PHARMACEUTICAL CARE PERSIAPAN OBAT UNTUK PASIEN PERSIAPAN APOTEKER DALAM MEMBERIKAN INFORMASI Nama Penyusun :
NPM :
No
Variabel Obat
1 2 3 4 5
Nama Dagang/ Merk/ Pabrik Nama Generik/ INN Komposis Obat Kelas/ Terapi/ Sub Kelas Terapi Peraturan perundangan/ Regulasi/ Registrasi/ Exp. Date Alasan Obat diberikan Indikasi/ Mnfaat/ Kegunaan/ Efek terapi obat Kontra Indikasi, EMO, ESO Mekanime kerja obat/ Farmakokinetik/ Farmakodinamik Bentuk Obat Kekuatan Obat Pasien : Nama, alamat & karakteristrik (L/P, umur, BB & Kronis
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Paraf : Keterangan/ Catatan/ Perhitungan
PIO ke Pasien