Punto Omega 16 - L'assistenza Al Parto Nei Piccoli Ospedali In Regioni Dell'arco Alpino 2005

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anno sette numero sedici

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Lorenzo Dellai Prefazione Vorwort

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Remo Andreolli Premessa Präsentation

Parte prima: Lo studio Erster Teil: Die Studie 8

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Luciano Pontalti, Anna Maria Trenti Il percorso di studio sul tema delle strutture sanitarie di assistenza al parto nei piccoli ospedali Präsentation der Studie über die geburtshilflichen Einrichtungen an kleineren Krankenhäusern

Eugenio Gabardi 20 Documento finale del progetto Arge Alp “Assistenza al parto nei piccoli ospedali”

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21 Abschlussdokument zu dem Arge Alp Projekt „Geburtshilfliche Versorgung an kleineren Krankenhäusern” 38 Appendice A – Elenco Regioni Arge Alp e Referenti tecnici 39 Anhang A – Auflistung der Arge Alp Mitgliedsländer und der jeweiligen Ansprechpartner für das Projekt 40 Appendice B - Questionario 41 Anhang B – Fragebogen

Parte seconda: I contributi Zweiter Teil: Die Beiträge Giuseppe De Nisi, Eugenio Gabardi 44 L’organizzazione dei punti nascita in provincia di Trento 45 Die Organisation der Abteilungen für Geburtshilfe in der Provinz Trient

Johannes Schöch 54 Le indicazioni del piano sanitario nazionale austriaco 2005 in merito all’assistenza ostetrica 55 Das geburtshilfliche Versorgungskonzept im Österreichischen Strukturplan Gesundheit 2005 Richard Urscheler 62 Le strutture ostetriche nel Cantone di San Gallo 63 Geburtshilfliche Einrichtungen im Kanton St. Gallen

Nicholas Lack 76 L’assistenza al parto ed i relativi requisiti minimi di funzionalità in Baviera 77 Die geburtshilfliche Versorgung und deren Mindestvoraussetzungen in Bayern Judith Kapusciock 86 Situazione dell’ostetricia nel Land Vorarlber 87 Die geburtshilfliche Versorgung im Land Vorarlberg

Karl Kob 64 I punti nascita negli ospedali di base dell’Alto Adige 65 Stationen für Geburtshilfe in den Grundversorgungskrankenhäusern Südtirols

“Serrati gli uni contro gli altri dalla crescita del loro numero e dalla moltiplicazione dei collegamenti, accomunati dal risveglio della speranza e dell’angoscia per il futuro, gli uomini di domani lavoreranno per la formazione di una coscienza unica e di una conoscenza condivisa”. Pierre Teilhard de Chardin “Punto Omega”, nel pensiero di Teilhard de Chardin, filosofo e teologo vissuto tra il 1881 e il 1955, è il punto di convergenza naturale dell’umanità, laddove tendono tutte le coscienze, nella ricerca dell’unità che sola può salvare l’Uomo e la Terra. “Punto Omega” è anche il titolo scelto per la rivista quadrimestrale del Servizio sanitario del Trentino ideata nel 1995 da Giovanni Martini, poiché le sue pagine vogliono rappresentare un punto di incontro per tutti coloro che sono interessati ai temi della salute e della qualità della vita. Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

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A

conclusione dello studio comparato sui servizi sanitari preposti all’assi stenza al parto nei piccoli ospedali e Regioni dell’arco alpino, si apre oggi sul medesimo tema un Simposio finale di confronto, dibattito e condi visione di principi guida. È nello spirito della Comunità di La voro delle Regioni Alpine affrontare argomenti di comune interesse con riguardo ai servizi pubblici primari, traendo reciproca ispirazione dai rispettivi modelli per migliorare la qualità degli interventi e rafforzando le prospettive e i valori condivisibili per sostenere le possibili collabora zioni. Ma anche le sintesi culturali stimolate dal confronto di idee e dallo studio di differenti approcci operativi sono di per sé produttive di crescita. Nel dare il benvenuto ai partecipanti al Simposio, sono certo che dal di battito emergeranno precisi incentivi per la qualificazione dei servizi di as sistenza come era negli scopi e nelle attese dell’iniziativa.

Presentazione

Lorenzo Dellai Presidente della Provincia Autonoma di Trento

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Z

um Abschluss der vergleichenden Studie über die geburtshilfliche Versorgung an kleineren Kranken häusern im Alpenraum, findet heute ein Symposium zum selben Thema statt, das eine weitere Gelegenheit zum Vergleich, zur Diskussion und zur gemeinsamen Festlegung von Leitlinien bildet. Es liegt im Geiste der Arbeitsgemein schaft Alpenländer, dass Themen von gemeinsamem Interesse im Zusam menhang mit der Grundversorgung behandelt werden, um Anregungen aus den verschiedenen Modellen zu gewinnen, dadurch die Qualität der Leistungen zu verbessern und die gemeinsamen Grundlagen und Werte für die zukünftige Zusammenarbeit zu stärken. Auch die gegenseitige Anregung aus dem Gedankenaustausch und aus der Analyse verschiedener Lösungsansät ze erzeugt Wachstum.

Präsentation

Ich heiße die Teilnehmer an dem Symposium herzlich willkommen. Ich bin sicher, dass sich aus der Diskussion präzise Ansätze zur Ver besserung der Versorgung ergeben werden, wodurch die Zielsetzungen und Erwartungen der Initiative erfüllt werden.

Lorenzo Dellai Der Landeshauptmann der Autonomen Provinz Trient

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egli scorsi anni più volte sono stati affrontati da gruppi di studio dell’Ar ge Alp argomenti di natura sanitaria come, ad esempio, la salute mentale, il trapianto di organi, i servizi di ur genza ed emergenza. Il confronto tra le realtà sanitarie dei diversi paesi dell’Arge Alp non è semplice perché esistono assetti istituzionali e organizzativi assai differenziati e variegate tradizioni assistenziali. Tuttavia se ci si pone dal punto di vi sta del paziente e cioè in relazione alla sua aspettativa di sicurezza e di quali tà dei servizi sanitari, il confronto tra le situazioni sanitarie nelle diverse Regioni è più immediato e facile. Il problema dell’assistenza al parto ruota in effetti attorno alla attesa, da una parte, di poter fruire di ser vizi assistenziali sicuri e di qualità, ma anche a dimensione umana e, dall’altra parte, alla difficoltà di po ter garantire tutto questo anche nei piccoli ospedali. È di sicuro interesse per i responsabili politici delle Regioni Arge Alp cono scere l’opinione di qualificati esperti e ottenere da loro, soprattutto, utili indicazioni tecniche a supporto delle scelte politiche di programmazione sanitaria. Saluto cordialmente tutti i convenuti al Simposio auspicando un proficuo svolgimento dei lavori.

Remo Andreolli Assessore alle politiche per la salute della Provincia Autonoma di Trento

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ehrmals setzten sich in den vergange nen Jahren Arbeitsgruppen der Arge Alp mit Themen des Gesundheitswe sens auseinander, wie z.B. geistige Gesundheit, Organtransplantation, ärztliche Notdienste. Der Vergleich zwischen den Gesund heitsdiensten der verschiedenen Arge Alp Länder ist nicht einfach, denn die institutionellen und organisato rischen Voraussetzungen sowie die Traditionen im Gesundheitswesen sind relativ unterschiedlich. Betrachtet man hingegen das Ganze aus der Perspektive des Patienten, d.h. ausgehend von seinen Erwar tungen in Bezug auf Sicherheit und Qualität der Gesundheitsdienste, so wird der Vergleich zwischen den verschiedenen Regionen sehr viel einfacher. Das Problem der geburtshilflichen Versorgung dreht sich einerseits um die Erwartung, eine sichere und qualitätsmäßig hochwertige, jedoch nicht unpersönliche Versorgung zu bekommen, andererseits um die Schwierigkeit, das alles auch in klei neren Krankenhäusern gewährleisten zu können. Für die politischen Verantwortlichen der Arge Alp Länder ist es sicher von Interesse, die Meinung qualifizierter Experten kennen zu lernen und von ihnen fachliche Empfehlungen als Ent scheidungshilfe bei der Planung des Gesundheitswesens zu bekommen. Ich heiße alle Teilnehmer am Sympo sium herzlich willkommen und wün sche Ihnen einen interessanten Tag.

Remo Andreolli Der Landesrat für Gesundheitspolitik der Autonomen Provinz Trient

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Il percorso di studio sul tema delle strutture sanitarie di assistenza al parto nei piccoli ospedali Luciano Pontalti, Anna Maria Trenti

L’oggetto e le finalità dello studio Nell’anno 2004 la Comunità delle Regioni dell’Arco Alpino (Arge Alp) ha finanziato un progetto di studio e confronto sul tema dell’accredi tamento di qualità delle strutture sanitarie, ossia sui processi volon tari od obbligatori per la attesta zione della qualità delle strutture sanitarie.

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Anziché procedere però ad una comparazione dei principi e delle metodiche di verifica della qualità delle strutture sanitarie, è parso preferibile l’esame di un determi nato tipo di struttura ospedaliera preposta ad una specifica attività assistenziale e, rispetto a questa stessa struttura, valutare quali con dizioni e quali requisiti fossero da ritenere sufficienti e necessari per il migliore svolgimento delle funzioni assistenziali ivi svolte. La scelta è caduta sui punti di na scita, poiché la dislocazione di tali strutture anche in ospedali di picco le dimensioni e in zone extraurbane è questione fortemente dibattuta, in quanto su tale tematica le esigenze in gioco sono molteplici e spesso contrastanti. A sostegno del mantenimento di una rete di punti nascita diffusa si invocano motivazioni sociali, cul

Präsentation der Studie über die geburtshilflichen Einrichtungen an kleineren Krankenhäusern Luciano Pontalti, Anna Maria Trenti

Gegenstand und Zielsetzungen der Studie Im Jahr 2004 finanzierte die Ar beitsgemeinschaft Alpenländer (Arge Alp) ein Projekt zur Durch führung einer vergleichenden Studie über die qualitative Akkreditierung, d.h. über die freiwillige oder ver pflichtend vorgeschriebene Quali tätszertifizierung von Einrichtungen des Gesundheitswesens. Anstelle eines Vergleichs der Grundsätze und Methoden zur qualitativen Bewertung von Ein richtungen des Gesundheitswesens, erschien es jedoch besser, eine bestimmte Art von Krankenhausein richtung mit einem speziellen Ver sorgungsauftrag zu untersuchen und festzustellen, welche Bedingungen und Anforderungen erfüllt werden müssen, damit die entsprechenden Versorgungsaufgaben optimal durch geführt werden können. Die Wahl fiel auf die Stationen für Geburtshilfe, weil das Bestehen solcher Strukturen auch in kleineren Krankenhäusern und in außerstädti

schen Gebieten stark umstritten ist, da es hier um vielfältige und oftmals widersprüchliche Bedürfnisse geht. Die Befürworter der Aufrechter haltung eines Netzes von Geburts hilfestationen führen soziale, kultu relle und psychologische Gründe an, sprechen aber auch von gleichem Recht auf ärztliche Versorgung und Kontinuität in der Betreuung. Die Befürwortung gründet sich außerdem auf die Überlegung, dass Schwangerschaft und Geburt natürliche Vorgänge sind, die nicht mit einer Krankheit gleichgestellt werden dürfen. So wird die Überzeugung vertre ten, dass es zwischen der Hausge burt, die heute nicht mehr prak tiziert wird, und der Aufnahme in komplexen Krankenhauseinrichtun gen einen vernünftigen Mittelweg geben sollte und dass deshalb die Schließung der Geburtshilfestatio nen in peripheren, ländlichen oder Berggebieten gegen die Einstufung der Geburt als natürlichen Vorgang geht. Dieser Argumentation stehen Elemente gegenüber, die zu der Annahme führen, dass das Risiko von Komplikationen bei der Geburt ansteigt, wenn die betreuende Ein richtung nicht über ausreichende technische Geräte, fachärztliche Kompetenzen und erfahrenes Per sonal verfügt. Unbeschadet der Tatsache, dass es den Risikograd einer jeden Schwan gerschaft zu bewerten und die 9

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turali, psicologiche, ma anche di equità nell’accesso ai servizi sanitari e di continuità assistenziale. Alla radice delle ragioni favorevoli alla permanenza di punti nascita c’è anche il rifiuto della medicalizzazio ne della gravidanza, che è un evento fisiologico da non trasformare in patologia.

Prima parte: Lo studio

È opinione di taluno che tra il parto a domicilio, pratica oggi in disuso, e il ricovero in strutture ospedaliere complesse dovrebbero esistere ragionevoli soluzioni inter medie e che dunque la soppressione di punti nascita nelle zone perife riche, rurali o di montagna, vada certamente contro il recupero della dimensione naturale del parto.

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Al contrario vi sono elementi che fanno ritenere come il rischio di complicanze legate alla nascita sia destinato a crescere, qualora la struttura di assistenza risulti sotto dimensionata per risorse tecnologi che, per competenze specialistiche e per esperienza degli operatori. Ferma restando la necessità di individuare il grado di rischio di ciascuna gravidanza, prevedendo percorsi assistenziali adeguati al livello di rischio riscontrato, si pone in ogni caso il problema di quali debbano essere i criteri per distinguere la gravità del rischio e soprattutto quali dovrebbero essere e dove dovrebbero essere assicurati coerenti supporti di prevenzione e assistenza prima e dopo il parto. Nel dibattito in corso assume

poi un rilevante peso il profondo mutamento nelle aspettative dei genitori. In un quadro di natalità decrescente, di ansia circa il decorso delle gravidanze, di fede indiscussa nelle capacità mediche non solo di ridurre la mortalità, ma di superare qualsiasi evento avverso per la salute del neonato, i parenti sono indotti ad attribuire a imperizia e negligenza dell’operatore sanitario ogni esito negativo occorso. Il contenzioso induce a sua volta negli operatori comportamenti di autodi fesa nell’esercizio della professione sanitaria, con non indifferenti rifles si sulla funzionalità delle strutture di assistenza. Da ultimo esiste un problema di sostenibilità economica delle solu zioni organizzative e strutturali che potrebbero essere adottate quale ri sposta adeguata alle problematiche. Ed è evidente che sotto questo pro filo vanno individuate delle priorità nella soddisfazione di pur legittime aspettative. Ma il punto di fondo rimane l’in dividuazione delle condizioni e dei requisiti necessari e sufficienti ad assicurare la sicurezza, la qualità e l’appropriatezza dei punti nascita a seconda del livello di risposta che si intende o è possibile garantire. Il tema proposto quale oggetto di riflessione è risultato di forte interesse per almeno alcune delle Regioni di Arge Alp. Nelle vallate alpine o comunque nelle zone pe riferiche meno popolate, infatti, sono presenti presidi ospedalieri dotati di punti nascita, sul cui

Erste Teil: Die Studie

jeweils am besten geeignete Ver sorgungsstruktur auszuwählen gilt, bleibt die Frage nach den Kriterien für eine solche Risikobewertung und vor allem die Frage, wie eine angemessene, präventive Betreu ung vor und nach der Entbindung aussieht und wo sie sichergestellt werden soll. In dieser Diskussion spielen auch die geänderten Erwartungen der Eltern eine große Rolle. Die heutige Situation ist durch sinkende Gebur tenzahlen gekennzeichnet, durch Sorge über den Verlauf der Schwan gerschaft, durch unbestrittenes Ver trauen in die Fähigkeit der Medizin, nicht nur die Sterblichkeit zu verrin gern, sondern jegliches Problem für die Gesundheit des Neugeborenen zu lösen. In dieser Situation neigen die Eltern dazu, jedes negative Ergebnis der Unerfahrenheit und der Nachläs sigkeit des betreuenden Personals zuzuschreiben. Die Gefahr einer An

zeige veranlasst das Personal dazu, bei der Ausübung medizinischer Berufe keinerlei Risiko eingehen zu wollen, was wiederum beträchtliche Auswirkungen auf den Betrieb der Versorgungseinrichtungen hat. Nicht zuletzt besteht das Problem der Finanzierbarkeit der organisato rischen und strukturellen Lösungen, die sich als geeignete Antwort auf die genannten Problematiken ab zeichnen. In dieser Hinsicht sind Prioritäten bei der Erfüllung auch durchaus gerechtfertigter Erwartun gen zu setzen. Wesentlich bleibt jedoch weiter hin die Festlegung der notwendigen und ausreichenden Bedingungen und Anforderungen, um Sicherheit, Qualität und Angemessenheit der Geburtshilfestationen je nach an gestrebter oder möglicher Versor gungsstufe zu gewährleisten. Das für eine gemeinsame Überle 11

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Prima parte: Lo studio

mantenimento ci si interroga.

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Al momento dell’avvio del progetto si giudicava possibile e interessante: – verificare quali criticità fossero rilevate nelle diverse comunità regionali e a quali cause venissero ricondotte; – constatare eventuali assonanze o diversità di percezione e di interpretazione della problematica; – apprendere quali strategie fossero state messe in atto al riguardo, allo scopo di offrire e ricevere conferme o indicazioni e suggerimenti operativi; – convenire su alcuni principi e metodologie per un corretto approccio alla questione e per una gestione ponderata delle scelte. L’esecuzione dello studio Per l’esecuzione dello studio è stato formato un gruppo di referenti tecnici segnalati dalle Regioni dell’Arge

Alp (se ne veda l’elenco nell’Appen dice A alla Parte prima). A questi referenti tecnici come primo impegno fu chiesto di ri spondere ad un questionario molto semplice relativo alla situazione e alle eventuali problematiche delle strutture di assistenza al parto nei piccoli ospedali (si veda il fac-simile del questionario nell’appendice B) alla Parte prima). Al questionario hanno risposto i referenti di nove Regioni di quattro Stati (Austria, Germania, Italia e Svizzera). Questa prima indagine ha segna lato l’esistenza: a) di strutture, in nove Regioni, ostetrico ospedaliere con un numero di parti/anno tra i 200 e i 600; b) di collegamenti per il trasporto in utero o del neonato alle Unità di terapia intensiva in tutte le

Erste Teil: Die Studie

gung vorgeschlagene Thema war zumindest für einige Arge Alp-Länder von großem Interesse. Effektiv gibt es in den Alpentälern oder in sonstigen, weniger dicht bevölkerten Randgebieten Krankenhäuser mit Geburtshilfestationen, über deren Aufrechterhaltung diskutiert wird. Bei Aufnahme des Projekts erschienen folgende Aspekte möglich und interessant: – überprüfen, welche kritischen Aspekte in den einzelnen Ländern auftreten und worauf sie zurückgeführt werden; – feststellen, welche eventuell gleichen oder andersartigen Auffassungen und Auslegungen es zu dieser Thematik gibt; – aufzeigen, welche Strategien in diesem Zusammenhang ergriffen werden, um sich gegenseitig zu bestätigen oder um nützliche operative Anregungen und Vorschläge zu bekommen; – Übereinstimmung zu einigen Grundsätzen und Methodiken für einen korrekten Lösungsansatz und für ausgewogene Entscheidungen herbeiführen. Die Durchführung der Studie Zur Durchführung der Studie wurde eine Arbeitsgruppe eingerichtet, deren Mitglieder von den Arge Alp Ländern benannt wurden (siehe Auflistung in der Anlage A). Diese Ansprechpartner wurden als erstes gebeten, einen einfachen Fragebogen auszufüllen, mit dessen Hilfe die Situation und die eventuellen Problematiken der Stationen für Geburtshilfe an kleineren

Krankenhäusern erfasst wurde (siehe Fragebogen in der Anlage B). Der Fragebogen wurde von den Ansprechpartnern aus neun Län dern in vier Staaten (Österreich, Deutschland, Italien und Schweiz) beantwortet. Bei dieser ersten Untersuchung zeigte sich, a) dass es in neun Ländern Geburts hilfestationen in Krankenhäusern mit jährlich zwischen 200 und 600 Geburten gibt; b) dass es in allen Regionen Verbin dungen zur Verlegung in utero oder zur Verlegung des Neugebo renen in Intensivstationen gibt, auch wenn nicht überall formelle Koordinierungsprotokolle beste hen; c) dass ein Bereitschaftsdienst des Fachpersonals zur durchgehen den Versorgung gewährleistet ist; dabei wird der Bereitschafts dienst unterschiedlich ausgelegt, d.h. entweder als Präsenz im Krankenhaus mit Aktivierung innerhalb von 5 Minuten oder als Präsenz zu Hause mit Aktivierung innerhalb von 20 Minuten; d) dass es in vier Regionen Program me zur Rationalisierung der Ge burtshilfestationen in den Kran kenhäusern gibt, aufgrund von Problemen im Zusammenhang mit den Kosten, den Schwierig keiten Fachpersonal zu finden und der zu geringen Anzahl von Geburten pro Jahr, während in fünf Regionen Programme zur Neuorganisation der Geburtshil festationen bestehen; 13

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Prima parte: Lo studio

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Regioni anche se non sempre esistono protocolli formali di coordinamento; c) della garanzia delle reperibilità dei sanitari specialisti a fini della continuità assistenziale, anche se la reperibilità è intesa diver samente e cioè o con presenza presso la struttura e attivazione entro 5 minuti o con presenza presso il domicilio e attivazione entro 20 minuti; d) di programmi di razionalizzazio ne delle strutture ospedaliere ostetriche in quattro Regioni con specifico riferimento ai pro blemi di costo, di reperimento di personale specializzato e del numero troppo esiguo di parti e, per converso, di programmi di riorganizzazione delle medesime strutture in cinque Regioni; e) di standard di qualità per le strutture ospedaliere ostetriche, la Baviera, il Ticino, il Tirolo e le Province autonome di Trento e di Bolzano previsti o in sede legislativa o in sede di program mazione sanitaria. Dalle risposte al questionario è emersa infine la necessità di acquisi re delle definizioni comuni in ordine ai concetti come, ad esempio, quello di punto nascita, da intendersi come struttura ostetrico ospedaliera e quello di struttura ostetrico ospe daliera di base da intendersi come ospedale di primo livello. Nel primo incontro dei referenti tecnici che si è tenuto a Trento il 19 ottobre 2004 è stato possibile chiarire reciprocamente il significato

dei termini utilizzati pervenendo così ad un più agevole confronto fra i diversi modelli organizzativi. I lavori si sono svolti con la pre sentazione, da parte dei referenti di ciascuna regione, del modello organizzativo esistente e dei punti di forza e debolezza presenti in ciascun modello. In particolare le Province auto nome di Trento e Bolzano e il Land del Tirolo presentano un modello per molti aspetti simile: una struttura ospedaliera centrale con un numero elevato di parti/anno che assicura la terapia intensiva neonatale e altri ospedali dislocati sul territo rio con un numero di parti annuo differenziato che oscilla tra i 200 e i 1.300. In Baviera si hanno invece 160 reparti di ostetricia di cui 70 ge stiti con un normale primariato e inoltre 5 reparti presso cliniche universitarie. È interessante peraltro notare come in tutte le Regioni siano stabiliti dei requisiti di qualità. Per le Province autonome di Trento e Bolzano i requisiti sono stabiliti per legge. Nel Tirolo vi sono standard di qualità stabiliti dallo Stato e la loro esistenza è soggetta alla su pervisione della Direzione sanitaria del Land. Anche in Baviera vi sono degli standard di qualità indicati sia a livello federale che a livello dei Länder. In particolare la Baviera cura una attenta rilevazione secon do specifici criteri di efficienza e di efficacia delle attività di assistenza ostetrica e perinatale. Esiste inoltre

e) dass es Qualitätsstandards für die Geburtshilfestationen in Krankenhäusern gibt; Bayern, Tessin, Tirol und die autonomen Provinzen Trient und Bozen sehen diese entweder in der Ge setzgebung oder in der Planung des Gesundheitswesens vor.

Erste Teil: Die Studie

Bei der Beantwortung des Fra gebogens zeigte sich die Notwen digkeit zur gemeinsamen Definition bestimmter Begriffe, wie z.B. Ein richtungen für Geburtshilfe, ver standen als Geburtshilfestation am Krankenhaus, und Geburtshilfestati on zur Grundversorgung, verstanden als Krankenhaus der Stufe 1 Beim ersten Treffen der Experten gruppe, das am 19. Oktober 2004 in Trient stattfand, konnten die jeweils verwendeten Begriffe geklärt werden, was den Vergleich zwischen den verschiedenen Organisations modellen erleichterte. Die Experten aus den einzelnen Regionen stellten dann ihr jeweiliges Organisations modell vor und erläuterten dessen Stärken und Schwächen. Insbesondere die autonomen Provinzen Trient und Bozen und das Land Tirol haben ein in vieler Hinsicht ähnliches Modell: Ein zen trales Krankenhaus mit einer großen Anzahl von Geburten pro Jahr, das die neonatale Intensivtherapie sicherstellt, und weitere kleinere Krankenhäuser in der Region mit 200 bis 1.300 Geburten pro Jahr. In Bayern hingegen gibt es 160 Geburtshilfestationen, davon 70 unter hauptamtlicher, chefärztlicher 15 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

Prima parte: Lo studio

un programma di verifica diretta con sopralluoghi nelle strutture ospedaliere meno efficienti.

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Il secondo incontro dei referenti tecnici ha avuto luogo il 2 dicembre 2004 a Innsbruck. In questa occasione è stato illustrato il nuovo piano sanitario austriaco per il 2005/2010, che, per quanto riguarda i punti nascita, prevede che gli ospedali vengano classificati in tre livelli: – il primo livello o livello base, dove è richiesta la presenza del medico ginecologo 24 ore su 24; – il secondo livello o livello medio, dove, oltre al medico ginecologo, è previsto anche un pediatra. Qui si accettano madri con rischi prenatali, ovvero parti tra la 32° e 37° settimana e parti gemellari; – il terzo livello o livello massimo, dove è prevista anche la presenza

del neonatologo. Qui ci sono neonati con rischi prenatali, si effettuano diagnosi durante la gravidanza e terapia prenatale. Il punto più discusso del progetto è la frequenza minima di parti per ospedale. Dal punto di vista della qualità clinica la soglia minima è stata fissata in 365 parti/anno (ovvero un parto al giorno); per l’aspetto economico invece la soglia consigliata è di 650 parti/anno. È stato fissato un indicatore anche di numero parti per letto ovvero un massimo di 50/65 parti all’anno per ogni letto. Proseguendo nella presentazione delle situazioni esistenti in altre Regioni dell’Arge Alp si rileva che nel Cantone di San Gallo esiste un solo grosso ospedale centrale con circa 1.100 parti/anno e poi una serie di piccole strutture regionali che varia no dai 100/700 parti/anno. Alcune

Erste Teil: Die Studie

Leitung, sowie 5 Abteilungen in Universitätskrankenhäusern. Es war interessant festzustellen, dass es in allen Ländern Qualitätsanforderungen gibt. In den autonomen Provinzen Trient und Bozen sind diese Anforderungen gesetzlich festgelegt. In Tirol werden die Qualitätsstandards vom Bund definiert und ihre Einhaltung von der Landesgesundheitsdirektion überwacht. Auch in Bayern gibt es Qualitätsstandards, die sowohl auf Bundesals auch auf Landesebene angegeben sind. Insbesondere führt Bayern eine sorgfältige Erfassung der Tätigkeiten zur Versorgung bei und nach der Geburt auf der Grundlage spezieller Effizienz- und Effektivitätskriterien durch. Darüber hinaus gibt es ein Programm zur direkten Überprüfung, mit Inspektion der weniger effizienten Einrichtungen. Das zweite Treffen der Expertengruppe fand am 2. Dezember 2004 in Innsbruck statt. Bei dieser Gelegenheit wurde der neue österreichische Strukturplan Gesundheit 2005/2010 erläutert, der unter Bezugnahme auf die Geburtshilfeabteilungen die Krankenhäuser in drei Stufen einteilt: – Stufe 1 – Grundversorgung: hier muss ein Facharzt für GGH rund um die Uhr anwesend sein; – Stufe 2 – Schwerpunktversorgung: hier muss außer dem Facharzt für GGH auch ein Facharzt für Kinderheilkunde anwesend sein. Stufe 2 betreut Mütter mit pränatalen Risikobildern, d.h. Geburten in der 32. bis 37. Schwangerschaftswoche sowie

Zwillingsgeburten; – Stufe 3 – Maximalversorgung: hier gibt es auch die Neonatologie. Es werden perinatale Risikofälle versorgt, pränatale Diagnostik und Pränataltherapie durchgeführt. Der umstrittenste Punkt des Projekts ist die Mindestfrequenz von Geburten pro Krankenhaus. Medizinisch-qualitativ wurde eine Mindestanzahl von 365 Geburten/Jahr (d.h. eine pro Tag) festgelegt; unter wirtschaftlichen Aspekten wird eine Schwelle von 650 Geburten/Jahr empfohlen. Es wurde außerdem eine Obergrenze von 50-65 maximal zu versorgenden Geburten pro Geburtshilfe-Bett festgelegt. Bei der weiteren Bestandsaufnahme in den anderen Arge Alp Ländern wurde festgestellt, dass es im Kanton St. Gallen nur ein großes Zentrumsspital mit etwa 1.100 Geburten/Jahr gibt sowie eine Reihe kleinerer regionaler Spitäler mit 100-700 Geburten/Jahr. Einige davon (zwei oder drei) sollen 2005 aus rein wirtschaftlichen Gründen geschlossen werden. In den regionalen Spitälern wird das Qualitätsmanagement interdisziplinär im Gesamtspital wahrgenommen. Die Situation der Geburtshilfestationen im Land Vorarlberg ist zufrieden stellend. Es gibt fünf Krankenhäuser mit insgesamt 4.000 Geburten/Jahr. Zwei davon sind Spitäler der Stufe 1, zwei der Stufe 2 und eines der Stufe 3. Eine 17

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di queste (due o tre) saranno chiuse per motivi puramente economici. Negli ospedali regionali viene seguita la gestione di qualità in modo interdisciplinare nell’ospedale comprensivo.

Prima parte: Lo studio

La situazione dei punti nascita nel Land del Vorarlberg è soddisfa cente. Vi sono cinque ospedali con un totale di 4.000 parti/anno. Due di questi sono di 1° livello, due di 2° livello ed uno di 3° livello. È pre vista la chiusura di un punto nascita di 1° livello data la sua vicinanza ad altri due ospedali.

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L’individuazione di requisiti e indicatori di qualità Al termine dei lavori di scambio e in vista del Simposio conclusivo, il gruppo dei referenti ha affrontato il tema dei requisiti e degli indicatori di qualità che possono essere appli cati con riferimento all’assistenza al parto. Per l’assistenza al parto i referenti tecnici indicano nella presenza 24 ore su 24 del ginecologo e dell’oste trica e nella pronta disponibilità dell’anestesista e del pediatra, il requisito organizzativo minimo ne cessario che deve essere garantito in qualsiasi struttura ospedaliera. Al fine di monitorare il corretto funzionamento dei punti nascita nei centri minori, i referenti tecnici individuano poi tre indicatori di processo: a) i parti al di sotto della 33° set timana; b) il rischio definito in sede prena

tale (diabete, gestosi, ...); c) le nascite plurime sotto la 35° settimana. Quali indicatori di outcome sono infine individuati i seguenti: a) il tasso di ricoveri in Terapia Intensiva Neonatale (TIN); b) il valore di PH al di sotto di 7,10 (acidosi) oppure un APGAR infe riore a 4 decimi al 4° minuto; c) le lacerazioni di 3° e 4° grado; d) il numero di neonati allattati al seno in modo esclusivo dopo il parto. I risultati complessivi dello studio condotto sono stati riordinati nel documento finale.

Geburtshilfestation der Stufe 1 soll aufgrund ihrer Nähe zu zwei wei teren Krankenhäusern geschlossen werden.

Erste Teil: Die Studie

Die Festlegung von Qualitätsan forderungen und -indikatoren Nach Abschluss des Informations austauschs und im Hinblick auf das abschließende Symposium beschäf tigte sich die Expertengruppe mit dem Thema der Qualitätsanforderun gen und –indikatoren, die sich auf die Geburtshilfe anwenden lassen. Was die Geburtshilfe angeht, so sehen die Experten in der An wesenheit rund um die Uhr von Gynäkologe und Hebamme und im Bereitschaftsdienst von Anästhesist und Kinderarzt die organisatori schen Mindestanforderungen, die in jedem Krankenhaus gewährleistet sein müssen. Zur Überwachung der Funktions tüchtigkeit der Geburtshilfestatio nen an kleineren Krankenhäusern legen die Experten drei Prozessin dikatoren fest: a) Geburten unter der 33. Schwan gerschaftswoche; b) pränatal diagnostizierte Risiken (Diabetes, Gestosen, …..); c) Vielfachschwangerschaften unter der 35. Schwangerschaftswoche.

c) Lazerationen 3. und 4. Grades; d) die Anzahl von Neugeborenen, die nach der Geburt ausschließ lich gestillt werden. Die Gesamtergebnisse der durch geführten Studie wurden im Ab schlussdokument zusammenge fasst.

Weiter wurden folgende OutcomeIndikatoren festgelegt: a) der Anteil von Einweisungen in die neonatale Intensivtherapie; b) ein pH-Wert unter 7,10 (Azidose) oder ein APGAR-Index unter 4 Punkten nach 4 Minuten; 19

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

Documento finale Progetto Arge Alp “Assistenza al parto nei piccoli ospedali”

Il mantenimento di tali strutture è questione fortemente dibattuta, in quanto su tale tematica le esigenze in gioco sono molteplici e spesso contrastanti.

Eugenio Gabardi

A sostegno del mantenimento di una rete di punti nascita diffusa si invocano motivazioni sociali, cul turali, psicologiche, ma anche di equità nell’accesso ai servizi sanitari e di continuità assistenziale. Alla radice delle ragioni favorevoli alla permanenza di punti nascita c’è anche il rifiuto della medicalizzazio ne della gravidanza, che è un evento fisiologico da non trasformare in patologia.

1. Presentazione e finalità del progetto Le motivazioni che hanno portato a proporre il presente progetto sono da ricondurre principalmen te all’esigenza di analizzare e far conoscere la situazione esistente nelle varie Regioni aderenti ad Arge Alp relativamente ai “punti nascita periferici” – intendendo con tale termine le strutture di assistenza al parto collocate in ospedali di pic cole dimensioni situati in contesti decentrati, sia montani che rurali – e di fornire elementi di riflessione e proposta su questa tematica. Questo tema è da ritenersi in fatti di comune interesse per tutte le Regioni di Arge Alp, dove sono presenti, nelle vallate alpine o co munque nelle zone periferiche meno popolate, strutture ospedaliere dotate di punti nascita e dove pre sumibilmente esistono dei problemi ad assicurare adeguata assistenza nei casi ad alto rischio o nelle situa zioni in cui si verificano complicanze gravi non prevedibili. 20 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

È opinione di taluno che tra il parto a domicilio, oggi infrequente, e il ricovero in strutture ospedalie re complesse dovrebbero esistere ragionevoli soluzioni intermedie, e che dunque la soppressione di punti nascita nelle zone periferiche, rurali o di montagna, vada certamente contro il recupero della dimensione naturale del parto. Al contrario vi sono elementi che fanno ritenere come il rischio di complicanze legate alla nascita sia destinato a crescere, qualora la struttura di assistenza risulti sotto dimensionata per risorse tecnologi che, per competenze specialistiche e per esperienza degli operatori. In ogni caso, ferma restando la necessità di individuare il grado di rischio della gravidanza, prevedendo percorsi assistenziali adeguati al livello di rischio, si pone il pro

Abschlussdokument zu dem Arge Alp Projekt “Geburtshilfliche Versorgung an kleineren Krankenhäusern” Eugenio Gabardi

1. Präsentation und Zielsetzungen des Projekts Das vorliegende Projekt wurde in erster Linie aufgrund der Notwen digkeit vorgeschlagen, die Situ ation in den verschiedenen Arge Alp Ländern im Zusammenhang mit den „peripheren Stationen für Geburtshilfe”, verstanden als Abteilungen für Geburtshilfe an kleineren, dezentral gelegenen Krankenhäusern, zu analysieren und bekannt zu machen sowie Überlegungen und Lösungsansätze zu dieser Thematik zu liefern.

Die Aufrechterhaltung dieser Einrichtungen ist sehr umstritten, da hier vielfältige und oftmals widersprüchliche Bedürfnisse im Spiel sind. Die Befürworter der Aufrechter haltung eines Netzes von Geburts hilfestationen führen soziale, kultu relle und psychologische Gründe an, sprechen aber auch von gleichem Recht auf ärztliche Versorgung und Kontinuität in der Betreuung. Die Befürwortung gründet sich außerdem auf die Überlegung, dass Schwangerschaft und Geburt natürliche Vorgänge sind, die nicht mit einer Krankheit gleichgestellt werden dürfen. So wird die Überzeugung ver treten, dass es zwischen der Haus geburt, die heute sehr selten ist, und der Aufnahme in komplexen Krankenhauseinrichtungen einen vernünftigen Mittelweg geben sollte

Es handelt sich hierbei um ein Thema von gemeinsamem Inte resse für alle Arge Alp Länder, in denen es in den Alpentälern oder in sonstigen, weniger dicht besiedelten Randgebieten klei nere Krankenhäuser mit Geburts hilfestationen gibt, in denen es wahrscheinlich problematisch ist, in Risikofällen oder bei schweren, unvorhergesehenen Komplikatio nen eine angemessene Versorgung sicherzustellen. 21 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

Prima parte: Lo studio

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blema di quali debbano essere i criteri per operare tale distinzione e soprattutto quali dovrebbero essere e dove dovrebbero essere assicurati coerenti supporti di prevenzione e assistenza prima e dopo il parto. Nel dibattito in corso assume poi un rilevante peso il profondo mutamento nelle aspettative dei cittadini. In un quadro di natalità decre scente, di ansia circa il decorso delle gravidanze, di fede indiscussa nelle capacità mediche non solo di ridurre la mortalità, ma di superare qualsiasi evento avverso per la salute del neonato, i genitori sono indotti ad attribuire a imperizia e negligenza dell’operatore sanitario ogni esito negativo occorso. Il contenzioso induce a sua volta negli operatori comportamenti di autodifesa nell’esercizio della pro fessione sanitaria, con non indiffe

renti riflessi sulla funzionalità delle strutture di assistenza sia in termini di procedure assistenziali sia in ter mini di dotazioni tecnologiche. Da ultimo esiste un problema di sostenibilità economica delle solu zioni organizzative e strutturali che potrebbero essere adottate quale ri sposta adeguata alle problematiche. Ed è evidente che sotto questo pro filo vanno individuate delle priorità nella soddisfazione di pur legittime diverse aspettative. Il punto nodale è comunque rappresentato dall’esigenza di indi viduare le condizioni ed i requisiti necessari e sufficienti ad assicurare la sicurezza, la qualità e l’appropria tezza dei punti nascita a seconda del livello di risposta che si intende o è possibile garantire. La proposta di progetto pre

und dass deshalb die Schließung der Geburtshilfestationen in peripheren, ländlichen oder Berggebieten gegen die Einstufung der Geburt als natür lichen Vorgang geht.

Erste Teil: Die Studie

Dieser Argumentation stehen Elemente gegenüber, die zu der Annahme führen, dass das Risiko von Komplikationen bei der Geburt ansteigt, wenn die betreuende Ein richtung nicht über ausreichende technische Geräte, fachärztliche Kompetenzen und erfahrenes Per sonal verfügt. Unbeschadet der Tatsache, dass es den Risikograd einer jeden Schwangerschaft zu bewerten und die jeweils am besten geeignete Ver sorgungsstruktur auszuwählen gilt, bleibt die Frage nach den Kriterien für eine solche Risikobewertung und vor allem die Frage, wie eine angemessene, präventive Versor gung vor und nach der Entbindung aussieht und wo sie sichergestellt werden soll. In dieser Diskussion spielen auch die geänderten Erwartungen der Bürger eine große Rolle. Die heutige Situation ist durch sinkende Geburtenzahlen gekenn zeichnet, durch Sorge über den Verlauf der Schwangerschaft, durch unbestrittenes Vertrauen in die Fä higkeit der Medizin, nicht nur die Sterblichkeit zu verringern, sondern jegliches Problem für die Gesund heit des Neugeborenen zu lösen. In dieser Situation neigen die Eltern dazu, jedes negative Ergebnis der Unerfahrenheit und der Nachläs

sigkeit des betreuenden Personals zuzuschreiben. Die Gefahr einer Anzeige veranlasst das Personal dazu, bei der Ausübung medizinischer Berufe keinerlei Risiko eingehen zu wollen, was wiederum beträchtliche Auswirkungen auf den Betrieb der Versorgungseinrichtungen hat, sowohl was die Versorgungsverfahren, als auch die technische Ausstattung angeht. Nicht zuletzt besteht das Problem der Finanzierbarkeit der organisatorischen und strukturellen Lösungen, die sich als geeignete Antwort auf die genannten Problematiken abzeichnen. In dieser Hinsicht sind Prioritäten bei der Erfüllung der verschiedenen, durchaus gerechtfertigten Erwartungen zu setzen. Wesentlich ist auf jeden Fall die Erfordernis zur Festlegung der notwendigen und ausreichenden Bedingungen und Anforderungen, um Sicherheit, Qualität und Angemessenheit der Geburtshilfestationen je nach angestrebter oder möglicher Versorgungsstufe zu gewährleisten. Der Projektvorschlag beinhaltete deshalb folgende Hauptziele: – Ein erstes Ziel von gemeinsamem Interesse lag darin zu überprüfen, welche kritischen Aspekte in den einzelnen Ländern auftreten, worauf sie zurückgeführt werden, und welche eventuell gleichen oder andersartigen Auffassungen und Auslegungen es zu dieser Thematik gibt. – An zweiter Stelle hielt man es 23

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Prima parte: Lo studio

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sentata si prefiggeva pertanto di conseguire i seguenti principali obiettivi: – un primo obiettivo, ritenuto di comune interesse, è stato individuato nella verifica di quali criticità vengono rilevate nelle diverse comunità regionali e a quali cause vengano ricondotte e nella rilevazione di eventuali assonanze o diversità di percezione e di interpretazione della problematica in oggetto; – secondariamente è stata ritenuta di sicuro interesse per tutti i partecipanti allo studio la conoscenza delle diverse strategie messe in atto al riguardo nelle varie regioni appartenenti ad Arge Alp; – si è inoltre convenuto sull’utilità di individuare alcuni principi e metodologie per un corretto approccio alla questione e per una gestione ponderata delle scelte. 2. Le Regioni partecipanti Il progetto ha visto la partecipazione dei referenti di: – Libero Stato di Baviera (Germania) – Land Salisburgo (Austria) – Land Tirolo (Austria) – Land Vorarlberg (Austria) – Cantone dei Grigioni (Svizzera) – Cantone San Gallo (Svizzera) – Canton Ticino (Svizzera) – Provincia Autonoma di Bolzano (Italia) – Provincia Autonoma di Trento (Italia) 3. Le tematiche di confronto I rappresentanti delle Regioni che

hanno aderito a questa iniziativa di studio hanno ritenuto di sviluppare il progetto articolandolo nelle seguenti fasi: – una prima fase è stata dedicata all’Analisi del contesto organizzativo dei punti nascita esistente nelle varie regioni aderenti alla Comunità Arge Alp; – si è quindi proceduto ad un approfondimento circa i criteri di classificazione e gli indirizzi di programmazione relativamente ai punti nascita; in questo contesto si è fatto riferimento anche alla questione dei livelli di attività dei piccoli punti nascita, che rappresenta un aspetto assai controverso e dibattuto; – sono stati infine individuati i requisiti (di struttura, di processo e di output) che dovrebbero essere assicurati nella tipologia di strutture considerata nel presente progetto per assicurare condizioni adeguate di qualità delle prestazioni in tali strutture. A - I modelli organizzativi esistenti Il gruppo di lavoro ha pertanto proceduto ad una preliminare rilevazione di dati ed informazioni utili a delineare, seppur schematicamente, la situazione esistente, sul piano organizzativo, relativamente a tali servizi nelle varie realtà regionali di Arge Alp. Successivamente è stato avviato un confronto tra i referenti delle Regioni aderenti al progetto, attraverso il quale è stato possibile approfondire e condividere le cono-

Erste Teil: Die Studie

für alle Teilnehmer an dieser Untersuchung interessant zu erfahren, welche Strategien in diesem Zusammenhang in den einzelnen Arge Alp Ländern ergriffen werden. – Weiter hielt man es für nützlich, einige Grundsätze und Methodiken für einen korrekten Lösungsansatz und für ausgewogene Entscheidungen festzulegen. 2. Die Teilnehmerländer An dem Projekt nahmen Experten aus folgenden Regionen teil: – Freistaat Bayern (Deutschland) – Land Salzburg (Österreich) – Land Tirol (Österreich) – Land Vorarlberg (Österreich) – Kanton Graubünden (Schweiz) – Kanton St. Gallen (Schweiz) – Kanton Tessin (Schweiz) – Autonome Provinz Bozen (Italien) – Autonome Provinz Trient (Italien)

3. Die Themen des Vergleichs Die Vertreter der Regionen, die sich diesem Studienprojekt angeschlossen haben, beschlossen zur Projektdurchführung eine Gliederung in folgende Phasen: – Bei der ersten Phase ging es um eine Analyse des organisatorischen Kontexts der Stationen für Geburtshilfe in den verschiedenen Mitgliedsländern der Arbeitsgemeinschaft Arge Alp. – Im Anschluss daran wurden die Kriterien zur Klassifizierung und die Vorgaben für die Planung im Zusammenhang mit den Geburtshilfestationen vertieft. Dabei ging es auch um die Frage der Leistungsfrequenz kleiner Geburtshilfestationen und somit um einen sehr umstrittenen und viel diskutierten Aspekt. – Zuletzt wurden die Anforderungen (Struktur-, Prozess- und Ergebnisanforderungen) festgelegt, die in den hier untersuch-

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B - Classificazione dei punti nascita È stata condivisa, da parte dei refe renti di tutte le Regioni partecipanti al progetto, l’efficacia e l’attualità di un modello organizzativo dei servizi di assistenza al parto basato su una visione sistemica di rete integrata, articolata su livelli (per lo più tre: primo, secondo e terzo livello) dif ferenziati in relazione ai servizi ed alle professionalità garantiti.

Prima parte: Lo studio

scenze circa le caratteristiche dei modelli organizzativi propri delle singole realtà regionali aderenti ad Arge Alp.

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In questo contesto, tra l’altro, è stata offerta l’occasione di ap profondire i contenuti del piano di revisione del settore materno infantile predisposta recentemente dal Governo federale austriaco. In tale proposta infatti trovano riscon tro anche le tematiche affrontate e approfondite nello sviluppo del progetto. Al fine di fornire i necessari elementi di conoscenza sulla situa zione esistente nelle varie regioni si rimanda alla lettura delle schede allegate. Dalla lettura di tali documenti appare evidente che i modelli or ganizzativi adottati dalle singole realtà territoriali aderenti ad Arge Alp presentano punti di precipua specificità ed altri di convergenza.

In tale logica, ormai ampiamente condivisa e diffusa, ogni struttura è dotata di risorse (professionali e tecnologiche) in rapporto alla spe cifica funzione ricoperta, funzione che deve fare riferimento ai bisogni delle utenti distinti in base al livello di complessità e di rischio prevedi bile delle prestazioni (assistenza al parto) che le strutture sono tenute ad erogare. Sono pertanto da assimilare al primo livello quelle strutture depu tate a fornire l’assistenza di base nelle situazioni che si caratterizzano (sulla base dei dati clinico-anamne stici raccolti durante la gravidanza) per un basso livello di rischio preve dibile associato all’evento parto. In tali strutture sono presenti le risorse strumentali e professionali necessarie per assicurare un adegua to livello di qualità e sicurezza nelle situazioni come sopradefinite. La missione delle strutture di 2° e 3° livello è orientata ad assicurare l’assistenza nelle gravidanze che presentano livelli più elevati di ri schio, e si caratterizzano per una più qualificata dotazione di risorse.

ten Einrichtungen gewährleistet werden sollten, um eine angemessene Qualität der erbrachten Leistungen sicherzustellen. A) Die bestehenden Organisationsmodelle Die Arbeitsgruppe erfasste zunächst Daten und Informationen, die benötigt wurden, um die bestehende Organisation der geburtshilflichen Versorgung in den verschiedenen Arge Alp Ländern zumindest schematisch aufzeigen zu können.

Erste Teil: Die Studie

Danach führten die Experten der am Projekt teilnehmenden Länder einen Vergleich durch, anhand dessen die Kenntnisse über die verschiedenen Organisationsmodelle vertieft wurden. In diesem Zusammenhang war u.a. die Möglichkeit gegeben, die Inhalte des geburtshilflichen Versorgungskonzeptes im Rahmen des jüngsten, von der Österreichischen Bundesregierung erstellten Strukturplans Gesundheit zu vertiefen, der auch auf die hier untersuchten Fragen eingeht. Was die Informationen über die Situation in den verschiedenen Regionen angeht, sei auf die Beschreibungen in der Anlage verwiesen. Aus diesen Unterlagen geht deutlich hervor, dass die Organisationsmodelle der verschiedenen Arge Alp Mitgliedsländer sowohl Übereinstimmungen, als auch spezifische Besonderheiten aufweisen. B) Klassifizierung der Geburtshil-

festationen Die Experten aller Teilnehmerländer vertraten die Ansicht, dass sich ein Organisationsmodell für die geburtshilfliche Versorgung als wirksam und zeitgemäß erwiesen hat, das auf einer systemischen und integrierten Vernetzung aufbaut, die in meist drei Stufen gegliedert ist (Grund-, Schwerpunkt- und Maximalversorgung), die sich nach den jeweils erbrachten Leistungen unterscheiden. In dieser bereits weit verbreiteten Logik verfügt jede Struktur über die ihrer Funktion entsprechenden personellen und technischen Ressourcen; die Funktion richtet sich nach den Bedürfnissen der Patientinnen, bezogen auf vorhersehbare Komplexität und Risiken der im Einzelfall zu erbringenden Leistungen der geburtshilflichen Versorgung. Der ersten Stufe sind deshalb jene Einrichtungen zuzuordnen, deren Aufgabe die Grundversorgung in jenen Fällen ist, in denen aufgrund der während der Schwangerschaft gesammelten klinisch-anamnestischen Daten ein geringes Risiko bei der Geburt zu erwarten ist. In diesen Strukturen sind die instrumentellen und personellen Ressourcen vorhanden, die ein angemessenes Qualitäts- und Sicherheitsniveau in den oben beschriebenen Situationen sicherstellen. Die Aufgabe der Strukturen 2. und 3. Stufe zielt darauf ab, die Versorgung für Patientinnen mit höherem Risikograd sicherzustellen; 27

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L’elemento chiave per assicurare il massimo livello di efficacia a questo modello organizzativo è rap presentato dall’esistenza di efficaci modalità di integrazione tra i vari livelli assistenziali.

Prima parte: Lo studio

Secondo questo criterio di clas sificazione, i punti nascita che for mano oggetto del presente progetto sono evidentemente collocati nel primo livello, rispetto ai quali si pongono problemi legati alla diffi coltà di conciliare le ragioni dell’effi cienza e dell’efficacia (condizionate significativamente dalla variabile quantitativa dei volumi di attività) con le ragioni dell’accessibilità e dell’equità di accesso (a loro volta fortemente dipendenti dalla distri buzione territoriale dei servizi).

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C - Livelli di attività È stato affrontato anche l’aspetto relativo ai livelli di attività da con siderarsi minimi per tali strutture, in ragione della asserita criticità di tale variabile in quanto condizionante il livello di qualità professionale (medica) delle prestazioni di assi stenza al parto, oltre che il livello di sostenibilità economica delle strutture nelle quali tali prestazioni sono erogate. C’è sicuramente ampia condi visione sulla necessità di definire ed assicurare requisiti di qualità per garantire al cittadino adeguati standard qualitativi e di sicurezza in tutti i contesti assistenziali, ma non si può sottacere che il mante nimento dei punti nascita cosiddetti “minori” è spesso messo fortemente

in discussione sulla base di valuta zioni riconducibili al basso livello di attività in termini di casistica di assistenza al parto che non giusti ficherebbe, in talune situazioni, il permanere di tali strutture. Un basso livello di attività comporta infatti due potenziali ordini di problemi: uno legato al livello di competenza professionale, l’altro rapportato alla sostenibilità economica di tali strutture. È infatti evidente, come è stato anche evidenziato dalla letteratura specialistica di settore, che il li vello di attività può condizionare il livello di qualità professionale dei singoli operatori e dell’equipe in termini di abilità e capacità di intervento. Inoltre tali tipologie di organizzazioni assorbono una ele vata quantità di risorse per il loro mantenimento in quanto trattasi di servizi che devono essere operativi, anche sul piano chirurgico, sulle 24 ore, indipendentemente dal livello di utilizzo di tali risorse: un basso livello di attività condiziona quindi le possibilità di mantenere un equi librio economico. Sui livelli di attività si giocano quindi gran parte delle valutazioni circa la qualità e l’economici tà di tali servizi: tale variabile rappresenta pertanto l’elemento cruciale di sintesi sul quale spesso si concentrano e si riassumono le scelte di politica sanitaria che le amministrazioni sono tenute a compiere sotto la spinta di interessi e aspettative spesso confliggenti di carattere non solo sanitario, ma

sie zeichnen sich durch eine bessere technische und personelle Ausstat tung aus.

Erste Teil: Die Studie

Das Schlüsselelement für ma ximale Leistungsfähigkeit dieses Organisationsmodells ist die Inte gration zwischen den verschiedenen Versorgungsebenen. Nach diesem Kriterium zur Klas sifizierung gehören die Geburtshil festationen, die Gegenstand des vorliegenden Projektes sind, der Stufe 1 an. Auf dieser Stufe stellen sich Probleme im Zusammenhang mit der Schwierigkeit, Argumente wie Effizienz und Leistungsfähig keit (eng verbunden mit der Leis tungsfrequenz) mit Argumenten wie Zugänglichkeit und gleiches Recht auf ärztliche Versorgung (in Abhängigkeit von der territorialen Verteilung der Dienste) in Einklang zu bringen.

C) Leistungsfrequenz Es wurde auch der Aspekt der Leistungsfrequenz für diese Ein richtungen behandelt, da es sich hier um einen eindeutig kritischen Faktor handelt, sowohl was die medizinische Qualität der geburts hilflichen Leistungen, als auch die wirtschaftliche Nachhaltigkeit der Einrichtungen selbst angeht. Es besteht zweifelsohne Einig keit über die Notwendigkeit zur Festlegung und Sicherstellung von Qualitätsanforderungen, um für die Bürger angemessene Qualitäts- und Sicherheitsstandards für alle Formen der medizinischen Versorgung zu gewährleisten, aber man darf nicht verschweigen, dass die Aufrechter haltung kleinerer Geburtshilfesta tionen oftmals stark umstritten ist, gerade aufgrund der geringen Auslastung, d.h. der geringen Ge burtenzahlen, die in einigen Fällen

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anche sociale e politico. Va infatti tenuto presente che il cittadino-utente è particolarmente attento agli aspetti legati all’ac cessibilità, all’efficacia, al comfort ed alle relazioni interpersonali; gli operatori sono maggiormente attenti agli aspetti riconducibili alle risorse strutturali (dotazione di personale, professionalità, stru mentazione, …), gli amministratori sono attenti, oltre che al livello di soddisfazione degli utenti ed ai dati di outcome, anche agli aspetti legati all’efficienza ed all’economicità del le prestazioni. Da ultimo il livello politico deve tenere in considerazione gli obiettivi di programmazione, centrati, più che sui singoli cittadini, sulla colletti vità. Risulta di tutta evidenza la difficoltà di armonizzare ed equili

brare esigenze così diverse e spesso addirittura conflittuali. Le indicazioni emerse dal con fronto sulle situazioni esistenti nelle Regioni che hanno aderito al proget to sembrano comunque indicare che un modello organizzativo nel quale i punti nascita di primo livello siano parte di un sistema integrato con gli altri livelli rappresenta una con dizione necessaria per minimizzare i rischi derivanti da condizioni di bassi livelli di operatività. Il problema degli standard di attività è stato affrontato con mo dalità comprensibilmente diverse nelle varie realtà regionali aderenti ad Arge Alp sulla base di valutazioni che tengono inevitabilmente conto di elementi peculiari riferiti agli

Erste Teil: Die Studie

das Bestehen der Einrichtungen eigentlich gar nicht rechtfertigen. Eine geringe Frequenz bringt in der Tat potentielle Probleme unter zwei Aspekten mit sich: zum einen im Bezug auf die fachliche Kompetenz, zum anderen im Bezug auf die Wirt schaftlichkeit. Es ist offensichtlich und wurde auch in der Fachliteratur beschrie ben, dass die Leistungsfrequenz das berufliche Können der einzelnen Fachkräfte und des gesamten Teams beeinflussen kann, was dessen Interventionsfähigkeiten angeht. Außerdem müssen zur Aufrechter haltung dieser Einrichtungen viele Ressourcen eingesetzt werden, denn sie müssen rund um die Uhr einsatzund operationsbereit sein, unabhän gig von der effektiven Auslastung. Eine geringe Leistungsfrequenz beeinträchtigt somit die Möglich keiten zur Aufrechterhaltung eines wirtschaftlichen Gleichgewichts. Um die Leistungsfrequenz geht es also bei einem Großteil der Be wertungen über Qualität und Wirt schaftlichkeit dieser Dienste: Diese Variable wird oft zum ausschlagge benden Element für die gesundheits politischen Entscheidungen, die die Verwaltungsbehörden unter dem Druck oft gegensätzlicher Interessen und Erwartungen treffen müssen, die sich nicht nur auf das Gesund heitswesen beschränken, sondern auch im sozialen und politischen Bereich liegen. So legt der Bürger als “Kunde” besonderen Wert auf Aspekte wie Zugänglichkeit, Leistungsfähig

keit, Bequemlichkeit und zwi schenmenschliche Beziehungen; die Fachleute achten stärker auf Aspekte im Zusammenhang mit den strukturellen Ressourcen (Per sonalausstattung, Professionalität, technische Ausstattung …); die Verwaltungsbehörden achten nicht nur auf den Zufriedenheitsgrad der Benutzer und auf Ergebnisdaten, sondern auch auf Aspekte wie Ef fizienz und Wirtschaftlichkeit der Leistungen; auf politischer Ebene sind die Zielsetzungen der Planung zu berücksichtigen, die nicht so sehr auf die einzelnen Bürger, sondern vielmehr auf die Gemeinschaft aus gerichtet sind. Die Schwierigkeit, so unterschied liche, wenn nicht sogar gegensätz liche Bedürfnisse miteinander in Einklang zu bringen, ist offensicht lich. Die Elemente, die sich aus dem Vergleich der Situationen in den verschiedenen, am Projekt betei ligten Regionen ergaben, weisen auf jeden Fall darauf hin, dass ein Organisationsmodell, in dem die Geburtshilfestationen der Stufe 1 zusammen mit den anderen Stufen in einem System integriert sind, eine notwendige Voraussetzung darstellt, um die Risiken aus einer geringen Leistungsfrequenz zu minimieren. Das Problem der Frequenzstan dards wurde verständlicherweise in den verschiedenen Arge Alp Ländern unterschiedlich angegangen, auf der Grundlage von Bewertungen, in welche die Besonderheiten des jeweiligen Umfeldes eingeflossen 31

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specifici contesti.

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Nel contesto dell’analisi comparativa condotta nell’ambito del progetto sono state valutate le varie esperienze realizzatesi nelle diverse Regioni anche per quanto riguarda questo aspetto. Il gruppo di lavoro ha avuto modo di approfondire in particolare il documento recentemente approvato dal Governo federale austriaco per il riordino dell’assistenza ospedaliera, nella quale trovano compiuto riferimento le problematiche sopra analizzate. In tale piano di riordino infatti trovano puntuale definizione sia la classificazione delle strutture di assistenza al parto sia i requisiti richiesti per il funzionamento di tali strutture. Inoltre sono stati individuati dei parametri per valutare i livelli di attività i quali, pur se estremamente schematici, possono rappresentare una mediazione che ben si armonizza nel contesto di un modello sistemico dell’organizzazione della rete dei servizi dedicati all’assistenza al parto. In particolare la citata proposta di legge: – definisce un modello funzionalmente differenziato (su tre livelli) ed integrato di strutture di assistenza al parto; – per i diversi livelli assistenziali vengono definiti in particolare la tipologia di gravidanze per le quali sono destinate, il livello di servizio e di professionalità garantiti ed i requisiti richiesti; – vengono poi individuati due parametri di attività identificati

come il valore soglia al di sotto del quale l’attività della struttura è ritenuta non sufficientemente garantita sul piano della qualità clinico-professionale e, rispetti vamente, sul piano della soste nibilità economica. La soglia di attività al di sotto della quale non è ritenuto giustifica bile sul piano clinico-professionale il mantenimento di un punto nascita viene individuata in un parto al giorno (365 parti/anno). La soglia che individua il livello minimo di attività per garantire la sostenibilità economica del servizio viene indivi duata in 650 parti/anno. Per i centri al di sotto della prima soglia di attività si prevede la riconversione, mentre per quelli al di sotto della seconda soglia si potranno prevedere, in prospettiva, interventi per promuovere forme di integrazione. Un tale parametro, pur se dogma tico e forse riduttivo rispetto alla complessità di questa problematica nella quale si devono bilanciare numerose variabili spesso contrad dittorie, costituisce elemento di sintesi e di mediazione tra le diverse esigenze ed aspettative più volte richiamate, e può rappresentare un efficace elemento di supporto nei processi decisionali rispetto alle scelte di programmazione sa nitaria. Peraltro, tenuto conto delle di verse modalità di approccio assunte dalle varie regioni su questo aspetto assai controverso, il gruppo di lavoro non ha ritenuto opportuno ricercare

Erste Teil: Die Studie

sind. Bei der vergleichenden Analyse im Rahmen des Projekts, wurden die unterschiedlichen Erfahrungen der einzelnen Regionen auch unter diesem Aspekt betrachtet. Die Arbeitsgruppe beschäftigte sich insbesondere mit dem jüngst von der österreichischen Bundesregierung verabschiedeten Dokument über die Neuordnung der Krankenhausversorgung, in dem die oben analysierten Problematiken ausdrücklich angesprochen werden. Dieser Neuordnungsplan definiert sowohl die Klassifizierung der geburtshilflichen Abteilungen, als auch die Anforderungen für den Betrieb dieser Strukturen. Darüber hinaus wurden Parameter für die Leistungsfrequenz festgelegt, die zwar sehr schematisch sind, die aber trotzdem einen Anhaltspunkt darstellen können, der gut in ein systemisches Organisationsmodell der geburtshilflichen Versorgung passt. Insbesondere weist der genannte Gesetzesentwurf folgende Inhalte auf: – Er definiert ein funktionell (auf 3 Stufen) differenziertes und integriertes Versorgungskonzept für die Geburtshilfe. – Für die einzelnen Versorgungsebenen werden insbesondere die Art der jeweils betreuten Schwangerschaften festgelegt, der sichergestellte Leistungsgrad und Personalstand sowie die zu erfüllenden Mindestanforderungen. – Darüber hinaus werden zwei

Leistungsparameter festgelegt: Ein Grenzwert, unter dem die Qualität der Einrichtung in me dizinischer Hinsicht für nicht ausreichend sichergestellt be trachtet wird, sowie ein Grenz wert für die Wirtschaftlichkeit. Die Mindestfrequenz, unter der die Aufrechterhaltung einer Geburtshilfeabteilung in medizi nisch-qualitativer Hinsicht nicht gerechtfertigt erscheint, liegt bei einer Geburt am Tag (365 Geburten/Jahr). Der Grenzwert für die Mindestfrequenz zur Gewährleistung der Wirtschaft lichkeit der Abteilung wird mit 650 Geburten/Jahr angegeben. Für Zentren, die unter dem ersten Grenzwert für die Leistungsfre quenz liegen, ist eine Umstellung vorgesehen, während für Zen tren, die den zweiten Grenzwert nicht einhalten, Maßnahmen zur Förderung der Integration 33

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ed esprimere a questo proposito una posizione comune.

Prima parte: Lo studio

4. Proposta conclusiva A conclusione dell’analisi condotta si è infine concordato sulla opportu nità di individuare e proporre alcuni requisiti che si ritengono assolu tamente indispensabili per il buon funzionamento dei centri minori di assistenza al parto. I diversi livelli di assistenza richiedono necessariamente il pos sesso di requisiti diversi in funzione delle specifiche finalità (mission), requisiti che devono garantire, in ogni livello e contesto assistenziale, un adeguato livello di qualità e sicu rezza delle prestazioni erogate.

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I requisiti proposti rappresentano il set minimo ritenuto indispensa bile per assicurare che anche nei centri di primo livello i processi as sistenziali si svolgano in condizioni di garanzia per gli utenti.

Per tali centri sono stati quindi individuati i requisiti di qualità - rispetto ai tradizionali aspetti di struttura, processo ed esito - ritenuti irrinunciabili per tali tipologie di strutture. Requisiti essenziali di qualità e sicurezza per i centri minori di assistenza al parto Requisiti di struttura Per quanto riguarda gli elementi strutturali, i requisiti sui quali il gruppo ha evidenziato la necessità di individuare degli standard minimi (di sicurezza) sono quelli relativi alle risorse professionali. In particolare è stata condivisa l’esigenza che venga assicurata la presenza del medico ostetrico e dell’ostetrica sull’intero arco delle 24 ore. Anche l’assistenza anestesiologica e pediatrica deve essere assicurata sulle 24 ore, anche

vorgesehen werden können. Ein solcher Parameter mag zwar dogmatisch sein und berücksichtigt vielleicht nicht alle Aspekte dieser extrem komplexen Problematik, in der es darum geht, zahlreiche und oft gegensätzliche Variablen auszugleichen, er ist jedoch eine Element der Synthese und der Vermittlung zwischen den mehrfach genannten, unterschiedlichen Bedürfnissen und Erwartungen und kann eine gute Hilfestellung für Planungsentscheidungen im Gesundheitswesen darstellen.

Erste Teil: Die Studie

Angesichts der unterschiedlichen Lösungsansätze der verschiedenen Länder zu diesem sehr kontroversen Aspekt, hielt es die Arbeitsgruppe für besser, zu diesem Thema keine gemeinsame Stellungnahme anzustreben und auszudrücken. 4. Abschliessender Vorschlag Zum Abschluss der vergleichenden Analyse einigte man sich darauf, einige Anforderungen zu formulieren und vorzuschlagen, die als absolut unverzichtbar für die gute Funktion kleinerer Geburtshilfestationen angesehen werden. Die verschiedenen Versorgungsebenen bedingen natürlich unterschiedliche Voraussetzungen, je nach ihrem speziellen Versorgungsauftrag (Mission); die jeweiligen Anforderungen müssen auf jeder Versorgungsebene einen angemessenen Qualitäts- und Sicherheitsgrad der erbrachten Leistungen sicherstellen. Die vorgeschlagenen Anforderun-

gen sind jene Mindestanforderungen, die für unerlässlich gehalten werden, damit die Versorgung auch in Abteilungen der Stufe 1 Garantien für die Benutzer bietet. Für diese Abteilungen wurden deshalb jene Qualitätsanforderungen – zu den traditionellen Aspekten Struktur, Prozess und Ergebnis – festgelegt, die für diese Art von Einrichtungen für unverzichtbar gehalten werden. Grundlegende Qualitäts- und Sicherheitsanforderungen für kleinere Geburtshilfestationen Strukturanforderungen Was die Strukturelemente angeht, so hielt es die Expertengruppe für notwendig, Mindeststandards (bezogen auf die Sicherheit) für die personellen Ressourcen aufzuzeigen. Insbesondere war man sich über die Notwendigkeit einig, die Anwesenheit des Facharztes für Geburtshilfe und der Hebamme rund um die Uhr zu gewährleisteten. Auch die Betreuung durch den Anästhesisten und den Kinderarzt muss rund um die Uhr sichergestellt sein, eventuell durch einen Bereitschaftsdienst beider Ärzte (Ankunft im Krankenhaus innerhalb einer begrenzten Zeitspanne). Das sind die Mindestanforderungen, die man in struktureller und organisatorischer Hinsicht für notwendig hält, um eine Einrichtung der Stufe 1 aufrecht zu erhalten. Prozessanforderungen Was die Aspekte im Zusammenhang 35

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Prima parte: Lo studio

attraverso la pronta disponibilità (accesso all’ospedale entro un tempo limitato) di ambedue le figure professionali. Questi sono stati ritenuti i requisiti minimi necessari dal punto di vista strutturale e organizzativo perché una struttura, seppure di primo livello, possa essere mantenuta attiva.

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Requisiti di processo Per quanto concerne gli aspetti relativi ai processi assistenziali, si è ritenuto che il requisito fondamentale da assicurare sia da ricercarsi nel livello di appropriatezza del ricorso all’assistenza in tali tipologie di strutture. È stata pertanto posta l’attenzione sui possibili strumenti da adottare per garantire il corretto utilizzo di tali strutture. Come già evidenziato precedentemente, sui centri di primo livello dovrebbero essere indirizzate esclusivamente quelle gravidanze che presentano un basso profilo di rischio (individuabile in particolare nelle situazioni caratterizzate da prenatalità, da presenza di specifiche patologie a possibile andamento ingravescente e da gravidanze gemellari). Sono stati quindi individuati tre indicatori di processo per monitorare il corretto utilizzo (appropriatezza) dei centri di 1° livello: – Il numero (assoluto e percentuale) di parti al di sotto della 33° settimana; – Il numero di parti con condizioni di rischio definito in sede prenatale legato a particolari con-

dizioni patologiche (es. diabete mellito, gestosi); – Il numero di nascite plurime al di sotto della 35° settimana. Requisiti di esito Per quanto riguarda infine gli aspetti legati all’outcome, identificabile con le condizioni di salute dei nati e delle madri, sono stati individuati i seguenti indicatori che devono essere sistematicamente rilevati ed analizzati per valutare il livello di qualità e di sicurezza dell’attività dei singoli centri: – il tasso di ricoveri in Terapia Intensiva Neonatale; – il tasso i neonati con valore di pH al di sotto di 7,10 (acidosi) oppure con un indice di APGAR inferiore a 4 decimi al 5° minuto; – l’incidenza di lacerazioni genitali materne di 3° e 4° grado; – la percentuale di trasferimenti post parto; – il numero di neonati allattati al seno in modo esclusivo dopo il parto.

Erste Teil: Die Studie

mit den Versorgungsprozessen angeht, so wurde als wichtigste Voraussetzung die Sicherheit einer geeigneten Nutzung dieser Art von Einrichtungen angesehen. Die Aufmerksamkeit galt deshalb den möglichen Instrumenten, die geeignet sind, um die korrekte Nutzung dieser Einrichtungen sicherzustellen. Wie bereits erwähnt, sollten nur jene Schwangerschaften in Zentren der Stufe 1 geschickt werden, die ein niedriges Risikoprofil aufweisen (das Risikoprofil ist insbesondere aus dem Schwangerschaftsverlauf, aus dem Vorliegen bestimmter Pathologien, die sich rasch verschlimmern können, sowie aus Zwillingsschwangerschaften erkennbar). So wurden drei Prozessindikatoren festgelegt, um die korrekte Nutzung der Strukturen der Stufe 1 zu überwachen: – die Anzahl (absolute Zahl und Prozentwert) von Geburten vor der 33. Schwangerschaftswoche; – die Anzahl von Geburten unter pränatal festgelegten Risikobedingungen aufgrund von bestimmten Krankheiten (z.B. Diabetes mellitus, Gestosen); – die Anzahl von Vielfachgeburten vor der 35. Schwangerschaftswoche.

analysiert werden müssen, um die Qualität und Sicherheit der von den einzelnen Abteilungen erbrachten Leistungen zu bewerten: – der Anteil von Einweisungen in die neonatale Intensivtherapie; – der Anteil von Neugeborenen mit einem pH-Wert unter 7,10 (Azidose) oder mit einem APGARIndex unter 4 Punkten nach 5 Minuten; – der Anteil von Dammrissen 3. und 4. Grades; – der Anteil von Verlegungen nach der Entbindung; – die Anzahl von Neugeborenen, die nach der Geburt ausschließlich gestillt werden.

Ergebnisanforderungen Was die Aspekte im Zusammenhang mit dem Outcome angeht, verstanden als Gesundheitszustand von Müttern und Neugeborenen, so wurden folgende Indikatoren festgelegt, die systematisch erfasst und 37

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

Appendice A

Elenco Regioni Arge Alp e referenti tecnici

Regione

Referente

Libero stato di Baviera

Dr. Nicholas Lack

Bolzano

Dr. Karl Kob Dr. Herbert Heidegger

Cantone Ticino

Dr. med. Maria Pia Gianinazzi

Grigioni

Dr. Rudolf Leuthold

Salisburgo

Dr. Hans Georg Gmeiner

S. Gallo

Dr. Richard Urscheler

Tirolo

Dr. Melanie Wohlgenannt Dr. Burghard Abendstein

Trento

Dr. Eugenio Gabardi Dr. Giuseppe De Nisi Dr. Paolo Romiti Dr. Marco Ioppi

Voralberg

Dr. Judith Kapusciok

L’organizzazione e il coordinamento dei lavori è stato assicurato dai funzionari dell’As sessorato alle Politiche per la Salute della Provincia Autonoma di Trento: dott. Luciano Pontati e dott.ssa Anna Maria Trenti.

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Anhang A

Arge Alp Mitgliedsländer

und Ansprechpartner im Projekt

Land

Ansprechpartner

Bayern

Dr. Nicholas Lack

Bozen

Dr. Karl Kob Dr. Herbert Heidegger

Kanton Tessin

Dr. med. Maria Pia Gianinazzi

Graubünden

Dr. Rudolf Leuthold

Salzburg

Dr. Hans Georg Gmeiner

St. Gallen

Dr. Richard Urscheler

Tirol

Dr. Melanie Wohlgenannt Dr. Burghard Abendstein

Trient

Dr. Eugenio Gabardi Dr. Giuseppe De Nisi Dr. Paolo Romiti Dr. Marco Ioppi

Voralberg

Dr. Judith Kapusciok

Die Organisation und Koordinierung der Arbeiten wurde von Mitarbeitern des Assessorats für Gesundheitspolitiken der Autonomen Provinz Trient, Herrn Dr. Luciano Pontalti und Frau Dr. Anna Maria Trenti, sichergestellt.

39 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

Appendice B

Questionario di base

PRIMA SEZIONE Questioni su aspetti normativi e di programmazione sanitaria 1. Esiste una normativa di legge che disciplina a livello nazionale e/o

regionale i punti nascita ospedalieri?

[sì]

[no]

[sì]

[no]

[sì]

[no]

1.1. Se sì, sono previsti eventuali standard di qualità intesi come standard

di attività e/o standard di assistenza? 2. Esistono previsioni o piani di razionalizzazione (soppressione) dei punti

nascita periferici? 2.1. Se sì, specificare le variabili rilevanti:

Nr. parti/anno

...............

Distanza da centro di riferimento

...............

Presenza presso il punto nascita di specialità di supporto (rianimazione, centro trasfusionale, pediatria) Reperimento personale specializzato Presenza di servizi sussidiari non ospedalieri Costi Altro (specificare) .....................................................................................

3. Esistono programmi di riorganizzazione dei punti nascita periferici?

[sì]

[no]

3.1. Se sì, con quali obiettivi? ......................................................... ...............

40 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

Anhang B

Erfassung grundsätzlicher Informationen

ERSTER TEIL Gesetzliche Rahmenbedingungen und Planung im Gesundheitswesen 1. Gibt es eine Gesetzesbestimmung, die auf nationaler und/oder regionaler

Ebene die Geburtshilfestationen in Krankenhäusern regelt?

[ja] [nein]

1.1. Wenn ja, sind darin eventuelle Qualitätsstandards, d.h. Standards

für die Tätigkeiten und/oder die Betreuung vorgesehen?

[ja] [nein]

2. Gibt es Vorhaben zur Rationalisierung (Schließung) peripherer

Geburtshilfestationen?

[ja] [nein]

2.1. Wenn ja, geben Sie bitte die relevanten Daten an:

Anzahl von Entbindungen pro Jahr

...............

Entfernung von einem größeren Krankenhaus

...............

Vorhandensein unterstützender Fachabteilungen in derselben Struktur (Intensivstation, Transfusionszentrum, Pädiatrie) Bereitstellung von Fachpersonal Vorhandensein zusätzlicher Hilfsdienste, außerhalb des Krankenhauses Kosten Sonstige Infomationen (Beschreibung) ............................................................

3. Gibt es Pläne zur Neuorganisation der peripheren Geburtshilfestationen?

[ja] [nein]

3.1. Wenn ja, mit welchen Zielsetzungen? ............................................................

41 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

SECONDA SEZIONE Questioni relative ai punti nascita in centri minori 4. Quanti punti nascita nei centri minori con un nr. parti inferiore a 600

esistono nella Sua regione?

[nr. .....]

5. Nei punti nascita sopra indicati: a) Quanti sono dotati di personale ostetrico-ginecologico 24 ore su 24?

[nr. .....]

b) Quanti sono dotati di staff neonatologico-pediatrico 24 ore su 24?

[nr. .....]

c) Quanti sono dotati di anestesista 24 ore su 24?

[nr. .....]

6. Esistono protocolli di coordinamento tra detti punti nascita e centri di

riferimento regionale per la gestione di situazioni sanitarie particolarmente complesse e per il trasporto materno e neonatale?

42 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

[nr. .....]

ZWEITER TEIL Geburtshilfestationen in kleineren Ortschaften 4. Wie viele Geburtshilfestationen in kleineren Ortschaften mit weniger

als 600 Entbindungen pro Jahr gibt es in Ihrem Land?

[Anzahl ......]

5. In wie vielen der oben genannten Geburtshilfestationen: a) Sind rund um die Uhr Hebammen/Gynäkologen im Dienst?

[Anzahl ......]

b) Sind rund um die Uhr Fachärzte in Neonatologie/Pädiatrie im Dienst? [Anzahl ......] c) Ist rund um die Uhr ein Notfallarzt im Dienst?

[Anzahl ......]

6. Gibt es Protokolle zur Koordinierung zwischen diesen peripheren Ge-

burtshilfestationen und größeren Krankenhäusern bei Eintritt schwerer Komplikationen und für den Transport von Mutter und Kind?

[Anzahl ......]

43 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

L’organizzazione dei punti nascita in provincia di Trento Giuseppe De Nisi, Eugenio Gabardi

Presentazione L’assistenza perinatale da un lato, quella pediatrica in genere dal l’altro, hanno oggi il punto di maggiore vulnerabilità proprio nella parte riguardante l’assistenza neonatale. Nel mondo occidentale la gra vidanza viene seguita in modo sempre più accurato, e così anche il parto, con conseguente riduzione della natimortalità e della mortalità perinatale. Dall’altro versante la

44 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

mortalità nel primo anno di vita si sta riducendo vistosamente in questi ultimi anni e numerosi sono i paesi europei dove si raggiungono valori inferiori al 5 per mille. La mortalità nel primo mese di vita costituisce invece circa il 50% della mortalità perinatale e circa l’80% di quella infantile. E’ quindi necessario porre il massimo impe gno nell’assistenza neonatale ed in particolare nelle cure intensive dei neonati di peso molto basso. Un ruolo essenziale in questo tipo di assistenza è dato dalla co stante analisi dei bisogni di questi neonati, definendo precocemente la prevalenza di certe patologie e valutando criticamente l’efficacia delle nostre cure. La provincia di Trento, situata nell’Italia settentrionale, è mon tagnosa ed ha una popolazione di circa 490.000 abitanti su una superficie di 6207 km2; la densità è di 79 abitanti per km2. In Italia la densità di popola

Die Organisation der Abteilungen für Geburtshilfe in der Provinz Trient Giuseppe De Nisi, Eugenio Gabardi

Einleitung Die perinatale und die pädiatrische Versorgung im Allgemeinen haben heute ihre größte Schwachstelle in der Versorgung von Neugeborenen. In der westlichen Welt werden Schwangerschaft und Geburt immer sorgfältiger betreut, wodurch sich die Totgeburten und die perinatale Sterblichkeit verringerten. Auch die Mortalität im ersten Lebensjahr sank in den letzten Jahren deutlich und die entsprechenden Werte lie gen in zahlreichen europäischen Ländern unter 5‰. Die Mortalität im ersten Lebens monat macht jedoch etwa 50% der perinatalen Mortalität und 80% der Kindersterblichkeit insgesamt aus. Es ist deshalb eine besondere Konzentration auf die neonatale Versorgung, insbesondere auf die Intensivbehandlung stark unter gewichtiger Neugeborenen not wendig. Von grundlegender Bedeutung ist in diesem Zusammenhang die kontinuierliche Analyse des Hand lungsbedarfs gegenüber diesen 45 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

Seconda parte: I contributi 46 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

zione è molto più alta: quasi 200 abitanti per km2 (circa 60 milioni di abitanti su una superficie di oltre 300.000 km2). In Italia (ed anche a Trento) negli ultimi quindici anni nascono 10 neo nati ogni 1000 abitanti, 1.2 bambini per ogni donna; il saldo demografico è quindi negativo. In provincia di Trento nascono circa 5000 nati ogni anno, e di questi circa 1700 (30%) nascono nell’ospedale di Trento. A Trento, una città di circa 100.000 abitanti, vi è un ospedale con un Centro di Ostetricia ed un Centro di Neonatologia di terzo li vello; in provincia vi sono altri sette punti-nascita. Il 99.5% dei neonati nasce ora in ospedale e solo lo 0.5% nasce a casa. L’assistenza ostetrica è quasi tutta legata all’ospedale; più del 90% delle donne in gravidanza ese gue almeno 3 visite ostetriche.

Negli ultimi anni in Trentino si stanno registrando una mortalità infantile intorno al 3 per mille, una natimortalità di circa il 3 per mille e una mortalità neonatale di circa il 2 per mille nati vivi. L’ospedale S. Chiara accoglie da oltre 20 anni la maggior parte delle gravidanze complicate e dei parti a rischio del Trentino. Gli 8 punti nascita presenti in Trentino hanno le seguenti caratteristiche: – 4 ospedali (S. Chiara, S. Camillo, Rovereto e Cles) superano costantemente i 500 nati per anno; – 4 ospedali (Riva-Arco, Cavalese, Borgo Valsugana e Tione) hanno 190-500 nati per anno; – Trento-S.Chiara ha le caratteristiche di Centro di 3° livello; – Rovereto ha le caratteristiche di Centro di 2° livello;

VALLE DI FASSA

VALLE DI NON

CLES

VALLE DI SOLE PEJO RABBI

VALLE RENDENA

VALLE DI FIEMME

CAVALESE

ALTOPIANO DELLA PAGANELLA

PIANA ROTALIANA ALTOPIANO DI PINÉ VALLE DI CEMBRA

TRENTO

S.CHIARA S.CAMILLO

TIONE

TERME DI COMANO BANALE - BLEGGIO LOMASO VALLE DEL CHIESE CONCA DI TIONE

ALTA VALSUGANA ALTIPIANI DI FOLGARIA LAVARONE LUSERNA

ALTO GARDA VALLE DI LEDRO VALLE DEI LAGHI

RIVA

ROVERETO ROVERETO VALLAGARINA

VALLI DEL PRIMIERO E VANOI

VALSUGANA ORIENTALE E TESINO

BORGO

Zweiter Teil: Die Beiträge

Neugeborenen, d.h. eine Früherkennung bestimmter Krankheiten und eine kritische Bewertung der Wirksamkeit der angewandten Behandlung. Die Provinz Trient ist ein Berggebiet in Norditalien mit etwa 490.000 Einwohnern auf einer Fläche von 6207 km2; die Bevölkerungsdichte beträgt somit 79 Einwohner pro km2. In Italien ist die Bevölkerungsdichte mit fast 200 Einwohnern pro km2 viel höher (etwa 60 Millionen Einwohner auf einer Fläche von über 300.000 km2). In Italien (und auch in Trient) kommen seit fünfzehn Jahren 10 Kinder pro 1000 Einwohner auf die Welt, 1,2 Kinder pro Frau; das Bevölkerungswachstum ist somit negativ. In der Provinz Trient kommen jedes Jahr etwa 5000 Kinder zur Welt, davon etwa 1700 (30%) im Krankenhaus von Trient. In Trient, einer Stadt mit etwa 100.000 Einwohnern, gibt es ein Krankenhaus mit einem Geburtshilfezentrum und einem Zentrum für Neonatologie der Stufe 3; in der Provinz Trient gibt es weitere sieben Stationen für Geburtshilfe. 99,5% der Entbindungen erfolgen heute im Krankenhaus, nur 0,5% sind Hausgeburten. Die geburtshilfliche Betreuung erfolgt fast ausschließlich im Krankenhaus; über 90% der Schwangeren führen mindestens 3 Kontrolluntersuchungen durch. Seit einigen Jahren verzeichnet das Trentino eine Kindersterblichkeit

von etwa 3‰, eine Totgeburtenrate von etwa 3‰ und eine neonatale Mortalität von etwa 2‰ der Lebendgeburten. Seit über 20 Jahren wird die Mehrheit der Schwangerschaftskomplikationen und der Risikogeburten im Krankenhaus S. Chiara betreut. Die 8 Einrichtungen für Geburtshilfe im Trentino weisen folgende Merkmale auf: – 4 Krankenhäuser (S. Chiara, S. Camillo, Rovereto und Cles) verzeichnen kontinuierlich über 500 Geburten pro Jahr; – 4 Krankenhäuser (Riva-Arco, Cavalese, Borgo Valsugana und Tione) verzeichnen 190-500 Geburten pro Jahr; – Trento-S.Chiara hat die Merkmale eines Versorgungszentrums der Stufe 3; – Rovereto hat die Merkmale eines Versorgungszentrums der Stufe 2; 47

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

Seconda parte: I contributi

– Gli altri 6 punti nascita sono di 1° livello.

48 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

Intensiva Neonatale di Trento garantisce un’assistenza di area, a valenza provinciale, sia per il trasporto neonatale d’emergenza, sia per i rapporti con le U.O. di Ostetricia del Trentino, sia per le cure della totalità dei neonati trentini con gravi patologie.

Il personale di assistenza, come si può notare nella Tabella 1, è presente costantemente a Trento-S.Chiara e a Rovereto, con una ulteriore pronta disponibilità notturna. Nei Centri di 1° livello la presenza ostetrica ed anestesiologica è garantita di giorno, mentre di notte esiste solo la pronta disponibilità. La presenza del pediatra/neonatologo è garantita nello stesso modo solo in due Centri (Cles e Cavalese), mentre negli altri 4 punti nascita (Riva-Arco, Borgo, Tione e S. Camillo) sono previsti solo consulenze programmate.

– La particolare attenzione per tutti i nati residenti, anche se nati fuori provincia, è una caratteristica della U.O. di Neonatologia di Trento: i neonati, ad esempio, trattati e/o deceduti fuori provincia rientrano comunque nell’interesse e nelle statistiche della stessa U.O. Queste caratteristiche differenziano la Neonatologia di S. Chiara da quelle di altre realtà, dove di solito si garantisce solo l’assistenza legata all’ospedale di appartenenza.

Come si può notare le difficoltà per i Centri di 1° livello riguardano soprattutto la presenza del pediatra/neonatologo. La regionalizzazione delle cure neonatali hanno comunque permesso di soddisfare le necessità dei Centri minori, con una organizzazione improntata sui seguenti punti:

– L’organizzazione delle cure neonatali esistente in Trentino converge sulla U.O. di Neonatologia con un modello teso ad una ottimale integrazione tra i diversi livelli di cura. Il “trasporto in

– La U.O. di Neonatologia e Terapia Tab. 1.

Personale Medico ostetrico Ostetrica Pediatra/Neonatologo Anestesista/Rianimatore P: presenza attiva

3° Livello Trento - S. Chiara 2° Livello Rovereto

1° Livello Riva-Arco, Borgo, Cles, Tione, Trento - S. Camillo

giorno P P P

notte 1P+1R 1P+1R 1P+1R

giorno notte P 2R P 1R P (2/6) 1R (2/6)

P

1P+1R

R: pronta disponibilità entro 30 minuti

P

1R

rer Zentren zu decken, wobei die Organisation auf folgende Punkte ausgerichtet ist:

Zweiter Teil: Die Beiträge

– die anderen 6 geburtshilflichen Stationen gehören der Stufe 1 an. Das Fachpersonal ist, wie aus der Tabelle 1 hervorgeht, kontinuierlich im Krankenhaus S. Chiara in Trient und im Krankenhaus von Rovereto anwesend, mit einem zusätzlichen nächtlichen Bereitschaftsdienst. In den Zentren der Stufe 1 ist die Präsenz des Fachpersonals für Ge burtshilfe und Anästhesie tagsüber gewährleistet, nachts gibt es nur einen Bereitschaftsdienst. Auch die Anwesenheit des Facharztes für Pädiatrie/Neonatologie ist nur in zwei Zentren (Cles und Cavale se) gewährleistet, während in den restlichen 4 Entbindungsstationen (Riva-Arco, Borgo, Tione und S. Camillo) nur ein geplanter Bera tungsdienst vorgesehen ist.

– Die Abteilung für Neonatologie und neonatologische Intensivtherapie in Trient stellt die Versorgung auf Landesebene sicher, sowohl was die Notverlegung von Neugeborenen, als auch die Beziehungen zu den Entbindungsstationen im Trentino, als auch die Versorgung sämtlicher Neugeborenen im Trentino mit schweren Pathologien angeht. – Ein Merkmal der Abteilung für Neonatologie in Trient ist die besondere Aufmerksamkeit für alle Neugeborenen mit Wohnsitz im Trentino, auch wenn sie außerhalb der Provinz Trient auf die Welt kommen: So werden z.B. auch die Neugeborenen, die außerhalb der Provinz Trient behandelt wurden und/oder gestorben sind, in die Betrachtungen und die Statistiken der Abteilung aufgenommen. Diese Merkmale unterscheiden die Abteilung für

Wie man sieht, liegen die Schwie rigkeiten für die Zentren der Stufe 1 insbesondere in der Präsenz des Facharztes für Pädiatrie/Neona tologie. Die Regionalisierung der neonatalen Versorgung ermöglichte es jedoch, auch den Bedarf kleine Tab. 1.

Stufe 3 Trient - S. Chiara Stufe 2 Rovereto Personal Facharzt für Geburtshilfe Hebamme Pädiater/Neonatologe Facharzt für Anästhesie/ Reanimation P: aktive Präsenz

Stufe 1 Riva-Arco, Borgo, Cles, Tione, Trient - S. Camillo

tagsüber nachts tagsüber nachts P 1P+1B P 2B P 1P+1B P 1B P 1P+1B P (2/6) 1B (2/6) P

1P+1B

P

1B

B: Bereitschaft innerhalb von 30 Minuten

49 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

Seconda parte: I contributi

50 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

utero” permette di concentrare i parti a rischio presso l’ospedale S. Chiara: negli ultimi anni il 98% dei neonati trentini di peso inferiore ai g 1500 è nato a S. Chiara ed il 100% è stato curato presso la nostra U.O. di Neonatologia. In questo contesto strategico si è potuto sviluppare all’interno del reparto una organizzazione che ha portato a risultati confortanti: mortalità neonatale per residenti pari ad 1/3 rispetto alla media italiana e paragonabili a quella della Svezia e del Giappone; handicap a distanza ridotti rispetto ai dati della letteratura, costi decisamente inferiori rispetto ai dati della letteratura. – I rapporti tra il Centro ostetriconeonatale di 3° livello e i punti nascita periferici sono sempre improntati alla massima colla-

borazione tesa ad elaborare linee guida comuni e coerenti con la realtà trentina. Il trasporto neonatale d’emergenza assume un ruolo fondamentale nella comunicazione e nella integrazione ostetrico-neonatale. Criticità del modello trentino Lo strumento della mobilità, la formazione degli operatori e soprattutto l’integrazione tra le diverse figure professionali costituiscono i fattori che in questi anni sono riusciti a superare reali punti di criticità: – l’elevata necessità di personale per il funzionamento dei diversi punti nascita; – la difficoltà di reperimento di personale qualificato per i centri di 1° livello; – i bassi livelli di attività nei centri di 1° livello, con conseguenti ricedute negative sul livello di

Zweiter Teil: Die Beiträge

Neonatologie des Krankenhauses S. Chiara von anderen Einrichtungen dieser Art, die im allgemeinen nur die Betreuung im selben Krankenhaus sicherstellen. – Die Organisation der neonatalen Versorgung im Trentino läuft also in der Abteilung für Neonatologie zusammen, mit einem Modell, das auf eine optimale Integration zwischen den verschiedenen Versorgungsstufen abzielt. Die „Verlegung in utero“ ermöglicht es, die Risikogeburten auf das Krankenhaus S. Chiara zu konzentrieren: In den letzten Jahren kamen 98% der Trentiner Neugeborenen mit einem Gewicht unter 1500 g im Krankenhaus S. Chiara auf die Welt und 100% dieser Fälle wurden in der Abteilung für Neonatologie behandelt. In diesem strategischen Kontext konnte in der Abteilung eine Organisation

entwickelt werden, die ermutigende Ergebnisse erzielt hat: Die neonatale Sterblichkeit im Trentino liegt bei 1/3 des nationalen Durchschnittswertes und ist mit den Werten von Schweden und Japan vergleichbar; spätere Behinderungen treten seltener auf, als in der Fachliteratur angegeben; auch die Kosten sind deutlich geringer als die Werte aus der Fachliteratur. – Die Beziehungen zwischen dem Zentrum für Geburtshilfe und Neonatologie der Stufe 3 und den peripheren Einrichtungen für Geburtshilfe sind stets auf eine maximale Zusammenarbeit ausgerichtet, in deren Rahmen gemeinsame, auf die Gegebenheiten im Trentino abgestimmte Leitlinien ausgearbeitet werden. Die Notverlegung von Neugeborenen spielt eine grundlegende Rolle in der Kommunikation und

51 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

motivazione e di competenza degli stessi operatori.

Seconda parte: I contributi

Rimane pertanto un delicato equilibrio tra i diversi livelli: – l’Efficacia del modello è sicuramente elevata; – la Sicurezza nei punti nascita periferici talvolta viene messa in discussione. Richiede comunque una valutazione statistica accurata che analizzi un periodo di tempo molto ampio, tale da includere una numerosità appropriata per giungere a delle conclusioni; – l’Efficienza del modello trova dei

52 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

limiti dovuti alla dispersione di risorse ed al basso livello di atti vità dei centri di 1° livello. Tale dispersione di risorse comporta anche un rischio concreto legato allo spostamento di tali risorse in periferia (mobilità) con con seguente impoverimento delle strutture di 3° e 2° livello. Per tale motivo è stata proposta la chiusura di 3 punti nascita in re lazione al basso numero dei parti e alla distanza dal più vicino ospedale di riferimento. La proposta non è di ventata operativa per la contrarietà delle comunità di riferimento.

Zweiter Teil: Die Beiträge

in der Integration zwischen den verschiedenen Zentren. Die Schwachstellen des Trentiner Modells Mit Hilfe der Mobilität, der Personalschulung und vor allem der Integration zwischen den verschiedenen Berufsbildern konnten in den letzten Jahren effektive Schwächen des Systems überwunden werden: – der hohe Personalbedarf, der für den Betrieb der verschiedenen Stationen für Geburtshilfe notwendig ist; – die Schwierigkeit, qualifiziertes Personal für die Zentren der Stufe 1 zu finden; – die geringe Leistungsfrequenz in Zentren der Stufe 1, mit negativen Auswirkungen auf die Motivation und die Kompetenz des Personals.

Peripherie (Mobilität) bringt außerdem ein konkretes Risiko in Form einer Schwächung der Einrichtungen der Stufe 3 und 2 mit sich. Deshalb wurde die Schließung von 3 Stationen für Geburtshilfe aufgrund der geringen Entbindungszahlen und der Entfernung vom nächst gelegenen Krankenhaus vorgeschlagen. Der Vorschlag wurde jedoch nicht umgesetzt, da sich die betroffenen Gemeinschaften dagegen ausgesprochen haben.

Es besteht jedoch weiterhin ein schwieriges Gleichgewicht zwischen den verschiedenen Stufen: – die Effektivität des Modells ist zweifelsohne hoch; – die Sicherheit der peripheren Stationen für Geburtshilfe wird manchmal in Frage gestellt. Es ist auf jeden Fall eine eingehende statistische Bewertung notwendig, bei der ein längerer Zeitraum analysiert wird, damit ausreichendes Zahlenmaterial vorliegt, anhand dessen Schlussfolgerungen möglich sind; – die Effizienz des Modells ist aufgrund der Ressourcendispersion und der geringen Auslastung der Zentren der Stufe 1 begrenzt. Die Personalverlagerung in die 53

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

Le indicazioni del Piano sanitario nazionale austriaco 2005 in merito all’assistenza ostetrica Johannes Schöch

Piano di assistenza ostetrica I tre seguenti livelli di cura, su cui si articola l’assistenza ostetrica, sono garantiti all’interno delle UU.OO. di Ostetricia e Ginecologia, in armonia con gli indirizzi dettati dal piano sanitario nazionale 2005 relativa mente alle dimensioni minime dei Reparti.

54 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

– I livello: assistenza di base – II livello: assistenza specialistica – III livello: massimo livello di specializzazione per patologie ad elevata complessità (centro perinatale) Resta in generale valido il principio che il lavoro di un’unità operativa ostetrica non può prescindere dalla stretta interazione con il reparto di ginecologia e di conseguenza per ogni Reparto di Ostetricia e Ginecologia deve essere nominato un unico primario. Assistenza ostetrica – Assistenza di base (I livello) Le strutture ospedaliere di primo livello garantiscono in particolare l’assistenza a gravidanze non a rischio, assistenza che viene affidata ad un medico specialista in ginecologia ed ostetricia. Le gestanti a

Das Geburtshilfliche Versorgungskonsept im österreichischen Strukturplan Gesundheit 2005 Johannes Schöch

Geburtshilfliches Versorgungskonzept Alle drei im folgenden skizzierten Versorgungsebenen de geburtshilflichen Versorgung sind im Rahmen von GGH-Abteilungen, unter Einhaltung der im ÖSG 2005 festgelegten Mindestabteilungsgrößen, zu führen. – Stufe 1: Grundversorgung – Stufe 2: Schwerpunktversorgung – Stufe 3: Maximalversorgung (Perinatalzentrum) Dabei gilt generell, dass das Führen einer geburtshilflichen Abteilung ohne gleichzeitiger gynäkologischer Leistungserbringung nicht zulässig ist und für jede GGH-Abteilung ein eigener Primarius bzw. eine eigene Primaria bestellt sein muss. Geburtshilfe – Grundversorgung (Stufe 1) In Krankenanstalten der Versorgungsstufe 1 erfolgt insbesondere die Betreuung risikofreier Schwangerschaften durch einen Facharzt für

GGH. Risikoschwangerschaften sollen an eine Abteilung mit geburtshilflicher Schwerpunktversorgung (Stufe 2) oder an ein Perinatalzentrum (Stufe 3) transferiert werden. Folgende Personal- und Strukturqualitätsanforderungen sind einzuhalten: – Facharzt für GGH oder Arzt zum Facharzt rund um die Uhr anwesend; – Facharzt für Anästhesie rund um die Uhr in der Krankenanstalt anwesend; – mindestens eine Hebamme rund um die Uhr anwesend; – mindestens eine Kinderschwester rund um die Uhr anwesend; – Sicherstellung der Operationsbereitschaft rund um die Uhr durch Anwesenheit Funktionspersonals (perinatale Anästhesie). Geburtshilfe – Schwerpunktversorgung (Stufe 2) In Krankenanstalten dieser Stufe erfolgt schwerpunktmäßig die Betreuung von Müttern mit festgestellten pränatalen Risikobildern. Im Sinne der WHO sind dies insbesondere Schwangere mit hoher Wahrscheinlichkeit einer Geburt in der 32. bis 37. Schwangerschaftswoche sowie Zwillingsgeburten. Darüber hinaus wird empfohlen, Missbildungs-Ultraschalluntersuchungen sowie Genetik-Screenings an diesen Krankenanstalten zu konzentrieren. Folgende Personal- und Strukturqualitätsanforderungen sind einzuhalten: – Facharzt für GGH rund um die Uhr anwesend; 55

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

Seconda parte: I contributi

rischio dovranno essere trasferite in strutture specialistiche (di II livello) o in un centro perinatale.

56 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

L’accreditamento di tali strutture si basa sull’aderenza ai seguenti requisiti organizzativi e di personale: – presenza 24h/24 di un medico specialista o medico in formazione specialistica in Ginecologia ed Ostetricia; – presenza 24h/24 di un medico anestesista; – presenza 24h/24 di almeno un’ostetrica; – presenza 24h/24 di almeno una puericultrice; – garanzia di pronta disponibilità chirurgica per la presenza continua del personale di funzione (anestesia perinatale). Assistenza ostetrica – Assistenza specialistica (II livello) Le strutture ospedaliere di questo livello forniscono assistenza specializzata alle gestanti a cui sono state riconosciute condizioni di rischio prenatale. Ai sensi dell’OMS per gravidanze a rischio si intendono soprattutto quelle con alta probabilità di parto prematuro tra la 32^ e la 37^ settimana di gestazione ed i parti gemellari. Viene inoltre raccomandata la centralizzazione in queste strutture delle ecografie morfologiche e degli screening genetici. In ottemperanza agli specifici requisiti organizzativi e di personale per qualificare le strutture, i centri di secondo livello devono poter contare nelle 24h sul

seguente personale: – presenza 24h/24 di un medico specialista in Ginecologia ed Ostetricia; – presenza 24h/24 di uno specialista in pediatria; – presenza 24h/24 di un medico anestesista; – garanzia di pronta disponibilità chirurgica per la presenza continua del personale di funzione; – neonatologia di II livello che garantisca una respirazione assistita per la durata di massimo 48 ore; i neonati bisognosi di respirazione assistita per periodi più lunghi dovranno essere trasferiti al centro perinatale. – diagnostica ecografica affidata ad un medico specialista in Ginecologia ed Ostetricia qualificato in questo campo. Assistenza ostetrica – Massimo livello di specializzazione per patologie ad elevata complessità (III livello) Il centro perinatale è attrezzato per accogliere neonati a rischio medico noto, diagnosticato in gravidanza. Si tratta di una struttura interdisciplinare specializzata in ambito ostetrico- neonatologico (entrambe le strutture devono trovarsi in immediata vicinanza), annesso ad un ospedale in grado di garantire interventi della massima complessità e di prestare, in qualità di massimo livello assistenziale, servizi specialistici nei seguenti settori: 1. Diagnostica prenatale e terapia prenatale – diagnostica ecografica eseguita

Zweiter Teil: Die Beiträge

– Facharzt für Kinderheilkunde

rund um die Uhr anwesend; – Facharzt für Anästhesie rund um die Uhr in der Krankenanstalt anwesend; – Sicherstellung der Operationsbereitschaft rund um die Uhr durch Anwesenheit des Funktionspersonals; – Neonatologie der Stufe 2, die eine Beatmungsmöglichkeit für die Dauer von maximal 48 Stunden sicherstellt; länger zu beatmende Neugeborene sind an ein Perinatalzentrum zu verlegen; – Durchführung der Ultraschalldiagnostik durch einen in der Ultraschall-Diagnostik entsprechend qualifizierten Facharzt für GGH. Geburtshilfe – Maximalversorgung (Stufe 3) Im Perinatalzentrum erfolgt: die Versorgung von Kindern mit pränatal diagnostizierten medizinischen Risikokonstellationen. Es handelt sich dabei um eine interdisziplinäre Einrichtung mit Schwerpunkt in der Geburtshilfe und Neonatologie (beide Einrichtungen in unmittelbarer räumlicher Nachbarschaft), welche an eine Krankenanstalt mit geburtshilflicher Maximalversorgung angeschlossen ist und als höchste Versorgungsstufe folgende Aufgabenschwerpunkte übernimmt: 1. Pränatale Diagnostik und Pränataltherapie: – Durchführung der Ultraschalldiagnostik durch einen in der Ultraschall-Diagnostik entsprechend qualifizierten Facharzt für 57

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

Seconda parte: I contributi

58 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

da un medico specialista in Ginecologia ed Ostetricia qualificato in questo campo (incluso il prelievo di sangue e di tessuti fetali); – terapia prenatale (ad es. aspirazione di cisti) sul feto. 2. Assistenza ostetrica I reparti del terzo livello sono in grado di offrire l’intera gamma delle prestazioni ostetriche e dei servizi di assistenza conservativa ed operativa, alle gestanti; in particolare tuttavia essi si concentrano sulle tecniche di prolungamento della gravidanza (arresto delle contrazioni, prevenzione e cura di eventuali infezioni) ed il monitoraggio delle gravidanze a rischio. 3. Neonatologia L’area neonatologica accoglie i seguenti casi di alto rischio perinatale (a titolo esemplificativo):

– parti prematuri prima della 32^ settimana gestazionale; – gravidanze trigemellari e gravidanze multiple; – feti vitali con gravi malattie congenite o malformazioni diagnosticate in gravidanza; – eritroblastosi fetale (malattia emolitica del feto); – tossicodipendenza della madre; – gravi patologie di base della madre (cardiologiche, neurologiche, oncologiche ecc.). La struttura neonatologica deve poter garantire l’accesso alle seguenti discipline mediche specialistiche: – cardiologia pediatrica; – neurologia pediatrica; – radiologia pediatrica e altri tipi di diagnostica radiologica; – chirurgia pediatrica; – neurochirurgia infantile; – infettivologia; – urologia pediatrica.

GGH (inkI. fetaler Gewebs – und BIutabnahme); – Pränataltherapie (z. B. Zystenpunktion) am ungeborenen Kind.

Zweiter Teil: Die Beiträge

2. Geburtshilfe Abteilungen der Versorgungsstufe 3 bieten das gesamte geburtshilfliche Leistungsspektrum der konservativen und operativen Schwangerenbetreuung an, im Besonderen jedoch Methoden zur Verlängerung der Schwangerschaft (Wehenhemmung, Infektionsbekämpfung) sowie das Monitoring von Risikoschwangerschaften. 3. Neonatologie Im Rahmen der Neonatologie werden folgende perinatale Risikofälle versorgt (beispielhaft): – zu erwartende Frühgeburt vor der 32. Schwangerschaftswoche; – Drillings- und Vielfachschwangerschaften;

– Feten mit pränatal erkannten schweren, aber lebensfähigen Fehlbildungen bzw. Erkrankungen; – Morbus härnolyticus fetalis; – Drogenabhängigkeit der Mutter; – schwere mütterliche Grunderkrankung (kardiologisch, neurologisch, onkologish, etc.) Die neonatalogische Einrichtung hat den Zugang zu folgenden medizinischen Spezialdisziplinen sicherzustellen: – Kinderkardiologie; – Kinderneurologie; – Kinderradiologie und andere bildgebende Diagnostik; – Kinderchirurgie; – Kinderneurochirurgie; – Infektiologie; – Kinderurologie. Im Rahmen eines Perinatalzentrums sind mindestens sechs, idealer Weise zehn bzw. maximal

59 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

Seconda parte: I contributi

Tab. 2.

60 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

Prestazione medica

Frequenze minime di attività/anno

Parti

Standard medico-qualitativo: 365 Standard "economico": 650 (per la sola Divisione ostetrica)

Isterectomie

50

Laparoscopie

55

Un centro perinatale deve poter ospitare almeno sei, idealmente 10 ed un massimo di 16 letti in tensivi. Frequenze minime di attività nelle UU.OO. di Ginecologia ed Ostetricia Dal punto di vista della qualità medica e al fine di garantire il ri spetto del principio di economicità nell’impiego ottimale dei mezzi e delle risorse assistenziali, si sta biliscono, per quanto riguarda le UU.OO. di Ginecologia ed Ostetricia, delle frequenze minime di attività. I parametri sono stati individuati per le seguenti prestazioni mediche e si intendono riferiti per reparto e per anno (Tabella 2). In fase di valutazione delle UU.OO. di Ginecologia ed Ostetricia nessuno degli indicatori esaminati dovrebbe trovarsi al di sotto della soglia di frequenza minima definita dal punto di vista medico qualita tivo, tenendo presente che lo svi luppo di ogni singolo indicatore va

monitorato su un arco temporale di 5 anni. Le determinazioni sulle fre quenze minime di attività ostetrica si basano sul presupposto che i parti a rischio vengono assistiti negli appropriati centri (neonatologici) di secondo e terzo livello. Il limite relativo al numero mas simo di parti da seguire per letto ostetrico ed anno viene stabilito in ragione di 55-60. Questo valore massimo si riduce naturalmente al l’aumentare del numero di gestanti a rischio che dovrebbero essere trasferite ad una più appropriata struttura di terzo livello (centro perinatale). Allo stesso modo un livello assistenziale più elevato non dovrebbe essere utilizzato per trattare un problema di entità infe riore, ma rispondere solo al livello corrispondente di complessità del caso.

Tab. 2.

Medizinische Leistung

Mindestfrequenz/Jahr

Geburt

Medizinisch-qualitativ: 365 ökonomisch: 650 (für “reine“ GH-Abteilung)

Hysterektomien (MEL 3751, 3752, 3753, 3754)

50

Laparoskopische Operationen (MEL 3721)

55

Zweiter Teil: Die Beiträge

16 neonatologische Intensivbetten zu führen: Mindestfrequenzen einer GGHAbteilung Aus Sicht der medizinischen Qualitätssicherung und um einen optimalen Mittel- und Ressourceneinsatz zu gewährleisten, werden für GGH-Abteilungen für ausgewählte medizinische Leistungen folgende Mindestfrequenzen pro Abteilung und Jahr festgelegt (Tabelle 2).

Hinsichtlich der maximal zu versorgenden Geburten pro Geburtshilfe-Bett und Jahr werden als Obergrenze 55 bis 60 Geburten definiert. Diese Obergrenze sinkt naturgemäß mit zunehmendem Anteil an Risikopatientinnen, weshalb eine Abteilung der Stufe 3 (Perinatalzentrum) anteilsmäßig weniger risikolose Schwangerschaften betreuen sollte und daher auch berechtigt sein muss, diesen Anteil zu begrenzen.

Im Fall der Überprüfung einer GGH-Abteilung darf kein einziger Kriteriumswert unter der aus medizinisch-qualitativer sicht definierten Mindestfrequenz liegen, wobei die Entwicklung jedes einzelnen Kriteriums über einen Zeitraum von rund fünf Jahre zu analysieren ist. Die Festlegungen zu den geburtshilflichen Mindestfrequenzen wurden unter der Voraussetzung definiert, dass Risikogeburten ausnahmslos an entsprechenden (neonatologischen) Zentren der Versorgungsstufen zwei und drei versorgt werden. 61

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

Le strutture ostetriche nel Cantone San Gallo

economico, che stà alla base di questa delibera governativa potrebbe rivelarsi controproducente.

Richard Urscheler

Gestione di qualità Da 20 anni, le cliniche pubbliche ostetriche-ginecologiche del Cantone partecipano (con occasionali eccezioni) alla statistica morbilità/ mortalità della comunità di lavoro Schweizerische Frauenkliniken (ASF).

Presentazione 1 Ospedale centrale con terapia intensiva neonatologica 1.100 nascite 8 Ospedali pubblici regionali con cliniche ostetriche-ginecologiche 250-450 nascite 2 Ospedali privati con ostetricia 100/650-700 nascite Su delibera del governo del Cantone San Gallo è stata chiusa 1 clinica ostetrica-ginecologica (Rorschach) alla fine del 2003. 2 o probabilmente 3 cliniche (Altstätten, Wattwil, Flawil) verranno sciolte entro il 2005. In seguito, il servizio ostetrico verrà prestato solo in 4 strutture ospedaliere. Rimane da vedere se le pazienti accetteranno questa concentrazione o se passeranno invece ad istituti privati e/o fuori Cantone. Il ragionamento attuale, puramente 62 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

7 degli 8 ospedali regionali hanno partecipato dal 10/03 al 3/04 al rilevamento Outcom Nascita/Sectio dell’associazione Outcom di Zurigo. Inoltre, negli ospedali regionali viene seguita la gestione di qualità in modo interdisciplinare nell’ospedale comprensivo. 4 degli 8 ospedali dispongono della certificazione SanaCERT Suisse, una fondazione svizzera per la certificazione della qualità nella sanità. Questa istituzione non statale chiede una serie di standard che vanno soddisfatti. Vi sono standard obbligatori ed altri facoltativi. Gli standard non sono rivolti ad un particolare settore. La certificazione avviene a due livelli, con due audit nel corso di tre anni.

Geburtshilfliche Einrichtungen im Kanton St. Gallen Richard Urscheler

Einleitung 1 Zentrumsspital mit neonatologi scher Intensivtherapie 1.100 Geburten 8 Regionale öffentliche Spitäler mit geburtshilflich-gynäkologi schen Kliniken 250-450 Geburten 2 Private Spitäler mit Geburtshilfe 100/650-700 Geburten Auf Beschluss der Regierung des Kantons St. Gallen wurde 1 geburts hilflich-gynäkologische Klinik (Ror schach) Ende 2003 geschlossen. 2 resp. wahrscheinlich 3 Kliniken (Alt stätten, Wattwil, Flawil) sollen per Ende 2005 aufgehoben werden. Danach soll die Geburtshilfe nur noch an 4 Spital-Standorten ange boten werden.

zeigen. Die aktuelle, rein ökono mische Betrachtungsweise, welche diesem Regierungsratsentscheid zu Grunde liegt, könnte auch zum Bumerang werden. Qualitätsmanagement Seit 20 Jahren nehmen die öffent lichen geburtshilflich-gynäkologi schen Kliniken des Kantons (mit zeitweiligen Ausnahmen) an der Morbiditäts-/Mortalitäts-Statistik der Arbeitsgemeinschaft Schweize rischer Frauenkliniken (ASF) teil. 7 der 8 regionalen Spitäler haben von 10/03 bis 3/04 an der OutcomMessung Geburt/Sectio des Vereins Outcom Zürich teilgenommen. Das Qualitätsmanagement wird daneben in den regionalen Spitälern interdisziplinär im Gesamtspital wahrgenommen. 4 der 8 Spitäler sind zertifi ziert durch SanaCERT Suisse, einer schweizerischen Stiftung für die Zertifizierung der Qualitätssiche rung im Gesundheitswesen. Diese nicht staatliche Institution stellt eine Reihe von Standards auf, die erfüllt werden müssen. Dabei gibt es obligatorische und frei zu wählende Standards. Die Standards sind nicht auf eine Disziplin ausgerichtet. Die Zertifizierung erfolgt zweistufig mit zwei Audits innerhalb von ca. 3 Jahren.

Ob die Patientinnen diese Kon zentration mitmachen werden oder in private und/oder ausserkantonale Institutionen abwandern, wird sich 63 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

I Punti Nascita negli ospedali di base dell’Alto Adige Karl Kob

Presentazione La Provincia Autonoma di Bolzano - Alto Adige è una zona montana con una superficie pari a 7.400 km2. I ca. 470.000 abitanti sono distribuiti in 116 comuni, ad un’altezza media di 850 m s.l.m. Territorialmente, la Provincia è articolata in quattro aziende sani tarie, suddivise complessivamente in 20 distretti sanitari. Le quattro aziende sanitarie sono competenti sia per l’assistenza ospedaliera che per quella territo riale, compresa la prevenzione e la riabilitazione. A ciascuna azienda è preposta una direzione strategica, composta dal direttore generale, dal direttore sa nitario e dal direttore amministrati vo. Il direttore generale è nominato dalla Giunta provinciale. Le aziende sanitarie dell’Alto Adige sono: – Azienda sanitaria di Bolzano 64 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

– Azienda sanitaria di Merano – Azienda sanitaria di Bressanone – Azienda sanitaria di Brunico 1. Azienda Sanitaria di Bolzano Ambito territoriale: ca. 208.000 abitanti. Ospedale centrale di Bolzano con funzioni a valenza provinciale (interaziendale) 7 distretti sanitari Ospedale di Bolzano (2003): 1.540 parti Casa di cura S. Maria (2003): 176 parti Totale parti: 1.716 2. Azienda Sanitaria di Merano Ambito territoriale: ca. 122.000 abitanti. Ospedale aziendale di Merano Ospedale di base di Silandro 6 distretti sanitari Ospedale aziendale di Merano (2003): 1.080 parti Ospedale di base di Silandro (2003): 324 parti Totale parti: 1.404 3. Azienda Sanitaria di Bressanone Ambito territoriale: ca. 67.000 abitanti. Ospedale aziendale di Bressanone Ospedale di base di Vipiteno 3 distretti sanitari Ospedale aziendale di Bressanone (2003): 716 parti Ospedale di base di Vipiteno (2003): 510 parti Totale parti: 1.226 4. Azienda Sanitaria di Brunico Ambito territoriale: ca. 71.000

Stationen für Geburtshilfe in den Grundversorgungs krankenhäusern Südtirols

Das Land ist gebietsmäßig in vier Sanitätsbetriebe unterteilt, die ihrerseits in 20 Gesundheitssprengel gegliedert sind.

Karl Kob

Die vier Sanitätsbetriebe sind so wohl für die Krankenhausbetreuung als auch für die territoriale Ver sorgung zuständig, einschließlich Prävention und Rehabilitation.

Einleitung Die Autonome Provinz Bozen - Süd tirol ist ein Berggebiet mit 7.400 km2 Oberfläche. Die rund 470.000 Einwohner leben in 116 Gemeinden mit einer Durchschnittshöhe von 850 m über dem Meeresspiegel.

Jeder Sanitätsbetrieb wird von ei ner strategischen Direktion geführt, die sich aus dem Generaldirektor, dem Sanitätsdirektor und dem Ver waltungs-direktor zusammensetzt. Der Generaldirektor wird von der Landesregierung ernannt. Die Sanitätsbetriebe Südtirols sind: – Sanitätsbetrieb Bozen

65 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

Seconda parte: I contributi

abitanti. Ospedale aziendale di Brunico Ospedale di base di San Candido 4 distretti sanitari Ospedale aziendale di Brunico (2003): 583 parti Ospedale di base di San Candido (2003): 316 parti Totale parti: 899 parti

66 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

L’Ospedale centrale di Bolzano, gli ospedali aziendali di Merano, Bressanone e Brunico, nonché gli ospedali di base di Silandro, Vipiteno e San Candido sono dotati di un’unità operativa di ostetricia e ginecologia e di un’unità operativa di pediatria, diretti da un direttore (primario). Infatti, in base alla Legge n. 132/1968 (riforma ospedaliera) tutti gli ospedali generali, compresi i piccoli ospedali di zona, dovevano essere dotati rispettivamente almeno di una divisione di chirurgia generale, medicina interna, ostetricia-ginecologia e pediatria. Negli ospedali di base, tutte le discipline specialistiche esistenti sono state confermate dai piani sanitari provinciali. Di conseguenza, nei tre ospedali periferici di Vipiteno, San Candido e Silandro, sono presenti le seguenti strutture: – Pronto soccorso – Medicina interna – Chirurgia generale – Ostetricia e Ginecologia – Pediatria – Radiologia – Anestesia – Laboratorio

– Sanitätsbetrieb Meran – Sanitätsbetrieb Brixen – Sanitätsbetrieb Bruneck

Zweiter Teil: Die Beiträge

1. Sanitätsbetrieb Bozen Einzugsgebiet: ca. 208.000 Einwohner Zentralkrankenhaus Bozen mit landesweitem (überbetrieblichem) Versorgungsauftrag 7 Gesundheitssprengel Zentralkrankenhaus Bozen (2003): 1.540 Geburten Marienklinik (2003): 176 Geburten Gesamt Geburten: 1.716 2. Sanitätsbetrieb Meran Einzugsgebiet: 122.000 Einwohner Schwerpunktkrankenhaus Meran Grundversorgungskrankenhaus Schlanders 6 Gesundheitssprengel Schwerpunktkrankenhaus Meran (2003): 1.080 Geburten Grundversorgungskrankenhaus Schlanders (2003): 324 Geburten Gesamt Geburten: 1.404 3. Sanitätsbetrieb Brixen Einzugsgebiet: 67.000 Einwohner Schwerpunktkrankenhaus Brixen Grundversorgungskrankenhaus Sterzing 3 Gesundheitssprengel Schwerpunktkrankenhaus Brixen (2003): 716 Geburten Grundversorgungskrankenhaus Sterzing (2003): 510 Geburten Gesamt Geburten: 1.226 4. Sanitätsbetrieb Bruneck Einzugsgebiet: 71.000 Einwohner Schwerpunktkrankenhaus Bruneck Grundversorgungskrankenhaus In-

nichen (Einzugsgebiet: 15.000 Einwohner) 4 Gesundheitssprengel Schwerpunktkrankenhaus Bruneck (2003): 583 Geburten Grundversorgungskrankenhaus Innichen (2003): 316 Geburten Gesamt Geburten: 899 Geburten Das Zentralkrankenhaus Bozen, die Schwerpunktkrankenhäuser Meran, Brixen und Bruneck, sowie die Grundversorgungskrankenhäuser Schlanders, Sterzing und Innichen sind jeweils mit einer Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, sowie mit einer Abteilung für Pädiatrie ausgestattet, die von einem Direktor (= Primarius = Chefarzt) geführt werden. Laut Staatsgesetz Nr.132/1968 (Reformgesetz) mussten nämlich alle allgemeinen Krankenhäuser, auch die kleineren Grundversorgungskrankenhäuser, mindestens eine Abteilung für Chirurgie, Innere Medizin, Gynäkologie-Geburtshilfe und Pädiatrie aufweisen. In den Grundversorgungskrankenhäusern wurden die bestehenden Fachdisziplinen durch die Landesgesundheitspläne bestätigt. In den drei peripheren Krankenhäusern Sterzing, Innichen und Schlanders, sind daher die folgenden Einrichtungen in Betrieb: – Ärztliche Notaufnahme – Innere Medizin – Allgemeine Chirurgie – Gynäkologie und Geburtshilfe – Pädiatrie – Radiologie – Anästhesie – Labormedizin 67

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

Dati strutturali e di produzione delle unità operative di OstetriciaGinecologia e di Pediatria negli ospedali di base:

Seconda parte: I contributi

1. Ospedale di Vipiteno (ambito territoriale: Alta Valle d’Isarco, 18.000 abitanti)

68 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

1.a. Unità operativa di Ostetricia - Ginecologia/sala parto Numero posti letto: 13 (incl. 1 p.l. day surgery) Medici (compr. 1 direttore): 3 Nelle ore notturne e nei giorni prefestivi e festivi è garantito il servizio di pronta disponibilità. Ostetriche: 5 18 ore servizio attivo 6 ore reperibilità Infermieri: 7 Personale socio-sanitario ed ausiliario (reparto e sale parto): 1,5 Numero parti (tra parentesi territorio Alta Val d’Isarco/territorio di competenza): 1999: 473 (204); 18% Sectio 2000: 476 (230); 17,2% Sectio 2001: 475 (205); 17,8 % Sectio 2002: 477 (234); 19% Sectio 2003: 525 (220); 18,5% Sectio Modello assistenziale gravidanze a rischio: fino alla 34° settimana di gravidanza trasferimento in utero all’Ospedale centrale di Bolzano, dotato di unità di terapia intensiva neonatale. Medici specialisti in ostetricia e ginecologia sul territorio: 0 1.b. Pediatria e neonatologia Numero posti letto: 7 (compr. 2 p.l. di day hospital) Neonatologia: 7 culle

Medici: 3 (compr. 1 direttore) Nelle ore notturne e nei giorni prefestivi e festivi è garantito il servizio di pronta disponibilità. Infermieri: 10,25 (turno nelle 24 ore) Personale socio-sanitario ed ausiliario: 0,75 L’assistenza neonatale è erogata dai pediatri ospedalieri Medici specialisti pediatri sul territorio: 1 2. Ospedale di Silandro (ambito territoriale: Alta e Media Val Venosta, 33.000 abitanti) 2.a. Unità operativa di Ostetricia e Ginecologia /Sala parto Numero posti letto: 20 (compr. 2 p.l. day surgery) Medici (compr. 1 direttore): 3 Nelle ore notturne e nei giorni prefestivi e festivi è garantito il servizio di pronta disponibilità. Ostetriche: 5,35 Servizio attivo e reperibilità interna Infermieri: 7,5 (servizi attivo nelle 24 ore) Personale socio-sanitario ed ausiliario: 1,75 Personale amministrativo: 1,75 Numero parti: 2002: 313 2003: 328 Modello assistenziale gravidanze a rischio: fino alla 34° settimana di gravidanza trasferimento in utero all’Ospedale centrale di Bolzano, dotato di unità di terapia intensiva neonatale

Zweiter Teil: Die Beiträge

Struktur- und Leitungsdaten an den Abteilungen für Gynäkologie-Geburtshilfe und Pädiatrie an den Grundversorgungskrankenhäusern: 1. Krankenhaus Sterzing (Einzugsgebiet: Oberes Eisacktal, 18.000 Einwohner) 1.a. Abteilung für Gynäkologie-Geburtshilfe/Kreissaal Zahl Betten: 13 (inkl. 1 Tagesklinikbett) Ärzte (inkl. Primar): 3 In den Nachtstunden und an Wochenenden: ärztlicher (Ruf-) Be-reitschaftsdienst Hebammen: 5 18 Stunden aktiver Dienst 6 Stunden Bereitschaftsdienst Krankenpfleger: 7 Pflegehelfer/Pflegehilfskräfte (Abteilung und Kreissaal): 1,5 Geburtenzahl (in Klammern Wipptal/Einzugsgebiet)

1999: 473 (204); 18% Sectio 2000: 476 (230); 17,2% Sectio 2001: 475 (205); 17,8 % Sectio 2002: 477 (234); 19% Sectio 2003: 525 (220); 18,5% Sectio Versorgungsmodell Risikoschwangerschaften: bis zur 34. Schwangerschaftswoche Verlegung in utero in das Zentralkrankenhaus Bozen, das mit einer Neonatalen Intensivstation ausgestattet ist. Niedergelassene Fachärzte für Gynäkologie und Geburtshilfe im Einzugsgebiet: 0 1.b. Pädiatrie und Neugeborenenstation Zahl Betten: 7 (inkl. 2 Tagesklinik) Neugeborenenbetten: 7 Ärzte: 3 (inkl. Primar) In den Nachtstunden und an Wochenenden: ärztlicher (Ruf-) Be-reitschaftsdienst Krankenpfleger: 10,25 (Dienst rund um die Uhr) 69

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

Seconda parte: I contributi

2.b. Pediatria e neonatologia Numero posti letto: 8 (compr. 1 p.l. day hospital) Numero culle: 8 Medici: 3 (compr. 1 direttore) Nelle ore notturne e nei giorni prefestivi e festivi è garantito il servizio di pronta disponibilità Infermieri: 7,8 Vigilatrici d’Infanzia: 6 Personale socio-sanitario ed ausi liario: 1 Medici specialisti pediatri sul ter ritorio: 4

70 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

3. Ospedale di San Candido (ambito territoriale: Alta Pusteria: 15.000 abitanti) 3.a. Unità operativa di Ostetricia e Ginecologia/Sala parto Numero posti letto: 12 (compr. 1 p.l. day surgery) Medici: 4 (compr. 1 direttore) Nelle ore notturne e nei giorni prefestivi e festivi è garantito il

servizio di pronta disponibilità Ostetriche: 5 Servizi attivo nell’ambito delle 24 ore Infermieri: 11 Personale socio-sanitario ed ausiliario: 4,5 Numero parti: 1999: 340 2000: 316 2001: 346 2002: 286 2003: 321 (18% Sectio) Modello assistenziale gravidanze a rischio: fino alla 34° settimana di gravidanza trasferimento in utero all’Ospedale centrale di Bolzano, dotato di unità di terapia intensiva neonatale 3.b. Pediatria e neonatologia Posti letto: 6 (compr. 1 day hospital) Medici: 3 (compr. 1 direttore) Nelle ore notturne e nei giorni prefestivi e festivi è garantito il

Pflegehelfer und Pflegehilfs-kräfte: 0,75 Die neonatale Betreuung wird von den Krankenhauspädiatern gewährleistet Niedergelassene Fachärzte für Pädiatrie im Einzugsgebiet: 1

Zweiter Teil: Die Beiträge

2. Krankenhaus Schlanders (Einzugsgebiet: Oberer und Mittlerer Vinschgau, 33.000 Einwohner) 2.a. Abteilung für Gynäkologie-Geburtshilfe/Kreissaal Zahl Betten: 20 (inkl. 2 Tages-klinikbetten) Ärzte (inkl. Primar): 3 In den Nachtstunden und an Wochenenden: ärztlicher (Ruf-) Be-reitschaftsdienst Hebammen: 5,35 Aktiver Dienst und hausinterne Rufbereitschaft Krankenpfleger: 7,5 (aktiver Dienst rund um die Uhr) Pflegehelfer und Pflegehilfskräfte: 4,5 Verwaltungspersonal: 1,75 Geburtenzahl: 2002: 313

2003: 328

Versorgungsmodell Risikoschwangerschaften: bis zur 34. SchwangerschaftswocheVerlegung in utero in das Zentralkrankenhaus Bozen 2.b. Pädiatrie und Neugeborenenstation Zahl Betten: 8 Betten (inkl. 1 Tagesklinikbett) Neugeborenenbetten:8 Ärzte: 3 (inkl. Primar) In den Nachtstunden und an

Wochenenden: ärztlicher (Ruf-) Be-reitschaftsdienst Krankenpfleger: 7,8 Kinderkrankenpfleger: 6 Pflegehelfer und Pflegehilfskräfte: 1 Niedergelassene Fachärzte für Pädiatrie im Einzugsgebiet: 4 3. Krankenhaus Innichen (Einzugsgebiet: Hochpustertal, 15.000 Einwohner) 3.a. Abteilung für Gynäkologie-Geburtshilfe/Kreissaal Zahl Betten: 12 (inkl. 1 Tages-klinik) Ärzte: 4 (inkl. Primar) In den Nachtstunden und an Wochenenden: ärztlicher (Ruf-) Be-reitschaftsdienst Hebammen: 5 (aktiver Dienst rund um die Uhr) Krankennpfleger: 11 Pflegehelfer und Pflegehilfs-kräfte: 4,5 Geburtenanzahl: 1999: 340 2000: 316 2001: 346 2002: 286 2003: 321 (18% Sectio) Versorgungsmodell Risikoschwangerschaften: Bis zur 34. Schwangerschaftswoche Verlegung in utero in das Zentralkrankenhaus Bozen 3.b. Pädiatrie und Neugeborenenstation Betten: 6 (inkl. 1 Tagesklinik) Ärzte: 3 (inkl. Primar) In den Nachtstunden und an Wochenenden: ärztlicher (Ruf-) 71

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

Seconda parte: I contributi

servizio di pronta disponibilità Infermieri: 5,75 Personale socio-sanitario ed ausi liario: 2,25 Servizi attivo nell’ambito delle 24 ore L’assistenza neonatale e pediatrica nei confronti di tutto il territorio è erogata da parte dei pediatri ospedalieri Medici specialisti pediatri sul ter ritorio: 0

72 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

5. Considerazioni conclusive La popolazione residente nel terri torio della Provincia autonoma di Bolzano ha superato alla fine del 2003 i 471.000 abitanti, con una crescita nel corso dell’anno pari al 9,2‰. Nello stesso periodo, il tas so di natalità è stato pari a 11,4‰

e quello di mortalità dell’8,3‰, con un saldo naturale di crescita pari a 3,2 per 1000 abitanti. Nel 2003, la Provincia di Bolzano ha registrato risp. 5487 nascite e 5565 neonati. Dal punto di vista territoriale, la Provincia è articolata in 4 aziende sanitarie, suddivise complessi vamente in 20 distretti sanitari, mantenendo, quindi, il modello distrettuale (piccoli distretti) prevista dalla Riforma Sanitaria,, approvata con la Legge 23 dicembre 1978. n. 833. L’assistenza ospedaliera è erogata soprattutto dai 7 ospedali pubblici, di cui n. 3 ospedali di base (1° livello), n. 3 ospedali zonali (1° e

Zweiter Teil: Die Beiträge

Be-reitschaftsdienst Krankenpfleger: 5,75 Pflegehelfer und Pflegehilfs-kräfte: 2,25: Aktiver Dienst rund um die Uhr Die neonatale Betreuung und die gesamte kinderärztliche Versor gung wird im Einzugsgebiet von den Krankenhaus-Kinderärzten sicher-gestellt Niedergelassene Fachärzte für Pädi atrie im Einzugsgebiet: 0 5. Zusammenfassung und Schlussfolgerungen Die in Südtirol ansässige Bevölke rung hat Ende 2003 die Zahl von 471.000 Einwohnern übertroffen, mit einer Zunahme im Laufe des Jahres von 9,2‰. Zur gleichen Zeit war der Natalitätsindex 11,4 und der Sterblichkeitsindex, mit einem positiven Saldo von 3,2 pro 1000 Einwohner. Im Jahr 2003 wurden in der Provinz Bozen 5487 Geburten und 5565 Neugeborene registriert. Gebietsmäßig ist die Provinz in 4 Sanitätsbetriebe gegliedert, die ihrerseits in insgesamt 20 Gesund heitssprengel unterteilt sind. Das vom Sanitätsreformgesetz vom 23. Dezember 1978, Nr. 833, vorgesehe ne Sprengelmodell (kleine Sprengel) wurde somit beibehalten. Die Krankenhausver-sorgung erfolgt vorwiegend in den 7 öf fentlichen Krankenhäusern. Das öffentliche Krankenhausnetz ist aus 3 Krankenhäusern der Grundversor gung (1. Ebene), 3 Schwerpunkt krankenhäuser (1. und 2. Ebene) und 1 Zentralkrankenhaus (1., 2. und 3. 73 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

2° livello) ed un ospedale centrale (1°, 2° e 3° livello). Il 4° livello, quello universitario, viene garantito soprattutto dal Landeskrankenhaus Universitätskliniken Innsbruck e dall’Azienda Ospedaliera Policlinico Universitario di Verona.

Seconda parte: I contributi

In Alto Adige, ciascun ospedale pubblico è dotato di un’unità operativa di ostetricia e ginecologia, nonché di pediatria. Sul territorio prestano la loro attività 50 pediatri di libera scelta, prevalentemente concentrati nelle sedi urbane maggiori.

74 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

La percentuale di parti cesarei oscilla intorno al 20%. La mortalità infantile, importante indicatore di salute per una popolazione e di buon funzionamento dei servizi sanitari, è passata dal 1995 da 4,8‰ a 2,6‰ nel 2000 (54,6% origine perinatale, il 25% malformazioni congenite, 20,4% altre cause), presentando valori ai livelli minimi in Europa. Nei parti a rischio, fino alla 34a settimana di gravidanza il trasferimento avviene “in utero” dalle strutture ospedaliere periferiche all’Ospedale centrale di Bolzano, che è dotato di una unità di terapia intensiva neonatale che in termini di efficacia clinica presenta caratteristiche di eccellenza. In caso di trasferimento di neonato prematuro all’Ospedale centrale di Bolzano, è in funzione 24 ore su 24 un servizio di eliosoccorso e di ambulanza, con qualificata assistenza medico-specialistica e infermieristica.

Considerato quanto sopra, si ritiene di poter concludere, che dal punto di vista dell’efficacia, il modello organizzativo altoatesino inerente l’assistenza ostetrica ed al neonato dia ottimi risultati. Se quanto detto valga anche per l’economicità, richiederebbe ulteriori analisi.

Ebene) zusammengesetzt. Die 4. universitäre Ebene wird vorwiegend vom LKH Universitätskliniken Innsbruck und vom Krankenhausbetrieb Universitätsklinikum Verona sichergestellt.

Zweiter Teil: Die Beiträge

In Südtirol sind alle öffentlichen Krankenhäuser mit einer Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, sowie mit einer Kinderabteilung ausgestattet. Auf dem Territorium haben sich 50 freiwählbare Kinderärzte, vorwiegend in den größeren Zentren, niedergelassen.

Dienst mit qualifizierte Begleitung durch einen Facharzt und eine Pflegekraft in Betrieb. Aus den genannten Schilderungen geht hervor, dass im Hinblick auf die Effektivität das Südtiroler Organisationsmodell auf dem Gebiet der Geburtshilfe und Neugeborenenbetreuung sehr gute Ergebnisse nachweisen kann. Ob dies auch für die Wirtschaftlichkeit zutrifft, müsste näher analysiert werden.

Der Prozentsatz an Sectio cesarea liegt um 20%. Die Kindersterblichkeit, ein wichtiger Gesundheitsindikator für eine Bevölkerung und für das gute Funktionieren der Gesundheitsdienste, hat von 4,8 ‰ im Jahr 1995 auf 2,6 ‰ im Jahr 2000 abgenommen (54,6% perinatale Gründe, il 25% angeborene Missbildungen, 20,4% andere Ursachen), sodass Werete erreicht wurden, die zu den niedrigsten in Europa gehören. Von den sechs peripheren Krankenhäusern erfolgt bis zur 34. Schwangerschaftswoche bei Risikoschwangerschaften die Verlegung „in utero“ an das Zentralkrankenhaus Bozen, das mit einer neonatalen Intensivstation ausgestattet ist, das Eigenschaften eines Exzellenzzentrums aufweist. Im Falle der Verlegung eines intensivmedizinpflichtigen Neugeborenen an das Zentralkrankenhaus Bozen ist rund um die Uhr ein Hubschrauber- bzw Notatarztwagen75

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

L’assistenza al parto ed i relativi requisiti minimi di funzionalità in Baviera Nicholas Lack

Presentazione Per quanto concerne l’assistenza al parto attualmente in Baviera vi sono 160 punti nascita, di cui circa la metà gestiti da medici esterni. Ciò significa che gli ostetrici hanno innanzitutto uno studio di ginecologia e utilizzano la sala parto di un ospedale nei loro pressi solamente per i parti, “occupando” di conseguenza posti letto. Il numero medio di parti all’anno considerando tutti i reparti di ostetricia è leggermente superiore a 650. Il trend è in progressiva ascesa; da un lato, sempre più centri nascita di piccole dimensioni sono costretti a chiudere per ragioni di ordine economico, mentre dall’altro la diminuzione delle nascite contiene ancora la crescita dei reparti di ostetricia. Dal 1975, a Monaco e in Baviera si analizzano estesamente i dati relativi alle prestazioni in ambito ostetrico all’interno di uno studio comparato (Studio perinatale di Monaco, rilevamento perinatale 76 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

bavarese), utilizzandoli con grande successo ai fini dell’assicurazione della qualità e di un suo miglioramento. Negli anni ‘80 si sono temporaneamente compresi nel rilevamento perinatale della Baviera anche gli ospedali dell’Alto Adige, esaminandoli e interpretandoli routinariamente in maniera analoga. Attualmente, in Germania sempre più ospedali vengono acquistati da catene ospedaliere private, come ad esempio Asklepios e Sana, e gestiti privatamente. Per garantire una maggiore efficienza, accade tuttavia che il collettivo delle pazienti venga fortemente selezionato, per cui le pazienti a rischio vengono sempre più seguite dalle strutture statali. Requisiti di funzionalità Dal 1996 la Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (Società tedesca di Ostetricia e Ginecologia) ha stilato delle raccomandazioni quali requisiti minimi da rispettarsi nell’ambito dell’assistenza al parto. Tra queste, la presenza di un medico specialista 24 ore su 24, la disponibilità di un servizio di base specialistico, la presenza di un’ostetrica 24 ore su 24 e la disponibilità di un anestesista nell’eventualità di un’operazione entro un tempo massimo di 10 minuti. Inoltre, il cosiddetto tempo EE (ovvero il tempo che intercorre tra la decisione di effettuare un cesareo d’emergenza e il momento in cui il bambino nasce) deve essere inferiore a 20 minuti. Il pediatra dovrebbe essere disponibile entro

Die Geburtshilfliche Versorgung und deren Mindestvoraussetzungen in Bayern Nicholas Lack

Einleitung Im Hinblick auf die geburtshilfliche Versorgung in Bayern existieren der zeit 160 geburtshilfliche Abteilungen von denen etwa die Hälfte belegärzt lich geleitet werden. Dies bedeutet, dass die Geburtshelfer primär eine niedergelassene Praxis als Frauen arztpraxis betreiben und lediglich für die Zwecke der Entbindung in einem nahe gelegenem Krankenhaus den dortigen Kreissaal nutzen und entsprechend Betten „belegen“.

tungsziffern im Rahmen einer ver gleichenden Analyse (Münchner Perinatalstudie, bayerische Perinata lerhebung) umfassend, ausgewertet und zu Zwecken der Qualitätssiche rung und Verbesserung mit großem Erfolg eingesetzt. Vorübergehend wurden in den 80-er Jahren Krankenhäuser aus Südtirol der Bayerischen Perinata lerhebung angeschlossen und im Routineverfahren analog ausgewer tet und interpretiert. Zunehmend werden derzeit von privaten Kran kenhausketten, wie beispielsweise Asklepios und Sana, Krankenhäuser in Deutschland aufgekauft und pri vat geführt. Aus Gründen der Effizienzsteige rung führt dieses allerdings dazu, dass das Patientenkollektiv selek tiert wird. Risikopatientinnen dage gen werden stärker herausselektiert und zunehmend von den staatlichen Einrichtungen versorgt.

Die durchschnittliche Entbin dungszahl pro Jahr liegt über alle geburtshilfliche Abteilungen hinweg bei etwas über 650. Die Tendenz ist hier allmählich steigend einerseits bedingt dadurch, dass zunehmend kleinere geburtshilfliche Abteilun gen aufgrund von wirtschaftlichen Erwägungen schließen müssen ande rerseits ist aufgrund der rückläufigen Geburtenzahlen derzeit noch die Zunahme der Größe einer geburts hilflichen Abteilung gedämpft. Seit 1975 werden in München bzw. Bayern geburtshilfliche Leis 77 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

Seconda parte: I contributi

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10 minuti. In linea di principio, anche il ricovero delle gravide dovrebbe av venire tramite un medico. Si parte inoltre dal presupposto che un punto nascita dovrebbe seguire circa 300 parti all’anno. Quest’ultima indicazione ha tut tavia carattere puramente orienta tivo, mentre tutte le altre vanno considerate vincolanti. La rianimazione può venire even tualmente effettuata da un anestesi sta in sostituzione del pediatra. In Baviera le valutazioni annuali del collettivo globale sono state inoltre articolate in sottoinsiemi di strutture con un massimo di 500 parti all’anno, condotte da un me dico esterno, e strutture con oltre 500 parti all’anno, anch’esse sotto la guida di un medico esterno. Per quanto concerne le strutture

con personale medico interno (pri mari con viceprimari assunti ed as sistenti) il gruppo viene suddiviso in strutture fino a 500 parti, strutture tra 500 e 999 e infine strutture con 1000 parti e oltre all’anno. Vi è inoltre il gruppo degli ospe dali universitari, di cui in Baviera ve ne sono complessivamente 5. Per ogni ospedale sussiste quindi la pos sibilità di confrontare i propri valori da un lato con il collettivo comples sivo di tutte le strutture bavaresi e, dall’altro, con un sottocollettivo di strutture delle caratteristiche analoghe. Nel complesso, il numero delle strutture con un massimo di 500 parti all’anno è andato decrescendo leggermente. In Germania, è al momento di grande attualità la cosiddetta pro blematica delle quantità minime.

Zweiter Teil: Die Beiträge

Mindestvoraussetzungen für die Durchführung Es existieren Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Gy näkologie und Geburtshilfe als Mindestvoraussetzungen für die Durchführung von Geburtshilfe seit 1996. Unter anderem gehört hierzu die Forderung, dass ein Facharzt 24 Stunden vor Ort präsent sein sollte, ein Hintergrunddienst ebenfalls fachärztlich vorgehalten soll, ferner dass eine Hebamme 24 Stunden Präsenz hat und ein Anästhesist maximal in 10 Minuten für eine Operation verfügbar sein sollte. Ferner sollte die so genannte EEZeit (Zeit zwischen der Entscheidung eine Notsectio durchzuführen und dem Zeitpunkt zudem das Kind ent wickelt wird) unter 20 Minuten lie gen. Der Kinderarzt sollte innerhalb von 10 Minuten verfügbar sein. Die Aufnahme der Schwangeren sollte grundsätzlich auch durch einen Arzt erfolgen. Es wird ferner davon ausgegangen, dass eine geburtshilf liche Abteilung mindestens ca. 300 Entbindungen pro Jahr versorgen sollte. Diese letzte Vorgabe hat aller dings nur orientierenden Charakter. Die anderen Vorgaben dagegen sind als verbindlich anzusehen. Die Reanimation kann ggf. auch durch einen Anästhesisten als Ersatz für einen Pädiater erfolgen. In Bayern werden die Jahresaus wertungen für das Gesamtkollektiv ferner geschichtet in Teilmengen von Häusern bis maximal 500 Ent bindungen pro Jahr, die belegärzt lich geleitet sind und Häusern über

500 Entbindungen pro Jahr ebenfalls belegärztlich geleitet. In den hauptamtlich geleiteten Häusern (Chefarzt mit angestellten Oberärzten und Assistenzärzten) wird die Gruppe eingeteilt in Häuser bis 500, Häuser zwischen 500 und 999 Geburten pro Jahr und schließ lich in Häuser mit 1000 und mehr Geburten pro Jahr. Darüber hinaus gibt es eine 6. Gruppe der Universitätskrankenhäu ser von denen insgesamt 5 in Bayern existieren. Für jedes Krankenhaus besteht somit die Möglichkeit seine klinikeigenen Werte einerseits mit dem Gesamtkollektiv aller bayeri schen Häuser andererseits aber auch mit einem entsprechenden Teilkol lektiv strukturähnlicher Häuser zu vergleichen. Insgesamt hat die Anzahl der Häuser mit maximal 500 Entbindun gen pro Jahr leicht abgenommen. In Deutschland ist derzeit die so genannte Mindestmengenproblema tik hochaktuell. Insbesondere auf Betreiben der Krankenkassenver bände wird zunehmend ein Junktim zwischen Versorgungsqualität und Anzahl durchgeführter Operationen pro Abteilung pro Jahr hergestellt. Teilweise sind diese Bestrebungen durch eindeutige wirtschaftliche Interessen begründet. Einerseits ist einleuchtend, dass wirtschaftliche Effizienzsteigerun gen durch hohe Fallzahlen begüns tigt werden, andererseits dagegen müssen auch Mindeststrukturen vorgehalten werden, um Versorgung in dem abgelegeneren ländlichen Bereichen auch sicherzustellen. 79

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Seconda parte: I contributi

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Soprattutto su iniziativa delle associazioni delle Casse malattia, si opera sempre più un junktim tra la qualità dell’assistenza erogata e il numero delle operazioni effettuate per reparto. Tale ricerca è in parte dovuta a chiari interessi di ordine econo mico. Da un lato è evidente come un elevato numero di casi favori sca l’innalzamento dell’efficienza economica, mentre dall’altro è per contro opportuno mantenere delle strutture minime per garantire l’assistenza anche nelle aree rurali decentrate. Tra l’altro, in Germania la proble matica delle quantità minime viene riferita al trattamento chirurgico con endoprotesi di ginocchio, al l’assistenza neonatologica dei bam bini trasferiti e alla cardiologia. I dati relativi a tutti questi am biti non sono al momento ancora definitivamente chiari. Attualmente, in Germania, le ci fre relative alle prestazioni annuali degli ospedali vengono interpretate e valutate sulla base di indicatori della qualità e anche di cosiddetti sentinel events non solo per il set tore dell’assistenza al parto. Nell’eventualità di evidenti sco stamenti dallo standard minimo consentito si conducono cosiddetti dialoghi strutturati, sl fine di riu scire a individuare possibili deficit qualitativi. Come criteri per l’assistenza al parto si sono rivelati utili la pre senza di un pediatra nel caso di nati prematuri, l’effettuazione di analisi dei valori in presenza di CTG pato

logica, l’acidosi rilevata sulla base di un valore pH inferiore a 7,10, eccedenza basica in presenza di valori inferiori a meno 10 nonché il trattamento per la maturità polmo nare nei prematuri al di sotto delle 34 settimane di gestazione. Come ulteriori criteri intesi come sentinel events si sono definiti l’analisi di casi singoli in presenza di disturbi della cicatrizzazione della ferita in caso di taglio cesareo urgente in travaglio che necessita no di un successivo trattamento, la mortalità infantile e materna e le gravidanze che presentano particolari rischi definiti e che vengono assistite al di fuori dei centri perinatali. In Baviera si è rivelato a tale riguardo utile ricercare cosiddette anomalie multiple e ripetute. Le anomalie multiple si hanno quan do un reparto presenta risultati chiaramente divergenti in più di un indicatore della qualità ovvero sentinel event, mentre le anomalie ripetute si hanno quando ciò si verifica nell’arco di due o più anni successivi. In Baviera, le strutture in og getto sono sottoposte a visita da parte di rappresentanti della Fa chkommission e Geschäftsstelle für Qualitätssicherung (Commissione tecnica e dell’Ufficio per la tutela della qualità), al fine di individuare in loco le possibili cause dei proble mi esistenti, insieme a rappresen tanti della direzione della clinica, ad ostetriche e pediatri. In tale maniera è stato possibile

Unter anderem wird die Mindest mengenthematik in Deutschland an Kniegelenkstotalendoprothesen, neonatologischer Versorgung bei verlegten Kindern sowie der Kardi ologie festgemacht. Die Datenlage bezüglich all die ser Bereiche ist derzeit noch nicht eindeutig.

Zweiter Teil: Die Beiträge

Anhand von Qualitätsindikatoren aber auch so genannter Sentinel Events werden derzeit nicht nur für den Bereich der Geburtshilfe in Deutschland die Jahresleistungszif fern der Krankenhäuser interpretiert und bewertet.

Im Falle von auffälligen Abwei chungen von konsentierten Min deststandards werden so genannte strukturierte Dialoge geführt um möglichen Qualitätsdefiziten auf die Spur zukommen. Als Aufgreifkriterien für die Ge burtshilfe haben sich herbei bewährt die pädiatrische Anwesenheit bei Frühgeborenen, die Durchführung einer Mikroblutuntersuchung bei pathologischem CTG, die Azidose gemessen anhand eines pH-Wertes unter 7,10, der Basenüberschuss bei Werten unter minus 10 sowie die Lungenreifebehandlung bei Frühgeborenen unter 34 Wochen

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Seconda parte: I contributi

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identificare evidenti deficit qualita tivi in 9 ospedali relativamente alle nascite del 2002 e in 8 ospedali re lativamente alle nascite del 2003. Inoltre, per le nascite del 2003 si sono esaminati anche ulteriori 3 ospedali nel corso di un colloquio in loco, ove le caratteristiche parti colari si collocavano nell’ambito del benchmark positivo e auspicabile. In tutti e 22 i casi le visite in loco hanno ampiamente confermato la validità del metodo multivariato di identificazione dei dati estremi sia a livello metodologico che di contenuto. I colloqui di consulenza hanno prodotto in parte delle fusioni, intese come riunione delle funzioni di ospedali vicini, nonché raccoman dazioni volte alla realizzazione di una consulenza nell’ambito del risk management. Non di rado, i colloqui

di consulenza hanno avuto come conseguenza diretta un’immediata modifica del relativo management dell’assistenza al parto.. Le specificità dell’assicurazione della qualità nell’assistenza al parto in Baviera evidenziano al momento in particolare 4 elementi fonda mentali. Da un lato, il dibattito tra una sorta di campanilismo e la salvaguardia di standard mini mi nelle regioni rurali continua a venire dominato dal sussistere di interessi divergenti. In secondo luogo, si recepisco no sempre più gli interessi delle associazioni delle ostetriche, con un trend lento ma in costante progressiva ascesa ai parti presso gli ambulatori delle ostetriche e simili. L’attuale situazione norma

Zweiter Teil: Die Beiträge

Gestationsalter. Als weitere Aufgreifkriterien im Sinne von Sentinel Events haben sich die Einzelfallanalyse bei revisi onsbedürtiger Wundheilungsstörung bei sekundärer Sectio, kindlicher und mütterlicher Mortalität und Schwangerschaften mit besonderen definierten Risiken, die außerhalb von Perinatalzentren versorgt wer den, herausgebildet. In Bayern hat es sich hierbei als nützlich erwiesen nach so genann ten multiplen und wiederholten Auffälligkeiten zu suchen. Mul tiple Auffälligkeiten liegen dann vor, wenn eine Abteilung in mehr als einem Qualitätsindikator bzw. Sentinel Event offenbar divergente Ergebnisse zeigt und wiederholte Auffälligkeiten bestehen dann, wenn dieses in zwei oder mehr aufeinander folgenden Jahren der Fall war. In Bayern werden solche Häuser von Vertretern der Fachkommission und Geschäftsstelle für Qualitäts sicherung besucht, um dann vor Ort gemeinsam mit Vertretern der Klinikleitung und Hebammen sowie Pädiatern nach möglichen Ursa chen für vorliegende Probleme zu suchen. Auf diese Weise konnten für den Geburtenjahrgang 2002 9 und für den Geburtenjahrgang 2003 8 Krankenhäuser identifiziert werden, die offensichtliche Qualitätsdefizite zeigten. Ferner wurden für den Geburten jahrgang 2003 3 weitere Kranken häuser ebenfalls im Rahmen eines

Gesprächs vor Ort untersucht, bei denen die Auffälligkeiten im posi tiven, erstrebenswerten Benchmark bereich lagen. In allen 22 Fällen haben die Besuche vor Ort das multivariate Verfahren zur Identifizierung von Ausreißern methodisch und inhalt lich weitgehend bestätigt. Als Konsequenz der Beratungs gespräche haben sich teilweise Fusionen im Sinne einer Funkti onszusammenlegung benachbar ter Krankenhäuser sowie auch Empfehlungen zur Durchführung einer Risikomanagementberatung ergeben. Nicht selten führten Bera tungespäche direkt zu einer sofor tigen Umstellung entsprechenden geburtshilflichen Managements. Die Besonderheiten der Qualitäts sicherung Geburtshilfe in Bayern zeigen im Wesentlichen derzeit 4 Brennpunkte: Einerseits ist die Debatte zwischen Lokalpatriotismus und Sicherstellung von Mindest standards in ländlichen Regionen nach wie vor von divergierenden Interessen geprägt. Zweitens werden die Interessen der Hebammenverbände mit zwar langsam aber doch allmählich zunehmender Tendenz zu Entbin dungen in Hebammenpraxen und dergleichen verstärkt wahr ge nommen. Aufgrund der derzeitigen Rechtslage ist es beispielsweise möglich und auch durchaus üblich, dass Hebammen, die bereits früh in der Schwangerschaft den ersten Kontakt mit den werdenden Müttern herstellen könnenn, zum Zeitpunkt der Geburt weitgehend über das 83

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tiva rende ad esempio possibile ed anche senz’altro consueto che le ostetriche che possono instaurare il primo contatto con le mamme in attesa già all’inizio della gravidanza, al momento della nascita possono poi decidere ampiamente in merito al management della stessa. Talvolta accade quindi che le ostetriche in un determinato ospe dale tendano ad “aspettare molto”, prolunghino le spinte nella fase dell’espulsione, chiamino il medico ostetrico solo a partire da tale mo mento e sottovalutino spesso molto la conseguenza di valori negativi riferiti all’emogasanalisi con le re lative implicazioni. Dal punto di vista della respon sabilità civile, il medico ostetri co è responsabile solamente nel momento in cui è presente e può intervenire. Sulle ostetriche non ricade invece al momento alcuna responsabilità civile. Infine, in Germania il panorama ospedaliero viene fortemente in fluenzato dal passaggio al sistema DRG. Alcune cerchie calcolano che, una volta conclusasi la fase di con vergenza e all’avvio del sistema, i circa 2.000 ospedali della Germania si ridurranno di circa il 20 - 25%. Ciò comporta una ristrutturazione sostanziale del panorama ospeda liero, con la conseguenza che gli ospedali più piccoli saranno sempre più costretti a chiudere.

Zweiter Teil: Die Beiträge

Geburtsmanagement entscheiden können. Vereinzelt kommt es somit vor, dass die Hebammen in einem be stimmten Krankenhaus typischer weise „sehr lange warten“, ein verlängertes Pressen in der Aus treibungsperiode durchführen, den Geburtshelfer erst dann hinzuziehen und die Konsequenz schlechter Blut gasanalysewerte in ihrer Implikation teilweise stark unterschätzen. Haftungsrechtlich betrachtet ist der Geburtshelfer erst dann zustän dig zu dem Zeitpunkt, wo er vor Ort ist und eingreifen kann. Auf die Hebammen entfällt dage gen derzeit keine Haftung. Drittens schließlich wird die Krankenhauslandschaft durch die Konsequenzen der Umstellung auf das DRG-System in Deutschland weitgehend bestimmt. Es wird in einigen Kreisen damit gerechnet, dass von den ca. 2000 Krankenhäu sern in Deutschland nach Abschluss der Konvergenzphase zu Beginn der Scharfschaltung des Systems um etwa 20 bis 25% abnehmen werden. Dies bedeutet eine substanzielle Umstrukturierung der Krankenhaus landschaft mit der Konsequenz, dass die kleineren Krankenhäuser zuneh mend schließen werden müssen.

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Situazione dell’ostetricia nel Land Vorarlberg Judith Kapusciok

Presentazione Ospedali per l’assistenza base Ospedale regionale Bludenz nascite 2003: 440

nascite 2004: 410

Ospedale regionale Hohenems nascite 2003: 564

nascite 2004: 559

Ospedali fulcro Ospedale regionale Bregenz nascite 2003: 868

nascite 2004: 944

Ospedale comunale Dornbirn nascite 2003: 1.031

nascite 2004: 1.101

Centro perinatale Ospedale regionale Feldkirch nascite 2003: 878

nascite 2004: 1.023

NB: Dopo l’improvvisa scomparsa del primario del Reparto di ostetricia/ginecologia dell’ospedale regionale Hohenems non sono noti ulteriori piani concreti riguardo alla futura gestione del reparto. 86 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16

Piano per l’assistenza regionale Spostamento delle donne in gravidanza nel centro perinatale: – pericolo di parto prematuro < 28a settimana di gravidanza o 1.100 g senza rischio – pericolo di parto prematuro < 30a settimana di gravidanza o 1.250 g con rischio – neonato in condizioni critiche (terapia di sostituzione organi, insufficienza respiratoria, chirurgia infantile, cardiologia ...) Inoltre, il reparto pediatrico dell’ospedale regionale di Feldkirch offre giorno e notte un servizio transfer per la neonatologia intensiva. Garanzia di qualità – Registro delle nascite del Tirolo – Vermont Oxford Network (registrazione di tutti i prematuri da 401 a 1.500 g).

Die Geburtshilfliche Versorgung im Land Vorarlberg Judith Kapusciok

Einleitung Spitäler der Grundversorgung LKH Bludenz Geburten 2003: 440

Geburten 2004: 410

LKH Hohenems Geburten 2003: 564

Geburten 2004: 559

Regionales Versorgungskonzept Verlegung der Schwangeren an das Perinatalzentrum: – droh. Frühgeburt < 28.SSW oder 1.100 g ohne Risiko – droh. Frühgeburt < 30.SSW oder 1.250 g mit Risiko – kritisch krankes Kind (Organersatztherapie, Ateminsuffizienz, Kinderchirurgie, Kardiologie…) Des weiteren wird von der pädiatrischen Abteilung des LKH Feldkirch ein intensivneonatologischer Abholdienst rund um die Uhr angeboten. Qualitätssicherung – Tiroler Geburtenregister – Vermont Oxford Network (Erfassung aller Frühgeborenen von 401 bis 1.500 g)

Schwerpunktspitäler LHK Bregenz Geburten 2003: 868

Geburten 2004: 944

Stadtspital Dornbirn Geburten 2003: 1.031

Geburten 2004: 1.101

Perinatalzentrum LKH Feldkirch Geburten 2003: 878

Geburten 2004: 1.023

NB: Nach dem plötzl. Tod des Primars der Geburtshilflichen/Gynäkolog.Abteilung des LKH Hohenems sind hinsichtlich des weiteren Managements der Abteilung noch keine weiteren konkreten Pläne bekannt. 87 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 16