta delle strategie e la mobilizzazione di risorse. Una politica nazionale

finalizzata e fondata sui valori del­ la Salute per tutti, è la chiave di volta per offrire motivazione e defi­ nire un quadro di riferimento per le politiche e le azioni all’interno del­ le regioni, delle città, delle comu­ nità locali e in ambienti quali le scuole e i luoghi di lavoro. Definen­ do i valori, determinando gli obiet­ tivi e tracciando le strategie per rag­ giungerli, una politica basata sulla Salute per tutti ne guiderà e facili­ terà la realizzazione. È di estrema importanza, quando si pianificano politiche e programmi nazionali, il coinvolgimento dei soggetti desti­ nati alla loro implementazione, cioè i leader sanitari “anziani”, altri mi­ nisteri, le associazioni professiona­ li sanitarie nazionali, le università, le associazioni nazionali dei comu­ ni. Un ampio processo di consulta­ zione sui documenti provvisori, pri­ ma che vengano adottati dai parla­ menti, costituisce una modalità pro­ 113

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ficua per assicurare un largo soste­ gno da parte dell’intera società. Principi simili dovrebbero essere applicati ai programmi della Salute per tutti a livello subnazionale e locale, come è stato dimostrato per esempio dai membri della “Rete del­ le Regioni per la Salute” e delle “Cit­ tà Sane”. Incoraggiando tutti i partner ad adottare i valori di salute definiti da HEALTH21 si influenzano le azio­ ni degli individui, delle organizza­ zioni, delle aziende e delle famiglie. Dovrebbe essere dato rilievo alla costruzione di reti, alleanze e part­ nership finalizzate alla salute a li­ vello nazionale, regionale e locale e alla incentivazione delle persone ad agire. Individuando e tenendo in considerazione i reciproci benefici degli investimenti in salute, tutti i settori avranno un guadagno. Tuttavia, la programmazione in­ tegrata e partecipata ha delle im­ plicazioni per quei governi che non sono ancora pronti per tale approc­ cio olistico. Riforme e altri inter­ venti a livello istituzionale potran­ no essere necessari in alcuni Stati Membri per promuovere la coopera­ zione nella realizzazione di politi­ che e piani, per facilitare il decen­ tramento delle strutture, per coin­ volgere settori differenti e per rag­ giungere un migliore coordinamen­ to tra le strutture di governo.

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IL RUOLO DELL’ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITÀ E DEI SUOI PARTNER PER LA SALUTE La Regione Europea dell’Organizza­ zione Mondiale della Sanità ha una formidabile risorsa nel grande nu­ mero di organizzazioni che posso­ no lavorare assieme agli Stati per sostenere i loro sforzi. La missione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità è di lavorare per migliorare la salute. L’Unione Europea, strut­ tura di integrazione con un forte mandato finalizzato all’azione mul­ tisettoriale per la salute, possiede un considerevole potenziale per con­ tribuire al suo sviluppo. Il Consi­ glio d’Europa è una forza importan­ te per garantire la difesa dei valori etici di base. E l’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Eco­ nomico (OCSE) realizza importanti analisi per gli Stati che vi aderisco­ no. Questi raggruppamenti econo­ mici e politici, assieme alle varie agenzie delle Nazioni Unite, le ban­ che di investimento e le organizza­ zioni internazionali e non governa­ tive, contribuiscono alla “funzione di governo orientata alla salute”. Coerentemente con la propria Costituzione, l’Organizzazione Mon­ diale della Sanità ha la missione speciale di promuovere una più stretta collaborazione per lo svilup­ po della salute, sia a livello inter­ nazionale che nel lavoro di soste­ gno ai singoli Paesi. Questo compi­ to deve tenere in considerazione le realtà della Regione Europea all’ini­ zio del ventunesimo secolo nonché le necessità di stabilire rapporti di

cooperazione con partner differenti fondati sulla fiducia reciproca, sul­ lo spirito di partnership fra pari, sul rispetto dei reciproci specifici man­ dati. Su questa base, l’Ufficio per l’Eu­ ropa dell’Organizzazione Mondiale della Sanità lavorerà in stretto con­ tatto con il quartier generale di Gi­ nevra e con gli altri Uffici Regiona­ li, così come con i propri partner Europei, in modo tale da fornire il massimo beneficio agli Stati Mem­ bri sulla base delle più ampie espe­ rienze e del potenziale per l’azione resi possibili dalla natura planeta­ ria dell’Organizzazione Mondiale del­ la Sanità. Su questo sfondo, l’Ufficio per l’Europa dell’Organizzazione Mondia­ le della Sanità ha cinque ruoli da svolgere a sostegno della realizza­ zione delle strategie nei singoli Sta­ ti: 1. Agendo come “coscienza per la salute” della Regione, per indi­ viduare e porre l’attenzione nei confronti dei problemi sanitari correnti e emergenti, l’Ufficio Regionale proteggerà il princi­ pio della salute come diritto umano, promuoverà la salute a livello europeo e difenderà l’equità fra gli Stati e all’interno di essi. Proteggerà la salute dei vulnerabili e dei poveri, e prov­ vederà ad individuare le politi­ che e le pratiche che favorisco­ no o danneggiano la salute; 2. Fornendo un punto di riferimen­ to per l’informazione sulla salu­ te e il suo sviluppo, l’Ufficio Re­ gionale manterrà e aggiornerà i sistemi di monitoraggio e di va­ Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

lutazione della strategia europea della Salute per tutti (gli eserci­ zi futuri verranno completati, ri­ spettivamente, nel 2001 e nel 2004) e servirà quale centro di informazione sullo stato di sa­ lute, sui determinanti della sa­ lute, sui sistemi sanitari e sullo sviluppo della salute in Europa. Nel far ciò, l’Ufficio Regionale farà ogni sforzo per ottimizzare la sua cooperazione con il quar­ tier generale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e con i suoi più importanti partner nella Re­ gione - in particolare, la Com­ missione Europea, l’OCSE e le al­ tre strutture delle Nazioni Unite - per promuovere lo sviluppo del­ la sorveglianza e degli altri si­ stemi informativi sanitari che combinano la facilità della rac­ colta di dati e della comunica­ zione agli Stati Membri con i re­ quisiti tecnici della standardiz­ zazione e della rispondenza alle esigenze degli utenti. 3. Analizzando e sostenendo le po­

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litiche orientate alla Salute per tutti, l’Ufficio Regionale fornirà guida e sostegno agli Stati Mem­ bri, alle organizzazioni e alle proprie reti relativamente allo sviluppo delle politiche per la salute a tutti i livelli. L’Ufficio intraprenderà ricerche sulle po­ litiche per la salute, sosterrà la politica della Salute per tutti e provvederà al suo prossimo ag­ giornamento previsto per il 2005. 4. Mettendo a disposizione stru­ menti e linee guida basati su prove di efficacia, per tradurre le politiche in azioni, l’Ufficio provvederà a individuare stru­ menti, approcci e metodi inno­

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vativi per lo sviluppo della salu­ te. Ciò potrà essere conseguito attraverso il monitoraggio dei risultati della ricerca internazio­ nale, esaminando le esperienze pratiche svolte negli Stati Mem­ bri e, se necessario, promuoven­ do o intraprendendo studi spe­ cifici ad elevata priorità qualora questi non fossero disponibili in altro modo. 5. Lavorando come catalizzatore per l’azione, l’Ufficio Regionale svol­ gerà quattro funzioni principali: – cooperazione tecnica con gli Sta­ ti Membri; – leadership negli sforzi per l’eli­ minazione o il controllo di quel­ le malattie che costituiscono le minacce più significative alla salute pubblica, così come nelle azioni su base europea per com­ battere le epidemie di malattie trasmissibili e le pandemie come le malattie legate all’uso di ta­ bacco, i traumi e le violenze; – azioni coordinate con i propri partner attraverso reti di colla­ borazione attraverso l’intera Eu­ ropa; – coordinamento, sostegno, prepa­ razione all’emergenza e modali­ tà di risposta in relazione a di­ sastri che costituiscano minac­ cia per la salute pubblica nella Regione.

VERSO UN FUTURO MIGLIORE Poiché siamo prossimi al 21° se­ colo, abbiamo un forte obbligo a svolgere azioni per migliorare la sa­ lute degli 870 milioni di abitanti

della Regione. HEALTH21 fornisce un quadro di riferimento per affrontare la sfida adottando le migliori stra­ tegie emerse dall’esperienza collet­ tiva in Europa nel corso degli ulti­ mi 10-15 anni. Non è un progetto fuori della nostra portata - si può fare! L’espe­ rienza ha dimostrato che gli Stati con le loro differenti condizioni politiche, sociali, economiche e culturali possono sviluppare e rea­ lizzare le politiche della Salute per tutti proposte per essere collocate prioritariamente fra le cose da fare e quando ciò viene fatto, si ottiene un guadagno derivante da un cam­ biamento fondamentale verso il mi­ glioramento. La più grande sfida per i 51 Stati Membri della Regione è ora di utilizzare la nuova politica regionale della Salute per tutti come guida ispiratrice per aggiornare, se necessario, le proprie politiche e i propri obiettivi. In tutta la Regione, molte comu­ nità locali hanno mostrato grande iniziativa e immaginazione nell’uti­ lizzare le idee della Salute per tutti al fine di indurre la popolazione a promuovere e proteggere la propria salute. In particolare il dinamico movimento delle “Città Sane” che è in rapida espansione, ha dimostra­ to un formidabile potenziale per la mobilizzazione sistematica, soste­ nibile ed innovativa delle comuni­ tà locali in tutti gli Stati Membri. Esempi eccellenti si possono vede­ re nei settori pubblico e privato che hanno esplorato le possibilità per ottenere guadagni in salute. Migliaia di professionisti della sanità e pa­ recchie delle loro organizzazioni Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

hanno introdotto approcci innova­ tivi per migliorare la qualità dell’as­ sistenza, per lavorare in modo più stretto con gli altri settori e per tro­ vare nuove modalità con cui affron­ tare le sfide. È ora necessaria un’azione chia­ ramente finalizzata e sulla quale impegnarsi per trasformare la visio­ ne della Salute per tutti in una re­ altà concreta e sostenibile in cia­ scuno dei 51 Stati Membri della Regione. L’esperienza, il know-how e molti strumenti per condizionare i determinanti della salute ci sono. Quello che ora è necessario è una forte leadership e la volontà politi­ ca di utilizzarli.

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