Puericultura

13.Perioadele copilariei, def copilariei, ocrotirea copilului Perioada copilariei(de la nastere pana la adolescenta) — corespunde intervalului de ↑ a organismului — per de crestere e mai lunga fata de orice alta specie raportata la durata vietii Cresterea=apozitia de materie vie Dezvoltarea=perfectionare functionala Prima copilarie=0-3 ani -alimentatia:exclusiv lactata→predominant lactata -predomina fct. vegetative -predomina fct. digestiva -rezistenta scazuta la infectii -dependenta de familie/anturaj •SUBDIVIZIUNI: ° Perioada neonatala=nou nascut:Z1-Z28 -incidente fiziologice: -icter tranzitoriu -↓ ponderala -criza genitala -eritem alergic -cicatrizarea plagii ombilicale °Sugar:Z28- 1an -alimentatie naturala °Anteprescolar=copil mic:3-6/7 ani A doua copilarie= 3-6/7 ani -↓ ritmului cresterii -↓ necesitatilor energetice -dezvoltarea fct. motrice si psihice -↑ frecventei bolilor infecto-contagioase A treia copilarie= scolarul - maturare progresiva corticala - eruptia dentitiei definitive - ↑ frecventei TBC,RAA, hemopatii maligne, nefropatii. Pubertatea: debut la -12-14 ani la fetite -14-16 ani la baieti 14. Cresterea si dezvoltarea, legile cresterii, mecanisme, factori Cresterea(somatica) si dezvoltarea ⇒ labilitatea homeostaziei -prin formare/ inlocuire a materiei vii “uzate” Factorii de crestere: a.endogeni 1.Ereditatea 2. Factori endocrini b. exogeni 1.Alimentatia (mamei, copilului) 2.F. patologici (ai mamei, ai copilului):encefalopatii etc. 3.F. climatici/geografici 4.F. fizici(efortul moderat favorizeaza cresterea) 5.Deprivarea afectiva Ereditatea: F.exogeni + F.endocrini 1

Marimea fatului la nastere traduce conditiile de ↑ i.u. Greutatea la nastere/Greutatea adult =0,3—rata de concordanta a greutatii copilului Greutatea la 3 ani / greutatea adult =0.8 — 80% din copiii au greutati >la 3 ani vor avea greutate ↑ la varsta adulta Prepubertate: puseu de ↑ longitudinala ⇒”copil paianjen” Pubertate: dezvoltarea este armonioasa La 95% din copii talia finala(ca adult)=media taliilor parintilor Cresterea si dezvoltarea i.u.(hormonal) STH + H tiroidieni: nu influenteaza ↑ i.u. Insulina: principalul hormon de ↑i.u. Somatomedine:IGF1 FSH,LH: activi in prima parte a sarcinii inactivi in a doua parte a sarcinii inactivi pana la inceputul pubertatii Glucocorticoizi: activi spre sfarsitul sarcinii =marker al maturitatii i.u. a fatului 25% din masa grasa corporala e determinata genetic rata metabolismului bazal e determinata genetic Postnatal: STH,E,T,glucocorticoizii, somatomedinele: sub control hipotalamic( elib. RH) H. tiroidieni: hipotiroidia congenitala⇒-retard de ↑ staturala -retard de maturare osoasa -retard dematurare psihica -afectare dentitie Testosteronul: -accelereaza ↑ lineara -inchide precoce cartilajele de ↑ ⇒ in final individ de talie < Estrogenii ⇒ Sd. Turner (agenezie de ovar) → talie < -exces-->inhibarea ↑ LEGILE CRESTERII Intensitatea ↑ e descrescanda (ritmul maxim de crestere e max. la S32 de gestatie) Antagonismul morfologic si functional ↑inegala intre segmentele corpului: capul=25% din talia de la nastere/12.5% din talia adultului ↑e alternanta in diferitele org. si sisteme ↑ somatica generala(G) ↑neurala(N) – glob ocular/ maduva ↑genitala(g) ↑tes. Limfatic(L):max la 12 ani ↑ SI DEZVOLTAREA I.U. -->per. Embrionara S8-S12 S8: apar bataile cordului S12: ap. c-v complet format Orice agresiune det. malformatii congenitale (embriopatia rubeolica Gregg=malform cardiace+surditate+cataracta) 2

Cea mai mare mortalitate dat. Fact genetici/traumatici/toxici -->per. Fetala S12-S40 Fat neviabil:<S28 S28-S37 :N.n. prematur Durata sarcinii 280+/-10 zile (limitele gestatiei S37-S42) Aprecierea ↑ N.Nascutul: -3000-3250 (+/-150 la baieti) g -50-52 cm -perimetrul cranian:35 cm -perimetrul toracic:33-35 cm -mb:18-19 cm -craniu:1/4 din talie Ritmul ↑ in primul an L1-->L4 :750 g/luna L5-->L8 :500 g/luna L9-->L12 :250 g/luna La 4 luni: dublarea greutatii La un an: triplarea greutatii (>=9 kg) L8: 8Kg Anul II :↑ de 3kg (G=12 kg) >2 ani: ↑2kg/an G=9+2*V(ani) ↓fiziologica in greutate a n.n: -in Z1-Z3 : ↓ 5-7% din greutatea de la nastere ( aport ↓, pierderi urinare, scaune meconiale) -72h-->sf. Primei saptamani :reatinge G de la nastere Ritmul de ↑ staturala: -50-52 cm la nastere -prematurii au cu 2-3 cm < normal -4 cm/L1 -3 cm/L2,L3 -2 cm/L4 -1 cm/>L5 -->L4:62 cm -->1 an: 20+Talia de la nastere -Anul II :↑ 12 cm -Anul III :↑ 10 cm >Anul III: ↑ 5cm/an Talia=80+5*V(ani) -Dublare la 4-5 ani -triplare la 15 ani -2 pusee de ↑: la 7 ani prepubertar 15. Nou nascutul la termen – partic morfo funct, reflexe arhaice Definiţie: Nou născutul este copilul din prima lună de viaţă, mai exact primele 28 zile. Această perioadă este caracterizată prin mari transformări datorate adaptării la viaţa extrauterină. Astfel nou născutul părăseşte mediul lichid protector cu o temperatură constantă 3

şi vine într-un mediu gazos cu temperatură variabilă şi curenţi de aer. Întâlneşte un nou factor – lumina, vine dintr-un mediu steril într-un mediu cu factori agresivi microbieni. Vârsta gestaţională (V.G.) se apreciază în baza mai multor criterii: criteriul temporal, criterii morfofuncţionale, criterii neurologice, criterii antropometrice, criteriul radiologic, criterii biochimice şi criterii combinate. Criteriul temporal Aprecierea vârstei gestaţionale se face începând calculul din prima zi a ultimului ciclu menstrual – se iau în consideraţie numai saptămânile complete. În funcţie de V.G., nou născuţii se împart în următoarele categorii: nou născut prematur cu V.G.<260 zile (<37 săptămâni); nou născut la termen, cu V.G. între 260-293 zile (37-42 săptămâni); nou născut postmatur, cu V.G. >293 zile (>42 săptămâni). Criterii morfofuncţionale Valerie Farr în 1966 stabileşte 12 factori morfologici după care se poate evalua vârsta gestaţională în funcţie de: caracteristicele pielii, ale pavilioanelor urechii, ale organelor genitale şi glandelor mamare. Criterii neurologice Dezvoltarea creierului în timpul vieţii intrauterine se face independent de existenţa factorilor nocivi. Principalele criterii în aprecierea maturităţii neurologice neonatale sunt: Aprecierea posturii şi tonusului pasiv: la 28 săptămâni de gestaţie este complet hipoton; la 32 săptămâni cele 4 membre sunt în extensie, dar dacă se ridică câte un membru inferior de pe planul patului şi se lasă să cadă, căderea lui este mai puţin grea ca la membrul superior; la 34 săptămâni – poziţia de batracian – se dezvoltă tonusul muşchilor flexori la membrele inferioare înaintea celor superioare încă întinse şi puţin active.

Reflexele arhaice: la 28 săptămâni cel mai complet este reflexul punctelor cardinale, nu are reflexul automat de mers, restul reflexelor sunt schiţate; la 32 săptămâni – reflexul Moro – exceptând adducţia; la 34 săptămâni – reacţia de apucare forţată este completă la 37 săptămâni toate reflexele arhaice sunt prezente şi complete cu excepţia reflexului de extensie încrucişată care se perfecţionează abia la termen. Nou născutul prezintă reflexe arhaice care semnifică integritatea centrilor subcorticali şi sunt lipsite de controlul scoarţei: Reflexul punctelor cardinale La atingerea tegumentelor peribucale cu indexul, nou născutul îşi întoarce capul de partea excitată schiţînd reflexul de supt. Reflexul Moro (de îmbrăţişare) Nou născutul este în decubitus dorsal; se aplică o excitaţie bruscă (se trage brusc scutecul de sub copil); acesta va avea o mişcare rapidă de extensie şi abducţie a membrelor superioare cu revenire lentă în flexie şi adducţie. Reflexul dispare după vârsta de 2 luni. Reflexul optic-tonic al cefei (Peiper)

4

Se apropie brusc o lumină de ochii nou născutului; acesta va da capul pe spate cu contractura muşchilor cefei până la poziţia de opistotonus, cu pupila în mioză. Reflexul poziţiei statice Se ţine nou născutul în poziţie verticală la marginea unei mese; faţa dorsală a piciorului se atinge uşor de marginea mesei; nou născutul va ridica piciorul şi-l va aşeza cu faţa sa plantară pe masă. Reflexul automat de mers (al lui Andre Thomas) Noul născut este aşezat cu plantele pe masă; se imprimă o mişcare de cădere în faţă şi sugarul va păşi având tendinţa să-şi redreseze poziţia corpului. Reflexul ascensorului (reacţia de cădere) Nou născutul este susţinut din axile deasupra capului examinatorului; se imprimă o mişcare bruscă de cădere; nou născutul va depărta braţele de trunchi cu degetele în evantai ca aripile unei păsări, avînd tendinţa să planeze, să-şi micşoreze viteza de cădere. Reflexul de apucare (agăţare) Reflexul constă în flectarea mâinii sau a degetelor de la picior cu agăţare, la excitarea palmei sau plantei cu indexul nostru. 16. Starile NN Scăderea fiziologică în greutate În primele 3-4 zile nou născutul pierde 6-10% (150-200g) din greutatea la naştere, iar după 8-10 zile revine la greutatea iniţială. Scăderea fiziologică în greutate este determinată de pierderile de lichide prin urină, meconiu, perspiraţie insensibilă, care nu sunt compensate de aportul alimentar insuficient din primele zile. Nou născutul este supus unui regim de foame şi sete în primele zile după naştere când secreţia lactată a mamei este insuficientă. Aportul alimentar redus determină o ardere a ţesuturilor de rezervă şi chiar a unor ţesuturi proprii. Icterul fiziologic – apare la 70-80% din nou născuţi între a doua şi a patra zi de viaţă. Bilirubinemia trebuie să atingă 40 mg/l pentru a apare icterul şi nu trebuie să treacă de 120 mg/l pentru a-l putea numi fiziologic. Icterul evoluează fără hepatosplenomegalie, cu urini şi scaune normal colorate, somnolenţă, hipotonie musculară, dar care nu perturbă suptul. Icterul atinge maximum de intensitate în ziua 4-5 după care începe să dispară în timp de 2 săptămâni. Uneori poate dura 3-4 săptămâni. Obişnuit, ictrul fiziologic nu necesită nici un tratament. Factori favorizanţi: eliminarea tardivă de meconiu creşte bilirubinemia; alimentaţia precoce scade bilirubinemia iar cea tardivă o creşte; pensarea tardivă a cordonului după încetarea bătăilor sale creşte volumul sanguin, creşte poliglobulia, creşte hemoliza crescând bilirubinemia; Gn sub 3kg şi peste 4,5 kg este însoţită de un icter mai intens. Criza genitală (hormonală) apare la 3-6 zile după naştere la ambele sexe şi durează 2 săptămâni. Clinic, se manifestă prin tumefierea glandelor mamare la ambele sexe. La presiune se elimină o secreţie asemănătoare colostrului; stoarcerea favorizează infecţia. La fetiţe, vulva şi vaginul sunt edemaţiate, cu mucoasa congestionată, poate apare o scurgere vaginală albicioasă, uneori

5

cu striuri sanguinolente. La băieţi, criza se manifestă prin tumefierea testiculelor, hidrocel uni sau bilateral, edem al penisului. 17. Ingrijirea NN, scorul Apgar Se evaluează starea clinică a nou născutului în baza scorului Apgar la un minut de la naştere. Scorul Apgar prevede urmărirea bătăilor cordului, a respiraţiei, a tonusului muscular, excitabilităţii reflexe la iritaţia cu sonda Nelaton a mucoasei nazo-faringiene şi a culorii tegumentelor, parametri care se notează cu 0 – 1 – 2. Semnele se cercetează şi după 5 minute; dacă la 5 minute scorul Apgar este sub 8 se repetă la 10, 15 sau 20 minute. Scorul Apgar cuprins între 8 – 10 indică o stare clinică bună.; scorul de 7 corespunde apneei tranzitorii, scorul între 6 şi 1 variază în raport cu gradul hipoxiei, iar scorul 0 indică un nou născut mort. Îngrijirile nou născutului Primele îngrijiri încep în sala de naştere şi se derulează într-o anumită succesiune. Sala de naştere trebuie să îndeplinească condiţiile unei săli aseptice, cu temperatura de 24 26ºC. Nou născutul este primit în câmpuri sau cearşafuri sterile. Imediat după expulzie se face aspirarea secreţiilor nazofaringiene intrate la făt în cursul naşterii, pentru permiterea respiraţiei. Se evaluează starea clinică a nou născutului în baza scorului Apgar. Se ligaturează cordonul ombilical la 3 cm de inserţia sa ombilicală, după încetarea pulsaţiilor (legarea tardivă mai aduce 50-60ml sânge). Îmbăierea nou născutului imediat după naştere nu se indică pentru a nu îndepărta vernix caseosa. Se realizează profilaxia oftalmiei gonococice cu soluţie de nitrat de Ag 1%, câte o picătură în fiecare fund de sac conjunctival; Copilul va fi apoi cântărit, măsurat (talie, perimetrul cranian şi toracic), se vor controla malformaţiile vizibile, apoi va fi îmbrăcat în lenjerie sterilă. Tot în maternitate se încep imunizările prin administrarea primei doze de vaccin anti hepatită B în primele 24 ore de la naştere, vaccinarea BCG după vârsta de 4 zile (se vor vaccina toţi nou născuţii cu greutate de peste 2500g în absenţa unor infecţii acute febrile sau afecţiuni dermatologice) şi profilaxia rahitismului prin administrarea vitaminei D începând cu a 7-a zi de viaţă, doza recomandată fiind de 500-1000 ui zilnic. 18. Nou nascut prematur – def, categorii de premat, partic morfol Definiţie: Prematurul este nou născutul cu vârsta gestaţională mai mică de 37 săptămâni, cu greutatea mai mică de 2500g şi lungimea mai mică de 47cm. Prematurul are greutatea corespunzătoare vârstei gestaţionale. Gradele de prematuritate În funcţie de greutatea de la naştere, prematurii se clasifică în următoarele grade: gradul I: 2499 – 2000g; gradul II: 1999 – 1500g; gradul III: 1499 – 1000g; gradul IV: sub 1000g. Tabloul clinic al prematurului Prematurul prezintă nişte caractere clinice specifice astfel încât, în situaţiile în care nu se cunoaşte durata gestaţiei, acestea pot fi suficiente pentru diagnostic. 6

Capul mare reprezintă 1/3 din lungime, suturile sunt dehiscente şi fontanelele larg deschise, părul rar. Faţa este mică, triunghiulară, cu aspect senil, gura mare, bărbia ascuţită, gâtul subţire. Pavilioanele urechilor jos implantate, lipite de cap, cu slabă dezvoltare a cartilajelor. Toracele este mic, slab dezvoltat, contrastează cu abdomenul voluminos. Perimetrul toracic variază între 25-31cm. Perimetrul toracic de 23cm reprezintă un prognostic rezervat, iar când este sub 21cm, prematurul este considerat neviabil. Abdomenul este lăţit pe flancuri, datorită hipotoniei musculare şi a volumului mare al ficatului, prezintă frecvent dehiscenţa drepţilor abdominali, hernii ombilicale şi inghinale. Ombilicul este situat mai aproape de simfiza pubiană. Membrele sunt scurte şi subţiri. Tegumentele sunt subţiri, de culoare roşie la naştere şi devin palide după o săptămână. Lanugo este abundent pe faţă, membre şi partea posterioară a trunchiului, iar vernix caseosa este în cantitate redusă sau lipseşte. Descuamaţia fiziologică e prelungită, lamelară sau furfuracee. Suprafaţa cutanată este mare în raport cu volumul corpului, de aceea pielea atârnă în pliuri. Unghiile sunt moi, scurte şi lipsite de striaţiuni longitudinale. Glandele mamare apar ca simple pete pigmentare, fără prezenţa nodulului. Ţesutul celular subcutanat este foarte mult redus. Sistemul muscular este redus şi hipoton, fără relief, turgorul este foarte mult diminuat. Sistemul osos este slab mineralizat. Diferitele puncte de osificare sunt întârziate şi ne pot indica într-o oarecare măsură vârsta prematurului: punctul de osificare calcanean apare la 6 luni de gestaţie, cel astragalian la 9 luni, al epifizei distale a femurului (Béclard) apare aproape de naştere. Organele genitale externe sunt slab dezvoltate. Băieţii prezintă o incompletă coborâre a testiculilor, iar scrotul este mic, fără pliuri şi nepigmentat. Fetele au vulva larg deschisă, cu labiile mari slab dezvoltate, care nu acoperă labiile mici şi clitorisul. 19. Prematurul – deficient functionale (resp, nutritie, termoreglare, deficienta SN, mijloacelor de aparare antiinfectioasa). Deficienţa funcţiei respiratorii Aparatul respirator prezintă deficienţe morfofuncţionale care sunt cu atât mai grave cu cât naşterea a avut loc mult mai înainte de termen. La o vârstă gestaţională de 24-28 săptămâni pulmonul prezintă caracterele pulmonului fetal, care suferă modificări pentru respiraţia atmosferică. Cutia toracică îngustă, coastele orizontale slab mineralizate, hipotonia musculaturii şi poziţia înaltă a diafragmului limitează excursia plămânilor. Arborele traheobronşic este îngust, iar elasticitatea plămânilor este scăzută. Mecanica respiratorie deficitară determină hipoventilaţia. Surfactantul este o substanţă lipoproteică ale cărei molecule pătrund între moleculele lichidului ce acoperă suprafaţa alveolelor. El scade tensiunea superficială la nivelul alveolei, diminuând coeziunea acestora şi astfel ameliorează ventilaţia şi hematoza, realizând epurarea pulmonară. Cu cât gestaţia este mai scurtă, deficitul de surfactant va fi mai mare şi dificultăţile respiratorii mai pronunţate. Circulaţia sanguină este deficitară cu perfuzie alveolară scăzută datorită arterelor pulmonare care au pereţii groşi, cu lumen mic şi capilare slab dezvoltate. Toate acestea determină hipoxie, care la rândul ei crează vasoconstricţie pulmonară la nivelul micii circulaţii, cu accentuarea hipoxiei. Aceasta duce la alterarea vasculară cu leziuni ale

7

epiteliului alveolar, cu edem şi transudat, cu fibrină intraalveolar şi cu formarea de membrane hialine. La deficienţa funcţiei respiratorii contribuie şi deficienţa centrului respirator care se compune din trei părţi: apneustic – în partea superioară a bulbului; pneumotaxic – în protuberanţă; gasping – în partea inferioară a bulbului. Hipoxia prematurului care rezultă din deficienţa hematozei şi hipercapneea dau acidoză respiratorie de durată. Catabolismul tisular important şi epuizarea rezervelor de glucide pentru eliberarea energiei necesare, duce la acumularea de acid lactic şi crearea unei acidoze metabolice, care se adaugă acidozei respiratorii. Acidoza are drept consecinţe: deprimarea activităţii inotrope şi cronotrope a miocardului; diminuarea filtrării glomerulare şi scăderea reabsorbţiei tubulare, mai ales pentru bicarbonat; perturbă activitatea cerebrală; utilizarea glucozei este inhibată; este tulburată funcţia pompei de sodiu; potasiul iese din celulă şi creşte în spaţiul extracelular; determină vasoconstricţia arterelor pulmonare, cu perfuzia alveolară scăzută. Deficienţa funcţiei de nutriţie Prematurul prezintă particularităţi ale funcţiei de nutriţie comparativ cu nou născutul la termen. Secreţia salivară redusă, mucoasa bucală permeabilă şi uscată favorizează apariţia stomatitei. Amilaza salivară este prezentă la naştere. Reflexul de supt este absent la o vârstă gestaţională mai mică de 33-34 săptămâni. Organizarea suptului în sensul creşterii stabilităţii şi coerenţei este secundară maturizării sistemului nervos. Abilitatea prematurului de a trece la alimentaţia orală este semnalul integrării sale senzitivo-motorii. Reflexul de deglutiţie este absent la majoritatea copiilor cu greutatea la naştere mai mică de 2000g. Musculatura intestinală este hipotonă, cu mişcări peristaltice lente ce favorizează meteorismul şi constipaţia. Permeabilitatea mucoasei intestinale este mult crescută. Digestia şi absorbţia glucidelor este satisfăcătoare la prematur. Lactaza prezintă un deficit tranzitor în prima săptămână de viaţă. Prematurul poate utiliza lactoza din laptele matern, precum şi zaharoza sau maltoza din unele formule de lapte. Deficienţa mijloacelor de apărare Deficienţa mijloacelor de apărare a prematurului se manifestă atât în cadrul procesului de apărare nespecifică a pielii, mucoaselor şi aparatului fagocitar, a factorilor serici nespecifici, cât şi la nivelul apărării specifice – imunitate umorală şi celulară. Pielea – lipsa păturii cornoase precum şi lipsa acidităţii dată de glandele sudoripare face ca pielea să nu mai joace rolul de barieră, prematurul fiind considerat ca o plagă deschisă. La nivelul mucoaselor lipsesc aproape complet imunoglobulinele A secretorii. Activitatea fagocitară a prematurului reprezintă 50-60% din valorile adultului datorită răspunsului chemotactic slab al leucocitelor. Imunitatea specifică umorală este mult redusă. IgG de la mamă trec la făt în ultimele luni de sarcină, astfel că prematurul vine pe lume numai cu 0,5-1 g/l IgG, în timp ce nou născutul la termen cu 9-10g/l. Deficienţa cerebrală

8

Creierul prezintă circumvoluţiile şi şanţurile abia schiţate. Distincţia între substanţa cenuşie şi cea albă este abia posibilă. Vascularizaţia slabă în cortex şi subcortex este mai abundentă periventricular şi în nucleii gri. Dezvoltarea celulelor cerebrale este slabă. Procesul de mielinizare aproape inexistent, doar măduva şi bulbul prezintă un început de mielinizare. LCR este xantocromic şi conţine 11,5g% albumină. Elementele şi hematiile sunt crescute. Glicorahia crescută. Deficienţa funcţiei de termoreglare După naştere, temperatura corporală a prematurului scade cu 2-3° şi revine la 37° în 2-3 zile, uneori într-o săptămână. Lupta împotriva frigului care se face prin creşterea activităţii musculare şi a tonusului muscular, joacă rol minim la prematur, în schimb termogeneza chimică pare esenţială. În ceea ce priveşte termoliza, prematurul are o suprafaţă cutanată mare în raport cu greutatea lor şi paniculul adipos este foarte redus, deci mari posibilităţi de pierdere de căldură. Faţă de această enormă pierdere de căldură, termogeneza devine foarte costisitoare în oxigen şi substanţe energetice. Hipotermia şi anoxia copilului cu G mică la naştere duc la o deficienţă completă a centrilor nervoşi, la colaps vascular, la hemoragii capilare difuze, la hipoglicemie şi tulburări renale grave. Hipotermia la 32°C timp de 12 ore este fatală. 20. Dismaturul, postmaturul Definiţie: Se numeşte copil cu greutate mică la naştere orice copil cu greutatea la naştere mai mică de 2500g. Sub această denumire sunt cuprinse trei categorii de copii: prematuri adevăraţi, cu vârsta gestaţională mai mică de 37 săptămâni, Gn mai mică de 2500g, dar în concordanţă cu VG şi T mai mică de 47cm. copii născuţi la termen sau aproape de termen, dar cu Gn mai mică pentru vârsta lor gestaţională; copii născuţi înainte de termen (prematuri) dar a căror greutate este mai mică decât VG. Ultimele două categorii de copii poartă denumirea de întârziaţi în creşterea intrauterină (ICIU), dismaturi, hipotrofie fetală, malnutriţie intrauterină, debilitate congenitală. Pentru a diferenţia prematurul de malnutritul intrauterin trebuie să cunoaştem VG şi creşterea intrauterină normală. VG este apreciată în luni de 28 zile sau în săptămâni. Sarcina normală este de 40 săptămâni sau 10 luni a 28 zile. Limita viabilităţii se pare că nu coboară sub 24 săptămâni şi sub 800g. Creşterea fetală din ultimele luni este următoarea: 24 săpt. – 600-700g; 28 săpt. – 1100g; 32 săpt. – 1700g; 36 săpt. – 2400g; 40 săpt. – 3200g. Orice nou născut care are la naştere o greutate cu 500-600g mai mică decât greutatea pe care ar trebui să o aibă pentru VG este un dismatur. Dismaturii reprezintă 1/3 din copiii cu greutatea mică la naştere. 21. Alimentatia naturala - defmitie, fiziologia lactatiei, factori ce intervin in initierea si mentinerea secretiei lactate; medicamentele si alaptarea. Compozitia si rolul fiziologic al laptelui de mama

9

Alimetatia copilului : primele 4-6 luni lapte de om= naturala . Artificiala: preparat de lapte praf / lapte de vaca . Mixta - combinata . Diversificata dupa primele 6 luni  se inlocuieste progresiv o masa de lapte cu un aliment nelactat. Alimentatia naturala : - calitati superioare  asigura o ratie echilibrata in cee ce priveste raportul de proteine , glucide, lipide , saruri minerale si valoarea calorica . Copilul nu are nevoie de suplimenti : ceai , apa , sucuri de fructe .  asigura protectia anti infectioasa asigurata printr-o serie de factori * IgA – se secreta in lapte (1 g/l) , in colostru ( in primele 10 zile de lactatie - 5 g/l- copii prematuri). Asigura protectie pt trunchiul digestiv , respirator , urinar . Induce secretii de IgA la nivelul organismului sugarului . *Lizozimul – efect antibacterian *Mucina – impiedica aderarea germenilor *Lactoferina- efect antibacterian , antiviral, antiparazitar , stimuleaza si alte sisteme imune (activeaza macrofagele, PMN de la nivelul inflamatiei). Rol antitumoral. *Fractiuni de complement *Factor antistafilococic care ajuta la prevenirea infectiilor stafilococice. *Macrofage , PMN-uri – rol anti-inflamator , anti-infectios *Bacili bifidus – rol anti inflamator Permite adaptarea automata a secretiei lactate la nevoile copilului.Compozitia laptelui variaza in cursul unei zile , in timpul suptului, in cursul mai multor zile . Dimineata cantitatea de lapte mai mare  la copilul de 2-3 luni e de 200 ml lapte , iar dupa amiaza 50 ml . La inceputul suptului laptele este mai diluat, mai apos, predomina glucidele , lipidele ; la sf predomina lipidele  senzatia de satiozitate . - difera in functie de varsta gestationala : copil prematur  compozitie mult mai bogata in proteine, lipide decat atunci cand se nasc la termen  ajuta ala o crestere mult mai rapida a copilului. Asigura legatura afectiva intre mama si copil Ca aspect economic : este ieftin (laptele praf poate fi uneori f scump  2-3 luni o cutie de 500g la 3 zile =100 K) Compozitia laptelui Proteine lipide Glucide Saruri minerale valoarea calorica colastru Lapte matern Lapte de vaca

27 34

30 38 37

60 70 48

3.9 2 12

580 hcal/l 680 hcal/l 655 hcal/l

Colostru – galbui, redus cantitativ, ajuta la o buna o crestre a copilului in primele zile. Dupa 10 zile se trece la un lapte de tranzitie , se stabilizeaza dupa o luna la lapte matur. Colastrul : 20 g/l proteine ; calorii . Laptele de vaca este un lapte sarat.de 6 ori mai multe saruri minerale, valoare calorica scazuta. Laptele de om este dulce Calitativ laptele matern albuminos  predomina albumina 60%  de vaca cazeinos  predomina cazeina 60% Laptele matern  cazeina , imunoglobuline , (IgA in special), enzime (>20%) care ajuta la digestie,aminoacizi ( esentiali) ,Alfa lactoalbumina cu rol imp de ligant pt 10

folati,vitamine,lactofeina . Aminoacizi polisaturati , colesterol in cantitate mica, fosfolipide . 60 g lactoza , 10 g oligozaharide. Laptele de vaca  Beta lactoglobulina (in loc de Alfa lactoalbumina) , lipide . Aminoacizi saturati , glucide . Lactoza + oligozaharide asemanator celui matern dar diferit f mult calitativ . Se consuma intodeauna cu zahar. Poate fi dat in cantitate f mare  risc de edeme. Tehnica alimentatiei naturale : - pregatirea sanului  mers la ginecolog, pediatru  mameloane formate pt alaptat - mamelonul trebuie exprimat (frecat) cu un prosop plusat dupa baie. - Femeia sa fie convinsa de importanta alaptarii - Dupa nastere sa existe conditia anatomica optima – sa nu existe malformatii ale cav.buc (pt ei exista tetine speciale) - Daca copilul are sau nu atrezie de esofag, se patrunde cu o sonda pana in stomac  verificam permeabilitatea esofagului. I se da o lingurita de glucoza 5% sau ceai. Daca o inghite este bine , daca nu  fistula esotraheala.Pana la rezolvarea chirurgicala copilul va fi alimentat parenteral. - Daca totul este bine dupa 2-3 se pune copilul sa suga - In prima zi suge 5 min la o masa , a doua zi 10 min , a treia 15 min , a patra zi 20 – 30 min la o masa . - Maxim 30 min dureaza un supt.Se suge alternativ la fiecare san si incepe cu sanul cu care a terminat la masa respectiva - Se accepta ca intervalul intre supturi sa fie de la 1.5-3h cu o pauza de 6 h noaptea. - Suge la cerere 7-12 ori pe zi - Suptul mai putin de 30 min pt ca, cantitatea de care are nevoie = 80% , o ia in primele 5 min - Altfel sanul nu se mai umple cu lapte , apar fisuri la nivelul mameloanelorf dureroase - Un nou nascut suge de 7-8 ori pe zi pana la 12 ori . Daca este prematur 10-12 ori pe zi - La 2 luni suge de 6 ori , la 3 luni 5-6 ori/zi , la 4 luni 5 ori/zi , dupa 5 luni de 4 ori/zi. 22. Contraindicatiile alimentatiei naturale ; obstacole si incidente in alimentatia naturala ; avantajele alimentatiei naturale Contraindicatiile alimentatiei naturale : - Boli : materne sau fetale , permanente (definitive) sau tranzitorii -TBC pulmonar , septicemie, eclampsie , neoplasm , tratamente citostatice , insuficienta cardiaca , insuficienta renala , diabet zaharat , HIV - Cand mama este purtatoare de AgHbs contraindicate relativa  copil vaccinat pt HBV in prima ora de viata - Afectiuni materne tranzitorii : infectii ale sanului (mastita), boli infectioase (viroze respiratorii), tratamente cu antibiotice(contin Cl,tetraciclina,metronidazol , sulfamide)  intrerupere 2-3 sapt - Daca mama are mastita la un san iar celalalt este sanatos se contraindica alaptarea din cauza bacteriemiei - Copilul poate avea intoleranta congenitala la lactoza . Fenilcetonurie , Galactozemie - Afectiuni tranzitorii ale copilului : icter cu biliribina indirecta crescuta prin inhibitori de glicuronoconjugare din laptele de mama - Daca mama are sifilis  poate alapta pt ca copilul are sifilis congenital iar mama nu-I face rau 11

Incidente care pot aparea in alimetatia sugarului :  din cauza mamei : angorjarea (umflarea) sanilor cu furiaa laptelui ;mastita ; mamelonul ombilicat (alungirea) ; hipogalactie (nu are lapte) .  din cauza sugarului : - malformatii ale cavitatii bucale ; - lipsa reflexului de supt la sugarii prematuri sau cu suferinta cerebrala (sonda in stomac) ; - regurgitatia = eliminarea unei cantitati mici de lapte dupa supt (5-10 ml) oral  copilul ridicat in pozitie verticala cu capul pe umarul mamei ca sa regurgiteze si sa dea afara cantitatea de lapte ; - varsaturile : intoleranta la proteina laptelui de vaca , stenoze hipertrofica de pilor - colicile abdominale – frecvente , dureaza de la nastere pana la 3 luni  noaptea agitatie , planset (2 ore uneori); tinut in brate leganat , apasat pe burta , punga calda pe abdomen , contact piele la piele , sedative (fenobarbital 5 mg / kg corp ) , InsupSimplex 15 pic la fiecare masa , supozitor cu algocalmin - diareia post alimentare naturala (la san ) copii alimentati natural  scaune moi , explozive , in timpul meselor – 7-10 scaune pe zi normal . Se datoreaza unui surplus de lactoza in laptele de mama care scapa nedigerat la nivelul colonului 23. Compozitia laptelui de vaca ; comparatie intre laptele de mama si eel de vaca Dezavantajele hranirii copilului cu lapte de vaca - Cantitate proteica de 3 ori mai mare  suprasolicitare renala + hiperamonniemie  scaderea IQ-ului - Lapte cazeinos  albumina insuficienta . Predomina Beta lactoglobulina  este alergizanta si determina alergie la proteina laptelui de vaca : scaun diareic, microsangerari la nivelul tractului digestiv , anemie secundara feripriva laptelui de vaca , colici abdominale , diateza exudativa cu eczema la nivelul fetei, pielii paroase a capului , sindromul de moarte subita la sugari . - Lactofeina scazuta  cauza de anemie - Protectie antiinfectioasa deficitara pt ca fiecare specie isi asigura protectia pt specia respectiva. Ig-urile nu s epotrivesc . - Cantitate scazuta de glucide. - Cantitate de galactoza de 2 ori mai scazuta. - Saruri minerale de 6 ori mai multe (de la 3 la 6 ori) - Continut microbian crescut - Predomina Acizii grasi saturati 24. Modificari aduse laptelui de vaca. Formule de lapte praf.( adaptate, semiadaptate, de continuare, laptele praf conventional). 25. Alimentatia artificiala - defmitie, tehnica, incidente Alimentatia mixta - defmitie, tehnica, preparate folosite in alimentatia mixta Alimentatia artificiala - Pana la 1 an nu se da copilului lapte de vaca - Parametrii indepliniti de laptele praf : valoare energetica apropiata . Cantitate proteica redusa fata de proteinele din laptele de vaca . - Glucidele trebuiesc suplimentate cu lactoza sau cu alte dizaharide : maltoza , dextrinmaltoza, zaharoza . - Raportul dintre cazeina si zaharina 40/60 _ Concentratie scazuta de Acizi grasi =1 12

Concentratie crescuta de Acizi grasi nesaturati - Se reduce prin dilutie cantitatea de saruri minerale - Se imbunatateste cu vitamine , oligoelemente , fier - Preparatele de lapte praf : formula de start (primele luni de viata), de contiunare , speciale - De start (pana la 6 luni) : adaptate , hipoalergenice ,hipoantigenice, compozitia asemanatoare laptelui de mama . Denumiri comerciale : Aptamil I , Milumil I , Beba I , Humana I . Subgrupa preparatelor pt prematuri (<3000g) : Preaptamil , Humana 0 - De continuare (sugari 5-12 luni) : Cantitatea in glucide  pe langa lactoza  se adauga dextrinmaltoza , amidon . Poat fi folosite si ca parte in alimentatia diversificata . Denumiri comerciale : Humana II, Milumil II , Aptamil II , Beba II . Exista varianta junior pt copii intre 1-3 ani. - Grupa preparatelor speciale  copii cu probleme : *prematuri *preparate de lapte delactozate *hipoalactozate – sugari cu diaree , intoleranta totala/ partiala la lactoza *hipoalergenice – pt cei cu intoleranta la proteina laptelui de vaca  se inlocuieste cu o proteina de soia  folosit in realimentaru dupa boli diareice *cu formule hipocalorice pt sugari cu obezitate *fara calciu  copil cu intoxicatie cu vitamina D *fara acid fenil piruvic pt copii cu fenilcetonurie *fara saruri – insuficienta cardiaca Stabilirea ratiei alimentare - prima luna : ore regulate de masa  la 3 ore ziua , 6 ore noaptea  7 mese pe zi la copil cu greutate normala , 10 mese la prematur - A doua luna 6 mese/zi , a treia luna tot 6 mese/zi , a patra luna 5 mese/zi , a sasea luna 4 mese/zi - Primele zile de viata  Formula Finkelstein in primele 10 zile de viata (N = nr zile de viata) ml.lapte = (N-1) x 70 (sau 80) de ex pt copil nascut cu >3500 g  80 ml <3250 g  70 ml - copil de 2 zile cu 3000 g 1x70=70 ml/zi10 ml la o masa=2 lingurite - Dupa 10 zile  80 ml la o masa pana la 3 luni - Maxim 700 ml lapte pe zi la 5-6 luni - 400 ml  suficinet pt consumul de Ca,fosfor , vitamine, etc - Cel mult 200 ml/masa 26. Diversificarea -defmitie, alimente folosite in diversificare Alimentatia mixta - In situatia in care la varsta de 3 sapt copilul nu a depasit greutatea de la nastere sau sporul ponderal este de 150 g - Mama hipogalactica sau bolnava si trebuie intarcat copilul - Trebuie verificari  proba suptului (la mama hipogalactica), cantarirea copilului la toate mesele pe parcursul a 24 h inainte de masa si imediat dupa ce a terminat de supt ( infasat) si chiar daca a avut scaun sau urinat in timpul mesei . Se calculeaza media pe 24 h. - Se incearca pt cateva zile stimularea secretiei lactate  consum de lichide (3 l/zi) din care laptele nu depaseste 1 l/zi . 13

- Sa fie mama odihnita , sa nu fie stresata , anxioasa  clordelazina - Tratament cu tiroidon sau metclopramid. Daca dupa 2- 3 zile se constata imbunatatire  alimentaie mixta . Metode : Alternativa : o masa la san , una la biberon - Complementara : la aceeasi masa : initial la san apoi artificiala - Este aleasa de mama in functie de ce doreste ea - Fiziologica este metoda complementara pt ca se pastreaza si mai bine secretia lactata - La cea alternativa mama se poate deplasa (libertate de miscare)  se intarca repede copilul - Metoda diversificata : de la varsta de 3-6 luni , variaza in functie de cresterea copilui in greutate.Exista si situatii de compromis  nu creste bine in greutate si incepe o diversificare mai rapida , la 4 luni . Nu se vb de diversificare la 3 luni . Exista reguli de diversificare  a) momentul de incepere => copilul in perfecta stare de sanatate pt ca pot aparea tulburari digestive ; b) introducerea progresiva a unui singur aliment o data , sa stim daca ii tolreaza digestia ; c) alimentul nou introdus se administreaza cu linguritza(de preferat) pt ca ii este mai bine sugarului (ii dezvolta masticatia). Daca are intoleranta la un aliment nu se insista ca sa-l manance. Ordinea introducerii *sucul de fructe  6-8 sapatamani => nu inseamna diversificare ci inlocuirea completa a unei mese (30 ml de 2 ori /zi ) *citrice  6 sapt *mere  8 sapt : mere + morcovi + portocale (carotinizare) *prima zi  o lingurita si se dubleaza apoi . *rosii dupa 5-6 luni *piersica in prima etapa *prima oara de diversificare : 4-6 luni  piure de fructe : mere + piersici +banane , ulterior(dupa 6 luni) se adaug fainos de orez cu zahar , branza de vaci . *de la 4-6 luni supa de zarzavat : radacinoase la inceput ( telina , morcov , pastarnac , patrunjel  pasate) , apoi se paote adauga cartoful pasat , ceapa *nu se incearca ca pana la 1 an sa se puna sare pt a nu suprasolicita functia renala *alt aliment : fainos + lapte  faina de orez + lapte , ulterior si alte cereale : porumb , secara , grau *se recomanda ca preparatul cu faina de grau spre 8 luni pt a nu induce sindromul celiachiform ( intoleranta tranzitorie la glutine cu diaree cu evolutie prelungita) *carnea dupa 5 luni jumate pui , vita  pasata si amestecata in supa de zarzavat (40-50 g /zi) si nu in fiecare zi ci la 2 zile. *dupa 6 luni galbenus de ou pasat in supa de zarzavat si ficat de pasare fiert (alternare la 3 zile) *peste slab dup 6-7 luni cu atentie la oase *de la 7 luni iaurt simplu *la 8-9 luni sunca presata *de la 6 luni branza de vaci amestecata intodeauna cu alte preparate *se alege la inceput un aliment in functie de starea copilului - eutrofic – supa de zarzavat (val calorica scazuta)  22 cal / 100 ml (laptele 68 cal/100ml) - distrofic – fainos cu lapte  val calorica crescuta  110 cal/100 ml *apoi in supa de zarzavat se adauga ulei *in primul an apa plata fiarta *indulcire cu zahar (mierea de albine poate fi alergizanta) 14

*nu se recomanda capsuni , fragi , mure , zmura , kiwi , banane , sucuri pana la 3 ani  alergizante *albusul de ou dupa 1 an (este alergizant) *daca copilul are tendinte alergice la ou nu se da nici galbenus pana la 1 an

15