Planilla Inscripcion(2)

PLANILLA DE INSCRIPCION CARRERA COLEGIO HUMBOLDT CARACAS 2009

PROCEDENCIA Profesor Colegio Humboldt Representante Colegio Humboldt

Sexo

Ex - Alumno Colegio Humboldt

F M Primer Nombre

Alumno Colegio Humboldt

Clase

Otro Segundo Nombre:

En caso de de ser aceptada la presente solicitud de inscripción libero a los organizadores del evento de toda responsabilidad por daños y/o accidentes cualesquiera que ocurran durante toda mi participación en la carrera. De igual forma señalo estar físicamente entrenado para par ticipar en esta competencia y que médicamente ha sido verificada mi condición.

Primer Apellido: Segundo Apellido: Fecha de Nacimiento:

C.I.:

Dirección:

Firma del atleta Nombre: Apellido:

Teléfono:

C.I.:

MARQUE CON UNA “X” LA CATEGORIA EN LA QUE UD O SU REPRESENTADO PARTICIPARA: EDAD

DISTANCIA

Yo,

Pre-Infantil A

5y6

años

250mts

Pre-Infantil B

7y8

titular de la C.I.

años

500mts

Infantil A

9 y 10 años

750mts

Infantil B

11 y 12 años

1km

Menor

13 a 15 años

2km

Juvenil

16 a 19 años

5km

Libre

20 a 29 años

5Km

10Km

Sub Master A

30 a 34 años

5Km

10Km

Sub Master B

35 a 39 años

5Km

10Km

Master A

40 a 44 años

5Km

10Km

Master B

45 a 49 años

5Km

10Km

Master C

50 a 54 años

5Km

10Km

Master D

55 en adelante

5Km

10Km

Caminata

Libre

5km

Representante Legal de

Declaro que mi representado está física y mentalmente apto para participar en esta prueba, razón por la cual libero al Colegio Humboldt de toda responsabilidad en caso de accidente. Igualmente acepto todas las condiciones estipuladas por el Comité Organizador de la XV Carrera Colegio Humboldt.

Firma del representante RIF: J-00007108-0

CATEGORIA

PARA SER LLENADO POR EL REPRESENTANTE

COLEGIO HUMBOLDT