Kop Institusi FORM ISIAN KONTRAK Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) 5 Bidang Tahun 2019 *) untuk di isi oleh Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Tinggi Negeri atau Kepala Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi 1. Identitas Personal Nama Lengkap NIP Jabatan Alamat No. Tlp/HP Email Pribadi
: : : : : :
2. Identitas Instansi Kode PT / Kopertis Nama Lengkap Alamat Lengkap No. Tlp/Fax/HP Website
: : : :
Email Kemahasiswaan
:
No. NPWP Institusi (Lampirkan scan)
:
3. Data Bank Penerima Dana (wajib rekening Instansi bukan rekening pribadi) Nama Lengkap : Alamat Lengkap : No. Tlp/Fax/HP Nama Lengkap pemilik pada rekening koran / buku Nomor Rekening Aktif tabungan (Lampirkan scan)
: :
....................,.....................2019
(...........................................) Scan Form Isian Kontrak dan lampiran (NPWP dan Rekening Koran) dikirim ke
[email protected]