Presus (tumor Mammae)

I.

II.

IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. W

Umur

: 50 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SD

Alamat

: Karang Lewas Kidul Rt/Rw 04. 03

Tanggal masuk

: 26 Maret 2003

No. CM

: 534120

ANAMNESIS (Autoanamnesis) dilakukan tanggal 28 Maret 2003 a. Keluahn Utama

:

Benjolan pada payudara kanan

b. Keluhan Tambahan

:

Terasa nyeri ditekan atau tidak ditekan pada

payudara keluar nanah, darah menetes dan cairan bening dari benjolan. c. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli bedah RSMS Purwokerto dengan keluhan pembesaran payudara kanan disertai benjolan-benjolan sebesar telur ayam diameter ± 6 cm (medial bawah) dan ± 6 cm - ± 4 cm (lateral bawah). Benjolan-benjolan tersebut mula-mula kecil sebesar kelereng yang makin lama makin membesar. Pembesaran benjolan disertai dengan rasa nyeri yang timbul saat payudara ditekan ataupun tidak. Benjolan-benjolan teraba keras dan tidak dapat digerakkan dari dasarnya. Dari benjolan-benjolan tersebut keluar cairan berwarna kekuningan yang berbau busuk dan disertai keluarnya darah yang menetes. Retraksi putting payudara kanan (+). Kulit pada payudara kanan berwarna kemerahan, terutama pada benjolan. Pembesara pada kelenjar aksila tidak teraba. Tidak terdapat edema pada lengan.

d. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah menderita sakit yang sama sebelumnya. e. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit yang sama. III.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan umum : Tampak sakit Kesadaran

: Composmentis

Vital sign

:T N

1. Kepala

: 130/90 mmHg

R

: 21 x/mnt

: 82 x/mnt

S

: 36,8°C

: Mesochepal, rambut hitam dengan uban, distribusi

merata, tidak mudah dicabut. 2. Mata

: Konjungtiva subanemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor, refleks cahaya (+/+). 3. Telinga

: Simetris, discharge (-/-).

4. Hidung

: Deviasi septum (-).

5. Mulut

: Bibir kering (-), lidah kotor (-).

6. Leher

: Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar

limfe. 7. Thorax

:

 Jantung Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas atas SIC II LPS dextra Batas kanan bawah SIC IV LPS dextra Batas kiri bawah SIC V LAA sinistra

Auskultasi

: Bunyi jantung I. II reguler Gallop (-), murmur (-)

 Paru-paru

Inspeksi

: Tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi interkosta, simetris.

Palpasi

: Vokal fremitus kanan-kiri, nyeri tekan tidak ada.

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru.

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler normal. Suara tambahan : ronkhi (-), wheezing (-).

 Payudara 8. Abdomen

: Status lokalis :

Inspeksi

: Perut datar tidak ada benjolan

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi

: Timpani seluruh lapang abdomen

Auskultasi

: Bising usus (+) normal.

9. Ekstremitas Superior

: Edema (-/-), tonus otot cukup

Inferior

: Edema (-/-), tonus otot cukup

B. Status Lokalis Regio

: Thorax – mammae dextra

Inspeksi

: Tampak benjolan-benjolan pada payudara kanan kwadran medial bawah dan lateral bawah dengan diameter masingmasing (medial bawah) ± 6 cm, (lateral bawah ) ± 6 cm dan ± 8 cm, mengeluarkan nanah, darah dan cairan bening yang berbau busuk, benjolan tampak berwarna kemerahan, retraksi puting (+).

Palpasi

: Benjolan-benjolan dengan konsitensi keras, bentuk bulat (nodul), batas jelas, immobile, nyeri tekan (+).

I.

RESUME Anamnesis : Pasien perempuan umur 50 tahun, datang dengan keluhan terdapat benjolan-benjolan pada payudara kanan kuadran medial bawah diameter ± 6 cm dan kuadran lateral bawah diameter ± 6 cm dan ± 8 cm. Benjolan timbul sejak ± 1 tahun yang lalu. Benjolan mula-mula kecil dan makin membesar. Terasa nyeri baik saat ditekan maupun tidak ditekan. Benjolan teraba keras dan immobile. Retraksi puting (+). Warna kulit payudara agak kemerahan, terutama pada benjolan. Dari benjolan keluar cairan bening, darah dan pus yang berbau busuk. Pemeriksaan fisik : Status generalis : Dalam batas normal. Status lokalis : Regio Inspeksi

: Thorax – mammae dextra : Tampak benjolan-benjolan pada payudara kanan kuadran medial bawah dan lateral bawah dengan diameter masingmasing (medial bawah) ± 6 cm, (lateral bawah ) ± 6 cm dan ± 8 cm, mengeluarkan nanah, darah dan cairan bening yang berbau busuk, benjolan tampak berwarna kemerahan, retraksi puting (+).

Palpasi

: Benjolan-benjolan dengan konsitensi keras, bentuk bulat (nodul), batas jelas, immobile, nyeri tekan (+).

IV.

DIAGNOSIS KERJA Tumor mammae dextra T4 N2 M1

V.

DIAGNOSIS BANDING 1. Fibroactedenoma mammae 2. Fibroacystic of the breast (mammary displasia) 3. Sistasarkoma filrides

4. Galactocele 5. Mastitis 6. Kanker payudara VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Mammgografi USG Thorax foto Bone scanning/bone survey USG abdomen/liver

VII.

TERAPI : Operatif : Eksisi debulking

II.

PROGNOSIS : Dubia ad malam