Posttest Neuro.docx

STATUS ORANG SAKIT BAGIAN NEUROLOGI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN

I.

Anamnese Pribadi O.S Nama

: Register Br Sianturi

Umur

: 50 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Protestan

Suku/Bangsa

: Batak/Indonesia

Alamat

: Jl. Enggang V No. 456, Kec. Percut Sei Tuan, Kab. Deli Serdang, Sumatera Utara

Pendidikan

: Tamat SLTA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status Pernikahan

: Menikah

Tanggal masuk

: 05 Februari 2019

No. RM

: 01.04.02.22

II.

Anamnesa Penyakit (Keterangan didapat dari keluarga pasien/Aloanamnesa) Keluhan Utama

: Lemah pada lengan kanan dan tungkai kanan

Telaah

: Hal ini telah dialami pasien 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien merasakan lemah tersebut ketika pasien bangun tidur pagi, tiba-tiba pasien merasakan lemah pada lengan kanan dan tungkai kanannya. Sebelumnya 1 minggu ini pasien juga

mengeluhkan kesemutan di tangan dan

kaki kanannya.

Bicara pasien menjadi pelo. Nyeri

kepala tidak dijumpai, mual dan muntah tidak dijumpai. Pasien sebelumnya belum pernah mengalami keluhan 1

seperi sekarang ini. Riwayat kejang tidak dijumpai. Riwayat Hipertensi dijumpai 15 tahun ini. Riwayat diabetes melitus tidak dijumpai. BAK dan BAB dalam batas normal. Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi (+)

III.

Riwayat Penggunaan Obat

: Amlodipin

Riwayat Penyakit Keluarga

: Hipertensi dan Stroke

Anamnesa Traktus Traktus Sirkulatorius

: Hipertensi

Traktus Respiratorius

: Dalam batas normal

Traktus Digestivus

: Dalam batas normal

Traktus Urogenitalis

: Dalam batas normal

Anamnesa Keluarga Faktor Herediter

: Hipertensi

Faktor Familial

: Tidak jelas

Anamnesa Sosial Kelahiran dan Pertumbuhan : Tidak jelas

IV.

Imunisasi

: Tidak jelas

Pendidikan

: Tamat SLTA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Perkawinan

: Menikah

Pemeriksaan Jasmani Pemeriksaan Umum Kesan Umum Kesadaran

: Compos mentis

GCS

: 15 (E4M6V5) 2

Tekanan Darah

: 160/100 mmHg

Frekuensi Nadi

: 88x/menit

Frekuensi Nafas

: 20x/menit

Suhu

: 37,00C

Kepala dan Leher Bentuk dan Posisi

: Dalam batas normal

Pergerakan

: Dalam batas normal

Kelainan panca indra

: Tidak dijumpai

Rongga mulut

: Dalam batas normal

Thorax dan Abdomen Bentuk dan Ukuran

V.

: Dalam batas normal

Pemeriksaan Neurologis a. Sensorium

: Compos Mentis

b. Cranium Bentuk

: Normocepali

Fontanela

: Tertutup

Palpasi

: a. Temporalis baik

Perkusi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Transluminasi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Rangsangan meningeal Kaku Kuduk

: Tidak dijumpai

Brudzinsky I

: Tidak dijumpai

Brudzinsky II

: Tidak dijumpai

Tanda Kernig

: Tidak dijumpai 3

d. Peningkatan tekanan intracranial Muntah

: Tidak dijumpai

Sakit Kepala

: Tidak dijumpai

Kejang

: Tidak dijumpai

e. Saraf-saraf otak 1. Nervus I (Olfactorius)

Penghidu

ND

NS

Normosmia

Normosmia

2. Nervus II (Opticus) OD

OS

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

pemeriksaan

pemeriksaan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

pemeriksaan

pemeriksaan

Refleks ancaman

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Refleks cahaya

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Visus

Melihat warna

3. Nervus III (Oculomotorius) OD

OS

Pergerakan bola mata

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Melihat ke arah medial

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Melihat ke arah atas

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Melihat ke arah bawah

Dalam batas normal

Dalam batas normal

4

Ptosis

Tidak dijumpai

Nistagmus

Tidak dijumpai

Eksoftalmus

Tidak dijumpai

Strabismus

Tidak dijumpai

Pupil  Lebar

±3 mm

±3 mm

 Bentuk

Bulat

Bulat

 Kesamaan

Isokor

Isokor

 RC langsung

(+)

(+)

 RC tidak langsung

(+)

(+)

4. Nervus IV (Troclearis) OD Gerakan bola mata ke arah medial

OS

Dalam batas normal

bawah Melihat kembar (diplopia)

Tidak dijumpai

5. Nervus V (Trigeminus) MOTORIK 1. Membuka dan menutup mulut

: Dalam batas normal

2. Palpasi otot masseter dan temporalis

: Dalam batas normal

3. Kekuatan gigitan

: Dalam batas normal

4. Menggerakkan rahang

: Dalam batas normal

5

SENSORIK 1. Kulit

: Dalam batas normal

2. Selaput lendir

: Dalam batas normal

3. Refleks kornea

: Dalam batas normal

4. Refleks masseter

: Dalam batas normal

6. Nervus VI (Abducens)

Pergerakan bola mata kearah

OD

OS

Dalam batas

Dalam batas

normal

normal

lateral

7. Nervus VII (Facialis) a. Motorik Kanan

Kiri

Mimik wajah

Biasa

Kerut kening

Dalam batas normal

Menutup mata

Dalam batas normal

Mengangkat alis

Dalam batas normal

Memperlihatkan gigi

Dalam batas normal

Tertawa

Tidak dilakukan pemeriksaan

b. Sensorik Pengecapan 2/3 lidah depan

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Produksi kelenjar ludah

: Dalam batas normal

6

8. Nervus VIII (Vestibulocochlearis) AUDITORIUS Dextra

Sinistra

Tes Rinne

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Weber

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Scwabah

Tidak dilakukan pemeriksaan VESTIBULARIS

Tinnitus

Tidak dijumpai

Nistagmus

Tidak dijumpai

Vertigo

Tidak dijumpai

9. Nervus IX (Glosofaringeus) Palatum mole

: Dalam batas normal

Uvula

: Dalam batas normal

Disatria

: Dijumpai

Pengecapan1/3 belakang lidah

: Tidak dilakukan pemeriksaan

10. Nervus X (Vagus) Disfagia

: Tidak dijumpai

Refleks muntah

: Tidak dilakukan pemeriksaan

11. Nervus XI (Asesorius) Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Menolehkan kepala

Dalam batas normal

Dalam batas normal

7

12. Nervus XII (Hipoglosus) Lidah

VI.



Tremor

: Tidak dijumpai



Atrofi

: Tidak dijumpai



Ujung lidah saat istirahat

: Dalam batas normal



Ujung lidah saat dijulurkan

: Deviasi ke kanan

Sistem motorik Dextra

Sinistra

Trofi

Normotrofi

Normotrofi

Tonus otot

Normotonus

Hipertonus

Extremitas Superior 

Fleksi

3/3/3/3/3

5/5/5/5/5



Ekstensi

3/3/3/3/3

5/5/5/5/5

Extremitas Inferior 

Fleksi

3/3/3/3/3

5/5/5/5/5



Ekstensi

3/3/3/3/3

5/5/5/5/5

Sikap Duduk

: Dapat dilakukan

Berdiri

: Sulit dinilai

Berbaring

: Dapat dilakukan

Gerakan spontan abnormal a. Tremor

: Tidak dijumpai

b. Chorea

: Tidak dijumpai

c. Balismus

: Tidak dijumpai

d. Mioklonus

: Tidak dijumpai

e. Atetosis

: Tidak dijumpai

8

VII.

f. Distonia

: Tidak dijumpai

g. Spasme

: Tidak dijumpai

h. Tic

: Tidak dijumpai

Sistem Sensibilitas Tes Sensibilitas

Dextra

Sinistra

Eksteroseptik Nyeri Dalam Batas Normal

Suhu Raba Propioseptik Gerak Posisi

Tidak dilakukan pemeriksaan

Getaran Tekanan

VIII. Refleks a. Refleks Fisiologis Dextra

Sinistra

Biceps

(+)

Triceps

(+)

KPR

(+)

APR

(+)

9

b. Refleks Patologis

IX.

X.

Dextra

Sinistra

Babinsky

+

_

Chaddok

+

_

Oppenheim

+

_

Gordon

+

_

Schaeffer

+

_

Hofman Tromner

+

_

Klonus Lutut

+

_

Koordinasi Bicara

: Disartria

Menulis

: Sulit dilakukan

Percobaan apraksia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes telunjuk hidung

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes telunjuk telunjuk

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Romberg

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Vegetatif Miksi

: Dalam batas normal

Defekasi

: Dalam batas normal

Vasomotorik

: Dalam batas normal

10

XI.

XII.

Vertebrae Bentuk

: Normal, Scoliosis (-), Lordosis (-), Kifosis (-)

Pergerakan leher

: Dalam batas normal

Pergerakan Pinggang

: Dalam batas normal

Tes Rangsangan Radikuler Dextra

Sinistra

Laseque

-

-

Cross Laseque

-

-

Nafziger

-

-

Lermithe

-

-

XIII. Gejala-gejala Serebellar Ataksia

: Tidak dijumpai

Disartria

: Dijumpai

Tremor

: Tidak dijumpai

Nistagmus

: Tidak dijumpai

Fenomena Rebound

: Tidak dijumpai

Vertigo

: Tidak dijumpai

XIV. Gejala Ekstrapiramidal Tremor

: Tidak dijumpai

Rigiditas

: Tidak dijumpai

Bradikinesia

: Tidak dijumpai

11

XV.

Fungsi luhur Kesadaran Kualitatif

: Compos mentis

Ingatan Baru

: Baik

Ingatan Lama

: Baik

Orientasi Diri

: Baik

Tempat

: Baik

Situasi

: Baik

Intelegensia

: Baik

Daya pertimbangan

: Dalam batas normal

Reaksi Emosi

: Dalam batas normal

Apraksia

: Tidak dijumpai

Agnosia

: Tidak dijumpai

XVI. Resume Telah datang seorang pasien perempuan usia 50 tahun dengan keluhan lemah pada lengan kanan dan tungkai kanan. Hal ini telah dialami pasien 2 hari ini sebelum masuk rumah sakit. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien merasakan lemah tersebut ketika pasien bangun tidur pagi, tiba-tiba pasien merasakan lemah pada lengan kanan dan tungkai kanannya. Sebelumnya 1 minggu ini pasien juga mengeluhkan kesemutan di tangan dan kaki kanannya. Bicara pasien menjadi pelo. Nyeri kepala tidak dijumpai, mual dan muntah tidak dijumpai. Riwayat kejang tidak dijumpai. Pasien pernah masuk rumah sakit 1 tahun yang lalu dengan keluhan nyeri kepala dan sejak saat itu pasien tau bahwa dia menderita tekanan darah tinggi . Riwayat diabetes mellitus tidak dijumpai. BAK dan BAB dalam batas normal. Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi (+) Riwayat Penggunaan Obat : Amlodipin Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi

12

Pada pemeriksaan dijumpai : a) Pemeriksaan Umum Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 160/100 mmHg

Frekuensi Nadi

: 88x/menit

Frekuensi Nafas

: 20x/menit

Suhu

: 37,0 0C

b) Pemeriksaan Neurologi 

Nervus I

: Normosmia NDS



Nervus II

: Refleks cahaya (+/+)



Nervus III : Dapat menggerakkan bola mata ke superior, inferior dan medial, Refleks cahaya (+/+), pupil isokor, Ɵ3mm



Nervus IV : Dapat menggerakkan bola mata ke medial bawah



Nervus V



Nervus VI : Dapat menggerakkan bola mata ke arah lateral



Nervus VII : Dapat mengerutkan dahi, mengangkat alis, menutup

: Dapat membuka dan menutup mulut dan mengunyah

mata dan memperlihatkan gigi 

Nervus VIII : Tidak dilakukan pemeriksaan



Nervus IX : Disartria



Nervus X



Nervus XI : Dapat mengangkat bahu kana dan kiri



Nervus XII : Deviasi lidah ke kanan (+), Tremor lidah (-)

: Dapat menelan

13

c) Kekuatan Otot Dextra

Sinistra

Trofi

Normotrofi

Normotrofi

Tonus otot

Normotonus

Hipertonus

Extremitas Superior 

Fleksi

3/3/3/3/3

5/5/5/5/5



Ekstensi

3/3/3/3/3

5/5/5/5/5

Extremitas Inferior 

Fleksi

3/3/3/3/3

5/5/5/5/5



Ekstensi

3/3/3/3/3

5/5/5/5/5

d) Refleks Kanan

Kiri

Refleks Fisiologis Biceps

(+)

Triceps

(+)

KPR

(+)

APR

(+) Refleks Patologis

Babinski

(+)

(-)

Oppenheim

(+)

(-)

Chaddock

(+)

(-)

14

XVII.

Gordon

(+)

(-)

Schaeffer

(+)

(-)

Hoffman Tromner

(+)

(-)

Klonus Kaki

(+)

(-)

Klonus Lutut

(+)

(-)

e) Koordinasi

: Dalam batas normal

f) Vegetatif

: Dalam batas normal

g) Tanda Rangsangan Meningeal

: Tidak dijumpai

h) Gejala serebral

: Disartria (+)

i) Gejala Extrapiramidal

: Tidak dijumpai

j) Fungsi Luhur

: Dalam batas normal

Skor Siriraj Skor = (2,5 x Sensorium) + (2 x Muntah) + (2 x Nyeri Kepala) + (0,1 x Diastol) – (3 x Ateroma) -12 Skor = (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 100) – (3 x 1) -12 Skor = 0 + 0 + 0 + 10- 3 - 12 = -5  Stroke non hemorrhagic

Skor Gajah Mada Penurunan kesadaran

: Tidak dijumpai

Sakit Kepala

: Tidak Dijumpai

Refleks Babinsky

: Dijumpai

15

XVIII. Diagnosa A. Diagnosa fungsional : Hemiparese Ekstremitas Dextra + Disartria B. Diagnosa anatomi

: Infark Serebri Hemisphre Sinistra

C. Diagnosa etiologi

: Stroke

D. Diagnosa banding

: 1. Stroke Non Hemorragic 2. Stroke Hemorragic

E. Diagnosa Kerja

: Stroke Non Hemorragic

XIX. TERAPI

XX.



Tirah baring



Diet rendah garam



IVFD RL 20 gtt/i



Inj. Citicholine 250 mg/8 jam



Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam



Tab. Amlodipin 10 mg/hari

RENCANA PEMERIKSAAN SELANJUTNYA a. Pemeriksaan Laboratorium -

Darah rutin

-

KGD ad random, KGD N dan 2 jam PP

-

Elektrolit

-

Lipid profile

b. Pemeriksaan Penunjang -

EKG

-

Foto Thorax

-

Head CT scan

16

XXI. ANJURAN -

Fisioterapi

XXII. PROGNOSA Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad sanactionam

: Dubia ad bonam

17