Planilla

FORMATO OFICIAL DE INSCRIPCIONES EXPOSICIONES INTERNACIONALES Y DE LAS AMERICAS Y EL CARIBE DE LA FCI Quito D.M., 23, 24, 25, y 26 de Abril del 2009

ASOCIACION ECUATORIANA DE REGISTROS CANINOS AERCAN Azuay E2-81 y Av. República - Tlf.: (593-2) 2 462 726 * Fax: (593-2) 22 459 114 Quito - ECUADOR - SUDAMERICA

Raza:

Sexo:

Variedad: Clases:

3-6 Meses

6-9 Meses

9-18 Meses

15-24 Meses

Abierta

Trabajo

Campeones

Veteranos

Parejas

Progenie

Criaderos

Especializada

Nombre del Ejemplar: Registro:

Microchip:

Lugar y Fecha de Nacimiento: Padre:

Reg:

Madre:

Reg:

Criador: Propietario: Responsable de la Inscripción: E-mail:

Telf:

Ciudad:

País:

Dirección: - Favor depositar en la Cuenta Corriente # 628287-3 del Banco de Guayaquil a nombre de AERCAN o hacercarse a nuestras oficinas a cancelar. - Transferencias desde el exterior Solicitar al banco emisor de la transferencia, realizar con los siguientes datos: - Banco Intermediario Wachovia Bank Código ABA: 026005092 Código Swift: PNBPUS3NNYC New York

- Banco Beneficiario Banco de Guayaquil Swift: Guayeceg Cuenta: 2000192321514 Guayaquil - ECUADOR

- Beneficiario Final AERCAN Cta.Cte. 628287-3 Banco de Guayaquil - Recuerde enviar el recibo del deposito, el Certificado de Vacunas y el formato de inscripción al Fax: (593-2) 2 459 114 o remitir directamente estos documentos a las oficinas de la AERCAN. - Pago con tarjetas de crédito, consultar en la página web: www.aercan.com

Firma del Responsable

Fecha