Ppt Lapsus Tania Ipd .pptx

LAPORAN KASUS

Gangguan Keseimbangan Elektrolit pada Gagal Ginjal Kronis dr. M. Rudiansyah, M.Kes, Sp.PD-KGH

Tania Jannah, S.Ked 1730912320129

LAPORAN KASUS

IDENTITAS Nama

: Tn. I

Umur

: 43 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Banjar

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Banjarmasin

MRS

: 21 Desember 2018

RMK

: 0-88-48-40

Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 21 Desember 2018. Keluhan utama : mual dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang : • Pasien datang ke IGD RSUD Ulin Banjarmasin rujukan dari RS TPT dengan diagnosis batu ginjal yang telah dirawat selama 10 hari. • Sebelumnya pasien datang dengan keluhan mual dan muntah sejak 15 hari SMRS. • Muntah berwarna coklat, tidak ada darah, berbusa (-), setiap kali muntah ¼-½ gelas. • Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan, serta terdapat keluhan nyeri pinggang kanan. • Nyeri pada pinggang kanan muncul terutama apabila kencing. Pasien kencing sehari kurang lebih 1200 cc. • Pasien mengaku tidak ada nyeri berkemih ataupun rasa anyang-anyangan (tidak lampias) setelah selesai berkemih. • Pasien memiliki riwayat keluhan kencing keluar batu pasir sejak 1 tahun SMRS namun tidak pasien obati dan hanya menggunakan terapi herbal.

Riwayat Penyakit Dahulu : • Pasien tidak memiliki keluhan mual muntah sebelumnya, • Tidak ada riwayat penyakit lainnya seperti hipertensi, diabetes melitus. Riwayat Penyakit Keluarga: • Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa. • Riwayat DM (-) hipertensi (-)

Riwayat Pribadi : • Riwayat alergi

: Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, lingkungan, maupun obatobatan • Riwayat imunisasi : Tidak pernah mendapat imunisasi • Hobi : Tidak ada yang khusus • Olahraga : Tidak pernah khusus berolahraga • Pekerjaan : Swasta • Kebiasaan makan & minum: Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi 2-3 gelas teh setiap hari sejak remaja. Pasien jarang minum, dalam sehari pasien hanya mengkonsumsi air putih 3-4 gelas (600-800cc)

• Merokok • Minum alkohol

: Pasien tidak memiliki riwayat merokok :Pasien tidak memiliki riwayat minumminuman beralkohol • Hubungan Seks : (Tidak ditanyakan) • Riwayat Transfusi Darah: Tidak pernah Riwayat Pengobatan : • Pasien tidak pernah mengalami penyakit keras lain maupun operasi hingga harus rawat inap sebelumnya. Riwayat Sosial dan kebiasaan : • Pasien memiliki kebiasaan jarang berkemih karena pekerjaan pasien yang lebih banyak duduk di depan komputer.

Pemeriksaan Fisik 1. Status Generalis • Keadaan Umum :Tampak sakit sedang • Kesadaran :Compos mentis, GCS = E4 V5 M6 • Antropometri :BB = 62 kg, TB = 160 cm, Luas permukaan tubuh = 1,42 • Status Gizi :Baik, IMT = 20,2 kg/m2 2. Tanda Vital • Tekanan Darah :130/80 mmHg • Denyut Nadi :89 kali/menit, kuat angkat, reguler • Frekuensi Nafas :20 kali/menit, reguler • Temperatur :36,7oC • SpO2 :98%

4

Pemeriksaan Fisik

Kulit Kepala Mata Leher Mulut

5

• Lembab, ikterik (-), sikatrik (-), petekie (-) hiper/hipopigmentasi (-), rash(-) • Normosefali • Palpebra edema (-), Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor, • Pembesaran KGB (-), Peningkatan JVP (-), kaku kuduk (-), kelenjar tiroid tidak teraba. • Bibir dan mukosa sedikit pucat, perdarahan gusi (-), trismus (-)

Pemeriksaan Fisik

Pulmo Cor

6

• I = Gerakan nafas simetris, retraksi (-) • P = Fremitus vokal simetris • P = Sonor • A = Suara nafas vesikuler, ronki(-/-), wheezing(-/-)

• I= Iktus kordis tidak terlihat • P= iktus kordis teraba 2 jari di linea midclavicularis sinistra, kuat angkat • P= Batas kiri jantung linea midclavicularis sinistra di ICS V. • Batas kanan jantung ICS II-IV linea sternalis kanan. • A= S1 S2 tunggal, bissing diastolik(-), gallop(-).

Pemeriksaan Fisik Abdomen • Inspeksi • Auskultasi • Palpasi • Perkusi Costo-Vertebra Angle • Inspeksi • Palpasi • Perkusi Flank Area • Inspeksi • Palpasi Suprapubik • Inspeksi • Palpasi Inguinal • Inspeksi • Palpasi

: distensi (-), massa (-), luka bekas operasi (-) : bising usus (+) normal : supel, ginjal kanan teraba pada palpasi : timpani seluruh lapang abdomen

: jejas (-/-), hematoma (-/-) : massa teraba (-/-), nyeri tekan (-/-) : Nyeri ketok ginjal (+/+) : massa (-/-), hematoma (-/-), jejas (-/-) : massa tidak teraba, nyeri tekan (-/-) : buli tidak menonjol, jejas (-), hematoma (-) : massa (-) nyeri tekan (-)

: Pembesaran KGB (-/-) : Pembesaran KGB (-/-) Hernia (-/-)

HASIL LABORATORIUM 21 DESEMBER 2018 Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV,MCH, MCHC MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Gran% Limfosit% MID% Gran% Limfosit% HATI & PANKREAS SGOT SGPT GINJAL Ureum Kreatinin IMUNO-SEROLOGI Natrium

Hasil

Nilai Normal

13,2 15,90 4,95 38,0 434 13,2

12,00-16,00 g/dl 4,0-10,5/ul 3,50-5,50 juta/ul 37,00-47,00 vol% 150-450 ribu/ul 11,5-14,7 %

76,8 23,8 29,1

80,00-97,00 27,0-32,0 32,0-38,0

65 26 5,6 2,8 3,7

50,0-70,0% 25,0-40,0% 4,0-11,0% 2,50-7,00ribu/ul 1,25-4,0ribu/ul

17 23

5-,34 mg/dl 0-55 mg/dl

275 10,11

10-50 mg/dl 0,6-1,2 mg/dl

123

136-145 mmol/L

Kalium

6,4

3,5-5,1 mmol/L

Clorida

93

98-107 mmol/L

HASIL URINALISIS 21 DESEMBER 2018 URINALISA Warna-Kekeruhan

Kuning-Jernih

Kuning-Jernih

BJ

1,010

1,005-1,030

pH

6,0

5,0-6,5

Keton

Negative

Negative

Protein-Albumin

Negative

Negative

Glukosa

Negative

Negative

Bilirubin

Negative

Negative

Darah Samar

Negative

Negative

Nitrit

Negative

Negative

Urobilinogen

Negative

0,1-1,0

Leukosit

Negative

Negative

Leukosit

0-2

0-3

Eritrosit

0-2

0-2

Silinder

Negative

Negative

Epithel

1+

1+

Bakteri

1+

Negative

Kristal

Negative

Negative

Lain-lain

Negative

Negative

URINALISA (SEDIMEN)

PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAFI 22 DESEMBER 2018

• • • • • • • •

Irama: Sinus rythm dengan Heart Rate 93 beat/minute Axis normal Tidak terdapat hipertrofi atrium dan ventrikel Tidak terdapat adanya branch boundle block Tidak ditemukan adanya kelainan pada gelombang T Tidak ditemukan elevasi dan depresi gelombang ST pada keduabelas lead Kesimpulan: EKG normal dengan irama sinus

PEMERIKSAAN USG ABDOMEN •

Hepar tidak membesar, permukaan regular, tak tampak nodul/SOL (Space Occupaying Lession) vena porta dan hepatika tidak dilatasi • Kandung empedu tidak membesar, dinding tidak menebal. Duktus biliaris tidak dilatasi • Lien dan pankreas dalam batas normal • Ginjal kanan: membesar, korteks menipis, pelvokaliseal dan ureter proksimal dilatasi. Tampak batu pada pielum (diameter 2 cm) dan pada ureter proksimal diameter 1cm) • Ginjal kiri shrinked (menyusut) tampak batu multiple dengan dilatasi kaliks setempat. • Tak tampak cairan bebas intraperitoneal. • Buli-buli dan prostat dalam batas normal Kesimpulan: • Nefrolitiasis dan ureterolitiasis kanan dengan hidronefrosis grade 3 • Proses kronis ginjal kiri dengan nefrolitiasis dan kaliektasis.

Problems

Data Support

1.Nefrolitiasis dan ureterolitiasis dekstra & Nefrolitiasis dan kaliektasis renal sinistra

Anamnesis: • Flank pain (+) • Riwayat kencing berpasir sejak 1 tahun SMRS Px. Fisik: • Nyeri ketok ginjal (+/+) Px. Penunjang • USG: • Nefrolitiasis dan ureterolitiasis kanan • • Proses kronis ginjal kiri dengan nefrolitiasis dan kaliektasis

2.Hidronefrosis grade III dekstra due to no.1

Px. Fisik: • Palpasi teraba ginjal kanan Px. Penunjang • USG: hidronefrosis grade 3

3.Acute kidney injury dd Chronic kidney disease due to no.1

Anamnesis: • Kencing 1200cc per hari Px. Penunjang • Ureum: 275 mg/dl • Kreatinin:10,11 mg/dl • USG: Proses kronis ginjal kiri dengan nefrolitiasis dan kaliektasis

PD

PTx

-

Konsul Urologi

PMo

PEd

-

• •

Tirah baring Edukasi penyakit

-

Konsul Urologi

-

Edukasi penyakit

-

diet renal 1700 kkal/hari Pro hemodialisis

-

Minum air putih cukup

Problems

Data Support

4. Hiperkalemia

Px. Penunjang • Kalium: 6,4 mmol/l

5.Hiponatremia

Anamnesis: • Vomitus Px. Penunjang • Natrium:123 mmol/l

PD

PTx

PMo

PEd

-

•

Koreksi hiperkalemia 3 siklus • Kalitake 3 sachet • Inj. Furosemid 1x40 mg

- Serum elektrolit post koreksi

•

Diet rendah kalium

-

•

- Serum elektrolit post koreksi

•

Perbanyak intake cairan

p.o Natbik 3x500 mg

Follow up post koreksi • Na/K/Cl : 123/6,4/93 (Awal) • Na/K/Cl : 117/5,7/93 (Post koreksi) Advice: pro HD elektif Dilakukan HD elektif 26 Desember 2018

S

O

26-12-2018 < < + 1 x sehari, sedikit

27-12-2018 < < 1 x sehari, sedikit

28-12-2018 < 1 x sehari, sedikit

BAK Nyeri perut Tekanan darah (mmHg)

+ kuning + 120/80

+ kuning < 130/90

+ kuning < 120/90

Denyut nadi (kali/menit)

97

102

96

Frekuensi nafas (kali/menit)

20

20

18

37,2 98 -

37,3 98 -

37,2 98 -

Mual Muntah Nyeri pinggang Lemas BAB

Suhu (oC) SpO2(%) Konjungtiva anemis Thoraks Pulmo

FOLLOW UP

simetris, retraksi simetris, retraksi (- simetris, retraksi ((-) ) ) Suara paru Suara paru Suara paru Bronkovesikuler, Bronkovesikuler, Bronkovesikuler, Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Abdomen

A

P

datar, nyeri tekan datar, nyeri tekan datar, nyeri tekan (+) (<) (<) Punggung Nyeri ketok ginjal Nyeri ketok ginjal Nyeri ketok ginjal (+/+) (
+ +

+ +

+ +

Inj. Metoklopramid 3x10 mg

+

+

+

Inj. Furosemid 1x40 mg

+

+

-

Inj. Omeprazole 1x40 mg

+

+

-

p.o Natbik 3x500 mg

+

+

-

p.o CaCO3 3x500 mg

+

+

-

Setelah post HD keadaan pasien membaik dan diperbolehkan pulang.

PEMBAHASAN

• KASUS vs TEORI KASUS

TEORI

•

•

• Flank pain (+) • Riwayat kencing berpasir sejak 1 tahun SMRS

• •

•

Batu pada kaliks ginjal memberikan rasa nyeri ringan sampai berat karena distensi dari kapsul ginjal. Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang. Nyeri ini mungkin bisa merupakan nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri

Worcester EM, Coe FL. Nephrolithiasis. Prim Care. 2008;35(2):369-91, vii.

• Nyeri ini disebabkan oleh karena adanya batu yang menyumbat saluran kemih, biasanya pada pertemuan pelvis ren dengan ureter (ureteropelvic junction), dan ureter. • Nyeri bersifat tajam dan episodik di daerah pinggang (flank) yang sering menjalar ke perut, atau lipat paha, bahkan pada batu ureter distal sering ke kemaluan.

• KASUS vs TEORI KASUS

• Pada pasien ini didapatkan hidronefrosis grade 3 akibat adanya nefrolitiasis dan ureterolitiasis.

TEORI

• Batu bisa menyebabkan infeksi saluran kemih. • Jika batu menyumbat aliran kemih, bakteri akan terperangkap di dalam air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan, sehingga terjadilah infeksi. • Jika penyumbatan ini berlangsung lama, air kemih akan mengalir balik ke saluran di dalam ginjal, menyebabkan penekanan yang akan menggelembungkan ginjal (hidronefrosis) dan pada akhirnya bisa terjadi kerusakan ginjal.

Alelign T, Petros B. Kidney Stone Disease: An Update on Current Concepts. Adv Urol. 2018;2018:3068365.

• KASUS vs TEORI KASUS

• Pada pasien ini didapatkan pada pemeriksaan USG adanya nefrolitiasis dan ureterolitiasis kanan dengan hidronefrosis grade 3 dengan terdapat proses kronis ginjal kiri dengan nefrolitiasis dan kaliektasis

Alelign T, Petros B. Kidney Stone Disease: An Update on Current Concepts. Adv Urol. 2018;2018:3068365.

TEORI

• Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan ginjal

• KASUS vs TEORI KASUS

• Kalium: 6,4 mmol/l

TEORI

• Kadar kalium yang kurang dari 3,5 mEq/L disebut sebagai hipokalemia dan kadar kalium lebih dari 5,3 mEq/L disebut sebagai hiperkalemia. • Salah satu penyebab hiperkalemi adalah berkurangnya ekskresi kalium melalui ginjal yang terjadi pada hiperaldosteronisme, gagal ginjal, pemakaian siklosporin atau akibat koreksi ion kalium berlebihan dan pada kasus-kasus yang mendapat terapi angiotensin-converting enzyme inhibitor dan potassium sparing diuretic.

Weaver CM. Potassium and Health. An International Review Journal. 2013;4:368-377.

• KASUS vs TEORI KASUS

• Ureum: 275 mg/dl • Kreatinin:10,11 mg/dl • USG: Proses kronis ginjal kiri dengan nefrolitiasis dan kaliektasis • Kalium: 6,4 mmol/l

TEORI

• Prevalensi hiperkalemia pada pasien penyakit ginjal kronik diperkirakan jauh lebih tinggi daripada populasi umum. • Sebuah tinjauan baru-baru ini melaporkan bahwa frekuensi hiperkalemia pada penyakit ginjal kronik sekitar 40-50% dibandingkan pada populasi umum yang hanya 2-3%.

Weaver CM. Potassium and Health. An International Review Journal. 2013;4:368-377.

• KASUS vs TEORI KASUS

HEPATOPROTEKTOR

•

• Pada pasien ini dilakukan koreksi 3 siklus dan pemberian per oral kalsium berupa kalitake 3 sachet • Inj. Furosemid 1x40 mg

• •

• • •

Mengatasi pengaruh Hiperkalemia pada membrane sel, dengan cara memberikan kalsium Intravena. Dalam beberapa menit kalsium langsung melindungi membrane akibat hiperkalemia ini. Pada keadaan hiperkalemia yang berat sambil menunggu efek insulin atau bikarbonat yang diberikan (baru bekerja setelah 30-60 menit), Kalsium dapat diberikan melalui tetesan infuse kalsium intravena. Kalsium glukonat 10ml diberikan Intravena dalam waktu 2-3 menit dengan monitor EKG. Bila perubahan EKG akibat hiperkalemia masih ada, pemberian kalsium glukonat dapat diulang setelah 5 menit

Weaver CM. Potassium and Health. An International Review Journal. 2013;4:368-377.

• KASUS vs TEORI KASUS

• Kalium: 6,4 mmol/l

TEORI

• Pemberian Natrium bikarbonat yang akan meningkatkan PH Sistemik. • Peningkatan PH akan merangsang Ion-H keluar dari dalam sel yang kemudian menyebabkan Ion-K masuk kedalam sel. • Dalam keadaan tanpa asidosis metabolik.

Weaver CM. Potassium and Health. An International Review Journal. 2013;4:368-377.

• KASUS vs TEORI KASUS

TEORI

•

• Natrium:123 mmol/l

•

Hiponatremia juga dapat disebabkan oleh beberapa penyakit ginjal yang menyebabkan gangguan fungsi glomerulus dan tubulus pada ginjal, serta retensi air yang berlebihan (overhidrasi hipo-osmotik) akibat hormon antidiuretik. Pasien dengan penyakit ginjal kronis juga memiliki gangguan mekanisme ginjal untuk menyimpan natrium dan H2O. Ketika penyebab ekstra renal pada kehilangan cairan terjadi seperti muntah, diare, berkeringat, demam, pasien akan mengalami kekurangan CES.

Zhang R, Wang S, Zhang M, Cui L. Hyponatremia in patients with chronic kidney disease. Hemodial Int. 2017 Jan;21(1):3-10.

• KASUS vs TEORI KASUS

• Pasien ini dilakukan hemodialisis atas indikasi GFR <15 dengan adanya gejala uremia berupa nausea, mual, dan muntah.

TEORI

Hemodialisis kronik adalah hemodialisis yang dikerjakan berkelanjutan seumur hidup penderita dengan menggunakan mesin hemodialisis. Dialisis dimulai jika GFR <15 ml/mnt. Keadaan pasien yang mempunyai GFR <15ml/menit tidak selalu sama, sehingga dialisis dianggap baru perlu dimulai jika dijumpai salah satu dari hal tersebut di bawah ini: • GFR <15 ml/menit, tergantung gejala klinis • Gejala uremia meliputi; letargi, anoreksia, nausea, mual dan muntah. • Adanya malnutrisi atau hilangnya massa otot. • Hipertensi yang sulit dikontrol dan adanya kelebihan cairan. • Komplikasi metabolik yang refrakter.

Pada Pasien ini: • Setelah post HD, kadar natrium pasien menjadi 132 mmol/l dengan kalium 4,3 mmol/l, dan keadaan pasien membaik sehingga pasien diperbolehkan untuk rawat jalan.

PENUTUP • Telah dilaporkan sebuah kasus mengenai seorang laki-laki berusia 43 tahun dengan Nefrolitiasis dan ureterolitiasis dekstra & Nefrolitiasis dan kaliektasis renal sinistra Hidronefrosis grade III dekstra Acute kidney injury dd on CKD on HD rutin Leukositosis Hiperkalemia Hiponatremia Nausea + vomitus. • Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pasien ini diberikan terapi koreksi hiperkalemia dan hiponatremia namun tidak membaik. • Kemudian pasien dilakukan hemodialisis dan setelah post HD, kadar natrium pasien menjadi 132 mmol/l dengan kalium 4,3 mmol/l, dan keadaan pasien membaik sehingga pasien diperbolehkan untuk rawat jalan.