Propuesta_metodologica_para_la_identific.pdf

ESCUELA NACIONAL DE ANTROPOLOGÍA E HISTORIA INAH

SEP

DIVISIÓN DE POSGRADOS POSGRADO EN ANTROPOLOGÍA FÍSICA

ENAH

Propuesta Metodológica para la Identificación de Maltrato Físico Infantil en Restos Óseos: Consideraciones desde la Antropología Física Forense

ENSAYO QUE COMO PARTE DE LOS REQUISITOS PARA OBTENER EL GRADO DE MAESTRA EN ANTROPOLOGÍA FÍSICA P R E S E

N T A

BÁRBARA LIZBETH GARCÍA BARZOLA

DIRECTORA DE TESIS: DRA. LOURDES MÁRQUEZ MORFÍN

MÉXICO, D. F.

AGOSTO 2012

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Reconocimiento

La presente investigación se realizó con el apoyo del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACyT), a través de la beca otorgada dentro del Programa de Maestría en Antropología Física de la Escuela Nacional de Antropología e Historia (ENAH), periodo Agosto 2010 – Julio 2012, y que se llevó a término dentro del plazo referido.

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Agradecimientos A mi familia y amigos A mis profesores y compañeros

Dedicatoria A todas las víctimas de maltrato infantil A ti, que formas parte de la solución…

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Testimonio

“…ahora pienso: pobre niño, aquel que arrastrando su curtido cuerpo levanta la mirada con la esperanza del ciego, como quien ruega a la muerte y aplaude los instantes en que pierde el conocimiento… Golpes que borran sonrisas, gritos que destruyen esperanzas, desmayado, escurriendo vida, sobre el piso que le detiene para no llegar más lejos… …Yo fui él, yo fui ella, una de tantas lágrimas de la sociedad. Desconociendo las razones de mi penitencia transcurrieron los años, memorias que eran tan frecuentes como los latidos de un corazón herido que a pesar de todo sigue en movimiento. Soportando la ira del que nada teme, la fuerza del que todo tiene, la risa del que nada siente… Yo, sobreviví a pesar de inagotables golpizas, de insaciables abusos, recibiendo infinitas miradas de desprecio, sabiendo que lo que más dolor me causaba era el desamor de mi familia, el que mi existencia para ellos no fuese más que un estorbo. Por eso decidí sobrevivir, para contar mi historia, para escapar de la ironía que me tocó vivir…” J. D., 30 años.

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ÍNDICE RESUMEN………………………………………………………………………….. 8 INTRODUCCIÓN.………………………………………………………………….. 11 Problema de estudio……………………………………………………………… 14 Preguntas de investigación……………………………………………………... 15 Objetivos……………………………………………………………………………. 16 Justificación………………………………………………………………………... 17 1. FENÓMENO DE LA VIOLENCIA: ABORDAJE……………………………... 18 2. VIOLENCIA SOCIAL: NIVEL MACRO……………………………………….. 21 2.1 Contexto sociocultural y económico en México……………………………. 23 3. VIOLENCIA INTRAFAMILIAR: NIVEL MEDIO……………………………… 25 3.1 La familia………………………………………………………………………… 26 4. BINOMIO VÍCTIMA/VICTIMARIO: NIVEL MICRO………………………….. 29 4.1 Aspectos biológicos: el cuerpo como predisponente y receptor de violencia………………………………………………………………………… 29 4.2 Aspectos psicológicos: los roles……………………………………………… 32 5. MALTRATO INFANTIL: ANTECEDENTES HISTÓRICOS………………… 33 5.1 Arista numérica…………………………………………………………………. 38 5.2 Violencia contra el menor: caracterización………………………………….. 39 5.3 Abuso físico: lesiones………………………………………………………….. 41 6. IMPLEMENTACIÓN DE LA METODOLOGÍA DE ANÁLISIS Y ESTUDIO 43 6.1 Identificación del abuso físico a través del análisis del antropólogo forense…………………………………………………………………………... 44 6.1.1 Sobre lesiones……………………………………………………………….. 45 6.1.2 Lesiones por maltrato infantil………………………………………………. 46 6.1.2.1 Tegumentos………………………………………………………………… 47 6.1.2.2 Quemaduras……………………………………………………………….. 47 6.1.2.3 Otros tejidos blandos……………………………………………………… 48 6.1.2.4 Sobre huesos, cartílago y periostio……………………………………… 49 6.2 Diagnóstico diferencial: patología y aspectos tafonómicos……………….. 59 7. MALTRATO INFANTIL: MARCO LEGAL E INSTITUCIONES DE APOYO………………………………………………………………..………….. 64 7.1 Instituciones al servicio………………………………………………………... 64 7.2 Clasificación de lesiones……………………………………………………… 67 7.2.1 Normatividad a nivel Federal y del Distrito Federal……………………… 68 8. ESTUDIO DE CASO……………………………………………………………. 77 9. PROPUESTA METODOLÓGICA PARA EL ABORDAJE DEL MALTRATO FÍSICO INFANTIL……………………………………………….. 82 9.1 Definición del fenómeno e instrumentación metodológica………………… 83 9.2 Indicadores guía………………………………………………………………... 85 REFLEXIÓN FINAL………………………………………………………………… 89 ANEXOS…………………………………………………………………………….. 99 REFERENCIAS…………………………………………………………………….. 139

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ANEXOS I. VIOLENCIA: FACTORES ANATÓMICOS, NEUROHORMONALES Y GENÉTICOS…………………………………………………………………........ A. Localización anatómica de las emociones…………………………………… B. Evolución de impulsos primarios y comportamientos humanos…………… C. Factores de carácter emocional y su injerencia en desviaciones patológicas………………………………………………………………………….. II. FRACTURAS: TIPOS, CUADRO CLÍNICO, SECUELAS…………………. A. Criterios en la tipificación de fracturas………………………………………... B. Consideraciones sobre las fracturas en la infancia…………………………. C. Diferencias entre los huesos del infante y del adulto……………………….. 1. Diferencias anatómicas………………………………………………………… 2. Diferencias fisiológicas…………………………………………………………. 3. Diferencias biomecánicas……………………………………………………… D. Manifestaciones clínicas……………………………………………………….. E. Tratamiento de los eventos y secuelas de lesiones óseas………………… 1. Aspectos generales de la consolidación……………………………………… 2. Consolidación de tejido óseo esponjoso……………………………………… 3. Retardo de consolidación y pseudoartrosis………………………………….. 4. Osteonecrosis……………………………………………………………………. 5. Periostitis traumática……………………………………………………………. III. TIPOS DE VIOLENCIA CONTRA LOS MENORES……………………….. A. Violencia sexual………………………………………………………………… B. Violencia psicológica…………………………………………………………… 1. Definición de violencia psicológica……………………………………………. C. Violencia por negligencia, abandono, omisión o deprivación……………… 1. Síndrome de Munchausen...…………………………………………………… D. Categorías de violencia en el contexto sociocultural e histórico…..………. E. Otras formas de violencia vinculadas al factor social………………………..

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MATERIALES GRÁFICOS Figuras 1 Génesis del maltrato infantil a partir de la violencia social y familiar.….…... 19 2 Eventos ocurridos antes del siglo XX.…………………………………………. 35 3 Eventos ocurridos a partir del siglo XX.……………………………………….. 37 4 Diversas formas de maltrato infantil …………………………………………… 40 5 Esquema de abordaje a partir de la sospecha de MFI………….…………… 43 6 Sistema límbico…………………………………………………………………... 102 7 Alcances de la violencia psicológica…………………………………………… 131 Imágenes 1 Fractura en tallo verde…………………………………………………………... 50 2 Fractura transversa de tibia y fractura por incurvación de fíbula…….…….. 51 3 Fractura torus proximal de húmero izquierdo………………………………… 52 4 Fractura distal de tibia, clasificación de Salter y Harris tipo II (1963)………. 53 5 Fractura lineal parietal…………………………………………………………… 55 6 Osteonecrosis………………………………………..…………………………… 56 7 Pseudoartrosis…………………………………………………………….……… 57 Cuadros 1 Código Penal Federal…………………………………….……………………… 75 2 Código Penal para el Distrito Federal………………………………………….. 76 3 Fracturas ocasionadas por traumatismos directos…………………………… 86 4 Lesiones ocasionadas por inflamación, quemaduras y secuelas…………... 87 5 Clasificación de Salter y Harris (1963)………………………………………… 112

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PROPUESTA METODOLÓGICA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE MALTRATO FÍSICO INFANTIL EN RESTOS ÓSEOS: CONSIDERACIONES DESDE LA ANTROPOLOGÍA FÍSICA FORENSE

RESUMEN El maltrato infantil es un fenómeno biopsicosociocultural e histórico, que ha cobrado relevancia en las últimas décadas porque se hizo evidente como un problema social más que individual, aunado a la crisis sociocultural (como la pérdida de valores, derechos y justicia) y demográfica (escasez de recursos y alta demanda de los mismos, polarización de la riqueza y pobreza, entre otros) donde la tensión al interior de los grupos humanos genera un aumento en la violencia mundial. Con más frecuencia se sabe de casos de niños cruelmente maltratados que incluso llegan a morir víctimas de la extrema violencia. Entender las causas y componentes de este problema biosocial resulta de vital importancia para encontrar una solución a largo plazo. En este contexto, el objetivo de la presente investigación es proponer una metodología para identificar huellas o lesiones en restos óseos ocasionadas por abuso físico. En tal sentido, se analiza la frecuencia de huellas y lesiones resultado del diagnóstico de maltrato físico infantil postmortem, teniendo en cuenta condicionantes biológicos (herencia y trastornos neurohormonales), psicológicos y socioculturales (estructura y dinámica familiar, la educación, el trabajo, recursos económicos, costumbres, entre otros), donde el contexto social en el que se desenvuelve la familia resulta importante para definir el maltrato hacia los grupos sociales más vulnerables, en este caso los menores de edad.

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Es en estos términos que el papel del antropólogo físico forense cobra importancia, toda vez que los casos a estudiar requieren de un análisis lo más completo posible, teniendo que considerar no sólo la evidencia material, sino factores de carácter subjetivo como las emociones, ya que el alcance de este problema no se reduce al quehacer de los profesionales involucrados de manera individual. El antropólogo físico forense únicamente posee los restos óseos como testigos materiales de maltrato, si bien, saber analizarlos abrirá las puertas para recrear los últimos momentos de aquellas víctimas y de tales abusos, ya que se trata de un problema que va más allá de las lesiones y que es posible determinar con la integración de todos los factores antes mencionados. A través de una extensa revisión documental en correspondencia con la práctica forense, es que se determinaron las lesiones que con mayor frecuencia se registran: la localización, el aspecto y la gravedad con que suelen estar presentes en los menores afectados. Al mismo tiempo, con la revisión del tema, se consideró pertinente una evaluación y reestructuración de la definición misma de maltrato infantil; el análisis del material documental permitió sustentar la propuesta metodológica para el abordaje del problema, haciendo énfasis en la información obtenida a lo largo de la investigación. A raíz del análisis crítico del tema, considerando el contexto cultural e histórico por el que atraviesa México, se arribó a la conclusión de que el maltrato infantil en todas sus variedades ha sido desestimado en fechas recientes, ya que los problemas de inseguridad y violencia generados por el crimen organizado han conmocionado a la sociedad en su totalidad, mientras que la violencia contra los menores no ha

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disminuido, sin embargo persiste como algo más cotidiano y silente. De igual manera, van en aumento los factores que ejercen mayor influencia para que se genere, como la pobreza y la desigualdad social. Ante la necesidad de contrarrestar el fenómeno de maltrato infantil y la búsqueda de vías y soluciones factibles, se llevó a cabo el diseño y elaboración de una propuesta metodológica para su diagnóstico, tras la meta de contribuir al conocimiento, entendimiento y erradicación del problema.

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INTRODUCCIÓN Debido a las dificultades para realizar el diagnóstico de maltrato físico infantil en los casos de individuos esqueletizados (como se especifica a lo largo del texto), se consideró necesario elaborar una guía para la búsqueda intencionada de datos que en su conjunto resultaran patognomónicos del abuso físico en menores de edad. Se arribó al conocimiento de que el primer indicador de este problema lo constituyen los datos de distribución de edades a la muerte, confrontadas con las edades de mayor riesgo biológico para enfermar y morir durante la infancia. Por ello, se hizo constar que son indispensables los estudios demográficos como referente comparativo; se resalta, por ejemplo, en investigaciones de género y salud la negligencia hacia las niñas (Rusell, 2001; Boone, 1984; Broda, 2001; Gonzalbo, 1987; Márquez, 2010; Milner, 2010; Roig, 1999; Rodríguez, 2004; Sen, 2001). En este marco, el objetivo principal de la presente investigación se orientó a construir una metodología con los indicadores básicos de huellas de lesiones en tejido óseo, que debido a su alta incidencia resultarían elementos clave para la identificación de abuso físico contra los infantes. Para lograrlo, se llevó a cabo el estudio de materiales específicos sobre tejido óseo y de los factores que intervienen en el proceso, haciendo la revisión de un fenómeno tan complejo y dinámico donde los condicionantes van desde aspectos macrosociales hasta individuales. De ahí el interés de describir, analizar e interpretar las huellas y lesiones del maltrato infantil con el propósito de configurar una perspectiva antropofísica forense, mediante el

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apoyo de herramientas proporcionadas por la Medicina Legal y áreas afines de las ciencias forenses.1 Con el fin de presentar el estado del arte sobre el tema se realizó una búsqueda exhaustiva hemerobibliográfica, previa selección de los tópicos principales de interés antropológico, médico, psicológico y legal, tales como maltrato infantil, violencia intrafamiliar, violencia social, legislación y estadísticas nacionales, Histología, Patología, Anatomía, Traumatología y Medicina Legal. Posteriormente, se llevó a cabo el análisis de los materiales documentales, con la consecuente discusión y conclusión sobre cada uno de los tópicos. Asimismo, los esquemas presentados de elaboración propia se incluyeron en orden a las explicaciones requeridas. El desarrollo de la investigación se realizó partiendo de un modelo sistémico sobre el maltrato infantil, mismo que lo observa como un problema social, y por tanto de salud pública. Si bien la familia es el espacio más intimo de relaciones sociales, la violencia que se ejerce contra los menores responde a ciertos condicionantes estructurales que tienen clara repercusión en el ámbito social y familiar, donde se reproduce el ordenamiento social sustentado en asimetrías de poder y violencia. Consecutivamente, se revisó el nivel medio o contexto social, donde se erige la familia como eslabón indispensable para la caracterización del problema. Por último, se accedió al nivel micro o individual, tema central del presente estudio.

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Por otra parte, conviene señalar que se utilizaron algunos términos no enteramente fieles a la interpretación que se les da en su ciencia de origen, sino que han sido retomados por la Antropología como analogías de uso más cotidiano sin dejar de ser literales, tal es el caso de las palabras patología, padecimiento, diagnóstico, examen clínico, entre otras, que en este documento deberán considerarse como un reflejo de un proceso importante en la sociedad, conformado por diversos factores que pueden ser abordados desde distintas disciplinas, sin hacer referencia estricta a su terminología.

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La metodología propuesta se compone de una redefinición del concepto de maltrato infantil, con base en la integración y especificación de algunos términos para la comprensión lo más completa posible del fenómeno en estudio; asimismo, se provee de una guía con los indicadores de lesiones más frecuentes que caracterizan el abuso físico en menores, herramienta que puede utilizarse como andamiaje durante el proceso diagnóstico en los casos de sospecha, que contempla parámetros tanto de las lesiones como de los diagnósticos alternativos a considerarse en el análisis. Sobre lo expuesto, como parte de la reflexión final, se subraya la importancia que conlleva la aportación interdisciplinaria de profesionales en el tratamiento y la solución del problema; se hace constar que en el fenómeno incurren factores procedentes de los tres niveles de violencia (macro, medio y micro) y que de manera muy reciente ha empezado a dimensionarse la magnitud de un flagelo que demanda la participación activa, no sólo del personal especializado, sino de la autoridad competente y de los distintos estratos sociales, esto es, de la sociedad en su conjunto.

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Problema de estudio El maltrato infantil2 es un fenómeno que ha permeado las diferentes épocas y culturas en todo el mundo.3 Como se verá más adelante, el rol social de los infantes se ha ido replanteando de tal forma que se han cuestionado y mesurado algunas de las técnicas educativas practicadas, una vez que los niños alcanzaron la relevancia suficiente como para figurar en el ámbito legal internacional. No obstante, la compleja estructura del problema se ha hecho cada vez más resistente y diversificada. En tal sentido, el análisis crítico del estado del arte sirve para analizar y poner en su lugar cada elemento que conforma este fenómeno y su evolución en el tiempo, con el fin de sensibilizar y hacer consciente de este problema a la población en general. En este orden de ideas, se intenta sistematizar los indicadores que permitan sospechar la posibilidad del maltrato físico infantil a partir de restos óseos, ya que en muchas ocasiones el diagnóstico no fue oportuno en vida y la única forma de hacer evidentes los abusos y vejaciones es a través del análisis esquelético, criterio que sustenta la propuesta metodológica del presente estudio, haciendo énfasis en los diferentes estadios evolutivos y localizaciones que serán la clave para su diagnóstico; por supuesto, sin dejar de lado los factores contextuales en los que se desarrolla el evento en contra del menor.

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Proceso biosocial que culmina con el daño a la integridad física, psicológica y moral menoscabando los derechos de los niños, que en su expresión más grave puede acabar con la vida de un infante, hecho que

cuestiona a la familia y a la sociedad. 3

Desde la antigua Grecia se había concebido a los niños como bienes materiales, siendo una propiedad era permisible tratarlos a juicio del “dueño” y eso incluía técnicas de castigo hoy día consideradas crueles e innecesarias. Así se observa que en otras culturas se utilizaba a los menores como ofrendas a los dioses, teniéndose por honorable esta práctica.

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Preguntas de investigación Sobre lo expuesto, tienen lugar las siguientes preguntas de investigación:  ¿Qué es el maltrato físico infantil?  ¿Cuáles son sus antecedentes?  ¿Qué factores intervienen para que ocurra el maltrato físico infantil?  ¿Cuáles son los indicadores de maltrato físico infantil que se pueden encontrar en restos óseos de acuerdo con la bibliografía existente?  ¿Cuáles son sus características: frecuencia, localización, grado de afectación, entre otras?  ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales y alteraciones tafonómicas a considerar?

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Objetivos En orden al tema de estudio se plantean los siguientes: General  Proponer una metodología para la identificación de huellas de maltrato físico infantil en restos óseos. Específicos  Llevar a cabo una revisión teórica documental sobre el tema.  Caracterizar la violencia en contra de los menores en todos sus niveles y tipos.  Caracterizar el maltrato físico infantil.  Identificar cuáles son y qué características poseen los indicadores más frecuentes de maltrato físico infantil en tejido óseo.  Determinar cuáles son los diagnósticos diferenciales y aspectos tafonómicos durante el estudio de los materiales óseos.

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Justificación La presente investigación se fundamenta en la necesidad de identificar a los infantes que sufren abusos y malos tratos, situaciones de agravio que pasan inadvertidas porque se omite la búsqueda, así como el registro adecuado de las evidencias que se requieren para aplicar la justicia. En tal sentido, se pretende destacar la importancia de un fenómeno que no pierde vigencia en las distintas sociedades del mundo y que, dadas sus dimensiones, se considera un problema de salud pública sin soluciones específicas (OMS, 2002), pues rebasa las alternativas de control y prevención puestas en marcha (Congreso de la Unión, 2000; Rodríguez Corona, 2004; OMS, 2005). Se trata de un problema que va más allá de las características descritas en la literatura y que requiere de un nuevo análisis con las actualizaciones pertinentes, así como la inclusión de distintos criterios para su análisis y abordaje; es decir, demanda un estudio multidisciplinario e incluyente. Desde esta perspectiva, el análisis antropofísico forense hace posible su estudio en todos los niveles de afectación, mismos que se explican a continuación, tanto a nivel social (macro), intrafamiliar (medio) e individual (micro). De ahí que la finalidad de la presente investigación esté orientada a la exigencia de que los niños merecen protección suficiente ante la problemática planteada, y aun las víctimas fallecidas merecen justicia sobre la base de un diagnóstico que registre las verdaderas causas de su muerte.

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1. FENÓMENO DE LA VIOLENCIA: ABORDAJE En el primer apartado, para exponer el tema de estudio y facilitar su comprensión debido a la complejidad que caracteriza este fenómeno, se propone el análisis desde un enfoque sistémico que lo observa y relaciona a través de tres dimensiones: un primer nivel macrosocial; un segundo nivel familiar; y como un tercer nivel el microsocial o individual donde se establece el binomio víctima/victimario. 4 (Fig. 1). En el segundo apartado se refieren los abusos físicos que derivan de los tres niveles en los que tiene lugar la violencia. En la tercera y última sección se ofrece la propuesta metodológica para el abordaje del problema por parte del personal competente, así como un estudio de caso para su análisis y discusión. Ahora bien, entender la violencia como una mezcla de factores y detonadores al interior de un grupo humano, sometido a coerciones sociales y culturales, es intentar desenredar uno de los problemas que por siglos ha permanecido vigente, pues se puede decir de él que es inherente a la conducta humana y que, en cualquiera de sus expresiones, es a su vez la suma de aquellas partes que en cada individuo tiene diferente porcentaje de composición.

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Es importante destacar que el maltrato infantil (MI) forma parte de la violencia al interior de las familias tradicionales y no tradicionales (VIF) debido a que ocurre en el seno de esta agrupación social o en torno a ella; asimismo, subrayar que en el contexto de la violencia social tienen cabida los dos niveles anteriores, y siendo ésta más generalizada en todos sentidos se manifiesta en una muy amplia variedad que se constituye en una acción violenta o contra el natural modo de proceder, violentando a otro ser humano de manera injusta y perjudicial (Larousse, 2008; UTEHA, 1952; Enciclopedia del Idioma, 1991; Harper Collins, 1992). Aquí conviene no perder de vista que el rubro social se encuentra en correspondencia directa con algunas expresiones del maltrato infantil.

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Fig. 1. Génesis del maltrato infantil a partir de la violencia social y familiar. Elaboración propia.

En tal medida, los factores que integran la VIF generan en la persona afectada condicionantes que, posteriormente, hacen de la víctima el victimario que repite el mismo esquema cambiando de rol, de manera que el desempeño individual habrá de repercutir en lo colectivo y, por tanto, el fenómeno se inscribe a nivel micro, medio y macrosocial. Es decir que la complejidad de la violencia radica en que intervienen diversos condicionantes que de manera dinámica interactúan, algunos de tipo estructural (desempleo, bajos salarios, extenuantes jornadas laborales, entre otros), que pueden detonar la violencia en el ámbito familiar (ante la frustración, sentimientos de desesperanza, presiones económicas). Por ejemplo: ser víctima directa –como en el caso de maltrato infantil– o indirecta –como ser testigo de violencia contra la madre– son formas de violencia al interior de los hogares que pueden gestar la conducta violenta en el hijo y en lo sucesivo atentar contra la integridad de alguna persona que él observe de menor jerarquía o poder (hermano menor, abuelo o su novia).

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Asimismo, otro elemento a destacar en el análisis de la violencia es su historicidad, tener presente que cada sociedad por medio de sus instituciones ha legitimado o no a la violencia, lo que permite o impide cuestionar ciertas expresiones de la violencia. Desde esta perspectiva, agrupar los factores en conjuntos resulta de utilidad para explicar mejor el entramado implícito, pues se trata de un proceso dinámico que no deriva de una estructura estática, dado el constante movimiento, reacomodo, intensidades y presentaciones de los factores involucrados. Dicho lo anterior, y a riesgo de simplificar el problema, se ofrece la siguiente propuesta para nombrar los componentes:  La parte biológica, donde se encuentran todas aquellas características y “desajustes” neurohormonales, químicos y genéticos.  La parte psicológica que se forma con el procesamiento de las vivencias y capacidades de respuesta anatomo–funcionales de cada individuo.  El contexto social e histórico que se expresa mediante las relaciones interpersonales y su condición temporal en las que se desenvuelven los individuos.  El componente cultural aunado a las relaciones interpersonales que justifican o no el actuar de las personas según las normas sociales preexistentes.

Este complejo entramado de dimensiones, como se verá más adelante, admite construir el concepto de maltrato infantil, entender cómo embonan todos ellos, cómo se eslabonan y fusionan las piezas del rompecabezas. Analizar el fenómeno implica definir y clasificar la violencia en contra del otro como una tarea importante, pues a partir de esta conceptualización se propone dar marcha a un sinfín de intervenciones

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interdisciplinarias tratando de abarcar el problema para minar su fuerza y consecuencias que, hoy por hoy, demanda atención prioritaria en todo el mundo.

2. VIOLENCIA SOCIAL: NIVEL MACRO Sobre lo expuesto, se hace necesario tener clara la definición de violencia, piedra angular del tema de estudio, misma que basta conocer a través de las más sencillas interpretaciones: se trata del uso de la fuerza física que es injusta y capaz de ofender a otro individuo, es una acción con la que se puede obligar o someter a alguien; coacción moral o intimidatoria hacia una persona, inspirar temor, racional y fundado desde sufrir un mal inminente y grave en su persona, descendientes, ascendientes y/o bienes; aplicación de medios violentos para vencer su resistencia, en contra de la voluntad actuando de manera impetuosa y con fuerza, es decir, se procede contra el modo regular o la justicia, conlleva una distorsión del sentido o intención para causar daño (Larousse 2008, UTEHA, 1952; Enciclopedia del Idioma, 1991; Harper Collins, 1992). La violencia así entendida no se concibe como un sinónimo de agresividad, toda vez que en la primera existe un razonamiento previo, una intención y una voluntad para llevarla a cabo; en cambio, la segunda es y ha sido una herramienta evolutiva para garantizar la supervivencia de las especies a lo largo de su evolución histórica, se trata de algo natural en los seres vivos (Herrera y Molinar, 2006). Al investigar sobre el tema, se observa que la violencia tiene como fundamentación

histórica

las

diversas

características

anatomo–funcionales

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(trastornos psiquiátricos y de la conducta), vinculadas a las diferentes esferas del actuar humano, tales como la cultura, religión y política, por citar algunas (Parizek, 2006). Este fenómeno se ha establecido a través de las diferencias u oposiciones en los roles sociales, capacidades, responsabilidades, oportunidades y, muy a nuestro pesar, el valor que se le asigna a cada una las personas, todo ello inmerso en una política de sexo/género, como describe Herrera y Molinar (2006). Se trata de cómo se organiza la sociedad o el grupo humano al que se pertenece. Por otra parte, tales diferencias son transmitidas como estereotipos de generación en generación mediante la enseñanza de los roles y su aceptación social, de ahí la educación diferenciada para hombres y mujeres (Espinoza, 2006). En este marco, se justifica el discurso milenario, la hegemonía masculina teórica y práctica, a nivel de géneros y en el ámbito individual y colectivo, legitimando la violencia en más de una forma dentro y fuera del hogar, desde el nacimiento hasta la muerte, a través de la dualidad y el mito (Russell y Harmes, 2001).5 Sin embargo, la violencia se ha diversificado más allá del género, constituyéndose en nuevos rostros, por ejemplo hacia la discapacidad y la pobreza. Los extremos de la vida se han vulnerado, todo comenzó con la imposición de los hombres adultos fuertes sobre las mujeres débiles, ahora no sólo es contra ellas, sino de los adultos jóvenes sobre los niños y viejos, del rico sobre el pobre, de los

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En la dinámica de roles y comportamientos hay una especie de “trato” o acuerdo vetusto, donde el hombre constituye un orden social pactado con la mujer en un sistema de tipo patriarcal, probablemente a raíz de la fuerza física (como símbolo de la superioridad masculina) y la sumisión de la mujer al varón a cambio de un monopolio: el derecho a las emociones, la crianza y los quehaceres domésticos, entre otros “bienes”. Se ejerce un abuso de poder mantenido por medio de tácticas como la jerarquización de roles, trabajo, arte y cultura, educación, opinión, política (Herrera y Molinar, 2006).

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países del primer mundo sobre los poco desarrollados, de los otros hacia usted. La violencia al día de hoy también se ha globalizado rápidamente (Almeida y Gómez, 2005; Campillo, 2006). Las relaciones asimétricas de poder/control son el componente que vuelve a la violencia racional, con intención, y se presentan entre actores cuyo perfil así lo permite bajo el esquema de los opuestos: fuerza/debilidad, juventud/ancianidad, adultez/infancia; podría decirse que se basa en la dualidad de las características de la violencia a ejercer. Disminuir al otro frente a él porque amenaza su rol establecido, lo convierte en agresor, ésta es una de las razones más importantes para que ocurra la violencia (Sen, 2001; Sacroisky, 2003). Lo anterior denota inseguridad, miedo y sugiere una redefinición forzada de su papel “cómo debería ser yo” ante la sociedad, una sociedad que presiona con los estándares de actuación de los individuos. La razón de proceder violentamente es resultado de muchas más complejas interacciones de las distintas esferas que rodean a un individuo inmerso en dicha problemática, si bien éste es un bosquejo explicativo bastante accesible del porqué algunas veces los individuos actúan como lo hacen sin detenerse a pensar en las consecuencias y complicaciones que tendrán las acciones cometidas.

2.1 Contexto sociocultural y económico en México Los aspectos sociales, en gran medida determinados por las particularidades del grupo social al que se pertenece, responden a su composición, dinámica y normas.

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La cultura como eje rector de esa dinámica, así como del patrimonio y caracterización individual–colectiva del grupo, respecto de otras agrupaciones, se ubica dentro del contexto histórico que enmarca las condiciones y su desarrollo a lo largo del tiempo en relación con otras sociedades y países, de las que dependen los aspectos económicos y las tensiones de desigualdad que, en términos de pobreza y aun miseria, afectan a los grupos en los que se ubican todos y cada uno de los individuos de escasos o nulos recursos. La historia en nuestro país es claro ejemplo de la confluencia de los factores mencionados ya que en cada estado, municipio, localidad, delegación o colonia, se evidencia el amplio margen de pobreza extrema en que viven muchas familias, como resultado de las políticas y estrategias gubernamentales que han puesto en marcha los gobiernos encabezados por cúpulas de poder que sólo obedecen a los intereses de unos cuantos, la élite de México, y que no favorecen en absoluto a la mayoría de los mexicanos. Políticas como el manejo de los combustibles, la mínima inversión en educación y cultura, ciencia e investigación, el subsidio asignado a la milicia y armamento en la lucha contra el crimen organizado, entre otras, son la causa de las desigualdades que ensanchan el abismo entre unos y otros, abonando la semilla de la violencia social en cada uno de los subgrupos de nivel medio, es decir las familias. Aquí cabe subrayar que la complejidad del nivel macro involucra y se yergue sobre los otros dos niveles, y que el análisis expuesto no pretende agotar las características que lo determinan, ya que el objetivo principal del presente estudio se orienta a ofrecer la vía de un diagnóstico individual más que social. De tal forma, se

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sugiere tomar en cuenta los factores del primer nivel como anotaciones para el balance final en orden a los casos de estudio.

3. VIOLENCIA INTRAFAMILIAR: NIVEL MEDIO En el estudio del segundo nivel se debe situar el fenómeno de la violencia como parte generadora recíproca, es decir, donde la familia puede ser el subgrupo blanco (víctima) de la violencia macrosocial; o bien, generadora de la misma (desde el nivel medio producirla hacia el nivel micro individual). Hay que recordar que la violencia no proviene siempre del exterior al interior de los grupos sociales, pues en algunos casos la violencia se gesta a partir de ellos, toda vez que los factores componentes se hallan en ideal medida tanto a nivel individual como subgrupal. La familia como el espacio de relación más íntimo, satisface una serie de necesidades básicas indispensables para la sobrevivencia, provee de cuidados y afectos, pero también representa un espacio de conflicto y desigualdades entre sus miembros, de ahí que se recurra a una extensa gama de violencias que discurren bajo dos ejes: el género y la edad, sustentados por prácticas, creencias, situaciones e instituciones que legitiman o cuestionan la violencia. En este marco se sustenta el desarrollo del tema: el fenómeno se estudia y analiza en los tres niveles mencionados, considerando que puede generarse desde ambas direcciones: de afuera hacia dentro o a la inversa.

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3.1 La familia La reflexión histórica sobre la familia permite poner de manifiesto que no hay uno, sino varios tipos de familia y de organizaciones familiares muy diferentes en el tiempo y el espacio, con arreglos muy diversos según las sociedades (Valdivia, 2008; Gonzalbo, 1987).6 La familia, junto con otras instituciones, posee gran peso tocante a la forma de constituirnos como seres funcionales en la sociedad, constituye la base de la educación en el microambiente del individuo, y de haber la posibilidad, avanzar por los peldaños del sistema educativo de su país. Este hecho va de la mano con la influencia que ejerza el aprendizaje de los valores y principios obtenidos en el ambiente sociocultural (Sacroisky, 2003). En tal sentido, debemos tomar en cuenta el proceso y nivel educativo de cada uno de los integrantes de la familia, toda vez que la formación académica, a la par de la educación familiar, tiene que ver con la actuación social del individuo, en su conducta mesurada dentro y fuera de la familia, sin decir que en todos los casos a mayor educación corresponda mejor comportamiento.7

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En la actualidad como antaño, la familia es a la vez causa y consecuencia de relaciones culturales y económicas, manteniendo relaciones múltiples y simultáneas con el grupo social y el Estado. La estructura familiar se va adecuando al contexto histórico en el cual se desenvuelve, se ven reflejados aspectos culturales importantes como creencias religiosas, sistema de valores, de comunicación y relaciones, entendimiento de significados, asignación de roles, entre otros (Campillo 2006); es así como aprendemos a relacionarnos los unos con los otros, aprendemos a tratar y a ser tratados de una manera determinada. 7

Otro aspecto a considerar es uno de los riesgos al interior de la familia que surge de las relaciones neuróticas: el ahogo o destrucción de sus miembros por la presión intolerable ante el sufrimiento de las prohibiciones o pérdidas (carencias económicas, vicios, enfermedades…), ya que la familia es la institución encargada de la transmisión de una herencia material e inmaterial, cultural, social y simbólica; por ello, es de vital importancia que en el seno del hogar la violencia no se mimetice para perpetuarse (Colectivo Abierto de Sociología, 1999).

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En orden a la multiplicidad de dimensiones permeadas por la violencia, tienen cabida otras situaciones que si bien corresponden a distintos niveles de análisis, conforman la red explicativa del problema: a nivel del macro ambiente, el carácter estructural del Estado (desigualdad y exclusión); a nivel grupal (comunidad) y nuclear (familia), el alcoholismo, el consumo de tóxicos permitidos y prohibidos, ciertas formas de urbanización, ciertos mensajes de los medios de comunicación social, el estímulo a estilos de vida donde la agresividad se relaciona con el éxito, la industria del crimen y ciertas dimensiones de los procesos subjetivos (Herrera y Molinar, 2006).8 Hay que tener en cuenta que la familia, aparte de ser la institución mínima y básica de la sociedad, encargada de transmitir la educación en términos de principios, valores y sentimientos, condiciona asimismo el actuar dentro de la cultura y grupo al que se pertenece, asegurando la ininterrumpida transmisión de los papeles jerárquicos desde el seno familiar, donde se generan los cimientos de un futuro individual y colectivo. Ciertamente, la violencia intrafamiliar es soportada en silencio, legitimándose con leyes, usos y costumbres, justificándose como una tradición cultural, haciendo que su expresión más endémica sea el maltrato a la esposa e hijos, de forma universal en todos los grupos y afinidades biológicas, culturales y de orden socioeconómico (OMS, 2005). Dos de los factores desencadenantes y cruciales de la VIF son la edad y el género, características cíclicas y constantes que no es posible 8

Aquí conviene precisar que se mencionan estas circunstancias no en el sentido de causalidad lineal de las mismas, sino planteándolas como situaciones interactuantes que, desde diferentes niveles de complejidad, aportan datos insertos en la red explicativa que constituye la violencia en un problema biosocial.

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evitar, pues son los ejes donde discurren las asimetrías de poder en la familia. De hecho, constituyen una dinámica de poder/afecto en la cual existen relaciones de dominación/subordinación, como en los otros tipos de violencia. En cualquier tipo de relación, por ejemplo hombre/mujer, padres/hijos, o individuos de diversas generaciones, se establecen asimetrías de poder, de ahí que en las personas se establezcan posiciones opuestas, desempeñando papeles antagónicos, un tanto rígidos y creando una dinámica propia, diferente en cada núcleo (Campillo, 2006; Gilberti, 2005), lo anterior sumado a la adversidad contextual y la aceptación del discurso hegemónico sobre los roles, hace posible la presencia de las características necesarias para la interacción de las fuerzas mencionadas que, al oponerse al interior de la familia, dan lugar a la explosión (Herrera y Molinar, 2006; Molinar y Herrera, 2009).9 Aquí conviene considerar los datos estadísticos a manera de referencia: según la Encuesta Nacional sobre Violencia Intrafamiliar (ENVIF, 2003), de cada 100 hogares donde el jefe es hombre, casi 33 presentan algún tipo de violencia. Los miembros más frecuentemente agresores son el jefe del hogar, 49.5%, y la cónyuge, 44.1%. Las víctimas más comúnmente afectadas son hijas, hijos, 44.9%, y cónyuges, 38.9%. Las expresiones más frecuentes de maltrato emocional son los gritos y los enojos mayores; los hogares con presencia de agresiones de tipo emocional

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Queda de manifiesto el binomio víctima/victimario vinculado con los factores extrínsecos del macroambiente, un tipo de violencia sobre el que no se abundará por el momento, dejando para más adelante el desarrollo temático y punto central del problema de estudio en la presente investigación.

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sufrieron gritos, 86%, y enojos mayores, 41%. Las formas de maltrato que con más frecuencia se presentan en la violencia física, fueron los golpes con el puño, 42%; bofetadas, 40% y golpes con objetos, 23% (INEGI, 2003).

4. BINOMIO VÍCTIMA / VICTIMARIO: NIVEL MICRO La violencia que se ejerce sobre el menor y que proviene de otro individuo se analiza en este apartado en sus aspectos biopsicológicos, pues es en el asiento orgánico y de la psique, cuerpo/mente, donde ocurre toda la experiencia del maltrato infantil interpersonal; es decir, el binomio en la dualidad complementaria de sus elementos materializa el complejo proceso.

4.1 Aspectos biológicos: el cuerpo como predisponente y receptor de violencia. Tanto la estructura cerebral como sus funciones se encuentran bajo el control armónico de la genética, el soma y su estado natural (salud/enfermedad), y del ambiente específico (sociocultural e histórico), de ahí que las acciones humanas resultantes se hallan determinadas por la combinación de todas ellas. De manera que la conducta, causa y resultado del actuar, es gobernada por la interacción de factores tan diversos como el pool genético, las experiencias tempranas de la vida, los daños cerebrales adquiridos durante la gestación y el alumbramiento, modelos de

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comportamiento aprendidos y un sin número de situaciones contingentes (Parizek, 2006). Para comprender, orgánicamente, de dónde surge el posible descontrol de este fenómeno es imprescindible conocer la localización anatómica de las emociones que derivan en violencia; algunas de las estructuras componentes del sistema nervioso central se relacionan, directamente, con nuestro objeto de estudio y se ubican en el llamado sistema límbico. Dicho sistema tiene un papel esencial en el procesamiento de impulsos que influyen en la actividad del sistema nervioso, su influencia suprime o aumenta las expresiones del organismo, interpretadas como conducta emocional, básicamente a través de dos tipos de vías: la serotoninérgica (dependiente de la serotonina) y la adrenérgica (dependiente de la norepinefrina) (Guyton y Hall, 2001). De igual forma, se presume que el sistema límbico puede actuar como eslabón entre el sistema sensorial, la actividad motivada y la memoria reciente, además de contener los centros de placer o recompensa y de castigo o aversión, fundamentales para el reforzamiento de la conducta de los seres vivos (Víctor y Ropper, 2003; Noback, 1980; Guyton y Hall, 2001). La estructura que se encarga por excelencia del análisis de la información antes de emitir un comportamiento de tipo agresivo es el neocortex, si bien debe pasar por la amígdala, pues ésta recibe y procesa información olfatoria, táctil y gustativa de la corteza temporal; esta estructura es importante por el papel que juega en el procesamiento de la información que deriva de una situación determinada y

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sobre la asociación entre un estímulo sensorial y las emociones que pueden acompañarlo, tales estímulos pueden ser generadores de violencia si son molestos o irritantes. La estimulación eléctrica del neocortex produce conductas agresivas, lo cual se ha evidenciado en las convulsiones del lóbulo temporal y/o amígdala. Cabe señalar que a dichas conexiones se atribuyen las características conductuales, endócrinas y neurovegetativas de la conducta agresiva; también se sustenta que la amígdala interviene en la génesis del miedo, incluyendo el miedo condicionado, aunque se ha demostrado que el miedo es componente fundamental en la génesis de la agresividad (Guyton, 2002). Respecto de algunas alteraciones en la producción, secreción, recaptura en las rutas y funciones de las estructuras y los neurotransmisores antes mencionados –ya sea por exceso o defecto en este circuito–, se han descrito como síndromes y enfermedades que reflejan datos de alteración en la conducta de los individuos afectados. Por otra parte, el asiento del maltrato físico, tema principal de la presente investigación, es asimismo ese cuerpo que recibe todo estímulo exterior, repercutiendo en su salud y bienestar, ya sea por los traumatismos infligidos, por las carencias nutricionales, por las jornadas de trabajo extenuantes, por todas las condiciones en que se vive el fenómeno. En tal sentido, la capacidad de respuesta de cada organismo depende de todo cuanto le rodea desde el momento de la concepción, el cuerpo resistirá lo que le sea posible en relación directa con la respuesta al estrés psicológico suministrado. Sobra decir que cada individuo es único y diferente a todos los demás, por lo que sólo es posible el análisis de los eventos comunes al fenómeno.

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4.2 Aspectos psicológicos: los roles En este apartado se consideran las causas y repercusiones que se observan en la esfera psíquica. Un aspecto a destacar es la manera en que los individuos se posicionan de sus roles en términos de víctimas o victimarios, indicador imprescindible para determinar el perfil de unos y otros; ciertamente en muchos casos la víctima es un agresor potencial que a mediano o largo plazo pasará a ocupar el rol de opresor, si bien algunos individuos salen avanti a través de la resiliencia: una serie de mecanismos de defensa psicológicos (Munist, 1998). En conjunto con los aspectos biológicos, la violencia insta a los individuos a realizar acciones que revelan el contenido de la psique humana: el cómo una persona responde a las vejaciones, a los malos tratos, a las carencias, y en qué medida esto tiene que ver directamente con la educación, o falta de la misma, en todos sus niveles: emocional y cognitiva, entre otras (Vivas, 2003). De tal suerte que un individuo, esté o no preparado para interactuar con otras personas, habrá de lidiar con la problemática –si fuera el caso– en función de sus capacidades nulas o desarrolladas, enfrentar barreras y ejercer defensas psíquicas que haya o no generado con el paso del tiempo. Ante el problema, respecto de los menores, la oportunidad de prepararse para defenderse del abuso es mínima, ya que todo lo conocido, sus vivencias, derivan de un clima envuelto en la violencia continua. Sabido es que cada individuo tiene una forma de reaccionar de conformidad con sus preceptos culturales, normas, creencias y leyes, si bien su condición de especie le imprime semejanzas con otros individuos

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tanto físico–fisiológicas como emocionales, de ahí la clasificación de características y parámetros de análisis.

5. MALTRATO INFANTIL: ANTECEDENTES HISTÓRICOS Dentro de todas las variedades de violencia, el interés por el maltrato infantil se ha hecho evidente como problemática social en las últimas décadas, asimismo el reconocimiento de los derechos específicos de los niños asociados con su vulnerabilidad. A diferencia de esta condición actual, en los tiempos antiguos, Aristóteles ya mencionaba que los niños al igual que los esclavos eran una propiedad (material) por lo que nada que se les hiciera sería injusto (Loredo, 1994), hecho que holgaba la conducta de los adultos hacia los menores, se podía darlos y/o abandonarlos e incluso matarlos sin merecer castigo alguno. En la Biblia hay un ejemplo en términos de obediencia y sacrificio donde se narra cómo Abraham entrega a su propio hijo como ofrenda (Génesis 22:2, 9-10); ciertamente en diversas culturas de la antigüedad los hijos se ofrendaban a las divinidades (Márquez, 2010). En Esparta, si los niños presentaban malformaciones se cometía infanticidio, lanzándolos al vacío desde el monte Taigeto, que mide unos 2,410 metros de altura, mientras que en la India, a estos defectos se les consideraba maleficios demoniacos, por lo que los recién nacidos eran destrozados (Loredo, 1994). En otros países, los métodos ya no sólo eran aplicados por los propios padres, sino que empleaban animales para dañar y acabar con los niños, tal es el caso de

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China, que debido al control de natalidad tan estricto que implementaron, entre otras políticas, arrojaban al cuarto hijo, que ya no era permitido tenerlo, a los animales salvajes para que les sirviera de alimento (Loredo, 1994; Russell, 2001). En la Edad Media una práctica común de los padres era el abandono de sus hijos o la venta de éstos para hacerlos esclavos (Vacaflor, 2002). El asesinato no ha sido la única forma de maltrato, también las guerras han hecho de los infantes víctimas de las circunstancias (Hitler en Alemania, Franco en España, EUA en Vietnam), así como lo ha sido el empleo de los niños para trabajar jornadas de más de 16 horas (Loredo, 1994), situación que aún se observa en algunos países subdesarrollados como México, fenómeno que obedece a la marginación social y extrema pobreza en que vivían y viven las familias, redes de explotación como el crimen organizado, conflictos bélicos, negligencia, orfandad, marginación social, entre otras causas (Loredo, 2001). Ante estos escenarios, no era posible ignorar por más tiempo las condiciones que padecían los niños. La información que se tiene registrada data de 1626, cuando Zacchia planteó este fenómeno como un problema médico–legal resultado de algunas autopsias de infantes (Villanueva, 2004). Aunque más de dos siglos después (1860), es Tardieu el primero que se ocupa de estudiar lesiones en cadáveres de niños que fallecían en circunstancias poco justificadas por enfermedades comunes a la época, describió lesiones halladas en 32 cuerpos, de los que 19 fueron consistentes con heridas por fuego y asfixia (Loredo, 1994). A lo largo de 13 años realizó 202 autopsias de las que concluyó que las lesiones y malos tratos contra los

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menores eran de índole diversa y causadas con distintos materiales, resultando casi imposible enunciarlos todos. Posteriormente, en 1883 se fundó la English Society for the Prevention of Cruelty to Children, en Liverpool, Inglaterra, y al año siguiente se fundó la London Society for the Bleedin' Prevention of Cruelty to Children, agrupaciones dedicadas al estudio de los casos que consideraban resultado del maltrato infantil (Loredo, 1994). Poco a poco el fenómeno fue tomando forma, despertando conciencias y generando interés entre los científicos sobre la existencia del problema. Como respuesta, en 1899 se estableció el primer Tribunal de Menores en los Estados Unidos de América; sin embargo, no fue sino hasta mediados del siglo XX cuando comenzaron a valorarse los factores que condicionan el bienestar de los niños (Rodríguez, 2004). (Fig. 2).

Fig. 2. Eventos ocurridos antes del siglo XX. Elaboración propia.

Mientras tanto, continuaron las aportaciones científicas. Besnier (1902), Parisot y Caussade (1929), realizaban investigaciones por su cuenta (Villanueva, 2004); Caffey (1946) publicó el hallazgo de fracturas múltiples de huesos largos junto

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con hematoma subdural en seis lactantes, cuyos padres no explicaron de manera razonable y convincente cómo ocurrió el evento; fue Caffey quien dio inicio a la descripción de lo que más adelante se conocería como el Síndrome del Niño Maltratado (Loredo, 1994); por su parte, Silverman (1953) encontró algunos indicadores al examinar las radiografías de casos de niños con patrones similares y sustentó el origen traumático de aquellas lesiones; Wooley y Evans (1955) sostuvieron que eran ocasionadas por traumatismos intencionales (Villanueva, 2004). En 1959 se aprobó la “Declaración de los Derechos del Niño”, y en 1962, Kempe en colaboración con Steele, Draegenmuller y Silver, determinaron que estos datos y características encontradas correspondían a lo que llamaron Síndrome del Niño Maltratado o Golpeado (Villanueva, 2004). A partir de entonces comenzaron las investigaciones y la producción de leyes para la defensa, el cuidado, la protección y promoción de la niñez. Al respecto, Maroteaux, Fessard, Aron y Lamy, en 1967, describieron lesiones oftálmicas asociadas, Strauss especificó el Síndrome Metafisiario o de Strauss (Bonnet, 1980) que consiste en la fractura a nivel de la metáfisis de los huesos largos. En 1971, Vincent Fontana agregó a la descripción del síndrome la posibilidad de observar simultáneamente alteraciones emocionales, carencias nutricionales, negligencia en su atención general, todos estos daños ocasionados por los adultos encargados de su cuidado (Loredo, 1994). Al pasar de los años se ha enriquecido el contenido del Síndrome de Strauss, hoy día se dispone de diversas consideraciones y subclasificaciones, como por ejemplo el subapartado del maltrato a los niños in utero, conocido como abuso y negligencia fetal (Loredo, 1994). (Fig. 3).

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Desde esta óptica, los niños son y han sido a través de la historia, ante su vulnerabilidad, la figura más débil de la institución social llamada familia. Indagar sobre las raíces de esta problemática es una labor ardua que requiere de objetividad; los profesionales de diversas ramas del saber han tratado de comprender, regular y definir lo que debe considerarse dentro del concepto de maltrato infantil (Loredo, 1994 y 2001).

Fig. 3. Eventos ocurridos a partir del siglo XX. Elaboración propia.

Los médicos se han ocupado de identificar los signos y síntomas clínicos que presenta su paciente para considerarlo víctima de maltrato; los abogados en conjunción con los órganos legislativos se han encargado de reglamentar, describir y conceptualizar el problema, a fin de establecer y aplicar medidas preventivas, derechos de las víctimas y castigos a las personas involucradas en el maltrato de un menor. Por su parte, la Antropología Física ha descrito los cambios corporales y

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osteológicos en esta etapa de la vida, así como la caracterización e identificación del binomio víctima/victimario y el análisis del contexto en que se desarrolla.

5.1 Arista numérica Cuando se revisan las investigaciones estadísticas sobre violencia, se hace evidente la diversidad de sentidos. Por ejemplo, según el reporte de la UNICEF (2011), los adolescentes experimentan múltiples formas de violencia, por ejemplo: maltrato físico y/o sexual, bullying, participación en bandas violentas y el reclutamiento en fuerzas o grupos armados. Los adolescentes son más vulnerables al bullying; mientras que los niños y niñas más jóvenes son proclives al maltrato físico; los varones corren un riesgo mayor de padecer violencia física y armada, las mujeres de ser víctimas del abandono, maltrato sexual y explotación. Los adolescentes con discapacidad incurren en un riesgo mayor de sufrir maltrato físico, sexual y psicológico debido a su aislamiento y condición. De acuerdo con la OMS (2011) en su reporte sobre enfermedades y lesiones por sexo y edad, en México de 37,537 casos registrados, los menores en edades comprendidas de 0 a 14 años, sufren lesiones intencionales ocasionadas por terceros en un 0.6%, las muertes por violencia presentan una tasa de 0.4%, siendo el doble que las muertes autoinfligidas, de las que ambos sexos presentan 50%, respectivamente. Ahora bien, de estas cifras hay que considerar dos aspectos: el primero, es que la violencia en contra de los menores calificada como un fenómeno de MI, no requiere de dividir o especificar las causas pues todas fueron intencionales; el

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segundo, es que debido a la dificultad en el diagnóstico para determinar las causas de muerte, algunos casos pueden haber sido registrados en otras categorías.

5.2 Violencia contra el menor: caracterización A través de la revisión bibliográfica realizada, es posible acercarse a una definición que incorpore la mayor parte de las características y componentes de este fenómeno, pues el maltrato infantil también conocido como Síndrome del Niño Maltratado (SNM), se ha convertido en un problema de salud pública mundial (OMS, 2000). Cabe subrayar que este fenómeno no sólo afecta in vivo, sino que además está sujeto a interpretación y demostración postmortem. Se

han

elaborado

diversas

conceptualizaciones

y

definiciones

que

caracterizan y delimitan el suceso, a continuación se transcribe la propuesta por Eduardo Primero Rivas, en 1992, que proporciona una vista panorámica del fenómeno y llena ciertos vacíos interdisciplinarios que se habían tenido olvidados por largo tiempo: “…el maltrato a los niños es una enfermedad social, internacional, presente en todos los sectores y clases sociales; producida por factores multicausales, interactuantes y de diversas intensidades y tiempos que afectan el desarrollo armónico, íntegro y adecuado de un menor, comprometiendo su educación, y consecuentemente su desenvolvimiento escolar con disturbios que ponen en riesgo su sociabilización y, por lo tanto, su conformación personal y posteriormente social y profesional” (Loredo, 1994).

No obstante las dificultades encontradas en el camino, uno de los grandes avances alcanzados en el estudio de esta problemática social, consiste en poder

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precisar las diversas categorías en las que se puede tipificar la agresión a un menor, lo que significa, nombrar de manera específica algunos aspectos sólo mencionados en definiciones precedentes. En general, de acuerdo con Loredo (1994), se considera que este fenómeno puede dividirse en cuatro grandes grupos que abarcan casi todas las formas de violencia contra los menores. Al respecto, el autor sustenta la siguiente clasificación: I.

Agresión física: lesiones por traumatismos y quemaduras

II.

Abuso sexual: violación, incesto, manipulación de genitales y fomento de la prostitución y pornografía.

III.

Deprivación emocional, negligencias y omisiones.

IV.

Formas poco comunes: Síndrome de Munchausen en niños, abuso fetal, abuso infantil de tipo ritual o religioso, niños de la guerra, niños en la calle y de la calle.

Fig. 4. Diversas formas de maltrato infantil. Elaboración propia.

Existen otros tipos de maltrato que atentan contra la integridad física y psicológica como la ejercida sobre migrantes y los menores trabajadores, en

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términos de hostigamiento (bullying), alienación parental, tráfico de infantes y venta de órganos. Es importante señalar que todas las categorías mencionadas no son mutuamente excluyentes, por lo que un mismo individuo puede ser víctima, de manera simultánea, en más de una forma de agresión.10 (Fig. 4).

5.3 Abuso físico: lesiones La práctica del maltrato infantil es en sí mismo un estilo de vida para muchas familias, un hábito que se hereda y se transmite como una forma de socialización al interior de los subgrupos. Dicho estilo de vida refleja los patrones jerárquicos de poder en las relaciones humanas intrafamiliares en nuestro país y, en la medida que trasciende, podría decirse que se trata de un problema social más que individual (Campillo, 2006; Gómez, 2007; Loredo, 2001). Si bien en las instituciones educativas como en los medios de comunicación social al alcance de la población en la actualidad se condenan los métodos correctivos violentos; por parte de los padres, o responsables de la crianza de menores, este tipo de prácticas continúa vigente en la población. La violencia física representa hoy día, una de las causas principales de la morbi–mortalidad general, especialmente en niños y adolescentes de ambos sexos (Gómez, 2007); sin embargo, los abusos que padecen niños mayores son poco denunciados porque el comportamiento adolescente se califica de “irreverente”, justificando las acciones en 10

Cabe resaltar que el interés de esta exposición radica en el análisis crítico del abuso físico, de ahí que en el presente apartado se omita el desarrollo temático sobre las otras formas de maltrato, baste recordar lo ya descrito como parte del fenómeno para un análisis completo de este proceso social. Tocante a las otras formas de maltrato se ofrece información complementaria en el Anexo III.

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su contra. La fuerza física se utiliza cuando otros métodos disciplinarios se consideran ineficientes, por ejemplo conversar o llamar la atención, si es que con anterioridad se pusieron en práctica; una de las razones principales para golpear a un niño es “darle una lección", para hacerle cambiar cierto comportamiento, o bien para dominarlo y controlarlo. La violencia doméstica y por lo tanto el maltrato infantil, aunque pueda no ocurrir con fines educativos, se convierte en un hábito social y cultural aceptado (Suárez y Menkes, 2006; Roig, 1999; Pérez, 2004). Ligado a lo anterior, se han clasificado diversos perfiles de maltratadores, tanto a nivel individual como de grupo y, en consecuencia, dentro de una familia donde ocurre el maltrato se ha identificado que las víctimas, la mayoría de las veces, presentan algún déficit físico, biológico o psicológico predisponente, que resaltan las diferencias entre los integrantes. Otra de las causas asociadas al maltrato de un menor puede ser un embarazo no deseado o planeado, falta de apego al hijo, problemas económicos o en la relación de pareja, ser hijo de otro compañero sentimental de la madre, entre otros. Por su parte, el victimario suele tener antecedentes de maltrato, por tanto, carece de seguridad para desarrollar sus capacidades al máximo en lo afectivo y en lo personal. En relación con la madre, encargada principal de los cuidados al menor, algunos estudios reportan que es la que maltrata más al menor, por el estrés que genera esta ardua tarea, además de ser la que pasa más tiempo con él, y en la que recae la responsabilidad del menor. A esta serie de condicionantes se suman circunstancias como educación deficiente, depresión, maltrato e inexpresividad emocional (Herrera y Molinar, 2006).

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6. IMPLEMENTACIÓN DE LA METODOLOGÍA DE ANÁLISIS Y ESTUDIO Los lineamientos que se proponen tienen por objeto facilitar la detección de los casos de maltrato físico infantil, siguiendo una serie de observaciones producto de la elevada frecuencia que registran ciertos indicadores en el curso del fenómeno. Punto inicial de esta guía es que la atención debe centrarse en cualquiera que sea la sospecha de malos tratos, por lo general evidente dada la presencia de lesiones y cicatrices en diferentes estadios evolutivos en el cuerpo de la víctima y, en otros casos, por los cambios de actitud del infante, mala higiene, desnutrición, talla baja, pobre rendimiento escolar, por citar algunos; además de la discordancia entre la revisión clínica y el relato del informante (Loredo, 2001). Por lo que el abordaje de los casos en un primer momento depende de la observación de factores biológicos; posteriormente, casi en forma paralela, procede el estudio de los factores psicológicos del menor, así como de los factores sociales, culturales e históricos que conforman el fenómeno. (Fig. 5).

. Fig. 5. Esquema de abordaje a partir de la sospecha de MFI. Elaboración propia.

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6.1 Identificación del abuso físico a través del análisis del antropólogo forense Las víctimas que no sobreviven a este proceso de violencia, generalmente al fallecer no queda resuelto el caso, siendo frecuente que ni siquiera se hubiese instaurado un procedimiento jurídico y una apropiada investigación; en otros casos, la muerte sólo llega al punto de enterrar a la víctima en cualquier lugar, con el anonimato de su existencia y la desaparición del testigo más importante: el menor finado. Sin embargo, no todo está perdido, aún es posible rescatar la evidencia que queda sepultada bajo el peso de la burocracia y el desinterés de los grupos e individuos involucrados. En tal sentido, resulta inminente el quehacer del antropólogo físico forense, quien deberá entrelazar los hallazgos de los materiales de estudio (restos óseos) procedentes de las víctimas, a fin de reconstruir la vida de un ser humano que sufrió un proceso de múltiples expresiones de violencia por parte de sus victimarios. Como ya se mencionó, el abuso físico es la forma más evidente y llamativa de maltrato, por ello se ha descrito de manera extensa y en principio desde una perspectiva médica; se ha resaltado que en cada situación de este tipo existe entre el victimario y la víctima un gradiente de poder/jerarquía y cierta intencionalidad (Herrera y Molinar, 2006), éste es un indicador que debe considerarse para poder reconocerlo e incluirlo como uno de los diagnósticos diferenciales a determinar. La sospecha se instala ante la discrepancia entre lo que se observa y lo que se evidencia en el niño/cadáver/restos óseos así como la versión y circunstancias que refieren los padres o cuidadores sobre la muerte del menor. Una vez que se sustenta la sospecha a raíz de la exploración física del cuerpo o materiales óseos, es

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factible encaminar la búsqueda específica de traumatismos contusos, cortantes, cortocontundentes, quemaduras, luxaciones, fisuras y fracturas, hemorragias, entre los más comunes (Bonnet, 1980).

6.1.1 Sobre lesiones Debido a que las lesiones ocasionadas por abuso físico pueden ser muy diversas, para efectos de su estudio se dividieron en dos rubros: las que competen únicamente a los tejidos blandos (piel, tejido subcutáneo, músculos y los diferentes órganos que conforman la economía del cuerpo humano); y las que implican únicamente los tejidos de sostén o duros (huesos y cartílagos), susceptibles de observar, estudiar y analizar mediante la selección de técnicas y procedimientos. En el caso de las lesiones que afectan tejidos blandos debe tomarse en cuenta que si bien son las más frecuentes, su duración (tiempo en que es posible documentarlas) es limitado, pues están sujetas a dos procesos: la curación y reparación de los tejidos (en el caso de víctimas vivas) y a la descomposición y degradación postmortem. Como consecuencia de lo anterior la segunda categoría cobra importancia, ya que la primera referente a los tejidos blandos no facilita el diagnóstico, pues se van extinguiendo las evidencias para sustentarlo; en cambio, las lesiones que afectan los tejidos duros experimentan, si hubo suficiente tiempo, un proceso de reparación en el tejido que perdura dejando marcas características (después del traumatismo) durante el periodo antemortem y perimortem. Los huesos son un material de estudio que

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permite su examen mucho tiempo después del evento de violencia en contra del menor, y esto constituye una ventaja, si bien es necesaria la evidencia de traumas y lesiones en el tejido óseo, condición indispensable en el caso de la violencia física. En el presente trabajo, por razones obvias del campo de estudio, únicamente se analiza el segundo tipo de afectación, toda vez que el antropólogo físico forense es el experto en dicho tejido.11

6.1.2 Lesiones por maltrato infantil A continuación se mencionan las lesiones que con mayor frecuencia se detectan en las víctimas de abuso físico, poniendo énfasis en las que involucran los tejidos óseos, pues constituyen la propuesta diagnóstica, y piedra angular, de la presente investigación.12

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Con el afán de clarificar un poco más los aspectos descritos se recomienda, además del breve resumen presentado a continuación, la revisión de algunos textos especializados en la descripción de las lesiones desde el abordaje clínico–médico, legal y antropológico, donde se hallan extensas y específicas descripciones sobre órganos y tejidos blandos afectados, así como las repercusiones a largo plazo de las heridas, cabe enfatizar que existen tantas lesiones y características de las mismas como creatividad por parte de los perpetradores. 12

Ya que posteriormente se desarrolla el apartado de diagnósticos diferenciales y aspectos tafonómicos, conviene sólo recordar ciertas condiciones médicas y sociales que pueden presentar un cuadro clínico similar a lo observado en casos verdaderos de maltrato físico infantil, tales como accidentes, estrategia disciplinar y/o acción educativa excesiva (igualmente reprochable), usos y costumbres en la comunidad, credos religiosos o no, alguna enfermedad del menor que favorezca lesiones similares, además del nivel socioeconómico y contexto histórico–cultural del individuo afectado.

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6.1.2.1 Tegumentos Las lesiones de piel y mucosas son las más frecuentes y fácilmente reconocibles, suelen ser una ventana a lesiones más profundas, por ello es importante poner especial atención en los hematomas, equimosis, laceraciones y heridas aunque parezcan superficiales. Dichas lesiones son más frecuentes en los muslos, zonas laterales de la cara, orejas y cuello, genitales y glúteos (Behrman, 2001; Bonnet, 1980; Knight 1999; Loredo, 1994, 2001; Patitó, 2000; Rodríguez, 2004; Tierney, 2006; Villanueva, 2004). Asimismo, es posible identificar huellas en patrón de manos, dedos, arcadas dentarias, cables, hebillas, planchas, perchas, dientes de tenedores, entre otros indicadores (Bonnet, 1980). Respecto de las mordeduras humanas, dependiendo de la zona afectada, pueden alcanzar a lesionar hueso, si no se reconocen dichas lesiones hay el riesgo de pasarlas inadvertidas. En cuanto a la alopecia traumática en su caso extremo, con una suave presión es posible observar hemorragia o un hematoma que se produce por tironeo (Behrman, 2001).

6.1.2.2 Quemaduras Estas lesiones se hallan en zonas de castigo, de manera más frecuente en orejas, mejillas, hombros, brazos, palmas de las manos, de pies (simétricas), glúteos, genitales, mucosa bucal o lengua, reconocibles por la forma de cigarrillos, plancha, estufa, nivel de agua o aceite hirviendo, estas últimas pueden encontrarse en la región del pañal con los glúteos en casquete, en calcetín o guante, con bordes

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nítidos y precisos, de profundidad homogénea, de 1° y 2° grados, incluso de 3º, a menudo bilaterales. En el caso de las quemaduras será posible apreciarlas en el esqueleto únicamente si éstas fueron de tal gravedad que involucraron además de los tejidos blandos el hueso, de tal forma que sólo pueden observarse las de 3º y 4º grado o carbonización (Bonnet, 1980; Patitó, 2000; Villanueva, 2004).

6.1.2.3 Otros tejidos blandos En cuanto a los tejidos blandos de órganos especializados e internos se pueden mencionar las lesiones viscerales encefálicas, órganos de los sentidos, torácicas y abdominales, tales como catarata traumática, ceguera y sordera parcial o total, desprendimiento de retina, hematoma pericárdico, duodenal intramural, pseudoquiste traumático, ruptura gástrica, duodenal, yeyunal, ileal o cólica, hemotórax y neumotórax, desgarro hepático, ruptura esplénica y por supuesto lesiones en el sistema nervioso central como edema cerebral concomitante con alteraciones de la conciencia, convulsiones, hematoma subdural sin fractura de cráneo asociada, hematoma epidural, hemorragia intraventricular, coma y secuela de atrofia cerebral (Bonnet, 1980; Knight, 1999; Lencioni, 2008; Loredo, 1994, 2001; Patitó, 2000; Tierney, 2006; Villanueva 2004). Todas estas lesiones dependientes de la severidad con que se halla maltratado al menor.

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6.1.2.4 Sobre huesos, cartílago y periostio Ahora bien, en el caso del tejido óseo, materia del antropólogo físico forense, las lesiones clave para el diagnóstico durante el análisis son básicamente las fracturas y trastornos debidos a fallas en el proceso de consolidación y sus secuelas: osteonecrosis (necrosis avascular), infecciones, y periostitis como indicador de trauma diverso y repetitivo (Kumar, 2000).13 Por otra parte, las fracturas que en la infancia se registran con mayor frecuencia son producto de las características del tejido óseo en la temprana edad. Los huesos aún no se encuentran osificados por completo y contienen todavía el componente cartilaginoso en sus epífisis proximales y distales (Behrman, 2001; Kumar, 2000), otra característica es su mayor capacidad de reparación ósea que en los estadios posteriores o de madurez. Las lesiones óseas (fracturas) obedecen a diferentes mecanismos, cada sujeto posee factores diversos que terminan influyendo de manera diferente en el proceso de consolidación; sin embargo, a través de los años y producto de muchas investigaciones se ha recabado, a manera de consenso, que el criterio diagnóstico esencial es la presencia de fracturas múltiples en distintos estadios evolutivos, a partir de ahí es que se deben considerar las siguientes fracturas que con mayor frecuencia se reportan en los casos de niños maltratados (Behrman, 2001; Dandy, 2011; Knight, 1999; Patitó, 2000; Santin, 2005; Tierney, 2006; Villanueva, 2004).

13

Lesiones cuyas características y procesos específicos se abordan ampliamente en el Anexo II del presente documento.

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Las primeras fracturas que se revisarán son las de los huesos tubulares, y de ellas la de tallo verde, llamadas así porque asemejan la rotura de un tallo vegetal verde, en el que se rompe la corteza verde de un lado y el núcleo leñoso, quedando íntegra la corteza verde en el otro lado (Imagen 1).

Imagen 1. Fractura en tallo verde. Fuente: The bioarchaeology of children. Perspectives from Biological and Forensic Anthropology (Lewis, 2007).

Este tipo de fractura responde a una inflexión en un solo sentido de los huesos largos, por mucho que aumente la fuerza, sólo con una inflexión en dirección contraria se podría completar la ruptura del hueso en dos partes, este tipo de lesión se localiza en los huesos largos de las extremidades (Behrman, 2001; Bonnet, 1980, Dandy, 2011; 2008; Knight 1999; Komar, 2008; Loredo, 1994 y 2001; Patitó, 2000; Rodríguez, 2004; Tierney, 2006; Villanueva, 2004). Tocante a las fracturas por incurvación, se trata de una deformidad diafisaria sin presentar algún trazo de fractura. Su localización típica es en el radio, el cúbito y

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el peroné. Su mecanismo es por inflexión creando una deformidad elástica primero y luego plástica, puesto que se trata en realidad de un deslizamiento a nivel osteonal.

Imagen 2. Fractura trasversa de tibia y fractura por incurvación de fíbula. Fuente: Forensic aspects of paediatric fractures. Differentiating accidental trauma from child abuse (Bilo et al, 2010).

El mecanismo productor suele ser directo sobre el hueso afectado en el caso del peroné o bien indirecto por una caída sobre la palma de la mano en el antebrazo. En ambos casos actúa con baja energía traumática y obrando de forma lenta. Con frecuencia puede observarse la fractura completa del hueso paralelo (incurvación del peroné y fractura de la tibia, incurvación del cúbito y fractura del radio); se caracteriza por presentar escaso dolor e impotencia funcional si no existe fractura asociada (Behrman, 2001; Bonnet, 1980, Dandy, 2011, 2008; Knight, 1999; Komar, 2008; Loredo, 1994, 2001; Patitó, 2000; Rodríguez, 2004; Tierney, 2006; Villanueva, 2004) (Imagen 2).

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Por otra parte, las fracturas en rodete (torus o caña de bambú) toman su nombre por la forma del relieve en la cortical a nivel del foco de fractura. Su localización predilecta es la unión metafiso–diafisaria del tercio distal del radio y con menor frecuencia la porción proximal del húmero (Imagen 3).

Imagen 3. Fractura torus proximal de húmero izquierdo. Fuente: Forensic aspects of paediatric fractures. Differentiating accidental trauma from child abuse (Bilo et al, 2010).

El mecanismo de producción es una compresión axial sobre el hueso. No existirá deformidad ostensible puesto que no hay desplazamiento entre los fragmentos (Behrman, 2001; Bonnet, 1980, Dandy, 2011, 2008; Knight 1999; Komar, 2008; Loredo, 1994, 2001; Patitó, 2000; Rodríguez, 2004; Tierney, 2006; Villanueva, 2004). Por último, las fracturas a nivel de la epífisis, llamadas epifisiolisis, son fracturas a través del débil cartílago de crecimiento o placa fisaria y se localizan con mayor frecuencia en el extremo distal del radio y la tibia (Behrman, 2001; Bonnet,

53

1980, Dandy, 2011, 2008; Knight, 1999; Komar, 2008; Loredo, 1994 y 2001; Patitó, 2000; Rodríguez, 2004; Tierney, 2006; Villanueva, 2004) (Imagen 4). Este tipo de fracturas se dividen en grados según su gravedad y de conformidad con la clasificación de Salter y Harris (1963), que van de I a V (Tierney, 2006), todas ellas es posible encontrarlas en las extremidades, siendo las más frecuentes

las

diafisiarias

y

las

metafisiarias,

incluso

pueden

observarse

desprendimientos subperiósticos por hemorragia subperióstica. Si el análisis ocurre ya habiendo transcurrido un poco de tiempo, es probable encontrar formación de hueso nuevo subperióstico a partir de los siete a 10 días en forma de calcificación lineal. De hecho pueden haber lesiones más complejas como la fractura–luxación con desplazamiento epifisiario y, como secuela, puede evidenciarse acortamiento de miembros, deformación y desviación de extremidades (Dandy, 2011; Tierney, 2006).

Imagen 4. Fractura distal de tibia, clasificación de Salter y Harris tipo II (1963). Fuente: Forensic aspects of paediatric fractures. Differentiating accidental trauma from child abuse (Bilo et al, 2010).

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En lo referente a las fracturas de huesos planos, se consolidan rápidamente a causa de su abundante vascularización, aportada en gran parte por las numerosas inserciones musculares; sin embargo, se vuelven delicadas dependiendo de su localización y los órganos que peligran, toda vez que este tipo de hueso se localiza en las cavidades, por lo que protege órganos vitales (Moore, 2003). En el caso de los cartílagos y huesos nasales se ha descrito la “nariz de boxeador” como resultado de traumatismos únicos o de repetición; lisis del tabique y subtabique nasal, la punta de la nariz se encuentra aplastada y recubre un orificio crateriforme (Bonnet, 1980). Por lo que se refiere al cráneo, si bien una caída accidental puede producir una fractura en alguna de sus áreas, es sospechoso cuando las fractura son múltiples, bilaterales, cruzando las suturas, a veces conminutas, con enostosis; asociadas o no a hematomas subdurales o hemorragias retinianas, y las lesiones no son compatibles con el mecanismo propuesto por los padres o cuidadores responsables del menor. Además, puede haber huellas de hematoma periorbitario y fracturas del macizo facial (Imagen 5). Entre los traumatismos de cráneo cerrado se incluye el síndrome del “bebé sacudido”

(shaken

baby):

lactantes

sacudidos

violentamente

en

sentido

anteroposterior. Esto provoca desplazamiento de la masa encefálica y produce microhemorragias cerebrales y retinianas, hematomas por desaceleración brusca, que se expresa como somnolencia, sopor, irritabilidad y hasta el coma. Puede asociarse con fractura de costillas. Los arcos costales pueden tener fracturas

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múltiples y adyacentes, siendo más frecuentes en la región lateral o posterior (Loredo, 1994; Knight, 1999).

Imagen 5. Fractura lineal parietal. Fuente: Forensic aspects of paediatric fractures. Differentiating accidental trauma from child abuse (Bilo et al, 2010).

Ahora bien, en lo concerniente a los procesos de restauración defectuosos se pueden evidenciar datos de osteonecrosis, es decir un infarto óseo y medular que afecta la cavidad medular de la metáfisis o la diáfisis y la región subcondral de las epífisis, resultado de isquemia de la región por sección mecánica de los vasos por fractura, corticoesteroides, trombosis o embolia en el síndrome de descompresión, lesiones vasculares, aumento de la presión intraósea con compresión vascular e hipertensión venosa. Si bien existe una variedad de causas, la más frecuente se debe a fracturas por traumatismos; en el caso de la necrosis moteada se ve afectado el hueso esponjoso y la médula, no así la cortical porque las colaterales mantienen su riego sanguíneo (Dandy, 2011; Kumar, 2000) (Imagen 6).

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En el caso de los infartos subcondrales, se necrosa un fragmento triangular o cuneiforme de tejido cuya base está formada por la placa ósea subcondral, y su vértice corresponde al centro de la epífisis. El hueso muerto, se reconoce por sus lagunas vacías, rodeado de adipocitos necróticos que a menudo se rompen y liberan sus ácidos grasos; éstos al combinarse con calcio forman jabones cálcicos que pueden persistir toda la vida y evidenciarse postmortem (Kumar, 2000).

Imagen 6. Osteonecrosis. Fuente: Forensic aspects of paediatric fractures differentiating accidental trauma from child abuse (Bilo et al, 2010).

Dentro de una amplia y variada gama se ubican los indicadores descritos y otros consecuentes con el retardo en la consolidación ósea y la pseudoartrosis; los factores que intervienen en el proceso son múltiples, como la edad, la localización de la fractura, la complejidad del trazo de fractura, la existencia de lesión de las partes blandas, complicaciones y tratamiento aplicado; de ahí que el tiempo necesario para la consolidación de una fractura depende del tipo de lesión. En fracturas cerradas de trazo simple se consideran como tiempos de consolidación normales para los adultos

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de seis semanas para las fracturas del miembro superior y 12 semanas para las fracturas del miembro inferior; en el caso de menores, tres y seis semanas respectivamente. Por otra parte, en una fractura compleja puede considerarse como normal que tarde en consolidar seis meses. El proceso de consolidación puede prolongarse más de lo esperado o fracasar definitivamente. En el primer caso se tratará de un retardo de consolidación y en el segundo de una pseudoartrosis (Imagen 7). Al establecer el pronóstico y el tiempo de consolidación de una fractura todos estos factores deben ser valorados cuidadosamente, pues si son adversos, el tiempo de consolidación será mayor, caso frecuente en los niños maltratados que no reciben a tiempo la atención ni los cuidados necesarios (Dandy, 2011; Kumar, 2000).

Imagen 7. Pseudoartrosis, antes y después. Fuente: Tratamiento de la pseudoartrosis de la tibia mediante ondas de choque por litotricia extracorpórea (Alvarez et al, 2004).

Con base en las lesiones descritas se sugiere orientar la atención del investigador a las localizaciones y los tipos específicos de heridas que son

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frecuentemente encontrados en casos de abuso físico en menores de edad. Cabe resaltar que dichas lesiones no son exclusivas, de ahí la importancia de considerar en conjunto los factores acompañantes (perfil familiar, socioeconómico, contexto cultural e histórico, entre otros), lo que permite sustentar la sospecha para diagnosticar que la víctima sufrió de maltrato infantil, independientemente de que éste en forma directa haya sido la causa del fallecimiento. Resulta importante mencionar que en un proceso de violencia hacia el menor, no debe perderse de vista todo detalle que pueda ser trascendente para su identificación. En cuanto a las infecciones por fracturas expuestas, la infección crónica con fístulas espontáneas es característica de la osteítis. Los fragmentos óseos atacados por la osteítis se desvitalizan y por la imposibilidad de consolidación, dan como resultado una pseudoartrosis infectada. Ésta puede persistir a pesar de todos los intentos, si es que se le dio tratamiento, y la amputación del miembro es, a veces, la indicada si no hubo éxito. Lo que implica la potencial gravedad de toda infección en una fractura, tal como la diseminación hematógena y septicemia consecuente. Otra de las secuelas son los trastornos tróficos o la algoneuro–distrofia u osteoporosis álgica postraumática, complicación ligada a trastornos vasomotores. Esta afección puede aparecer después de traumatismos mínimos, de fracturas, de esguinces o de intervenciones quirúrgicas, se hace evidente posteriormente al retiro del yeso. Parte de las huellas observables en el esqueleto son las distrofias y los cambios articulares por la rigidez secundaria a este trastorno.

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6.2 Diagnóstico diferencial: patología y aspectos tafonómicos Algunos de los posibles diagnósticos diferenciales a tratar tienen que ver directamente con las condiciones de salud del paciente afectado, otros se relacionan con la concurrencia de acontecimientos en su contexto, cualquiera que sea el caso lo importante es realizar la batería de pruebas necesaria de manera ordenada con el propósito de no errar en el diagnóstico, ya que estas pruebas permiten la localización de lesiones, su antigüedad y variedad. El primer punto a desarrollar es el de los accidentes, evaluación en extremo difícil, puesto que en el caso de las víctimas vivas, lo importante a determinar es si el relato que ofrecen los padres o tutores tiene congruencia con los signos y síntomas referidos y encontrados durante la anamnesis y la exploración física.14 Todas las características del evento hay que evaluarlas en función del tipo de lesión, su gravedad, la tasa de mortalidad y los años de vida potencialmente perdidos; así como indicadores sugerentes de maltrato, tales como discordancia clínico–radiológica, lesiones y cicatrices antiguas, producto no deseado, mala higiene personal, talla deficiente, malnutrición, bajo rendimiento escolar, esquema de vacunación incompleto, depresión, trastornos de la conducta. Asimismo, tomar en cuenta el retraso en la atención médica, alcoholismo o consumo de sustancias tóxicas por parte de los cuidadores, solicitud de atención médica por un familiar o extraño, antecedentes de maltrato en los padres o en otro miembro de la familia, 14

De acuerdo con Loredo (2001), este suceso ofrece tres componentes de estudio: el huésped, el agente y el medio; donde siendo el huésped la víctima en sí misma cobra relevancia su edad, sexo y personalidad; el agente está sujeto a un método de ocurrencia, como fuego, líquidos hirviendo, sustancias tóxicas, entre otros; y el medio se refiere al ambiente en el que ocurre el evento, por ejemplo el hogar, la escuela o la vía pública.

60

convivencia con padrastros, entre otros (Loredo, 2001). De esta manera se vuelve accesible el análisis de los hechos sin perder de vista los detalles que hacen posible la ocurrencia de los accidentes. Cabe destacar conforme a la experiencia del autor citado que los infantes, entre cuatro y seis años, se encuentran más expuestos a sufrir lesiones ocasionadas intencionalmente. Dentro del grupo de los diagnósticos de otros traumatismos y enfermedades a considerar están los traumas al nacer por mecanismo de parto, anomalías en la formación de colágeno como la osteogénesis imperfecta, deficiencia de cobre, Síndrome de Menkes, Síndrome de Bruck; defectos congénitos del metabolismo mineral como la enfermedad metabólica prematura, enfermedades neuromusculares, raquitismo resistente a vitamina D o raquitismo hipofosfatémico, hipofosfatemia ligada a X, defectos hepáticos (Síndrome de Alagille), malabsorción, osteoporosis familiar, osteopetrosis, Síndrome de Cole–Carpenter, infección congénita de CMV; defectos minerales adquiridos como raquitismo por deficiencia nutricional de Vitamina D, uso de diuréticos, glucocorticoides y metrotexate, intoxicaciones, paresia cerebral y espasticidad. Ligado a lo anterior, se inscriben otras enfermedades con riesgo aumentado como la insensibilidad al dolor congénita, fracturas por estrés; reacciones periósticas; variantes anatómicas como engrosamientos periósticos de los huesos largos, sífilis congénita, osteomielitis y artritis séptica, oestoma osteoide y otros tumores, leucemia,

escorbuto,

enfemedad

de

Caffey

(hiperostosis

cortical

infantil),

mucopolisacaridosis, anemia de células falciformes, anomalías por el uso de vitaminas como la hipervitaminosis A, terapia de vitamina E, tratamientos con

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prostaglandina E; metástasis o neuroblastoma; uso intraóseo de inyecciones vasculares; trastornos de la coagulación, de los cuales deben considerarse la hemofilia, hipoprotrombinemia y púrpura trombocitopénica; trastornos cutáneos como la aplasia cutis, dermatitis por contacto y el Síndrome de Lyell; dentro de los padecimientos neurológicos o metabólicos están la acidemia glutárica, indiferencia congénita al dolor y el Síndrome de Lesh–Nyhan, específicamente con afectación en tejido óseo (Loredo, 2001; Behrman, 2001; Bilo et al, 2010). Otro de los diagnósticos que de inmediato resalta la sospecha de maltrato infantil es la muerte súbita del lactante, si bien se trata de una entidad no del todo comprendida, demanda igualmente un estudio exhaustivo para asentar o descartar las causas de maltrato infantil (Patitó, 2000; Villanueva 2004; Bonnet, 1980). Tocante a las posibilidades diagnósticas con influencia contextual se observan las pautas y conductas de origen totalmente cultural: aplicaciones de ventosas, tratamiento de la mollera caída, tronado de anginas, por citar algunas como remedio alternativo para contener o quitar el padecimiento, implicando la lesión no intencionada de alguna parte del cuerpo (Loredo, 2001). Por otra parte, en cuanto a los aspectos tafonómicos, es evidente que la simple observación de roturas de hueso pueda deberse a tres situaciones muy distintas y de gran trascendencia (Isidro, 2003): I.

Rupturas antemortem, puede ser antigua o estar relacionada de manera directa o indirecta con el fallecimiento.

II.

Rupturas perimortem, con relación directa o sin ella, de ocurrencia muy próxima a la muerte.

62

III.

Rupturas postmortem, sin relación alguna con el fallecimiento, comúnmente ocasionadas, en orden de frecuencia, por las técnicas de recuperación de los materiales óseos, una acción tafonómica durante su permanencia en el lugar de inhumación o depósito, incidencias durante su transporte al laboratorio y/o maniobras durante su análisis.

Si bien es cierto que resulta difícil distinguir entre los eventos postmortem y los antemortem, se han descrito algunas características bastante específicas con tal propósito. Se destacan las siguientes para su atención y análisis. El hueso fresco tiende a perder su continuidad respecto de la arquitectura en sentido del colágeno, por lo que las fracturas se observan más oblicuas con bordes cortantes y ondulantes, con superficies suaves o poco rugosas. En cambio, el hueso seco se quiebra sin relación a la estructura, las rupturas son mas transversas, con bordes no cortantes, de superficies muy irregulares y granulosas al tacto (Isidro, 2003). El color de los huesos puede verse afectado si se ha sometido a procesos que supongan bajas temperaturas (200–300° C), tornándolo café o negro; en el caso de altas temperaturas (800° C), éste adopta una coloración azul–grisácea o blanca, lo que permite determinar si el cuerpo fue quemado aún con tejidos blandos o descarnado, dependiendo de la uniformidad e intensidad de las quemaduras; estos datos revisten particular importancia si se considera que parte de las técnicas de maltrato físico incluyeron quemaduras graves (Buikstra y Ubelaker, 1994). En la superficie ósea se pueden observar indicios que asemejan la reabsorción ósea, si bien puede estar ocasionado por la presencia de insectos, gusanos y microfauna asistente. Por lo que debe buscarse cualquier dato de

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respuesta ósea posible únicamente en vida. En el caso de que el cuerpo haya sido depositado en la superficie o a poca profundidad puede ocasionar que los huesos hayan estado al alcance de cierta fauna con capacidad de romperlos y dispersarlos, en tal situación serían evidentes las marcas de dientes de carnívoros e inclusive herbívoros, generalmente en las porciones trabeculares de los huesos largos, donde también se pueden observar datos de puntilleo patológico (Mann y Hunt, 2005). Las marcas de corte pueden sugerir preparación del cuerpo durante el ritual mortuorio (ritualismo); mientras que las marcas para retirar los tejidos blandos por lo general se hallan en torno a las articulaciones y estructuras anatómicas especificas; en el caso de ocurrir durante la excavación se hará la distinción por medio de la coloración del hueso subyacente al determinar su antigüedad (Botella et al, 2000). En cuanto a las fracturas ocurridas al menos 72 horas antes del deceso es posible observar reacción ósea que tiende a consolidarlas mediante la formación del callo óseo.15 En cambio, si se rompe el hueso estando seco y sin tejidos blandos, los patrones resultan distintos; sin embargo, cabe recordar que el hueso se comporta exactamente igual poco antes de la muerte y poco después de ella, si bien es posible identificar infiltrado en el tejido, de haber ocurrido antes de morir (Botella et al, 2000), debido a que persiste la irrigación sanguínea del sitio afectado.

15

Este proceso de consolidación ósea se describe en el Anexo II.

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7. MALTRATO INFANTIL: MARCO LEGAL E INSTITUCIONES DE APOYO Debido a que el fenómeno del maltrato infantil se ha convertido en un problema que involucra a la sociedad en su conjunto, se han propulsado leyes y normas con objeto de proteger a las víctimas y castigar a los perpetradores. De ahí que en el abordaje del maltrato infantil, la obligación de todos y cada uno de los servidores públicos es denunciar ante la sospecha de un caso en el que exista la posibilidad de tal eventualidad. Comúnmente se tiene la idea de que sólo al personal de primer contacto compete dar parte a las autoridades correspondientes, sin embargo cuando peligra la vida de un menor o se sabe de la ocurrencia del fenómeno, todos somos responsables de intervenir mediante la vía de la denuncia y estamos obligados a no permitir que estos casos sucedan más, por ello resulta indispensable contar de antemano con la información requerida sobre las instancias encargadas del mal trato infantil, en cualquiera de sus fases.

7.1 Instituciones al servicio A continuación se ofrecen los rubros del marco jurídico en el que se desenvuelve el fenómeno de referencia, cabe aclarar que en cada entidad existen disposiciones y normas de carácter y aplicación locales.  Ámbito internacional: 

Declaración Universal de los Derechos Humanos

65



Declaración de los Derechos de los Niños



Pacto Internacional de los Derechos Civiles y Políticos



Convención sobre los Derechos del Niño



Convención sobre la Protección de Menores y la Cooperación en Materia de Adopción Internacional



Convención sobre los Aspectos Civiles de la Sustracción Internacional de Menores



Convención Interamericana sobre Obligaciones Alimentarias



Convención Interamericana sobre Restitución Internacional de Menores



Convención sobre el Consentimiento para el Matrimonio, la Edad Mínima para Contraer Matrimonio y el Registro de Matrimonios

 Ámbito nacional: 

Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, artículos 3º, 4º, 18, 123 y 133.



Derechos Civiles de los Niños y las Niñas



Código de Procedimientos Civiles



Códigos Penales de los Estados de la Federación y para el Distrito Federal



Código de Procedimientos Penales



Ley para el Tratamiento de Menores Infractores



Ley de Asistencia y Prevención de la Violencia Familiar



Ley General de Educación



Ley Federal del Trabajo



Ley General de Salud



Ley del Sistema Nacional de Asistencia Social



Estatuto Orgánico del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia

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Dentro de las instituciones que apoyan a las víctimas de maltrato infantil en la capital y área metropolitana, se destacan las siguientes: 

Fiscalía Central de Investigación para el Menor



Coordinación de Prevención al Maltrato Infantil



Subdirección de Prevención al Maltrato Infantil del DIF



Centros Integrales de Apoyo a la Mujer (CIAM), en las diferentes Delegaciones de la entidad



Centro de Atención a la Violencia Intrafamiliar de la PGJDF (CAVI)



Centro de Terapia de Apoyo a Víctimas de Delitos Sexuales de la PGJDF (CTA)



Unidades de Atención a la Violencia Intrafamiliar (UAVIF), en las diferentes Delegaciones de la entidad



Centros de Atención al Maltrato Intrafamiliar y Sexual (CAMIS) en el Estado de México



Secretaría de Desarrollo Social, Instituto de las Mujeres, una filial en cada Delegación del Distrito Federal



Casa Cuna Oasis del Niño y Casa Cuna de Nazaret



Centro de Apoyo a Personas Extraviadas o Ausentes (CAPEA)



Subprocuraduría de Atención a Víctimas del Delito



Delegación Gustavo A. Madero, Grupos Vulnerables



Instituto de Atención a Víctimas del Delito del Estado de México

Las instituciones enunciadas tienen como propósito brindar información y atención a las víctimas de malos tratos, su asistencia es gratuita, las 24 horas del día, los 365 días del año.

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7.2 Clasificación de lesiones De acuerdo con la normatividad vigente en nuestro país y el Distrito Federal, al mes de julio de 2012, se retoma en este apartado lo concerniente a la clasificación de las lesiones; es decir, cómo es que se clasifican y penalizan conforme a la ley, así como los artículos relacionados con la violencia intrafamiliar y el homicidio de los menores afectados. Cabe mencionar que llevar a cabo la intervención legal únicamente corresponde a la autoridad competente, y que los peritos (antropólogos, médicos legistas y forenses, criminalistas y otros) quedan supeditados a los procedimientos y evaluaciones que soliciten los procuradores de justicia. Es de gran importancia que los servidores públicos y peritos en la materia conozcan el marco legal en que se inscribe su trabajo y el punto de vista legal respecto de la severidad de las lesiones, así como las sanciones que ameritan cada una, toda vez que se trata de las repercusiones que el tipo de maltrato físico infantil ocasiona en las víctimas que lo experimentan. Si bien el médico legista es el encargado de clasificar las lesiones y determinar la causa de muerte, siempre es indispensable el trabajo en equipo para obtener el mejor resultado posible de la investigación.

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7.2.1 Normatividad a nivel Federal y del Distrito Federal El Código Penal Federal, en su Libro Segundo, Título Decimonoveno sobre delitos contra la vida y la integridad corporal, Capítulo I: Lesiones, establece el marco legal a nivel federal y los artículos en la materia, de los cuales se destacan los siguientes: Art. 288. Bajo el nombre de lesión, se comprende no solamente las heridas, escoriaciones, contusiones, fracturas, dislocaciones, quemaduras, sino toda alteración en la salud y cualquier otro daño que deje huella material en el cuerpo humano, si esos efectos son producidos por una causa externa. Art. 289. Al que infiera una lesión que no ponga en peligro la vida del ofendido y tarde en sanar menos de quince días, se le impondrán de tres a ocho meses de prisión, o de treinta a cincuenta días multa, o ambas sanciones a juicio del Juez. Si tardare en sanar más de quince días se le impondrán de cuatro meses a dos años de prisión y de sesenta a doscientos setenta días multa. En estos casos, el delito se perseguirá por querella, salvo en el que contempla el artículo 295, en cuyo caso se perseguirá de oficio. Art. 290. Se impondrán de dos a cinco años de prisión y multa de cien a trescientos pesos, al que infiera una lesión que deje al ofendido cicatriz en la cara, perpetuamente notable. Art. 291. Se impondrán de tres a cinco años de prisión y multa de trescientos a quinientos pesos, al que infiera una lesión que perturbe para siempre la vista, o disminuya la facultad de oír, entorpezca o debilite permanentemente una mano, un pie, un brazo, una pierna, o cualquier otro órgano, el uso de la palabra o alguna de las facultades mentales. Art. 292. Se impondrán de cinco a ocho años de prisión al que infiera una lesión de la que resulte una enfermedad segura o probablemente incurable, la inutilización completa o la pérdida de un ojo, de un brazo, de una mano, de una pierna o de un pie, o de cualquier otro órgano; cuando quede perjudicada para siempre, cualquiera función orgánica o cuando el ofendido quede sordo, impotente o con una deformidad incorregible. Se impondrán de seis a diez años de prisión, al que infiera una lesión a consecuencia de la cual resulte incapacidad permanente para trabajar, enajenación mental, la pérdida de la vista o del habla o de las funciones sexuales. Art. 293. Al que infiera lesiones que pongan en peligro la vida, se le impondrán de tres a seis años de prisión, sin perjuicio de las sanciones que le correspondan conforme a los artículos anteriores.

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Art. 295. Al que ejerciendo la patria potestad o la tutela infiera lesiones a los menores o pupilos bajo su guarda, el juez podrá imponerle, además de la pena correspondiente a las lesiones, suspensión o privación en el ejercicio de aquellos derechos. Art. 300. Si la víctima fuere alguno de los parientes o personas a que se refieren los artículos 343 Bis y 343 Ter, en este último caso siempre y cuando habiten en el mismo domicilio, se aumentará la pena que corresponda hasta en una tercera parte en su mínimo y en su máximo, con arreglo a los artículos que preceden, salvo que también se tipifique el delito de violencia familiar.

El Código Penal Federal, en su Libro Segundo, Título Decimonoveno sobre delitos contra la vida y la integridad corporal, Capítulo IV: Homicidio en razón del parentesco o relación, establece los artículos en la materia. Se destaca el siguiente: Art. 323. Al que prive de la vida a su ascendiente o descendiente consanguíneo en línea recta, hermano, cónyuge, convivente, compañera o compañero civil, concubina o concubinario, adoptante o adoptado, con conocimiento de esa relación se le impondrá prisión de treinta a sesenta años. Si faltare dicho conocimiento, se estará a la punibilidad prevista en el artículo 307, sin menoscabo de observar alguna circunstancia que agrave o atenúe la sanción a que se refieren los Capítulos II y III anteriores

El Código Penal Federal, en su Libro Segundo, Título Decimonoveno sobre delitos contra la vida y la integridad corporal, Capítulo VIII: violencia familiar, establece los artículos en la materia. Se destacan los siguientes: Art. 343 Bis. Comete el delito de violencia familiar quien lleve a cabo actos o conductas de dominio, control o agresión física, psicológica, patrimonial o económica, a alguna persona con la que se encuentre o haya estado unida por vínculo matrimonial, de parentesco por consanguinidad, afinidad o civil, concubinato, o una relación de pareja dentro o fuera del domicilio familiar. A quien cometa el delito de violencia familiar se le impondrá de seis meses a cuatro años de prisión y perderá el derecho de pensión alimenticia. Asimismo, se le sujetará a tratamiento psicológico especializado

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Art. 343 Ter. Se equipara a la violencia familiar y se sancionará con seis meses a cuatro años de prisión al que realice cualquiera de los actos señalados en el artículo anterior en contra de la persona que esté sujeta a la custodia, guarda, protección, educación, instrucción o cuidado de dicha persona. Art. 343 Quáter. En todos los casos previstos en los dos artículos precedentes, el Ministerio Público exhortará al probable responsable para que se abstenga de cualquier conducta que pudiere resultar ofensiva para la víctima y acordará las medidas preventivas necesarias para salvaguardar la integridad física o psíquica de la misma. La autoridad administrativa vigilará el cumplimiento de estas medidas. En todos los casos el Ministerio Público deberá solicitar las medidas precautorias que considere pertinentes. Por su parte, el Código Penal para el Distrito Federal, Libro segundo, Parte Especial, Título Primero sobre Delitos contra la vida y la integridad corporal en su Capítulo I: Homicidio, establece el marco legal para el Distrito Federal y los artículos en la materia, de los cuales se destacan los siguientes: Art. 125. Al que prive de la vida a su ascendiente o descendiente consanguíneo en línea recta, hermano, adoptante o adoptado, cónyuge, concubina o concubinario u otra relación de pareja permanente, con conocimiento de esa relación, se le impondrán prisión de diez a treinta años y pérdida de los derechos que tenga con respecto a la víctima, incluidos los de carácter sucesorio. Si faltare el conocimiento de la relación, se estará a la punibilidad prevista para el homicidio simple. Art. 126. Cuando la madre prive de la vida a su hijo dentro de las veinticuatro horas siguientes a su nacimiento, se le impondrá de tres a diez años de prisión, el juez tomará en cuenta las circunstancias del embarazo, las condiciones personales de la madre y los móviles de su conducta.

El Código Penal para el Distrito Federal, Libro segundo, Parte Especial, Título Primero sobre Delitos contra la vida y la integridad corporal en su Capítulo II: Lesiones, establece los artículos en la materia. Se destacan los siguientes: Art. 130. Al que cause a otro un daño o alteración en su salud, se le impondrán:

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I. Derogado; II. De seis meses a dos años de prisión, cuando tarden en sanar más de quince días y menos de sesenta; III. De dos a tres años seis meses de prisión, si tardan en sanar más de sesenta días; IV. De dos a cinco años de prisión, cuando dejen cicatriz permanentemente notable en la cara; V. De tres a cinco años de prisión, cuando disminuyan alguna facultad o el normal funcionamiento de un órgano o de un miembro; VI. De tres a ocho años de prisión, si producen la pérdida de cualquier función orgánica, de un miembro, de un órgano o de una facultad, o causen una enfermedad incurable o una deformidad incorregible; y VII. De tres a ocho años de prisión, cuando pongan en peligro la vida. Las lesiones a que se refiere la fracción I serán sancionadas por este Código únicamente cuando se produzcan de manera dolosa. Art. 131. A quien cause lesiones a un ascendiente o descendiente consanguíneo en línea recta, hermano, cónyuge, concubina o concubinario, pareja permanente, adoptante o adoptado, se le aumentará en una mitad la pena que corresponda, según las lesiones inferidas. Art. 132. Cuando las lesiones se infieran con crueldad o frecuencia a un menor de edad o a un incapaz, sujetos a la patria potestad, tutela o custodia del agente, la pena se incrementará con dos terceras partes de la sanción prevista. En ambos casos, a juicio del juez, se decretará la suspensión o pérdida de los derechos que tenga el agente en relación con el sujeto pasivo, por un tiempo igual al de la pena de prisión que se imponga. Art. 135. Se perseguirán por querella las lesiones simples que no pongan en peligro la vida y tarden en sanar menos de quince días, así como las lesiones culposas, cualquiera que sea su naturaleza, salvo que sean con motivo de tránsito de vehículos… […].

El Código Penal para el Distrito Federal, Libro segundo, Parte Especial, Título Octavo sobre Delitos cometidos en contra de un integrante de la familia, Capítulo Único: Violencia familiar, establece los artículos en la materia. Se destacan los siguientes:

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Art. 200. Al que, por acción u omisión, ejerza cualquier tipo de violencia física o psicoemocional, dentro o fuera del domicilio familiar en contra de: I. El o la cónyuge, la concubina o el concubinario; II. El pariente consanguíneo en línea recta ascendente o descendente sin límite de grado, o el pariente colateral consanguíneo o afín hasta el cuarto grado; III. El adoptante o adoptado; IV. El incapaz sobre el que se es tutor o curador. Se le impondrá de seis meses a seis años de prisión, pérdida de los derechos que tenga respecto de la víctima, incluidos los de carácter sucesorio, patria potestad, tutela y en su caso a juicio del Juez, prohibición de ir a lugar determinado o de residir en él; además se le sujetará a tratamiento especializado que para generadores de violencia familiar, refiere la Ley de Asistencia y Prevención de la Violencia Familiar, que en ningún caso excederá del tiempo impuesto en la pena de prisión, independientemente de las sanciones que correspondan por cualquier otro delito. Este delito se perseguirá por querella, salvo que la víctima sea menor de edad; o incapaz. No se justifica en ningún caso como forma de educación o formación el ejercicio de la violencia hacia los menores. Art. 201. Para los efectos del artículo anterior, se entiende por: I. Violencia física: a todo acto intencional en el que se utilice alguna parte del cuerpo, algún objeto, arma o sustancia para sujetar, inmovilizar o causar daño a la integridad física del otro, y II. Violencia psicoemocional: a todo acto u omisión consistente en prohibiciones, coacciones, condicionamientos, intimidaciones, insultos amenazas, celotipia, desdén, indiferencia, abandono, o actitudes devaluatorias, que provoquen en quien las recibe alteración auto cognitiva y auto valorativa que integran su autoestima o alteraciones en alguna esfera o área de la estructura psíquica de esa persona. Art. 201 Bis. Se equipara a la violencia familiar y se sancionará con las mismas penas y medidas de seguridad, al que realice cualquiera de los actos señalados en el artículo anterior en contra de la persona que esté sujeta a su custodia, guarda, protección, educación, instrucción o cuidado o con quien tenga una relación de hecho o la haya tenido en un período hasta de dos años antes de la comisión del acto u omisión. Se entenderá por relación de hecho, la que exista entre quienes:

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I. Hagan la vida en común, en forma constante y permanente, por un período mínimo de seis meses; II. Mantengan una relación de pareja, aunque no vivan en el mismo domicilio; III. Se encuentren unidos por vínculos de padrinazgo o madrinazgo; IV. Se incorporen a un núcleo familiar aunque no tengan parentesco con ninguno de sus integrantes; V. Tengan relación con los hijos de su pareja, siempre que no los hayan procreado en común, y VI. Tengan relación con la pareja de alguno de sus progenitores. Este delito se perseguirá por querella. Art. 202. En los casos previstos en este Título, el Ministerio Público apercibirá al inculpado para que se abstenga de ejecutar cualquier tipo de violencia contra la víctima y decretará, de inmediato, bajo su más estricta responsabilidad, las medidas precautorias necesarias para salvaguardar la integridad física y psíquica de la víctima durante la integración de la averiguación previa y hasta la conclusión de ésta. En caso de determinarse el ejercicio de la acción penal, el Ministerio Público solicitará al Juez la confirmación, ampliación o cancelación, en su caso, de las medidas precautorias referidas en el párrafo que antecede, quién deberá resolver lo conducente sin dilación.

Sobre lo expuesto, cabe observar que en los contenidos del Código Penal Federal, así como en el Código Penal para el Distrito Federal, se especifican por separado las diferentes formas de maltrato; es decir, no hay un solo apartado que aborde el maltrato infantil, ya que se hace referencia en varios capítulos y no en artículos consecutivos, bajo el criterio de que los delitos pueden ocurrir de manera independiente o simultánea al tiempo que involucran otras características propias del fenómeno abordado en dichos capítulos. Por lo tanto, en la presente exposición sólo se retomaron los artículos relativos al maltrato físico, lesiones y su vinculación con los delitos de orden familiar así estipulados, sin profundizar en otros aspectos.

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Ahora bien, de acuerdo con la clasificación establecida en los mencionados Códigos Penales, seguidamente se enumeran algunos ejemplos que corresponden a la clasificación de lesiones, teniendo en cuenta que en ambos marcos legales la severidad se contempla de manera muy similar, como se observa en la clasificación de lesiones y sus respectivos ejemplos (Cuadros 1 y 2). Cabe mencionar que los ejemplos proporcionados en los cuadros son equivalentes entre las tablas, esto con el objetivo de que se compare el mismo tipo de lesión con la diferente ubicación en los diferentes códigos penales.

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Ejemplos correspondientes a la clasificación de lesiones Cuadro 1. Código Penal Federal Código Penal Federal

Ejemplo

No ponen en peligro la vida y tardan en sanar <15 días

<15 días: Equimosis, laceraciones, excoriaciones, hematomas, mordeduras, esquinces de grado I, quemaduras de 1er. grado, de 2º grado superficial dependiendo de su extensión.

Art. 289

>15 días

>15 días: esguinces de grado II y III, fracturas simples no expuestas; compuestas, conminutas y expuestas quemaduras de 2º grado superficiales dependiendo de su extensión, y de 2º grado profundas y 3er. grado dependiendo de su extensión.

Art. 290

Heridas, quemaduras.

Cicatriz en cara perpetuamente notable. Art. 291 Perturbe para siempre la vista, disminuya la facultad de oír, entorpezca o debilite permanentemente una mano, un pie un brazo, una pierna o cualquier otro órgano, el uso de la palabra o alguna de las facultades mentales. Art. 292

Lesión de órganos sensoriales, secuelas de fracturas compuestas, conminutas, expuestas; como pseudoartrosis, anquilosis.

Secuelas de lesiones del sistema nervioso central y periférico, órganos de los sentidos, amputaciones.

Enfermedad segura o probablemente incurable, la utilización completa o la pérdida de un ojo, de un brazo, de una mano, de una pierna o de un pie, o de cualquier otro órgano; cuando quede perjudicada para siempre, cualquier función orgánica o cuando el ofendido quede sordo, impotente o con una deformidad incorregible… incapacidad permanente para trabajar, enajenación mental, la perdida de la vista o del habla o de las funciones sexuales. Art.293 Pongan en peligro la vida.

Lesiones en órganos internos y/o complicaciones de éstas, quemaduras de 2º grado profundo dependiendo de su extensión, de 3er. y 4º grados.

76 Cuadro 2. Código Penal para el Distrito Federal Código Penal para el Distrito Federal

Ejemplo

Art. 130 Fracción I <15 días

Fracción II 15 a 60 días Fracción III

Derogado. (Equimosis, laceraciones, excoriaciones, hematomas, mordeduras, esguinces de grado I, quemaduras de 1er. grado, de 2º grado superficial dependiendo de su extensión). Esguinces grado II, fracturas simples, quemaduras de 2º grado superficiales <20% SCT, heridas. Esguinces de grado III, quemaduras 2º grado >20% SCT.

>60 días Fracción IV

Secuelas de heridas y quemaduras.

Cicatriz permanentemente notable en cara. Fracción V

Secuelas de fracturas órganos sensoriales.

y

lesiones

en

Disminuyan alguna facultad o el normal funcionamiento de un órgano o de un miembro. Fracción VI Pérdida de cualquier función orgánica, de un miembro, de un órgano o de una facultad o causen una enfermedad incurable o una deformidad incorregible. Fracción VII Pongan en peligro la vida.

Acortamiento de miembros, pseudoartrosis, amputaciones, pérdida de ambos órganos sensoriales pares, lesiones de sistema nervioso central y periférico. Lesiones en órganos internos, quemaduras de 2º grado profundo dependiendo de su extensión, 3er. y 4º grados.

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8. ESTUDIO DE CASO En la siguiente descripción se ha reservado la identidad de la víctima y la informante, por lo que se utilizan pseudónimos, asimismo se omite el cauce del proceso legal, limitándonos al reporte de los hallazgos que instauran la sospecha de malos tratos por parte de sus familiares. El caso permite ilustrar los alcances que tiene el problema del maltrato infantil en nuestra sociedad y el complejo entramado de experiencias simultáneas que viven los menores afectados por el mismo, no sólo de nuestro país, sino en todo el mundo. Cabe agregar que este caso se revisó en el Curso de Especialización en Medicina Legal durante la rotación correspondiente al Servicio Médico Forense (SEMEFO) de Naucalpan, Estado de México, 2009.

Durante la guardia se solicitó acudir a un levantamiento de cadáver, eran cerca de las 22:30 horas. Se trataba de Diana, de 14 años, ahorcada con un cable de extensión eléctrica colgando de una viga del techo de la recámara de su madre, quien la encontró en tal circunstancia. Bertha, la madre, comentó que su hija había estado actuando extraño y con desinterés durante medio año, aproximadamente. Aquel día, Diana le dijo que no iría a la escuela porque no se sentía bien. Al regresar del trabajo, por la noche, Bertha encontró a su hija sin vida y de inmediato pidió ayuda. Durante un breve interrogatorio, Bertha refirió que habitaban la vivienda ellas dos, madre e hija, y que ocasionalmente se quedaba a dormir el novio de la madre, desde hacía dos años; además, que algunas veces permitía al hombre quedarse mientras ella se iba a trabajar. Por la precaria condición económica, la madre trabajaba dos turnos, volviendo a casa cerca de las 10 de la noche. Bertha admitió haber notado algunos cambios en el estado anímico de su hija, pero no indagó más, ya que Diana siempre había sido reservada, “y tenía muy pocos amigos”. Una vez trasladado el cuerpo al anfiteatro del SEMEFO, se procedió al registro criminalístico, y en seguida a la intervención de los peritos médicos legistas.

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A la exploración física externa se encontró lo siguiente: Femenina de 14 años, talla y peso bajos para la edad referida, presenta cable de extensión eléctrica amarrado en cuello con el nudo en cara lateral derecha. Al retirar el lazo se observa surco equimótico–excoriativo, de aspecto apergaminado, oblicuo ascendente hacia el nudo en ángulo mandibular derecho, de 0.8 cm de anchura por 0.4 cm de profundidad y 27 cm de largo, que abarca cara anterior, lateral izquierda, posterior y parcialmente lateral derecha, interrumpido a la altura del nudo, por encima del cartílago tiroides. Facies congestiva, hemorragias conjuntivales, con protrusión lingual moderada, livideces en porciones distales de las extremidades, rigidez moderada. Hematoma craneal de 4 cm de diámetro en región parietal posterior izquierda, equimosis verdosa en región malar izquierda, cuatro equimosis violáceas paralelas ovaladas de 1 por 1.5 cm de diámetro en cara póstero–lateral tercio medio y una de iguales características en oposición en cara anterior tercio medio de brazo izquierdo, múltiples equimosis en patrón, lineales en región interescapular, subescapular y línea media tóraco–lumbar posterior. Siete quemaduras de 1º y 2º grados en fase de granulación y cicatrizal, circulares de 0.8 a 1 cm de diámetro en palmas y dorso de ambas manos, acortamiento y deformidad no móvil de tercio distal de antebrazo derecho, sugerente de fractura antigua no tratada. Dos equimosis–excoriativas en forma semicircular en contraposición sugerente de arcada dentaria humana en cara antero–interna de muslo izquierdo, otra en glúteo derecho. Excoriación de 5 por 4 cm en rodilla derecha, otra de 3 por 3 cm en rodilla izquierda, múltiples equimosis violáceas y verde–amarillentas de 2 cm la menor y 4 cm la mayor en caras posteriores de ambas piernas. A la exploración genital se encontró lo siguiente: Excoriaciones y desgarros en los pliegues radiados entre las cinco y siete horas, dilatación de esfínter anal. Cicatrices antiguas de fisuras anales, hiperpigmentación de la mucosa anal. A la exploración física interna (necropsia) se encontró lo siguiente: Hematoma craneal de 5 cm con fractura radiada, no deprimida en hueso parietal posterior izquierdo, condensación de tejido celular subcutáneo en el surco con infiltrado hemorrágico en músculo esternocleidomastoideo izquierdo, infiltrado hemorrágico en la adventicia de carótida y yugular

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izquierdas. Vías áreas permeables, ligera congestión pulmonar, hipostasias generalizadas, contenido gástrico digerido en poca cantidad, vejiga vacía, útero vacío, resto de los órganos sin alteraciones aparentes. Debido a que en el servicio médico no se cuenta con Rayos X no fue posible realizar más estudios para detectar otras fracturas antiguas o recientes; sin embargo, el hallazgo de la deformidad del tercio distal en antebrazo derecho hizo considerar la posibilidad de que Diana tuviera más lesiones similares en otras partes del cuerpo. Se tomaron muestras perianales y vaginales para su análisis.

De acuerdo con el parte médico, la causa de la muerte que se determinó fue asfixia mecánica por ahorcadura completa asimétrica (ángulo mandibular derecho), mediante lazo rígido (cable de extensión eléctrica) con nudo fijo; otros indicadores que arrojó el estudio del cadáver consistieron en abuso sexual crónico y fractura antigua de antebrazo derecho. Cabe reiterar que la labor del médico legista termina al momento de integrar el reporte de la necropsia, pues no existe documentación relacionada que deba ser integrada por parte del perito. Sin embargo, el análisis que se puede hacer desde el enfoque antropo–físico forense es mucho más completo y considera varios aspectos además de la evidencia expuesta en líneas anteriores. Brevemente pueden mencionarse algunos: Los hallazgos en la exploración ginecológica revelan que sufría de abuso y violaciones sexuales recurrentes, probablemente con uso de fuerza física (por las equimosis en diferentes estadios evolutivos), además de agresiones físicas diversas desde quemaduras hasta fracturas antiguas sin tratamiento adecuado, la talla y peso bajo pueden ser debidos a las condiciones precarias en que vivían Diana y su madre,

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asimismo es muy posible que haya sido víctima de maltrato psicológico verbal al tiempo que las otras vejaciones tuvieron repercusión a este nivel. En este punto, cabe agregar lo siguiente: es necesario tomar muy en cuenta algunos factores de corte no biopsicológico, por ejemplo el económico. La familia de Diana se ubica en el nivel medio de análisis, subgrupo inmerso en una serie de presiones sociales por las carencias económicas y educativas; Diana y su madre establecidas en el municipio de Naucalpan en una zona marginal, habitaban una vivienda de techo de lámina y piso de tierra; su familia era atípica, sin figura paterna, lo que se vincula al hecho de que la madre debía trabajar doble turno para ganar lo mínimo indispensable y mantenerse ella y su hija; hay una figura masculina externa, el novio de la madre, del cual sólo se tuvieron en ese momento los datos que la madre refirió, dijo que era alcohólico y desempleado, que a veces se comportaba violento con Diana y que notaba que a su hija no le agradaba. Desde esta perspectiva, se evidencia una desvalorización de la familia en sí misma, pues se trata de un subgrupo que al ser de características atípicas (familia no nuclear), se integran elementos como una segunda pareja por parte de la madre, un individuo que posee una construcción personal de vida diferente, con su educación, sus antecedentes y su bagaje biopsicológico, todos estos factores que se hallan fuera de consideración por parte de la madre y que compete al personal especializado tomarlos en cuenta, indagar datos que la informante no aporta y pueden resultar cruciales para la investigación. Por todo lo anterior quedaron abiertas muchas interrogantes sobre el análisis de uno, uno solo entre tantos casos.

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Por ejemplo, cabe preguntarse si la relación entre la madre y su novio tenía un carácter destructivo, es decir violencia de género en la pareja; si la madre era cómplice, de manera voluntaria o involuntaria, y hasta qué punto motivó la secuencia de hechos, o si también la madre era una víctima más de la coerción de fuerzas; tampoco se sabe si los malos tratos sufridos por Diana tuvieron lugar al interior de su vivienda o por otro(s) individuo(s) fuera del subgrupo inmediato. En suma, eventos que llevan a desenlaces tan dramáticos como el caso revisado. Dar solución al problema en cada estudio de caso demanda la intervención interdisciplinaria de profesionales capacitados en el análisis del fenómeno. En nuestro país, al día de hoy, no existe una instancia que concentre los recursos necesarios para realizar los estudios de manera cabal y centralizada; por el contrario, la investigación se fragmenta y se asigna a las instituciones encargadas de procurar e impartir justicia, con el apoyo de los profesionales que determine la máxima autoridad en la materia. Finalmente, conviene resaltar que la decisión de Diana al quitarse la vida, muestra uno de los escenarios de maltrato infantil que puede ser el de muchos menores, el caso emérito es una de las tantas tragedias que se viven en nuestro país y que permanecen casi en el anonimato, pues como se ha señalado, el sistema jurídico carece de la metodología tanto para la búsqueda intencionada como para el registro de indicadores que sustenten los casos en los que se sospecha de maltrato infantil.

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9. PROPUESTA METODOLÓGICA PARA EL ABORDAJE DEL MALTRATO FÍSICO INFANTIL Tomando en cuenta los factores descritos a lo largo del texto, se presenta a continuación la propuesta metodológica que pretende ser de utilidad para la detección del maltrato físico infantil en restos óseos, mediante la búsqueda intencionada de los indicadores más frecuentemente encontrados en las víctimas de este fenómeno, a fin de elaborar un diagnóstico fundamentado con miras a la procuración e impartición de justicia; se pretende asimismo reforzar el vínculo entre todas las disciplinas involucradas por sus aportaciones al problema de estudio. En el primer apartado se ofrece la redefinición del concepto de maltrato infantil, producto del análisis del fenómeno y de los factores que intervienen en su génesis, pues se consideró la evidente complejidad del problema y la vaguedad de algunos conceptos ya existentes, de ahí la tarea de retomar los aspectos esenciales para una conceptualización más completa. En el segundo apartado se sustenta la propuesta de búsqueda intencionada, y se resalta que los investigadores asignados al estudio del cadáver o esqueleto, deben llevar a cabo un minucioso análisis de los tejidos para recabar la evidencia de las lesiones patognomónicas (Cuadros 1 y 2). Cabe agregar que cada perito actúa conforme la legislación vigente y lo establecido por las autoridades respectivas, y que el personal especializado requiere de entrenamiento previo para el manejo directo de evidencias.

83

9.1 Definición del fenómeno e instrumentación metodológica Punto de partida para instrumentar la propuesta metodológica es ciertamente definir el fenómeno de maltrato infantil, a través de una mirada integradora que dé el peso justo a cada uno de los aspectos implicados, sin perder de vista uno solo de ellos. Abrir el camino demanda una labor conjunta, un quehacer interdisciplinario y no excluyente a nivel de planteamientos, herramientas y actuaciones. Con ánimo integrador y disposición de contribuir a la mejor comprensión del problema, se propone una definición que, partiendo de las ya existentes, se aboca a reconstruir de manera más completa el concepto de maltrato infantil y la atención que requiere. La definición se apoya en cuatro indicadores indispensables para el cabal abordaje del fenómeno, si bien el orden no tiene relevancia en tanto se consideren y desarrollen los siguientes rubros:  El fenómeno en sí mismo  La descripción de la víctima  La descripción del agresor  La descripción de los medios y condiciones en que ocurre el hecho violento

Sobre esta base, la definición de maltrato infantil propuesta es la siguiente: Proceso de culminación social que constituye una violencia o abuso intencional en un individuo, desde su etapa fetal hasta la minoría de edad legal, realizada de manera habitual u ocasional, presente en todos los grupos humanos, sin distinción de afinidad biológica, clases sociales, religión o estatus académico–laboral; donde intervienen diferentes condicionantes biopsicosociales, culturales e históricos, de diferente intensidad y duración, y que ponen en riesgo su integridad física, sexual y psicológica, así como sus capacidades de sociabilización, pudiendo acontecer simultáneamente,

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comprometiendo el desarrollo y aprendizaje armónico, íntegro y adecuado, y consecuentemente su desenvolvimiento individual, con alteración en su conformación personal y posteriormente en su actuación como adulto social y profesional, que ocurre dentro o fuera del grupo familiar, por una persona, institución, sociedad o aparato gubernamental en función de su superioridad jerárquica, física, intelectual o económica.

En el contenido de la definición, el fenómeno es descrito en cuanto a sus alcances, acotando el carácter más importante para la violencia que es la intencionalidad y las afecciones que puede ocasionar (“...violencia o abuso intencional en un individuo… que ponen en riesgo su integridad física, sexual y psicológica…”). En cuanto a la descripción de la víctima se caracterizó de acuerdo con sus esferas de estudio, es decir, en los ámbitos biopsicosocial, cultural e histórico y sus repercusiones (“…individuo, desde su etapa fetal hasta la minoría de edad legal… sin distinción de afinidad biológica, clases sociales, religión o estatus académico–laboral… así como sus capacidades de sociabilización, comprometiendo el desarrollo y aprendizaje armónico, íntegro y adecuado, y consecuentemente su desenvolvimiento individual, con alteración en su conformación personal y posteriormente en su actuación como adulto social y profesional…”). La

descripción

del

agresor

contempla

su

relación

con

el

menor,

indistintamente del rol (posición, sexo y edad) que ocupa, pues siempre se sitúa en una interrelación jerárquica, verticalizada, donde el menor agredido se encuentra en el nivel inferior (“…ocurre dentro o fuera del grupo familiar, por una persona, institución, sociedad o aparato gubernamental…”). Tocante a los medios y condiciones en que ocurre, hallamos la frecuencia, la distancia de los roles y características que le otorgan la fuerza para convertirse el agresor en el victimario,

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además de su omnipresencia en la humanidad (“…realizada de manera habitual u ocasional… en función de su superioridad jerárquica, física, intelectual o económica, presente en todos los grupos humanos…”). En este sentido, se pretende que aunque extensa, la descripción del maltrato infantil ha quedado completa y con ello se asegura la interpretación de los eventos como verídicos si se cumple con las características del tipo propuesto en líneas anteriores.

9.2 Indicadores guía Ligado a lo anterior, se elaboró una guía para la búsqueda intencionada de aquellos agravios que podrían pasar inadvertidos para el ojo no experto en el tema, la guía ofrece una lista que contiene las lesiones de mayor frecuencia encontradas en el abuso físico hacia los menores de edad y que, en su conjunto, resultan de gran peso para el diagnóstico de la entidad. Aquí conviene aclarar lo siguiente: primero, las lesiones se encuentran ordenadas de acuerdo con la frecuencia por cada región anatómica afectada de mayor a menor, así como por la presentación de las lesiones en la economía total del cuerpo; segundo, la lista se concibió como una herramienta para aproximarse al problema, toda vez que el agresor puede lastimar en cualquier parte del cuerpo y de cualquier forma a la víctima, causando diverso tipo de lesiones y severidad (Cuadros 3 y 4).

86 Cuadro 3. Fracturas ocasionadas por traumatismos directos. Lesiones

Localización anatómica Huesos tubulares

Fx. en tallo o rama verde

Húmero, radio, cúbito, tibia, peroné

Fx. Incurvación

Radio, cúbito, peroné

Fx. en rodete

Metáfisis–diáfisis radio distal y húmero proximal

Fx. epifisiolisis

Epífisis y placa de crecimiento radio y tibia distales Huesos planos

Fx. Craneales

Parietales, temporales, occipitales y frontal

Fx. en nariz de boxeador

Tabique nasal, huesos nasales

Tórax inestable (fx. múltiples)

Arcos costales, lateral y posterior

Pelvis inestable

Iliaco y pubis Huesos cortos e irregulares

Fx. columna vertebral

Cervicales, torácicas, lumbares, sacro–coccígeas

Mutilaciones y Fx. falanges

Manos y pies Dientes

Fx. esmalte

Incisivos y caninos

Avulsión

Incisivos, caninos, premolares

Adoncia parcial o total

Cualquier pieza o todas

87 Cuadro 4. Lesiones ocasionadas por inflamación, quemaduras y secuelas. Lesiones

Localización anatómica Reacciones inflamatorias

Periostitis

En cualquier hueso afectado

Quemaduras (3º y 4º grados) Extremidades superiores

Manos y tercio distal de antebrazos

Extremidades inferiores

Pies y tercio distal de pierna Secuelas Agudas

Infección: osteítis, osteomielitis

Fx. expuesta en cualquier región

Osteonecrosis

Discos de crecimiento, epífisis

Trastornos tróficos reversibles

En cualquier extremidad afectada Crónicas

Retardo en consolidación

Osteosíntesis o placa en diáfisis

Pseudoartrosis

Sitios de fx.

Hipertróficas Atróficas Callos viciosos

Sitios de fx.

Rigideces articulares

Sitios de fx. y articulaciones próximas

Epifisiodesis

Disco de crecimiento

Completa Parcial

Con base en la definición y la metodología de análisis propuestas sobre lesiones específicas, se intenta precisar el terreno que compete a la Antropología Física Forense, retomando lo más importante de todos los puntos de vista de las diferentes disciplinas que se interesan por el fenómeno, sin perder detalle alguno de las características que conforman el maltrato en los menores de edad.

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En tal sentido, la propuesta metodológica incluye una guía concreta para la búsqueda dirigida hacia los traumatismos y lesiones que con más frecuencia son evidenciados en los esqueletos de menores, víctimas de maltrato físico infantil durante su vida; cabe advertir que de hallarse de manera aislada tales huellas sólo podrían concebirse como sugerentes, ya que el diagnóstico se fortalecerá mediante la acumulación de indicadores que, en su conjunto, reflejen un patrón sistemático de violencia en contra del menor. Cada huella puede ser originada por diversas causas, de ahí la cautela y minuciosidad para llevarse a cabo la revisión de los huesos, uno a uno, a fin de que ninguna lesión o reacción osteológica pase inadvertida y pueda ser tomada en cuenta para conformar y enriquecer el diagnóstico de la entidad determinada. En este orden de ideas, considerando los enunciados de la definición en correspondencia con el registro de hallazgos, se puede acotar una especie de suma: N huellas de lesiones (a mayor número, mayor la probabilidad) + la correspondencia de los elementos vertidos en la definición (A, B, C…) = Maltrato infantil

Esta suma puede sugerir con mayor énfasis la posibilidad en el diagnóstico de maltrato infantil del tipo físico; sin dejar de lado la concomitancia de otros tipos de violencia que son de difícil certificación en los cadáveres esqueletizados por la falta de huellas en los huesos: maltrato psicológico, abuso sexual, entre otros.16

16

En el Anexo III, se explican brevemente otros tipos de violencia.

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REFLEXIÓN FINAL La presente investigación se planteó ante la necesidad urgente de atender los casos de menores maltratados, en sus diferentes modalidades y que, en México, no han sido estudiados adecuadamente, debido a la carencia de un sistema y de personal calificado que aborde el problema de manera completa e integradora, a través del trabajo conjunto de la autoridad competente y las diversas disciplinas que en un momento determinado se ven involucradas. El maltrato infantil es un fenómeno que afecta a todos como miembros activos de la sociedad y de los grupos de mediana escala como la familia, queda claro que la actuación pronta y apropiada es la clave para dar una mejor atención a las víctimas y, dentro de un marco legal consecuente, aplicar la sanción respectiva a los responsables. Ciertamente, la problemática social constituida por una crisis sociocultural y demográfica, como se explicó, va en aumento y tensa las relaciones interpersonales en todos los niveles de estudio; de tal suerte que en el punto máximo del caos, la violencia se perfila como un método de sobrevivencia a un precio muy alto: la salud y el bienestar de las personas, en este caso de los niños. A tal grado que, en algunas ocasiones, las víctimas sucumben ante la severidad de los ataques y fallecen después de un episodio contundente. El proceso del maltrato infantil y las circunstancias extremas hacen necesaria la intervención de personal calificado para el análisis de la evidencia, pues si los materiales de análisis corresponden a un cadáver reciente se requiere de la

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experiencia y conocimiento del médico legista; en cambio, si se trata de un individuo en reducción esquelética, el indicado para esta labor es el antropólogo físico forense, experto en tejidos óseos, capaz de determinarlo, reconstruir los hechos, las emociones y el desenlace del caso. La tarea no es sencilla, los huesos en sí mismos ofrecen dificultades para realizar el diagnóstico, de ahí la utilidad de una guía para considerar un amplio margen de factores e indicadores sobre maltrato infantil a través del hallazgo de abusos físicos, para entretejer evidencias como sustento que fortalezca la sospecha de violencia contra los menores y evitar posibles errores por omisión o falta de orientación para seguir el curso del análisis hasta llegar a los resultados. Con este propósito, el objetivo principal de la presente investigación fue crear una propuesta metodológica para el abordaje y estudio de los casos de restos óseos, cuando existe la probabilidad de malos tratos a quienes, por su corta edad, son individuos prácticamente indefensos. La metodología propuesta va en el sentido de concretar un diagnóstico acertado sobre los casos de maltrato infantil, que haga constar la condición de las víctimas y se les procure e imparta justicia, pues aun fallecidas el diagnóstico revelará las agresiones provenientes del o los victimarios. El trabajo documental para instrumentar dicha metodología consistió en la revisión de varios conceptos clave, además de un análisis fragmentado de las estructuras involucradas, así como de las partes constitutivas del fenómeno de maltrato infantil. Entre los conceptos clave se destacan tres de especial significado: violencia social, violencia intrafamiliar y el mismo maltrato infantil en todas sus

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modalidades, desde los aspectos biopsicosociales y culturales hasta los históricos, que cubren en su totalidad las esferas influyentes, proveedoras y receptoras de la violencia en la especie humana. A través de la revisión temática se llevó a cabo un segundo objetivo: configurar una perspectiva antropo–física forense atendiendo a la interacción de todos los factores y ofreciendo un balance para el entendimiento del problema, desde el campo de las ciencias forenses. De tal forma se integró una interpretación del proceso que tiene como repercusión máxima el detrimento de la integridad física y psicológica, sin pasar por alto las repercusiones que esto conlleva al interior de la familia, y de manera simultánea en la sociedad misma. La historia ha demostrado, con un sin número de ejemplos, cómo es que el maltrato infantil ha permeado el subconsciente grupal, y cómo se ha incrustado en términos de una costumbre avalada por la educación. Este tipo de violencia ha tenido y tiene una amplia gama de interpretaciones y reinterpretaciones; sabido es que a lo largo del tiempo y en todo el mundo, los niños han pasado por diferentes roles: esclavos, objetos, mercancía, menospreciando sus derechos mínimos como seres humanos. El panorama empezó a cambiar a raíz de las primeras investigaciones científicas, en un principio desde la Medicina, posteriormente a la luz de otras áreas de conocimiento, al sumarse nuevos enfoques se consideró necesaria la elaboración de un marco legal para la protección de los menores, uno de los llamados grupos vulnerables de la sociedad, niñas y niños en estado de indefensión.

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Ahora bien, ya que la presente investigación se orientó a la determinación de los indicadores específicos, con mayor profundidad respecto del tejido óseo, los más frecuentes y rastreables, se demostró que siendo escandalosos por sí mismos, reflejan la diversidad de técnicas empleadas para dañar a los menores; ante la imposibilidad de mencionar todas y cada una de las maneras en que ocurre el fenómeno, se puso énfasis en la siguiente observación: hay tantas formas de maltratar como imaginación tengan los victimarios; aun así, es factible distinguir algunos patrones que permiten esclarecer la comisión de maltrato infantil. En este sentido, se destacaron aquellos indicadores que contemplan tres grupos de lesiones patognomónicas, aunque no exclusivas, de la violencia en contra de los menores. El primer grupo concerniente a las fracturas que, además de ofrecer características propias de la edad y localización en que se producen, evidencian los diferentes estadios evolutivos y frecuencia, dicho mecanismo queda inscrito en su tipología, tal es el caso de las fracturas en tallo verde, o por incurvación, en torus, epifisiarias, entre otras. Mediante el análisis a detalle, los indicadores pueden dar cuenta de la intensidad, dirección y antigüedad, datos clave para sustentar el diagnóstico que, en sí mismo, requiere de estas propiedades. Se especificaron las lesiones del segundo grupo: aquéllas en que la fuerza con que se producen no es tan importante como para convertirlas en fracturas precisamente, sino se quedan a nivel de respuesta inflamatoria que también denota la frecuencia, intensidad y evolución, por ejemplo las periostitis.

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Se observó que en el tercer grupo se incluyen algunas de las lesiones mencionadas, cuando existe la posibilidad de evidenciarlas a través del hallazgo de huellas de reparación normal o anormal: en el primer caso, el callo óseo es el indicador más llamativo durante el proceso de curación; en el segundo, la consolidación defectuosa seguida de secuelas como la necrosis, pseudoartrosis, acortamiento y deformación de los huesos afectados, así como la pérdida de movilidad y su consecuente anquilosamiento articular. Este ordenamiento de lesiones provee de indicadores fundamentales para sustentar por lo menos dos hechos: el menor fue atacado, golpeado y lastimado; el menor padeció el desamparo de un servicio médico adecuado y a tiempo, es decir una atención que le proporcionara el tratamiento que requería, independientemente de que se activara la red de investigación pertinente para la determinación de violencia en su contra. Aquí conviene hacer notar que el interés primordial del presente estado del arte debía centrarse en el análisis del abuso físico; sin embargo, los demás factores involucrados en el tema de estudio no podían dejarse al margen de la exposición, pues la práctica del maltrato infantil es en sí mismo un estilo de vida para muchos grupos sociales, familias e individuos, toda vez que reflejan el estatus de las relaciones interpersonales del binomio víctima/victimario bajo el esquema de las relaciones de poder/control, así como la jerarquía de roles y comportamientos. Desde esta perspectiva, a lo largo del texto, se revisaron algunas definiciones del maltrato infantil que caracterizan y delimitan el suceso; un análisis de tal

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complejidad y desde diversos puntos de encuentro entre los factores que componen este fenómeno social, hizo patente la necesidad de que la definición contuviera algunos componentes mínimos, a fin de abarcar en lo posible el fenómeno objeto de estudio, de ahí que como parte de la propuesta metodológica para su abordaje, se llevó a cabo una redefinición del maltrato infantil, producto de un nuevo encuadre, esto es: antropofísico forense. Ligado a lo anterior, los criterios utilizados para analizar de cerca las consecuencias de este proceso multifactorial de violencia, permitieron reconocer a través de los indicadores que uno de tantos desenlaces es aquel en que desafortunadamente tiene lugar el fallecimiento de las víctimas, otro no menos lamentable es el de los menores que logran sobrevivir y quedan estigmatizados en su interior bajo la sombra de lo que fue una experiencia por demás dolorosa, reclasificándose como resilientes del proceso. Uno y otro caso demandan replantear el problema, dimensionar sus alcances y arribar a soluciones. Las víctimas que sobreviven, niñas y niños que son razón y motivo de la presente investigación, la mayoría de las veces no obtienen justicia debido al sistema que priva en las instancias públicas, como se mencionó al inicio de esta reflexión sobre el estudio realizado, los recursos humanos y materiales

insuficientes, la indagación

fragmentada, los expedientes que se archivan y permanecen en silencio, impiden avances significativos. Tristemente hay casos en que ni siquiera se instaura un proceso jurídico que dé cauce a las denuncias de maltrato a menores, en cuántas circunstancias la muerte llega y culmina con el desconocimiento y olvido del infante que pareciera ser

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el único testigo del evento. Sin embargo, no hay por qué creer que todo está perdido, aún es posible rescatar la evidencia y no sepultarla bajo el peso de la burocracia y el desinterés de individuos e instancias involucradas. Es aquí, en este escenario de aparente monotonía y pasividad, donde la propuesta metodológica de la investigación llevada a cabo pretende llamar la atención sobre los casos, aunque el panorama resulta menos que alentador, dado que en la actualidad hay conflictos y situaciones fuera de control que comprometen la tranquilidad y seguridad de todos los mexicanos.17 Ciertamente hay un clima de violencia que cubre todo cuanto se observa en nuestro país. No obstante, a causa de estos problemas resulta inadmisible dejar de reconocer la existencia de otros asuntos que igualmente asaltan el corazón de la sociedad en su conjunto: la violencia que se ejerce sobre los menores, las mujeres, los ancianos y los factores que contribuyen como la pobreza, la falta de educación, los usos y costumbres por encima de los derechos humanos, ejemplos de la fuerza y dinamismo que implica el fenómeno de la violencia en sus distintas manifestaciones y que, desde cualquier punto de vista, es injusta y ofensiva obligando y sometiendo, pues intimida e inspira temor racional y fundado en contra de la voluntad, distorsiona y oculta el sentido o intención para causar daño bajo el cobijo de discursos hegemónicos. Ante esta realidad que a todos atañe, se resaltó una vez más el quehacer inminente del antropólogo en sus niveles de especialización y subespecialización; es decir, del antropólogo físico y del antropólogo físico forense para analizar e integrar 17

Por ejemplo, la creciente oleada de la violencia que deriva en problemas de índole social, como los recientes asesinatos masivos que han propiciado la guerra en contra del crimen organizado o la devastación ocasionada por fenómenos naturales.

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una perspectiva de tal amplitud que comprenda la confección de soluciones ante los problemas que, hoy por hoy, requieren de atención urgente dada la crisis en que se encuentra la sociedad, no sólo en México, sino en todo el mundo. Como ejemplo, se comenta un estudio de caso, donde a partir de algunos datos del reporte médico se llevó a cabo un ejercicio de análisis bajo la óptica antropofísica forense: se acotaron observaciones, se formularon interrogantes y sugirieron lineamientos metodológicos a fin de reconocer indicadores para la elaboración del diagnóstico, resaltando que el primer elemento para diagnosticar el fenómeno de maltrato infantil es simplemente tenerlo en consideración. Asimismo, el análisis debe contemplar otras causas de las mismas lesiones, valoración que corresponde a los diagnósticos diferenciales y aspectos tafonómicos, pues lejos de desviar la atención del profesional funcionan como apoyo de la sospecha, en la medida que se descarta cada una de las posibles alteraciones simuladoras y se vuelve definitivo el hallazgo como explicación del fallecimiento; convirtiéndose en el diagnóstico de muerte de los menores afectados. De igual forma, en materia de maltrato infantil, el estudio del marco legal vigente en México a nivel Federal y del Distrito Federal permitió destacar los artículos que deben ser considerados de conocimiento mínimo por parte del personal encomendado para la investigación de los casos; con el mismo propósito, se incluyó una lista de las instituciones encargadas de dar apoyo y orientación a las víctimas afectadas, para que sean referidas prontamente a la instancia correspondiente.

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A manera de conclusión, en orden al estudio realizado y la exposición del tema en el presente documento, se resaltan aquellos aspectos que a criterio de la sustentante son objeto de reflexión sobre el fenómeno de maltrato infantil. La violencia en contra de los menores se ha globalizado rápidamente y de forma silenciosa, insospechada, patrocinada por el desinterés y apatía de la sociedad “indemne” al problema. Hay que enfrentar la realidad y no evadir las expresiones de un flagelo que padecen tantas víctimas anónimas, tantas súplicas de niñas y niños indefensos, participando de manera activa en la protección de los infantes. Las características multifactoriales y complejas del fenómeno requieren de soluciones específicas, no con el molde de una sola medida, pues exigen vías y formas distintas de contra–ataque. Por eso es necesario conocer y reconocer las manifestaciones

del

maltrato

infantil,

despertar

conciencias,

asumir

responsabilidades, plantear alternativas factibles que apuesten al cambio a corto, mediano y largo plazo. En el ámbito profesional, corresponde especialmente a los antropólogos físicos forenses y, en general, a todo el personal del área forense, desempeñar un excelente trabajo poniendo en práctica su bagaje de sensibilidad, preparación y experiencia, todas sus capacidades para acometer los eventos de maltrato infantil, abriendo horizontes cada vez más amplios que deriven en la mejor procuración e impartición de justicia en términos del binomio víctima/victimario. En adelante, el objetivo debe ser evitar que sigan sumándose este tipo de tragedias a las estadísticas. Enfatizar que la sociedad en general y los individuos que

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la conforman son partícipes de los eventos que acontecen día a día, nadie está al margen de la escena, sea la víctima o el victimario, el espectador que contempla o el ser humano que actúa en consecuencia; es momento de cambiar el sentido de la historia y resguardar los derechos no validados por la condescendencia, la complicidad, el apego a los viejos moldes de la educación familiar, un lastre que inhibe cuestionarla y se yergue como dogma social. Hay quienes se niegan a seguir encadenados al silencio. Mujeres y hombres otrora víctimas que miran hacia ayer y hacia adelante, conscientes de que merecen una razón, un por qué, y más que nada un nuevo comienzo. Es por ellos que se hace necesario detener el ciclo incesantemente repetido. La brecha está abierta, basta caminar con rumbo y encauzar nuestros pasos.

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ANEXOS

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ANEXO I VIOLENCIA: FACTORES ANATÓMICOS, NEUROHORMONALES Y GENÉTICOS La relación que existe entre los factores biológico–hormonales y las acciones que se derivan han sido motivo de gran controversia, suponer que el comportamiento humano se rige por la química y conformación genómica causa incomodidad en algunos de los círculos científicos, toda vez que no es posible explicar ad integrum los mecanismos ni su grado de influencia; si bien se ha confirmado a través de diversos experimentos que existe una evidente relación.

A. Localización anatómica de las emociones Resulta de interés conocer aquellos puntos anatómicos en donde se localizan las emociones, pues es ahí donde se sugiere que se genera la violencia, entre los circuitos involucrados se halla el sistema límbico, integrado por las siguientes estructuras corticales y subcorticales: El grupo subcortical incluye el hipotálamo, el septo, el área paraolfatoria, el epitálamo, el núcleo talámico anterior, el hipocampo, la amígdala y partes de los ganglios basales. La corteza límbica rodea dichas estructuras y está compuesta por la corteza orbitofrontal, la circunvolución subcallosa, la circunvolución del cíngulo y la circunvolución del parahipocampo (Guyton, 2002; Noback, 1980; Moore, 2003), como se observa en la Fig. 6.

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En este contexto cabe destacar algunas de las funciones relacionadas de cada estructura: »

Hipotálamo: entre otras muchas funciones, coordina la expresión periférica del estado emocional. Los efectos producidos por la estimulación son: aumento general del nivel de actividad, lo que conduce a la cólera y el miedo; sensación de tranquilidad, placer y satisfacción; castigo y aborrecimiento; impulso sexual. Los efectos producidos por su lesión incluyen: pasividad extrema y pérdida de estímulos, comer y beber en exceso; accesos de rabia y conducta violenta (Guyton, 2002).

»

Hipocampo: su estimulación puede causar cólera, pasividad o impulso sexual excesivo, también es hiperexitable por lo que una leve estimulación puede ocasionar un ataque epiléptico. Las lesiones en esta estructura conducen a una profunda incapacidad para formar nuevos recuerdos basados en cualquier tipo de simbolismo verbal, conocido como amnesia anterograda (Guyton, 2002).

»

Amígdala: su estimulación produce cambios en el ritmo cardiaco y la presión arterial, motilidad gastrointestinal, defecación y micción, dilatación pupilar, piloerección y secreción hormonal por parte de la hipófisis anterior. Interviene en la expresión somática de la emoción. Provoca movimientos involuntarios tónicos de postura, giro, clono y movimientos asociados al olfateo y el comer, expresiones faciales y/o corporales que manifiestan miedo, rabia o sorpresa. Puede originar conductas como la cólera, huida y actividad sexual. De esta manera, prepara al individuo ante la posible amenaza del estímulo, y prepara la respuesta de huir o enfrentar. Su mediación es tanto en el estado emocional consciente como inconsciente, por lo que su activación precede a la respuesta ante el estímulo (Guyton, 2002).

»

Corteza límbica (frontal, cíngulo, hipocampo): estas regiones no son conocidas en su totalidad, sin embargo hay ciertas capacidades notificadas. Las lesiones bilaterales conducen al insomnio e inquietud, y provocan una reacción de cólera extrema. Se completa el órgano efector: atacar o huir, guarda la memoria emocional que condiciona la respuesta futura del sujeto y que tiene importancia fundamental en psicopatología (Guyton, 2002).

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Fig. 6. Sistema límbico. Fuente: Tratado de fisiología médica (Guyton y Hall, 2001).

Las estructuras anatómicas de la emoción son compartidas por actividades mucho más elementales, como apetito y alimentación, gusto o satisfacción sexual. El proceso evolutivo aproximó estos circuitos neuronales para facilitar al ser vivo el aprendizaje que le permitiera su defensa y protección de la especie. Pilares de tal aprendizaje son el gusto, disgusto y saciedad; el agrado o desagrado; la recompensa o el castigo. La última etapa fue la especialización del neocortex para priorizar la información proveniente de los circuitos neuronales y su información periférica (Olivia, 1997).

B. Evolución de impulsos primarios y comportamientos humanos La ira, la agresividad y la violencia constituyen emociones legítimas del individuo. No obstante, el proceso evolutivo de civilizaciones y sociedades, dentro de un marco

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legal, impuso límites a los impulsos primarios en busca del respeto a la vida y el bienestar del grupo. Las antiguas culturas como la griega o la romana protegían a sus ciudadanos contrastando con el poco respeto o derechos del extranjero o el conquistado. Las religiones judeo–cristianas priorizaron el sentimiento de culpa en el comportamiento humano y tuvieron que pasar siglos para que la Revolución Francesa pugnara por la libertad e igualdad en derechos y deberes de cada individuo. El comportamiento violento es heterogéneo y resultante de la interacción de factores genéticos, biológicos, sociales y culturales. A la luz del avance del conocimiento genético y molecular, el neurólogo sustenta la explicación biológica individual y social de la violencia Al indagar sobre las causas de la violencia es necesario hacer el estudio y análisis del material documental que promete descifrar muchos aspectos relacionados con las conductas, enfermedades y características en general de los seres humanos, tal es el campo de la genética y su participación activa dentro de la multicausalidad (Oliva, 1997). Actualmente,

investigaciones

epidemiológicas,

estudios

de

gemelos,

comportamiento y conducta entre hijos biológicos e hijos adoptivos destacan la importancia de la herencia en la conducta humana (Oliva, 1997). Se incorporan los primeros pasos en el conocimiento molecular, donde la neurotransmisión despierta verdadero interés. Se busca identificar genes que controlen la formación de neurotransmisores y receptores en relación con la conducta humana. Sin embargo, aun no se posee información definitiva que autentifique las propuestas, el avance ha sido relevante en el campo de la neurotransmisión.

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La primera molécula que se revisará brevemente es la serotonina, neurotransmisor que ejerce un control inhibitorio sobre la agresión impulsiva. Su enzima catalizadora, hidroxilasa del triptofano, es un producto del gen ubicado en el brazo corto del cromosoma 11. Se han identificado dos polimorfismos de este gen asociados al comportamiento impulsivo y violento. En estos individuos, el ácido 5 hidroxi–indol acético (5HIAA), metabolito de la serotonina, está reducido en el líquido céfalorraquídeo, resultado que se explica como una disminución de la actividad serotoninérgica central, sea en su producción o actividad de receptores. La reducción de 5HIAA se encontró en personas con intento de suicidio con actos violentos y en personas con desórdenes de personalidad respecto de conducta agresiva durante toda su vida (Noback, 1980). La teoría serotoninérgica ha sido reforzada en los últimos años al demostrar que el alcohol, asociado en un 34% a conductas extremadamente violentas, está ligado a reducir el nivel de 5HIAA en LCR. Es el caso de alcohólicos tipo 2, con inicio a temprana edad, antecedente de alcoholismo en el padre y desorden antisocial en su personalidad. Sin embargo, hay estudios con criterios opuestos que aseveran la no reducción de 5HIAA en LCR en esquizofrénicos violentos, dato que aguarda una sólida explicación (Heninger, 1995). La asociación con el sistema noradrenérgico requiere asimismo de mayor información. Se afirma que dos enzimas bajo control genético gobiernan el metabolismo de la NA y que la reducción de la MAO se encuentra en plaquetas de individuos violentos detenidos por agresión, también ha sido reportado en varones con retardo mental y conducta violenta. Un ejemplo en el campo experimental, es el

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ratón knock out, genéticamente determinado para carecer de la enzima MAO, en el que se presenta severo comportamiento agresivo. La otra enzima del metabolismo noradrenérgico, la COMT, tiene cuatro isoformas, el polimorfismo de esta enzima se asocia a conducta agresiva en esquizofrenia y esquizo–afectivos, propiedades reveladas a través de muchas investigaciones. Aquí conviene recordar que si bien el polimorfismo es genéticamente transmitido, la expresión del gen depende de otras interacciones genéticas y su relación con el medio ambiente, como se ha visto en los niveles de 5HIAA en LCR en monos son diferentes siempre que estos primates sean criados por su madre o por una extraña (Jacobs, 1995).

C. Factores de carácter emocional y su injerencia en desviaciones patológicas Desde 1835 se reportaron casos de personalidad antisocial luego de lesión del lóbulo frontal. Estudios recientes demuestran que vivir con lesión frontal adquirida antes de los ocho años de edad, es factor de riesgo para desarrollar en la adolescencia una conducta impulsiva, agresiva y antisocial (Basuela, 2008). De igual forma, estudios de EEG y Potencial Evocado practicados en individuos antisociales presentan anomalías de regiones anteriores del cerebro, donde su examen clínico reporta por lo menos un signo anormal frontal en 65% de casos. Las alucinaciones más violentas en diferentes patologías cerebrales presentan asociación con espigas de origen anterior (Basuela, 2008; Noback, 1980).

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Bajo el mismo tenor, los estudios de resonancia magnética en criminales violentos con psicopatía evidencian reducción del volumen del manto cortical prefrontal. Así como en los estudios funcionales de PET y SPECT de individuos agresivos afectivos y asesinos predatorios dan reducción de la tasa metabólica frontal bilateral. De los ejemplos anteriores se desprenden diversas consideraciones, por ejemplo que la conducta del individuo es el resultado del equilibrio entre lo biológico, social y emocional. El medio familiar y el factor social son el primer elemento en la desviación patológica de estos individuos durante los primeros años de vida. El factor social declina con los años en el sujeto y pasa a ser dominado por el factor emocional con un comportamiento antisocial a la incapacidad de reprimir su impulsividad e indiferencia ante el acto cometido, con ausencia de sentimiento de culpa. Las estructuras mediales del cerebro gobiernan la respuesta emocional primaria de afecto, enfrentar o huir. Las estructuras laterales corticales, el neocortex, desarrollaron circuitos que permiten al hombre vivir en sociedad, pudiendo frenar así como recapacitar su respuesta y medir los riesgos y beneficios. Prueba de las repercusiones en este nivel es el caso de individuos con daño de la corteza órbito–frontal, que tienen dificultad de procesar expresiones de ira, identificar estas expresiones en otras personas y no pueden crear frenos de violencia ante estímulos de diferente orden. De acuerdo con lo expuesto, queda ejemplificado que las diversas afecciones en una o varias de las estructuras en el sistema nervioso central ocasionan que los

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individuos actúen de maneras específicas, ya sea a través de la ira y la irracionalidad o simplemente bajo el desconocimiento de lo bueno y lo malo, carecen de la capacidad para integrarse de manera adecuada en los grupos humanos de los que son miembros, por lo que es importante valorar las situaciones mencionadas y constituir con ello parte del análisis que se debe realizar a cada individuo involucrado en el fenómeno del maltrato infantil.

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ANEXO II FRACTURAS: TIPOS, CUADRO CLÍNICO, SECUELAS A. Criterios en la tipificación de fracturas Para entender cabalmente la evolución de las lesiones en hueso, se hace necesario el conocimiento del tejido óseo y su metabolismo. En este sentido, las lesiones que se pueden presentar son básicamente las fracturas y trastornos debidos a fallas en el proceso de consolidación, osteonecrosis (necrosis avascular), secuelas de infecciones y periostitis (Kumar, 2000; Botella, 2000; Dandy, 2011; Mann, 2005; Santin, 2005; Steinbock, 1976; Ramey, 2007). Respecto de las fracturas, éstas pueden definirse como la pérdida de la continuidad del tejido óseo, dicha ruptura puede ser completa o incompleta, del hueso o del cartílago con hueso, causada por una fuerza externa ya sea directa o indirecta (Dandy, 2011). Las fracturas se producen por fuerzas traumáticas intensas que actúan sobre el hueso de forma instantánea, superando su resistencia. El mecanismo de producción se repite tanto en las fuerzas actuantes como en el tipo de lesión originada (Buikstra, 1994; Dandy, 2011; Santin, 2005; Steinbock, 1976; Roberts, 1995; Isidro, 2003), por ello es muy útil conocer y clasificar dicho mecanismo. Existen factores asociados a influencias externas, por ejemplo la edad: en la infancia, la zona más débil y sensible a la rotura es el cartílago de crecimiento; en la adolescencia y juventud las áreas débiles son las uniones del hueso con tendones o ligamentos; en la edad adulta es el hueso trabecular la estructura con más riesgo de fractura (Behrman, 2001; Dandy, 2011).

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Cada tipo de fractura representa una progresión del grado de complejidad, con mayor posibilidad de complicaciones (Baker, 2005; Behrman, 2001; Dandy, 2011; Hib, 2001; Kimmerle, 2008; Knight, 1999; Krogman, 1978; Kumar, 2000; Patitó, 2000; Santin, 2005; Schmitt, 2006, Tierney, 2006; Villanueva, 2004). Las fracturas según la fuerza incidente se clasifican en: a) Fractura transversa: cuando la fuerza es perpendicular al hueso. b) Fractura oblicua: si la fuerza es oblicua al eje óseo. c) Fractura espiroidea: cuando actúan fuerzas rotacionales. Son lesiones extensas en cuanto a longitud y característicamente muestran una imagen en “S” alargada. d) Fractura longitudinal: causada por fuerzas paralelas al eje mayor del hueso. Generalmente se asocia a otros trazos de fractura. e) Fractura conminuta: por combinación de fuerzas diferentes. Se define como aquella fractura que muestra más de dos fragmentos. Son ejemplos la fractura “en mariposa” con un fragmento cortical triangular aislado, la fractura “segmentaria” con un segmento diafisiario aislado de los otros dos y las fracturas en “T” o en “Y” en los extremos de algunos huesos. Por su localización las fracturas pueden registrarse en términos de: a) Citar el hueso concreto que ha sido afectado. b) Describir la zona del hueso afectada. Si es un hueso largo citar si está lesionada la epífisis, la metáfisis o la diáfisis. Si la fractura es diafisiaria, localizarla en el tercio proximal, medio o distal. Por la disposición de los fragmentos se considera: a) Aposición completa: cuando muestran un contacto completo, conservándose la morfología previa a la fractura (posición anatómica). b) Aposición parcial: implica un contacto mayor o menor entre los fragmentos que se puede completar calculando su porcentaje o sus particiones (tercio, mitad, etc.).

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c) Desplazada: consiste en la separación de los fragmentos por la misma fractura, ya sea por tracción muscular, interposición de partes blandas, pérdida de sustancia ósea o reabsorción de los extremos. Ante esto existe el peligro de no unión, especialmente si la distancia de separación es superior a 1 cm. d) Cabalgada: es la ausencia de contacto de los extremos óseos con desplazamiento lateral de uno sobre otro y el consiguiente acortamiento. Si este acortamiento se produce sin angulación se habla de deformidad en “bayoneta”. e) Angulada: es la pérdida de alineación del eje óseo y se describe según la dirección que toma el fragmento distal respecto del proximal. f) Impactada: implica que un fragmento óseo se ha introducido en el otro. g) Deprimida: es el hundimiento de una superficie o de un volumen óseo sobre sí mismo, siendo un ejemplo típico la fractura del calcáneo. h) Comprimida: implica el hundimiento de un hueso al quedar atrapado entre otros dos, por ejemplo en la fractura del cuerpo vertebral. i) Con componente articular: es la extensión articular de una fractura, lo que conlleva muchas complicaciones. j) Rotada: es el componente más difícil de valorar en una fractura, pues se trata de definir en dos planos una alteración tridimensional. Se pueden apreciar signos indirectos como la imagen en “S” o la incongruencia anatómica entre el extremo proximal y distal de una fractura. k) Avulsión: se refiere a la fractura producida en la unión de una estructura muscular, cápsulo–ligamentosa o tendinosa al hueso, con arrancamiento de parte del mismo. Típica de infancia y adolescencia, debido a la mayor debilidad anatómica en ese periodo.

Por otra parte, existen las fracturas singulares que son grupos de fracturas con características clínicas o radiológicas especiales (Baker, 2005; Behrman, 2001; Dandy, 2011; Hib, 2001; Kimmerle, 2008; Knight, 1999; Krogman, 1978; Kumar, 2000; Patitó, 2000; Santin, 2005; Schmitt, 2006, Tierney, 2006; Villanueva, 2004).

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Entre las fracturas singulares cabe citar las siguientes: a) Fracturas de la superficie articular: se dividen en subcondrales (entre ellas está la contusión ósea o bone bruise que representa el sangrado y edema de una fractura trabecular), osteocondrales y condrales. b) Fracturas de stress, fatiga o sobrecarga: producidas en un hueso normal, por fuerzas tolerables pero repetidas sobre una misma zona. Aparecen como una fina línea radiotransparente, con o sin esclerosis marginal, de trazado transverso y sin desplazamiento de fragmentos. Afectan especialmente zonas de carga como metatarsianos, tibia, peroné, fémur, pubis o pars interarticularis del arco vertebral (espondilolisis). c) Fracturas por insuficiencia: producidas por fuerzas normales sobre un hueso con masa y/o elasticidad disminuidas. Pueden ser completas, incompletas o trabeculares. Se localizan con mayor frecuencia en cuello de fémur, vértebras, sacro y ramas isquiopúbicas. En estos casos se plantea el diagnóstico diferencial con infecciones y tumores. d) Fracturas patológicas: aquellas que se producen en un hueso ya debilitado por una lesión focal subyacente, congénita o adquirida (tumor, pseudotumor, infección, etc.). La mayoría de las lesiones son benignas y la fractura es la primera manifestación clínica. e) Fracturas en la infancia (rubro que también corresponde a las lesiones físicas por maltrato infantil, objeto de estudio de la presente investigación): tales fracturas, como se mencionó en el apartado respectivo, se registran con mayor frecuencia y se denominan: fracturas en tallo verde, por incurvación o abombamiento (bowing), la fractura en rodete o torus y las epifisiolisis. Estas últimas son las fracturas a través del débil cartílago de crecimiento o placa fisiaria, se dividen en grados según gravedad, desde I a V de acuerdo con la clasificación de Salter y Harris (1963). (Tabla 3). f) Fracturas estables e inestables: se produce inestabilidad como consecuencia de un traumatismo cuando se pierde la capacidad de huesos y ligamentos para mantener la posición anatómica, soportar la carga habitual y proteger estructuras vitales, como ocurre en columna o pelvis. También se aplica el concepto de estabilidad al tipo de fracturas que no tienden a desplazarse una vez conseguida la reducción.

112 Cuadro 5. Clasificación de Salter y Harris (1963). Modificado de: The bioarchaeology of children. Perspectives from biological and forensic anthropology (Lewis, 2007).

Clasificación

Descripción

Tipo I

Trazo de fractura que recorre toda la estructura del cartílago fisiario. Provoca la separación de epífisis y metáfisis. Normalmente suele estar conservado el periostio y los desplazamientos suelen ser escasos.

Tipo II

Trazo de fractura que tras recorrer un tramo de la fisis posteriormente se angula y acaba fracturando un tramo de la metáfisis. El trazo de fractura abarca fisis y metáfisis. Es el tipo más frecuente de los cinco tipos.

Tipo III

Trazo que en parte recorre la fisis y posteriormente se dirige hacia la epífisis hasta completar un trazo intraarticular. El trazo descrito convertiría la lesión fisiaria en un fragmento epifisiario. La fractura abarca fisis y epífisis.

Tipo IV

Fractura que cruza desde la epífisis el cartílago de crecimiento y continuaría fracturando hasta la metáfisis, abarcando epífisis, fisis y metáfisis. Ocasionaría una fractura en dos fragmentos que contendrían cada uno de ellos una porción de la fisis.

Tipo V

Es una lesión rara de diagnóstico tardío; se trata de aplastamiento fisiario por compresión, se localiza en articulaciones que se mueven en un sólo plano, tales como rodilla y tobillo y que, además, son susceptibles de sufrir ante una caída fuerzas de compresión pura.

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B. Consideraciones sobre las fracturas en la infancia

Retomando las fracturas en infantes, las de tallo verde son propias de los huesos largos de los niños (Imagen 1), debido a las características estructurales y mecánicas del tejido óseo durante el crecimiento. Se llaman así porque su morfología se parece a la rotura de un tallo vegetal verde por inflexión, en el que se rompe la corteza verde de un lado y el núcleo leñoso, quedando íntegra la corteza verde en el otro lado por mucho que aumente la inflexión, sólo con una inflexión de dirección contraria se completa la ruptura. La porción diafisaria en crecimiento tiene un grueso periostio de gran elasticidad que soporta muy bien las fuerzas de compresión. En la diáfisis de un niño, al producirse una inflexión se concentran fuerzas de tracción en el lado de la convexidad y fuerzas de compresión en la concavidad. Las fuerzas de tracción son mal resistidas por el periostio y cortical y se produce la rotura, en la concavidad, las fuerzas de compresión provocan fundamentalmente una deformidad plástica del hueso y el periostio de la concavidad queda íntegro. Puede que una inflexión muy violenta rompa las dos corticales, pero el periostio siempre quedará íntegro en la concavidad. Por ser fracturas de infante e incompletas, la consolidación es fácil y rápida, pero el periostio íntegro posteriormente se retrae y vuelve a desplazar la fractura. Por ello, aunque parezca paradójico, su reducción exige primero completar la fractura mediante mecanismo de inflexión de dirección opuesta a la que produjo la fractura.

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Respecto de las fracturas en rodete, el término latino torus (cordón) (Imagen 3) se aplica por recordar el aspecto que forma el relieve de la cortical a nivel del foco de fractura a esta estructura, también recibe el nombre de fractura en caña de bambú. Su localización predilecta es la unión metafiso–diafisiaria del tercio distal del radio y la porción proximal del húmero con menor frecuencia. Su mecanismo de producción es una compresión axial sobre el hueso ante una caída, por ejemplo sobre la palma de la mano en el caso de la extremidad distal del radio; clínicamente ocasiona dolor, impotencia funcional y signos locales ligeros sobre la región metafisiaria afectada. No existirá deformidad ostensible puesto que no hay desplazamiento entre los fragmentos. La exploración radiográfica mostrará la típica deformidad en la cortical en forma de rodete. Tocante a las fracturas por incurvación descritas por Barton (1821), se trata de una deformidad en un hueso diafisiario sin presentar algún trazo de fractura. Su localización típica es la porción diafisiaria fina con corticales delgadas como en el caso del radio, cúbito y peroné. Su mecanismo es por inflexión creando una deformidad elástica primero y luego plástica, puesto que se trata en realidad de un deslizamiento a nivel osteonal. El mecanismo productor suele ser directo sobre el hueso afectado en el caso del peroné o bien indirecto por una caída sobre la palma de la mano en el antebrazo. En ambos casos actúa con baja energía traumática y obrando de forma lenta. Con frecuencia puede observarse la fractura completa del hueso paralelo (incurvación del peroné y fractura de la tibia, incurvación del cúbito y fractura del radio). Clínicamente se caracteriza por presentar escaso dolor e impotencia funcional

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si no existe fractura asociada, hay deformidad del miembro por la incurvación del hueso afectado (Imagen 2). La exploración radiográfica mostrará la incurvación no anatómica del hueso afectado. Por último, las epifisiolisis (Imagen 4) son fracturas que asientan en la fisis o cartílagos de crecimiento y cuyo trazo de fractura puede ir recorriendo o cruzando dicha estructura, provocando como resultado la separación de una parte de la epífisis o la totalidad de ella de la metáfisis. Es frecuente y representa alrededor del 20–25% de todas las fracturas de la infancia. Se produce a cualquier edad, incluso puede darse como lesión obstétrica, pero es más frecuente en la pre o adolescencia, con mayor incidencia en varones. Su localización preferente es en el miembro superior, en la porción distal del radio, falanges de los dedos y la tibia distal. Pueden darse lesiones agudas por traumatismos violentos o crónicas provocadas, por fatiga o estrés.

C. Diferencias entre los huesos del infante y del adulto Resulta importante mencionar que los niños poseen algunas diferencias en cuanto a las características de sus huesos y las de los adultos (Dandy, 2011; Hib, 2001; Kumar, 2000). Al respecto se destaca lo siguiente:

1. Diferencias anatómicas Presencia de cartílagos de crecimiento que implica la posibilidad de fracturas a este nivel con complicaciones de mal pronóstico por aparición de una deformidad

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progresiva. Periostio grueso, activo osteogénicamente y bien vascularizado, fácilmente separable del hueso y que puede cumplir un papel estabilizador importante cuando la ruptura no es completa. La estructura ósea es más porosa, especialmente en las metáfisis, la vascularización es rica y hace posible la rápida consolidación de las fracturas y no frecuentes los retardos y pseudoartrosis (Imagen 7). Mayor grosor del cartílago epifisario dando lugar a que se puedan producir fracturas osteocondrales. En niños pequeños y en determinadas localizaciones, pueden existir epífisis aún no osificadas y plantear problemas diagnósticos radiológicos ante una fractura.

2. Diferencias fisiológicas Debido a la mayor vascularización presenta consecuencias como crecimiento y remodelación ósea muy activos, mayor reacción inflamatoria, posible presencia de fiebre tras la fractura, posibilidad de provocar estímulos de crecimiento fisiario, consolidación rápida de las fracturas con períodos de inmovilización más cortos que en el adulto, posibilidad de aparecer una deformidad progresiva si se lesiona parcialmente el cartílago de crecimiento, corrección espontánea de fracturas mal unidas con deformidades angulares y acortamientos que hace que cambien los criterios de tratamiento respecto del adulto.

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3. Diferencias biomecánicas Hueso con módulo de elasticidad más bajo y por tanto con posibilidad de sufrir mayor deformidad elástica y absorber más energía que el adulto, posible aparición de deformidades plásticas si la fuerza traumática continúa y no es excesivamente violenta, los ligamentos suelen tener mayor resistencia a la ruptura que los cartílagos de crecimiento, por lo que es más frecuente la fractura fisiaria que el esguince o la luxación. En conjunto, todas estas características hacen que en el menor aparezcan fracturas diferentes a las del adulto y también lo será la respuesta ósea de dicha fractura ante un traumatismo, su tratamiento y complicaciones. A continuación se especifican diversos aspectos sobre las fracturas óseas en los infantes.

D. Manifestaciones clínicas Todas las fracturas traumáticas, en mayor o menor grado presentan como síntomas clínicos dolor e impotencia funcional. El dolor es muy intenso en el momento de producirse la fractura, cediendo parcialmente en las siguientes horas, aumenta con la movilización y cede en gran parte si se inmoviliza el segmento lesionado. Varía en intensidad según el trazo de fractura y su localización. Fracturas impactadas o de los pequeños huesos de la mano y el pie pueden dar molestias dolorosas discretas. Las fracturas diafisarias tanto las completas como las incompletas son siempre muy dolorosas, mientras que las epifisarias y metafisarias son mejor toleradas.

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La limitación funcional tiene relación directa con el desplazamiento de la fractura. En las fracturas muy desplazadas hay una impotencia funcional casi completa por la interrupción de la palanca ósea. En las fracturas incompletas e impactadas tan solo hay una limitación funcional debida al dolor y el espasmo muscular antiálgico, o incluso está ausente (Behrman, 2001; Dandy, 2011; Hib, 2001; Knight, 1999; Kumar, 2000; Patitó, 2000; Santin, 2005; Tierney, 2006; Villanueva, 2004). Los signos clínicos de las fracturas son: dolor provocado, equimosis, deformidad, movilidad anómala y crepitación. Tienen extraordinaria variación en función de la magnitud de la fractura, el desplazamiento y su localización más o menos profunda. La palpación provoca dolor a nivel del foco de fractura permitiendo su localización (Behrman, 2001). En las fracturas no desplazadas por mecanismo directo, más valor tiene el dolor provocado al someter al hueso a una suave fuerza de inflexión o una compresión axial percutiendo en dirección longitudinal, ya que el simple dolor a la palpación puede corresponder a la lesión de otra estructura no ósea. La equimosis puede tener su origen en la lesión de la piel por el agente traumático en las fracturas por mecanismo directo, siendo de aparición casi instantánea. Otras veces, la equimosis no es más que la infiltración de la piel por la sangre procedente de la hemorragia ósea o de las partes blandas profundas que rodean la fractura. En este caso es un signo clínico más o menos tardío dependiendo de la oposición mecánica que tenga la sangre para difundirse. Si la fractura es en un hueso superficial aparece en pocas horas; si es un hueso profundo puede tardar

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cuatro o cinco días en aparecer (Behrman, 2001; Dandy, 2011; Hib, 2001; Kumar, 2000; Santin, 2005; Tierney, 2006). La deformidad es debida en parte a la tumefacción local por el hematoma y el edema, pero la principal causa de deformidad es la desviación de los fragmentos óseos. El desplazamiento en parte es provocado por el traumatismo, o la acción de la gravedad sobre los extremos distales a la fractura, pero lo más importante es la acción de los músculos sobre los fragmentos óseos. El propio tono muscular o la contractura antiálgica que arrastra el fragmento óseo sobre el que se inserta, por lo que cada nivel de fractura tiene un desplazamiento típico (Behrman, 2001; Dandy, 2011; Hib, 2001; Kumar, 2000; Santin, 2005; Tierney, 2006). La movilidad anómala del segmento óseo fracturado es un signo inequívoco de fractura que pone de manifiesto no sólo que la fractura es completa y grave, sino que además goza de importante inestabilidad. Es un signo clínico que debe recogerse pero no provocarse, puesto que movilizando el foco de fractura puede aumentarse el desplazamiento y ampliar la lesión de las partes blandas. La crepitación no es más que la consecuencia del rozamiento de los extremos de la fractura en su desplazamiento. Por ello la movilidad anómala debe recogerse pero nunca provocarse (Tierney, 2006).

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E. Tratamiento de los eventos y secuelas de lesiones óseas Las fracturas óseas se curan mediante el proceso biológico denominado consolidación o unión ósea, con la formación entre los fragmentos óseos de un nuevo tejido denominado callo óseo.

1. Aspectos generales de la consolidación Las etapas iniciales de la consolidación son comunes a la cicatrización de otros tejidos con formación de un tejido conectivo indiferenciado, pero en este caso, su diferenciación es hacia tejido óseo, devolviendo la resistencia mecánica al hueso. En este sentido, debe considerarse la reparación del hueso como una regeneración tisular, más que una simple cicatrización (Dandy, 2011; Hib, 2001; Kumar, 2000). La consolidación depende principalmente de factores in situ: localización, magnitud de la necrosis de tejidos, movilidad y desplazamiento del foco, alteraciones de las vascularización, infección y estado previo del hueso. También influyen factores generales como la edad, el estado general del paciente (estado nutricional, padecimientos concomitantes), medicamentos asociados. Además, el proceso de consolidación sufre importantes variaciones según las condiciones de contacto óseo y, sobre todo, con el grado de inmovilización de la fractura, hasta el punto que puede parecer que son dos formas distintas la consolidación con un callo exuberante que se consigue con una inmovilización pobre con aparato de yeso, y la consolidación con unión directa del hueso cuando se utiliza

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una inmovilización rígida con un sistema de fijación interna (Dandy, 2011; Kumar, 2000). La reparación puede ser por unión primaria, secundaria o membranosa. La unión primaria es la fusión directa entre extremos, resorción y aposición de nuevo hueso cortical directamente; no tiene fase perióstica y es excepcional en la práctica clínica. Lo más habitual es la fusión secundaria, con formación de un callo óseo, proceso en que intervienen tejido fibroso, cartilaginoso y óseo (osificación endocondral). La osificación membranosa ocurre cuando los bordes óseos no están en contacto y prolifera un tejido de granulación que es capaz de osificar; en este caso la reacción perióstica es escasa o inexistente (Hib, 2001; Kumar, 2000).

Fases histológicas La evolución del callo óseo implica la siguiente serie de fases histológicas (Hib, 2001): 1) Fase de lesión. Algunos autores consideran que la consolidación se inicia en el momento de la producción de la fractura, al liberarse los factores que promueven la consolidación: factores quimiotácticos responsables de la migración celular, factores mitogénicos y factores inductores de la diferenciación celular a tejido óseo, que forman el grupo de factores de crecimiento. 2) Fase inflamatoria. En el foco hay hematoma con tejido dañado y necrosado que induce una respuesta inflamatoria aguda. Transcurridas 18–20 horas, la capa profunda del periostio preservado junto a su capa endóstica proliferan para iniciar el proceso reparativo. Esto no tiene traducción radiográfica, aunque a partir del décimo día los rebordes óseos bien definidos se van reabsorbiendo, mostrando una mejor visualización de la fractura. 3) Fase reparativa (callo perióstico o blando). El hematoma se va organizando por su periferia, con gran proliferación de células de la capa perióstica y endóstica, precursoras de los osteoblastos (osteoprogenitoras). Los

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osteoblastos van formando y depositando el osteoide. Hay resorción del hueso necrótico y la invasión del centro del hematoma por estructuras vasculares periósticas y fibroblastos, que van transformándolo en tejido de granulación. Posteriormente los fibroblastos sufren metaplasia y se transforman en condroblastos que a su vez, según el grado de vascularización de la zona, pueden llegar a constituir hueso, consiguiendo una unión elástica. A partir de los días 4–5, todo el proceso forma un hueso primario, sin orden ni orientación precisos (callo primitivo primario, perióstico o blando) y por tanto insuficiente para soportar fuerzas o cargas. Pero suficiente para inmovilizar la fractura per se (unión clínica) y establecer puentes para el callo definitivo. Radiológicamente el callo perióstico muestra un aumento de densidad progresivo alrededor de la fractura que acaba en puentes periósticos continuos entre los fragmentos y que se van reforzando y confundiendo con el hueso córtico–medular. Esta fase de curación no ocurre en áreas sin periostio como el cuello femoral, la vértebra o la rótula. 4) Fase de remodelación (callo medular). El hueso inmaduro del callo perióstico que ha formado un collarín alrededor de la fractura, se va alargando, engrosando y sustituyendo por hueso maduro denso. Se forman así tiras de hueso medular y cortical según las líneas de fuerza. De manera que a partir de la osificación del callo blando se forma la unión ósea capaz de devolver las condiciones mecánicas al hueso. Esto puede durar meses o años, en tanto que radiológicamente se advierten los signos de consolidación completa (continuidad de corticales y paso de trabéculas en la porción medular). El proceso finaliza con la reabsorción del callo perióstico y restitución de la continuidad medular. A veces el callo definitivo muestra zonas esclerosas o líticas, sugestivas de no unión, lo que hace dudar si hay consolidación, si existen zonas de fusión completa que, de forma empírica, deberán superar el 50% del anillo óseo afectado fracturado para asegurar la progresión de fusión definitiva. Resulta interesante mencionar que en el niño se conseguirá que el hueso recobre totalmente su morfología, sus angulaciones e incluso los acortamientos; mientras que en el adulto el proceso es mucho más lento y nunca llega a borrarse la huella del callo de fractura. A continuación, para complementar la exposición del proceso se destaca lo siguiente:

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2. Consolidación de tejido óseo esponjoso Las fracturas en hueso esponjoso consolidan de forma diferente a las del hueso cortical. El periostio en epífisis y huesos cortos es una fina laminilla que apenas forma un callo externo. La consolidación es fundamentalmente con callo medular gracias a la invasión del foco de células indiferenciadas procedentes de la médula ósea intertrabecular que inician una oposición ósea sobre las trabéculas muertas (puente osteoblástico), saltando puentes óseos entre las trabéculas de ambos fragmentos, siempre que estén próximos. La consolidación ósea del tejido esponjoso es muy rápida, por su buena vascularización y por el gran caudal de células indiferenciadas que posee la médula ósea, pero en él no saltan puentes periósticos entre los fragmentos como ocurre en las fracturas diafisiarias, por lo que exige un buen contacto entre las trabéculas de ambos fragmentos, de lo contrario tarda mucho tiempo en cubrirse el espacio rellenándose de tejido fibroso, que puede originar un colapso tardío. Como regla general podemos decir que el callo definitivo, que indica curación de una fractura, se establece entre las ocho y 16 semanas (Hib 2001).

3. Retardo de consolidación y pseudoartrosis Como ya se mencionó, el proceso de consolidación está influenciado por múltiples factores: edad, localización de la fractura, complejidad del trazo de fractura, lesión de las partes blandas, complicaciones y tratamiento aplicado. El tiempo necesario para la consolidación de una fractura varía en función de estos factores. En fracturas

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cerradas de trazo simple se consideran como tiempos de consolidación normales de seis semanas para las fracturas del miembro superior y 12 semanas para las fracturas del miembro inferior en el adulto, y la mitad de estos tiempos para el niño. Pero si los factores enumerados son adversos, el tiempo de consolidación es mayor. En una fractura compleja puede considerarse como normal que tarde en consolidar seis meses. Al establecer el pronóstico y el tiempo de consolidación de una fractura cada uno de esos factores deben ser valorados cuidadosamente. El proceso de consolidación puede prolongarse más de lo esperado o fracasar definitivamente. En el primer caso tiene lugar un retardo de consolidación y en el segundo caso de pseudoartrosis (Kumar, 2000) (Imagen7). El retardo de consolidación puede definirse como la prolongación del proceso de consolidación, más tiempo del que cabría esperar por las características de la fractura. Desde el punto de vista anatomo–patológico sigue el mismo patrón que la consolidación normal, pero manteniéndose durante mucho tiempo la fase de callo fibroso, aunque finalmente osifica. En cambio, la pseudoartrosis supone un fracaso definitivo de la consolidación, por los cambios histopatológicos que se producen en el foco. La constante movilidad del callo blando, da lugar a la aparición de una sustancia amorfa el “fibrinoide”, una masa acelular compuesta por colágena y sustancia fundamental en distintos estadios de degradación. Esta formación fibrinoide se agrieta con la movilidad y se produce una hendidura, incluso una verdadera cavidad que se llena de líquido mucilaginoso. Esta cavidad así estructurada se convierte en una verdadera articulación, de ahí el

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nombre de pseudoartrosis (falsa articulación). Otras veces se forma entre los fragmentos un tejido fibroso maduro, entonces se utiliza también el término de “unión fibrosa”. Tanto el retardo de consolidación como la pseudoartrosis tienen una fase común, la unión fibrocartilaginosa que puede osificarse con un final feliz, entonces se trata de un retardo de consolidación o puede sufrir los cambios antes mencionados, transformándose en una pseudoartrosis (Dandy, 2011; Kumar, 2000).

4. Osteonecrosis Se trata del infarto óseo y medular que afecta la cavidad medular de la metáfisis o la diáfisis y la región subcondral de las epífisis, todas sus formas se deben a isquemia: sección mecánica de los vasos por fractura, corticoesteroides, trombosis o embolia en el síndrome de descompresión, lesiones vasculares, aumento de la presión intraósea con compresión vascular e hipertensión venosa (Imagen 6). Si bien existe una variedad de causas, la más frecuente es por fracturas secundarias a traumatismos. Se observa como necrosis moteada que afecta al hueso esponjoso y a la médula, la cortical no suele alterarse porque las colaterales mantienen el riego sanguíneo. En el caso de los infartos subcondrales, se necrosa un fragmento triangular o cuneiforme de tejido cuya base está formada por la placa ósea subcondral, y su vértice corresponde al centro de la epífisis. El hueso muerto se reconoce por sus lagunas vacías, está rodeado de adipocitos necróticos que a

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menudo se rompen y liberan sus ácidos grasos; éstos al combinarse con calcio, forman jabones cálcicos que pueden persistir toda la vida. Durante el proceso curativo, los osteoclastos reabsorben las trabéculas necróticas; sin embargo, las que quedan sirven de armazón para el depósito de hueso nuevo vivo en un proceso llamado sustitución progresiva. En los infartos subcondrales, el ritmo de esta sustitución progresiva es demasiado lento para ser eficaz y por eso acaba produciéndose colapso del hueso esponjoso necrosado y desorganización del cartílago articular, lo que predispone a una artrosis secundaria.

5. Periostitis traumática La periostitis es la inflamación ocasionada por la infección activa o traumatismo directo en el hueso que separa su membrana nutricia y osteogénica, ocasionando un sangrado y la estimulación de deposición de tejido óseo de reciente formación hasta calcificarse (hematoma perióstico calcificado) y permanecer como una elevación o engrosamiento de la superficie ósea. Es fácilmente reconocible en su estadio activo por sus características de color, textura y apariencia elevada (Mann, 2005; Roberts, 2001; Steinbock, 1976). La periostitis activa presenta un tono descolorido en comparación con el hueso subyacente, poroso debido al incremento en la vascularización, estriada y de márgenes bien definidos. Se observa con apariencia de corteza de árbol. En los casos reparados los márgenes son difusos y presenta disminución de la porosidad,

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así como suavizamiento de su apariencia rugosa del comienzo (Mann, 2005; Roberts, 2001; Steinbock, 1976). Finalmente, cabe resaltar que las locaciones más frecuentes involucran porciones diafisiarias que se hallan más expuestas, es decir con menos recubrimiento muscular, como la tibia, asimismo es importante mencionar que traumatismos leves en repetidas ocasiones pueden llegar a tener el mismo efecto a largo plazo, por lo que no es necesario un evento traumático agudo único.

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ANEXO III TIPOS DE VIOLENCIA CONTRA LOS MENORES A lo largo del presente documento se han abordado de manera general las diversas variantes de maltrato infantil, como objetivo principal orientado al análisis del tipo físico y las huellas que se pueden observar durante el estudio del esqueleto; asimismo, se ha hecho constar que existen otras formas de violencia y que requieren una revisión, aunque breve, a fin de explicar los conceptos básicos de cada una de ellas, haciendo énfasis en la simultaneidad de su expresión (Fig. 5). En el caso de la violencia respecto del maltrato infantil, se pueden considerar varias clasificaciones que, en su mayoría, dividen el maltrato en cuatro o cinco rubros. En este sentido, Loredo (1994) propone para su abordaje y distinción entre las agresiones físicas: el abuso sexual, la deprivación emocional y otras formas menos frecuentes; mientras que Patitó (2000) habla del abuso físico, abuso emocional, abuso sexual y el trato negligente o por omisión. Cabe subrayar que la clasificación elegida será acertada en tanto se ajuste al criterio y necesidades del investigador, por lo que toca al presente estudio se consideró cada indicador como una expresión en el microambiente que posee conexiones muy estrechas, simultáneas y recíprocas con el meso y macroambiente, partes que forman un todo en el fenómeno objeto de análisis. Las causas del cómo es que los menores se encuentran en este tipo de situaciones son muy variadas, desde la problemática al interior de la dinámica familiar, pasando por la pobreza, la limitada o nula educación, hasta la corrupción y

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los intereses personales de servidores públicos que incumplen el trabajo y las responsabilidades de su cargo dentro del aparato gubernamental, un flagelo que tiene lugar en los países en desarrollo y del primen mundo. Causas y razones tan diversas que sería imposible especificar a profundidad. En este entendido, a continuación se revisan de manera general aquellos indicadores relacionados con la violencia hacia las víctimas de maltrato infantil.

A. Violencia sexual Pareciera que el maltrato infantil es sinónimo de maltrato físico del menor, pues resulta evidente a simple vista; sin embargo, existen otras formas de violencia menos obvias pero igualmente destructivas para los menores. Una de ellas es la violencia sexual, que va desde el abuso, violación, incesto, prostitución, parafilias, pornografía infantil, entre otras (Loredo, 1994), categorías no otorgadas estrictamente por el marco legal que las contempla, sino como parte de un ejercicio teórico para esclarecer el problema. En la práctica de la violencia sexual se ven envueltos niños o adolescentes que desconocen las bases biológicas y psicológicas de un acto sexual, que se someten al consentimiento del acto sin otorgar anuencia racional sobre las consecuencias de una relación entre dos individuos con distintas edades, un menor y una persona adulta, para satisfacción sexual de la segunda (Loredo, 1994); en el ámbito médico–legal se considera que de forma coercitiva y con el propósito de gratificación sexual se expone a los niños a eventos inapropiados para su desarrollo

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físico y emocional (Lencioni, 2008). El adecuado tratamiento del problema requiere detectar situaciones que demandan atención inmediata, por ejemplo lesiones e infecciones genitales, asimismo depresión, tendencia al suicidio y uso de drogas. Por lo tanto, el examen debe realizarse a la brevedad. Los signos de certeza de la violencia sexual son: traumatismo anal, himeneal, acompañados generalmente de la tétrada de la inflamación y sangrado, presencia de espermas y/o líquido seminal, datos de infecciones contagiosas y a largo plazo el embarazo; además de daño emocional de diversas manifestaciones, como: terrores nocturnos, ansiedad, enuresis, ideas suicidas. (Lencioni, 2008).

B. Violencia psicológica Este punto admite plantearse en términos de que además del maltrato físico, los otros tipos de violencia en contra de los menores implican en sí mismos maltrato psicológico, ya que se transgreden las barreras del binomio cuerpo/mente; es decir, en tanto se daña el primero siempre repercute en el segundo, debido a que los seres humanos, como se mencionó al inicio de la presente investigación, constituyen un complejo biopsicosociocultural e histórico, imposible de fragmentar cada una de sus partes de las otras, pues se trata de un armónico balance, lo que genera una situación de homeostasis considerada saludable. De tal forma, según De Paul (1999), serían las consecuencias psicológicas de las acciones lo que le definiría como cierto tipo de elemento o componente maltratante (Fig. 7).

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En este sentido, conviene aclarar lo siguiente: pareciera que en los diversos textos se utiliza el término de maltrato o violencia emocional como sinónimo de la psicológica, lo cual no es del todo correcto, más bien las características emocionales forman parte de la totalidad psicológica de los individuos. Hecha la aclaración resulta sencillo comprender de lo que se trata.

Fig. 7. Alcances de la violencia psicológica. Elaboración propia.

En el daño psicológico además de existir repercusiones emocionales, tales como la vinculación afectiva y el desarrollo de empatía, entre otros, también se encuentran alterados los componentes cognitivos, como inteligencia, percepción, memoria, atención, desarrollo de conciencia moral y habilidades de relación social (De Paul, 1999). El maltrato psicológico incluye actitudes de indiferencia, insultos, ofensas y/o desprecio, producido por los padres o adultos cuidadores de niñas/os, y que los dañan en la esfera psíquica. Se ha encontrado que este tipo de agravio conlleva frecuentemente modos de maltrato tan profundos e incluso de efectos tan graves o más que los ocasionados por traumatismos y lesiones físicas (Loredo, 1994, 2001).

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1. Definición de violencia psicológica Existen muchas definiciones sobre este fenómeno (Gómez de Terreros, 2006), si bien la más adecuada y descriptiva para objeto del presente estudio, se subdivide en seis formas de ocurrencia (De Paul, 1999, Gómez de Terreros, 2006) y es la siguiente: a) Rechazo: cualquier acto verbal o no verbal del cuidador que suponga un rechazo o degradación del niño(a), incluye desprecio, ridiculización, castigos recurrentes y humillaciones. b) Aterrorizar: cualquier conducta que amenace con daño físico, muerte, o abandono, o colocar en peligro reconocible un objeto o persona queridos por el niño(a). c) Aislar: comportamientos que de manera consistente niegan al niño(a) las oportunidades para satisfacer sus necesidades de interacción o comunicación con iguales o adultos, dentro y fuera del hogar, puede ser mediante el encierro o limitación de su libertad espacial y conductual. d) Explotación/corrupción: comportamientos que promuevan en el niño(a) el desarrollo de conductas inapropiadas, como antisociales, autodesctructivas, criminales, desviadas o desadaptadas. e) Denegar respuestas emocionales (ignorar): comportamientos que implican ignorar la necesitad y los intentos del niño(a) para interactuar como no mostrar afecto, atención, ni amor por el menor, y no mostrar emociones en las interacciones con él o ella. f) Negligencia de tipo educativo, medico y de salud: ignorar o no permitir que se traten los problemas y necesidades del menor. Cabe mencionar que esta última se ha considerado como un tipo aparte en las distintas clasificaciones, ya que se le ha designado una casilla individual debido a las implicaciones que posee. Con base en las características descritas el concepto de violencia psicológica se delimita y define. Cabe reiterar que no es necesaria la presencia de huellas físicas para que exista una agresión en la esfera psíquica.

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C. Violencia por negligencia, abandono, omisión o deprivación Probablemente este tipo sea el menos considerado como parte del fenómeno, pues existen muchos factores sociales y contextuales que se ven involucrados en la imposibilidad de cumplir ad integrum con las necesidades de un menor; bajo la excusa de pobreza o negligencia institucional se llevan a cabo diversas omisiones; por ejemplo, el abandono infantil en que incurren las personas responsables de cubrir las necesidades básicas del niño(a) a su cargo (Loredo, 1994). Definir cuáles son las necesidades de los niños remite forzosamente al terreno de la legislación.18 En cuanto a las manifestaciones clínicas para realizar el diagnóstico se encuentran datos sugerentes de alteración y/o detención del crecimiento y desarrollo (enanismo por privación), alteraciones del peso (obesidad psicosocial y desnutrición grave), trastornos alimentarios (anorexia nerviosa y bulimia), alteraciones del estado mental (depresión crónica, trastornos de autoestima), enfermedades de origen infeccioso repetitivas por falta de higiene, pobre nivel educativo, abandono emocional, ya descrito líneas arriba, que puede considerarse como parte de la violencia psicológica (Loredo, 2001 y 1994). Ahora bien, respecto de otras formas menos difundidas de la violencia en contra de los menores, puede mencionarse el abuso fetal,19 contrario a lo que generalmente se piensa, puede ocasionarse cuando se expone al feto a diversos medicamentos que pueden incidir de manera directa en su adecuada formación, 18

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Tema que se aborda en el Marco Legal de la presente investigación.

Asunto polémico y más aún si se hace referencia al aborto, tema que en el presente estudio queda fuera del propósito de análisis.

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crecimiento y desarrollo intrauterino, así como el empleo de tecnología que pueda afectarlo; por parte de la madre se contempla el consumo de alcohol y drogas, alimentación inadecuada, exposición y conductas riesgosas durante el embarazo (Loredo, 1994).

1. Síndrome de Munchausen Este síndrome es una variedad de maltrato en la que el adulto, mediante la falsificación de datos clínicos simula o produce una enfermedad en el menor que, aparentemente, requiere de atención médica (Loredo, 1994). Para identificar esta modalidad hay que cotejar los hallazgos de la exploración clínica integral del paciente con una explicación convincente del suceso, a fin de confirmar o descartar la sospecha de tal síndrome. Los síntomas pueden ser desde alteraciones hematológicas, crisis convulsivas, apneas, diarreas, vómitos y exantemas, por citar algunos (Loredo, 1994).

Indicadores para la elaboración del diagnóstico Ante la persistencia o recurrencia de una enfermedad cuya causa no puede ser encontrada, se considera lo siguiente:  Discrepancia entre el interrogatorio y los hallazgos de la exploración física.  Desaparición de los signos y síntomas cuando el niño se encuentra junto a la persona encargada de él.  Presentación de signos y síntomas poco usuales que no corresponden con una entidad bien definida.

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 Evolución tórpida, con poca o nula respuesta al tratamiento, sin explicación lógica.  Padres que se muestran conformes o tranquilos con la supuesta enfermedad de su hijo y los procedimientos empleados para su tratamiento.  Hospitalización frecuente con tratamientos intensos y repetidos.  Extrema servicialidad con el personal médico por parte del padre o tutor.  Antecedentes de una investigación exhaustiva sobre enfermedades poco comunes.

D. Categorías de violencia en el contexto sociocultural e histórico Actualmente, las categorías de violencia infantil se tornan más contextuales, toda vez que cobran mayor influencia los factores sociales, culturales e históricos de la localidad a la que pertenecen los menores. De ahí la importancia de tener en cuenta que la realidad descrita deberá ser individualizada de conformidad con el entorno que violenta a los menores. Una de estas categorías de violencia es el ritualismo, generalmente asociado con las creencias religiosas satánicas, algunos autores, según Loredo (1994), describen tales abusos como torturas y sacrificios tanto de animales como de humanos, e incluyen el consumo de sus partes. Una de las variedades puede ser el abuso sexual dentro del rito, en combinación con el consumo de sustancias toxicológicas como el alcohol y algunas drogas; asimismo, dentro de esta categoría se hallan las prácticas culturales de algunos grupos humanos que incluyen la bebida de ciertos preparados en rituales de iniciación, obligando a los menores de edad a participar en la ceremonia y consumir los brebajes. Un caso más en relación con las creencias religiosas (Testigos de Jehová, Christian Science, entre otros), es no

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permitir el tratamiento médico de los menores con enfermedades y someterlos a curaciones de tipo espiritual, lo que retrasa o hace perder toda oportunidad de salvación para el menor (Loredo, 1994).

E. Otra formas de violencia vinculadas al factor social En este rubro se encuentra el maltrato a los niños en situación de calle y de la calle, niños de la guerra, migrantes, menores que trabajan y los que sufren de hostigamiento (bullying), tráfico de infantes y venta de órganos, formas de maltrato que tienen que ver de manera predominante con un componente social, sin excluir en su totalidad el componente familiar al interior de los hogares. Tocante a los niños de la calle que no tienen hogar ni familiares a quiénes acudir, así como los niños en situación de calle que aun contando con un hogar o familiares, deciden por diversas razones salirse de sus casas (Loredo, 1994), poseen como condicionantes varios detonadores en sus hogares primarios, los más frecuentes son a partir de un ambiente de violencia in situ, asociado a carencias económicas y bajo nivel educativo. Se trata de situaciones no resueltas que existen en nuestro país y que conllevan, de más a más, dificultades para exigir justicia, igualdad y equidad a instituciones de gobierno, de salud y de educación, donde se evidencia el trato diferenciado por discriminación (sexo, edad, nivel económico, origen étnico…). Por otra parte, la misma sociedad contribuye a no erradicar las diversas formas de maltrato infantil perpetuando estándares educativos, valores morales, usos y

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costumbres que, en su conjunto, trazan y reflejan los alcances de la violencia en su nivel macro, la violencia estructural (Fig. 4). Cabe señalar que estas variantes de violencia por maltrato infantil tienen lugar en cualquier parte del mundo y, como se ha mencionado, el fenómeno se origina a partir de múltiples causas que, aunque probablemente, la de mayores efectos sea la pobreza (Campillo, 2006; Gómez, 2007, Herrera, 2006; Loredo, 1994; Molinar, 2009; OMS, 2005; Suárez, 2006). Sin embargo, ligado a esta condición social, no puede descartarse otro factor igualmente determinante y casi indistinguible en orden de aparición: la pérdida del equilibrio en las relaciones humanas, tanto a nivel micro (al interior de la familia), como a nivel macro (la sociedad), donde la violencia en sí misma ejerce coerción en contra de la voluntad y el bienestar de un individuo, de una persona. De ahí que al hablar de niños de la calle y en la calle resulta muy complejo el análisis de los eventos que los orillan al punto de no retorno y sin solución aparente, si bien se ha hecho constar en el presente estudio que la solución depende, radicalmente, de las políticas de Estado, en términos de instrumentación, aplicación y resultados. Un escenario muy distinto es el de los infantes que se encuentran en medio de un conflicto bélico, ya que las instituciones gubernamentales y no gubernamentales proceden en estos casos tomando la iniciativa para afrontar y controlar el fenómeno de maltrato en particular y la situación del país en general.

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Desde esta perspectiva, cuando la ocurrencia es simultánea, de acuerdo con las decisiones de las instancias mencionadas, los migrantes, niños trabajadores, trata de personas y demás variantes, pueden ser considerados en un solo grupo o en distintos sectores según su clasificación. Aquí conviene resaltar que cualquiera que sea la toma de decisiones, el problema demanda atención urgente que compete al Estado a través de las autoridades respectivas, pues la expresión del fenómeno va en aumento a la par de su complejidad, sabido es que una gran parte de los victimarios involucrados bajo estas circunstancias se hallan relacionados, de alguna manera, con la delincuencia organizada.

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