Prasetiyo Tentrem Subekti 180070300011041 (icu).pdf

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny S DENGAN INTRACEREBRAL HEMORRHAGE (ICH) DI RUANG ICU RUMAH SAKIT TK. II dr SOEPRAOEN MALANG Untuk memenuhi tugas Profesi Ners Departemen Surgical

Oleh Prasetiyo Tentrem Subekti NIM. 180070300011041

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2019 LAPORAN PENDAHULUAN

INTRACEREBRAL HEMORRHAGE (ICH)

I. KONSEP DASAR MEDIS 1.1. PENGERTIAN Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi dilakukan operasi jika Single, Diameter lebih dari 3 cm, Perifer, Adanya pergeseran garis tengah, Secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan gangguan neurologis/lateralisasi. Operasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang kepala. Faktor-faktor yang menentukan prognosenya hampir sama dengan faktor-faktor yang menentukan prognose perdarahan subdural. (Paula, 2009) Intra Cerebral hemorrhage adalah perdarahan kedalam substansi otak .Hemorragi ini biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil dapat terjadi pada luka tembak ,cidera tumpul. (Suharyanto, 2009) Intra secerebral hemorrhage adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri. Hal ini dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala terbuka .intraserebral hematom dapat timbul pada penderita stroke hemorgik akibat melebarnya pembuluh nadi. (Corwin, 2009)

1.2. ETIOLOGI

Etiologi dari Intra Cerebral hemorrhage menurut Suyono (2011) adalah : a. Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala b. Fraktur depresi tulang tengkorak c. Gerak akselerasi dan deselerasi tiba-tiba d. Cedera penetrasi peluru e. Jatuh f. Kecelakaan kendaraan bermotor g. Hipertensi h. Malformasi Arteri Venosa i. Aneurisma j. Distrasia darah k. Obat l. Merokok

II. MANIFESTASI KLINIK Intracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba. Dalam sekitar setengah orang, hal itu diawali dengan sakit kepala berat, seringkali selama aktifitas. Meskipun begitu, pada orang tua, sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada. Dugaan gejala terbentuknya disfungsi otak dan menjadi memburuk sebagaimana peluasan pendarahaan. Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa, seringkali mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh. orang kemungkinan tidak bisa berbicara atau menjadi pusing. Penglihatan kemungkinan terganggu atau hilang. Mata bisa di ujung perintah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil bisa menjadi tidak normal besar atau kecil. Mual, muntah, serangan, dan kehilangan kesadaran adalah biasa dan bisa terjadi di dalam hitungan

detik sampai menit. Menurut Corwin (2009) manifestasi klinik dari dari Intra cerebral Hematom yaitu : a. Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan membesarnya hematom. b. Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal. c. Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal. d. Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium. e. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat. f. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan tekanan intra cranium.

III. PATOFISIOLOGI Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena ruptur arteria serebri yang dapat dipermudah dengan adanya hipertensi. Keluarnya darah dari pembuluh darah didalam otak berakibat pada jaringan disekitarnya atau didekatnya, sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan. Darah yang keluar dari pembuluh darah sangat mengiritasi otak, sehingga mengakibatkan vosospasme pada arteri disekitar perdarahan, spasme ini dapat menyebar keseluruh hemisfer otak dan lingkaran willisi, perdarahan aneorismaaneorisma ini merupakan lekukan-lekukan berdinding tipis yang menonjol pada arteri pada tempat yang lemah. Makin lama aneorisme makin besar dan kadang-kadang pecah saat melakukan aktivitas. Dalam keadaan fisiologis pada orang dewasa jumlah darah yang mengalir ke otak 58 ml/menit per 100 gr jaringan otak. Bila aliran darah ke otak turun menjadi 18 ml/menit per 100 gr jaringan otak akan menjadi penghentian aktifitas listrik pada neuron tetapi struktur sel masih baik, sehingga gejala ini masih revesibel. Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak sedangkan O2 diperoleh dari darah, otak sendiri hampir tidak ada cadangan O2 dengan demikian otak sangat tergantung pada keadaan aliran darah setiap saat. Bila suplay O2 terputus 8-10 detik akan terjadi gangguan fungsi otak, bila lebih lama dari 6-8 menit akan tejadi jelas/lesi yang tidak putih lagi (ireversibel) dan kemudian kematian. Perdarahan dapat meninggikan tekanan intrakranial dan menyebabkan ischemi didaerah lain yang tidak perdarahan, sehingga dapat berakibat mengurangnya aliran darah ke otak baik secara umum maupun lokal. Timbulnya penyakit ini sangat cepat dan konstan dapat berlangsung beberapa menit, jam bahkan beberapa hari. (Corwin, 2009)

IV. PATOFISIOLOGI

Trauma kepala, Fraktur depresi tulang tengkorak, , Hipertensi, Malformasi Arteri Venosa, Aneurisma, Distrasia darah, Obat, Merokok

Pecahnya pembuluh darah otak (perdarahan intracranial)

ICH pada capsula externa kiri

Darah masuk ke dalam jaringan otak

Suplai darah pada area brocca Resiko infeksi

Sel melepaskan mediator nyeri : prostaglandin, sitokinin

Vasodilatasi pembuluh darah

Gangguan aliran darah dan oksigen ke otak

Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

Kerusakan neuromotorik

Kelemahan otot progresif

Impuls ke pusat nyeri di otak (thalamus) ADL dibantu Somasensori korteks otak : nyeri dipersepsikan Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL Nyeri

Kerusakan sel saraf meningkat

Peningkatan Tekanan Intracranial

Metabolisme anaerob Impuls ke pusat nyeri di otak (thalamus)

Penekanan pada jaringan otak

Kerusakan mobilitas fisik

Fungsi otak menurun Fungsi otak menurun

Gangguan bicara

Refleks menelan menurun

Anoreksia

Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Kerusakan komunikasi verbal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang dari Intra Cerebral Hematom menurut Sudoyo (2006) adalah sebagai berikut : a. Angiografi b. Ct scanning c. Lumbal pungsi d. MRI e. Thorax photo f. Laboratorium g. EKG

VI. PENATALAKSANAAN Pendarahan intracerebral lebih mungkin menjadi fatal dibandingkan stroke ischemic. Pendarahan tersebut biasanya besar dan catastrophic, khususnya pada orang yang mengalami tekanan darah tinggi yang kronis. Lebih dari setengah orang yang mengalami pendarahan besar meninggal dalam beberapa hari. Mereka yang bertahan hidup biasanya kembali sadar dan beberapa fungsi otak bersamaan dengan waktu. Meskipun begitu, kebanyakan tidak sembuh seluruhnya fungsi otak yang hilang. Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke ischemic. Anticoagulant (seperti heparin dan warfarin), obat-obatan trombolitik, dan obat-obatan antiplatelet (seperti aspirin) tidak diberikan karena membuat pendarahan makin buruk. Jika orang yang menggunakan antikoagulan mengalami stroke yang mengeluarkan darah, mereka bisa memerlukan pengobatan yang membantu penggumpalan darah seperti :

a. Vitamin K, biasanya diberikan secara infuse. b. Transfusi atau platelet. Transfusi darah yang telah mempunyai sel darah dan pengangkatan platelet (plasma segar yang dibekukan). c. Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam darah yang membantu darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan). Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan tekanan di dalam tengkorak, bahkan jika hal itu bisa menyelamatkan hidup, jarang dilakukan karena operasi itu sendiri bisa merusak otak. Juga, pengangkatan penumpukan darah bisa memicu pendarahan lebih, lebih lanjut kerusakan otak menimbulkan kecacatan yang parah. Meskipun begitu, operasi ini kemungkinan efektif untuk pendarahan pada kelenjar pituitary atau pada cerebellum. Pada beberapa kasus, kesembuhan yang baik adalah mungkin. Menurut Corwin (2009) menyebutkan penatalaksanaan untuk Intra Cerebral hemorrhage adalah sebagai berikut : a. Observasi dan tirah baring terlalu lama. b. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi hematom secara bedah. c. Mungkin diperlukan ventilasi mekanis. d. Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotiok. e. Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk pemberian diuretik dan obat anti inflamasi. f. Pemeriksaan Laboratorium seperti : CT-Scan, Thorax foto, dan laboratorium lainnya yang menunjang.

VII.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. DATA UMUM 1. Nama inisial klien : 2. Umur

:-

3. Alamat

:-

4. Agama

:-

5. Tanggal masuk RS/RB

:-

6. Nomor Rekam Medis

:-

7. Bangsal

:-

B. PENGKAJIAN PRIMER: 1. Airway (jalan nafas) 2. Breathing 3. Circulation a. Vital sign: 1) Tekanan darah : 2) Nadi

:-

3) Suhu

:-

4) Respirasi

:-

b. Capilarry refill

:-

c. Akral

:-

4. Disability a. GCS b. V (vocalises) : c. Pupil

:-

d. Gangguan motorik : e. Gangguan sensorik : 5. Expose, Examine dan Evaluate C. PENGKAJIAN SEKUNDER 1. Anamnesis 

Alergi



Medikasi :



Pertinent medical history :



Last meal : -



Event : Pemeriksaan Fisik



Kepala & Leher

:

a. Kepala: b. Mata: c. Hidung: d. Mulut & tenggorokan: e. Telinga: f. 

Leher:

Thorak & Dada: a. Jantung - Inspeksi : - Palpasi : -

Perkusi :

- Auskultasi :

b. Paru - Inspeksi : - Palpasi : - Perkusi : - Auskultasi :  Payudara & Ketiak  Punggung & Tulang Belakang  Abdomen a.Inspeksi : b.Palpasi : c.Perkusi : d.Auskultasi :  Genetalia & Anus a.Inspeksi : b.Palpasi :  Ekstermitas a.Atas : b.Bawah :  Sistem Neorologi  Kulit & Kuku Kulit :

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan cedera otak 2. Penurunan kapasitas adaptif intracranial berhubungan dengan cedera otak 3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan factor mekanik

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama klien

:

Tgl Pengkajian

:

No. Reg

:

Diagnosa Medis

:

No 1

Tgl

Diagnosa Keperawatan Resiko ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak b/d Cedera otak

Tujuan & Kriteria hasil NOC

Intervensi NIC :Manajemen edema serebral

1. Perfusi jaringan serebral 2. Status sirkulasi Kriteria Hasil -

TIK dalam batas normal

-

Tekanan darah dalam batas normal

-

Perbaikan tingkat kesadaran

-

Tekanan nadi dalam batas normal

-

Kekuatan nadi

-

Saturasi O2 dalam batas normal

-

CRT  2 detik

1. Monitor adanya kebingungan , perubahan pikiran , keluhan pusing dan pingsan 2. Monitor status neurologis dengan ketat dan bandingkan dengan nilai normal 3. Monitor TTV 4. Hindari cairan IV Hipotonik NIC :Monitor TIK 5. Berikan Informasi kepada pasien dan keluarga / orang penting lainnya 6. Monitor suhu dan jumlah WBC 7. Periksa pasien terkait ada atau tidaknya gejala kaku kuduk 8. Berikan antibiotic

9. Batasi suction kurang dari 15 detik 10. Berikan diuretik

2

Penurunan kapasitas adaptif Intrakranial b/d cedera otak

NOC NIC Managemen Jalan napas Status neurologi : kesadaran 1. Buka jalan napas dengan teknik chinlift atau jaw thrust sebagaimana mestinya Kriteria hasil : 1. Buka mata terhadap stimulus

2. Pasang Oropharingeal sebagaimana mestinya

2. Orientasi kognitif 3. Komunikasi yang tepat dengan

3. Auskultasi suara napas , catat area yang ventilasinya menurun

situasi 4. Mematuhi perintah

NIC Manajemen elektrolit / cairan 4. Berikan cairan yang sesuai 5. Monitor TTV

NIC Monitor neurologi 6. Pantau ukuran pupil , bentuk , kesimetrisan dan reaksi 7. Monitor ingatan saat ini , rentang perhatian , ingatan dimasa lalu 8. Monitor status pernapasaN 9. Monitor refleks batuk dan muntah

3

Kerusakan Integritas Jaringan b/d faktor mekanik

NIC Perawatan luka

NOC Integritas jaringan : kulit dan membran mucosa

1. Monitor / kaji luka luas , kedalaman luka 2. Cukur rambut didaerah sekitar luka

Kriteria hasil : 3. Bersihkan luka dengan normal saline 1. Integritas jaringan yang baik bisa dipertahankan ( sensasi ,tekstur , pigmentasi abnormal , suhu )

NIC menjahit Luka 4. Gunakan teknik steril

2. Perfusi jaringan baik -

5. Berika anastesi lokal

6. Tentukan metode jahitan yang sesuai 7. Bersihkan area luka sebelum memberika antiseptik 8. Berikan balutan sesuai kebutuhan

DAFTAR PUSTAKA

Paula, J. Christensen dan Janet W Kenney. 2009. Proses Keperawatan Aplikasi Model Konseptual. Jakarta: EGC

Suharyanto, Toto , Abdul Madjid. 2009. Asuhan Keperwatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta : Salemba Medika

Corwin, Elizabeth J. 2009.Buku Saku PATOFISIOLOGI.Jakarta : EGC

Suyono, Slamet, (2001), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi 3, Balai Penerbit FKUI, Jakarta

Sudoyo A, et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FKUI; 2006.

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN Nama Mahasiswa

: Prasetiyo Tentrem S

Tempat Praktik

: ICU RST

NIM

: 180070300011041

Tgl. Praktik

:28/1-9/2 - 2109

A. Identitas Klien Nama

: Ny S ................................. No. RM

: 320725 ............................

Usia

: 55........ tahun

: 25 Januari 2019 ..............

Jenis kelamin

: Perempuan ...................... Tgl. Pengkajian

Alamat

: Jl Bandulan I .................... Sumber informasi : Pasien dan

Tgl. Masuk

: 28 Januari 2018 ..............

keluarga No. telepon

: - ....................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny

Sl Status pernikahan

: Menikah ...........................

.........................................

Agama

: Islam ................................ Status

: Anak ...............................

Suku

: Jawa ................................ Alamat

: Jl Bandulan I ...................

Pendidikan

: SD.................................... No. telepon

:- .......................................

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga .......... Pendidikan

: SLTP...............................

Lama berkerja

:- ........................................ Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga .........

B. Status kesehatan Saat Ini 1. Keluhan utama

: Pusing ....................................................................................................

2. Lama keluhan

: Sejak pasien sadar di IGD (3 hari) ...........................................................

3. Kualitas keluhan

: Ringan, kadang-kadang...........................................................................

4. Faktor pencetus

: Intra Cerebral hemorrhage ......................................................................

5. Faktor pemberat

: Luka robek di kepala bagian belakang .....................................................

6. Upaya yg. telah dilakukan 7. Diagnosa medis

: Bedrest total (ADL dilakukan di tempat tidur) ............................

:

a.

Intra Cerebral hemorrhage ......................................... Tanggal 25 Januari 2019 ............

b.

................................................................................... Tanggal.......................................

c.

................................................................................... Tanggal.......................................

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini Pada hari Jumat tanggal 25 Januari 2019 sekitar pukul 18.00, Ny S dibonceng oleh cucunya menuju ke rumah. Pada saat tiba di jembatan bandulan motor cucu Ny S ditabrak dari belakang, seketika motor jatuh dan Ny S terpelanting ke aspal, dari situ Ny S tidak sadarkan diri yang kemudian dibawa ke IGD RST dr Soeparoen dan dipindahkan ke ruang ICU ................ Riwayat Kesehatan Terdahulu 1. Penyakit yg pernah dialami: a. Kecelakaan (jenis & waktu)

: tidak pernah ....................................................................

b. Operasi (jenis & waktu)

: tidak pernah ....................................................................

c. Penyakit:  Kronis

: tidak ada ..............................................................................................

 Akut

: tidak ada ..............................................................................................

d. Terakhir masuki RS

: Ny S pertama kali Masuk Rumah Sakit ...........................

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tipe

Reaksi

Tindakan

Tidak ada .................................... tidak ada ............................... tidak ada .................................. ................................................... .............................................. ................................................. 3. Imunisasi: ( ) BCG

( ) Hepatitis

( ) Polio

( ) Campak

( ) DPT

( √ ) tidak terkaji

4. Kebiasaan:

Jenis Lamanya

Frekuensi

Jumlah

Merokok

tidak pernah .............. tidak pernah ....................

tidak pernah ....................

Kopi

kadang-kadang ......... 2-3 gelas / minggu ..........

sejak muda ......................

Alkohol

tidak pernah .............. tidak pernah ....................

tidak pernah ....................

5. Obat-obatan yg digunakan: Jenis

Lamanya

Dosis

ceftriazone .................................. 3 hari ..................................... 2x1 ........................................... Kalnex......................................... 3 hari ..................................... 3x1 ........................................... Rantidin ...................................... 3 hari ..................................... 2x1 ........................................... Manitol Infus ............................... 3 hari ..................................... 4x100 ....................................... Keterolac .................................... 3 hari ..................................... 3x30 mg ................................... Vit K ............................................ 3 hari ..................................... 3x1 ........................................... Sanmol ....................................... 3 hari ..................................... 4x1 ........................................... D. Riwayat Keluarga Dalam keluarga Ny S tidak ada yang memiliki penyakit kronis seperti DM, Hipertensi dll .................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................

GENOGRAM

Keterangan

= Pasien

= Laki-laki meninggal

= Perempuan meninggal

= Laki-laki

= Perempuan = garis keluarga = tinggal satu rumah

E. Riwayat Lingkungan Jenis

Rumah

Pekerjaan



Kebersihan

Bersih, disapu dan dipel Tidak bekerja 2x/hari



Bahaya kecelakaan

Minimal, jauh dari bahaya Tidak bekerja kecelakaan



Polusi

Minimal, jauh dari pabrik



Ventilasi

Baik, jendela dibuka setiap Tidak bekerja hari



Pencahayaan

Baik, jendela dibuka setiap Tidak bekerja pagi

Tidak bekerja

F. Pola Aktifitas-Latihan Jenis

Rumah

Rumah Sakit



Makan/minum

0

3



Mandi

0

3



Berpakaian/berdandan

0

3



Toileting

0

3



Mobilitas di tempat tidur

0

3



Berpindah

0

3



Berjalan

0

3



Naik tangga

0

3

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik Jenis

Rumah

Rumah Sakit



Jenis diit/makanan

Makanan rumah

TKTP



Frekuensi/pola

3x/hari

3x/hari



Porsi yang dihabiskan

1 porsi

1porsi



Komposisi menu

Nasi, sayur, lauk

Lemak, karbo, dan protein



Pantangan

Tidak ada

Tidak ada



Napsu makan

Baik

Menurun



Fluktiuasi BB 6bln terakhir

Tidak ada

Tidak ada



Jenis minuman

Air putih dan kopi

Air putih



Frekuensi/pola

600-800 ml air putih

600-800 ml air putih



Gelas yang dihabiskan

3-4 gelas

4-5 gelas plastik



Sukar menelan

Tidak ada

Tidak ada



Pemakaian gigi palsu

Tidak ada

Tidak ada



Rwt peyembuhan luka

Tidak ada

Tidak ada

Pola Eliminasi Jenis

Rumah

Rumah Sakit

BAB 

Frekuensi/pola

1x/hari

Belum BAB sejak di RS



Konsistensi

Padat

Tidak terkaji



Warna dan bau

Kuning kecoklatan, bau khas

Tidak Terkaji



Kesuliatan

Tidak ada

Tidak ada



Upaya mengatasi

Tidak ada

Tidak ada

BAK 

Frekuensi/pola

6-8x//hari

6-7x/hari (pispot)



Konsistensi

Cair

Cair,



Warna dan bau

Kuning jernih, bau khas

Kuning jernih, bau khas



Kesuliatan

Tidak ada

Tidak ada



Upaya mengatasi

Tidak ada

Tidak ada

H. Pola Tidur-Istirahat Jenis

Rumah

Rumah Sakit

Tidur siang 

Lamanya

1 jam

1-2 jam



Jam .... s/d ....

12.00 – 13.00

11.00-13.00 Bangun-tidur



Kenyamanan setelah tidur

Nyaman

nyaman

Tidur malam 

Lamanya

8 jam

6 jam



Jam .... s/d ....

21.00 – 05.00

22.00-05.00



Kenyamanan setelah tidur

Nyaman

-



Kebiasaan sebelum tidur

Tidak ada

Tidak ada



Kesuliatan

Tidak ada

Tidak ada



Upaya mengatasi

Tidak ada

Tidak ada

I. Pola Kebersihan Diri Jenis

Rumah

Rumah Sakit



Mandi/frekuensi

2x/hari

Diseka dengan air dingin



Penggunaan sabun

Menggunakan sabun

Menggunakan sabun



Keramas/frekuensi

1x/minggu

Belum keramas



Penggunaan shampoo

Menggunakan shampoo

Tidak ada



Gosok gigi/frekuensi

2x/hari

1x/hari



Penggunaan odol

Menggunakan odol

Tidak menggunakan odol



Ganti baju/frekuensi

2x/hari

1x/hari



Memotong kuku/frekuensi

1x/minggu

Belum potong kuku



Kesulitan

Tidak ada

Tidak ada



Upaya yang dilakukan

Tidak ada

Tidak ada

J. Pola Toleransi-Koping Stres 1 Pengambilan keputusan:

() sendiri

(√) dibantu orang lain, sebutkan anak

2 Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): Pasien terdaftar sebagai pasien dengan BPJS 3 Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: tidak terkaji 4 Harapan setelah menjalani perawatan: tidak terkaji 5 Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak terkaji K. Konsep Diri 1. Gambaran diri: tidak terkaji 2. Ideal diri: tidak terkaji 3. Harga diri: Tidak terkaji 4. Peran: sebagai ibu dan istri 5. Identitas diri:tidak terkaji

L. Pola Peran & Hubungan 1. Peran dalam keluarga Ibu Rumah Tangga ........................................................................................ 2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:anak ..................................................................................................................................

3. Kesulitan dalam keluarga:

( ) Hub. dengan orang tua

( ) Hub.dengan

pasangan ( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak ( ) Lain-lain sebutkan, tidak ada ................................................. 4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:tidak ada ................... ....................................................................................................................................................... . 5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:tidak ada ................................................................................ M. Pola Komunikasi 1. Bicara:

(√ ) Normal

( )Bahasa utama: .....................................

( ) Tidak jelas

( ) Bahasa daerah: .................................

( ) Bicara berputar-putar

( ) Rentang perhatian: ............................

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek: .................................................. ( √) Sendiri

2. Tempat tinggal: (

) Kos/asrama

(

) Bersama orang lain, yaitu: ...............................................................................

3. Kehidupan keluarga a. Adat istiadat yg dianut: Jawa ...................................................................................................... b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada .................................................................................. c. Penghasilan keluarga:

( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 250.000 – 500.000

( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta

( ) Rp. 500.000 – 1 juta

( ) > 2 juta

N. Pola Seksualitas 1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√ ) tidak ada

( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan: ( ) perhatian

( ) sentuhan

( ) lain-lain, seperti, janda ...................................................

O. Pola Nilai & Kepercayaan 1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak 2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat dan pengajian ........................................................................................................................................ ................................................................................................................................................... 3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: tidak ada............................................... 4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak ada .................................... P. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum: lemah .................................................................................................................... .....................................................................................................................................................  Kesadaran: Compos Mentis ......................................................................................................... 

Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 132/67-146/76 mmHg - Nadi

: 76-84 x/menit

- Suhu :36,5oC - RR

x/menit  Tinggi badan: tidak terkaji 2. Observasi Cairan Waktu

Berat Badan: tidak terkaji

Input

Output

Pagi

886 ml

3250 ml

Sore

861 ml

2175 ml

Malam

874 ml

2250 ml

: 22-24

3. Kepala & Leher g. Kepala: Kepala simetris, sebagian rambut sudah berwarana putih tersebar merata, tidak teraba massa, terdapat luka di kulit kepala bagian belakang h. Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, isokor, tidak ada perdarahan di mata, posisi alis mata dan kelopak mata simetris, mata kanan dan kiri berespon spontan i. Hidung: Simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada devisiasi sptum nasal, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada polip hidung, memakai alat bantu nasal kanul j. Mulut & tenggorokan: Warna bibir gelap, tidak ada ulkus, tidak ada perdarahan gusi, tidak terdapat karies, bibir pecah-pecah, mukosa lembab, gigi utuh, tidak ada sariawan k. Telinga: Simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen, bersih, tidak ada massa dan tidak ada luka. l. Leher: Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada devisiasi trakea, Tidak ada pembesaran JVP, tracheostomy 4. Thorak & Dada:  Jantung - Inspeksi: normal, dada simetris, terpasang 3 chest lead - Palpasi

: ictus cordis traba di ICS 5 mid clavicula sinistra

- Perkusi

: Dullness/ pekak dari ICS 2 – ICS IV parasternal

- Auskultasi: S1 tunggal terdengar di parasternal sinistra ICS5 dan S2 tunggal terdengar di ICS 2 parasternal sinistra, tidak ada gallop dan tidak ada murmur  Paru - Inspeksi: pengembangan dada simestris, tidak ada luka, tidak ada retraksi interostae, tidak ada otot bantuan napas, batuk + - Palpasi: taktk fremitus tidak terkaji

- Perkusi: terdengar sonor. - Auskultasi: ronchi -

-

-

-

Wheezing -

-

5. Payudara - & Ketiak Simetris, tidak ada massa, tidak ada massa. 6. Punggung & Tulang Belakang Tidak ada nyeri tekan, simetris, bentuk normal tidak ada kelainan bentuk tulang (kifosis, lordosis, skoliosis) 7. Abdomen  Inspeksi: kulit coklat normal bersih, bentuk rounded, tidak ada massa.  Palpasi: tidak ada nyeri tekan/pembesaran, tidak ada distens abdomen,  Perkusi: terdengar timpani  Auskultasi: bising usus 10x/menit 8. Genetalia & Anus  tidak terpasang catheter 9. Ekstermitas

3

3

 Atas: Kekuatan otot tangan kanan 3, tangan kiri 3.Terpasang3manset3 monitor di sebelah kanan, edema - / -, tidak terdapat piting edema,  Bawah:, simetris. Kekuatan otot kaki kanan 3, kaki kiri 3, edema - / -, tidak terdapat piting edema,.

10. Sistem Neorologi tidak ada gerakan patologis, 11.

Kulit & Kuku  Kulit:kulit sedikit keriput, pucat, bersisik di beberapa bagian  Kuku: kuku pendek, CRT <4 detik

Q. Hasil Pemeriksaan Penunjang 1. Hb : 13,3 2. Leukosit :25.730 3. Trombosit : 278.000 4. PCV :40,5 5. CT- Scan : Intra Cerebral hemorrhage kurang lebih 6 cc R. Terapi Ceftriazone 2x1 Kalnex 3x1 Rantidin 2x1 Manitol Infus 4x100 Keterolac 3x30 mg Vit K 3x1 Sanmol 4x1 O2 4 lpm S. Persepsi Klien Terhadap Penyaitnya Suami klien mengatakan sudah pasrah dengan keadaan istrinya, beliau mengungkapkan bahwa sudah berusaha semaksimal mungkin denga berobat kesana kemari dengan istri dan keluarganya. Dengan melihat kondsi sekarang, dan dengan penjelasan dokter sebelumnya keluarga sudah siap dengan segala resikonya. Ia hanya ingin menemani istrinya. T. Kesimpulan Jumat tanggal 25 Januari 2019 sekitar pukul 18.00, Ny S dibonceng oleh cucunya menuju ke rumah. Pada saat tiba di jembatan bandulan motor cucu Ny S ditabrak dari belakang, seketika motor jatuh dan Ny S terpelanting ke aspal, dari situ Ny S tidak sadarkan diri yang kemudian dibawa ke IGD RST dr Soeparoen dan dipindahkan ke ruang ICU

U. Perencanaan Pulang 1. Tujuan pulang: pulang kerumah di bandulan 2. Transportasi pulang: Kendaraan umum online 3. Dukungan keluarga: dukungan dari anak 4. Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: BPJS 5. Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: menjaga pola makan dan istirahat 6. Pengobatan: rutin mengkonsumsi obat 7. Rawat jalan ke: ke poli bedah 8. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: tidak melakukan aktivitas yang terlalu berat, dan harus rutin kontrol 9. Keterangan lain: Tidak ada

ANALISA DATA DATA

DS :

ETIOLOGI

kecelakaan

 Klien mengatakan

trauma tumpul

datang ke IGD RST dalam kondisi tidak sadar

cedera kepala

 Klien mengatakan pusing dikepalanya sudah sangat berkurang

laserasi/perdarahan jaringan otak

dibandingkan kemarin  Klien mengatakan sudah tidak mual dan muntah lagi

hematom cerebral/hematom subarachnoid

DO:  CTscan : Intra Cerebral

PH arterial meningkat

hemorrhage  GCS : 4, 5, 6  Terdapat luka tertutup

Dilatasi arteri

kassa di kepala bagian belakang  Bicara klien sedikit ngelantur

Peningkatan aliran darah ke otak

 Capillary refill < 4 detik  TTV

KEPERAWATAN Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

 Anak klien mengatakan Ny S KLL 3 hari yll

MASALAH

Edem serebri

TD : 132/67-146/76 mmHg Nadi : 76-84 x/menit

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

Suhu :36,5oC

kecelakaan DS: 

jaringan Klien mengatakan terdapat luka di

trauma tumpul

kepala bagian belakang 

Kerusakan integritas

Klien mengatakan luka di kepalanya sudah dijahit

Vulnus laceratum

Fr . tulang kranial

DO:  Tampak Luka tertutup

terputusnya kuntinuitas kulit

kassa pada kepala

dan tulang

bagian belakang  Tampak terdapat darah kering di sekitar kepala dan rambut bagian

Kerusakan integritas jaringan

belakang  CT-scan : Intra Cerebral hemorrhage DS 

kecelakaan Anak Klien mengatakan aktivitas klien sehari-hari

trauma tumpul

selalu dibantu 

Klien mengatakan badannya masih

cedera kepala

terasa lemas DO laserasi/perdarahan 

Kekuatan otot 3

3

3

3

jaringan otak

Kerusakan neuromotorik 

Klien tampak lemah



BAK klien menggunakan pispot di tempat tidur



Kelemahan otot

CT-Scan : Intra Cerebral hemorrhage Intoleran aktivitas

Intoleran aktivitas

DS

kecelakaan



Nyeri akut

Klien mengatakan pusing yang dirasakan sudah

trauma tumpul

sangat berkurang DO cedera kepala 

Skala nyeri 1 (skala wajah)

 

Klien mendapatkan

laserasi/perdarahan

terapi Sanmol 4x1

jaringan otak

Klien mendapatkan terapi keterolac 3x30mg



peningkatan TIK

Klien tampak tenang

 TTV TD : 132/67-146/76

nyeri akut

mmHg Nadi : 76-84 x/menit Suhu :36,5oC DS

kecelakaan

DO

trauma tumpul

 Terdapat luka di bagian belakang kepala

cedera kepala

 CT-Scan : Intra Cerebral hemorrhage  Leukosit :25.730

laserasi/perdarahan

Resiko infeksi

jaringan otak

hematom cerebral/hematom subarachnoid

Supresi respon inflamasi

Resiko infeksi

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (Berdasarkan prioritas)

Ruang

: ICU

Nama Pasien

: Ny S

Diagnosa

: ICH

No. Dx

1

TANGGAL MUNCUL

28 Januari 2019

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan cidera otak

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan terputusnya kuntinuitas kulit kepala 2

28 Januari 2019 Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot

3

28 Januari 2019 Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intra kranial

4

28 Januari 2019

Resiko infeksi berhubungan dengan supresi respon inflamasi

5

28 Januari 2019

TANGGAL TERATASI

TANDA TANGAN

Rencana Keperawatan No

Diagnosa

1

Resiko

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam diharapkan NIC : ketidakefektifan resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral tidak Monitor Tekanan Intra Kranial menjadi aktual. perfusi jaringan 1. Periksa pasien terkait ada tidaknya gejala NOC : otak kaku kuduk 2. Bantu menyisipkan perangkat berhubungan Status sirkulasi pemantauan TIK dengan cidera 3. Monitor TTV dan status neurologis Skala Keterangan No Indikator 4. Monitor efek rangsangan lingkungan pada otak target skala target TIK 5. Letakkan kepala dan leher pasien dalam 1. Tekanan 5 1 : Deviasi posisi netral, hindari fleksi pinggang yang berat dari darah sistole kisaran normal berlebihan 6. Beritahu dokter untuk peningkatan TIK Tekanan 2 : Deviasi 2. 5 yang tidak bereaksi sesuai peraturan darah diastole yang cukup perawatan besar dari Saturasi 7. Kolaborasi dengan dokter pemberian kisaran normal Oksigen obat terapiutik 3. 4. 5.

5

Capillary refill Tekanan intra kranial

5 5

3 : Deviasi sedang dari kisaran normal 4 : Deviasi ringan dari kisaran normal 5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal

Perfusi jaringan serebral No

Indikator

Skala target

1.

Sakit kepala

5

1 : Berat

2.

Muntah

5

2 : Besar

3.

Kognisi terganggu

5

3 : Sedang

4.

2

Kerusakan

Keterangan skala target

4 : Ringan

Penurunan tingkat kesadaran

5

5 : Tidak ada

integritas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan kerusakan integritas jaringan teratasi.

jaringan

NOC :

berhubungan

Penyembuhan luka : Primer

dengan terputusnya

No

Indikator

Skala target

Keterangan skala target

5

1 : Tidak ada

kuntinuitas kulit kepala

1.

2.

Penyatuan kulit Penyatuan ujung luka

2 : Terbatas 5

3 : Sedang

NIC : Perawatan luka 1. Cukur rambut disekitar daerah yang terkena sesuai kebutuhan 2. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran dan bau 3. Ukur luas luka yang sesuai 4. Singkirkan benda-benda yang tertanam 5. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak beracun 6. Berikan balutan yang sesuai denga jenis luka 7. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase 8. Periksa luka setiap kali perubahan

3.

Pembentukan jaringan parut

4 : Besar 5

5 : Sangat besar

balutan 9. Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tandan dan gejala infeksi Kontrol infeksi 1. Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protokol intitusi 2. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan 3. Isolasi orang yang terkena penyakit menular 4. Batasi jumlah pengunjung 5. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat 6. Tingkatkan intake nutrisi yang sesuai 7. Berikan terapi antibiotik yang sesuai 8. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai bagaimana menghindari infeksi

3

mobiltas fisik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien meningkat dalam aktivitas fisik.

berhubungan

Kriteria hasil :

Hambatan

dengan kelemahan otot

NOC : Pergerakan

NIC : Terapi :Latihan Ambulasi 1. Dorong untuk duduk di tempat tidur, disamping tempat tidur 2. Bantu pasien untuk perpindahan, sesuai kebutuhan 3. Sediakan alat bantu : tongkat, walker, kursi roda untuk ambulasi, jika pasien tidak stabil 4. Bantu pasien untuk ambulasi awal jika diperlukan 5. Instruksikan pasien untuk ambulasi yang

No.

Indikator

Skala Target

Keterangan Skala Target

1.

Keseimbangan

5

2.

Koordinasi

5

3.

Gerakan otot

5

4.

Gerakan sendi

5

5.

Kinerja pengaturan tubuh

5

6. 8.

Kinerja transfer Bergerak dengan muda

1 : Sangat terganggu 2 : Banyak terganggu 3 : Cukup terganggu 4 : Sedikit terganggu

5 5

5 : Tidak terganggu

aman 6. Bantu pasien untuk berdiri dan ambulasi dengan jarak tertentu 7. Dorong ambulasi dependen dalam batas aman

NIC : Manajemen lingkungan : 1. Sediakan lingkungan yang aman bagi pasien 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien 3. Memasang side rail tempat tidur 4. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien 5. Mengontrol lingkungan dari kebisingan 6. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

IMPLEMENTASI Nama klien 2019 Diagnosa medis Tgl 28/1/2019

No. Dx. Kep 1

: Ny S

Tanggal pengkajian

: ICH Jam 09.00

Tindakan Keperawatan

Respon Klien

1. Memonitor adanya kebingungan, perubahan

DS. Klien mengatakan sudah tidak merasakan pusing lagi DO. - Skala nyeri 1 - Stop terapi sanmol, keterocak

pikiran, keluhan pusing, pingsan

1

09.20

2. Memonitor status neurologi dengan ketat dan bandingkan dengan nilai normal

1

: 28 Januari

09.35

3. Memonitor Tanda-Tanda Vital

DO. GCS 4,5,6, keadaan umum lemah DO. TTV TD : 132/67-146/76 mmHg Nadi : 76-84 x/menit Suhu :36,9oC

1

09.55

4. Memonitor Tekanan Intra Kranial

DS. Klien mengatakan sudah tidak pusing lagi DS. - Mual (-) - Muntah (-)

TTD

1

10.10 5. Memonitor status pernafasan

2

10.35

GCS4,5,6

DO - RR : 22x/menit - Klien menggunakan alat bantu nafas nasal canule 3lpm

DO menghindari - Posisi kepala pasien miring ke kiri menempatkan ketegangan pada luka dengan

6. Memposisikan

untuk

tepat 2

11.00

1

12.05

1

12.30

DS. 7. Menganjurkan pasien dan keluarga untuk Keluarga pasien mengatakan paham dan mengerti tanda dan gejala infeksi mengenal tanda dan gejala infeksi DO. - Keluarga pasien tampak menjawab pertanyaan dengan benar mengenai tanda dan gejala infeksi DS. 8. Mereencanakan asuhan keperawatan untuk Keluarga pasien mengatakan bahwa klien selalu tidur siang di atas jam 12.00 untuk memberikan periode istirahat

9. Melakukan latihan ROM aktif

DS. Keluarga klien mengatakan jika besok ingin klien dilatih lagi gerak seperti tadi DO. Klien tampak bisa mengangkat kedua tangan dan kakinya

1

Kekuatan otot ekstrmitas atas 3, ekstrimitas bawah 3

13,00 10. Memonitor Intake dan output

1

1

DS. Keluarga klien mengatakan barusan klien BAK dan makan minum jatah dari RS DO Jumlah Urine di Urinbag 650 IWL 600/24jam Infuse NaCL 20 tetes/menit

13.10 11. Mempertahankan suhu normal

DO. Klien tampak menggunakan selimut Suhu kulit dalam batas normal T : 36,9 oC

12. Kolaborasi pemberian diuretic osmotic

DO.

13.15

Pemberian manitol 4x100cc / 24 jam 3

13.25

13. Membantu

klien

dan

keluarga

untuk

beradaptasi dengan lingkungan pada saat mengakomodasi aktivitas yang diinginkan

3

13.35

14. Membantu aktivitas fisik klien secara teratur sesuai kebutuhan

DS Keluarga klien mengatakan selalu membantu setiap kativitas sehari-hari klien DO

3

13.40

15. Memerikan kesempatan keluarga untuk terlibat Keluarga klien tampak membantu BAK klien dalam aktivitas dengan cara yang tepat menggunakan pispot

3

13.45

16. Memoonitor respon fisik terhadap aktivitas

Keluarga tampak menyuapi klien

EVALUASI Hari/ Tanggal/ Jam

28 januari 2019

No Dx Kep

1

Tanda tangan

Evaluasi

S: Klien mengatakan pusing dikepalanya sudah sangat berkurang dibandingkan kemarin Klien mengatakan sudah tidak mual dan muntah lagi

O:  CTscan : Intra Cerebral hemorrhage  GCS : 4, 5, 6  Terdapat luka tertutup kassa di kepala bagian belakang  Bicara klien sedikit ngelantur  Capillary refill < 4 detik  TTV TD : 132/67-146/76 mmHg Nadi : 76-84 x/menit Suhu :36,5oC

NOC: Indikator Tekanan darah sistole

Score Awl Tgt Akr 4 5 4 4

5

4

4

5

4

Saturasi Oksigen

4

5

4

Capillary refill

4

5

4

4

5

4

4

5

5

4

5

5

4

5

4

4

5

4

Tekanan darah diastole

Sakit kepala Muntah Kognisi terganggu Penurunan tingkat kesadaran

A: Masalah sesuai dengan NOC belum teratasi

Departemen Medikal / Bedah

P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas sore : 17. Monitor adanya kebingungan, perubahan pikiran, keluhan pusing, pingsan 18. Monitor status neurologi dengan ketat dan bandingkan dengan nilai normal 19. Monitor Tanda-Tanda Vital 20. Monitor Tekanan Intra Kranial 21. Monitor status pernafasan 22. Kurangi stimulus dalam lingkungan pasien 23. Rencanakan asuhan keperawatan untuk untuk memberikan periode istirahat 24. Lakukan latihan ROM aktif 25. Monitor Intake dan output 26. Pertahankan suhu normal 27. Kolaborasi pemberian pelunak feses 28. Kolaborasi pemberian diuretic osmotic

Hari/ Tanggal/ Jam

No Dx Kep

Evaluasi

Tanda tangan

Departemen Medikal / Bedah

28 januari 2019

2

S: Klien mengatakan bahwa lukanya sudah dijahit Klien mengatakan bahwa lukanya belum, dirawat

O:  Tampak Luka tertutup kassa pada kepala bagian belakang  Tampak terdapat darah kering di sekitar kepala dan rambut bagian belakang  CT-scan : Intra Cerebral hemorrhage

NOC: Indikator Memperkirakan kondisi kulit Memperkirakan kondisi tepi luka

Score Awl Tgt Akr 4 5 4 4

5

4

4

5

4

Pembentukan bekas luka

A: Masalah sesuai dengan NOC belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas sore : 1. Angkat balutan dan plester perekat 2. Cukur rambut di sekitar daerah yang terkena sesuai kebutuhan 3. Ukur Luas luka 4. Bersihkan menggunakan normal saline 5. Berikan perawatan pada luka, yang diperlukan 6. Berikan balutan sesuai jenis luka 7. Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka dengan tepat 8. Periksa luka tiap kali mengganti balutan

Hari/ Tanggal/ Jam

No Dx Kep

Evaluasi

Tanda tangan

Departemen Medikal / Bedah

28 januari 2019

3

S: Anak Klien mengatakan tadi sudah membantu klien BAK Klien mengatakan badannya masih terasa lemas

O: 

Kekuatan otot 3

3

3

3



Klien tampak lemah



BAK klien menggunakan pispot di tempat tidur



CT-Scan : Intra Cerebral hemorrhage



Seka 2x/hari

NOC: Indikator Kekuatan tubuh bagian atas Kekuatan tubuh bagian bawah

Score Awl Tgt Akr 4 5 4 4

5

4

4

5

4

Kemudahan dalam melakukan ADL

A: Masalah sesuai dengan NOC belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas sore : 1.

Bantu klien dan keluarga untuk beradaptasi dengan lingkungan pada saat mengakomodasi aktivitas yang diinginkan

2.

Bantu aktivitas fisik klien secara teratur sesuai kebutuhan

3.

Ciptakan lingkungan yang aman

4.

Berikan kesempatan keluarga untuk terlibat dalam aktivitas dengan cara yang tepat

5.

Monitor respon fisik terhadap aktivitas

Departemen Medikal / Bedah

RENCANA KEGIATAN MINGGUAN (RKM) LAPORAN INDIVIDU Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners Departemen Bedah di Ruang OK Rumah Sakit Tingkat II Dr. Soepraoen Malang

Departemen Medikal / Bedah

Disusun oleh: Prasetiyo Tentrem Subekti NIM. 180070300011041 KELOMPOK 2

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2019

Departemen Medikal / Bedah

RENCANA KEGIATAN MINGGUAN (RKM)

Nama Mahasiswa

: Prasetiyo tentrem Subekti

Program

:B

NIM

: 180070300011041

Ruangan

: ICU

Kelompok

:2

Minggu

:1

A. Target yang ingin dicapai  Dapat memberikan asuhan keperawatan pada klien Intensif care selama 1 minggu (tgl 4 febuary – 9 Februari 2019) 1. Melakukan pengkajian pada pasien intensif care 2. Melakukan analisa data yang diperoleh dari pengkajian pada pasien intensife care 3. Menentukan masalah keperawatan yang muncul dan dapat memprioritaskan masalah pada pasien intensife care 4. Mengintrepetasikan masalah keperawatan yang didapat, meliputi tujuan dan kriteria hasil yang ingin dicapai pada pasien intensife care 5. Membuat rencana intervensi keperawatan dengan masalah keperawatan yang muncul pada pasien intensife care  Mampu mengimplementasikan rencana keperawatan yang sudah dibuat kepada pasien, terdiri dari 1. Melakukan pengkajian awal terdiri dari : alergi, alasan masuk RS, riwayat kesehatan (genogram). 2. Melakukan pemeriksaan fisik head to toe 3. Melakukan pemriksaan neurologi dasar: GCS, pupil, motorik 4. Melakukan pengkajian resiko jatuh 5. Melakukan pengkajian tingkat nyeri (VAS/CPOT/NRS). 6. Monitoring tanda perburukan fungsi pernafasan. 7. Memberikan oksigen : simple mask, rebreathing mask, non rebreathing mask, tracheostomy mask. 8. Melakukan suctioning : nasotracheal, oropharyngeal, nasopharyngeal, closed suction. 9. Melakukan fisisoterapi dada 10. Melakukan postural drainase 11. Melakukan pemberian transfusi darah: mengecek instruksi, mencocokkan identitas, memberikan darah, memonitor selama pemberian, evaluasi reaksi transfusi 12. Melakukan pemberian posisi kepala netral. 13. Melakukan tatalasksana pasien pemasangan EVD 14. Melakukan tatalaksana klien dengan peningkatan tekanan intrakranial 15. Melakukan pemasangan intermitten kateter.

Departemen Medikal / Bedah

16. Melakukan pemasangan kateter urine / dower katheter laki – laki / perempuan 17. Melakukan monitoring dan keseimbangan cairan 18. Melakukan irigasi kateter/ bladder 19. Melakukan perubahan posisi dengan metode logroll. 20. Melakukan penilaian skala nyeri 21. Melakukan evaluasi pemberian relaksan. 22. Melakukan pemakaian hipothermi/hiperthermi Blanket. 23. Melakukan pengkajian ulang jatuh dengan skala Morse, Hampty Dampty, Time Up and Go 24. Melakukan persiapan klien paska operasi kasus bedah saraf. 25. Melakukan pencegahan cidera selama pasien tidur 26. Melakukan perawatan luka bakar 27. Melakukan perawatan luka ulkus gangren 28. Melakukan perawatan kaki amputasi 29. Mendampingi pasien selama simulasi: observasi perdarahan dan aspirasi 30. Melakukan timbang terima klien ke perawat ruangan 31. Melakukan observasi kesadaran  Membuat Resume asuhan keperawatan dengan format SOAPIE

Departemen Medikal / Bedah

Departemen Medikal / Bedah

B. Rencana Kegiatan dan Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

TIK

Jenis Kegiatan

1

1. komunikasi terapeutik 2. Pengkajian pasien kelolaan saat pre operatif, intra operatif dan post operatif 3. Melakukan analisa data yang diperoleh dari pengkajian pada pasien kelolaan pada saat pre operatif, intra operatif dan post operatif 4. Menentukan masalah keperawatan yang muncul dan dapat memprioritaskan masalah pada pasien kelolaan pada saat pre operatif, intra operatif dan post operatif 5. Mengintrepetasikan masalah keperawatan yang didapat, meliputi tujuan dan kriteria hasil yang ingin dicapai pada pasien kelolaan pada saat pre operatif, intra operatif dan post operatif 6. Membuat rencana intervensi keperawatan dengan masalah keperawatan yang muncul pada pasien kelolaan pada saat pre

Waktu Hari 7

Kriteria Hasil Terbina hubungan saling percaya.

Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan  

Pengkajian Keperawatan,  analisa data, proritas masalah, Rencana intervensi, implementasi dan evaluasi terdokumentasi dengan baik menjadi satu buah Askep.

Komunikasi terapeutik terjalin dengan baik antara perawat, pasien dan keluarga pasien Pengkajian Keperawatan, analisa data, proritas masalah, Rencana intervensi, implementasi dan evaluasi pasien terlaksana pada hari 1 Asuhan Keperawatan dapat diselesaikan pada hari 7

Departemen Medikal / Bedah

operatif, intra operatif dan post operatif

2

Mampu mengimplementasikan rencana Hari 7keperawatan yang sudah dibuat kepada 12 pasien, terdiri dari 1. Melakukan pengkajian awal terdiri dari : alergi, alasan masuk RS, riwayat kesehatan (genogram). 2. Melakukan pemeriksaan fisik head to toe 3. Melakukan pemriksaan neurologi dasar: GCS, pupil, motorik 4. Melakukan pengkajian resiko jatuh 5. Melakukan pengkajian tingkat nyeri (VAS/CPOT/NRS). 6. Monitoring tanda perburukan fungsi pernafasan. 7. Memberikan oksigen : simple mask, rebreathing mask, non rebreathing mask, tracheostomy mask. 8. Melakukan suctioning : nasotracheal, oropharyngeal, nasopharyngeal, closed suction. 9. Melakukan fisisoterapi dada 10. Melakukan postural drainase 11. Melakukan pemberian transfusi darah: mengecek instruksi, mencocokkan identitas,

Intervensi di implementasikan sesuai SOP.

Pada hari 7-12 semua skill yang ditargetkan sudah didapatkan sesuai dengan SOP

Departemen Medikal / Bedah

2

memberikan darah, memonitor selama pemberian, evaluasi reaksi transfusi 12. Melakukan pemberian posisi kepala netral. 13. Melakukan tatalasksana pasien pemasangan EVD 14. Melakukan tatalaksana klien dengan peningkatan tekanan intrakranial 15. Melakukan pemasangan intermitten kateter. 16. Melakukan pemasangan kateter urine / dower katheter laki – laki / perempuan 17. Melakukan monitoring dan keseimbangan cairan 18. Melakukan irigasi kateter/ bladder 19. Melakukan perubahan posisi dengan metode logroll. 20. Melakukan penilaian skala nyeri 21. Melakukan evaluasi pemberian relaksan. 22. Melakukan pemakaian hipothermi/hiperthermi Blanket. 23. Melakukan pengkajian ulang jatuh dengan skala Morse, Hampty Dampty, Time Up and Go 24. Melakukan persiapan klien paska operasi kasus bedah saraf. 25. Melakukan pencegahan cidera

Departemen Medikal / Bedah

selama pasien tidur 26. Melakukan perawatan luka bakar 27. Melakukan perawatan luka ulkus gangren 28. Melakukan perawatan kaki amputasi 29. Mendampingi pasien selama simulasi: observasi perdarahan dan aspirasi 30. Melakukan timbang terima klien ke perawat ruangan 31. Melakukan observasi kesadaran

Departemen Medikal / Bedah

3.

Membuat Resume kasus dengan format SOAPIE

Hari 812

Tercapai target 3 resume selama di Ruang OK

Pada hari 7-14 resume pasien perioperatif sudah berhasil diselesaikan dan didapatkan 3 pasien dengan diagnosa medis:

Departemen Medikal / Bedah

D. Evaluasi Diri Praktikan

1. Semua rencana sudah dapat diselesaikan dengan baik 2. Selama praktek di ICU mendapat ilmu baru tentang ilmu dan skill keperawatan yang merupakan hal baru bagi presepti 3. Persepti merasa lebih percaya diri dalam melakukan asuhan keperawatan perioperatif di ICU

E. Rencana Tindak Lanjut 1. Pembuatan format asuhan keperawatan khusus yang lebih bisa mengakomodir proses keperawatan di ICU

Malang, Pebruari 2019 Mengetahui, Preseptor Klinik Ruang ICU

Persepti

(_________________________)

(Prasetiyo Tentrem Subekti) NIM. 180070300011041

Departemen Medikal / Bedah

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn M DENGAN UNSTABLE ANGINA PECTORIS (UAP) DI RUANG ICU RUMAH SAKIT TK. II dr SOEPRAOEN MALANG Untuk memenuhi tugas Profesi Ners Departemen Surgical

Oleh Prasetiyo Tentrem Subekti NIM. 180070300011041

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2019

Departemen Medikal / Bedah

LAPORAN PENDAHULUAN ANGINA PECTORIS

I.

DEFINISI

Angina pectoris adalah nyeri hebat yang berasal dari jantung dan terjadi sebagai respon terhadap supalai oksigen yang tidak adequate ke sel-sel miokardium. Nyeri angina dapat menyebar ke lengan kiri, ke punggung, ke rahang, atau ke daerah abdomen (Corwin, 2009) Angina pectoris ialah suatu sindrom klinis di mana pasien mendapat serangan dada yang khas, yaitu seperti ditekan atau terasa berat di dada yang seringkali menjalar ke lengan kiri. Sakit dada tersebut biasanya timbul pada waktu pasien melakukan suatu aktivitas dan segera hilang bila pasien menghentikan aktivitasnya (Mansjoer dkk, 2007) Angina pectoris adalah suatu syndrome yang ditandai dengan rasa tidak enak yang berulang di dada dan daerah lain sekitarnya yang berkaitan yang disebabkan oleh ischemia miokard tetapi tidak sampai terjadi nekrosis. Rasa tidak enak tersebut sering kali digambarkan sebagai rasa tertekan, rasa terjerat, rasa kemeng, rasa penuh, rasa terbakar, rasa bengkak dan rasa seperti sakit gigi. Rasa tidak enak tersebut biasanya berkisar 1 – 15 menit di daerah retrosternal, tetapi dapat juga menjalar ke rahang, leher, bahu, punggung dan lengan kiri. Walaupun jarang, kadang-kadang juga menjalar ke lengan kanan. Kadang-kadang keluhannya dapat berupa cepat capai, sesak nafas pada saat aktivitas, yang disebabkan oleh gangguan fungsi akibat ischemia miokard. Penyakit angina pektoris ini juga disebut sebagai penyakit kejang jantung. Penyakit ini timbul karena adanya penyempitan pembuluh koroner pada jantung yang mengakibatkan jantung kehabisan tenaga pada saat kegiatan jantung dipacu secara terus-menerus karena aktifitas fisik atau mental.

Departemen Medikal / Bedah

II. KLASIFIKASI 1

Stable Angina Juga disebut angina klasik. Terjadi sewaktu arteri koroner yang aterosklerotik tidak dapat berdilatasi untuk meningkatkan aliran darah saat terjadi peningkatan kebutuhan oksigen. Peningkatan kerja jantung dapat menyertai aktifitas fisik seperti berolah raga, naiktangga, atau bekerja keras. Pajanan dingin, terutama bila disertai bekerja seperti menyekop salju. Stres mental termasuk stress yang terjadi akibat rasa marah serta tugas mental seperti berhitung, dapat mencetuskan angina klasik. Nyeri pada angina jenis ini, biasanya menghilang, apabila individu yang bersangkutan menghentikan aktivitasnya.

2. Angina Variant (Prinzmetal) Terjadi tanpa peningkatan jelas beban kerja jantung dan pada kenyataannya sering terjadi pada saat istirahat. Pada angina ini, suatu arteri koroner mengalami spasme yang menyebabkan iskemik jantung. Kadang-kadang tempat spasme berkaitan dengan aterosklerosis. Ada kemungkinan bahwa walaupun tiak jelas tampak lesi pada arteri, dapat terjadi kerusakan lapisan endotel yang samar. Hal ini menyebabkan peptide vasoaktif memiliki akses langsung ke lapisan otot polos dan menyebabkan kontraksi arteri koroner. Disritmia sering terjadi pada angina variant 3. Unstable Angina Merupakan jenis angina yang sangat berbahaya dan membutuhkan penanganan segera. Dijumpai pada individu dengan penyakit arteri koroner yang memburuk. Angina ini biasanya menyertai peningkatan beban kerja jantung. Hal ini tampaknya terjadi akibat aterosklerosis koroner, yang ditandai perkembangan thrombus yang mudah mengalami spasme. Terjadi spasme sebagai respon terhadap peptida vasoaktif yang dikeluarkan trombosit yang tertarik ke area yang mengalami kerusakan. Seiring dengan pertumbuhan thrombus, frekuensi dan keparahan serangan angina tidak stabil meningkat dan individu beresiko mengalami kerusakan jantung irreversible. Unstable angina dapat juga dikarenakan kondisi kurang darah (anemia) khususnya jika anda telah memiliki penyempitan arteri koroner sebelumnya Tidak seperti stable angina, angina jenis ini tidak memiliki pola dan dapat timbul tanpa aktivitas fisik berat sebelumnya serta tidak menurun dengan minum obat ataupun istirahat. Angina tidak stabil termasuk gejala infark miokard pada sindrom koroner akut. III.

ETIOLOGI

Angina pektoris dapat terjadi bila otot jantung memerlukan asupan oksigen yang lebih pada waktu tertentu, misalnya pada saat bekerja, makan, atau saat sedang mengalami stress. Jika pada jantung mengalami penambahan beban kerja, tetapi supplai oksigen yang diterima sedikit, maka akan menyebabkan rasa sakit pada jantung. Oksigen sangatlah diperlukan oleh sel miokard untuk dapat mempertahankan fungsinya. Oksigen yang didapat dari proses koroner untuk sel miokard ini, telah terpakai sebanyak 70 - 80 %, sehingga wajar bila aliran koroner

Departemen Medikal / Bedah

menjadi meningkat. Aliran darah koroner terutama terjadi sewaktu diastole pada saat otot ventrikel dalam keadaan istirahat. Faktor- faktor yang mempengaruhi pemakaian oksigen pada jantung, adalah 1.

Denyut Jantung

Apabila denyut jantung bertambah cepat, maka kebutuhan oksigen tiap menitnya akan bertambah. 2.

Kontraktilitas

Dengan bekerja, maka akan banyak mengeluarkan katekolamin (adrenalin dan nor adrenalin) sehingga dapat meningkatkan kontraksi pada jantung. 3.

Tekanan Sistolik Ventrikel Kiri

Makin tinggi tekanan, maka akan semakin banyak pemakaian oksigen. 4.

Ukuran Jantung

Jantung yang besar, akan memerlukan oksigen yang banyak. Faktor-faktor penyebab lainnya, antara lain adalah  Aterosklerosis  Denyut jantung yang terlalu cepat  Anemia berat  Kelainan pada katup jantung, terutama aortic stenosis yang disebabkan oleh sedikitnya aliran darah ke katup jantung.  Penebalan pada di dinding otot jantung - hipertropi- dimana dapat terjadi pada penderita tekanan darah tinggi sepanjang tahun  Spasme arteri koroner

IV. PATOFISIOLOGI Sakit dada pada angina pektoris disebabkan karena timbulnya iskemia miokard atau karena suplai darah dan oksigen ke miokard berkurang. Aliran darah berkurang karena penyempitan pembuluh darah koroner (arteri koronaria). Penyempitan terjadi karena proses ateroskleosis atau spasme pembuluh koroner atau kombinasi proses aterosklerosis dan spasme. Aterosklerosis dimulai ketika kolesterol berlemak tertimbun di intima arteri besar. Timbunan ini, dinamakan ateroma atau plak akan mengganggu absorbsi nutrient oleh sel-sel endotel yang menyusun lapisan dinding dalam pembuluh darah dan menyumbat aliran darah karena timbunan ini menonjol ke lumen pembuluh darah. Endotel pembuluh darah yang terkena

Departemen Medikal / Bedah

akan mengalami nekrotik dan menjadi jaringan parut, selanjutnya lumen menjadi semakin sempit dan aliran darah terhambat. Pada lumen yang menyempit dan berdinding kasar, akan cenderung terjadi pembentukan bekuan darah. Hal ini menjelaskan bagaimana terjadinya koagulasi intravaskuler, diikuti oleh penyakit tromboemboli, yang merupakan komplikasi tersering aterosklerosis. Pada mulanya, suplai darah tersebut walaupun berkurang masih cukup untuk memenuhi kebutuhan miokard pada waktu istirahat, tetapi tidak cukup bila kebutuhan oksigen miokard meningkat seperti pada waktu pasien melakukan aktivitaas fisik yang cukup berat. Pada saat beban kerja suatu jaringan meningkat, kebutuhan oksigennya juga meningkat. Apabila kebutuhan oksigen meningkat pada jantung yang sehat, arteri-arteri koroner akan berdilatasi dan mengalirkan lebih banyak darah dan oksigen ke otot jantung. Akan tetapi apabila arteri koroner mengalami kekakuan atau menyempit akibat aterosklerosis dan tidak dapatberdilatasi sebagai respon terhadap peningkatan kebutuhan oksigen, dan terjadi iskemia(kekurangan suplai darah) miokardium dan sel-sel miokardium mulai menggunakan glikolisis anaerob untuk memenuhi kebutuhan energinya. Proses pembentukan energy ini sangat tidak efisien dan menyebabkan pembentukan asam laktat. Asam laktat menurunkan pH miokardium dan menyebabkan nyeri ang berkaitan dengan angina pectoris. Apabila kebutuhan energy sel-sel jantung berkurang, suplai oksigen oksigen menjadi adekut dan sel-sel otot kembali keproses fosforilasi oksidatif untuk membentuk energy. Proses ini tidak menghasilkan asam laktat. Dengan menghilangnya penimbunan asam laktat, nyeri angina pectoris mereda.

Departemen Medikal / Bedah

Patways

Departemen Medikal / Bedah

V. MANIFESTASI KLINIS 1. Angina pectoris stabil.  Muncul ketika melakukan aktifitas berat  Biasanya dapat diperkirakan dan rasa nyeri yang muncul biasanya sama dengan rasa nyeri yang datang sebelumnya  Hilang dalam waktu yang pendek sekitar 5 menit atau kurang  Hilang dengan segera ketika anda beristirahat atau menggunakan pengobatan terhadap angina  Rasa sakitnya dapat menyebar ke lengan, punggung atau area lain  Dapat dipicu oleh tekanan mental atau stres. 2. Angina pectoris tidak stabil. 

Angina yang baru pertama kali atau angina stabil dengan karakteristik frekuensi berat dan lamanya meningkat.

3.



Timbul waktu istirahat/kerja ringan.



Tidak dapat diperkirakan



Biasanya lebih parah dan hilang dalam waktu yang lebih lama



Dapat tidak akan hilang saat beristirahat ataupun pengobatan angina



EKG: Deviasi segment ST depresi atau elevasi.

Angina variant.  Angina yang terjadi spontan umumnya waktu istirahat dan pada waktu aktifitas ringan. Biasanya terjadi karena spasme arteri koroner  EKG deviasi segment ST depresi atau elevasi yang timbul pada waktu serangan yang kemudian normal setelah serangan selesai.

VI.

DATA PENUNJANG

Setiap penderita dengan gejala yang mengarah pada angina harus dilakukan EKG 12 lead. Namun hasil EKG akan normal pada 50 % dari penderita dengan angina pectoris. Depresi atau elevasi segmen ST menguatkan kemungkinan adanya angina dan menunjukkan suatu ischemia pada beban kerja yang rendah. Foto thoraks pada penderita angina pectoris biasanya normal. Foto thoraks lebih sering menunjukkan kelainan pada penderita dengan riwayat infark miokard atau penderita dengan nyeri dada yang bukan berasal dari jantung. Manfaat pemeriksaan foto thorak secara rutin pada penderita angina masih dipertanyakan.

Departemen Medikal / Bedah

Uji latih beban dengan monitor EKG merupakan prosedur yang sudah baku. Dari segi biaya, tes ini merupakan termurah bila dibandingkan dengan tes echo. Untuk mendapatkan informasi yang optimal, protocol harus disesuaikan untuk masing-masing penderita agar dapat mencapai setidaknya 6 menit. Selama EKG, frekwensi, tekanan darah harus dimonitor dengan baik dan direkam pada tiap tingkatan dan juga pada saat abnormallitas segmen ST. metode yang dipakai pada uji beban yaitu dengan menggunakan treadmill dan sepeda statis. Interpretasi EKG uji latih beban yang paling penting adalah adanya depresi dan elevasi segmen ST lebih dari 1 mm. Biasanya uji latih beban dihentikan bila mencapai 85% dari denyut jantung maksimal berdasarkan umur, namun perlu diperhatikan adanya variabilitas yang besar dari denyut jantung maksimal pada tiap individu. Indikasi absolute untuk menghentikan uji beban adalah penurunan tekanan darah sistolik lebih dari 10 mmHg dari tekanan darah awal meskipun beban latihan naik jika diikuti tanda ischemia yang lain : angina sedang sampai berat , ataxia yang meningkat, kesadaran menurun, tanda-tanda penurunan perfusi seperti sianosis. Pada penderita yang tidak bisa di diagnosa dengan uji latih beban berdasarkan EKG, maka dilakukan uji latih beban dengan pencitraan. Isotop yang biasa digunakan adalah thalium210. Tes uji latih ekokardiografi dianalisa berdasarkan penilaian penebalan miokard pada saat uji latih dibandingkan dengan saat istirahat. Gambaran ekokardiografi yang mendukung adanya ischemia miokard adalah: penurunan gerakan dinding pada 1 atau lebih segmen ventrikel kiri, berkurangnya ketebalan dinding saat sistol atau lebih segmen pada saat uji latih beban, hiperkinesia kompensasi pada segmen dinding yang berkaitan atau yang tidak ischemia. Tindakan untuk angiografi koroner diagnostic secara langsung pada penderita dengan nyeri dada yang diduga karena ischemia miokard, dapat dilakukan jika ada kontra indikasi untuk test non invasive. Untuk pemeriksaan Laboratorium Yang sering dilakukan adalah pemeriksaan enzim; CPK, SGOT atau LDH. Enzim tersebut akan meninggi pada infark jantung akut sedangkan pada angina kadarnya masih normal. Pemeriksaan lipid darah seperti kadar kolesterol LDH dan LDL. Trigliserida perlu dilakukan untuk menemukan faktor resiko seperti hyperlipidemia dan pemeriksaan gula darah perlu dilakukan untuk menemukan diabetes mellitus yang juga merupakan factor resiko bagi pasien angina pectoris.

VII. KOMPLIKASI 1.

Stable Angina Pectoris Kebutuhan metabolik otot jantung dan energi tak dapat dipenuhi karena terdapat stenosis menetap arteri koroner yang disebabkan oleh proses aterosklerosis. Keluhan nyeri dada timbul bila melakukan suatu pekerjaan. sesuai dengan berat ringannya pencetus dibagi atas beberapa tingkatan :

Departemen Medikal / Bedah

 Selalu timbul sesudah latihan berat.  Timbul sesudah latihan sedang ( jalan cepat 1/2 km)  Timbul waktu latihan ringan (jalan 100 m)  Angina timbul jika gerak badan ringan (jalan biasa) 2.

Unstable Angina Pectoris

Disebabkam primer oleh kontraksi otot polos pembuluh koroner sehingga mengakibatkan iskemia miokard. patogenesis spasme tersebut hingga kini belum diketahui, kemungkinan tonus alphaadrenergik yang berlebihan (Histamin, Katekolamin, Prostagglandin). Selain dari spame pembuluh koroner juga disebut peranan dari agregasi trobosit. penderita ini mengalami nyeri dada terutama waktu istirahat, sehingga terbangun pada waktu menjelang subuh. Manifestasi paling sering dari spasme pembuluh koroner ialah variant (prinzmental). Elektrokardiografi tanpa serangan nyeri dada biasanya normal saja. Pada waktu serangan didapati segmen ST elevasi. Jangan dilakukan uji latihan fisik pada penderita ini oleh karena dapat mencetuskan aritmia yang berbahaya. Dengan cara pemeriksaan teknik nuklir kita dapat melihat adanya iskemia saja ataupun sudah terjadi infark. Terapi  Inhibitor trombosit: Pasien angina yang tidak stabil efektif terhadap aspirin selama fase akut maupun kronis 

Antikoagulan: Heparin dapat mencegah miokard infark dan mengurangi iskemia dan depresi ST segmen.

 Anti trombotik: preparat yang paling banyak digunakan adalah aspirin dimana dengan pemberian aspirin angka kematian dapat diturunkan sampai 25%. Disamping itu aspirin dapat juga mencegah re-infark 

Nitrogliserin: hasilnya masih kontroversi akan tetapi dapat diberikan intravena pada angina yang tidak stabil disepakati untuk mencegah timbulnya angina

 Beta blocker: Mengurangi kecepatan jantung, kontraksi miokard dan kebutuhan oksigen oleh miokard. Efektif untuk mengurangi nyeri dada. Sebaiknya diberikan intravenous dilanjutkan dengan beta blocker sampai dengan denyut jantung 60 x/menit  Kalsium Antagonis: Efektif sebagai vasodilatasi. Dalam hal ini yang banyak digunakan adalah diltiazim juga menyebabkan pengurangan denyut jantung dan verampamil. Tidak mengurangi infark akan tetapi dapat mengurangi serangan angina. Yang banyak digaunakan adalah nifedipine, nikardipin yang biasa dikombinasikan dengan beta blocker.  Percutanous Transluminal coronary angioplasty (PTCA) atau coronary by Pass Graff Surgery (CBGS)

Departemen Medikal / Bedah

VIII. PENATALAKSANAAN Ada dua tujuan utama penatalaksanaan angina pectoris : 

Mencegah terjadinya infark miokard dan nekrosis, dengan demikian meningkatkan kuantitas hidup.



Mengurangi symptom dan frekwensi serta beratnya ischemia, dengan demikian meningkatkan kualitas hidup.

Prinsip penatalaksanaan angina pectoris adalah: meningkatkan pemberian oksigen (dengan meningkatkan aliran darah koroner) dan menurunkan kebutuhan oksigen (dengan mengurangi kerja jantung). Terapi Farmakologis untuk anti angina dan anti iskhemia a. Penyekat Beta obat ini merupakan terapi utama pada angina. Penyekat beta dapat menurunkan kebutuhan oksigen miokard dengan cara menurunkan frekwensi denyut jantung, kontraktilitas, tekanan di arteri dan peregangan pada dinding ventrikel kiri. Efek samping biasanya muncul bradikardi dan timbul blok atrioventrikuler. Obat penyekat beta antara lain: atenolol, metoprolol, propranolol, nadolol. b. Nitrat dan Nitrit Merupakan vasodilator endothelium yang sangat bermanfaat untuk mengurangi symptom angina pectoris, disamping juga mempunyai efek antitrombotik dan antiplatelet. Nitrat menurunkan kebutuhan oksigen miokard melalui pengurangan preload sehingga terjadi pengurangan volume ventrikel dan tekanan arterial. Salah satu masalah penggunaan nitrat jangka panjang adalah terjadinya toleransi terhadap nitrat. Untuk mencegah terjadinya toleransi dianjurkan memakai nitrat dengan periode bebas nitrat yang cukup yaitu 8 – 12 jam. Obat golongan nitrat dan nitrit adalah : amil nitrit, ISDN, isosorbid mononitrat, nitrogliserin. c. Kalsium Antagonis obat ini bekerja dengan cara menghambat masuknya kalsium melalui saluran kalsium, yang akan menyebabkan relaksasi otot polos pembulu darah sehingga terjadi vasodilatasi pada pembuluh darah epikardial dan sistemik. Kalsium antagonis juga menurunkan kabutuhan oksigen miokard dengan cara menurunkan resistensi vaskuler sistemik. Golongan obat kalsium antagonis adalah amlodipin, bepridil, diltiazem, felodipin, isradipin, nikardipin, nifedipin, nimodipin, verapamil. d. Terapi Farmakologis untuk mencegah Infark miokard akut  Terapi antiplatelet, obatnya adalah aspirin diberikan pada penderita PJK baik akut atau kronik, kecuali ada kontra indikasi, maka penderita dapat diberikan tiiclopidin atau clopidogrel.]

Departemen Medikal / Bedah

 Terapi Antitrombolitik, obatnya adalah heparin dan warfarin. Penggunaan antitrombolitik dosis rendah akan menurunkan resiko terjadinya ischemia pada penderita dengan factor resiko .  Terapi penurunan kolesterol, simvastatin akan menurunkan LDL (low density lipoprotein) sehingga memperbaiki fungsi endotel pada daerah atheroskelerosis maka aliran darah di arteria koronaria lebih baik. Terapi Non Farmakologis Ada berbagai cara lain yang diperlukan untuk menurunkan kebutuhan oksigen jantung antara lain : pasien harus berhenti merokok, karena merokok mengakibatkan takikardia dan naiknya tekanan darah, sehingga memaksa jantung bekerja keras. Orang obesitas dianjurkan menurunkan berat badan untuk mengurangi kerja jantung. Mengurangi stress untuk menurunkan kadar adrenalin yang dapat menimbulkan vasokontriksi pembulu darah. Pengontrolan gula darah. Penggunaan kontra sepsi dan kepribadian seperti sangat kompetitif, agresif atau ambisius. IX. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Anamnese Diagnosa angina pectoris terutama didapatkan dari anamnese mengenai riwayat penyakit, karena diagnosa pada angina sering kali berdasarkan adanya keluhan sakit dada yang mempunyai ciri khas sebagai berikut : 

Letak

Seringkali pasien merasakan adanya sakit dada di daerah sternum atau di bawah sternum (substernal), atau dada sebelah kiri dan kadang-kadang menjalar ke lengan kiri, ke punggung, rahang atau leher. Sakit dada juga dapat timbul di tempat lain seperti di daerah epigartrium, gigi dan bahu 

Kualitas sakit dada

Pada angina, sakit dada biasanya seperti tertekan benda berat (pressure like), diperas (squeezing), terasa panas (burning), kadang-kadang hanya perasaan tidak enak di dada (chest discomfort) karena pasien tidak dapat menjelaskan sakit dada tersebut dengan baik, lebih-lebih bila pendidikan pasien rendah. 

Hubungan dengan aktivitas

Sakit dada pada angina pektoris biasanya timbul pada waktu melakukan aktivitas, misalnya sedang berjalan cepat, tergesa-gesa, atau sedang menaiki tangga. Aktivitas ringan seperti mandi, menggosok gigi, makan terlalu kenyang atau emosi juga dapat menimbulkan angina

Departemen Medikal / Bedah

pektoris. Sakit dada tersebut segera hilang bila pasien menghentikan aktivitasnya. Serangan angina pektoris dapat timbul pada waktu istirahat atau pada waktu tidur malam. 

Lamanya serangan sakit dada

Serangan sakit dada biasanya berlangsung 1 sampai 5 menit, walaupun perasaan tidak enak di dada masih dapat dirasakan setelah sakit dada hilang. Bila sakit dada berlangsung lebih dari 20 menit, kemungkinan pasien mendapat serangan infark miokard akut dan bukan disebabkan angina pektoris biasa. Pada pasien angina pektoris, dapat pula timbul keluhan lain seperti sesak napas, perasaan lelah, kadang-kadang sakit dada disertai keringat dingin. Dengan anamnese yang baik dan teliti sudah dapat disimpulkan mengenai tinggi rendahnya kemungkinan penderita tersebut menderita angina pectoris stabil atau kemungkinan suatu angina pectoris tidak stabil. Setelah semua deskriptif nyeri dada tersebut didapat, pemeriksa membuat kesimpulan dari gabungan berbagai komponen tersebut. Kesimpulan yang didapat digolongkan menjadi tiga kelompok yaitu angina yang tipikal, angina yang atipikal atau nyeri dada bukan karena jantung. Angina termasuk tipikal bila : rasa tidak enak atau nyeri dirasakan dibelakang sternum dengan kualitas dan lamanya yang khas, dipicu oleh aktivitas atau stress emosional, mereda bila istirahat atau diberi nitrogliserin. Angina dikatakan atipikal bila hanya memenuhi 2 dari 3 kreteria diatas. Nyeri dada dikatakan bukan berasal dari jantung bila tidak memenuhi atau hanya memenuhi 1 dari tiga kreteria tersebut. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik biasanya normal pada penderita angina pectoris. Tetapi pemeriksaan fisik yang dilakukan saat serangan angina dapat memberikan informasi tambahan yang berguna. Adanya gallop, mur-mur regurgitasi mitral, split S2 atau ronkhi basah basal yang kemudian menghilang bila nyerinya mereda dapat menguatkan diagnosa PJK. Hal-hal lain yangn bisa didapat dari pemeriksaan fisik adalah tanda-tanda adanya factor resiko, misalnya tekanan darah tinggi.

X. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul  Nyeri akut b.d. Iskemia miokardium  Penurunan curah jantung b.d. Gangguan kontraksi 

Cemas b.d. Rasa takut akan kematian

 Kurang pengetahuan tentang penyakit b.d. Keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidu

Departemen Medikal / Bedah

 RENCANA KEPERAWATAN NO 1

DIAGNOSA Nyeri akut b.d. Iskemia miokardium

TUJUAN (NOC)

INTERVENSI (NIC) Manajemen nyeri :

NOC: ü Tingkat nyeri

1.

ü Nyeri terkontrol ü Tingkat kenyamanan

2.

Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan ontro presipitasi. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk x 24 jam, klien dapat : mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. 1. Mengontrol nyeri, dengan indikator :

4.

§ Mengenal faktor-faktor penyebab § Mengenal onset nyeri § Tindakan pertolongan non farmakologi § Menggunakan analgetik § Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim kesehatan. § Nyeri terkontrol 2. Menunjukkan tingkat nyeri, dengan indikator:

5.

Kurangi ontro presipitasi nyeri.

6.

Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis)..

7.

Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri..

8.

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.

9.

Evaluasi tindakan pengurang nyeri/ontrol nyeri.

10.

Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil.

11.

Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.

§ Melaporkan nyeri § Frekuensi nyeri

Kontrol ontro lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.

Departemen Medikal / Bedah

§ Lamanya episode nyeri § Ekspresi nyeri; wajah Administrasi analgetik :.

§ Perubahan respirasi rate § Perubahan tekanan darah

1.

§ Kehilangan nafsu makan 2.

.

2

Penurunan curah jantung b.d. Gangguan · kontraksi

NOC :

Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis, dan frekuensi. Cek riwayat alergi..

3.

Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal.

4.

Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgetik.

5.

Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul.

6.

Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping. Cardiac Care

Cardiac Pump effectiveness

§ Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)

·

Circulation Status

§ Catat adanya disritmia jantung

·

Vital Sign Status

§ Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput

Kriteria Hasil:

§ Monitor status kardiovaskuler ·

Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan § Monitor status pernafasan yang menandakan gagal

Departemen Medikal / Bedah

darah, Nadi, respirasi) ·

·

·

Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

jantung § Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi § Monitor balance cairan

Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada § Monitor adanya perubahan tekanan darah asites Tidak ada penurunan kesadaran

§ Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia § Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan § Monitor toleransi aktivitas pasien § Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu § Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring § Monitor TD, nadi, suhu, dan RR § Catat adanya fluktuasi tekanan darah § Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri § Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan § Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

Departemen Medikal / Bedah

§ Monitor kualitas dari nadi § Monitor adanya pulsus paradoksus dan pulsus alterans § Monitor jumlah dan irama jantung dan monitor bunyi jantung § Monitor frekuensi dan irama pernapasan § Monitor suara paru, pola pernapasan abnormal § Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit § Monitor sianosis perifer § Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) § Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3

Cemas b.d. Rasa takut akan kematian

NOC :

NIC :

v Anxiety control v Coping Kriteria Hasil :

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) ·

Gunakan pendekatan yang menenangkan

·

v Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

·

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

v Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

·

Temani pasien untuk memberikan keamanan dan

Departemen Medikal / Bedah

4

v Vital sign dalam batas normal

mengurangi takut

v Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan · tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan ·

Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak

·

Lakukan back / neck rub

·

Dengarkan dengan penuh perhatian

·

Identifikasi tingkat kecemasan

·

Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

·

Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

·

Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

·

Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

NOC : Kurang pengetahuan tentang penyakit b/d v Kowlwdge : disease process keterbatasan pengetahuan v Kowledge : health Behavior 1. penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat Kriteria Hasil : obatan yang diberikan, 2. v Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman komplikasi yang tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program mungkin muncul dan

NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,

Departemen Medikal / Bedah

perubahan gaya hidup.

pengobatan

v Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

dengan cara yang tepat. 3.

v Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali4. apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan 5. lainnya. 6.

7.

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong

8.

Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

9.

Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

Departemen Medikal / Bedah

14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

Departemen Medikal / Bedah

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medical-Bedah Vol 2. Jakarta : EGC Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta: EGC Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC Finarga. 2010. Angina. Dimuat dalam http://finarga.blogspot.com/ (diakses pada 11 Maret 2012) Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Judith M. Wilkinson. 2005. Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Interventions and NOC Outcome. New Jersey : Horrisonburg. Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius Rab, T. 2008. Agenda Gawat Darurat (Critical Care). Bandung: Penerbit PT Alumni Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika http://lpkeperawatan.blogspot.com/2013/11/angina-pectoris.html#.VHByameUXMw

Departemen Medikal / Bedah

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN Nama Mahasiswa

: Prasetiyo Tentrem S

Tempat Praktik

: ICU RST

NIM

: 180070300011041

Tgl. Praktik

:28/1-9/2 - 2109

V. Identitas Klien Nama

: Tn M ................................ No. RM

: 268169 ............................

Usia

: 67........ tahun

: 6 febuary 2019

Tgl. Masuk

(ICU) Jenis kelamin

: Laki-laki ........................... Tgl. Pengkajian

: 7 Febuary 2019 ...............

Alamat

: Jl Sumpil gang 3 .............. Sumber informasi : Pasien dan

keluarga No. telepon

: - ....................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny

I Status pernikahan

: Menikah ...........................

.........................................

Agama

: Islam ................................ Status

: Istri ..................................

Suku

: Jawa ................................ Alamat

: Jl Sumpil Gang 3.............

Pendidikan

: SD.................................... No. telepon

:- .......................................

Pekerjaan

: Pensiunan PJKA .............. Pendidikan

: SD...................................

Lama berkerja

: 30 Tahun.......................... Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga .........

W. Status kesehatan Saat Ini 1. Keluhan utama

: Dada terasa Nyeri ..................................................................................

2. Lama keluhan

: 3 hari .......................................................................................................

Departemen Medikal / Bedah

3. Kualitas keluhan

: dada terasa tertekan dan terbakar ...........................................................

4. Faktor pencetus

: Unstable Angina Pectoris ........................................................................

5. Faktor pemberat

: Udara dingin ............................................................................................

6. Upaya yg. telah dilakukan 7. Diagnosa medis

: Bedrest total (ADL dilakukan di tempat tidur) ............................

:

a.

Unstable Angina Pectoris ........................................... Tanggal 5 Febuary 2019 .............

b.

................................................................................... Tanggal.......................................

c.

................................................................................... Tanggal.......................................

X. Riwayat Kesehatan Saat Ini Pada hari senin tanggal 4 febuary 2019 setelah magrib pada saat itu klien duduk di belakang rumah sambil merokok dan minum kopi (cuaca hujan), tiba-tiba klien mengeluhkan dada nya terasa nyeri seperti terbakar, oleh istri klien diberi obat tolak angin dan disuruh istirahat, keesokan harinya pada tanggal 5 febuary nyeri yang dirasakan klien semakin memberat sehingga langsung dibawa ke IGD RST Soepraoen

Riwayat Kesehatan Terdahulu 1. Penyakit yg pernah dialami: a. Kecelakaan (jenis & waktu)

: tidak pernah ....................................................................

b. Operasi (jenis & waktu)

: kencing batu ...................................................................

c. Penyakit:  Kronis

: Hipertensi.............................................................................................

 Akut

: tidak ada ..............................................................................................

d. Terakhir masuki RS 2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tipe

: 10 tahun yang lalu .......................................................... Reaksi

Tindakan

Tidak ada .................................... tidak ada ............................... tidak ada ..................................

Departemen Medikal / Bedah

................................................... .............................................. ................................................. 3. Imunisasi: ( ) BCG

( ) Hepatitis

( ) Polio

( ) Campak

( ) DPT

( √ ) tidak terkaji

4. Kebiasaan: Jenis Lamanya

Frekuensi

Jumlah

Merokok

sering ........................ 10-15 batang /hari...........

sejak muda ......................

Kopi

sering ........................ 4-5 gelas / hari ................

sejak muda ......................

Alkohol

tidak pernah .............. tidak pernah ....................

tidak pernah ....................

5. Obat-obatan yg digunakan: Jenis

Lamanya

Dosis

Captopril 25 mg........................... 2 hari ..................................... 3x1 ........................................... Bisoprolol 5 mg ........................... 2 hari ..................................... 1x1 ........................................... Amlodipin 5 mg ........................... 2 hari ..................................... 1x1 ........................................... Aturvastatin 20 mg ..................... 2 hari ..................................... 1x1 ........................................... Clopidogrel 75 mg ....................... 2 hari ..................................... 1x1 ........................................... ISDN 5 mg .................................. 2 hari ..................................... 3x1 ........................................... Aspilet ......................................... 2 hari ..................................... 1x1 ........................................... Ranitidin ...................................... 2 hari ..................................... 2x1 ........................................... Lovenox 0,6 ................................ 2 hari ..................................... 2x1 ........................................... Furosemid ................................... 2 hari ..................................... 2x1 ........................................... Ceftriazone ................................. 2 hari .................................... 1x2 ........................................... Morphin ....................................... 2 hari ..................................... 1x1 ...........................................

Departemen Medikal / Bedah

Y. Riwayat Keluarga Dalam keluarga Ny S tidak ada yang memiliki penyakit kronis seperti DM, Hipertensi dll .................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................

GENOGRAM

Departemen Medikal / Bedah

Keterangan

= Pasien

= Laki-laki meninggal

= Perempuan meninggal

= Laki-laki

= Perempuan = garis keluarga = tinggal satu rumah

Departemen Medikal / Bedah

Z. Riwayat Lingkungan Jenis

Rumah

Pekerjaan



Kebersihan

Bersih, disapu dan dipel Tidak bekerja 2x/hari



Bahaya kecelakaan

Minimal, jauh dari bahaya Tidak bekerja kecelakaan



Polusi

Minimal, jauh dari pabrik



Ventilasi

Baik, jendela dibuka setiap Tidak bekerja hari



Pencahayaan

Baik, jendela dibuka setiap Tidak bekerja pagi

AA.

Tidak bekerja

Pola Aktifitas-Latihan

Jenis

Rumah

Rumah Sakit



Makan/minum

0

3



Mandi

0

3



Berpakaian/berdandan

0

3



Toileting

0

3



Mobilitas di tempat tidur

0

3

Departemen Medikal / Bedah



Berpindah

0

3



Berjalan

0

3



Naik tangga

0

3

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

BB.

Pola Nutrisi Metabolik

Jenis

Rumah

Rumah Sakit



Jenis diit/makanan

Makanan rumah

Diit hipertensi



Frekuensi/pola

3x/hari

3x/hari



Porsi yang dihabiskan

1 porsi

½ porsi



Komposisi menu

Nasi, sayur, lauk

Lemak, karbo, dan protein



Pantangan

Tidak ada

Rendah garam



Napsu makan

Baik

Menurun



Fluktiuasi BB 6bln terakhir

Tidak ada

Tidak ada



Jenis minuman

Air putih dan kopi

Air putih



Frekuensi/pola

600-800 ml air putih

600-800 ml air putih



Gelas yang dihabiskan

3-4 gelas

4-5 gelas plastik



Sukar menelan

Tidak ada

Tidak ada



Pemakaian gigi palsu

Tidak ada

Tidak ada



Rwt peyembuhan luka

Tidak ada

Tidak ada

Pola Eliminasi Jenis

Rumah

Rumah Sakit

1x/hari

Belum BAB sejak di RS

BAB 

Frekuensi/pola

Departemen Medikal / Bedah



Konsistensi

Padat

Tidak terkaji



Warna dan bau

Kuning kecoklatan, bau khas

Tidak Terkaji



Kesuliatan

Tidak ada

Tidak ada



Upaya mengatasi

Tidak ada

Tidak ada



Frekuensi/pola

6-8x//hari

200-800cc jam (catheter)



Konsistensi

Cair

Cair,



Warna dan bau

Kuning jernih, bau khas

Kuning jernih, bau khas



Kesuliatan

Tidak ada

Tidak ada



Upaya mengatasi

Tidak ada

Tidak ada

BAK

CC.

Pola Tidur-Istirahat

Jenis

Rumah

Rumah Sakit

Tidur siang 

Lamanya

1 jam

Tidak tidur siang



Jam .... s/d ....

12.00 – 13.00

Tidak tidur siang



Kenyamanan setelah tidur

Nyaman

Tidak tidur siang

Tidur malam 

Lamanya

8 jam

4 jam



Jam .... s/d ....

21.00 – 05.00

01.00-04.00



Kenyamanan setelah tidur

Nyaman

Tidak nyaman



Kebiasaan sebelum tidur

Tidak ada

Tidak ada



Kesuliatan

Tidak ada

gelisah



Upaya mengatasi

Tidak ada

Tidak ada

Departemen Medikal / Bedah

DD.

Pola Kebersihan Diri

Jenis

Rumah

Rumah Sakit



Mandi/frekuensi

2x/hari

Diseka dengan air hangat



Penggunaan sabun

Menggunakan sabun

Tidak Menggunakan sabun



Keramas/frekuensi

1x/minggu

Belum keramas



Penggunaan shampoo

Menggunakan shampoo

Tidak ada



Gosok gigi/frekuensi

2x/hari

1x/hari



Penggunaan odol

Menggunakan odol

Tidak menggunakan odol



Ganti baju/frekuensi

2x/hari

1x/hari



Memotong kuku/frekuensi

1x/minggu

Belum potong kuku



Kesulitan

Tidak ada

Tidak ada



Upaya yang dilakukan

Tidak ada

Tidak ada

EE.

Pola Toleransi-Koping Stres

6 Pengambilan keputusan:

() sendiri

(√) dibantu orang lain, sebutkan anak

7 Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): Pasien terdaftar sebagai pasien dengan BPJS 8 Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: tidak terkaji 9 Harapan setelah menjalani perawatan: tidak terkaji 10 Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak terkaji FF.

Konsep Diri

6. Gambaran diri: tidak terkaji 7. Ideal diri: tidak terkaji 8. Harga diri: Tidak terkaji 9. Peran: sebagai ibu dan istri 10.

Identitas diri:tidak terkaji

Departemen Medikal / Bedah

GG.

Pola Peran & Hubungan

6. Peran dalam keluarga : kepala keluarga .......................................................................................... 7. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: Istri ....................................................................................................................................................

8. Kesulitan dalam keluarga:

( ) Hub. dengan orang tua

( ) Hub.dengan

pasangan ( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak ( ) Lain-lain sebutkan, tidak ada ................................................. 9. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:tidak ada ................... ....................................................................................................................................................... . 10.

Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:tidak ada ............................................................................

HH.

Pola Komunikasi

4. Bicara:

(√ ) Normal

( )Bahasa utama: .....................................

( ) Tidak jelas

( ) Bahasa daerah: .................................

( ) Bicara berputar-putar

( ) Rentang perhatian: ............................

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek: .................................................. ( √) Sendiri

5. Tempat tinggal: (

) Kos/asrama

(

) Bersama orang lain, yaitu: ...............................................................................

6. Kehidupan keluarga a. Adat istiadat yg dianut: Jawa ...................................................................................................... b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada .................................................................................. c. Penghasilan keluarga:

( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 250.000 – 500.000

(√ ) Rp. 1 juta – 1.5 juta ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta

( ) Rp. 500.000 – 1 juta

( ) > 2 juta

Departemen Medikal / Bedah

II. Pola Seksualitas 3. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√ ) tidak ada

( ) ada

4. Upaya yang dilakukan pasangan: ( ) perhatian JJ.

( ) sentuhan

( ) lain-lain, seperti, janda ...................................................

Pola Nilai & Kepercayaan

5. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak 6. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat.............................. ................................................................................................................................................... 7. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sholat ................................................... 8. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak ada .................................... KK.

Pemeriksaan Fisik

12.

Keadaan Umum: lemah ........................................................................................................... .....................................................................................................................................................

 Kesadaran: Compos Mentis ......................................................................................................... 

Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 148/87-156/96 mmHg - Nadi

: 80-100 x/menit

- Suhu :36,5oC - RR

x/menit  Tinggi badan: tidak terkaji

Berat Badan: tidak terkaji

13. Observasi Cairan Waktu

Input

Output

Pagi

987 ml

3250 ml

Sore

961 ml

3300 ml

Malam

874 ml

2250 ml

14. m. Kepala:

Kepala & Leher

: 30-40

Departemen Medikal / Bedah

Kepala simetris, sebagian rambut sudah berwarana putih tersebar merata, tidak teraba massa, tidak terdapat luka di kulit kepala n. Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, isokor, tidak ada perdarahan di mata, posisi alis mata dan kelopak mata simetris, mata kanan dan kiri berespon spontan o. Hidung: Simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada devisiasi sptum nasal, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada polip hidung, memakai alat bantu nasal kanul p. Mulut & tenggorokan: Warna bibir gelap, tidak ada ulkus, tidak ada perdarahan gusi, tidak terdapat karies, bibir pecah-pecah, mukosa lembab, gigi tidak utuh, tidak ada sariawan q. Telinga: Simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen, bersih, tidak ada massa dan tidak ada luka.

r. Leher: Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada devisiasi trakea, Tidak ada pembesaran JVP, tracheostomy 15.

Thorak & Dada:

 Jantung - Inspeksi

: normal, dada simetris, terpasang 3 chest lead

- Palpasi

: ictus cordis traba di ICS 5 mid clavicula sinistra

- Perkusi

: Dullness/ pekak dari ICS 2 – ICS IV parasternal

- Auskultasi: S1 tunggal terdengar di parasternal sinistra ICS5 dan S2 tunggal terdengar di ICS 2 parasternal sinistra, tidak ada gallop dan tidak ada murmur  Paru - Inspeksi: pengembangan dada simestris, tidak ada luka, tidak ada retraksi interostae, tidak ada otot bantuan napas, batuk + - Palpasi: taktk fremitus tidak terkaji

Departemen Medikal / Bedah

- Perkusi: terdengar sonor. - Auskultasi: ronchi -

-

-

-

Wheezing -

-

-

-

16.

Payudara & Ketiak

Simetris, tidak ada massa, tidak ada massa. 17.

Punggung & Tulang Belakang

Tidak ada nyeri tekan, simetris, bentuk normal tidak ada kelainan bentuk tulang (kifosis, lordosis, skoliosis) 18.

Abdomen

 Inspeksi: kulit coklat normal bersih, bentuk rounded, tidak ada massa.  Palpasi: tidak ada nyeri tekan/pembesaran, tidak ada distens abdomen,  Perkusi: terdengar timpani  Auskultasi: bising usus 10x/menit 19.

Genetalia & Anus

 terpasang catheter 20.

Ekstermitas

4

4

 Atas: Kekuatan otot tangan kanan 4, tangan kiri 4.Terpasang4manset4 monitor di sebelah kiri dan infuse sebelah kanan, edema - / -, tidak terdapat piting edema,  Bawah:, simetris. Kekuatan otot kaki kanan 4, kaki kiri 4, edema - / -, tidak terdapat piting edema,.

21. Sistem Neorologi tidak ada gerakan patologis, 22.

Kulit & Kuku

Departemen Medikal / Bedah

 Kulit:kulit sedikit keriput, pucat, bersisik di beberapa bagian  Kuku: kuku pendek, CRT <3 detik

LL.

Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Hb : 16,0 2. Leukosit : 6.070 3. Trombosit : 285.000 4. PCV :45,4

MM. Captopril 25 mg Bisoprolol 5 mg Amlodipin 5 mg Aturvastatin 20 mg Clopidogrel 75 mg ISDN 5 mg Aspilet

Terapi

Departemen Medikal / Bedah

Ranitidin Lovenox 0,6 Furosemid Ceftriazone Morphin O2 3 lpm

NN.

Persepsi Klien Terhadap Penyaitnya

Istrii klien mengatakan sudah pasrah dengan keadaan suaminya, beliau mengungkapkan bahwa dengan penjelasan dokter sebelumnya keluarga sudah siap dengan segala resikonya. Ia hanya ingin menemani suaminya.

OO.

Kesimpulan

Senin tanggal 4 febuary 2019 sekitar pukul 18.00, Tn M mengeluh nyeri dada terasa panas kemudian oleh istri diberi munuman tolak angin, keesokan harinya nyeri terasa memberat sehingga oleh keluarga langsung dibawa ke IGD RST soepraoen kemudian rawat inap di ruang seruni, pada rabu malam tanggal 6 febuary pasien dipindahkan ke ICU karena pasien gelisah dan sesak PP.

Perencanaan Pulang

1. Tujuan pulang: pulang kerumah di jl sumpil 3 2. Transportasi pulang: Kendaraan pribadi 3. Dukungan keluarga: dukungan dari anak dan istri 4. Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: BPJS 5. Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: menjaga pola makan dan istirahat 6. Pengobatan: rutin mengkonsumsi obat

Departemen Medikal / Bedah

7. Rawat jalan ke: ke poli penyakit dalam 8. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: tidak melakukan aktivitas yang terlalu berat, dan harus rutin kontrol 9. Keterangan lain: Tidak ada

Departemen Medikal / Bedah

ANALISA DATA DATA

DS : - Klien mengatakan nyeri

ETIOLOGI

Aterosklerosis/spasme

MASALAH KEPERAWATAN Nyeri akut

pembuluh darah

pada dadanya - Klien mengatakan

vasokontriksi

dadanya terasa berat dan seperti terbakar - Klien mengatakan merasa sesak nafas - Klien mengatakan

Aliran O2 arteri koronaria menurun

semalam tidak bisa tidur DO:

Iskemia otot jantung

- Klien tampak gelisah - Klien tampak berubah-

Nyeri akut

ubah posisi tidurnya - Skala nyeri 3 - TTV : TD : 149/87 mmHg N : 106 x/m RR :35x/m T : 37.8 C - Klien mendapatkan terapi morphin Aterosklerosis/spasme DS:

pembuluh darah

Penurunan curah jantung

Departemen Medikal / Bedah

- Klien mengatakan dadanya terasa nyeri - Klien mengatakan

vasokontriksi

dadanya terasa sesak DO: - Klien didiagnosa

Aliran O2 arteri koronaria menurun

Unstable Angina Pectoris - Klien tampak

Iskemia otot jantung

menggunakan alat bantu nafas nasal canule - TTV :

Penurunan kontraksi miokardium

TD : 149/87 mmHg N : 106 x/m RR :35x/m T : 37.8 C - MAP : 107 - Klien mendapatkan terapi obat Captopril 25 mg Bisoprolol 5 mg Amlodipin 5 mg Aturvastatin 20 mg Clopidogrel 75 mg ISDN 5 mg Aspilet

Penurunan Curah jantung

Departemen Medikal / Bedah

DS 

Aterosklerosis/spasme pembuluh darah Istri Klien mengatakan aktivitas klien sehari-hari selalu dibantu



Klien mengatakan badannya masih terasa lemas

DO 

vasokontriksi

Aliran O2 arteri koronaria menurun

Kekuatan otot 4

4

4

4

Iskemia otot jantung



Klien tampak lemah

Ketidakseimbangan antara



Klien menggunakan

suplai dan kebutuhan

Catheter 

oksigen

ADL klien selalu dibantu istrinya



Klien tampak sesak

DS Istri klien selalu bertanya tentang kondisi suaminya Klien selalu bertanya tentang kondisi dan penyebab nyeri

Intoleran aktivitas

Intoleran aktivitas

Departemen Medikal / Bedah

DO Klien tampak cemas

Ansietas Aterosklerosis/spasme pembuluh darah

Klien patuh minum obat

vasokontriksi

Aliran O2 arteri koronaria menurun

Iskemia otot jantung

Nyeri akut

Perubahan status kesehatan

ansietas

Departemen Medikal / Bedah

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (Berdasarkan prioritas)

Ruang

: ICU

Nama Pasien

: Tn M

Diagnosa

: UAP

No. Dx

1

TANGGAL MUNCUL

7 Febuary 2019

2

3

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut berhubungan dengan Iskemik otot jantung

Penurunan Curah jantung berhubungan dengan 7 Febuary 2019

penurunan kontraksi otot jantung

7 Febuary 2019

Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

4

7 Febuary 2019 5

Ansietas berhubungan denga perubahan status kesehatan

Hipertermi berhubungan dengan proses penyak

TANGGAL TERATASI

TANDA TANGAN

Departemen Medikal / Bedah

Rencana Keperawatan No

Diagnosa

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

1

Nyeri akut

NIC :

berhubungan

Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam diharapkan nyeri akut berkurang

dengan Iskemik

NOC :

otot jantung

Perfusi jaringan : kardiak No

Indikator

Skala target

Keterangan skala target

1.

Angina

5

1 : Banyak

2.

Aritmia

5

2 : Banyak

3.

Takikardi

5

3 : Sedang

4.

Bradikardi

5

4 : Ringan

5.

Banyak berkeringat

5

5 : Tidak ada

Mual 6

5 Muntah

7

5

Manajemen Nyeri 8. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 9. Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai ketidaknyamanan 10. Pastikan pemberian analgesic bagi pasien dilakukan dengan pemantauan yang ketat 11. Gunakan strtegi komunikasi terapiutik untuk mengetahui pengalaman nyeri 12. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kulaitas hidup ( tidur, nafsu makan) 13. Bantu keluarga dalam mencari dan menyediakan dukungan 14. Kurangi atau eliminasi factor-faktor yang dapat mencetuskan atau menungkatkan nyeri (ketakutan, kelelahan dan kurang pengetahuan) 15. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri 16. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi 17. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan peresepan analgetik 18. Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri yang dipakai 19. Berikan informasi yang akurat pada

Departemen Medikal / Bedah

pasien dan keluarga mengenai pengalaman nyeri 20. Monitor TTV

2

Penurunan Curah jantung berhubungan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Kecukupan volume darah yang dipompakan ventrikel kiri adekuat.

NIC : Perawatan jantung : akut

dengan

NOC :

1. Evaluasi nyeri dada

penurunan

Keefektifan pompa jantung

2. Instruksikan pasien akan pentingnya melaporkan segera jika merasakan ketidaknyamanan di bagian dada

kontraksi otot jantung

No 1

Indikator Tekanan

Skala target 5

Keterangan skala target 1 : Deviasi berat dari

darah sistol

kisaran normal

2

Tekanan darah diastol Denyut

nadi

5

3. Monitor EKG sebagaiamana mestinya apakah terdapat perubahan segmen ST 4. Lakukan penilaian secara komprehensif terhadap status jantung termasuk didalamnya adalah sirkulasi perifer

2 : Deviasi

5. Monitor irama jantung dan kecepatan irama jantung

yang cukup

6. Auskultasi suara jantung

besar dari

7. Monitor efektifitas terapi oksigen

Departemen Medikal / Bedah

3 4

Ukuran

5

6

3 : Deviasi sedang dari

jantung

8. Monitor Intake dan output cairan 9. Rekam EKG 12 lead sebagaimana mestinya

kisaran normal

Urine output

5

sebagaimana mestinya

kisaran normal

perifer

10. Sediakan makanan sedikit tapi sering\ 5

4 : Deviasi

11. Batasi stimulus lingkungan

Keseimbangan

ringan dari

intake

dan

kisaran normal

output

dalam

12. Kelola obat-obatan untuk membebaskan atau mencegahnyeri dan iskemia sesuai kebutuhan

5 : Tidak ada

13. Monitor keefektifan pengobatan

5

24 jam

deviasi dari kisaran normal

14. Instruksikan pasien dan keluarga tentang tujuan perawatan

5

3

aktivitas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien nyaman secara mental dan fisik.

berhubungan

Kriteria hasil :

Intoleransi

dengan ketidakseimbang antara supali dan kebutuhan

NOC : Tingkat ketidaknyamanan No.

Indikator

Skala Target

Keterangan

oksigen Skala Target

NIC : Manajemen lingkungan : 7. Sediakan lingkungan yang aman bagi pasien 8. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien 9. Memasang side rail tempat tidur 10. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien 11. Mengontrol lingkungan dari kebisingan 12. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Departemen Medikal / Bedah

1.

Nyeri

5

1 : Bearat

NIC :

2.

Cemas

5

Bantuan perawatan diri

3.

Rasa takut

5

2 ;cukup berat

4.

Tidak dapat beristirahat

5

5

6 7

5

Sindrom restless legs ( tidak nyaman duduk atau tidur )

5

Sesak nafas

5

Posisi tubuh yang buruk

3 :Sedang 4 : ringan 5 : Tidak ada

1. Monitor toleransi pasien terhadap aktivitas 2. Monitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-alat kebersihan, alat bantu untuk berpakaian, eliminasi dan makan 3. Berikan lingkungab yang terapiutik 4. Bantu pasien menerima kebutuhan terkait dengan kondisi ketergantungan 5. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas normal sehari-hari sampai batas kemampuan 6. Dorong kemandirian pasien tapi bantu pasien ketiak tidak mampu melakukan 7. Ajarkan keluargauntuk mendukung kemandirian pasien 8. Ciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri

Departemen Medikal / Bedah

IMPLEMENTASI Nama klien 2019 Diagnosa medis Tgl 7/2/2019

No. Dx. Kep 1

: Tn M

Tanggal pengkajian

7

febuary

: UAP Jam 14.30

Tindakan Keperawatan 21. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 22. Mengobservasi adanya petunjuk non verbal mengenai ketidaknyamanan

1

:

16.20

23. Memastikan pemberian analgesic bagi pasien dilakukan dengan pemantauan yang ketat

Respon Klien DS. Klien mengatakan nyeri di dadanya sudah berkurang DO. - Skala nyeri 2 - Klien tampak tenang

DO. GCS 4,5,6, keadaan umum lemah

24. Menggunakan strtegi komunikasi terapiutik untuk mengetahui pengalaman nyeri 25. Menentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kulaitas hidup ( tidur, nafsu makan)

1

17.00

26. Mengurangi factor-faktor yang dapat mencetuskan atau menungkatkan nyeri (ketakutan, kelelahan dan kurang

DO. TTV TD : 149/87-146/86 mmHg Nadi : 80-100 x/menit Suhu :37,4oC DS. Klien mengatakan sesaknya berkurang DS. - Mual (-) - Muntah (-) - GCS4,5,6

TTD

Departemen Medikal / Bedah

1

pengetahuan)

-

Menggunakan alat bantu nafas canule

27. Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri 18.00

28. Memberikan individu penurun nyeri yang optimal dengan peresepan analgetik 29. Mengevaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri yang dipakai 30. Memberikan informasi yang akurat pada pasien dan keluarga mengenai pengalaman nyeri\ 31. Memonitor Tanda-Tanda Vital

2

15.40

32. Mengevaluasi nyeri dada pasien 33. Menginstruksikan pasien akan pentingnya melaporkan segera jika merasakan

DO - RR : 30 x/menit TD : 149/87-146/86 mmHg

ketidaknyamanan di bagian dada

2 17.25

34. Memonitor EKG sebagaiamana mestinya apakah terdapat perubahan segmen ST

-

Nadi : 80-100 x/menit Suhu :37,4oC Klien menggunakan alat bantu nafas nasal canule 3lpm MAP 106

35. Melakukan penilaian secara komprehensif terhadap status jantung termasuk didalamnya adalah sirkulasi perifer 2

36. Memonitor irama jantung dan kecepatan irama

DO - Posisi semi fowler - ECG tgl 7 tidak ada perubahan segmen ST

Departemen Medikal / Bedah

18.30

jantung 37. mengauskultasi suara jantung pasien

2

38. Monitor efektifitas terapi oksigen sebagaimana mestinya

DS. Istri pasien mengatakan bahwa klien bisa istirahat

39. Memonitor Intake dan output cairan 40. Menyediakan makanan sedikit tapi sering 41. Membatasi stimulus lingkungan 42. Mengelola obat-obatan untuk membebaskan 2

DO Intake : 628 cc Output :3329 Klien tampak tenag dan bisa istirahat

atau mencegahnyeri dan iskemia sesuai kebutuhan 43. Memonitor keefektifan pengobatan 44. menginstruksikan pasien dan keluarga tentang tujuan perawatan

3

15.00

45. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien 46. Memasang side rail tempat tidur 16.20

47. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien 48. Mengontrol lingkungan dari kebisingan 49. memberi penjelasan kepada pasien dan

DS. Istri klien mengatakan selalu menunggu suaminya di samping tempat tidur DO. Klien tampak bisa mengangkat kedua tangan dan kakinya Kekuatan otot ekstrmitas atas 4, ekstrimitas bawah 4 DS

keluarga adanya perubahan status kesehatan Istri klien mengatakan selalu membantu setiap

Departemen Medikal / Bedah

17.20

dan penyebab penyakit

kativitas sehari-hari klien DO

50. Memonitor toleransi pasien terhadap aktivitas 51. Memonitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-alat kebersihan, alat bantu untuk berpakaian, eliminasi dan makan 52. memberikan lingkungab yang terapiutik 19.05

53. Membantu pasien menerima kebutuhan terkait dengan kondisi ketergantungan 54. Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas normal sehari-hari sampai batas kemampuan 55. Mendorong kemandirian pasien tapi bantu pasien ketiak tidak mampu melakukan 56. Mengajarkan keluarga untuk mendukung kemandirian pasien 57. Menciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri

Istri klien tampak membantu klian makan dan minum obat

Departemen Medikal / Bedah

Departemen Medikal / Bedah

EVALUASI Hari/ Tanggal/ Jam

No Dx Kep

7 Febuary 2019

1

Tanda tangan

Evaluasi

S: Klien mengatakan nyeri dadanya sudah sangat berkurang Klien mengatakan sudah tidak mual dan muntah lagi

O:  Unstable angina pectoris  GCS : 4, 5, 6  Klien tampak gelisah  TTV : TD : 149/87 mmHg N : 92 x/m RR :30x/m T : 37.2 C  Klien mendapatkan terapi morphin  Skala nyeri 2

NOC: Indikator

Score Tgt Akr 5 4

Angina

Awl 3

Aritmia

4

5

5

3

5

4

5

5

5

Bradikardi

3

5

4

Banyak berkeringat

4

5

5

4

5

5

Takikardi

Mual

Departemen Medikal / Bedah

Muntah

A: Masalah sesuai dengan NOC belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas malam : 58. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 59. Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai ketidaknyamanan 60. Pastikan pemberian analgesic bagi pasien dilakukan dengan pemantauan yang ketat 61. Gunakan strtegi komunikasi terapiutik untuk mengetahui pengalaman nyeri 62. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kulaitas hidup ( tidur, nafsu makan) 63. Bantu keluarga dalam mencari dan menyediakan dukungan 64. Kurangi atau eliminasi factor-faktor yang dapat mencetuskan atau menungkatkan nyeri (ketakutan, kelelahan dan kurang pengetahuan) 65. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri 66. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi 67. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan peresepan analgetik 68. Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri yang dipakai

Departemen Medikal / Bedah

Hari/ Tanggal/ Jam

No Dx Kep

7 Febuary 2019

2

Evaluasi S: - Klien mengatakan dadanya terasa nyeri tetapi sudah berkurang - Klien mengatakan dadanya terasa sesak DO: - Klien didiagnosa Unstable Angina Pectoris - ECG tidak ada perubahan segmen ST - Klien tampak menggunakan alat bantu nafas nasal canule - Input 936, output 4210 - TTV : TD : 143/88 mmHg N : 88 x/m RR :28x/m T : 37.2 C - MAP : 103 - Klien mendapatkan terapi obat Captopril 25 mg Bisoprolol 5 mg Amlodipin 5 mg

Tanda tangan

Departemen Medikal / Bedah

Aturvastatin 20 mg Clopidogrel 75 mg ISDN 5 mg Aspilet

NOC: Indikator Tekanan darah sistol

Awl 3

Score Tgt Akr 5 4

3

5

4

3

5

4

Denyut nadi perifer

3

5

4

Urine output

3

5

4

Tekanan darah diastol

Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam

A: Masalah sesuai dengan NOC belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas malam : 15. Evaluasi nyeri dada 16. Instruksikan pasien akan pentingnya melaporkan segera jika merasakan ketidaknyamanan di bagian dada 17. Monitor EKG sebagaiamana mestinya apakah terdapat perubahan segmen ST 18. Lakukan penilaian secara komprehensif terhadap status jantung termasuk didalamnya adalah sirkulasi perifer 19. Monitor irama jantung dan kecepatan irama jantung 20. Auskultasi suara jantung

Departemen Medikal / Bedah

21. Monitor efektifitas terapi oksigen sebagaimana mestinya 22. Monitor Intake dan output cairan 23. Rekam EKG 12 lead sebagaimana mestinya 24. Sediakan makanan sedikit tapi sering 25. Batasi stimulus lingkungan

Hari/ Tanggal/ Jam

No Dx Kep

7 Febuary 2019

3

Tanda tangan

Evaluasi DS 

Istri Klien mengatakan aktivitas klien sehari-hari selalu dibantu



Klien mengatakan badannya masih terasa lemas

DO 

Klien tampak lemah



Klien menggunakan Catheter



ADL klien selalu dibantu istrinya



Klien tampak sesak



Istri klien tampak mnyuapi dan meminumkan obat ke klien

NOC: Indikator

Score Tgt Akr 5 4

Nyeri

Awl 3

Cemas

3

5

4

3

5

4

3

5

4

3

5

4

Rasa takut Tidak dapat beristirahat Sindrom restless legs ( tidak nyaman

Departemen Medikal / Bedah

duduk atau tidur )

3

5

4

Sesak nafas

3

5

4

Posisi tubuh yang buruk

A: Masalah sesuai dengan NOC belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas malam : 13. Sediakan lingkungan yang aman bagi pasien 14. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien 15. Memasang side rail tempat tidur 16. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien 17. Mengontrol lingkungan dari kebisingan 18. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyaki

Departemen Medikal / Bedah

RESUME KEPERAWATAN NAMA KLIEN

:. Tn A

TANGGAL : 30 / 1 / 2019

DX. MEDIS

: DM + Gangren

RUANG

S P: nyeri Q: hilang timbul

O

P

I

- Nadi: 100x/menit Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keprawatan 1-2  RR 12-20 - Terdapat distensi

R: Perut S: skala 4

A

abdomen -

E Mengkaji

jam maka nyeri yang dirsakan klien

nyeri

berkurag

komprehensif

karakteristik,

NOC: Pain Level No Indikato Pasien mengeluh

onset, durasi, 1

2

3

4

kualitas

P: diare Q:

hilang

timbul R: perut

frekuensi,

5

r

atau

S: skala 3

keparahan)

diare sejak 1 hari 1

secara S:

(lokasi,

Kriteria Hasil: sesuai indicator NOC

T: 2 kali/jam

yg lalu

:R. ICU RST



Melapork >5

4x

3x

1

Ti

an nyeri

x

me

me

–

da

i

me

lap

lap

2

k

nonverbal dari

lap

ork ork x

me

nyeri 

mengobservas ekspresi

O:

ork an

an

m

lap

an

ny

ny

el

ork

ny

eri

eri

ap an

nonfarmakolo

or

gi

eri

ny

ka eri

T: 1 kali per jam

mengajarkan ternik

- Pasien terlihat tenang

untuk

mengontrol

mampu beristirahat

dan

Departemen Medikal / Bedah

n

rasa

nyeri

n

(memberikan

ye

kenyaman

ri

seperti

dengan tenang - Ekspresi wajah

memberikan 2

Ekspresi

Sk

ska ska sk

tid

nyeri

ala

la

al

ak

pada

7-

4-6 2-3 a

ad

wajah

10

1

la

a

sentuhan lebut kepada 

ny

anaknya)

N

Indi

mengobservas

o

kato l

i

eri

Noc : pain level

tanda

–



r 1.

medis

untuk dosis,

Mel

±1

±

Ti

obat,

episode

ja

0

0

5

da

dan frekuensi

nyeri

m

me

me

m

k

analgesic

nit

nit

en ad

yang

resi

it

diresepkan.

waj

menentukan

ah

pilihan

1

3

3

nye

±3

eri

4

n

>1



5

rka

Durasi

a

2

apo

memeriksa keterangan

ny

Tgt A

tanda vital ( Nadi, RR)

4

Aw

ri 2.

Ekp

Departemen Medikal / Bedah

Intervensi

yang

ri

sesuai

dan

tingkat

2. Melakukan pengkajian nyeri secara meliputi

frekuensi, kualitas, intensitas atau nyeri

dan



hangat 5. Ajarkan pengurangan nyeri dengan kompres hangat (pemberian minyak gosok) NIC : Analgesic Administration 1. Periksa keterangan medis untuk obat,

ode

nyeri

nye ri

mengevaluasi

analgesic yang

teknik

4. Ajarkan penggunaan kompres air

epis

keefektifan

faktor

nonfarmakologi (relaksai, distraksi)

1

asi

nyeri.

presipitasi. penggunaan

Dur

dan keparahan

lokasi,

karakteristik, awitan dan durasi,

4

sesuai dengan

dengan skala 0-10

komprehensif

non

Narkotika)

1. Minta pasien untuk menilai nyeri

3. Ajarkan

nye

(Narkotika

NIC: pain management

keparahan

analgesic

A: masalah nyeri

sudah teratasi sebagian

diberikan 

mengevaluasi

P:

lanjutkan

tanda

dan intervensi

gejala

atau

efek

yang

tidak

di



level nyeri

inginkan (depresi pernapasan,

monitor

pasien 

pemberian analgesic

2

2

Departemen Medikal / Bedah



dosis, dan frekuensi analgesic yang

mual, muntah,

diresepkan.

mulut kering).

hankan

mendokument

suasana

(Narkotika dan non Narkotika) sesuai

asikan

lingkunga

dengan tingkat nyeri dan keparahan

analgesic

n

nyeri.

yang tidak di

tenang

inginkan

dan

2. Tentukan pilihan analgesic yang sesuai 

3. Evaluasi tanda dan gejala atau efek yang

tidak

pernapasan,

di

inginkan

mual,

muntah,

(depresi mulut

kering, dan sembelit). Dokumentasikan efek analgesic yang tidak di inginkan

efek

Memperta

yang

nyaman

Departemen Medikal / Bedah

RESUME KEPERAWATAN NAMA KLIEN

:Ny S

TANGGAL : 29 / 1/ 2019

DX. MEDIS

: DM + Hipoglikemia

RUANG

S -

: R. ICU RST

O

A

P

I

- RR 40x/m

Gangguan

Tujuan :



- Saturasi 85-90%

Pertukaran

- Menggunakan alat Gas bantu nafas masker Non rebreathing - Hasil

BGA

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien mengalami perubahan

keseimbangan

PaO2, dan asam bikarbonat.

pH,

PCO2,

E Memaantau saturasi oksigen



memberikan O2 O: - RR 24x/m

via ventilator 

HR - Menggunakan

Memantau atau

:

S:

alat

nadi

bantu

asidosis

Kriteria Hasil :

brachialis

nafas

respiratorik

NOC Mechanical Ventilation Response: 

Mengobservasi

nonrebreathing

RR

Adult 

masker

secara - Hasil BGA :

periodic

asidosis

Meningkatkan

respiratorik

istirahat  

Memberi posisi NOC yang nyaman

Mechanical

Mengambil

Ventilation

sampel

darah Response: Adult

arteri dan vena

N

Ind A T

A

Departemen Medikal / Bedah

N

Indikato

o

r

1

PO2

2

PaCO2

3

SPO2

1

2

3

4

untuk

5

Monitor

o

kecenderungan

ika

w gt

k

tor

l

r

PO

1

4

3

4

4

4

5

5

5

3

5

4

AGD ( Ph arteri,

4

pH arteri

PO2

1

HCO3)

dan

kadar

elektrolit

darah

untuk

SPO

pH

O2

2

arteri

>140

<19

>75

>7,65

mmHg

mmH

%



kerusakan

5 oral,

arte

hidung,

dari

ri

tekanan

jalan buatan,

7,56-

tekanan

mmHg

mmH

%

7,60

yang tinggi 

mmH

>85

7,51-

cuff

A: masalah belum teratasi

lakukan fisioterapi dada



pH

mukosa

>80

g

SP O2

20-24

25-29

Pa CO

4

130

120

2.

monitor

nafas

3

2

2

intervensi

g 2

1.

efektivitas

PaC

o

dan

menentukan

Keterangan Penilaian: N

PaCO2,

tingkatkan pengkajian

P:

lanjutkan

intervensi

Departemen Medikal / Bedah

mmHg

g

%

7,55

110

30-34

>90

7,46-

mmHg

mmH

%

7,50

secara adanya

4

(kemampuan untuk

80-100

35-45

95-

7,35-

mmHg

mmH

100

7,45

g

%

respiratorik 10.

Perhatikan kepatenan jalan napas

11.

Monitor tanda gejala tingginya

HCO3Monitor intake dan output cairan

pasien setiap 1 jam 13.

Monitor

status

neuromuscular

kesadaran

sebagai

dan

adanya

komplikasi dari akaliosis metabolic (reflek otot yang hiperaktif, pusing, kelemahan, koma) 14.

Berikan

cairan

sesuai

mulai

usaha nafas)

NIC: Acid Base Management: asidosis

12.

kriteria

penyapihan

g 5

rutin

indikasi

Departemen Medikal / Bedah

karena

adanya

kehilangan

yang

berlebihan dikarenakan penyebab yang mendasar NIC : Manajemen ventilasi mekanik : invasive 1. Berikan agen paralisi otot, sedasi, analgesic narkotik 2. monitor

efektifitas

ventilasi

mekanik terhadap status fisiologi psikologis pasien 3. mulai teknik relaksasi 4. berikan menghilangkan

askep distress

untuk pasien

(pengaturan posisi, analgesic, cek peralatan secara teratur) 5. lakukan suction jika ada suara nafas abnormal atau peningkatan tekanan inspirasi menggunakan prosedur aseptic 6. monitor kerusakan mukosa oral, hidung, trakea atau jaringan laring

Departemen Medikal / Bedah

dari tekanan jalan nafas buatan, tekanan cuff

yang tinggi dan

ekstubasi yang tidak direncanakan 7. lakukan fisioterapi dada 8. tingkatkan pengkajian secara rutin adanya

kriteria

penyapihan

(hemodinamik, kemampuan untuk mulai usaha nafas) 9. berikan perawatan mulut secara rutin dengan pengusapan yang lembut dengan agen antiseptic

Departemen Medikal / Bedah

RESUME KEPERAWATAN NAMA KLIEN

:Ny T

TANGGAL : 31 / 1 / 2019

DX. MEDIS

: CHF

RUANG

S

-

-

P

Terdapat

Resiko

Tujuan : Setelah dilakuakan tindakan

1. Memantau

S:

bengkak

Ketidakseimba

keperawatan 1x24 jam diharapkan tingkat

kadar

O:

pada kedua ngan Elektrolit

elektrolit klien meningkat pada batas

elektrolit

kaki klien

normal

yang

Natrium

:

134

I

NOC :keseimbangan elektorlit dan asam

Indikator

Hematocrit : 29, 20%

-

Klorida 128

-

Pemeriksaa n TTV : TD :

:

abnormal 2. Memantau

basa

mmol/L -

E

A

O -

: R. ICU RST

1

2

3

4

5

Kesadaran : CM GCS : 456 Terdapat

adanya tanda pada gejala

Frekuensi

16-

overhidrasi

pernafasan

24

yang memburuk (ronkhi

edema ekstremitas

atas dan bawah Tidak

Terdapat

retraksi dinding dada TD : 120/80 mmHg

basah, kejang,

N : 80x/menit

Departemen Medikal / Bedah

110/70mm Hg.

-

RR : 23x/menit

edema,)

Irama pernafasan

3. Mengambil

T : 36,7

Serum

12

98-

specimen

RR : 19x/menit.

klorida

8

106

laborat untuk

N: 76x/menit.

Serum

T : 36

Edema

132 mmol/L (136-

pemantauan 29

hematokrit

3842

Keterangan :

cairan

dan

elektorlit

Natrium menurun :

145)

( Klorida meningkat :

BUN,

114

Hematokrit,

106)

mmol/L

(98-

natrium,

1 : sangat terganggu

klorida)

2 : banyak terganggu

4. Melakukan

N

Indik

A T

A

o

ator

w gt

k

l

r

Irigasi selang 3 : cukup terganggu

NGT dengan

4 : sedikit terganggu

NS

1.

Freku

5

5

5

5

5

5

ensi perna

5. Menjaga

5 : tidak terganggu

fasan

infus intravena NIC : manajemen elektrolit/cairan 1. Pantau abnormal

kadar

elektrolit

yang

2.

Irama

dengan tepat

perna

sesuai

fasan

indikasi

Departemen Medikal / Bedah

2. Pantau

adanya

tanda

gejala

6. Memantau

4

overhidrasi yang memburuk (ronkhi

intake

basah, kejang, edema, nafas dangkal

output cairan

dan pendek)

dan

pemantauan cairan dan elektorlit ( BUN, Hematokrit, natrium, klorida)

adanya tanda

6. Pantau intake dan output cairan 7. Monitor adanya tanda gejala retensi

5

cairan

cairan

hemat

8. Memonitor

okrit 6

4

5

4

Edem

3

5

3

a

9. Membatasi air

secara bebas

8. Monitor TTV (TD,N,RR,S)

pada

9. Batasi asupan air secara bebas pada

adanya

ksus

Seru m

asupan

4

a

gejala retensi

TTV

sesuai indikasi

5

klorid

4. Irigasi selang NGT dengan NS 5. Jaga indus intravena dengan tepat

4

m

7. Memonitor

3. Dapatkan specimen laborat untuk

Seru

adanya

ksus

A : masalah teratasi sebagian

pengenceran

pengenceran

hiponatremia dengan serum natrium

hiponatremia

P

130 mEq per liter

dengan

intervensi

serum

melanjutkan

:

natrium 130 intervensi mEq per liter

1,4, 7

lanjutkan dengan

nomer

Departemen Medikal / Bedah