Intervensi Melanoma Maligna.docx

RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien

:

Hari/ Tanggal

No.Rekam Medik pasien

No

1.

:

Diagnosa Medis Pasien : Melanoma Maligna

Diagnosa

Tujuan dan kriteria hasil

Kerusakan

Tujuan

integritas kulit

Meminimalkan kerusakan integritas kulit

Intervensi

NIC: Perawatan Luka: Tidak Sembuh 1. Gambarkan karakteristik ulkus, catat

berhubungan dengan

ukuran, lokasi, cairan yang keluar, warna, Kriteria Hasil:

perdarahan, nyeri, bau, dan edema

gangguan pigmentasi

:

2. Catat perubahan evolusi ulkus yang NOC: Integritas Jaringan : kulit dan membrane mukosa

diamati 3. Catat tanda dan gejala infeksi luka

NO

Indikator

Skala Saat

Target

Keterangan skala target

4. Catat tanda-tanda dermatitis pada kulit pada tepian ulkus, gunakan krim pembatas dengan tepat

pengkaji

5. Irigasi ulkus dengan air atau larutan

an

saline, hindari tekanan yang berlebihan

1.

Integritas kulit

1

3

1: sangat

2.

Lesi pada kulit

1

3

terganggu / berat

6. Hindari menyeka ketika membersihkan

3.

Kanker kulit

1

3-5

2: banyak

7. Bersihkan ulkus mulai dari area terbersih

4.

Nekrosis

1

3

terganggu /

bergerak menuju area yang kotor

cukup berat

8. Oleskan obat topical sesuai advis

3: cukup

9. Gunakan balutan karbon aktif jika sesuai

Inisial & TTD perawat

terganggu /

10. Gunakan balutan berdaya serap tinggi

sedang

pada kasus dengan cairan luka yang

4: sedikit

sangat banyak

terganggu /

11. Demonstrasikan kepada pasien dan

ringan

keluarga mengenai prosedur untuk

5: tidak terganggu

merawat ulkus yang sesuai

/ tidak ada

12. Instruksikan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda infeksi

NIC: Perlindungan infeksi 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan local 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi 3. Monitor hitung mutlak granulosit, WBC, dan hasil-hasil diferensial 4. Pertahankan asepsis untuk pasien berisiko 5. Pertahankan teknik isolasi yang sesuai 6. Periksa kondisi sayatan luka 7. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup 8. Anjurkan cairan dengan tepat 9.

Anjurkan istirahat

10. Instruksikan pasien minum antibiotik sesuai advis

2

Nyeri

Tujuan

NIC: Pain Management

akut/kronis

Beradaptasi dengan nyeri

1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif

berhubungan

meliputi lokasi, karakteristik, onset,

dengan agen

Kriteria Hasil:

frekuensi, intensitas atau beratnya nyeri,

cedera

NOC: Kontrol Nyeri

dan factor pencetus

biologis

NO

Indikator

Skala Saat

1.

2.

Menggunakan tindakan

Target

4.

an

nyeri

1

4

menunjukkan

analgesic

2: jarang 1

5

Melaporkan perubahan

1

5

nyeri

4: sering

konsisten 3

Mengenali apa yang terkait

terkontrol

menunjukkan

5. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri 6. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyeri dengan tepat 7. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan dengan pemantauan yang

1

3

tepat sesuai advis 8. Evaluasi keefektifan dari tindakan

dengan gejala nyeri Melaporkan nyeri yang

4. Gali bersama pasien factor-fakor yang

3: kadang-kadang

professional kesehatan 1

terhadap kualitas hidup psien

dapat menurunkan atau memperberat

5: secara

Melaporkan gejala yang

3. Tentukan akibat dari pengalamn nyeri

menunjukkan

terhadap gejala nyeri pada

professional kesehatan

6.

1: tidak pernah

pengurangan nyeri tanpa

Menggunakan analgesic

ntuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien terhadap

tidak terkontrol pada

5.

target

2. Gunakan strategi komunikasi terapeutik

pengkaji

yang dianjurkan 3.

Keterangan skala

1

4

pengontrol nyeri yang dipakai selama pengkajian nyeri dilakukan

3.

Ansietas

Tujuan : mengurangi tingkat ansietas

NIC : Teknik menenangkan

berhubungan

1. Pertahankan kontak mata

dengan

Kriteria Hasil :

perubahan

NOC : Ansietas Level

status

no

2. Kurangi stimuli yang menetapkan perasaan takut maupun cemas

indikator

skala

Keterangan skala

kesehatan

target

(melanoma

Saat

malignant)

pengkajian 1

Tidak dapat

1

bisa membantu klien 4. Instruksikan klien untuk

target

menggunakan metode mengurangi 4

beristirahat

1.Berat 2.cukup berat

2

Perasaan gelisah

1

4

3.sedang

3

Wajah tegang

1

4

4.Ringan

4

Rasa takut yang

1

4

5.tidak ada

5

3. Identifikasi orang terdekat klien yang

kecemasan. NIC: Pengurangan kecemasan 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan 2. Jelaskan semua prosedur termasuk

disampaikan

sensasi yang akan di rasakan yang

secara lisan.

mungkin akan dialami klien selama

Rasa cemas yang disampaikan secara lisan

1

4

prosedur 3. Fahami situasi krisis yang terjadi dari perspektif klien 4. Dorong verbalisasi perasaan ,persepsi dan ketakutan 5. Identifikasi pada saat terjadi

perubahan tingkat kecemasan

4.

Kurang

Tujuan :

NIC: Pengajaran Proses Penyakit

pengetahuan

Mengetahui proses penyakit

1. Kaji tingkat pengetahuan klien

berhubungan

terkait dengan proses penyakit

dengan

Kriteria hasil :

kurang

a. Pengetahuan proses penyakit

bagaimana hubunganya dengan

informasi

b. Manajemen kanker

antomi fisiologi

no

2. Jelaskan fatofisiologi penyakit dan

indikator

skala

Keterangan skala target

Saat

Karakteristik

2

dari penyakit 4

spesifik penyakit 2

Faktor faktor

1.tidak ada pengetahuan

1

4

2.pengetahuan

penyebab dan

terbatas

faktor yang

3.pengetahuan

3

berkontribusi

1

4

sedang

4

Faktor resiko

2

4

4.pengetahuan

Tanda dan gejala 5

penyakit Strategi untuk meminimalkan perkembangan

banyak 1

mengenai kondisinya 4. Jelaskan tanda dan gejala umum

target

pengkajian 1

3. Kenali pengetahuan klien

4

5.pengetahuan sangat banyak

5. Identifikasi kemungkinan penyebab 6. Berikan informasi pada klien mengenai kondisinya 7. Hindari memberikan harapan kosong 8. Eksplorasi sumber sumber dukungan yang ada 9. Berikan informasi mengenai mengenai pemeriksaan diagnostik 10. Jelaskan alasan dibalik manjemen/ terapi/ penanganan yang

6

penyakit

1

4

1

4

direkomendasikan

Mamfaat 7

manajemen kanker Kelompok dukungan yang tersedia

5.

Gangguan

Tujuan:

NIC: Peningkatan Citra Tubuh

Citra Tubuh

Adanya peningkatan citra tubuh pasien

b/d penyakit

Kriteria Hasil:

1. Tentukan harapan citra diri pasien didasarkan pada tahap perkembangan

NOC: Citra Tubuh NO

2. Bantu pasien untuk mendiskusikan Indikator

Skala Saat

Target

Keterangan skala target

3. Bantu pasien menentukan keberlanjutan

an Gambaran Internal diri

disebabkan adanya penyakit atau pembedahan, dengan cara yang tepat

pengkaji

1

perubahan- perubahan (bagian tubuh)

1: Tidak pernah

dari perubahan- perubahan aktual dari tubuh atau tingkat fungsinya

2

3

4

4. Tentukan perubahan fisik saat ini apakah

Kepuasan dengan

positif

penampilan tubuh

2: Jarang positif

Penyesuaian terhadap

3: Kadang-

perubahan penampilan fisik

kadang positif

fisik dari perasaan berharga secara

Penyesuaian terhadap

4: Sering Positif

pribadi, dengan cara yang tepat

perubahan status kesehatan

5: Konsisten Positif

berkontribusi pada citra diri pasien 5. Bantu pasien memisahkan penampilan

6. Monitor frekuensi dari pernyataan mengkritisi diri 7. Identifikasi kelompok pendukung yang tersedia bagi pasien

NIC : Peningkatan Koping 1. Bantu pasien menyelesaikan masalah dengan cara yang konstruktif 2. Berikan suasana penerimaan 3. Sediakan informasi aktual mengenai diagnosis, penanganan dan prognosis 4. Sediakan pasien pilihan- pilihan yang realistis mengenai aspek perawatan 5. Dukung kemampuan mengatasi situasi secara berangsur- angsur 6. Dukung identifikasi nilai hidup yang spesifik 7. Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat

8. Dukung pasien untuk mengevaluasi prilakunya sendiri