Pleura 3

PATOLOGIA PLEURAL

Dra. Gloria Apelbaum

Anatomía de la pleura Pleura visceral: recubre al pulmón ● Pleura parietal: reviste la pared torácica, el diafragma y el mediastino. ● Ambas hojas se unen en el hilio pulmonar ●

PLEURA : CAVIDAD VIRTUAL A PRESION

NEGATIVA REVESTIDA POR

ENDOTELIO Y LUBRICADA.

ESTRUCTURA: a) ENDOPLEURA: CELULAS MESOTELIALES QUE RECUBREN LA PLEURA PARIETAL Y VISCERAL. b) LAMINA ELASTICA EXTERNA: CONJUNTO DE FIBRAS ELASTICAS Y COLAGENAS SIN DISPOSICION ESPECIAL. ES LA PRINCIPAL RESPONSABLE DE LA ESTABILIDAD DE LA PLEURA.

PLEURA : CAVIDAD VIRTUAL A PRESION NEGATIVA REVESTIDA POR ENDOTELIO Y LUBRICADA.

ESTRUCTURA: C) CAPA VASCULAR O INTERSTICIAL: CAPA DE TEJIDO LAXO RICAMENTE VASCULARIZADO ( VENAS ARTERIAS Y LINFATICOS) HACES DE FIBRAS COLAGENAS Y ELASTICAS QUE SE CONTINUAN CON EL TEJIDO INTERSTICIAL PULMONAR. e) CAPA FIBROELÁSTICA PROFUNDA

FISIOLOGIA LA PRESION INTRAPLEURAL ES NEGATIVA Y ES PRODUCIDA POR 2 FUERZAS: FUERZA ELASTICA DE LA PARED TORACICA

ESPACIO PLEURAL

FUERZA DEL PARENQUIMA PULMONAR

PIP (EN REPOSO) = -5 cm H2O (EVITA EL COLAPSO ALVEOLAR) ( CRF ) 55% CV LA PRESION INTRAPLEURAL ( PIP ) NO ES UNIFORME, ES MAS NEGATIVA EN EL VERTICE PULMONAR PIP= PFEP-Pa

EN INSPIRACION: PIP -20 cm H2O. Mayor tracción de las vías aéreas para ser distendidas, mayor radio de las pequeñas vías aéreas. ● EN ESPIRACION FORZADA: Tanto la presión pleural como la intraluminal es mayor que la atmosférica. ●

La Presion Intrapleural siempre es negativa

A volúmenes pequeños......

LIQUIDO PLEURAL CANTIDAD NORMAL DE LIQUIDO…. 1 a 20 ml CONCENTRACION PROTEICA……… <1,5 gr/dl (con patrón similar al del plasma) TASA DE RECAMBIO………………… 35 a 75% / hs ELECTROLITOS (Na, K, Ca) similares al liquido intersticial >> el volumen y composición del liquido pleural se mantienen constantes en individuos sanos mediante el equilibrio entre la presión hidrostatica y la presión oncótica por un lado, y la permeabilidad capilar y los vasos linfáticos por el otro (Ley de Starling) << LINFATICOS PARIETALES: ~ GANGLIOS PARAESTERNALES ~ GANGLIOS MEDIASTINALES SUPERFICIALES ~ TRONCO LINFATICO BRONCOMEDIASTINICO ~ VENA SUBCLAVIA DERECHA

Derrame pleural Definición: Acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural ● Puede deberse a un aumento en su producción o a una absorción disminuida. ● En algunos casos pueden estar implicados ambos mecanismos ●

TRASUDADOS LIQUIDO PLEURAL (

PRODUCCION) EXUDADOS

SU ACUMULACION ALTERA LA MECANICA VENTILATORIA

SINDROME PLEURAL ●

SINTOMAS: DOLOR ( PLEURITICO ): por la inflamación de la pleura parietal inervada DISNEA: El acumulo de líquidos en la cavidad pleural ocupa un espacio físico, y el pulmón, aunque esté sano, no se expande adecuadamente, y esto es lo que causa disnea TOS: Generalmente existe una tos no productiva, secundaria a irritación de la pleura; es tos seca o tos irritativa. La expectoración sugiere procesos infecciosos sobre agregados (se vuelve tos productiva), por ejemplo neumonía. FIEBRE (dependiendo de la causa)

EXAMEN FISICO ◆

INSPECCION TORAX: - DEFORMACION (Abovedamiento unilateral): Con DP mayores de 1 litro. -MENOR EXPANSION HEMITORAX O INMOVILIDAD -DESAPARICION DEL SIGNO DE LITTEN (Fenómeno diafragmático de Litten): depresión horizontal móvil en las regiones laterales inferiores del tórax durante la respiración -SIGNO DE PITRES POSITIVO: Desviación hacia delante del esternón en el derrame pleural

EXAMEN FISICO ◆

-

PALPACION:

DE LA ELASTICIDAD TORACICA - SIGNO DE RAMOND (contractura de los espinales que indica pleuresía con derrame) - ATROFIA MUSCULAR EN LOS DERRAMES PROLONGADOS o AUSENCIA VIBRACIONES VOCALES - FROTE PLEURAL (cuero nuevo)

EXAMEN FISICO ◆

PERCUSION: MATIDEZ: Línea de Damosieau - Ellis DESAPARICION EXCURSION BASAL COLUMNA MATE ( C 7 a D 11 normalmente sonora ) TRIANGULO MATE DE VON KORANYI – GROCCO: Area triangular de matidez en la espalda, en el lado opuesto al del derrame. HEMITORAX DER: Hepática HEMITORAX IZQ: desaparición Espacio de Traube MATIDEZ RETROESTERNAL ( Signo de Banti ) MATIDEZ A NIVEL DE LA ESPINA DEL HOMOPLATO (S. de Signorelli )

EXAMEN FISICO ◆

AUSCULTACION: AUSENCIA DE M.V. Soplo Pleurítico en “e” SIGNO DE BACELLI: Silbido que se escucha sobre el tórax en el derrame pleural. FROTE REGION LATERAL

●

ESTERTORES

HUMEDOS INFLUIDOS POR LA TOS DISTANTES EN GENERAL INSPIRATORIOS NO MODIFICADOS POR LA COMPRESION RARAMENTE PALPABLES FRECUENTE MUSICALES

●

FROTE

SEQUEDAD CARACTERISTICA NO INFLUIDOS POR LA TOS SUPERFICIALES EN LOS 2 TIEMPOS RESPIRATORIOS EXAGERADOS POR LA PRESION A VECES PALPABLES EXCEPCIONAL. MUSICALES PREFERENTEMENTE EN REGION LATERAL

DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO RADIOLOGIA PUNCION PLEURAL BIOPSIA

DIAGNOSTICO PARA ETIOLOGIA HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO RADIOLOGIA Y LABORATORIO UNCION PLEURAL Y ESTUDIO DE LIQ. PLEURAL BIOPSIA PLEURAL TORACOSCOPIA PARA DESCARTAR T.E.P.: ~ Centellograma ~ Arteriografía

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CONDENSACION PULMONAR MASAS PULMONARES ATELECTASIA A VECES ES NECESARIO: ECO o TAC

PUNCION PLEURAL DIAGNOSTICA: TECNICA

-PREMEDICAR CON ATROPINA SC 20-30 MINUTOS ANTES -SITIO DE PUNCION POR CLINICA O GUIA ECOGRAFICA O RADIOSCOPIA -JERINGA HEPARINIZADA -PROCESAR DE INMEDIATO

PUNCION PLEURAL:

CONTRAINDICACIONES

DIATESIS HEMORRAGICA O ANTICOAGULACION FALTA DE COOPERACION ESCASO LIQUIDO HERPES ZOSTER PIODERMA

PUNCION PLEURAL: COMPLICACIONES

REACCION VAGAL DOLOR EN EL SITIO DE PUNCION NEUMOTORAX HEMOTORAX HEMONEUMOTORAX INFECCIONES (EMPIEMA O DE TEJIDOS BLANDOS) BIOPSIA ERRONEA: Hígado - Riñón - Bazo EDEMA AGUDO PULMONAR EX-VACUO ( > 1.500 ml )

¿ QUE SE ESTUDIA EN EL LIQ. PLEURAL? CARACTERISTICAS FISICAS QUIMICAS CITOLOGICAS INFECTOLOGICAS

CARACTERISTICAS FISICAS COLOR Y TURBIDEZ: CLARO Y TRANSPARENTE ROSADO ……………………… TRAUMA - INFARTO PULMONAR ( entre 5000 y 6000 GR/ml )( bastan 1 -2 cm3 de sangre ) HEMORRAGICO……………… NEOPLASIA-TRAUMA ( 10.000 GR/ml ) AMARILLO TURBIO…………. INFECCION - TBC VERDE AMARILLO…………... A.R. VERDE OSCURO........................................BILIOTORAX

ASPECTO LECHOSO……………. QUILOTORAX ESPESO AMARILLO……………… PSEUDOQUILOTORAX ( derrames antiguos: TBC - A.R. ) PUS………………………………….. EMPIEMA HEMORRAGICO VISCOSO……… MESOTELIOMA CHOCOLATE………………………. ABSCESO AMEBIANO HEPATICO

EL LIQUIDO HEMATICO POR TRAUMA COAGULA EN POCOS MINUTOS, POR ENFERMEDAD PLEURAL NO.

DIFERENCIA ENTRE TRASUDADO Y EXUDADO PARAMETRO

TRASUDAD O

EXUDADO

DENSIDAD

< 1.016

> 1.016

PROTEINAS

< 3 gr.

> 3 gr.

Pr. Pl. / Pr. Se. *

0,5

> 0,5

no

si

LDH(Pl) / LDH(S)*

< 0,6

> 0,6

CELULAS

< 1000 GB

> 1000 GB

LDH liq. Pl >2/3 LDHse*

* Criterios de Light

ANALISIS QUIMICO ◆

GLUCOSA: > 60 mg. y Relación > 0,5……TRASUDADO DISMINUIDO……………… T B C MUY DISMINUIDO……….. A.R. NEOPLASICO PARANEUMONICO

◆

LIPIDOS: EN ROTURA DE CONDUCTO TORACICO DERRAME QUILOSO

LIPIDOS 400 mg

COLESTEROL 65 - 225 mg

QUILOMICRONES

CITOLOGIA DEL LIQ PLEURAL LINFOCITOS……… ENF. CRONICAS: Neos - TBC - A.R. NEUTROFILOS……. INFLAMATORIO INFECCIOSO TEP ( 30 a 50% der. ) EOSINOFILOS…….. NEUMOTORAX IDIOPATICO ( >10% ) ASBESTOSIS BENIGNA INFECCION PARASITARIA INFARTO DE PULMON * > 5% CEL. MESOTELIALES DESCARTA TBC * * LAS CELULAS NEOPLASICAS SON DIAGNOSTICAS *

◆

AMILASA: EN PATOLOGIA PLEURAL LA AMILASA PLEURAL ES MAS ALTA QUE LA SERICA Y PERMANECE MAS TIEMPO. > 160 U Somogy/dl

◆

PANCREATITIS NEOPLASIA PANCREATICA PSEUDOQUISTE ROTURA DE ESOFAGO Ph DEL LIQUIDO PLEURAL: normal 7,6 Trasudados: 7,30-7,55 Exudados: <7,30 ACIDOSIS <7.3 EMPIEMA

A.R. LES ROTURA DE ESOFAGO

ANALISIS INFECTOLOGICO ◆

DIRECTO ANAEROBIO

◆

CULTIVO AEROBIO

◆

BIOPSIA PLEURAL: CULTIVO

GERMENES COMUNES > 50%

TUBERCULOSIS > 80%

RADIOLOGIA INCIDENCIAS IMAGENES FRENTE ENGROSAMIENTO CISURAL PERFIL ENCAPSULADO O TABICADO ESPIRACION FORZADA SUBPULMONAR DEC. LATERAL APARENTE ELEVACION DIAFRAGMA IZQ. ESPECIALMENTE SOBRE LA CAMARA GASTRICA ( > de 2 cm ). DERECHO: DESPLAZAMIENTO HEPATICO SIGNO DEL PEÑON DE GIBRALTAR ( lateral )

PLEUROSCOPIA (costosa) RIGIDA

FLEXIBLE

DERRAMES PLEURALES: CLASIFICACION 1) MAGNITUD: MINIMO (300 ml) MODERADO (300-1.500 ml) SEVERO (> 1.500 ml) MASIVO 2) LOCALIZACION: UNILATERAL BILATERAL

DERRAMES PLEURALES: CLASIFICACION

3) DISTRIBUCION: LIBRE TABICADO

4) POR EL TIEMPO DE EVOLUCION: AGUDO CRONICO

DERRAMES PLEURALES: CLASIFICACION 5) POR LAS CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO: SEROSO SEROFIBRINOSO COLESTERINICO QUILOSO PSEUDOQUILOSO HEMORRAGICO PURULENTO GANGRENOSO BILIRRUBINICO

DERRAMES PLEURALES: CLASIFICACION 6) POR LA CAUSA: PULMONAR

EXTRAPULMONAR

GASTROINTESTINAL PANCREAS ABSCESO DUODENAL ASCITIS

OVARICO

DERRAMES PLEURALES: CLASIFICACION GÜNTHER-WELSH HIDRAULICO TRASUDADOS OSMOTICO C.V.: I.C.C. PERICARDITIS CONSTRICTIVA OBSTRUCCION DE V.C.S. HIPOALBUMINEMIA RETENCION DE SAL CIRROSIS Y ASCITIS DIALISIS PERITONEAL

INFECCIONES TRAUMATISMOS NEOPLASIAS EXUDADOS

ENF. GASTROINTESTINALES COLAGENOPATIAS TRASTORNOS DIVERSOS IDIOPATICOS

INFECCIONES TBC MICOSIS EMPIEMA PARASITOSIS VIROSIS

TRAUMATISMOS HEMOTORAX QUILOTORAX ROTURA DE ESOFAGO

NEOPLASIAS CARCINOMA BRONCOALV. CARCINOMA METASTASICO LINFOSARCOMA MESOTELIOMA NEO DE PARED TORACICA

ENF. GASTROINT. ABSCESO SUBDIAFRAG. PANCREATITIS COLAGENOPATIAS A.R. LES TRASTORNOS DIVERSOS FIEBRE MEDITERRANEA F. MIXEDEMA LINFEDEMA

NEUMOTORAX

NEUMOTORAX ESPONTANEO Primario (individuo sano ) Secundario (en parénquima patológico): COPD, TBC, SIDA, F. Q., sarcoidosis , FIBROSIS PULMONAR , abscesos , asma, histiocitosis X , etc. NEUMOTORAX TRAUMATICO Iatrogénico Trauma torácico trauma penetrante trauma no penetrante

●

Neumotórax simple: presión pleural menor a la atmosférica. Poca repercusión hemodinámica

●

Neumotórax a tensión: Presión pleural mayor a la atmosférica, principalmente en la inspiración. Efecto de válvula.

SíNTOMAS Dolor torácico tipo pleurítico, súbito Disnea Palpitaciones (menos frecuentes) SIGNOS Taquipnea , taquicardia Abovedamiento unilateral Ausencia o disminución del m.v. Hipersonoridad Hipoxia con aumento de la diferencia a-A de O2 Cambios ECG

CLASIFICACION

Leve

Total

Moderado Severo

Parcial

Tratamiento Oxigeno ● Reposo ● Conducta expectante (si <15%) ● Tubo de drenaje pleural ●