Psihoterapie Anxietate

Cap.3.(52-96) Psihoterapia anxietăţii Panica şi anxietatea generalizată Termenul de anxietate se referă la o stare de frică care nu este determinată de o situaţie externă specifică şi nu se asociază cu comportamente de evitare comştientă şi extensivă,aşa cum se întâmplă de exemplu în fobie.Din cauză că mute stări anxioase dau pacientului o stare de frică în absenţa oricărui pericol evident,stările anxioase au fost adesea descrise ca un exemplu de “anxietate liber plutitoare” sau ca o frică”cu cauze necunoscute”. Totuşi teoriile cognitive au modificat acest punct de vedere,argumentând că noţiunea de “navigaţie liberă” dată anxietăţii se referă doar punctul de vedere al observatorului din afară şi nu şi acela al pacientului.Dacă discutăm cu pacientul acesta se referă la gândurile şi imaginile sale care ne indică faptul că el intuieşte perceperea unui mare pericol,starea de frică(anxietatea) fiind un răspuns neinteligibil la aceste percepţii false. Aceste constatări au făcut terapia behavioristă să încerce a trata aceste stări de anxietate prin sprijinirea pacientului de a-şi identifica,evalua şi modifica acele aprecieri nerealiste privin existenţa unui pericol şi comportamentul care menţine această percepere. Tipuri de anxietate Există mai multe maniere de manifestare a fenomenului anxios: 1. Atacurile recurente de panică(anxietate acută) care apar brusc în cele mai diverse situaţii; 2. Stări de anxietate generalizată în care predomină o stare de frică de mai mică intensitate dar de durată mai mare şi care îşi au explicaţia în idei nerealiste sau cu motivare excesivă care apar din interpretarea unor fenomene ale vieţii.Multe reacţii somatice (datorate reacţiilor vegetative) pot apare în acest tip de anxietate(tensiune musculară,oboseală,tremurături,transpiraţii,uscarea gurii,ameţeli,diaree,greţuri,micţiuni frecvente,insomnie,iritabilitate).Gândurile care apar pe acest fond sunt variate dar toate au ca tematică ideia că individul nu este capabil a ţine sub control această situaţie,motiv pentru care el anticipează nerealist situaţia şi evaluările din partea altora,combinând frica cu aspecte de suferinţă somatică difuză. 3. O substanţială proporţie dintre pacienţi suferă de fapt de ambele tipuri de anxietate (care aşa cum vom vedea necesită 2 feluri de terapie). Prevalenţa acetor stări ar fi după statistică de 8% în cadrul pacienţilor dintr-un ambulatoriu,fobiile de 3%,atacurile de panică de 0,5-3%,obsesivo-compulsivii de 2%.

Modul de debut Crizele de panică apar brusc sau după o perioadă în care pacientul a avut anxietate generalizată,debutul putând apare în perioada şi mai ales la sfârşitul adolescenţei. Anxietatea generalizată poate apare şi brusc dar şi gradat după pubertate.Pentru ambele forme evenimentele stresante ale vieţii sunt acelea care care declanşează fenomenul,aceste evenimente ducând adesea la declanşarea crizei (termenul folosit este acela de “eveniment de pericol” sau “eveniment ecran” pentru că el serveşte doar la declanşare,cauza fiind mult anterioară).Există şi fenomene combinate de anxietate şi depresie. Modul de prezentare a pacientului Bolnavii,cel puţin la început nu-şi conceptualizează în termeni psihologici problemele pe care le simt,starea lor de anxietate.Ei preferă a se exprima în limbaj somatic subliniind mai ales prezenţa unor fenomene cum ar fi transpiraţiile,palpitaţiile,motiv pentru care de obicei ei vin pentru a se consulta,la început,la medici somaticieni(cardiologi,neurologi etc).Acest lucru denotă îndoiala lor şi chiar a acelor medici privind natura psihologică a simptomelor pe care le prezintă.Chiar ajunşi la psihiatru pacienţii continuă a crede în natura organică a tulburărilor lor,motiv pentru care acest lucru trebuie clarificat de la începutul tratamentului. Modelele cognitive ale stărilor anxioase Noţiunea centrală a modelelor cognitive a tulburărilor emoţionale constă în credinţa că acestea nu reprezintă în sine un eveniment ci ele reprezintă mai degrabă o aşteptare şi o interpretare a unor evenimente negative (anxietate, depresie,furie etc). În depresie interpretarea cea mai verosimilă este existenţa în antecedente a unei pierderi (a unor relaţii,statut etc) În anxietate se percepe un pericol fizic sau psiho-social (se supraestimează de fapt acest pericol).Este o supraestimare reflexă,automată care duce la activarea programului anxios (amintirea ancestrală). În viaţa de fiecare zi multe situaţii pot avea un grad de periculozitate dar dacă individul are o percepere realistă a pericolului starea de anxietate nu se mai produce.Când avem anxietate patologică individul automat supraestimează pericolul care ar fi cuprins în situaţia respectivă.Această supraestimare automată şi reflexă activează “programul anxios” ancestral,care este reprezentat de un set de răspunsuri,probabil reactivate din trecutul evoluţiei noastre ca specie(de aceea se numeşte ancestral) şi care avea în trecutul nostru rolul de a ne proteja de distrugere în mediul primitiv în care trăiam.Această reacţie ancestrală cuprinde următoarele componente: • Prepararea luptei sau a fugii (cele 2 reacţii adaptative la un mare pericol);

•

Scanarea selectivă a mediului pentru posibilele surse de pericol şi panică; • Inhibarea comportamentului(frica paralizează) sau activarea sa (dacă reacţia este adaptativă); În mediul societăţii primitive existau numeroase pericole (ameninţarea diferiţilor predatori),”programul anxietăţii” fiind o funcţie de adaptare în lupta de supraveţuire şi de evitare a pericolului.Chiar şi în viaţa modernă anxietatea poate apare adaptativă în unele situaţii în care un pericol poate fi real (ex.de a te feri de o maşină care vine în viteză). Totuşi când ameninţarea apare ca rezultat al unei perceperi false,răspunsurile activate de către anxietate nu sunt adecvate situaţiei.În acest caz,în loc de a avea rol adaptativ,aceste percepţii ale fricii sunt interpretate ca altă sursă de ameninţare,ceea ce face să apară un cerc vicios care tinde a mări reacţia anxioasă. Nivelul cunoaşterii Modelele cognitive a tulburărilor emoţionale recunosc 2 nivele care privesc tulburărilor de gândire: 1. Presupuneri sau reguli disfuncţionale,care sunt reprezentate de asumarea unor anumite credinţe despre individul însăşi şi despre lumea în care trăieşte.Având aceste presupuneri sau credinţe disfuncţionale totul va fi interpretat negativ sau disfuncţional (fenomenele de acest tip (presupunerile) apar precoce,pot dormita o lungă perioadă şi isbucnesc în prezent chiar la o stimulare simbolică); 2. Gânduri automate negative,reprezentate de gânduri,idei sau imagini mentale care apar în situaţii specifice în momentul când individul este anxios (ex.priveşti o persoană care cască şi automat gândeşti “cred că l-am plictisit”); 1.Modelul cognitiv al anxietăţii generalizate Modelul cognitiv al anxietăţii generalizate presupune faptul că individul simte starea de anxietate motivată de credinţele lui false despre el şi lume,individul,în acest caz se simte înconjurat de o întreagă atmosferă de situaţii periculoase şi de ameninţări. Aceste credinţe şi presupuneri disfuncţionale din anxietatea generalizată sunt variate (se pot referi la competenţa sau responsabilitatea sa,felul cum crede că este acceptat de cei din jur şi chiar faţă de simptomele anxietăţii însăşi). Odată anxietatea generalizată desvoltată apar la individ modificări de atenţie şi de comportament care vor contribui la menţinerea problemei.Dacă fenomenele i se par ameninţătoare individul are senzaţia unui pericol permanent în care trăieşte. Prin definiţie pacienţii cu anxietate generalizată nu au o tendinţă de a evita anumite situaţii externe specifice,dar uneori se angajează totuşi în anumite forme de a evita situaţiile sau obiectul considerat periculos.Acest lucru duce la la menţinerea credinţelor lor negative

(ex.cineva care are anxietate socială poate asculta pe alţii vorbind dar evită să vorbească pentru a nu se expune criticismului sau ridicolului.Acest lucru face ca cei din jur să nu-l mai includă în conversaţie,ceea ce îi întăreşte credinţa şi frica,el se consideră inadecvat situaţiei). 2.Modelul cognitiv al panicii Modelul cognitiv al panicii constă în aceia că individul interpretează atacul de panică avut odată ca ceva catastrofic,de mare importanţă pentru viaţa sa.De fapt sensaţiile pe care el le interpretează greşit sunt acelea care apar şi în mod normal(ex.palpitaţii,lipsă de aer etc).Există la aceşti indivizi o interpretare de tip catastrofic,sensaţiile percepute de alţii ca normale sunt realizate de aceştia drept catastrofe personale,indicatoare de dezastru ale sănătăţii fizice sau mentale (moarte,colaps,infarct,pierderea raţiunii etc). Există o mare varietate de stimuli care pot provoca atacul (pot fi factori externi-situaţii în care anterior a avut stare de panică,dar cel mai frecvent este vorba de gânduri,imagini,sensaţii somatice.Aceşti stimuli sunt percepuţi ca ceva care ameninţă şi imediat apare starea de anxietate care se asociază şi cu diferite manifestări somatice.Chiar sensaţiile determinate de criza de anxietate sunt interpretate în manieră catastrofică şi un nou element de agravare,care la rândul său creşte intensitatea sensaţiilor corporale,totul desfăşurându-se ca în cadrul unui cerc vicios. Odată ce individul a desvoltat această tendinţă de interpretare catastrofică legată de sensaţiile sale corporale,două procese contribuie la menţinerea,în continuare,a sensaţiilor de panică: 1. Frica de anumite sensaţii îl fac a deveni hipervigilent,scanează(observă) în permanenţă orice sensaţie apare în corpul său,lucru care duce implicit de a percepe sensaţii care în mod normal nici nu se percep şi care mai mult,sunt interpretate ca semnele unei mari gravităţi; 2. Apar şi anumite forme de evitare care şi ele tind a menţine interpretările negative ale individului (dacă crede că este bolnav de inimă se va restrânge de la efort,relaţii sexuale,va evita mereu mişcarea,muncile fizice).Dar aceste evitări vor reîntări interpretările negative,pentru că atunci când el evită percepe o scădere a sensaţiilor neplăcute. Diferite tipuri de panică Unele atacuri de panică sunt precedate de o perioadă de mare anxietate,altele apar brusc fără ca înainte pacientul să fie anxios.În atacurile precedate de anxietate criza este consecinţa unei anxietăţi premergătoare,care la rândul ei anticipează un atac sau poate fi precedat de elemente anxiogene,cum ar fi de exemplu o ceartă.Pacientul nu face logic o legătură între atac şi ceea ce percepe el

În cazurile în care atacul de panică nu este precedat de anxietate este vorba de interpretări greşite ale unor sensaţii corporale,care pot induce diferite stări emoţionale (excitare,supărare sau diferite aspecte inopinante cum ar fi o anumită poziţie a corpului care poate de exemplu să producă palpitaţii).Pacientul,de regulă,nu face legătură între atac şi ceea ce a perceput,spunând,de obicei că atacul a “apărut din senin”.** A. Faza preliminară începerii tratamentului Primul contact cu pacientul necesită aprecierea stării sale anxioase,lucru care se face pe baza:-unui interviu şi a unei examinării corespunzătoare. În mod normal interviul începe prin expunerea pacientului,care va face o scurtă descriere,prezentând principalele probleme (cum ar fi gradul de oboseală,de tensiune la muncă sau acasă,preocupări anxioase legate de acestea sau atunci când trebuie să vadă anumite persoane.Pentru fiecare aspect psihologic identificat (în cazul nostru anxietatea),medicul va evalua(aprecia) fenomenul din prisma unor exigenţe care se notează în cadrul aprecierii care se face. 1.Aprecierea Conţine o descriere detailată a ocaziilor recente când problema de care se plânge a avut loc sau a fost la apogeu.Este necesar a şti mai multe lucruri: • situaţia (unde ai fost atunci tu?), • ce reacţii corporale s-au produs, • lista situaţiilor mai severe, • reacţiile de evitare,modulatorii(lucruri care fac mai bine sau mai rău), • atitudinea sau comportamentul altora, • ce crede că ar avea legătură cu cauzele problemei, • experienţele comportamentale (care au fost corespunzătoare). Mai jos este prezentată aprecierea în manieră detailată. Aprecierea 1. O descriere detailată a ocaziilor recente,când problema de care se plânge s-a întâmplat sau a fost la apogeu,acest lucru incluzând:unde a fost,ce a făcut,ce reacţii corporale a avut,ce i-a trecut prin cap legat de aceste sensaţii,ce comportament a avut,care a fost comportamentul altora.Examinatorul trebuie să vadă dacă ocazia descrisă de pacient a fost tipică. 2. Urmează o listă a situaţiilor tipice în care problema s-a întâmplat sau a fost evitată (“au fost situaţii în care în mod deosebit era să ai un atac de panică,ai simţit oboseală,,ai avut greutăţi de a manipula situaţia?”). 3. Se identifică comportamentul de evitare cu diferite întrebări (“există o anumită situaţie pe care nu ai putut să o efectezi dun cauza anxietăţii?”).

4. Modulatorii sunt identificaţi cu diferite întrebări (“există unele lucruri de care depinde ca panica să fie mai tare sau mai probabil să se întâmple?”). 5. Atitudinile şi comportamentul altor persoane semnificative(soţ,prieteni). 6. Ce credinţe are despre cauza problemei,dacă aceste credinţe fac dificilă angajarea pacientului “ex.cineva care crede că anxietatea lui socială este legată de felul personalităţii lui şi că această personalitate nu se va schimba.Este greu de crezut că o astfel de persoană se va angaja pentru a-şi modifica anxietatea,cel puţin până când această credinţă nu se va modifica puţin. 7. Experimentul comportamental poate convinge pe pacienţii cu simptome somatice predominante sau la aceia sceptici privind cauzalitatea psihologică. 8. În final o scurtă descriere a apariţiei şi desfăşurării problemei,mai ales privind factorii care ar fi responsabili de apariţia şi fluctuaţia cursului simptomelor. Nu este totdeauna posibil ca să obţinem în cadrul unui interviu toate informaţiile necesare pentru a pune un diagnostic şi a face o apreciere cognitiv-behavioristă.Uneori este necesar a combina rezultatele interviului şi cu aprecierea temelor de acasă,în care pacientului i se cere să colecteze mai multe informaţii ce vor putea face posibilă formularea finală(ex.îi putem cere să ţină un jurnal,cu aprecierea anxietăţii pe o scală de 0-10 puncte(pag.61). 2.Monitorizarea progresului Pacientul este rugat de exemplu să noteze la 3 ore dacă a avut anxietate(notarea se va face pe o scală cu 0-5.Dacă este vorba doar de un simptom se poate folosi scala 3.2;3.3;Dacă a început tratamentul monitorizarea arată progresele acestuia şi apreciază efectul terapiei sau necesitatea unei noi refolmurări. Există 3 procedee de monitorizare: 1. Metoda chestionarelor standard (ex.inventarul beck pentru depresie şi anxietate); 2. Ţinerea unui jurnal personal care este folosit zilnic; 3. Evaluarea dinamică a credinţelor iraţionale şi a interpretărilor eronate pe o scală de la 0 la 100; Unul dintre scopurile terapiei cognitive este să ajute pacientul să confrunte şi să combată credinţele iraţionale,precum şi interpretările eronate.Aceste credinţe se pot monitoriza cu ocazia şedinţelor dar şi între şedinţe şi au rolul de a focaliza atenţia pacienţilor asupra rolului mare pe care îl joacă credinţele specifice pentru menţinerea problemelor de care suferă pacientul. În ceea ce priveşte jurnalul,în stânga se scrie care au fost situaţiile,în dreapta aspectele negative şi răspunsurile după

terapie.Pacientul este rugat ca din 3 în 3 ore să scrie ce a simţit ca experienţă anxioasă,apreciind pe o scală de la 1-5. Numele . . . . . Atacul de panică Ziua/luna-descrierea situaţiei acasă,cumpărături etc-lipsă aer-palpitaţii etc Când simptomele specifice sunt importante este bine ca jurnalul să fie făcut ca în figura 3.2 de la pag.61 3.Stabilirea utilităţii tratamentului (dacă se preteză la acest tip de psihoterapie) Terapia behavioristă se pretează pentru mulţi pacienţi cu stări anxioase,u adaptări speciale pentru cei cu afecţiuni somatice (ex.se exclude proba hiperventilaţiei la cardiaci,deşi terapeutul se poate ventila singur pentru a produce dovada).La psihotici se va trata mai întâi psihoza,la fel în situaţia abuzurilor etilice. B.Faza terapiei propriuzise Descrierea tratamentului Aspecte generale Terapia cognitivă are ca scop să reducă anxietatea învăţând pacientul cum să:identifice,evalueze,controleze şi să modifice gândurile automate negative.În continuare se redau diferite tehnici (ilustrate şi în cazul cap.6-depresii). Bolnavii se văd săptămânal îm cadrul a 15-20 de şedinţe,stilul terapiei fiind unul “colaborativ-empirist”.Deşi terapeutul este convins de iraţionalitatea ideilor pacientului,acesta nu va trebui dojenit şi nici să se mire de gândirea negativă a pacientului.Terapia se leagă de munca în echipă,GAN sunt tratate ca ipoteze,pacientul şi terapeutul muncind împreună pentru a colecta probe,pentru a verifiva veridicitatea ipotezelor sau dacă aceasta este de ajutor.Terapeutul nu se va hazarda a pune toate întrebările ci va selecta doar un set,observând doar o serie de comportamente,pentru a ajuta pacientul să-şi evalueze starea sa şi de a ajunge la răspunsuri proprii faţă de gândurile sale negative. Scopurile terapiei sunt bine structurate şi pornesc de la alcătuirea înaintea oricărei şedinţe a unei agende care se va ocupa de toate subiectele ce se ating în cursul şedinţei (agenda trebuind a fi agreată de ambii parteneri).Acest lucru presupune: 1. Revederea evenimentelor ultimei săptămâni(evenimente şi temele de acasă); 2. Acoperirea a 1-2 probleme specifice,mai importante pentru sesiunea care se desfăşoară; 3. Folosirea în cursul sesiunii a unui feed-back,pentru a garanta înţelegerea mutuală; 4. Temele pentru acasă legate de ceea ce s-a făcut în cursul şedinţei;

Din numărul mare de probleme şi răspunsuri la GAN trebuie să ne asigurăm că cele importante au fost acoperite şi memorate(însuşite),indivizii reţinând în fapt o mică proporţie dintre informaţiile date în cursul şedinţei.Există 2 tehnici pentru a face memoria mai bună pentru aceste probleme(descrierea imediată a GAN identificate şi înregistrarea sesiunii şi reascultarea ei acasă). Tehnici folosite Principalele tehnici cognitiv-behavioriste sunt descrise în continuare: a.Identificarea gândurilor negative(GAN) Unii pacienţi reuşesc uşor să identifice GAN chiar de la începutul terapiei,alţii au nevoie de ceva antrenament(identificarea GAN fiind cheia privind anxietatea).Există câteva motive pentru care pacientul anxios are dificultăţi la începuturile terapiei: • GAN sunt automatizate,obişnuite şi plauzibile încât ei eşuiază în a şi le ami aminti; • Importanţa imaginii vizuale din anxietate.Aceste imagini sunt foarte scurte (mai puţin de o secundă) motiv pentru care există dificultăţi în reamintirea şi conştientizarea lor.Adesea imaginile asociate anxietăţii pot avea şi aspect bizar (se vede de exemplu zăcând într-un sicriu),ceea ce îl face pe pacient să nu dorească a discuta aceste aspecte,cel puţin până nu se convinge că aceste aspecte ar fi legate de un mare grad de anxietate. • Din cauză că aceste gânduri se ocupă de un presupus pericol ele pot produce anxietate,pacientul angajând un număr de evitări sau acoperiri.Având experienţă cu aceste scurte imagini sau gânduri care anticipează catastrofe ei încearcă repede să suprime aceste imagini distrăgându-şi sau anulându-şi situaţia trăită pentru a evita ideile care apar,eludând raţiunea.În acest fel este dificil pentru pacienţi de a fi atenţi (conştienţi) la natura exactă,la buna cunoaştere a naturii anxietăţii.De aceea ei preferă să vorbească în termeni generali despre lucrurile care îi preocupă,ori caută să descrie o versiune diluată a gândurilor lor anxioase.Terapeutul trebuie să persiste a pune întrebări până în momentul unei cunoaşteri corespunzătoare.

Tehnici pentru identificarea GAN Câteva tehnici ajută pacienţii să-şi identifice GAN 1. Discutarea experienţei emoţionale recente Pacientul este pus să-şi reamintească evenimente recente sau diferite situaţii care s-au asociat cu anxietatea. Aceste evenimente trebuiesc descrise cât mai detailat,terapeutul fiind cât mai detaşat şi punând întrebări de tipul:”ce îţi trece acuma prin minte?”,”când eşti anxios care este lucrul cel mai rău care ţi se poate

întâmpla?”.Credinţa pacientului în gândurile anxioase depinde de intensitatea anxietăţii.În stare de calm el poate realiza iraţionalitatea ideilor lui şi chiar să încerce să le ignore (de exemplu în cadrul unui atac de panică pacientul crede că este un atac cardiac deşi cardiologul său i-a spus că inima lui este sănătoasă).Terapeutul trebuie să facă pacientul să realizeze legătura între proastele interpretări şi sensaţiile pe care le are.Acest lucru se poate realiza dacă pacientul ar completa o listă cu sensaţiile percepute în cursul atacului de panică şi de asemenea o listă a GAN care apar în cursul acestui atac.Terapeutul poate întreba atunci care gânduri se asociază cu sensaţiile avute sugerând posibilitatea ca ideile să fie doar interpretări ale acestor sensaţii (se poate vedea în tabelul 3.2 pag.68) 2. Utilizarea imaginaţiei sau a jocului teatral pentru relevarea experienţei emoţionale. Dacă întrebarea simplă,directă eşuiază în evidenţierea GAN pacientul poate fi întrebat dacă şi-ar putea expune emoţiile recente în cadrul unui dialog(ca în cazul unui joc teatral) fie folosind imaginaţia sa,fie jucând un rol,mai ales dacă este vorba de relaţii interpersonale.I se pot da instrucţiuni în acest sens,de tipul:”Se pare că este dificil a-ţi aminti ceea ce ţi s-a întâmplat sau ţi-a trecut prin minte în acea situaţie.Este bine ca omul să-şi poată imagina clar despre el în situaţia dată şi să joace acel rol ca şi într-un film.Este bine a te instrui în obţinerea de imagini clare,(terapeutul îi cere atunci pacientului să-şi imagineze un obiect neutral-măr,trandafir- şi i se cere să şi-l imagineze cât mai clar,întrebând ce vede,ce culoare are etc.Acum pentru că ai puţină practică în a creia imagini,privind situaţia ta,pe care am discutat-o,aş dori să ţi-o imaginezi.Când obţii o imagine clară poţi să mi-o descrii detailat?(pacientul descrie scena.Acum,încet dute cu imaginea înainte,explicând tot ce se întâmplă,cum te simţi şi ceea ce îţi trece prin minte.De exemplu la un moment dat anxietatea ta a crescut brusc.Ce ţi-a trecut prin minte?”.Dacă este vorba de o relaţie interpersonală (ex.o dispută de la serviciu) se poate folosi jocul teatral pentru a retrăi interacţiunea,lucru care este mai eficient decât doar de a o realiza doar în imaginaţie.După obţinerea unei detailate descrieri a manierii de comportare a celeilalte persoane,terapeutul poate juca rolul acesteia iar pacientul pe al lui însăşi. 3. Modificările de dispoziţie pe parcursul şedinţei Schimbarea dispoziţiei pe parcursul şedinţei poate fi o nouă sursă utilă pentru depistarea GAN.Când acest lucru se produce terapeutul întreabă:”acum ce ţi-a trecut prin minte?”Exemplul unui pacient anxios cu cefalee dar preocupat de ideia că ar putea fi hemorahgie cerebrală sau tumoră.Înaintea începerii discuţiei terapeutul îi desenează o planşă a circulaţiei cerebrale şi vede dacă pacientul se tensionează privind acest desen(T:Ce ţi-a trecut prin minte când ai văzut acest tablou?;P:M-am gândit la el;T:Ce ai gândit?;P:În legătură cu sângele care iese în afară;T=Ai avut tabloul acesta în

mine;da;Când vezi acest tablou ce simţi;Ceva oribil;Te simţi tensionat?Da;Unde simţi tensiunea?;În capul meu;Ai avut această tensiune înainte de a vedea imaginea?;Da;unde?;În capul meu;Dar înainte de a vdea imaginea?;Nu;Ce faci cu aceasta?,tu ai un tablou mental şi apoi îţi apare tensiunea în capul tău?;dacă mă gândesc la aceasta simt că îmi vine durerea de cap”. 4. Determinarea înţelesului unui eveniment Uneori cu tot meşteşugul întrebărilor se poate eşua.În acest caz terapeutul trebuie să discearnă,prin întrebări,înţelesul specific al evenimentului pentru pacient.De exemplu:T:Tu nu eşti sigur ce s-a petrecut în mintea ta când erai anxios (în situaţia X).Dacă privim în urmă la acea situaţie,acuma ce fel de semnificaţie are aceasta acuma pentru tine? Dacă această manieră eşuiază terapeutul va duce subiectul mai departe,dând pacientului unele indicaţii despre categorii de gânduri de care trebuie să aibă grijă (ex.idei care acompaniază anxietatea legate de perceperea unui pericol,gânduri care acompaniază ideile de vinovăţie,gânduri ce acompaniază furia când crede că cineva îl combate atunci când el crede că face ceva corect şi bun etc. Metode de modificare a ideilor negative şi a comportamentelor asociate Un mare număr de procedee se folosesc pentru a ajuta pacientul în scopul evaluării şi modificării GAN şi a comportamentelor asociate.Alegerea procedeelor se face după studierea interviului iniţial(aprecierea) şi în particular legat de ipotezele pe care pacientul le pune în evidenţă legat de procesele cognitive şi comportamentale care fac pacientul a fi în stare de anxietate.În acest sens există mai multe metode: a.Procedee raţionale Chiar de la începutul terapiei medicul prezintă pacientului raţiunea tratamentului,demonstrând relaţia dintre idei,emoţii şi comportament. Se poate folosi şi un exemplu abstract ca acela folosit de Beck(pacientul este invitat a-şi imagina un zgomot,noaptea în camera de alături,el fiind singur acasă.Este întrebat ce a gândit,dacă ar fi un hoţ ce ar face.Totuşi dacă are ideia că poate geamul din camera de alături este deschisă şi acesta este balansat de vânt nu s-ar mai înfricoşa şi se va comporta diferit,închizând geamul şi mergând din nou să doarmă). b.Aducerea de informaţii despre anxietate Chiar de la începerea tratamentului se dau pacientului informaţii privind anxietatea,lucru ce cuprinde descrierea fenomenului anxios,originea lui evoluţionară,funcţia sa,lipsa de legătură dintre anxietate,boală şi modificările corporale care se derulează în perioada anxietăţii (ex.tahicardia),precum şi faptul că aceste fenomene nu sunt periculoase.Aceste informaţii se dau în funcţie de nevoile

pacientului,ajutându-l pe acesta a realiza că o serie de simptome aparent fără legătură cu anxietatea (insomnie,dificultăţi de a lua decizii,fatigabilitate, tulburări de vedere) sunt toate aspecte ale unei stări anxioase,aceasta pentru a face pacientul să înţeleagă modelul cognitiv al comportamentului anxios şi să corecteze orice misconcepţie în legătură cu natura anxietăţii. c.Distragerea Există o varietate de metode pentru distragere a atenţiei(redate pe larg la pag.187-88).Ca tehnică se poate folosi metoda manipulării imediate a simptomului.Se poate folosi chiar de la început pentru a dovedi că pacientul greşeşte când crede că nu poate avea nici un control asupra anxietăţii.Ulterior este o metodă utilă de manipulare a simptomului în situaţii în care nu este posibil a opri GAN(de exemplu atunci când stai de vorbă cu cineva).Distragerea poate fi folosită şi ca argument pentru a demonstra modelul cognitiv al anxietăţii.Dacă de exemplu pacientul devine anxios în timpul şedinţei el este pus să să descrie cu voce tare ceea ce vede în cameră.Acest lucru poate reduce anxietatea şi i se explică lucrul că aces fenomen se datorează distragerii momentane de la gândurile lui,arătându-i-se că acestea joacă un mare rol în menţinerea simptomelor.De exemplu o secretară devine brusc anxioasă în cursul şedinţei.Întrebată spune că în timp ce vorbea a început a avea înţepături şi ace în pielea capului,care coborau spre faţă.S-a înfricoşat,crezând că este vorba de o tumoră sau o hemoragie.Terapeutul atunci pune pacienta să descrie toate obiectele din jurul ei.I se pare greu la început dar fiind încurajată de terapeut a început.După 3-4 minute de distragere terapeutul o întreabă cum simte acum înţepăturile.Spre surprinderea pacientei acestea au dispărut.Acum realizează că ideile de tumoră şi hemoragie dispărând aşa de simplu s-au datorat doar ideii de frică de a avea o tumoră. d.Orarul de activitate Dacă activitatea se desfăşoară după un orar pacientul trebuie să înregistreze oră de oră toate activităţile,pe care le apreciază cu o notă (de la 0 la 100) pentru aspecte ca anxietatea,oboseala,plăcerea,stăpânirea de sine.Un orar se poate folosi în diferite modalităţi.Dacă este presat de serviciu orarul îl ajută pentru a putea da timp fiecărei activităţi la timpul potrivit,îi face posibil de a avea şi mici pauze între sarcini (deoarece alergarea de la o sarcină la alta produce oboseală deoarece se percepe presiunea timpului,forţând individul să renunţe la micile pauze sau la activităţile sociale pe care mai înainte le agrea).Adesea însă aceste mici activităţi contribuie la sensul propriuzis al binelui şi de a percepe că are control asupra propriului mediu înconjurător.Părăsirea unor astfel de activităţi adesea creşte starea de anxietate şi de percepţie a propriei vulnerabilităţi.Odată problema identificată,terapeutul şi pacientul pot utiliza un plan de activitate în care să se introducă şi activităţile plăcute.Prin inspectarea programului,uneori,se pot releva perioade de

maximă ruminaţie anxioasă,probleme legate de perfecţionism (sugerate prin marea polarizare a notelor date pentru plăcere şi stăpânire de sine).De exemplu controlul programului unei casnice relevă că ea se scoală de obicei la ora 6 dar nu face nimic până la 8.Dar în această perioadă nota pentru anxietate este în creştere,cheltuind timpul cu toate problemele care ar fi putut merge rău(aceasta reieşind din discuţia cu pacienta iar încercarea de a mai dormi a rămas tot fără efect).Dar ar fi bine decât să rumineze să facă mai bine jogging. Tabelul 3.3 Principiile managementului asupra timpului-tabel 1.Trecerea în revistă a scopurilor (Ce doreşti a face azi la muncă,weekend etc); 2.Facerea unei liste cu lucrurile pe care doreşti a le face şi timpul estimativ; 3.Decide priorităţile,mai ales dacă timpul este scurt,amânând ce nu poţi face azi; 4.Ordonarea lucrurilor de făcut,care este ordinea de secvenţe care trebuie urmată; 5. Fiecare sarcină se va face la timp,încercând a sfârşi ceea ce sa început.Nu se va sări de la o sarcină la alta; 6. Nu trebuie a ne inerva sărind de la o sarcină la alta,mai bine este de a face o pauză.trebuie chiar făcut un plan pentru a avea mici pauze şi un timp de relaxare(ceai,timp de relaxare etc); 7. Se vor trece în revistă priorităţile şi progresele din timpul zilei; 8. Fii atent la amânări,de ce s-au făcut ele; 9. La sfârşitul zilei se va face suma realizărilor şi se va da creditul personal; 5.Provocarea verbală a gândurilor automate O serie de întrebări vor ajuta pacientul să-şi analizeze ideile automate şi de a le substitui cu mai multe idei realiste.Pacientul şi medicul muncesc în colaborare pentru a identifica răspunsurile raţionale faţă de ideile automate.Între şedinţe pacientul continuă acelaş antrenament,întâmpinând şi înregistrând ideile automate care pot apare.O particularitate este utilizarea unui orar zilnic pentru înregistrarea acestor GAN,cum estre redat în tabelul 3.4 pag.74 (dacă este atac de panică se va reproduce şi jurnalul de la pag.76,3.4) ……………………………………………………. Câteva întrebări de mare utilitate pentru examinarea şi testarea realităţii GAN ar fi: 1. Ce probe am asupra acestor gânduri? Nu există doar o singură cale alternativă de a explica situaţia ci şi alte explicaţii(vezi discuţia de la pag.76). 2. Cum au gândit alţii sau tu altădată,în legătură cu această situaţie?

Pacientul exagerează perceperea pericolului dar nu-l extinde şi la alţii,motiv pentru care îl întrebăm cum ar vedea altul situaţia. 3. Este judecata ta bazată pe ceea ce simţi,mai degrabă decât pe ceea ce faci? Eroarea este că anxioşii cred că nu se pot ocupa de situaţia lor pentru că sunt anxioşi atunci când se confruntă cu situaţia propriuzisă,deşi ei se pot ocupa şi în această stare de situaţia lor. 4. Te crezi nerealist sau ai un standard care te împiedecă să obţii ceea ce îţi propui? Unii cred că incapabilii se simt anxioşi deoarece se simt inevitabil în pericol sau că cedează repede la standardele arbitrare autoimpuse.Un exemplu în acest sens este acela că “eu vreau să fac bine,la cel mai înalt nivel,tot timpul”.Dar prin definiţie un asemenea lucru este imposibil.” Doresc să fiu calm tot timpul” sau “sunt sigur că nu o să fac cancer” sunt ambele credinţe nerealiste.Un anumit grad de anxietate este o parte necesară a vieţii de fiecare zi iar în unele situaţii poate constitui chiar un avantaj.Chiar şi testele medicale nu pot stabili că o boală nu se va produce. 5. Ai uitat fapte relevante sau te concentrezi pe fapte irelevante? De exemplu se uită succesele anterioare,când făcea faţă sarcinilor “din cauză că un prieten de aceiaşi vârstă cu mine a făcut atac de cord”. 6. Gândeşti după formula “totul sau nimic”? Când este anxios individul tinde a se evalua pe el şi pe evenimentele din jur într-o manieră extremă(în termenii de alb sau negru),de exemplu dacă nu fac un lucru ca lumea,atunci nu-l mai fac. 7. Supraestimarea responsabilităţii şi a controlului pentru ca lucrurile să iasă numai bine? Anxioşii adesea supraestimează nivelul controlului responsabilităţii pe care o au pentru un anumit lucru.Impresia că totul se poate prevedea în avans este o presupunere falsă,nu în totdeauna se pot aprecia corect consecinţele.Terapeutul poate face un grafic sub formă de cerc cu toate posibilităţile unei situaţii privind un anumit eveniment şi pune pacientul să enumere toate cauzele posibile (ex.un mariaj nereuşit,o inexplicabilă oboseală,oaspeţilor nu le-a plăcut dineul).Când se închide cercul se va vedea că pentru pacient a rămas foarte puţin ca proporţie pentru controlul evenimentelor sau responsabilitatea personală. 8. Ce se întâmplă dacă?Ce poate fi aşa de rău cu aceasta? Poate că din cauza unei evitări cognitive anxioşii adesea nu gândesc detailat ceea ce poate fi rău în legătură cu evenimentele de care se tem că s-ar întâmpla sau în mod exact ce s-ar întâmpla dacă asemenea evenimente ar exista.Din acest motiv,punându-i să ia în consideraţie răul ce s-ar putea întâmpla,adesea îi ajutăm să descopere că evenimentul anxiogen ar fi mai puţin disconfortabil decât anticiparea sau mai puţin decât atunci când şi l-a asumat.De

exemplu,un student este îngrijorat că va cădea la viitorul examen şi iniţial crede că această cădere va fi dezastruoasă.Discuţia va stabili că el poate repeta examenul peste 6 luni şi dacă va învăţa în acest interval va fi foarte probabil să-şi ia examenul şi chiar dacă nu-l ia nici atunci,sunt suficiente locuri de muncă pe care şi le poate lua fără a mai fi nevoie de examen.Iată un grafic(pag.80) 9. Cum vor fi lucrurile după un număr de luni/ani? Este o cale profitabilă de a preciza rolul părerilor anticipate,cum ar fi perturbările relaţiilor social din această perspectivă (adeseori numai ideia acestor fenomene determină pacientul să se comporte ca şi cum aceste fenomene ar avea loc).Din aceste motive,dacă asemenea fenomene se petrec,indivizii pot fi indispuşi şi câteva luni,dar fenomenul va scade treptat în intensitate.Ideia că relaţiile lor sociale ar fi perturbate îi fac să se comporte ca şi cum aceste fenomene sunt reale.Proiectarea în viitor poate fi utilă nu numai când o pierdere anticipată este inevitabilă,dar,de asemenea când ideia unei posibile pierderi produce comportamente care fac ca acea pierdere să fie mult mai probabilă.De ex.cineva care se teme de ruperea unor relaţii poate deveni excesiv de atent şi compliant făcându-şi partenerul să se plictisească şi mult mai dispus să rupă asemenea relaţii.Proiectând înainte evenimentul noi putem reduce frica acestor ruperi de prietenie,poate crescând încrederea pacientului că va înceta să aibă comportamente care au fost interferente cu relaţia. 10.Ai supraestimat felul de a se desfăşura un eveniment? Anxioşii supraestimează semnificaţia unui eveniment din cauza fricii,chiar şi atunci când logic îşi dau seama cât de mică este probabilitatea evenimentului.Ei percep consecinţele evenimentului ca fiind foarte severe,chiar dacă logic îşi dau seama de realitate.În astfel de cazuri este necesar a “decastrofa” răul presupus,arătând care ar fi maniera normală de a ne ocupa de acest lucru. 11.Subestimezi ceea ce trebuie să faci pentru a te ocupa de problema sau situaţia presupusă periculoasă. Anxioşii adesea subestimează capacitatea şi resursele lor pentru a face faţă situaţiei.Se va trece în revistă situaţii din trecut în care ei au făcut faţă şi maniera în care alţii au apreciat acest lucru.Mai departe discuţia se va concentra asupra ideilor negative care apar,dar adesea anxietatea este mai degrabă imagine decât idei,având înţelesul imaginii. Experimente comportamentale La fel cum se discută probele pro şi contra GAN terapeutul trebuie să încerce a născoci comportamente care să probeze falsitatea validităţii ideilor lor negative.Această evaluare poate fi una dintre cele mai eficiente căi de a schimba credinţele.Redăm mai jos câteva dintre ele. Experimente comportamentale în anxietatea generalizată

Depinde de specificul credinţelor care trebuiesc testate.Trei seturi de credinţe şi de comportamente sunt redate mai jos: • O mamă duce copilul la rude pentru a avea un program parţial de muncă.Într-o zi îl duce mai devreme dar apoi îşi face probleme că n u ar fi o mamă bună,că nu a folosit timpul disponibil pentru a se juca cu copilul.Terapeutul îi spune să persiste a duce copilul mai devreme iar treptat aceste gânduri nu au mai apărut. • Un undivid nu poate vorbi în public şi crede că ceilalţi sunt conştienţi de invaliditatea lui.Este pus a ţine cuvântări la video,are reacţii afective dar când vizionează constată că aceste reacţii nu se observă,ceea ce probează că nici colegii săi nu au observat acest lucru. • O laborantă are furnicături în degete mai ales când atinge obiecte solide.Ea crede că acest lucru înseamnă că are grave tulburări neurologice. Terapeutul,prin interviu vede că aceste fenomene au apărut prima dată când fuma haşiş şi când i-a apărut şi ideia de tumoră.Ca alternativă la ideia ei negativă interpretativă terapeutul sugerează că aceste sensaţii apar datorită GAN privind normalitatea ei neurologică.I s-a spus să persiste a atinge obiecte solide pentru a-şi creia intenţionat sensaţia până ce aceasta va dispărea.Spre surprinderea ei a dispărut. Experienţe behavioriste în criza de panică Principalul ţel aici este de a modifica interpretarea catastrofică privind sensaţiile corporale pe care pacienţii le trăiesc în cadrul crizei de panică.Trebuie acreditată ideia,în cadrul discuţiei,că nimic nu este catastrofal,dar adesea pentru ei este mai productiv dacă acest lucru se poate şi demonstra(prin reproducerea sau reducerea sensaţiilor). • Experimentul hiperventilaţiei,în care apar fenomenele “catastrofice” (tahicardie,lipsa controlului).Experimentul hiperventilaţiei reproduce simptomele corporale de panică,dovedind că un simplu control al respiraţiei poate reduce aceste fenomene.Hiperventilaţia voluntară este şi un exerciţiu de diagnostic.Pacientul este rugat să respire pe nas şi pe gură repede şi profund o perioadă de 2 minute,dar are libertatea de a se opri dacă este necesar.Apoi pacientul va relata dacă sensaţiile pe care le are sunt similare cu acelea din atacul de panică.Se vor discuta şi anumite diferenţe (ex.aceleaşi senzaţii dar este mai puţin anxios).Atunci terapeutul întreabă pacientul dacă cunoscând acest experiment mai este cazul să se teamă şi pacientul îşi va da seama de interpretarea sa catastrofică.Dacă s-a stbilit rolul hiperventilaţiei se va discuta maniera de control asupra respiraţiei ca mijloc de a reduce sensaţiile de panică.Se poate folosi şi un casetofon pentru a stabili ritmul respiraţiei(pag.84). • Creştera atenţiei faţă de sensaţiile corporale în stările de panică şi maniera în care pacientul este încşlinat să interpretete se foloseşte şi în alte experimente comportamentale.De ex.o pacientă care

pretinde a fi bolnavă cardiac i se va cere să se concentreze asupra corpului şi ea va percepe bătăile inimii,pulsul etc,apoi i se va cere a descrie obiectele din cameră,perioadă în care ea nu va mai avea aceleaşi sensaţii corporale. • Alt experiment demonstrează direct rolul ideilor în criza de panică,încercând să producă un atac de panică cu utilizarea doar a manipulării cognitive.În acest sens există câteva căi: -pacientul să citească cu voce tare o serie de cuvinte perechi tipărite pe un carton mare şi care cuprind variate combinaţii de sensaţii corporale care îl fac să-şi imagineze frica; Terapeutul va folosi aceste observaţii pentru a arăta rolul cunoaşterii în cazul atacurilor anxioase. Tratamentul comportamentelor de evitare Deşi nu le este caracteristică comportamentele de evitare,ca în fobii,anxioşii evită totuşi multe situaţii sau activităţi.Se pot distinge trei tipuri de evitare: 1. Evitarea unor situaţii specifice (40% evită unele situaţii specifice (vorbitul în public,masa la restaurant etc),20% au fenomene de tip agorafobic (traversare,aglomeraţie); 2. Evitarea activităţilor care îi provoacă sensaţii de frică (ex.diferite exerciţii sau munci); 3. Strategii de evitare utilizate atunci când simptomele au început (să fie lângă ceva solid când are sensaţia că va cădea); Toate trei situaţiile tind a induce pacientului idei negative.Pentru aceasta terapeutul va încuraja pacientul de a se angaja în activităţile pe care anterior le evita,pentru a vedea dacă lucrurile care îl înfricoşau o mai fac şi acuma.Pacienţii sunt încurajaţi să se expună pe ei însăşi la situaţiile în care apărea frica.Sunt chiar rugaţi a face o previziune privind ce se va întâmpla în cursul exerciţiului de expunere şi să vadă dacă rezultatele sunt mai bune sau mai rele decât a prezis.Vor fi puşi să specifice nu numai nivelul lor de frică dar de asemenea (mult mai important) să anticipeze catastrofele (voi avea un atac de cord,voi leşina,voi deveni nebun,voi scăpa anxietatea de sub control).De fapt predicţiile lor vor fi rar corecte. Încurajând pacientul de a se expune la situaţii sau activităţi pe care le evita este important a modifica comportamentul odată ce simptomele şi credinţele au început a scădea.Dar dacă în activitatea de evitare apare criza de panică se va modifica de asemenea comportamentul (unele exemple ne sunt date la pag.58). Următorul caz este un pacient care în cursul atacului crede că va înebuni.De oarece a experimentat mai multe atacuri terapeutul îl întreabă:”Ce te-a oprit să devii nebun până acuma ?” Pacientul explică faptul că el totdeauna a încercat a-şi controla gândurile în cursul atacului şi că acest lucru l-a salvat tot timpul.Este încurajat să-şi provoace simptomul şi să nu-şi mai controleze gândurile.Va vedea că atacul chiar în lipsa controlului gândurilor nu duce la nebunie.Acum

vede că un control al gândurilor stopează ideia că va deveni nebun şi acest control îl face mai apt pentru a-şi manipula credinţele (în ciuda faptului că aceste idei îi mai pot apare automat în capul său).Încercarea de control,ca şi controlul propriuzis al comportamentului joacă acelaşi rol în menţinerea credinţelor pacientului (care este îngrijorat de exemplu că mâinile lui ar tremura atunci când se află în public).Frica de acest eveniment îl face să controleze mereu mâinile,pe care le ţine mereu în faţă cu degetele strânse.Experimentul relevă că această postură este ideală pentru a produce tremurături chiar la indivizi care nu au asemenea frică. Învăţarea de noi comportamente şi abilităţi Pentru unii pacienţi,ca parte a raţionamentului în care ei găsesc unele situaţii sociale ca dificile,ei sunt convinşi că anumite îndemânări(abilităţi) sociale le lipsesc sau au dificultăţi cu ele,mai ales în cadrul conversaţiilor.În acest caz un scurt antrenament este bun.Dacă s-a identificat problema putem desfăşura un joc teatral privind discuţia pacientului în situaţia socială dată,cu identificarea comportamentelor corespunzătoare.Comportamentul necorespunzător se va identifica întâi în cabinet,apoi şi în situaţiile reale şi se va modela de către terapeut şi repeta(exersa) de către pacient,prima dată în siguranţa unui joc teatral în cabinet,apoi în viaţa reală(cap.4 pt.mm detalii).Cei care nu ştiu ce să spună în diferite situaţii li se dă să citească un ghid de conversaţie( a lui Alen Gaver).Cei care au dificultăţi legate de probleme reale de viaţă se vor antrena în “Brief training”(cap.12). Asumarea tehnicilor Această scurtă secţiune se concentrează în mod specific asupra tehnicilor care se preocupă cu credinţele disfuncţionale (câteva sunt redate în cap.6).Două dintre tehnicile comune sunt: 1. Căutarea temelor prin înregistrarea zilnică a gândurilor disfuncţionale; 2. Utilizarea tehnicii “down ward arrow”(săgeata în jos) (pag.204 şi 235) În cadrul tehnicilor mai vechi,în loc de a răspunde la ideia auromată negativă,pacientul încearcă mai întâi a identifica credinţele din spatele acestor idei,repetând mereu întrebarea “dacă acest gând ar fi adevărat,ce semnificaţie ar avea el pentru tine?”. Tabelul 3.4 ilustrează la un pacient cu o anxietate generalizată presupunerile disfuncţionale şi răspunsul raţional al pacientului.Pacientul se descrie anxios într-o mulţime de situaţii (aproape 80% din activităţile zilnice),moment când el are şi performanţele cele mai rele. Iată tabelul 3.4 care ilustrează presupunerile disfuncţionale,răspunsurile raţionale la presupuneri şi un plan de schimbare. 1. Presupunerea

Am credinţa că “sunt inadecvat pentru a mai continua această acţiune.Toate succesele mele din trecut nu mai au nici o importanţă dacă astăzi nu mai pot avea succes.Nimeni nu mă va mai iubi dacă eu nu pot continua ceea ce trebuie să fac”. 2. Răspunsul raţional şi planul de schimbare Eu am această credinţă din cauză că părinţii mei,în trecut,nu mau încurajat niciodată pentru succesele mele,dar totdeauna au sugerat că există alte motive neprecizate ale situaţiei prin care treceam.Totuşi această credinţă este neadevărată din cauză că există lucruri în trecutul meu,legate de mine,care sunt bune şi pe care nimeni nu mi le poate lua.De asemenea eu sunt aceiaşi persoană.Nici un membru al familiei mele sau prieten nu m-a tratat indiferent.Ei încă mă iubesc.Trebuie să adaug că această credinţă este acuma disfuncţională,pentru că mă face pe mine acuma în mod constant anxios.Cum această credinţă este veche la mine va trebui să lucrez mult timp pentru a o schimba.Două lucruri trebuie să fac pentru aceasta: a.Să fac o listă în care să prezint situaţia mea; b.Să pierd puţin timp zilnic în care să fac ceva simplu din plăcere şi să nu conteze ce voi realiza. Există câteva tehnici care îşi propun să modifice presupunerile.Pacientul din istoric trebuie să realizeze că pentru aceste credinţe există un lung istoric de reîntărire,care a avut loc precoce în viaţă.Această iluminare îl va ajuta să ia o anumită distanţă faţă de această credinţă. Se va discuta avantajele şi desavantajele de a avea aceste credinţe,făcându-l pe pacient abil a vedea că deşi succesele îi cresc motivaţia de realizare,extremele acestor credinţe îl conduc către anxietate şi de asemenea spre scăderea randamentului şi a cantităţii de succes.Presupunerile relevează,de asemenea,că pacientul are serioase dubii în legătură cu starea lui de bine.Pentru a contraataca aceste dubii şi pentru a-şi reclădi autostima,pacientul face o listă a ceea ce a stabilit şi discutat cu terapeutul,probele pro şi contra deficitelor lui de percepere. În final pacientul este încurajat să acţioneze contrar presupunerilor disfuncţionale.În acest fel el va găsi că este posibil a se bucura de viaţă chiar dacă adoptă un patern comportamental contrar acelor presupuneri disfuncţionale.Iniţial îi este greu deoarece el niciodată nu a acţionat contrar acetor credinţe disfuncţionale,a GAN devenind astfel anxios.Pentru a-l ajuta să acţioneze contrar presupunerilor disfuncţionale el a scris aceste presupuneri şi a adus argumente împotriva lor,pe care le-a notat pe o cartelă (ca în tabelul 3.4 de mai sus),pe care o poartă în buzunar şi o scoate când este anxios. Ilustrarea care urmează priveşte un pacient cu anxietate generalizată care frecvent gândeşte “niciodată nu am făcut ceva

bun”.Discuţia relevă că avem de a face cu credinţa unui perfecţionist extrem,perfecţionism de tipul “eu totdeauna trebuie să fac perfect un lucru”Discutând sau făcând o listă a avantajelor şi desavantajelor de a avea o asemenea credinţă el a văzut că avantajul este de a face foarte bine dar desavantajul este că acest lucru îi produce o mare anxietate care de fapt îl împiedecă a face bine,motiv pentru care riscă,îşi impune restricţii nenecesare,face multe greşeli.Aceste informaţii ajută pacientul să se angajeze într-un program în care îşi propune de a acţiona exact invers credinţelor sale,făcând lucrurile mai puţin perfect.Făcând acest lucru mult timp el va realiza că acest lucru îi produce mai multă plăcere în activitatea zilnică (pentru că nu-şi mai judecă performanţele tot timpul) şi,treptat,devine mai puţin anxios. Există câteva tehnici 1. Urmărirea istoricului pacientului atunci când credem că este vorba de reîntăriri precoce.Acest lucru ajută pacientul să ia oarecare distanţă de credinţa sa. 2. Discutarea avantajelor şi desavantajelor de a păstra credinţa,văzând că astfel devine tot mai motivat de a scăpa de anxietate(tabel 3.4 pag.88).Această presupunere arată că pacientul a avut considerabile dubii despre sine şi sănătatea sa. Pentru a contraataca şi a reclădi stima de sine el va face o listă a “averii sale” iar discuţiile cu terapeutul vor proba ideile lor morbide.Îl vom ajuta să acţioneze contrar credinţelor sale disfuncţionale,să noteze pe o foaie de hârtie aceste presupuneri scriind totodată şi argumentele contra(tabel 3.4).Această hârtie trebuie purtată în buzunar şi o va citi atunci când apare anxietatea(tabel 3.4). Tehnica relaxării Este o cale eficientă şi poate demonstra că pacientul îşi poate controla simptomele.Adiţional poate avea efecte cognitive largi.Relaxarea ar creşte accesibilitatea pentru informaţii pozitive în memorie şi face mai uşor de a gândi alternative la pericolul ideilor. O cale dintre cele mai simple pentru a obţine relaxarea este planificarea unor activităţi plăcute şi relaxante,planificarea unor pauze în rutina ocupaţiilor.Pentru unii este necesar a folosi tehnici de relaxare,mai ales aceia care trăiesc într-o stare de continuă tensiune sau le este dificil a se relaxa.Există un întreg arsenal de tehnici dar oricare va fi aleasă este necesar ca relaxarea să fie prezentată ca o îndemânare învăţată prin practică repetată ,cu ţinta nu numai a unei relaxări în fotoliu ci mai ales în cadrul activităţii de fiecare zi.Variatele tehnici sunt prezentate în apendixul lucrării. Este util a demonstra fiecare stagiu de aplicare a relaxării,în cursul şedinţei,mai degrabă decât să prezinzi efectuarea ei de pe o bandă de casetofon,studiile indicând că forma auditivă este rar eficientă.În multe stări anxioase pacientul reacţionează pozitiv la relaxare dar paradoxal uneori pot apare creşteri ale stării de anxietate,mai ales la aceia cu

frica de a-şi pierde autocontrolul şi care interpretează greşit multiplele sensaţii din cursul relaxării. Prevenirea recăderilor Spre sfârşitul terapiei accentul se pune pe reducerea posibilităţilor de recădere.Se creşte gradual intervalul dintre şedinţe.Se pot anticipa o serie de evenimente:şomaj,pierderea unor relaţii.Se discută cu îndemânare şi trebuie avut în vedere posibilitatea apariţiei unor asemenea probleme dar trebuie discutată şi eventualitatea apariţiei lor.Pentru a facilita acest lucru pacientul este rugat să scrie o listă cu lucrurile învăţate în cursul terapiei şi să facă un plan care să cuprindă viitoarele episoade anxioase lucru care este cel mai bine de făcut. În jocul teatral al şedinţei pacientul stabileşte răspunsurile sale raţionale la GAN.Terapeutul,în contrapartidă aduce argumente contra răspunsurilor sale raţionale.În acest fel pacientul îşi conştientizează slăbiciunile răspunsului său raţional.Dacă slăbiciunea este identificată,alternativa unui răspuns convingător este atunci desvoltat. Tratamente alternative Benzodiazepine,betablocanţi,antidepresive triciclice se pot adăuga la tratamentul psihoterapic.Benzodiazepinele sunt utile în crizele acute emoţionale dar au puţină valoare în anxietatea persistentă.Pe 6 luni rezultatele la cei care au luat şi care nu au luat sunt identice,plus riscul obişnuinţei la cei care au luat.Propanololul a fost propus ca agent antipanică dar nu a convins.Imipramina reduce frecvenţa atacurilor la începutul crizelor de panică,la cei cu atacuri frecvente(trebuiesc noi controale). APENDIX