Proposal Asuransi 1 Milyar

ILUSTRASI DATA CALON NASABAH : Nama Tertanggung : Usia / Jenis Kelamin : Mata Uang Asumsi Cuti Premi : (tahun ke-)

BAYU SATRIA 30 Tahun / Pria Rupiah 10

RINCIAN PREMI Premi Berkala Top Up Premi Berkala Total Premi Tahunan Cara Bayar Premi Angsuran

: : : : :

12,000,000 /tahun 12,000,000 /tahun 24,000,000 /tahun Semester 12,000,000

ALOKASI DANA INVESTASI Money Market Plus Fund Bond Fund Balanced Fund Balanced Progressive Fund Equity Income Fund Equity Fund

: : : : : :

0% 0% 0% 0% 0% 100%

RINCIAN PRODUK Jenis Pertanggungan A. Pertanggungan Dasar B. Pertanggungan Tambahan - COMMMedika B (1 Anggota / Usia : 30 Tahun) - COMMWaiver 60

Biaya Pertanggungan (Rp/Bulan)*

Masa Pertanggungan (Tahun)

Uang Pertanggungan (UP) (Rupiah)

69

1,000,000,000

128,250

30

-

127,250 49,800

RINGKASAN MANFAAT **) Manfaat (Rp)

A. Pertanggungan Dasar - Tertanggung meninggal dunia dalam masa pertanggungan, akan mendapatkan 100% UP dari Pertanggungan Dasar + Nilai Investasi - Tertanggung hidup sampai usia 99 tahun, akan mendapatkan Nilai Investasi - Tertanggung menderita Penyakit yang Tidak Tersembuhkan, maka 50% UP dari Pertanggungan Dasar akan diberikan dimuka tanpa mengurangi Nilai Investasi yang ada

(lihat tabel Summary) (lihat tabel Summary) 500,000,000

B. Pertanggungan Tambahan COMMMedika B

:

COMMWaiver 60

:

Memberikan santunan harian Rawat Inap Rumah Sakit sebesar Rp. 1.000.000,- per hari, santunan Unit Perawatan Intensif (ICU) sebesar Rp. 2.000.000,- per hari, santunan pembedahan maksimal Rp. 25.000.000,- santunan biaya sebelum dan atau sesudah rawat inap di Rumah Sakit sebesar Rp. 500.000,- santunan penggantian biaya medis sebesar Rp 1.000.000,-. Dalam masa pertanggungan Tertanggung menderita Cacat Tetap Total atau menderita Penyakit Kritis sebelum berusia 60 tahun, Penanggung akan meneruskan pembayaran Premi Berkala berikut dengan Top Up Premi Berkala (jika ada) sampai Tertanggung mencapai usia 60 tahun.

*) Biaya pertanggungan tersebut hanya pada saat usia masuk dan tergantung pada jenis kelamin. Untuk selanjutnya biaya pertanggungan akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada saat tahun berjalan dan Uang Pertanggungan **) Rincian Manfaat dan ketentuan dari pertanggungan ini tertera dalam Polis dan tergantung dari jenis-jenis pertanggungan yang dipilih

INVESTRA v2.08.0805 / Printed On : 23-Dec-2008 13:31:32

Halaman 1 dari 5

Tanda tangan/Paraf Nasabah: __________________

ILUSTRASI Uang Pertanggungan (Rp) : 1,000,000,000

Summary Estimasi Nilai Investasi *) (Rp '000)

Ringkasan Transaksi Tahun Ke -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35 40 45 50 60 69

Usia

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 60 65 70 75 80 90 99

Premi yang dibayar Awal Tahun (Rp '000)

Top Up (Rp '000)

Withdrawal (Rp '000)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

24,000 24,000 24,000 24,000 24,000 24,000 24,000 24,000 24,000 24,000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Rendah 12,846 28,013 51,018 76,763 105,564 139,692 177,983 220,935 268,982 322,780 356,218 393,427 434,814 480,831 531,932 587,949 650,208 719,428 796,374 881,791 977,244 1,084,247 1,204,292 1,339,163 1,490,873 2,582,118 4,519,097 7,994,604 14,180,015 25,222,693 80,529,825 231,301,634

Estimasi Total Manfaat Meninggal **) (Rp '000)

Sedang 13,364 29,756 55,125 84,679 119,107 161,207 210,389 267,840 334,822 412,985 476,336 550,111 636,032 736,111 852,648 987,634 1,144,976 1,328,451 1,542,438 1,791,950 2,083,615 2,424,948 2,824,533 3,292,539 3,840,892 8,359,291 18,311,470 40,294,935 88,816,744 196,014,816 957,216,547 3,996,185,939

Tinggi 13,901 31,613 59,611 93,559 134,728 186,742 249,989 326,899 420,302 533,825 642,840 775,262 936,151 1,131,668 1,369,266 1,657,297 2,007,587 2,433,714 2,952,191 3,583,025 4,351,395 5,287,737 6,428,932 7,820,063 9,516,108 25,491,274 68,503,216 184,407,244 496,716,263 1,338,442,691 9,723,731,834 57,951,782,039

Rendah 1,012,846 1,028,013 1,051,018 1,076,763 1,105,564 1,139,692 1,177,983 1,220,935 1,268,982 1,322,780 1,356,218 1,393,427 1,434,814 1,480,831 1,531,932 1,587,949 1,650,208 1,719,428 1,796,374 1,881,791 1,977,244 2,084,247 2,204,292 2,339,163 2,490,873 3,582,118 5,519,097 8,994,604 15,180,015 26,222,693 81,529,825 232,301,634

Sedang 1,013,364 1,029,756 1,055,125 1,084,679 1,119,107 1,161,207 1,210,389 1,267,840 1,334,822 1,412,985 1,476,336 1,550,111 1,636,032 1,736,111 1,852,648 1,987,634 2,144,976 2,328,451 2,542,438 2,791,950 3,083,615 3,424,948 3,824,533 4,292,539 4,840,892 9,359,291 19,311,470 41,294,935 89,816,744 197,014,816 958,216,547 3,997,185,939

Tinggi 1,013,901 1,031,613 1,059,611 1,093,559 1,134,728 1,186,742 1,249,989 1,326,899 1,420,302 1,533,825 1,642,840 1,775,262 1,936,151 2,131,668 2,369,266 2,657,297 3,007,587 3,433,714 3,952,191 4,583,025 5,351,395 6,287,737 7,428,932 8,820,063 10,516,108 26,491,274 69,503,216 185,407,244 497,716,263 1,339,442,691 9,724,731,834 57,952,782,039

*) Estimasi Nilai Investasi merupakan nilai pada akhir tahun **) Belum Termasuk Uang Pertanggungan Tambahan (jika ada) dan dengan asumsi tidak ada pembayaran klaim atas Penyakit Yang Tidak Tersembuhkan

ILUSTRASI INI BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN

INVESTRA v2.08.0805 / Printed On : 23-Dec-2008 13:31:32

Halaman 2 dari 5

Tanda tangan/Paraf Nasabah: __________________

ILUSTRASI Equity Fund Tahun Ke -

Estimasi Nilai Investasi *) (Rp '000)

Usia 12%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35 40 45 50 60 69

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 60 65 70 75 80 90 99

12,846 28,014 51,019 76,764 105,564 139,692 177,984 220,935 268,983 322,780 356,219 393,428 434,815 480,831 531,932 587,950 650,209 719,428 796,374 881,792 977,245 1,084,248 1,204,293 1,339,164 1,490,873 2,582,118 4,519,097 7,994,604 14,180,016 25,222,693 80,529,826 231,301,634

16% 13,364 29,757 55,126 84,679 119,107 161,208 210,390 267,840 334,822 412,986 476,336 550,111 636,033 736,111 852,649 987,634 1,144,977 1,328,451 1,542,438 1,791,950 2,083,616 2,424,949 2,824,533 3,292,540 3,840,893 8,359,292 18,311,471 40,294,935 88,816,744 196,014,817 957,216,547 3,996,185,939

20% 13,902 31,614 59,612 93,559 134,729 186,742 249,989 326,899 420,302 533,826 642,840 775,262 936,152 1,131,668 1,369,266 1,657,298 2,007,587 2,433,714 2,952,192 3,583,026 4,351,395 5,287,738 6,428,933 7,820,064 9,516,109 25,491,275 68,503,217 184,407,244 496,716,263 1,338,442,692 9,723,731,835 57,951,782,039

*) Estimasi Nilai Investasi merupakan nilai pada akhir tahun

ILUSTRASI INI BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN

INVESTRA v2.08.0805 / Printed On : 23-Dec-2008 13:31:32

Halaman 3 dari 5

Tanda tangan/Paraf Nasabah: __________________

ILUSTRASI Ilustrasi Manfaat dan Estimasi Nilai Investasi (dalam Rp '000) (20 tahun pertama Polis)

4,000,000 3,500,000 3,000,000 2,500,000 2,000,000 1,500,000 1,000,000 500,000

20

19

18

17

16

15

14

13

12

11

9

10

8

7

6

5

4

3

2

1

0 Akhir tahun Polis keRendah

Dana Investra

Money Market Plus Fund Bond Fund Balanced Fund Balanced Progressive Fund Equity Income Fund Equity Fund

Sedang

2005

Tinggi

Uang Pertanggungan Dasar

Kinerja Harga Unit (%) untuk tahun* 2006

7,51 5,82 5,07 -

12,22 20,96 23,93 52,84 55,80 59,76

2007

5,31 7,12 18,10 49,99 51,47 61,96

*Kinerja masa lalu bukan merupakan jaminan kinerja di masa yang akan datang

ILUSTRASI INI BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN

INVESTRA v2.08.0805 / Printed On : 23-Dec-2008 13:31:32

Halaman 4 dari 5

Tanda tangan/Paraf Nasabah: __________________

ILUSTRASI CATATAN : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Manfaat dalam ilustrasi ini dibuat berdasarkan asumsi tingkat pertumbuhan investasi tahunan yang tetap. Tingkat pertumbuhan di dalam ilustrasi ini bukan merupakan tolak ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat pertumbuhan yang terendah dan tertinggi. Kinerja jenis-jenis dana investasi tidak dijamin, dimana hasil yang diperoleh dapat lebih tinggi atau lebih rendah dari dana yang diinvestasikan. Metode perhitungan unit untuk setiap Jenis Dana Investasi berdasarkan pada nilai dana investasi dibagi dengan jumlah seluruh unit yang dibentuk dari Jenis Dana Investasi Nilai Investasi adalah nilai perkalian Harga Unit dengan Jumlah Unit Pemegang Polis pada saat tertentu. Perubahan Harga Unit dapat terjadi dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja Dana Investasi yang dipilih oleh Pemohon, dan tidak lepas dari resiko berinvestasi. Estimasi Nilai Investasi dalam ilustrasi ini telah memperhitungkan: a.

Alokasi Premi Berkala dan Top Up Premi Berkala yang dibentuk ke dalam unit: Tahun ke-1

Premi Premi Berkala Top Up Premi Berkala b.

Tahun ke-2

Tahun ke-3

Tahun ke-4

Tahun ke-5

Tahun ke-6 dst

Alokasi Investasi

Biaya Akuisisi Biaya Awal Top Up

Alokasi Investasi

Biaya Akuisisi Biaya Awal Top Up

Alokasi Investasi

Biaya Akuisisi Biaya Awal Top Up

Alokasi Investasi

Biaya Akuisisi Biaya Awal Top Up

Alokasi Investasi

Biaya Akuisisi Biaya Awal Top Up

Alokasi Investasi

Biaya Akuisisi Biaya Awal Top Up

0%

100%

40%

60%

85%

15%

85%

15%

85%

15%

100%

0%

95%

5%

95%

5%

95%

5%

95%

5%

95%

5%

95%

5%

Alokasi Top Up Premi Tunggal yang dibentuk ke dalam unit: Setiap Transaksi

Premi Alokasi Investasi

Top Up Premi Tunggal

Biaya Awal Top Up

95%

5%

c. Biaya pertanggungan, dikenakan setiap bulan mulai bulan ke-13 dan seterusnya selama masa berlakunya manfaat pertanggungan. d. Biaya administrasi sebesar Rp.25.000,- per bulan, dikenakan setiap bulan mulai bulan ke-13 dan seterusnya selama masa berlakunya manfaat pertanggungan. e. Biaya pengelolaan investasi antara 1% - 3% per tahun, tergantung dari Jenis Dana Investasi yang dipilih. Biaya ini telah diperhitungkan dalam harga unit. 8. Biaya-biaya yang akan dikenakan sesuai dengan transaksi yang mungkin terjadi di kemudian hari adalah: a. Biaya pengalihan Jenis Dana Investasi (switching) sebesar 0.5% dari jumlah dana yang dialihkan, hanya dikenakan untuk pengalihan ke-5 dan seterusnya per tahun Polis. b. Biaya penarikan sebagian Nilai Investasi (withdrawal) dan biaya penebusan (redemption), sebesar 5% dari jumlah penarikan atau penebusan, hanya dikenakan bila dilakukan sebelum ulang tahun ke-5 Polis. 9. Setiap penarikan dan penebusan Nilai Investasi yang dilakukan sebelum Polis berjalan lebih dari 3 (tiga) tahun akan dikenakan pajak penghasilan atas selisih nilai investasi. 10. Penilaian harga Unit dilakukan setiap hari dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing Jenis Dana Investasi yang dipilih. 11. Setiap halaman dari ilustrasi ini saling berkaitan satu dengan lainnya. 12. Jika Pemohon telah memahami isi ilustrasi ini, maka ilustrasi ini harus ditandatangani oleh Pemohon dan dilengkapi dengan lembar keterangan produk (pre-printed) serta dilampirkan pada Surat Permintaan Asuransi (SPA).

ILUSTRASI INI BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN

Disajikan oleh

Kode Agen

Tanggal

ANANG SYAIFUDIN

AG020472

23-Dec-2008

INVESTRA v2.08.0805 / Printed On : 23-Dec-2008 13:31:32

Halaman 5 dari 5

Tanda Tangan Agen

Tanda Tangan Nasabah