Phan Ii

BiÓu mÉu 12 Tªn chñ ®Çu t ( NÕu chñ ®Çu t ph¸t hµnh) Tªn nhµ thÇu( NÕu nhµ thÇu ph¸t hµnh)

Sæ nhËt ký sè......... … … … …, ngµy ….th¸ng ….n¨m

Sæ nhËt ký thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh C«ng tr×nh: ……………………………………………………………………….. H¹ng môc c«ng tr×nh: ……………………………………………………………. §Þa ®iÓm x©y dùng: ……………………………………………………………… Chñ ®Çu t: ……………………………………………………………………….. Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh: ………………………………………… Nhµ thÇu t vÊn gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh: ………………………… ……………………………………………………………………………………. Hîp ®ång kinh tÕ sè: ………………………..ký ngµy …….th¸ng ….n¨m ……... Ngµy khëi c«ng: ………………………………………………………………….. Ngµy hoµn thµnh: ………………………………………………………………… ST T

Hä vµ tªn

I

Danh s¸ch c¸n bé kü thuËt gi¸m s¸t cña Chñ ®Çu t.

II

Danh s¸ch c¸n bé cña Nhµ thÇu t vÊn gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh.

Chøc vô

NhiÖm vô

Ch÷ ký mÉu

63

III

Danh s¸ch c¸n bé kü thuËt cña Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh.

64

nhËt ký thi c«ng Ngµy ….. th¸ng……n¨m ……….. Thêi tiÕt: ( Ma, n¾ng, nhiÖt ®é…..) 1. Néi dung c«ng viÖc triÓn khai vµ c¸c ®¶m b¶o liªn quan: 1.1. Néi dung c«ng viÖc thùc hiÖn trong ngµy: …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. 1.2. Nh©n lùc: trùc tiÕp………………………………gi¸n tiÕp………………….. …………………………………………………………………………………… 1.3. VËt t sö dông……………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………… 1.4. M¸y mãc thiÕt bÞ…………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………… 1.5. Thi c«ng theo b¶n vÏ sè……………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 1.6. Tiªu chuÈn ¸p dông………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………… 1.7. CÊp phèi v÷a…………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………… 1.8. Nh÷ng bæ sung, ph¸t sinh so víi thiÕt kÕ ®· ®îc duyÖt vµ ghi râ lý do…….. …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 2. ý kiÕn cña gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng cña Chñ ®Çu t , Nhµ thÇu T vÊn gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh: (hoÆc gi¸m s¸t t¸c gi¶ cña Nhµ thÇu t vÊn thiÕt kÕ): ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….

65

Gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng

( hoÆc gi¸m s¸t t¸c gi¶ nÕu cã, ký ghi râ hä tªn)

Phô tr¸ch kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp cña nhµ thÇu ( Ký, ghi râ hä tªn)

Ghi chó: NhËt ký ®¸nh sè trang vµ ®ãng dÊu gi¸p lai, khi lËp sæ kh«ng in c¸c dßng ch÷ in nghiªng)

66

BiÓu mÉu 13 (Theo Phô Lôc A/ TCXDVN 371:2006) Tªn Chñ ®Çu t céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam ……………………… §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc ………………………. … … … ..., ngµy.......... th¸ng......... n¨m..........

Biªn b¶n kiÓm tra c«ng t¸c qu¶n lý chÊt lîng thi c«ng x©y dùng trªn c«ng trêng 1.C«ng tr×nh: ................... ………………………………………………………… 2.§Þa ®iÓm x©y dùng: ……………………………………………………………. 3. Thµnh phÇn trùc tiÕp tham gia kiÓm tra: 3.1. Ngêi phô tr¸ch bé phËn gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh cña Chñ ®Çu t ¤ng (bµ):……………………………….Chøc vô: ……………………… 3.2. Ngêi phô tr¸ch gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh cña Tæng thÇu - ¤ng (bµ):……………………………….Chøc vô: ……………………… 3.3. Ngêi phô tr¸ch kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp cña Nhµ thÇu phô thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh: ¤ng (bµ):……………………………….Chøc vô: ……………………… 4. Thêi gian tiÕn hµnh kiÓm tra: B¾t ®Çu : .......... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... KÕt thóc : ........... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... T¹i: ………………………………………………………………………... 5. Néi dung vµ kÕt qu¶ kiÓm tra: ST T 1 2

Néi dung kiÓm tra HÖ thèng tiªu chuÈn chuyªn m«n cã liªn quan HÖ thèng ®¶m b¶o chÊt lîng thi c«ng

KÕt qu¶ kiÓm tra Kh«n §ñ g Cã Kh«n 67

ST T 3

Néi dung kiÓm tra x©y dùng trªn c«ng trêng ChÕ ®é quy ®Þnh tr¸ch nhiÖm vÒ chÊt lîng thi c«ng

4

N¨ng lùc cña c¸n bé qu¶n lý

5

N¨ng lùc cña c¸n bé kü thuËt thi c«ng

6

Chøng chØ tay nghÒ cña c¸c lo¹i thî chÝnh

7

N¨ng lùc cña nhµ thÇu phô vµ chÕ ®é qu¶n lý ®èi víi nhµ thÇu phô

8

TÝnh ph¸p lý cña b¶n vÏ thi c«ng

9

B¶ng tæng tiÕn ®é thi c«ng

10

BiÖn ph¸p thi c«ng

11

ChÕ ®é kiÓm nghiÖm chÊt lîng thi c«ng

12

Phßng thÝ nghiÖm hiÖn trêng

13

N¨ng lùc trang thiÕt bÞ phôc vô thi c«ng

14 15 16

§iÒu kiÖn kho b·i cÊt gi÷ vËt liÖu….. t¹i hiÖn trêng ChÕ ®é lËp vµ lu gi÷ hå s¬ qu¶n lý chÊt lîng XDCT …………

6. KÕt luËn kiÓm …………………………………………………………….. 7. C¸c thµnh phÇn tham gia: Phô tr¸ch t vÊn gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng cña chñ ®Çu t (Ký ghi râ hä tªn)

KÕt qu¶ kiÓm tra g Kh«n Cã g Phï Kh«n hîp g Phï Kh«n hîp g Kh«n Cã g Phï Kh«n hîp g Kh«n Cã g Kh«n Cã g Kh«n Cã g Kh«n Cã g Kh«n ChuÈn g Phï Kh«n hîp g Kh«n §¹t Y/C g Kh«n Cã g tra

:

phô tr¸ch gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh cña tæng thÇu (Ký ghi râ hä tªn)

68

phô tr¸ch kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp cña Nhµ thÇu phô (Ký ghi râ hä tªn)

69

BiÓu mÉu 14 XN…(CN)/ C«ng ty 789 C«ng tr×nh ……..

céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc … … ….., ngµy… th¸ng….n¨m 200…

PhiÕu yªu cÇu sè: ……….. nghiÖm thu vËt liÖu tríc khi sö dông C«ng tr×nh (H¹ng môc): ………………………………………………………….. §èi tîng nghiÖm thu:.....Ghi râ tªn vËt liÖu cÇn nghiÖm thu C«ng viÖc sö dông vËt liÖu: ………………………………………………………. KÝnh göi:……………………………………………………… C¨n cø Hîp ®ång x©y dùng c«ng tr×nh sè…ngµy ..th¸ng….n¨m 200…gi÷a ……………… vµ Nhµ thÇu C«ng ty 789 / BQP; C¨n cø theo Hå s¬ thiÕt kÕ ®· ®îc thÈm tra, phª duyÖt cña chñ ®Çu t. C¨n cø chøng chØ chÊt lîng, nguån gèc xuÊt sø, n¬i s¶n xuÊt vµ kÕt qu¶ thÝ nghiÖm sè…..Ngµy…..th¸ng……n¨m........ §Ò nghÞ Chñ ®Çu t (T vÊn gi¸m s¸t thi c«ng) nghiÖm thu vËt liÖu tríc khi sö dông: …………………………………………………………………………... Thêi gian nghiÖm ……………………………………………………………. §Þa ®iÓm nghiÖm ……………………………………………………………..

thu: thu:

phô tr¸ch Thi c«ng trùc tiÕp cña nhµ thÇu (Ký, ghi râ hä tªn)

70

Lu ý: Khi lËp phiÕu yªu cÇu, c¸c ch÷ nghiªng vµ trong ngoÆc tuú tõng trêng hîp sÏ ®îc thay thÕ cho phï hîp víi c«ng tr×nh.

71

BiÓu mÉu 15 XN…(CN)/ C«ng ty 789 C«ng tr×nh ……..

céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc … … … …., ngµy… th¸ng….n¨m 200…

PhiÕu yªu cÇu sè: ………. nghiÖm thu ThiÕt bÞ tríc khi l¾p ®Æt C«ng tr×nh (H¹ng môc): ………………………………………………………….. §èi tîng nghiÖm thu: Ghi râ tªn thiÕt bÞ cÇn nghiÖm thu KÝnh göi:……………………………………………………… C¨n cø Hîp ®ång x©y dùng c«ng tr×nh sè …ngµy ..th¸ng….n¨m 200…gi÷a …………………… vµ Nhµ thÇu C«ng ty 789 / BQP; C¨n cø chøng chØ chÊt lîng, nguån gèc xuÊt sø, n¬i s¶n xuÊt thiÕt bÞ, Catolog vµ híng dÉn sö dông, b¶o dìng.v.v…. C¨n cø vµo kÕt qu¶ kiÓm tra ( KiÓm ®Þnh) bÞ............................................. §Ò nghÞ: Chñ ®Çu t (T vÊn gi¸m s¸t thi c«ng) nghiÖm thu bÞ ……………tríc khi l¾p ®Æt. Thêi gian nghiÖm …………………………………………………………….. §Þa ®iÓm nghiÖm ……………………………………………………………..

thiÕt thiÕt thu: thu:

phô tr¸ch Thi c«ng trùc tiÕp cña nhµ thÇu (Ký, ghi râ hä tªn)

72

Lu ý: Khi lËp phiÕu yªu cÇu, c¸c ch÷ nghiªng vµ trong ngoÆc tuú tõng trêng hîp sÏ ®îc thay thÕ cho phï hîp víi c«ng tr×nh.

73

BiÓu mÉu 16 XN…(CN)/ C«ng ty 789 C«ng tr×nh ……..

céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc … … … …, ngµy… th¸ng….n¨m 200…

PhiÕu yªu cÇu sè: …….. nghiÖm thu s¶n phÈm chÕ t¹o s½n tríc khi sö dông ( L¾p ®Æt) C«ng tr×nh (H¹ng môc): ………………………………………………………….. §èi tîng nghiÖm thu: Ghi râ tªn s¶n phÈm chÕ t¹o s½n cÇn nghiÖm thu KÝnh göi:……………………………………………………… C¨n cø Hîp ®ång x©y dùng c«ng tr×nh sè …ngµy ..th¸ng….n¨m 200…gi÷a …………………… vµ Nhµ thÇu C«ng ty 789 / BQP; C¨n cø chøng chØ chÊt lîng, nguån gèc xuÊt sø, n¬i s¶n xuÊt s¶n phÈm chÕ t¹o s½n. C¨n cø vµo kÕt qu¶ kiÓm tra ( KiÓm ®Þnh) s¶n phÈm chÕ t¹o s½n ………….. §Ò nghÞ: Chñ ®Çu t (T vÊn gi¸m s¸t thi c«ng) nghiÖm thu s¶n phÈm chÕ t¹o s½n ….. ……tríc khi sö dông ( L¾p ®Æt) Thêi gian nghiÖm thu: ………………………………………………………… §Þa ®iÓm nghiÖm thu: ………………………………………………………… phô tr¸ch Thi c«ng trùc tiÕp cña nhµ thÇu (Ký, ghi râ hä tªn)

74

Lu ý: Khi lËp phiÕu yªu cÇu, c¸c ch÷ nghiªng vµ trong ngoÆc tuú tõng trêng hîp sÏ ®îc thay thÕ cho phï hîp víi c«ng tr×nh.

75

BiÓu mÉu 17 céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc ……...., ngµy.......... th¸ng......... n¨m..........

Biªn b¶n sè ……….. NghiÖm thu vËt liÖu (hoÆc thiÕt bÞ, s¶n phÈm chÕ t¹o s½n) tríc khi sö dông C«ng tr×nh: ......................................................................................... ................. H¹ng môc: ……………………………………………………………………... §Þa ®iÓm x©y dùng: …………………………………………………………..... 1. §èi tîng nghiÖm thu: (Ghi râ tªn vËt liÖu, thiÕt bÞ, s¶n phÈm cÇn nghiÖm thu) ………………………………………………………………………………... 2. Thµnh phÇn trùc tiÕp nghiÖm thu: - ¤ng(bµ):….............................Chøc vô: Gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh cña Chñ ®Çu t - ¤ng (bµ):…………………....Chøc vô: ChØ huy trëng - Phô tr¸ch thi c«ng trùc tiÕp cña Nhµ thÇu. - ¤ng (bµ):…………………....Chøc vô: C¸n bé phô tr¸ch vËt t c«ng tr×nh cña Nhµ thÇu. 3. Thêi gian vµ ®Þa ®iÓm nghiÖm thu : B¾t ®Çu : .......... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... KÕt thóc : ........... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... T¹i……………………………………………………………... 4. C¨n cø nghiÖm thu: - C¨n cø theo hîp ®ång x©y dùng................................................................... - C¨n cø theo hîp ®ång mua b¸n thiÕt bÞ, s¶n phÈm chÕ t¹o s½n (Ghi râ c¸c tiªu chuÈn kü thuËt, chÊt lîng cã liªn quan 76

®Õn ®èi tîng nghiÖm thu): ……………………………………………………………………………..; - Hå s¬ xuÊt xø, Chøng chØ kü thuËt xuÊt xëng( GiÊy tê h¶i quan nhËp khÈu, B¶n híng dÉn b¶o dìng vµ sö dông.v.v (nÕu cã). - KÕt qu¶ thÝ nghiÖm kiÓm nghiÖm chÊt lîng s¶n phÈm chÕ t¹o s½n hoÆc kÕt qu¶ kiÓm ®Þnh thiÕt bÞ sè …………………………………………………... 5. §¸nh gi¸ c«ng viÖc x©y dùng ®· thùc hiÖn: 5.1. VÒ chÊt lîng thiÕt bÞ, s¶n phÈm chÕ t¹o s½n: - §èi chiÕu víi thiÕt kÕ: …………………………………………………….. - §èi chiÕu víi tiªu chuÈn, kü thuËt vµ Hîp ®ång cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu: …………………………………… - §a ra c¸c néi dung kü thuËt cÇn kiÓm tra ®Ó cã c¬ së ®¸nh gi¸ chÊt lîng nghiÖm thu…………………………………………………………………. 5.2 VÒ khèi lîng: - §èi chiÕu khèi lîng thi c«ng víi Hå s¬ dù thÇu (Dù to¸n ®îc duyÖt víi c«ng tr×nh chØ ®Þnh thÇu) …………………………………………………... 5.3. C¸c ý kiÕn kh¸c nÕu cã: ……………………………………………………... …………………………………………………………………………………… . 6. KÕt luËn: - ChÊp nhËn nghiÖm thu ®ång ý ®a vËt liÖu ...(thiÕt bÞ……..., s¶n phÈm chÕ t¹o s½n...) vµo sö dông cho c«ng tr×nh. - Kh«ng chÊp nhËn nghiÖm thu vµ ghi râ lý do:.............................................. …………………………………………………………………………………… . - Ghi râ tªn vµ sè lîng c¸c ®èi tîng kh«ng chÊp nhËn nghiÖm thu: .... …………………………………………………………………………………… - Thêi gian c¸n bé phô tr¸ch cung øng ph¶i ®a c¸c ®èi tîng kh«ng chÊp nhËn nghiÖm thu ra khái c«ng trêng……………………………………. 77

Gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh cña chñ ®Çu t (Ký, ghi râ hä tªn)

Phô tr¸ch thi c«ng trùc tiÕp cña nhµ thÇu (Ký, ghi râ hä tªn)

C¸n bé phô tr¸ch vËt t c«ng tr×nh Cña nhµ thÇu (Ký, ghi râ hä tªn)

Lu ý : - Víi h×nh thøc hîp ®ång tæng thÇu : Thµnh phÇn tham gia nghiÖm thu thªm " Gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh cña Tæng thÇu" vµ "Gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh cña nhµ thÇu phô". - Khi nghiÖm thu vËt liÖu, hoÆc thiÕt bÞ, hoÆc s¶n phÈm chÕ t¹o s½n: nghiÖm thu lo¹i nµo viÕt lo¹i ®ã. - Khi lËp biªn b¶n, c¸c ch÷ nghiªng vµ trong ngoÆc tuú tõng trêng hîp sÏ ®îc thay thÕ cho phï hîp víi c«ng tr×nh

78

BiÓu mÉu 18 céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc … … … …., ngµy… … th¸ng… ….n¨m 200…

Biªn b¶n sè… … LÊy mÉu vËt liÖu: (VÝ dô thÐp c¸c lo¹i) 1. C«ng tr×nh (H¹ng môc c«ng tr×nh): ……………………..................................... 2. C«ng viÖc sö dông vËt liÖu x©y dùng: ………………………………………… C¨n cø c¸c chøng chØ chÊt lîng, nguån gèc xuÊt sø cña vËt liÖu nhËp vÒ c«ng tr×nh. 3. Thµnh phÇn tham gia lÊy mÉu t¹i hiÖn trêng : ¤ng (bµ):…………………… Chøc vô: Gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng cña Chñ ®Çu t ¤ng (bµ):…………………… Chøc vô: Phô tr¸ch kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp cña Nhµ thÇu. ¤ng (bµ):…………………… Chøc vô: Kü thuËt thi c«ng trùc tiªp cña Nhµ thÇu. Cïng thèng nhÊt lÊy mÉu theo chØ ®Þnh ngÉu nhiªn t¹i hiÖn trêng vµ cïng ®i thÝ nghiÖm cô thÓ nh sau : ST Chñng Nguån gèc Sè l« Sèthanh ChiÒu dµi T lo¹i thÐp xuÊt sø s¶n lÊy mÉu thanh xuÊt mÉu 1 Φ 14 Th¸i nguyªn 12 03 90 cm Tr¬n 2 Φ 18 VIS/ S«ng ®µ 25 03 ….. cm Tr¬n 3 Φ 20 Gai Hoµ ph¸t 27 03 ….. cm 4 Toµn bé mÉu trªn ®îc thÝ nghiÖm t¹i ………………(®· ®îc chñ ®Çu t chÊp thuËn).

79

gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng cña chñ ®Çu t

phô tr¸ch Kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp cña nhµ thÇu

(Ký, ghi râ hä tªn)

(Ký, ghi râ hä tªn)

Ghi chó: Biªn b¶n lÊy mÉu cho chñng lo¹i thÐp, c¸c vËt liÖu kh¸c tuú theo yªu cÇu kü thuËt cã néi dung t¬ng tù cho phï hîp)

80

BiÓu mÉu 19 céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc … … … ….., ngµy… … th¸ng… ….n¨m 200…

Biªn b¶n sè … ….. LÊy mÉu vËt liÖu : (VÝ dô bª t«ng c¸c lo¹i) 1. C«ng tr×nh (H¹ng môc c«ng tr×nh): …................................................................. 2. CÊu kiÖn ®æ bª t«ng:............................................................................................ C¨n cø thiÕt kÕ cÊp phèi bª t«ng sè.../ ngµy...../ th¸ng....n¨m....do ®¬n vÞ.....lËp vµ c¸c chøng chØ nghiÖm thu vËt liÖu(PhiÕu xuÊt xëng bª t«ng th¬ng phÈm vµ Hå s¬ ph¸p lý tr¹m trén nÕu lµ bª t«ng th¬ng phÈm). 3. Thµnh phÇn tham gia lÊy mÉu t¹i hiÖn trêng gåm cã : ¤ng (bµ):…………Chøc vô: Gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng cña Chñ ®Çu t ¤ng (bµ):…………Chøc vô: Phô tr¸ch kü thuËt TC trùc tiÕp cña Nhµ thÇu. ¤ng (bµ):…………Chøc vô: Kü thuËt thi c«ng trùc tiªp cña Nhµ thÇu. Sè lîng lÊy mÉu thÝ nghiÖm t¹i hiÖn trêng cô thÓ nh sau : Bª t«ng th¬ng phÈm: ST Sè xe Giê, ngµy §é sôt t¹i Giê, ngµy Sè lîng T th¸ng hiÖn tr®óc mÉu mÉu xe xuÊt tr¹m êng 1 29 M 11h. ….. Cm 11h30 ngµy 03 10/04/2007 10/4/2007 2 74 N 23h. …...Cm 23h25 ngµy 03 15/05/2007 15/5/2007 3 Bª t«ng trén t¹i chç : ST Giê, ngµy §é sôt t¹i Giê, ngµy Sè lîng T th¸ng trén hiÖn tr®óc mÉu mÉu êng 81

1 2

11h, 10/04/2007 23h, 15/05/2007

18-20 Cm 16-18 Cm

11h15 10/04/2007 23h05 15/5/2007

ngµy

03

ngµy

03

3 Chóng t«i nhÊt trÝ ký nhËn mÉu ®óc trªn; Thèng nhÊt qu¶n lý vµ b¶o dìng, thÝ nghiÖm mÉu ë tuæi.../ ngµy vµ...../ ngµy. ThÝ nghiÖm t¹i ®¬n vÞ ……….......(®· ®îc chñ ®Çu t chÊp thuËn). gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng cña chñ ®Çu t

phô tr¸ch Kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp cña nhµ thÇu

(Ký, ghi râ hä tªn)

(Ký, ghi râ hä tªn)

Ghi chó: Tuú theo lo¹i bª t«ng viÕt biªn b¶n cho phï hîp

82

BiÓu mÉu 20 XN…(CN)/ C«ng ty 789 C«ng tr×nh ……..

Céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp – Tù do – H¹nh phóc

……….., ngµy…. th¸ng ….n¨m 200…

Biªn b¶n sè ….. NghiÖm thu néi bé c«ng viÖc x©y dùng C«ng tr×nh:.......................................................................................... .................. H¹ng môc: ……………………………………………………………………..... §Þa ®iÓm x©y dùng: ……………………………………………………………... 1. §èi tîng nghiÖm thu: (ghi râ tªn c«ng viÖc ®îc nghiÖm thu vµ vÞ trÝ x©y dùng trªn c«ng tr×nh: …………………………………………………………….. 2. Thµnh phÇn trùc tiÕp nghiÖm thu: - ¤ng (bµ):…………….......................... Chøc vô: ChØ huy trëng Phô tr¸ch thi c«ng trùc tiÕp. - ¤ng (bµ):…………………………… Chøc vô: Phô tr¸ch kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp - ¤ng (bµ):…………………………… Chøc vô: Tæ trëng tæ c«ng nh©n trùc tiÕp thi c«ng 3. Thêi gian vµ ®Þa ®iÓm nghiÖm thu: B¾t ®Çu : .......... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... KÕt thóc : ........... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... T¹i: …………………………………………………………………………… 4. C¨n cø nghiÖm thu: - Hå s¬ thiÕt kÕ b¶n vÏ thi c«ng ®îc chñ ®Çu t phª duyÖt vµ nh÷ng thay ®æi thiÕt kÕ ®· ®îc chÊp thuËn (Ghi râ tªn c¸c b¶n vÏ thiÕt kÕ cã liªn quan ®Õn ®«Ý tîng nghiÖm thu):....................................................................; - Tiªu chuÈn x©y dùng ®îc ¸p dông: ( Ghi râ tªn tiªu chuÈn cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu): …………………....; - Biªn b¶n nghiÖm thu vËt liÖu, thiÕt bÞ, s¶n phÈm chÕ t¹o s½n tríc khi sö dông sè ...; 83

- C¸c tµi liÖu thÝ nghiÖm, quan tr¾c, kÕt qu¶ thÝ nghiÖm mÉu kiÓm nghiÖm cña ®èi tîng nghiÖm thu (NÕu thiÕt kÕ hoÆc tiªu chuÈn cã liªn quan yªu cÇu); - NhËt ký thi c«ng vµ c¸c v¨n b¶n kh¸c cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu.

5. §¸nh gi¸ c«ng viÖc x©y dùng ®· thùc hiÖn: 5.1. VÒ chÊt lîng: - §èi chiÕu víi b¶n vÏ thiÕt kÕ ®· ®îc duyÖt: ………………………………. - §èi chiÕu víi tiªu chuÈn x©y dùng: ……………………………………….. - §èi chiÕu víi tµi liÖu chØ dÉn kü thuËt chuyªn m«n vµ yªu cÇu kü thuËt cña c«ng tr×nh cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu:……………………. - §a ra c¸c néi dung kü thuËt cÇn kiÓm tra ®Ó cã c¬ së ®¸nh gi¸ chÊt lîng nghiÖm thu………………………………………….... 5.2. VÒ khèi lîng : - §èi chiÕu khèi lîng thi c«ng víi Hå s¬ dù thÇu (Dù to¸n ®îc duyÖt víi c«ng tr×nh chØ ®Þnh thÇu) …………………………………………………… 5.3. C¸c ý kiÕn kh¸c nÕu cã: …………………………………………………….. 6. KÕt luËn: - ChÊp nhËn nghiÖm thu néi bé, ®Ò nghÞ Chñ ®Çu t, Nhµ thÇu t vÊn gi¸m s¸t tæ chøc nghiÖm thu ®Ó Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng triÓn khai c¸c c«ng viÖc tiÕp theo. - Kh«ng chÊp nhËn nghiÖm thu ghi râ lý do: ………………………………… - C¸c sai sãt cßn tån t¹i vµ c¸c khiÕm khuyÕt cÇn söa ch÷a: ………………... - Thêi gian ®¬n vÞ thi c«ng ph¶i hoµn thµnh c«ng t¸c söa ch÷a:…………..... Phô tr¸ch thi c«ng trùc tiÕp

Phô tr¸ch kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp

Tæ trëng tæ c«ng nh©n trùc tiÕp thi c«ng (Ký, ghi râ hä tªn )

84

(Ký, ghi râ hä tªn )

(Ký, ghi râ hä tªn )

Lu ý : - Trong trêng hîp hîp ®ång tæng thÇu, thµnh phÇn nghiÖm thu thªm: "Ngêi gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng cña Tæng thÇu". - Khi lËp biªn b¶n, c¸c ch÷ nghiªng vµ trong ngoÆc tuú tõng trêng hîp sÏ ®îc thay thÕ cho phï hîp víi c«ng tr×nh

85

BiÓu mÉu 21 XN…(CN)/ C«ng ty 789 C«ng tr×nh ……..

céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc … … … ….., ngµy… th¸ng….n¨m 200…

PhiÕu yªu cÇu sè ……. nghiÖm thu c«ng viÖc x©y dùng C«ng tr×nh (H¹ng môc): ………………………………………………………….. §èi tîng nghiÖm thu: …………………………………………………………… §Þa ®iÓm x©y dùng: ……………………………………………………………… KÝnh göi:……………………………………………………… C¨n cø Hîp ®ång x©y dùng c«ng tr×nh sè …ngµy ..th¸ng….n¨m 200…gi÷a ………….. vµ Nhµ thÇu C«ng ty 789 / BQP; C¨n cø theo Hå s¬ dù thÇu (Dù to¸n) vµ b¶n vÏ thiÕt kÕ thi c«ng ®· ®îc thÈm tra , phª duyÖt cña chñ ®Çu t, Nhµ thÇu ®· thi c«ng vµ tæ chøc nghiÖm thu néi bé xong c«ng viÖc x©y dùng: ………………………………………………………................................... . §Ò nghÞ: ……………………..……Tæ chøc nghiÖm thu: ……………………… Thêi gian nghiÖm thu: ……………………………………………………............ §Þa ®iÓm nghiÖm thu: …………………………………………………………. phô tr¸ch Thi c«ng trùc tiÕp cña nhµ thÇu

86

(Ký, ghi râ hä tªn)

Lu ý: Khi lËp phiÕu yªu cÇu, c¸c ch÷ nghiªng vµ trong ngoÆc tuú tõng trêng hîp sÏ ®îc thay thÕ cho phï hîp víi c«ng tr×nh.

87

BiÓu mÉu 22 céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc

…...., ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... Biªn b¶n Sè ........................... NghiÖm thu c«ng viÖc x©y dùng C«ng tr×nh:.......................................................................................... ................... H¹ng môc: ……………………………………………………………………...... §Þa ®iÓm x©y dùng: ……………………………………………………………… 1. §èi tîng nghiÖm thu: (ghi râ tªn c«ng viÖc ®îc nghiÖm thu vµ vÞ trÝ x©y dùng trªn c«ng tr×nh: ……………………………………………………………. 2. Thµnh phÇn trùc tiÕp nghiÖm thu: 2.1. Ngêi gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh cña Chñ ®Çu t: - ¤ng (bµ):………………………….. Chøc vô: …………………………….. - ¤ng (bµ):………………………….. Chøc vô: …………………………….. 2.2. Ngêi phô tr¸ch kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp cña Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh: - ¤ng (bµ):………………………….. Chøc vô: …………………………….. - ¤ng (bµ):………………………….. Chøc vô: …………………………….. 3. Thêi gian vµ ®Þa ®iÓm nghiÖm thu: B¾t ®Çu : .......... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... KÕt thóc : ........... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... T¹i: ………………………………………………………………………….... 4. C¨n cø nghiÖm thu: - Hîp ®ång x©y dùng sè ….ngµy …..th¸ng ……n¨m ……..;

88

- Hå s¬ thiÕt kÕ b¶n vÏ thi c«ng ®îc chñ ®Çu t phª duyÖt vµ nh÷ng thay ®æi thiÕt kÕ ®· ®îc chÊp thuËn (Ghi râ tªn c¸c b¶n vÏ thiÕt kÕ cã liªn quan ®Õn ®«Ý tîng nghiÖm thu): ………………………………………………...; - PhiÕu yªu cÇu nghiÖm thu cña Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng sè....ngµy …...th¸ng …….n¨m …...; - Biªn b¶n nghiÖm thu néi bé c«ng viÖc x©y dùng cña Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng sè ......ngµy…….th¸ng ………n¨m …….., - Tiªu chuÈn x©y dùng ®îc ¸p dông: ( Ghi râ tªn tiªu chuÈn cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu): ……………………...; - Biªn b¶n nghiÖm thu vËt liÖu, thiÕt bÞ, s¶n phÈm chÕ t¹o s½n tríc khi sö dông sè: …….; - C¸c tµi liÖu thÝ nghiÖm, quan tr¾c, kÕt qu¶ thÝ nghiÖm mÉu kiÓm nghiÖm cña ®èi tîng nghiÖm thu (nÕu thiÕt kÕ hoÆc tiªu chuÈn cã liªn quan yªu cÇu); - B¶n vÏ hoµn c«ng c«ng viÖc; - NhËt ký thi c«ng, nhËt ký gi¸m s¸t cña Chñ ®Çu t vµ c¸c v¨n b¶n kh¸c cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu; 5. §¸nh gi¸ vÒ chÊt lîng c«ng viÖc x©y dùng ®· thùc hiÖn: 5.1 VÒ chÊt lîng : - §èi chiÕu víi b¶n vÏ thiÕt kÕ ®· ®îc duyÖt: ………………………………. - §èi chiÕu víi tiªu chuÈn x©y dùng: ……………………………………….. - §èi chiÕu víi tµi liÖu chØ dÉn kü thuËt chuyªn m«n vµ yªu cÇu kü thuËt cña c«ng tr×nh cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu:……………………….... - §a ra c¸c néi dung kü thuËt cÇn kiÓm tra ®Ó cã c¬ së ®¸nh gi¸ chÊt lîng nghiÖm thu………………………………………………………………….. 5.2 VÒ khèi lîng: - §èi chiÕu khèi lîng thi c«ng víi Hå s¬ dù thÇu (Dù to¸n ®îc duyÖt víi c«ng tr×nh chØ ®Þnh thÇu) …………………………………………………... 5.3. C¸c ý kiÕn kh¸c ……………………………………………………... 6. KÕt luËn:

nÕu

cã:

89

- ChÊp nhËn nghiÖm thu, ®ång ý cho triÓn khai c¸c c«ng viÖc x©y dùng tiÕp theo. - Kh«ng chÊp nhËn nghiÖm thu vµ ghi râ lý do: …………………………….; - C¸c sai sãt cßn tån t¹i vµ c¸c khiÕm khuyÕt cÇn söa ch÷a:..…….………..; - Thêi gian nhµ thÇu ph¶i hoµn thµnh c«ng t¸c söa ch÷a………………… gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng cña chñ ®Çu t

Phô tr¸ch kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp cña nhµ thÇu

(Ký, ghi râ hä tªn)

(Ký, ghi râ hä tªn)

Lu ý : - Trong trêng hîp hîp ®ång tæng thÇu, thµnh phÇn tham gia nghiÖm thu thªm :" Ngêi gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng cña Tæng thÇu ". - Khi lËp biªn b¶n, c¸c ch÷ nghiªng vµ trong ngoÆc tuú tõng trêng hîp sÏ ®îc thay thÕ cho phï hîp víi c«ng tr×nh.

BiÓu mÉu 23 XN…(CN)/ C«ng ty 789 C«ng tr×nh …...

Céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc

………., ngµy….. th¸ng …..n¨m 200

Biªn b¶n sè ……. NghiÖm thu néi bé l¾p ®Æt tÜnh thiÕt bÞ C«ng tr×nh:.......................................................................................... ................... H¹ng môc: ……………………………………………………………………... §Þa ®iÓm x©y dùng: ……………………………………………………………. 90

1. §èi tîng nghiÖm thu: (ghi râ tªn c«ng viÖc ®îc nghiÖm thu vµ vÞ trÝ x©y dùng trªn c«ng tr×nh: ……………………………………………………………. 2. Thµnh phÇn trùc tiÕp nghiÖm thu: - ¤ng (bµ):…………… Chøc vô: ChØ huy trëng - Phô tr¸ch thi c«ng trùc tiÕp - ¤ng (bµ):…………… Chøc vô: Phô tr¸ch kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp - ¤ng (bµ):…………… Chøc vô: Tæ trëng tæ c«ng nh©n trùc tiÕp thi c«ng 3. Thêi gian vµ ®Þa ®iÓm nghiÖm thu: B¾t ®Çu : .......... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... KÕt thóc : ........... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... T¹i: ……………………………………………………….. 4. C¨n cø nghiÖm thu: - Hå s¬ thiÕt kÕ b¶n vÏ thi c«ng ®îc chñ ®Çu t phª duyÖt vµ nh÷ng thay ®æi thiÕt kÕ ®· ®îc chÊp thuËn (Ghi râ tªn c¸c b¶n vÏ thiÕt kÕ cã liªn quan ®Õn ®«Ý tîng nghiÖm thu): ………………………………………….; - Tiªu chuÈn x©y dùng ®îc ¸p dông: ( Ghi râ tªn tiªu chuÈn cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu): ……………………….; - Biªn b¶n nghiÖm thu vËt liÖu, thiÕt bÞ, s¶n phÈm chÕ t¹o s½n tríc khi sö dông sè ……..; - C¸c tµi liÖu thÝ nghiÖm, quan tr¾c, kÕt qu¶ thÝ nghiÖm mÉu kiÓm nghiÖm cña ®èi tîng nghiÖm thu (NÕu thiÕt kÕ hoÆc tiªu chuÈn cã liªn quan yªu cÇu); - B¶n vÏ hoµn c«ng c«ng viÖc; - NhËt ký thi c«ng vµ c¸c v¨n b¶n kh¸c cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu. 5. §¸nh gi¸ c«ng viÖc ®· thùc hiÖn: 5.1. VÒ chÊt lîng: - §èi chiÕu víi b¶n vÏ thiÕt kÕ ®· ®îc duyÖt: ………………………………. - §èi chiÕu víi tiªu chuÈn x©y dùng: ……………………………………….. - §èi chiÕu víi tµi liÖu chØ dÉn kü thuËt chuyªn m«n vµ yªu cÇu kü thuËt cña c«ng tr×nh cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu:……………………. 91

- §a ra c¸c néi dung kü thuËt cÇn kiÓm tra ®Ó cã c¬ së ®¸nh gi¸ chÊt lîng nghiÖm thu………………………………………………………………… 5.2. VÒ khèi lîng l¾p ®Æt thiÕt bÞ: Khèi lîng thiÕt bÞ thi c«ng ®èi chiÕu víi Hå s¬ dù thÇu (Dù to¸n ®· ®îc phª duyÖt víi c«ng tr×nh chØ ®Þnh thÇu)…………. 5.3. C¸c ý kiÕn kh¸c nÕu cã: …………………………………………………….. 6. KÕt luËn: - ChÊp nhËn nghiÖm thu néi bé, ®Ò nghÞ Chñ ®Çu t, Nhµ thÇu t vÊn gi¸m s¸t tæ chøc nghiÖm thu ®Ó Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng triÓn khai c¸c c«ng viÖc tiÕp theo. - Kh«ng chÊp nhËn nghiÖm thu vµ ghi râ lý do: ………………………….… ……………………………………………………………………………………; - C¸c sai sãt cßn tån t¹i vµ c¸c khiÕm khuyÕt cÇn söa ch÷a:.. …….………... ……………………………………………………………………………………; - Thêi gian ®¬n vÞ thi c«ng ph¶i hoµn thµnh c«ng t¸c söa ch÷a:………...… …………………………………………………………………………………… Phô tr¸ch thi c«ng trùc tiÕp

Phô tr¸ch kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp

Tæ trëng tæ c«ng nh©n trùc tiÕp thi c«ng

(Ký, ghi râ hä tªn )

(Ký, ghi râ hä tªn )

(Ký, ghi râ hä tªn )

Lu ý : - Trong trêng hîp hîp ®ång tæng thÇu, thµnh phÇn tham gia nghiÖm thu thªm :" Ngêi gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng cña Tæng thÇu ". - Khi lËp biªn b¶n, c¸c ch÷ nghiªng vµ trong ngoÆc tuú tõng trêng hîp sÏ ®îc thay thÕ cho phï hîp víi c«ng tr×nh

92

BiÓu mÉu 24 céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc …………, ngµy.......... th¸ng......... n¨m..........

Biªn b¶n sè ...................... NghiÖm thu l¾p ®Æt tÜnh thiÕt bÞ C«ng tr×nh: .......………………………………………………………. ……….. H¹ng môc c«ng tr×nh: …………………………………………………………. §Þa ®iÓm x©y dùng: ……………………………………………………………. 1. ThiÕt bÞ/Côm ThiÕt bÞ ®îc nghiÖm thu : (Nªu râ tªn thiÕt bÞ, vÞ trÝ l¾p ®Æt trªn c«ng tr×nh x©y dùng): ……………………………………………………… 2. Thµnh phÇn trùc tiÕp tham gia nghiÖm thu: 2.1.Ngêi gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh cña Chñ ®Çu t: - ¤ng (bµ):…………………………………Chøc vô: ……………………… - ¤ng (bµ):…………………………………Chøc vô: ……………………… 2.2. Ngêi phô tr¸ch kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp cña Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh: - ¤ng (bµ):…………………………………Chøc vô: ……………………… - ¤ng (bµ):…………………………………Chøc vô: ……………………… 3. Thêi gian vµ ®Þa ®iÓm nghiÖm thu: B¾t ®Çu : .......... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... KÕt thóc : ........... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... T¹i: ………………… 4. C¨n cø nghiÖm thu: 93

- Hîp ®ång x©y dùng sè ….ngµy …..th¸ng ….n¨m ………..; - Hå s¬ thiÕt kÕ b¶n vÏ thi c«ng ®îc chñ ®Çu t phª duyÖt vµ nh÷ng thay ®æi thiÕt kÕ ®· ®îc chÊp thuËn (Ghi râ tªn c¸c b¶n vÏ thiÕt kÕ cã liªn quan ®Õn ®«Ý tîng nghiÖm thu): …………………………………………. - PhiÕu yªu cÇu nghiÖm thu cña Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng sè …..ngµy ….th¸ng ….n¨m…..; - Biªn b¶n nghiÖm thu néi bé c«ng viÖc l¾p ®Æt thiÕt bÞ tÜnh cña Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng sè …ngµy …th¸ng … n¨m ….. - Tiªu chuÈn x©y dùng ®îc ¸p dông: ( Ghi râ tªn tiªu chuÈn cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu): ………………………………………………..; - Biªn b¶n nghiÖm thu thiÕt bÞ tríc khi l¾p ®Æt sè…..; - C¸c tµi liÖu thÝ nghiÖm, quan tr¾c, kÕt qu¶ thÝ nghiÖm mÉu kiÓm nghiÖm cña ®èi tîng nghiÖm thu (nÕu thiÕt kÕ hoÆc tiªu chuÈn cã liªn quan yªu cÇu); - B¶n vÏ hoµn c«ng c«ng viÖc; - NhËt ký thi c«ng, nhËt ký gi¸m s¸t cña Chñ ®Çu t vµ c¸c v¨n b¶n kh¸c cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu; 5. §¸nh gi¸ vÒ chÊt lîng c«ng viÖc ®· thùc hiÖn: 5.1. VÒ chÊt lîng l¾p ®Æt thiÕt bÞ: - §èi chiÕu víi b¶n vÏ thiÕt kÕ ®· ®îc duyÖt:……….. …………………… - §èi chiÕu víi tiªu chuÈn x©y dùng: ………………. ……………………… - §èi chiÕu víi tµi liÖu chØ dÉn kü thuËt chuyªn m«n vµ yªu cÇu kü thuËt cña c«ng tr×nh cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu:……………………. - §a ra c¸c néi dung kü thuËt cÇn kiÓm tra ®Ó cã c¬ së ®¸nh gi¸ chÊt lîng nghiÖm thu………………………………………………………………… 5.2. VÒ khèi lîng l¾p ®Æt thiÕt bÞ: Khèi lîng thiÕt bÞ thi c«ng ®èi chiÕu víi Hå s¬ dù thÇu (Dù to¸n ®· ®îc phª duyÖt víi c«ng tr×nh chØ ®Þnh thÇu)…………. 5.3 C¸c ý kiÕn kh¸c nÕu cã: …………………………. ………………………… 6. KÕt luËn: - ChÊp nhËn nghiÖm thu, ®ång ý cho triÓn khai c¸c c«ng viÖc tiÕp theo. 94

- Kh«ng chÊp nhËn nghiÖm thu vµ ghi râ lý do: ……………………………; - C¸c sai sãt cßn tån t¹i vµ c¸c khiÕm khuyÕt cÇn söa ch÷a:.. …….……..…; - Thêi gian nhµ thÇu ph¶i hoµn thµnh c«ng t¸c söa ch÷a…………………… gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng cña chñ ®Çu t

Phô tr¸ch kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp cña nhµ thÇu

(Ký, ghi râ hä tªn)

(Ký, ghi râ hä tªn)

Lu ý : - Trong trêng hîp hîp ®ång tæng thÇu, thµnh phÇn tham gia nghiÖm thu thªm :" Ngêi gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng cña Tæng thÇu ". - Khi lËp biªn b¶n, c¸c ch÷ nghiªng vµ trong ngoÆc tuú tõng trêng hîp sÏ ®îc thay thÕ cho phï hîp víi c«ng tr×nh.

95

BiÓu mÉu 25 XN…(CN)/ C«ng ty 789 C«ng tr×nh ……..

Céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp – Tù do – H¹nh phóc

…………, ngµy…. th¸ng ….n¨m 200…

Biªn b¶n sè …… NghiÖm thu néi bé thiÕt bÞ ch¹y thö ®¬n ®éng kh«ng t¶i C«ng tr×nh:....... ………………………………………………………………… H¹ng môc: ……………………………………………………………………... §Þa ®iÓm x©y dùng: ……………………………………………………………. 1. ThiÕt bÞ/Côm ThiÕt bÞ ®îc nghiÖm thu : [Nªu râ tªn thiÕt bÞ, thêi gian ch¹y thö (b¾t ®Çu, kÕt thóc) vµ vÞ trÝ l¾p ®Æt trªn c«ng tr×nh]: ………..………... 2. Thµnh phÇn trùc tiÕp nghiÖm thu: - ¤ng (bµ):…………… Chøc vô: ChØ huy trëng - Phô tr¸ch thi c«ng trùc tiÕp - ¤ng (bµ):…………… Chøc vô: Phô tr¸ch kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp - ¤ng (bµ):…………… Chøc vô:Tæ trëng tæ c«ng nh©n trùc tiÕp thi c«ng 3. Thêi gian vµ ®Þa ®iÓm nghiÖm thu: B¾t ®Çu : .......... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... KÕt thóc : ........... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... T¹i: ……………………………………………………….. 4. C¨n cø nghiÖm thu: - Hå s¬ thiÕt kÕ b¶n vÏ thi c«ng ®îc chñ ®Çu t phª duyÖt vµ nh÷ng thay ®æi thiÕt kÕ ®· ®îc chÊp thuËn (Ghi râ tªn c¸c b¶n vÏ thiÕt kÕ cã liªn quan ®Õn ®«Ý tîng nghiÖm thu): ………………………………………….; - Tiªu chuÈn x©y dùng, l¾p ®Æt thiÕt bÞ ®îc ¸p dông: ( Ghi râ tªn tiªu chuÈn cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu): ………..………………………..; - Biªn b¶n nghiÖm thu thiÕt bÞ tríc khi l¾p ®Æt sè...; - Biªn b¶n nghiÖm thu l¾p ®Æt thiÕt bÞ tÜnh sè …;

96

- C¸c tµi liÖu thÝ nghiÖm, quan tr¾c, kÕt qu¶ thÝ nghiÖm mÉu kiÓm nghiÖm cña ®èi tîng nghiÖm thu (nÕu thiÕt kÕ hoÆc tiªu chuÈn cã liªn quan yªu cÇu); - B¶n vÏ hoµn c«ng; - NhËt ký thi c«ng vµ c¸c v¨n b¶n kh¸c cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu. 5. §¸nh gi¸ c«ng t¸c ch¹y thö thiÕt bÞ ®¬n ®éng kh«ng t¶i ®· thùc hiÖn: 5.1. VÒ chÊt lîng: - §èi chiÕu víi b¶n vÏ thiÕt kÕ ®· ®îc duyÖt: ……………………………… - §èi chiÕu víi tiªu chuÈn x©y dùng: ……………………………………… - §èi chiÕu víi tµi liÖu chØ dÉn kü thuËt chuyªn m«n vµ yªu cÇu kü thuËt cña c«ng tr×nh cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu:……………………. - §a ra c¸c néi dung kü thuËt cÇn kiÓm tra ®Ó cã c¬ së ®¸nh gi¸ chÊt lîng nghiÖm thu………………………………………………………………… 5.2. C¸c ý kiÕn kh¸c nÕu cã: …………………... ……………………………… 6. KÕt luËn: - ChÊp nhËn nghiÖm thu néi bé, ®Ò nghÞ Chñ ®Çu t, Nhµ thÇu t vÊn gi¸m s¸t tæ chøc nghiÖm thu ®Ó Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng triÓn khai c¸c c«ng viÖc tiÕp theo. - Kh«ng chÊp nhËn nghiÖm thu vµ ghi râ lý do: …………………………...; - C¸c sai sãt cßn tån t¹i vµ c¸c khiÕm khuyÕt cÇn söa ch÷a:.. …….………..; - Thêi gian ®¬n vÞ thi c«ng ph¶i hoµn thµnh c«ng t¸c söa ch÷a:…………… Phô tr¸ch thi c«ng trùc tiÕp

Phô tr¸ch kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp

Tæ trëng tæ c«ng nh©n trùc tiÕp thi c«ng

(Ký, ghi râ hä tªn )

(Ký, ghi râ hä tªn )

(Ký, ghi râ hä tªn )

Lu ý :

97

- Trong trêng hîp hîp ®ång tæng thÇu, thµnh phÇn tham gia nghiÖm thu thªm : " Ngêi gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng cña Tæng thÇu ". - Khi lËp biªn b¶n, c¸c ch÷ nghiªng vµ trong ngoÆc tuú tõng trêng hîp sÏ ®îc thay thÕ cho phï hîp víi c«ng tr×nh

98

BiÓu mÉu 26 céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc th¸ng......... n¨m..........

……., ngµy..........

Biªn b¶n sè ...................... NghiÖm thu thiÕt bÞ ch¹y thö §¥N ®éng KH¤NG t¶i C«ng tr×nh: .... …………………………………………………………………… H¹ng môc c«ng tr×nh: …………………………………………………………. §Þa ®iÓm x©y dùng: …………………………………………………………….. 1. ThiÕt bÞ/Côm ThiÕt bÞ ®îc nghiÖm thu : [Nªu râ tªn thiÕt bÞ, thêi gian ch¹y thö (b¾t ®Çu, kÕt thóc) vµ vÞ trÝ l¾p ®Æt trªn c«ng tr×nh]: …………………... 2. Thµnh phÇn trùc tiÕp tham gia nghiÖm thu: 2.1. PhÝa chñ ®Çu t: (Ngêi phô tr¸ch bé phËn gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh cña chñ ®Çu t hoÆc ngêi phô tr¸ch bé phËn gi¸m s¸t thi c«ng cña nhµ thÇu t vÊn gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh) - ¤ng (bµ):………….Chøc vô: ………………… - ¤ng (bµ):………….Chøc vô: ………………… 2.2.PhÝa nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh: - ¤ng (bµ):…………Chøc vô: ChØ huy trëng - Phô tr¸ch thi c«ng trùc tiÕp. - ¤ng (bµ):…………Chøc vô: Phô tr¸ch kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp. 2.3. §èi víi nh÷ng c«ng tr×nh cã chuyªn gia níc ngoµi: th× cÇn cã ®¹i diÖn chuyªn gia thiÕt kÕ thi c«ng tham gia nghiÖm thu. C¸c ®¹i diÖn nµy do c¬ quan qu¶n lý chuyªn gia níc ngoµi t¹i c«ng tr×nh ®Ò nghÞ, Chñ ®Çu t quyÕt ®Þnh. 3. Thêi gian vµ ®Þa ®iÓm nghiÖm thu: B¾t ®Çu : .......... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... KÕt thóc : ........... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... T¹i: ………………………………………………………. 4. C¨n cø nghiÖm thu: - Hîp ®ång x©y dùng sè …ngµy …th¸ng ….n¨m ….; - Hå s¬ thiÕt kÕ b¶n vÏ thi c«ng ®îc chñ ®Çu t phª duyÖt vµ nh÷ng thay ®æi thiÕt kÕ ®· ®îc chÊp thuËn (Ghi râ tªn 99

c¸c b¶n vÏ thiÕt kÕ cã liªn quan ®Õn ®«Ý tîng nghiÖm thu): ………………………………………….; - PhiÕu yªu cÇu nghiÖm thu cña nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng sè …ngµy …th¸ng …n¨m …; - Biªn b¶n nghiÖm thu néi bé thiÕt bÞ ch¹y thö ®¬n ®éng kh«ng t¶i cña Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng sè ….ngµy … th¸ng …n¨m …..; - Tiªu chuÈn x©y dùng ®îc ¸p dông: ( Ghi râ tªn tiªu chuÈn cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu): ………………………… - Biªn b¶n nghiÖm thu vËt liÖu, thiÕt bÞ, s¶n phÈm chÕ t¹o s½n tríc khi sö dông sè ….; - Biªn b¶n nghiÖm thu l¾p ®Æt thiÕt bÞ tÜnh sè ….; - C¸c tµi liÖu thÝ nghiÖm, quan tr¾c, kÕt qu¶ thÝ nghiÖm mÉu kiÓm nghiÖm cña ®èi tîng nghiÖm thu (nÕu thiÕt kÕ hoÆc tiªu chuÈn cã liªn quan yªu cÇu); - B¶n vÏ hoµn c«ng; - NhËt ký thi c«ng, nhËt ký gi¸m s¸t cña Chñ ®Çu t vµ c¸c v¨n b¶n kh¸c cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu; 5. §¸nh gi¸ c«ng t¸c ch¹y thö thiÕt bÞ ®¬n ®éng kh«ng t¶i ®· thùc hiÖn: 5.1. VÒ chÊt lîng: - §èi chiÕu víi b¶n vÏ thiÕt kÕ ®· ®îc duyÖt:………. ……………………… - §èi chiÕu víi tiªu chuÈn x©y dùng: …………………..……….. ………… - §èi chiÕu víi tµi liÖu chØ dÉn kü thuËt chuyªn m«n vµ yªu cÇu kü thuËt cña c«ng tr×nh cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu:……………………. - §a ra c¸c néi dung kü thuËt cÇn kiÓm tra ®Ó cã c¬ së ®¸nh gi¸ chÊt lîng nghiÖm thu………………………………………………………………… 5.2. C¸c ý kiÕn kh¸c nÕu cã: ……………... ……………………………………… 6. KÕt luËn : - ChÊp nhËn nghiÖm thu, ®ång ý cho triÓn khai c¸c c«ng viÖc tiÕp theo. - Kh«ng chÊp nhËn nghiÖm thu vµ ghi râ lý do: ……………………………; 100

C¸c sai sãt cßn tån t¹i vµ c¸c khiÕm khuyÕt cÇn söa ch÷a:..…….……..…; - Thêi gian nhµ thÇu ph¶i hoµn thµnh c«ng t¸c söa ch÷a…………………… -

Phô tr¸ch gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng cña chñ ®Çu t (hoÆc phô tr¸ch tvgs)

Phô tr¸ch thi c«ng trùc tiÕp cña nhµ thÇu (Ký, ghi râ hä tªn)

(Ký, ghi râ hä tªn)

Lu ý : - Trong trêng hîp hîp ®ång tæng thÇu, thµnh phÇn tham gia nghiÖm thu thªm :" Ngêi gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng cña Tæng thÇu ". - Khi lËp biªn b¶n, c¸c ch÷ nghiªng vµ trong ngoÆc tuú tõng trêng hîp sÏ ®îc thay thÕ cho phï hîp víi c«ng tr×nh.

101

BiÓu mÉu 27 C«ng ty 789 / bqp XÝ nghiÖp ……

Céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc

……….., ngµy…. th¸ng ….n¨m 200…

Biªn b¶n sè …… NghiÖm thu néi bé thiÕt bÞ ch¹y thö liªn ®éng kh«ng t¶i C«ng tr×nh:....... ………………………………………………………………… H¹ng môc: ……………………………………………………………………... §Þa ®iÓm x©y dùng: ……………………………………………………………. 1. HÖ thèng thiÕt bÞ ®îc nghiÖm thu bao gåm : [Nªu râ tªn hª thèng thiÕt bÞ, thêi gian ch¹y thö (b¾t ®Çu, kÕt thóc) vµ vÞ trÝ l¾p ®Æt trªn h¹ng môc c«ng tr×nh]:…. ……………………………………………………………………....... 2. Thµnh phÇn trùc tiÕp nghiÖm thu: 2.1. Ngêi gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh cña nhµ thÇu (Gi¸m ®èc hoÆc Phã Gi¸m ®èc XÝ nghiÖp phô tr¸ch KÕ ho¹chKü thuËt): - ¤ng (bµ):……………Chøc vô: ……………………… 2.2. Ngêi tham gia thi c«ng c«ng tr×nh: - ¤ng (bµ):……………Chøc vô: ChØ huy trëng -phô tr¸ch thi c«ng trùc tiÕp - ¤ng (bµ):…………....Chøc vô: Phô tr¸ch kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp. - ¤ng (bµ):…………….Chøc vô: Tæ trëng tæ c«ng nh©n thi c«ng trùc tiÕp. 3. Thêi gian vµ ®Þa ®iÓm nghiÖm thu: B¾t ®Çu : .......... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... KÕt thóc : ........... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... T¹i: ……………………………………………………….. 4. C¨n cø nghiÖm thu: - Hå s¬ thiÕt kÕ b¶n vÏ thi c«ng ®îc chñ ®Çu t phª duyÖt vµ nh÷ng thay ®æi thiÕt kÕ ®· ®îc chÊp thuËn (Ghi râ tªn c¸c b¶n vÏ thiÕt kÕ cã liªn quan ®Õn ®«Ý tîng nghiÖm thu): …………………………………………. 102

- Tiªu chuÈn x©y dùng ®îc ¸p dông: ( Ghi râ tªn tiªu chuÈn cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu): ………………………… - Biªn b¶n nghiÖm thu vËt liÖu, thiÕt bÞ, s¶n phÈm chÕ t¹o s½n tríc khi sö dông sè …; - Biªn b¶n nghiÖm thu l¾p ®Æt thiÕt bÞ tÜnh thiÕt bÞ sè ….., ch¹y thö ®¬n ®éng kh«ng t¶i cã liªn quan sè ….; - C¸c tµi liÖu thÝ nghiÖm, quan tr¾c, kÕt qu¶ thÝ nghiÖm mÉu kiÓm nghiÖm cña ®èi tîng nghiÖm thu (nÕu thiÕt kÕ hoÆc tiªu chuÈn cã liªn quan yªu cÇu); - B¶n vÏ hoµn c«ng; - NhËt ký thi c«ng vµ c¸c v¨n b¶n kh¸c cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu. 5. §¸nh gi¸ c«ng t¸c ch¹y thö thiÕt bÞ liªn ®éng kh«ng t¶i ®· thùc hiÖn: 5.1. VÒ chÊt lîng: - §èi chiÕu víi b¶n vÏ thiÕt kÕ ®· ®îc duyÖt:……………….. …………… - §èi chiÕu víi tiªu chuÈn x©y dùng: ……………………. ………………… - §èi chiÕu víi tµi liÖu chØ dÉn kü thuËt chuyªn m«n vµ yªu cÇu kü thuËt cña c«ng tr×nh cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu:……………………. - §a ra c¸c néi dung kü thuËt cÇn kiÓm tra ®Ó cã c¬ së ®¸nh gi¸ chÊt lîng nghiÖm thu………………………………………………………………… 5.2. C¸c ý kiÕn kh¸c nÕu cã: …………………... ………………………………… 6. KÕt luËn: - ChÊp nhËn nghiÖm thu néi bé, ®Ò nghÞ Chñ ®Çu t, Nhµ thÇu t vÊn gi¸m s¸t tæ chøc nghiÖm thu ®Ó Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng triÓn khai c¸c c«ng viÖc tiÕp theo. - Kh«ng chÊp nhËn nghiÖm thu vµ ghi râ lý do: ………………………….…. C¸c sai sãt cßn tån t¹i vµ c¸c khiÕm khuyÕt cÇn söa ch÷a:..…….………... - Thêi gian ®¬n vÞ thi c«ng ph¶i hoµn thµnh c«ng t¸c söa ch÷a:…………… gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng

Phô tr¸ch thi c«ng

103

cña nhµ thÇu

trùc tiÕp cña nhµ thÇu

(Ký, ghi râ hä tªn)

(Ký, ghi râ hä tªn)

Tæ trëng tæ c«ng nh©n thi c«ng trùc tiÕp (Ký, ghi râ hä tªn)

Lu ý : - §èi víi c¸c c«ng tr×nh Chi nh¸nh ký hîp ®ång x©y l¾p th× ngêi gi¸m s¸t thi c«ng c«ng tr×nh cña Nhµ thÇu lµ Phã Gi¸m ®èc Chi nh¸nh hoÆc phô tr¸ch KH-KT cña Chi nh¸nh. - Trong trêng hîp hîp ®ång tæng thÇu, thµnh phÇn tham gia nghiÖm thu thªm :" Ngêi gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng cña Tæng thÇu ". - Khi lËp biªn b¶n, c¸c ch÷ nghiªng vµ trong ngoÆc tuú tõng trêng hîp sÏ ®îc thay thÕ cho phï hîp víi c«ng tr×nh

104

BiÓu mÉu 28 céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc …………….., ngµy.......... th¸ng......... n¨m..........

Biªn b¶n sè ...................... NghiÖm thu thiÕt bÞ ch¹y thö Liªn ®éng KH¤NG t¶i C«ng tr×nh:..... …………………………………………………………………… H¹ng môc c«ng tr×nh: ………………………………………………………… §Þa ®iÓm x©y dùng: ………………………………………………………….. 1. HÖ thèng thiÕt bÞ ®îc nghiÖm thu bao gåm : [Nªu râ tªn hª thèng thiÕt bÞ, thêi gian ch¹y thö (b¾t ®Çu, kÕt thóc) vµ vÞ trÝ l¾p ®Æt trªn h¹ng môc c«ng tr×nh]:….…......... ………………………………………………………………. 2. Thµnh phÇn trùc tiÕp nghiÖm thu: 2.1. PhÝa chñ ®Çu t (Ngêi phô tr¸ch bé phËn gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh cña chñ ®Çu t ) - ¤ng (bµ):……… Chøc vô: ……………………… - ¤ng (bµ):……….Chøc vô: ……………………… 2.2. PhÝa nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh: - ¤ng (bµ):………Chøc vô: ChØ huy trëng - Phô tr¸ch thi c«ng trùc tiÕp. - ¤ng (bµ):………Chøc vô: Phô tr¸ch kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp. 2.3 §èi víi nh÷ng c«ng tr×nh cã chuyªn gia níc ngoµi th× cÇn cã ®¹i diÖn chuyªn gia thiÕt kÕ thi c«ng tham gia nghiÖm thu. C¸c ®¹i diÖn nµy do c¬ quan qu¶n lý chuyªn gia níc ngoµi t¹i c«ng tr×nh ®Ò nghÞ, Chñ ®Çu t quyÕt ®Þnh. 3. Thêi gian vµ ®Þa ®iÓm nghiÖm thu : B¾t ®Çu : .......... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... KÕt thóc : ........... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... T¹i: ………………………………………………………. 4. C¨n cø nghiÖm thu: - Hîp ®ång x©y dùng sè ….ngµy …th¸ng …n¨m ….; - Hå s¬ thiÕt kÕ b¶n vÏ thi c«ng ®îc chñ ®Çu t phª duyÖt vµ nh÷ng thay ®æi thiÕt kÕ ®· ®îc chÊp thuËn (Ghi râ tªn 105

c¸c b¶n vÏ thiÕt kÕ cã liªn quan ®Õn ®«Ý tîng nghiÖm thu): …………………………………………. - PhiÕu yªu cÇu nghiÖm thu cña nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng sè ….ngµy …th¸ng…n¨m ….; - Biªn b¶n nghiÖm thu néi bé thiÕt bÞ ch¹y thö liªn ®éng kh«ng t¶i cña Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng sè …ngµy … th¸ng …n¨m ….. - Tiªu chuÈn x©y dùng ®îc ¸p dông: ( Ghi râ tªn tiªu chuÈn .cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu): …………………… - Biªn b¶n nghiÖm thu vËt liÖu, thiÕt bÞ, s¶n phÈm chÕ t¹o s½n tríc khi sö dông sè …; - Biªn b¶n nghiÖm thu l¾p ®Æt thiÕt bÞ tÜnh thiÕt bÞ cã liªn quan sè …; Biªn b¶n nghiÖm thu ch¹y thö ®¬n ®éng kh«ng t¶i sè …..; - C¸c tµi liÖu thÝ nghiÖm, quan tr¾c, kÕt qu¶ thÝ nghiÖm mÉu kiÓm nghiÖm cña ®èi tîng nghiÖm thu (nÕu thiÕt kÕ hoÆc tiªu chuÈn cã liªn quan chØ ®Þnh); - B¶n vÏ hoµn c«ng; - NhËt ký thi c«ng, nhËt ký gi¸m s¸t cña Chñ ®Çu t vµ c¸c v¨n b¶n kh¸c cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu; 5. §¸nh gi¸ c«ng t¸c ch¹y thö thiÕt bÞ liªn ®éng kh«ng t¶i ®· thùc hiÖn: 5.1. VÒ chÊt lîng: - §èi chiÕu víi b¶n vÏ thiÕt kÕ ®· ®îc duyÖt:…………….. ……………… - §èi chiÕu víi tiªu chuÈn x©y dùng: ………………………. ……………… - §èi chiÕu víi tµi liÖu chØ dÉn kü thuËt chuyªn m«n vµ yªu cÇu kü thuËt cña c«ng tr×nh cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu:……………………. - §a ra c¸c néi dung kü thuËt cÇn kiÓm tra ®Ó cã c¬ së ®¸nh gi¸ chÊt lîng nghiÖm thu………………………………………………………………… 5.2. C¸c ý kiÕn kh¸c nÕu cã: …………………... ………………………………… 6. KÕt luËn: - ChÊp nhËn nghiÖm thu, ®ång ý cho triÓn khai c¸c c«ng viÖc tiÕp theo. 106

- Kh«ng chÊp nhËn nghiÖm thu vµ ghi râ lý do: …………………………… - C¸c sai sãt cßn tån t¹i vµ c¸c khiÕm khuyÕt cÇn söa ch÷a:.. …….………... - Thêi gian nhµ thÇu ph¶i hoµn thµnh c«ng t¸c söa ch÷a…………………… Phô tr¸ch gi¸m s¸t thi c«ng cña chñ ®Çu t

Phô tr¸ch thi c«ng trùc tiÕp cña nhµ thÇu

(Ký, ghi râ hä tªn)

(Ký, ghi râ hä tªn)

Lu ý : - Trong trêng hîp hîp ®ång tæng thÇu, thµnh phÇn tham gia nghiÖm thu thªm :" Ngêi gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng cña Tæng thÇu ". - Khi lËp biªn b¶n, c¸c ch÷ nghiªng vµ trong ngoÆc tuú tõng trêng hîp sÏ ®îc thay thÕ cho phï hîp víi c«ng tr×nh

107

BiÓu mÉu 29 C«ng ty 789 / bqp XÝ nghiÖp ……..

Céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp – Tù do – H¹nh phóc

…………, ngµy…. th¸ng ….n¨m 200…

Biªn b¶n sè …… NghiÖm thu néi bé thiÕt bÞ ch¹y thö liªn ®éng cã t¶i C«ng tr×nh:....... ………………………………………………………………….. H¹ng môc: …………………………………………………………………......... §Þa ®iÓm x©y dùng: ……………………………………………………………… 1. HÖ thèng thiÕt bÞ ®îc nghiÖm thu bao gåm [Nªu râ tªn hª thèng thiÕt bÞ, thêi gian ch¹y thö (b¾t ®Çu, kÕt thóc) vµ vÞ trÝ l¾p ®Æt trªn h¹ng môc c«ng tr×nh]:….……………. 2. Thµnh phÇn trùc tiÕp nghiÖm thu: 2.1. Ngêi gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh cña nhµ thÇu (Gi¸m ®èc hoÆc Phã Gi¸m ®èc XÝ nghiÖp phô tr¸ch KÕ ho¹chKü thuËt): - ¤ng (bµ):…………Chøc vô: ………………………………………………. 2.2. Ngêi tham gia thi c«ng c«ng tr×nh: - ¤ng (bµ):…………Chøc vô: ChØ huy trëng - phô tr¸ch thi c«ng trùc tiÕp. - ¤ng (bµ):…………Chøc vô: Phô tr¸ch kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp. - ¤ng (bµ):………….Chøc vô: Tæ trëng tæ c«ng nh©n 3. Thêi gian vµ ®Þa ®iÓm nghiÖm thu: B¾t ®Çu : .......... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... KÕt thóc : ........... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... T¹i: ……………………………………………………….. 4. C¨n cø nghiÖm thu - Hå s¬ thiÕt kÕ b¶n vÏ thi c«ng ®îc chñ ®Çu t phª duyÖt vµ nh÷ng thay ®æi thiÕt kÕ ®· ®îc chÊp thuËn (Ghi râ tªn c¸c b¶n vÏ thiÕt kÕ cã liªn quan ®Õn ®«Ý tîng nghiÖm thu): …………………….; - Tiªu chuÈn x©y dùng ®îc ¸p dông: ( Ghi râ tªn tiªu chuÈn .cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu): …………………… - Biªn b¶n nghiÖm thu vËt liÖu, thiÕt bÞ, s¶n phÈm chÕ t¹o s½n tríc khi sö dông sè …; 108

- Biªn b¶n nghiÖm thu l¾p ®Æt thiÕt bÞ tÜnh thiÕt bÞ cã liªn quan sè ….; - Biªn b¶n nghiÖm thu thiÕt bÞ ch¹y thö ®¬n ®éng kh«ng t¶i vµ cã t¶i sè …; - Biªn b¶n nghiÖm thu thiÕt bÞ ch¹y thö liªn ®éng kh«ng t¶i sè … ; - C¸c tµi liÖu thÝ nghiÖm, quan tr¾c, kÕt qu¶ thÝ nghiÖm mÉu kiÓm nghiÖm cña ®èi tîng nghiÖm thu (nÕu thiÕt kÕ hoÆc tiªu chuÈn cã liªn quan chØ ®Þnh) - B¶n vÏ hoµn c«ng; - NhËt ký thi c«ng vµ c¸c v¨n b¶n kh¸c cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu; - V¨n b¶n chÊp thuËn cña c¬ quan qu¶n lý nhµ níc cã thÈm quyÒn vÒ phßng chèng ch¸y, næ, an toµn m«i trêng, an toµn vËn hµnh theo quy ®Þnh sè ……ngµy ……th¸ng …… n¨m …….; - C«ng t¸c chuÈn bÞ ®Ó triÓn khai ch¹y thö liªn ®éng cã t¶i hÖ thèng thiÕt bÞ. 5. §¸nh gi¸ c«ng t¸c ch¹y thö thiÕt bÞ liªn ®éng cã t¶i ®· thùc hiÖn: 5.1. VÒ tiÕn ®é l¾p ®Æt thiÕt bÞ Ngµy khëi c«ng ………………………Ngµy hoµn thµnh: …………… 5.2. VÒ c«ng suÊt ®a vµo vËn hµnh: - Theo thiÕt kÕ (hoÆc theo hå s¬ dù thÇu): …………………………………. - Theo thùc tÕ ®¹t ®îc: ……………………………………………………. 5.3. VÒ chÊt lîng : - §èi chiÕu víi b¶n vÏ thiÕt kÕ ®· ®îc duyÖt: ………………………..…… - §èi chiÕu víi tiªu chuÈn x©y dùng: ………………………………….…… - §èi chiÕu víi tµi liÖu chØ dÉn kü thuËt chuyªn m«n vµ yªu cÇu kü thuËt cña c«ng tr×nh cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu:……………………. - §a ra c¸c néi dung kü thuËt cÇn kiÓm tra ®Ó cã c¬ së ®¸nh gi¸ chÊt lîng nghiÖm thu……………………… 5.4. VÒ khèi lîng: - Theo thiÕt kÕ ®îc duyÖt (hoÆc theo hå s¬ dù thÇu): …………………….. - Theo thùc tÕ ®¹t ®îc: ……………………………………………………. 109

5.5. VÒ biÖn ph¸p an toµn lao ®éng, an toµn ch¸y næ, chèng « nhiÔm m«i trêng vµ an toµn sö dông: - Theo thiÕt kÕ : …………………………………. - Theo thùc tÕ ®¹t ®îc: ……………………………………………………. 5.6. Nh÷ng söa ®æi trong qu¸ tr×nh thi c«ng so víi thiÕt kÕ ®îc duyÖt: ………… ……………………………………………………………………………………. 5.7. C¸c ý kiÕn kh¸c nÕu cã: ……………………………………………………... 6. KÕt luËn: - ChÊp nhËn nghiÖm thu néi bé, ®Ò nghÞ Chñ ®Çu t, Nhµ thÇu t vÊn gi¸m s¸t tæ chøc nghiÖm thu ®Ó Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng triÓn khai c¸c c«ng viÖc tiÕp theo. - NÕu kh«ng chÊp nhËn nghiÖm thu ph¶i ghi râ lý do…………………….. - C¸c sai sãt cßn tån t¹i vµ c¸c khiÕm khuyÕt cÇn söa ch÷a. ……………… - Thêi gian ®¬n vÞ thi c«ng ph¶i hoµn thµnh c«ng t¸c söa ch÷a…………… gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng cña nhµ thÇu

Phô tr¸ch thi c«ng trùc tiÕp cña nhµ thÇu

(Ký, ghi râ hä tªn)

(Ký, ghi râ hä tªn)

Tæ trëng tæ c«ng nh©n thi c«ng trùc tiÕp (Ký, ghi râ hä tªn)

Lu ý : - §èi víi c¸c c«ng tr×nh Chi nh¸nh ký hîp ®ång x©y l¾p th× ngêi gi¸m s¸t thi c«ng c«ng tr×nh cña Nhµ thÇu lµ Phã Gi¸m ®èc Chi nh¸nh hoÆc phô tr¸ch KH-KT cña Chi nh¸nh. - Trong trêng hîp hîp ®ång tæng thÇu, thµnh phÇn tham gia nghiÖm thu thªm :" Ngêi gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng cña Tæng thÇu ". - Khi lËp biªn b¶n, c¸c ch÷ nghiªng vµ trong ngoÆc tuú tõng trêng hîp sÏ ®îc thay thÕ cho phï hîp víi c«ng tr×nh

110

BiÓu mÉu 30 céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc th¸ng......... n¨m..........

…….. , ngµy..........

Biªn b¶n sè ...................... NghiÖm thu thiÕt bÞ ch¹y thö Liªn ®éng cã t¶i C«ng tr×nh: ................... ………………………………………………………… H¹ng môc c«ng tr×nh: …………………………………………………………. §Þa ®iÓm x©y dùng: …………………………………………………………… 1. HÖ thèng thiÕt bÞ ®îc nghiÖm thu bao gåm : [Nªu râ tªn hÖ thèng thiÕt bÞ, thêi gian ch¹y thö (b¾t ®Çu, kÕt thóc) vµ vÞ trÝ l¾p ®Æt trªn h¹ng môc c«ng tr×nh]: ………………………………………………………………...................... 2. Thµnh phÇn trùc tiÕp tham gia nghiÖm thu: 2.1. PhÝa Chñ ®Çu t: - Ngêi ®¹i diÖn theo ph¸p luËt: ¤ng (bµ):……………………………….Chøc vô: ………………………... - Ngêi phô tr¸ch bé phËn gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh: ¤ng (bµ):……………………………….Chøc vô: ………………………... 2.2. PhÝa Nhµ thÇu t vÊn gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh: - Ngêi ®¹i diÖn theo ph¸p luËt: ¤ng (bµ):……………………………….Chøc ………………………... - Ngêi phô tr¸ch bé phËn gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh: ¤ng (bµ):……………………………….Chøc ……………………...… 2.3. PhÝa Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh: - Ngêi ®¹i diÖn theo ph¸p luËt: ¤ng:…………………………...……….Chøc ……………………… - Ngêi phô tr¸ch thi c«ng trùc tiÕp :

vô:

vô:

vô:

111

¤ng (bµ):……………………………….Chøc vô: ChØ huy trëng CT 2.4. PhÝa nhµ thÇu thiÕt kÕ x©y dùng c«ng tr×nh: (tham gia nghiÖm thu theo yªu cÇu cña chñ ®Çu t x©y dùng c«ng tr×nh): - Ngêi ®¹i diÖn theo ph¸p luËt: ¤ng (bµ):……………………...……….Chøc vô: ……………………… - Chñ nhiÖm thiÕt kÕ: ¤ng (bµ):……………………………….Chøc vô: ……………………… 2.5. §èi víi nh÷ng c«ng tr×nh cã chuyªn gia níc ngoµi: th× cÇn cã ®¹i diÖn chuyªn gia thiÕt kÕ thi c«ng tham gia nghiÖm thu. C¸c ®¹i diÖn nµy do c¬ quan qu¶n lý chuyªn gia níc ngoµi t¹i c«ng tr×nh ®Ò nghÞ, Chñ ®Çu t quyÕt ®Þnh. 2.6. §èi víi nh÷ng c«ng tr×nh cã yªu cÇu phßng ch¸y cao hoÆc cã nguy c¬ « nhiÔm m«i trêng: th× nhÊt thiÕt ph¶i cã ®¹i diÖn cña c¬ quan phßng chèng ch¸y vµ c¬ quan tµi nguyªn m«i trêng cÊp t¬ng ®¬ng trùc tiÕp tham gia. 3. Thêi gian vµ ®Þa ®iÓm nghiÖm thu : B¾t ®Çu : ..... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.... KÕt thóc : …. ngµy.......... th¸ng......... n¨m....... T¹i: ………… 4. C¨n cø nghiÖm thu: - Hîp ®ång x©y dùng sè …ngµy ….th¸ng …n¨m …..; - Hå s¬ thiÕt kÕ b¶n vÏ thi c«ng ®îc chñ ®Çu t phª duyÖt vµ nh÷ng thay ®æi thiÕt kÕ ®· ®îc chÊp thuËn (Ghi râ tªn c¸c b¶n vÏ thiÕt kÕ cã liªn quan ®Õn ®«Ý tîng nghiÖm thu): …………………………………………. - PhiÕu yªu cÇu nghiÖm thu cña nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng sè …ngµy …th¸ng ….n¨m …..; - Biªn b¶n nghiÖm thu néi bé thiÕt bÞ ch¹y thö liªn ®éng cã t¶i cña Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng sè ….ngµy …th¸ng … n¨m …..; - Tiªu chuÈn x©y dùng ®îc ¸p dông: ( Ghi râ tªn tiªu chuÈn cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu): …………………… - Biªn b¶n nghiÖm thu vËt liÖu, thiÕt bÞ, s¶n phÈm chÕ t¹o s½n tríc khi sö dông sè …; - Biªn b¶n nghiÖm thu l¾p ®Æt thiÕt bÞ tÜnh thiÕt bÞ cã liªn quan sè …; 112

- Biªn b¶n nghiÖm thu thiÕt bÞ ch¹y thö ®¬n ®éng kh«ng t¶i cã liªn quan sè…; - Biªn b¶n nghiÖm thu thiÕt bÞ ch¹y thö liªn ®éng kh«ng t¶i cã liªn quan sè...; - C¸c tµi liÖu thÝ nghiÖm, quan tr¾c, kÕt qu¶ thÝ nghiÖm mÉu kiÓm nghiÖm cña ®èi tîng nghiÖm thu (nÕu thiÕt kÕ hoÆc tiªu chuÈn cã liªn quan chØ ®Þnh); - B¶n vÏ hoµn c«ng; - NhËt ký thi c«ng, nhËt ký gi¸m s¸t cña Chñ ®Çu t vµ c¸c v¨n b¶n kh¸c cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu; - V¨n b¶n chÊp thuËn cña c¬ quan qu¶n lý nhµ níc cã thÈm quyÒn vÒ phßng chèng ch¸y, næ, an toµn m«i trêng, an toµn vËn hµnh theo quy ®Þnh sè …..ngµy ….th¸ng ….n¨m ……………………………………...; - Biªn b¶n kiÓm tra hå s¬ tµi liÖu hoµn thµnh giai ®o¹n l¾p ®Æt thiÕt bÞ cña c¬ quan qu¶n lý nhµ níc theo ph©n cÊp sè ….ngµy …th¸ng …n¨m ….; - C«ng t¸c chuÈn bÞ ®Ó triÓn khai ch¹y thö liªn ®éng cã t¶i hÖ thèng thiÕt bÞ. 5. §¸nh gi¸ c«ng t¸c ch¹y thö thiÕt bÞ liªn ®éng cã t¶i ®· thùc hiÖn: 5.1. VÒ tiÕn ®é : Ngµy khëi c«ng ……………… Ngµy hoµn thµnh: ………………... 5.2. VÒ c«ng suÊt ®a vµo vËn hµnh: - Theo thiÕt kÕ (hoÆc theo hå s¬ dù thÇu): …………………………………. - Theo thùc tÕ ®¹t ®îc: ……………………………………………………. 5.3. VÒ chÊt lîng: - §èi chiÕu víi b¶n vÏ thiÕt kÕ ®· ®îc duyÖt:….. ………………………… - §èi chiÕu víi tiªu chuÈn x©y dùng: ………………………. ……………… - §èi chiÕu víi tµi liÖu chØ dÉn kü thuËt chuyªn m«n vµ yªu cÇu kü thuËt cña c«ng tr×nh cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu:……………………. - §a ra c¸c néi dung kü thuËt cÇn kiÓm tra ®Ó cã c¬ së ®¸nh gi¸ chÊt lîng nghiÖm thu………………………………………………………………… 113

5.4. VÒ khèi lîng: - Theo thiÕt kÕ ®îc duyÖt (hoÆc theo hå s¬ dù thÇu): …………………….. - Theo thùc tÕ ®¹t ®îc: ……………………………………………………. 5.5. VÒ biÖn ph¸p an toµn lao ®éng, an toµn ch¸y næ, chèng « nhiÔm m«i trêng vµ an toµn sö dông: - Theo thiÕt kÕ (hoÆc theo hå s¬ dù thÇu): …………………………………. - Theo thùc tÕ ®¹t ®îc: ……………………………………………………. 5.6 Nh÷ng söa ®æi trong qu¸ tr×nh thi c«ng so víi thiÕt kÕ ®îc duyÖt: ………… 5.7. C¸c ý kiÕn kh¸c nÕu cã: ……………………………………………………... 6. KÕt luËn: - ChÊp nhËn nghiÖm thu, ®ång ý cho triÓn khai c¸c c«ng viÖc tiÕp theo. - Kh«ng chÊp nhËn nghiÖm thu vµ ghi râ lý do: …………………………… - C¸c sai sãt cßn tån t¹i vµ c¸c khiÕm khuyÕt cÇn söa ch÷a:.. …….……….. - Thêi gian nhµ thÇu ph¶i hoµn thµnh c«ng t¸c söa ch÷a…………………… Nhµ thÇu t vÊn gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh (Ký tªn, ghi râ hä tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu ph¸p nh©n)

Chñ ®Çu t (Ký tªn, ghi râ hä vµ tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu)

Nhµ thÇu t vÊn thiÕt kÕ x©y dùng c«ng tr×nh

Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh

(Ký tªn, ghi râ hä tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu ph¸p nh©n)

(Ký tªn, ghi râ hä tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu)

Lu ý : - Trong trêng hîp hîp ®ång tæng thÇu, thµnh phÇn nghiÖm thu thªm : "Ngêi ®¹i diÖn theo ph¸p luËt vµ ngêi phô tr¸ch bé phËn gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng cña Tæng thÇu" - C¸c thµnh phÇn kh¸c tham gia nghiÖm thu (Theo yªu cÇu cña chñ ®Çu t ký, ghi râ hä tªn chøc vô vµo biªn b¶n nµy nÕu cã) - Khi lËp biªn b¶n, c¸c ch÷ nghiªng vµ trong ngoÆc tuú tõng

114

trêng hîp sÏ ®îc thay thÕ cho phï hîp víi c«ng tr×nh.

115

BiÓu mÉu 31 C«ng ty 789 / bqp XÝ nghiÖp….

Céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp – Tù do – H¹nh phóc

………, ngµy…. th¸ng ….n¨m 200…

Biªn b¶n sè …… NghiÖm thu néi bé hoµn thµnh bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng ( giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng) C«ng tr×nh:....... ……………………………………………………………… H¹ng môc: ……………………………………………………………………... §Þa ®iÓm x©y dùng: ……………………………………………………………. 1. §èi tîng nghiÖm thu: (ghi râ tªn bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng hoÆc giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng ®îc nghiÖm thu, vÞ trÝ x©y dùng trªn c«ng tr×nh) :………….……………….. 2. Thµnh phÇn trùc tiÕp nghiÖm thu: 2.1. Ngêi gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh cña nhµ thÇu ( Gi¸m ®èc hoÆc Phã Gi¸m ®èc XÝ nghiÖp phô tr¸ch KÕ ho¹chKü thuËt): - ¤ng (bµ):…………….Chøc vô: ……………………… 2.2. Ngêi tham gia thi c«ng c«ng tr×nh: - ¤ng (bµ):……………Chøc vô: ChØ huy trëng-phô tr¸ch thi c«ng trùc tiÕp. - ¤ng (bµ):……………Chøc vô: Phô tr¸ch kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp. 3. Thêi gian vµ ®Þa ®iÓm nghiÖm thu: B¾t ®Çu : .......... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... KÕt thóc : ........... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... T¹i: …………………………………………………………………………… 4. C¨n cø nghiÖm thu - Hå s¬ thiÕt kÕ b¶n vÏ thi c«ng ®îc chñ ®Çu t phª duyÖt vµ nh÷ng thay ®æi thiÕt kÕ ®· ®îc chÊp thuËn (Ghi râ tªn c¸c b¶n vÏ thiÕt kÕ cã liªn quan ®Õn ®«Ý tîng nghiÖm thu): ………………………………………….

116

- Tiªu chuÈn x©y dùng ®îc ¸p dông: ( Ghi râ tªn tiªu chuÈn cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu): ………………………… - Biªn b¶n nghiÖm thu vËt liÖu, thiÕt bÞ, s¶n phÈm chÕ t¹o s½n tríc khi sö dông sè ….; - C¸c tµi liÖu thÝ nghiÖm, quan tr¾c cña ®èi tîng nghiÖm thu (nÕu thiÕt kÕ hoÆc tiªu chuÈn cã liªn quan yªu cÇu); - KÕt qu¶ thÝ nghiÖm mÉu kiÓm nghiÖm cña ®èi tîng nghiÖm thu; - C¸c biªn b¶n nghiÖm thu c«ng viÖc cña bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng (giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng); - C¸c biªn b¶n nghiÖm thu l¾p ®Æt tÜnh thiÕt bÞ; nghiÖm thu thiÕt bÞ ch¹y thö ®¬n ®éng kh«ng t¶i; nghiÖm thu thiÕt bÞ ch¹y thö ®¬n ®éng cã t¶i nghiÖm thu thiÕt bÞ ch¹y thö liªn ®éng kh«ng t¶i; nghiÖm thu ch¹y thö liªn ®éng cã t¶i cña bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng (giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng); - B¶n vÏ hoµn c«ng; - NhËt ký thi c«ng vµ c¸c v¨n b¶n kh¸c cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu; - C«ng t¸c chuÈn bÞ ®Ó triÓn khai bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng (giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng) tiÕp theo. 5. §¸nh gi¸ bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng (giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng) ®· thùc hiÖn: 5.1. VÒ chÊt lîng: - §èi chiÕu víi b¶n vÏ thiÕt kÕ ®· ®îc duyÖt: ……………………………… - §èi chiÕu víi tiªu chuÈn x©y dùng : ……………………………………… - §èi chiÕu víi tµi liÖu chØ dÉn kü thuËt chuyªn m«n vµ yªu cÇu kü thuËt cña c«ng tr×nh cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu:……………………. - §a ra c¸c néi dung kü thuËt cÇn kiÓm tra ®Ó cã c¬ së ®¸nh gi¸ chÊt lîng nghiÖm thu…………………………………………………………………… 5.2 VÒ khèi lîng: - §èi chiÕu khèi lîng thi c«ng víi Hå s¬ dù thÇu (Dù to¸n ®îc duyÖt víi c«ng tr×nh chØ ®Þnh thÇu) …………………………………………………. 117

5.3. C¸c ý kiÕn kh¸c: ………………………………………………………… 6. KÕt luËn: - ChÊp nhËn nghiÖm thu néi bé, ®Ò nghÞ Chñ ®Çu t, Nhµ thÇu t vÊn gi¸m s¸t tæ chøc nghiÖm thu ®Ó Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng triÓn khai c¸c c«ng viÖc tiÕp theo. - NÕu kh«ng chÊp nhËn nghiÖm thu ph¶i ghi râ lý do; c¸c sai sãt cßn tån t¹i vµ c¸c khiÕm khuyÕt cÇn söa ch÷a; thêi gian ®¬n vÞ thi c«ng ph¶i hoµn thµnh c«ng t¸c söa ch÷a…………………………………… gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng cña nhµ thÇu

Phô tr¸ch thi c«ng trùc tiÕp cña nhµ thÇu

(Ký, ghi râ hä tªn)

(Ký, ghi râ hä tªn)

Phô tr¸ch kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp (Ký, ghi râ hä tªn)

Lu ý : - §èi víi c¸c c«ng tr×nh Chi nh¸nh ký hîp ®ång x©y l¾p th× ngêi gi¸m s¸t thi c«ng c«ng tr×nh cña Nhµ thÇu lµ Phã Gi¸m ®èc Chi nh¸nh hoÆc phô tr¸ch KH-KT cña Chi nh¸nh. - Trong trêng hîp hîp ®ång tæng thÇu, thµnh phÇn tham gia nghiÖm thu thªm :" Ngêi gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng cña Tæng thÇu ". - Khi lËp biªn b¶n, c¸c ch÷ nghiªng vµ trong ngoÆc tuú tõng trêng hîp sÏ ®îc thay thÕ cho phï hîp víi c«ng tr×nh

118

BiÓu mÉu 32 c«ng ty 789/BQP XÝ nghiÖp ….(CN)

céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc … … …, ngµy… … th¸ng… ….n¨m 200…

PhiÕu yªu cÇu sè: ………. nghiÖm thu bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng ( giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng)

C«ng tr×nh (H¹ng môc): ………………………………………………………….. Bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng (hoÆc giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng) ®Ò nghÞ nghiÖm thu: ……………………………………………………………………………… §Þa ®iÓm x©y dùng: ……………………………………………………………. KÝnh göi:……………………………………………………… C¨n cø hîp ®ång x©y dùng c«ng tr×nh sè …………ngµy …..th¸ng….n¨m 200…gi÷a ………………………………… vµ C«ng ty 789 / BQP, C«ng ty 789/BQP ®· thi c«ng vµ nghiÖm thu néi bé xong bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng (hoÆc giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng). §Ò nghÞ: ……………………………………………tæ nghiÖm thu. Thêi gian nghiÖm ………………………………………………………… §Þa ®iÓm nghiÖm …………………………………………………………

chøc thu: thu:

Gi¸m ®èc xÝ nghiÖp …(CN) (Ký, ghi râ hä tªn)

119

Lu ý: Khi lËp phiÕu yªu cÇu, c¸c ch÷ nghiªng vµ trong ngoÆc tuú tõng trêng hîp sÏ ®îc thay thÕ cho phï hîp víi c«ng tr×nh.

120

BiÓu mÉu 33 céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc …………….., ngµy.......... th¸ng......... n¨m..........

Biªn b¶n sè ...................... NghiÖm thu hoµn thµnh bé phËn c«ng tr×nh X©y dùng (giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng) C«ng tr×nh: ....... ………………………………………………………………… H¹ng môc c«ng tr×nh: …………………………………………………………. §Þa ®iÓm x©y dùng: …………………………………………………………… 1. §èi tîng nghiÖm thu: (ghi râ tªn bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng, giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng ®îc nghiÖm thu, vÞ trÝ x©y dùng trªn c«ng tr×nh) :....................... 2. Thµnh phÇn trùc tiÕp nghiÖm thu: 2.1. PhÝa chñ ®Çu t (Ngêi phô tr¸ch bé phËn gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh cña chñ ®Çu t): - ¤ng (bµ):………….Chøc vô: …………………………... - ¤ng (bµ):………….Chøc vô: ……………………….….. 2.2. PhÝa nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh: - ¤ng (bµ):………..Chøc vô: Gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh (Gi¸m ®èc hoÆc Phã Gi¸m ®èc XÝ nghiÖp phô tr¸ch KÕ ho¹ch- Kü thuËt) - ¤ng (bµ):………..Chøc vô: ChØ huy trëng-Phô tr¸ch thi c«ng trùc tiÕp. - ¤ng (bµ):………..Chøc vô: Phô tr¸ch kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp. 2.3 §èi víi nh÷ng c«ng tr×nh cã chuyªn gia níc ngoµi: th× cÇn cã ®¹i diÖn chuyªn gia thiÕt kÕ thi c«ng tham gia nghiÖm thu. C¸c ®¹i diÖn nµy do c¬ quan qu¶n lý chuyªn gia níc ngoµi t¹i c«ng tr×nh ®Ò nghÞ, Chñ ®Çu t quyÕt ®Þnh. 3. Thêi gian vµ ®Þa ®iÓm nghiÖm thu : B¾t ®Çu : .......... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... KÕt thóc : ........... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... T¹i: ……………………………………………………….. 4. C¨n cø nghiÖm thu: - Hîp ®ång x©y dùng sè…ngµy …th¸ng ….n¨m …..; 121

- Hå s¬ thiÕt kÕ b¶n vÏ thi c«ng ®îc chñ ®Çu t phª duyÖt vµ nh÷ng thay ®æi thiÕt kÕ ®· ®îc chÊp thuËn (Ghi râ tªn c¸c b¶n vÏ thiÕt kÕ cã liªn quan ®Õn ®«Ý tîng nghiÖm thu): …………………………………………. - PhiÕu yªu cÇu nghiÖm thu cña Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng sè………..ngµy …..th¸ng…….n¨m …….; - Biªn b¶n nghiÖm thu néi bé hoµn thµnh bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng (giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng) cña Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng sè …ngµy …th¸ng …n¨m …..; - C¸c biªn b¶n nghiÖm thu c«ng viÖc cña bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng (giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng); - C¸c biªn b¶n nghiÖm thu l¾p ®Æt tÜnh thiÕt bÞ; nghiÖm thu thiÕt bÞ ch¹y thö ®¬n ®éng kh«ng t¶i; nghiÖm thu thiÕt bÞ ch¹y thö ®¬n ®éng cã t¶i nghiÖm thu thiÕt bÞ ch¹y thö liªn ®éng kh«ng t¶i; nghiÖm thu ch¹y thö liªn ®éng cã t¶i cña bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng (giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng); - Tiªu chuÈn x©y dùng ®îc ¸p dông: ( Ghi râ tªn tiªu chuÈn cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu): ………………………… - C¸c biªn b¶n nghiÖm thu vËt liÖu, thiÕt bÞ, s¶n phÈm chÕ t¹o s½n tríc khi sö dông sè ….; - C¸c tµi liÖu thÝ nghiÖm, quan tr¾c, kÕt qu¶ thÝ nghiÖm mÉu kiÓm nghiÖm cña ®èi tîng nghiÖm thu (nÕu thiÕt kÕ hoÆc tiªu chuÈn cã liªn quan yªu cÇu); - B¶n vÏ hoµn c«ng; - NhËt ký thi c«ng, nhËt ký gi¸m s¸t cña Chñ ®Çu t vµ c¸c v¨n b¶n kh¸c cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu; - C«ng t¸c chuÈn bÞ ®Ó triÓn khai bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng (giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng) tiÕp theo. 5. §¸nh gi¸ vÒ chÊt lîng bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng (giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng) ®· thùc hiÖn: 5.1 VÒ chÊt lîng: - §èi chiÕu víi b¶n vÏ thiÕt kÕ ®· ®îc duyÖt: ……………………………… - §èi chiÕu víi tiªu chuÈn x©y dùng: …………... …………………………

122

- §èi chiÕu víi tµi liÖu chØ dÉn kü thuËt chuyªn m«n vµ yªu cÇu kü thuËt cña c«ng tr×nh cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu:……………………. - §a ra c¸c néi dung kü thuËt cÇn kiÓm tra ®Ó cã c¬ së ®¸nh gi¸ chÊt lîng nghiÖm thu. 5.2 VÒ khèi lîng: - §èi chiÕu khèi lîng thi c«ng víi Hå s¬ dù thÇu (Dù to¸n ®îc duyÖt víi c«ng tr×nh chØ ®Þnh thÇu) …………………………………………………. 5.3. C¸c ý kiÕn kh¸c nÕu cã: …………………………………………………… 6. KÕt luËn: - ChÊp nhËn nghiÖm thu, ®ång ý cho triÓn khai c¸c c«ng viÖc tiÕp theo. - Kh«ng chÊp nhËn nghiÖm thu vµ ghi râ lý do: …………………………….; - C¸c sai sãt cßn tån t¹i vµ c¸c khiÕm khuyÕt cÇn söa ch÷a:..…….………... - Thêi gian nhµ thÇu ph¶i hoµn thµnh c«ng t¸c söa ch÷a………………… Phô tr¸ch gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng cña chñ ®Çu t

Phô tr¸ch thi c«ng trùc tiÕp cña nhµ thÇu

(Ký, ghi râ hä tªn)

(Ký, ghi râ hä tªn)

Lu ý : - §èi víi c¸c c«ng tr×nh Chi nh¸nh ký hîp ®ång x©y l¾p th× ngêi gi¸m s¸t thi c«ng c«ng tr×nh cña Nhµ thÇu lµ Phã Gi¸m ®èc Chi nh¸nh hoÆc phô tr¸ch KH-KT cña Chi nh¸nh. - Trong trêng hîp hîp ®ång tæng thÇu, thµnh phÇn tham gia nghiÖm thu thªm :" Ngêi gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng cña Tæng thÇu ". - Khi lËp biªn b¶n, c¸c ch÷ nghiªng vµ trong ngoÆc tuú tõng trêng hîp sÏ ®îc thay thÕ cho phï hîp víi c«ng tr×nh.

123

BiÓu mÉu 34 C«ng ty 789 / bqp XÝ nghiÖp ……

Céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc

………, ngµy…. th¸ng ….n¨m 200…

Biªn b¶n sè …… NghiÖm thu néi bé hoµn thµnh h¹ng môc c«ng tr×nh (hoÆc c«ng tr×nh ) x©y dùng ®Ó ®a vµo sö dông 1. C«ng tr×nh:....... ……………………………………………………………… 2. H¹ng môc: …………………………………………………………………... 3. §Þa ®iÓm x©y dùng: …………………………………………………………. 4. Thµnh phÇn trùc tiÕp nghiÖm thu: 4.1. §¹i diÖn C«ng ty 789: (Trëng phßng hoÆc Phã phßng Kü thuËt c«ng nghÖ; Gi¸m ®èc hoÆc Phã gi¸m ®èc Chi nh¸nh) - ¤ng :…..… ……...Chøc vô: ………………………… 4.2. §¹i diÖn ®¬n vÞ thi c«ng c«ng tr×nh: - ¤ng :……...……….Chøc vô: Gi¸m ®èc XÝ nghiÖp…(hoÆc Phã gi¸m ®èc XN) - ¤ng :……………..Chøc vô: ChØ huy trëng-Phô tr¸ch thi c«ng trùc tiÕp. - ¤ng :……………..Chøc vô: Phô tr¸ch kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp. 5. Thêi gian vµ ®Þa ®iÓm nghiÖm thu: B¾t ®Çu : .......... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... KÕt thóc : ........... ngµy.......... th¸ng......... n¨m.......... T¹i: …………………………………………………………………………… 6. C¨n cø ®Ó nghiÖm thu: - Hîp ®ång x©y dùng sè…ngµy …th¸ng ….n¨m …..; - Hå s¬ thiÕt kÕ b¶n vÏ thi c«ng ®îc chñ ®Çu t phª duyÖt vµ nh÷ng thay ®æi thiÕt kÕ ®· ®îc chÊp thuËn (Ghi râ tªn c¸c b¶n vÏ thiÕt kÕ cã liªn quan ®Õn ®«Ý tîng nghiÖm thu): ………… - C¸c biªn b¶n nghiÖm thu c«ng viÖc vµ bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng (giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng) cña h¹ng môc c«ng tr×nh (c«ng tr×nh) x©y dùng; - C¸c biªn b¶n nghiÖm thu l¾p ®Æt tÜnh thiÕt bÞ; nghiÖm thu thiÕt bÞ ch¹y thö ®¬n ®éng kh«ng t¶i; nghiÖm thu thiÕt bÞ ch¹y thö ®¬n ®éng cã t¶i nghiÖm thu thiÕt bÞ ch¹y thö liªn ®éng kh«ng t¶i; nghiÖm thu ch¹y thö liªn 124

®éng cã t¶i cña h¹ng môc c«ng tr×nh (c«ng tr×nh) x©y dùng; - Tiªu chuÈn x©y dùng ®îc ¸p dông (ghi râ tªn tiªu chuÈn, tµi liÖu chØ dÉn kü thuËt chuyªn m«n cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu):…… …; - C¸c biªn b¶n nghiÖm thu vËt liÖu, thiÕt bÞ, s¶n phÈm chÕ t¹o s½n tríc khi sö dông; - C¸c tµi liÖu thÝ nghiÖm, quan tr¾c, kÕt qu¶ thÝ nghiÖm mÉu kiÓm nghiÖm cña ®èi tîng nghiÖm thu thuéc h¹ng môc c«ng tr×nh (c«ng tr×nh) x©y dùng (nÕu thiÕt kÕ hoÆc tiªu chuÈn cã liªn quan yªu cÇu); - NhËt ký c«ng tr×nh; - B¶n vÏ hoµn c«ng; - Th«ng qua B¸o c¸o cña Nhµ thÇu x©y l¾p vÒ qu¶n lý chÊt lîng thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh; - Nh÷ng ®iÒu kiÖn chuÈn bÞ ®Ó ®a h¹ng môc c«ng tr×nh (c«ng tr×nh) x©y dùng ®Ó ®a vµo sö dông. 7. §¸nh gi¸ h¹ng môc c«ng tr×nh (c«ng tr×nh) x©y dùng: 7.1 VÒ tiÕn ®é: - Ngµy khëi c«ng………………………. - Ngµy hoµn thµnh…………….……….. 7.2. VÒ c«ng suÊt ®a vµo vËn hµnh : - Theo thiÕt kÕ……………………………………………………………… - Theo thùc tÕ ®¹t ®îc……………………………………………………. 7.3. VÒ chÊt lîng: §èi chiÕu víi b¶n vÏ thiÕt kÕ ®· ®îc duyÖt: ……………………………… §èi chiÕu víi tiªu chuÈn x©y dùng: ……………………………………… - §èi chiÕu víi tµi liÖu chØ dÉn kü thuËt chuyªn m«n vµ yªu cÇu kü thuËt cña c«ng tr×nh cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu:……………………. - §a ra c¸c néi dung kü thuËt cÇn kiÓm tra ®Ó cã c¬ së ®¸nh gi¸ chÊt lîng nghiÖm thu………….. 7.4. Khèi lîng: - Theo thiÕt kÕ (hoÆc theo hå s¬ dù thÇu): ………………………………….. - Theo thùc tÕ ®¹t ®îc……………………………………………………… 7.5. VÒ biÖn ph¸p an toµn lao ®éng, an toµn ch¸y næ, chèng « nhiÔm m«i trêng vµ an toµn sö dông: 125

- Theo thiÕt kÕ………………………………………………………………. - Theo thùc tÕ ®¹t ®îc……………………………………………………… 7.6. Nh÷ng söa ®æi trong qu¸ tr×nh thi c«ng so víi thiÕt kÕ ®îc duyÖt………….. 7.7. C¸c ý kiÕn kh¸c nÕu cã……………………………………………………… 8. KÕt luËn: - ChÊp nhËn nghiÖm thu néi bé, ®Ò nghÞ Chñ ®Çu t, Nhµ thÇu t vÊn gi¸m s¸t nghiÖm thu hoµn thµnh h¹ng môc c«ng tr×nh (c«ng tr×nh) x©y dùng ®Ó ®a vµo khai th¸c sö dông. - NÕu kh«ng chÊp nhËn nghiÖm thu ph¶i ghi râ lý do; c¸c sai sãt cßn tån t¹i vµ c¸c khiÕm khuyÕt cÇn söa ch÷a; thêi gian ®¬n vÞ thi c«ng ph¶i hoµn thµnh c«ng t¸c söa ch÷a………… ®¹i diÖn c«ng ty 789/BQP (Ký, ghi râ hä tªn)

®¹i diÖn ®¬n vÞ thi c«ng c«ng tr×nh (Ký, ghi râ hä tªn)

Lu ý : - Trong trêng hîp c«ng tr×nh do CNMN hoÆc CNMT thi c«ng: ngêi ký ®¹i diÖn ®¬n vÞ thi c«ng c«ng tr×nh lµ ChØ huy trëng c«ng tr×nh kiªm Phô tr¸ch thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh ; ngêi ký ®¹i diÖn C«ng ty 789/BQP lµ Gi¸m ®èc hoÆc Phã Gi¸m ®èc Chi nh¸nh… - C¸c trêng hîp cßn l¹i: ngêi ký ®¹i diÖn ®¬n vÞ thi c«ng c«ng tr×nh lµ Gi¸m ®èc hoÆc Phã Gi¸m ®èc XÝ nghiÖp ; ngêi ký ®¹i diÖn C«ng ty 789/BQP lµ Trëng hoÆc Phã phßng Kü thuËt C«ng nghÖ. - Khi lËp biªn b¶n, c¸c ch÷ nghiªng vµ trong ngoÆc tuú tõng trêng hîp sÏ ®îc thay thÕ cho phï hîp víi c«ng tr×nh

BiÓu mÉu 35

Sè:

Bé quèc phßng C«ng ty 789

céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc

/BC-Cty

… … ...., ngµy…... th¸ng…….n¨m 200…

B¸o c¸o cña nhµ thÇu x©y l¾p VÒ qu¶n lý chÊt lîng thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh KÝnh göi: ..................................................... 126

1. C«ng tr×nh (hoÆc h¹ng môc c«ng tr×nh): ......................................................... 2. §Þa ®iÓm x©y dùng: .......................................................................................... . 3. Giai ®o¹n hoµn thµnh: ...................................................................................... 4. Nhµ thÇu x©y l¾p: C«ng ty 789/BQP 5. Néi dung b¸o c¸o: 5.1. VÒ qu¶n lý khèi lîng thi c«ng x©y dùng: Nhµ thÇu x©y l¾p ®· thi c«ng xong ...................................theo .................................... Gi¸ trÞ khèi lîng thùc hiÖn lµ: ...................................................................................... Trong ®ã: - Gi¸ trÞ khèi lîng theo hå s¬ thiÕt kÕ ®îc duyÖt (hoÆc hå s¬ dù thÇu): ................. Gi¸ trÞ ph¸t sinh t¨ng: ................................................................................................... (nªu râ lý do) Gi¸ trÞ ph¸t sinh gi¶m: ................................................................................................. (nªu râ lý do) 5.2. VÒ qu¶n lý chÊt lîng thi c«ng x©y dùng: C«ng ty 789/BQP ®· thùc hiÖn c«ng t¸c qu¶n lý chÊt lîng thi c«ng x©y dùng h¹ng môc c«ng tr×nh (hoÆc c«ng tr×nh) theo ®óng quy ®Þnh cña LuËt X©y dùng, c¸c NghÞ ®Þnh, Th«ng t, híng dÉn, c¸c v¨n b¶n ph¸p luËt, c¸c tiªu chuÈn, quy chuÈn cã liªn quan kh¸c. Thi c«ng ®óng hå s¬ thiÕt kÕ do .............lËp vµ ®· ®îc ...........phª duyÖt. - Qu¶n lý vËt t ®Çu vµo: Toµn bé vËt t ®a vµo sö dông ®Òu cã hå s¬ chøng chØ chÊt lîng cña n¬i s¶n xuÊt. C¸c vËt liÖu nh ...........................tríc khi thi c«ng, ®¬n vÞ ®· cïng T vÊn gi¸m s¸t kiÓm tra chøng chØ xuÊt xëng......., lÊy mÉu thÝ nghiÖm , nghiÖm thu vËt liÖu tríc khi sö dông. (Thèng kª tæng hîp sè lîng mÉu, biªn b¶n lÊy mÉu vµ kÕt qu¶ thÝ nghiÖm) - Qu¶n lý qu¸ tr×nh thi c«ng: Trong qu¸ tr×nh thi c«ng, nhµ thÇu x©y l¾p lu«n ¸p dông c¸c tiªu chuÈn, quy chuÈn cã liªn quan ®Ó tiÕn hµnh tù kiÓm tra, nghiÖm thu néi bé mçi khi ®¹t

127

yªu cÇu míi lËp phiÕu yªu cÇu ®Ò nghÞ Chñ ®Çu t tæ chøc nghiÖm thu. C¸c biªn b¶n nghiÖm thu néi bé gåm: + Biªn b¶n nghiÖm thu néi bé c«ng viÖc x©y dùng: .......b¶n; + Biªn b¶n nghiÖm thu néi bé giai ®o¹n x©y dùng: ........b¶n; + Biªn b¶n nghiÖm thu néi bé h¹ng môc c«ng tr×nh (hoÆc c«ng tr×nh) hoµn thµnh: ................b¶n. C¸c biªn b¶n nghiÖm thu gi÷a Chñ ®Çu t vµ Nhµ thÇu x©y l¾p gåm: + Biªn b¶n nghiÖm thu c«ng viÖc x©y dùng: .............b¶n; + Biªn b¶n nghiÖm thu giai ®o¹n x©y dùng: ..............b¶n; + Biªn b¶n nghiÖm thu hoµn thµnh h¹ng môc c«ng tr×nh (hoÆc c«ng tr×nh) hoµn thµnh: ..............b¶n. - C«ng t¸c hå s¬: Nhµ thÇu x©y l¾p ®· thùc hiÖn ®Çy ®ñ viÖc lËp hå s¬ ph¸p lý vµ tµi liÖu qu¶n lý chÊt lîng theo ®óng LuËt X©y dùng, c¸c NghÞ ®Þnh, Th«ng t, híng dÉn, c¸c tiªu chuÈn nghiÖm thu cã liªn quan. 5.3. VÒ tiÕn ®é thi c«ng: - B¾t ®Çu:......................................................... - Hoµn thµnh: .................................................. (§¸nh gi¸ tiÕn ®é thi c«ng nhanh hay chËm so víi tiÕn ®é hîp ®ång) 5.4. VÒ c«ng t¸c an toµn lao ®éng vµ vÖ sinh m«i trêng: Nhµ thÇu x©y l¾p ®· thi c«ng ®¶m b¶o an toµn lao ®éng vµ vÖ sinh m«i trêng theo ®óng biÖn ph¸p ®îc duyÖt vµ c¸c quy ®Þnh LuËt X©y dùng, nghÞ ®Þnh, th«ng t, híng dÉn; kh«ng ®Ó x¶y ra t×nh tr¹ng mÊt an toµn trong qu¸ tr×nh thi c«ng trªn c«ng trêng. C«ng t¸c vÖ sinh c«ng nghiÖp ®¶m b¶o yªu cÇu. 5.5. Sù cè c«ng tr×nh: .................... 5.6. KiÕn nghÞ: C«ng ty 789/BQP ®· hoµn thµnh h¹ng môc ......(hoÆc c«ng tr×nh) theo ........., ®¹t yªu cÇu kü mü thuËt, chÊt lîng, tiÕn ®é. Hå s¬ c«ng tr×nh ®îc lËp ®óng ®ñ theo quy ®Þnh hiÖn hµnh cña Nhµ níc. §Ò nghÞ ......................................nghiÖm thu h¹ng môc ...................(hoÆc c«ng tr×nh) ®Ó b¶n giao ®a vµo sö dông.

128

Gi¸m ®èc

N¬i nhËn : - Nh trªn; - Lu, T…b.

GhÝ chó: §èi víi Chi nh¸nh MiÒn Nam vµ Chi nh¸nh MiÒn Trung ®îc Gi¸m ®èc C«ng ty uû quyÒn, b¸o c¸o cña Nhµ thÇu x©y l¾p do Gi¸m ®èc Chi nh¸nh ký vµ tÝt cña b¸o c¸o nh sau: C«ng ty 789/BQP Chi nh¸nh miÒn nam

hoÆc

C«ng ty 789/BQP Chi nh¸nh miÒn trung

BiÓu mÉu 36 Bé quèc phßng C«ng ty 789

céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc ……….., ngµy…… th¸ng…….n¨m 200…

PhiÕu yªu cÇu nghiÖm thu hoµn thµnh h¹ng môc c«ng tr×nh (hoÆc c«ng tr×nh) ®Ó ®a vµo sö dông C«ng tr×nh:……………………………. ………………………………………….. H¹ng môc c«ng tr×nh: ……………………………………………………………. §Þa ®iÓm x©y dùng: ……………………………………………………………… KÝnh göi:……………………………………………………… C¨n cø hîp ®ång x©y dùng c«ng tr×nh sè… ngµy....th¸ng….n¨m 200…gi÷a ………………………………………… vµ C«ng ty 789 / BQP; C¨n cø biªn b¶n kiÓm tra hå s¬ hoµn thµnh h¹ng môc c«ng tr×nh, (hoÆc c«ng tr×nh) ®Ó ®a vµo sö dông, C«ng ty 789/BQP ®· thi c«ng vµ nghiÖm thu néi bé hoµn thµnh h¹ng môc c«ng tr×nh, (hoÆc c«ng tr×nh) x©y dùng ®Ó ®a vµo sö dông. 129

§Ò nghÞ: ……………………………………………………tæ nghiÖm thu. Thêi gian nghiÖm ………………………………………………………......... §Þa ®iÓm nghiÖm ………………………………………………………....….

chøc thu: thu:

Gi¸m ®èc

GhÝ chó: - §èi víi Chi nh¸nh MiÒn Nam vµ Chi nh¸nh MiÒn Trung ®îc Gi¸m ®èc C«ng ty uû quyÒn, phiÕu yªu cÇu nghiÖm thu do Gi¸m ®èc Chi nh¸nh ký vµ tÝt phiÕu ghi nh sau: C«ng ty 789/BQP hoÆc C«ng ty 789/BQP Chi nh¸nh miÒn nam Chi nh¸nh miÒn trung - Khi lËp phiÕu yªu cÇu, c¸c ch÷ nghiªng vµ trong ngoÆc tuú tõng trêng hîp sÏ ®îc thay thÕ cho phï hîp víi c«ng tr×nh.

130

BiÓu mÉu 37 (Theo phô lôc P / TC XD VN 371:2006 ) C«ng tr×nh : ........................... céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam H¹ng môc : ............................ §éc lËp - Tù do H¹nh phóc ..................., ngµy ....... th¸ng ....... n¨m.........

b¶ng kª c¸c hå s¬ tµi liÖu chuÈn bÞ cho nghiÖm thu h¹ng môc c«ng tr×nh ( hoÆc c«ng tr×nh) ®Ó bµn giao ®a vµo sö dông STT A

Danh môc hå s¬, tµi liÖu

C¬ quan chuÈn bÞ

Hå s¬ ph¸p lý

1 2 ...

.....

.....

B

Tµi liÖu qu¶n lý chÊt lîng

1 2 ...

.....

®¹i diÖn chñ ®Çu t (Ký , ghi râ hä tªn, chøc vô)

..... ®¹i diÖn nhµ thÇu T vÊn gi¸m s¸t TCXD

®¹i diÖn Nhµ thÇu chÝnh x©y l¾p

(Ký, ghi râ hä tªn, chøc vô)

(Ký, ghi râ hä tªn, chøc vô )

131

GhÝ chó: Hå s¬ ph¸p lý, tµi liÖu qu¶n lý chÊt lîng theo phô lôc Q cña TCXDVN 371:2006.

132

BiÓu mÉu 38 ( Theo phô lôc 2 Th«ng t sè 12/2005/TT-BXD ngµy 15 th¸ng 7 n¨m 2005) céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc n¨m.....

……….., ngµy….. th¸ng....

biªn b¶n kiÓm tra hå s¬ nghiÖm thu giai ®o¹n x©y dùng hoµn thµnh; hoµn thµnh h¹ng môc c«ng tr×nh hoÆc c«ng tr×nh ®Ó ®a vµo sö dông 1. C«ng tr×nh:………………………………Thuéc dù ¸n ®Çu t nhãm………… 2. H¹ng môc c«ng tr×nh…………………………………………………………... 3. §Þa ®iÓm x©y dùng: ……………………………………………………………. 4. Thêi gian kiÓm tra : B¾t ®Çu : ngµy….. th¸ng….... n¨m…...... KÕtthóc: ngµy…. th¸ng…....... n¨m…...... T¹i: …………………………………………………………………………… 5. C¸c bªn tham gia kiÓm tra: 5.1. §¹i diÖn Chñ ®Çu t c«ng tr×nh: Tªn c¬ quan, ®¬n vÞ. Ghi râ hä vµ tªn, chøc vô tõng ngêi tham gia 5.2. §¹i diÖn nhµ thÇu gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng: Tªn c¬ quan, ®¬n vÞ. Ghi râ hä vµ tªn, chøc vô tõng ngêi tham gia 5.3. §¹i diÖn nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng: Tªn nhµ thÇu. Ghi râ hä vµ tªn, chøc vô tõng ngêi tham gia 5.4. §¹i diÖn Së X©y dùng kiÓm tra c«ng t¸c nghiÖm thu: Tªn c¬ quan. Ghi râ hä vµ tªn, chøc vô tõng ngêi tham gia 6. §· tiÕn hµnh nh÷ng viÖc sau: - KiÓm tra danh môc hå s¬ nghiÖm thu giai ®o¹n x©y dùng………(hoÆc hoµn thµnh cña h¹ng môc c«ng tr×nh…………. hoÆc c«ng tr×nh …..) ®· lËp gi÷a Chñ ®Çu t vµ c¸c nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng/tæng thÇu EFC.

133

- KiÓm tra tÝnh ph¸p lý vµ chÊt lîng cña hå s¬ nghiÖm thu giai ®o¹n x©y dùng hoµn thµnh...,( h¹ng môc c«ng tr×nh hoµn thµnh hoÆc c«ng tr×nh hoµn thµnh………) 7. Sau khi kiÓm tra, xem xÐt vµ trao ®æi, c¸c bªn tham gia ®· cã kÕt luËn: - Hå s¬ tr×nh ®Ó nghiÖm thu giai ®o¹n x©y dùng hoµn thµnh… (h¹ng môc c«ng tr×nh hoµn thµnh…hoÆc c«ng tr×nh hoµn thµnh……)®· lËp ®ñ (hoÆc cha ®ñ): theo danh môc nªu t¹i phô lôc 3 th«ng t 12/ 2005/TT/ BXD. - Hå s¬ nghiÖm thu giai ®o¹n x©y dùng hoµn thµnh…………, (h¹ng môc c«ng tr×nh hoµn thµnh…………… hoÆc c«ng tr×nh hoµn thµnh…………)cã ®Çy ®ñ tÝnh ph¸p lý theo quy ®Þnh. - C¸c ý kiÕn nhËn xÐt kh¸c: - NÕu hå s¬ nghiÖm thu cha ®ñ th× yªu cÇu Chñ ®Çu t bæ sung ®Ó hoµn chØnh nghiÖm thu (nªu cô thÓ vÒ hå s¬ ph¸p lý vµ tµi liÖu qu¶n lý chÊt lîng). - Hå s¬ nghiÖm thu cã trong danh môc kÌm theo biªn b¶n nµy ®¶m b¶o ®ñ c¨n cø ®Ó Chñ ®Çu t tiÕn hµnh viÖc nghiÖm thu giai ®o¹n x©y dùng…………… (hoÆc nghiÖm thu hoµn thµnh h¹ng môc c«ng tr×nh……………, hoÆc c«ng tr×nh…………………………………………………………………..) §èi víi trêng hîp hå s¬ nghiÖm thu kh«ng ®Çy ®ñ th× ghi nh sau: Sau khi bæ sung, hoµn chØnh hå s¬ nghiÖm thu theo c¸c yªu cÇu nªu ë môc 3, Chñ ®Çu t tiÕn hµnh viÖc nghiÖm thu giai ®o¹n x©y dùng……… (hoÆc nghiÖm thu hoµn thµnh h¹ng môc c«ng tr×nh……… hoÆc c«ng tr×nh……………………) Ghi chó: KÌm theo danh môc hå s¬, tµi liÖu hoµn thµnh giai ®o¹n x©y dùng, hoµn thµnh h¹ng môc c«ng tr×nh, hoµn thµnh c«ng tr×nh ®îc lËp theo phô lôc 03 cña th«ng t 12/2005/ TT/ BXD. ®¹i diÖn chñ ®Çu t (Ký vµ ghi râ hä tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu )

®¹i diÖn së x©y dùng (Ký vµ ghi râ hä tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu)

®¹i diÖn nhµ thÇu t vÊn gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng (Ký vµ ghi râ hä tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu )

®¹i diÖn nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng (Ký vµ ghi râ hä vµ tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu)

134

Ghi chó: - Trong biªn b¶n lËp cho 3 trêng hîp: NghiÖm thu giai ®o¹n x©y dùng hoµn thµnh; nghiÖm thu hoµn thµnh h¹ng môc c«ng tr×nh ®Ó ®a vµo sñ dông; nghiÖm thu hoµn thµnh c«ng tr×nh ®Ó ®a vµo sö dông. Khi lËp biªn b¶n øng víi trêng hîp nµo th× ghi trêng hîp ®ã, c¸c phÇn kh¸c bá ®i. - Khi lËp biªn b¶n, c¸c ch÷ nghiªng vµ trong ngoÆc tuú tõng trêng hîp sÏ ®îc thay thÕ cho phï hîp víi c«ng tr×nh.

135

BiÓu mÉu 39 Tªn Chñ ®Çu t …………………………………… …………………………………… ……………………………………

céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp – Tù do – H¹nh phóc ……………, ngµy…....... th¸ng…....... n¨m…........

biªn b¶n NghiÖm thu hoµn thµnh h¹ng môc c«ng tr×nh (hoÆc c«ng tr×nh) ®Ó ®a vµo sö dông 1. C«ng tr×nh/H¹ng môc c«ng tr×nh: …………………………………………… 2. §Þa ®iÓm x©y dùng:…………………………... …………………………….. 3. Thµnh phÇn tham gia nghiÖm thu: (Ghi râ tæ chøc, hä tªn vµ chøc vô c¸ nh©n) ……………………………………………………………………………… 3.1. PhÝa Chñ ®Çu t: - Ngêi ®¹i diÖn theo ph¸p luËt vµ ngêi phô tr¸ch bé phËn gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh. 3.2. PhÝa Nhµ thÇu T vÊn gi¸m s¸t : - Ngêi ®¹i diÖn theo ph¸p luËt vµ ngêi phô tr¸ch bé phËn gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh cña nhµ thÇu t vÊn gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh. 3.3. PhÝa Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh : - Ngêi ®¹i diÖn theo ph¸p luËt vµ ngêi phô tr¸ch thi trùc tiÕp. - Ngêi ®¹i diÖn theo ph¸p luËt vµ ngêi phô tr¸ch bé gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh cña Tæng (®èi víi h×nh thøc hîp ®ång tæng thÇu). 3.4. PhÝa nhµ thÇu t vÊn thiÕt kÕ x©y dùng c«ng tr×nh cã): - Ngêi ®¹i diÖn theo ph¸p luËt; - Chñ nhiÖm thiÕt kÕ.

c«ng phËn thÇu (nÕu

3.5. §èi víi nh÷ng c«ng tr×nh cã yªu cÇu phßng ch¸y cao hoÆc cã nguy c¬ « nhiÔm m«i trêng: th× nhÊt thiÕt ph¶i cã ®¹i diÖn cña c¬ quan phßng chèng ch¸y vµ c¬ quan tµi nguyªn m«i trêng cÊp t¬ng ®¬ng tham gia;

136

3.6. §èi víi nh÷ng c«ng tr×nh cã chuyªn gia níc ngoµi: th× cÇn cã ®¹i diÖn chuyªn gia thiÕt kÕ vµ chuyªn gia thi c«ng tham gia vµo c«ng viÖc nghiÖm thu. (C¸c ®¹i diÖn nµy do c¬ quan qu¶n lý chuyªn gia níc ngoµi t¹i c«ng tr×nh ®Ò nghÞ, Chñ ®Çu t quyÕt ®Þnh). 3.7. Vµ c¸c thµnh phÇn kh¸c trùc tiÕp tham gia nghiÖm thu: (theo yªu cÇu cña chñ ®Çu t). 4. Thêi gian vµ ®Þa ®iÓm nghiÖm thu : B¾t ®Çu : …....... ngµy…........ th¸ng…....... n¨m…...... KÕt thóc : …....... ngµy…........ th¸ng…....... n¨m…...... T¹i: ………………………………………………………... 5. C¨n cø nghiÖm thu: - Hîp ®ång x©y dùng sè…ngµy …th¸ng ….n¨m …..; - Hå s¬ thiÕt kÕ b¶n vÏ thi c«ng ®îc chñ ®Çu t phª duyÖt vµ nh÷ng thay ®æi thiÕt kÕ ®· ®îc chÊp thuËn (Ghi râ tªn c¸c b¶n vÏ thiÕt kÕ cã liªn quan ®Õn ®«Ý tîng nghiÖm thu): …………………………………………. - PhiÕu yªu cÇu nghiÖm thu cña Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng sè …ngµy …th¸ng …n¨m ….; - Biªn b¶n nghiÖm thu néi bé hoµn thµnh h¹ng môc c«ng tr×nh (c«ng tr×nh) x©y dùng ®Ó ®a vµo sö dông cña Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng sè …ngµy …th¸ng …n¨m ….; - C¸c biªn b¶n nghiÖm thu c«ng viÖc vµ bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng (giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng) cña h¹ng môc c«ng tr×nh (c«ng tr×nh) x©y dùng; - C¸c biªn b¶n nghiÖm thu l¾p ®Æt tÜnh thiÕt bÞ; nghiÖm thu thiÕt bÞ ch¹y thö ®¬n ®éng kh«ng t¶i; nghiÖm thu thiÕt bÞ ch¹y thö ®¬n ®éng cã t¶i nghiÖm thu thiÕt bÞ ch¹y thö liªn ®éng kh«ng t¶i; nghiÖm thu ch¹y thö liªn ®éng cã t¶i cña h¹ng môc c«ng tr×nh (c«ng tr×nh) x©y dùng; - Tiªu chuÈn x©y dùng ®îc ¸p dông (ghi râ tªn tiªu chuÈn, tµi liÖu chØ dÉn kü thuËt chuyªn m«n cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu):……………; - C¸c biªn b¶n nghiÖm thu vËt liÖu, thiÕt bÞ, s¶n phÈm chÕ t¹o s½n tríc khi sö dông sè ………...; - C¸c tµi liÖu thÝ nghiÖm, quan tr¾c, kÕt qu¶ thÝ nghiÖm mÉu kiÓm nghiÖm cña ®èi tîng nghiÖm thu thuéc h¹ng

137

-

-

-

môc c«ng tr×nh (c«ng tr×nh) x©y dùng (nÕu thiÕt kÕ hoÆc tiªu chuÈn cã liªn quan yªu cÇu); V¨n b¶n chÊp thuËn cña c¬ quan nhµ níc cã thÈm quyÒn vÒ phßng chèng ch¸y, næ, an toµn m«i trêng; an toµn vËn hµnh theo quy ®Þnh sè …ngµy …th¸ng …n¨m…..; Biªn b¶n kiÓm tra hå s¬ tµi liÖu hoµn thµnh x©y dùng h¹ng môc, c«ng tr×nh x©y dùng cña c¬ quan qu¶n lý nhµ níc theo ph©n cÊp sè ….ngµy …th¸ng …n¨m ….; NhËt ký c«ng tr×nh; B¶n vÏ hoµn c«ng; B¸o c¸o cña Nhµ thÇu x©y l¾p vÒ qu¶n lý chÊt lîng thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh; Nh÷ng ®iÒu kiÖn chuÈn bÞ ®Ó ®a h¹ng môc, c«ng tr×nh vµo sö dông.

6. §¸nh gi¸ vÒ chÊt lîng vµ khèi lîng h¹ng môc c«ng tr×nh (c«ng tr×nh) x©y dùng: 6.1. VÒ tiÕn ®é : - Ngµy khëi c«ng………………………. - Ngµy hoµn thµnh…………….……….. 6.2. VÒ c«ng suÊt ®a vµo vËn hµnh : - Theo thiÕt kÕ……………………………………………………………….. - Theo thùc tÕ ®¹t ®îc……………………………………………………… 6.3. VÒ chÊt lîng: - §èi chiÕu víi b¶n vÏ thiÕt kÕ ®· ®îc duyÖt: ………………………………. - §èi chiÕu víi tiªu chuÈn x©y dùng: ……………………………………… - §èi chiÕu víi tµi liÖu chØ dÉn kü thuËt chuyªn m«n vµ yªu cÇu kü thuËt cña c«ng tr×nh cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu:……………………. - §a ra c¸c néi dung kü thuËt cÇn kiÓm tra ®Ó cã c¬ së ®¸nh gi¸ chÊt lîng nghiÖm thu…………………………………………………………………… 6.4. Khèi lîng: - Theo thiÕt kÕ (hoÆc theo hå s¬ dù thÇu): ………………………………….. 138

- Theo thùc tÕ ®¹t ®îc……………………………………………………… (Cã phô lôc khèi lîng quyÕt to¸n h¹ng môc c«ng tr×nh hoÆc c«ng tr×nh x©y dùng kÌm theo biªn b¶n nghiÖm thu bµn giao h¹ng môc, c«ng tr×nh vµo sö dông. Cã ch÷ ký cña c¸c thµnh viªn tham gia nghiÖm thu) 6.5. VÒ biÖn ph¸p an toµn lao ®éng, an toµn ch¸y næ, chèng « nhiÔm m«i trêng vµ an toµn sö dông: - Theo thiÕt kÕ……………………………………………………………….. - Theo thùc tÕ ®¹t ®îc……………………………………………………… 6.6. Nh÷ng söa ®æi trong qu¸ tr×nh thi c«ng so víi thiÕt kÕ ®îc duyÖt …………. 6.7. C¸c ý kiÕn kh¸c nÕu cã……………………………………………………… 7. KÕt luËn: - ChÊp nhËn nghiÖm thu, ®ång ý bµn giao ®Ó ®a h¹ng môc c«ng tr×nh (c«ng tr×nh) x©y dùng vµo khai th¸c sö dông. - Kh«ng chÊp nhËn nghiÖm thu vµ ghi râ lý do: …………………………….; - C¸c sai sãt cßn tån t¹i vµ c¸c khiÕm khuyÕt cÇn söa ch÷a:..…….……...; - Thêi gian nhµ thÇu ph¶i hoµn thµnh c«ng t¸c söa ch÷a…………………. Nhµ thÇu t vÊn gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng (Ký tªn, ghi râ hä vµ tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu)

chñ ®Çu t (Ký tªn, ghi râ hä tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu ph¸p nh©n)

Nhµ thÇu t vÊn thiÕt kÕ x©y dùng c«ng tr×nh

Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh

(Ký tªn, ghi râ hä tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu ph¸p nh©n)

(Ký tªn, ghi râ hä tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu)

Lu ý : - Khi lËp biªn b¶n, c¸c ch÷ nghiªng vµ trong ngoÆc tuú tõng trêng hîp sÏ ®îc thay thÕ cho phï hîp víi c«ng tr×nh. (Theo Phô lôc 7 NghÞ ®Þnh sè 209/2004/N§-CP vµ Phô lôc KTCXDVN 371:2006 )

139

BiÓu mÉu 40 ( Theo phô lôc L / TC XD VN 371:2006 )

C«ng tr×nh: ...........................

céng hoµ x· héi chñ nghÜa

viÖt nam

H¹ng môc: ............................

§éc lËp - Tù do -

H¹nh phóc ................, ngµy ....... th¸ng .......n¨m.........

b¶ng kª nh÷ng thay ®æi so víi thiÕt kÕ ®· ®îc duyÖt ST T

Néi dung thay ®æi vµ sè hiÖu b¶n vÏ cña tæ chøc thiÕt kÕ ®· ®îc duyÖt

Nguyªn nh©n cã sù thay ®æi

®¹i diÖn nhµ thÇu t vÊn gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh

C¬ quan Tªn, sè, ngµy duyÖt th¸ng v¨n hoÆc b¶n cho ®ång ý phÐp thay sù thay ®æi ®æi

Ghi chó

®¹i diÖn chñ ®Çu t

(Ký tªn, ghi râ hä tªn, chøc vô)

(Ký tªn, ghi râ hä tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu)

®¹i diÖn Nhµ thÇu

®¹i diÖn Nhµ thÇu chÝnh x©y,

140

t vÊn thiÕt kÕ (Ký tªn, ghi râ hä vµ tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu)

l¾p

(Ký tªn, ghi râ hä tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu)

141

BiÓu mÉu 41 (Theo phô lôc M / TC XD VN 371:2006)

C«ng tr×nh : ...........................

céng hoµ x· héi chñ nghÜa

viÖt nam

H¹ng môc : ............................

§éc lËp - Tù do -

H¹nh phóc .................., ngµy ....... th¸ng ....... n¨m.........

b¶ng kª c¸c c«ng viÖc cha hoµn thµnh

ST T

C«ng viÖc cha hoµn thµnh

Gi¸ trÞ dù to¸n §¬n vÞ ( dù thÇu thùc hiÖn )

®¹i diÖn nhµ thÇu t vÊn gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh

Thêi h¹n hoµn thµnh

Ghi chó

®¹i diÖn chñ ®Çu t

(Ký tªn, ghi râ hä tªn, chøc vô )

(Ký tªn, ghi râ hä tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu )

®¹i diÖn Nhµ thÇu t vÊn thiÕt kÕ

®¹i diÖn Nhµ thÇu chÝnh x©y, l¾p

142

(Ký tªn, ghi râ hä vµ tªn, chøc vô)

(Ký tªn, ghi râ hä tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu)

143

BiÓu mÉu 42 (Theo phô lôc N / TC XD VN 371:2006 )

C«ng tr×nh : ...........................

céng hoµ x· héi chñ nghÜa

viÖt nam

H¹ng môc : ............................

§éc lËp - Tù do -

H¹nh phóc ......................., ngµy ....... th¸ng ....... n¨m.........

b¶ng kª nh÷ng tån t¹i vÒ chÊt lîng

ST T

Bé phËn (thiÕt bÞ )

M« t¶ t×nh tr¹ng

®¹i diÖn nhµ thÇu t vÊn gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh (Ký tªn, ghi râ hä tªn, chøc vô )

§¬n vÞ chÞu tr¸ch nhiÖm söa ch÷a

Ngµy hoµn thµnh

Ghi chó

®¹i diÖn chñ ®Çu t (Ký tªn, ghi râ hä tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu)

144

®¹i diÖn Nhµ thÇu t vÊn thiÕt kÕ (Ký tªn, ghi râ hä vµ tªn, chøc vô)

®¹i diÖn Nhµ thÇu chÝnh x©y, l¾p (Ký tªn, ghi râ hä tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu)

BiÓu mÉu 43 (Theo Phô lôc 8 NghÞ ®Þnh sè 209/2004/N§-CP ngµy 16/12/2004 cña ChÝnh phñ)

Chñ ®Çu t/ Chñ së Céng hoµ x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam §éc lËp-Tù do-H¹nh phóc h÷u hoÆc chñ qu¶n sö dông c«ng tr×nh: ……………………………………...

C«ng

tr×nh

……….., ngµy......... th¸ng......... n¨m..........

………………………. ……………………………………...

b¸o c¸o nhanh sù cè c«ng tr×nh x©y dùng KÝnh göi :

(Tªn c¬ quan qu¶n lý nhµ níc theo quy ®Þnh)

1. Tªn c«ng tr×nh, vÞ trÝ x©y dùng: 2. C¸c tæ chøc c¸ nh©n tham gia x©y dùng: 2.1 Nhµ thÇu kh¶o s¸t x©y dùng: …………... (ghi tªn tæ chøc, c¸ nh©n) ..……... 2.2 Nhµ thÇu thiÕt kÕ x©y dùng c«ng tr×nh : …(ghi tªn tæ chøc, c¸ nh©n) ..……... 2.3. Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng : …………(ghi tªn tæ chøc, c¸ nh©n) ..……... 2.4. Nhµ thÇu gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng : …..(ghi tªn tæ chøc, c¸ nh©n) ..…….. 3. M« t¶ néi dung sù cè: M« t¶ s¬ bé vÒ sù cè, t×nh tr¹ng c«ng tr×nh x©y dùng khi x¶y ra sù cè, thêi ®iÓm x¶y ra sù cè: ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. 4. ThiÖt h¹i s¬ bé vÒ ngêi vµ vËt chÊt: 4.1. T×nh h×nh thiÖt h¹i vÒ ngêi, vÒ vËt chÊt: ……………………………………... ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. 4.2. VÒ nguyªn nh©n sù cè: ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. 145

5. BiÖn ph¸p kh¾c phôc: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… N¬i nhËn : - Nh trªn; - Lu, T…b.

Ngêi b¸o c¸o (Ký, ghi râ hä tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu)

Ghi chó : - Chñ ®Çu t lËp b¸o c¸o sù cè x¶y ra t¹i c«ng tr×nh ®ang thi c«ng x©y dùng; - Chñ së h÷u hoÆc chñ qu¶n lý sö dông lËp b¸o c¸o x¶y ra t¹i c«ng tr×nh ®ang sö dông, vËn hµnh, khai th¸c. BiÓu mÉu 44 (Theo Phô lôc 9 NghÞ ®Þnh sè 209/2004/N§-CP ngµy 16/12/2004 cña ChÝnh phñ) Chñ ®Çu t/Chñ së h÷u hoÆc chñ qu¶n lý sö dông c«ng tr×nh x©y dùng: …….

Céng hoµ x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam §éc lËp-Tù do-H¹nh phóc …………..., ngµy......... th¸ng......... n¨m..........

…………………………………

biªn b¶n kiÓm tra hiÖn trêng sù cè c«ng tr×nh x©y dùng 1. Tªn c«ng tr×nh x¶y ra sù cè: …………………………………………………... 2. H¹ng môc c«ng tr×nh x¶y ra sù cè: ……………………………………………. 3. §Þa ®iÓm x©y dùng c«ng tr×nh: ………………………………………………... 4. Thµnh phÇn tham gia kiÓm tra : 4.1. §¹i diÖn Chñ ®Çu t: …………………………………. ………………….….. ¤ng (bµ):……………………………….Chøc vô: ……………………….... ¤ng (bµ):……………………………….Chøc vô: ……………………….... 4.2. §¹i diÖn nhµ thÇu t vÊn gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng: ………………………..

146

¤ng (bµ):……………………………….Chøc vô: ……………………….... ¤ng (bµ):……………………………….Chøc vô: ……………………….... 4.3. §¹i diÖn nhµ thÇu t vÊn thiÕt kÕ x©y dùng c«ng tr×nh: ……………………... ¤ng:…………………………………....Chøc vô: ………………………… ¤ng (bµ):……………………………….Chøc vô: ………………………... 4.4. §¹i diÖn nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng: ……………………………………….. ¤ng: …………………………………....Chøc vô: ………………………… ¤ng (bµ):……………………………....Chøc vô: ………………………… 5. Biªn b¶n kiÓm tra hiÖn trêng sù cè ®îc lËp víi c¸c néi dung sau: 5.1. Thêi ®iÓm x¶y ra sù cè : ……giê….. ngµy…… th¸ng ….. n¨m……. 5.2. M« t¶ s¬ bé vÒ sù cè, t×nh tr¹ng c«ng tr×nh khi x¶y ra sù cè………………… ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. 5.3. S¬ bé vÒ t×nh h×nh thiÖt h¹i vÒ ngêi, vÒ vËt chÊt... ………………………….. ……………………………………………………………………………………. 5.4. S¬ bé vÒ nguyªn nh©n sù cè (nÕu cã)…….. …………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ®¹i diÖn nhµ thÇu t vÊn gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh (Ký tªn, ghi râ hä tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu)

®¹i diÖn chñ ®Çu t (Ký tªn, ghi râ hä tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu)

Nhµ thÇu t vÊn thiÕt kÕ x©y dùng c«ng tr×nh

Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh

(Ký tªn, ghi râ hä vµ tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu)

(Ký tªn, ghi râ hä tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu)

BiÓu mÉu 45 (Tham kh¶o) Theo phô lôc B/ TCXDVN 371:2006 §èi víi c«ng tr×nh x©y dùng d©n dông vµ c«ng nghiÖp tuú theo quy m« x©y dùng, tiÕn ®é thi c«ng cña tõng ®èi tîng cô 147

thÓ, c¸c bé phËn c«ng tr×nh, giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng thêng ®îc chia nh sau: ST T

Bé phËn c«ng tr×nh, Giai ®o¹n thi c«ng

C¸c c«ng viÖc x©y dùng chÝnh

1

NÒn, mãng (phÇn khuÊt Lµm ®Êt, xö lý nÒn mãng, díi cèt nÒn) mãng cäc, ®µi mãng, mãng nhµ. Chèng thÊm díi mÆt ®Êt, nÒn nhµ,…

2

KÕt cÊu chÞu lùc th©n Cét, dÇm, sµn, têng bao che, nhµ (phÇn tõ cèt nÒn tíi v¸ch ng¨n,… m¸i)

3

Trang trÝ, kiÕn tróc

hoµn

thiÖn MÆt nÒn; mÆt sµn nhµ; mÆt m¸i; chèng thÊm, c¸ch nhiÖt, t¹o d¸ng kiÕn tróc, tr¸t, hoµn thiÖn trong, ngoµi nhµ, cöa,…

4

HÖ thèng kü thuËt

CÊp níc, tho¸t níc, sëi Êm; §iÖn c«ng tr×nh; KiÕn tróc th«ng minh; Th«ng giã vµ ®iÒu hoµ kh«ng khÝ,…

5

Thang m¸y

L¾p ®Æt bêng thang; l¾p ®Æt hÖ thèng têi, l¾p ®Æt hÖ thèng ®iÖn, hÖ thèng ®iÒu khiÓn, tù ®éng cña thang,…

6

ChÕ t¹o, l¾p ®Æt thiÕt ChÕ t¹o tõng thiÕt bÞ, l¾p ®Æt bÞ tÜnh tõng thiÕt bÞ.

7

Ch¹y thö kh«ng t¶i

8

Ch¹y thö liªn ®éng kh«ng Ch¹y thö liªn ®éng kh«ng t¶i t¶i tõng côm thiÕt bÞ.

9

Ch¹y thö liªn ®éng cã t¶i

®¬n

10 Thu l«i, chèng sÐt

®éng Ch¹y thö ®¬n ®éng tõng thiÕt bÞ.

Ch¹y thö liªn ®éng cã t¶i tõng côm thiÕt bÞ, tõng d©y chuyÒn s¶n xuÊt. HÖ thèng thu sÐt, tiÕp ®Þa.

148

BiÓu mÉu 46 - B¶n vÏ hoµn c«ng (Theo ®iÒu 27 NghÞ ®Þnh 209/2004/N§-CP& TCXDVN 371/2006)

1. B¶n vÏ hoµn c«ng lµ b¶n vÏ bé phËn c«ng tr×nh, c«ng tr×nh x©y dùng hoµn thµnh, trong ®ã thÓ hiÖn kÝch thíc thùc tÕ so víi kÝch thíc thiÕt kÕ, ®îc lËp trªn c¬ së b¶n vÏ thiÕt kÕ thi c«ng ®· ®îc phª duyÖt. Mäi söa ®æi so víi thiÕt kÕ ®îc duyÖt ph¶i ®îc thÓ hiÖn trªn b¶n vÏ hoµn c«ng. Trong trêng hîp c¸c kÝch thíc, th«ng sè thùc tÕ thi c«ng cña bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng, c«ng tr×nh x©y dùng ®óng víi c¸c kÝch thíc, th«ng sè cña thiÕt kÕ b¶n vÏ thi c«ng th× b¶n vÏ thiÕt kÕ ®ã lµ b¶n vÏ hoµn c«ng. 2. Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng cã tr¸ch nhiÖm lËp b¶n vÏ hoµn c«ng bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng. Trong b¶n vÏ hoµn c«ng ph¶i ghi râ hä tªn, ch÷ ký cña ngêi lËp b¶n vÏ hoµn c«ng. Ngêi ®¹i diÖn theo ph¸p luËt cña Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng ph¶i ký tªn vµ ®ãng dÊu. B¶n vÏ hoµn c«ng lµ c¬ së ®Ó thùc hiÖn b¶o hµnh vµ b¶o tr×. 3. B¶n vÏ hoµn c«ng ®îc ngêi gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng cña Chñ ®Çu t ký x¸c nhËn. 4. Khung tªn b¶n vÏ hoµn c«ng: Cã thÓ in, chÌn hoÆc ®ãng dÊu vµo b¶n vÏ thiÕt kÕ ®îc duyÖt vµo nh÷ng vÞ trÝ cïng chiÒu víi b¶n vÏ thiÕt kÕ vµ do phô tr¸ch kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp cña Nhµ thÇu lËp. MÉu khung tªn b¶n vÏ hoµn c«ng

149

t ªn nhµ t hÇu

t ­ vÊn gs

ký t ªn (§ ãng dÊu)

ký t ªn (Ghi râ hä tªn)

30

30

®¹ i diÖn ph¸p ng­ êi l Ëp l ý cña nhµ thÇu (Phô t r ¸ch KTTCTT) ký t ªn (§ ãng dÊu)

ký t ªn (Ghi râ hä tªn)

30

30

30

®¹ i diÖn

10

chñ ®Çu t ­

sè:.............

65

n gµy ....................th¸ng..................n¨m

10

b¶n vÏ hoµn c«ng

15

mÉu 1

120

t ªn nhµ thÇu ng­ êi l Ëp ®¹ i diÖn ph¸p l ý cña nhµ thÇu (Phô t r ¸ch KTTCTT)

gi¸ms¸t kt

ký t ªn (§ ãng dÊu)

ký t ªn (Ghi râ hä tªn)

ký t ªn (§ ãng dÊu)

ký t ªn (Ghi râ hä tªn)

30

30

30

30

30

®¹ i diÖn

65

chñ ®Çu t ­

sè:.............

10

n gµy ....................th¸ng..................n¨m

10

b¶n vÏ hoµn c«ng

15

mÉu 2

120

sè:.............

t ªn nhµ t hÇu

10

chñ ®Çu t ­

®¹ i diÖn ph¸p ng­ êi l Ëp l ý cña nhµ thÇu (Phô tr ¸ch KTTCTT)

gi¸ms¸t kt

t ­ vÊn gs

ký t ªn (§ ãng dÊu)

ký t ªn (Ghi râ hä tªn)

ký t ªn (Ghi râ hä tªn)

ký t ªn (§ ãng dÊu)

ký t ªn (Ghi râ hä tªn)

30

30

30

30

30

30

®¹ i diÖn

10

n gµy ....................th¸ng..................n¨m

65

b¶n vÏ hoµn c«ng

15

mÉu 3

150

ghi chó: - mäi b¶n vÏ hoµn c«ng ®Òu ph¶i cã t huyÕt minh ë tr ang ®Çu - cã môc l ôc kÌ mtheo

.

150