Polmone 06-07

POLMONE

Studio per “immagini” del polmone METODICHE  Fondamentali: Rx torace, Radioscopia, TC.  Specifiche (di seconda istanza): Scintigrafia polmonare, Angiopneumografia, Aortografia toracica, Arteriografia bronchiale, Ecografia, RM).  Storiche: Tomografia convenzionale, Schermografia, Broncografia.

Rx torace  Stazione

eretta  Proiezione postero-anteriore (PA); altre (laterale D-S e S-D, oblique, etc..)  Mani del paziente sui fianchi e gomiti in avanti (scapole ruotano in fuori e liberano i campi polmonari)

Rx torace

 Alto

chilovoltaggio (130-140

KV)  Posa breve (qualche millesimo di sec)  Distanza focale almeno 1.8 m (minimizzare l’ingrandimento proiettivo)

Quadro radiologico normale Osservazione del torace nel suo insieme  Parti molli  Parti scheletriche  Diaframma  Mediastino  Campi polmonari  Pleura 

 Osservazione del torace nel suo insieme



Costituzione: Normotipo, Longitipo (dm longit >, cuore pendulo, decorso obliquo delle coste), Brachitipo (dm trsv >, diaframma rialzato, cuore adagiato, coste orizzontali).



Asimmetria dei campi polmonari: a. Alterazioni scheletriche: es. SCOLIOSI. B. Malattie dell’apparato

 Parti molli

 

   

M. cucullare (sopra le prime coste). Se molto sviluppati: apici velati M. sternocleidomastoideo: stria verticale paramediana, a limiti netti, che si porta sino alla clavicola, che vela la porzione mediale degli apici M. pettorale M. grande dorsale Ombra satellite della clavicola (cute) Mammelle (capezzolo)

 Parti scleletriche

 

 



Sterno: si confonde con l’ombra mediana Colonna: si confonde con l’ombra mediana (si riconoscono appena le prime vertebre dorsali per la trasparenza della trachea) Scapole Clavicole (delimitano inferiormente gli apici); incrociano la I costa (porzione anteriore) Coste

 Diaframma

  

Respirazione normale: oscillazione di 23 cm (scopia) L’emidiaframma di destra è più alto del sinistro per la presenza del fegato Al di sotto dell’emidiaframma sinistro si osserva un’immagine trasparente che è l’aria contenuto nello stomaco (bolla gastrica) QuickTimeª e un decompressore TIFF (LZW) sono necessari per visualizzare quest'immagine.

 Mediastino

 



Opacità mediana Nella parte superiore in corrispondenza del peduncolo cardiaco risalta una banda mediana di trasparenza, che corrisponde alla trachea Ombra cardio-vascolare (CV). A destra: Aorta ascendente (+ v.cava sup. nei giovani), Atrio destro. A sinistra: Arco aortico, Arteria polmonare e Ventricolo destro, Ventricolo sinistro

 Campi polmonari 

Trasparenza (per il contenuto aereo): normale, ridotta, aumentata. Normalmente non è del tutto uniforme.



Disegno polmonare: formato da varie strutture anatomiche (a.polmonari, v.polmonari, bronchi, connettivo interstiziale, linfatici, elementi nervosi).



Si dividono convenzionalmente in alcune regioni (apicale, sottoclaveare, campo medio polmonarre, base polmonare). QuickTimeª e un decompressore TIFF (LZW) sono necessari per visualizzare quest'immagine.



Ili polmonari.

• Regione apicale



Al di sopra della clavicola

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• Regione sottoclaveare



Al di sotto della clavicola



E’ delimitata in basso da una linea orizzontale che passa per il corno superiore dell’ilo. QuickTimeª e un decompressore TIFF (LZW) sono necessari per visualizzare quest'immagine.

• Campo medio polmonare QuickTimeª e un decompressore TIFF (LZW) sono necessari per visualizzare quest'immagine.



E’ delimitata in alto da una linea orizzontale che passa per il corno superiore dell’ilo.



In basso da una linea che passa per il corno inferiore



Include nella sua parte mediale la regione ilare e parailare.

• Base polmonare



E’ compresa tra il campo polmonare medio in alto ed il diaframma in basso.



Comprende il seno costo-diaframmatico e il seno cardio-diaframmatico. QuickTimeª e un decompressore TIFF (LZW) sono necessari per visualizzare quest'immagine.

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







• Ili polmonari

Immagini opache disposte a destra e a sinistra del cuore, di forma grossolanamente semilunare, in cui si distingue un corno superiore, più corto e meglio definito, e un corno inferiore. I contorni degli ili sono irregolari e si sfioccano verso la periferia nel disegno polmonare. Sono costituiti dal sommarsi di varie strutture anatomiche, di cui le più importanti: arterie polmonari, vene polmonari, bronchi. L’ilo di sinistra in condizioni normali è un

 Pleura



Circonda i (parietale

polmoni con due foglietti e viscerale).



Il foglietto viscerale si infila dentro i polmoni dividendoli in lobi e costituendo le scissure interlobari.



Normalmente non è visibile (ad eccezione talora che in corrispondenza della scissura media).

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Scissure QuickTimeª e un decompressore TIFF (Non compresso) sono necessari per visualizzare quest'immagine.

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 Due

scissure a destra (grande scissura e piccola scissura). La grande scissura a sua volta è divisa in grande e piccola pala.  Una sola scissura a sinistra (grande scissura).

Lobi polmonari



Nel polmone di destra riconosciamo tre lobi: Superiore (delimitato dal lobo inferiore dalla pala superiore della grande scissura e dal lobo medio dalla piccola scissura) Medio (delimitato dal lobo superiore dalla piccola scissura e dal lobo inferiore dalla pala inferiore della grande scissura) Inferiore (delimitato dal lobo superiore dalla pala superiore della grande scissura e dal lobo medio dalla pala inferiore)



Nel polmone sinistro si riconoscono due lobi (separati tra di loro dalla grande scissura): Superiore Inferiore

Nella pratica si deve ricordare che:

Polmone destro: • Nella proiezione PA tutte le immagini che si proiettano al di sopra della piccola scissura appartengono sicuramente al lobo superiore. • Le immagini che si proiettano al di sotto della piccola scissura possono appartenere al lobo medio o al lobo inferiore. Per localizzarle è necessario effettuare la proiezione laterale SD. Se in quest’ultima l’immagine si proietta anteriormente essa appartiene al lobo medio, se

Nella pratica si deve ricordare che:

Polmone sinistro: Nella proiezione PA tutte le immagini che si proiettano nella metà superiore del campo polmonare appartengono al lobo superiore, mentre quelle che si proiettano nella metà inferiore possono appartenere al lobo superiore o al lobo inferiore. Se nella proiezione laterale DS esse si dispongono anteriormente appartengono al lobo superiore (territorio della lingula, corrispondente al lobo medio di destra), mente se si dispongono

Semeiotica radiologica dell’apparato respiratorio in condizioni patologiche

Alterazione della normale trasparenza dei campi pomonari: 1) RIDUZIONE (OPACITA’) 2) AUMENTO (IPERTRASPARENZA)

1. OPACITA’ POLMONARI       

Sede Numero Grandezza Forma Contorni (sfumati o netti; regolari o irregolari) Omogeneità Intensità (tenue, elevata, molto elevata, calcarea)

Principali opacità  Atelettasia  Collasso

polmonare  Addensamento polmonare  Opacità rotonde  Opacità extrapolmonari che si sovrappongono ai campi polmonari

Atelettasia

(a)

•

E’ determinata dalla chiusura di un ampio bronco

•

Per cui nel suo territorio non giunge più aria

•

L’aria contenuta viene riassorbita

•

Gli alveoli collabiscono e il parenchima polmonare si retrae

Atelettasia •

•

(b)

Ne consegue un’ OPACITA’ omogenea che riproduce la forma del territorio atelettasico (lobo, segmento, etc..) Segni della RETRAZIONE: - TRACHEA - MEDIASTINO - ILO - EMIDIAFRAMMI QuickTimeª e un decompressore TIFF (Non compresso) sono necessari per visualizzare quest'immagine.

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Atelettasia lobo medio Atelettasia lobo superiore

Atelettasia

(c)

•

Il parenchima polmonare contiguo alla parte atelettasica diventa disteso e quindi ipertrasparente (ENFISEMA DA DISTENSIONE O DA TRAZIONE)

•

MALATTIE: - Tumori della parete bronchiale - Processi infiammatori della parete bronchiale: TBC - Corpo estraneo - Adenopatie mediastiniche - ilari

Atelettasia per ostruzione neoplastico bronco principale sinistro

Atelettasia del lobo medio

Collasso polmonare •

Compressione estrinseca del polmone o parte di esso (con eliminazione dell’aria)

•

Il polmone diventa radio-opaco

•

Il bronco corrispondente è pervio

•

Esempio tipico: COLLASSO SECONDARIO A PNEUMOTORACE

(a)

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Collasso totale a destra, parziale a sinistra

Collasso polmonare Pneumotorace spontaneo

(b)

Addensamento polmonare (a)

•

Sostituzione dell’aria contenuto in un territorio polmonare con essudato

Polmonite del lobo medio

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•

Esempio: POLMONITE

•

L’opacità riproduce esattamente la forma di un segmento o di un lobo o di un polmone

•

Mancano i segni della retrazione (dd con

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Polmonite lobare  Polmonite

del lobo medio

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Addensamento polmonare (b)

Talora

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•

L’essudazione si verifica in piccole aree irregolari più o meno numerose: ne derivano numerose chiazzette opache irregolari, parzialmente confluenti: INFILTRATO POLMONARE

•

Esempio: INFILTRATO TUBERCOLARE, che in fase attiva, si presenta come un gruppo di chiazzette opache irregolari, sfumate, parzialmente confluenti, localizzate di preferenza in sede sottoclaveare o apicale.

Addensamento polmonare (c)

•

Altro esempio: BRONCOPOLMONITE

Opacità rotonde

(a)

•

Sostituzione del parenchima areato da parte di tessuto patologico non areato, che si accresce nello spessore del parenchima polmonare, determinando delle opacità rotondeggianti uniche o multiple

•

Esempio opacità unica: TUMORE BRONCOPOLMONARE PERIFERICO

•

Altre opacità uniche: CISTI, TUMORI BENIGNI, Opacità rotonda a sx TUBERCOLOMI determinata da un tumore broncopolmonare maligno periferico

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Opacità rotonde •

(b)

Opacità multiple: METASTASI POLMONARI, TBC MILIARE, PNEUMOCONIOSI, STASI POLMONARE, LEUCEMIA, LINFOGRANULOMA MALIGNO, MICOSI, etc..

Metastasi  Carcinoma

mammario

Miliare diffusa

Silicosi

Opacità extrapolmonari Versamento pleurico

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•

Processi patologici a partenza da strutture extrapolmonari Ecografia che si sovrappongono ai campi pomonari

•

VERSAMENTO PLEURICO

•

ADENOPATIE ILARI-MEDIASTINICHE

•

RELAXATIO E ERNIE DIAFRAMMATICHE

Versamento pleurico a destra, Adenopatie ilari a

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2. IPERTRASPARENZE •

AUMENTO DEL CONTENUTO AEREO CON DISTENSIONE DEGLI ALVEOLI (ENFISEMA)

•

DISTRUZIONE DI NORMALE TESSUTO POLMONARE CHE VIENE SOSTITUITO DA ARIA (CAVITA’)

•

SOVRAPPOSIZIONE SUI CAMPI POLMONARI DI RACCOLTE GASSOSE EXTRAPOLMONARI (PNEUMOTORACE)

Enfisema

(a)

•

ALVEOLARE CRONICO:

-

Ipertrasparenza dei campi polmonari, in genere più accentuata a livello delle basi

-

Torace con configurazione a “botte”

-

Ampliamento degli spazi intercostali

-

Appiattimento e deformazione delle cupole diaframmatiche

-

Povertà del disegno polmonare in periferia

-

Ingrossamento dei vasi polmonari centrali

Enfisema

Campi ipertrasparenti, torace a botte, arteria polmonare dilatata per ipertensione polmonare

Enfisema •

OSTRUTTIVO: da ostruzione bronchiale

-

Meccanismo a “valvola”, per cui l’aria che entra in inspirazione non fuoriesce tutta in espirazione e rimane come incarcerata all’interno degli alveoli

-

Se interessati i piccoli bronchi periferici: ENFISEMA BOLLOSO (RX compaiono aree ipertrasparenti rotonde o ovoidali delimitate da un orletto sottilissimo e molto

(b)

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Enfisema •

DA TRAZIONE: conseguente alla sovradistensione di un territorio come conseguenza della retrazione o della mancanza di territori contigui (atelettasia, fibrosclerosi retrattile. Agenesia, exeresi chirurgica)

(c)

Cavità

(a)

•

AREE TRASPARENTI delimitate da un contorno opaco di vario spessore netto o sfumato

•

Le cavità possono essere vuote o presentare un contenuto radiologicamente apprezzabile (liquido o solido)

•

Il liquido si raccoglie nella parte declive della cavità (LIVELLO IDROAEREO)

Esempi: - CAVERNA TUBERCOLARE - ASCESSO POLMONARE - TUMORI ESCAVATI •

Cavità

(b)

CAVERNA TUBERCOLARE (livello idroaereo basso) - ASCESSO POLMONARE (livello idroaereo in genere a metà) - TUMORI ESCAVATI (livello in genere alto) -

A destra: tumore periferico escvato A sinistra: vecchia cavità TBC con un grosso micetoma

A destra: cavernoma tubercolare

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A sinistra: ascesso polmonare

Suppurazione Ascesso

Cavità •

Il contenuto solido che si può osservare all’interno di una cavità può essere dovuto all’ammasso di materiale di varia natura, che non è riuscito a scaricarsi attraverso le vie aeree (sequestro, micetoma endocavitario), oppure alla

(c)

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Tumori broncopolmonari • •

•

In genere si tratta di tumori che nascono dalla parete dei bronchi Il vero tumore parenchimale, che nasce dagli alveoli, è veramente eccezionale Essi, indipendemntemente dal tipo istologico, vengono divisi in due grandi gruppi che determinano quadri radiologici differenti: - Tumori che nascono nei grandi bronchi centrali o endobronchiali “CENTRALI”

Tumori “centrali” •

Tendono ad occludere il grosso bronco - Enfisema ostruttivo (meccanismo a valvola): il territorio corrispondente al bronco ostruito si distende e diventa enfisematoso ed ipertrasparente - Ipoventilazione: l’occlusione bronchiale è quasi completa (l’aria contenuta nel corrispondente territorio polmonare comincia ad essere riassorbita, mentre quella che entra è in quantità sempre minore).

Carcinoma polmonare  Ilare

Tumori “a palla” •

Il tumore che nasce da un piccolo bronco periferico lo occlude rapidamente e poi si accresce nello spessore del parenchima polmonare con forma grossolanamente rotondeggiante

•

Rx opacità a palla

•

Asintomatici per lungo tempo finché nel loro accrescimento non incontrano strutture importanti, come vasi, grossi bronchi, pleura, etc..

•

Contorni generalmente netti, piuttosto bozzuti

•

Talora necrosi e colliquazione centrale (cavità a contorni anfrattuosi in gran parte ripiena di materiale necrotico ristagnante che determina un livello idro-aereo)

Carcinoma polmonare  Periferico

“a palla”