Presentasi Kasus Hemorrhoid: Disusun Oleh: Reza Akbar Nasution 1102011230

PRESENTASI KASUS HEMORRHOID

Disusun oleh: Reza Akbar Nasution 1102011230 Pembimbing: Letkol Ckm dr. Firmansyah, Sp.B, MARS

BAB I ILUSTRASI KASUS IDENTITAS PASIEN No. RM Nama Usia Jenis Kelamin Agama Alamat Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Perkawinan Tanggal Masuk RS Tanggal periksa

: 357737 : Ny. I : 66 tahun : Perempuan : Islam : Jl. Mangga no. 2 RT04 RW05 : SMA : Ibu Rumah Tangga : Kawin : 14 Agustus 2018 : 14 Agustus 2018 di IGD

ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 14 Agustus 2018 di IGD

• Keluhan Utama Benjolan di anus yang menetap sejak 5 hari SMRS.

• Keluhan Tambahan Darah menetes ketika buang air besar dan nyeri

Riwayat Penyakit Sekarang (1) Pasien datang dengan keluhan benjolan di anus yang menetap sejak 5 hari SMRS. Pasien mengaku benjolan selalu keluar saat buang air besar dan dirasakan sejak 2 tahun yang lalu, awalnya benjolan tersebut dapat masuk kembali secara spontan setelah pasien selesai buang air besar. Sekitar 1 tahun yang lalu benjolan tidak dapat masuk kembali ke anus dengan spontan melainkan harus dibantu dengan didorong dengan menggunakan jari pasien. Benjolan awalnya hanya keluar saat pasien buang air besar saja, namun sejak 5 hari SMRS benjolan tersebut menetap di anus pasien dan tidak dapat masuk kembali walaupun dengan bantuan jari pasien.

Riwayat Penyakit Sekarang (2) Pasien mengatakan buang air besar satu kali sehari pada pagi hari. Setiap kali buang air besar selalu disertai darah semenjak 5 hari SMRS. Darah berwarna merah segar, menetes, tidak bercampur dengan feses, dan tidak berlendir. Menurut pasien darah yang keluar sampai mewarnai air toilet pasien menjadi merah segar, namun pasien tidak mengetahui jumlah darah yang keluar setiap kali buang air besar. Pasien tidak pernah mengalami perubahan pola buang air besar seperti buang air besar menjadi cair atau frekuensi menjadi semakin sering. Pasien mampu menahan rasa ingin buang air besarnya. Keluhan lain seperti demam, nyeri saat buang air kecil, nyeri perut serta perut kembung disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hepatitis, hipertensi, DM, BAB berwarna hitam sebelumnya disangkal oleh pasien. Pasien tidak mengetahui adanya alergi obat maupun makanan.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat hipertensi, DM, dan kanker dalam keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Kebiasaan Pasien mengatakan tidak suka mengonsumsi sayur dan buah-buahan serta jarang minum air putih. Pasien mengaku jarang mengonsumsi obat-obat pereda nyeri yang dijual bebas. Pasien mengaku tidak pernah melakukan seks perianal.

PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS

• • • • • •

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran

: Kompos mentis

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi Napas : 20 x/menit Frekuensi Nadi

: 90 x/menit

Suhu

: 36,50C

PEMERIKSAAN FISIK • • • • • •

Kepala Normosefali, rambut hitam, tersebar merata, tidak mudah dicabut. Mata Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Hidung Normosepta, sekret -/-, hiperemis -/Telinga Normotia, sekret -/Mulut Oral hygiene baik, faring tidak hiperemis Leher KGB tidak tampak membesar, JVP tidak meningkat

Thoraks • Paru Inspeksi : pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis Palpasi : vocal fremitus teraba sama di kedua lapang paru. Perkusi : sonor di kedua lapang paru Auskultasi : suara napas vesikuler, rhonki /-, wheezing -/-

• Jantung Inspeksi Palpasi

: iktus kordis tidak tampak : iktus kordis teraba di ICS V line midclavicularis sinistra

Perkusi Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra Batas jantung kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra Auskultasi

: bunyi jantung I & II regular, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen Inspeksi

: Datar

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi

: Timpani di seluruh lapang abdomen

Auskultasi : Bising usus (+) normal

• Ekstremitas Akral hangat, edema (-), CRT <2”

SATUS LOKALIS Regio anus Inspeksi : Pada posisi jam 10 terdapat benjolan berbentuk bulat berwarna kemerahan di sekitar anus dengan ukuran 2 x 2 x 1 cm. Palpasi : nyeri tekan (-), konsistensi kenyal, mudah digerakkkan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Referensi

Satuan

Hemoglobin

11.1

13.2 – 17.3

g/dl

Jumlah Leukosit

5.1

3.8 – 10.6

ribu/µl

Jumlah Hematokrit

33

40 – 52

%

Jumlah Trombosit

145

150 – 440

ribu/µl

Waktu Perdarahan

2’00”

1’00” – 3’00”

Menit

Waktu Pembekuan

5’00”

2’00” – 6’00”

Menit

79

< 140

mg/dl

Hematologi

Hemostasis

Kimia Darah Glukosa Sewaktu

DIAGNOSIS Hemorrhoid interna grade IV

PENATALAKSANAAN Non medikamentosa

• Banyak makan makanan berserat

• Banyak minum air putih

• Medikamentosa • Cefixime 2 x 200mg (PO) • Paracetamol 3 x 500 mg (PO)

• Ibuprofen 3 x 200 mg (PO) • Ranitidine 2 x 1 (PO) • Laxadin syrup 2 x 1 (PO) Bedah

• Hemoroidektomi

PROGNOSIS Ad vitam

: Bonam

Ad Fungsionam

: dubia ad bonam

Ad Sanationam

: dubia ad bonam

BAB II HEMORRHOID • I. Definisi Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang bukan merupakan keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau penyulit, diperlukan tindakan.7 Kata hemorrhoid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang berarti aliran darah (haem = darah, rhoos = aliran) jadi dapat diartikan sebagai darah yang mengalir keluar.7

II. Anatomi

II. Anatomi • Dibatasi oleh epitel selapis thoraks. • Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom pleksus hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.

• Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu arteri rectalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica inferior.

• Aliran darah vena terutama oleh vena rectalis superior, suatu cabang v. Mesenterica inerior.

III. Patofisiologi • Hemorrhoid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan oleh gangguan aliran balik dari vena hemmorhoidalis.

• Peninggian tekanan saluran anus sewaktu beristirahat akan menurunkan aliran balik vena sehingga membesar dan merusak jaringan ikat, dan penunjang.

• Beberapa faktor penyebabnya antara lain konstipasi, diare sering mengejan terlalu lama atau kuat, kongesti pelvis pada kehamilan, pembesaran prostat , dan tumor rektum.

IV. Klasifikasi Hemorrhoid Hemoroid dibedakan atas hemorrhoid interna dan eksterna.

• Tingkat I: Pembesaran hemoroid yang tidak prolaps ke luar kanal anus. Hanya dapat dilihat dengan anorektoskop.

• Tingkat II: Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk sendiri ke dalam anus secara spontan.

• Tingkat III: Pembesaran hemoroid yang prolaps dan dapat masuk lagi ke dalam anus dengan bantuan dorongan jari.

• Tingkat IV: prolaps hemoroid yang permanen. Rentan dan cenderung untuk mengalami trombosis dan infark.

V. Manifestasi Klinis 1. Perdarahan 2. Prolaps 3. Nyeri dan rasa tidak nyaman 4. Keluarnya Sekret

VI. Diagnosa A. Inspeksi B. Palpasi

C. Anoskopi D. Proktosigmoidoskopi E. Pemeriksaan Feses

VII. Terapi 1. Hemorrhoid externa

• Penderita umumnya berobat kedokter pada fase akut ( 2- 3 hari pertama).

• Jika keluhan belum teratasi, dapat dilakukan eksisi dengan lokal anestesi.

• Kemudian dilanjutkan dengan pengobatan non operatif. • Eksisi dianjurkan karena trombosis biasanya meliputi satu pleksus pembuluh darah.

• Insisi mungkin tidak sepenuhnya mengevakuasi bekuan darah dan mungkin menimbulkan pembengkakan lebih lanjut dan perdarahan dari laserasi pembuluh darah subkutan .

• Incisi tampaknya lebih sering menimbulkan skin tag daripada eksisi.5

2. Hemorrhoid Interna A. Non Invasive Treatment Diperuntukan bagi penderita dengan keluhan minimal.Yang disampaikan meliputi a. edukasi • jangan mengedan terlalu lama • mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi • membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda • minum sekira 8 gelas sehari5 b. Obat-obatan vasostopik • Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan dapat mengurangi edema dan inflamasi.

B. Ambulatory Treatment

1. •

•

Skleroterapi Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya Fenol 5 % dalam minyak nabati, atau larutan quinine dan urea 5% yang disuntikan ke sub mukosa dalam jaringan areolar longgar di bawah jaringan hemorrhoid. Sclerotheraphy dilakukan untuk menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut pada hemorrhoid.

2. Infrared Coagulation • Teknik

ini dilakukan dengan cara memberikan radiasi infra merah dengan lampu tungsten-halogen yang difokuskan ke jaringan hemorrhoid dari reflector plate emas melalui tabung polymer khusus.

• Sinar koagulator infra merah (IRC) menembus jaringan ke submukosa dan dirubah menjadi panas, menimbulkan inflamasi destruksi jaringan di daerah tersebut. Daerah yang akan dikoagulasi diberi local anestesi terlebih dahulu. Komplikasi biasanya jarang terjadi, umumnya berupa koagulasi pada daerah yang tidak tepat.5

3. Bipolar Diatheraphy Teknik ini menggunakan listrik untuk menghasikan jaringan koagulasi pada ujung cauter.

4. Cryotheraphy • Teknik

ini didasarkan pada pembekuan dan pencairan jaringan menimbulkan analgesia dan perusakan jaringan hingga terbentuk jaringan parut.5

5.Rubber Band Ligation • Dengan bantuan anoskop, mukossa diatas hemorrhoid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap kedalam lubang ligator khusus.

• Rubber band didorong dan ligator ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis.

• Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari.

C. Surgical Approach Hemorrhoidectomy Open Hemorrhoidectomy

• • • • •

• • • •

Posisi lithotomy Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin: saline = 1 : 300.000 Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem arteri dan ditarik Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5 – 3 cm dari anal verge.

Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5 – 2 cm Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal hemorrhoid.

Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal hemorrhoid2

Closed Hemorrhoidectomy2 • Ferguson Hemorrhoidectomy • Posisi LLD • Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem • Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas jaringan hemorrhoid

• Jar hemorrhoid external maupun internal dibebaskan dari bagian subcutan spincter interna maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya.

• Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining mukosa.

• Ligasi dengan cat gut 2 – 0 atau 3 – 0, bias dengan dexon 4-0 atau 5 – 0 dengan vicril2

Daftar Pustaka • • •

• • • •

Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book of Surgery, Saunders Company, Phyladelphia 2001 Skandalakis ,John E. , Colon and Anorectum, in Surgical Anatomy and Technique,Second edition, Atlanta, 1999. Diagnosing Hemorrhoid Types and Rectal Prolaps, http:\\ www.pph.com Ethicon Endo-Surgery, Inc. 2003-2005. This site is published by Ethicon Endo-Surgery, Inc. and is intended for U.S. audiences only.

Haemorrhoid treatment-Rectal Bleeding, http:\\ www.pph.com Ethicon EndoSurgery, Inc. 2003-2005. What are Hemorrhoid., www.hemorrhoid.net. Hemorrhoidectomy Procedure for Prolaps and Hemorrhoids., www.pphinfo.com Haemorrhoids, www.hcd2.bupa.co.uk/ fact_sheet/html/haemorrhoids.html

TERIMAKASIH