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Probióticos: Como Pescrever?

Olá! Dr. Michel Carlos Mocellin Nutricionista clínico

Mestre e Doutor em Nutrição Pós-Doutorando – UFSC Professor do curso de especialização em Nutrição materno-infantil do iBEM

2

Definição

Probióticos ...

“

Microorganismos vivos, que quando administrados em quantidades adequadas conferem benefícios a saúde do hospedeiro

4 Hill et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014 Aug;11(8):506-14.

”

Probióticos reconhecidos pela literatura científica

Gêneros

Espécies

Lactobacillus

L. plantarum, L. paracasei, L. acidophilus, L. casei, L. rhamnosus, L. crispatus, L. gasseri, L. reuteri, L. bulgaricus

Propionibacterium

P. jensenii, P. freudenreichii

Peptostreptococcus

P. productus

Bacillus

B. coagulans, B. subtilis, B. laterosporus

Lactococcus

L. lactis, L. reuteri, L. rhamnosus, L. casei, L. acidophilus, L. curvatus, L. plantarum

Enterococcus

E. faecium

Pediococcus

P. acidilactici, P. pentosaceus

Streptococcus

S. sanguis, S. oralis, S. mitis, S. thermophilus, S. salivarius

Bifidobacterium

B. longum, B. catenulatum, B. breve, B. animalis, B. bifidum

Bacteroides

B. uniformis

Akkermansia

A. muciniphila

Saccharomyces

S. boulardii

5 Journal of Food and Drug Analysis. Volume 26, Issue 3, July 2018, Pages 927-939

Probióticos aprovados pela ANVISA

Dose de 108 a 109 UFC/dia

• Lactobacillus acidophilus • Lactobacillus casei shirota • Lactobacillus casei variedade rhamnosus

• Lactobacillus casei variedade defensis

• Lactobacillus paracasei • Lactococcus lactis • Bifidobacterium bifidum

• Bifidobacterium animallis

(incluindo a subespécie B. lactis)

• Bifidobacterium longum • Enterococcus faecium • Bacillus coagulans GBI-30 • Bifidobacterium lactis HN019 • Lactobacillus reuteri DSM 1793

6 Probióticos. ANVISA

Efeitos sobre a saúde

Raro Frequente

Geral

Efeitos Cepas-Específicas - Efeitos neurológicos - Efeitos imunológicos - Efeitos endócrinos - Produção de bioativos específicos

Efeitos no nível da espécie - Síntese de vitaminas - Antagonismo direto - Reforço de barreira intestinal - Metabolismo de sal biliar - Atividade enzimática - Neutralização de substâncias cancerígenas

Entre os probióticos estudados - Resistência à colonização - Produção de ácido e AGCC - Regulação do trânsito intestinal - Normalização da microbiota alterada - Maior renovação de enterócitos - Exclusão competitiva de patógenos

7 Hill et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014 Aug;11(8):506-14.

Fatores que afetam a microbiota

Externos

Próprios Higiene pessoal

Idade

Dieta Uso de medicamentos

Genética

Sexo Área geográfica

Doença de base

Higiene do ambiente

Motilidade intestinal

Prática de Atv. Física

Infecções

pH 8 Biochem J. 2017 Jun 1; 474(11): 1823–1836.

Poluição ambiental

Probióticos = em situações clínicas  com resultados  para o mesmo desfecho Thomas et al. Mayo Clin Proc. 2001;76:883-889

9

Armuzzi et al. Digestion. 2001;63(1):1-7.

□ Pacientes adultos internados □ Em uso de ATB

□ Pacientes adultos com infecção por H. pylori □ Em uso de ATB

□ Lactobacillus GG □ 2 semanas de consumo (2 x/dia de 10 x 109 UFC) □ Não preveniu o desenvolvimento de diarreia

□ Lactobacillus GG □ 2 semanas de consumo (2x/dia de 6 x 109 UFC) □ Reduziu significativamente a incidência de diarreia

Probióticos  na mesma situação clínica com resultados  para os mesmos desfechos Del Piano et al. J Clin Gastroenterol 2010;44:S30– S34

□ Pacientes adultos com constipação □ Bifidobacterium lactis □ 30 dias de consumo (5 x 109 UFC/dia) □ Melhorou frequência de evacuação e a consistência das fezes 10

Mazlin et al. J. of Gastroenteroly and Hepatology 2013; 28(7):1141-1147

□ Pacientes adultos com constipação □ Lactobacillus casei shirota □ 4 semanas de consumo (3 x 1010 UFC/dia) □ Não melhorou frequência das evacuações nem a consistências da fezes

O que fazer?

11

...

Redes sociais Estudar

Propagar a receita básica 12

Por onde começar? Para quem prescrever? Qual probiótico prescrever? Qual dose prescrever? Por quanto tempo prescrever?

13

Para quem?

- Indivíduos com alteração da microbiota saudável (disbiose) - Indivíduos com recursos financeiros disponíveis - Indivíduos que não terão riscos com a prescrição

Como diagnosticar a disbiose intestinal? 14

Sintomas gastrointestinais? Metabolômica e proteômica?

Para quem? Qual seria a composição ideal de uma microbiota?

2172 ESPÉCIES

12

FILOS

A literatura científica ainda não tem esta resposta.

Bacteroidetes Actinobacteria

FIRMICUTES Proteobacteria

93,5% 9.879.896 G e n e s

15 Biochem J. 2017 Jun 1; 474(11): 1823–1836.

Para quem? Como diagnosticar a disbiose?

Por associação! Diagnóstico baseado em estudos científicos que demonstram os desvios da microbiota em cada situação clínica

É importante conhecer as alterações da microbiota em cada situação clínica para a escolha do probiótico mais adequado 16

Alterações na microbiota na obesidade

- Maior razão Firmicutis:Bacteroidetes.

- Maior quantidade de Lactobacillus - Maior variedade de microrganismos

- Spp. não presentes no não obeso estavam presentes no obeso: Blautia hydrogenotorophica, Coprococcus catus, Eubacterium ventriosum, Ruminococcus bromii 17 BMC Gastroenterology 2015. 15:100.

Alterações na microbiota na obesidade

- Maior quantidade de Bacteroides vulgatus

- Maior [ ] de Lactobacillus foi correlacionada positivamente com PCR circulante - Associação entre maior consumo energético com quantidade de Staphylococcus 18 Gut Pathog. 2013; 5: 10.

Para quem? Pacientes em que a suplementação de probiótico é contraindicada?

19

Não tem! Sugere-se cautela na prescrição de probióticos para indivíduos do “grupo de risco”. Atentar para a segurança do produto.

Não recomendado

Contraindicado

Grupo de risco identificado por relatos na literatura:



imunossuprimidos, pósoperatório, pacientes criticamente doentes e hospitalizados há muito tempo, população idosa e bebês gravemente doentes

Efeitos adversos observados:



Graves: fungemia, bacteremia, sepse, morte



Toleráveis: distensão abdominal, fezes amolecidas, flatulência, náuseas

- Efeitos graves são raros (mais frequentes no grupo de risco) - Avaliar risco-benefício antes de prescrever - No grupo de risco os probióticos poderiam ser submetidos a luz ultravioleta ou ao calor para neutralizar seu potencial imunogênico (posbióticos)

20 Expert Opin. Drug Saf. (2014) 13(2):227-239

O quê prescrever? Qual(is) probiótico(s) prescrever?

Depende da situação clínica do paciente. 1) Identificar as spp. alteradas na microbiota 2) Fornecer as bactérias probióticas que podem restabelecer o equilíbrio entre as spp  As próprias spp. reduzidas  Probióticos que competem e eliminam aqueles proliferados

21

Efeitos antimicrobianos de bac. probióticas sobre microrganismos patogênicos (resultados de estudos em modelos animais)

Antimicrobial Effect of Probiotics against Common Pathogens http://dx.doi.org/10.5772/63141

22

Retomando o exemplo ....

Obesidade • Aumento da razão Firmicutis/Bacteroidetes • Gêneros Lactobaccillus e Staphylococcus estão aumentados, mas a spp L. gasseri está reduzida Gêneros do filo Firmicutis:

Lacctobacillus, Streptococus, Faecalibacterium, Roseburia, Peptostreptococus, Enterococcus, Sthaphylococcus Gêneros do filo Bacteroidetes:

Bacteroides e Prevotella

23

Retomando o exemplo ....

Obesidade

Redução do filo Actinobacteria Gêneros do filo Actinobacteria: Propionibacterium Bifidobacterium Micrococcus

24

Retomando o exemplo ....

Obesidade Spp. Bacteroides vulgatus está aumentada Pertence ao filo Bacteroidetes e tem potente ação patogênica

Bifidobacterium infantis, lactis e longum, além de Lactobacillus plantarum, acidophilus e rhamnosus suprimem a adesão desta spp. de bacteroides¹ 25 ¹ Letters in Applied Microbiology 45 (2007) 454–460

Probióticos reconhecidos pela literatura científica

Gêneros

Espécies

Lactobacillus

L. plantarum, L. paracasei, L. acidophilus, L. casei, L. rhamnosus, L. crispatus, L. gasseri, L. reuteri, L. bulgaricus

Propionibacterium

P. jensenii, P. freudenreichii

Peptostreptococcus P. productus Bacillus

B. coagulans, B. subtilis, B. laterosporus

Lactococcus

L. lactis, L. reuteri, L. rhamnosus, L. casei, L. acidophilus, L. curvatus, L. plantarum

Enterococcus

E. faecium

Pediococcus

P. acidilactici, P. pentosaceus

Streptococcus

S. sanguis, S. oralis, S. mitis, S. thermophilus, S. salivarius

Bifidobacterium

B. longum, B. catenulatum, B. breve, B. animalis, B. bifidum

Bacteroides

B. uniformis

Akkermansia

A. muciniphila

Saccharomyces

S. boulardii

26 Journal of Food and Drug Analysis. Volume 26, Issue 3, July 2018, Pages 927-939

Probióticos aprovados pela ANVISA • Lactobacillus acidophilus • Lactobacillus casei shirota • Lactobacillus casei variedade rhamnosus

• Lactobacillus casei variedade defensis

• Lactobacillus paracasei • Lactococcus lactis • Bifidobacterium bifidum

• Bifidobacterium animallis

(incluindo a subespécie B. lactis)

• Bifidobacterium longum • Enterococcus faecium • Bacillus coagulans GBI-30 • Bifidobacterium lactis HN019 • Lactobacillus reuteri DSM 1793

27 Probióticos. ANVISA

Evidências ... □ Suplementação de Lactobacillus rhamnosus (2 x ao dia de 1,6 x 108 UFC) durante 24 semanas reduziu peso, massa gorda e níveis de leptina em mulheres obesas¹ □ Suplementação com Lactobacillus gasseri por 12 semanas em adultos com sobrepeso reduziu peso e área adiposa visceral e subcutânea² □ Suplementação de Lactobacillus acidophilus; Bifidobacterium lactis; Bifidobacterium bifidum e Lactobacillus rhamnosus em crianças obesas com DHGNA e obesas reduziu ALT, AST, colesterol total, TG e LDL³

□ Pacientes adultos com SM que receberam B. lactis por 45 dias tiveram redução no IMC, colesterol total, LDL, TNF e IL-64 28 ¹ British Journal of Nutrition (2014), 111, 1507–1519; ² Eur J Clin Nutr. 2010 Jun;64(6):636-43; 3J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017 Mar;64(3):413-417; 4 Nutrition. 2016 Jun;32(6):716-9

O quê prescrever? Qual(is) probiótico(s) prescrever?

OU Seguir uma recomendação embasada por estudos clínicos adequados.

29

30 Medicine Volume 95, Number 5, February 2016

Recomendações sobre o uso de probióticos: World Gastroenterology Organisation 

Prevenção e tratamento da diarreia:



Melhora dos sintomas e da qualidade de vida na Síndrome do Intestino Irritável

-

Diarreia aguda em crianças

-

Diarreia associada a antibióticos



Redução dos sintomas de cólicas em bebês

-

Diarreia por Clostridium difficile



-

Diarreia induzida por radiação

Melhora da digestão da lactose e reduzem os sintomas relacionados com sua intolerância (Streptococcus thermophilus e Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricus)



Prevenção de enterocolite necrosante em crianças



Tratamento da DHGNA



Melhora da resposta imune



Prevenção e tratamento de doenças inflamatórias intestinais -

Pouchite

-

Colite ulcerativa

http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/probiotics-and-prebiotics/probiotics-and-prebiotics-portuguese. Fevereiro de 2017

Qual a dose a ser prescrita do probiótico?

7 10

12 10

a UFC/dia

Ofertados em uma ou duas vezes ao dia 32

Por quanto tempo prescrever o probiótico?

Depende da situação que originou sua prescrição Depende da capacidade de adesão do probiótico ao muco intestinal Menor adesão: uso contínuo, várias vezes ao dia? Maior adesão: uso com menor frequência? 33

Aderência de alguns probióticos no muco intestinal ...

34 Letters in Applied Microbiology 45 (2007) 454–460

Aderência de alguns probióticos no muco intestinal ...

CUIDADO: crianças menores de 2 anos podem ser classificadas como categoria de risco para prescrição de probióticos FEMS Microbiology Letters, Volume 167, Issue 2, 1 October 1998, Pages 185–189

36

Na obesidade ... Será que só os probióticos podem restabelecer o equilíbrio?

Singh et al. J Transl Med (2017) 15:73

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Na obesidade ... Será que só os probióticos podem restabelecer o equilíbrio?

Singh et al. J Transl Med (2017) 15:73

Na obesidade ... Será que só os probióticos podem restabelecer o equilíbrio?

Exercício físico aeróbico de 3060 min, de moderada a intensa intensidade (60-75% VO2max), 3 x por semana, durante 6 semanas em indivíduos obesos restabeleceu a composição e a função da microbiota  estudo comparou a microbiota com indivíduos magros antes e após a intervenção com exercício.

SingMedicine & Science in Sports & Exercise. 38Published ahead of Print [2018]

Pontos chaves

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□ Os pacientes com diferentes características e situações clínicas não devem receber a mesma prescrição de probióticos □ O ideal é identificar as bactérias alteradas para decidir qual probiótico fornecer □ A dose deve ser no mínimo 107 a 1012 UFC/dia □ O tempo de suplementação depende das características de colonização das bactérias e do agravo 40

Insuficiente para criação de recomendações

3000

2388

2500

2046 2000

1948

1785

1867 1577

1500 1232

1113

1000

972 994 821

723 664 525

500

435

301 42

15

211 172 125

Número de estudos publicados por ano no PubMed (usado o termo de busca “probiotic” somente)

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

41

2018

0

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INFORMAÇÃO: Selecione, filtre, duvide, investigue, esclareça e use a seu favor! 42