Profil Desa Mamben Baru.docx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Profil Desa Mamben Baru.docx as PDF for free.
More details
- Words: 20,363
- Pages: 118
Lampiran V
LAMPIRAN V : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : TANGGAL :
PROFIL DESA MAMBEN BARU
TINGKAT DESA DAN KELURAHAN
Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Bulan Tahun
: : : : : :
DESA MAMBEN BARU WANASABA LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT JANUARI
1
Lampiran V
DIREKTORAT JENDERAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA DEPARTEMEN DALAM NEGERI 2007
PROFIL DESA MAMBEN BARU
Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Bulan Tahun
: : : : : :
DESA MAMBEN BARU WANASABA LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT JANUARI
SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI DATA PROFIL DESA/KELURAHAN
2
Lampiran V
1. 2. 3. 4. 5.
DATA JUMLAH PENDUDUK PETA WILAYAH DESA MAMBEN BARU LETAK GEOGERAFIS DESA MAMBEN BARU KONDISI MASYARAKAT DESA MAMBEN BARU ........................................................................................................
Kepala Desa Mamben Baru
KAMALUDDIN
DATA POTENSI DESA MAMBEN BARU I.
POTENSI SUMBER DAYA ALAM A. POTENSI UMUM 1. a. Batas Wilayah Batas Sebelah Sebelah Sebelah Sebelah
utara selatan timur barat
Desa/kelurahan
Kecamatan
BANDOK KALIJAGA BARU KORLEKO KALIJAGA TIMUR
WANASABA AIKMEL LABUHAN HAJJI AIKMEL
1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah Penetapan Batas Dasar Hukum
Peta Wilayah
Sudah ada/belum ada Perdes Nomor... Ada Perda No.07 tahun 2011 2. Luas wilayah menurut penggunaan Luas pemukiman Luas persawahan Luas perkebunan Luas kuburan Luas pekarangan Luas taman Perkantoran
128 210 85 .....................
ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 12 m2 3
Lampiran V
Luas prasarana umum lainnya Total luas TANAH SAWAH Sawah irigasi teknis Sawah irigasi ½ teknis Sawah tadah hujan Sawah pasang surut .......................... Total luas
6,88 ha/m2 429 ha/m2 210 ha/m2 ..................... ..................... ..................... ..................... 210 ha/m2
ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2
TANAH KERING Tegal/ladang Pemukiman Pekarangan ............................ Total luas
..................... ..................... ..................... ..................... .....................
ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2
TANAH BASAH Tanah rawa Pasang surut Lahan gambut Situ/waduk/danau .............. Total luas
..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2
..................... ..................... ..................... 85 ha/m2 ..................... 85 ha/m2
ha/m2 ha/m2 ha/m2
TANAH PERKEBUNAN Tanah perkebunan rakyat Tanah perkebunan negara Tanah perkebunan swasta Tanah perkebunan perorangan .............................. Total luas TANAH FASILITAS UMUM Kas Desa/Kelurahan: a. Tanah bengkok b. Tanah titi sara c. Kebun desa d. Sawah desa Lapangan olahraga Perkantoran pemerintah Ruang publik/taman kota
ha/m2
..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 18 m2 ..................... ha/m2 4
Lampiran V
Tempat pemakaman desa/umum Tempat pembuangan sampah Bangunan sekolah/perguruan tinggi Pertokoan Fasilitas pasar Terminal Jalan Daerah tangkapan air Usaha perikanan Sutet/aliran listrik tegangan tinggi ..................... Total luas TANAH HUTAN Hutan lindung Hutan produksi a. Hutan produksi tetap b. Hutan terbatas Hutan konservasi Hutan adat Hutan asli Hutan sekunder Hutan buatan Hutan mangrove Hutan suaka a. Suaka alam b. Suaka margasatwa Hutan rakyat ...................... Total luas
..................... ..................... 200 m2 ..................... ..................... ..................... 15 ha/m2 ..................... ..................... ..................... ..................... 35 ha/m2
ha/m2 ha/m2
..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2
ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2
3. Iklim Curah hujan 66oc Mm Jumlah bulan hujan 6 bulan Kelembapan .............................. Suhu rata-rata harian 27.0C Tinggi tempat dari permukaan laut 200 mdl ..................... 4. Jenis dan kesuburan tanah Warna tanah (sebagian besar) Hitam Tekstur tanah Pasir Tingkat kemiringan tanah derajat Lahan kritis ........................................ha/m2 5
Lampiran V
Lahan terlantar ......................
........................................ha/m2 ........................................ha/m2
Tingkat erosi tanah Luas tanah erosi ringan Luas tanah erosi sedang Luas tanah erosi berat Luas tanah yang tidak ada erosi
........................................ha/m2 ........................................ha/m2 ........................................ha/m2 .......................................ha/m2
5. Topografi Bentangan wilayah Desa/kelurahan dataran rendah Desa/kelurahan berbukit-bukit Desa/kelurahan dataran tinggi/pegunungan Desa/kelurahan lereng gunung Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir Desa/kelurahan kawasan rawa Desa/kelurahan kawasan gambut Desa/kelurahan aliran sungai Desa/kelurahan bantaran sungai
Ya Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k
429 ha/m2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2
................................................... 429ha/m 2 Letak Desa/kelurahan kawasan perkantoran Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis Desa/kelurahan kawasan campuran Desa/kelurahan kawasan industri Desa/Kelurahan kepulauan Desa/Kelurahan pantai/pesisir
Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida
.......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 6
Lampiran V
Desa/Kelurahan kawasan hutan Desa/Kelurahan taman suaka Desa/Kelurahan kawasan wisata Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain Desa/Kelurahan perbatasan dengan kabupaten lain Desa/Kelurahan perbatasan antar kecamatan lain Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai Desa/kelurahan rawan banjir Desa/kelurahan bebas banjir Desa/kelurahan potensial tsunami Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi
k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k
2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2
Orbitasi Jarak ke ibu kota kecamatan
6 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan kendaraan bermotor
0,5 Jam
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan
2 Jam
3 unit
Ada
Jarak ke ibu kota kabupaten/kota
15 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan berjalan kaki atau kendaraan non
1 Jam 5 Jam 7
Lampiran V
bermotor Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota Jarak ke ibu kota provinsi Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota provinsi
3 unit
Ada
.......................... Km 2 Jam 30 Jam 3 unit
Ada
B. PERTANIAN B.1. TANAMAN PANGAN 1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian Tidak memiliki Memiliki kurang 1 ha Memiliki 1,0 – 5,0 ha Memiliki 5,0 – 10 ha Memiliki lebih dari 10 ha Jumlah total keluarga petani
497 keluarga 473 keluarga .............keluarga .............keluarga .............keluarga ............. keluarga 497 keluarga
2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini Jagung 15 Ha 150 Ton/ha Kacang kedelai ……………….. Ha …………... Ton/ha Kacang tanah ……………….. Ha …………... Ton/ha Kacang panjang ……………….. Ha …………... Ton/ha Kacang mede ……………….. Ha …………... Ton/ha Kacang merah ……………….. Ha …………... Ton/ha Padi sawah 40 Ha 230 Ton/ha Padi ladang ……………….. Ha …………... Ton/ha Ubi kayu ……………….. Ha …………... Ton/ha Ubi jalar ……………….. Ha …………... Ton/ha Cabe 30 Ha 200 Ton/ha Bawah merah ……………….. Ha …………... Ton/ha Bawang putih ……………….. Ha …………... Ton/ha Tomat ……………….. Ha …………... Ton/ha Sawi ……………….. Ha …………... Ton/ha Kentang ……………….. Ha …………... Ton/ha 8
Lampiran V
Kubis Mentimun Buncis Brocoli Terong Bayam Kangkung Kacang turis Umbi-umbian lain Selada Talas Wortel Tumpang Sari
……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha
…………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………...
Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha
3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan .............keluarga Tidak memiliki .............keluarga Memiliki kurang dari 10 ha .............keluarga Memiliki 10 – 50 ha .............keluarga Memiliki 50 – 100 ha .............keluarga Memiliki 100 – 500 ha .............keluarga Memiliki 500 – 1000 ha .............keluarga Memiliki lebih dari 1000 ha .............keluarga Jumlah total keluarga perkebunan .............keluarga B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan Jeruk Alpokat Mangga Rambutan Manggis Salak Apel Pepaya Belimbing Durian Sawo Duku Kokosan Pisang Markisa
……………….. Ha 0,5 Ha 1Ha ……………….. Ha ……………….. Ha ……………….. Ha ……………….. Ha 2 Ha ……………….. Ha ……………….. Ha 0.5 Ha ……………….. Ha ……………….. Ha 3 Ha ……………….. Ha
………….. ………….. 5 ………….. ………….. ………….. ………….. 4 ………….. ………….. 0.5 ………….. ………….. 1 …………..
Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha 9
Lampiran V
Lengkeng Semangka Limau Jeruk nipis Melon Jambu air
……………….. ……………….. ……………….. 0.3 ……………….. 0.2
Nangka
Ha Ha Ha Ha Ha Ha
………….. ………….. ………….. 0.2 …………..
Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha 0.2 Ha
0.2 Ha
0.2 Ha
……………….. Ha
………….. Ton/ha
0.1 Ha
0.1 Ha
Anggur
……………….. Ha
………….. Ton/ha
Melinjo
……………….. Ha
………….. Ton/ha
Nenas
……………….. Ha
………….. Ton/ha
Jambu klutuk
……………….. Ha
………….. Ton/ha
Murbei
……………….. Ha
………….. Ton/ha
Sirsak Kedondong
4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar Dijual melalui KUD Dijual melalui tengkulak Dijual melalui pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual
Ya Ya Tidak Ya/Tidak Ya Ya/Tidak Ya/Tidak
B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA Jenis Tanaman Jahe Kunyit Lengkuas Mengkudu Daun Dewa
Luas (ha) ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
ha ha ha ha ha
Hasil panen (Ton/ha) ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha 10
Lampiran V
Kumis kucing Buah Merah Sambiloto Temulawak Temu Hitam Temu Putih Temu Putri Temu Kunci Daun Sirih Kayu manis Daun sereh Mahkota dewa Akar wangi Kencur Jamur Dewi-Dewi .............................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha
............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha
C. PERKEBUNAN 1. Pemilikan Lahan Perkebunan Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan Tidak memiliki Memiliki kurang dari 5 ha Memiliki 10 – 50 ha Memiliki 50 – 100 ha Memiliki 100 – 500 ha Memiliki 500 – 1000 ha Memiliki lebih dari 1000 ha Jumlah total keluarga perkebunan Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki Negara Total Luas Perkebunan
48 keluarga .............keluarga 42 keluarga 6 keluarga .............keluarga .............keluarga .............keluarga .............keluarga .............keluarga 96
2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas Jenis Swasta/negara Rakyat Luas (ha) Hasil Luas (ha) Hasil (kw/ha) (kw/ha) Kelapa .................... .................... 24 20.000 Kelapa sawit .................... .................... .................... ................. Kopi .................... .................... .................... ................. Cengkeh .................... .................... .................... ................. 11
Lampiran V
Coklat Pinang Lada Karet Jambu Mete Tembakau Pala Vanili Jarak pagar Jarak kepyar Tebu Kapuk Kemiri Teh ............... ...............
.................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... ....................
.................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... ....................
3. Pemasaran Hasil Perkebunan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual
.................... .................... .................... .................... .................... 5 .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... ....................
................. ................. ................. ................. ................. 45.000 ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. .................
Ya Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya Ya/Tidak Ya/Tidak
D. KEHUTANAN 1. Luas Lahan Menurut Pemilikan Milik Negara Milik Adat/Ulayat Perhutani/Instansi Sektoral Milik masyarakat perorangan Total 2. Hasil Hutan Kayu Madu lebah Rotan Damar Bambu Jati Nilam
....................... ....................... ....................... 429 ........................
ha ha ha ha ha
10 M3/th ....................... liter/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... M3/th ....................... M3/th ....................... Ton/th 12
Lampiran V
Lontar Sagu Enau Mahoni Cemara Kayu cendana Kayu gaharu Sarang burung Meranti Kayu besi Kayu ulin Kemenyan Gambir Minyak kayu putih Gula enau Gula lontar Arang ......................................... ........................................
....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... M3/th ....................... M3/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... M3/th ....................... M3/th ....................... M3/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ............................Ton/th ............................Ton/th ............................ ............................ ............................
3. Kondisi Hutan Kondisi Hutan Baik Rusak Hutan Bakau/mangrove ........... ha ............. ha Hutan Produksi .......... ha ............. ha Hutan Lindung .......... ha ............. ha Hutan Suaka Margasatwa ........... ha ............. ha Hutan Suaka Alam ........... ha ............. ha ......................... ................ ............... .................................... 4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan Pencemaran Udara Pencemaran Air Longsor/Erosi Bising Kerusakan biota/plasma nuftah hutan Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka Hilangnya sumber mata air Kebakaran hutan Terjadinya kekeringan/sulit air Berubahnya fungsi hutan Terjadinya lahan kritis Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area) Musnahnya Habitat Binatang Hutan
Total ......... ha ......... ha ......... ha ......... ha ......... ha .............. Ada/Tidak Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 13
Lampiran V
..................................
Ada/Tidak
5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
E. PETERNAKAN 1. Jenis populasi ternak Jenis Ternak Sapi Kerbau Babi Ayam kampung Jenis ayam broiler Bebek Kuda Kambing Domba Angsa Burung puyuh Kelinci Burung walet Anjing Kucing Ular cobra Burung onta Ular pithon Burung cendrawasih Burung kakatua Burung beo Burung merak Burung langka lainnya Buaya ..................... 2. Produksi Peternakan Susu
Jumlah Pemilik 950 orang - Orang - Orang 950 orang - orang 5 orang 5 orang 115 orang - orang - orang - orang - orang 1 orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang
Perkiraan Jumlah Populasi 2480 ekor - ekor - ekor 3880 ekor - ekor 100 ekor 5 ekor 150 ekor - ekor - ekor - ekor - ekor 500 ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor
....................... kg/th 14
Lampiran V
Kulit Telur Daging Madu Bulu Air liur burung walet Minyak Hiasan/lukisan Cinderamata ................... ...................
....................... M/th ....................... kg/th ....................... kg/th ....................... Lt/th ....................... kg/th ....................... kg/th ....................... lt/th ....................... unit/th ....................... unit/th ......................... .........................
3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll) 4 ha Produksi hijauan makanan ternak 1 Ton/ha Luas lahan gembalaan ha Dipasok dari luar desa/kelurahan ........................ Disubsidi dinas ................... Ton ........................................................................... ................... Ton 4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak Dendeng Abon Penyamakan Kulit Madu Lebah Biogas Telur Asin Krupuk Kulit Penyemakan kulit Kerajinan tangan (handy craft) .................................................
30 01 -
orang orang orang orang orang orang orang orang
-
orang orang
...................... ...................... 5. Pemasaran Hasil Ternak Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui tengkulak Dijual melalui pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual
Ya Ya Ya/Tidak Ya/Tidak Ya Ya/Tidak Ya/Tidak 15
Lampiran V
5. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan Milik masyarakat umum Milik perusahaan peternakan (ranch) Milik perorangan Sewa pakai Milik pemerintah Milik masyarakat adat
0.6 10 0,16 -
ha ha ha ha ha ha
F. PERIKANAN 1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan Karamba ...................... unit Tambak ...................... ha Jermal ...................... unit Pancing ...................... unit Pukat ...................... unit Jala ...................... unit 2. Jenis dan sarana produksi budidaya Karamba ...................... unit Empang/kolam ...................... ha/m2 Danau ...................... ha/m2 Rawa ...................... ha/m2 Sungai ...................... ha/m2 Sawah ...................... ha/m2 Jala ...................... unit Pancingan ...................... unit 3. Jenis ikan dan produksi Tuna Salmon Tongkol/cakalang Hiu Kakap Tenggiri Jambal Pari Kuwe
laut dan payau ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th
ikan air tawar ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th
ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th 16
Lampiran V
Belanak Cumi Gurita Sarden Bawal Baronang Kembung Ikan ekor kuning Kerapu/Sunuk Teripang Barabara Cucut Layur Ayam-ayam Udang/lobster Tembang Bandeng Nener Kerang Kepiting Mas Rajungan Mujair Lele Gabus Patin Nila Sepat Gurame Belut Penyu Rumput laut Kodok Katak 4. Pemasaran Hasil Perikanan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
17
Lampiran V
G. BAHAN GALIAN 1. Jenis dan deposit bahan galian Batu kali Batu gunung Batu kapur Pasir Emas Nikel Belerang Batu marmer Batu cadas Batu apung Pasir kwarsa Batubara Batu Granit Batu Gamping Mangan Batu Trass Batu Putih Pasir Batu Pasir Besi Batu Gips Minyak Bumi Gas Alam Kulit kerang Timah Tanah Garam Biji Besi Uranium Bouxit Tanah liat ......................... 2. Produksi bahan galian Batu kapur Pasir Emas Kuningan Aluminium Perunggu Belerang Batu marmer Batu cadas
Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak .................. Besar/Sedang/Kecil Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil 18
Lampiran V
Batu apung
Kecil
Pasir kwarsa
Besar/Sedang/Kecil
Batubara
Besar/Sedang/Kecil
Batu Granit
Besar/Sedang/Kecil
Batu Gamping
Besar/Sedang/Kecil
Mangaan
Besar/Sedang/Kecil
Batu Trass
Besar/Sedang/Kecil
Batu Putih
Besar/Sedang/Kecil
Pasir Batu Pasir Besi
Kecil Besar/Sedang/Kecil
Gips
Besar/Sedang/Kecil
Minyak Bumi
Besar/Sedang/Kecil
Gas Alam
Besar/Sedang/Kecil
Perak
Besar/Sedang/Kecil
Timah
Besar/Sedang/Kecil
Garam
Besar/Sedang/Kecil
Tembaga
Besar/Sedang/Kecil
Biji Besi
Besar/Sedang/Kecil
Uranium Bouxit
Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil
Nikel
Besar/Sedang/Kecil
.................
Besar/Sedang/Kecil
3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian Jenis dan produksi Pengelola/pemilik bahan galian Batu kali Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu kapur Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Perorangan Emas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Kuningan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Aluminium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Perunggu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Belerang Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu marmer Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu cadas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu apung Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir kwarsa Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll 19
Lampiran V
Batubara Batu Granit Batu Gamping Mangaan Batu Trass Batu Putih Pasir Batu Pasir Besi Gips Minyak Bumi Gas Alam Perak Timah Tembaga Biji Besi Uranium Bouxit Garam ................... .................
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
4. Pemasaran Hasil Galian Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke perusahaan Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual
Ya Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya Ya/Tidak Ya/tidak Ya/tidak
H. SUMBER DAYA AIR 1. Potensi Air dan Sumber Daya Air Sungai Debit: sedang Danau Volume: kecil/sedang/besar Mata Air Debit: kecil Bendungan/waduk/situ Volume: kecil/sedang/besar Embung-embung Volume: kecil/sedang/besar Jebakan air Volume: kecil/sedang/besar 2. Sumber Air Bersih Jenis
Jumlah (Unit)
Pemanfaat (KK)
Kondisi Baik/Rusak 20
Lampiran V
Mata air Sumur gali Sumur pompa Hidran umum PAM Pipa Sungai Embung Bak penampung air hujan Beli dari tangki swasta Depot isi ulang Sumber lain
5 1 3 1 -
40 50 220 260 -
Rusak Baik Baik Rusak -
3. Kualitas Air Minum Mata air Sumur gali Sumur pompa Hidran umum PAM Pipa Sungai Bak penampung air hujan Beli dari tangki swasta Depot isi ulang
Berasa Berasa/Baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berasa/Berwarna Tercemar/pendangkalan/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik
4. Sungai Jumlah sungai Kondisi Tercemar Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi Keruh Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air Berkurangnya biota sungai Kering 5. Rawa Luas rawa Pemanfaatan Perikanan darat maupun laut Air baku untuk pengolahan air minum Cuci dan mandi Irigasi
1 buah Ya Ya Ya Ya/tidak Ya Ya/ tidak
............... ha Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
tidak tidak tidak tidak 21
Lampiran V
Buang air besar Perikanan Sayuran Pembudidayaan hutan manggrove .............................. ..............................
Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak ............... ...............
6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ Luas Pemanfaatan Perikanan Air Minum/Air Baku Cuci dan mandi Irigasi Buang air besar Pembangkit listrik Prasarana transportasi Lainnya..................................................... Kondisi Tercemar Pendangkalan Keruh Berlumpur
............... ha Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
tidak tidak tidak tidak
7. Air Panas Sumber
Jumlah Lokasi
Pemanfaatan (wisata, Pengobatan Energi, dll)
Kepemilikan/Pengelolaan Pemda
Swasta
Adat/ Perorangan
Gunung Berapi Geiser ................. ................. I. KUALITAS UDARA Sumber
Jumlah Lokasi Sumber Pencemar
Polutan Pencemar
Efek terhadap Kesehatan (ganguan penglihatan/ kabut, ISPA, dll
Kepemilikan Pemd a
Swasta
Perorangan
Pabrik (kapur,
22
Lampiran V
marmer, dll) Kendaraan bermotor Pembakaran Hutan/Laha n Gambut
√
100
J. KEBISINGAN Tingkat Kebisingan Kebisingan Tinggi Kebisingan sedang Kebisingan Ringan Tidak Bising
Ekses dampak kebisingan Tidak Ya Tidak Tidak
Sumber Kebisingan (kendaraan bermotor, Kereta Api, Pelabuhan, Airport, pabrik, dll)
Efek Terhadap Penduduk
Ribut
K. RUANG PUBLIK/TAMAN Ruang Publik/ Taman Taman Kota Taman Bermain Hutan Kota Taman Desa/Kel. Tanah Kas Desa Tanah Adat Jumlah
Keberadaan
Luas
ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada tidak ada ada/ tidak ada Total
Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif) Aktif/Pasif
...........M² ...........M² ...........M² ...........M² ...........M² ...........M² ...........M²
Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif .................
L. POTENSI WISATA Lokasi/ Tempat/ Area Wisata Laut (Wisata Pulau, Taman Laut, Situs Sejarah Bahari, Pantai dll) Danau (Wisata
Keberadaan
Luas
Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif)
Tidak ada
...........ha
Aktif/Pasif
Ada/ tidak
............. ha
Aktif/Pasif 23
Lampiran V
Air, Hutan Wisata, Situs Purbakala, dll) Gunung (wisata Hutan, Taman Nasional, Bumi Perkemahan, dll) Agrowisata Hutan Khusus Goa Cagar Budaya Arung Jeram Situs Sejarah, dan museum Air Terjun Padang Savana (wisata Padang Savana) 1
Ada/ Tidak ada
...........ha
Aktif/Pasif
Ada/ tidak Ada/ Tidak ada Ada/ tidak Ada/ Tidak ada Ada/ tidak Ada/Tidak ada
............. ha ...........ha ............. ha ...........ha ............. ha ...........ha
Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif
Ada/ tidak Ada/Tidak Ada
............. ha ............. ha
Aktif/Pasif Aktif/Pasif
POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA A. JUMLAH Jumlah laki-laki Jumlah perempuan Jumlah total Jumlah kepala keluarga Kepadatan Penduduk
1621 orang 1663 orang 3284 orang 970 KK 0,1 per km
B. USIA USIA 0-12 bulan 1 tahun 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
LAKI-LAKI 13 orang 28 orang 31 orang 30 orang 41 orang 32 orang 29 orang 68 orang 70 orang 71 orang 66 orang 65 orang 69 orang
PEREMPUAN
14 32 43 51 52 45 51 39 41 38 44 37 35
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
USIA 39 tahun 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
LAKI-LAKI 17 orang 14 orang 15 orang 18 orang 16 orang 14 orang 16 orang 14 orang 15 orang 17 orang 18 orang 15 orang 14 orang
PEREMP. 21 orang 21 orang 23 orang 20 orang 24 orang 21 orang 22 orang 24 orang 21 orang 19 orang 21 orang 22 orang 20 orang
24
Lampiran V
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
62 64 67 65 38 37 16 18 21 17 16 18 15 16 14 13 18 14 17 15 15 17 13 18
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
38 38 40 51 47 18 25 25 29 20 23 27 25 20 23 22 20 24 21 19 20 21 23 21
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
37
15 orang
20 orang
38
18 orang
23 orang
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 Lebih dari 75 Total
C. PENDIDIKAN TINGKATAN PENDIDIKAN Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat Tamat SD/sederajat Jumlah usia 12 – 56 tahun tidak tamat SLTP Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA Tamat SMP/sederajat Tamat SMA/sederajat Tamat D-1/sederajat Tamat D-2/sederajat
13 orang 16 orang 18 orang 19 orang 16 orang 11 orang 3 orang 1 orang 3 orang 2 orang 6 orang 2 orang 1 orang 6 orang orang 3 orang 2 orang 2 orang 5 orang 3 orang 8 orang orang 1 orang 3 orang
23 orang 24 orang 23 orang 21 orang 19 orang 18 orang 5 orang 4 orang 4 orang 6 orang 14 orang 5 orang 6 orang orang 2 orang 4 orang 2 orang 2 orang 3 orang 2 orang 6 orang 2 orang 2 orang orang
5 orang
9 orang
1621 orang
1663 orang
LAKI-LAKI .........orang ........ orang ........ orang ........ orang 15 orang 15 orang 5 orang 10 orang 15 orang ........ orang ........ orang ........ orang ........ orang
PEREMPUAN ............ orang ............ orang ............ orang ............ orang 25 orang 25 orang 8 orang 15 orang 25 orang ............ orang ............ orang ............ orang ............ orang 25
Lampiran V
Tamat D-3/sederajat Tamat S-1/sederajat Tamat S-2/sederajat Tamat S-3/sederajat Tamat SLB A Tamat SLB B Tamat SLB C ................................................................. Jumlah Jumlah Total D. MATA PENCAHARIAN POKOK JENIS PEKERJAAN Petani Buruh tani Buruh migran perempuan Buruh migran laki-laki Pegawai Negeri Sipil Pengrajin industri rumah tangga Pedagang keliling Peternak Nelayan Montir Dokter swasta Bidan swasta Perawat swasta Pembantu rumah tangga TNI POLRI Pensiunan PNS/TNI/POLRI Pengusaha kecil dan menengah Pengacara Notaris Dukun Kampung Terlatih Jasa pengobatan alternatif Dosen swasta Pengusaha besar Arsitektur Seniman/Artis Karyawan perusahaan swasta Karyawan perusahaan pemerintah ............................
6 orang ........ orang ........ orang ........ orang ........ orang ........ orang ........ orang ........ orang 60 orang 158
LAKI-LAKI 331 orang 405 orang - Orang - Orang 8 orang - Orang 5 Orang 331 orang - Orang 2 Orang - Orang - orang 1 orang - Orang - Orang 1 orang - orang 6 orang - Orang - Orang - orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang 3 Orang -
orang orang
7 orang ............ orang ............ orang ............ orang ............ orang ............ orang ............ orang ............ orang 98 orang orang
PEREMPUAN 331 orang 575 orang - orang - orang 2 orang 50 Orang 6 orang 342 orang - orang - orang - orang 1 orang 3 orang - orang - orang - Orang - Orang 6 orang - orang - orang 3 orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang -
orang orang 26
Lampiran V
............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ Jumlah Total Penduduk
- orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 752 orang 1.690 orang
938
orang orang orang orang orang orang orang orang
E. AGAMA AGAMA Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghucu Kepercayaan Kepada Tuhan YME Aliran Kepercayaan lainnya Jumlah F. KEWARGANEGARAAN KEWARGANEGARAAN Warga Negara Indonesia Warga Negara Asing Dwi Kewarganegaraan Jumlah G. ETNIS ETNIS Aceh Batak Nias Mentawai Melayu Minang Kubu Anak Dalam Badui Betawi Sunda Jawa Madura
LAKI-LAKI 1621 orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 1621 orang
LAKI-LAKI 1621 orang - orang - orang 1621 orang LAKI-LAKI - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 3 orang 1 orang
PEREMPUAN 1663 orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 1663 orang
PEREMPUAN 1663 orang - orang - orang 1663 orang PEREMPUAN - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 1 orang 1 orang 27
Lampiran V
Bali Banjar Dayak Bugis Makasar Mandar Sasak Ambon Minahasa Flores Papua Timor Sabu Rote Sumba Ternate Tolaki Buton Muna Mikongga Wanci Alor Benoa Tunjung Mbojo Samawa Asia Afrika Australia China Amerika Eropa Jumlah
1619 1624
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
H. CACAT MENTAL DAN FISIK CACAT FISIK LAKI-LAKI Tuna rungu 2 orang Tuna wicara 2 orang Tuna netra 12 orang Lumpuh 2 orang Sumbing - orang Cacat kulit - orang Cacat fisik/tuna daksa 18 orang lainnya
1661 1666
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
PEREMPUAN 4 orang - orang 3 orang 4 orang - orang - orang 5 orang 28
Lampiran V
................................... ................................... Jumlah CACAT MENTAL Idiot Gila Stress Autis ..................................... Jumlah I. TENAGA KERJA TENAGA KERJA Penduduk usia 18-56 tahun Penduduk usia 18 – 56 tahun yang bekerja Penduduk usia 18 – 56 tahun yang belum atau tidak bekerja Penduduk usia 0 – 6 tahun Penduduk masih sekolah 7-18 th Penduduk usia 56 tahun ke atas Angkatan kerja Jumlah Jumlah total
- orang - orang 26 orang
- orang - orang 16 orang
-
orang 1 orang 2 orang - orang - orang 3 orang
-
orang 3 orang 1 orang - orang - orang 4 orang
LAKI-LAKI 852 orang 752 orang
PEREMPUAN 1088 orang 938 orang
100 orang
150 orang
254 440 75 -
236 270 69 -
orang orang orang orang
orang orang orang orang
1621 orang
1663 orang 3284 orang
LAKI-LAKI 47 orang
PEREMPUAN 85 orang
73 orang
125 orang
577 orang
900 orang
425 orang
560 orang
133 orang
195 orang
100 orang
64 orang
1355 orang
1929 orang
J. KUALITAS ANGKATAN KERJA ANGKATAN KERJA Penduduk usia 18-56 tahun yang buta aksara dan huruf/angka latin Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tidak tamat SD Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SD Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTP Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTA Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat Perguruan Tinggi Jumlah 2
POTENSI KELEMBAGAAN 29
Lampiran V
A. LEMBAGA PEMERINTAHAN PEMERINTAH DESA/KELURAHAN Dasar hukum pembentukan Pemerintah Desa / Kelurahan Dasar hukum pembentukan BPD Jumlah aparat pemerintahan Desa/Kelurahan Jumlah perangkat desa/kelurahan Kepala Desa/Lurah Sekretaris Desa/Kelurahan Kepala Urusan Pemerintahan Kepala Urusan Pembangunan Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat Kepala Urusan Umum Kepala Urusan Keuangan Kepala Urusan............................... Kepala Urusan................................ Jumlah Staf Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan di Kelurahan atau sebutan lain Kepala Dusun Orong Rantek Kepala Dusun Orong Rantek Daya Kepala Dusun Lendang Belo Kepala Dusun/Lingkungan ...... Kepala Dusun/Lingkungan ..... Tingkat Pendidikan Aparat Desa/Kelurahan Kepala Desa/Lurah Sekretaris Desa/Kelurahan Kepala Urusan Pemerintahan Kepala Urusan Pembangunan Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat Kepala Urusan Umum Kepala Urusan Keuangan Kepala Urusan Trantib Kepala Urusan...............................
Ada
Perda
Ada
Keputusan Bupati 11 orang 6 unit kerja Ada Ada Ada– Aktif Ada– Aktif Ada/tidak – Aktif
Ada/tidak – Aktif/tidak Ada– Aktif Ada– Aktif Ada– Aktif Ada/tidak – Aktif/tidak 6 orang 3 dusun/Aktif Aktif Aktif Aktif Aktif/tidak Aktif/tidak SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana Madrasah Aliyah Strata 1 Strata 1 Diploma III .................................................... Strata 1 Strata 1 SMA Strata 1 .................................................... 30
Lampiran V
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Keberadaan BPD Jumlah Anggota BPD Pendidikan Anggota BPD Ketua Wakil Ketua Sekretaris Anggota, Nama Anggota, Nama Anggota, Nama Anggota, Nama Mubarrak
: : : :
khalil Anwar.S,PdI Hasbi Abdillah Syakirin M.Husni
Ada - aktif 7 orang SD, SMP, SMA, Diploma, Pascasarjana Strata I Strata I Strata I
S1,
Strata I SMA Madrasah Aliyah Madrasah Aliyah
B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK) Keberadaan LKD/LKK
Ada - Aktif
Dasar hukum pembentukan Bila Belum ada organisasi LKD/LKK Bila pembentukan LKD/LKK berdasarkan Perdes dan Perda Kab/Kota Berdasarkan Keputusan Bupati/ Wali kota Berdasarkan Keputusan Camat Tidak/belum ada dasar hukum Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan LKMD/LKMK
orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... 31
Lampiran V
Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor
SK Kepala Desa 15 (lima belas)orang Kantor Desa Mamben Baru jl. Orong Rantek-Lendang Belo Desa Mamben Baru .........Jenis , Yakni ......
Ruang lingkup kegiatan LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN Dasar hukum pembentukan Perda Jumlah pengurus 40 orang Alamat kantor Kantor Desa Mamben Baru Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...... PKK Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan RUKUN WARGA JUMLAH RW unit organisasi Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan RUKUN TETANGGA JUMLAH RT Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan KARANG TARUNA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan
Keputusan Kepala Desa 6 orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... .................................................... orang ..................................................... ..................................................... ..................................................... .........Jenis , Yakni ...... 15 unit organisasi Sk Kepala Desa Mamben Baru 15 orang Jl. Lendang Belo-Orong Rantek Desa Mamben Baru Kec Wanasaba .........Jenis , Yakni ...... .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... .................................................... 2 Jenis , Yakni pertanian dan perkebunan 32
Lampiran V
KELOMPOK TANI/NELAYAN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan LEMBAGA ADAT Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan BADAN USAHA MILIK DESA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan
ORGANISASI KEAGAMAAN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI PEREMPUAN LAIN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI PEMUDA LAINNYA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor
5 unit organisasi .................................................... 15 orang Kantor Desa Mamben Baru 3 jenis , Yakni Pertanian,peternakan dan perkebunan ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ......
............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... 33
Lampiran V
Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI PROFESI LAINNYA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI BAPAK Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan KELOMPOK GOTONG ROYONG Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan PWI Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan IDI Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus
Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan PARFI Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor
.........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... .................................................... ............................................orang
..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... 34
Lampiran V
Ruang lingkup kegiatan PECINTA ALAM Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan WREDATAMA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan KELOMPOK PEMIRSA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan PANTI ASUHAN AL- ISTIQOMAH Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan YAYASAN.................................... Dasar hukum pembentukan Pemilik Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan LEMBAGA AL-ISTIQOMAH Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor
......................................... .........Jenis , Yakni ...... ........................ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... 1 unit organisasi Akte notaris 10 orang Jl. Lendang belo korleko Satu Jenis , Yakni sosial ............ unit organisasi .................................................... .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... akte notaris no.07 15 orang Jl.Lendang Belo-Korleko Mamben Baru
Desa 35
Lampiran V
Ruang lingkup kegiatan
C. LEMBAGA POLITIK PARTAI GOLKAR Jumlah Pengurus Jumlah Partai Politik Lokal JumlahPartai Politik Nasional Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PDIP Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PPP Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
3 Jenis , Yakni Sosial, Pendidikan dan keagamaan
......................................orang .......................... ........................... ......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ........................................orang ........................................orang ........................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ......................................orang ......................................orang ......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ 36
Lampiran V
................................................ PARTAI DEMOKRAT Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PAN Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PKS Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PBB Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
.......................................orang .......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... .......................................orang .......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... .......................................orang ........................................orang ........................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... .......................................orang .......................................orang .......................................orang 37
Lampiran V
Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PKB Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PBR Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PDS Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan
................................................ ................................................ .......... ................................................ ..... ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... .......................................orang .......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ......................................orang ......................................orang ......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... .......................................orang .......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ 38
Lampiran V
Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PUI Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PARTAI........................................... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PARTAI........................................... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan
....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ........................................orang ........................................orang ........................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ..... ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ................................................ .......................................orang .......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ................................................ ........................................orang ........................................orang ........................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. 39
Lampiran V
Organisasi Underbow
PARTAI............................................ Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PARTAI........................................... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus
................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... .......................................orang .......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ........................................orang ........................................orang ........................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ..... ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ............ unit organisasi ......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ......................................orang 40
Lampiran V
Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan
.......................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ..... .........Jenis , Yakni ............. ............ unit organisasi ......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ..... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ..... .........Jenis , Yakni ......
D. LEMBAGA EKONOMI
41
Lampiran V
1. Lembaga Ekonomi, dan Unit Usaha Desa/ Kelurahan Koperasi Unit Desa Koperasi Simpan Pinjam Kelompok Simpan Pinjam Bumdes .......................................... .......................................... Jumlah 2.
Jasa Lembaga Keuangan
Jumlah/unit
Jumlah Kegiatan
Jumlah pengurus dan Anggota
.................. .................. .................. .................. ................. ..................
............... ............... ............... ............... ............... ...............
............... ............... ............... ............... ............... ...............
..................
...............
...............
Jumlah/unit
Jumlah kegiatan
Jumlah Pengurus
Jasa Asuransi Lembaga Keuangan Non Bank Bank Perkreditan Rakyat Pegadaian Bank Pemerintah
.................. .................. .................. .................. ..................
............... ............... ............... ............... ...............
.................. .................. .................. .................. ..................
Jumlah
..................
...............
..................
.................... .................... ....................
............... ............... ...............
.................. .................. ..................
.................... .................... ....................
............... ............... ...............
.................. .................. ..................
3. Industri Kecil dan Menengah Industri makanan Industri Alat rumah tangga Industri Material Bahan Bangunan Industri Alat Pertanian Industri Kerajinan Rumah makan dan restoran Jumlah 4. Usaha Jasa Pengangkutan Jumlah pemilik Angkutan Desa/Perkotaan Angkutan Antar Kota/Provinsi Angkutan Sungai Jumlah Pemilik Perahu Motor/
.................... ............... .................. Jumlah Kapasitas Tenaga Pemilik Kerja ...........orang ...... orang ....... orang ..............unit
.............orang
.... orang
...... orang 42
Lampiran V
Klotok atau sejenisnya Jumlah pemilik Jet boat Jumlah angkutan jetboat Jumlah Pemilik Angkutan Penumpang Sungai dgn kapasitas lebih dari 10 orang Jumlah angkutan sungai yang kapasitas kurang dari 10 kursi Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 10 – 100 Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 100 – 500 Angkutan Laut Jumlah pemilik Jet boat Jumlah Pemilik Perahu Jenis Ferry/Kapal penumpang Jet Foil Angkutan Udara Jumlah pemilik pesawat jenis ringan /helikopter Ekspedisi Dan Pengiriman Jumlah Pemilik Usaha Jasa Ekspedisi/Pengiriman Barang 5. Usaha Jasa dan Perdagangan
Pasar Hasil Bumi/ Tradisonal/ Harian Pasar Mingguan Pasar Bulanan Pasar Kaget/Pasar Khusus (mis. Psr Ternak, dll) Jumlah Usaha Toko/Kios Swalayan Warung Serba Ada Toko Kelontong Usaha Peternakan Usaha Perikanan
.............orang .............orang .............orang
.... orang .... orang .... orang
....... orang ....... orang ...... orang ..............unit
.............orang .............orang
.... orang .... orang
....... orang ...... orang
.............orang
.... orang
....... orang
.............orang
.... orang
....... orang
.............orang
.... orang
....... orang
Jumlah
Jenis produk yg diperdagangkan (umum, sayuran, barang & jasa, tambang, dll
Jumlah Tenaga Kerja yang terserap
....... unit
.....................jenis ............. orang
....... unit ....... unit ....... unit
.....................jenis ............. orang .....................jenis ............. orang .....................jenis ............. orang
16 ....... ....... ....... 5 .......
Sembako .....................jenis .....................jenis .....................jenis 3 jenis .....................jenis
unit unit unit unit unit unit
23 ............. ............. ............. 73 .............
orang orang orang orang orang orang
43
Lampiran V
Usaha Perkebunan Usaha Minuman (kemasan, dll) Industri Farmasi
....... unit ....... unit
.....................jenis ............. orang .....................jenis ............. orang
....... unit
.....................jenis ............. orang
Industri Caroseri/cat mobil Industri Penyamakan Kulit
....... unit
.....................jenis ............. orang
....... unit
.....................jenis ............. orang
Penitipan Kendaraan Bermotor
....... unit
.....................jenis ............. orang
Industri Perakitan Elektronik Pengolahan Kayu 6. Usaha Jasa Hiburan Bioskop Film Keliling Sandiwara/Drama Group Lawak Sirkus Keliling/Topeng monyet/Ondel-ondel, dll Wayang Orang/Wayang Golek Group Musik/Band Group Vokal/Paduan Suara .................................. 7. Usaha Jasa Gas, Listrik, BBM Dan Air Usaha Penyewaan Tenaga Listrik SPBU Pangkalan Minyak Tanah Pengecer Gas dan Bahan Bakar Minyak Usaha air minum kemasan/isi ulang 8. Usaha Jasa Keterampilan
.......orang
............ orang
............ orang
.......orang
............ orang
............ orang
....... ....... ....... ....... .......
unit unit unit unit unit
.....................jenis .....................jenis .....................jenis .....................jenis .....................jenis
............. ............. ............. ............. .............
orang orang orang orang orang
....... unit
.....................jenis ............. orang
....... unit ....... unit
.....................jenis ............. orang .....................jenis ............. orang
....... unit
.....................jenis ............. orang
....... unit ....... unit ....... unit
.....................jenis ............. orang .....................jenis ............. orang .....................jenis ............. orang
....... unit
.....................jenis ............. orang
Jumlah
Jumlah Jenis produk yang diperdagangkan
Jumlah Tenaga Kerja yang terserap
44
Lampiran V
Tukang Kayu Tukang Batu Tukang Jahit/Bordir Tukang Cukur Tukang Service Elektronik Tukang Besi Tukang Gali Sumur Tukang Pijat/ Urut/Pengobatan 9. Usaha Jasa Hukum dan
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
orang orang orang orang orang orang orang orang
...........jenis ...........jenis ...........jenis ...........jenis ...........jenis ...........jenis ...........jenis ...........jenis
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
orang orang orang orang orang orang orang orang
unit unit unit unit unit
.............jenis .............jenis .............jenis .............jenis .............jenis
......... ........ ........ ....... .......
orang orang orang orang orang
unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
..............jenis .............jenis ...............jenis ...............jenis ...............jenis ...............jenis ...............jenis ..............jenis ..............jenis ..............jenis
........ ........ ....... ....... ....... ....... ....... ........ ....... ........
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
Konsultansi
Notaris ....... Pengacara/Advokat ....... Konsultan Manajemen ....... Konsultan Teknis ....... Pejabat Pembuat Akta ....... Tanah 10. Usaha Jasa Penginapan Losmen ....... Wisma ....... Asrama ....... Persewaan Kamar ....... Kontrakan Rumah ....... Mess ....... Hotel ....... Home Stay ....... Villa ....... Town House ....... E. LEMBAGA PENDIDIKAN 1. Pendidikan Formal Nama Play Group TK
Jumlah
01
SD/seder 01 ajat SMP/sede 01 rajat SMA/sede
Status (Terdaftar, terakredit asi)
terdafta r terdafta r terdafta r
Kepemilikan Pemerinta h
Swast a
Desa / Kelurahan
Mamben baru Mamben baru Mamben baru
Jumlah Tenaga Pengaja r
Jumlah siswa/ Mahasiswa
6
45
15
225
11
80
45
Lampiran V
rajat PTN PTS SLB 2. Pendidikan Formal Keagamaan Nama
Jumlah
Sekolah Islam Raudhatul Athfal Ibtidayah
01
Tsanawiyah
01
Aliyah
01
Ponpes Perguruan Tinggi PAUD
01
Status (Terdaftar, terakredita si)
Kepemilikan Pemerin tah
Swasta
Dll
Jumlah Tenaga Pengaja r
Jumlah siswa/ Mahasiswa
terdafta r akredat asi terdafta r
18
115
20
77
20
25
terdafta r
6
52
......... Sekolah Katholik Seminari Menengah Seminari tinggi Biara TK/SD SMP SMA Perguruan Tinggi Kursus Sekolah Budha 46
Lampiran V
Sekolah Protestan TK/SD SMP SMA Perguruan Tinggi Kursus .............. Sekolah Hindu Sekolah Konghucu 3. Pendidikan Non Formal/Kursus Nama
Jumlah
Status (Terdaftar, terakreditasi)
Kepemilikan (pemerintah, yayasan,dll)
Jumlah Tenaga Pengajar
Jumlah siswa/ Mahasiswa
Komputer Seni Musik Montir Menjahit Drafter Bahasa Mesin Satpam Beladiri Mengemudi Kecantikan F. LEMBAGA ADAT 1. Keberadaan Lembaga Adat Pemangku Adat Kepengurusan Adat 2. Simbol Adat Rumah Adat Barang Pusaka Naskah-naskah ………………… 3. Jenis Kegiatan Adat Musyawarah adat Sanksi Adat
Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak .................. Ada Ada/Tidak 47
Lampiran V
Upacara Adat Perkawinan Upacara Adat Kematian Upacara Adat Kelahiran Upacara Adat dalam bercocok tanam Upacara Adat bidang perikanan/laut Upacara Adat bidang kehutanan Upacara Adat dalam Pengelolaan sumber daya alam Upacara adat dalam Pembangunan rumah Upacara adat dalam penyelesaian masalah/konflik
Ada Ada Ada Ada Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/tidak
G. LEMBAGA KEAMANAN 1. Hansip dan Linmas Keberadaan Hansip dan Linmas Ada Jumlah anggota Hansip 20 orang Jumlah anggota Satgas Linmas 10 orang Pelaksanaan SISKAMLING Ada Jumlah Pos Kamling 12 buah 2. Satpam Swakarsa Keberadaan SATPAM SWAKARSA Ada/Tidak Jumlah anggota ..................orang Nama organisasi induk/pemilik Keberadaan organisasi keamanan Ada/tidak lainnya 3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI – POLRI dalam Bidang TRANTIBLINMAS Mitra Koramil / TNI Jumlah anggota Jumlah kegiatan .......................... Babinkamtibmas / POLRI Jumlah anggota Jumlah kegiatan .........................
Ada 2 Orang ........ jenis kegiatan ............................... Ada/ 2 Orang ........ jenis kegiatan ................................
POTENSI PRASARANA DAN SARANA A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI 1. Prasarana Transportasi Darat Jenis Sarana dan Prasarana
Baik
Rusak 48
Lampiran V
(km atau unit) 1.1. Jalan Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal …………… Panjang jalan makadam …………… Panjang jalan tanah …………… Panjang jalan sirtu …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… 1.2. Jalan antar Desa/Kelurahan/kecamatan Panjang jalan aspal …………… Panjang jalan makadam …………… Panjang jalan tanah …………… Panjang jalan sirtu …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… 1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal …………… Panjang jalan makadam …………… Panjang jalan tanah …………… Panjang jalan sirtu …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… 1.4. Jalan Provinsi yang melewati Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal …………… Panjang jalan makadam …………… Panjang jalan tanah …………… Panjang jalan Sirtu …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… 1.5. Panjang Jalan Negara Panjang jalan aspal …………… Panjang jalan makadam …………… Panjang jalan tanah …………… Panjang jalan Sirtu …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… 1.5. Jembatan Desa/Kelurahan Jumlah jembatan beton …………… Jumlah jembatan besi …………… Jumlah jembatan kayu …………… 1.6. Prasarana Angkutan Darat Jumlah pangkalan ojek …………… Jumlah stasiun KA …………… Terminal bis/angkutan pedesaan/perkotaan Jumlah ........................ …………… Jumlah Total …………… 2. Sarana Transportasi Darat
(km atau unit) …………… …………… 5 km …………… …………… …………… …………… 5 km …………… …………… …………… …………… 3 km …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… 5 …………… 3 …………… …………… 27 49
Lampiran V
Bus umum Ada/tidak - .............unit Truck umum Ada 1 unit Angkutan Per-Desa/Kelurahanan Ada 10 unit Ojek Ada/tidak – 8 unit Delman/bendi/cidomo Ada – 5 unit Becak Ada/tidak - .............unit Kereta api Ada/tidak - .............unit ............................................................ Ada/tidak - .............unit 3. Prasarana Transportasi laut/sungai Jumlah tambatan perahu ................................ unit Jumlah pelabuhan kapal penumpang ................................ unit Jumlah pelabuhan kapal barang ................................ unit ....................................................... ................................ unit 4. Sarana Transportasi sungai/laut Perahu motor Ada/tidak - ..............unit Kapal antar pulau Ada/tidak - ..............unit Perahu tanpa motor Ada/tidak - ..............unit Jet Boat Ada/tidak - ..............unit Kapal Pesiar Ada/tidak - ..............unit .............................................. Ada/tidak - ..............unit 5. Prasarana Transportasi udara Lapangan terbang nasional/internasional Ada/tidak-..........unit Lapangan terbang perintis Ada/tidak-..........unit Lapangan terbang domestik Ada/tidak-..........unit Helipad Ada/tidak-..........unit Lapangan terbang komersial Ada/tidak-..........unit B. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI 1. Telepon Telepon umum Ada/tidak ada-.............unit Wartel Ada/tidak ada-.............unit Warnet Ada/tidak ada-.............unit Jumlah Pelanggan Telkom ..............................orang Jumlah Pelanggan GSM 1000 orang Jumlah Pelanggan CDMA ..............................orang Sinyal Telepon Ada Seluler/Handphone 2. Kantor Pos Kantor pos Ada/tidak ada-.............unit Kantor pos pembantu Ada/tidak ada-.............unit Tukang pos ..............................orang 3. Radio/TV TV umum Ada/tidak Jumlah radio Ada/tidak 50
Lampiran V
Jumlah TV Jumlah parabola 4. Koran/majalah/buletin Koran/surat kabar Majalah Papan iklan/reklame Papan pengumuman
300 unit 346 unit Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak
C. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI 1. Prasarana air bersih Jumlah sumur pompa Jumlah sumur gali Jumlah hidran umum Jumlah PAH Jumlah tangki air bersih Jumlah embung Jumlah mata air Jumlah bangunan pengolahan air Bersih/air minum 2. Sanitasi Saluran drainase/saluran pembuangan air limbah Sumur resapan air rumah tangga Jumlah MCK Umum Pemilik jumlah jamban keluarga Kondisi saluran drainase/saluran pembuangan air limbah
D. PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI 1. Prasarana Irigasi Panjang saluran primer Panjang saluran sekunder Panjang saluran tersier Jumlah pintu sadap Jumlah pintu pembagi air 2. Kondisi Panjang saluran primer rusak Panjang saluran sekunder rusak Panjang saluran tersier rusak Jumlah pintu sadap rusak
10 1 -
unit unit unit unit unit unit
-
unit
Ada/tidak ……….…… rumah 1 Unit 127 kk Baik .... Unit /rusak 10 unit Unit/mampet.....Unit/ kurang memadai..... Unit
2.000 m 2.500 m 2.000 m 4 unit 3 unit 1500 m 2500 m 1200 m 4 unit 51
Lampiran V
Jumlah pintu pembagi air rusak
3 unit
E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN a. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan Gedung Kantor Ada Kondisi Baik Jumlah ruang kerja 4 Ruang Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya tidak, Listrik Ada Air bersih tidak Telepon Tidak Rumah Dinas Kepala Desa/Lurah tidak Rumah dinas perangkat desa/kelurahan tidak Inventaris dan alat tulis kantor Jumlah mesin tik 01 buah Jumlah meja 08 buah Jumlah kursi 50 buah Jumlah almari arsip 1 buah Komputer 3 unit Mesin fax - Unit Kendaraan dinas 3 unit Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan Buku Data Peraturan Desa Ada, terisi Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Ada, terisi Buku administrasi kependudukan Ada, terisi Buku data inventaris Ada, terisi Buku data aparat Ada, terisi Buku data tanah milik desa/tanah Ada, terisi kas desa/milik kelurahan Buku administrasi pajak dan retribusi Ada, terisi Buku data tanah Ada, terisi Buku laporan pengaduan masyarakat Ada, terisi Buku agenda ekspedisi Ada, terisi Buku profil desa/kelurahan Ada, terisi Buku data induk penduduk Ada, terisi Buku buku data mutasi penduduk Ada, terisi Buku rekapitulasi jumlah penduduk Ada, terisi akhir bulan Buku registrasi pelayanan penduduk Ada, terisi Buku data penduduk sementara Ada, terisi Buku anggaran penerimaan Ada, terisi Buku anggaran pengeluaran pegawai Ada, terisi dan pembangunan Buku kas umum Ada, terisi 52
Lampiran V
Buku kas pembantu penerimaan
Ada, terisi
Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan Buku data lembaga kemasyarakatan …………………………….
Ada, terisi Ada, terisi
2. Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD Gedung Kantor Ruangan Kerja Balai BPD Kondisi Listrik
tidak Ada Tidak Baik Ada 53
Lampiran V
Air bersih Telepon Inventaris dan Alat Tulis Kantor 3. Jumlah mesin tik 4. Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax ………………………… ………………………….. Administrasi BPD Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Buku administrasi kegiatan BPD Buku kegiatan BPD Buku Himpunan Peraturan Desa yang ditetapkan BPD dan Kepala Desa ....................................... .......................................
Tidak Tidak ................ buah ................ buah ................ buah ................ buah ...........unit .............unit
Ada .................Jenis Ada Ada
3.
Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain Gedung kantor atau Balai Pertemuan Alat tulis kantor Barang inventaris Buku administrasi Jenis kegiatan Jumlah pengurus
Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak .......... jenis Terisi/tidak .................. jenis ..................orang
F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN Gedung/kantor Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK Peralatan Kantor: komputer, fax Mesin tik Kardek Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah meja dan kursi LKMD/LPM atau sebutan lain Memiliki kantor sendiri
Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak .................jenis .................. unit Ada/tidak 54
Lampiran V
Peralatan Kantor: komputer, fax Mesin tik, Kardek Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah meja dan kursi Buku administrasi Jumlah kegiatan .......................... PKK Gedung/kantor Peralatan kantor/ATK/inventaris Kepengurusan Buku administrasi PKK Kegiatan Jumlah kegiatan
Karang Taruna Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan .......................... RT Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan RW Kepengurusan Buku administrasi Jumlah Kegiatan ......................... Lembaga adat Memiliki kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Buku Administrasi Jumlah Kegiatan BUMDES Memiliki kantor/gedung/menumpang
Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak .....................jenis .....................unit ...................Jenis ...................Jenis Ada tidak Ada Ada Aktif Ada Jika ada, 2 jenis Ada 2 jenis
Ada Aktif ...................Jenis Ada Aktif 1 Jenis ....................Jenis Ada/tidak Aktif/tidak ...................Jenis ...................Jenis Ada / tidak Aktif/tidak ...................Jenis ...................Jenis Ada/tidak 55
Lampiran V
Kepengurusan Buku Administrasi Jumlah Kegiatan
Aktif/tidak ...................Jenis ...................Jenis
Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan .......................... ..........................
Ada/tidak Ada/tidak Aktif/tidak ..................Jenis ..................Jenis
Kantor/gedung Organisasi Sosial Kemasyarakatan lainnya .............................................. ..............................................
Ada/tidak Ada/tidak Aktif/tidak
Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada ............................................. ............................................ ............................................ ............................................. ............................................
Ada/tidak Aktif/tidak
G. PRASARANA PERIBADATAN Jumlah Masjid Jumlah Langgar/Surau/Mushola Jumlah Gereja Kristen Protestan Jumlah Gereja Katholik Jumlah Wihara Jumlah Pura Jumlah Klenteng H. PRASARANA OLAH RAGA Lapangan sepak bola Lapangan bulu tangkis Meja pingpong Lapangan tenis Lapangan voli
4 23 -
buah buah buah buah buah buah buah
-
buah 1 buah 3 buah - buah 1 buah 56
Lampiran V
Lapangan golf Pacuan kuda Arum jeram Lapangan basket Pusat kebugaran Gelanggang Remaja ............................
buah buah tidak - buah - buah tidak ...........................
I. PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN 1. Prasarana Kesehatan Rumah sakit umum Puskesmas Puskesmas pembantu Poliklinik/balai pengobatan Apotik Posyandu Toko obat Balai pengobatan masyarakat yayasan/swasta Gudang menyimpan obat Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter Rumah Bersalin Balai Kesehatan Ibu dan Anak Rumah Sakit Mata ................................ ................................ ................................
-
-
Buah Buah Buah Buah Buah 4 unit - Buah - Buah -
Buah Buah 1 unit - Buah - Buah ........................
2. Sarana Kesehatan Jumlah dokter umum Jumlah dokter gigi Jumlah dokter spesialis lainnya Jumlah paramedis Jumlah dukun bersalin terlatih Bidan Perawat Dukun pengobatan alternatif Jumlah dokter praktek Laboratorium kesehatan ................................. .................................
-
orang orang orang orang 2 orang 2 orang 4 orang - orang - orang - orang ..................... .....................
J. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN 57
Lampiran V
Gedung kampus PTN Gedung Kampus PTS Gedung SMA/sederajat Gedung SMP/sederajat Gedung SD/sederajat Gedung TK Gedung Tempat Bermain Anak Jumlah Lembaga Pendidikan Agama Jumlah perpustakaan keliling Perpustakaan desa/kelurahan Taman bacaan ....................................... .......................................
Sewa........ Sewa........ Sewa........ Sewa........ Sewa........ Sewa........ Sewa........
buah buah buah buah buah buah buah
milik milik milik milik milik milik milik
sendiri... sendiri... sendiri... sendiri 2 sendiri 2 sendiri 1 sendiri 1
buah buah buah buah buah buah buah
Sewa........ buah
milik sendiri 3 buah
Sewa........ buah Sewa........ buah
milik sendiri... buah milik sendiri... buah
Sewa........ buah Sewa........ buah Sewa........ buah
milik sendiri... buah milik sendiri... buah milik sendiri... buah
K. PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN Listrik PLN Diesel umum Genset pribadi Lampu minyak tanah/jarak/kelapa Kayu bakar Batu bara Tanpa penerangan
100 unit 4 unit 3 unit 500 keluarga 600 Keluarga - Keluarga - Keluarga
L. PRASARANA HIBURAN DAN WISATA Jumlah Tempat Wisata Hotel bintang 5 Hotel bintang 4 Hotel bintang 3 Hotel bintang 2 Hotel bintang 1 Hotel melati Diskotik Bilyar Karaoke Museum
-
buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah 58
Lampiran V
Restoran Bioskop …………………………..
- buah - buah ...................buah
59
Lampiran V
M. PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN Tempat Pembuangan Sementara (TPS) Tempat Pembuangan Akhir (TPA) Alat penghancur sampah//incinerator Jumlah gerobak sampah Jumlah tong sampah Jumlah truck pengangkut sampah Jumlah Satgas Kebersihan Jumlah anggota Satgas Kebersihan Jumlah pemulung
-
- Lokasi - Lokasi tidak - Unit - Unit - Unit Kelompok - Orang - Orang
Tempat pengelolaan sampah
tidak
Pengelolaan sampah lingkungan/RT Pengelola sampah lainnya
Swadaya tidak
B. ANALISIS POTENSI DESA/KELURAHAN B.1. TINGKATAN POTENSI 1. Potensi 2. Potensi 3. Potensi 4. Potensi 5. Potensi
Umum Sumber Daya Alam Sumber Daya Manusia Kelembagaan Prasarana dan Sarana
B.2. POTENSI PENGEMBANGAN 1) Potensi tanaman pangan Kendala
: : : : :
SEDANG SEDANG SEDANG SEDANG SEDANG
:
Sangat potensial
:
-
2) Potensi tanaman apotik hidup Kendala
: :
Sarana Irigasi dan Benih unggul Biaya Tanam Sangat potensial
-
Benih/bibit tanaman Kesadaran masyarakat akan arti penting dari apotek hidup 60
Lampiran V
3) Potensi perkebunan Kendala
4) Potensi kehutanan
: :
Sangat potensial -
Sarana irigasi Biaya tanam dan perawatan
: Kurang Potensial
Kendala
:
-
5) Potensi peternakan Kendala 6) Potensi perikanan Kendala
: : : :
Sangat potensial -
Kendala
8) Potensi jasa dan perdagangan
: :
-
9) Potensi industri Kendala
10) Potensi Wisata
Modal Sarana transportasi dan irigasi Biaya perawatan Pemasaran dan jalan
Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial - Modal - Proses perijinan - Sarana jalan
: -
Kendala
Biaya perawatan Modal
Cukup
7) Potensi pertambangan
Lahan kurang memadai/luas areal tidak mencukupi Lahan produktif
Cukup Sarana transportasi
: : :
Cukup
- Modal - Kreativitas - Pemasaran Cukup 61
Lampiran V
Kendala
11) Potensi persawahan
:
Kendala
12) Potensi Komditi Buahbuahan Kendala
Investor Perijinan Publikasi Sarana transportasi dan jalan Sangat potensial
- Sarana irigasi ……………………………………………. …………………………………………….. :
Sangat potensial -
Bibit unggul Sarana transportasi Biaya perawatan pengetahuan
B.3. TIPOLOGI DESA/KELURAHAN Desa/Kelurahan Persawahan
Desa/Kelurahan Perladangan
: Indikator Unggulan: 1. hasil panen yang banyak 2. bisa mengolah peternakan 3. : Indikator Unggulan: : -
Desa/Kelurahan Perkebunan
: Indikator Unggulan: Kelapa ………………………………………… : …………………………………………
Desa/Kelurahan Peternakan
: Indikator Unggulan: Sapi Kambing : Ayam 62
Lampiran V
Desa/Kelurahan Nelayan
: Indikator Unggulan: : -
Desa/Kelurahan Pertambangan
: Indikator Unggulan: Galian C : -
Desa/Kelurahan Kerajinan Industri Kecil
: Indikator Unggulan: Anyaman Tikar Pandan : -
Desa/Kelurahan Industri Sedang : Indikator Unggulan: dan Besar : Desa/Kelurahan Jasa dan Perdagangan
: Indikator Unggulan: -
Desa/Kelurahan Pariwisata
: Indikator Unggulan: -
DATA TINGKAT PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN I. PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN A. Jumlah Penduduk Jumlah
Jenis Kelamin 63
Lampiran V
Jumlah penduduk tahun ini Jumlah penduduk tahun lalu Persentase perkembangan B. Jumlah Keluarga Jumlah Jumlah Kepala Keluarga tahun ini Jumlah Kepala Keluarga tahun lalu Persentase Perkembangan II.
Laki-laki 1626 orang 1614 orang 1,26 %
Perempuan 1663 orang 1647 orang 1,66 %
KK Laki-laki KK Perempuan Jumlah Total 910 KK 60 KK 970 KK 912 KK
49 KK
961 KK
0,65 %
5,76 %
0,92 %
EKONOMI MASYARAKAT A. Pengangguran 1. Jumlah angkatan kerja (penduduk usia 18-56 tahun) 2. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang masih sekolah dan tidak bekerja 3. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang menjadi ibu rumah tangga 4. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja penuh 5. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja tidak tentu 6. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan tidak bekerja 7. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan bekerja B. 1 2 3 4 5 6
III.
Kesejahteraan Keluarga Jumlah keluarga prasejahtera Jumlah keluarga sejahtera 1 Jumlah keluarga sejahtera 2 Jumlah keluarga sejahtera 3 Jumlah keluarga sejahtera 3 plus Total jumlah kepala keluarga
913 30 18 7 2 970
30 orang 100 orang 150 orang 46 orang 53 orang 20 orang 10 orang
keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga
PRODUK DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO A. SUBSEKTOR PERTANIAN A.1.Tanaman Padi dan Palawija 1. Luas tanaman padi tahun ini 35 ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp. 80.000.000 3. Biaya pemupukan Rp. 39.000.000 4. Biaya bibit Rp. 6.500.000 64
Lampiran V
5. Biaya obat 6. Biaya lainnya A.2. Tanaman Jagung 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
Rp . 7.500.000 10.000.000
Rp. Rp. Rp. Rp.
45 ha 75.000.000 35.000.000 5.400.000 4.300.000 8.000.000
A.3. Tanaman Kedelai 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................
A.4. Tanaman Bawang Putih 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................
A.5. Tanaman Bawang Merah 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................
A.6. Tanaman Ubi-ubian 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................
A.7. Tanaman Buah-buahan 65
Lampiran V
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Luas tanaman tahun ini Nilai produksi tahun ini Biaya pemupukan Biaya bibit Biaya obat Biaya lainnya
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................
A.8. Tanaman Sayur-sayuran 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................
A.9. Tanaman .................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................
A.10. Tanaman .................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................
B. SUBSEKTOR PERKEBUNAN B.1. Kelapa Sawit 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................
B.2. Kelapa 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... 66
Lampiran V
4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
Rp. ..................... Rp. ..................... .................................
B.3. Kopi 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................
B.4. Coklat 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................
B.5. Cengkeh 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................
B.6. Tembakau 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.7. Teh 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
45 ha Rp.45.000.000 Rp. 7.500.000 Rp. 4.000.000 Rp. 8.600.000 15.000.000 ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. 67
Lampiran V
.......................................................... B.8. Kemiri 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.9. Jambu Mete 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ....................................................... B.10. Kapas 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ....................................................... B.11. Karet 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ...................................................... B.12. Vanili 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya B.13. Pala 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... 68
Lampiran V
3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ....................................................... B.14. Jarak Pagar 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ......................................................... B.15. Jarak Kepyar 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.16. .......................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ....................................................... B.17. .............................. 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.18. ....................................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. 69
Lampiran V
........................................................ C. SUBSEKTOR PETERNAKAN Total nilai produksi tahun ini Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Jumlah total ternak tahun ini D. SUBSEKTOR PERIKANAN Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis usaha perikanan E. SEKTOR PERTAMBANGAN DAN GALIAN Total nilai produksi tahun ini Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Jumlah total jenis bahan tambang dan galian yang ada F. SUBSEKTOR KERAJINAN Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jenis kerajinan rumah tangga G. SEKTOR INDUSTRI PENGOLAHAN G.1. Subsektor Industri Pakaian Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri yang ada G.2. Subsektor Industri Pangan Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri pangan G.3. Industri Pengolahan Migas Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan
Rp. 300.000.000 Rp. 140.000.000 Rp. 35.000.000 2458 ekor Rp. .......... RP. ............ Rp. .......... RP. ............ .............jenis
Rp. 100.000.000 RP. Rp. 60.000.000 Rp. 75.000.000 1 jenis Rp. 10.000.000 RP. 5.000.000 Rp. 1.000.000 Rp. 7.000.000 Tikar dan bata Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................jenis Rp. ..................... Rp. ..................... 70
Lampiran V
Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri minyak & gas G.4. Industri Pengolahan Non Migas Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri non migas G.6. INDUSTRI ......................... Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri H. SUBSEKTOR KEHUTANAN Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan ............................................................ I. SEKTOR PERDAGANGAN, HOTEL DAN RESTORAN I.1. Subsektor Perdagangan Besar Total nilai transaksi Total nilai aset perdagangan yang ada Total jumlah jenis perdagangan besar Total nilai biaya yang dikeluarkan Total biaya antara lainnya I.2. Subsektor Perdagangan Eceran Jumlah total jenis perdagangan eceran Total nilai transaksi Total nilai biaya yang dikeluarkan Total nilai aset perdagangan eceran I.3. Subsektor Hotel Jumlah total penginapan dan penyediaan akomodasi yang ada Jumlah Total Pendapatan Jumlah total biaya pemeliharaan Jumlah biaya antara yang dikeluarkan Jumlah total pendapatan yang diperoleh I.4. Subsektor Restoran Jumlah tempat penyediaan konsumsi Biaya konsumsi yang dikeluarkan
Rp. ..................... ................................. Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................jenis Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
..................... ..................... ..................... ..................... .....................
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
..................... ..................... ..................... ..................... .....................
2 jenis Rp. 10.000.000 Rp. 15.000.000 Rp. 15.000.000 ................ unit Rp. Rp. Rp. Rp.
................... ................... .................. .....................
................unit Rp. ..................... 71
Lampiran V
Biaya antara lainnya Jumlah total pendapatan yang diperoleh
Rp. ..................... Rp. .....................
J. Sektor Bangunan/Konstruksi Jumlah bangunan yang ada tahun ini Biaya pemeliharaan yang dikeluarkan Total nilai bangunan yang ada Biaya antara lainnya
................ unit Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................
K. Sektor Keuangan, Persewaan dan Jasa Perusahaan K.1. Subsektor Bank Jumlah transaksi perbankan Jumlah nilai transaksi perbankan Jumlah biaya yang dikeluarkan
Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................
K.2. Subsektor lembaga keuangan bukan bank Jumlah lembaga keuangan bukan bank Jumlah kegiatan jasa penunjang lembaga keuangan bukan bank Nilai transaksi lembaga keuangan bukan bank Biaya yang dikeluarkan K.3. Subsektor Sewa Bangunan Jumlah usaha persewaan bangunan dan tanah Total nilai persewaan yang dicapai Biaya yang dikeluarkan Biaya lainnya K.4. Subsektor Jasa Perusahaan Jumlah perusahaan jasa Nilai transaksi perusahaan jasa Biaya yang dikeluarkan Biaya lainnya L. SEKTOR JASA-JASA L.1. Subsektor jasa pemerintahan umum Jumlah jenis jasa pelayanan pemerintahan kepada masyarakat Nilai transaksi pelayanan pemerintahan kepada masyarakat
................ unit ................ jenis Rp. ..................... Rp. ..................... ................ unit Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .............jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................
................ unit Rp. ..................... 72
Lampiran V
Biaya yang dikeluarkan dalam pelayanan L.2. Subsektor jasa swasta Jumlah usaha jasa pelayanan sosial yang disediakan masyarakat Nilai aset produksi jasa pelayanan sosial Biaya yang dikeluarkan L.3. Subsektor Jasa hiburan dan rekreasi Jumlah jenis jasa hiburan dan rekreasi Nilai transaksi usaha jasa hiburan dan rekreasi Biaya antara yang dikeluarkan L.4. Subsektor Jasa Perorangan dan Rumah Tangga Jumlah jenis kegiatan jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga Nilai aset jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga Nilai transaksi jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga Biaya antara yang dikeluarkan M. SEKTOR ANGKUTAN DAN KOMUNIKASI M.1. Subsektor Angkutan Jumlah jenis kegiatan pengangkutan orang dan barang dengan alat angkut kendaraan jalan raya, laut, rel, udara, dan sungai/danau/penyeberangan Jumlah total kendaraan angkutan Nilai total transaksi pengangkutan Nilai total biaya yang dikeluarkan
Rp. ..................... .............jenis Rp. ..................... Rp. ..................... ....................jenis Rp. ..................... Rp. .....................
.............jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................
............jenis
10 unit Rp. 1000.000 Rp. 500.000
M.2. Subsektor jasa Penunjang angkutan Jumlah jenis kegiatan jasa pelabuhan, ...........jenis terminal, tambatan, agensi, ekspedisi, tol, bongkar muat dan parkir Jumlah total nilai transaksi jasa penunjang Rp. ...................... angkutan Nilai biaya antara yang dikeluarkan Rp. ………………… Rp. …………………. 73
Lampiran V
M.3. Subsektor Komunikasi Jumlah jenis kegiatan informasi dan telekomunikasi serta jasa penunjang lainnya Jumlah nilai aset telekomunikasi dan informasi yang ada Nilai transaksi informasi dan telekomunikasi yang dicapai Biaya antara yang dikeluarkan
Rp. 77.000.000 Rp. ..................... Rp. .....................
N. SEKTOR LISTRIK, GAS & AIR MINUM N.1. Subsektor Listrik Jumlah jenis kegiatan pembangkitan dan penyaluran tenaga listrik Jumlah nilai produksi listrik Jumlah total nilai transaksi Jumlah biaya antara yang dikeluarkan
Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................
N.2. Subsektor Gas Jumlah kegiatan penyediaan gas Nilai aset produksi gas Nilai transaksi Biaya antara yang dikeluarkan
..............jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................
N.3. Subsektor Air Minum Jumlah jenis kegiatan penyedian dan penyaluran air minum Nilai aset penyediaan air minum Nilai produksi air minum Nilai transaksi air minum Biaya antara yang dikeluarkan NILAI TOTAL PENDAPATAN DOMESTIK DESA / KELURAHAN BRUTO DARI SEMUA SEKTOR (% total nilai produksi dan transaksi terhadap total biaya yang dikeluarkan dari semua sektor) IV.
1 jenis
................jenis
1 jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. 290.000 Rp. .......................
PENDAPATAN PERKAPITA A. Pendapatan perkapita menurut sektor usaha A.1. PERTANIAN 1. Jumlah rumah tangga petani 2. Jumlah total anggota rumah tangga petani 3. Jumlah rumah tangga buruh tani
371 Keluarga 987 orang 397 Keluarga 74
Lampiran V
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh petani 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertanian untuk setiap rumah tangga pertanian A.2. PERKEBUNAN 1. Jumlah rumah tangga perkebunan 2. Jumlah total anggota rumah tangga perkebunan 3. Jumlah rumah tangga buruh perkebunan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perkebunan 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor perkebunan untuk setiap rumah tangga perkebunan A.3. PETERNAKAN 1. Jumlah rumah tangga peternakan 2. Jumlah total anggota rumah tangga peternakan 3. Jumlah rumah tangga buruh peternakan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh peternakan 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor peternakan untuk setiap rumah tangga peternakan A.4. PERIKANAN 1. Jumlah rumah tangga perikanan 2. Jumlah total anggota rumah tangga perikanan 3. Jumlah rumah tangga buruh perikanan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perikanan 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor perikanan untuk setiap rumah tangga perikanan A.5. KERAJINAN 1. Jumlah rumah tangga pengrajin 2. Jumlah total anggota rumah tangga pengrajin 3. Jumlah rumah tangga buruh pengrajin 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pengrajin 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor
1543 orang Rp. 2.500.000
40 Keluarga 140 orang .......... Keluarga ................... orang Rp..........................
150 Keluarga 380 orang .... Keluarga ................... orang Rp..........................
......... Keluarga ................... orang ............ Keluarga ................... orang Rp..........................
100 Keluarga 150 orang .......... Keluarga ................... orang Rp.......................... 75
Lampiran V
pengrajin untuk setiap rumah tangga pengrajin A.6. PERTAMBANGAN 1. jumlah rumah tangga pertambangan 2. Jumlah total anggota rumah tangga pertambangan 3. Jumlah rumah tangga buruh pertambangan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pertambangan 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertambangan untuk setiap rumah tangga pertambangan A.7. KEHUTANAN 1. Jumlah rumah tangga kehutanan 2. Jumlah total anggota rumah tangga kehutanan 3. Jumlah rumah tangga buruh kehutanan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh kehutanan 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor kehutanan untuk setiap rumah tangga kehutanan A.8. INDUSTRI KECIL, MENENGAH DAN BESAR 1. Jumlah rumah tangga perkebunan 2. Jumlah total anggota rumah tangga perkebunan 3. Jumlah rumah tangga buruh industri 4. Jumlah total anggota rumah tangga buruh Industri 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor industri untuk setiap rumah tangga industri A.9. JASA DAN PERDAGANGAN 1. Jumlah rumah tangga sektor jasa dan perdagangan 2. Jumlah total anggota rumah tangga jasa perdagangan 3. Jumlah rumah tangga buruh jasa dan perdagangan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh jasa dan perdagangan
20 Keluarga 45 orang .......... Keluarga ................... orang
Rp.........................
............... keluarga ................ orang .............. keluarga .................... orang Rp.................
.............. Keluarga ................... orang ........... Keluarga ................... orang Rp.........................
6 Keluarga 13 orang .............. Keluarga ................... orang 76
Lampiran V
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor jasa dan perdagangan untuk setiap rumah tangga jasa dan perdagangan
Rp.........................
B. PENDAPATAN RILL KELUARGA Jumlah Kepala Keluarga Jumlah Anggota Keluarga Jumlah Pendapatan Kepala Keluarga Jumlah pendapatan dari anggota keluarga yang bekerja Jumlah Total Pendapatan Keluarga Rata-rata Pendapatan Peranggota keluarga V.
970 KK 3284 orang Rp. 650.000 Rp. 1.400.000 Rp. 60.540.000 Rp 500.000
STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR 1. Sektor Pertanian Petani Buruh tani Pemilik usaha pertanian ................. 2. Sektor Perkebunan Buruh perkebunan Karyawan Perusahaan Perkebunan Pemilik usaha Perkebunan
662 orang 980 orang 10 orang
................. orang ................ orang
3. Sektor Peternakan Buruh usaha peternakan Pemilik usaha peternakan 4. Sektor Perikanan Nelayan Pemilik usaha perikanan Buruh usaha perikanan ................. 5. Sektor Kehutanan Pemilik usaha pengolahan hasil hutan Buruh usaha pengolahan hasil hutan Pengumpul hasil hutan
............... orang ................. orang .............. ................ ................ ................
orang orang orang orang
............... orang .............. orang ................. orang 77
Lampiran V
............................ ................................ ................................. .................................. 6. Sektor Pertambangan dan Bahan Galian C Penambang galian C kerakyatan/perorangan Pemilik usaha pertambangan skala kecil dan besar Buruh usaha pertambangan ..................... .......................... ......................... 7. Sektor Industri Kecil & Kerajinan Rumah Tangga Montir Tukang batu Tukang kayu Tukang sumur Pemulung Tukang jahit Tukang kue Tukang anyaman Tukang rias Pengrajin industri rumah tangga lainnya ................................ ................................
..................................
..................................
............... ................ ................. ................ .................
orang orang orang orang orang
............... ............... ................ ................. ................ ................ ..............
orang orang orang orang orang orang orang
............... orang ............... orang ................. orang .............. orang ................. orang .................orang ..................orang .................orang ..................orang ............. orang ................. orang ................. orang
.................
................. orang
78
Lampiran V
orang
................................
................. orang
8. Sektor Industri Menengah dan Besar Karyawan perusahaan swasta Karyawan perusahaan pemerintah Pemilik perusahaan ...................... .......................... 9. Sektor Perdagangan Pengusaha perdagangan hasil bumi Buruh jasa perdagangan hasil bumi …………………...... ........................... ........................... ........................... ........................... 10. Sektor Jasa Pemilik usaha jasa transportasi dan perhubungan Buruh usaha jasa transportasi dan perhubungan Pemilik usaha informasi dan komunikasi Buruh usaha jasa informasi dan komunikasi Kontraktor Pemilik usaha jasa hiburan dan pariwisata Buruh usaha jasa hiburan dan pariwisata Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya Buruh usaha hotel dan penginapan lainnya Pemilik usaha warung, rumah makan dan restoran Pegawai Negeri Sipil TNI POLRI
...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang 12 orang 80 orang
5 orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang 8 orang 1 orang orang 79
Lampiran V
VI.
Dokter swasta Bidan swasta Perawat swasta Dukun/paranormal/supranatural Jasa pengobatan alternatif Dosen swasta Guru swasta Pensiunan TNI/POLRI Pensiunan PNS Pensiunan swasta Pengacara Notaris Jasa Konsultansi Manajemen dan Teknis Seniman/artis P Pembantu rumah tangga E Sopir N GBuruh migran perempuan UBuruh migran laki-laki AUsaha jasa pengerah tenaga kerja SWiraswasta lainnya ATidak mempunyai matapencaharian tetap AJasa penyewaan peralatan pesta N.................................. ASET EKONOMI MASYARAKAT A. ASET TANAH Tidak memiliki tanah Memiliki tanah antara 0,1-0,2 ha Memiliki tanah antara 0,21-0,3 ha Memiliki tanah antara 0,31-0,4 ha Memiliki tanah antara 0,41-0,5 ha Memiliki tanah antara 0,51-0,6 ha Memiliki tanah antara 0,61-0,7 ha Memiliki tanah antara 0,71-0,8 ha Memiliki tanah antara 0,81-0,9 ha Memiliki tanah antara 0,91-1,0 ha Memiliki tanah antara 1,0 – 5,0 ha memiliki tanah antara 5,0 – 10 ha Memiliki tanah lebih dari 10 ha Jumlah total penduduk B. ASET SARANA TRANSPORTASI UMUM Memiliki ojek Memiliki becak
1 4 3 6 40
orang orang orang orang orang orang orang orang
1 orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
497 473 -
orang orang orang orang
3284
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
8 orang-8 unit ... orang-....unit 80
Lampiran V
Meimliki cidemo Memiliki kapal motor Memiliki bus Memiliki mini bus Memiliki helikopter dan atau pesawat ..................... C. ASET SARANA PRODUKSI Memiliki penggilingan padi Memiliki traktor Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian Memiliki kapal penangkap ikan Memiliki alat pengolahan hasil perikanan Memiliki alat pengolahan hasil peternakan Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan Memiliki alat pengolahan hasil hutan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pertambangan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pariwisata Memiliki alat produksi dan pengolah hasil industri jasa perdagangan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil Industri kerajinan keluarga skala kecil dan menengah Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil industri migas D. ASET PERUMAHAN RUMAH MENURUT DINDING Tembok Kayu Bambu Tanah liat Pelepah kelapa/lontar/gebang Dedaunan .................. RUMAH MENURUT LANTAI Keramik Semen Kayu Tanah ........................ RUMAH MENURUT ATAP Genteng
3 ... ... ... ... ...
orang- 3 unit orang-....unit orang-....unit orang-....unit orang-....unit orang-....unit
............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
............... orang ............... orang
769 40 30 140 570 54 897
Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah 81
Lampiran V
Seng Asbes Beton Bambu Kayu Daun lontar/gebang/enau Daun ilalang ............................ VII.
PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA Jumlah keluarga memiliki TV dan elektronik lainnya Jumlah keluarga memiliki sepeda motor/sejenisnya Jumlah keluarga memiliki mobil dansejenisnya Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor Jumlah keluarga memiliki kapal barang Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar Jumlah keluarga memiliki helikopter Jumlah keluarga memiliki pesawat terbang Jumlah keluarga memiliki ternak besar Jumlah keluarga memiliki ternak kecil Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas/berlian Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan bank Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat deposito Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat tanah Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat bangunan Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri besar Jumlah keluarga memiliki peruahaan industri menengah Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri kecil Jumlah keluarga memiliki usaha perikanan Jumlah keluarga memiliki usaha peternakan Jumlah keluarga memiliki usaha perkebunan Jumlah keluarga memiliki usaha pasar swalayan Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar swalayan Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar tradicional Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar desa Jumlah keluarga memiliki usaha transportasi/pengangkutan Jumlah keluarga yang memiliki aset telekomunikasi Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan ...................................
65 40 -
Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah
350 543 4 -
Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga
- Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga 82
Lampiran V
Jumlah Keluarga seluruhnya
- Keluarga 803 Keluarga
VIII. PENDIDIKAN MASYARAKAT A. Tingkat Pendidikan Penduduk Jumlah penduduk buta aksara dan huruf latin 50 orang Jumlah penduduk usia 3-6 tahun yang masuk TK dan 142 orang Kelompok Bermain Anak Jumlah anak dan penduduk cacat fisik dan mental 7 orang Jumlah penduduk sedang SD/sederajat 654 orang Jumlah penduduk tamat SD/sederajat 589 orang Jumlah penduduk tidak tamat SD/sederajat 50 orang Jumlah penduduk sedang SLTP/sederajat 579 orang Jumlah penduduk tamat SLTP/sederajat 367 orang Jumlah penduduk sedang SLTA/sederajat 300 orang Jumlah penduduk tidak tamat SLTP/Sederajat 40 orang Jumlah penduduk tamat SLTA/Sederajat 265 orang Jumlah penduduk sedang D-1 - orang Jumlah penduduk tamat D-1 - orang Jumlah penduduk sedang D-2 - orang Jumlah penduduk tamat D-2 - orang Jumlah penduduk sedang D-3 15 orang Jumlah penduduk tamat D-3 - orang Jumlah penduduk sedang S-1 35 orang Jumlah penduduk tamat S-1 25 orang Jumlah penduduk sedang S-2 - orang Jumlah penduduk tamat S-2 - orang Jumlah penduduk tamat S-3 - orang Jumlah penduduk sedang SLB A - orang Jumlah penduduk tamat SLB A - orang Jumlah penduduk sedang SLB B - orang Jumlah penduduk tamat SLB B - orang Jumlah penduduk sedang SLB C - orang Jumlah penduduk tamat SLB C - orang Jumlah penduduk cacat fisik dan mental - orang % Penduduk buta huruf [(1): jumlah penduduk] x 100% - orang % Penduduk tamat SLTP/sederajat [(3):jumlah penduduk] x 100% …............. % B. Wajib belajar 9 tahun 1. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun 2. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang masih sekolah 3. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang tidak sekolah
470 orang 449 orang 29 orang 83
Lampiran V
C. Rasio Guru dan Murid 1. Jumlah Guru TK dan kelompok bermain anak 2. Jumlah Siswa TK dan kelompok bermain anak 3. Jumlah Guru SD dan sederajat 4. Jumlah siswa SD dan sederajat 5. Jumlah guru SLTP dan sederajat 6. Jumlah siswa SLTP dan sederajat 7. Jumlah Guru SLTA/sederajat 8. Jumlah siswa SLTA/sederajat 9. Jumlah siswa SLB 10. Jumlah guru SLB D. Kelembagaan Pendidikan Masyarakat Jumlah perpustakaan desa/kelurahan Jumlah taman bacaan desa/kelurahan Jumlah perpustakaan keliling Jumlah sanggar belajar Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah Jumlah kelompok belajar Paket A Jumlah peserta ujian Paket A Jumlah kelompok belajar Paket B Jumlah Peserta ujian Paket B Jumlah kelompok belajar Paket C Jumlah peserta ujian Paket C Jumlah lembaga kursus keterampilan Jumlah peserta kursus keterampilan IX.
10 orang 87 orang 48 orang 560 orang 76 orang 420 orang 36 orang 58 orang …........... orang …........... orang ..................unit ..................unit ..................unit ..................unit ...........kegiatan ..........kelompok ................orang ..........kelompok ................orang ..........kelompok ...............orang ...................unit ................orang
KESEHATAN MASYARAKAT A. Kualitas Ibu Hamil Jumlah ibu hamil Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas Jumlah ibu hamil periksa di Rumah Sakit Jumlah ibu hamil periksa di Dokter Praktek Jumlah ibu hamil periksa di Bidan Praktek Jumlah ibu hamil periksa di Dukun Terlatih Jumlah kematian ibu hamil Jumlah ibu hamil melahirkan Jumlah ibu nifas Jumlah kematian ibu nifas Jumlah ibu nifas hidup B. Kualitas Bayi Jumlah keguguran kandungan
15 15 ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... 1 12 ...................... ...................... ......................
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
2 orang 84
Lampiran V
Jumlah bayi lahir Jumlah bayi lahir mati Jumlah bayi lahir hidup Jumlah bayi mati usia 0 – 1 bulan Jumlah bayi mati usia 1 – 12 bulan Jumlah bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg Jumlah bayi 0-5 tahun hidup yang menderita kelainan organ tubuh, fisik dan mental C. Kualitas Persalinan Tempat Persalinan Tempat persalinan Rumah Sakit Umum Tempat persalinan Rumah Bersalin Tempat persalinan Puskesmas Tempat persalinan Polindes Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak Tempat persalinan rumah praktek bidan Tempat praktek dokter Rumah dukun Rumah sendiri Pertolongan Persalinan Jumlah Persalinan ditolong Jumlah persalinan ditolong Jumlah persalinan ditolong Jumlah persalinan ditolong Jumlah persalinan ditolong
Dokter bidan perawat dukun bersalin keluarga
12 orang ...................... orang 12 orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang
...........................unit ...........................unit ...........................unit 1 unit ...........................unit ...........................unit ...........................unit ...........................unit ...........................unit .....................tindakan 12 orang .....................tindakan .....................tindakan .....................tindakan
D. Cakupan Imunisasi Jumlah Bayi usia 2 bulan Jumlah bayi 2 bulan Imunisasi DPT-1, BCG dan Polio -1 Jumlah bayi usia 3 bulan Jumlah bayi 3 bulan yang imunisasi DPT-2 dan Polio-2 EJumlah bayi usia 4 bulan . Jumlah bayi 4 bulan yang imunisasi DPT-3 dan Polio-3 Jumlah bayi 9 bulan EJumlah bayi 9 bulan yang imunisasi campak . Jumlah bayi yang sudah imunisasi cacar Perkembangan Pasangan Usia Subur dan KB Pasangan Usia Subur Jumlah remaja putri usia 12 – 17 tahun Jumlah perempuan usia subur 15 – 49 tahun Jumlah wanita kawin muda usia kurang dari 16 tahun Jumlah pasangan usia subur
2 orang - orang 1 orang - orang - orang 3 orang 1orang 2 orang 3 orang
...................orang ...................orang ...................orang ...............pasangan 85
Lampiran V
Keluarga Berencana Jumlah akseptor KB Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom Jumlah pengguna metode kontrasepsi pil Jumlah pengguna metode vasektomi Jumlah pengguna metode kontrasepsi tubektomi Jumlah pengguna metode KB Kelender/KB Alamiah Jumlah pengguna metode KB obat tradisional Jumlah pengguna alat kontrasepsi metode .................. Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB
F. Wabah Penyakit MUNTABER Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang
5 kejadian 3 kejadian
DEMAM BERDARAH Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
...................... kejadian ...................... kejadian
KOLERA Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
...................... kejadian ...................... kejadian
POLIO Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
...................... kejadian ...................... kejadian
CIKUNGUNYA Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
...................... kejadian ...................... kejadian
FLU BURUNG Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
...................... kejadian ...................... kejadian 86
Lampiran V
BUSUNG LAPAR Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
...................... kejadian ...................... kejadian
KELAPARAN Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
...................... kejadian ...................... kejadian
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
...................... kejadian ...................... kejadian
………………………… Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
...................... kejadian ...................... kejadian
G. Angka Harapan Hidup Angka harapan hidup penduduk Desa/Kelurahan Angka harapan hidup penduduk Kabupaten/Kota Angka Harapan Hidup Provinsi Angka harapan Hidup Nasional ............................
……………Tahun ……………Tahun ……………Tahun ……………Tahun
H. Cakupan pemenuhan kebutuhan air bersih 1. Jumlah keluarga menggunakan sumur gali 2. Jumlah keluarga pelanggan PAM 3. Jumlah keluarga menggunakan Penampung Air Hujan 4. Jumlah keluarga menggunakan sumur pompa 5. Jumlah keluarga menggunakan perpipaan air kran 6. Jumlah keluarga menggunakan hidran umum 7. Jumlah keluarga menggunakan air sungai 8. Jumlah keluarga menggunakan embung 9. Jumlah keluarga yang menggunakan mata air 10. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari air laut 11. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari sumber di atas Total jumlah keluarga I. Perilaku hidup bersih dan sehat Kebiasaan buang air besar Jumlah keluarga memiliki WC yang sehat Jumlah keluarga memiliki WC yang kurang
27 ......... ......... ......... 970 ......... ......... ......... ......... .........
keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga
......... keluarga ......... keluarga
185 keluarga 500 keluarga 87
Lampiran V
memenuhi standar kesehatan Jumlah keluarga biasa buang air besar di sungai/parit/kebun/hutan Jumlah keluarga yang menggunakan fasilitas MCK umum
340 keluarga ........keluarga
Pola makan Kebiasaan penduduk makan dalam sehari 1 kali Kebiasaan penduduk makan sehari 2 kali Kebiasaan penduduk makan sehari 3 kali Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari 3 kali Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 kali Kebiasaan berobat bila sakit Dukun Terlatih Dokter/puskesmas/mantri kesehatan/perawat/bidan/posyandu Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif Paranormal Obat tradisional dari keluarga sendiri Tidak diobati J. Status Gizi Balita Jumlah Balita Jumlah Balita bergizi Jumlah Balita bergizi Jumlah Balita bergizi Jumlha Balita bergizi
buruk baik kurang lebih
K. Jumlah Penderita Sakit tahun ini Jumlah penyakit Jumlah penderita Jantung ......................orang Lever ......................orang Paru-paru ......................orang Kanker ......................orang Stroke ......................orang Diabetes Melitus ......................orang Ginjal ......................orang Malaria ......................orang Lepra/Kusta ......................orang
Ada Ada Ada Ada Ada/tidak
Sedikit Banyak Sedikit Tak ada/sedikit/banyak Sedikit Tak ada 47 4 32 7 4
orang orang orang orang orang
Di rawat di Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas 88
Lampiran V
HIV/AIDS Gila/stress TBC ISPA Asma ………………………..
......................orang ......................orang ......................orang ......................orang ......................orang ......................orang
Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas
L. Perkembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan Masyarakat Jumlah MCK Umum ..........unit Jumlah Posyandu 4 unit Jumlah kader Posyandu aktif 20 orang Jumlah pembina Posyandu 5 orang Jumlah Dasawisma .. Dasawisma Jumlah pengurus Dasa Wisma aktif ...........orang Jumlah kader bina keluarga balita aktif ....orang Jumlah petugas lapangan keluarga berencana aktif ....orang Buku rencana kegiatan Posyandu Diisi Buku data pengunjung Posyandu Diisi Buku kegiatan pelayanan Posyandu Diisi Buku administrasi Posyandu lainnya ………jenis Jumlah kegiatan Posyandu ……………jenis Jumlah kader kesehatan lainnya ………..orang Jumlah kegiatan pengobatan gratis ………jenis Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk/PSN ……………jenis Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan ………jenis .................................................................. ……………jenis
X.
KEAMANAN DAN KETERTIBAN A. Konflik SARA Kasus konflik pada tahun ini Kasus konflik SARA pada tahun ini Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar tetangga Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar RT/RW Jumlah konflik antar masyarakat pendatang dengan penduduk asli Jumlah kasus antar kelompok masyarakat dalam desa/kelurahan dengan kelompok masyarakat dari desa/kelurahan lain
...............kasus ...............kasus ...............kasus ...............kasus ...............kasus ...............kasus
89
Lampiran V
Jumlah konflik antara masyarakat dengan pemerintah Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan pemerintah Jumlah konflik antara masyarakat dengan perusahaan Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan perusahaan Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah Jumlah konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Jumlah korban jiwa akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Jumlah kerugian material akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Jumlah prasarana dan sarana yang rusak/terbakar akibat konflik Sara Jumlah rumah penduduk yang rusak/terbakar akibat konflik Sara Jumlah korban luka akibat konflik Sara Jumlah korban meninggal akibat konflik Sara Jumlah janda akibat konflik Sara Jumlah anak yatim akibat konflik Sara Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum B. Perkelahian Kasus perkelahian yang terjadi pada tahun ini Kasus perkelahian yang menimbulkan korban jiwa Kasus perkelahian yang menimbulkan luka parah Kasus perkelahian yang menimbulkan kerugian material Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum
...............kasus Rp.................... ...............orang …..….....orang …..….....orang ...............orang ................kasus ...............orang Rp.................... .................buah ...............rumah ................orang ................orang ................orang ................orang ................orang
......................kasus ......................kasus ......................kasus ......................kasus .....................orang
C. Pencurian Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini Kasus pencurian/perampokan yang korbannya penduduk Desa/Kelurahan setempat Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk Desa/Kelurahan setempat Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api
........ kasus ........ kasus ........ kasus ........ kasus 90
Lampiran V
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum
........ orang
D. Penjarahan dan Penyerobotan Tanah Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban dan pelakunya penduduk setempat Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban penduduk setempat tetapi pelakunya bukan penduduk setempat Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban bukan penduduk setempat tetapi pelakunya penduduk setempat Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum
................ kasus ................ kasus ................ kasus ................ orang
E. Perjudian, Penipuan dan Penggelapan Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi Jenis perjudian yang ada di Desa/Kelurahan ini Jumlah kasus penipuan dan atau penggelapan Jumlah kasus sengketa warisan, jual beli dan utang piutang F. Pemakaian Miras dan Narkoba Jumlah warung/toko yang menyediakan Miras Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Miras Jumlah kasus mabuk akibat Miras Jumlah pengedar Narkoba Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Narkoba Jumlah kasus mabuk/teler akibat Narkoba Jumlah kasus kematian akibat Narkoba Jumlah pelaku Miras yang diadili atau diproses secara hukum Jumlah pelaku Narkoba yang diadili atau diproses secara hukum G. Prostitusi Jumlah penduduk pekerja pramu nikmat Lokalisasi prostitusi Jumlah tempat yang menyediakan wanita pramunikmat secara terselubung (warung remangremang, panti pijat, hotel, dll) Jumlah kasus/konflik akibat maraknya praktek prostitusi Jumlah pembinaan pelaku prostitusi Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi
........... ........... ........... ...........
orang orang orang orang
................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
buah orang kasus orang orang kasus kasus orang
................ orang
................ orang Ada/tidak ................ buah ...............kasus ............kali/......... ............kali/........ 91
Lampiran V
H. Pembunuhan Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini Jumlah kasus pembunuhan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku penduduk setempat Jumlah kasus bunuh diri Jumlah Kasus Yang Diproses secara hukum I. Penculikan Jumlah kasus penculikan Jumlah kasus penculikan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat Jumlah kasus penculikan dengan pelaku penduduk setempat Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara hukum J. Kejahatan seksual Jumlah kasus perkosaan pada tahun ini Jumlah kasus perkosaan anak pada tahun ini Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum negara Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum adat Jumlah tempat penampungan/persewaan kamar bagi pekerja seks
................ orang ................ kasus ................ kasus .................kasus .................kasus
................ kasus ................ kasus ................ kasus ................ kasus
................ kasus ................ kasus ................ kasus ................ kasus ....................unit
K. Masalah Kesejahteraan Sosial Jumlah gelandangan Jumlah pengemis jalanan Jumlah anak jalanan dan terlantar Jumlah manusia lanjut usia terlantar Jumlah orang gila/stress/cacat mental Jumlah orang cacat fisik Jumlah orang kelainan kulit Jumlah orang yang tidur di kolong jembatan/emperan Jumlah rumah dan kawasan kumuh Jumlah panti jompo Jumlah panti asuhan anak Jumlah rumah singgah anak jalanan Jumlah penghuni jalur hijau dan taman kota
............orang ............orang ............orang ............orang 4 orang 2 orang - orang - orang 102 orang - orang 1 orang - orang - orang 92
Lampiran V
Jumlah penghuni bantaran sungai Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api Jumlah penghuni liar di lahan dan fasilitas umum lainnya Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/keluarga terasing, terisolir, terlantar dan primitif Jumlah anak yatim usia 0 – 18 tahun Jumlah anak piatu 0 – 18 tahun Jumlah anak yatim piatu 0 – 18 tahun Jumlah janda Jumlah duda Jumlah anak, remaja, preman dan pengangguran Jumlah anak usia 7-12 tahun yang tidak sekolah di SD/sederajat Jumlah anak usia 13-15 tahun yang tidak sekolah di SLTP/sederajat Jumlah anak usia 15-18 tahun yang tidak sekolah di SLTA/sederajat Jumlah anak yang bekerja membantu keluarga menghasilkan uang Jumlah perempuan yang menjadi kepala keluarga Jumlah penduduk eks NAPI Jumlah penduduk banjir Jumlah penduduk gunung berapi Jumlah penduduk tsunami Jumlah penduduk gempa bumi Jumlah penduduk kebakaran rumah Jumlah penduduk kekekeringan Jumlah penduduk tanah longsor Jumlah penduduk kebakaran hutan Jumlah penduduk Jumlah penduduk Jumlah penduduk tandus
- orang - orang - orang 6 orang 1843 20 10 25 16 62 40
orang orang orang orang orang orang orang
30 orang 20 orang 100 orang 40 orang - orang
tinggal di daerah rawan bencana
- orang
tinggal di daerah rawan bencana
- orang
tinggal di daerah rawan bencana
- orang
tinggal di daerah rawan bencana
- orang
tinggal di daerah rawan bencana
- orang
tinggal di daerah rawan bencana
- orang
tinggal di daerah rawan bencana
50 orang
tinggal di daerah rawan bencana
- orang
rawan bencana kelaparan tinggal di daerah rawan air bersih tinggal di daerah lahan kritis dan
- orang - orang - orang 93
Lampiran V
Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk dan kumuh LJumlah warga pendatang yang tidak memiliki . keterangan penduduk Jumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman L. Kekerasan Dalam Rumah Tangga Jumlah kasus kekerasan suami terhadap istri Jumlah kasus kekerasan istri terhadap suami Jumlah kasus kekerasan orang tua terhadap anak Jumlah kasus kekerasan anak terhadap orang tua Jumlah kasus kekerasan kepala keluarga terhadap anggota keluarga lainnya M. Teror dan Intimidasi Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak dalam desa dan kelurahan Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak luar desa atau kelurahan Jumlah kasus selebaran gelap dan atau isu yang bersifat teror dan ancaman untuk menimbulkan ketakutan penduduk Jumlah kasus terorisme yang terjadi di desa dan kelurahan tahun ini Jumlah kasus hasutan dan pemaksaan kehendak kelompok tertentu kepada masyarakat Jumlah penyelesaian kasus teror dan intimidasi serta hasutan di masyarakat baik secara adat maupun hukum formal
- orang ............orang ..........orang ......kasus ......kasus ......kasus ......kasus ......kasus
…..............kasus …..............kasus …..............kasus …..............kasus …..............kasus …..............kasus
N. Pelembagaan Sistem Keamanan Lingkungan Semesta Organisasi Siskamling Ada/tidak Organisasi Pertahanan Sipil dan Perlindungan Ada/tidak Masyarakat Jumlah RT atau sebutan lainnya yang ada 15 RT Siskamlimg/Pos Ronda Jumlah anggota Hansip dan Linmas .......... orang Jadwal kegiatan Siskamling dan Pos Ronda Ada/tidak Buku anggota Hansip dan Linmas ………jenis Jumlah kelompok Satuan Pengamanan (SATPAM) ……unit swasta Jumlah pembinaan Siskamling oleh Pengurus dan …kegiatan Kades/Lurah 94
Lampiran V
Jumlah Pos Jaga Induk Desa/Kelurahan
………..Pos
XI. KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT A. Kesadaran berpemerintahan, berbangsa dan bernegara Jenis kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai ... jenis Dasar Negara Jumlah kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai ...kegiatan Dasar Negara Jenis-jenis kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika ...jenis Jumlah kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika ...kegiatan Jenis kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya .... jenis Jumlah kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya .... kegiatan Jumlah kasus warga desa/kelurahan yang minta suaka/lari ....kasus ke luar negeri Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke negara tetangga .......orang secara resmi Jumlah warga yang melintasi perbatasan negara tetangga ....orang secara tidak resmi Jumlah kasus pertempuran atau perlawanan antar kelompok ...kasus pengacau keamanan di perbatasan negara dengan warga/aparat dari desa/kelurahan Jumlah serangan terhadap fasilitas umum dan milik ....kasus masyarakat oleh kelompok pengacau di desa/kelurahan perbatasan negara tetangga Jumlah kasus yang diklasifikasikan merongrong keutuhan ...kasus NKRI dan Kesatuan Bangsa Indonesia di desa/kelurahan tahun ini Jumlah korban manusia baik luka maupun tewas serta .... korban materi lainnya akibat serangan kelompok pengacau keamanan Jumlah masalah ketenagakerjaan di perbatasan antar negara ....kasus yang terjadi tahun ini Jumlah kasus kejahatan pencurian, penjarahan, perampokan ...kasus dan intimidasi serta teror yang terjadi di desa/kelurahan perbatasan antar negara Jumlah sengketa perbatasan antar negara yang terjadi ...kasus desa/kelurahan ini Jumlah kasus sengketa perbatasan yang terjadi baik antar ...kasus desa/kelurahan dalam kecamatan maupun antar kecamatan, antar kabupaten/kota dan desa/kelurahan antar provinsi. Jumlah kasus yang terkait dengan perbatasan antar negara .........kasus yang dilaporkan Kepala Desa/Lurah ke pemerintah tingkat atasnya 95
Lampiran V
Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi .........kasus bangsa dan pengingkaran NKRI, Pancasila, UUD 1945 dan Bhinneka Tunggal Ika yang difasilitasi penyelesaiannya oleh Kepala Desa/Lurah Jumlah kasus penangkapan nelayan asing di wilayah ........kasus perairan desa/kelurahan Jumlah kasus penangkapan .........kasus nelayan/petani/peternak/pekebun/perambah hutan asal desa/kelurahan di perairan dan daratan wilayah negara lain B. Kesadaran membayar Pajak dan Retribusi Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenangan dan atau tugas desa/kelurahan Jumlah Wajib Pajak Target PBB Realisasi PBB Jumlah Tindakan terhadap penunggak PBB Jenis Retribusi yang dipungut sebagai tugas dan kewenangan desa/kelurahan Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Target retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Realisasi retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Jenis pungutan resmi lainnya di Desa/Kelurahan Target pungutan resmi tingkat desa/kelurahan Realisasi pungutan resmi di desa/kelurahan Jumlah kasus pungutan liar Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar .................
2 jenis 970 orang Rp.10.000.000 90 % ....tindakan .... jenis ... orang Rp.................. . ...% .......jenis Rp.................. ....% .....kasus ..... kasus
C. Partisipasi Politik 1. Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada pemilu legislatif yang lalu Jumlah perempuan dari penduduk desa/kelurahan ini yang aktif di partai politik Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di Desa/Kelurahan ini
1441 orang 954 orang 6 orang 2 partai 96
Lampiran V
Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di wilayah desa/kelurahan ini Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik dari desa/kelurahan Jumlah penduduk yang dipilih dalam Pemilu Legislatif yang lalu Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilihan presiden/wakil 2. Pemilihan Kepala Daerah Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Bupati/Walikota lalu Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Gubenur yang lalu
- partai 6 orang ...........orang 854 pemilih
1441 orang 954 pemilih 954 pemilih
3. Penentuan Kepala Desa/Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan Penentuan Jabatan Kepala 1. Dipilih Masyarakat secara langsung Desa
Penentuan Sekretaris Desa
1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Bupati/Walikota
Penentuan Perangkat Desa termasuk Kepala Dusun
1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta disahkan Camat 2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta dilaporkan ke Camat 3. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat/Kepala Distrik/Sebutan lain
Masa jabatan Kepala Desa
6 tahun
Penentuan Jabatan Lurah dan Perangkat Kelurahan termasuk Kepala Lingkungan
1. Ditunjuk dan diangkat oleh Camat sesuai Delegasi Kewenangan dari Bupati/Walikota 2. Ditunjuk dan diangkat oleh Bupati/Walikota secara langsung
4. Pemilihan BPD 97
Lampiran V
Jumlah anggota BPD Penentuan anggota BPD
7 orang 1. Dipilih masyarakat secara langsung 2.Dipilih oleh perwakilan masyarakat desa secara musyawarah dan mufakat 3. Ditunjuk oleh Kepala Desa/Camat dan unsur lanilla 4. Disahkan melalui keputusan Bupati/Walikota
Pimpinan BPD
1. Dipilih dari dan oleh anggota BPD secara langsung 2. Dipilih oleh Kepala Desa dan setujui Camat 3. Ditunjuk Camat 4. Dipilih oleh rakyat secara langsung dari para anggota BPD kantor/ruang Ada
Pemilikan kerja BPD Anggaran untuk BPD Ada Produk keputusan BPD 1. Peraturan Desa tahun ini 2. Permintaan keterangan dari Kepala Desa ... kali 3. Rancangan Peraturan Desa. ... buah 4. Menyalurkan aspirasi masyarakat .....kali 5. Menyatakan pendapat kepada Kepala Desa.... kali 6. Menyampaikan usul dan pendapat kepada Kepala Desa ... kali 7. Mengevaluasi efektivitas pelaksanaan APB Desa.... kali 5. Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan Keberadaan organisasi lembaga Ada kemasyarakatan desa/kelurahan Dasar hukum keberadaan Lembaga Kemasyarakatan Desa/LKD 2. Keputusan Desa
Kepala
Jumlah organisasi anggota lembaga 8 unit organisasi kemasyarakatan desa termasuk RT, RW, PKK, LKMD/K, LPM, Karang Taruna, Bumdes, Lembaga Adat, Kelompok Tani dan lembaga 98
Lampiran V
lainnya sesuai ketentuan Dasar hukum pembentukan Kemasyarakatan Kelurahan/LKK Jumlah organisasi anggota kemasyarakatan kelurahan
Lembaga 1. Keputusan Lurah 2. Keputusan Camat 3. Belum diatur lembaga ....................... unit organisasi
Pemilihan pengurus LKD/LKK 2. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa/Lurah Pemilihan pengurus organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, Bumdes, lembaga adat, kelompok tani dan organisasi anggota LKD/LKK lainnya Implementasi tugas, fungsi dan kewajiban LKD/LKK Jumlah kegiatan yang dilaksanakan LKD/LKK Fungsi, tugas dan kewajiban lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK Jumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK Alokasi anggaran untuk LKD/LKK Alokasi anggaran untuk organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, kelompok tani dan organisasi lainnya Kantor dan ruangan kerja untuk LKD/LKK Dukungan pembiayaan, personil dan ATK untuk Sekretariat LKD/LKK dari APB-Desa dan Anggaran Kelurahan/APBD Realisasi program kerja organisasi anggota LKD/LKK Keberadaan Alat kelengkapan organisasi anggota LKD/LKK termasuk Dasawisma dan Pokja, Bidang, Seksi, Urusan, dan terisi tidaknya struktur organisasi anggota LKD/LKK Kegiatan administrasi dan Ketatausahaan LKD/LKK
2. Ditunjuk dan diangkat oleh Ketua LKD/LKK Aktif 1 kegiatan Aktif 1 kegiatan Ada Ada
tidak kurang memadai 100 % 2. Tidak ada atau belum terisi semuanya Berfungsi
99
Lampiran V
D. PERANSERTA MASYARAKAT DALAM PEMBANGUNAN 1.
Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan/ Musrenbangdes/ kelurahan Jumlah musyawarah perencanaan pembangunan tingkat 3 kali Desa/Kelurahan yang dilakukan pada tahun ini, termasuk di tingkat dusun dan lingkungan Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiap kali musyawarah 75 % tingkat dusun/lingkungan dan desa/kelurahan Jumlah peserta laki-laki dalam Musrenbang di desa/kelurahan 60 % Jumlah peserta perempuan dalam Musrenbang di desa dan 15 % kelurahan Jumlah Musyawarah Antar Desa dalam perencanaan 5% pembangunan yang dikoordinasikan Kecamatan Penggunaan Profil Desa/Kelurahan sebagai sumber data dasar Ya yang digunakan dalam perencanaan pembangunan desa dan forum Musrenbang Partisipatif Penggunaan data BPS dan data sektoral dalam perencanaan Ya pembangunan partisipatif dan Musrenbang di desa dan Kelurahan Pelibatan masyarakat dalam pemutakhiran data profil desa Ya dan kelurahan sebagai bahan dalam Musrenbang partisipatif Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa 15 % dan Kelurahan Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi 70 % Rencana Kerja Desa/Kelurahan dan dimuat dalam RAPB-Desa Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah 15 % kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan Usulan rencana kerja pemerintah tingkat atas yang ditolak kegiatan dalam Musrenbangdes/kel Pemilikan dokumen Rencana Kerja Pembangunan Ada Desa/Kelurahan (RKPD/K) Pemilikan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Ada Desa/Kelurahan (RPJMD/K) Pemilikan dokumen hasil Musrenbang tingkat Desa dan Ada Kelurahan yang diusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk dibiayai dari APBD Kab/Kota, APBD Provinsi dan APBN maupun sumber biaya dari perusahaan swasta yang investasi di desa/kelurahan Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum 1kegiatan Musrenbangdes/kel yang tidak direalisasikan dalam APB-Desa, APB-Daerah kabupaten/Kota dan provinsi 100
Lampiran V
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan hasil Musrenbang 2. Peranserta masyarakat dalam Pelaksanaan dan Pelestarian Pembangunan Jumlah masyarakat yang terlibat dalam pelaksanaan pembangunan fisik di desa dan kelurahan sesuai hasil Musrenbang Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam pelaksanaan proyek padat karya oleh pengelola proyek yang ditunjuk pemerintah desa/kelurahan atau kabupaten/kota Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan yang sudah ada sesuai ketetapan dalam APB-Desa Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga tanpa melibatkan masyarakat sesuai ketentuan dalam APB-Daerah Jumlah kegiatan yang masuk desa/kelurahan di luar yang telah direncanakan dan disepakati masyarakat saat Musrenbang Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan Kelurahan Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa/Kelurahan Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat Penyelenggaraan musyawarah desa/kelurahan untuk menerima, memelihara dan melestarikan hasil pembangunan yang sudah ada Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk menyelesaikan atau menindaklanjuti kegiatan yang belum diselesaikan oleh pelaksana sebelumnya. Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan yang dilaporkan masyarakat atau lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan kepada Kepala Desa/Lurah Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan pembangunan yang diselesaikan di tingkat desa/kelurahan Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan desa/kelurahan yang diselesaikan secara hukum Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil pembangunan yang dikoordinasikan pemerintah desa/kelurahan
1kegiatan
Hasil 85 % 25 % 2 kegiatan 1kegiatan 30 % 60 % 35 % 20 %
Ada tidak …. Kasus ….kasus ….kasus …. Jenis
101
Lampiran V
Jumlah kegiatan yang didanai dari APB-Desa dan swadaya masyarakat di kelurahan Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APB Daerah Kabupaten/Kota Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APBD Provinsi Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai APBN
… kegiatan ………….. kegiatan ……….…. kegiatan ………….. kegiatan
3. Semangat Kegotongroyongan Penduduk Jumlah kelompok arisan Jumlah penduduk menjadi orang tua asuh Ada tidaknya dana sehat Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembangunan rumah Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengolahan tanah Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembiayaan pendidikan anak sekolah/kuliah/kursus Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemeliharaan fasilitas umum dan fasilitas sosial/prasarana dan sarana Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberian modal usaha Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengerjaan sawah dan kebun Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam penangkapan ikan dan usaha peternakan lainnya Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam menjaga ketertiban, ketentraman dan keamanan Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam peristiwa kematian Ada tidaknya kegiatan gotong royong menjaga kebersihan Desa/Kelurahan Ada tidaknya kegiatan gotong royong membangun jalan/jembatan/saluran air/irigasi Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberantasan sarang nyamuk dan kesehatan lingkungan lainnya
15 buah .........orang tidak Ada tidak tidak Ada tidak Ada tidak Ada Ada Ada tidak tidak
102
Lampiran V
Ada tidaknya kerjasama antar Desa/Kelurahan Ada tidaknya penyelesaian perselisihan antar desa/kelurahan Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam penyelesaian konflik di setiap desa/kelurahan oleh masyarakat sendiri Ada tidaknya gotong royong dalam menolong keluarga tidak mampu dan fakir miskin di desa dan kelurahan Ada tidaknya kegiatan Kepala Desa sebagai Hakim Perdamaian Desa Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan bencana Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan bulan bhakti gotong royong 4. Adat Istiadat Adat istiadat dalam perkawinan Adat istiadat dalam kelahiran anak Adat istiadat dalam upacara kematian Adat istiadat dalam pengelolaan hutan Adat istiadat dalam tanah pertanian Adat istiadat dalam pengelolaan laut/pantai Adat istiadat dalam memecahkan konflik warga Adat istiadat dalam menjauhkan bala penyakit dan bencana alam Adat istiadat dalam memulihkan hubungan antara alam semesta dengan manusia dan lingkungannya Adat istiadat dalam penanggulangan kemiskinanbagi keluarga tidak mampu/fakir miskin/terlantar 5. Sikap Dan Mental Masyarakat Jumlah jenis pungutan liar dari anak gelandangan di sudut jalanan Jumlah jenis pungutan liar di terminal, pelabuhan dan pasar Peminta-minta sumbangan perorangan dari rumah ke rumah Peminta-minta sumbangan terorganisasi dari rumah ke rumah Semakin berkembang praktek jalan pintas dalam mencari uang secara gampang walau tidak halal Jenis pungutan dari RT atau sebutan lain kepada warga
Ada Ada Ada/tidak tidak Ada Ada Ada Aktif Aktif Aktif tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
..............jenis ........jenis tidak Ada/tidak Ya/tidak ...........jenis 103
Lampiran V
Jenis pungutan dari RW atau sebutan lain kepada warga Jenis pungutan dari desa/kelurahan kepada warga Kasus aparat RT/RW atau sebutan lainnya di desa dan kelurahan yang dipecat kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya. Dipindah karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Diberhentikan dengan hormat karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Dimutasi karena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Banyak masyarakat yang memberikan biaya lebih dari yang ditentukan sebagai uang rokok atau ucapan terima kasih dalam proses pelayanan administrasi di kantor desa/kelurahan Banyak warga yang ingin mendapatkan pelayanan gratis dari aparat desa/kelurahan Banyak penduduk yang mengeluhkan memburuknya kualitas pelayanan kepada masyarakat Banyak kegiatan yang bersifat hiburan dan rekreasi yang diinisiatifi masyarakat sendiri Masyarakat agak kurang toleran dengan keberadaan kelompok masyarakat dari unsur etnis, agama dan kelompok kepentingan lain Etos Kerja Penduduk Luas Wilayah Desa/Kelurahan sangat luas Banyak lahan terlantar yang tidak dikelola pemiliknya/petani berdasi Banyak lahan pekarangan di sekitar perumahan yang tidak dimanfaatkan Banyak lahan tidur milik masyarakat yang tidak dimanfaatkan Jumlah petani pada musim gagal tanam/panen yang pasrah dan tidak mencari pekerjaan lain Jumlah nelayan pada musim tidak melaut yang memanfaatkan keterampilan/keahlian lainnya untuk mencari pekerjaan lain Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di luar desa/kelurahan tetapi masih dalam wilayah kabupaten/kota Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di kota besar lainnya
...........jenis .....kasus .....kasus .....kasus ......kasus Ya/tidak
Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak
Ya Ya Ya/tidak Ya/tidak Tinggi/rendah Tinggi/rendah Ya/tidak Ya/tidak 104
Lampiran V
Kebiasaan masyarakat merayakan pesta dengan menghadirkan undangan yang banyak Masyarakat sering mendatangi kantor desa dan lurah menuntut penyediaan kebutuhan dasar sembilan bahan pokok pada saat kelaparan dan kekeringan Kebiasaan masyarakat untuk mencari/mengumpulkan bahan makanan pengganti beras/jagung pada saat rawan pangan/kelaparan/gagal panen Kebiasaan pemotongan hewan dalam jumlah besar untuk pesta adat dan perayaan upacara tertentu Kebiasaan masyarakat berdemonstrasi/protes terhadap kebijakan pemerintah Kebiasaan masyarakat terprovokasi karena isu-isu yang menyesatkan Kebiasaan masyarakat bermusyawarah untuk menyelesaikan berbagai persoalan sosial kemasyarakatan Lebih banyak masyarakat yang diam/masabodoh/apatis ketika ada persoalan yang terjadi di lingkungan sekitarnya Kebiasaan aparat pemerintah desa/kelurahan terlebih di tingkat RT, RW, Dusun dan Lingkungan yang kurang menanggapi kesulitan yang dihadapi masyarakat
sedang rendah
sedang
rendah rendah jarang Tinggi Ya Tinggi
XII. LEMBAGA KEMASYARAKATAN A. LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN Keberadaan organisasi Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK Kepengurusan Jumlah kegiatan Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan B. ORGANISASI ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN 1. LKMD/LPM ATAU SEBUTAN LAIN Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan
Ada Aktif 5 Jenis 3 jenis- Terisi 15 Organisasi
Ada Aktif 3 Jenis 5 Jenis 105
Lampiran V
2. PKK Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan Kelengkapan organisasi Dasawisma Kelengkapan organisasi Pokja
Ada Aktif 4 Jenis 10 Jenis Lengkap/tidak Lengkap
3. Karang Taruna Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan
Ada Aktif 3 Jenis 3 Jenis
4. RT Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan
Ada tidak ........................Jenis ........................Jenis
5. RW Kepengurusan Buku administrasi Jumlah Kegiatan
Ada tidak .......................Jenis ......................Jenis
6. Lembaga adat Kepengurusan
Ada Aktif
Buku administrasi
........................Jenis
Jumlah Kegiatan
.......................Jenis
7. BUMDES Kepengurusan
Tidak tidak
Buku administrasi Jumlah Kegiatan
........................Jenis ........................Jenis
8. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat
Ada/Tidak
Kepengurusan Buku administrasi
Aktif/tidak ........................Jenis
Jumlah kegiatan
.......................Jenis 106
Lampiran V
9. Posyandu
Ada
Kepengurusan
Aktif
Buku administrasi
4 Jenis
Jumlah kegiatan
10 Jenis
107
Lampiran V
10. Kelompok Tani/Nelayan
Ada
Kepengurusan
Aktif
Buku administrasi
........................Jenis
Jumlah kegiatan
........................Jenis
11. Organisasi Perempuan Kepengurusan
Tidak tidak
Buku administrasi Jumlah kegiatan
........................Jenis ........................Jenis
12. Organisasi Pemuda Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan
Ada Aktif .......................Jenis .......................Jenis
13. Organisasi profesi Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan
Ada/Tidak Aktif/tidak .......................Jenis .......................Jenis
14. Organisasi Bapak Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan
Ada/Tidak Aktif/tidak ........................Jenis ........................Jenis
15. Kelompok Gotong Royong Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan
Ada/Tidak Aktif/tidak ........................Jenis ........................Jenis
16. Posyantekdes
Ada/tidak Aktif/tidak
17. Organisasi Keagamaan Jumlah kegiatan
Ada/tidak Aktif/tidak …....................Jenis
18. .................................................
Ada/Tidak
-
108
Lampiran V
Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan
Aktif/tidak ........................Jenis ........................Jenis
Dasar hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan Desa Dasar hukum pembentukan lembaga kemasyarakatan kelurahan Dasar hukum pembentukan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan
Peraturan Desa/tidak Peraturan Daerah/tidak Peraturan Desa/ Peraturan Daerah
XIII. PEMERINTAHAN DESA DAN KELURAHAN A. APB-Desa dan Anggaran Kelurahan Jumlah anggaran belanja dan penerimaan Desa/Kelurahan tahun ini Sumber Anggaran APBD Kabupaten/Kota Bantuan Pemerintah Kabupaten/Kota Bantuan Pemerintah Provinsi Bantuan Pemerintah Pusat Pendapatan Asli Desa Swadaya Masyarakat Desa dan Kelurahan Alokasi Dana Desa Sumber Pendapatan dari Perusahaan yang ada di desa/kelurahan Sumber pendapatan lain yang sah dan tidakmengikat Jumlah Belanja Publik/belanja pembangunan Jumlah Belanja Aparatur/pegawai B. Pertanggungjawaban Kepala Desa/Lurah Penyampaian laporan keterangan pertanggungan 109aboran Kepala Desa 109abora BPD Jumlah informasi yang disampaikan kepala desa dan lurah tentang 109aboran penyelenggaraan tugas, wewenang, hak dan kewajiban kepala desa dan lurah 109abora masyarakat Status laporan keterangan pertanggungjawaban kepala Desa Laporan kinerja penyelenggaraan tugas, wewenang, kewajiban dan hak kepala desa dan lurah kepada Bupati/Walikota Jumlah jenis media informasi kinerja kepala desa dan
Rp. 90.675.432 Rp. 90.675.432 Rp. ................. Rp................... Rp.... .............. Rp .................. Rp................... Rp. 90.675.432 Rp................... Rp................... Rp.... .............. Rp.... ..............
Ada 10 jenis
Diterima Diterima 10 jenis 109
Lampiran V
lurah kepada masyarakat Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap ................ kasus masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang disampaikan kepada kepala desa/lurah Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap .................kasus masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang diselesaikan kepala desa/lurah C. Prasarana Dan Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan 1. PEMERINTAH DESA/KELURAHAN Gedung Kantor Ada Jumlah ruang kerja 3 Ruang Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Ada/tidak- Kondisi baik/rusak Listrik Ada Air bersih tidak Telepon Tidak 1.A. Inventaris dan Alat tulis kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax Kendaraan Dinas Lurah/Kepala Desa Buku Data Perangkat Desa/Kelurahan Perangkat Desa/Kelurahan Buku Peta Wilayah Desa/Kelurahan Struktur organisasi Kartu uraian tugas 1. B. Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan Buku profil desa/kelurahan Buku data Peraturan Desa /Peraturan Daerah Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Buku administrasi kependudukan Buku data inventaris Buku data aparat Buku data tanah milik desa/tanah kas desa/milik kelurahan Buku administrasi pajak dan retribusi
1 buah 6 buah 40 buah 1 buah 1 unit ....................................unit 2 unit Ada Lengka Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada 110
Lampiran V
Buku data tanah Buku laporan pengaduan masyarakat Buku agenda ekspedisi Buku profil desa/kelurahan Buku data induk penduduk Buku buku data mutasi penduduk Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan Buku registrasi pelayanan penduduk Buku data penduduk sementara Buku anggaran penerimaan Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan Buku kas umum Buku kas pembantu penerimaan Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan Buku data lembaga kemasyarakatan Buku data pengurus dan anggota lembaga kemasyarakatan Buku data program dan kegiatan masuk desa/kelurahan Buku rencana kerja pembangunan desa/kelurahan Buku rencana pembangunan jangka menengah desa Buku kader pemberdayaan masyarakat Buku kegiatan pembangunan Buku inventaris proyek Buku APB-Desa/Anggaran Kelurahan Loket pelayanan Kotak Pengaduan Masyarakat Papan informasi pelayanan
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Laporan kinerja tahunan Laporan akhir jabatan/memori jabatan lurah/desa ………………………………………………… ................................................ 2. PRASARANA DAN SARANA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA/BPD 111
Lampiran V
Gedung Kantor Ruangan Kerja Listrik Air bersih Telepon
Ada Ada Ada tidak Tidak
2.A. Inventaris dan Alat tulis kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax
1 buah 6 buah 40 buah 1 buah 1 unit ....................................unit
2. B. Administrasi BPD Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Buku agenda BPD Buku data kegiatan BPD Buku Sekretariat BPD Buku Data Keputusan BPD ............................
Ada 2 jenis- Terisi/tidak Ada Ada Ada Terisi/tidak
112
Lampiran V
3. PRASARANA DAN SARANA DUSUN/LINGKUNGAN/SEBUTAN LAIN Gedung kantor atau Balai Pertemuan
Listrik Air bersih Telepon
Ada/TidakKondisi baik/rusak Aktif/tidak ..............................Jenis ..............................Jenis ............................. jenis .............................orang ............................Ruang Ada/TidakKondisi baik/rusak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak
3.A. Inventaris dan Alat tulis kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax
.................................. .................................. .................................. .................................. .................................. ..................................
Alat tulis kantor Barang inventaris Buku administrasi Jenis kegiatan Jumlah pengurus Jumlah ruang kerja Balai Dusun/Lingkungan/sejenisnya
buah buah buah buah buah buah
D. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. Jenis Pembinaan Pemerintah Pusat kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan Pedoman dan standar pelaksanaan urusan pemerintahan Ada desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan Pedoman dan standar bantuan pembiayaan dari Ada pemerintah, pemerintah provinsi dan kabupaten/kota kepada desa dan kelurahan Pedoman umum administrasi, tata naskah dan pelaporan Ada bagi kepala desa dan lurah Pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan Ada atribut bagi Kepala Desa, Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan serta BPD Pedoman pendidikan dan pelatihan bagi pemerintahan Ada desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan dan perangkat masing-masing Jumlah bimbingan, supervisi dan konsultasi pelaksanaan 2 113
Lampiran V
pemerintahan desa dan kelurahan serta pemberdayaan lembaga kemasyarakatan Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan Penelitian dan pengkajian penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan Jumlah kegiatan yang terkait dengan upaya percepatan atau akselerasi pembangunan desa dan kelurahan dalam bidang ekonomi keluarga, penanganan bencana, penanggulangan kemiskinan, percepatan keberdayaan masyarakat, peningkatan prasarana dan sarana pedesaan/kelurahan, pemanfaatan sumber daya alam dan teknologi tepat guna, pengembangan sosial budaya masyarakat di desa dan kelurahan yang dibiayai APBN Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing
kegiatan 2 kegiatan ........kegi atan ............. jenis
............... kali ............... kali
2. Pembinaan Pemerintah Provinsi kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari provinsi Ada ke desa/kelurahan Pedoman bantuan keuangan dari provinsi Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat Ada/tidak hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata Ada/tidak naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang ............. penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan kegiatan berskala provinsi Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai .................... APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan jenis Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD .................jenis Provinsi untuk desa dan kelurahan Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang ................jenis dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana desa dan Ada/tidakkelurahan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk .........jenis desa dan kelurahan Kegiatan pemanfaatan sumber daya alam dan Ada/tidak114
Lampiran V
pengembangan teknologi tepat guna yang dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan Kegiatan pengembangan sosial budaya masyarakat Pedoman pendataan dan pendayagunaan data profil desa dan kelurahan Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan 3.
Pembinaan Pemerintah Kabupaten/Kota kepada Desa dan Kelurahan Pelimpahan tugas Bupati/Walikota kepada Lurah dan Kepala Desa Penetapan pengaturan kewenangan kabupaten/kota yang diserahkan pengaturannya kepada desa Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari kabupaten/kota kepada desa Pedoman teknis penyusunan peraturan desa, peraturan kepala desa, keputusan Lurah dan peraturan daerah kepada kepala desa dan lurah. Pedoman teknis penyusunan perencanaan pembangunan partisipatif serta pengembangan lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Penetapan pembiayaan alokasi dana perimbangan untuk desa Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala kabupaten/kota Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD kabupaten/kota yang masuk desa dan kelurahan Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD kabupaten/kota untuk desa dan kelurahan Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD kabupaten/kota di desa dan kelurahan
.........jenis Ada/tidak..............jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........kasus Ada/tidak.........jenis
Pemerintahan Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis 115
Lampiran V
Fasilitasi penetapan pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah, Perangkat Desa/Kelurahan dan BPD Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Pedoman pendataan dan pendayagunaan profil desa dan kelurahan Program dan kegiatan pemeliharaan motivasi desa/kelurahan berprestasi pascaperlombaan desa dan kelurahan Pemberian penghargaan atas prestasi yang dicapai pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan pemberdayaan lembaga kemasyarakatan Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing Mengawasi pengelolaan keuangan desa serta anggaran kelurahan dan pendayagunaan aset pemerintahan desa, badan usaha milik desa dan sumber pendapatan daerah yang dikelola lurah .............................
Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........kasus Ada/tidak.........kali .................
4. Pembinaan dan Pengawasan Camat kepada Desa/Kelurahan Jumlah Kegiatan fasilitasi penyusunan peraturan desa dan Ada- 4 kali peraturan kepala desa Jumlah Kegiatan fasilitasi administrasi tata pemerintahan Ada- 4 kali desa dan kelurahan Fasilitasi pengelolaan keuangan desa dan pendayagunaan Ada- 3 kali aset desa serta anggaran kelurahan Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan urusan otonomi Ada/tidakdaerah kabupaten/kota yang diserahkan kepada desa .......kali Fasilitasi penerapan dan penegakan peraturan perundangAda/tidakundangan .......kali Fasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan data profil Ada/tidakdesa dan kelurahan .......kali Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan tugas, wewenang, Ada/tidakfungsi, hak dan kewajiban kepala desa, BPD, Lurah dan .......kali lembaga kemasyarakatan Jumlah kegiatan fasilitasi upaya penyelenggaraan Ada/tidakketenteraman dan ketertiban umum .......kali Fasilitasi penataan, penguatan dan efektivitas pelaksanaan Ada/tidaktugas, fungsi dan kewajiban lembaga kemasyarakatan desa .......kali 116
Lampiran V
dan kelurahan Jumlah kegiatan fasilitasi partisipasi masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, pemanfaatan dan pemeliharaan serta pengembangan dan pelestarian hasil pembangunan. Fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan dan kerjasama desa/kelurahan dengan pihak ketiga Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan program dan kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah kegiatan pemeliharaan motivasi bagi desa dan kelurahan juara perlombaan dan pasca perlombaan Jumlah kegiatan fasilitasi kerjasama antar lembaga kemasyarakatan dan lembaga kemasyarakatan dengan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan serta dengan pihak ketiga sebagai mitra percepatan keberdayaan masyarakat Jumlah kegiatan fasilitasi bantuan teknis dan pendampingan kepada lembaga kemasyarakatan dan organisasi anggotanya Jumlah kegiatan koordinasi unit kerja pemerintahan dalam pengembangan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan. ......................................... ......................................... ........................................... .............................................
Ada/tidak.......kali Ada/tidak.......kali Ada/tidak.......kali Ada/tidak.......kali Ada/tidak.......kali
Ada/tidak.......kali Ada 5 kali
D. ANALISIS TINGKAT PERKEMBANGAN 1. Laju Perkembangan Tahunan 2. Masalah yang dihadapi
: Berkembang :
Dalam pembangunan desa khusunnya desa mekar seperti desa mamben baru kami sering terkendala dengan dana karna membangun desa mekar kami mulai dari nol baik inferaseteruktur maupun yang lain untuk menuntaskan semua itu kami membutuhkan biaya yang sangat besar oleh karna itu kami dangat mengarapkan bantuan dari bapak / ibu kiranya dapat membantu dalam bentuk apapun
117
Lampiran V
3. Indikasi program tahun depan
:
Progeram kedepan kami adalah membangun inferaseteruktur yang sampai saaat ini belum terealisasi terutama pengaspalan jalan dari jalan kabupaten sampai desa kami belum pernah tersentuh aspal samasekali
4. Tingkat Perkembangan 5 tahunan 5. Kategori Perkembangan 5 tahunan
: : : :
Swadaya/Swakarya/Swasembada Swadaya Mula/Madya/Lanjut Swakarya Mula/Madya/Lanjut Swasembada Mula/Madya/Lanjut
118
LAMPIRAN V : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : TANGGAL :
PROFIL DESA MAMBEN BARU
TINGKAT DESA DAN KELURAHAN
Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Bulan Tahun
: : : : : :
DESA MAMBEN BARU WANASABA LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT JANUARI
1
Lampiran V
DIREKTORAT JENDERAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA DEPARTEMEN DALAM NEGERI 2007
PROFIL DESA MAMBEN BARU
Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Bulan Tahun
: : : : : :
DESA MAMBEN BARU WANASABA LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT JANUARI
SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI DATA PROFIL DESA/KELURAHAN
2
Lampiran V
1. 2. 3. 4. 5.
DATA JUMLAH PENDUDUK PETA WILAYAH DESA MAMBEN BARU LETAK GEOGERAFIS DESA MAMBEN BARU KONDISI MASYARAKAT DESA MAMBEN BARU ........................................................................................................
Kepala Desa Mamben Baru
KAMALUDDIN
DATA POTENSI DESA MAMBEN BARU I.
POTENSI SUMBER DAYA ALAM A. POTENSI UMUM 1. a. Batas Wilayah Batas Sebelah Sebelah Sebelah Sebelah
utara selatan timur barat
Desa/kelurahan
Kecamatan
BANDOK KALIJAGA BARU KORLEKO KALIJAGA TIMUR
WANASABA AIKMEL LABUHAN HAJJI AIKMEL
1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah Penetapan Batas Dasar Hukum
Peta Wilayah
Sudah ada/belum ada Perdes Nomor... Ada Perda No.07 tahun 2011 2. Luas wilayah menurut penggunaan Luas pemukiman Luas persawahan Luas perkebunan Luas kuburan Luas pekarangan Luas taman Perkantoran
128 210 85 .....................
ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 12 m2 3
Lampiran V
Luas prasarana umum lainnya Total luas TANAH SAWAH Sawah irigasi teknis Sawah irigasi ½ teknis Sawah tadah hujan Sawah pasang surut .......................... Total luas
6,88 ha/m2 429 ha/m2 210 ha/m2 ..................... ..................... ..................... ..................... 210 ha/m2
ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2
TANAH KERING Tegal/ladang Pemukiman Pekarangan ............................ Total luas
..................... ..................... ..................... ..................... .....................
ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2
TANAH BASAH Tanah rawa Pasang surut Lahan gambut Situ/waduk/danau .............. Total luas
..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2
..................... ..................... ..................... 85 ha/m2 ..................... 85 ha/m2
ha/m2 ha/m2 ha/m2
TANAH PERKEBUNAN Tanah perkebunan rakyat Tanah perkebunan negara Tanah perkebunan swasta Tanah perkebunan perorangan .............................. Total luas TANAH FASILITAS UMUM Kas Desa/Kelurahan: a. Tanah bengkok b. Tanah titi sara c. Kebun desa d. Sawah desa Lapangan olahraga Perkantoran pemerintah Ruang publik/taman kota
ha/m2
..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 18 m2 ..................... ha/m2 4
Lampiran V
Tempat pemakaman desa/umum Tempat pembuangan sampah Bangunan sekolah/perguruan tinggi Pertokoan Fasilitas pasar Terminal Jalan Daerah tangkapan air Usaha perikanan Sutet/aliran listrik tegangan tinggi ..................... Total luas TANAH HUTAN Hutan lindung Hutan produksi a. Hutan produksi tetap b. Hutan terbatas Hutan konservasi Hutan adat Hutan asli Hutan sekunder Hutan buatan Hutan mangrove Hutan suaka a. Suaka alam b. Suaka margasatwa Hutan rakyat ...................... Total luas
..................... ..................... 200 m2 ..................... ..................... ..................... 15 ha/m2 ..................... ..................... ..................... ..................... 35 ha/m2
ha/m2 ha/m2
..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2
ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2
3. Iklim Curah hujan 66oc Mm Jumlah bulan hujan 6 bulan Kelembapan .............................. Suhu rata-rata harian 27.0C Tinggi tempat dari permukaan laut 200 mdl ..................... 4. Jenis dan kesuburan tanah Warna tanah (sebagian besar) Hitam Tekstur tanah Pasir Tingkat kemiringan tanah derajat Lahan kritis ........................................ha/m2 5
Lampiran V
Lahan terlantar ......................
........................................ha/m2 ........................................ha/m2
Tingkat erosi tanah Luas tanah erosi ringan Luas tanah erosi sedang Luas tanah erosi berat Luas tanah yang tidak ada erosi
........................................ha/m2 ........................................ha/m2 ........................................ha/m2 .......................................ha/m2
5. Topografi Bentangan wilayah Desa/kelurahan dataran rendah Desa/kelurahan berbukit-bukit Desa/kelurahan dataran tinggi/pegunungan Desa/kelurahan lereng gunung Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir Desa/kelurahan kawasan rawa Desa/kelurahan kawasan gambut Desa/kelurahan aliran sungai Desa/kelurahan bantaran sungai
Ya Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k
429 ha/m2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2
................................................... 429ha/m 2 Letak Desa/kelurahan kawasan perkantoran Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis Desa/kelurahan kawasan campuran Desa/kelurahan kawasan industri Desa/Kelurahan kepulauan Desa/Kelurahan pantai/pesisir
Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida
.......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 6
Lampiran V
Desa/Kelurahan kawasan hutan Desa/Kelurahan taman suaka Desa/Kelurahan kawasan wisata Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain Desa/Kelurahan perbatasan dengan kabupaten lain Desa/Kelurahan perbatasan antar kecamatan lain Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai Desa/kelurahan rawan banjir Desa/kelurahan bebas banjir Desa/kelurahan potensial tsunami Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi
k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k Ya/tida k
2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2 .......ha/m 2
Orbitasi Jarak ke ibu kota kecamatan
6 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan kendaraan bermotor
0,5 Jam
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan
2 Jam
3 unit
Ada
Jarak ke ibu kota kabupaten/kota
15 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan berjalan kaki atau kendaraan non
1 Jam 5 Jam 7
Lampiran V
bermotor Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota Jarak ke ibu kota provinsi Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota provinsi
3 unit
Ada
.......................... Km 2 Jam 30 Jam 3 unit
Ada
B. PERTANIAN B.1. TANAMAN PANGAN 1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian Tidak memiliki Memiliki kurang 1 ha Memiliki 1,0 – 5,0 ha Memiliki 5,0 – 10 ha Memiliki lebih dari 10 ha Jumlah total keluarga petani
497 keluarga 473 keluarga .............keluarga .............keluarga .............keluarga ............. keluarga 497 keluarga
2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini Jagung 15 Ha 150 Ton/ha Kacang kedelai ……………….. Ha …………... Ton/ha Kacang tanah ……………….. Ha …………... Ton/ha Kacang panjang ……………….. Ha …………... Ton/ha Kacang mede ……………….. Ha …………... Ton/ha Kacang merah ……………….. Ha …………... Ton/ha Padi sawah 40 Ha 230 Ton/ha Padi ladang ……………….. Ha …………... Ton/ha Ubi kayu ……………….. Ha …………... Ton/ha Ubi jalar ……………….. Ha …………... Ton/ha Cabe 30 Ha 200 Ton/ha Bawah merah ……………….. Ha …………... Ton/ha Bawang putih ……………….. Ha …………... Ton/ha Tomat ……………….. Ha …………... Ton/ha Sawi ……………….. Ha …………... Ton/ha Kentang ……………….. Ha …………... Ton/ha 8
Lampiran V
Kubis Mentimun Buncis Brocoli Terong Bayam Kangkung Kacang turis Umbi-umbian lain Selada Talas Wortel Tumpang Sari
……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha
…………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………...
Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha
3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan .............keluarga Tidak memiliki .............keluarga Memiliki kurang dari 10 ha .............keluarga Memiliki 10 – 50 ha .............keluarga Memiliki 50 – 100 ha .............keluarga Memiliki 100 – 500 ha .............keluarga Memiliki 500 – 1000 ha .............keluarga Memiliki lebih dari 1000 ha .............keluarga Jumlah total keluarga perkebunan .............keluarga B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan Jeruk Alpokat Mangga Rambutan Manggis Salak Apel Pepaya Belimbing Durian Sawo Duku Kokosan Pisang Markisa
……………….. Ha 0,5 Ha 1Ha ……………….. Ha ……………….. Ha ……………….. Ha ……………….. Ha 2 Ha ……………….. Ha ……………….. Ha 0.5 Ha ……………….. Ha ……………….. Ha 3 Ha ……………….. Ha
………….. ………….. 5 ………….. ………….. ………….. ………….. 4 ………….. ………….. 0.5 ………….. ………….. 1 …………..
Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha 9
Lampiran V
Lengkeng Semangka Limau Jeruk nipis Melon Jambu air
……………….. ……………….. ……………….. 0.3 ……………….. 0.2
Nangka
Ha Ha Ha Ha Ha Ha
………….. ………….. ………….. 0.2 …………..
Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha 0.2 Ha
0.2 Ha
0.2 Ha
……………….. Ha
………….. Ton/ha
0.1 Ha
0.1 Ha
Anggur
……………….. Ha
………….. Ton/ha
Melinjo
……………….. Ha
………….. Ton/ha
Nenas
……………….. Ha
………….. Ton/ha
Jambu klutuk
……………….. Ha
………….. Ton/ha
Murbei
……………….. Ha
………….. Ton/ha
Sirsak Kedondong
4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar Dijual melalui KUD Dijual melalui tengkulak Dijual melalui pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual
Ya Ya Tidak Ya/Tidak Ya Ya/Tidak Ya/Tidak
B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA Jenis Tanaman Jahe Kunyit Lengkuas Mengkudu Daun Dewa
Luas (ha) ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
ha ha ha ha ha
Hasil panen (Ton/ha) ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha 10
Lampiran V
Kumis kucing Buah Merah Sambiloto Temulawak Temu Hitam Temu Putih Temu Putri Temu Kunci Daun Sirih Kayu manis Daun sereh Mahkota dewa Akar wangi Kencur Jamur Dewi-Dewi .............................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha
............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha
C. PERKEBUNAN 1. Pemilikan Lahan Perkebunan Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan Tidak memiliki Memiliki kurang dari 5 ha Memiliki 10 – 50 ha Memiliki 50 – 100 ha Memiliki 100 – 500 ha Memiliki 500 – 1000 ha Memiliki lebih dari 1000 ha Jumlah total keluarga perkebunan Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki Negara Total Luas Perkebunan
48 keluarga .............keluarga 42 keluarga 6 keluarga .............keluarga .............keluarga .............keluarga .............keluarga .............keluarga 96
2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas Jenis Swasta/negara Rakyat Luas (ha) Hasil Luas (ha) Hasil (kw/ha) (kw/ha) Kelapa .................... .................... 24 20.000 Kelapa sawit .................... .................... .................... ................. Kopi .................... .................... .................... ................. Cengkeh .................... .................... .................... ................. 11
Lampiran V
Coklat Pinang Lada Karet Jambu Mete Tembakau Pala Vanili Jarak pagar Jarak kepyar Tebu Kapuk Kemiri Teh ............... ...............
.................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... ....................
.................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... ....................
3. Pemasaran Hasil Perkebunan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual
.................... .................... .................... .................... .................... 5 .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... ....................
................. ................. ................. ................. ................. 45.000 ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. .................
Ya Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya Ya/Tidak Ya/Tidak
D. KEHUTANAN 1. Luas Lahan Menurut Pemilikan Milik Negara Milik Adat/Ulayat Perhutani/Instansi Sektoral Milik masyarakat perorangan Total 2. Hasil Hutan Kayu Madu lebah Rotan Damar Bambu Jati Nilam
....................... ....................... ....................... 429 ........................
ha ha ha ha ha
10 M3/th ....................... liter/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... M3/th ....................... M3/th ....................... Ton/th 12
Lampiran V
Lontar Sagu Enau Mahoni Cemara Kayu cendana Kayu gaharu Sarang burung Meranti Kayu besi Kayu ulin Kemenyan Gambir Minyak kayu putih Gula enau Gula lontar Arang ......................................... ........................................
....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... M3/th ....................... M3/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... M3/th ....................... M3/th ....................... M3/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ............................Ton/th ............................Ton/th ............................ ............................ ............................
3. Kondisi Hutan Kondisi Hutan Baik Rusak Hutan Bakau/mangrove ........... ha ............. ha Hutan Produksi .......... ha ............. ha Hutan Lindung .......... ha ............. ha Hutan Suaka Margasatwa ........... ha ............. ha Hutan Suaka Alam ........... ha ............. ha ......................... ................ ............... .................................... 4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan Pencemaran Udara Pencemaran Air Longsor/Erosi Bising Kerusakan biota/plasma nuftah hutan Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka Hilangnya sumber mata air Kebakaran hutan Terjadinya kekeringan/sulit air Berubahnya fungsi hutan Terjadinya lahan kritis Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area) Musnahnya Habitat Binatang Hutan
Total ......... ha ......... ha ......... ha ......... ha ......... ha .............. Ada/Tidak Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 13
Lampiran V
..................................
Ada/Tidak
5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
E. PETERNAKAN 1. Jenis populasi ternak Jenis Ternak Sapi Kerbau Babi Ayam kampung Jenis ayam broiler Bebek Kuda Kambing Domba Angsa Burung puyuh Kelinci Burung walet Anjing Kucing Ular cobra Burung onta Ular pithon Burung cendrawasih Burung kakatua Burung beo Burung merak Burung langka lainnya Buaya ..................... 2. Produksi Peternakan Susu
Jumlah Pemilik 950 orang - Orang - Orang 950 orang - orang 5 orang 5 orang 115 orang - orang - orang - orang - orang 1 orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang
Perkiraan Jumlah Populasi 2480 ekor - ekor - ekor 3880 ekor - ekor 100 ekor 5 ekor 150 ekor - ekor - ekor - ekor - ekor 500 ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor
....................... kg/th 14
Lampiran V
Kulit Telur Daging Madu Bulu Air liur burung walet Minyak Hiasan/lukisan Cinderamata ................... ...................
....................... M/th ....................... kg/th ....................... kg/th ....................... Lt/th ....................... kg/th ....................... kg/th ....................... lt/th ....................... unit/th ....................... unit/th ......................... .........................
3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll) 4 ha Produksi hijauan makanan ternak 1 Ton/ha Luas lahan gembalaan ha Dipasok dari luar desa/kelurahan ........................ Disubsidi dinas ................... Ton ........................................................................... ................... Ton 4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak Dendeng Abon Penyamakan Kulit Madu Lebah Biogas Telur Asin Krupuk Kulit Penyemakan kulit Kerajinan tangan (handy craft) .................................................
30 01 -
orang orang orang orang orang orang orang orang
-
orang orang
...................... ...................... 5. Pemasaran Hasil Ternak Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui tengkulak Dijual melalui pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual
Ya Ya Ya/Tidak Ya/Tidak Ya Ya/Tidak Ya/Tidak 15
Lampiran V
5. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan Milik masyarakat umum Milik perusahaan peternakan (ranch) Milik perorangan Sewa pakai Milik pemerintah Milik masyarakat adat
0.6 10 0,16 -
ha ha ha ha ha ha
F. PERIKANAN 1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan Karamba ...................... unit Tambak ...................... ha Jermal ...................... unit Pancing ...................... unit Pukat ...................... unit Jala ...................... unit 2. Jenis dan sarana produksi budidaya Karamba ...................... unit Empang/kolam ...................... ha/m2 Danau ...................... ha/m2 Rawa ...................... ha/m2 Sungai ...................... ha/m2 Sawah ...................... ha/m2 Jala ...................... unit Pancingan ...................... unit 3. Jenis ikan dan produksi Tuna Salmon Tongkol/cakalang Hiu Kakap Tenggiri Jambal Pari Kuwe
laut dan payau ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th
ikan air tawar ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th
ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th 16
Lampiran V
Belanak Cumi Gurita Sarden Bawal Baronang Kembung Ikan ekor kuning Kerapu/Sunuk Teripang Barabara Cucut Layur Ayam-ayam Udang/lobster Tembang Bandeng Nener Kerang Kepiting Mas Rajungan Mujair Lele Gabus Patin Nila Sepat Gurame Belut Penyu Rumput laut Kodok Katak 4. Pemasaran Hasil Perikanan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
17
Lampiran V
G. BAHAN GALIAN 1. Jenis dan deposit bahan galian Batu kali Batu gunung Batu kapur Pasir Emas Nikel Belerang Batu marmer Batu cadas Batu apung Pasir kwarsa Batubara Batu Granit Batu Gamping Mangan Batu Trass Batu Putih Pasir Batu Pasir Besi Batu Gips Minyak Bumi Gas Alam Kulit kerang Timah Tanah Garam Biji Besi Uranium Bouxit Tanah liat ......................... 2. Produksi bahan galian Batu kapur Pasir Emas Kuningan Aluminium Perunggu Belerang Batu marmer Batu cadas
Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak .................. Besar/Sedang/Kecil Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil 18
Lampiran V
Batu apung
Kecil
Pasir kwarsa
Besar/Sedang/Kecil
Batubara
Besar/Sedang/Kecil
Batu Granit
Besar/Sedang/Kecil
Batu Gamping
Besar/Sedang/Kecil
Mangaan
Besar/Sedang/Kecil
Batu Trass
Besar/Sedang/Kecil
Batu Putih
Besar/Sedang/Kecil
Pasir Batu Pasir Besi
Kecil Besar/Sedang/Kecil
Gips
Besar/Sedang/Kecil
Minyak Bumi
Besar/Sedang/Kecil
Gas Alam
Besar/Sedang/Kecil
Perak
Besar/Sedang/Kecil
Timah
Besar/Sedang/Kecil
Garam
Besar/Sedang/Kecil
Tembaga
Besar/Sedang/Kecil
Biji Besi
Besar/Sedang/Kecil
Uranium Bouxit
Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil
Nikel
Besar/Sedang/Kecil
.................
Besar/Sedang/Kecil
3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian Jenis dan produksi Pengelola/pemilik bahan galian Batu kali Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu kapur Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Perorangan Emas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Kuningan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Aluminium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Perunggu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Belerang Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu marmer Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu cadas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu apung Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir kwarsa Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll 19
Lampiran V
Batubara Batu Granit Batu Gamping Mangaan Batu Trass Batu Putih Pasir Batu Pasir Besi Gips Minyak Bumi Gas Alam Perak Timah Tembaga Biji Besi Uranium Bouxit Garam ................... .................
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
4. Pemasaran Hasil Galian Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke perusahaan Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual
Ya Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya Ya/Tidak Ya/tidak Ya/tidak
H. SUMBER DAYA AIR 1. Potensi Air dan Sumber Daya Air Sungai Debit: sedang Danau Volume: kecil/sedang/besar Mata Air Debit: kecil Bendungan/waduk/situ Volume: kecil/sedang/besar Embung-embung Volume: kecil/sedang/besar Jebakan air Volume: kecil/sedang/besar 2. Sumber Air Bersih Jenis
Jumlah (Unit)
Pemanfaat (KK)
Kondisi Baik/Rusak 20
Lampiran V
Mata air Sumur gali Sumur pompa Hidran umum PAM Pipa Sungai Embung Bak penampung air hujan Beli dari tangki swasta Depot isi ulang Sumber lain
5 1 3 1 -
40 50 220 260 -
Rusak Baik Baik Rusak -
3. Kualitas Air Minum Mata air Sumur gali Sumur pompa Hidran umum PAM Pipa Sungai Bak penampung air hujan Beli dari tangki swasta Depot isi ulang
Berasa Berasa/Baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berasa/Berwarna Tercemar/pendangkalan/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik
4. Sungai Jumlah sungai Kondisi Tercemar Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi Keruh Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air Berkurangnya biota sungai Kering 5. Rawa Luas rawa Pemanfaatan Perikanan darat maupun laut Air baku untuk pengolahan air minum Cuci dan mandi Irigasi
1 buah Ya Ya Ya Ya/tidak Ya Ya/ tidak
............... ha Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
tidak tidak tidak tidak 21
Lampiran V
Buang air besar Perikanan Sayuran Pembudidayaan hutan manggrove .............................. ..............................
Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak ............... ...............
6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ Luas Pemanfaatan Perikanan Air Minum/Air Baku Cuci dan mandi Irigasi Buang air besar Pembangkit listrik Prasarana transportasi Lainnya..................................................... Kondisi Tercemar Pendangkalan Keruh Berlumpur
............... ha Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
tidak tidak tidak tidak
7. Air Panas Sumber
Jumlah Lokasi
Pemanfaatan (wisata, Pengobatan Energi, dll)
Kepemilikan/Pengelolaan Pemda
Swasta
Adat/ Perorangan
Gunung Berapi Geiser ................. ................. I. KUALITAS UDARA Sumber
Jumlah Lokasi Sumber Pencemar
Polutan Pencemar
Efek terhadap Kesehatan (ganguan penglihatan/ kabut, ISPA, dll
Kepemilikan Pemd a
Swasta
Perorangan
Pabrik (kapur,
22
Lampiran V
marmer, dll) Kendaraan bermotor Pembakaran Hutan/Laha n Gambut
√
100
J. KEBISINGAN Tingkat Kebisingan Kebisingan Tinggi Kebisingan sedang Kebisingan Ringan Tidak Bising
Ekses dampak kebisingan Tidak Ya Tidak Tidak
Sumber Kebisingan (kendaraan bermotor, Kereta Api, Pelabuhan, Airport, pabrik, dll)
Efek Terhadap Penduduk
Ribut
K. RUANG PUBLIK/TAMAN Ruang Publik/ Taman Taman Kota Taman Bermain Hutan Kota Taman Desa/Kel. Tanah Kas Desa Tanah Adat Jumlah
Keberadaan
Luas
ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada tidak ada ada/ tidak ada Total
Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif) Aktif/Pasif
...........M² ...........M² ...........M² ...........M² ...........M² ...........M² ...........M²
Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif .................
L. POTENSI WISATA Lokasi/ Tempat/ Area Wisata Laut (Wisata Pulau, Taman Laut, Situs Sejarah Bahari, Pantai dll) Danau (Wisata
Keberadaan
Luas
Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif)
Tidak ada
...........ha
Aktif/Pasif
Ada/ tidak
............. ha
Aktif/Pasif 23
Lampiran V
Air, Hutan Wisata, Situs Purbakala, dll) Gunung (wisata Hutan, Taman Nasional, Bumi Perkemahan, dll) Agrowisata Hutan Khusus Goa Cagar Budaya Arung Jeram Situs Sejarah, dan museum Air Terjun Padang Savana (wisata Padang Savana) 1
Ada/ Tidak ada
...........ha
Aktif/Pasif
Ada/ tidak Ada/ Tidak ada Ada/ tidak Ada/ Tidak ada Ada/ tidak Ada/Tidak ada
............. ha ...........ha ............. ha ...........ha ............. ha ...........ha
Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif
Ada/ tidak Ada/Tidak Ada
............. ha ............. ha
Aktif/Pasif Aktif/Pasif
POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA A. JUMLAH Jumlah laki-laki Jumlah perempuan Jumlah total Jumlah kepala keluarga Kepadatan Penduduk
1621 orang 1663 orang 3284 orang 970 KK 0,1 per km
B. USIA USIA 0-12 bulan 1 tahun 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
LAKI-LAKI 13 orang 28 orang 31 orang 30 orang 41 orang 32 orang 29 orang 68 orang 70 orang 71 orang 66 orang 65 orang 69 orang
PEREMPUAN
14 32 43 51 52 45 51 39 41 38 44 37 35
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
USIA 39 tahun 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
LAKI-LAKI 17 orang 14 orang 15 orang 18 orang 16 orang 14 orang 16 orang 14 orang 15 orang 17 orang 18 orang 15 orang 14 orang
PEREMP. 21 orang 21 orang 23 orang 20 orang 24 orang 21 orang 22 orang 24 orang 21 orang 19 orang 21 orang 22 orang 20 orang
24
Lampiran V
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
62 64 67 65 38 37 16 18 21 17 16 18 15 16 14 13 18 14 17 15 15 17 13 18
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
38 38 40 51 47 18 25 25 29 20 23 27 25 20 23 22 20 24 21 19 20 21 23 21
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
37
15 orang
20 orang
38
18 orang
23 orang
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 Lebih dari 75 Total
C. PENDIDIKAN TINGKATAN PENDIDIKAN Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat Tamat SD/sederajat Jumlah usia 12 – 56 tahun tidak tamat SLTP Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA Tamat SMP/sederajat Tamat SMA/sederajat Tamat D-1/sederajat Tamat D-2/sederajat
13 orang 16 orang 18 orang 19 orang 16 orang 11 orang 3 orang 1 orang 3 orang 2 orang 6 orang 2 orang 1 orang 6 orang orang 3 orang 2 orang 2 orang 5 orang 3 orang 8 orang orang 1 orang 3 orang
23 orang 24 orang 23 orang 21 orang 19 orang 18 orang 5 orang 4 orang 4 orang 6 orang 14 orang 5 orang 6 orang orang 2 orang 4 orang 2 orang 2 orang 3 orang 2 orang 6 orang 2 orang 2 orang orang
5 orang
9 orang
1621 orang
1663 orang
LAKI-LAKI .........orang ........ orang ........ orang ........ orang 15 orang 15 orang 5 orang 10 orang 15 orang ........ orang ........ orang ........ orang ........ orang
PEREMPUAN ............ orang ............ orang ............ orang ............ orang 25 orang 25 orang 8 orang 15 orang 25 orang ............ orang ............ orang ............ orang ............ orang 25
Lampiran V
Tamat D-3/sederajat Tamat S-1/sederajat Tamat S-2/sederajat Tamat S-3/sederajat Tamat SLB A Tamat SLB B Tamat SLB C ................................................................. Jumlah Jumlah Total D. MATA PENCAHARIAN POKOK JENIS PEKERJAAN Petani Buruh tani Buruh migran perempuan Buruh migran laki-laki Pegawai Negeri Sipil Pengrajin industri rumah tangga Pedagang keliling Peternak Nelayan Montir Dokter swasta Bidan swasta Perawat swasta Pembantu rumah tangga TNI POLRI Pensiunan PNS/TNI/POLRI Pengusaha kecil dan menengah Pengacara Notaris Dukun Kampung Terlatih Jasa pengobatan alternatif Dosen swasta Pengusaha besar Arsitektur Seniman/Artis Karyawan perusahaan swasta Karyawan perusahaan pemerintah ............................
6 orang ........ orang ........ orang ........ orang ........ orang ........ orang ........ orang ........ orang 60 orang 158
LAKI-LAKI 331 orang 405 orang - Orang - Orang 8 orang - Orang 5 Orang 331 orang - Orang 2 Orang - Orang - orang 1 orang - Orang - Orang 1 orang - orang 6 orang - Orang - Orang - orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang 3 Orang -
orang orang
7 orang ............ orang ............ orang ............ orang ............ orang ............ orang ............ orang ............ orang 98 orang orang
PEREMPUAN 331 orang 575 orang - orang - orang 2 orang 50 Orang 6 orang 342 orang - orang - orang - orang 1 orang 3 orang - orang - orang - Orang - Orang 6 orang - orang - orang 3 orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang -
orang orang 26
Lampiran V
............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ Jumlah Total Penduduk
- orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 752 orang 1.690 orang
938
orang orang orang orang orang orang orang orang
E. AGAMA AGAMA Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghucu Kepercayaan Kepada Tuhan YME Aliran Kepercayaan lainnya Jumlah F. KEWARGANEGARAAN KEWARGANEGARAAN Warga Negara Indonesia Warga Negara Asing Dwi Kewarganegaraan Jumlah G. ETNIS ETNIS Aceh Batak Nias Mentawai Melayu Minang Kubu Anak Dalam Badui Betawi Sunda Jawa Madura
LAKI-LAKI 1621 orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 1621 orang
LAKI-LAKI 1621 orang - orang - orang 1621 orang LAKI-LAKI - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 3 orang 1 orang
PEREMPUAN 1663 orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 1663 orang
PEREMPUAN 1663 orang - orang - orang 1663 orang PEREMPUAN - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 1 orang 1 orang 27
Lampiran V
Bali Banjar Dayak Bugis Makasar Mandar Sasak Ambon Minahasa Flores Papua Timor Sabu Rote Sumba Ternate Tolaki Buton Muna Mikongga Wanci Alor Benoa Tunjung Mbojo Samawa Asia Afrika Australia China Amerika Eropa Jumlah
1619 1624
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
H. CACAT MENTAL DAN FISIK CACAT FISIK LAKI-LAKI Tuna rungu 2 orang Tuna wicara 2 orang Tuna netra 12 orang Lumpuh 2 orang Sumbing - orang Cacat kulit - orang Cacat fisik/tuna daksa 18 orang lainnya
1661 1666
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
PEREMPUAN 4 orang - orang 3 orang 4 orang - orang - orang 5 orang 28
Lampiran V
................................... ................................... Jumlah CACAT MENTAL Idiot Gila Stress Autis ..................................... Jumlah I. TENAGA KERJA TENAGA KERJA Penduduk usia 18-56 tahun Penduduk usia 18 – 56 tahun yang bekerja Penduduk usia 18 – 56 tahun yang belum atau tidak bekerja Penduduk usia 0 – 6 tahun Penduduk masih sekolah 7-18 th Penduduk usia 56 tahun ke atas Angkatan kerja Jumlah Jumlah total
- orang - orang 26 orang
- orang - orang 16 orang
-
orang 1 orang 2 orang - orang - orang 3 orang
-
orang 3 orang 1 orang - orang - orang 4 orang
LAKI-LAKI 852 orang 752 orang
PEREMPUAN 1088 orang 938 orang
100 orang
150 orang
254 440 75 -
236 270 69 -
orang orang orang orang
orang orang orang orang
1621 orang
1663 orang 3284 orang
LAKI-LAKI 47 orang
PEREMPUAN 85 orang
73 orang
125 orang
577 orang
900 orang
425 orang
560 orang
133 orang
195 orang
100 orang
64 orang
1355 orang
1929 orang
J. KUALITAS ANGKATAN KERJA ANGKATAN KERJA Penduduk usia 18-56 tahun yang buta aksara dan huruf/angka latin Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tidak tamat SD Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SD Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTP Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTA Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat Perguruan Tinggi Jumlah 2
POTENSI KELEMBAGAAN 29
Lampiran V
A. LEMBAGA PEMERINTAHAN PEMERINTAH DESA/KELURAHAN Dasar hukum pembentukan Pemerintah Desa / Kelurahan Dasar hukum pembentukan BPD Jumlah aparat pemerintahan Desa/Kelurahan Jumlah perangkat desa/kelurahan Kepala Desa/Lurah Sekretaris Desa/Kelurahan Kepala Urusan Pemerintahan Kepala Urusan Pembangunan Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat Kepala Urusan Umum Kepala Urusan Keuangan Kepala Urusan............................... Kepala Urusan................................ Jumlah Staf Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan di Kelurahan atau sebutan lain Kepala Dusun Orong Rantek Kepala Dusun Orong Rantek Daya Kepala Dusun Lendang Belo Kepala Dusun/Lingkungan ...... Kepala Dusun/Lingkungan ..... Tingkat Pendidikan Aparat Desa/Kelurahan Kepala Desa/Lurah Sekretaris Desa/Kelurahan Kepala Urusan Pemerintahan Kepala Urusan Pembangunan Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat Kepala Urusan Umum Kepala Urusan Keuangan Kepala Urusan Trantib Kepala Urusan...............................
Ada
Perda
Ada
Keputusan Bupati 11 orang 6 unit kerja Ada Ada Ada– Aktif Ada– Aktif Ada/tidak – Aktif
Ada/tidak – Aktif/tidak Ada– Aktif Ada– Aktif Ada– Aktif Ada/tidak – Aktif/tidak 6 orang 3 dusun/Aktif Aktif Aktif Aktif Aktif/tidak Aktif/tidak SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana Madrasah Aliyah Strata 1 Strata 1 Diploma III .................................................... Strata 1 Strata 1 SMA Strata 1 .................................................... 30
Lampiran V
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Keberadaan BPD Jumlah Anggota BPD Pendidikan Anggota BPD Ketua Wakil Ketua Sekretaris Anggota, Nama Anggota, Nama Anggota, Nama Anggota, Nama Mubarrak
: : : :
khalil Anwar.S,PdI Hasbi Abdillah Syakirin M.Husni
Ada - aktif 7 orang SD, SMP, SMA, Diploma, Pascasarjana Strata I Strata I Strata I
S1,
Strata I SMA Madrasah Aliyah Madrasah Aliyah
B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK) Keberadaan LKD/LKK
Ada - Aktif
Dasar hukum pembentukan Bila Belum ada organisasi LKD/LKK Bila pembentukan LKD/LKK berdasarkan Perdes dan Perda Kab/Kota Berdasarkan Keputusan Bupati/ Wali kota Berdasarkan Keputusan Camat Tidak/belum ada dasar hukum Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan LKMD/LKMK
orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... 31
Lampiran V
Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor
SK Kepala Desa 15 (lima belas)orang Kantor Desa Mamben Baru jl. Orong Rantek-Lendang Belo Desa Mamben Baru .........Jenis , Yakni ......
Ruang lingkup kegiatan LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN Dasar hukum pembentukan Perda Jumlah pengurus 40 orang Alamat kantor Kantor Desa Mamben Baru Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...... PKK Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan RUKUN WARGA JUMLAH RW unit organisasi Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan RUKUN TETANGGA JUMLAH RT Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan KARANG TARUNA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan
Keputusan Kepala Desa 6 orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... .................................................... orang ..................................................... ..................................................... ..................................................... .........Jenis , Yakni ...... 15 unit organisasi Sk Kepala Desa Mamben Baru 15 orang Jl. Lendang Belo-Orong Rantek Desa Mamben Baru Kec Wanasaba .........Jenis , Yakni ...... .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... .................................................... 2 Jenis , Yakni pertanian dan perkebunan 32
Lampiran V
KELOMPOK TANI/NELAYAN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan LEMBAGA ADAT Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan BADAN USAHA MILIK DESA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan
ORGANISASI KEAGAMAAN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI PEREMPUAN LAIN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI PEMUDA LAINNYA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor
5 unit organisasi .................................................... 15 orang Kantor Desa Mamben Baru 3 jenis , Yakni Pertanian,peternakan dan perkebunan ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ......
............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... 33
Lampiran V
Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI PROFESI LAINNYA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI BAPAK Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan KELOMPOK GOTONG ROYONG Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan PWI Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan IDI Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus
Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan PARFI Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor
.........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... .................................................... ............................................orang
..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... 34
Lampiran V
Ruang lingkup kegiatan PECINTA ALAM Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan WREDATAMA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan KELOMPOK PEMIRSA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan PANTI ASUHAN AL- ISTIQOMAH Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan YAYASAN.................................... Dasar hukum pembentukan Pemilik Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan LEMBAGA AL-ISTIQOMAH Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor
......................................... .........Jenis , Yakni ...... ........................ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... 1 unit organisasi Akte notaris 10 orang Jl. Lendang belo korleko Satu Jenis , Yakni sosial ............ unit organisasi .................................................... .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... akte notaris no.07 15 orang Jl.Lendang Belo-Korleko Mamben Baru
Desa 35
Lampiran V
Ruang lingkup kegiatan
C. LEMBAGA POLITIK PARTAI GOLKAR Jumlah Pengurus Jumlah Partai Politik Lokal JumlahPartai Politik Nasional Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PDIP Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PPP Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
3 Jenis , Yakni Sosial, Pendidikan dan keagamaan
......................................orang .......................... ........................... ......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ........................................orang ........................................orang ........................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ......................................orang ......................................orang ......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ 36
Lampiran V
................................................ PARTAI DEMOKRAT Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PAN Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PKS Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PBB Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
.......................................orang .......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... .......................................orang .......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... .......................................orang ........................................orang ........................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... .......................................orang .......................................orang .......................................orang 37
Lampiran V
Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PKB Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PBR Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PDS Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan
................................................ ................................................ .......... ................................................ ..... ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... .......................................orang .......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ......................................orang ......................................orang ......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... .......................................orang .......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ 38
Lampiran V
Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PUI Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PARTAI........................................... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PARTAI........................................... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan
....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ........................................orang ........................................orang ........................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ..... ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ................................................ .......................................orang .......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ................................................ ........................................orang ........................................orang ........................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. 39
Lampiran V
Organisasi Underbow
PARTAI............................................ Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PARTAI........................................... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus
................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... .......................................orang .......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ........................................orang ........................................orang ........................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ..... ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ............ unit organisasi ......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ......................................orang 40
Lampiran V
Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan
.......................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ..... .........Jenis , Yakni ............. ............ unit organisasi ......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ..... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ..... .........Jenis , Yakni ......
D. LEMBAGA EKONOMI
41
Lampiran V
1. Lembaga Ekonomi, dan Unit Usaha Desa/ Kelurahan Koperasi Unit Desa Koperasi Simpan Pinjam Kelompok Simpan Pinjam Bumdes .......................................... .......................................... Jumlah 2.
Jasa Lembaga Keuangan
Jumlah/unit
Jumlah Kegiatan
Jumlah pengurus dan Anggota
.................. .................. .................. .................. ................. ..................
............... ............... ............... ............... ............... ...............
............... ............... ............... ............... ............... ...............
..................
...............
...............
Jumlah/unit
Jumlah kegiatan
Jumlah Pengurus
Jasa Asuransi Lembaga Keuangan Non Bank Bank Perkreditan Rakyat Pegadaian Bank Pemerintah
.................. .................. .................. .................. ..................
............... ............... ............... ............... ...............
.................. .................. .................. .................. ..................
Jumlah
..................
...............
..................
.................... .................... ....................
............... ............... ...............
.................. .................. ..................
.................... .................... ....................
............... ............... ...............
.................. .................. ..................
3. Industri Kecil dan Menengah Industri makanan Industri Alat rumah tangga Industri Material Bahan Bangunan Industri Alat Pertanian Industri Kerajinan Rumah makan dan restoran Jumlah 4. Usaha Jasa Pengangkutan Jumlah pemilik Angkutan Desa/Perkotaan Angkutan Antar Kota/Provinsi Angkutan Sungai Jumlah Pemilik Perahu Motor/
.................... ............... .................. Jumlah Kapasitas Tenaga Pemilik Kerja ...........orang ...... orang ....... orang ..............unit
.............orang
.... orang
...... orang 42
Lampiran V
Klotok atau sejenisnya Jumlah pemilik Jet boat Jumlah angkutan jetboat Jumlah Pemilik Angkutan Penumpang Sungai dgn kapasitas lebih dari 10 orang Jumlah angkutan sungai yang kapasitas kurang dari 10 kursi Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 10 – 100 Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 100 – 500 Angkutan Laut Jumlah pemilik Jet boat Jumlah Pemilik Perahu Jenis Ferry/Kapal penumpang Jet Foil Angkutan Udara Jumlah pemilik pesawat jenis ringan /helikopter Ekspedisi Dan Pengiriman Jumlah Pemilik Usaha Jasa Ekspedisi/Pengiriman Barang 5. Usaha Jasa dan Perdagangan
Pasar Hasil Bumi/ Tradisonal/ Harian Pasar Mingguan Pasar Bulanan Pasar Kaget/Pasar Khusus (mis. Psr Ternak, dll) Jumlah Usaha Toko/Kios Swalayan Warung Serba Ada Toko Kelontong Usaha Peternakan Usaha Perikanan
.............orang .............orang .............orang
.... orang .... orang .... orang
....... orang ....... orang ...... orang ..............unit
.............orang .............orang
.... orang .... orang
....... orang ...... orang
.............orang
.... orang
....... orang
.............orang
.... orang
....... orang
.............orang
.... orang
....... orang
Jumlah
Jenis produk yg diperdagangkan (umum, sayuran, barang & jasa, tambang, dll
Jumlah Tenaga Kerja yang terserap
....... unit
.....................jenis ............. orang
....... unit ....... unit ....... unit
.....................jenis ............. orang .....................jenis ............. orang .....................jenis ............. orang
16 ....... ....... ....... 5 .......
Sembako .....................jenis .....................jenis .....................jenis 3 jenis .....................jenis
unit unit unit unit unit unit
23 ............. ............. ............. 73 .............
orang orang orang orang orang orang
43
Lampiran V
Usaha Perkebunan Usaha Minuman (kemasan, dll) Industri Farmasi
....... unit ....... unit
.....................jenis ............. orang .....................jenis ............. orang
....... unit
.....................jenis ............. orang
Industri Caroseri/cat mobil Industri Penyamakan Kulit
....... unit
.....................jenis ............. orang
....... unit
.....................jenis ............. orang
Penitipan Kendaraan Bermotor
....... unit
.....................jenis ............. orang
Industri Perakitan Elektronik Pengolahan Kayu 6. Usaha Jasa Hiburan Bioskop Film Keliling Sandiwara/Drama Group Lawak Sirkus Keliling/Topeng monyet/Ondel-ondel, dll Wayang Orang/Wayang Golek Group Musik/Band Group Vokal/Paduan Suara .................................. 7. Usaha Jasa Gas, Listrik, BBM Dan Air Usaha Penyewaan Tenaga Listrik SPBU Pangkalan Minyak Tanah Pengecer Gas dan Bahan Bakar Minyak Usaha air minum kemasan/isi ulang 8. Usaha Jasa Keterampilan
.......orang
............ orang
............ orang
.......orang
............ orang
............ orang
....... ....... ....... ....... .......
unit unit unit unit unit
.....................jenis .....................jenis .....................jenis .....................jenis .....................jenis
............. ............. ............. ............. .............
orang orang orang orang orang
....... unit
.....................jenis ............. orang
....... unit ....... unit
.....................jenis ............. orang .....................jenis ............. orang
....... unit
.....................jenis ............. orang
....... unit ....... unit ....... unit
.....................jenis ............. orang .....................jenis ............. orang .....................jenis ............. orang
....... unit
.....................jenis ............. orang
Jumlah
Jumlah Jenis produk yang diperdagangkan
Jumlah Tenaga Kerja yang terserap
44
Lampiran V
Tukang Kayu Tukang Batu Tukang Jahit/Bordir Tukang Cukur Tukang Service Elektronik Tukang Besi Tukang Gali Sumur Tukang Pijat/ Urut/Pengobatan 9. Usaha Jasa Hukum dan
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
orang orang orang orang orang orang orang orang
...........jenis ...........jenis ...........jenis ...........jenis ...........jenis ...........jenis ...........jenis ...........jenis
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
orang orang orang orang orang orang orang orang
unit unit unit unit unit
.............jenis .............jenis .............jenis .............jenis .............jenis
......... ........ ........ ....... .......
orang orang orang orang orang
unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
..............jenis .............jenis ...............jenis ...............jenis ...............jenis ...............jenis ...............jenis ..............jenis ..............jenis ..............jenis
........ ........ ....... ....... ....... ....... ....... ........ ....... ........
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
Konsultansi
Notaris ....... Pengacara/Advokat ....... Konsultan Manajemen ....... Konsultan Teknis ....... Pejabat Pembuat Akta ....... Tanah 10. Usaha Jasa Penginapan Losmen ....... Wisma ....... Asrama ....... Persewaan Kamar ....... Kontrakan Rumah ....... Mess ....... Hotel ....... Home Stay ....... Villa ....... Town House ....... E. LEMBAGA PENDIDIKAN 1. Pendidikan Formal Nama Play Group TK
Jumlah
01
SD/seder 01 ajat SMP/sede 01 rajat SMA/sede
Status (Terdaftar, terakredit asi)
terdafta r terdafta r terdafta r
Kepemilikan Pemerinta h
Swast a
Desa / Kelurahan
Mamben baru Mamben baru Mamben baru
Jumlah Tenaga Pengaja r
Jumlah siswa/ Mahasiswa
6
45
15
225
11
80
45
Lampiran V
rajat PTN PTS SLB 2. Pendidikan Formal Keagamaan Nama
Jumlah
Sekolah Islam Raudhatul Athfal Ibtidayah
01
Tsanawiyah
01
Aliyah
01
Ponpes Perguruan Tinggi PAUD
01
Status (Terdaftar, terakredita si)
Kepemilikan Pemerin tah
Swasta
Dll
Jumlah Tenaga Pengaja r
Jumlah siswa/ Mahasiswa
terdafta r akredat asi terdafta r
18
115
20
77
20
25
terdafta r
6
52
......... Sekolah Katholik Seminari Menengah Seminari tinggi Biara TK/SD SMP SMA Perguruan Tinggi Kursus Sekolah Budha 46
Lampiran V
Sekolah Protestan TK/SD SMP SMA Perguruan Tinggi Kursus .............. Sekolah Hindu Sekolah Konghucu 3. Pendidikan Non Formal/Kursus Nama
Jumlah
Status (Terdaftar, terakreditasi)
Kepemilikan (pemerintah, yayasan,dll)
Jumlah Tenaga Pengajar
Jumlah siswa/ Mahasiswa
Komputer Seni Musik Montir Menjahit Drafter Bahasa Mesin Satpam Beladiri Mengemudi Kecantikan F. LEMBAGA ADAT 1. Keberadaan Lembaga Adat Pemangku Adat Kepengurusan Adat 2. Simbol Adat Rumah Adat Barang Pusaka Naskah-naskah ………………… 3. Jenis Kegiatan Adat Musyawarah adat Sanksi Adat
Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak .................. Ada Ada/Tidak 47
Lampiran V
Upacara Adat Perkawinan Upacara Adat Kematian Upacara Adat Kelahiran Upacara Adat dalam bercocok tanam Upacara Adat bidang perikanan/laut Upacara Adat bidang kehutanan Upacara Adat dalam Pengelolaan sumber daya alam Upacara adat dalam Pembangunan rumah Upacara adat dalam penyelesaian masalah/konflik
Ada Ada Ada Ada Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/tidak
G. LEMBAGA KEAMANAN 1. Hansip dan Linmas Keberadaan Hansip dan Linmas Ada Jumlah anggota Hansip 20 orang Jumlah anggota Satgas Linmas 10 orang Pelaksanaan SISKAMLING Ada Jumlah Pos Kamling 12 buah 2. Satpam Swakarsa Keberadaan SATPAM SWAKARSA Ada/Tidak Jumlah anggota ..................orang Nama organisasi induk/pemilik Keberadaan organisasi keamanan Ada/tidak lainnya 3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI – POLRI dalam Bidang TRANTIBLINMAS Mitra Koramil / TNI Jumlah anggota Jumlah kegiatan .......................... Babinkamtibmas / POLRI Jumlah anggota Jumlah kegiatan .........................
Ada 2 Orang ........ jenis kegiatan ............................... Ada/ 2 Orang ........ jenis kegiatan ................................
POTENSI PRASARANA DAN SARANA A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI 1. Prasarana Transportasi Darat Jenis Sarana dan Prasarana
Baik
Rusak 48
Lampiran V
(km atau unit) 1.1. Jalan Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal …………… Panjang jalan makadam …………… Panjang jalan tanah …………… Panjang jalan sirtu …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… 1.2. Jalan antar Desa/Kelurahan/kecamatan Panjang jalan aspal …………… Panjang jalan makadam …………… Panjang jalan tanah …………… Panjang jalan sirtu …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… 1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal …………… Panjang jalan makadam …………… Panjang jalan tanah …………… Panjang jalan sirtu …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… 1.4. Jalan Provinsi yang melewati Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal …………… Panjang jalan makadam …………… Panjang jalan tanah …………… Panjang jalan Sirtu …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… 1.5. Panjang Jalan Negara Panjang jalan aspal …………… Panjang jalan makadam …………… Panjang jalan tanah …………… Panjang jalan Sirtu …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… 1.5. Jembatan Desa/Kelurahan Jumlah jembatan beton …………… Jumlah jembatan besi …………… Jumlah jembatan kayu …………… 1.6. Prasarana Angkutan Darat Jumlah pangkalan ojek …………… Jumlah stasiun KA …………… Terminal bis/angkutan pedesaan/perkotaan Jumlah ........................ …………… Jumlah Total …………… 2. Sarana Transportasi Darat
(km atau unit) …………… …………… 5 km …………… …………… …………… …………… 5 km …………… …………… …………… …………… 3 km …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… 5 …………… 3 …………… …………… 27 49
Lampiran V
Bus umum Ada/tidak - .............unit Truck umum Ada 1 unit Angkutan Per-Desa/Kelurahanan Ada 10 unit Ojek Ada/tidak – 8 unit Delman/bendi/cidomo Ada – 5 unit Becak Ada/tidak - .............unit Kereta api Ada/tidak - .............unit ............................................................ Ada/tidak - .............unit 3. Prasarana Transportasi laut/sungai Jumlah tambatan perahu ................................ unit Jumlah pelabuhan kapal penumpang ................................ unit Jumlah pelabuhan kapal barang ................................ unit ....................................................... ................................ unit 4. Sarana Transportasi sungai/laut Perahu motor Ada/tidak - ..............unit Kapal antar pulau Ada/tidak - ..............unit Perahu tanpa motor Ada/tidak - ..............unit Jet Boat Ada/tidak - ..............unit Kapal Pesiar Ada/tidak - ..............unit .............................................. Ada/tidak - ..............unit 5. Prasarana Transportasi udara Lapangan terbang nasional/internasional Ada/tidak-..........unit Lapangan terbang perintis Ada/tidak-..........unit Lapangan terbang domestik Ada/tidak-..........unit Helipad Ada/tidak-..........unit Lapangan terbang komersial Ada/tidak-..........unit B. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI 1. Telepon Telepon umum Ada/tidak ada-.............unit Wartel Ada/tidak ada-.............unit Warnet Ada/tidak ada-.............unit Jumlah Pelanggan Telkom ..............................orang Jumlah Pelanggan GSM 1000 orang Jumlah Pelanggan CDMA ..............................orang Sinyal Telepon Ada Seluler/Handphone 2. Kantor Pos Kantor pos Ada/tidak ada-.............unit Kantor pos pembantu Ada/tidak ada-.............unit Tukang pos ..............................orang 3. Radio/TV TV umum Ada/tidak Jumlah radio Ada/tidak 50
Lampiran V
Jumlah TV Jumlah parabola 4. Koran/majalah/buletin Koran/surat kabar Majalah Papan iklan/reklame Papan pengumuman
300 unit 346 unit Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak
C. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI 1. Prasarana air bersih Jumlah sumur pompa Jumlah sumur gali Jumlah hidran umum Jumlah PAH Jumlah tangki air bersih Jumlah embung Jumlah mata air Jumlah bangunan pengolahan air Bersih/air minum 2. Sanitasi Saluran drainase/saluran pembuangan air limbah Sumur resapan air rumah tangga Jumlah MCK Umum Pemilik jumlah jamban keluarga Kondisi saluran drainase/saluran pembuangan air limbah
D. PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI 1. Prasarana Irigasi Panjang saluran primer Panjang saluran sekunder Panjang saluran tersier Jumlah pintu sadap Jumlah pintu pembagi air 2. Kondisi Panjang saluran primer rusak Panjang saluran sekunder rusak Panjang saluran tersier rusak Jumlah pintu sadap rusak
10 1 -
unit unit unit unit unit unit
-
unit
Ada/tidak ……….…… rumah 1 Unit 127 kk Baik .... Unit /rusak 10 unit Unit/mampet.....Unit/ kurang memadai..... Unit
2.000 m 2.500 m 2.000 m 4 unit 3 unit 1500 m 2500 m 1200 m 4 unit 51
Lampiran V
Jumlah pintu pembagi air rusak
3 unit
E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN a. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan Gedung Kantor Ada Kondisi Baik Jumlah ruang kerja 4 Ruang Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya tidak, Listrik Ada Air bersih tidak Telepon Tidak Rumah Dinas Kepala Desa/Lurah tidak Rumah dinas perangkat desa/kelurahan tidak Inventaris dan alat tulis kantor Jumlah mesin tik 01 buah Jumlah meja 08 buah Jumlah kursi 50 buah Jumlah almari arsip 1 buah Komputer 3 unit Mesin fax - Unit Kendaraan dinas 3 unit Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan Buku Data Peraturan Desa Ada, terisi Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Ada, terisi Buku administrasi kependudukan Ada, terisi Buku data inventaris Ada, terisi Buku data aparat Ada, terisi Buku data tanah milik desa/tanah Ada, terisi kas desa/milik kelurahan Buku administrasi pajak dan retribusi Ada, terisi Buku data tanah Ada, terisi Buku laporan pengaduan masyarakat Ada, terisi Buku agenda ekspedisi Ada, terisi Buku profil desa/kelurahan Ada, terisi Buku data induk penduduk Ada, terisi Buku buku data mutasi penduduk Ada, terisi Buku rekapitulasi jumlah penduduk Ada, terisi akhir bulan Buku registrasi pelayanan penduduk Ada, terisi Buku data penduduk sementara Ada, terisi Buku anggaran penerimaan Ada, terisi Buku anggaran pengeluaran pegawai Ada, terisi dan pembangunan Buku kas umum Ada, terisi 52
Lampiran V
Buku kas pembantu penerimaan
Ada, terisi
Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan Buku data lembaga kemasyarakatan …………………………….
Ada, terisi Ada, terisi
2. Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD Gedung Kantor Ruangan Kerja Balai BPD Kondisi Listrik
tidak Ada Tidak Baik Ada 53
Lampiran V
Air bersih Telepon Inventaris dan Alat Tulis Kantor 3. Jumlah mesin tik 4. Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax ………………………… ………………………….. Administrasi BPD Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Buku administrasi kegiatan BPD Buku kegiatan BPD Buku Himpunan Peraturan Desa yang ditetapkan BPD dan Kepala Desa ....................................... .......................................
Tidak Tidak ................ buah ................ buah ................ buah ................ buah ...........unit .............unit
Ada .................Jenis Ada Ada
3.
Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain Gedung kantor atau Balai Pertemuan Alat tulis kantor Barang inventaris Buku administrasi Jenis kegiatan Jumlah pengurus
Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak .......... jenis Terisi/tidak .................. jenis ..................orang
F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN Gedung/kantor Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK Peralatan Kantor: komputer, fax Mesin tik Kardek Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah meja dan kursi LKMD/LPM atau sebutan lain Memiliki kantor sendiri
Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak .................jenis .................. unit Ada/tidak 54
Lampiran V
Peralatan Kantor: komputer, fax Mesin tik, Kardek Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah meja dan kursi Buku administrasi Jumlah kegiatan .......................... PKK Gedung/kantor Peralatan kantor/ATK/inventaris Kepengurusan Buku administrasi PKK Kegiatan Jumlah kegiatan
Karang Taruna Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan .......................... RT Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan RW Kepengurusan Buku administrasi Jumlah Kegiatan ......................... Lembaga adat Memiliki kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Buku Administrasi Jumlah Kegiatan BUMDES Memiliki kantor/gedung/menumpang
Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak .....................jenis .....................unit ...................Jenis ...................Jenis Ada tidak Ada Ada Aktif Ada Jika ada, 2 jenis Ada 2 jenis
Ada Aktif ...................Jenis Ada Aktif 1 Jenis ....................Jenis Ada/tidak Aktif/tidak ...................Jenis ...................Jenis Ada / tidak Aktif/tidak ...................Jenis ...................Jenis Ada/tidak 55
Lampiran V
Kepengurusan Buku Administrasi Jumlah Kegiatan
Aktif/tidak ...................Jenis ...................Jenis
Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan .......................... ..........................
Ada/tidak Ada/tidak Aktif/tidak ..................Jenis ..................Jenis
Kantor/gedung Organisasi Sosial Kemasyarakatan lainnya .............................................. ..............................................
Ada/tidak Ada/tidak Aktif/tidak
Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada ............................................. ............................................ ............................................ ............................................. ............................................
Ada/tidak Aktif/tidak
G. PRASARANA PERIBADATAN Jumlah Masjid Jumlah Langgar/Surau/Mushola Jumlah Gereja Kristen Protestan Jumlah Gereja Katholik Jumlah Wihara Jumlah Pura Jumlah Klenteng H. PRASARANA OLAH RAGA Lapangan sepak bola Lapangan bulu tangkis Meja pingpong Lapangan tenis Lapangan voli
4 23 -
buah buah buah buah buah buah buah
-
buah 1 buah 3 buah - buah 1 buah 56
Lampiran V
Lapangan golf Pacuan kuda Arum jeram Lapangan basket Pusat kebugaran Gelanggang Remaja ............................
buah buah tidak - buah - buah tidak ...........................
I. PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN 1. Prasarana Kesehatan Rumah sakit umum Puskesmas Puskesmas pembantu Poliklinik/balai pengobatan Apotik Posyandu Toko obat Balai pengobatan masyarakat yayasan/swasta Gudang menyimpan obat Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter Rumah Bersalin Balai Kesehatan Ibu dan Anak Rumah Sakit Mata ................................ ................................ ................................
-
-
Buah Buah Buah Buah Buah 4 unit - Buah - Buah -
Buah Buah 1 unit - Buah - Buah ........................
2. Sarana Kesehatan Jumlah dokter umum Jumlah dokter gigi Jumlah dokter spesialis lainnya Jumlah paramedis Jumlah dukun bersalin terlatih Bidan Perawat Dukun pengobatan alternatif Jumlah dokter praktek Laboratorium kesehatan ................................. .................................
-
orang orang orang orang 2 orang 2 orang 4 orang - orang - orang - orang ..................... .....................
J. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN 57
Lampiran V
Gedung kampus PTN Gedung Kampus PTS Gedung SMA/sederajat Gedung SMP/sederajat Gedung SD/sederajat Gedung TK Gedung Tempat Bermain Anak Jumlah Lembaga Pendidikan Agama Jumlah perpustakaan keliling Perpustakaan desa/kelurahan Taman bacaan ....................................... .......................................
Sewa........ Sewa........ Sewa........ Sewa........ Sewa........ Sewa........ Sewa........
buah buah buah buah buah buah buah
milik milik milik milik milik milik milik
sendiri... sendiri... sendiri... sendiri 2 sendiri 2 sendiri 1 sendiri 1
buah buah buah buah buah buah buah
Sewa........ buah
milik sendiri 3 buah
Sewa........ buah Sewa........ buah
milik sendiri... buah milik sendiri... buah
Sewa........ buah Sewa........ buah Sewa........ buah
milik sendiri... buah milik sendiri... buah milik sendiri... buah
K. PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN Listrik PLN Diesel umum Genset pribadi Lampu minyak tanah/jarak/kelapa Kayu bakar Batu bara Tanpa penerangan
100 unit 4 unit 3 unit 500 keluarga 600 Keluarga - Keluarga - Keluarga
L. PRASARANA HIBURAN DAN WISATA Jumlah Tempat Wisata Hotel bintang 5 Hotel bintang 4 Hotel bintang 3 Hotel bintang 2 Hotel bintang 1 Hotel melati Diskotik Bilyar Karaoke Museum
-
buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah 58
Lampiran V
Restoran Bioskop …………………………..
- buah - buah ...................buah
59
Lampiran V
M. PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN Tempat Pembuangan Sementara (TPS) Tempat Pembuangan Akhir (TPA) Alat penghancur sampah//incinerator Jumlah gerobak sampah Jumlah tong sampah Jumlah truck pengangkut sampah Jumlah Satgas Kebersihan Jumlah anggota Satgas Kebersihan Jumlah pemulung
-
- Lokasi - Lokasi tidak - Unit - Unit - Unit Kelompok - Orang - Orang
Tempat pengelolaan sampah
tidak
Pengelolaan sampah lingkungan/RT Pengelola sampah lainnya
Swadaya tidak
B. ANALISIS POTENSI DESA/KELURAHAN B.1. TINGKATAN POTENSI 1. Potensi 2. Potensi 3. Potensi 4. Potensi 5. Potensi
Umum Sumber Daya Alam Sumber Daya Manusia Kelembagaan Prasarana dan Sarana
B.2. POTENSI PENGEMBANGAN 1) Potensi tanaman pangan Kendala
: : : : :
SEDANG SEDANG SEDANG SEDANG SEDANG
:
Sangat potensial
:
-
2) Potensi tanaman apotik hidup Kendala
: :
Sarana Irigasi dan Benih unggul Biaya Tanam Sangat potensial
-
Benih/bibit tanaman Kesadaran masyarakat akan arti penting dari apotek hidup 60
Lampiran V
3) Potensi perkebunan Kendala
4) Potensi kehutanan
: :
Sangat potensial -
Sarana irigasi Biaya tanam dan perawatan
: Kurang Potensial
Kendala
:
-
5) Potensi peternakan Kendala 6) Potensi perikanan Kendala
: : : :
Sangat potensial -
Kendala
8) Potensi jasa dan perdagangan
: :
-
9) Potensi industri Kendala
10) Potensi Wisata
Modal Sarana transportasi dan irigasi Biaya perawatan Pemasaran dan jalan
Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial - Modal - Proses perijinan - Sarana jalan
: -
Kendala
Biaya perawatan Modal
Cukup
7) Potensi pertambangan
Lahan kurang memadai/luas areal tidak mencukupi Lahan produktif
Cukup Sarana transportasi
: : :
Cukup
- Modal - Kreativitas - Pemasaran Cukup 61
Lampiran V
Kendala
11) Potensi persawahan
:
Kendala
12) Potensi Komditi Buahbuahan Kendala
Investor Perijinan Publikasi Sarana transportasi dan jalan Sangat potensial
- Sarana irigasi ……………………………………………. …………………………………………….. :
Sangat potensial -
Bibit unggul Sarana transportasi Biaya perawatan pengetahuan
B.3. TIPOLOGI DESA/KELURAHAN Desa/Kelurahan Persawahan
Desa/Kelurahan Perladangan
: Indikator Unggulan: 1. hasil panen yang banyak 2. bisa mengolah peternakan 3. : Indikator Unggulan: : -
Desa/Kelurahan Perkebunan
: Indikator Unggulan: Kelapa ………………………………………… : …………………………………………
Desa/Kelurahan Peternakan
: Indikator Unggulan: Sapi Kambing : Ayam 62
Lampiran V
Desa/Kelurahan Nelayan
: Indikator Unggulan: : -
Desa/Kelurahan Pertambangan
: Indikator Unggulan: Galian C : -
Desa/Kelurahan Kerajinan Industri Kecil
: Indikator Unggulan: Anyaman Tikar Pandan : -
Desa/Kelurahan Industri Sedang : Indikator Unggulan: dan Besar : Desa/Kelurahan Jasa dan Perdagangan
: Indikator Unggulan: -
Desa/Kelurahan Pariwisata
: Indikator Unggulan: -
DATA TINGKAT PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN I. PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN A. Jumlah Penduduk Jumlah
Jenis Kelamin 63
Lampiran V
Jumlah penduduk tahun ini Jumlah penduduk tahun lalu Persentase perkembangan B. Jumlah Keluarga Jumlah Jumlah Kepala Keluarga tahun ini Jumlah Kepala Keluarga tahun lalu Persentase Perkembangan II.
Laki-laki 1626 orang 1614 orang 1,26 %
Perempuan 1663 orang 1647 orang 1,66 %
KK Laki-laki KK Perempuan Jumlah Total 910 KK 60 KK 970 KK 912 KK
49 KK
961 KK
0,65 %
5,76 %
0,92 %
EKONOMI MASYARAKAT A. Pengangguran 1. Jumlah angkatan kerja (penduduk usia 18-56 tahun) 2. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang masih sekolah dan tidak bekerja 3. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang menjadi ibu rumah tangga 4. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja penuh 5. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja tidak tentu 6. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan tidak bekerja 7. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan bekerja B. 1 2 3 4 5 6
III.
Kesejahteraan Keluarga Jumlah keluarga prasejahtera Jumlah keluarga sejahtera 1 Jumlah keluarga sejahtera 2 Jumlah keluarga sejahtera 3 Jumlah keluarga sejahtera 3 plus Total jumlah kepala keluarga
913 30 18 7 2 970
30 orang 100 orang 150 orang 46 orang 53 orang 20 orang 10 orang
keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga
PRODUK DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO A. SUBSEKTOR PERTANIAN A.1.Tanaman Padi dan Palawija 1. Luas tanaman padi tahun ini 35 ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp. 80.000.000 3. Biaya pemupukan Rp. 39.000.000 4. Biaya bibit Rp. 6.500.000 64
Lampiran V
5. Biaya obat 6. Biaya lainnya A.2. Tanaman Jagung 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
Rp . 7.500.000 10.000.000
Rp. Rp. Rp. Rp.
45 ha 75.000.000 35.000.000 5.400.000 4.300.000 8.000.000
A.3. Tanaman Kedelai 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................
A.4. Tanaman Bawang Putih 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................
A.5. Tanaman Bawang Merah 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................
A.6. Tanaman Ubi-ubian 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................
A.7. Tanaman Buah-buahan 65
Lampiran V
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Luas tanaman tahun ini Nilai produksi tahun ini Biaya pemupukan Biaya bibit Biaya obat Biaya lainnya
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................
A.8. Tanaman Sayur-sayuran 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................
A.9. Tanaman .................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................
A.10. Tanaman .................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................
B. SUBSEKTOR PERKEBUNAN B.1. Kelapa Sawit 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................
B.2. Kelapa 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... 66
Lampiran V
4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
Rp. ..................... Rp. ..................... .................................
B.3. Kopi 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................
B.4. Coklat 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................
B.5. Cengkeh 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................
B.6. Tembakau 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.7. Teh 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
45 ha Rp.45.000.000 Rp. 7.500.000 Rp. 4.000.000 Rp. 8.600.000 15.000.000 ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. 67
Lampiran V
.......................................................... B.8. Kemiri 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.9. Jambu Mete 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ....................................................... B.10. Kapas 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ....................................................... B.11. Karet 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ...................................................... B.12. Vanili 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya B.13. Pala 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini
....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... 68
Lampiran V
3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ....................................................... B.14. Jarak Pagar 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ......................................................... B.15. Jarak Kepyar 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.16. .......................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ....................................................... B.17. .............................. 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.18. ....................................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. 69
Lampiran V
........................................................ C. SUBSEKTOR PETERNAKAN Total nilai produksi tahun ini Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Jumlah total ternak tahun ini D. SUBSEKTOR PERIKANAN Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis usaha perikanan E. SEKTOR PERTAMBANGAN DAN GALIAN Total nilai produksi tahun ini Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Jumlah total jenis bahan tambang dan galian yang ada F. SUBSEKTOR KERAJINAN Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jenis kerajinan rumah tangga G. SEKTOR INDUSTRI PENGOLAHAN G.1. Subsektor Industri Pakaian Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri yang ada G.2. Subsektor Industri Pangan Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri pangan G.3. Industri Pengolahan Migas Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan
Rp. 300.000.000 Rp. 140.000.000 Rp. 35.000.000 2458 ekor Rp. .......... RP. ............ Rp. .......... RP. ............ .............jenis
Rp. 100.000.000 RP. Rp. 60.000.000 Rp. 75.000.000 1 jenis Rp. 10.000.000 RP. 5.000.000 Rp. 1.000.000 Rp. 7.000.000 Tikar dan bata Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................jenis Rp. ..................... Rp. ..................... 70
Lampiran V
Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri minyak & gas G.4. Industri Pengolahan Non Migas Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri non migas G.6. INDUSTRI ......................... Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri H. SUBSEKTOR KEHUTANAN Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan ............................................................ I. SEKTOR PERDAGANGAN, HOTEL DAN RESTORAN I.1. Subsektor Perdagangan Besar Total nilai transaksi Total nilai aset perdagangan yang ada Total jumlah jenis perdagangan besar Total nilai biaya yang dikeluarkan Total biaya antara lainnya I.2. Subsektor Perdagangan Eceran Jumlah total jenis perdagangan eceran Total nilai transaksi Total nilai biaya yang dikeluarkan Total nilai aset perdagangan eceran I.3. Subsektor Hotel Jumlah total penginapan dan penyediaan akomodasi yang ada Jumlah Total Pendapatan Jumlah total biaya pemeliharaan Jumlah biaya antara yang dikeluarkan Jumlah total pendapatan yang diperoleh I.4. Subsektor Restoran Jumlah tempat penyediaan konsumsi Biaya konsumsi yang dikeluarkan
Rp. ..................... ................................. Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................jenis Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
..................... ..................... ..................... ..................... .....................
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
..................... ..................... ..................... ..................... .....................
2 jenis Rp. 10.000.000 Rp. 15.000.000 Rp. 15.000.000 ................ unit Rp. Rp. Rp. Rp.
................... ................... .................. .....................
................unit Rp. ..................... 71
Lampiran V
Biaya antara lainnya Jumlah total pendapatan yang diperoleh
Rp. ..................... Rp. .....................
J. Sektor Bangunan/Konstruksi Jumlah bangunan yang ada tahun ini Biaya pemeliharaan yang dikeluarkan Total nilai bangunan yang ada Biaya antara lainnya
................ unit Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................
K. Sektor Keuangan, Persewaan dan Jasa Perusahaan K.1. Subsektor Bank Jumlah transaksi perbankan Jumlah nilai transaksi perbankan Jumlah biaya yang dikeluarkan
Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................
K.2. Subsektor lembaga keuangan bukan bank Jumlah lembaga keuangan bukan bank Jumlah kegiatan jasa penunjang lembaga keuangan bukan bank Nilai transaksi lembaga keuangan bukan bank Biaya yang dikeluarkan K.3. Subsektor Sewa Bangunan Jumlah usaha persewaan bangunan dan tanah Total nilai persewaan yang dicapai Biaya yang dikeluarkan Biaya lainnya K.4. Subsektor Jasa Perusahaan Jumlah perusahaan jasa Nilai transaksi perusahaan jasa Biaya yang dikeluarkan Biaya lainnya L. SEKTOR JASA-JASA L.1. Subsektor jasa pemerintahan umum Jumlah jenis jasa pelayanan pemerintahan kepada masyarakat Nilai transaksi pelayanan pemerintahan kepada masyarakat
................ unit ................ jenis Rp. ..................... Rp. ..................... ................ unit Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .............jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................
................ unit Rp. ..................... 72
Lampiran V
Biaya yang dikeluarkan dalam pelayanan L.2. Subsektor jasa swasta Jumlah usaha jasa pelayanan sosial yang disediakan masyarakat Nilai aset produksi jasa pelayanan sosial Biaya yang dikeluarkan L.3. Subsektor Jasa hiburan dan rekreasi Jumlah jenis jasa hiburan dan rekreasi Nilai transaksi usaha jasa hiburan dan rekreasi Biaya antara yang dikeluarkan L.4. Subsektor Jasa Perorangan dan Rumah Tangga Jumlah jenis kegiatan jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga Nilai aset jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga Nilai transaksi jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga Biaya antara yang dikeluarkan M. SEKTOR ANGKUTAN DAN KOMUNIKASI M.1. Subsektor Angkutan Jumlah jenis kegiatan pengangkutan orang dan barang dengan alat angkut kendaraan jalan raya, laut, rel, udara, dan sungai/danau/penyeberangan Jumlah total kendaraan angkutan Nilai total transaksi pengangkutan Nilai total biaya yang dikeluarkan
Rp. ..................... .............jenis Rp. ..................... Rp. ..................... ....................jenis Rp. ..................... Rp. .....................
.............jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................
............jenis
10 unit Rp. 1000.000 Rp. 500.000
M.2. Subsektor jasa Penunjang angkutan Jumlah jenis kegiatan jasa pelabuhan, ...........jenis terminal, tambatan, agensi, ekspedisi, tol, bongkar muat dan parkir Jumlah total nilai transaksi jasa penunjang Rp. ...................... angkutan Nilai biaya antara yang dikeluarkan Rp. ………………… Rp. …………………. 73
Lampiran V
M.3. Subsektor Komunikasi Jumlah jenis kegiatan informasi dan telekomunikasi serta jasa penunjang lainnya Jumlah nilai aset telekomunikasi dan informasi yang ada Nilai transaksi informasi dan telekomunikasi yang dicapai Biaya antara yang dikeluarkan
Rp. 77.000.000 Rp. ..................... Rp. .....................
N. SEKTOR LISTRIK, GAS & AIR MINUM N.1. Subsektor Listrik Jumlah jenis kegiatan pembangkitan dan penyaluran tenaga listrik Jumlah nilai produksi listrik Jumlah total nilai transaksi Jumlah biaya antara yang dikeluarkan
Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................
N.2. Subsektor Gas Jumlah kegiatan penyediaan gas Nilai aset produksi gas Nilai transaksi Biaya antara yang dikeluarkan
..............jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................
N.3. Subsektor Air Minum Jumlah jenis kegiatan penyedian dan penyaluran air minum Nilai aset penyediaan air minum Nilai produksi air minum Nilai transaksi air minum Biaya antara yang dikeluarkan NILAI TOTAL PENDAPATAN DOMESTIK DESA / KELURAHAN BRUTO DARI SEMUA SEKTOR (% total nilai produksi dan transaksi terhadap total biaya yang dikeluarkan dari semua sektor) IV.
1 jenis
................jenis
1 jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. 290.000 Rp. .......................
PENDAPATAN PERKAPITA A. Pendapatan perkapita menurut sektor usaha A.1. PERTANIAN 1. Jumlah rumah tangga petani 2. Jumlah total anggota rumah tangga petani 3. Jumlah rumah tangga buruh tani
371 Keluarga 987 orang 397 Keluarga 74
Lampiran V
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh petani 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertanian untuk setiap rumah tangga pertanian A.2. PERKEBUNAN 1. Jumlah rumah tangga perkebunan 2. Jumlah total anggota rumah tangga perkebunan 3. Jumlah rumah tangga buruh perkebunan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perkebunan 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor perkebunan untuk setiap rumah tangga perkebunan A.3. PETERNAKAN 1. Jumlah rumah tangga peternakan 2. Jumlah total anggota rumah tangga peternakan 3. Jumlah rumah tangga buruh peternakan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh peternakan 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor peternakan untuk setiap rumah tangga peternakan A.4. PERIKANAN 1. Jumlah rumah tangga perikanan 2. Jumlah total anggota rumah tangga perikanan 3. Jumlah rumah tangga buruh perikanan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perikanan 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor perikanan untuk setiap rumah tangga perikanan A.5. KERAJINAN 1. Jumlah rumah tangga pengrajin 2. Jumlah total anggota rumah tangga pengrajin 3. Jumlah rumah tangga buruh pengrajin 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pengrajin 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor
1543 orang Rp. 2.500.000
40 Keluarga 140 orang .......... Keluarga ................... orang Rp..........................
150 Keluarga 380 orang .... Keluarga ................... orang Rp..........................
......... Keluarga ................... orang ............ Keluarga ................... orang Rp..........................
100 Keluarga 150 orang .......... Keluarga ................... orang Rp.......................... 75
Lampiran V
pengrajin untuk setiap rumah tangga pengrajin A.6. PERTAMBANGAN 1. jumlah rumah tangga pertambangan 2. Jumlah total anggota rumah tangga pertambangan 3. Jumlah rumah tangga buruh pertambangan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pertambangan 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertambangan untuk setiap rumah tangga pertambangan A.7. KEHUTANAN 1. Jumlah rumah tangga kehutanan 2. Jumlah total anggota rumah tangga kehutanan 3. Jumlah rumah tangga buruh kehutanan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh kehutanan 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor kehutanan untuk setiap rumah tangga kehutanan A.8. INDUSTRI KECIL, MENENGAH DAN BESAR 1. Jumlah rumah tangga perkebunan 2. Jumlah total anggota rumah tangga perkebunan 3. Jumlah rumah tangga buruh industri 4. Jumlah total anggota rumah tangga buruh Industri 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor industri untuk setiap rumah tangga industri A.9. JASA DAN PERDAGANGAN 1. Jumlah rumah tangga sektor jasa dan perdagangan 2. Jumlah total anggota rumah tangga jasa perdagangan 3. Jumlah rumah tangga buruh jasa dan perdagangan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh jasa dan perdagangan
20 Keluarga 45 orang .......... Keluarga ................... orang
Rp.........................
............... keluarga ................ orang .............. keluarga .................... orang Rp.................
.............. Keluarga ................... orang ........... Keluarga ................... orang Rp.........................
6 Keluarga 13 orang .............. Keluarga ................... orang 76
Lampiran V
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor jasa dan perdagangan untuk setiap rumah tangga jasa dan perdagangan
Rp.........................
B. PENDAPATAN RILL KELUARGA Jumlah Kepala Keluarga Jumlah Anggota Keluarga Jumlah Pendapatan Kepala Keluarga Jumlah pendapatan dari anggota keluarga yang bekerja Jumlah Total Pendapatan Keluarga Rata-rata Pendapatan Peranggota keluarga V.
970 KK 3284 orang Rp. 650.000 Rp. 1.400.000 Rp. 60.540.000 Rp 500.000
STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR 1. Sektor Pertanian Petani Buruh tani Pemilik usaha pertanian ................. 2. Sektor Perkebunan Buruh perkebunan Karyawan Perusahaan Perkebunan Pemilik usaha Perkebunan
662 orang 980 orang 10 orang
................. orang ................ orang
3. Sektor Peternakan Buruh usaha peternakan Pemilik usaha peternakan 4. Sektor Perikanan Nelayan Pemilik usaha perikanan Buruh usaha perikanan ................. 5. Sektor Kehutanan Pemilik usaha pengolahan hasil hutan Buruh usaha pengolahan hasil hutan Pengumpul hasil hutan
............... orang ................. orang .............. ................ ................ ................
orang orang orang orang
............... orang .............. orang ................. orang 77
Lampiran V
............................ ................................ ................................. .................................. 6. Sektor Pertambangan dan Bahan Galian C Penambang galian C kerakyatan/perorangan Pemilik usaha pertambangan skala kecil dan besar Buruh usaha pertambangan ..................... .......................... ......................... 7. Sektor Industri Kecil & Kerajinan Rumah Tangga Montir Tukang batu Tukang kayu Tukang sumur Pemulung Tukang jahit Tukang kue Tukang anyaman Tukang rias Pengrajin industri rumah tangga lainnya ................................ ................................
..................................
..................................
............... ................ ................. ................ .................
orang orang orang orang orang
............... ............... ................ ................. ................ ................ ..............
orang orang orang orang orang orang orang
............... orang ............... orang ................. orang .............. orang ................. orang .................orang ..................orang .................orang ..................orang ............. orang ................. orang ................. orang
.................
................. orang
78
Lampiran V
orang
................................
................. orang
8. Sektor Industri Menengah dan Besar Karyawan perusahaan swasta Karyawan perusahaan pemerintah Pemilik perusahaan ...................... .......................... 9. Sektor Perdagangan Pengusaha perdagangan hasil bumi Buruh jasa perdagangan hasil bumi …………………...... ........................... ........................... ........................... ........................... 10. Sektor Jasa Pemilik usaha jasa transportasi dan perhubungan Buruh usaha jasa transportasi dan perhubungan Pemilik usaha informasi dan komunikasi Buruh usaha jasa informasi dan komunikasi Kontraktor Pemilik usaha jasa hiburan dan pariwisata Buruh usaha jasa hiburan dan pariwisata Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya Buruh usaha hotel dan penginapan lainnya Pemilik usaha warung, rumah makan dan restoran Pegawai Negeri Sipil TNI POLRI
...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang 12 orang 80 orang
5 orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang 8 orang 1 orang orang 79
Lampiran V
VI.
Dokter swasta Bidan swasta Perawat swasta Dukun/paranormal/supranatural Jasa pengobatan alternatif Dosen swasta Guru swasta Pensiunan TNI/POLRI Pensiunan PNS Pensiunan swasta Pengacara Notaris Jasa Konsultansi Manajemen dan Teknis Seniman/artis P Pembantu rumah tangga E Sopir N GBuruh migran perempuan UBuruh migran laki-laki AUsaha jasa pengerah tenaga kerja SWiraswasta lainnya ATidak mempunyai matapencaharian tetap AJasa penyewaan peralatan pesta N.................................. ASET EKONOMI MASYARAKAT A. ASET TANAH Tidak memiliki tanah Memiliki tanah antara 0,1-0,2 ha Memiliki tanah antara 0,21-0,3 ha Memiliki tanah antara 0,31-0,4 ha Memiliki tanah antara 0,41-0,5 ha Memiliki tanah antara 0,51-0,6 ha Memiliki tanah antara 0,61-0,7 ha Memiliki tanah antara 0,71-0,8 ha Memiliki tanah antara 0,81-0,9 ha Memiliki tanah antara 0,91-1,0 ha Memiliki tanah antara 1,0 – 5,0 ha memiliki tanah antara 5,0 – 10 ha Memiliki tanah lebih dari 10 ha Jumlah total penduduk B. ASET SARANA TRANSPORTASI UMUM Memiliki ojek Memiliki becak
1 4 3 6 40
orang orang orang orang orang orang orang orang
1 orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
497 473 -
orang orang orang orang
3284
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
8 orang-8 unit ... orang-....unit 80
Lampiran V
Meimliki cidemo Memiliki kapal motor Memiliki bus Memiliki mini bus Memiliki helikopter dan atau pesawat ..................... C. ASET SARANA PRODUKSI Memiliki penggilingan padi Memiliki traktor Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian Memiliki kapal penangkap ikan Memiliki alat pengolahan hasil perikanan Memiliki alat pengolahan hasil peternakan Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan Memiliki alat pengolahan hasil hutan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pertambangan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pariwisata Memiliki alat produksi dan pengolah hasil industri jasa perdagangan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil Industri kerajinan keluarga skala kecil dan menengah Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil industri migas D. ASET PERUMAHAN RUMAH MENURUT DINDING Tembok Kayu Bambu Tanah liat Pelepah kelapa/lontar/gebang Dedaunan .................. RUMAH MENURUT LANTAI Keramik Semen Kayu Tanah ........................ RUMAH MENURUT ATAP Genteng
3 ... ... ... ... ...
orang- 3 unit orang-....unit orang-....unit orang-....unit orang-....unit orang-....unit
............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
............... orang ............... orang
769 40 30 140 570 54 897
Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah 81
Lampiran V
Seng Asbes Beton Bambu Kayu Daun lontar/gebang/enau Daun ilalang ............................ VII.
PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA Jumlah keluarga memiliki TV dan elektronik lainnya Jumlah keluarga memiliki sepeda motor/sejenisnya Jumlah keluarga memiliki mobil dansejenisnya Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor Jumlah keluarga memiliki kapal barang Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar Jumlah keluarga memiliki helikopter Jumlah keluarga memiliki pesawat terbang Jumlah keluarga memiliki ternak besar Jumlah keluarga memiliki ternak kecil Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas/berlian Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan bank Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat deposito Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat tanah Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat bangunan Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri besar Jumlah keluarga memiliki peruahaan industri menengah Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri kecil Jumlah keluarga memiliki usaha perikanan Jumlah keluarga memiliki usaha peternakan Jumlah keluarga memiliki usaha perkebunan Jumlah keluarga memiliki usaha pasar swalayan Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar swalayan Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar tradicional Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar desa Jumlah keluarga memiliki usaha transportasi/pengangkutan Jumlah keluarga yang memiliki aset telekomunikasi Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan ...................................
65 40 -
Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah
350 543 4 -
Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga
- Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga 82
Lampiran V
Jumlah Keluarga seluruhnya
- Keluarga 803 Keluarga
VIII. PENDIDIKAN MASYARAKAT A. Tingkat Pendidikan Penduduk Jumlah penduduk buta aksara dan huruf latin 50 orang Jumlah penduduk usia 3-6 tahun yang masuk TK dan 142 orang Kelompok Bermain Anak Jumlah anak dan penduduk cacat fisik dan mental 7 orang Jumlah penduduk sedang SD/sederajat 654 orang Jumlah penduduk tamat SD/sederajat 589 orang Jumlah penduduk tidak tamat SD/sederajat 50 orang Jumlah penduduk sedang SLTP/sederajat 579 orang Jumlah penduduk tamat SLTP/sederajat 367 orang Jumlah penduduk sedang SLTA/sederajat 300 orang Jumlah penduduk tidak tamat SLTP/Sederajat 40 orang Jumlah penduduk tamat SLTA/Sederajat 265 orang Jumlah penduduk sedang D-1 - orang Jumlah penduduk tamat D-1 - orang Jumlah penduduk sedang D-2 - orang Jumlah penduduk tamat D-2 - orang Jumlah penduduk sedang D-3 15 orang Jumlah penduduk tamat D-3 - orang Jumlah penduduk sedang S-1 35 orang Jumlah penduduk tamat S-1 25 orang Jumlah penduduk sedang S-2 - orang Jumlah penduduk tamat S-2 - orang Jumlah penduduk tamat S-3 - orang Jumlah penduduk sedang SLB A - orang Jumlah penduduk tamat SLB A - orang Jumlah penduduk sedang SLB B - orang Jumlah penduduk tamat SLB B - orang Jumlah penduduk sedang SLB C - orang Jumlah penduduk tamat SLB C - orang Jumlah penduduk cacat fisik dan mental - orang % Penduduk buta huruf [(1): jumlah penduduk] x 100% - orang % Penduduk tamat SLTP/sederajat [(3):jumlah penduduk] x 100% …............. % B. Wajib belajar 9 tahun 1. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun 2. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang masih sekolah 3. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang tidak sekolah
470 orang 449 orang 29 orang 83
Lampiran V
C. Rasio Guru dan Murid 1. Jumlah Guru TK dan kelompok bermain anak 2. Jumlah Siswa TK dan kelompok bermain anak 3. Jumlah Guru SD dan sederajat 4. Jumlah siswa SD dan sederajat 5. Jumlah guru SLTP dan sederajat 6. Jumlah siswa SLTP dan sederajat 7. Jumlah Guru SLTA/sederajat 8. Jumlah siswa SLTA/sederajat 9. Jumlah siswa SLB 10. Jumlah guru SLB D. Kelembagaan Pendidikan Masyarakat Jumlah perpustakaan desa/kelurahan Jumlah taman bacaan desa/kelurahan Jumlah perpustakaan keliling Jumlah sanggar belajar Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah Jumlah kelompok belajar Paket A Jumlah peserta ujian Paket A Jumlah kelompok belajar Paket B Jumlah Peserta ujian Paket B Jumlah kelompok belajar Paket C Jumlah peserta ujian Paket C Jumlah lembaga kursus keterampilan Jumlah peserta kursus keterampilan IX.
10 orang 87 orang 48 orang 560 orang 76 orang 420 orang 36 orang 58 orang …........... orang …........... orang ..................unit ..................unit ..................unit ..................unit ...........kegiatan ..........kelompok ................orang ..........kelompok ................orang ..........kelompok ...............orang ...................unit ................orang
KESEHATAN MASYARAKAT A. Kualitas Ibu Hamil Jumlah ibu hamil Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas Jumlah ibu hamil periksa di Rumah Sakit Jumlah ibu hamil periksa di Dokter Praktek Jumlah ibu hamil periksa di Bidan Praktek Jumlah ibu hamil periksa di Dukun Terlatih Jumlah kematian ibu hamil Jumlah ibu hamil melahirkan Jumlah ibu nifas Jumlah kematian ibu nifas Jumlah ibu nifas hidup B. Kualitas Bayi Jumlah keguguran kandungan
15 15 ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... 1 12 ...................... ...................... ......................
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
2 orang 84
Lampiran V
Jumlah bayi lahir Jumlah bayi lahir mati Jumlah bayi lahir hidup Jumlah bayi mati usia 0 – 1 bulan Jumlah bayi mati usia 1 – 12 bulan Jumlah bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg Jumlah bayi 0-5 tahun hidup yang menderita kelainan organ tubuh, fisik dan mental C. Kualitas Persalinan Tempat Persalinan Tempat persalinan Rumah Sakit Umum Tempat persalinan Rumah Bersalin Tempat persalinan Puskesmas Tempat persalinan Polindes Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak Tempat persalinan rumah praktek bidan Tempat praktek dokter Rumah dukun Rumah sendiri Pertolongan Persalinan Jumlah Persalinan ditolong Jumlah persalinan ditolong Jumlah persalinan ditolong Jumlah persalinan ditolong Jumlah persalinan ditolong
Dokter bidan perawat dukun bersalin keluarga
12 orang ...................... orang 12 orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang
...........................unit ...........................unit ...........................unit 1 unit ...........................unit ...........................unit ...........................unit ...........................unit ...........................unit .....................tindakan 12 orang .....................tindakan .....................tindakan .....................tindakan
D. Cakupan Imunisasi Jumlah Bayi usia 2 bulan Jumlah bayi 2 bulan Imunisasi DPT-1, BCG dan Polio -1 Jumlah bayi usia 3 bulan Jumlah bayi 3 bulan yang imunisasi DPT-2 dan Polio-2 EJumlah bayi usia 4 bulan . Jumlah bayi 4 bulan yang imunisasi DPT-3 dan Polio-3 Jumlah bayi 9 bulan EJumlah bayi 9 bulan yang imunisasi campak . Jumlah bayi yang sudah imunisasi cacar Perkembangan Pasangan Usia Subur dan KB Pasangan Usia Subur Jumlah remaja putri usia 12 – 17 tahun Jumlah perempuan usia subur 15 – 49 tahun Jumlah wanita kawin muda usia kurang dari 16 tahun Jumlah pasangan usia subur
2 orang - orang 1 orang - orang - orang 3 orang 1orang 2 orang 3 orang
...................orang ...................orang ...................orang ...............pasangan 85
Lampiran V
Keluarga Berencana Jumlah akseptor KB Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom Jumlah pengguna metode kontrasepsi pil Jumlah pengguna metode vasektomi Jumlah pengguna metode kontrasepsi tubektomi Jumlah pengguna metode KB Kelender/KB Alamiah Jumlah pengguna metode KB obat tradisional Jumlah pengguna alat kontrasepsi metode .................. Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB
F. Wabah Penyakit MUNTABER Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang
5 kejadian 3 kejadian
DEMAM BERDARAH Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
...................... kejadian ...................... kejadian
KOLERA Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
...................... kejadian ...................... kejadian
POLIO Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
...................... kejadian ...................... kejadian
CIKUNGUNYA Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
...................... kejadian ...................... kejadian
FLU BURUNG Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
...................... kejadian ...................... kejadian 86
Lampiran V
BUSUNG LAPAR Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
...................... kejadian ...................... kejadian
KELAPARAN Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
...................... kejadian ...................... kejadian
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
...................... kejadian ...................... kejadian
………………………… Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
...................... kejadian ...................... kejadian
G. Angka Harapan Hidup Angka harapan hidup penduduk Desa/Kelurahan Angka harapan hidup penduduk Kabupaten/Kota Angka Harapan Hidup Provinsi Angka harapan Hidup Nasional ............................
……………Tahun ……………Tahun ……………Tahun ……………Tahun
H. Cakupan pemenuhan kebutuhan air bersih 1. Jumlah keluarga menggunakan sumur gali 2. Jumlah keluarga pelanggan PAM 3. Jumlah keluarga menggunakan Penampung Air Hujan 4. Jumlah keluarga menggunakan sumur pompa 5. Jumlah keluarga menggunakan perpipaan air kran 6. Jumlah keluarga menggunakan hidran umum 7. Jumlah keluarga menggunakan air sungai 8. Jumlah keluarga menggunakan embung 9. Jumlah keluarga yang menggunakan mata air 10. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari air laut 11. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari sumber di atas Total jumlah keluarga I. Perilaku hidup bersih dan sehat Kebiasaan buang air besar Jumlah keluarga memiliki WC yang sehat Jumlah keluarga memiliki WC yang kurang
27 ......... ......... ......... 970 ......... ......... ......... ......... .........
keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga
......... keluarga ......... keluarga
185 keluarga 500 keluarga 87
Lampiran V
memenuhi standar kesehatan Jumlah keluarga biasa buang air besar di sungai/parit/kebun/hutan Jumlah keluarga yang menggunakan fasilitas MCK umum
340 keluarga ........keluarga
Pola makan Kebiasaan penduduk makan dalam sehari 1 kali Kebiasaan penduduk makan sehari 2 kali Kebiasaan penduduk makan sehari 3 kali Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari 3 kali Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 kali Kebiasaan berobat bila sakit Dukun Terlatih Dokter/puskesmas/mantri kesehatan/perawat/bidan/posyandu Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif Paranormal Obat tradisional dari keluarga sendiri Tidak diobati J. Status Gizi Balita Jumlah Balita Jumlah Balita bergizi Jumlah Balita bergizi Jumlah Balita bergizi Jumlha Balita bergizi
buruk baik kurang lebih
K. Jumlah Penderita Sakit tahun ini Jumlah penyakit Jumlah penderita Jantung ......................orang Lever ......................orang Paru-paru ......................orang Kanker ......................orang Stroke ......................orang Diabetes Melitus ......................orang Ginjal ......................orang Malaria ......................orang Lepra/Kusta ......................orang
Ada Ada Ada Ada Ada/tidak
Sedikit Banyak Sedikit Tak ada/sedikit/banyak Sedikit Tak ada 47 4 32 7 4
orang orang orang orang orang
Di rawat di Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas 88
Lampiran V
HIV/AIDS Gila/stress TBC ISPA Asma ………………………..
......................orang ......................orang ......................orang ......................orang ......................orang ......................orang
Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas
L. Perkembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan Masyarakat Jumlah MCK Umum ..........unit Jumlah Posyandu 4 unit Jumlah kader Posyandu aktif 20 orang Jumlah pembina Posyandu 5 orang Jumlah Dasawisma .. Dasawisma Jumlah pengurus Dasa Wisma aktif ...........orang Jumlah kader bina keluarga balita aktif ....orang Jumlah petugas lapangan keluarga berencana aktif ....orang Buku rencana kegiatan Posyandu Diisi Buku data pengunjung Posyandu Diisi Buku kegiatan pelayanan Posyandu Diisi Buku administrasi Posyandu lainnya ………jenis Jumlah kegiatan Posyandu ……………jenis Jumlah kader kesehatan lainnya ………..orang Jumlah kegiatan pengobatan gratis ………jenis Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk/PSN ……………jenis Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan ………jenis .................................................................. ……………jenis
X.
KEAMANAN DAN KETERTIBAN A. Konflik SARA Kasus konflik pada tahun ini Kasus konflik SARA pada tahun ini Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar tetangga Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar RT/RW Jumlah konflik antar masyarakat pendatang dengan penduduk asli Jumlah kasus antar kelompok masyarakat dalam desa/kelurahan dengan kelompok masyarakat dari desa/kelurahan lain
...............kasus ...............kasus ...............kasus ...............kasus ...............kasus ...............kasus
89
Lampiran V
Jumlah konflik antara masyarakat dengan pemerintah Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan pemerintah Jumlah konflik antara masyarakat dengan perusahaan Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan perusahaan Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah Jumlah konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Jumlah korban jiwa akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Jumlah kerugian material akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Jumlah prasarana dan sarana yang rusak/terbakar akibat konflik Sara Jumlah rumah penduduk yang rusak/terbakar akibat konflik Sara Jumlah korban luka akibat konflik Sara Jumlah korban meninggal akibat konflik Sara Jumlah janda akibat konflik Sara Jumlah anak yatim akibat konflik Sara Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum B. Perkelahian Kasus perkelahian yang terjadi pada tahun ini Kasus perkelahian yang menimbulkan korban jiwa Kasus perkelahian yang menimbulkan luka parah Kasus perkelahian yang menimbulkan kerugian material Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum
...............kasus Rp.................... ...............orang …..….....orang …..….....orang ...............orang ................kasus ...............orang Rp.................... .................buah ...............rumah ................orang ................orang ................orang ................orang ................orang
......................kasus ......................kasus ......................kasus ......................kasus .....................orang
C. Pencurian Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini Kasus pencurian/perampokan yang korbannya penduduk Desa/Kelurahan setempat Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk Desa/Kelurahan setempat Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api
........ kasus ........ kasus ........ kasus ........ kasus 90
Lampiran V
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum
........ orang
D. Penjarahan dan Penyerobotan Tanah Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban dan pelakunya penduduk setempat Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban penduduk setempat tetapi pelakunya bukan penduduk setempat Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban bukan penduduk setempat tetapi pelakunya penduduk setempat Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum
................ kasus ................ kasus ................ kasus ................ orang
E. Perjudian, Penipuan dan Penggelapan Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi Jenis perjudian yang ada di Desa/Kelurahan ini Jumlah kasus penipuan dan atau penggelapan Jumlah kasus sengketa warisan, jual beli dan utang piutang F. Pemakaian Miras dan Narkoba Jumlah warung/toko yang menyediakan Miras Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Miras Jumlah kasus mabuk akibat Miras Jumlah pengedar Narkoba Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Narkoba Jumlah kasus mabuk/teler akibat Narkoba Jumlah kasus kematian akibat Narkoba Jumlah pelaku Miras yang diadili atau diproses secara hukum Jumlah pelaku Narkoba yang diadili atau diproses secara hukum G. Prostitusi Jumlah penduduk pekerja pramu nikmat Lokalisasi prostitusi Jumlah tempat yang menyediakan wanita pramunikmat secara terselubung (warung remangremang, panti pijat, hotel, dll) Jumlah kasus/konflik akibat maraknya praktek prostitusi Jumlah pembinaan pelaku prostitusi Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi
........... ........... ........... ...........
orang orang orang orang
................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
buah orang kasus orang orang kasus kasus orang
................ orang
................ orang Ada/tidak ................ buah ...............kasus ............kali/......... ............kali/........ 91
Lampiran V
H. Pembunuhan Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini Jumlah kasus pembunuhan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku penduduk setempat Jumlah kasus bunuh diri Jumlah Kasus Yang Diproses secara hukum I. Penculikan Jumlah kasus penculikan Jumlah kasus penculikan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat Jumlah kasus penculikan dengan pelaku penduduk setempat Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara hukum J. Kejahatan seksual Jumlah kasus perkosaan pada tahun ini Jumlah kasus perkosaan anak pada tahun ini Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum negara Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum adat Jumlah tempat penampungan/persewaan kamar bagi pekerja seks
................ orang ................ kasus ................ kasus .................kasus .................kasus
................ kasus ................ kasus ................ kasus ................ kasus
................ kasus ................ kasus ................ kasus ................ kasus ....................unit
K. Masalah Kesejahteraan Sosial Jumlah gelandangan Jumlah pengemis jalanan Jumlah anak jalanan dan terlantar Jumlah manusia lanjut usia terlantar Jumlah orang gila/stress/cacat mental Jumlah orang cacat fisik Jumlah orang kelainan kulit Jumlah orang yang tidur di kolong jembatan/emperan Jumlah rumah dan kawasan kumuh Jumlah panti jompo Jumlah panti asuhan anak Jumlah rumah singgah anak jalanan Jumlah penghuni jalur hijau dan taman kota
............orang ............orang ............orang ............orang 4 orang 2 orang - orang - orang 102 orang - orang 1 orang - orang - orang 92
Lampiran V
Jumlah penghuni bantaran sungai Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api Jumlah penghuni liar di lahan dan fasilitas umum lainnya Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/keluarga terasing, terisolir, terlantar dan primitif Jumlah anak yatim usia 0 – 18 tahun Jumlah anak piatu 0 – 18 tahun Jumlah anak yatim piatu 0 – 18 tahun Jumlah janda Jumlah duda Jumlah anak, remaja, preman dan pengangguran Jumlah anak usia 7-12 tahun yang tidak sekolah di SD/sederajat Jumlah anak usia 13-15 tahun yang tidak sekolah di SLTP/sederajat Jumlah anak usia 15-18 tahun yang tidak sekolah di SLTA/sederajat Jumlah anak yang bekerja membantu keluarga menghasilkan uang Jumlah perempuan yang menjadi kepala keluarga Jumlah penduduk eks NAPI Jumlah penduduk banjir Jumlah penduduk gunung berapi Jumlah penduduk tsunami Jumlah penduduk gempa bumi Jumlah penduduk kebakaran rumah Jumlah penduduk kekekeringan Jumlah penduduk tanah longsor Jumlah penduduk kebakaran hutan Jumlah penduduk Jumlah penduduk Jumlah penduduk tandus
- orang - orang - orang 6 orang 1843 20 10 25 16 62 40
orang orang orang orang orang orang orang
30 orang 20 orang 100 orang 40 orang - orang
tinggal di daerah rawan bencana
- orang
tinggal di daerah rawan bencana
- orang
tinggal di daerah rawan bencana
- orang
tinggal di daerah rawan bencana
- orang
tinggal di daerah rawan bencana
- orang
tinggal di daerah rawan bencana
- orang
tinggal di daerah rawan bencana
50 orang
tinggal di daerah rawan bencana
- orang
rawan bencana kelaparan tinggal di daerah rawan air bersih tinggal di daerah lahan kritis dan
- orang - orang - orang 93
Lampiran V
Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk dan kumuh LJumlah warga pendatang yang tidak memiliki . keterangan penduduk Jumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman L. Kekerasan Dalam Rumah Tangga Jumlah kasus kekerasan suami terhadap istri Jumlah kasus kekerasan istri terhadap suami Jumlah kasus kekerasan orang tua terhadap anak Jumlah kasus kekerasan anak terhadap orang tua Jumlah kasus kekerasan kepala keluarga terhadap anggota keluarga lainnya M. Teror dan Intimidasi Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak dalam desa dan kelurahan Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak luar desa atau kelurahan Jumlah kasus selebaran gelap dan atau isu yang bersifat teror dan ancaman untuk menimbulkan ketakutan penduduk Jumlah kasus terorisme yang terjadi di desa dan kelurahan tahun ini Jumlah kasus hasutan dan pemaksaan kehendak kelompok tertentu kepada masyarakat Jumlah penyelesaian kasus teror dan intimidasi serta hasutan di masyarakat baik secara adat maupun hukum formal
- orang ............orang ..........orang ......kasus ......kasus ......kasus ......kasus ......kasus
…..............kasus …..............kasus …..............kasus …..............kasus …..............kasus …..............kasus
N. Pelembagaan Sistem Keamanan Lingkungan Semesta Organisasi Siskamling Ada/tidak Organisasi Pertahanan Sipil dan Perlindungan Ada/tidak Masyarakat Jumlah RT atau sebutan lainnya yang ada 15 RT Siskamlimg/Pos Ronda Jumlah anggota Hansip dan Linmas .......... orang Jadwal kegiatan Siskamling dan Pos Ronda Ada/tidak Buku anggota Hansip dan Linmas ………jenis Jumlah kelompok Satuan Pengamanan (SATPAM) ……unit swasta Jumlah pembinaan Siskamling oleh Pengurus dan …kegiatan Kades/Lurah 94
Lampiran V
Jumlah Pos Jaga Induk Desa/Kelurahan
………..Pos
XI. KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT A. Kesadaran berpemerintahan, berbangsa dan bernegara Jenis kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai ... jenis Dasar Negara Jumlah kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai ...kegiatan Dasar Negara Jenis-jenis kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika ...jenis Jumlah kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika ...kegiatan Jenis kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya .... jenis Jumlah kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya .... kegiatan Jumlah kasus warga desa/kelurahan yang minta suaka/lari ....kasus ke luar negeri Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke negara tetangga .......orang secara resmi Jumlah warga yang melintasi perbatasan negara tetangga ....orang secara tidak resmi Jumlah kasus pertempuran atau perlawanan antar kelompok ...kasus pengacau keamanan di perbatasan negara dengan warga/aparat dari desa/kelurahan Jumlah serangan terhadap fasilitas umum dan milik ....kasus masyarakat oleh kelompok pengacau di desa/kelurahan perbatasan negara tetangga Jumlah kasus yang diklasifikasikan merongrong keutuhan ...kasus NKRI dan Kesatuan Bangsa Indonesia di desa/kelurahan tahun ini Jumlah korban manusia baik luka maupun tewas serta .... korban materi lainnya akibat serangan kelompok pengacau keamanan Jumlah masalah ketenagakerjaan di perbatasan antar negara ....kasus yang terjadi tahun ini Jumlah kasus kejahatan pencurian, penjarahan, perampokan ...kasus dan intimidasi serta teror yang terjadi di desa/kelurahan perbatasan antar negara Jumlah sengketa perbatasan antar negara yang terjadi ...kasus desa/kelurahan ini Jumlah kasus sengketa perbatasan yang terjadi baik antar ...kasus desa/kelurahan dalam kecamatan maupun antar kecamatan, antar kabupaten/kota dan desa/kelurahan antar provinsi. Jumlah kasus yang terkait dengan perbatasan antar negara .........kasus yang dilaporkan Kepala Desa/Lurah ke pemerintah tingkat atasnya 95
Lampiran V
Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi .........kasus bangsa dan pengingkaran NKRI, Pancasila, UUD 1945 dan Bhinneka Tunggal Ika yang difasilitasi penyelesaiannya oleh Kepala Desa/Lurah Jumlah kasus penangkapan nelayan asing di wilayah ........kasus perairan desa/kelurahan Jumlah kasus penangkapan .........kasus nelayan/petani/peternak/pekebun/perambah hutan asal desa/kelurahan di perairan dan daratan wilayah negara lain B. Kesadaran membayar Pajak dan Retribusi Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenangan dan atau tugas desa/kelurahan Jumlah Wajib Pajak Target PBB Realisasi PBB Jumlah Tindakan terhadap penunggak PBB Jenis Retribusi yang dipungut sebagai tugas dan kewenangan desa/kelurahan Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Target retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Realisasi retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Jenis pungutan resmi lainnya di Desa/Kelurahan Target pungutan resmi tingkat desa/kelurahan Realisasi pungutan resmi di desa/kelurahan Jumlah kasus pungutan liar Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar .................
2 jenis 970 orang Rp.10.000.000 90 % ....tindakan .... jenis ... orang Rp.................. . ...% .......jenis Rp.................. ....% .....kasus ..... kasus
C. Partisipasi Politik 1. Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada pemilu legislatif yang lalu Jumlah perempuan dari penduduk desa/kelurahan ini yang aktif di partai politik Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di Desa/Kelurahan ini
1441 orang 954 orang 6 orang 2 partai 96
Lampiran V
Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di wilayah desa/kelurahan ini Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik dari desa/kelurahan Jumlah penduduk yang dipilih dalam Pemilu Legislatif yang lalu Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilihan presiden/wakil 2. Pemilihan Kepala Daerah Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Bupati/Walikota lalu Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Gubenur yang lalu
- partai 6 orang ...........orang 854 pemilih
1441 orang 954 pemilih 954 pemilih
3. Penentuan Kepala Desa/Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan Penentuan Jabatan Kepala 1. Dipilih Masyarakat secara langsung Desa
Penentuan Sekretaris Desa
1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Bupati/Walikota
Penentuan Perangkat Desa termasuk Kepala Dusun
1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta disahkan Camat 2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta dilaporkan ke Camat 3. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat/Kepala Distrik/Sebutan lain
Masa jabatan Kepala Desa
6 tahun
Penentuan Jabatan Lurah dan Perangkat Kelurahan termasuk Kepala Lingkungan
1. Ditunjuk dan diangkat oleh Camat sesuai Delegasi Kewenangan dari Bupati/Walikota 2. Ditunjuk dan diangkat oleh Bupati/Walikota secara langsung
4. Pemilihan BPD 97
Lampiran V
Jumlah anggota BPD Penentuan anggota BPD
7 orang 1. Dipilih masyarakat secara langsung 2.Dipilih oleh perwakilan masyarakat desa secara musyawarah dan mufakat 3. Ditunjuk oleh Kepala Desa/Camat dan unsur lanilla 4. Disahkan melalui keputusan Bupati/Walikota
Pimpinan BPD
1. Dipilih dari dan oleh anggota BPD secara langsung 2. Dipilih oleh Kepala Desa dan setujui Camat 3. Ditunjuk Camat 4. Dipilih oleh rakyat secara langsung dari para anggota BPD kantor/ruang Ada
Pemilikan kerja BPD Anggaran untuk BPD Ada Produk keputusan BPD 1. Peraturan Desa tahun ini 2. Permintaan keterangan dari Kepala Desa ... kali 3. Rancangan Peraturan Desa. ... buah 4. Menyalurkan aspirasi masyarakat .....kali 5. Menyatakan pendapat kepada Kepala Desa.... kali 6. Menyampaikan usul dan pendapat kepada Kepala Desa ... kali 7. Mengevaluasi efektivitas pelaksanaan APB Desa.... kali 5. Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan Keberadaan organisasi lembaga Ada kemasyarakatan desa/kelurahan Dasar hukum keberadaan Lembaga Kemasyarakatan Desa/LKD 2. Keputusan Desa
Kepala
Jumlah organisasi anggota lembaga 8 unit organisasi kemasyarakatan desa termasuk RT, RW, PKK, LKMD/K, LPM, Karang Taruna, Bumdes, Lembaga Adat, Kelompok Tani dan lembaga 98
Lampiran V
lainnya sesuai ketentuan Dasar hukum pembentukan Kemasyarakatan Kelurahan/LKK Jumlah organisasi anggota kemasyarakatan kelurahan
Lembaga 1. Keputusan Lurah 2. Keputusan Camat 3. Belum diatur lembaga ....................... unit organisasi
Pemilihan pengurus LKD/LKK 2. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa/Lurah Pemilihan pengurus organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, Bumdes, lembaga adat, kelompok tani dan organisasi anggota LKD/LKK lainnya Implementasi tugas, fungsi dan kewajiban LKD/LKK Jumlah kegiatan yang dilaksanakan LKD/LKK Fungsi, tugas dan kewajiban lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK Jumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK Alokasi anggaran untuk LKD/LKK Alokasi anggaran untuk organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, kelompok tani dan organisasi lainnya Kantor dan ruangan kerja untuk LKD/LKK Dukungan pembiayaan, personil dan ATK untuk Sekretariat LKD/LKK dari APB-Desa dan Anggaran Kelurahan/APBD Realisasi program kerja organisasi anggota LKD/LKK Keberadaan Alat kelengkapan organisasi anggota LKD/LKK termasuk Dasawisma dan Pokja, Bidang, Seksi, Urusan, dan terisi tidaknya struktur organisasi anggota LKD/LKK Kegiatan administrasi dan Ketatausahaan LKD/LKK
2. Ditunjuk dan diangkat oleh Ketua LKD/LKK Aktif 1 kegiatan Aktif 1 kegiatan Ada Ada
tidak kurang memadai 100 % 2. Tidak ada atau belum terisi semuanya Berfungsi
99
Lampiran V
D. PERANSERTA MASYARAKAT DALAM PEMBANGUNAN 1.
Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan/ Musrenbangdes/ kelurahan Jumlah musyawarah perencanaan pembangunan tingkat 3 kali Desa/Kelurahan yang dilakukan pada tahun ini, termasuk di tingkat dusun dan lingkungan Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiap kali musyawarah 75 % tingkat dusun/lingkungan dan desa/kelurahan Jumlah peserta laki-laki dalam Musrenbang di desa/kelurahan 60 % Jumlah peserta perempuan dalam Musrenbang di desa dan 15 % kelurahan Jumlah Musyawarah Antar Desa dalam perencanaan 5% pembangunan yang dikoordinasikan Kecamatan Penggunaan Profil Desa/Kelurahan sebagai sumber data dasar Ya yang digunakan dalam perencanaan pembangunan desa dan forum Musrenbang Partisipatif Penggunaan data BPS dan data sektoral dalam perencanaan Ya pembangunan partisipatif dan Musrenbang di desa dan Kelurahan Pelibatan masyarakat dalam pemutakhiran data profil desa Ya dan kelurahan sebagai bahan dalam Musrenbang partisipatif Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa 15 % dan Kelurahan Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi 70 % Rencana Kerja Desa/Kelurahan dan dimuat dalam RAPB-Desa Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah 15 % kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan Usulan rencana kerja pemerintah tingkat atas yang ditolak kegiatan dalam Musrenbangdes/kel Pemilikan dokumen Rencana Kerja Pembangunan Ada Desa/Kelurahan (RKPD/K) Pemilikan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Ada Desa/Kelurahan (RPJMD/K) Pemilikan dokumen hasil Musrenbang tingkat Desa dan Ada Kelurahan yang diusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk dibiayai dari APBD Kab/Kota, APBD Provinsi dan APBN maupun sumber biaya dari perusahaan swasta yang investasi di desa/kelurahan Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum 1kegiatan Musrenbangdes/kel yang tidak direalisasikan dalam APB-Desa, APB-Daerah kabupaten/Kota dan provinsi 100
Lampiran V
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan hasil Musrenbang 2. Peranserta masyarakat dalam Pelaksanaan dan Pelestarian Pembangunan Jumlah masyarakat yang terlibat dalam pelaksanaan pembangunan fisik di desa dan kelurahan sesuai hasil Musrenbang Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam pelaksanaan proyek padat karya oleh pengelola proyek yang ditunjuk pemerintah desa/kelurahan atau kabupaten/kota Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan yang sudah ada sesuai ketetapan dalam APB-Desa Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga tanpa melibatkan masyarakat sesuai ketentuan dalam APB-Daerah Jumlah kegiatan yang masuk desa/kelurahan di luar yang telah direncanakan dan disepakati masyarakat saat Musrenbang Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan Kelurahan Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa/Kelurahan Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat Penyelenggaraan musyawarah desa/kelurahan untuk menerima, memelihara dan melestarikan hasil pembangunan yang sudah ada Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk menyelesaikan atau menindaklanjuti kegiatan yang belum diselesaikan oleh pelaksana sebelumnya. Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan yang dilaporkan masyarakat atau lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan kepada Kepala Desa/Lurah Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan pembangunan yang diselesaikan di tingkat desa/kelurahan Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan desa/kelurahan yang diselesaikan secara hukum Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil pembangunan yang dikoordinasikan pemerintah desa/kelurahan
1kegiatan
Hasil 85 % 25 % 2 kegiatan 1kegiatan 30 % 60 % 35 % 20 %
Ada tidak …. Kasus ….kasus ….kasus …. Jenis
101
Lampiran V
Jumlah kegiatan yang didanai dari APB-Desa dan swadaya masyarakat di kelurahan Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APB Daerah Kabupaten/Kota Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APBD Provinsi Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai APBN
… kegiatan ………….. kegiatan ……….…. kegiatan ………….. kegiatan
3. Semangat Kegotongroyongan Penduduk Jumlah kelompok arisan Jumlah penduduk menjadi orang tua asuh Ada tidaknya dana sehat Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembangunan rumah Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengolahan tanah Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembiayaan pendidikan anak sekolah/kuliah/kursus Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemeliharaan fasilitas umum dan fasilitas sosial/prasarana dan sarana Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberian modal usaha Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengerjaan sawah dan kebun Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam penangkapan ikan dan usaha peternakan lainnya Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam menjaga ketertiban, ketentraman dan keamanan Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam peristiwa kematian Ada tidaknya kegiatan gotong royong menjaga kebersihan Desa/Kelurahan Ada tidaknya kegiatan gotong royong membangun jalan/jembatan/saluran air/irigasi Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberantasan sarang nyamuk dan kesehatan lingkungan lainnya
15 buah .........orang tidak Ada tidak tidak Ada tidak Ada tidak Ada Ada Ada tidak tidak
102
Lampiran V
Ada tidaknya kerjasama antar Desa/Kelurahan Ada tidaknya penyelesaian perselisihan antar desa/kelurahan Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam penyelesaian konflik di setiap desa/kelurahan oleh masyarakat sendiri Ada tidaknya gotong royong dalam menolong keluarga tidak mampu dan fakir miskin di desa dan kelurahan Ada tidaknya kegiatan Kepala Desa sebagai Hakim Perdamaian Desa Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan bencana Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan bulan bhakti gotong royong 4. Adat Istiadat Adat istiadat dalam perkawinan Adat istiadat dalam kelahiran anak Adat istiadat dalam upacara kematian Adat istiadat dalam pengelolaan hutan Adat istiadat dalam tanah pertanian Adat istiadat dalam pengelolaan laut/pantai Adat istiadat dalam memecahkan konflik warga Adat istiadat dalam menjauhkan bala penyakit dan bencana alam Adat istiadat dalam memulihkan hubungan antara alam semesta dengan manusia dan lingkungannya Adat istiadat dalam penanggulangan kemiskinanbagi keluarga tidak mampu/fakir miskin/terlantar 5. Sikap Dan Mental Masyarakat Jumlah jenis pungutan liar dari anak gelandangan di sudut jalanan Jumlah jenis pungutan liar di terminal, pelabuhan dan pasar Peminta-minta sumbangan perorangan dari rumah ke rumah Peminta-minta sumbangan terorganisasi dari rumah ke rumah Semakin berkembang praktek jalan pintas dalam mencari uang secara gampang walau tidak halal Jenis pungutan dari RT atau sebutan lain kepada warga
Ada Ada Ada/tidak tidak Ada Ada Ada Aktif Aktif Aktif tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
..............jenis ........jenis tidak Ada/tidak Ya/tidak ...........jenis 103
Lampiran V
Jenis pungutan dari RW atau sebutan lain kepada warga Jenis pungutan dari desa/kelurahan kepada warga Kasus aparat RT/RW atau sebutan lainnya di desa dan kelurahan yang dipecat kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya. Dipindah karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Diberhentikan dengan hormat karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Dimutasi karena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Banyak masyarakat yang memberikan biaya lebih dari yang ditentukan sebagai uang rokok atau ucapan terima kasih dalam proses pelayanan administrasi di kantor desa/kelurahan Banyak warga yang ingin mendapatkan pelayanan gratis dari aparat desa/kelurahan Banyak penduduk yang mengeluhkan memburuknya kualitas pelayanan kepada masyarakat Banyak kegiatan yang bersifat hiburan dan rekreasi yang diinisiatifi masyarakat sendiri Masyarakat agak kurang toleran dengan keberadaan kelompok masyarakat dari unsur etnis, agama dan kelompok kepentingan lain Etos Kerja Penduduk Luas Wilayah Desa/Kelurahan sangat luas Banyak lahan terlantar yang tidak dikelola pemiliknya/petani berdasi Banyak lahan pekarangan di sekitar perumahan yang tidak dimanfaatkan Banyak lahan tidur milik masyarakat yang tidak dimanfaatkan Jumlah petani pada musim gagal tanam/panen yang pasrah dan tidak mencari pekerjaan lain Jumlah nelayan pada musim tidak melaut yang memanfaatkan keterampilan/keahlian lainnya untuk mencari pekerjaan lain Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di luar desa/kelurahan tetapi masih dalam wilayah kabupaten/kota Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di kota besar lainnya
...........jenis .....kasus .....kasus .....kasus ......kasus Ya/tidak
Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak
Ya Ya Ya/tidak Ya/tidak Tinggi/rendah Tinggi/rendah Ya/tidak Ya/tidak 104
Lampiran V
Kebiasaan masyarakat merayakan pesta dengan menghadirkan undangan yang banyak Masyarakat sering mendatangi kantor desa dan lurah menuntut penyediaan kebutuhan dasar sembilan bahan pokok pada saat kelaparan dan kekeringan Kebiasaan masyarakat untuk mencari/mengumpulkan bahan makanan pengganti beras/jagung pada saat rawan pangan/kelaparan/gagal panen Kebiasaan pemotongan hewan dalam jumlah besar untuk pesta adat dan perayaan upacara tertentu Kebiasaan masyarakat berdemonstrasi/protes terhadap kebijakan pemerintah Kebiasaan masyarakat terprovokasi karena isu-isu yang menyesatkan Kebiasaan masyarakat bermusyawarah untuk menyelesaikan berbagai persoalan sosial kemasyarakatan Lebih banyak masyarakat yang diam/masabodoh/apatis ketika ada persoalan yang terjadi di lingkungan sekitarnya Kebiasaan aparat pemerintah desa/kelurahan terlebih di tingkat RT, RW, Dusun dan Lingkungan yang kurang menanggapi kesulitan yang dihadapi masyarakat
sedang rendah
sedang
rendah rendah jarang Tinggi Ya Tinggi
XII. LEMBAGA KEMASYARAKATAN A. LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN Keberadaan organisasi Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK Kepengurusan Jumlah kegiatan Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan B. ORGANISASI ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN 1. LKMD/LPM ATAU SEBUTAN LAIN Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan
Ada Aktif 5 Jenis 3 jenis- Terisi 15 Organisasi
Ada Aktif 3 Jenis 5 Jenis 105
Lampiran V
2. PKK Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan Kelengkapan organisasi Dasawisma Kelengkapan organisasi Pokja
Ada Aktif 4 Jenis 10 Jenis Lengkap/tidak Lengkap
3. Karang Taruna Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan
Ada Aktif 3 Jenis 3 Jenis
4. RT Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan
Ada tidak ........................Jenis ........................Jenis
5. RW Kepengurusan Buku administrasi Jumlah Kegiatan
Ada tidak .......................Jenis ......................Jenis
6. Lembaga adat Kepengurusan
Ada Aktif
Buku administrasi
........................Jenis
Jumlah Kegiatan
.......................Jenis
7. BUMDES Kepengurusan
Tidak tidak
Buku administrasi Jumlah Kegiatan
........................Jenis ........................Jenis
8. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat
Ada/Tidak
Kepengurusan Buku administrasi
Aktif/tidak ........................Jenis
Jumlah kegiatan
.......................Jenis 106
Lampiran V
9. Posyandu
Ada
Kepengurusan
Aktif
Buku administrasi
4 Jenis
Jumlah kegiatan
10 Jenis
107
Lampiran V
10. Kelompok Tani/Nelayan
Ada
Kepengurusan
Aktif
Buku administrasi
........................Jenis
Jumlah kegiatan
........................Jenis
11. Organisasi Perempuan Kepengurusan
Tidak tidak
Buku administrasi Jumlah kegiatan
........................Jenis ........................Jenis
12. Organisasi Pemuda Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan
Ada Aktif .......................Jenis .......................Jenis
13. Organisasi profesi Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan
Ada/Tidak Aktif/tidak .......................Jenis .......................Jenis
14. Organisasi Bapak Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan
Ada/Tidak Aktif/tidak ........................Jenis ........................Jenis
15. Kelompok Gotong Royong Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan
Ada/Tidak Aktif/tidak ........................Jenis ........................Jenis
16. Posyantekdes
Ada/tidak Aktif/tidak
17. Organisasi Keagamaan Jumlah kegiatan
Ada/tidak Aktif/tidak …....................Jenis
18. .................................................
Ada/Tidak
-
108
Lampiran V
Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan
Aktif/tidak ........................Jenis ........................Jenis
Dasar hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan Desa Dasar hukum pembentukan lembaga kemasyarakatan kelurahan Dasar hukum pembentukan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan
Peraturan Desa/tidak Peraturan Daerah/tidak Peraturan Desa/ Peraturan Daerah
XIII. PEMERINTAHAN DESA DAN KELURAHAN A. APB-Desa dan Anggaran Kelurahan Jumlah anggaran belanja dan penerimaan Desa/Kelurahan tahun ini Sumber Anggaran APBD Kabupaten/Kota Bantuan Pemerintah Kabupaten/Kota Bantuan Pemerintah Provinsi Bantuan Pemerintah Pusat Pendapatan Asli Desa Swadaya Masyarakat Desa dan Kelurahan Alokasi Dana Desa Sumber Pendapatan dari Perusahaan yang ada di desa/kelurahan Sumber pendapatan lain yang sah dan tidakmengikat Jumlah Belanja Publik/belanja pembangunan Jumlah Belanja Aparatur/pegawai B. Pertanggungjawaban Kepala Desa/Lurah Penyampaian laporan keterangan pertanggungan 109aboran Kepala Desa 109abora BPD Jumlah informasi yang disampaikan kepala desa dan lurah tentang 109aboran penyelenggaraan tugas, wewenang, hak dan kewajiban kepala desa dan lurah 109abora masyarakat Status laporan keterangan pertanggungjawaban kepala Desa Laporan kinerja penyelenggaraan tugas, wewenang, kewajiban dan hak kepala desa dan lurah kepada Bupati/Walikota Jumlah jenis media informasi kinerja kepala desa dan
Rp. 90.675.432 Rp. 90.675.432 Rp. ................. Rp................... Rp.... .............. Rp .................. Rp................... Rp. 90.675.432 Rp................... Rp................... Rp.... .............. Rp.... ..............
Ada 10 jenis
Diterima Diterima 10 jenis 109
Lampiran V
lurah kepada masyarakat Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap ................ kasus masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang disampaikan kepada kepala desa/lurah Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap .................kasus masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang diselesaikan kepala desa/lurah C. Prasarana Dan Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan 1. PEMERINTAH DESA/KELURAHAN Gedung Kantor Ada Jumlah ruang kerja 3 Ruang Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Ada/tidak- Kondisi baik/rusak Listrik Ada Air bersih tidak Telepon Tidak 1.A. Inventaris dan Alat tulis kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax Kendaraan Dinas Lurah/Kepala Desa Buku Data Perangkat Desa/Kelurahan Perangkat Desa/Kelurahan Buku Peta Wilayah Desa/Kelurahan Struktur organisasi Kartu uraian tugas 1. B. Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan Buku profil desa/kelurahan Buku data Peraturan Desa /Peraturan Daerah Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Buku administrasi kependudukan Buku data inventaris Buku data aparat Buku data tanah milik desa/tanah kas desa/milik kelurahan Buku administrasi pajak dan retribusi
1 buah 6 buah 40 buah 1 buah 1 unit ....................................unit 2 unit Ada Lengka Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada 110
Lampiran V
Buku data tanah Buku laporan pengaduan masyarakat Buku agenda ekspedisi Buku profil desa/kelurahan Buku data induk penduduk Buku buku data mutasi penduduk Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan Buku registrasi pelayanan penduduk Buku data penduduk sementara Buku anggaran penerimaan Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan Buku kas umum Buku kas pembantu penerimaan Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan Buku data lembaga kemasyarakatan Buku data pengurus dan anggota lembaga kemasyarakatan Buku data program dan kegiatan masuk desa/kelurahan Buku rencana kerja pembangunan desa/kelurahan Buku rencana pembangunan jangka menengah desa Buku kader pemberdayaan masyarakat Buku kegiatan pembangunan Buku inventaris proyek Buku APB-Desa/Anggaran Kelurahan Loket pelayanan Kotak Pengaduan Masyarakat Papan informasi pelayanan
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Laporan kinerja tahunan Laporan akhir jabatan/memori jabatan lurah/desa ………………………………………………… ................................................ 2. PRASARANA DAN SARANA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA/BPD 111
Lampiran V
Gedung Kantor Ruangan Kerja Listrik Air bersih Telepon
Ada Ada Ada tidak Tidak
2.A. Inventaris dan Alat tulis kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax
1 buah 6 buah 40 buah 1 buah 1 unit ....................................unit
2. B. Administrasi BPD Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Buku agenda BPD Buku data kegiatan BPD Buku Sekretariat BPD Buku Data Keputusan BPD ............................
Ada 2 jenis- Terisi/tidak Ada Ada Ada Terisi/tidak
112
Lampiran V
3. PRASARANA DAN SARANA DUSUN/LINGKUNGAN/SEBUTAN LAIN Gedung kantor atau Balai Pertemuan
Listrik Air bersih Telepon
Ada/TidakKondisi baik/rusak Aktif/tidak ..............................Jenis ..............................Jenis ............................. jenis .............................orang ............................Ruang Ada/TidakKondisi baik/rusak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak
3.A. Inventaris dan Alat tulis kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax
.................................. .................................. .................................. .................................. .................................. ..................................
Alat tulis kantor Barang inventaris Buku administrasi Jenis kegiatan Jumlah pengurus Jumlah ruang kerja Balai Dusun/Lingkungan/sejenisnya
buah buah buah buah buah buah
D. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. Jenis Pembinaan Pemerintah Pusat kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan Pedoman dan standar pelaksanaan urusan pemerintahan Ada desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan Pedoman dan standar bantuan pembiayaan dari Ada pemerintah, pemerintah provinsi dan kabupaten/kota kepada desa dan kelurahan Pedoman umum administrasi, tata naskah dan pelaporan Ada bagi kepala desa dan lurah Pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan Ada atribut bagi Kepala Desa, Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan serta BPD Pedoman pendidikan dan pelatihan bagi pemerintahan Ada desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan dan perangkat masing-masing Jumlah bimbingan, supervisi dan konsultasi pelaksanaan 2 113
Lampiran V
pemerintahan desa dan kelurahan serta pemberdayaan lembaga kemasyarakatan Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan Penelitian dan pengkajian penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan Jumlah kegiatan yang terkait dengan upaya percepatan atau akselerasi pembangunan desa dan kelurahan dalam bidang ekonomi keluarga, penanganan bencana, penanggulangan kemiskinan, percepatan keberdayaan masyarakat, peningkatan prasarana dan sarana pedesaan/kelurahan, pemanfaatan sumber daya alam dan teknologi tepat guna, pengembangan sosial budaya masyarakat di desa dan kelurahan yang dibiayai APBN Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing
kegiatan 2 kegiatan ........kegi atan ............. jenis
............... kali ............... kali
2. Pembinaan Pemerintah Provinsi kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari provinsi Ada ke desa/kelurahan Pedoman bantuan keuangan dari provinsi Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat Ada/tidak hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata Ada/tidak naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang ............. penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan kegiatan berskala provinsi Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai .................... APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan jenis Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD .................jenis Provinsi untuk desa dan kelurahan Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang ................jenis dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana desa dan Ada/tidakkelurahan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk .........jenis desa dan kelurahan Kegiatan pemanfaatan sumber daya alam dan Ada/tidak114
Lampiran V
pengembangan teknologi tepat guna yang dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan Kegiatan pengembangan sosial budaya masyarakat Pedoman pendataan dan pendayagunaan data profil desa dan kelurahan Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan 3.
Pembinaan Pemerintah Kabupaten/Kota kepada Desa dan Kelurahan Pelimpahan tugas Bupati/Walikota kepada Lurah dan Kepala Desa Penetapan pengaturan kewenangan kabupaten/kota yang diserahkan pengaturannya kepada desa Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari kabupaten/kota kepada desa Pedoman teknis penyusunan peraturan desa, peraturan kepala desa, keputusan Lurah dan peraturan daerah kepada kepala desa dan lurah. Pedoman teknis penyusunan perencanaan pembangunan partisipatif serta pengembangan lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Penetapan pembiayaan alokasi dana perimbangan untuk desa Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala kabupaten/kota Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD kabupaten/kota yang masuk desa dan kelurahan Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD kabupaten/kota untuk desa dan kelurahan Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD kabupaten/kota di desa dan kelurahan
.........jenis Ada/tidak..............jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........kasus Ada/tidak.........jenis
Pemerintahan Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis 115
Lampiran V
Fasilitasi penetapan pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah, Perangkat Desa/Kelurahan dan BPD Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Pedoman pendataan dan pendayagunaan profil desa dan kelurahan Program dan kegiatan pemeliharaan motivasi desa/kelurahan berprestasi pascaperlombaan desa dan kelurahan Pemberian penghargaan atas prestasi yang dicapai pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan pemberdayaan lembaga kemasyarakatan Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing Mengawasi pengelolaan keuangan desa serta anggaran kelurahan dan pendayagunaan aset pemerintahan desa, badan usaha milik desa dan sumber pendapatan daerah yang dikelola lurah .............................
Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........kasus Ada/tidak.........kali .................
4. Pembinaan dan Pengawasan Camat kepada Desa/Kelurahan Jumlah Kegiatan fasilitasi penyusunan peraturan desa dan Ada- 4 kali peraturan kepala desa Jumlah Kegiatan fasilitasi administrasi tata pemerintahan Ada- 4 kali desa dan kelurahan Fasilitasi pengelolaan keuangan desa dan pendayagunaan Ada- 3 kali aset desa serta anggaran kelurahan Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan urusan otonomi Ada/tidakdaerah kabupaten/kota yang diserahkan kepada desa .......kali Fasilitasi penerapan dan penegakan peraturan perundangAda/tidakundangan .......kali Fasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan data profil Ada/tidakdesa dan kelurahan .......kali Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan tugas, wewenang, Ada/tidakfungsi, hak dan kewajiban kepala desa, BPD, Lurah dan .......kali lembaga kemasyarakatan Jumlah kegiatan fasilitasi upaya penyelenggaraan Ada/tidakketenteraman dan ketertiban umum .......kali Fasilitasi penataan, penguatan dan efektivitas pelaksanaan Ada/tidaktugas, fungsi dan kewajiban lembaga kemasyarakatan desa .......kali 116
Lampiran V
dan kelurahan Jumlah kegiatan fasilitasi partisipasi masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, pemanfaatan dan pemeliharaan serta pengembangan dan pelestarian hasil pembangunan. Fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan dan kerjasama desa/kelurahan dengan pihak ketiga Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan program dan kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah kegiatan pemeliharaan motivasi bagi desa dan kelurahan juara perlombaan dan pasca perlombaan Jumlah kegiatan fasilitasi kerjasama antar lembaga kemasyarakatan dan lembaga kemasyarakatan dengan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan serta dengan pihak ketiga sebagai mitra percepatan keberdayaan masyarakat Jumlah kegiatan fasilitasi bantuan teknis dan pendampingan kepada lembaga kemasyarakatan dan organisasi anggotanya Jumlah kegiatan koordinasi unit kerja pemerintahan dalam pengembangan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan. ......................................... ......................................... ........................................... .............................................
Ada/tidak.......kali Ada/tidak.......kali Ada/tidak.......kali Ada/tidak.......kali Ada/tidak.......kali
Ada/tidak.......kali Ada 5 kali
D. ANALISIS TINGKAT PERKEMBANGAN 1. Laju Perkembangan Tahunan 2. Masalah yang dihadapi
: Berkembang :
Dalam pembangunan desa khusunnya desa mekar seperti desa mamben baru kami sering terkendala dengan dana karna membangun desa mekar kami mulai dari nol baik inferaseteruktur maupun yang lain untuk menuntaskan semua itu kami membutuhkan biaya yang sangat besar oleh karna itu kami dangat mengarapkan bantuan dari bapak / ibu kiranya dapat membantu dalam bentuk apapun
117
Lampiran V
3. Indikasi program tahun depan
:
Progeram kedepan kami adalah membangun inferaseteruktur yang sampai saaat ini belum terealisasi terutama pengaspalan jalan dari jalan kabupaten sampai desa kami belum pernah tersentuh aspal samasekali
4. Tingkat Perkembangan 5 tahunan 5. Kategori Perkembangan 5 tahunan
: : : :
Swadaya/Swakarya/Swasembada Swadaya Mula/Madya/Lanjut Swakarya Mula/Madya/Lanjut Swasembada Mula/Madya/Lanjut
118
Related Documents
Profil Desa Mamben Baru.docx
November 2019 14
Profil Desa Sindanghayu.docx
June 2020 10
Profil Desa Sidomekar
May 2020 10
Profil Desa Gedangan Rev.docx
April 2020 8
Profil Desa Bontomanai 2019.docx
May 2020 6
Ngambon, Profil Desa Yang Sedang Berubah
October 2019 15More Documents from "Khaerul Umam Noer"
Pemerintah Kabupaten Lombok Timu2 (kop).docx
November 2019 10