Psh

Download from www.Club13.ro/

Periartrita scapulo-humerala (PSH) este un sindrom clinic, caracterizat prin durere, redoare si impotenta functionala a umarului, asociate in diverse grade, determinate de procese patologice, care intereseaza tesuturile periarticulare (tendoane, burse) si – in unele cazzuri – capsula articulara. Prima descriere a periartritei scapulo-humerale apartine lui Duplay care, in 1874, atribuia toate suferintile umarului bursitei subacromiodeltoidne; la o mai buna cunoastere a sindromului au contribuit Codman si de Seze.. • • • • •

Reumatologii francezi deosebesc urmatoarele forme clinice : umarul dureros simplu umarul dureros acut (hiperalgic) umarul mixt umarul blocat umarul pseudoparalitic.

ETIOPATOGENIE Bolile reumatismale formeaza un grup de afectiuni cu localizari in primul rand la aparatul locomotor si cardio-vascular, ca urmare a unor leziuni caracteristice mezenchinale. Factorii etiologici in acest grup de boli sunt diferiti determinand tablo-uri clinice cu evolutie acuta, subacuta si cronica. Clasificarea bolilor reumatismale sunt urmatoarele : 1. • • • •

Reumatismul inflamator in care intra: reumatismul Socolski Bouillaud poliartrita reumatoida spondilita anchilozanta reumatismul secundar infectios

2. • • • 3. • • • • •

Reumatismul degenerativ in care intra: artroza poliartroza spondiloza Reumatismul abarticular in care intra: miozite tendinite bursite periartrite nevralgii si nevrite.

In afara manifestarilor articulare ale reumatismului inflamator sau degenerativ, in practica zilnica intalnim adesea bolnavi cu suferinte determina- te de procese patologice abarticulare in cursul carora sunt afectate tendoane, teci sinoviale, burse, fascii, aponevroze. Cele mai frecvente si cele mai suparatoare uneori invalidante sunt : tendinitele si bursitele umarului (cunoscute generic sub numele de periartrita scapulo-humerala) ; mai rar sunt intalnite sunt sindromul umar-mana, retractia aponevrozei palmare (Boala Dupuytren), periartrita coxo-femurala. La nivelul structurilor umarului si in primul rand la nivelul tendoanelor, are loc un proces de uzura a carei accelerare si agravare pot fi determinate de traumatisme, microtraumatisme (in special cele de ordin profesional) expuneri la frig etc. Un rol deosebit in accelerarea proceselor de uzura si in aparitia inflamatiei ; un argument in acest sens il constituie frecventa mare a acestui sindrom, atat in afectiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgia cervico-brahiala, zina zoster) , cat si in afectiuni ale sistemului nervos central (acci-dente vasculare cerebrale, traumatisme cerebrale, Boala Parkinson, sindroa-me talamice). PSH poate aparea si la bolnavii cu unele afectiuni ale organelor intra-toracice, pe cale reflexa, prin perturbarea activitatii sistemului simpatic, an-gina pectorala, infarct miocardic, tuberculoza pulmonara apicala, interventii chirurgicale pe plaman. Asupra unor factori etiopetogenici se va reveni, la prezentarea formelor clinice.

SIMPTOMATOLOGIE A.Forme clinice Periartrita scapulo-humerala are cinci forme clinico-anatomice-func-tionale relativ bine conturate. Acestea sunt : 1. umarul dureros simplu ; 2. umarul acut hiperalgic 3. umarul mixt ; 4. umarul blocat ; 5. umarul pseudoparalitic. 1. Umarul dureros simplu (evolutia bolii) Este o forma clinica particulara, cunoscuta si sub numele de periartrita dureroasa simpla neanchilozanta. Aceasta forma de PSH este consecinta le-ziunilor degenerative (uneori calcificate) ale tendoanelor celei de-a doua ar-ticulatii, mai ales tendoanele supraspinosului si bicepsului. Este forma clinica cea mai frecventa. Bolnavul acuza dureri moderate in umar cand se imbraca, se piaptana, sau cand solicita membruk superior respectiv prin purtatea unor

greutati. Durerile pot stanjeni bolnavul in timpul somnului, intensificandu-se in anumite pozitii. Caracteristica acestei forme clinice este conservarea mobilitatii, rsre-ori existand o impotenta functionala datorita durerii. La examenul clinic apreciem mobilitatea activa si pasiva a articulatiei umarului si localizam zonele dureroase. Bolnavul este pus sa efectueze miscari de abductie, rotatie interna si externa. Practic bolnavul efectueaza o abductie a bratului si cu antebratul flectat in unghi drept duce mana la ceafa si la spate. In cazul localizarii leziunilor in tendonul supraspinosului miscarea se face initial cu usurinta, apoi intre 45 grade si 90 grade apare durerea ce stan-jeneste miscarea ; dupa 90 grade miscarea putand fi continuata fara durere. Este sensul ”resortului » datorat dificultatii trecerii supraspinosului prin defi-leul interacromio-tuberozitar. La palpare, in cazul leziunilor de supraspinos se indentifica in timpul abductiei, in zona antero-externa, ub punct subacromial foarte sensibil (la insertia supraspinosului pe marea tuberozitate humerala). In cazul leziunilor lungii portiuni a bicepsului durerea se intensifica prin rotatia externa fortata a mainii, bratul atarnand pe langa corp. Se limi-teaza dureros rotatia externa si abductia, si apare durere in flexia contrata. La palpare se deceleaza durere pe fata anterioara a umarului, cores-punzatoare tendonului bicepsului. Evolutia umarului dureros simplu este in general favorabila trecand din stadiul acut, in stadiul subacut, urmat de un stadiu terminal. Vindecarea se produce in cateva saptamani (cel mult cateva luni), fie spontan, fie in urma tratamentului. Uneori insa durerea se poate agrava, umarul dureros simplu devenind umar dureros acut hiperalgic. 2) Umarul acut hiperalgic De obicei are ca substrat o tendinita calcifianta in puseu inflamator; sau o migrare de elemente calcifiante in bursita subacromio-deltoidiana, de-terminand o bursita acuta la acest nivel; sau o bursita seroasa fara calcifieri. Umarul acut hiperalgic poate debuta in mod brutal, cu o durere atroce si o impotenta totala a membrului superior, alteori aceasta forma clinica este continuarea evolutiei unui umar dureros simplu. Durerile sunt violente, insuportabile ; ele se intensifica noaptea impie-dicand bolnavul sa se odihneasca. De asemenea durerea se intensifica la ori-ce tentativa de mobilizare a umarului, limitarea mobilitatii nefiind deci me-canica ci antalgica. Durerea iradiaza catre ceafa sau catre fosa supraclaviculara, dar mai ales pe marginea laterala a membrului superior, catre mana. 3)Umarul mixt Este asocierea dintre un umar dureros de origine tendinoasa, tenosinovitica sau bursitica si o limitare a mobilitatii umarului prin contractura antal-gica la rotatori, flexori sau / si abductorii umarului.

Limitarea miscarii in umarul mixt nu se datoreaza numai durerii, ca in formele precedente, ci si unei redori reale structurale, care nu dispare nici sub anestezie totala. Evolutia in umarul mixt poate sa se faca fie spre umarul dureros, cu persistenta durerii, dar recuperarea mobilitatii, fie spre umarul blocat ca o forma evolutiva agravata. 4) Umarul blocat Este o suferinta frecvent intalnita, care debuteaza cudureri moderate ale umarului, exarcerbate nocturn, pretand la confuzia de umar dureros sim-plu. In timp insa, evoluand lent se instaleaza o limitare marcata a mobilita-tii umarului realizand asa numitul « umar inghetat ». Durera, prezenta la debut, poate sa persiste cu o intensitate scazuta, sau poate sa dispara si sa reapara periodic pe parcursul bolii. Substratul anatomic il reprezinta leziunile inflamatorii ale capsulei glenohumerale, determinand ingrosare fibroasa si constituind in timp capsula retractila. Retractia capsulei articulare se opune special abductiei si rotatiei (externe sau interne) a umarului si impiedica bolnavul in efectuarea unor ges-turi uzuale (ca imbracatul sau pieptanatul), sau profesionale, cand se so-licita o buna mobilitate a mambrului superior. 5)Umarul pseudoparalitic Are la baza, perforarea, de diverse grade a tendoanelor muschilor rotatori, aparuta de obicei pe un fond degenerativ (la peste 60 de ani) dupa traumatisme minore. Ruptura calotei rotatorilor poate apare insa si la tineri in urma unui traumatism puternic, situatie in care se evidentiaza o echimoza intinsa pe fa-ta anterioara a bratului. B. Anamneza generala Interogatoriul trebuie sa urmareasca unele afectiuni asociate si sa obti-na date referitoare la suferinta actuala, insistand asupra modalitatii de debut si asupra cauzei declansante, la 20% dintre bolnavi pot fi identificatedrept cauze traumatismale, la 50% durerile apar cu ocazia unui efort, aunei misca-ri gresite sau aunui traumatism indirect iar la restul de 30% durerile survin fara o cauza evidenta. Trebuie precizate caracterul durerii initiale, evolutia sa si influenta diferitelor tratamente. In ceea ce priveste durerea pentru care bolnavul se prezinta la medic acesta trebuie analizata precizanduse urmatoarele : a) Caracterul durerii este relativ greu de apreciat b) Calitatea durerii depinde de mecanismul ei de producere ; c) Localizarea durerii si mai ales iradierea ei sunt date importante pe care bolnavul ni le poate preciza ;

d) Durata durerii trebuie deasemenea analizata, uneori durerea este perma-nenta alteori intermitenta. Durerea permanenta poate avea o intensitate cons-tanta, sau poate prezenta unele exacerbari, durerea intermitenta poate fi de-clansata de anumiti factori care trebuie precizati. Durerea care prezinta o in-tensificare nocturna sau dimineata la sculare este posibil sa aiba o origine ar-ticulara ; e) Reproducerea poate avea loc prin miscari sau diferite manevre pe care bolnavul le poate efectua in timpul examinarii ; f) Factorii ce usureaza durerea sunt : repaosul la pat, diverse medicamente sau mijloace ortopedice. C Starea prezenta – examenul clinic Durerile umarului sunt frecvente, la aceasta contribuind existenta, in structura sa, a numeroase tendoane si burse. Alte cauze sunt interventia lexata si mobilitatea extrema a acestei articulatii, cu solicitarea ei repetata in activitatea curenta. Examenul obiectiv poate evidentia, la inspectie, umarul tumefiat si ro-su, amiotrofie (mai ales de deltoid si de trapez), caderea umarului, modifica-ri ale mainii (in sindromul algodistrofic ; umar-mana). La palpare se constata puncte dureroase pe marea tuberozitate (pe care se insera supraspinosul), in santul bicipital, pe apofiza coracoida. Studiul mobilitatii se efectueaza punand bolnavul sa faca anumite mis-cari : sa efectueze abductia (miscarea permite indepartarea bratului de tora-ce, cu participarea supraspinosului si deltoidului), se efectueaza flexia (proiectia bratului inainte), sa efectueze extensia (proiectia bratului inapoi). Pentru a studia miscarile de rotatie se procedeaza in felul urmator : antebratul fiind in semiflexie i se imprima o miscare de rotatie in jurul axului bratu-lui fie in afara (rotatie externa), fie inauntru (rotatie interna). Miscarea de ro-tatie se poate realiza si prin ducerea mainii la ceafa (rotatie externa) sau la spate catre coloana dorsolombara (rotatia interna) antebratul fiind semiflec-tat pe brat (realizand un unghi drept). Se realizeaza apoi, examenul mobilitatii active, examinatorul opunand o rezistenta.Durerea, care apare numai la abductie, sugereaza o tendinta a su-praspinosului, cea care apare la rotatia interna tine de tendinita subscapularu-lui, cea care apare la rotatia externa tine de tendinita subspinosului, iar cea care apare numai la extensie tine de o tendinita bicipitala. Examenul fizic trebuie sa analizeze si articulatia acromio-claviculara, marginile articulatiei glenohumerale, manseta rotatorilor, bursa subacromia-la si culisa bicipitala. De asemenea trebuie cautata o eventuala adenopatie a-xilara si efectuat un examen al coloanei cervicale si al mambrului superior respectiv (reflexe, sensibilitate). TRATAMENTUL Tratamentul periartritei scapulo-humerale are ca obiectiv sa calme-ze durerea, sa combata inflamatia si tendinta in fibroza, sa amelioreze mobilitatea articulara. Intensitatea si complexitatea tratamentullui depind de forma clinica a bolii. Astfel in umarul dureros simplu acut se recomen-da repaus absolut al articulatiei (bratul este sustinut intr-o esarfa). La u-marul pseudoparalitic tratamentul este cel chirurgical. In general in toate fazele de PSH tratamentul se imparte in:

a. igieno-dietetic b. evolutia starii psihice c. medicamentos d. balneofizical: - hidroterapie - electroterapie - masaj • kinetoterapie • examen CFM • terapie ocupationala e. cura balneoclimatica. Tratamentul igieno-dietetic Tratamentul igienic consta in punerea in repaus a umarului afectat. In caz de dureri acute, intense, repausul trebuie realizat prin imobilizarea membrului superior cu ajutorul unei esarfe, mentinandu-l in adductie. Re-pausul nu trebuie exagerat (ca intensitate) si nici prelungit (ca durata), a-vand in vedere faptul ca el poate contribui la aparitia capsulitei retractile si a sindromului distrofiei simpatice refflexe. Tratamentul dietetic consta intr-un regim alimentar hiposodat ca urmare a tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene. Evolutia starii psihice Evolueaza in puseuri declansate de un stres psihic sau de alti agenti etiologici, pe un fond de acalmie ce se reduce progresiv pe masura recidi-varii puseurilor. Tratamentul medicamentos Acesta este util din faza acuta si va consta in antalgice, vitamine, infiltratii si la nevoie antibiotice. La umarul dureros simplu ca medicatie se aplica aspirina, se fac infiltratii cu acetat de hidrocortizon. Dupa ceda-rea durerilor , la umarul dureros acut se administreaza fenilbutazona sau indometacinul. De asemenea se fac miscari pentru a se evita anchilooza. Deci atat in umarul dureros simplu cat mai ales in umarul dureros acut, mobilizarea (activa si pasiva) va fi prudenta, treptata. In umarul blocat in faza initiala (de infiltratie activa, insotita de du-reri), este utila corticoterapia generala. In fazele tardive orice tratament medicamentos este inutil. Tratamentul esential este kineziterapia sau bal-neo-kineziterapia, razele infrarosii (IR), ultrascurtele (US). Unele inter-ventii chirurgicale ( extirparea focarului calcifiat, sectionarea tendonului bicipital, denervatia articulara) au indicatii restranse si rezultate greu de apreciat. Tratamentul umarului pseudoparalitic este chirurgical – sutura ten-donului rupt. Tratamentul balneo-fizical In terapia periartritei scapulo-humerale se poate vorbi despre un tratament profilactic si unul curativ. Tratamentul profilactic Profilaxia PSH prevede indepartarea focarelor de infectie mai ales din sfere oterinolaringologice si in acest fel se fac iradierile faringelui cu ultraviolete care alaturi de alte masuri sunt foarte pretioase (CFM, hidro-terapia si masajul tonifica musculatura si aparatul ligamentar prevenind in feul acesta aparitia bolii. Tratamentul curativ Este complex in functie de faza evolutiva in care se afla bolnavul. Se aplica:

• tratamentul igieno-dietetic – in faza initiala in care predomina leziunile inflamatoare se recomanda repausul membrului afectat pana ce feno-menele dureroase se atenueaza. Dieta fara sa ridice un regim special, este bine sa se prefere un regim hiposodat. Tratamentul cu agenti fizici are un rol important in toate stadiile bolii; acest tratament cuprinde: • electroterapia • hidroterapia • masajul. Obiectivele acestui tratament sunt urmatoarele: • combaterea fenomenelor inflamatorii • calmarea durerii • refacerea troficitatii tesuturilor • recuperarea functionalitatii umarului. Stadiul acut are doua faze: • o prima faza in care clinic predomina durerea moderata, iar anatomopatologic leziunile degenerative necrotice si inflamatorii in tendonul su-praspinosului; • a doua faza care se manifesta clinic prin durere vie si impotenta functio-nala iar anatomo-patologic prin extinderea procesului de la tendon la bursa si tesutul celular subdeltoid.In acest stadiu este indicata numai o te-rapie cu agenti fizici (in conditiile de clinica), asociata terapiei medica-mentoase. In stadiul cronic al bolii daca bolnavul nu a facut la timpul ne-cesar tratamentulindicat, boala evolueaza si ajunge la faza a III-a caracte-rizata clinic prin dureri minime, iar anatomo-patologic printr-o anchiloza fibroasa periarticulara. Electroterapia Din procedurile de electroterapie sunt foarte utile in aceasta boala curentii diadinamici, curentul galvanic asociat, ionoterapiia medicamen-toasa (novocaina, calciu), bai galvanice bicelulare, ultraviolete in doza eritem. Tot din electroterapie mai folosim: • bai de lumina partiala 10-15 minute • diatermia cu unde scurte in doze medii 8-10 ms • ultrasunete. Curentul galvanic In raport cu localizarea proceselor patologice si de faza lor de evo-lutie, procedam la felul de aplicare a curentului continuu. In sindroamele de umar dureros utilizam o aplicare transversala cu doi electrozi egali, unul anterior, altul posterior, intensitatea curentului va fi mica, 15-20 minute. Aceasta procedura este preferata fata de oricare alta mai ales in PSH, unde se poate aplica si in faza acuta. Aplicarea unui electrod pe umar se poate face in cazurile in care dorim sa face o galvani-zare longitudinala de-alungul traiectariei unui vas sau nerv. In cazul aces-ta, electrodul al doilea va fi pus pe antebrat, palma sau vom utiliza o vana de maini. Ionoterapia medicamentoasa (novocaina, calciu) Pentru a face o ionizare avem nevoie de toata aparatura si utilajele necesare pentru o galvanizare. Avem deci un pantostat cu toate anexele lui (cabluri, electrozi, cordon, legatura cu pamantul, tesatura hidrofila). Ceea ce diferentiaza ionizarea de galvanizare este numai inhibarea tesutului hidrofil cu o solutie medicamentoasa in loc de apa. Pentru o efi-cacitate maxima vom folosi

electrozi activi ceva mai mici decat in cazul galvanizarilor. Polul activ va fi dependent de incarcarea electrica a soluti-ei medicamentoase. Substantele incarcate pozitiv (novocaina, calciu) de-catonii, se vor pune totdeauna la polul pozitiv (anod), iar substantele in-carcate negativ, adica anionii se vor pune totdeauna la polul negativ (ca-tod). Luam o bucata de tesatura hidrofila, o imbibam in solutia de ionizat si apoi o aplicam pe tegument pe locul dorit. Lucram cu apa distilata pen-tru a inlatura prezenta ionilor paraziti din apa de la robinet. Pozitia elec-trrozilor este de preferinta cea transversala. Dupa aplicare fixam electrozii cu benzi de cauciuc, fasa elastica sau saculeti de nisip si controlam inca o data toate contactele. Mai departe se procedeaza la manevrarea obisnuita a pantostatului. Curentul diadinamic: a. In mod obisnuit, daca medicul nu prescrie alta indicatie vom incepe cu DF de 100, tinp de 15-20”, durata necesara pentru adaptare, dupa care conductibilitateea electrica a tegumentului ajunge la un maxim; b. Reducerea cu 1-2 mA intensitatea si trecem la un curent MF de 50, timp de 1520”. In acest interval de timp crestem intensitatea cat se poate de mult, pana aproape de pragul senzatiei neplacute. Este faza de adaptare a sensibilitatii. c. La sfarsitul celor 30-40” se poate trece la CDD modulatcu lunga perioada fara sa mai fie nevoie sa acordam o atentie deosebita inten-sitatii curentului. Durata tratamentului este un factor important in terapia cu diadinamici. In general nu este nevoie sa se prelungeasca o sedinta peste 4-5 mi-nute. De obicei facem o singura sedinta pe zi, la nevoie putem sa facem chiar doua sedinte pe zi. In aplicatiile curente obisnuite se fac 6-8 sedinte, urmate de pauza de 6-10 zile, dupa care eventual se poate incepe cu a doua serie de 6-8 sedinte. Ultrascurte (UUS) Pentru ca rezultatele sa fie cat mai bune in terapia cu UUS trebuie sa efectuam procedura cu multa atentie. La aplicarea UUS trebuie sa se urmareasca: bolnavul, electrozii si aparatul. Bolnavul este culcat pe o canapea de lemn cu o saltea de burete de cauciuc. Canapeaua sau patul sa nu aiba piese metalice, deci evitam cana-pelele cu arcuri, cele cu somiere sau paturile de fier. Trebuie inlaturate toate obiectele metalice de pe bolnav, deoarece ele concentreaza campul electric si ar putea provoca arsuri la lorul de contact al metalului cu tegumentul (ceas, chei, inele, bratari, etc.). Aparatele gipsate pot sa ramana pe bolnav tinand seama de faptul ca razele trec prin ele. Bolnavul este rugat sa pastreze aceeasi pozitie in tot timpul procedurii, deoarece la fiecare miscare se modifica rezonanta, aparatul se dezacordeaza si scade intensitatea curentului, eliminandu-se astfel efectul. Pentru procedurile locale preferam electrozii din sticla Scliophake. In periartrita se folosesc monodele si minodele. Diatermia cu unde scurte Nu sunt necesari doi electrozi, nu este nevoie sa se faca acordarea aparatului, nu trebuie sa avem grija ca se poate modifica rezonanta prin miscarea cat de mica a bolnavului in timpul sedintei. Bolnavul va fi dezbracat partial, culcat pe o canapea sau va sta pe un scaun intr-o pozitie comoda ca sa permita iradierea regiunii. Apropiem emitatorul prin mobilizarea bratului de sustinere. Alegem un localizator circular cand dorim o incalzire maxima la

periferia suprafetei iradiate, unul dreptunghiular cand dorim o incalzire maxima la centrul zonei ira-diatesau unul cilindric atunci cand urmarim o incalzire uniforma. Distanta de la fata inferioara a localizatorului pana la tegument va fi de cca. 2-5-10 cm in raport cu marimea suprafetei pe care o iradiem. Directia localizatorului va fi de preferinta perpendiculara pe supra-fata tegumentului. Dupa ce am asezat si emitatorul cu localizatorul pe regiunea de tra-tat, procedam la manevrarea aparatului. Dozarea intensitatii este in functie de tensiunea curentului aplicat pe magnetron, de suprafata sectiunii si dimensiunea localizatorului, de distanta fata de tegument, de directia fasciculului de unde, de grosimea stratului celulo-adipos al regiunii. Dozele obisnuite cu care se lucreaza sunt cuprinse intre 40-150 W, respectiv 20-74 mA. Durata iradierii variaza in limite destul de largi, de 5-30 minute, media fiind intre 10 si 15 minute. Se pot face aplicatii pe o singura regiune sau aplicatiii succesive pe mai multe locuri. Sedintele se fac zil-nic sau la doua zile. Numarul total de sedinte pe serie va fi de 7-15, dupa care urmeaza o pauza de 2-3 saptamani; apoi se poate incepe o noua serie de sedinte. Baile de lumina Bolnavul dezbracat se aseaza pe pat in decubit ventral sau dorsal, dupa scopul urmarit si se aseazaa baia de lumina pe regiunea indicata. Pentru a crea un spatiu inchis, se acopera baia impreuna cu bolnavul cu un cearceaf si o patura. I se aplica o compresa rece pe frunte. In functie de scopul urmarit bolnavul va sta in baie intre 5-20 minute in functie de boala. Dupa expirarea timpului prescris se aplica bolnavului o procedura de racire partiala (spalare cu apa la 22°). Hidroterapia Definitia si domeniul hidroterapiei au variat atat in epoca empiris-mului cat si in perioada studiilor stiintifice. S-a luat de la inceput in consi-derare numai factorul apa si sa definit hidroterapia ca fiind acea parte a fizioterapiei care intrebuinteaza apa la diferite temperaturi si stari de agregare, in aplicatii interne si externe. Studiul aplicatiei interne a apei privind toate procesele vitale a trecut mai tarziu in domeniul terapiei balneare, iar hidroterapia s-a marginit mai mult in aplicata externa. Hidroterapia in aplicatia externa actioneaza nu numai prin temperatura apei si manipulatiile mecanice cu care se asociaza aproape intotdeauna. Procedurile de hidroterapie aplicata in PSH Procedurile care se aplica au rolul sa recupereze functionalitatea umarului si sunt: 1. – comprese reci – cu actiune antiinflamatoare, la 15°, pe loc dureros, schimbate din 5 in 5 minute sau cu hidrofor cu o durata de o ora repetate de 2-3 ori pe zi; 2. – comprese Priessnitz – au actiune resorbtiva, aplicate dupa amenda-rea fenomenelor pe regiunea afectata si zonele apropiate, cate o ora in timpul zile si in mod permanent noaptea; 3. – dusul cu aer cald – aplicat dupa ce dispar fenomenele inflamatorii, procedura din cadrul termoterapiei cu o durata de 6-8 minute; 4. – baile ascendente de maini – 35-39°C, timp de 15-20 minute; 5. – baile cu plante medicinale – timp de 10-15 minute; 6. – impachetarile cu parafina sau namol; 7. – kinetoterapia – de 38°, timp de 20 minute;

8. – dusul subacval – cu o presiune de 1,5-2 atmosfere si durata de 6-8 minute; 9. – bai de aburi – timp de 10 minute. Toate aceste proceduri sunt urmate de masaj si CFM. Tot in PSH mai sunt indicate proceduri termale ca: aerul cald, lumina, namolul, pro-ceduri a caror tehnica de aplicare, este in stransa legatura cu procedurile hidrice, intra deasemenea in cadrul hidroterapiei, capatand denumirea co-recta de hidrotermoterapie. Kinetoterapia Dupa masajul selectiv urmeaza kinetoterapia, care se face la ince-put prin miscari pasive, care sunt la umar: • antepulsie – unde tinem priza pe umar si contrapriza pe cot ducand mana bolnavului prin usoara vibra-tie in antepulsie, pana la un unghi pe care-l poate face bolnavul; • retropulsie – priza este tot pe umar si contrapriza pe plica cotului care se face tot prin usoara vibratie miscand mana catre spatele bolnavului. Miscarile de antepulsie si retroplsie sunt executate in jurul unui ax transversal pe plan sagital: • rotatie interna (in jurul unui ax vertical) • rotatie externa (in jurul unui ax vertical) • abductie si adductie executate in plan frontal in jurul unui ax sagital. Pe langa aceste miscari elementare umarul poate executa si mikscari combinate ca: • mana, umar opus • palma, regiunea cervicala • circumductie. Dupa aceste miscari pasive urmeaza miscarile active pe care bolnavul le executa singur, iar dupa acestea se mai fac miscari active cu re-zistenta in care maseurul tine rezistenta iar pacientul incearca sa execute miscarile. Examen CFM Bilantul articular Exaenul mobilitatii articulare se bazeaza pe o foarte buna cunoastere a anatomiei functionale si a biomecanicii umarului. Miscarile principale in articulatia scapulo-humerala: • flexie – extensie • abductie – adductie • rotatie interna – rotatie externa • circumductie Flexie (antepulsie) – proecteaza bratull inainte si se produce printr-un ax frontal care trece prin mijlocul capului humeral si care variaza intre 80-180° (flexia cu omoplatul fixat = 90°; iar flexia cu omoplatul mobilizat =180°) Muschii care executa flexia: 1. Partea anterioara a deltoidului (inervat de nervul circumflex) 2. Bicepsul (inervat de nervul musculo-cutanat) 3. Muschiul coraco-brahial (inervat de nervul musculo-cutanat) 4. Muschiul marele pectoral (inervat de plexul brahial) Testarea miscarii de flexie:

• pozitia de plecare a bolnavului este in decubit dorsal cu bratele de-alungul corpului; • goniometrul se fixeaza pe partea laterala a bratului cu capul humeral; • bratul fix ramane paralel cu planul central, iar bratul mobil urmareste miscarea de anteductie a umarului. Extensia (retropulsia) – proecteaza bratul posterior cu amplitudinea ma-xima de 50°. Muschii care proiecteaza retropulsia: 1. Deltoidul (inervat de nervul circumflex) 2. Marele rotund (inervat de nervul circumflex) 3. Marele dorsal (inervat de plexul brahial). Testarea miscarii de extensie: • bolnavul este in pozitie de plecare in decubit ventral cu bratele de-alungul corpului; • goniometrul este fixat pe partea laterala a bratului cu centrul pe capul humeral; • bratul fix ramane paralel cu planul mesei iar cel mobil urmareste ex-trensia bratului. Circumductia – este miscarea care descrie un trunchi de con cu varful in centrul capului humeral si baza la nuvelul extremitatii distale a membre-lor superioare. Pozitia de repaus a articulatiei umarului este realizata cand toti muschii sunt relaxati, asta se realizeaza cand bratul este asezat in lun-gul corpului. Pozitia de functiune este pozitia in care o artriculatie anchi-lozata permite o serie de miscari suplimentare ajutand pacientul sa se autoserveasca. La nivelul articulatiei umatului pozitia de ffunctiune este: a. abductie – adductie (amplitudine 60°) b. antepulsie 10° c. rotatie interna 30° • anchiloza articulatiei scapulo-humerale impiedica iremediabil efectuarea altor miscari la nivelul articulatiei umarului; astfel incat e • preferat un umar cu laxitate mare unui umar blocat in pozitie functionala. Terapia ocupationala (ergoterapia) Ergoterapia urmareste ca, prin munca sau orice alta ocupatie la care participa bolnavul, sa-I restaureze sau sa-I mareasca performantele, sa-I faciliteze invatarea acelor sarcini si funcii esentiale pentru adaptarea sa sociala, pentru a reduce sau a corecta disfunctiile, si pentru a promova sau mentine starea de sanatate. La bolnavii cu afectiuni ale sistemului loco-motor terapia ocupatoinala isi propune sa corecteze disfunctiile motorii determinate de boala si de inactivitate. La baza activitatii de terapie ocupationala este evaluarea bolnavu-lui, care cuprinde: • performanta activitatilor curente zilnice, de autoingrijire; • adaptarilebterapeutice necesare, de exemplu echipamentele ajutatoare, orteze sau proteze; • abilitatea senzoriomotoriesi componentele sale – integrarea neuromusculara si senzoriala. Prima etapa a evaluarii stabileste deficitul functional prin bilant arti cular si testing muscular, in a doua etapa, evaluarea performantelor boln-avului in activitatile de fiecare zi, pe baza unei fise cu posibilitatea de a stabili scoruri: • modul de alimentare (cum mananca, cum bea); • igiena personala (spalat pe maini, pe fata, igiena gurii);

• toaleta personala (pieptanat, curatat unghiile, ras etc.); • imbracat – incaltat; • comunicari functionale (utilizarea echipamentului de scris, citit, scris la masina, computer); • activitate casnica (planificarea si prepararea miscarii, deschiderea si inchiderea de containere, curatenie, spalat rufe, facut patul); • manipularea de obiecte (ceas, bani chei); • adaptarea la sarcini (initiere, integrarea informatiilor, invatarea, rezol-varea problemelor); • accesibilitate/adaptare a mediului (accesibilitate, recomandarea muta-rilor, efectuarea modificarilor, controlul medilui modificat); • preventie (siguranta, conservarea energiei, protectie articulara, ajuta-toare mecanice); • educatie (program la domiciliu, istruirea familiei). Tehnicile terapiei ocupationale pentru bolnavii reumatici, necesare dee recuperare profilat, cuprind: Tehnici de adaptare: - activitati cotidiene in locuinta, in dormitor, in bu-catarie, in baie etc., pentru care se poate amenaja un gen de microlocuinta, unde bolnavii se adapteaza la gestica uzuala si unde se fac adaptarile la obiectele utilizate la domicilui in functie derestantul functio-nal al bolnavului. Asemenea compartimente se organizeaza in spitale. Tehnici ocupationale: - prin practicarea unor meserii sau a unor activitati de divertisment, in cadrul unui compartiment organizat in unitati speciale de recuperare. Ele pot cuprinde tehnici de baza: ceramica, tesut, impleti-turi, tamplarie, mecanica, instalatiietc. Sau tehnici complementare: gra-vura, marochinarie, cartonaj, legatorie etc. (in functie mai ales de spatiile disponibile), sau tehnici de expresie: desen, pictura, marionete s.a.m.d