Pfo Compleet

PFO Verkorte Opleiding Bekkenfysiotherapie 2009 SOMT Amersfoort

Regiogroep 1 Leonie Bastein Marleen Ramler Yvonne Oldewolsink Marcella Leguyt Hilke Nauta Carla de Winter

Inhoudsopgave Hoofdstuk 1

Urge urine incontinentie bij de man

1d

Leonie Bastein

Hoofdstuk 2

Obstipatie

1f

Marleen Ramler

Hoofdstuk 3

Urogenitale prolaps

1g

Yvonne Oldewolsink

Hoofdstuk 4

Erectiestoornissen

1k

Marcella Leguyt

Hoofdstuk 5

Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn

1l

Hilke Nauta

Hoofdstuk 6

Chronisch bekkenpijn syndroom Carla de Winter

Hoofdstuk 7

Gezamenlijk reflectieverslag

Hoofdstuk 8

Bijlagen  

1m

Portfolio opdracht SBF-VBF-1d

Urge urine incontinentie bij de man Leonie Bastein

Urge urine incontinentie bij de man  

Inhoudsopgave   1   Definitie ...............................................................................................................................................3   2   Risicofactoren....................................................................................................................................4   2.1   Persoonskenmerken ..............................................................................................................................4   2.2   Medische  voorgeschiedenis ..................................................................................................................4   2.3   Leefstijl ..................................................................................................................................................4   2.4   Bekkenbodemdysfunctie .......................................................................................................................5   2.5   Psychosociale  factoren ..........................................................................................................................5   3   Anamnese    naar  risicofactoren....................................................................................................5   3.1   Persoonskenmerken ..............................................................................................................................5   3.2   Medische  voorgeschiedenis ..................................................................................................................5   3.3   Leefstijl ..................................................................................................................................................6   3.4   Bekkenbodemdysfunctie .......................................................................................................................6   3.5   Psychosociale  factoren ..........................................................................................................................6   4   Patiëntenvoorlichting.....................................................................................................................6   5   Fysiotherapeutische  speerpunten  in  de  behandeling ...................................................... 11   6   Het  bekkenfysiotherapeutisch  diagnostisch  proces ......................................................... 14  

6.1   Verzamelen  gegevens..........................................................................................................................14   6.2   Lichamelijk  onderzoek .........................................................................................................................16   6.3   Analyseproces  en  behandelplan..........................................................................................................17  

7   Het  bekkenfysiotherapeutisch  therapeutisch  proces....................................................... 18   7.1   Behandelplan.......................................................................................................................................18   7.2   Behandeldoelen...................................................................................................................................19   7.3   Voorlichting  en  advies .........................................................................................................................20   7.4   Therapie...............................................................................................................................................20   7.5   Evaluatie  &  Bijstellen  behandelplan  en  behandeldoelstellingen ........................................................22   7.6   Afsluiten  &  Verslaglegging...................................................................................................................23   8   Oefentherapie................................................................................................................................. 23   8.1   Mogelijke  oefeningen  voor  de  bewustwording...................................................................................24   8.2   Oefeningen  ter  verbetering  van  de  coördinatie ..................................................................................25   8.3   Oefeningen  ter  verbetering  van  het  uithoudingsvermogen................................................................27   8.4   Oefeningen  ter  ontspanning................................................................................................................28   8.5   Blaastraining ........................................................................................................................................30   9   Adviezen ........................................................................................................................................... 35   9.1   Gezonde  blaas  gewoonten ..................................................................................................................37   9.2   Gezond  toiletgedrag  dat  klachten  kan  voorkomen .............................................................................38 10....Meerwaarde.inwendig.onderzoek............................................................................................40   1ͳ   Rapportage  naar  de  verwijzer .................................................................................................. 41   1ʹ   Literatuur ......................................................................................................................................... 42   1Ϯ.1   Literatuur  meerwaarde  inwendig  bekkenfysiotherapeutisch  handelen  bij  urge  urine  incontinentie   van  de  man ...................................................................................................................................................44  

  Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  2  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

Portfolio opdracht SBF-VBF-1d: Urge urine incontinentie bij de man

1

Definitie

Definities van de ICS(1): Lower urinary tract symptoms (LUTS) worden verdeeld in drie groepen: vullings, lozings, en post mictie symptomen. Als we het hebben over urge of urgencyklachten gaat het om vullingklachten en niet zozeer om lozingsklachten (nadruppelen, slappe straal etc., zie voor verdere beschrijvingen de literatuur. (1) Vullings symptomen worden ervaren gedurende de vullingsfase van de blaas en bevatten de frequency overdag en nocturia. • Toegenomen frequency overdag is de klacht van de patient die vindt dat hij/zij overdag te vaak de blaas leegt. Deze term komt overeen met de term pollakisuria die in veel landen gebruikt wordt. • Nocturia is de klacht dat iemand ‘s nachts één of meerdere keren wakker wordt om de blaas te legen. Voetnoot: de term nachtelijke frequency verschilt van de term nocturia omdat het ook die micties bevat die plaatsvinden nadat de persoon naar bed is gegaan, maar voordat hij/zij is gaan slapen en die micties die plaatsvinden in de vroege ochtend en de persoon verhinderen weer te gaan slapen als hij/zij dat zou willen. Deze micties zullen wellicht moeten worden meegenomen in studies over bijvoorbeeld nachtelijke polyurie. Als deze definitie zou worden gebruikt dan zou er ook een aangepaste definitie nodig zijn voor frequency overdag. • Urgency is de klacht van een plotselinge dwingende wens om te urineren die moeilijk is te weerstaan. • Urge urine incontinentie is de klacht van onwillekeurige lekkage vergezeld van of onmiddellijk voorafgegaan door urgency. Voetnoot: urge incontinentie kan zich met verschillende symptomen presenteren; bijvoorbeeld frequent weinig verlies tussen de opeenvolgende micties of een ernstig verlies, waarbij de complete blaas zich leegt. Urgency, met of zonder urge incontinentie, meestal met frequency en nocturia, wordt ook wel beschreven als overactive bladder syndroom, urge syndroom of urgencyfrequency syndroom. Deze combinatie van symptomen suggereren een urodynamisch aantoonbare detrusor overactiviteit, maar kunnen ook veroorzaakt worden door andere vormen van urethro-vesicale dysfuncties. Deze termen mogen dan ook alleen gebruikt worden als er bewijs is dat er geen sprake is van een infectie of andere duidelijke pathologie. “Overactive bladder syndroom (OAB)” wordt gedefinieerd als urgency, met of zonder urgeincontinentie, meestal met frequency en nocturia zonder dat er sprake is van locale of metabole factoren die deze symptomen kunnen veroorzaken.

  Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  3  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

Risicofactoren

2

Qua wetenschappelijke literatuur is er veel te vinden over dit klachtenpatroon bij de vrouw, veel minder is er bekend over de man. Sommige auteurs nemen dan de risicofactoren en uitkomsten over voor de man, waarbij dan wel aangegeven wordt dat dat dan is bij gebrek aan beter(35). In onderstaande factoren heb ik alleen gekeken naar literatuur waarbij het specifiek over mannenklachten ging of specifiek over een onderdeel zonder daarbij de sekse te benoemen (2). Er wordt aangegeven dat er vaak sprake is van een multifactoriële oorzaak (11) of dat er niet veel bekend is over het ontstaan en dat er maar weinig risicofactoren gedestilleerd zijn uit epidemiologisch onderzoek (22). Daarnaast maakt het gebruik van verschillende termen en de aanpassingen over de jaren van de definities, het lastig om een eenduidige groep te definiëren. De hieronder vermelde “risicofactoren” zijn derhalve ook vaak items die een associatie hebben met urgency, of komen uit artikelen waarin men de term urgency of overactieve blaas gebruikt. We hebben er voor gekozen om de risicofactoren onder te verdelen in verschillende subgroepen.

2.1

Persoonskenmerken

 leeftijd: neemt toe met de leeftijd (4,6,10 (geldt voor OAB wet),11,12,13,14,15,26,37,39). Dit wordt verklaard doordat de blaasfunctie verandert met de leeftijd: afname van de maximale blaascapaciteit secundair aan vermindering van blaassensibiliteit in de 8e en 9e decade. Aansluitend is nocturia meer gemeengoed met toename van de leeftijd (39)  sekse: het overactieve blaas syndroom komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen (10(OAB wet <70 jr.),17,19,26,34). Bij mannen neemt het significant meer toe op oudere leeftijd (10)

2.2

Medische voorgeschiedenis

 prostaathypertrofie (16,37)  prostaatoperatie (4 geen onderscheid gemaakt tussen urge of stress, 8 brachytherapy) meestal wordt er gesproken over stressincontinentie na een radicale prostatectomie (18) in de Cochrane review (32) benoemt men echter dat detrusor overactiviteit en intrinsieke sfincter deficiënties de belangrijkste oorzaken zijn van aanhoudende incontinentie na een radicale prostatectomie  bestraling kan urgency en frequency veroorzaken vele jaren na de bestraling (31,39)  neurologische aandoeningen (2,3,4,8,10,20,26,31,33,35)  comorbiditeit: LUTS neemt toe bij hartafwijkingen, astma en depressie (6,15,22), artritis (20)  overgewicht (28)  slaapstoornissen (22): er wordt aangegeven dat het de vraag is of mensen meer naar het toilet gaan omdat ze wakker zijn of dat ze wakker worden omdat ze naar het toilet moeten.  het hebben van voiding symptomen (slappe of onderbroken straal), er lijkt m.n. bij mannen van boven de 70 een significante relatie te bestaan tussen lozingsklachten en urge en urgency(19)  fecale problematiek, zowel obstipatie als incontinentie (20)

2.3

Leefstijl

 conditie (12)  hoge BMI/overgewicht: soms maakt men hierbij onderscheid tussen wet en dry, het zou dan wel voor OAB dry gelden en niet voor OAB wet (10), bij andere wordt er geen onderscheid gemaakt (13,28)  ADL-zelfstandigheid (15,22)  leefomgeving: alle mannen die in een instelling leefden waren incontinent (15) mannen in een verpleeghuis laten een sterke stijging zien van UI (37)   Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  4  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

 vochtintake: - te veel of te weinig drinken (28) - veel koffie, cola, thee (cafeïnehoudend), koolzuurhoudende en light dranken (kunstmatige zoetstoffen). Divers wetenschappelijk onderzoek geeft tegenstrijdige uitkomsten, maar de suggestie wordt gewekt dat een lagere intake van bovenstaande stoffen kan leiden tot vermindering van de klachten (2,28)  roken: ook hiervoor geldt dat de suggestie gewekt wordt etc. zie cafeïne (2,28)

2.4

Bekkenbodemdysfunctie

 Overactieve BB: - e.c.i (meest voorkomend, kan veroorzaakt worden door nog niet erkende neurogene of myogene problemen) (26) - werkgerelateerd: horeca en vertegenwoordigers(2) - o.b.v. medicatie (12,26) - o.b.v. ontsteking blaas(5,22,23,26) - o.b.v. ontsteking huid (22)  kleinere blaasinhoud, minder waarschuwingsignalen, minder in staat om urineverlies tegen te gaan (2,12,39)  onderactiviteit van de bekkenbodem (2,12,35,39)

2.5

Psychosociale factoren

 cognitieve functie: wanneer dit afneemt nemen urgeklachten toe (8,10,12,26)  stress, werkgerelateerd, wordt veel gezien bij jonge managers (zie opmerking in aanhef)  depressie (15)

3

Anamnese naar risicofactoren

We hebben er voor gekozen om dezelfde subgroepen te gebruiken als bij 2. De cijfers voor de vraag verwijzen naar de lijst van Petra Voorham (43). Omdat de opdracht is de risicofactoren uit te vragen hebben we de vragen geminimaliseerd tot 1 vraag om bijvoorbeeld uit te vragen of men last heeft van urineverlies. Als dit een positief antwoord oplevert beschouwen we het als vanzelfsprekend om dan door te vragen.

3.1

Persoonskenmerken

(1) geboortedatum: klachten nemen bij mannen toe met de leeftijd (6) duur van de klachten omdat de klachten toenemen met de ouderdom (8) Gewicht en lengte om BMI en overgewicht te kunnen bepalen

3.2

Medische voorgeschiedenis

(5) oorzaak uitvragen in verband met prostaatproblematiek (7) algehele gezondheid in verband met cognitief functioneren en slaapstoornissen en conditie (24) onder behandeling bij andere specialismen (27) heeft u hartklachten (30) heeft u last van de longen (31) heeft u andere aandoeningen i.v.m. artritis en depressiviteit (32) medicijngebruik i.v.m. hart, longen, depressiviteit, prostaatproblematiek (33) ondergane operaties (71) in hoeverre heeft u last van blaasontstekingen (72) is er wel eens bloed bij de urine (75) maakt u wel eens gebruik van een katheter

  Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  5  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

3.3

Leefstijl

(9+10) werk (11) woonomstandigheden vanwege het feit dat mannen die in een verzorgingshuis wonen een grotere kans hebben op klachten (13) rookt u? (19) drinkt u alcohol? (22) hoeveel kopjes/bekers koffie drinkt u gemiddeld per dag? (23) hoeveel glazen cola drinkt u gemiddeld per dag? (37) hoeveel vocht drinkt u gemiddeld per dag (38) bent u lichamelijk actief

3.4

Bekkenbodemdysfunctie

(42) Hoe vaak gaat u overdag gemiddeld naar het toilet om te plassen? (44) heeft u aandrang om te plassen? (45) zo nee wanneer plast u dan? (46) hoe vaak heeft u aandrang om te plassen? (48) kunt u de plas uitstellen als u rustig zit? (49) kunt u de plas uitstellen als u bezig bent ivm het in staat zijn het urineverlies tegen te gaan (50 t/m 56) mictieverloop (59) verliest u wel eens urine? (82) hoe vaak heeft u gemiddeld per week overdag ontlasting? (84) wat is de samenstelling van de ontlasting? (88) verliest u wel eens ontlasting?

3.5

Psychosociale factoren

(57,58,65,66,77,78) QOLvragen gericht op mictieproblematiek, aangezien dat in deze opdracht het hoofditem is. Mochten andere onderwerpen een positief reactie geven, dan dienen ook de QOLvragen voor deze onderwerpen uitgevraagd te worden. (7) hoe zou u uw algehele gezondheid willen omschrijven? Hierbij extra alert zijn op het slaappatroon i.v.m. nocturia, slaapproblemen, depressie en vermoeidheid

Patiëntenvoorlichting

4 

voorlichting over mannelijke anatomie: o o

        



mannelijk anatomisch bekkenmodel (zie hieronder voor afbeelding) poster met mannelijke anatomie, waarbij ook een doorsnede van de blaas en de prostaat (zie hieronder voor afbeelding)

voorlichting over normale blaasfunctie (35) voorlichting over de functie van de prostaat voorlichting over de samenwerking van de bekkenbodem en de blaas voorlichting over effect van mictiegedrag (uitstellen of te vaak gaan) op blaasfunctie en op klachten voorlichting over de gevolgen van obstipatie voorlichting over effect van vochtintake (hoeveelheid en wat men drinkt) op blaas, mictie en op klachten voorlichting over effect van nicotine, cafeïne en andere irriterende stoffen (cacao, citrusvruchten, tomaten, druiven, gekruid eten en alcohol (31)) op de blaas voorlichting over de (pathologische) veranderingen bij ouderdom, na operatie en/of bestralingen als er sprake is van neurologische oorzaken: voorlichting over de functie van zenuwstelsel op functioneren van de blaas en de bekkenbodem en invloed van verstoringen daarin door neurologische aandoeningen voorlichting over urgency-controle-technieken zoals afleiding, ontspanning en bekkenbodemcontracties (35)

  Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  6  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

Bron: internet

  Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  7  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

Bron: Pelvitec

  Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  8  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

Bron: onbekend

Bron: Wikipedia

  Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  9  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

Bron: Gray’s anatomy

  Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  10  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

Bron: onbekend

Bron: http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/uimen

Zenuwen vervoeren signalen van de hersenen naar de blaas en de sfincter. Elke ziekte, aandoening of letsel dat de zenuwen beschadigen kan leiden tot plasproblemen.

5

Fysiotherapeutische speerpunten in de behandeling Inleiding: aangezien het medisch handelen buiten deze opdracht valt laat ik deze achterwege, terwijl ik het, ter ondersteuning van de therapie en de blaastraining, wel een belangrijk item vind. Ook de Stoller afferente neuromodulatie en implantaten zijn achterwege gelaten. Tevens is er een recente ontwikkeling gaande waarbij men met botuline-injecties de overactiviteit van de blaas probeert te verminderen. Zie voor verdere informatie hierover de literatuur(28). Volgens het hoofdstuk over de overactieve bladder in het boek van Kari Bø et al (35) zijn er 3 behandelopties voor de bekkenfysiotherapeut:  Blaastraining (zie item 7 oefentherapie)  Bekkenbodemtraining (zie item 7 oefentherapie)  Elektrische stimulatie bij een overactieve blaas. (zie item 6 bekkenfysiotherapeutisch proces) Het hoofdstuk richt zich met name op de vrouw, maar geeft aan dat, omdat er ook gesproken wordt over algemene principes zoals bijvoorbeeld de balans tussen LUT en het CZS, het ook geëxtrapoleerd kan worden naar de situatie in andere groepen. Daar waar men spreekt over overactiviteit van de blaas, moet men zich realiseren dat het niet alleen de blaas is die dit veroorzaakt, maar dat de overactiviteit van de blaas vaak wordt geïnitieerd door de urethra/bekkenbodem en/of het CZS. Er is onderzoek gedaan om te kijken in hoeverre blaastraining effectief is in de controle van de overactieve blaas, conclusies:  er is zwak bewijs dat blaastraining meer effectief is dan geen behandeling  er is zwak bewijs dat blaastraining meer effectief is dan bekkenbodemspiertraining in de behandeling van UIC en OAB  er is zwak bewijs dat blaastraining effectiever is dan medicijnen die voor 1995

  Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  11  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

beschikbaar waren  er is onvoldoende bewijs om te concluderen dat blaastraining in combinatie met cafeïnereductie effectiever is dan alleen blaastraining  er is onvoldoende bewijs om vast te stellen dat blaastraining in combinatie met door biofeedback ondersteunde bekkenbodemspiertraining effectiever is dan blaastraining alleen  er is onvoldoende bewijs om te concluderen dat de combinatie van blaastraining met een nieuwer medicijn (tolterodine) beter is dan alleen blaastraining voor de behandeling van OAB symptomen. Het lijkt er op dat blaastraining de frequency verbeterd, maar er wordt geen conclusie gegeven over het effect op andere OAB symptomen zoals incontinentie en urgency episodes  qua blaastraining is er geen evidentie voor het effect op mannen (35) Bekkenbodemspiertraining voor de behandeling van OAB.(35) Klinische ervaring heeft geleerd dat een patiënt inhibitie kan laten plaats vinden van aandrang, detrusor contractie en urineverlies door te lopen, de benen te kruisen gebruikmakend van heupadductoren met of zonder bewuste cocontractie van de BB of door willekeurig alleen de BB aan te spannen. Deze reciproke inhibitiereflex loopt via het CZS, waarbij er een beroep wordt gedaan op de motorische voorhoornneuronen om een willekeurige bekkenbodemcontractie te laten plaatsvinden en inhibitie van de parasympathische mictiereflex via de nucleus van Onuf. Er worden derhalve 2 hypotheses aangegeven voor de werking van bekkenbodemspiertraining in de behandeling van urge incontinentie 1. Willekeurige aanspanning van de BB tijdens aandrang en het aanhouden van die contractie tot de aandrang verdwijnt 2. Krachttraining van de BB met langdurende veranderingen in de spierstructuur, waardoor er een neurogene stabilisatie plaatsvindt. Er zijn geen studies gedaan waarbij gekeken werd of bekkenbodemspiertraining werkelijk veranderingen van het inhibitie mechanisme teweegbrengt. Daarbij is onderzoek op dit gebied relatief nieuw en lijkt er geen consensus te zijn over een optimaal oefenprotocol voor de preventie of behandeling van OAB. (Bø & Berghmans 2000). De theoretische basis over de werking van bekkenbodemspiertraining bij OAB blijft vooralsnog onduidelijk (Bø & Berghmans 2000)

Wetenschappelijk bewijs voor de werking van Basistraining op OAB is niet duidelijk. Omdat er geen duidelijke instructies zijn over hoe de bekkenbodemtraining er uit zou moeten zien, om een inhibitie te bewerkstelligen van de aandrang en van de detrusorcontractie kan er moeilijk een uitspraak worden gedaan over de kwaliteit van de onderzochte interventies. Klinische aanbevelingen:  Er is geen overtuigend bewijs uit RCT’s om het gebruik van Basistraining te ondersteunen voor de behandeling van OAB. Er zijn geen trainingsprotocollen om aan te bevelen.  Klinische ervaring en basaal onderzoek laten zien dat het mogelijk is om de detrusorcontractie te inhiberen door de BB willekeurig aan te spannen en deze contractie aan te houden tot de aandrang verdwijnt. Er moet nog onderzoek gedaan worden naar een werkbaar protocol o.b.v. ervaringen van patiënten.

Cochrane (44): Bladdertraining onderzoek tot 2003: het werkingsmechanisme van blaastraining is onduidelijk. Er bestaat een hypothese waarbij men er van uitgaat dat door de mictie-intervallen te vergroten, de blaascapaciteit verbetert, waardoor er minder incontinentie optreedt (Wilson 2000). Blaastraining wordt aanbevolen bij mensen die gemotiveerd zijn en fysiek en cognitief er toe in staat zijn (Hadley 1986, Kennedy 1992). Meestal bestaat het uit drie componenten: 1. Patiëntenvoorlichting: informatie over de blaas en over het continentiemechanisme   2. Mictieschema: een vast of een flexibel schema om de patient zijn verbetering zo goed mogelijk te kunnen volgen. Meestal is het doel om een interval van 3 tot 4 uur te bewerkstelligen.   3. Positieve reïnforcement: psychologische ondersteuning en aanmoediging wordt   Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  12  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

belangrijk gevonden en meestal gegeven door een professional. Er wordt gewerkt met zelf-monitoring, urge-onderdrukkingstechnieken zoals afleiding en ontspanning en gebruik maken van de bekkenbodem om de mictie uit te stellen. Sommige toevoegingen zoals vochtmanagement worden niet altijd aangeraden, maar in de voorlichting kan informatie over cafeïne gebruik zinvol zijn (Wilson 2000).   Klinische aanbevelingen: - Er is te weinig eensluidend bewijs om iets te zeggen over de effecten van blaastraining op de korte en de langere termijn. Er lijkt een voorkeur te zijn voor blaastraining omdat er geen bewijs is gevonden voor negatieve bijwerkingen, maar er waren te weinig gegevens om hier een betrouwbaar advies in te geven. Er waren ook te weinig gegevens om een uitspraak te doen over een eventuele keuze tussen blaastraining, medicatie of enige andere behandelvorm, of dat toevoeging van blaastraining bij een andere behandeling meerwaarde heeft.

Heesakkers (28): de behandeling van de overactieve blaas Conservatieve maatregelen:  leefstijlinterventies: vaak succesvol ingezet ter vermindering van de symptomen. inventarisatie van risicofactoren en goede informatievoorzienig zijn hiervoor een vereiste. Ook een mictiedagboek is een nuttig instrument, waarvan het invullen ook bij de patiënt niet zelden tot verhelderende inzichten leiden. Het opvoeren van een te krappe diurese/vochtintake kan een symptoomreductie geven, door het tegengaan van geconcentreerde en daarmee irritatieve urine. Andersom blijken klachten van veelvuldige aandrang en frequente mictie menigmaal toe te schrijven aan een bovenmatige urineproductie. Aanpak van de drinkgewoonte of het opsporen van de achterliggende aandoening biedt dan voldoende soelaas. Wat men drinkt is ook van belang, het reduceren van roken en overgewicht kan bijdragen aan klachtenreductie.  blaastrainingsprogramma: uitgebreide educatie over intake werkingsmechanisme van de blaas en achtergrond van de aandoening, hoort hierbij ook het werken aan stressreductie en het voorzien in psychologische (afleidings)trucs om aandrang te weerstaan. Het belangrijkste onderdeel is een goed begeleid traject van langzame uitsteltraining, ter verlenging van de tijd tussen de eerste aandrang en niet meer kunnen ophouden, met een minder frequente mictie en ruimere portiegrootte tot gevolg.  Bekkenbodemtherapie: doordat contractie van de BB contractie van de M. detrusor van de blaas kan inhiberen. Veel meer dan op het versterken van de bekkenbodem, komt het bij de therapie voor overactiviteit van de blaas aan op het verbeteren van de coördinatie van de BB en het bewust kunnen beïnvloeden van de musculatuur. Ter ondersteuning kan op verschillende wijze biofeedback worden toegepast om deze bewustwording en controle te optimaliseren. Zoals blijkt uit een recente Cochrane review blijkt ook voor patiënten met een overactieve blaas, behandeld met bekkenbodemtherapie, dat zij beter af zijn dan patiënten uit de controlegroepen t.a.v. verbetering van de klachten en vermindering van het aantal incontinentie-episoden (40)

 Sacrale neuromodulatie: directe beïnvloeding van de sacrale wortels kan vermindering van de klachten opleveren, met name prikkeling van S3 bleek hiervoor geschikt. Dit behoort echter tot het vakgebied van de medicus: vaak voorafgegaan door een testfase om te kijken of een geïmplanteerde stimulator effect zou kunnen hebben  Percutane tibiale zenuwstimulatie: in dit artikel ook alleen de mogelijkheden beschreven voor de medicus. Er wordt gebruik gemaakt van een natuurlijk aanwezige rem, die signalen vanuit de benen ook onder normale omstandigheden de aandrang vanuit de blaas kan laten dempen. Er wordt aangegeven dat wiebelen van de ene op de andere voet, bij heftige aandrang, al zelf toegepaste neuromodulatie is  Pudendus stimulatie: benoemd als een toekomstige ontwikkeling in de neuromodulatie: gebruik makend van een bestaande rem op de blaasaandrang; seksuele prikkeling door stimulatie van takjes van de clitoris of penis van de n. pudendus Voor niet-neurologische patiënten is deze vorm van therapie lichamelijk vaak onaangenaam of om redenen van schaamte onacceptabel   Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  13  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man   Haslam & Laycock (39) geven de volgende behandelwijzen aan  blaastraining, waarbij bij mannen vooral de urge-onderdrukkingstechniek aanbevolen wordt  elektrotherapie (bifasisch, 5-10 Hz, 200µS, gedurende 20 minuten)  leefstijlaanpassingen NVU richtlijn urge(25): In een systematische review van 81 publicaties waarvan 15 RCT’s met betrekking tot de effectiviteit van diverse vormen van fysiotherapie bij urge-incontinentie gedurende de periode 1980 tot 1999 zijn geïnventariseerd, wordt geconstateerd dat vrijwel alle studies positieve resultaten vermelden. De meeste studies lijden aan methodologische onvolkomenheden. Er wordt geconcludeerd dat er bewijs bestaat voor de stelling dat blaastraining effectiever is dan geen therapie. Verder blijkt er een gering bewijs dat blaastraining effectiever is dan medicamenteuze behandeling. Er is geen bewijs dat elektrotherapie beter is dan pseudostimulatie. Studies waarin het effect van oefentherapie met biofeedback werd vergeleken met het effect van oefentherapie alleen werden niet aangetroffen. A. Ook in een recent verschenen proefschrift van Berghmans wordt aandacht besteed aan de effectiviteit van fysiotherapie van de bekkenbodem bij patiënten met urge en urge-incontinentie, waarbij gelet werd op objectieve effectparameters. De belangrijkste conclusies zijn dat er bij elektrostimulatie een daling optreedt van de overactiviteit en een trend tot daling bij oefentherapie. Enigszins verrassend blijkt de combinatie van therapieën niet effectief te zijn. B. Ook in de recente studie van Yamanishi blijkt elektrostimulatie een effectieve behandeling bij urge-incontinentie. C. Doel van de oefeningen is het vinden van de juiste coördinatie tijdens contraheren en relaxeren. Op het moment van aandrang veroorzaakt een juiste timing van een willekeurige bekkenbodemcontractie inhibitie van de detrusor en voorkomt tevens een plotselinge daling van de urethrale druk. Tijdens de mictie is het van belang dat de bekkenbodem goed relaxeert, zodat de detrusor niet tegen een verhoogde weerstand de blaas hoeft te legen. Door een goede relaxatie van de bekkenbodem is een optimale flow tijdens mictie mogelijk. Biofeedback kan hierbij van aanvullende waarde zijn. Conclusie: Uit bovenstaande literatuur blijkt dat blaastraining de meest gangbare behandelmethode is voor urgeklachten. De definitie hiervan is wisselend, de ene auteur benoemt bijvoorbeeld bekkenbodemoefeningen en/of leefstijlinterventies apart terwijl de ander het onderdeel vindt van de blaastraining. Een samenvatting van bovengenoemde literatuur is terug te vinden in opdracht 7 onder het kopje blaastraining. Naast blaastraining wordt ook elektrotherapie ter onderdrukking van de detrusor functie aangegeven als behandelmethode.

Het bekkenfysiotherapeutisch diagnostisch proces

6 6.1

Verzamelen gegevens

1. Gegevens verkregen uit de verwijzing 2. Gegevens verkregen uit de anamnese: De vragen zijn gericht op: • het inventariseren van de hulpvraag van de patiënt; • het in kaart brengen van de ernst van de aandoening door de stoornis(sen) te inventariseren (bijvoorbeeld urineverlies bij aandrang), beperking(en) (bijvoorbeeld hygiëne) en participatieproblemen (bijvoorbeeld sociaal isolement); • het in kaart brengen van de mogelijke aard van de onderliggende aandoening met behulp van een inventarisatie van oorzakelijke factoren (bijvoorbeeld het hebben ondergaan van een prostaatoperatie);   Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  14  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

het in kaart brengen van factoren die op lokaal niveau belemmerend kunnen werken op herstel- en/of aanpassingsprocessen; operaties, infecties, pijnklachten in het bekken • het in kaart brengen van factoren die in algemene zin belemmerend kunnen werken op herstel- en/of aanpassingsprocessen (bijvoorbeeld diabetes, woonomstandigheden, verminderde mobiliteit, conditie, overgewicht); • persoonlijke gegevens (bijvoorbeeld wat de patiënt tot nu toe zelf aan het probleem heeft gedaan). ICS: In elke specifieke omstandigheid zal urine incontinentie uitgebreider moeten worden omschreven door specifieke relevant factoren zoals type, frequentie, ernst, predisponerende factoren, sociale impact, effect op hygiëne en QOL, de maatregelen die gebruikt worden om het verlies op te vangen en of de persoon op zoek is naar hulp voor het urineverlies. Voetnoot: de originele ICS definitie van incontinentie “Urine incontinentie is het onwillekeurige verlies van urine dat een sociaal of hygiënisch probleem veroorzaakt” relateert de klacht aan een QOL probleem. Sommige QOL instrumenten zijn en worden ontwikkeld om de impact van zowel incontinentie als andere LUTS op de QOL vast te leggen. Urine verlies zal moeten worden onderscheiden van zweten of vaginale afscheiding (1)) • navraag naar andere klachten van disfunctie van de bekkenbodem: ontlasting, seksuele functies en pijnklachten (31) • is er sprake van lozingsklachten (slechte straal, nadruppelen) of van vullingklachten (frequency, urgency) (19,31) 3. Gegevens verkregen uit het medisch dossier, na toestemming van de patiënt 4. Gegevens verkregen uit vragenlijsten: in navolging op de richtlijn stressincontinentie verdient het aanbeveling om gebruik te maken van gestandaardiseerde meetinstrumenten zoals de PRAFABscorelijst of de IPPS (31) International Prostate Symptom Score (zie bijlagen). Deze omvat niet alleen de prostaat en kan ook gebruikt worden om het effect van de behandeling te meten. 5. Gegevens verkregen uit mictiedagboek. ICS: de volgende metingen kunnen worden gehaald uit frequency volume tabellen en mictiedagboeken: (1) Meetinstrumenten: zie bijlage 1-4 frequentie overdag (Daytime frequency): het aantal micties genoteerd gedurende de periode dat het individu wakker is en bevat de laatste mictie •

voor het slapen gaan en de eerste mictie na het ontwaken en opstaan in de ochtend. Nocturia: het aantal micties genoteerd gedurende de nachtelijke slaap: elke mictie wordt voorafgegaan of gevolgd door slapen. 24-uurs frequentie: het totale aantal micties gedurende een specifieke periode van 24 uur. 24-uurs urineproductie: wordt gemeten door alle urine gedurende 24 bij elkaar op te tellen. Men begint meestal nadat men ’s ochtends voor het eerst geplast heeft en wordt afgesloten door de eerste plas de volgende ochtend bij te voegen Polyurie: men spreekt hierover als er meer dan 2,8 liter urineproductie per 24 uur is bij volwassen personen. Het kan zinvol zijn om te kijken naar productie over kortere tijdsintervallen (van Kerrebroeck et al, 2002). De oorzaken van polyurie bevatten ook een te grote vochtintake. Het getal 2,8 is gebaseerd op een lozing van meer dan 40ml/kg bij een gemiddeld lichaamsgewicht van 70 kg Nachtelijk urine volume: wordt gedefinieerd als het totale urinevolume dat uitgescheiden wordt in de tijd dat de persoon naar bed gaat met het doel te gaan slapen en het moment van wakker worden met de intentie om op te staan. Derhalve wordt de laatste mictie voor het slapen gaan niet meegenomen, maar wel de eerste mictie bij het wakker worden. Nachtelijke polyurie: men spreekt hiervan als het overgrote deel van de 24uursproductie plaatsvindt gedurende de nacht (gewoonlijk de 8 uur wanneer de patiënt in bed ligt) de nachtelijke urineproductie bevat wel de eerste mictie bij het wakker worden, maar niet de mictie voor het slapen gaan. De normale reikwijdte van de nachtelijke urineproductie verschilt met de leeftijd en moet   Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  15  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

nog worden gedefinieerd. Derhalve spreekt men van polyurie als meer dan 20% (jong volwassenen) tot 33% (boven de 65) van de urineproductie ’s nachts wordt geproduceerd. Daarom is de precieze definitie afhankelijk van de leeftijd. Maximaal uitgescheiden volume: het grootste volume dat gedurende 1 mictie wordt uitgescheiden.

Men kan het maximum, gemiddelde en minimale volume noteren. Naast deze door het ICS aangegeven gegevens, die men uit een mictiedagboek kan halen geeft een dagboek ook een goede indruk van de incontinentie-episodes, het eventuele gebruik van verbanden en de hoeveelheid en soort vloeistoffen die men tot zich neemt, wat vooral bij urgency belangrijk kan zijn. Deze gegevens zullen een indruk geven van de aard, de ernst en de mate van beïnvloedbaarheid van de aandoening. Voor het in kaart brengen van de ernst van het gezondheidsprobleem wordt gebruik gemaakt van de volgende termen: - Stoornissen in functies - Beperkingen in vaardigheden/activiteiten - Participatieproblemen Maken van een inschatting van de te volgen strategie voor onderzoek en (eventuele) (bekken) fysiotherapeutische interventie(s). Informeren patiënt over bovenstaande en mogelijke alternatieven bespreken. Als hierbij sprake is van ‘bijzondere en/of voorbehouden’ handelingen, informeer de patiënt dan schriftelijk over de aard van de mogelijke onderzoek- en behandelmethoden, waardoor de patiënt een weloverwogen keuze kan maken met betrekking tot het vervolg van het onderzoek en de behandeling bij een tweede zitting. Neem voor het diagnostisch en therapeutisch handelen de ‘Richtlijnen voor hygiënisch werken in het bekkengebied’ (NVFB) als leidraad.

6.2

Lichamelijk onderzoek

De ernst van de aandoening urge-incontinentie bij de man is niet alleen afhankelijk van de conditie van de bekkenbodem, zij wordt mede beïnvloedt door houding, ademhaling, manier van bewegen en algemene lichamelijke en psychische gesteldheid. Het is daarom van belang de patiënt zowel lokaal (buik-bekkenregio), als in totaliteit te onderzoeken. Lokaal onderzoek van de genito-anale regio, door middel van inspectie en palpatie, is alleen mogelijk indien aan alle voorwaarden ten aanzien van bijzondere handelingen is voldaan. Het lichamelijk onderzoek bestaat uit inspectie in rust en in beweging, palpatie en functieonderzoek met als doel: • vaststellen van de mate van bewuste controle over de bekkenbodem • vaststellen van de functie van de bekkenbodem • vaststellen of en de mate waarin de functie van de bekkenbodem nadelig wordt beïnvloed vanuit andere delen van het bewegingsapparaat. Inspectie in rust Algemeen: zit/stand/lig • algemene indruk • houding en statiek: voeten, benen, bekken, wervelkolom • ademhaling. Lokaal/regionaal: • buik-bekkenregio • genito-anale regio. Inspectie van beweging Algemeen: • mobiliteit • coördinatie. Lokaal/regionaal:   Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1     Pagina  16  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man   • •

buik-bil-bekkenregio (gedurende contractie buik-, bil-, en beenmusculatuur) genito-anale regio, perineum (huid, anus gesloten of open, gedurende contractie/ontspanning van de bekkenbodemmusculatuur en tijdens hoesten en persen om te kijken naar de willlekeurige en onwillekeurige aanspanning en de controle over de onstpanning).

Palpatie • bekkenbodem: contractie/relaxatie/persen/hoesten • anus • perineum • buik. Functieonderzoek Het testen van de: • mobiliteit LWK/heup/SI • functie, spierlengte en de coördinatie van de -, romp- en beenspieren • functie en coördinatie van de bekkenbodem via een inwenidg anaal onderzoek, waarbij met als bijde inspectie en palpatei gekeken wordt naar de contractie, relaxatie en de reacteiv an de bekkenbodme bij hoesten en persen( digitaal of met EMG) • proprioceptie • sensibiliteit van de dermatomen S2-S4 (onderscheid stomp/scherp)* • Kniepees- en achillespeesreflex* • Ademhaling: borst/flank/buik, frequentie/diepte *Volgens de richtlijn urge-incontinentie van de NVU is de kans dat er een neurologische oorzaak is voor urge bij mensen met een normale motorische ontwikkeling en zonder neurologische klachten onwaarschijnlijk en kan neurologisch onderzoek achterwege blijven

Het inventariseren van: • het toiletgedrag en de toilethouding (mictie en defecatie). Eventueel m.b.v. een flowmetrie (31) om een disfunctionele mictie/slechte coördinatie tussen blaas en bekkenbodem te beoordelen. De patiënt moet in het laatste geval wel adequate aandrang om te plassen hebben. •

deernst van de klacht en de impact van de klachten op het dagelijks functioneren m.b.v. gestandaardiseerde vragenlijsten. Gevalideerde vragenlijsten voor mannen zijn(41): de IPPS de Danish Prostatic symptom score (DAN-PSS-I); kan verwarrend zijn, m.n. bij oudere personen, bruikbaarheid tussen verschillende populaties en verschillende socio-economische groepen is lager dan de IPPS Bolognese Symptom Questionnaire voor BPH: gemaakt om het effect van finasteride bij mannen te evalueren, het is verder nooit voor iets anders gebruikt, dus voor deze opdracht niet relevant ICSmale Questionnaire: gemakkelijk in te vullen, het maakt onderscheid tussen mannen in een klinische en gemeenschapomgeving. Er is een redelijke overeenkomst tussen relevante delen van de vragenlijst en mictielijsten als je een relatief flexibele benadering kiest, maar er is een slechte relatie tussen de vragen die de straalsterkte uitvragen en de resultaten van een uroflowmetrie.

Hoewel hier gekeken is naar de bruikbaarheid en validiteit voor wetenschappelijk onderzoek m.b.t. het effect van therapieën, lijkt het mij raadzaam er in de bekkenfysiotherapeutische behandeling ook aan vast te houden bij gebrek aan gerichter onderzoek. Aangezien alleen de IPPS geen negatieve opmerkingen heeft, heb ik gekozen om naast de PRAFAB ook de IPPS vragenlijst te gebruiken bij urgeklachten bij mannen.

6.3

Analyseproces en behandelplan

Doelstelling van het bekkenfysiotherapeutisch diagnostische proces is, naast het inventariseren van de ernst van het gezondheidsprobleem, het verkrijgen van inzicht in de aard van de voor urge-incontinentie bij de man verantwoordelijke aandoening en de mate   Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  17  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man   van beïnvloedbaarheid van deze aandoening. Het in kaart brengen van factoren die lokaal dan wel algemeen van invloed zijn op herstel- en/of aanpassingsprocessen is noodzakelijk gezien de mogelijke invloed van deze factoren op het resultaat van de fysiotherapeutische interventie. In het analyseproces wordt, op basis van de bevindingen uit het diagnostische proces aangevuld met medische verwijsgegevens, de indicatiestelling ‘bekkenfysiotherapie’ geëxpliciteerd. Daartoe dient de fysiotherapeut antwoord te geven op de volgende vragen: • Is er sprake van urge-incontinentie bij de man en aan urge-incontinentie bij de man gerelateerde gezondheidsproblemen? • In welke mate is er sprake van urge-incontinentie bij de man? • Is er sprake van disfunctie van de bekkenbodemmusculatuur? • Wat veroorzaakt deze disfunctie? • Zijn er op dit moment factoren die op lokaal niveau belemmerend kunnen werken op herstel- en/of aanpassingsprocessen en zijn deze lokale belemmerende factoren beïnvloedbaar door bekkenfysiotherapie? • Zijn er op dit moment factoren die in algemene zin belemmerend kunnen werken op herstel- en/of aanpassingsprocessen en zijn deze algemene belemmerende factoren beïnvloedbaar door bekkenfysiotherapie? Er dient rekening gehouden te worden met prognostische en patiëntvariabelen die van invloed kunnen zijn op het resultaat van de behandeling (bijvoorbeeld: leeftijd). Of en in welke mate bekkenfysiotherapie een indicatie is voor deze patiënten kan niet in alle gevallen worden aangegeven. Dit komt doordat de diagnostische mogelijkheden die de bekkenfysiotherapeut ter beschikking staan niet altijd toereikend zijn bij het inzichtelijk maken van de aard en de beïnvloedbaarheid van de onderliggende aandoening. Dit geldt eveneens voor eventuele lokale factoren die belemmerend kunnen werken op het herstelproces. Een proefbehandeling is dan vaak een goede mogelijkheid. De bekkenfysiotherapeut dient onduidelijkheden over ernst, aard van de aandoening en gerelateerde gezondheidsproblemen met de verwijzer te bespreken en/of de patiënt terug of door te verwijzen voor verdere diagnostiek en/of bijstelling van het te voeren beleid.

7 7.1

Het bekkenfysiotherapeutisch therapeutisch proces Behandelplan

De doelstellingen van de fysiotherapeutische behandeling bij een individuele patiënt worden geformuleerd in termen van het reduceren van stoornis(sen), beperking(en) en participatieproblemen ofwel het verbeteren van functies, vaardigheden en participatie. Op basis van de gegevens uit het diagnostische proces stelt de fysiotherapeut een behandelplan op, waarbij het van belang is de behandeldoelen expliciet te formuleren. Conform de richtlijn SUI zou je een onderverdeling kunnen maken in de volgende onderdelen:  urge met disfunctie van de bekkenbodemmusculatuur : - zonder bewuste controle over de bekkenbodem. Doel: bewuste controle over de bekkenbodemmusculatuur. Therapie: elektrostimulatie en/of biofeedback en/of digitaal onderzoek door de therapeut of de patiënt zelf. Bij het bereiken van bewuste controle over de bekkenbodem krijgen bekkenbodemspieroefeningen (BBSO) een groter accent en wordt de patiënt gestimuleerd om zelfstandig te oefenen. - met bewuste controle over de bekkenbodem. Doel: volledig herstel van de functie van de bekkenbodemmusculatuur. Therapie: oefenen en sturen van functies van de bekkenbodemmusculatuur (BBSO) in huiswerkoefeningen. Bij aanvang van de therapie wordt getracht geïsoleerde contracties van de bekkenbodemmusculatuur te realiseren. Is de patiënt hiertoe in   Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  18  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

staat, dan wordt geprobeerd onder bewuste controle enkelvoudige taken uit te voeren (ADL-functies), daarna bij dubbel- en meervoudige taken en vervolgens onder automatische controle. - plus een negatieve invloed op de functie van de bekkenbodemmusculatuur van ademhalingsstoornissen, andere delen van het bewegingsapparaat, toilethouding, regime of –gedrag. Doel: het reduceren dan wel elimineren van de nadelige invloed van ademhalingsstoornissen en/of andere delen van het bewegingsapparaat, toilethouding, -regime en -gedrag. Daarnaast streeft de fysiotherapeut naar functieverbetering van de bekkenbodem-musculatuur. Therapie: oefentherapie gericht op deze problematiek, bijvoorbeeld oefeningen gericht op het aanleren van de juiste ademtechniek, ontspanning, correctie van de houding, tilinstructie en oefeningen die zijn gericht op het verbeteren van toilethouding, -regime en -gedrag. Daarnaast worden BBSO en huiswerkoefeningen gegeven ter verbetering van de functie van de bekkenbodemmusculatuur.  urge zonder disfunctie van de bekkenbodemmusculatuur Doel: compensatie. Therapie: oefentherapie voor de bekkenbodemmusculatuur om een betere controle over de blaasfunctie te krijgen, dus meer gebruik te maken van de goed functionerende bekkenbodem en huiswerkoefeningen. Aangezien er sprake is van urge zonder disfunctie van de bekkenbodemmusculatuur is de verwachting dat er sprake is van disfunctie van het intrinsieke afsluitmechanisme (interne sfincter). De therapie richt zich op een vermindering van de stoornissen en beperkingen als gevolg van het gezondheidsprobleem urge. De kans op volledig herstel door middel van BBSO is klein. Indien het resultaat van de fysiotherapeutische behandeling onbevredigend is, verwijst de fysiotherapeut de patiënt terug naar de verwijzer.  urge plus factoren die in algemene zin belemmerend kunnen werken op herstel- en/of aanpassingsprocessen Doel: zoveel mogelijk reduceren van de ongunstige invloed van deze factoren. Aandachtspunten: Sommige factoren, zoals hart- en vaatlijden of veranderingen in de hormoonhuishouding, zijn niet beïnvloedbaar door fysiotherapie. Zij zijn prognostisch van belang omdat zij het herstel- of aanpassingsproces kunnen vertragen. Andere factoren zoals onbegrip, schaamte, vermijdingsgedrag en problemen in (sociale) participatie zijn te beïnvloeden met goede voorlichting en begeleiding van de fysiotherapeut. Dit geldt ook voor de factor therapietrouw.

7.2

Behandeldoelen

Afgestemd op de patiënt, mogelijke formuleringen van behandeldoelen (niet uitputtend en m.n. gericht op bekkenfysiotherapeutische interventies, waarbij opgemerkt dat ook algemeen belemmerende factoren waarop fysiotherapie van invloed is een behandeldoel kunnen zijn): Korte termijn:  De patiënt begrijpt het werkingsmechanisme van de blaas  De patiënt begrijpt de invloed van vochtintake, ademhaling, obstipatie, stress/ontspanning etc. (zie voorlichting) op zijn klachten  De patiënt begrijpt de invloed van zijn mictiegedrag op zijn klachten  De patiënt begrijpt het continentiemechanisme  De patiënt is zich bewust van zijn bekkenbodem  De patiënt heeft kennis genomen van de behandelopties  De patiënt heeft kennis genomen van de (werking van de) urgeonderdrukkingstechnieken  De patiënt heeft kennis genomen van de juiste toilethouding Lange termijn:  De patiënt is in staat de bekkenbodem net zo lang aan te spannen tot de aandrang verdwijnt  De patiënt is in staat de bekkenbodem bewust te ontspannen  De patiënt is in staat de mictie op het toilet uit te stellen  De patiënt is in staat de mictie bij aandrang buiten het toilet uit te stellen   Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  19  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

De patiënt is in staat zich aan de vochtintake adviezen te houden De patiënt is in staat zich te ontspannen De patiënt is in staat de urge-onderdrukkingstechnieken toe te passen De patiënt heeft een normale plasfrequentie ( 6 à 8 maal/24 uur bij een normale vochtintake van 1 ½ tot 2 liter)  De patiënt heeft een normale pijnloze aandrang  De patiënt is continent    

7.3

Voorlichting en advies

Zie hoofdstuk 4.

7.4

Therapie

 aandacht voor aandranggevoel, bewust zijn van mictie gedrag gebruikmakend van een mictiedagboek  bewustwording van de bekkenbodem  leren aan- en ontspannen van de bekkenbodem, afhankelijk van de gegevens gevonden in het onderzoek kun je gebruik maken van biofeedback of elektrotherapie om een betere functie van de BB te bewerkstelligen.  ervaren en bewust zijn van invloed van de ademhaling op de bekkenbodem  ervaren en bewust zijn van invloed van algehele (ont)spanning op het functioneren van de blaas en de bekkenbodem  aanleren van ontspanningstechnieken  het kunnen toepassen van leefregels en adviezen  Blaastraining: zie opdracht 7.  Elektrotherapie voor de behandeling van OAB: Aangezien elektrostimulatie ook wordt genoemd in de speerpunten van de behandeling, maar dit niet in een van de andere opdrachten uitgeschreven kan worden beschrijf ik het hier, zie hieronder.  algehele mobiliteit en conditie (15) Aangezien ook conditionele factoren een rol lijken te spelen zou ik hier zelf ook aandacht aan besteden, in de literatuur over therapie kan ik dat echter niet terug vinden. Elektrotherapie voor de behandeling van OAB

Kari Bø et al (35) De theoretische basis voor de werking van ES bij OAB blijft onduidelijk. Ideeën hierover: Is het de verandering in spieractiviteit van de BB gedurende de prikkeling van de zenuw waardoor er automatisch inhibitie van de overactieve m. detrusor ontstaat? Is het het leerproces waardoor de patiënt leert om de BB aan te spannen tijdens de aandrang om een onwillekeurige contractie van de m. detrusor te voorkomen? Is het de toename van de kracht van de BB die voor een betere inhibitie van de m. detrusor zorgt Ten aanzien van deze ideeën ontbreekt tot op heden de biologische verklaring. De toegepaste interventies verschillen afhankelijk van het idee over de oorzaak van OAB en de weefsels die men wil beïnvloeden (BB, detrusor of het perifere of centrale zenuwstelsel). Er wordt wel geclaimd dat ES de inhibitiereflex van de m. detrusor stimuleert en de mictiereflex onderdrukt, waardoor de OAB dysfunctie vermindert. De hypothese is dat ES de n. pudendus activeert waardoor er een contractie optreedt van de BB en de externe urethrale sfincter. ES van de BB veroorzaakt een reflexmatige contractie van de dwarsgestreepte para en periurethrale spieren, gepaard gaand met een simultane reflex inhibitie van de m. detrusor. Deze reciproke reactie is afhankelijk van een intacte reflexboog door het sacrale mictiecentrum, dus de perifere innervatie van de BB moet in ieder geval deels intact zijn. Dit betekent dat als er een toenemende stimulus op de zenuw plaatsvindt er een verbeterde contractie van de spieren ontstaat resulterend in een meer efficiënte inhibitie van de detrusor. Er wordt aangegeven dat er veel onduidelijkheden en verschillen zijn in de verschillende   Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  20  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man   onderzoeken. Er is wel iets bewijs te vinden dat een intensief programma van poliklinische en thuisbehandeling beter is dan geen of placebo behandeling. Er zijn onderzoeken geselecteerd tot 2004 en er wordt aangegeven dat er tot dan geen onderzoeken zijn uitgevoerd waarbij er gekeken is naar de meerwaarde van ES als toevoeging bij andere behandelopties. Daarbij is gekeken naar de effecten van de behandeling bij vrouwen met OAB. Voor de effecten bij mannen is er geen onderzoek voorhanden. Omdat we het hier hebben over invloed op het zenuwstelsel en dit geen verschil maakt tussen mannen en vrouwen neem ik bij gebrek aan beter de informatie over. Klinische aanbevelingen:  ES zou zowel in de praktijk als thuis gegeven moeten worden  Er kan geen optimaal protocol worden aangeraden, maar als ES wordt gebruikt dan is het advies om een intensief programma aan te bieden; qua parameters, aantal behandelingen en duur van de therapie  Een protocol dat effectief bleek te zijn (Berghmans e.a. 2002, Fall & Madersbacher 1994) bestond uit de volgende parameters: Frequentie van 4-10 Hz. Frequentie modulatie: 0,1 sec Intensiteit: maximaal Pulsduur: 200-500 µs Bifasisch, duty circle 13 s 5/8 Stroomvorm: rechthoekig Thuisbehandeling 2x 20 min/dag gecombineerd met een behandeling in de praktijk van 1x30 min/week Behandelingsduur: 3-6 maanden  Bij het gebruik van intravaginale probes wordt geadviseerd dit alleen te doen na inspectie en inwendig onderzoek om de integriteit van het slijmvlies te kunnen onderzoeken en complicaties van ES te kunnen voorkomen. Als men inwendig zou willen werken bij mannen lijkt het mij derhalve logisch om ook dan alleen ES toe te passen na een inspectie en inwendig onderzoek.  Follow-up wekelijks of vaker met training onder supervisie en individueel  Probeer zoveel mogelijk feedback te krijgen van de patiënt over de therapietrouw, uitvoering, mogelijke bijwerkingen en complicaties. Mictiedagboeken zijn zinvol en moeten regelmatig worden ingevuld om feedback te kunnen geven aan de patiënt en om verbetering in de gaten te kunnen houden  Probeer apparatuur te gebruiken die gebruik registreren, om de patiënt te motiveren de behandeling thuis daadwerkelijk uit te voeren.

  Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  21  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

Haslam & Laycock

(39)

Geven overeenkomstige parameters aan voor elektrotherapie bij OAB: bifasisch, 5-10 Hz, 200µS, gedurende 20 minuten.

Voorham

(43)

Heeft in hoofdstuk 8 van haar proefschrift het directe effect van een eenmalige applicatie van intravaginale ES (parameters 8 Hz, puls duur 1000 µseconden zonderpauze) op de blaasfunctie

kunnen aantonen met urodynamische parameters bij patiënten met symptomen van een overactieve blaas. In hoofdstuk 7 van hetzelfde proefschrift heeft ze soortgelijke urodynamische veranderingen kunnen aantonen tijdens een eenmalige applicatie van TENS op zowel de n. tibialis als op de foramina S2-S4, bij dezelfde categorie patiënten. Of deze bevindingen representatief zijn voor het klinische effect van intravaginale ES c.q. TENS bij deze patiënten moet nog opgehelderd worden.

NVU-richtlijn(25) Anale of vaginale elektrische stimulatie van de bekkenbodem veroorzaakt een excitatie van motorische en sensorische vezels van de n. pudendus, een contractie van de m. levator ani en de urethrale en anale sfincters en tegelijkertijd, via de sacrale mictiereflex, een inhibitie van de detrusor. Deze inhibitie verloopt via afferente en efferente zenuwvezels en via spinale reflexen vanuit het sacrale mictiecentrum. Er zijn twee manieren om te stimuleren: acute maximale stimulatie (1 tot 2 maal per week gedurende 20 minuten) en chronische stimulatie met lage intensiteit (dagelijks thuis gedurende 20 minuten met een interval van ten minste 6 uur). Complicaties van elektrotherapie zijn: spiervermoeidheid en in zeldzame gevallen weefselbeschadigingen. Contra-indicaties voor elektrotherapie zijn: aanwezigheid van een pacemaker en lokale ontstekingen (m.b.t. de man: proctitis). Conclusie: in de praktijk zou ik me houden aan het protocol zoals beschreven door Berghmans e.a. 2002 en Fall & Madersbacher 1994. Dit komt ook overeen met de informatie van de opleiding. De andere auteurs geven een zelfde richting aan maar zijn minder specifiek. Ik zou in eerste instantie beginnen met blaastraining. Als dit niet of onvoldoende effect heeft zou ik in eerste instantie de niet-invasieve methode (stimulatie n. tibialis en/of dermatomen S2-S4) gebruiken en pas in tweede instantie de invasieve behandelmethode. Ik kan me ook voorstellen dat ik al in eerste instantie met elektrostimulatie zou beginnen als men een zeer moeilijk te onderdrukken urge gevoel heeft in combinatie met urineverlies, om zo snel mogelijk een positieve verandering teweeg te brengen.

7.5

Evaluatie & Bijstellen behandelplan en behandeldoelstellingen

Korte termijn: in elke behandelsessie  terugkoppelen hoe het is gegaan, zijn er behandeldoelen gehaald, waren er obstakels om de adviezen etc. op te volgen, wat kan daar aan gedaan worden? Hierbij gebruik maken van het mictiedagboek  zijn er voor de patiënt nog vragen, onduidelijkheden, toevoegingen t.a.v. de (vorige) behandeling  Eventueel doelen bijstellen  Eventueel afstemmen met andere disciplines die betrokken zijn bij de patiënt, altijd met toestemming van de patient Tussentijds en eindresultaat:  Objectivering met meetinstrumenten: IPPS, PRAFAB  Objectiveren met EMG van de functie van de bekkenbodem  Is de hulpvraag van de patiënt opgelost, is de patiënt tevreden met het behaalde resultaat?  Evalueren kwaliteit van leven (13) men gaat er vaak van uit dat het bij de leeftijd hoort en dat men er toch niets aan kan doen, waardoor men geen hulp zoekt. Is dit veranderd door de therapie?   Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  22  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

 Therapie heeft geen effect: voor blaastraining zou gelden dat als het binnen 3 weken geen effect heeft (35) je verder moet kijken. Ik vind dit vrij snel om effect te bereiken, zeker als men al langere tijd klachten heeft. Er dient toch verandering van gedrag op te treden en ik trek hier zelf toch snel minimaal 3 tot 6 maanden voor uit  Indien het resultaat van de fysiotherapeutische behandeling onbevredigend is, verwijst de fysiotherapeut de patiënt terug naar de verwijzer met een eventueel advies om door te verwijzen naar andere disciplines (psycholoog, seksuoloog, diëtist, continentieverpleegkundige, manueel therapeut).

7.6

Afsluiten & Verslaglegging

De therapie wordt na evaluatie afgesloten als:  het gewenste resultaat behaald is.  er geen bekkenfysiotherapeutische behandelingsopties meer zijn  het gewenste resultaat niet is behaald, en als dit ook niet meer te verwachten is met bekkenfysiotherapie Er worden eventuele andere niet-bekkenfysiotherapeutische behandelopties besproken en de patiënt wordt eventueel met een advies voor doorverwijzing naar de verwijzer terug verwezen. Meestal overleg ik van tevoren met de verwijzer over het eventueel te volgen beleid om onduidelijkheid over eventuele mogelijkheden naar de patiënt toe voor te zijn. Tijdens de behandeling vindt er verslaglegging plaats van de behandelingen. Ik gebruik hiervoor SOAPnotities. Aan het eind van de behandeling en zo nodig tussentijds vindt er schriftelijke rapportage plaats naar de verwijzer. Altijd in overleg met de patiënt. (zie opdracht 11)

8

Oefentherapie

Afhankelijk van wat er uit de anamnese en het onderzoek is gekomen, heeft men te maken met onderactiviteit, overactiviteit of disfunctioneel gebruik van de bekkenbodem. Ten aanzien van de bekkenbodem geldt bij een urge patiënt dat de tonus goed moet zijn, de patiënt over voldoende kracht van de bekkenbodem moet beschikken in combinatie met uithouding om de mictie reflex terug te dringen en om het toilet tijdig te bereiken bij hoge nood. Aangezien we juist bij deze klachten ook vaak een overactiviteit zien, moet je hier alert op zijn. Bovendien heeft deze groep patiënten vaak een zeer slecht lichaamsbesef en zal daar ook een belangrijk deel van de oefeningen op gericht moeten zijn. Als eerste zou ik daarom aandacht besteden aan bewustwording van de bekkenbodem en omgeving, waarbij aandacht voor het vinden van de bekkenbodem en het gevoel van aanspannen, vasthouden en ontspannen. Dit na uitgebreide informatie en voorlichting over de bekkenbodem. Vervolgens zal er aandacht moeten zijn voor het uithoudingsvermogen van de bekkenbodem om urge te kunnen onderdrukken, waarbij de oefeningen gericht zijn op het versterken van met name de slow twitch vezels. Vervolgens moet er ook aandacht zijn voor algehele ontspanning en van de bekkenbodem en omliggende spieren in het bijzonder. Dit laatste om een goed verlopende mictie zonder persen te kunnen waarborgen en een beter lichaamsbesef te creëren. Als deze vaardigheden zijn aangeleerd kan men overgaan op blaastraining. Aanpassingsmogelijkheden van oefenprogramma bij iemand met urge klachten Doel: Ophouden van de aandrang en uitstel van toiletgang Welke manier gebruikt de patiënt? Is dat effectief? Aanleren van ophouden drang door uitleg en gebruik van de bekkenbodemmusculatuur.

  Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  23  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man   Toepassen in die houding en situatie die voor de patiënt het veiligst voelt, variabelen kunnen zijn: - Bij het toilet - Buiten het toilet - Voor het toilet - In de huiskamer - Zonder/met mensen in de buurt - In zit - In stand - Tijdens bewegen - Als dit in de thuissituatie lukt beginnen met ontspannen situaties buitenshuis - Met/zonder gebruik van opvangmateriaal Als mensen veel buitenshuis functioneren deze situaties inventariseren en opbouwen: Is er sprake van veiligheid, bekendheid met het probleem van de patiënt in de werksituatie/hobby’s?

8.1

Mogelijke oefeningen voor de bewustwording

1. Uitgangshouding: Zijlig, (met het ondergoed aan, de lange broek is uit) Instructie: o span de bilspieren aan en laat los, voel waar spanning /ontspanning optreed en benoem dit. o span de buikspieren aan, de onderbuik/ navel rustig naar binnen trekken, voel waar spanning/ ontspanning optreedt en benoem dit. Actie therapeut: De therapeut laat eerst de patiënt ervaren wat hij voelt, is dit te onduidelijk voor de patiënt dan kan de therapeut gebruikmaken van tactiele feedback door haar handpalm onder het sacrum te leggen en de vingers aan weerszijde van de bilspleet ter hoogte van het perineum. De therapeut geeft feedback aan de patiënt betreffende aan- en ontspanning van de bekkenbodem tijdens de bekkenbodemoefening, en gaat bij de patiënt na of deze dat ook zo ervaart. Geeft ook feedback over de ademhaling en activiteit van omliggende spiergroepen, zoals de buik-, bil- en beenspieren. De bekkenbodem kan licht aangespannen worden met nadruk op achter- en voorzijde. Instructie: o knipoog met de anus, even vast en even los, submaximaal aanspannen o knipoog met de plasbuis, even vast en even los, submaximaal aanspannen o Neem de hele bekkenbodem mee naar binnen. Stel je voor dat deze een trampoline is, die in kan veren en weer losgelaten kan worden. o Speel met de verschillende maten van aanspanning. Probeer ook zachtjes de bekkenbodem naar beneden te duwen, open te zetten. o Hoe is kwaliteit van het aan- en ontspannen? Gaat de ontspanning gemakkelijk, zonder ‘hakkelen?’ o Hoest eens, en voel wat de buik en de bekkenbodem doen (uitpuilen of contraheren) o Probeer de rest van het lichaam ontspannen te houden. o Blijf doorademen tijdens het oefenen.( De laatste 2 vragen gelden voor alle oefeningen in verschillende uitgangshoudingen.) Actie therapeut: benoemt wat er gevoeld werd en bespreekt dit met de patiënt. 2. Uitgangshouding: Ruglig met opgetrokken benen. Actie therapeut: heeft de hand tegen de bekkenbodem van de patiënt geplaatst en de andere hand op de onderbuik. Door deze handvatting kan feedback gegeven worden, en kan de patiënt zich meer richten op het bekkengebied. Instructie: Zie hierboven bij 1.   Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  24  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man   3. Uitgangshouding: Handen en knieënstand. Deze houding m.n. gebruiken bij patiënten met veel spanning in de buik. Actie therapeut: gebruikt dezelfde handvatting als in ruglig. De patiënt en therapeut kunnen goed voelen of de patiënt de buik los kan laten tijdens ontspannen. Instructie: bovenstaande oefeningen worden herhaald. 4. Uitgangshouding: Zit op een harde kruk (Voor optimaal bodemcontact.) Instructie: o Kantel het bekken rustig naar voor en naar achter. Voel de zitbeenknobbels op de kruk, en hoe je er overheen rolt. Tussen deze zitbeenknobbels is de bekkenbodem uitgespannen. o Blijf eens op de voorzijde van de bekkenbodem zitten, en voel daar de plasbuis/penis/testikels, sluit de plasbuis een beetje af, doe dit een aantal keren. o Blijf eens op de achterzijde van de bekkenbodem zitten en voel daar de anus, sluit de anus eens wat af, doet dit een aantal keren. o Leg de hand op de onderbuik en hoest eens. Wat voel je gebeuren bij buik- en of bekkenbodem? (uitpuilen of contraheren) o doe de ‘trampolineoefening’(zie bovenstaand) 5. Uitgangshouding: Stand Instructie: o Voel de beide voeten op de grond staan, steun op de hele voetzool. Knieën losjes, niet in het slot. Kantel het bekken naar voren en naar achteren (de handen op de onderbuik en handrug van de andere hand net boven de bilspleet.) Voel de kwaliteit van bewegen, gemakkelijk of wat stug, wanneer voel je aan- en ontspanning van de buik- bil- en bekkenbodemspieren? o Stop met bewegen en span afwisselend rustig de buik- bil- en bekkenbodem aan. o Specifiek de bekkenbodem, trampolineoefening, nadruk op voor en achterzijde. 6. Uitgangshouding: Zitten op een oefenbal: De patient zit op de bal, de FT zit erachter op een kruk, met de benen (op een afstand) rond de bal, zodat deze niet weg kan rollen. Instructie: voel je wat ik doe en waar voel je dat/ Actie therapeut: o slaat met de platte hand tegen de bal: voel de trilling, zo ja, waar voel je de trillingen. o tapt met de vingers tegen de bal, op de linker, rechter, achterzijde van de bal. De patient zegt waar hij/zij dit voelt. 7. Uitgangshouding: zittend op een oefenbal Instructie: o De patient rolt voor en achterwaarts en van links naar rechts over de bal. o Draai steeds kleiner wordende rondjes. o Laat de patient veren op de bal, voel de druk, waar op de bekkenbodem? Actie therapeut: vraagt: voel de druk, waar voel je de druk? Is de bekkenbodem los of gespannen? Mocht er geen bewustwording optreden dan kan er gebruik gemaakt worden van andere tactiele en visuele prikkels, zoals het zitten op een warme pakking, een zitzak met kersen, ribbeltjes etc., het oefenen voor een spiegel in kortlig met de benen iets gespreid en een spiegel aan het voeteneind of gebruikmakend van myofeedback.

8.2

Oefeningen ter verbetering van de coördinatie

Om door een te snelle loslating de blaas niet te stimuleren leer ik de patiënt ook aan om de BB langzaam los te laten. De patiënt moet rustig aanspannen en langzaam loslaten. De liftoefening is daarbij een duidelijke oefening. Daarnaast is het belangrijk dat de patiënt onderscheidt leert maken tussen de verschillende spiergroepen rond het   Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  25  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man   bekken en in staat is een bekkenbodemcontractie aan te houden terwijl hij langzaam en ontspannen naar het toilet loopt (52). Voordat de patient met aangespannen

bekkenbodem ontspannen kan lopen zal hij in makkelijker uitgangshoudingen de bekkenbodem in combinatie met andere spieren moeten leren aanspannen. Het spreekt voor zich dat hier oneindig mee gevarieerd kan worden. Hieronder volgen een aantal mogelijkheden. Liftoefening: Uitgangshouding: kortlig, zijlig, zit Instructies: De patiënt moet goed de verschillende niveaus leren voelen. o Eerst de bekkenbodem helemaal loslaten = begane grond o Span de bekkenbodem licht aan (juist voelbaar) = 1e verdieping o Span wat harder aan (duidelijker voelbaar) = 2e verdieping o Span maximaal aan = zolder o Ontspan gedeeltelijk = 2e of 1e verdieping o Ontspan volledig = begane grond o Probeer nog meer los te laten, lichte pers = kelder ABBA oefening: Uitgangshouding: bij voorkeur zit op een harde ondergrond, omdat dan duidelijk verschil gemaakt kan worden tussen de bekkenbodem en de bilspieren. Instructie: o Eerst de Anus aanspannen o Dan Billen aanspannen o Dan de Billen los o en dan pas Anus los.

Uitgangshouding: Kortlig Instructies: o Bekkenbodem aanspannen, begin niet direct op het hoogste niveau, bekken kantelen, bekken los, bekkenbodem los. Had de patiënt de bekkenbodem nog op het gevraagde niveau vast? o Bekkenbodem vast, bekkenkantelen, navel krachtig intrekken. In omgekeerde volgorde loslaten. o Bekkenbodem intrekken, bekken kantelen, navel intrekken, billen samen knijpen. In omgekeerde volgorde loslaten. Uitgangshouding: Ruglig Instructie: Gestrekte benen. Bekkenbodem aanspannen, voeten in dorsaalflexie voeten los, bekkenbodem los. Uitgangshouding: Kortlig: Instructie:

o o o

Bekkenbodem vast, 1 gebogen been optillen, neerzetten, bekkenbodem los. Als dit lukt kunt u de patient beide benen afwisselend een aantal malen laten optillen met aangespannen bekkenbodem. Zelfde oefening maar met gestrekte benen.

Gestrekte benen. Bekkenbodem vast, met gestrekt been rondjes draaien, been neerleggen, bekkenbodem los.

Uitgangshouding: zit Instructie: o Bekkenbodem vast, dorsaalflexie voeten, voeten los, bekkenbodem los.   Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  26  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man   o o o

Bekkenbodem vast, benen heffen, benen neerzetten, bekkenbodem los. Bekkenbodem vast, voeten van zich af duwen, loslaten, bekkenbodem los. Bekkenbodem vast, voeten van zich af duwen, met de armen aan iets trekken, armen los, voeten tos, bekkenbodem los.

Uitgangshouding: Handen en knieënstand Instructie: o Bekkenbodem vast, met de billen op de hielen gaan zitten zonder de bekkenbodem te ontspannen. Op het punt van loslaten terug gaan en opnieuw proberen. o

Bekkenbodem vast, met aangespannen bekkenbodem tot knieën stand proberen

o

te komen. Bekkenbodem vast, been naar achter strekken, been neerzetten, bekkenbodem los.

Uitgangshouding: Stand Instructie: o Bekkenbodem vast, diepe kniebuiging maken, opkomen, bekkenbodem los. Benen bij elkaar benen naar buiten gedraaid. o Bekkenbodem vast, 1 been optillen, terug zetten, bekkenbodem los. o Door de m. obt.internus aan te spannen samen met de gluteaal musculatuur kun je een extra krachtige contractie geven. Vooral goed te gebruiken als de patiënt het gevoel heeft dat het mis gaat o Bekkenbodem vast, stukje lopen met aangespannen bekkenbodem. o N.B. de oefeningen in stand kun je ook op een oefentol doen. Uitgangshouding: Kortlig Instructie: Bekkenbodem aanspannen, onderbuik intrekken, therapeut geeft weerstand tegen abductîe-endorotatie van de knieën. De weerstand nu langzaam af laten nemen terwijl de patiënt de spanning handhaaft.

Uitgangshouding: Ruglig of zit of stand met de voeten gekruist over elkaar Instructie: Bekkenbodem intrekken, onderbuik in, patiënt nu zelf met de voeten weerstand laten geven aan de buitenzijde van de voeten. In 3 keer loslaten, eerst de weerstand aan de voeten loslaten, dan de buik los om als laatste de bekkenbodem te ontspannen.

8.3

Oefeningen ter verbetering van het uithoudingsvermogen

Er is veel onduidelijkheid over hoe je een spierversterking teweeg brengt bij de bekkenbodem volgens Bø is 3x daags 8-12 contracties van 6-8 sec voldoende om een spierversterkend effect te hebben. De reader van de modulaire opleiding geeft het volgende aan: Oefentherapeutisch moeten bij urgeklachten met name de langzame vezels getraind worden. Dus langdurige contracties, maar niet met maximale kracht. Een contractie moet op termijn minimaal 1 minuut vast gehouden kunnen worden om een detrusor te remmen. Door middel van een submaximale contractie die heel rustig wordt opgebouwd (langzame vezels) ontstaat er een inhibitie van de mictiereflex. Wanneer de patiënt dat eenmaal ervaart zal ook het vertrouwen groeien om bij aandrang niet meteen in paniek te raken en naar het toilet te gaan (modulaire opleiding bekkenfysiotherapie). Ik hou zelf altijd aan dat de patiënt de aanspanning net zo lang vol moet houden tot de aandrang verdwijnt. Afhankelijk van het uithoudingsvermogen bij de start van de oefentherapie probeer je de aanspanning elke week met 5 seconden te verhogen. Dit kan in elke uitgangshouding, beginnen met die positie

waarin de patiënt de beste controle heeft over de bekkenbodem. Uitbreiden naar   Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  27  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

andere functionele houdingen. Dit is een oefening die thuis goed tijdens wachtmomenten gedaan kan worden. Laat de patiënt eventueel thuis zelf voelen of die contractie inderdaad goed uitgevoerd wordt. Als de patiënt een redelijke controle over de bekkenbodem heeft zal ik aangeven dat ze dit moeten gaan gebruiken voor het onderdrukken van de aandrang. Zie voor instructies het kopje blaastraining. Omdat het hierbij van belang is dat de patiënten de bekkenbodem in verschillende houdingen moeten kunnen aanspannen, wordt hier tijdens de therapie aandacht aan besteed.

8.4

Oefeningen ter ontspanning

Ik begin de ontspanningsoefeningen meestal met aandacht te vragen voor de ademhaling. Ontspanningsoefeningen doe ik als de patiënt over het algeheel een gespannen indruk maakt meestal via de Jacobson methode (bekend veronderstelt dus niet uitgeschreven). Is het meer een locaal probleem dan oefen ik met de oefenbal en maak gebruik van warmtepakkingen om de aandacht naar de bekkenbodem te trekken, een aangenaam gevoel te creëren in de bekkenbodem en de doorbloeding te optimaliseren. Als ontspanning voorop staat in de therapie geef ik aan de patiënt aan, dat het belangrijk is om hier elke dag minimaal een half uur voor uit te trekken omdat het anders nagenoeg onmogelijk is om tot volledige ontspanning te komen. Daarnaast is het belangrijk om de staat van spanning van de bekkenbodem regelmatig verdeeld over de dag te monitoren. Dit kan pas wanneer de patiënt goed weet hoe het voelt als zijn bekkenbodem gespannen of ontspannen is. Merkt hij dat hij de bekkenbodem aangespannen heeft dan krijgt hij de opdracht het geleerde in de praktijk te brengen en de bekkenbodem bewust te ontspannen. Ademhaling: Eerst de “normale” ademhaling aanleren. In ruglig op de behandelbank. Handen van de patiënt op buik. Het liefst ogen dicht. De patiënt laten ervaren dat de buik bol wordt tijdens de inademing en laten voelen dat deze weer terug zakt tijdens de uitademing. Probeer de patiënt zo laag mogelijk te laten ademhalen. Is dit moeilijk voor de patiënt laat hem dan zijn handen daar leggen waar hij het nog voelt bewegen. Laat de patiënt zich dan op de pinken concentreren en kijken of men daar naar toe kan ademen. Zo langzaam de aandacht steeds lager leggen. Vertel dat de bekkenbodem net zo als de buik mee hoort te bewegen met de ademhaling en geef uitleg over het middenrif en de samenwerking met de bekkenbodem. Als de patiënt dit niet goed voelt in zijlig met opgetrokken benen en de schouders naar achtergeroteerd op de bank laten ademen. In deze houding wordt het onmogelijk om nog “hoog” te ademen en wordt de buikademhaling vanzelfsprekend. De bovenliggende flank gaat in deze houding vanzelf uit zetten. Vraag de patiënt of hij voelt dat de bekkenbodem op het ritme van de ademhaling meebeweegt. Laat hem vervolgens aanspannen gedurende het uitademen (voel dat de bekkenbodem bewust actief naar binnen wordt getrokken op een uitademing) en ontspannen gedurende het inademen (voel dat de bekkenbodem bewust wordt losgelaten tijdens de inademing). Voorbeeld van een ontspanningsoefening voor de bekkenbodem: Zitten op een oefenbal met de benen licht gespreid. Als de spanning van de bekkenbodem hoog is dan zal het voor de patiënt moeilijk zijn om het evenwicht te bewaren. Vervolgens moet de patiënt zich in de bal laten zakken. Laat iemand zich letterlijk nestelen in de bal. Het actief zoeken naar de juiste houding vraagt concentratie. De aandacht moet gericht zijn op de bekkenbodem. De therapeut kan m.b.v. druk aan de schouders trachten het evenwicht te verstoren. Als iemand echt ontspant lukt dit nauwelijks. Zit iemand redelijk ontspannen dan kan men proberen de ademhaling zo laag te brengen dat de bekkenbodem a.h.w. nog dieper in de bal zinkt.   Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  28  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man   Als dit lukt dan kan een contractie van de spier gevraagd worden. Voelt de patiënt het contact van de bekkenbodem met de bal minder worden. Kan de bekkenbodem hierna weer terugzakken in de bal. Laat iemand na deze oefening eens staan en weer gaan zitten. Zit het net zo ontspannen, of is er weer spanning in de spieren ontstaan? De hierboven beschreven oefening kan ook worden uitgevoerd op een harde kruk. Op een harde onderlaag voelt men het sluiten en intrekken van de bekkenbodem juist goed. Je kunt er echter niet zo ontspannen in weg zakken als in een bal. Het gaan zitten op een ballon op een harde onderlaag zonder deze te laten knappen, kan alleen maar met een ontspannen bekkenbodem. Als de patiënt een goed ontspanningsgevoel heeft in de bekkenbodem na bijvoor beeld oefenen op de oefenbal kun je dit laten ervaren. Ze kunnen hier thuis ook mee aan de slag.

  Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  29  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

8.5

Blaastraining

Blaastraining is een gedragsmatige aanpak en bestaat uit verschillende onderdelen (25,28,35,39,44): 1. Patiënten voorlichting 2. Aanleren van nieuwe vaardigheden, zoals ontspannen van de bekkenbodem, contractie van de bekkenbodem, urge-controle strategieën, urge-onderdrukkings technieken. 3. Gebruikmaken van een mictie schema, waarbij de mictie-intervallen langzaam groter worden. 4. Positieve reïnforcement technieken gegeven door een professional. 5. Gedragsmatige leefstijlveranderingen zoals gewichtsverlies en vocht en dieetmaatregelen. Algemeen: Blaastraining en gedragsmatige therapie zijn veel gebruikte interventies die de controle over de blaas verbeteren door de blaasgewoonten te veranderen en door het aanleren van nieuwe vaardigheden. Het is bruikbaar voor zowel urge als stress incontinentie en wordt ondersteund door een overvloed aan bewijs van hun werkzaamheid. Hoewel de meerderheid van de patiënten niet genezen door deze behandelingen, kunnen de meesten een significante verbetering bereiken van hun incontinentie. Dit maakt het een redelijke eerste lijn benadering van de behandeling van mannen en vrouwen van alle leeftijden. (39). Sommige interventies zoals mictietraining en gedragstraining richten zich op het veranderen van de blaasfunctie. Andere therapieën richten zich op het verbeteren van de bekkenbodemfunctie of op leefstijlveranderingen. Wat ze allemaal gemeenschappelijk hebben is dat ze de controle over de blaas verbeteren door het gedrag van de patiënt te veranderen of door het aanleren van nieuwe vaardigheden. In de praktijk bestaan de meeste gedragstherapieën uit verschillende componenten die afgestemd worden op de behoefte van de individuele patiënt. Allen hebben tot doel het blaasgedrag te veranderen of te beïnvloeden(39). Het doel van blaas training is het doorbreken van de cirkel van urgency en frequency, gebruikmakend van consequente, groeiende mictie intervallen. Een van de meest belangrijke onderdelen van blaastraining is dat het de mictie loskoppelt van aandrang. Klokplassen i.p.v. plassen als reactie op aandrang, verzwakt de urge-mictierespons.(39)   



Blaastraining kan zowel klinisch als poliklinisch worden toegepast afhankelijk van de mogelijkheden (35). Als er na 3 weken geen verbetering is door de blaastraining, dan moet er een herevaluatie plaatsvinden en andere therapie opties worden overwogen. Blaastraining kent geen nadelige gevolgen en kan veilig worden gebruikt als eerste behandeling van OAB bij vrouwen. Ondanks het feit dat het ook bij mannen kan werken is er onvoldoende bewijs voor het gebruik (35). Als er een klinisch programma wordt toegepast wordt een strakker schema met dagelijkse aanpassing van het mictie-interval aanbevolen (35).

(39)Verschillende

klinische series hebben het nut aangetoond van blaastraining. De meest uitgesproken studie is een RCT die een gemiddelde vermindering van de frequency van incontinentie van 57% aangaf bij oudere vrouwen. In deze trial werd door blaastraining niet alleen de incontinentie door detrusor overactiviteit verminderd, maar ook de incontinentie in relatie tot sfincter insufficiëntie. Dit kwam waarschijnlijk doordat de patiënten een groter bewustzijn verkregen over de blaasfunctie of doordat het uitstellen van de mictie de bekkenbodemactiviteit verbeterde. (39) recentelijk is de traditionele blaastraining verbeterd door technieken uit de behavioural training te integreren in de behandeling.(39) Herhaalde contracties van de BB worden gebruikt om de urgency en blaascontracties te controleren, terwijl de patiënt de mictie uitstelt. Behavioural training is een interventie die de principes van de fysiotherapie, behavioural therapie en motor learning combineert tot een meer en meer geaccepteerde conservatieve

  Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  30  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man   behandeling voor incontinentie. Het doel van behavioural training is het verbeteren van de blaascontrole door de patiënt aan te leren om willekeurig de blaascontracties te onderdrukken. Hiervoor is het nodig een nieuwe respons op urgency aan te leren en aangeleerd gebruik van bekkenbodemcontracties om urgency en detrusorcontracties te controleren. In het verleden werden bekkenbodemoefeningen met name erkend in de behandeling van stressincontinentie. Nu echter zijn bekkenbodemoefeningen een centraal element van de behavioural therapie voor de behandeling van urge-incontinentie omdat er aangetoond is dat de BB een rol speelt bij de overactieve blaas en urge-incontinentie bij zowel vrouwen als mannen. Een willekeurige aanspanning van de BB sluit niet alleen de urethra af, maar geeft ook een inhibitie van de m. detrusor. Dit is een vaardigheid die door de meeste patiënten kan worden aangeleerd en die een significante vermindering van incontinentie veroorzaakt. Ad.1 Voorlichting  Patiëntenvoorlichting moet bestaan uit informatie over werkingsmechanisme van

de blaas, vochtintake en achtergrond van de aandoening. Hierbij hoort ook uitleg over de invloed van stress en methoden om de urgency te controleren zoals afleiding, ontspanningstechnieken en bekkenbodemcontracties (28,35) Ad 2. Aanleren van nieuwe vaardigheden

 Zie voor de vaardigheden met betrekking van de bekkenbodemfunctie de daar genoemde oefeningen. Men maakt bewust gebruik van bekkenbodemcontracties om de blaas te ontspannen. Daarvoor zal men over het algemeen moeten beginnen met het leren kennen van de bekkenbodem, vervolgens zal men moeten leren om de bekkenbodem selectief aan te spannen en weer los te laten zonder toenemende druk op de blaas of de bekkenbodem. Als toevoeging aan gestructureerde oefeningen kunnen patiënten met urge-incontinentie baat hebben bij het oefenen van het onderbreken of zelfs vertragen van de urinestroom tijdens de mictie, één maal per dag(39). Dit veroorzaakt niet alleen

een noodzakelijke oefening in het afsluiten van de urethra en het onderbreken van de detrusor contractie, het doet dit in de aanwezigheid van de sensatie van urge, wanneer patiënten met urge-incontinentie de vaardigheid het meest nodig hebben. Aangezien bekend is dat herhaalde interruptie van de straal kan leiden tot incomplete leging van de blaas bij bepaalde groepen van patiënten, is het noodzakelijk dit aan te bieden met de nodige voorzorgsmaatregelen.  Verandering van de Respons op Urgency: Urge onderdrukking strategie. Een essentiële component van behavioural training is het aan patiënten aanleren van een nieuwe manier om te reageren op aandrang: de urge-onderdrukking strategie. In behavioural training, wordt ze geleerd dat de normaal lijkende reactie van je haasten naar het dichtstbijzijnde toilet, in wezen een tegengesteld effect heeft. Je haasten naar het toilet verergert het volle gevoel, verergert urgency en triggert een detrusor contractie. Daar bovenop kunnen visuele prikkels bij het naderen van het toilet urgency en incontinentie triggeren. Om deze geconditioneerde respons te vermijden is het beter het toilet te vermijden bij episoden van urgency. Deze nieuwe reactie mag in het begin indruisen tegen het gevoel, maar patiënten kunnen leren om te stoppen waar ze mee bezig zijn, als het mogelijk is te gaan zitten, de BB herhaaldelijk aan te spannen om de urgency te verminderen en de detrusorcontractie te onderdrukken en daarmee urineverlies te voorkomen. Ze concentreren zich op de willekeurige onderdrukking van de urge sensatie en wachten op het verdwijnen van de urge voordat ze op een normale snelheid naar het toilet lopen. Patiënt instructies voor de urge onderdrukkings strategie(39). Als je een sterke aandrang ervaart om te urineren   Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  31  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man   Stap Stap Stap Stap Stap Stap Stap

1 2 3 4 5 6 7

Stop en blijf stil staan. Ga als dat mogelijk is zitten. Span de bekkenbodem 3 tot 5 maal langzaam aan en herhaal dit indien nodig. Ontspan de rest van het lijf. Adem enkele keren diep in. Concentreer je op het onderdrukken van het aandranggevoel. Wacht tot de aandrang verdwijnt. Loop met een normale snelheid naar het toilet. Als de aandrang op weg naar het toilet terugkomt begin dan weer bij stap 1

Het positieve effect van behavioural training is vastgesteld in verschillende studies. In de eerste RCT verminderde behavioural training de incontinentie episodes significant meer dan medicatie bij vrouwen met UIC. Behavioural training is ook bruikbaar bij het onder controle krijgen van nocturia. Patiënten worden geïnstrueerd om de urge onderdrukking strategie te gebruiken als ze wakker worden gedurende de nacht. Als de techniek succesvol is en de urge verdwijnt wordt men gestimuleerd om weer te gaan slapen. Als na ongeveer 2 minuten de aandrang niet is verdwenen mogen ze op staan om te gaan plassen om de slaap niet te veel te verstoren. De vaardigheden die door een gedragsmatige aanpak zijn aangeleerd zijn ook bruikbaar voor de behandeling van SIC bij vrouwen en bij mannen met incontinentie na een prostatectomie.



Urge-controle strategieën: Zowel bij blaastraining als vertragingstechnieken, wordt aan de patiënt gevraagd de mictie uit te stellen, wat voor de meeste patiënten betekent dat ze om moeten leren gaan met het gevoel van urge terwijl ze wachten en niet naar het toilet “mogen”. Men kan de patiënt hier verschillende mogelijkheden voor aanbieden:  verschillende ontspanningstechnieken  afleiding naar een andere taak. Patiënten worden aangemoedigd om hun gedachten te verplaatsen van de blaas naar een andere taak die wel mentaal maar niet fysiek belastend is zoals bijvoorbeeld lezen, telefoneren, een brief schrijven, administratie doen. Afleiding van de aandacht van de blaas kan de angst verminderen en geeft de urge de kans om te verminderen.

Ad 3. Het mictieschema Patiënten die vaak urge ervaren reageren hier meestal op door ook vaak naar het toilet te gaan. Dit verlicht onmiddellijk het urge gevoel maar veroorzaakt ook een frequentere urgency. Als een frequente mictie eenmaal een gewoonte is geworden, is het vaak moeilijk om dit te doorbreken en kan het leiden tot een verminderderde functionele blaascapaciteit, een verminderd vermogen om aandrang te controleren, blaasoveractiviteit en urgeincontinentie. Een benadering om deze cirkel te doorbreken is de patiënt een mictie-schema aan te bieden gebruikmakend van blaastraining. Doel: minder frequente mictie en ruimere plasvolumes 



 

Men moet de patiënt zelf zijn mictiegedrag laten bijhouden door gebruik te maken van een mictiedagboek (zie voor voorbeeld hieronder). Zo kan de hulpverlener zien of de patiënt het schema vol kan houden, vooruitgang evalueren en beslissen of het mictieinterval kan worden veranderd. Ook de patiënt krijgt zodoende een duidelijker beeld van gedrag, en vooruitgang. Dit mictiedagboek wordt met de patiënt besproken en er wordt een mictie-interval uitgekozen o.b.v. het langste tijdsinterval tussen 2 micties dat voor de patiënt nog comfortabel is. De instructie aan de patiënten is om ‘s ochtends vroeg te gaan plassen, dan volgens het afgesproken interval en ’s avonds voor het naar bed gaan. Langzamerhand wordt het interval vergroot. Hulpverleners moeten minimaal wekelijks de vooruitgang bijhouden, beslissingen nemen t.a.v. aanpassingen aan het schema en gebruik maken van positieve reïnforcement (35). De ICI raadt aan dat de training begint met een start interval tussen de micties gebaseerd op de mictiefrequentie bij aanvang van de behandeling. Meestal is dit een 1uur interval overdag, maar soms is een kleiner interval noodzakelijk. Het schema wordt met 15-30 minuten per week opgebouwd afhankelijk van het volhouden van het

  Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  32  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

voorgeschreven schema. Hierbij wordt gekeken naar: minder frequente incontinentie, minimale onderbrekingen van het opgegeven mictieschema de controle van de patiënt over de urgency. Verhogen pas als de patiënt zich 3 dagen comfortabel voelt met het huidige schema (39)

Het uiteindelijke doel is dat de patiënt 6 tot 8 keer per 24 uur naar het toilet gaat voor een mictie. Als we uitgaan van 8 uur slapen en men 0-1x ’s nachts naar het toilet gaat, komt dit overdag neer op een toiletbezoek elke 2 ½ tot 3 uur. Overzichtelijke instructies voor blaastraining (39): Stap 1 Bekijk samen met de patiënt het mictiedagboek. Geef aandacht aan de mictieintervallen en de verschillen hierin. Stap 2 Bepaal samen met de patiënt die mictie-interval waarbij de patiënt zich nog goed voelt. Stap 3 Instrueer de patiënt om zijn blaas te legen op de volgende momenten: ’s ochtends vroeg Gedurende de dag als het afgesproken tijdsinterval voorbij is gegaan ’s avonds voor het naar bed gaan Stap 4 Leer de patiënt coping technieken aan voor als er urge optreedt voordat het afgesproken interval voorbij is gegaan: Afleiding door een andere taak op zich te nemen die wel mentaal maar niet fysiek belastend is (bijv. lezen, een vriend bellen, een brief schrijven, een actielijstje maken) Diepe ademhaling en ontspanning Gebruikmaken van het opzeggen van positieve overtuigingen (bijv. “Ik heb de controle”, “ik kan wachten tot het tijd is om te gaan”) Urge-onderdrukkingstechniek door gebruik te maken van een aanspanning van de bekkenbodem om de blaas te ontspannen Stap 5 Vergroot langzamerhand het mictie-interval. Als de patiënt zich minimaal 3 dagen comfortabel voelt met het afgesproken interval, verhoog het dan met 15-30 minuten afhankelijk van het vertouwen en de ervaring van de patiënt. Ad 4. Positieve reïnforcement  Hulpverleners moeten minimaal wekelijks gebruik maken van positieve reïnforcement (35).



De meeste patiënten zijn volhoudend in de overtuiging dat als je moet, je ook moet gaan. Ook is men er vaak van overtuigd dat men hier geen controle over heeft. Om maar een poging te wagen de mictie uit te stellen door gebruik te maken van de urge– onderdrukkingstechniek moeten patiënten deze (negatieve)overtuigingen eerst loslaten. Wanneer een patiënt aarzelt deze techniek toe te passen kunnen ze worden aangemoedigd dit eerst in een veilige omgeving en met gebruik van omvangmateriaal te oefenen om vervelende situaties te voorkomen. Elke positieve verandering inclusief een gedeeltelijk succes moet worden gezien als vooruitgang. Als patiënten controle hebben ervaren, kan deze ervaring gebruikt worden om hun “je moet als je moet” overtuiging los te laten. “Als je moet, moet je niet gaan” is een bruikbare affirmatie voor patiënten om te gebruiken bij urge problematiek. Je maakt dus gebruik van affirmaties die de controle van de patiënt benadrukken. Voorbeelden: “ik heb de controle over mijn blaas”, “ik kan wachten tot het tijd is om te gaan”. Het is dus belangrijk om de negatieve affirmaties boven tafel te krijgen, de patiënt hier bewust van te maken en deze door positieve te vervangen.

Ad 5. Leefstijlveranderingen  Drinkgewoonten aanpassen (39) • Veranderingen in het type drank:  Het effect van de blaastraining kan worden vergroot door ook de vermindering   Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1     Pagina  33  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  







van cafeïne toe te voegen bij personen die meer dan 100 mg cafeïne per dag tot zich nemen (35). Van het opheffen van cafeïne uit het dieet is bewezen dat het zowel stress als urge verbetert. Veel patiënten zien er in het begin tegen op om hun cafeïnedrankjes niet meer te nemen, maar ze zijn vaak wel te overtuigen om het enkele dagen uit te proberen, zoals 3-5 dagen. Als ze verlichting ervaren van hun symptomen, zijn ze vervolgens vaak meer gemotiveerd om cafeïne uit te sluiten van hun dieet. Voor patiënten die uit routine meer dan 1 cafeïne drank per dag drinken, moet het afbouwen langzaam gebeuren en kan het een optie zijn om decafeïne en cafeïnedranken af te wisselen om afkickverschijnselen tegen te gaan. Hoewel er weinig gegevens zijn over de rol van suikervervangers en andere irriterende stoffen voor de blaas (cacao, citrusvruchten, tomaten, druiven, sterk gekruid eten, alcohol (31)) zijn er klinische gevallen bekend waarbij deze stoffen de incontinentie leken te verergeren en afname van het gebruik een klinische verbetering liet zien.

• Veranderingen in hoeveelheid:  Beperken van de vochtinname: In bepaalde situaties: Veel patiënten met incontinentie proberen hun symptomen onder controle te houden door hun vochtinname te beperken op bepaalde momenten van de dag als ze verwachten niet de beschikking te hebben over een toilet of als ze bang zijn ongewild urine te verliezen. Dit kan een heel effectieve strategie zijn. Als patiënten een abnormaal hoge hoeveelheid vocht tot zich nemen (resulterend in meer dan 2000ml uitscheiding per 24 uur) is beperken van de vochtinname een toepasselijke maatregel en kan dit bijdragen aan het verminderen van het urineverlies. Soms hebben mensen hun vochtinname expres verhoogd in een poging hun nieren door te spoelen of om gewicht te verliezen. Bij anderen is het een gewoonte. In deze gevallen, kan het verminderen van de overmatige vochtinname de problemen met plotselinge volheid van blaas verbeteren en helpen in het verminderen van urgency, frequency en UIC.  Verbeteren van de vochtinname: Er zijn echter ook patiënten die hun totale vochtinname beperken, waardoor ze het risico lopen uit te drogen. Ondanks het feit dat het tegen het gevoel van de patiënt indruist, is het goed om de patiënten te stimuleren om minstens 1500ml vocht tot zich te nemen per dag. Een bruikbare strategie om patiënten te stimuleren om zich aan dit advies te houden is om aan te geven dat geconcentreerde urine sterker geurt dan verdunde urine. Patiënten met incontinentie zijn meestal erg gevoelig voor het eventuele ruiken van de urine en zijn blij met een suggestie om dit te verminderen. Gewichtsafname (39) Obesitas is een toenemend gezondheidsprobleem wat ook een vastgestelde risicofactor is voor incontinentie voor urine. Er is enige literatuur die een significante verbetering laat zien van de incontinentie bij maar 5% gewichtsafname bij vrouwen. Aangezien een zodanig kleine mate van gewichtsverlies bereikbaar is voor veel vrouwen met overgewicht, bevelen meer en meer dokters gewichtsafname aan als onderdeel van de gedragsmatige aanpak. (39). In hoeverre dit ook doorgevoerd kan worden voor mannen is niet duidelijk, hoewel mij dit wel logisch lijkt.

  Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  34  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

9

Adviezen

Afhankelijk van de grootste klacht of oorzaak van de klacht heb ik verschillende stencils om aan de patiënt mee te geven (zie bijlagen). Grofweg zal ik de volgende adviezen geven:  voldoende drinken 1,5 tot 2 liter  op tijd/regelmatig(volgens het opgegeven schema) naar het toilet gaan  hou een mictiedagboek bij (zie bijlagen)  cafeïne (koffie, cola, zwarte thee) en nicotine zoveel mogelijk vermijden (zie opmerking bij voorlichting over andere irriterende stoffen)  ontspannen toilethouding; ga op het toilet zitten, zie verder patiënteninformatie hieronder  probeer zo rustig mogelijk uit te plassen  zorg ook voor een regelmatige stoelgang en eet daarvoor regelmatig en vezelrijk  werk aan uw fysieke conditie  zorg voor regelmatige (algehele) ontspanning  doe de oefeningen c.q. de ontspanningsoefeningen elke dag, om zo snel mogelijk controle te krijgen over de klachten. Zie voor opbouw, frequentie etc. opmerking bij opdracht 7  als ES wordt toegepast dan zou ik de patiënten ook een apparaat voor thuis laten aanschaffen zodat ze optimaal effect kunnen hebben van de therapie P.m. Wat ik me weer meer bewust ben geworden en nog uit wil gaan proberen in de therapie is de opmerking van Heesakkers(28) dat wiebelen van de ene op de andere voet al zelf toegepaste neuromodulatie is. Dit zou betekenen dat je de patiënt met urgeklachten niet moet adviseren te gaan zitten, maar juist moet adviseren zijn benen te laten gebruiken, een combinatie is natuurlijk ook mogelijk (zitten en benen aanspannen). Ook Bø geeft dit aan, maar in de adviezen voor de patiënt heb ik het niet teruggevonden en ik neem het daarom hier nog niet op in de adviezen en oefenstof.

  Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  35  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man   Bijlagen: patiënten informatie

Word uw blaas weer de baas Informatie voor de patiënt met aandrangklachten. Urge-incontinentie of liever aandrangincontinentie heeft te maken met verhoogde prikkelbaarheid van de blaas. Men voelt voortdurend of vaak aandrang tot plassen. Dit kan met psychische spanningen samenhangen, maar ook met blaasontstekingen en neurologische afwijkingen. Men heeft vaak onbewust de gewoonte opgebouwd om vaak naar het toilet te gaan. Meestal wordt dit veroorzaakt door onwillekeurig urineverlies. Door de angst om urine te verliezen gaat men steeds vaker naar het toilet en vaak gaat men ook minder drinken. Hierdoor went de blaas aan steeds geringere vulling, zodat er steeds eerder aandrang aangegeven wordt. Ook wordt de urine meer geconcentreerd en zal daardoor de blaaswand meer gaan irriteren, met als gevolg nog meer aandrang. De blaas moet je als het ware dus 'heropvoeden', d.w.z. laten wennen aan een normale vulling. U moet gaan leren de aandrang om te plassen te onderdrukken of te negeren. Hierdoor zult u op termijn minder vaak naar het toilet moeten en zal de aandrang minder hevig worden. Ook kan het urineverlies minder worden of verdwijnen. Probeer dus normaal te drinken, d.w.z. verdeeld over de dag het liefst twee, maar minimaal anderhalve liter vocht. Verder moet u zorgen voor een goed spiergevoel in de bekkenbodem, want om de plas op te kunnen houden heeft men een goede bekkenbodem nodig en de normale plasreflex begint met het bewust ontspannen van de bekkenbodemspieren. Algemene ontspanningsoefeningen kunnen daarbij een goed hulpmiddel zijn. Adviezen om de blaas te laten wennen aan een normale vulling: 1. 'Klokplassen' Niet de blaas moet aangeven wanneer u naar het toilet moet, maar uzelf: samen met de therapeut heeft u aan de hand van uw plasschema de voor u op dit moment beste tijd afgesproken tussen 2 plassen in. Als u bijvoorbeeld steeds om het uur naar het toilet moet, begint u door om de 50 minuten te gaan (kookwekker zetten). Dat kunt u zeker. Lukt dit een dag goed, ga dan de volgende dag om het uur. Als dat goed gaat, verleng dan de tijd tussen twee plassen opnieuw met 10 minuten. Na een paar keer uitstellen zult u merken dat u steeds grotere sprongen in de tijd kunt nemen. Let op dat u goed uitplast en denk aan uw ontspannings- en bekkenbodemspieroefeningen. Manieren om de aandrang om te plassen uit te stellen als u niet op het toilet bent, de zogenaamde urge-onderdrukkingstechnieken: - Zoek afleiding, ga een boek lezen, een vriendin bellen - Probeer te ontspannen - Ga op een harde stoel zitten over een stevig opgerolde handdoek. Hierdoor ontstaat er druk op de bekkenbodem. - Als je blaas samentrekt en je krijgt een bijna onbedwingbare drang om te plassen, span de bekkenbodem dan rustig aan. Door het aanspannen van de bekkenbodem wordt er een seintje naar de blaas gestuurd om deze te kalmeren, waardoor de aandrang minder wordt of zelfs verdwijnt. Is de aandrang te heftig probeer dan het volgende schema: Stap 1 Stop en blijf stil staan. Ga als dat mogelijk is zitten. Stap 2 Span de bekkenbodem 3 tot 5 maal langzaam aan en herhaal dit indien nodig. Stap 3 Ontspan de rest van het lijf. Adem enkele keren diep in. Stap 4 Concentreer je op het onderdrukken van het aandranggevoel. Stap 5 Wacht tot de aandrang verdwijnt. Stap 6 Loop met een normale snelheid naar het toilet. Stap 7 Als de aandrang op weg naar het toilet terugkomt begin dan weer bij stap 1 2. Beheers de plasreflex Probeer als u op het toilet zit de plas 5 tellen op te houden door de bekkenbodem langzaam aan te spannen. U bepaalt heel bewust wanneer u wilt   Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1     Pagina  36  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

plassen. Door de bekkenbodemspieren te ontspannen zal de blaasspier aanspannen en zal de plas beginnen. Lukt dit dan probeert u het 10 tellen. U zult merken dat u de blaas weer de baas wordt. Zorg dat u doorademt en verder zo ontspannen mogelijk zit op het toilet. Heeft U een dag een inzinking, wanhoop dan niet. Het beheersen van je blaas gaat immers met vallen en opstaan.

3. Stromend water Wanneer u merkt dat u naar het toilet moet als u water hoort lopen, dan kunt u dit op de volgende manier proberen af te leren. Het klokplassen is u een paar keer gelukt. Nu draait u het kraantje van de wastafel open en probeert, terwijl u op het toilet zit, de plasreflex 5 tellen uit te stellen. Lukt dit, dan probeert u dit vervolgens tien tellen uit te stellen. U zult na een paar weken merken, dat u geen last meer hebt van stromend water. 4. Douchen Kunt u onder de douche uw urine niet ophouden, probeer dan het volgende. Ga douchen als uw blaas niet al te vol is. Probeer de plas op te houden. Ook nu geldt: lukt het niet meteen, probeer het dan de volgende dag opnieuw tot u wel de controle heeft. Als u dit beheerst kunt u het moeilijker maken door een bekertje koud water over de onderbenen te gieten. 5. Verleg uw grenzen Zoals u uit het vorige wel begrepen heeft, is angst vaak de oorzaak van aandrangincontinentie. Als u merkt dat u weer wat beheersing over uw eigen blaas krijgt, kunt u uw grenzen gaan verleggen. Gaat u altijd als u de deur uit moet naar het toilet, probeer dit dan een keer niet te doen. Begin makkelijk. U loopt bijvoorbeeld even naar de schuur. Zeg tegen uzelf dat het onzin is om nu naar het tollet te gaan, want als u thuis was gebleven, was u ook niet gegaan. Lukt dit en krijgt u meer vertrouwen, dan kunt u de grenzen gaan verleggen door bijv. even naar uw buurvrouw te lopen. Niet naar het toilet gaan. De volgende stap kan zijn dat u naar een winkel in de buurt gaat. Niet meteen alle boodschappen doen! Lukt het u om uw grenzen te verleggen dan zult u merken dat u weer vertrouwen krijgt in uw eigen blaas. Er zijn ook mensen die het bij thuiskomst niet meer op kunnen houden. Dit kan worden verbeterd door in gedachten het eindpunt' te verleggen, door tijdens het naar huis gaan bijvoorbeeld niet te denken: 'als ik het maar kan ophouden tot ik thuis ben' ..... maar: 'ik wil het ophouden tot ik op het toilet zit'. Het toilet is doorgaans maar enkele meters verder dan de voordeur en het kost slechts enkele seconden meer om daar te komen. Het 'idee' de veilige haven bereikt te hebben bij de voordeur, doet op de deurmat een ontremming plaatsvinden. De patiënt moet leren nog even langer (tot op het toilet) te blijven remmen, pas dán mag er ontspannen worden. Valt u een keer terug? Dat is heel normaal; iets afleren gaat met vallen en opstaan. Laat niet de moed zakken en probeer het de volgende dag opnieuw.

Bij patiënten waarbij het drinken het grootste probleem is geef ik de volgende folder mee

9.1

Gezonde blaas gewoonten

Om uw blaas gezond te houden is het verstandig om u aan de volgende richtlijnen te houden:

Drink genoeg: bij voorkeur 2 liter, maar minimaal 1 ½ liter per dag. Drink meer als het

warm is of als u heeft gesport. Als u ‘s nachts op moet staan om te plassen, dan mag u in de loop van de avond wat minder gaan drinken, maar zorg wel dat u bovenstaande hoeveelheid per dag evengoed haalt.

Relax! Pers niet bij het plassen of bij de ontlasting. Ga bij voorkeur zitten op het toilet en

blijf er niet boven hangen!

  Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  37  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

I

ndien u klachten heeft van de blaas, verminder dan uw alcoholische dranken en dranken waarin cafeïne zit (zwarte thee, koffie, veel koolzuurhoudende dranken) die er voor kunnen zorgen dat uw klachten erger worden. Als u vaak last heeft van blaasontstekingen probeer dan eens cranberry sap of capsules te gebruiken, hiervan is bewezen dat het een preventieve werking heeft op blaasontstekingen.

Nooit naar het toilet gaan om te plassen “voor het geval dat”. Ga alleen als u aandrang om

te plassen hebt en als er een ongeveer 2 tot 3 uur verstreken is sinds uw vorige toiletgang. Uw doel, ervan uitgaand dat u gemiddeld 2 liter drinkt, is terug te gaan naar een normale plasfrequentie van 6 à 8 keer per dag. De blaas moet in staat zijn 300-500ml te bevatten, voordat er een lediging plaatsvindt. Het eerste gevoel van vulling ontstaat meestal als de blaas maar half gevuld is, minimaal bij 150 ml. Probeer wel regelmatig naar het toilet te gaan voor de ontlasting en stel de ontlasting nooit uit bij aandrang en voorkom obstipatie.

Ken de symptomen waarbij u hulp moet zoeken. Als u last hebt van urineverlies, pijn hebt bij het plassen of als er bloed bij de urine zit, ga dan naar de huisarts.

Als u zich aan deze adviezen houdt kunt u ook in de toekomst blaasproblemen voorkomen. Patiënteninformatie die ook bij stressincontinentie of obstipatieklachten gegeven kan worden en waarin de juiste toilethoudingen staan vermeld

9.2

Gezond toiletgedrag dat klachten kan voorkomen

In de praktijk blijkt dat veel mensen zich niet de tijd gunnen om rustig naar het toilet te gaan. Verkeerd zitten, niet goed uitplassen en persen bij het plassen, zijn de meest voorkomende fouten. Hieronder volgen een aantal adviezen die u zich gemakkelijk eigen kunt maken. Daarmee kunt u snel een aantal problemen voorkomen zoals bijvoorbeeld een blaasontsteking en heel veel naar het toilet moeten. Neem altijd de tijd om naar het toilet te gaan. Hoe rustiger, hoe effectiever! Hoe beter uw blaas of darm geleegd is, hoe langer het duurt voordat u weer naar het toilet moet. De plas kan soms best even uitgesteld worden. Als u het drinken van ongeveer 1½ tot 2 liter mooi verdeelt over de dag zult u ongeveer 6 tot 8 keer per etmaal plassen. In een gezonde volwassen blaas past normaal gesproken 300 tot 500 cc. Een en ander hangt af van wat de blaas is gewend. Aandrang voor ontlasting uitstellen betekent vaak dat de aandrang verdwijnt en voorlopig niet meer terugkomt. Dat kan leiden tot verstopping. Ga altijd goed op het toilet zitten. Dat betekent dat u goed op de bril gaat zitten en niet op het voorste puntje of dat u boven de bril blijft hangen. Zorg dat uw voeten plat op de grond kunnen steunen. Bij kinderen of bij kleine volwassenen is het raadzaam een voetenbankje of opstapje te gebruiken. Wanneer u alleen met uw tenen kunt steunen ontstaat er veel spierspanning in de benen en de bekkenbodem en zal het plassen en /of ontlasten bemoeilijkt worden. Het plassen

  Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  38  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man   

Ga goed rechtop op het toilet zitten, de voeten op de grond, de handen liggen op de bovenbenen. De kleding goed naar beneden. Doordat u rechtop zit maakt de plasbuis géén knik en loopt de urine er beter uit.

Bron: Olga Wennink, MCA

 





 

Ontspan de bekkenbodemspieren en plas in één keer rustig en volledig uit. De plasreflex begint met het ontspannen van de bekkenbodemspieren. Pers niet mee. Laat de blaas zelf het werk doen. Meepersen helpt niet, het kan zelfs de plasbuis een beetje dichtdrukken. De blaas heeft tijd nodig om leeg te lopen. De kracht van de straal wordt reflexmatig geregeld. Plas in één keer uit, onderbreek uw urinestraal niet. Wanneer je bijvoorbeeld viermaal de urinestraal onderbreekt, het zogenaamde “stippeltjes plassen”, blijft er een beetje urine in de blaas achter (residu), maar te weinig om opnieuw een plasreflex op te wekken. Zo'n residu geeft een groter risico op blaasontsteking. Het kan zijn dat de therapeut u in het begin van de behandeling het advies heeft gegeven om tijdens het plassen de straal te onderbreken. Dit was bedoeld om te leren hoe het voelt als je de bekkenbodem aanspant. Doe dit hooguit 1 à 2 keren per week, maar niet als oefening. Wanneer er geen urine meer komt, kantelt u rustig het bekken een aantal keren vooren achterover. Zo kunnen ook de laatste restjes urine naar de plasbuis stromen en kunnen deze uitgeplast worden. Wanneer u klaar bent met plassen spant u de bekkenbodemspieren even goed aan om nadruppelen te voorkomen. Vervolgens ontspant u weer waarna u rustig opstaat. Wanneer u wel drang hebt maar de urine moeilijk of niet wil komen, kunt u ook proberen te kantelen. Beter is om een aantal keren uw bekkenbodemspieren rustig aan te spannen en weer los te laten. Zo komt de plasreflex meestal goed op gang.

Het ontlasten  Voldoende drinken (1½ tot 2 liter) en een vezelrijke voeding houden de ontlasting zacht genoeg om deze zonder veel moeite kwijt te raken.   

Wilt u weten of u voldoende vezels gebruikt doe dan de test op www.vezeltest.nl. Eet rustig en kauw uw voedsel goed. Probeer ongeveer 10 minuten na het eten naar het toilet te gaan voor de ontlasting, door het eten en kauwen zijn de darmen aangezet tot actie en gaat het ontlasten vaak makkelijker.

 

Wanneer u drang tot ontlasting voelt, gaat u direct naar het toilet. Ga rechtop op het toilet zitten, de voeten op de grond, de rug iets bol, de kleding goed naar beneden.

  Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  39  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

Bron: Olga Wennink, MCA

Komt de ontlasting moeizaam pers dan rustig iets mee terwijl u uit ademt en de buik bol maakt. Richt de druk naar de anus.  Wanneer de ontlasting niet komt, ademt u een aantal keren rustig in en uit. De buik beweegt hierbij goed mee (buikademhaling).  Als de ontlasting nog niet komt, kantelt u 10 keer het bekken achterover en ademt u hierbij rustig uit. Maak eventueel gebruik van een voetenbankje.  Komt de ontlasting niet terwijl u toch behoorlijke drang hebt, ga dan ca. 10 minuten intensief bewegen. Ga hierna weer naar het toilet en probeer opnieuw op de juiste manier ontlasting te krijgen. 

Meerwaarde van inwendig bekkenfysiotherapeutisch onderzoek en behandeling Omdat er sprake kan zijn van zowel over- als onderactiviteit van de bekkenbodem is het belangrijk om voor aanvang van de therapie hier duidelijkheid over te verkrijgen. Ook het verschil in een slow twitch en fast twitch aanspanning is essentieel voor de therapie bij urgeklachten. Dit kan je alleen inwendig onderzoeken, waardoor inwendig onderzoek essentieel is bij het onderzoek van de man met urgeklachten. De mate van kracht en controle kan bepalend zijn voor de vorm van therapie die je geeft. Is de bekkenbodem kracht afwezig dan zul je wellicht eerder met elektrotherapie gaan werken dan wanneer de bekkenbodemkracht normaal is, waarbij er dan wellicht meer sprake is van coördinatie problemen en je er voor kiest om de therapie te ondersteunen met biofeedback. Zonder een gedegen inwendig onderzoek ben je niet in staat om hier gerichte keuzes in te maken. Daarnaast kan het zijn dat je bepaalde zaken over het hoofd ziet als je niet inwendig werkt. Mannen met urgency hebben vaak een niet werkende beleving bij aandrang; ze haasten zich naar het toilet en hebben niet het gevoel dat ze invloed kunnen uitoefenen op de aandrang. Biofeedback kan dan een goede aanvulling zijn op de behandeling. Ook bij het bewustwordingsproces en aanleren van ontspanning kan biofeedback een meerwaarde hebben. Daarnaast wordt aangegeven dat elektrotherapie de blaascontracties kan sederen (28,35,39). Aangezien er in de behandeling dus gebruik gemaakt kan worden van myofeedback en/of elektrotherapie moet je wel weten of dat kan en of er geen contra-indicaties (infecties, huidproblemen etc.) zijn, dit kan je alleen maar goed onderzoeken door inwendig bezig te zijn. Aangetoonde meerwaarde is in de literatuur niet eensluidend te vinden (zie opdracht 4 speerpunten). Zie voor de literatuur ten aan zien van deze opdracht het aparte kopje onder de literatuurverwijzingen.  

  Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  40  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

1 Rapportage naar de verwijzer Eindrapportage bekkenfysiotherapie Naam patiënt: Hr. X Geboortedatum: 01-02-1974 Verwijsdiagnose: buikpijnklachten, frequency, urgency Alkmaar, 06-07-2009 Geachte dr. Y Conclusie bekkenfysiotherapeutisch onderzoek: Hulpvraag: patiënt had buikpijnklachten en hevige aandrang, waarbij soms verlies van urine was opgetreden Stoornis: overactieve bekkenbodem en overactieve blaas Beperking: mr. is niet in staat de urge te onderdrukken en kan soms de urine niet ophouden, heeft daarbij buikpijnklachten bij aandrang en bij obstipatie Participatie: mr. heeft de neiging sociale bijeenkomsten te vermijden als deze niet veilig zijn qua toilet Herstelbelemmerende factoren: mr. maakt een algeheel gespannen indruk

Behandeldoel: Bewustwording mictiegedrag Bewustwording van (algehele) spanning Normaliseren mictiefrequentie Normaliseren aandranggevoel Verbeteren bekkenbodemfunctie met name gericht op ontspanning en functioneel gebruik om m. detrusor te inhiberen Opheffen buikpijnklachten door aandranggevoel te normaliseren en een beter ontlastingspatroon aan te wennen

Aantal behandelingen: 9 sinds januari 2009 Toegepaste therapie: x blaastraining x toiletgedrag/houding x eetadviezen/drinkadviezen x bekkenbodemreëducatie

x x x 0

relaxatie 0 elektrotherapie/stimulatie (FES) ADL-adviezen 0 oefentherapie myofeedback ballontraining

Behandelresultaat: mr. is zich inmiddels bewust van de invloed van algehele spanning op zijn klachten. Is in staat de aandrang voor urine op te houden en heeft geen pijnlijke aandrang meer. Hij heeft een redelijke mictiefrequentie van 8 x/24 uur. Mr. Heeft de laatste 2 maanden geen urineverlies meer gehad, wat hem meer zelfvertrouwen heeft gegeven ten aanzien van zijn klachten. Mr. Heeft nog wel eens last van buikpijnklachten, meestal gerelateerd aan obstipatie. Mr. is zich hiervan bewust en weet dat hij regelmatig (vezelrijk) zal moeten eten en drinken en houdt zich hier al zo veel mogelijk aan.

Prognose: gezien mr. zijn neiging om spanning op te bouwen zal hij hier alert op moeten zijn en geleerde ontspanningstechnieken moeten blijven toepassen. Daarnaast zal een goede regelmatige levenswijze hem behoeden voor obstipatie en daarmee gepaard gaande buikpijnklachten. Advies patiënt: mr. heeft een goede controle over zijn bekkenbodem en is in staat de aandrang voor mictie te controleren. Ontspannen (algeheel) blijft lastig voor mr., maar hij is er van overtuigd dat als hij het geleerde in de praktijk blijft toepassen het beter zal gaan. Daarbij is hij zich ook aan het oriënteren op aanpassingen op zijn werk of een andere functie en wil het effect hiervan ook afwachten. Voorgesteld beleid: Therapie beëindigen. Met vriendelijke groet, Lenie Basten, Bekkenfysiotherapeut i.o., Medisch Centrum Alkmaar   Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  41  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

1 Literatuur 1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. THE STANDARDISATION OF TERMINOLOGY IN LOWER URINARY TRACT FUNCTION Report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourology and dynamics 2002;21:167-178 2. Messelink E, Koeveringe van G. Functionele urologie bij mannen. Ned Tijdschr Urol 2008 okt; 6: 160-164 3. Griffiths D, Tadic S. Bladder control, urgency, and urge incontinence: evidence from functional brain imaging. Neurourol Urodyn 2008;27(6):466-74. 4. de Groat WC. Integrative control of the lower urinary tract: preclinical perspective. Br J Pharmacol 2006 Feb;147 Suppl 2:S25-40. 5. Shamliyan T, Wyman J, Bliss DZ, Kane RL, Wilt TJ. Prevention of urinary and fecal incontinence in adults. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2007 Dec;(161):1-379. 6. Tennstedt SL, Link CL, Steers WD, McKinlay JB. Prevalence of and risk factors for urine leakage in a racially and ethnically diverse population of adults: the Boston Area Community Health (BACH) Survey. Am J Epidemiol 2008 Feb 15;167(4):390-9. Epub 2008 Jan 7 7. Crook J, Fleshner N, Roberts C, Pond G. Long-term urinary sequelae following 125iodine prostate brachytherapy. J Urol 2008 Jan;179(1):141-5; discussion 146. Epub 2007 Nov 12. 8. Pettersen R, Saxby B, Wyller T. Poststroke urinary incontinence: one-year outcome and relationships with measures of attentiveness. J Am Geriatr Soc 2007 Oct;55(10):1571-7. 9. Pettersen R, Wyller T. Prognostic significance of micturition disturbances after acute stroke. J Am Geriatr Soc 2006 Dec;54(12):1878-84 10. Choo MS, Ku JH, Lee JB, Lee DH, Kim JC, Kim HJ, et al. Cross-cultural differences for adapting overactive bladder symptoms: results of an epidemiologic survey in Korea. World J Urol 2007 Oct;25(5):505-11. Epub 2007 Jun 14. 11. Schumacher S. [Epidemiology and etiology of urinary incontinence in the elderly][Article in German] Urologe A 2007 Apr;46(4):357-8, 360-2. 12. Rosenberg LJ, Griffiths DJ, Resnick NM. Factors that distinguish continent from incontinent older adults with detrusor overactivity. J Urol 2005 Nov;174(5):1868-72 13. Tubaro A, Palleschi G. Overactive bladder: epidemiology and social impact. Curr Opin Obstet Gynecol 2005 Oct;17(5):507-11. 14. Newman DK. Stating the case for overactive bladder: a nurse practitioner’s perspective. J Am Acad Nurse Pract 2004 Oct;16(10 Suppl):1-3. 15. Nuotio M, Jylhä M, Luukkaala T, Tammela TL. Urinary incontinence in a Finnish population aged 70 and over. Prevalence of types, associated factors and self-reported treatments. Scand J Prim Health Care 2003 Sep;21(3):182-7 16. Ourad W, Chaïbi P, Thomas C, Lahlou A, Hached D, Bussy C, et al.[Clinical manifestations of urinary disorders and their treatment in ageing men][Article in French] Presse Med 2003 Jun 28;32(23):1085-93 17. Stewart WF, Van Rooyen JB, Cundiff GW, Abrams P, Herzog AR, Corey R, et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States.World J Urol 2003 May;20(6):327-36. Epub 2002 Nov 15. 18. Sugaya K, Oda M, Nishijima S, Shimabukuro S, Ashimine S, Sunabe T, et al.[Risk factors for duration of urinary incontinence after radical prostatectomy][Article in Japanese]Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 2002 Mar;93(3):444-9. 19. Nuotio M, Jylhä M, Luukkaala T, Tammela TL. Urgency, urge incontinence and voiding symptoms in men and women aged 70 years and over.BJU Int 2002 Mar;89(4):350-5. 20. Koskimäki J, Hakama M, Huhtala H, Tammela TL. Association of non-urological diseases with lower urinary tract symptoms.Scand J Urol Nephrol 2001 Oct;35(5):377-81.   Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  42  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

21. Gray M, McClain R, Peruggia M, Patrie J, Steers WD. A model for predicting motor urge urinary incontinence. Nurs Res 2001 Mar-Apr; 50(2):116-22. 22. Brown JS, McGhan WF, Chokroverty S. Comorbidities associated with overactive bladder. Am J Manag Care 2000 Jul; 6(11 Suppl):S574-9. 23. Bortolotti A, Bernardini B, Colli E, Di Benedetto P, Giocoli Nacci G, Landoni M, et al. Prevalence and risk factors for urinary incontinence in Italy. Eur Urol 2000 Jan;37(1):30-5. 24. Rodhe N, Englund L, Mölstad S, Samuelsson E. Bacteriuria is associated with urge urinary incontinence in older women. Scand J Prim Health Care 2008 Mar;26(1):35-9 25. Messelink E, Bemelmans B, Groot J, Gisolf K, Vervest H, Berghmans B, et al. Richtlijn urge en urge-incontinentie, Ned. Ver. voor Urologie 2002 oktober, www.nvu.nl /artsen/richtlijnen/documenten1111 26. International Continence Society. Factsheet 2 Overactive Bladder. 2005 Jul. http://www.icsoffice.org/ASPNET_Membership/Membership/Documents/DocumentsDo wnload.aspx?DocumentID=284 27. International Continence Society. Factsheet 1 Investigation of LUTS. 2007 dec. http://www.icsoffice.org/ASPNET_Membership/Membership/Documents/DocumentsDo wnload.aspx?DocumentID=283 28. Heesakkers J, Balken van M, Kil P. De behandeling van de overactieve blaas. Ned Tijdschr Urol 2008 sept;5: 120-124 29. Meuleman E. Men’s Health, van reparatie naar preventie. Ned Tijdschr Urol 2008 sept;5:131-135 30. Lycklama à Nijeholt A, Voorham-van der Zalm P. Bekkenbodemfunctie: ook van belang bij LUTS en ED. Ned Tijdschr Urol 2008 sept;5:136-138 31. Bosch J, Prins A, editors. Urologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2004 32. Hunter K, Moore K, Cody D, Glazener C. Conservative management for postprostatectomy urinary incontinence (review). Cochrane Library. 2005;4 33. International Continence Society. Factsheet 7 Neurological Bladder. 2005 jul. http://www.icsoffice.org/ASPNET_Membership/Membership/Documents/DocumentsDo wnload.aspx?DocumentID=289 34. International Continence Society. Factsheet 8 Frail Elderly. 2005 jul. http://www.icsoffice.org/ASPNET_Membership/Membership/Documents/DocumentsDo wnload.aspx?DocumentID=290 35. Wyndale J. Physiology and pathophysiology of LUT and LBT. Proceedings of the 35th annual meeting of the International continence society; 2005 Aug 28 – Sept 2; Montreal 36. Mattiasson A, Wyman J, Bo K, Berghmans B, Overactive bladder. In: Bo K, Berghmans B, Morkved S, kampen van M. Evidence-based Physical therapy for the Pelvic floor. 1st ed Philadelphia: Elsevier; 2008 p.201-232 37. Bruin de A, onder redactie van. Incontinentie en hulpverlening. Houten/Antwerpen: Bohn Stafleu Van Loghum; 1990 38. Versprille-Fischer E. Begeleiding van patiënten met bekkenbodemdysfunctie. Utrecht: Lemma BV; 1995 39. Haslam J, Laycock J. Therapeutic management of incontinence and pelvic pain. 2nd ed. Springer; 2008 40. Dumoulin C, Hay-Smith J. Pelvic Floor muscle training versus no treatment for urinary incontinence in women. A Cochrane systematic review. Eur J Phys Rehabil Med. 2008; 44:47-63 41. Nordling J, Abrams P, Ameda K, Andersen J, Donovan J, Grifftihs D et al. Outcome measures for research in treatment of adult males with symptoms of lower urinary tract dysfunction. Neurourology and eurodynamics. 1998; 17:263-271 42. Berghmans L, Bernards A, Bluyssen A, Grupping-Morel H Hendriks H, de Jong-v Ierland M. Raadgers M KNGF. Richtlijn stress-urine-incontinentie; 2005 43. Voorham P Towards evidence based practice in pelvic floor physiotherapy Proefschrift leiden feb. 2008 (www.openacces.leidenuniv.nl) 44. Wallace SA, Roe B, Williams K, Palmer M. Bladder training for urinary incontinence in adults (Review)The Cochrane Library 2005, Issue 4 http://www.thecochranelibrary.com Published by John Wiley & Sons, Ltd

  Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  43  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

45. Onder verantwoordelijkheid NVFB Richtlijn voor het hygiënisch werken in het bekkengebied Amersfoort; NVFB 2005 46. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging. Amersfoort: KNGF; 2003 47. Onder verantwoordelijkheid KNGF KNGF Adviesbrochure Zorgvuldig handelen bij bijzondere en voorbehouden handelingen 2005 48.Abrams P, Describing bladder storage function: overactive bladder syndrome and detrusor overactivity Urology 2003 Nov;62(5 Suppl 2):28-37; discussion 40-2. 49. Wyndaele J. the overactive bladder BJU Int 2001 Jul;88(2):135-40. 50.Wyndaele JJ. Editorial Comment on: Basic Mechanisms of Urgency: Preclinical and Clinical Evidence. Eur Urol 2009 May 26. 51.Shafik A, Shafik IA World J Urol 2003 May;20(6):374-7. 52. Reader modulaire opleiding bekkenfysiotherapie 2005

 

1.1 Literatuur meerwaarde inwendig bekkenfysiotherapeutisch handelen bij urge urine incontinentie van de man 1. Vodusek D. Electrophysiology. In: Schussler B, Laycock J, Norton P, Stanton S (eds). Pelvic floor re-education. London: Springer Verlag 1994 2. Berghmans L, Hendriks H, De Bie R, Van Waalwijk van Doorn E, Bø K, Van Kerrebroeck P. Conservative treatment of urge urinary incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials. Br J Urol Int 2000; 85: 254-63. 3. Berghmans L. Conservative treatment for women with stress incontinence and bladder overactivity [Dissertatie]. Maastricht: Rijksuniversiteit Limburg, 2000. 4. Yamanishi T, Yasuda K, Sakakibara R, et al. Randomized double blind study of electrical stimulation for urinary incontinence due to detrusor overactivity. Urology 2000; 55: 353-7. 5. Cardozo L. Biofeedback in overactive bladder. Urology 2000; 55 (5A Suppl): 24-8. 6. Bø K, Berghmans L. Nonpharmacologic treatments for overactive bladder – pelvic floor exercises. Urology 2000; 55 (5A Suppl): 7-11. 7. Bø K. Effect of electrical stimulation on stress and urge urinary incontinence. Clinical outcome and practical recommendations based on randomized controlled trials. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77 (supple 168): 3-11. 8. Brubaker L. Electrical stimulation in overactive bladder. Urology 2000; 55 (5A Suppl): 17-23. 9. Wyndaele J, Eetvelde van B. Reproducibility of digital testing of the pelvic floor muscles in men. Arch Phys Med Rehabil 1996 Nov;77(11):1179-81. 10. Dorey G, Swinkles A. Test retest reliability of anal pressure measurements in men with erectile dysfunction. Urol Nurs 2003 jun 23(3); 204-12 11.Dorey G. Male patients with lower urinary tract symptoms. 1: Assessment . Br J Nurs 2000 Apr 27-May 10;9(8):497-501. 12.Dorey G. Male patients with lower urinary tract symptoms. 2: Treatment . Br J Nurs 2000 May 11-24;9(9):553-8 13. Slieker-ten Hove M, Pool-Goudzwaard A, Eijkemans M, Steegers-Theunissen R, Burger C, Vierhout M. Face validity and reliability of the first digital assessment scheme of pelvic floor muscle function conform the new standardized terminology of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2009;28(4):295-300. 14. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the standardization sub-committee of the international continence society Am J Obstet Gynecol 2002; 187(1);116-26 15. Messelink E et al. Standardization of terminology of pelvic floor muscle function and dysfunction: report from the pelvic floor clinical assessment group of the international continence society. Neurourology and urodynamics 2005; 24: 374- 380 16. Berghmans L, Bernards A, Bluyssen A, Grupping-Morel H, Hendriks H, de Jong-v Ierland M, Raadgers M. KNGF. Richtlijn stress-urine-incontinentie; 2005 17. Messelink E, Bemelmans B, Groot J, Gisolf K, Vervest K, Berghmans L, Everaerd W, Kil P. Richtlijn nr 13 NVU Urge en urge incontinentie Okt, 2002   Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  44  van  45  

Urge urine incontinentie bij de man  

18. Onder verantwoordelijkheid NVFB Richtlijn voor het hygiënisch werken in het bekkenbodemgebied 2005 19. Onder verantwoordelijkheid KNGF. KNGF Adviesbrochure Zorgvuldig handelen bij bijzondere en voorbehouden handelingen 2005. 20. Caraballo, Bologna, Lukban et al. Sacral nerve stimulation as a treatment for urge incontinence and associated pelvic floor disorders. A study. Urology 2001;57(Suppl 1) 121 21. Wang AC, Wang YY, Chen MC. Single-blind, randomized trial of pelvic Floor muscle training, biofeedback- assisted pelvic Floor muscle training and electrical stimulation in the management of overactive bladder. Urology 63 (1):61-66 22. Lindstrom, Fall, Carlsson et al. The neurophysiological basis of bladder inhibition in response to intravaginal electrical stimulation:1984 23. Fall M. Electrical pelvic or stimulation for control of detrusor instability. Neurourology and Urodynamics 1984;4:329{35) 24. Berghmans B, Van Waalwijk vn Doorn E, Nieman F, de Bie R, Van den Brandt P, Van Kerrebroeck P. Efficacy of physical therapeutic modalities in women with proven bladder overactivity. European Urology 2002;41:581–7. Transcutaneous electrical stimulation 25. Brubaker L. Electrical stimulation in overactive bladder. Urology; 2000;55 (Suppl 5A):17–23 26. Jabs CFI, Stanton SL. Urge incontinence and detrusor instability. International Urogynecology Journal 2001;12:58–68. 27. Van Balkan M, Vandoninck V, Gisolf KH, Vergunst H, Kiemeney L, Debruyne F, et al. Posterior tibial nerve stimulation as neuromodulative treatment of lower urinary tract dysfunction. Journal of Urology 2001;166:914–8. 28. Clemens J, Nadler R, Schaeffer A, Belani J, Albaugh J, Bushman W. Biofeedback, pelvic floor re-education, and bladder training for male pelvic pain syndrome. Urology 2000;56:951. 29. Podnar S, Mrkaic M, Vodusek D. Standardization of anal sphincter electromyography: quantification of continuous activity during relaxation. Neurourology and urodynamics 2002;21(6):540-5. 30. Gavind K, Noehr S, Walter S. Biofeedback and physiotherapy versus physiotherapy alone in the treatment of genuine stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 1996; 7: 339-43 31. Enraf-Nonius BV, Myofeedback Therapieboek Delft; 2004

  Urge  Urine  incontinentie  bij  de  man/LB/8okt2009/v1.1    

Pagina  45  van  45  

SBF-VBF - 1f

Obstipatie

Marleen Ramler

Obstipatie 1   Definitie  obstipatie .................................................................................................................. 4   1.1   Rome  111  criteria  voor  functionele  obstipatie........................................................................................... 4   1.2   Een  onderverdeling  van  functionele  obstipatie  : ....................................................................................... 4   1.3   Organische  oorzaken  van  obstipatie............................................................................................................... 4   2   Risicofactoren............................................................................................................................ 5   2.1   Medische  voorgeschiedenis  (1,7,8,9,10,11,12,16,17,19,20,21) .......................................................... 5   2.2   Leefstijl  (1,2,3,4,5,6)............................................................................................................................................... 5   2.3   Bekkenbodemdysfunctie  (1,  16,  17,  18  ) ....................................................................................................... 5   2.4   Psychosociale  factoren    (1,13,  15,20) ............................................................................................................. 5   3   Anamnese  naar  risicofactoren............................................................................................. 5   3.1   Medische  voorgeschiedenis ................................................................................................................................ 5   3.2   Bekkenbodemdysfunctie...................................................................................................................................... 6   3.3   Leefstijl......................................................................................................................................................................... 6   3.4   Psychosociale  factoren.......................................................................................................................................... 6   4   Patiëntenvoorlichting............................................................................................................. 6   Leefstijl......................................................................................................................................................................... 6   Uitleg  spijsverteringskanaal ............................................................................................................................... 7   Uitleg  wat  er  gebeurt  als  je  aandrang  uitstelt ............................................................................................. 7   Uitleg  normale  defecatie....................................................................................................................................... 8   de  defecatiehouding ............................................................................................................................................... 8   Uitleg  van  defecatie  adviezen............................................................................................................................. 9   Bekkenbodemdysfunctie...................................................................................................................................... 9   Perstechniek:.......................................................................................................................................................... 10   Psychosociale  factoren....................................................................................................................................... 11   Medische  voorgeschiedenis .......................................................................................................................... 11   Endocriene  factoren  en  Medicatie.............................................................................................................. 12   Obstructie.............................................................................................................................................................. 13  

4.1   4.2   4.3   4.4   4.5   4.6   4.7   4.8   4.9   4.10   4.11   4.12  

5   Fysiotherapeutische  speerpunten  in  de  behandeling .............................................. 13   Behandeling  van  obstipatie.............................................................................................................................. 13   Biofeedback  en  /of  functionele  elektrostimulatie  (F.E.S.).................................................................. 13   Conventionele  therapie...................................................................................................................................... 14   Bekkenbodemtraining........................................................................................................................................ 14   Rectale  ballontraining ........................................................................................................................................ 14   Abdominale  massage,  colonmassage ........................................................................................................... 15  

5.1   5.2   5.3   5.4   5.5   5.6  

6   Het  bekkenfysiotherapeutisch  diagnostisch  proces ................................................. 15   Gegevens  uit  de  verwijzing .............................................................................................................................. 15   Aanvullende  anamnese ...................................................................................................................................... 15   Lichamelijk  onderzoek....................................................................................................................................... 15   Meetinstrumenten ............................................................................................................................................... 16   Analyse  proces....................................................................................................................................................... 16   Behandelplan.......................................................................................................................................................... 17  

6.1   6.2   6.3   6.4   6.5   6.6  

7   Het  bekkenfysiotherapeutisch  therapeutisch  proces  bij  obstipatie.................... 17   Behandelplan.......................................................................................................................................................... 17   Behandeldoelen..................................................................................................................................................... 17   Voorlichting  en  advies........................................................................................................................................ 17   Therapie ................................................................................................................................................................... 17   Evaluatie................................................................................................................................................................... 18   Afsluiting .................................................................................................................................................................. 18  

7.1   7.2   7.3   7.4   7.5   7.6  

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 2 van 32

Obstipatie 8   Oefentherapie......................................................................................................................... 18   8.1   Ademhaling:............................................................................................................................................................ 18   8.2   Oefeningen  ter  stimulatie  van  de  peristaltiek  van  de  darm............................................................... 18   8.3   Perstechniek ........................................................................................................................................................... 19   8.4   Bewustwording  en  coördinatie  van  de  bekkenbodem ........................................................................ 19   8.5   Oefeningen  ter  verbetering  van  de  coördinatie ...................................................................................... 21   8.6   Rekoefening  voor  de  bekkenbodem............................................................................................................. 23   9   Adviezen ................................................................................................................................... 24   9.1   leefstijladviezen .................................................................................................................................................... 24   9.2   Gebruik  van  laxantia ........................................................................................................................................... 24   9.3   Bekkenbodem ........................................................................................................................................................ 24   10   Meerwaarde  inwendig  onderzoek ................................................................................ 26   Algemeen............................................................................................................................................................... 26   Specifiek  meerwaarde  van  inwendig  onderzoek  bij  obstipatie..................................................... 26   De  meerwaarde  van  het  inwendig  behandelen .................................................................................... 27   de  rectale  ballontraining  evt  in  combinatie  met  EMG ....................................................................... 27   Biofeedback  en  FES........................................................................................................................................... 28  

10.1   10.2   10.3   10.4   10.5  

11   Rapportage  naar  de  verwijzer........................................................................................ 29   12   Literatuurlijst....................................................................................................................... 30   12.1   Literatuur    behandeling  obstipatie: ........................................................................................................... 31   12.2   Literatuurlijst  meerwaarde  inwendig  handelen  bij  obstipatie...................................................... 31   12.3   Literatuur  bijlage: .............................................................................................................................................. 32  

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 3 van 32

Obstipatie SBF-VBF - 1f : obstipatie

1

Definitie obstipatie

Obstipatie is een symptoom en geen ziekte. Als conventioneel onderzoek geen enkel onderliggende oorzaak aantoont dan wordt obstipatie als functionele obstipatie aangeduid. Voor het kunnen vaststellen van functionele obstipatie wordt er gebruik gemaakt van de Rome 111 criteria (Douglas A, Drosmann MD, Chapel Hill, et al) www.degnon.org www.informahealthcare.com www.romecriteria.org

1.1

Rome 111 criteria voor functionele obstipatie

Twee of meer van de criteria genoemd onder 1 a-f moeten in de afgelopen 6 maanden gedurende ten minste 12 weken aanwezig zijn. Deze 12 weken hoeven niet opeenvolgend te zijn. 1. persen tijdens minstens 25% van de defecatie • keutels of harde ontlasting bij minstens 25% van de defecatie • gevoel van incomplete lediging bij minstens 25% van de defecatie • gevoel van anorectale obstructie bij minstens 25% van de defecatie • manuele hulp bij minstens 25% van de defecatie • defecatie frequentie van minder dan 3x per week 2.

zachte ontlasting is zeldzaam zonder gebruik van laxantia.

3 onvoldoende criteria voor Irratable Bowel Syndrome Rome 111 criteria voor IBS: Terugkerende buikpijn of onbehagen minstens 3 dagen per maand, gepaard gaande met de volgende symptomen: • verbeterd na defaecatie • gaat gepaard met een verandering in de defecatiefrequentie • gaat gepaard met een verandering in de vorm van de ontlasting Deze criteria moeten tenminste het afgelopen half jaar gedurende 12 weken bestaan

1.2

Een onderverdeling van functionele obstipatie :

Groep 1: De slow transit constipation , veroorzaakt door functionele motiliteitstoornissen Groep 2: Obstipatie veroorzaakt door obstructie(céles, bekkenbodemdysfunctie ) Subgroep: Obstipatie veroorzaakt door verminderde rectale sensibiliteit

1.3 • • • • • •

Organische oorzaken van obstipatie Anatomische malformaties Stofwisselingsziekten/ metabole stoornissen (hypothyreoïdie, hypercalciëmie/ D.M. , cystic fibrosis, coeliakie , hypokaliëmie) Neurologische pathologie ( CVA, spina bifida(occulta), M.Parkinson, dwarslaesie) Innervatiestoornis (ziekte van Hirschsprung, neuropathie, ziekte van Chagas) Motiliteitstoornis met organische oorzaak (syndroom van Ogilvie, autoimmuunziekten) Obstructie, kan zowel oorzaak als gevolg zijn van obstipatie. Zoals bv. rectocèle. Zowel functioneel (BBDysfunctie) als organisch (tumoren, littekens, fistels )

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 4 van 32

Obstipatie

2

Risicofactoren Medische voorgeschiedenis

2.1

(1,7,8,9,10,11,12,16,17,19,20,21) • • • • • • •

Leefstijl (1,2,3,4,5,6)

2.2 • • • •

insufficiënte voeding (onvoldoende vezelinname) onvoldoende vochtinname bewegingsarmoede negeren van aandranggevoel/uitstel defaecatie/gehaast leefpatroon

Bekkenbodemdysfunctie (1, 16, 17, 18 )

2.3 •

overactief/dyssynergie/paradoxaal persen/onvolledige relaxatie

Psychosociale factoren (1,13, 15,20)

2.4 • •

3

operaties in het buik/bekkengebied ( o.a. oncologisch, hysterectomie) trauma, partus. medicijngebruik( o.a. anticholinergica, antidepressiva, anti Parkinson, ijzerpreparaten) gestoorde innervatie (M.S.,Parkinson, dwarslaesie, spina bifida, ziekte van Hirschsprung, neuropathie ) stofwisselingsziekten (hypothyreoïdie/hypercalciëmie/hypokaliëmie, D.M. motiliteit vermindering (PDS, sclerodermie, bindweefselaandoeningen) obstructie (tumoren, verklevingen, ontstekingen, rectumprolaps, rectumintussusceptie/enterocèle, BBD )

stress, depressie, emotioneel overbelasting misbruik in verleden (seksueel, fysiek of affectieve verwaarlozing)

Anamnese naar risicofactoren

De nummers voor de vragen corresponderen met de anamnese lijst van Voorham. Als er geen nr. genoemd wordt dan is het geen vraag uit de lijst van Voorham maar een zelf toegevoegde vraag. Deze anamnese is niet compleet maar alleen de risicofactoren worden uitgevraagd.

3.1

Medische voorgeschiedenis

24.Bent u nog bij andere specialisten in behandeling? 26.Heeft u suikerziekte? Heeft u een neurologische ziekte ? 31.Heeft u een andere aandoening? 32.Gebruikt u medicijnen? En zo ja, welke? Komen er in de familie bepaalde aandoeningen voor? 38.Bent u momenteel zwanger? 44 /45/46/47/48.Hoeveel bevallingen en hoe zijn deze verlopen? (tang, ingescheurd, knip, langdurig persen) Heeft u wondjes rondom de anus, of littekens ? Heeft u peri- anale fistels? 33.Welke operaties in het buik -, bekkengebied heeft u tot op heden ondergaan? Heeft u radiotherapie in het buik -, bekkengebied ondergaan ? 51.Heeft u last van een vaginale verzakking? 52.Ziet u dit ook? Kunt u het met de vingers voelen? Geeft dit last bij gemeenschap? 53.Bemerkt u vaginale zwelling bij ontlasting? Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 5 van 32

Obstipatie 94.Heeft u aandrang voor ontlasting als u naar het toilet gaat ? 101. Voelt u het verschil tussen een windje en ontlasting als dit komt? Voelt u de ontlasting glijden?

3.2

Bekkenbodemdysfunctie

Vraag 94 en 101 kunnen ook voor bekkenbodemdysfunctie gesteld worden. 121. Als u naar het toilet gaat voor ontlasting, heeft u dan meer dan 15 minuten nodig om uw ontlasting kwijt te raken? 124. Moet u persen voor de ontlasting komt? Heeft u pijn juist na de ontlasting ? Heeft u last van aambeien ? Zijn er wondjes rondom de anus? Heeft u na het toiletbezoek het gevoel dat er nog wat zit?

3.3

Leefstijl

35.Eet u vezelrijk? 34.Eet u regelmatig? Kauwt u het eten goed? Neemt u de tijd voor het eten? 36.Hoeveel vocht drinkt u gemiddeld per dag? 37.Bent u lichamelijk actief? Gaat u naar het toilet als u aandrang heeft ? Of stelt u defaecatie uit ? 94.Heeft u aandrang voor ontlasting als u naar het toilet gaat?

3.4

Psychosociale factoren

Voelt u zich emotioneel overbelast? Heeft u depressieve gevoelens? Ervaart u veel stress? 145.Heeft u negatieve ervaringen in het verleden mbt misbruik of mishandeling NB Alarmsymptomen (rode vlaggen ) bij obstipatie: • bloed door of bij de ontlasting • anorexie • gewichtsverlies • nieuw ontstane obstipatie • plots veranderde stoelgang (uit boek: Diagnostiek van alledaagse klachten; TOH de Jongh, H. de Vries )

4 4.1

Patiëntenvoorlichting Leefstijl

Insufficiënte voeding: Om een patiënt hier inzicht in te geven maak ik gebruik van de volgende websites: Vezeltest www.vezeltest.nl (bijlage1 ) Maagdarmleverstichting site: www.mlds.nl www.spiisvertering.nl Op deze sites wordt het belang uitgelegd van regelmatig eten , vezelrijk eten. Het belang van voldoende drinken 1,5 -2 liter in totaal. Ook wordt uitgelegd dat bij toename van vezelgebruik de patiënt extra alert moet zijn op voldoende vochtintake, omdat als een patiënt niet gewend is om vezelrijk te eten de obstipatieklachten in eerste instantie kunnen toenemen. Bewegingsarmoede: Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen.

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 6 van 32

Obstipatie Op deze sites wordt uitleg gegeven over het belang van bewegen. www.nisb.nl www.30minutenbewegen.nl

4.2

Uitleg spijsverteringskanaal

(afbeeldingen hierboven, bron :Sobotta afb 1097, Netter CD-rom) Uitleg van het spijsverteringskanaal. Ook het nut van goed kauwen en slikken. Bij te snel eten neem je teveel lucht mee, veel lucht in de darmen kan het transport van de darminhoud vertragen, waardoor obstipatieklachten ontstaan Uitleg dat de resorptie van vocht in de dikke darm plaatsvindt. Uitleg geef ik aan de hand van deze illustraties, ook zijn er leuke filmpjes over o.a. de werking van het spijsverteringskanaal en over verstopping .(www.ziekenhuis.nl)

4.3

Uitleg wat er gebeurt als je aandrang uitstelt

Uitleg dat als je defecatie uitstelt dat de ontlasting dan in het rectum aanwezig blijft en dat door resorptie van vocht de ontlasting steeds verder indikt. Uitleg dat als je aandranggevoel negeert dat het sensibele systeem dan adapteert aan de druk-, en rekimpulsen. Het gevolg kan zijn dat de aandrang niet meer, of veel te laat ervaren wordt. Bij langdurig uitstel kan een megarectum ontstaan.

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 7 van 32

Obstipatie

4.4

Uitleg normale defecatie

Bron: Begeleiding van patiënten met bekkenbodemdysfunctie blz. 155-57 .e.s. Versprille

4.5

de defecatiehouding

Uitleg van juiste defecatiehouding (Bron: Laycock) Positie:

Armen op benen rusten Heupen 90 graden of meer flexie Iets bollen van de rug

Spieren:

Borstomvang groter of gelijk aan flanken Buik bollen Anus open

Ademh.:

Diep basale diafragmale Ademhaling Intercostale hoek vergroten Diafragma laag houden

(illustratie : O. Wennink MCA)

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 8 van 32

Obstipatie

4.6

Uitleg van defecatie adviezen (zie afbeelding bij opdracht 3 )

• • • • • •

4.7

Neem de tijd op de wc. , probeer ontspannen te zitten. pas de defecatiehouding toe Ga altijd als er aandrang is, stel aandrang niet uit. Ga 15 á 20 minuten na iedere maaltijd naar de wc. om de defaecatiereflex op te wekken, komt de persreflex niet op gang, stop dan, en ga even iets actiefs doen. pas de juiste defaecatiehouding toe. ga niet hard persen, maar… stimuleer de persreflex mbv de juiste perstechniek.

Bekkenbodemdysfunctie

Uitleg bekkenbodemmusculatuur aan de hand van bekkenmodellen Pelvitec De functie van de bekkenbodem uitleggen. Ondersteunende functie van de organen in het bekken De rol tijdens ophouden en ontlasten uitleggen De seksuele functie van de bekkenbodem benoemen Daarna uitleg geven wat er “mis “kan zijn aan de bekkenbodem en wat voor invloed dat kan hebben op het in stand houden van de obstipatie. Zoals bij dyssynergie, kan er sprake zijn van een overactieve bekkenbodem. Er is onvoldoende relaxatie tijdens de defecatie, uitleg van de functie van de M.Puborectalis op de anorectale hoek.(zie figuur hier onder) Bij paradoxaal persgedrag spant de bekkenbodem aan tijdens de defecatie in plaats van ontspannen. Uitleg geven van het belang van een goede perstechniek.

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 9 van 32

Obstipatie

(Bron: Kahle taschenatlas der anatomie 3e druk p 263)

De samenhang uitleggen tussen het middenrif, de ademhaling en de buikdruk tijdens het persen. (Bron : Versprille: begeleiding van patiënten met bekkenbodemdysfunctie, blz 155-57)

4.8

Perstechniek:

A. Na een kleine inspiratiebeweging wordt de thorax gefixeerd door de adem in te houden. Hierdoor kan het middenrif willekeurig goed caudaalwaarts gebracht worden, waarbij de buik passief opbolt. B .Het middenrif kan vervolgens bewust laag gehouden worden tijdens het uitademen. De volgende inspiratie kan utsluitend hoog en snel plaatsvinden. De buikpersdruk kan op de anus gericht worden door de contractie van de pars cruralis. De spieren van de buikwand contraheren bij buikpersdruk reflectoir mee. Door uit te ademen tijdens het persen ontstaat een excentrische kracht van de middenrifspieren, waarbij de straal van het halfbolvormige middenrif afneemt, dus de druk toeneemt. Het voorkomen van hoge

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 10 van 32

Obstipatie druk in de thorax tijdens het persen is preventief voor problemen met hart en hersenvaten

4.9

Psychosociale factoren

Het belang van een juiste ademhaling. De ademhaling in samenwerking met de bekkenbodemspieren. En ademhaling als onderdeel van ontspanning. Uitleg geven dat veel stress, emotionele overlast en of een depressie invloed kan hebben op de ademhaling en op de tonus van spieren in het algemeen, maar ook op de bekenbodemspanning. Een goede buikademhaling kan de motiliteit van de darmen positief beïnvloeden. Stress kan een negatieve werking hebben op de motiliteit van de darmen (literatuurlijst 1, 13, 20)

bron: internet

4.10

Medische voorgeschiedenis

Gestoorde innervatie/ posttraumatische schade na ok’s of partus Het belang uitleggen van een goed functionerend zenuwstelsel. Zowel centrale als perifere zenuwschade heeft gevolgen voor het aansturen van de bekkenbodem. Maar ook het kunnen waarnemen van aandrang en het kunnen onderscheiden van het gevoel (windje, harde of dunne ontlasting) is nodig voor een juiste defaecatie.

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 11 van 32

Obstipatie Als patiënten die link snappen begrijpen ze ook dat zenuwschade gevolgen kan hebben voor de defaecatie. (Zenuwbeschadiging na partus, na diverse operaties in buik, bekkengebied, na CVA, bij Parkinson, bij neuropathie, DM etc.)

4.11

Endocriene factoren en Medicatie

Zoals tijdens zwangerschap. Door de hormonale verandering kan er meer kans bestaan op obstipatie. Bij zwangeren spelen nog andere factoren mee die ook obstipatie kunnen veroorzaken, maar daar ga ik hier niet op in. Bepaalde hormonen kunnen een vertraagde werking hebben op de stoelgang. Zoals toename van progesteron. Ook bepaalde medicatie kan obstipatie veroorzaken. Het is belangrijk dit in de voorlichting te benoemen en na te vragen aan de patiënt of hij/zij medicijnen gebruikt en zo ja, welke. Nagaan op medicatielijst of deze medicatie de defeecatie nadelig kan beïnvloeden.

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 12 van 32

Obstipatie

4.12

Obstructie

Uitleg geven aan de patiënt dat als er een obstructie is in het anale kanaal dit de defaecatie uiteraard bemoeilijkt. Zoals bij een rectocèle en een enterocèle. Plaatjes laten zien en uitleg geven dat de ontlasting kan blijven “hangen “in de achterwand van de vagina. Patiënten uitleg geven dat ze daarbij dus manueel kunnen helpen bij de defaecatie en dat de houding ook weer heel belangrijk is. Niet gaan persen! Ook obstructie door littekens, bestraling, fissuren uitleggen. Nogmaals de functionele obstructie uitleggen, uitleggen wat er gebeurt als een patiënt een paradoxale persgewoonte heeft. Dit mbv de eerder weergegeven illustraties

bron:internet

5 5.1

Fysiotherapeutische speerpunten in de behandeling Behandeling van obstipatie

Onderscheid maken zoals al eerder beschreven in 3 groepen: Groep 1: de slow transit constipation(vertraagde darmpassagetijd ) Groep 2: obstipatie door obstructie (bekkenbodemdysfunctie, cèles) Groep 3: verminderde rectale sensibiliteit Hierbij is het wel goed te realiseren dat deze 3 onderliggende oorzaken van functionele obstipatie ook tegelijkertijd kunnen voorkomen. Bij ernstige obstructie in het rectumsigmoïd ontstaat een stagnatie in een hoger gelegen deel van het colon , wat een vertraagde passagetijd kan opleveren. Het langdurig verkeerd persen bij een functionele obstructie, kan op den duur beschadiging veroorzaken van o.a. het rectumslijmvlies en de sacrale zenuwen en daardoor verminderde rectale sensibiliteit geven. Bij 75 % van de functionele obstipanten ligt de oorzaak in de obstructie. (Bleyenberg en Kuipers 1994)

5.2

Biofeedback en /of functionele elektrostimulatie (F.E.S.)

Biofeedback geeft vooral goede resultaten bij de obstipatie waarvan de hoofdoorzaak ligt bij de functionele obstructie door bekkenbodemdysfunctie. De behandeling richt zich op de beheersing van de bekkenbodemspieren. Het gecontroleerd en bewust kunnen aanspannen en ontspannen van de M. Puborectalis en externe anale sfincter. Zowel op korte termijn als op langer termijn zijn er goede resultaten en treed er een goede relaxatie op van de M. Puborectalis. Bij de slow transit constipation is het effect van biofeedback vooral op langer termijn een stuk minder. Het wordt aanbevolen om biofeedback en conventionele therapie af te wisselen. Ook is het gebruik van laxantia en dieetvoorschriften bij deze vorm van obstipatie heel belangrijk, en deze therapie komt op de eerste plaats. Bij de groep met rectale sensibiliteit vermindering, als oorzaak of gevolg van functionele obstipatie, is gebleken dat het geven van biofeedback in combinatie met elektrostimulatie het meeste effect heeft.

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 13 van 32

Obstipatie NB. Biofeedback en FES blijven hulpmiddelen en onderdeel van de behandeling (24,25,26,27,28,29,30, 32, 37)

5.3

Conventionele therapie

Dieet advies( consultverwijzing naar diëtist) Vochtintake, stimuleren tot drinken van 1,5 tot 2 liter vocht/dag Laxantia, in overleg met arts en/of continentieverpleegkundige (voorkeur voor osmotische laxantia, Movicolon,Macrogol,Lactulose, Lacitol) Stimuleren tot bewegen, 30 min per dag Bij aandrang niet uitstellen (1,2,3,4,5,34,36)

5.4

Bekkenbodemtraining

De training van de bekkenbodem zal zich richten op de functiestoornissen die bij het functioneel onderzoek van de bekkenbodem aangetoond zijn. Hierbij wordt vooral gelet op de basistonus, de kwaliteit van de contractie , de relaxatie, de coördinatie. De therapie wordt gecombineerd met ademhalingstechniek, perstechniek, ontspanning, defecatietechnieken, rektechnieken. (Zie hoofdtuk 7, oefeningen.)

De bekkenbodemtraining kan ondersteund worden mbv biofeedback, F.E.S. en of rectale ballontraining. Uit studies blijkt dat hier goede resultaten mee geboekt worden. Ik ken geen studie waar er alleen gekeken wordt naar het effect van oefentherapie zonder apparatuur, of inwendig handelen. Controle krijgen over het aandranggevoel en de bekkenbodem, over defecatie en continentie is veelal mogelijk. Van belang is dat het getrainde wordt geautomatiseerd en geïntegreerd in het dagelijkse leven.( artikel : rectale ballontraining bij defecatiestoornissen Joke Groot)

5.5

Rectale ballontraining

De gevoeligheid van het rectum voor vulling kan gemeten worden met een rectale ballon. Het geeft inzicht over de sensibiliteit en de capaciteit van het rectum. Bij het te vroeg voelen van aandrang (bijv. prolaps klachten of na radiotherapie stug rectum) kan getraind worden op het langzaam vergroten van de ballonvulling. Bij het te laat voelen, zoals bij een megarectum kan er getraind worden op het eerder leren waarnemen van aandranggevoel. Het geeft inzicht aan de patiënt en aan de therapeut. Als behandeling kan de sensibiliteit van het rectum verbeteren. Ook geeft rectale ballontraining inzicht over het persgedrag. Bij paradoxaal persen kan ballontraining een goede methode zijn om de patiënt hier inzicht in te geven en om deze de juiste manier van persen aan te leren mbv de ballon in combinatie met biofeedback. Met een EMG elektrode of een druksonde, die ook in het anale kanaal wordt gebracht, wordt de reactie van de externe anale sfincter en de M. puborectalis op rectale distensie gemeten en weergegeven op een scherm. De rusttonus wordt afgelezen evenals de timing en kwaliteit van de contractie en relaxatie . Een andere methode om een juiste perstechniek aan te leren is door de ballon te vullen met 30 ml lucht of water en de patiënt te leren om deze ballon uit te persen. Door ook gebruik te maken van EMG , kan je zien wat deze musculatuur doet. Uit literatuur blijkt echter dat “gezonde “ patiënten ook vaak een verstoord persgedrag laten zien in deze situatie. Ook kan F.E.S. een gunstige invloed hebben op de rectale sensibiliteitsverbetering , dus ook bij verstoord aandranggevoel kan F.E.S. een hulpmiddel zijn.

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 14 van 32

Obstipatie 5.6

Abdominale massage, colonmassage

Er is meer wetenschappelijk onderzoek nodig om te kunnen bewijzen dat massage een gunstig effect heeft in de behandeling van obstipatie. Uit de paar kleine studies wordt wel de conclusie getrokken dat massage een veelbelovend effect zou kunnen hebben. Maar RCT met grotere patiëntenpopulaties en over een langere tijd gevolgd zijn nodig om conclusies te kunnen trekken.(34, 35, 36)

6

Het bekkenfysiotherapeutisch diagnostisch proces

6.1

Gegevens uit de verwijzing

Welke onderzoeken zijn gedaan? Wat is de diagnose? Verwijsvraag, wat is de motivatie voor bekkenfysiotherapie?

6.2

Aanvullende anamnese

Vragen van Voorham ( zie opdracht 1 risicofactoren ) zijn niet toereikend . Aanvullen met de algemeen bekkenfysiotherapeutische anamnese. Het in kaart brengen van de defaecatieproblematiek. Ook aandacht voor mictie !! Ook aandacht voor seksuele functie!! Ook aandacht voor bekkenpijn!! Het duidelijk krijgen van de hulpvraag van de patiënt Het in kaart brengen van de stoornis (bv. pijn rondom anus/ soiling) In kaart brengen van de beperking(bv. niet kunnen ontlasten op gewenst moment). In kaart brengen van de participatie (niet meer sporten) Het duidelijk krijgen van onderliggende aandoeningen .(bv. cardiale problematiek, DM) Factoren die belemmerend kunnen werken in het therapeutische proces. Zoals overige ziekten of pijnklachten. Depressie. Verminderde mobiliteit. Verminderde cognitieve functie. Persoonlijke gegevens van de patiënt. Hoe is zijn sociale context? Beroep? Gezin? Hobby’s? Hoe staat de patiënt tegenover de therapie? Al eerder iets aan klacht gedaan? Welke verwachting heeft de patiënt ten aanzien van de therapie? Bespreken wat de mogelijkheden en wat de beperkingen zijn van bekkenfysiotherapie. Ook de eventuele alternatieven bespreekbaar maken. Als er sprake is van bijzondere of voorbehouden handelingen dan dit ook kenbaar maken aan patiënt. De patiënt om toestemming vragen, nadat deze goed geïnformeerd is .

6.3 • • •

Lichamelijk onderzoek Algemene inspectie, inspectie in rust. De algemene indruk,de stand, de houding de statiek, de ademhaling. Algemene inspectie in beweging. Hoe is de motoriek, de coördinatie? Hoe is het looppatroon. Hoe is de mobiliteit? Specifieke inspectie: o de vagina In rust, let op huid , kleur, atrofie, beharing. Bij spreiden van de labia majora hiatus, hymen, cèles, littekens. o de anus In rust open/gesloten, huid, kleur, ontlasting, skintags, haemorroïden, cèles , fissuur, littekens-rupturen. Tijdens beweging let op perineum.(descendens? ) Relaxatie en aanspanning van de bekkenbodem? Wat gebeurt er met hoesten en persen?

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 15 van 32

Obstipatie • • • • •

•

6.4 • • • • • • • • • •

Palpatie van de tonus algemeen, gespannen, ontspannen? Specifieke palpatie van de bekkenbodem Pijnpunten? Sensibiliteit ? Veerkracht anale sfincter aan de buitenkant Bewegingsonderzoek: algemeen bewegingsverloop tijdens ADL Functie onderzoek: specifiek van de bekkenbodem, manueel inwendig onderzoek (nog niet gestandaardiseerd) Kwaliteit van de bekkenbodem, contractie, relaxatie, sensibiliteit, coördinatie. Hoe is de anorectale hoek, wat gebeurt er tijdens persen? Wat gebeurt er bij buikdrukverhoging Aanvullend onderzoek kan met myofeedback, elektrotherapie, rectale ballon.

Meetinstrumenten

the constipation scoring system constipation module de vezeltest defecatiedagboek Bristol stool form mictielijst en vochtintake maiskorreltest bij het vermoeden van een vertraagde darmpassage kamm incontinentie score Vaizey score Prafab score defecatie

Zie bijlagen 5-11, 18

6.5

Analyse proces

In dit proces probeer je alle voorwaarden die nodig zijn om over te kunnen gaan tot behandelen nog eens te analyseren. Zijn de gegevens compleet en duidelijk? Zodat een duidelijke fysiotherapeutische diagnose gesteld kan worden? Is de hulpvraag van de patiënt haalbaar en duidelijk? Is er een gunstige prognostische waarde in te schatten? Of zijn er negatieve prognostische waarden? Zoals motivatie, cognitie, algemene gezondheidstoestand. Zijn er contra-indicaties? Zijn er rode vlaggen? Kortom is er een reële indicatie voor bekkenfysiotherapie, of moet er terugverwezen worden naar verwijzer, doorgestuurd worden naar overige hulpverlener, of andere adviezen gegeven worden? Beschrijf de bekkenfysiotherapeutische diagnose. Is er sprake van een functionele obstipatie, gerelateerd aan bekkenbodemdysfunctie Nee, dan overleg met de verwijzer Ja, zijn er voldoende verwijsgegevens? Nee, overleg met verwijzer Zijn de voorwaarden voor behandeling aanwezig? Zoals motivatie en begrip van de patiënt. Nee, eerst daaraan werken, indien onmogelijk ,dan geen therapie Als er andere beperkende factoren zijn die de therapie zo beperken dat er geen of nauwelijks resultaat is te verwachten. Dan dit bespreken met de verwijzer en met de patiënt. Advies kan zijn, geen therapie, terugverwijzen, andere adviezen, overige hulpverleners inschakelen. Zoals manueel therapeut, psychosomatisch therapeut,seksuoloog Goed ingestelde medicatie/laxantia. Nee. Overleg met verwijzer Welke stoornissen, beperkingen en participatieproblemen worden ervaren, welke zijn te behandelen met bekkenfysiotherapie? Wat is niet te behandelen. Dit eerlijk bespreken met patiënt. Nogmaals de hulpvraag van de patiënt formuleren behandelplan opstellen. Screenen van de behandelbaarheid, haalbare doelen ? Nagaan of er algemene of specifieke contra-indicaties zijn.

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 16 van 32

Obstipatie 6.6

Behandelplan

Wat zijn de behandelbare behandeldoelen? Behandelduur, frequentie, verloop. Behandelplan bespreken met patiënt

7

Het bekkenfysiotherapeutisch therapeutisch proces bij obstipatie

7.1

Behandelplan

Hier worden de behandelbare behandeldoelen in omschreven. En hoe deze uitgevoerd gaan worden. Welke frequentie, hoe lang behandelen, hoe is het verloop? Vaak is de frequentie 1x per week in de beginfase. Dat wordt later in de behandeling een keer per 2 of 3 weken. De duur van de behandeling is ongeveer 3 maanden, en het aantal behandelingen ongeveer 9 á 12.

7.2 • •

• • • • • • •

Behandeldoelen

het reduceren van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen . de patiënt heeft kennis en inzicht over obstipatie, spijsvertering en voeding, de functie van de bekkenbodem, de functie van ademhaling in combinatie met de bekkenbodem, het nut van bewegen, perstechnieken, toiletgedrag patiënt heeft inzicht in het belang van zijn eigen rol /verantwoordelijkheid en de invloed daarvan op zijn klacht de patiënt is bekend met de leefstijladviezen (eten, drinken, toiletbezoek en toiletgedrag) de patiënt leert het coördineren en relaxeren van de bekkenbodem musculatuur algemeen en tijdens defecatie patiënt beheerst de vaardigheid om ademhaling en bekkenbodem te integreren patiënt beheerst de perstechniek algemeen en tijdens de defecatie patiënt heeft het vermogen om aandranggevoel te herkennen patiënt heeft meer bewuste aandacht voor zijn lichaam en past de adviezen en oefeningen toe

7.3

Voorlichting en advies

Duidelijke voor de patiënt begrijpelijke voorlichting geven over het ontstaan en het in stand houden van obstipatie. Vervolgens adviseren hoe de patiënt dit zelf positief kan beïnvloeden/ doorbreken. (zie hoofdstuk 3) Duidelijk maken welke klachten een samenhang kunnen hebben met obstipatie en waarom, en hoe dit te doorbreken. Eventueel voorlichting geven over copingsstijlen.

7.4

Therapie

Het bijhouden van het defecatiedagboek Het kunnen toepassen van de leefregels en adviezen Vaardigheid in het kunnen aanspannen en ontspannen van de bekkenbodem Vaardigheid in ademhalingstechniek Vaardigheid in het toepassen van ontspanningstechnieken Vaardigheid in de perstechniek Vaardigheid in het kunnen toepassen van de juiste defecatietechniek Vaardigheid om door patiënt zelf te stellen doelen te bereiken

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 17 van 32

Obstipatie 7.5

Evaluatie

Het evalueren van objectiveerbare gegevens, rekening houdend met de biopsychosociale factoren Korte termijn in elke behandelsessie terugkoppelen hoe het gegaan is, zijn er behandeldoelen gehaald ? Waarom niet, waar ligt dat aan? Evt. doelen bijstellen, en evt. uitbreiden naar lange termijn doelen. Afstemmen met andere disciplines of gespecialiseerde fysiotherapeuten. (psychosomatiek, manueel therapeut, diëtist, continentieverpleegkundige ) Tussentijds en eindresultaat Objectivering met meetinstrumenten Defecatiedagboek (vergelijken met eerste defaecatielijst ) Nogmaals de constipation module invullen en score tellen De evt. Kamm score lijst vergelijken met beginmeting. M.b.v. biofeedback, rusttonus, relaxatie na contractie? Verandering? Ballontraining, aandrangsensatie, capaciteitsverandering? Perstechniek Wat voor consequenties t.a.v. stoornis, beperking, participatie? Zijn er veranderingen? Hulpvraag van patiënt, is deze opgelost? Is deze veranderd? Is patiënt tevreden met het behaalde resultaat? Weer afstemmen met evt. overige disciplines of therapeuten. De therapie wordt afgesloten als het gewenste resultaat behaald is. Ook wordt de therapie afgesloten als de behandelingsopties voorbij zijn, als het niet het gewenste effect heeft behaald, en als dit ook niet meer te verwachten is met bekkenfysiotherapie. Goed evalueren, evt. andere behandelmogelijkheden bespreken en afsluiten.

7.6

Afsluiting

Verslaglegging, rapportage naar de verwijzer. Dit ook in overleg met de patiënt i.v.m. mogelijke privé informatie.

8 8.1

Oefentherapie Ademhaling:

Eerst de “normale” ademhaling aanleren. In ruglig op de behandelbank. Handen van de patiënt op buik. Het liefst ogen dicht. En doen alsof je gaat slapen. De patiënt laten ervaren dat de buik bol wordt tijdens de inademing en laten voelen dat deze weer terug zakt tijdens de uitademing. Uitleggen diafragma/middenrif en de samenwerking met de bekkenbodem. Vervolgens in zijlig, 1 kant beetje roteren, de flanken voelen. De bovenliggende flank gaat in deze houding vanzelf uit zetten. Dan een patiënt dit in stand laten ervaren. Het leren loslaten van de buik. Het leren om te ademen met een ontspannen buik, en te staan met een ontspannen buik, maar evengoed wel goed rechtop. Kruin uitstrekken, lichaamszwaartepunt iets achter het midden van de voet. Dit is een combinatie van ademhaling en houding.(spiegel erbij ) Als de patiënt dit kan, dan laten aanspannen van de buik tijdens uitademing, door lichtjes de navel in te trekken op een uitademing. Vervolgens weer helemaal loslaten op een inademing

8.2

Oefeningen ter stimulatie van de peristaltiek van de darm

Ademhalingsoefeningen 5 minuten voorafgaand aan de maaltijd. In buikig, evt. een kussen onder de buik, of op een gymbal. Rustig in-, en uitademen, buik bol/plat. Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 18 van 32

Obstipatie Ritmische buikspieroefeningen ter bevordering van de defecatiereflex. Dit 15 min na de maaltijd. Rustige diepe inademing, buik bol. Vervolgens op de uitademing buik flink aanspannen. Buik aangespannen houden, bij de volgende inademing. Vervolgens buik loslaten en tweemaal rustig, normaal doorademen. Dit herhalen.(Zie afbeelding Versprille, kopje voorlichting). Bekkenkantelen op de ademhaling,dit kan in zithouding op de wc. uitgevoerd worden. Op de inademing maak je je rug hol, dat is het vooroverkantelen van het bekken. En op de uitademing maak je je rug bol, dat is het achteroverkantelen van het bekken.

8.3

Perstechniek

Zie eerdere beschrijving hiervan (hoofdstuk voorlichting ) Nu als stappenplan. Het in stappen aan leren van de perstechniek. Stap1. Adem rustig een klein volume lucht in. Houd de adem vast. Wacht even. Druk vervolgens de buik bol en adem weer uit en ontspan. Stap 2. Adem rustig een klein volume lucht in. Houd de adem vast. Wacht even. Druk de buik bol met het middenrif. Houd de buik bol en adem uit. Het middenrif blijft laag en de buik bol. Ontspan vervolgens weer. Stap 3. Adem eerst een klein volume lucht in. Houd de adem vast. Wacht even. Maak de buik bol, houd de buik bol tijdens het uitademen en adem snel en hoog in, houd de buik nog steeds bol en adem weer uit. Ontspan weer. Is de patiënt in staat twee of drie maal opnieuw snel en hoog in te ademen, vervolgens rustig uit te ademen en te blijven persen, dan wordt de laatste stap aangeleerd. Stap 4. Adem een klein volume lucht in. Houd de adem vast. Wacht even. Maak de buik bol, houd de buik bol, adem rustig uit en richt de persdruk op de anus. Probeer de anus naar buiten te drukken. Ontspan weer even. Herhaal de oefening en probeer de anus enige tijd naar buiten geperst te houden tijdens het doorademen met hoge snelle inspiraties en rustige expiraties. Stap 5. Ten slotte wordt deze oefening in zit aangeleerd. Hierbij wordt het achteroverkantelen van het bekken bij de perstechniek betrokken.Let op dat de schoudergordel boven de heupgordel blijft. Door de handen op de knieën te leggen kan dit beter worden gecontroleerd. Als de patiënt zijn romp te ver naar dorsaal laat zakken, wordt er geen directe persdruk op de anus gegeven. Samenvatting van deze stappen : Op een inademing voelen dat het middenrif naar beneden verplaatst, buik bolt op. De inademing vastzetten en het middenrif laag houden. Vervolgens uitblazen, met bolle buik, middenrif nog steeds laag houden en lichte druk geven naar anus toe. Als dit lukt, dan toepassen op de wc. met juiste defaecatiehouding.

8.4

Bewustwording en coördinatie van de bekkenbodem

Mogelijke oefeningen voor de bewustwording:

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 19 van 32

Obstipatie 1.

Uitgangshouding: zijlig, (met het ondergoed aan, de lange broek is uit)

Instructie: • span de bilspieren aan en laat los, voel waar spanning /ontspanning optreed en benoem dit. • span de buikspieren aan, de onderbuik/ navel rustig naar binnen trekken, voel waar spanning/ ontspanning optreedt en benoem dit. Actie therapeut: De therapeut laat eerst de patiënte ervaren wat hij voelt, is dit te onduidelijk voor de patiënt dan kan de therapeut gebruikmaken van tactiele feedback door haar handpalm onder het sacrum te leggen en de vingers aan weerszijde van de bilspleet ter hoogte van het perineum. De therapeut geeft feedback aan de patiënt betreffende aan- en ontspanning van de bekkenbodem tijdens de bekkenbodemoefening, en gaat bij de patiënt na of deze dat ook zo ervaart. Geeft ook feedback over de ademhaling en activiteit van omliggende spiergroepen, zoals de buik-, bil- en beenspieren. De bekkenbodem kan licht aangespannen worden met nadruk op achter- en voorzijde. Instructie: • knipoog met de anus, even vast, en even los, submaximaal aanspannen • knipoog met de plasbuis, even vast en even los, submaximaal aanspannen Instructie: • Neem de hele bekkenbodem mee naar binnen. Stel je voor dat deze een trampoline is, die in kan veren en weer losgelaten kan worden. • Speel met de verschillende maten van aanspanning. Probeer ook zachtjes de bekkenbodem naar beneden te duwen, open te zetten. • Hoe is kwaliteit van het aan- en ontspannen? Gaat de ontspanning gemakkelijk, zonder ‘hakkelen?’ • Hoest eens, en voel wat de buik en de bekkenbodem doen (uitpuilen of contraheren) • Probeer de rest van het lichaam ontspannen te houden. • Blijf doorademen tijdens het oefenen.( De laatste 2 vragen gelden voor alle oefeningen in verschillende uitgangshoudingen.) Actie therapeut: benoemt weer wat er gevoeld werd en bespreekt dit met de patiënt 2. Uitgangshouding: Ruglig met opgetrokken benen. Actie therapeut: heeft de hand tegen de bekkenbodem van de patiënt geplaatst en de andere hand op de onderbuik. Middels deze handvatting kan feedback gegeven worden, en kan de patiënt zich meer richten op het bekkengebied. Instructie: Zie hierboven bij 1. 3. Uitgangshouding: Handen en knieënstand. Deze houding m.n. gebruiken bij patiënten met veel spanning in de buik. Actie therapeut: gebruikt dezelfde handvatting als in ruglig. De patiënt en therapeut kunnen goed voelen of de patiënt de buik los kan laten tijdens ontspannen. Instructie: bovenstaande oefeningen worden herhaald. 4. Uitgangshouding: Zit op een harde kruk (Voor optimaal bodemcontact.) Instructie: • Kantel het bekken rustig naar voor en naar achter. Voel de zitbeenknobbels op de kruk, en hoe je er overheen rolt. Tussen deze zitbeenknobbels is de bekkenbodem uitgespannen. • Blijf eens op de voorzijde van de bekkenbodem zitten, en voel daar de plasbuis/penis/testikels, sluit de plasbuis een beetje af, doe dit een aantal keren.

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 20 van 32

Obstipatie • • •

Blijf eens op de achterzijde van de bekkenbodem zitten en voel daar de anus, sluit de anus eens wat af, doet dit een aantal keren. Leg de hand op de onderbuik en hoest eens. Wat voel je gebeuren bij buik- en of bekkenbodem? (uitpuilen of contraheren) doe de ‘trampolineoefening’(zie bovenstaand)

5. Uitgangshouding: Stand Instructie: • Voel de beide voeten op de grond staan, steun op de hele voetzool. Knieën losjes, niet in het slot. Kantel het bekken naar voren en naar achteren (de handen op de onderbuik en handrug van de andere hand net boven de bilspleet.) Voel de kwaliteit van bewegen, gemakkelijk of wat stug, wanneer voel je aan- en ontspanning van de buik- bil- en bekkenbodemspieren? • Stop met bewegen en span afwisselend rustig de buik- bil- en bekkenbodem aan. • Specifiek de bekkenbodem, trampolineoefening, nadruk op voor en achterzijde. 6. Uitgangshouding: Zitten op een oefenbal. De patiënt zit op de bal, de FT zit erachter op een kruk, met de benen (op een afstand) rond de bal, zodat deze niet weg kan rollen. Instructie: voel je wat ik doe en waar voel je dat/ Actie therapeut: • slaat met de platte hand tegen de bal: voel de trilling, zo ja ,waar voel je de trillingen. • tapt met de vingers tegen de bal, op de linker-, rechter-, achterzijde van de bal. De patiënt zegt waar hij/zij dit voelt. 7. Uitgangshouding: zittend op een oefenbal Instructie: • De patiënt rolt voor en achterwaarts en van links naar rechts over de bal. • Draai steeds kleiner wordende rondjes. • Laat de patiënt veren op de bal, voel de druk, waar op de bekkenbodem? Actie therapeut: vraagt: voel de druk, waar voel je de druk? Is de bekkenbodem los of gespannen? Mocht er geen bewustwording optreden dan kan er gebruik gemaakt worden van andere tactiele en visuele prikkels, zoals het zitten op een warme pakking, een zitzak met kersen, ribbeltjes etc., het oefenen voor een spiegel in kortlig met de benen iets gespreid en een spiegel aan het voeteneind of gebruikmakend van myofeedback.

8.5

Oefeningen ter verbetering van de coördinatie

Liftoefening: Uitgangshouding: kortlig, zijlig, zit Instructies: De patiënt moet goed de verschillende niveaus • Eerst de bekkenbodem (BB) helemaal loslaten· • Span de BB licht aan (juist voelbaar) • Span wat harder aan(duidelijker voelbaar ) • Span maximaal aan • Ontspan gedeeltelijk • Ontspan volledig • Probeer nog meer los te laten, lichte pers

Obstipatie/MR/13okt09

leren voelen. = begane grond = 1e verdieping = 2e verdieping = zolder = 2e of 1e verdieping = begane grond = kelder

Pagina 21 van 32

Obstipatie ABBA oefening: Uitgangshouding: bij voorkeur zit op een harde ondergrond, omdat dan duidelijk verschil gemaakt kan worden tussen de bekkenbodem en de bilspieren. Instructie: • Eerst de Anus(BB) aanspannen • Dan Billen aanspannen • Dan de Billen los • en dan pas Anus los.

Uitgangshouding: Kortlig: Instructies: • Bekkenbodem aanspannen, begin niet direct op het hoogste niveau, bekken kantelen, bekken los, bekkenbodem los. Had de patiënt de bekkenbodem nog op het gevraagde niveau vast? • Bekkenbodem vast, bekkenkantelen, navel krachtig intrekken. In omgekeerde volgorde loslaten. • Bekkenbodem intrekken, bekken kantelen, navel intrekken, billen samen knijpen. In omgekeerde volgorde loslaten. Uitgangshouding:Ruglig: Instructie: Gestrekte benen. Bekkenbodem aanspannen, voeten in dorsaalflexie voeten los, bekkenbodem los. Uitgangshouding: Kortlig: Instructie: • Bekkenbodem vast, 1 gebogen been optillen, neerzetten, bekkenbodem los. Als dit lukt kunt u de patiënt beide benen afwisselend een aantal malen laten optillen met aangespannen bekkenbodem. • Zelfde oefening maar met gestrekte benen. • Gestrekte benen. Bekkenbodem vast, met gestrekt been rondjes draaien, been neerleggen, bekkenbodem los. Uitgangshouding: zit Instructie: • Bekkenbodem vast, dorsaalflexie voeten, voeten los, bekkenbodem los. • Bekkenbodem vast, benen heffen, benen neerzetten, bekkenbodem los. • Bekkenbodem vast, voeten van zich af duwen, loslaten, bekkenbodem los. • Bekkenbodem vast, voeten van zich af duwen, met de armen aan iets trekken, armen los, voeten los, bekkenbodem los. Uitgangshouding: Handen en knieënstand Instructie: • Bekkenbodem vast, met de billen op de hielen gaan zitten zonder de bekkenbodem te ontspannen. Op het punt van loslaten terug gaan en opnieuw • •

proberen. Bekkenbodem vast, met aangespannen bekkenbodem tot knieën stand proberen te komen. Bekkenbodem vast, been naar achter strekken, been neerzetten, bekkenbodem los.

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 22 van 32

Obstipatie Uitgangshouding: Stand Instructie: • Bekkenbodem vast, diepe kniebuiging maken, opkomen, bekkenbodem los. Benen bij elkaar benen naar buiten gedraaid. • Bekkenbodem vast, 1 been optillen, terug zetten, bekkenbodem los. • N.B. de oefeningen in stand kun je ook op een oefentol doen.

De nadruk van de bekkenbodemoefeningen bij obstipatie ligt op de ontspanning en de coördinatie. Vooral het juiste gebruik van de bekkenbodem tijdens de defecatie is belangrijk, maar ook de tonus de gehele dag door. Bewust worden van het gebruik van de bekkenbodem gedurende de dag is daarom een belangrijk onderdeel van de therapie.Het is belangrijk om de aangeleerde technieken toe te passen tijdens ADL. De oefeningen hier dus op aanpassen, gaan toepassen tijdens staan, zitten tillen. De werkhouding ook doornemen, en kijken of de oefeningen daar binnen te integreren zijn. In de oefenzaal gaan oefenen met gymbal, ballen gooien, duwen en trekken. Ook het nabootsen van de toilethouding op een oefenbal kan. Ook dan kan je de perstechniek en de ademhaling doornemen.

8.6

Rekoefening voor de bekkenbodem

Overactiviteit van de bekkenbodem kan gepaard gaan met verkramping van de bekkenbodemspieren. De patiënt duidt dit meestal aan als anuskramp. Dit kan worden opgeheven door passieve rek. In de literatuur (effects of pelvic Floor exercises in midle aged women with a history of naïve urinary incontinence K. Bo, H.B. Finkenhagen ) wordt er van uit gegaan dat rekoefeningen een vermindering van de kramp kunnen geven. Maar de oefeningen worden niet beschreven. Wel heeft E. Versprille een aantal technieken beschreven om rek te kunnen uitoefenen op de bekkenbodem.(36) rekoefening 1 In hurkzit, voetzolen plat op de grond zodat het os sacrum passief daalt. In foetus houding, in zijlig, benen opgetrokken. In salaamhouding, billen op hielen, armen naar voren gestrekt Kies 1 van deze uitgangshoudingen. Ontspan de bekenbodem volledig. Adem diep in en laat de bekkenbodem naar buiten opbollen. Rustig uitademen, blijven ontspannen. Enkele keren herhalen. Extra: Bekkenkantelen op de ademhaling; inademen en bekken vooroverkantelen, uitademen en bekken achterover kantelen. rekoefening 2 Op het toilet plaats nemen met een achterover gekanteld bekken, waarbij het os sacrum passief daalt. rekoefening 3 Het diafragma pelvis gedurende enige tijd naar caudaal persen. Hierbij is doorademen noodzakelijk om de persdruk voldoende lang te kunnen handhaven.

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 23 van 32

Obstipatie

9

Adviezen

9.1 • • • • • • • • • •

9.2

leefstijladviezen eet op regelmatige tijden. Sla geen maaltijd over. neem de tijd om rustig te kauwen en te slikken. drink tussen de 1500- 2000 ml. vezelrijk eten.(groente, fruit, volkorenproducten, peulvruchten ) minimaal 30 minuten per dag actief bewegen. 15 minuten na de maaltijd naar de wc. gaan 5 minuten voor de maaltijd oefeningen doen aandrang nooit uitstellen, bij aandrang altijd naar het toilet gaan pas juiste toilethouding toe, en neem de tijd en rust op het toilet komt de persreflex niet in gang op het toilet, ga dan niet langer doorstoot en probeer een kwartier actief te zijn . Daarna nog eens proberen begint de persreflex gaat dan in de goede houding zitten, met een achterovergekanteld bekken en pas de aangeleerde perstechniek toe

Gebruik van laxantia

• Advies om laxantia te gebruiken in overleg met de verwijzer. Achtergrondinformatie over laxantia: De osmotische laxantia hebben een sterke voorkeur.(Movicolon, Magragols Lactulose, Lacitol).De stimulerende laxantia zoals Bisocodyl , Senna, Sodium, worden afgeraden bij chronische obstipatie. Deze hebben een snelle werking, en kan je maar kort en intermitterend gebruiken. Ze veroorzaken vaak buikkramp.(Benninga ,internet ) De fecale softeners, kunnen zowel stimulerend als weekmakend werken. De vloeibare paraffine is niet meer in gebruik, wel arachis olie en osmotisch/microlax. Deze laxantia zijn zinvol als de defecatie pijnlijk is zoals bij fissuren of aambeien. Bulkvormers, deze kunnen wel langdurig worden ingenomen bij normale motiliteit. Nadeel is dat het vaak buikpijn veroorzaakt en flatulentie, opgeblazen gevoel. Ander nadeel is dat het vocht ontrekt, dus niet gebruiken bij gedehydreerde patiënten. Ook niet gebruiken bij de oudere patiënt met een verminderde darmtonus.

9.3 • • • •

•

Bekkenbodem

ga iedere dag 5 minuten voor de maaltijd 5 minuten op de buik liggen met een kussen onder de buik. adem rustig en ontspannen naar de buik toe. tijdens de maaltijd ontspannen zitten, een warme kruik onder de billen kan hierbij helpen. doe na de maaltijd de ritmische buikspieroefeningen ter stimulatie van de persreflex wees alert op de spanning in de bekkenbodem ,probeer vaste momenten op de dag bewust te voelen of de bekkenbodem aangespannen is. zo ja , probeer de bekkenbodem te ontspannen doe iedere dag minimaal 1x 5 minuten een coördinatieoefening voor de bekkenbodem,in zit, in lig of in stand. (bij obstipatie ligt de nadruk op ontspanning en coördinatie . Er zijn nog geen gestandaardiseerde adviezen voor hoe lang, hoe vaak en wanneer je de oefeningen moet toepassen voor het beste resultaat op ontspanning en coördinatie .Mijn ervaring is wel dat je de oefeningen zoveel mogelijk moet toepassen in de ADL. Dit is voor de patiënt het meest efficiënt en de motivatie van de patiënt is heel belangrijk voor het slagen van de therapie.(stappenreeks van Verhulst www.doenenblijvendoen.nl ) Ik probeer dan ook altijd een oefenschema op ” maat “ te maken.

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 24 van 32

Obstipatie

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 25 van 32

Obstipatie 10

Meerwaarde inwendig onderzoek

10.1

Algemeen

De meerwaarde van inwendig onderzoek is dat de onderzoeker meer informatie krijgt over het functioneren van de bekkenbodem en daardoor gerichter tot een diagnose kan komen. De meerwaarde van de behandeling inwendig is dat de patiënt directe feedback krijgt over de bekkenbodem. Het blijkt dat 30 % van de vrouwen hun bekkenbodem niet correct aanspannen bij individuele instructie. De meest gemaakte fouten zijn het aanspannen van de bil, heup, of buikspieren i.p.v. de bekkenbodemspieren. Persen i.p.v. aanspannen. De adem inhouden.(Bump, Bo 38,39,40,41,49 ) Door inwendig te handelen, ( palperen en inspecteren ), kan je de patiënt hier meer feedback over geven. En de therapeut zelf krijgt ook informatie over de functie van de bekkenbodem door hier naar te kijken en te voelen. Door middel van EMG meting krijg je een indruk over o.a. de mate van ontspanning, de duur van een contractie of de snelheid van een contractie van de bekkenbodem. Of bijvoorbeeld m.b.v. rectale ballontraining kan de eerste aandrangsensatie genoteerd worden. Door deze meer objectiveerbare gegevens kan de bekkenfysiotherapeut gerichter oefenen. Deze weet beter of er sprake is van zwakte / duurtekort/ te gespannen basisspanning/ het niet kunnen ontspannen tijdens persen. Zo wordt er aan het begin van de behandeling een gerichtere diagnose gesteld en een daarop afgestemde therapie toegepast. Dit kan aan het begin en aan het eind van de behandeling vergeleken worden. Door deze gegevens vast te leggen, hebben de therapeut en de patiënt een betere indruk of er vooruitgang is van de bekkenbodemfunctie. Er is echter nog geen gevalideerd bekkenfysiotherapeutisch onderzoek. Er zijn nog teveel inter-variabele en intravariabele verschillen.( 23,43, 44, 45 ) Bo K, Finkenhagen HB et al 2001, Devreese et al 2004, Messelink et al 2005, Slieker ten hove et al 2008

10.2

Specifiek meerwaarde van inwendig onderzoek bij obstipatie

De meerwaarde van inwendig onderzoek is dat de bekkenfysiotherapeutische diagnose gerichter gesteld kan worden dan zonder inwendig onderzoek. Inspectie in rust dit geeft meer informatie op de volgende gebieden : Huid (wondjes, roodheid ) hygiëne, ontlasting zichtbaar, aanwezigheid van skin tags en hemorroïden. Littekens, episiotomie, ruptuur Ligging van de anus Sluiting van de anus (deficiëntiegraad) Lengte van het perineum Prolaps Inspectie in beweging dit geeft informatie over de functie van bekkenbodem Aanspanning van de bekkenbodem; Is er actieve sluiting van de sfincter? Is er een intrekking van het perineum zichtbaar ? Zijn er co-contracties? Hoe is de coördinatie in samenwerking met de ademhaling? Ontspanning na aanspanning; Mate van relaxatie, soms zichtbaar .Lichte daling van perineum. Is er bij persen een daling van het perineum zichtbaar ? Of paradoxaal persgedrag? Zijn er cèles zichtbaar?

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 26 van 32

Obstipatie Bij hoesten; het aan -, of afwezig zijn van de onwillekeurige reflex, intrekking van het perineum ? Inwendig anaal onderzoek in rust geeft info over sensibiliteit, pijn, tonus Anale ring in rust; Sensibiliteitsverlies op 12 u, 3u, 6u, 9u. Pijnpunten Sfincter in rust; Perineale body dikte Basisspanning Circulaire spanning Pijnpunten Sensibiliteit Diepere palpatie; Aan ventrale zijde is de prostaat nog palpabel Aan dorsale zijde is het os coccygeus palpabel, aan weerszijden hiervan de Pubocoocygeus De spina ischiadica is palpabel aan weerszijde hiervan de Ischiococcygeus en de illiococcygeus Inwendig anaal onderzoek tijdens bewegen Informatie over de contractie,( EAS ) kracht, snelheid, , duur, uithoudingsvermogen Actieve sluiting van de ring? Volledige relaxatie na aanspanning? Nog extra kracht bij hoge basisspanning? Circulaire druk IAS Cocontracties Coördinatie Rectumprolaps Paradoxaal persgedrag Anorectale hoek (puborectalis ) Voel je contractie van de Puborectalis ? is er een verkleining van de anorectale hoek bij aanspanning ? (kromming topje van wijsvinger )

10.3

De meerwaarde van het inwendig behandelen

Het kunnen toepassen van digitale behandeltechnieken Dit zijn de fysiotherapeutische technieken die je bij de reguliere fysiotherapie ook gebruikt. Zoals het behandelen van pijnpunten (triggerpoints ). Massage , van byv het perineum. Rekken van de EAS/ Puborectalis. Het mobiliseren van het os coccygeus. Bij chronische obstipatie kan er sprake zijn van een verhoogde tonus van de mn de Puborectalis. Het rekken van deze musculatuur is dan een mogelijkheid. Ook blijkt uit literatuur dat er vaak sprake is van pijn punten in de bekkenbodemmusculatuur, vooral bij verhoogde spanning. Als er sprake is van verhoogde bekenbodemspanning, zou het kunnen opzoeken en behandelen van triggerpoints een mogelijkheid zijn.(46,47 ) (Travell JG et al 1992, Andersson et al 2005 )

10.4

de rectale ballontraining evt in combinatie met EMG

Sensibiliteitstraining: D.m.v. ballontraining kan de patiënt leren om het “normale aandranggevoel “ weer te herkennen. (Eerste sensatie, eerste aandranggevoel, toiletsensatie, maximale tolerantie) Discriminatiegevoel, het kunnen onderscheiden van het gevoel van windje, of beetje, of veel ontlasting.

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 27 van 32

Obstipatie Het leren beheersen van de bekkenbodem bij aandrang; kracht en coördinatie van de bekkenbodem. Maar ook het relaxeren van de bekkenbodem Het ervaren dat het aandranggevoel “weg te drukken “ is. Het aanleren van de perstechniek bij een vulling van de ballon met 30 ml. (9 4,30, 32, 48 ) (Fleshman, Dreznik et al 1992,Mollen Claassen et al 1997 )

10.5

Biofeedback en FES

Uit studie blijkt dat biofeedback met of zonder elektrotherapie een goede aanvulling is bij de behandeling van functionele chronische obstipatie.Vooral als deze veroorzaakt wordt door bekkenbodem disfunctie Echter je moet deze therapie toepassen naast de gebruikelijke conventionele therapie. De meerwaarde van biofeedback is zoals ik al eerder beschreef, dat de patiënt feedback krijgt over het functioneren van de bekkenbodem, dit helpt de patiënt om meer inzicht en een betere controle te krijgen over de bekkenbodem. Als er sprake is van verminderde rectale sensibiliteit, dan is het raadzaam om ook FES in te zetten. Omdat uit studie gebleken is dat elektrostimulatie een gunstig effect heeft bij patiënten die een verminderd aandranggevoel ervaren. Als de obstipatie wordt veroorzaakt door slow transit constipation, heeft de biofeedback een minder gunstig effect op de langere termijn. Bij deze vorm van obstipatie is het zeker van belang om de conventionele therapie af te wisselen met de biofeedback. Nooit alleen biofeedback of elektrostimulatie. literatuur : zie literatuurlijst behandelen (24 tot en met 37, 50,51, 52 ) ( Emmanuel en Kamm 2001, Wiesel et al 2001, Chang et al 2003 )

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 28 van 32

Obstipatie

11 Rapportage naar de verwijzer

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 29 van 32

Obstipatie

12 Literatuurlijst 1.Smout AJ, Brummer R-JM. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie 1X. Obstipatie :oorzaken en diagnostiek. NTVG 2000; 144: 878-84 2. Schrijver AM de, Keulemans YC, Peters HP, Akkerman LM, Smout AJ, Vries WR de, et al. Effect of regular physical activity on defecation pattern in middle –aged patiënts complaining of chronic constipation.Scand J Gastroenterol 2005;40:422-9 3.Hart W. Beweging : lichamelijke inspanning. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005; 149:1966 4. Mollen RM, Claassen AT, Kuijpers JH. The evaluation and treatment of functional constipation. Scand J Gastroenterol Suppl 1997;223:8-17. 5.Shariati A, Maceda JS, Hale DS.High- fiber diet for treatment of constipation in women with pelvic floor disorders. Obstet Gynecol. 2008 Apr: 111 (4) :908-13. 6. Lacerda- Filho A, Lima MJ,Paiva R de A, Cunha-Melo JR,Magalhäes MF. Chronic constipation –the role of clinical assesment and colorectal physiologic tests to obtain an etiologic diagnosis.Arq Gastroenterol, 2008 Jan-Mar : 45 (1) : 50-7 7. Shakil A, Church RJ, Rao SS. Gastrointestinal complications of diabetes. Am Fam Physician. 2008 Jun 15; 77 (12) : 1703-4. 8. Kellow JE, Philips SF. Altered smal bowel motility in irritable bowel syndroms correlated with symptoms. Gastroenterol 1987 ; 92: 1185-1893 9.Rieger NA, Wattchow DA, Sarre RG, Saccone GTP, Rich CA,Cooper SJ,et al.Prospective study of biofeedback for treatment of constipation. 10. Panagamuwa B, Kumar D, Ortiz J, Keighley MR. Motor abnormalities in the terminal ileum of patients with chronic constipation. Br J Surg 1994; 81: 1685-8. 11. Krishnamurthy S, Schuffler MD, Rohrmann CA, Pope CE. Severe constipation is associated with distinctive abnormality of the colonic myenteric plexus. Gastroenterol 1985; 88: 26-34 12. Dam JH van, Gosselink MJ, Drogendijk AC, Hop WCJ, Schouten WR. Changes in bowel function after hysterectomie.Dis Colon Rectum 1997; 40: 1342 -7 13.Rona L, Levy, Kevin W, Olden, Bruce D, Laurence A, et al. Physchosocial aspects of the functional Gastrointestinal disorders 14. Hobbis IC, Turpin G, Read NW. A re-examination of the relationship between abuse experience and functional bowel disorders.Gastroenterology 2006;130: 1447-1458 Scand J Gastroenterol 2002 Apr: 37 (4) : 423 -30 15. Drossman DA, The link between early abuse and GI disorders in women.Emerg. Med 1992; 24: 171-5. 16.Preston DM, Lennard- Jones JE. Anismus in chronic constipation. Dig Dis SCI 1985 ; 30 : 413-8 17. Kuijpers HC, Bleijenberg G. The spastic pelvic floor syndrome a cause of constipation. Discolon Rectum 1985 Sep; 28 (9) : 669-72 18. Rao SS, Tuteja AK, VellemaT, Kempf J, Stessman M. Dyssynergic defecation : demographics, symptoms, stool patterns and quality of life.J Clin Gastroenterol. 2004 Sep ; 38 (8) : 680-5 19. Dam JH van, Ginai AZ, Gosselink MJ, Huisman WM, Bonjer HJ, Hop WC, et al. Role of defecography in predicting clinical outcome of rectocéle repair . Dis Colon Rectum 1997; 40:201-7. 20. Lin Chang, Brend B, Toner, Shin Fukudo, Richard Locke, Nancy J.Gender, age, society, culture and the patiënt’s perspective in the functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1435-1446 21. Jost WH, Schimrigk K. Constipation in Parkinson’s disease. Klin Wochenschr 1991:69:906-9 22. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain.Gut 1999;45(Suppl 2): 1143-1147.

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 30 van 32

Obstipatie 23. Messelink B, Benson T, Berghmans B, et al. Standardisation of terminology of pelvic floor muscle function and dysfunction: Report from the pelvic Floor clincal assesment Group of the International Continence Society. Neurolol Urodyn 2005; 24(4) :374-380

12.1

Literatuur behandeling obstipatie:

24.Palsson O, Heymen S, Whitehead W.E. Biofeedback treatment for functional anorectal disorders:A comprehensive efficacy review. Appl Psychophysical Biofeedback 2004; 29(3) : 153-174 25.Université di Torino,Torino, Italy, Université di Perugia, Perugia, Italy Long term study on the effects of visual biofeedback and muscle training as a therapeutic modality in pelvic floor dyssynergia and slow-transit constipation. Dis Colon Rectum 2004; 47: 90-95 26. Hye-Sook Chang, Seun- Jae Myung, Suk- Kyun Yang, Hwoon- Yong Jung,Tae-Hoo Kim, In Ja Yoon et al. Effect of electrical stimulation in constipated patients with impaired rectal sensation.Int J Colorectal Dis (2003) 18: 433-438 27.Chiaroni G, Heymen S, Whitehead W. Biofeedback therapy for dyssynergie defecation. World J Gastroenterol..2006 Nov 28; 12 (44): 7069-74 28. Fitzwater, Kuehl, Schrier. Electrical stimulation in the treatment of pelvic pain due to levator ani spasm. J. Reprod. med ; 203 : 48 :573-377 29. Bols,EM, Berghmans BC, Hendriks EJ, Bie RA,Barten CG. Design of the Physio Fit study. Public health 2007 dec 20; 7: 355 30.Mollen RM, Salvioli B, Camilleri M, Burton D, Kost LJ et al. The effects of biofeedback on rectal sensation and distal colonic motility in patients with disorders of rectal evacuation. Evidence of an inhibitory rectocolonic reflex in humans ?AMJ Gastroenterol 94(3) : 751-6 31. Felt-Bersma RJ, Cuestra MA. Rectal prolapse, rectal intussusception, rectocéle and solitary rectal ulcer syndrome. Gastroenterol Clin North Am 2001 ; 30 :199-222 32. Mollen R.M. Sacrale stimulatie is een effectieve methode voor de behandeling van chronische obstipatie Ned. Tijdschr Geneeskd: 2003; 147:1033 33.Markwell S, Sapsferd R,. Physiotherapy management of obstructed defaecation. Aust J Physio 1995; 41 (4) : 279-283 34. Boek:Jeanette Haslam, Jo Laycock. Therapeutic Management of incontinence and Pelvic Pain. 35.Ernst E. Abdominal massage therapy for chronic constipation : a systematic review of controlled trials. Forsch Koplementarmed 1999; 6: 149151 36.Boek: E.S. Versprille – Fischer. Begeleiding van patiënten met bekkenbodemdysfunctie 37. Emmanuel AV,Kamm MA. Response to a behavioural treatment, biofeedback, in constipated patients is associated with improved gut transit and autonomic innervation. Gut 2001; 49:214-219

12.2

Literatuurlijst meerwaarde inwendig handelen bij obstipatie

38. Bump RC, Mattiasson A, Bo K, Brubaker LP et al. The standardisation of terminology of female pelvic Floor organ prolapse and pelvic Floor dysfunction.AM J Obstet Gynecol 1996 jul; 175 (1) :10-7 39.Talley NJ, how to do and interpret a rectal examination in gastroenterology . The american Journal of gastroenterology 2008 march; 103, 820-822. 40.Marshall J, Improving the adequacy of the rectal examination in gastroenterology. The american Journal of gastroenterology 2008 october; 103, 2940-294 41. Mulkens RH. Physical diagnostic rectum toucher. Ned tijdschrift Geneeskd.2002 May; 18: 146 (20)

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 31 van 32

Obstipatie 42. Schlüsser B, Laycock J, Norton P and Stanton S. The pelvic floor re-education principles and practice. (book, page 158 ) 43.Bo K, Finkenhagen HB, Vaginal palpation of pelvic Floor muscle strength : Inter test reproducibility and comparison between palpation and vaginal squeeze pressure. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 883 -87 44.Devreese A,Staes F, De weerdt W, et al. Clinical evaluation of pelvic floor muscle function and strength. Phys Ther. 2005; 85: 269-82 45. Slieker-ten hove MC, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJ, Steegers- Theunissen RP, Burger CW, Vierhout ME. Face validity and reliability of the first digital assessement scheme of pelvic floor muscle function conform new standardized terminology of the international continence society.Neurourol Urodyn.2009;28(4) : 295-300 46 Travell JG, Simons DG. Myofascial origins of low back pain .3 Pelvic and lower exttremity muscles.Postgrad Med.1983 Feb;73(2) : 99-105,108 47. Andersson RU, Wise D, Sawyer T et al. Integration of myofascial triggerpoints release and paradoxial relaxation training treatment of chronic pelvic pain in men. J Urol 2005: 155-160 ) 48. Fleshmann Jw, Dreznik Z, Cohen E, Fry RD, Kodner I J . Balloon expulsio test facilitates diagnosis of pelvic floor outlet obstruction due to nonrelaxing puborectalis . Dis Colon Rectum. 1992 nov; 35(11) : 1019-25. 49. Bump RC, Hurt WG, Fantl Ja et al Assesment of kegel pelvic muscle exercise performance after brief verbal instructions AM J Obstet Gynecol 1991 ; 165:322-329. 50. Emmanuel AV, Kamm MA. response to a behavioural treatment , biofeedback in constipated patients is associated with improved gut transit and autonomic innervation.Gut 201 Aug; 49 (2) : 214-9 51. Wiesel DH, Dorta G, Cuypers R, Herranz M, Kreis ME . Patiënt satisfaction after biofeedback for constipation and pelvic floor dyssynergia . Swiss Med Wkly. 2001 mar 24 ; 131 (11-12) : 152-6 52. Koutsomanis D, Lennard Jones JE Roy AJ, Kamm MA, controlled randomized trial of visual biofeedback versus muscle training without a visual display for intractable constipation. Gut 1995 Jul; 37 ( 1) : 95-9

12.3

Literatuur bijlage:

53. Agachan F, Chen T, Pfeifer J et al. A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients. Dis Colon Rectum 1996 ; 39:681685

Obstipatie/MR/13okt09

Pagina 32 van 32

Porfolio opdracht SBF-VBF-1g

Urogenitale Prolaps

Yvonne Olde Wolsink

Urogenitale Prolaps

1   Definitie ................................................................................... 3   2   Risicofactoren .......................................................................... 4   Persoonskenmerken ...................................................................................... 4   Medische voorgeschiedenis ............................................................................ 4   Leefstijl ....................................................................................................... 4   Bekkenbodemdysfunctie ................................................................................ 4  

2.1   2.2   2.3   2.4  

3   Anamnese naar risicofactoren .................................................. 4   Persoonskenmerken ...................................................................................... 4   Medische voorgeschiedenis ............................................................................ 4   Leefstijl ....................................................................................................... 5   Bekkenbodemdysfunctie ................................................................................ 5  

3.1   3.2   3.3   3.4  

4   Patientenvoorlichting ............................................................... 5   5   Fysiotherapeutische speerpunten in de behandeling .............. 12   6   Het bekkenfysiotherapeutisch diagnostisch proces ................ 13  

6.1   Anamnese ..................................................................................................14   6.2   Lichamelijk onderzoek ..................................................................................14   6.3   Analyseproces .............................................................................................16  

7   Het bekkenfysiotherapeutisch therapeutisch proces .............. 16  

7.1   Formuleren van behandeldoelen ....................................................................17   7.2   Opstellen van behandelplan ..........................................................................17   7.3   Evaluatie en verslaglegging...........................................................................17  

8   Oefentherapie ........................................................................ 17  

8.1   Bewustwording bekkenbodem .......................................................................18   8.2   Bekkenbodemgevoel in verschillende uitgangshoudingen, rekening houdend met de zwaartekracht .....................................................................................................19   8.3   Ontspannen bekkenbodemmusclatuur ............................................................20   8.4   Training van de bekkenbodemspieren.............................................................21   8.5   Optimaliseren toiletgedrag ............................................................................22   8.6   Buikdrukregulatie ........................................................................................22   8.7   Houdingsinstructie (actieve houding, werking van spierketens, houding tijdens activiteiten) ........................................................................................................24   8.8   veneuze pompoefeningen (79) ......................................................................28   8.9   Implementatie activiteiten van het dagelijkse leven en werk..............................31  

9   Adviezen ................................................................................ 32  

9.1   Advies over toilethouding en toiletgedrag........................................................32   9.2   Voedingsadviezen ........................................................................................33   9.3   Overige adviezen .........................................................................................33  

10   Meerwaarde van inwendig onderzoek .................................. 34   11   Rapportage naar de verwijzer .............................................. 35   12   Literatuur ............................................................................. 38   12.1   persoonskenmerken ...................................................................................38   12.2   Medische voorgeschiedenis..........................................................................38   12.3   Leefstijl ....................................................................................................39   12.4   Bekkenbodemdysfunctie .............................................................................39   12.5   Overige ....................................................................................................41  

Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  2  van  41  

Urogenitale Prolaps Porfolio opdracht SBF-VBF-1g: urogenitale prolaps

1

Definitie

Een prolaps is het caudaalwaarts verplaatsen/glijden van één of meer organen in het bekkengebied door de hiatus genitalis. Anatomisch zijn er drie compartimenten te onderscheiden: bij het voorste compartiment zijn de urethra en de blaas betrokken, bij het middelste de uterus of vaginatop en bij het achterste het rectum. De compartimenten kunnen elk afzonderlijk, maar ook gecombineerd prolaberen. Soms leidt een prolaps tot problemen als het ongewild verlies van urine, niet goed kunnen (uit-)plassen, de ontlasting niet goed in één keer kwijt kunnen raken, buikpijnklachten, een drukkend gevoel in de schede, lage rugklachten, obstipatie, ongewild ontlastingsverlies of pijn bij het vrijen. Echter niet iedere verzakking geeft klachten. De mate van verzakking is niet altijd representatief voor het klachtenbeeld. Soms geeft een relatief kleine verzakking al duidelijke klachten en soms is het andersom. Wanneer een verzakking toeneemt, stijgt de kans op klachten. Daarom is het zinvol de kans op het ontstaan of toenemen ervan te minimaliseren. De ernst van de prolaps wordt per compartiment beoordeeld tijdens de maximale buikpers (Valsalva-manoeuvre); bepalend is de bereikte positie van het meest uitgezakte deel ten opzichte van (de resten van) het hymen.

Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  3  van  41  

Urogenitale Prolaps

2

Risicofactoren

2.1 •

•

Leeftijd. Menopauze/overgang, door de afname van de hoeveelheid oestrogeen verslappen de steunweefsels. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 25, 74) Blanke ras.(9, 10, 11)

2.2 •

• • •

Leefstijl

Grote lichamelijk belasting; grote perskracht, verkeerde tiltechnieken.(13, 26, 27) Ongebalanceerde lichaamshouding.(74) Overgewicht. (28, 29, 30, 31) (Extreem snelle) vermagering (29, 31, 74)

2.4 •

Medische voorgeschiedenis

Overrekking en beschadiging van de spieren, zenuwen en banden van het onderlijf door zwangerschap en bevalling. Door langdurig geforceerd persen, een bevalling met een tangverlossing/vacuümextractor of een bevalling van een grote baby/meerling of meerdere bevalingen. (1, 2, 3, 10, 13, 14, 15, 16, 17, 25, 74) Verhoogde druk in buikholte ten gevolge van tumoren, langdurige obstipatie en COPD (hoesten). (10, 32, 33, 34, 74, 75) Aanleg/collageen status. (18, 19, 20, 21, 22, 74) Chirurgische ingrepen in urogenitaal gebied. Uterusextirpatie.(12, 23, 24, 25, 74)

2.3 • • • •

Persoonskenmerken

Bekkenbodemdysfunctie

Beschadiging steunapparaat door langdurig geforceerd persen bij een anorectale outlet-obstructie door een paradoxale persgewoonte.(32, 33, 34)

3

Anamnese naar risicofactoren

We hebben er voor gekozen om dezelfde subgroepen te gebruiken als bij 1. De cijfers voor de vraag verwijzen naar de anamneselijst van Petra J. Voorham- van der Zalm (73)

3.1 • • •

geboortedatum (6) duur van de klachten (8) lengte en gewicht

3.2 • • • • • • • • • • •

Persoonskenmerken

Medische voorgeschiedenis

(5) Oorzaak van de klachten? (7) Hoe zou u uw algemene gezondheid willen omschrijven? (24) Bent u nog bij andere specialisten onder behandeling? (30) Heeft u last van uw longen? (31) Heeft u een andere aandoening? (32) Gebruikt u medicijnen? (33) Welke operaties heeft u tot op heden ondergaan? (38) Bent u momenteel zwanger? (40 t/m 48) Vragen m.b.t. zwangerschap (49) Menstrueert u nog? (50) Heeft u overgangsklachten?

Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  4  van  41  

Urogenitale Prolaps 3.3 • • • • • • •

(9) Werk (10) Welk werk (13) t/m (18) Vragen m.b.t. roken (34) Eet u regelmatig? (35) Eet u vezelrijk? (36) Hoeveel vocht drinkt u gemiddeld per dag? (37) Bent u lichamelijk actief, zoals fietsen, wandelen, tuinieren, sporten?

3.4 •

4

Leefstijl

Bekkenbodemdysfunctie (124) Moet u persen voor de ontlasting komt?

Patientenvoorlichting

•

Voorlichting over vrouwelijke anatomie: - Vrouwelijk anatomisch bekkenmodel (zie afbeelding) - Poster Pelvitec (zie afbeelding) - Platenboek zelf samengesteld (zie afbeeldingen) - Netter atlas of human anatomy

• • • • •

Voorlichting over de samenwerking van de bekkenbodem en de blaas en de darmen. Uitleg steunfunctie van de bekkenbodem. Voorlichting over de ademhaling/buikdrukverhoging. Voorlichting over toiletgedrag/defaecatie. Patiëntenvoorlichting van Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; Bekkenbodemproblemen bij vrouwen; een voorlichtingsbrochure over verzakkingen en verlies van urine en ontlasting.(Deze folder wordt herzien) Eventueel de voorlichtingsfolders: Bekkenbodemproblemen, ring of pessarium en Seksuele problemen bij vrouwen.(Deze folders worden ook herzien) Voorlichtingsfolders van het Westfriesgasthuis; “Een verzakking” en “verzakkingoperaties” Internetsites - www.icgynaecologie.nl - www.alantvrouw.nl - www.nvog.nl - www.urogynaecology.com.au/Genital.htm

• •

Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  5  van  41  

Urogenitale Prolaps

a. Bekkenmodel Pelvitec

Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  6  van  41  

Urogenitale Prolaps

b. Poster Pelvitec

Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  7  van  41  

Urogenitale Prolaps

c.

Bron: internet, Pelvitec afbeeldingen, dwarsdoorsnede vrouw

d. Bron: internet.

Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  8  van  41  

Urogenitale Prolaps

Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  9  van  41  

Urogenitale Prolaps

f.

Bron: internet, plaatjes POPQ.

Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  10  van  41  

Urogenitale Prolaps

g. Bron: internet.

h. Bron: internet.

Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  11  van  41  

Urogenitale Prolaps

5

Fysiotherapeutische speerpunten in de behandeling

• Preventie; risicoreductie en strategie In het algemeen zullen alle factoren die bijdragen tot het chronisch verhogen van de buikdruk vermeden moeten worden. Het is voortdurend belangrijk om obstipatie te voorkomen.(75) Het risico om een prolaps te ontwikkelen en/of te verergeren zou bij patiënten met chronische longpathologie, zoals COPD en astma, verminderd moeten worden door het effectief managen van deze aandoeningen. Hormoontherapie zou theoretisch kunnen helpen om het risico van een prolaps te verminderen. Minder kinderen krijgen en meer zorg antenataal en rondom de bevalling zijn geïndiceerd in de primaire preventie van een prolaps.(75) • Pessarium Intravaginale pessaria zijn er in diverse uitvoeringen. Een pessarium kan een geschikte oplossing zijn voor bijvoorbeeld vrouwen die nog kinderen willen krijgen, zwangere vrouwen en vrouwen in hun kraamperiode. Dit geldt ook voor vrouwen die niet geopereerd kunnen of willen worden. Het pessarium kan een goede tijdelijke oplossing zijn vóór een operatie uitgevoerd kan worden. Oefentherapie kan gecombineerd worden met het tijdelijk gebruiken van een pessarium indien de gezondheid van het weefsel dat mogelijk maakt. De steun die de ring biedt voorkomt overbelasting van de spieren gedurende de periode van weefselherstel door oefentherapie.(74, 75) • Operaties Er zijn verschillende operatieve corrigerende ingrepen mogelijk om de prolaps op te heffen. Het grote aantal mogelijke operaties geeft aan dat er niet één perfecte oplossing bestaat om een prolaps te verhelpen. Het risico op een recidief is groot. (12, 25, 75, 78) • Bekkenfysiotherapie; bekkenbodemoefeningen Er bestaan twee hoofdzakelijke hypotheses over hoe het trainen van de bekkenbodemmusculatuur effectief kan zijn in de preventie en behandeling van stress urine incontinentie(57) Dezelfde theorie gaat mogelijk ook op voor de preventie en behandeling van een urogenitale prolaps. Deze twee hypotheses zijn: 1. Gedragsverandering Vrouwen aanleren om bewust hun bekkenbodemspier aan te spannen vóór en tijdens verhoging van de buikdruk en levenslang deze aanspanning uit te voeren als een aangeleerde gedragsverandering om het uitzakken van de bekkenbodem te voorkomen. Onderzoek naar de basis en functionele anatomie onderbouwen de bewuste aanspanning van de bekkenbodem als een effectieve manier om de bekkenbodem te stabiliseren. (63, 64) Het is niet bekend op welke exacte wijze, bijvoorbeeld met hoeveel kracht, het aanspannen van de bekkenbodem uitgevoerd moet worden om te voorkomen dat de bekkenbodem tijdens hoesten en lichamelijke activiteiten naar beneden zakt. Ook is niet bekend op welke manier voorkomen kan worden dat de bekkenbodem geleidelijk tijdens activiteiten van het dagelijkse leven naar beneden zakt. Waarschijnlijk is het mogelijk om vrouwen aan te leren hun bekkenbodemmusculatuur aan te spannen voordat eenvoudige en enkelvoudige buikdrukverhogende momenten zoals hoesten, tillen en geïsoleerde oefeningen uitgevoerd worden. Bij meervoudige activiteiten en repeterende bewegingen zoals hardlopen, tennisspelen, aerobics en dansen zal dit niet mogelijk zijn.(75) 2. Krachttraining

Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  12  van  41  

Urogenitale Prolaps Vrouwen aanleren om regelmatig krachttraining van de bekkenbodemspieren uit te voeren om de kracht van de bekkenbodemspieren te verbeteren en hiermee de steunfunctie van de bekkenbodem te vergroten. De theoretische redenering achter intensieve krachttraining van de bekkenbodemmusculatuur om prolaps te voorkomen is, dat door de training de structurele steunfunctie van de bekkenbodem, door het liften van de levator plaat naar een permanente hogere locatie in het bekken, en de trofiek en stijfheid van de bekkenbodemmusculatuur en bindweefsel vergroot worden. Hierdoor wordt het effectiever aanspannen van de bekkenbodemmusculatuur mogelijk waardoor het voorkomen van de caudaalwaarts verplaatsing van de bekkenbodem makkelijk wordt gedurende buikdrukverhogende momenten. Door de training zal de bekkenbodem met de uitpuilende organen in een craniale richting gelift worden. De openingen in de bekkenbodem zullen nauwer worden en de buikorganen zullen bij buikdrukverhoging op hun plaats gehouden worden. (56, 57, 58) Bij een operatieve ingreep bestaat er een grote kans op een recidief.(24) Naar aanleiding van onderzoek dat is gedaan naar het effect van bekkenmusculatuurtraining pre- en postoperatief, wordt aangenomen dat het aan te bevelen valt dat een patiënt die een operatie moet ondergaan wegens een urogenitale prolaps, preoperatieve instructie krijgt en postoperatieve krachttraining.(62) Er bestaat een sterke beredenering dat bekkenbodemmusculatuur training effectief is zowel in de preventie als in de behandeling van een urogenitale prolaps. Bekkenbodemmusculatuur training kent geen bijwerkingen en is effectief gebleken in RCT’s en systematische reviews met betrekking tot de behandeling van stress urineincontinentie en gecombineerde urine-incontinentie en bij vrouwen met zowel POP als SUI.(75)

6

Het bekkenfysiotherapeutisch diagnostisch proces

Het doel van het fysiotherapeutisch diagnostische proces is een indruk te verkrijgen over de aard, de ernst en de mate van beïnvloedbaarheid van de aandoening. Bij het in kaart brengen van de ernst van het gezondheidsprobleem, urogenitale prolaps, maken we gebruik van de termen (stoornissen in) functies, (beperkingen in) vaardigheden/ activiteiten en participatie (problemen). Het vastleggen van het probleem op deze manier geeft de mogelijkheid om veranderingen in de aandoening in de tijd te kunnen aantonen en kan als evaluatieinstrument gebruikt worden om het effect van het fysiotherapeutisch zorgverlenerproces te meten. Indien de aard en de mate van beïnvloedbaarheid van de aandoening bekend zijn kunnen met behulp van deze begrippen de prognose en de doelstellingen van de fysiotherapeutische behandeling bij een individuele patiënt worden geformuleerd in termen van het reduceren van stoornis(sen), beperking(en) en participatieproblemen ofwel het verbeteren van functies, vaardigheden en participatie. Het fysiotherapeutisch diagnostisch proces (aangevuld met gegevens uit de verwijzing) moet ook een zo nauwkeurig mogelijk antwoord geven op de vraag of, in hoeverre en op welke wijze het gezondheidsprobleem, urogenitale prolaps, beïnvloedbaar is door fysiotherapie. De termen stoornis, beperking en participatieproblemen geven echter geen informatie over de aard van de voor de urogenitale prolaps verantwoordelijke oorzaak en de mogelijke beïnvloeding hiervan. Het fysiotherapeutisch proces moet dan ook gegevens genereren waarmee het mogelijk is om uitspraken te kunnen doen over de aard en beïnvloedbaarheid van de voor de urogenitale prolaps verantwoordelijke oorzaak. Deze gegevens worden verkregen uit anamnese, zelfrapportage door de patiënt, vragenlijsten en mictie/defaecatiedagboekjes.(72) Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  13  van  41  

Urogenitale Prolaps 6.1 • • • • • •

Anamnese

Algemeen Gynaecologisch Urologisch Proctologisch Seksuologisch Mictiedagboek en vochtintake (mictiefrequentie, uitgeplaste hoeveelheid, urineverlies, vochtintake)

De vragen zijn gericht op: • Inventarisering van de hulpvraag van de patiënt. • Het in kaart brengen van de ernst van de aandoening door de stoornis(sen), beperking(en) en participatieproblemen te inventariseren. • Het in kaart brengen van de mogelijke aard van de onderliggende aandoening met behulp van een inventarisatie van oorzakelijke factoren.

6.2 • • • •

Lichamelijk onderzoek

Inspectie in rust: - algemeen, - lokaal/regionaal. Inspectie in beweging: - algemeen, - lokaal/regionaal. Palpatie: - bekkenbodem, - vagina, - anus, - perineum, - buik. Functie onderzoek: o functie en de coördinatie van de bekkenbodem middels palpatie, EMGmyofeedback en indien geïndiceerd rectale/vaginale ballon, vaginale drukfeedback en elektrostimulatie o het in kaart brengen van de ernst/lokalisatie van de prolaps o functie en de coördinatie van de romp- en beenspieren o proprioceptie o ademhaling o buikdrukregulatie o sensibiliteit van de dermatomen S2-S4 o inventariseren van toiletgedrag en de toilethouding.

Het lichamelijk onderzoek heeft de volgende doelstellingen: • Vaststellen van de mate van bewuste controle over de bekkenbodem • Vaststellen van de functie van de bekkenbodem • Vaststellen van de ernst en de lokalisatie van de prolaps • Vaststellen of en de mate waarin de functie van de bekkenbodem nadelig wordt beïnvloed vanuit andere delen van het bewegingsapparaat.(72) Bij het verslagleggen van de gegevens die verkregen zijn uit het onderzoek is het belangrijk om aan te geven hoe het onderzoek is uitgevoerd, in welke houdingen het onderzoek is uitgevoerd, welke testprocedure is gevolgd, welke instructies gegeven zijn aan de patiënt en welke parameters er gebruikt zijn. De functie en coördinatie van de bekkenbodem kan op de volgende manier beschreven worden: • Mogelijkheid tot willekeurige contractie (afwezig, zwak, normaal, sterk) • Mogelijkheid tot willekeurige relaxatie (compleet, partieel, afwezig) • Mogelijkheid tot onwillekeurige contractie (aanwezig, afwezig) • Mogelijkheid tot onwillekeurige relaxatie (aanwezig, afwezig)

De ernst en de lokalisatie van de prolaps kan beschreven worden volgens de schaalverdeling van Baden-Walker: lokalisatie en graad, bijvoorbeeld cystocèle graad II. Waarbij geldt: Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  14  van  41  

Urogenitale Prolaps Naamgeving prolaps Voortse compartiment: • Cystocèle/urethrocèle • Rotatoire descensus urethra • Middelste/centrale compartiment: • Descensus uteri • Vaginatopprolaps • Achterste compartiment: • Rectocèle • Enterocèle Graad Graad Graad Graad

I: boven de hymenaal ring II: tot aan de hymenaalring III: buiten de hymenaal ring IV: ook zonder Valsalva buiten de hymenaal ring

Tegenwoordig wordt de POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quantification) vaak gebruikt om de ernst en de lokalisatie van de prolaps in kaart te brengen. Onderstaande tekst is overgenomen uit het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde,2004, 148: 2432-6 (81) Voor een gestandaardiseerde beschrijving van het lichamelijk onderzoek van een prolaps is het ‘Pelvic organ prolapse quantification’(POP-Q)-systeem ontwikkeld. Dit bestaat uit 9 gedefinieerde punten en afstanden in de urogenitale regio. In de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw werd er in de internationale literatuur aandacht gevraagd voor standaardisatie en classificering van uterovaginale prolaps, echter, zonder dat dit in Nederland tot veel verandering heeft geleid. In 1972 publiceerden Baden en Walker hun systeem, dat internationaal enige navolging kreeg. In 1996 verscheen een artikel waarin 103 artikelen over uterovaginale prolaps waren bestudeerd en waaruit bleek dat het ontbrak aan enige vorm van samenhang in de gebruikte definities van uterovaginale prolaps, zo de definities al waren beschreven, wat in bijna de helft van de gevallen überhaupt niet het geval was. Het was duidelijk dat in een dusdanig verwarrende situatie enige zinnige vergelijking tussen studies onderling niet mogelijk was en dat deze onmogelijkheid de ontwikkeling van wetenschappelijk onderzoek op dit gebied ernstig in de weg stond. POP-Q-score. Vanuit deze achtergrond riep de International Continence Society (ICS) een werkgroep in het leven met als opdracht om tot een internationaal acceptabel beoordelingssysteem te komen. Deze groep ontwikkelde het ‘Pelvic organ prolapse quantification system’ (POP-Q) en publiceerde dit in 1996. (36) Het POP-Q-stadium is uitsluitend gebaseerd op lichamelijk onderzoek. Van cruciaal belang is dat men één referentiepunt hanteert; in de POP-Q is gekozen voor de resten van het hymen (hymenale ring). Het grote voordeel hiervan is dat de hymenresten vrijwel altijd gemakkelijk te herkennen zijn, niet van plaats veranderen onder invloed van de buikpers en dus goed zijn te gebruiken als referentiepunt. Het systeem kent 5 stadia. Aan de stadiëring kan men niet aflezen welke anatomische variant hierachter schuilgaat en het is derhalve niet meer dan een grove indeling. Sinds de introductie in 1996 zijn er meerdere studies gepubliceerd over ervaringen met de POP-Q. Er blijkt in gespecialiseerde klinieken een goede inter- en intrawaarnemervariatie te bestaan. (38, 39)Een nogal eens gehoord bezwaar is dat het aanleren van de score als moeilijk wordt ervaren. De score bleek met behulp van een instructievideo echter goed te onderwijzen. (40) Deze al dan niet terecht gepercipieerde moeilijkheid heeft de algemene invoering sterk negatief beïnvloed. Zo bleek uit enquêtes dat in de VS, (41) maar ook in Nederland de score zeker nog niet algemeen is geaccepteerd. Naast de complexiteit heeft het bepalen van de score echter ook veel voordelen en het blijkt na enige oefening snel uitvoerbaar te zijn. Met name de mogelijkheid om de situatie grafisch weer te geven is in opleidingssituaties en bij de Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  15  van  41  

Urogenitale Prolaps controle van patiënten, al dan niet na interventies, buitengewoon nuttig. Voor wetenschappelijk onderzoek wordt inmiddels de score wél vrijwel unaniem gebruikt. conclusie Het is van groot belang dat er in de beoordeling van uterovaginale prolaps een optimale uniformiteit komt. Het is immers in het belang van een goede patiëntenzorg dat artsen hier één en dezelfde taal spreken, zodat gegevens goed kunnen worden uitgewisseld. Voor wetenschappelijk onderzoek is dit essentieel. De POP-Q-score is de enige internationaal geaccepteerde score en het gebruik hiervan verdient dan ook aanbeveling. Het POP-Q systeem is niet meer dan een reproductieve en kwantitatieve manier om de plaats van de vaginale segmenten te beschrijven. Het meet de plek waar een segment zich bevindt. Het zegt niets over de oorzaak en ook niet over de juiste manier van behandelen. Het beschrijven van deze meetbare punten geeft (para-)medici een mogelijkheid om met elkaar te kunnen communiceren voor wat betreft de verslaglegging van urogenitale prolaps. Door deze verslaglegging wordt de urogenitale prolaps meetbaar in de tijd.(75) Vragenlijsten en meetinstrumenten die gebruikt kunnen worden zijn: • Mictie- en defaecatielijsten • Prafab voor urine- en ontlastingsverlies • Vaizey-score • Tijdschrijflijsten • Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI) • Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ) • Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ) • King’s Health Questionnaire (KHQ)** • Diagnostic Investigation of Pelvic Floor Function (DIPFF) Zie bijlagen 1,2, 10, 12, 18

** Dit is een gevalideerde ‘toestandspecifieke’ vragenlijst die de impact van de prolaps of het urineverlies scoort in verschillende domeinen zoals de algemene gezondheidsperceptie, fysische, psychische en sociale problemen. De ernst van de specifieke problemen wordt eveneens gescoord. Van de laatste vijf testen kan gezegd worden dat ze gestandaardiseerd zijn zodat niets over het hoofd wordt gezien. De impact van de prolaps of incontinentie op de kwaliteit van het leven en van de uiteindelijk uitgevoerde therapie wordt zo objectief gescoord. Dit is belangrijk omdat het succes van behandeling in deze problematiek niet kan worden uitgedrukt in bijvoorbeeld een laboratoriumwaarde of overleving.(73)

6.3

Analyseproces

In het analyseproces wordt, op basis van de bevindingen uit het diagnostisch proces aangevuld met medische verwijsgegevens, de indicatiestelling fysiotherapie geëxpliciteerd. Inzicht in prognostische factoren is van belang voor een inschatting van de mate en snelheid van herstel. Eventueel wordt de patiënt terugverwezen naar de verwijzer.

7

Het bekkenfysiotherapeutisch therapeutisch proces

De doelstellingen van de fysiotherapeutische behandeling bij een individuele patiënt worden geformuleerd in termen van het reduceren van stoornis(sen), beperking(en) en participatieproblemen ofwel het verbeteren van functies, vaardigheden en participatie. Op basis van gegevens uit het diagnostisch proces wordt een behandelplan opgesteld, waarbij het van belang is de behandeldoelen expliciet te formuleren. (22)

Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  16  van  41  

Urogenitale Prolaps 7.1

Formuleren van behandeldoelen

Reduceren van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen. Optimaliseren van de bekkenbodemfunctie.

7.2

Opstellen van behandelplan

Inzicht geven in het gezondheidsprobleem (voorlichting en preventie) Zie onder kopje 2 Geef aan hoe je hier in de voorlichting naar de patiënt mee om gaat, welke afbeeldingen, folders, modellen e.d. gebruik je om dit uit te leggen. -

Optimaliseren bekkenbodemfunctie  Inzicht  Bewustwording  Training

-

Optimaliseren toiletgedrag  Onnodig persen afleren  Persen/druk geven altijd op expiratie  Houdingen aanleren om beter te kunnen ledigen  Vocht- en vezelgebruik bespreken

-

Buikdrukregulatie  Ademhaling  Houdingsinstructie  veneuze pompoefeningen

-

Implementatie activiteiten van het dagelijkse leven en werk

-

Gedragsverandering  Leefstijl veranderingen met bijvoorbeeld betrekking tot gewicht en roken  Levenslang toepassen van buikdrukregulatie  Levenslang onderhoud van de bekkenbodemfuncties

7.3

Evaluatie en verslaglegging.

Verslaglegging met betrekking tot urogenitale prolaps houdt in het systematisch en methodisch registreren, documenteren en vastleggen van relevante gegevens uit de aanmelding en verwijzing door de arts, het fysiotherapeutisch diagnostisch proces, de conclusie op basis van het diagnostisch proces en de beslissing om al dan niet te behandelen, het behandelplan en de therapeutische interventie, de evaluatie van het resultaat van de behandeling en de rapportage aan de verwijzer. Het doel van de verslaglegging is de registratie van feiten vanaf het moment van aanmelding tot en met de rapportage aan de verwijzer ter afsluiting van de behandelepisode, waardoor onder andere inzicht verkregen kan worden gemaakte keuzen en beslissingen tijdens fasen van het methodisch werken.(72)

8

Oefentherapie

Bij het beschrijven van de oefeningen heb ik een keuze gemaakt uit de vele wijzen waarop geoefend kan worden. Het wil niet zeggen dat iedere patiënt met een urogenitale prolaps op deze wijze getraind zal worden. Hierbij wil ik nog aangeven dat de beschrijvingen van de oefeningen niet volledig tonen wat er op oefentherapeutisch gebied mogelijk is. De scheiding tussen de verschillende oefeningen bestaat alleen op papier. In de praktijk bestaat er overlap en worden diverse items met elkaar gecombineerd. De oefentherapie bestaat uit de volgende onderdelen:  Optimaliseren bekkenbodemfuncties Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  17  van  41  

Urogenitale Prolaps   

Optimaliseren toiletgedrag Buikdrukregulatie Implementatie activiteiten van het dagelijkse leven en werk

Optimaliseren bekkenbodemfuncties  Verbeteren coördinatie - Bewustwording bekkenbodem - Bekkenbodemgevoel in verschillende uitgangshoudingen, rekening houdend met de zwaartekracht - Ontspannen bekkenbodemmusclatuur 

Verbeteren steunfunctie - Steunfunctie bekkenbodem verbeteren; slow twitch spiervezels versterken, duurkracht, uithoudingsvermogen vergroten.



Sluiting hiatus geniatalis verbeteren - Opvangen van plotselinge buikdrukverhoging als hoesten, niezen en neus snuiten; fast-twitch spiervezels versterken, snelkracht, reactiesnelheid.

Opbouw van de oefeningen:  Van onbelast naar belast.  Van statisch naar dynamisch.  Van enkeltaken naar dubbeltaken.

8.1

Bewustwording bekkenbodem

Doel: bewust worden van de positie van de bekkenbodem in het bekkengebied.  Onderscheid leren maken tussen de verschillende delen van de bekkenbodem.  Onderscheid leren maken tussen de grote omliggende spieren en de bekkenbodem. Uitgangshouding: Zit op een stoel, de benen goed ondersteund, eventueel een voetenbankje gebruiken. De benen iets “naar buiten” laten vallen. (De bekkenbodem kan natuurlijk in verschillende houdingen geoefend worden) Instructie: Kunt u voelen dat u in iedere bil een zitbeenknobbel heeft? Wiebel eventueel heen en weer. Leg de handen onder de billen, zodat de zitbeenknobbels op de handen rusten. Tussen uw handen bevindt zich de bekkenbodem, want die loopt van zitbeenknobbel naar zitbeenknobbel. Beweeg het bekken eens van voren naar achteren (bekken voor- en achterover kantelen); geef aan of er iets gebeurt met de zitbeenknobbels en wat er dan gebeurt. Als u helemaal naar achteren zit, zit u op uw stuitje. Bij het stuitje begint de bekkenbodem. Rustig naar voren gaand, komt u steeds meer op het brede middelste deel van de bekkenbodem te zitten. Als u nog verder naar voren gaat, als u als het ware op uw schaambeen gaat zitten, zit u op het voorste smalle gedeelte van de bekkenbodem. Haal uw handen onder uw billen weg. Hoe voelt het nu? Wilt u weer op uw stuitje gaan zitten. Als u op het stuitje zit, zit u bovenop het achterste deel van de bekkenbodem, op de anus. Probeer de anus eens te ontspannen, los te laten. Wat voelt u? Probeer nu eens of u de anus kunt aanspannen, alsof u een windje ophoudt. Wat voelt u? En laat weer los. Dan gaat u op de zitbeenknobbels zitten. Probeer dit middelste deel eens los te laten. Wat voelt u? Probeer dit deel eens aan te spannen, breng beide zitbeenknobbels denkbeeldig naar elkaar toe. Wat voelt u? Laat weer los. Ga nu op het voorste deel van uw bekkenbodem zitten. Kunt u dit deel loslaten? Kunt u aanspannen alsof u uw pas ophoudt? Wat voelt u? En weer loslaten. Het is bij het oefenen mogelijk om bij het aanspannen op verschillende plaatsen van de bekkenbodem accent te leggen. Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  18  van  41  

Urogenitale Prolaps Probeer de invloed van de zithouding op de bekkenbodem te voelen. Ga weer op de anus zitten en probeer het voorste deel van de bekkenbodem aan te spannen. Hoe gaat dat? Doe hetzelfde nog eens, maar ga nu op het voorste deel zitten. Maakt het uit hoe u zit? Blijf zo zitten, en probeer uw anus in te trekken. Doe hetzelfde, maar kom nu op uw stuitje zitten. Maakt het verschil? Meestal wordt ervaren dat het deel waar bovenop gezeten wordt, makkelijker kan worden aangespannen en ontspannen.

8.2

Bekkenbodemgevoel in verschillende uitgangshoudingen, rekening houdend met de zwaartekracht

1.Uitgangshouding: Zijlig (met het ondergoed aan, de lange broek is uit) Instructie: Span de bilspieren aan en laat los, voel waar spanning /ontspanning optreed en benoem dit. Span de buikspieren aan, de onderbuik/ navel rustig naar binnen trekken, voel waar spanning/ ontspanning optreedt en benoem dit. De therapeut legt de handpalm onder het sacrum en de vingers aan weerszijde van de bilspleet. De therapeut geeft feedback aan de patiënt betreffende aan- en ontspanning van de bekkenbodem tijdens de bekkenbodemoefening en gaat bij de patiënt na of deze dat ook zo ervaart. Span de bekkenbodem aan, voel waar spanning/ontspanning optreedt. De bekkenbodem kan licht aangespannen worden met nadruk op achter- en voorzijde. Instructie: Knipoog met de anus, even vast en even los, submaximaal aanspannen. Knipoog met de plasbuis, even vast en even los, submaximaal aanspannen. Neem de hele bekkenbodem me naar binnen. Stel u voor dat deze een trampoline is, die in kan veren en weer losgelaten kan worden. Speel met de verschillende maten van aanspanning. Probeer ook zachtjes de bekkenbodem naar beneden te duwen, open te zetten. Hoe is kwaliteit van het aan- en ontspannen? Gaat de ontspanning gemakkelijk, zonder ‘hakkelen?’ Probeer de rest van het lichaam ontspannen te houden. Blijf doorademen tijdens het oefenen.( De laatste 2 vragen gelden voor alle oefeningen in verschillende uitgangshoudingen.) Hoest eens, en voel wat de buik en de bekkenbodem doen (uitpuilen of contraheren) (De therapeut benoemt weer wat er gevoeld werd en bespreekt dit met de patiënt.) 2.Uitgangshouding: Ruglig met opgetrokken benen. De therapeut heeft de hand tegen de bekkenbodem van de patiënt geplaatst en de andere hand op de onderbuik. Middels deze handvatting kan feedback gegeven worden, en kan de patiënt zich meer richten op het bekkengebied. Bovenstaande oefeningen worden herhaald. 3. Uitgangshouding: Handen en knieënstand. Deze houding m.n. gebruiken bij patiënten met veel spanning in de buik. De therapeut gebruikt dezelfde handvatting als in ruglig. De patiënt en therapeut kunnen goed voelen of de patiënt de buik los kan laten tijdens ontspannen. Bovenstaande oefeningen worden herhaald. 4.Uitgangshouding: Zit op een harde kruk (voor optimaal bodemcontact) Instructie: Kantel het bekken rustig naar voor en naar achter. Voel de zitbeenknobbels op de kruk, en hoe je er overheen rolt. Blijf eens op de voorzijde van de bekkenbodem zitten, en voel daar de plasbuis, sluit de plasbuis een beetje af, doe dit een aantal keren. Blijf eens op de achterzijde van de bekkenbodem zitten en voel daar de anus, sluit de anus eens wat af, doet dit een aantal keren. Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  19  van  41  

Urogenitale Prolaps Instructie: Leg de hand op de onderbuik en hoest eens. Wat voel je gebeuren bij buik- en of bekkenbodem? (uitpuilen of contraheren) Doe de ‘trampolineoefening’ (zie bovenstaand) 5.Uitgangshouding: Stand. Instructie: Voel de beide voeten op de grond staan, steun op de hele voetzool. Knieën losjes, niet in het slot. Kantel het bekken naar voren en naar achteren (één hand op de onderbuik en de handrug van de andere hand net boven de bilspleet.) Voel de kwaliteit van bewegen, gemakkelijk of wat stug, wanneer voelt u aan- en ontspanning van de buik- bil- en bekkenbodemspieren? Stop met bewegen en span afwisselend rustig de buik- bil- en bekkenbodem aan. Specifiek de bekkenbodem, trampolineoefening, nadruk op voor en achterzijde.

8.3

Ontspannen bekkenbodemmusclatuur

‘Het loslaten’ in combinatie met een juiste ademhaling wordt iedere keer benoemd en de patiënt wordt gevraagd het gevoel te beschrijven in met name de bekkenbodemmusculatuur voor en na elke oefening. 1.Uitgangshouding: Kortlig. Instructie:  Bekkenschommel, iets druk op de voeten, geen spierspanning in buik en billen.  Beweeg van stuitje tot de lage rug als een schommel.  Adem in bij druk op de voeten en adem als het ware bij het terugveren door de bekkenbodem uit. “PFFF”  Pauze  Lage buikademhaling  Schuif met het bekken wat over de grond alsof u jeuk heeft.  Voel de zwaarte en de breedte van het bekken  Maak kleine cirkels rondom het heiligbeen  Neem uw rechter knie in uw rechter hand en uw linker knie in uw linker hand: idem, opnieuw cirkels draaien.  Eventueel met een zachte bal eronder. Het kan met een iets hardere bal of een dik touw ook voelen als een flinke massage. 2.Uitgangshouding: Zit op harde stoel Instructie: • probeer de adem laag te houden • Benoem hoe het voelt als u de bekkenbodem aan spant: Plasbuis, vagina( dicht/omhoog), stuit, opening, anus, ophouden plas/wind, onderbuik, billen, rug, zacht/ hard, hoog/laag uitvragen om meer bewust te maken. • Voel uw linker en rechter zitknobbel, schuif langzaam van links naar rechts, voel wat er tussen zit. • Voel uw stuit en rol over beide zitknobbels naar voren, voel wat ertussen zit, en naar achter. • Combineer de vorige twee bewegingen en voel de zachte structuur in het midden, maak grote cirkels. • Maak de cirkels steeds kleiner, rondom uw middelste zwaartepunt. • Idem met een zachte kleine bal eronder. Voel de bekkenbodem, ademhaling. • Zachtjes met de bekkenbodem (niet met de benen en billen) knijpen in de bal en loslaten: ‘eroverheen’ zakken op de ademhaling. 3.Uitgangshouding: Zit met benen wijd Instructie: Laat uw armen tussen de benen hangen.  Rustig doorademen strek uw kruin naar boven. Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  20  van  41  

Urogenitale Prolaps    

Begin vanaf uw hoofd wervel voor wervel voor over te buigen, pas als u op een niveau rek voelt rolt u door naar het volgende niveau, blijf rustig doorademen. Voel elke keer dat u op een uitademing met de zwaartekracht mee verder zakt. Wanneer u het einde hebt bereikt, ademt u rustig door. Laat de bekkenbodem zakken, voel de rek, vooral rondom de anus. Andersom terug.

4.Uitgangshouding: Stand.  Billen liften en laten zakken (Bron: Boek, “De adem, bron van ontspanning en vitaliteit”, Regine Herbig) Steunfunctie bekkenbodem verbeteren, slow twitch spiervezels versterken, uithoudingsvermogen vergroten.

8.4

Training van de bekkenbodemspieren.

Bekkenbodemspieren bevatten zowel langzame- als snelle spiervezels. Dat is in overeenstemming met de functie van de bekkenbodem: snelle, dynamische contracties, bijv. bij plotselinge drukverhogingen in de buik, en langzame, statische contracties, bijv. bij het continent zijn, en bij het steun geven aan de buikinhoud. Voorwaarde voor training van kracht en/of uithoudingsvermogen is dat iemand bewust is van de bekkenbodemspieren en dat zij in staat is om op de juiste manier de juiste spieren aan te spannen (en te ontspannen). Coördinatie oefen je het beste door vaker op een dag, kort te oefenen. Een algemeen fysiologisch trainingsprincipe is dat er gebruik gemaakt wordt van specificiteit en overload. Specificiteit: Specifieke spierfuncties moeten getraind worden: is er een probleem met de steunfunctie, dan moeten de langzame vezels getraind worden. Is er een probleem met het adequaat opvangen van drukverhoging, dan moeten de snelle vezels getraind worden. Is er een probleem van beide functies, moet beide getraind worden. Bij een aanvangssituatie waarbij er vrijwel geen contractie mogelijk is, moet er begonnen worden met het oefenen van kortdurende contracties. Pas daarna is het mogelijk duurcontractie te oefenen. Overload: Kracht en uithoudingsvermogen worden het beste getraind als de spier een bepaalde tijd maximale kracht en maximaal uithoudingsvermogen levert. Vooral de intensiteit van de oefeningen zijn bepalend voor het effect. De kracht en de duur zullen dus moeten worden bijgesteld gedurende de trainingsperiode. Als het goed gaat is er gedurende de periode een toename van kracht en duur. Dus om aan de eis van overload te blijven voldoen, zullen de kracht en duur na een bepaalde kracht worden verhoogd. Bij het opbouwen van kracht en/of uithoudingsvermogen is een oefenfrequentie van 1 dag trainen en 2 dagen hersteltijd het meest gunstig. In de praktijk betekent dat: 2 keer oefenen per week, met een tussenpoos van tenminste 2 dagen. Per training moet de individuele intensiteit maximaal zijn. Men kan uitgaan van 70% van het aantal met maximaal uitgevoerde contracties, of 70% van de volhoudtijd van een maximale contractie. Die 70% wordt 8 tot 15 keer herhaald. Dan een korte rust, en een herhaling van die 8 tot 15 keer. Evt. kan het nogmaals herhaald worden. De patiënt moet ervaren dat het zwaar is en zwaarder wordt. Voorbeeld1: Mw. A. kan 5 keer maximaal aanspannen. Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  21  van  41  

Urogenitale Prolaps 70% van 5 keer is 3,5 keer. Ronden we af op 4. Zij contraheert 8 keer die 4 keer met maximale inspanning. Dan rust zij. En contraheert opnieuw 8 keer die 4 keer. En neemt rust. Dan evt. een laatste serie. Voorbeeld 2: Mw. B. kan 2 seconden een maximale contractie vasthouden. 70% van 2 seconden is 1,4 seconden. Ronden we af op 1 seconde. Zij maakt 8 maximale contracties van 1 seconde. En rust. Dan herhaalt zij: 8 maximale contracties van 1 seconde. En rust opnieuw. Evt. doet ze nog een laatste serie. Er zijn ook allerlei combinaties van dynamische en statische contracties mogelijk. Bijv. : in series van 8 eerst 6 seconden maximaal aanspannen en daarna direct 3 keer maximaal aanspannen en loslaten. De inhoud van de oefening wordt individueel bepaald. Sluiting hiatus geniatalis verbeteren De bekkenbodemmusculatuur moet de urethra en de anus adequaat gesloten houden:  Bij krachtige uitademingsbewegingen, zoals blazen, roepen en lachen;  Bij krachtige uitademingsbewegingen tegen weerstand, zoals hoesten, niezen en de neus snuiten;  Bij het leveren van lichaamskracht;  Tijdens het comprimeren van de buikinhoud bij vooroverbuigen, bij het opstaan uit een zittende positie, of bij hurken. De patiënt moet leren haar bekkenbodemmusculatuur aan te spannen tijdens een expiratie. Tijdens de behandeling kan digitaal gecontroleerd worden en feedback gegeven worden aan de patiënt over de uitvoering van de contractie.

8.5   

Optimaliseren toiletgedrag

Onnodig persen afleren Persen/ druk geven op expiratie Houdingen aanleren om beter te kunnen ledigen (zie adviezen)

Aanleren perstechniek: A. Na een kleine inspiratiebeweging wordt de thorax gefixeerd door de adem in te houden. Hierdoor kan het middenrif willekeurig goed caudaalwaarts gebracht worden, waarbij de buik passief opbolt. B. Het middenrif kan vervolgens bewust laag gehouden worden tijdens het uitademen. De volgende inspiratie kan uitsluitend hoog en snel plaatsvinden. De buikpersdruk kan op de anus gericht worden door de contractie van de pars cruralis van het middenrif. De spieren van de buikwand contraheren bij buikpersdruk reflectoir mee. Door uit te ademen tijdens het persen onstaat een excentrische kracht van de middenrifspieren, waarbij de straal van het half-bolvormig middenrif afneemt, dus de druk toeneemt. Het voorkomen van hoge druk in de thorax tijdens het persen is preventief voor problemen met hart en hersenvaten.

8.6   

Buikdrukregulatie

Ademhaling, stimuleren van de diafragmale ademhaling Houdingsinstructie (actieve houding, werking van spierketens, houding tijdens activiteiten) Veneuze pompoefeningen

Voorwaarden voor het adequaat opvangen van de buikdruk:  voldoende spierkracht Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  22  van  41  

Urogenitale Prolaps 

juiste coördinatie van bekkenbodem- en buikmusculatuur en adembeweging.

Doel: het geven van een goede ondersteuning vanuit de bekkenbodem bij verzakkingsklachten of als preventie hiervan. De patiënt moet leren tijdens inspanning haar bekkenbodem aan te spannen met de juiste kracht, in combinatie met de ademhaling. Bij het opvangen van de buikdruk is het van belang dat niet alleen de bekkenbodemmusculatuur wordt geactiveerd maar ook de buikmusculatuur, in het bijzonder het distale deel hiervan. Bij het oefenen moet onderscheid worden gemaakt tussen buikdrukverhoging tijdens het hoesten en niezen, dus aan ademhaling gerelateerde momenten, en momenten van fysieke arbeid zoals tillen, duwen en trekken. Ook valt te denken aan activiteiten zoals bukken en opstaan. Zelfs het aantrekken van een paar sokken geeft al een buikdrukverhogend moment. Als basis voor het goed opvangen van de buikdruk moet de patiënt het gefaseerd aanspannen van de bekkenbodem beheersen, zowel een milde als krachtige contractie moet willekeurig uitvoerbaar zijn. Er moet een redelijke bekkenbodemconditie aanwezig zijn en er moet een juiste coördinatie bestaan tussen bekkenbodem- en buikspieren en tussen musculaire contracties en ademhaling. Bij hoesten en niezen is er geen continue buikdrukverhoging: deze wisselt steeds. De patiënt moet leren de ondersteuning vanuit haar bekkenbodem en buik hierop aan te passen. De expiratie wordt ondersteund door een contractie van bekkenbodem- en buikmuculatuur, vervolgens wordt bij een inspiratie de bekkenbodem- en buikmusculatuur losgelaten. De musculatuur kan zich even herstellen en de ademhalingsbeweging kan zich volledig ontwikkelen om vervolgens bij een volgende nies, de expiratie dus, weer krachtig aan te spannen. Behalve een meer adequate ondersteuning zorgt een betere ademhalingsbeweging voor een effectiever hoestmoment. Bij activiteiten zoals bukken, opstaan en sokken aantrekken zal de patiënt voor de inspanning de bekkenbodem tijdens een uitademing leren aanspannen. De bedoeling hiervan is dat er door veelvuldige herhaling een automatisme ontstaat en dat het aanspannen automatisch synchroon met de gevraagde inspanning gaat verlopen. Bij situaties die slechts een geringe inspanning vergen zal de activiteit niet vanuit de ademhaling hoeven te worden ondersteund. Bij inspannende activiteiten met duidelijk buikdrukverhogende momenten is een coördinatie van ademhaling, bekkenbodem en buikmusculatuur noodzakelijk om persmomenten te voorkomen. Door middel van weerstandsoefeningen wordt de patiënt geleerd tijdens een uitademing haar bekkenbodem- en buikmusculatuur aan te spannen met een rustige contractiekracht, waarna zij zo normaal mogelijk doorademt. De patiënt zal ervaren dat bij een verdere toename van de weerstand de contractiekracht van bekkenbodem- en buikmusculatuur zich vanzelf zal aanpassen aan de mate van weerstand. Als oefeningen om dit principe aan te leren valt te denken aan het uitvoeren van duw- en trekbewegingen zoals bekend vanuit de fysiotherapeutische oefentherapie ter voorbereiding op ADL-functies.  Ademhaling, stimuleren van de diafragmale ademhaling Toelichting Tijdens het inademen wordt lucht in de longen gezogen, doordat het middenrif daalt en de borstkast uitzet. De buik wordt boller. Bij het uitademen daalt de borstkast, het middenrif ontspant en wordt door de aanspannende buik- en bekkenbodemspieren weer omhoog gedrukt. Wanneer u tijdens het uitademen uw buik- en bekkenbodemspieren enige tijd aangespannen houdt, voelt u dat uw buik weer boller wordt bij het inademen ten gevolge van rek van de buikspieren.

Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  23  van  41  

Urogenitale Prolaps Ook bij aangespannen spieren kunt u normaal doorademen, waarbij de buik dus afwisselend boller en platter wordt, zonder dat u de spieren ontspant. Het doel van deze oefening is dat u leert uw anus en plasbuis krachtig in te trekken tijdens een uitademing. Door dit vele malen per dag te doen worden de spieren versterkt en functioneren op den duur weer automatisch. Daarnaast leert u uw bekkenbodem enige tijd aangespannen te houden terwijl u normaal doorademt, praat en beweegt. ADL Deze oefening kunt u op alle mogelijke tijden van de dag uitvoeren tijdens momenten dat u toch ergens op staat of zit te wachten. U bent hierdoor geen extra oefentijd kwijt, alleen moet u er wel regelmatig aan denken. U kunt deze oefening toepassen wanneer u aandrang voelt en naar het toilet loopt. Probeer bewust uw bekkenbodem krachtig ingetrokken te houden tijdens het lopen. Uitgangshouding: zit op een stoel. Uitvoering Wanneer u op een stoel zit voelt u dat bij het inademen de borstkast (de rug) breder wordt en de buik boller. Het middenrif spant aan en er komt druk op de bekkenbodem. Bij het uitademen ontspant het middenrif, u voelt dat de borstkast daalt en de buik, vlak boven het schaambeen, weer platter wordt. Trek vervolgens na het inademen de anus en de plasbuis actief mee naar binnen, waarbij u normaal uitademt. U moet leren uw rug-, bil- en beenspieren hierbij niet aan te spannen. U voelt aan het eind van de uitademing dat u uw anus en plasbuis maximaal hebt ingetrokken. Ontspan vervolgens en adem daarna weer rustig opnieuw in. Zo leert u bij deze oefening goed de samenwerking voelen tussen het middenrif en uw buik- en bekkenbodemspieren. Als dit goed gaat, kunt u deze oefening herhalen in andere uitgangshoudingen. Bijvoorbeeld op uw rug liggend met opgetrokken benen, of in staande houding. Probeert u tenslotte een eindje te gaan lopen met aangespannen bekkenbodemspieren. Oefening zwaarder maken Wilt u graag snel resultaat behalen, voer dan tien series per dag uit. Eén serie bestaat uit tienmaal in uw normale ademritme steeds tijdens het uitademen de anus en de plasbuis intrekken. De elfde keer weer flink intrekken, maar nu één minuut volhouden en doorademen. U mag hierbij wel de anus zo nu en dan bijtrekken om te controleren of u die nog goed vastheeft. (Bron:huiswerkoefeningen, Elsevier gezondheidszorg, 2000)

8.7

Houdingsinstructie (actieve houding, werking van spierketens, houding tijdens activiteiten)

De houding wordt tijdens de inspectie geobserveerd. Er wordt gekeken naar de algehele houding, voeten, enkels, knieën, heupen, het bekken, de wervelkolom, hals, schouders en de stand van het hoofd. Als houdingsafwijkingen gevonden worden is het belangrijk te onderzoeken of deze het gevolg zijn van te zwakke spieren of verkortingen van spieren. De bekkenbodem participeert in een extensie-spierketen, die gevormd wordt door voornamelijk de M.extensor hallcis longus, M.biceps femoris, M.obturatorius internus, M. rectus abdominus, M.obliquus internus en externus, M. latissimus dorsi en de cervicale flexoren. Deze spieren ondersteunen de bekkenbodemmusculatuur. Dit vindt plaats via bindweefselschotten tussen de bekkenbodem en aangrenzende spieren, die op hun beurt samenwerken in ketens met de overige niet-aangrenzende musculatuur. Bij het activeren van de spierketen zal de bekkenbodem op spanning worden gebracht. Hierdoor wordt de contractiekracht van de bekkenbodem sterker. Dit effect is de basis van de te kiezen houdingen en de te gebruiken spieren bij de ADL-training. Omgekeerd is het niet mogelijk om bij een geactiveerde spierketen de bekkenbodem helemaal te ontspannen, zoals bij mictie en defaecatie noodzakelijk is. Oefening ter voorbereiding van de houdingscorrectie Uitgangshouding: bij de voorbereiding in liggende houding, daarna in stand. Doel: - houdingsinzicht en houdingsgevoel trainen

Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  24  van  41  

Urogenitale Prolaps - voorkomen dat de patiënt de oefeningen in stand uitvoert met een voorover- of achterovergekanteld bekken. De patiënt ligt in gestrekte rugligging op de bank. Gevraagd wordt de lumbale wervelkolom tegen de onderlaag te brengen, dus het bekken achterover te kantelen. Dit is uitsluitend mogelijk met ontspannen kniegewrichten; de patiënt wordt hierop attent gemaakt. Daarna wordt gevraagd de knieën te overstrekken door de knieholten tegen de onderlaag te duwen. Het bekken kantelt nu iets voorover door de hefboomwerking van het femur op het bekken. De patiënt wordt voorgelicht over het fixeren, het ‘op slot zetten’ van het bekken door het overstrekken van de knieën. In stand moeten de knieën ontspannen zijn wil de oefentherapie effect hebben. De knieën hoeven daarbij niet gebogen te worden, maar mogen niet naar achter worden gedrukt. Deze oefening is uitsluitend als voorlichting bedoeld en hoeft niet in rugligging getraind te worden getraind. Wel wordt gevraagd de lichaamshouding regelmatig te controleren. Dat kan in stand worden geoefend door met de rug tegen een gladde wand te gaan staan. De hielen moeten circa 10 centimeter van de muur verwijderd staan in verband met de ruimte die het lichaam dorsaal inneemt. De enkel-, knie- en heupgewrichten horen in één lijn boven elkaar te staan. De therapeut moet dit controleren, zodat de patiënt in het vervolg weet welke (individulele) afstand hij ongeveer moet aanhouden. De bedoeling is dat de patiënt zo dicht bij de wand staat, dat de billen en de schouderbladen de wand raken. Men ‘leunt’ dus niet tegen de wand. Het achterhoofd hoeft geen contact met de wand te maken. Nu kan de bekkenkantelen in stand uitgevoerd worden, waarbij uitsluitend de musculi glutei langs de wand op en neer glijden en het schoudercontact met de wand intact blijft. De patiënt wordt erop attent gemaakt dat de bekkenkantelingen alleen mogelijk zijn bij ontspannen kniegewrichten, en wordt gewezen op het meebewegen van de knieën tijdens bekkenbewegingen. Tenslotte wordt gevraagd de bekkenstand te balanceren. Door het aanspannen van de musculus rectus abdominis wordt de symfyse iets opgetild, waarbij de stuit ontspannen daalt, tot de middenstand tussen voor- en achteroverkanteling van het bekken is gevonden. Bij een goede balans ontstaat een lichte fysiologische lumbale lordose. De thoracale wervelkolom wordt vervolgens gestrekt door de stand van het hoofd te veranderen. Het is niet de bedoeling dat de patiënt de bekkenstand corrigeert door de thoracale fysiologische kyfose te vergroten. De juiste balans van het hoofd wordt gevonden in de positie waarbij de oren recht boven de schouders staan. De therapeut wijst de patiënt erop dat men bij een juiste stand van het hoofd recht uit de ogen kijkt, dus de horizon rechtzet. De nek- en schouderspieren blijven hierbij ontspannen. Ook de cervicale wervels behoren in een fysiologische lordose boven elkaar te staan. Houding in stand De buikspieren zijn in het dagelijks leven vooral statisch/stabiliserend actief in een verlengde positie en niet dynamisch concentrisch. Daarom behoren ze ook vooral statisch getraind te worden in een verlengde positie met behoud van een lumbale lordose. De bewegingsrichting is hierbij recht omhoog of schuin naar achteren in plaats van naar voren of naar de knieën. Normaal gesproken is er sprake van een fysiologische lumbale lordose. Dit geeft een bepaalde spanning op diverse ligamenten van het bekken, die dan kunnen zorgen voor stabiliteit van de bekkenring. Een fractie van een seconde voordat je wilt gaan bewegen zorgt een gelijktijdige cocontractie van de bekkenbodem, de mm. multifidi en de m.tranversus abdominus ook nog eens voor extra myogene stabiliteit (feed-forward mechanisme) en dit creëert zo een veilige basis om vanuit te bewegen. Hier komt de kreet basisstabilisatie vandaan. (70) Bij de houdingsinstructie wordt geleerd de fysiologische lordose te handhaven. Hiertoe zal het houdingsgevoel moeten worden aangeleerd. Daarmee kunnen patiënten stabiliseren in diverse uitgangshoudingen en tijdens beweging; oftewel het kunnen Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  25  van  41  

Urogenitale Prolaps instellen en handhaven van de zogenoemde basisstabilisatie. In eerste instantie worden de m.abdominus tranversus en de mm.multifidi getraind en toegewerkt naar bewustwording, aanleren en handhaven van een juiste tonus van de bekkenbodem. Dit betekent in de praktijk functionele ketentraining waarbij je altijd start met een juiste opbouw van de houding met veel aandacht voor propriocepsis en coördinatie rondom de basisstabilisatie en waarbij je laat oefenen met aandacht voor een correcte ademhaling. Dit om te voorkomen dat er een verhoogde buikdruk ontstaat. Om goed gebruik te kunnen maken van de bekkenbodem ondersteunende spierketen is een lichte exorotatiestand van voeten, knieën en heupen van belang. Hyperextensie van de knieën moet worden voorkomen. Behalve de lichte exorotatiestand is een activering van de voeten belangrijk. Door het licht optillen van de mediale voetrand, waarbij tegelijkertijd het lichaamsgewicht goed verdeeld moet worden tussen voorvoet en hielen, wordt de bekkenbodem ondersteunende spierketen optimaal gebruikt. De tenen mogen hierbij niet krampachtig geflecteerd zijn of in extensie staan. Oefent men in deze houding duw- en trekbewegingen, dan is voelbaar dat de bekkenbodem als onderdeel van de gehele spierketen in contractiekracht toe- of afneemt, afhankelijk van de kracht van het duwen of trekken. Nadat door lokale oefeningen een conditieverbetering van de bekkenbodemmusculatuur is bewerkstelligd, zal in de verdere oefentherapie de integratie tussen bekkenbodem en spierketen plaatsvinden. Bestaan er in de spieren van de keten echter beperkingen, dan zullen deze eerst zo goed mogelijk verholpen moeten worden door middel van gerichte oefentherapie. ADL-functies Zodra de patiënt heeft geleerd om op de juiste manier te staan, in staat is op correcte wijze om te gaan met weerstandsbewegingen en bij deze oefeningen een goede balans weet te handhaven kan de oefentherapie worden uitgebreid met de volgende ADLfuncties:  opstaan vanuit zit  gaan zitten  lopen  traplopen  hardlopen  bukken en tillen  springen Opstaan vanuit zit Vanuit zit op de stoel moet de patiënt iets voor op de stoel gaan zitten. Diep achteruit de stoel opstaan brengt een onnodige verzwaring van de beweging met zich mee. De voeten worden in een V-vorm geplaatst met de voorvoeten naar buiten. De patiënt bepaalt zelf welke voetenstand voor haar het gemakkelijkst is. Door de voeten dicht bij de stoel te plaatsen zal de patiënt vanzelf steun nemen op de voorvoeten. De knieën moeten iets uit elkaar staan en bij het omhoog komen zal de gehele voet worden belast. Ook nu is het van belang dat het lichaamsgewicht over de buitenranden van de voeten wordt verplaatst en de voetholten iets worden opgetild. Tevens maakt de patiënt een actieve lumbale lordose en strekt de rug goed zodat borst en kin vooruit en omhoog bewegen. Wanneer de patiënt gebruik wil maken van de armleuningen moet zij erop geattendeerd worden dat ook de armbeweging een voorwaartse ondersteuning naar omhoog moet zijn. Zodra de patiënt het opstaan als de bekkenbodembeweging goed beheerst zullen deze worden geïntegreerd. Aanvankelijk vindt dit plaats door de bekkenbodem bewust licht te activeren, maar uiteindelijk zal dit in de meeste gevallen een automatisme worden. Een volgende stap is het toepassen van de juiste ademhaling. De patiënt leert opstaan tijdens een uitademing om op die manier het optreden van een persmoment te vermijden.

Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  26  van  41  

Urogenitale Prolaps Gaan zitten De instructies bij het gaan zitten zijn omgekeerd aan die bij het opstaan. De patiënt zet de voeten in de correcte stand en houdt de benen iets in exorotatie. Tijdens het gaan zitten maakt zij de beweging van actieve lordose en houdt kin en borst iets opgericht, de rug gestrekt, ook nu de bekkenbodem licht aangespannen. Denk bij het opstaan vanuit zit en gaan zitten niet alleen aan situaties zoals uit bed komen, uit een stoel opstaan of in een auto gaan zitten, maar geef de instructie van correct zitten ook duidelijk mee bij het gaan zitten op het toilet. Hierdoor kan voortijdig verlies van urine of ontlasting worden voorkomen. Let er ook op dat in deze situaties de beweging altijd tijdens een uitademing plaatsvindt. Lopen Bij het lopen wordt gebruik gemaakt van de spierketens die de bekkenbodem ondersteunen. De patiënt krijgt het advies om indien mogelijk te lopen met de benen in een lichte exorotatiestand. Om de voeten goed af te wikkelen is de plaatsing van de voeten belangrijk, de hielen worden smal en op één lijn geplaatst, de voorvoeten in lichte exorotatie buiten deze lijn. Bij het lopen wordt het zacht neerkomen op de hiel gevolgd door een direct afwikkelen van de voet over de buitenranden. Door de plaatsing van de voeten zal deze afwikkeling over de buitenranden gemakkelijker verlopen. Aan het eind van de afwikkeling, wanneer het gewicht op de voorvoet rust, moet de hiel actief worden opgetild om daarna over te gaan in de zwaaifase. De knie mag in de standfase niet in een hyperextensiestand komen. Traplopen Bij traplopen geldt ook weer het advies van de voetplaatsing in exorotatie en het gewicht nemen op de voorvoet. Bij het trap aflopen zal de patiënt geneigd zijn wat naar voren te buigen waardoor de druk op de blaas iets toeneemt. Door van tevoren de bekkenbodem en de onderbuik licht aan te spannen wordt dit ondervangen. Ook hier wordt geadviseerd om op de voorvoet te landen om hard neer komen op de hielen te vermijden. Is de patiënt bang om te vallen dan kan achterwaarts lopen een goede optie zijn, ook omdat zij dan hun voeten automatisch goed neerzetten. Hardlopen Bij hardlopen is het belangrijk om net als bij het lopen zacht neer te komen, de passen niet te groot te maken en de voeten met en correcte plaatsing af te wikkelen. Bij de trainingsopbouw dient de patiënt de conditie van de bekkenbodem te respecteren. Laat de totale conditie toe dat er nog verder wordt getraind, maar geeft de bekkenbodem klachten, dan zou verder hardlopen op dat moment een overbelasting opleveren van de bekkenbodem. De patiënt moet met betrekking tot dit aspect een eigen keuze maken. Bukken en tillen Voorafgaand aan bukken en tillen moet de patiënt bewust de goede houding aannemen. De voeten worden wat wijder uit elkaar geplaatst, het lichaamsgewicht steunt op de hielen, buitenranden en voorvoeten. In deze houding is de bekkenbodem geactiveerd en kan zich aanpassen aan een toenemende buikdrukverhoging. Vervolgens versterkt de patiënt de lumbale lordose en strekt de rug. Door nu de knieën te buigen kan de last worden opgetild en komt de patiënt door de knieën te strekken weer tot stand. Is de last heel zwaar dan is het raadzaam om voor het omhoogkomen bekkenbodem en onderbuik bewust aan te spannen. Als er bij het starten van de beweging een persmoment dreigt probeer de patiënt dan te leren die bewegingen te starten op een uitademing. Dezelfde instructies worden gegeven bij het laag neer zetten van een last. Het zal duidelijk zijn dat bij de patiënt zonder fysieke beperkingen deze instructies goed uit te voeren zijn. Door dit te oefenen zal de patiënt ook sterker worden. Heeft de patiënt echter beperkingen van bijvoorbeeld heupen, knieën, enkels, voeten enzovoort, dan zal

Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  27  van  41  

Urogenitale Prolaps gezocht moeten worden naar een bewegingspatroon waarbij ondanks de aanwezige beperkingen toch optimaal gebruik wordt gemaakt van de spietketens. Springen Deze instructies worden alleen gegeven aan patiënten bij wie dit een functionele oefening is. Voor de voetplaatsing bij het springen gelden dezelfde regels als bij het lopen: afzetten met de voorvoeten en landen op de voorvoeten waarbij na de afzet de tenen in de lucht helemaal doorgestrekt worden. Het neerkomen moet zacht plaatsvinden, de totale beweging moet ‘licht’ aanvoelen. De patiënt kan pas tot springen overgaan wanneer de lokale bekkenbodem sterk verbeterd is en er een goede integratie heeft plaatsgevonden tussen de bekkenbodem en de spierketens die de bekkenbodem ondersteunen.

8.8

veneuze pompoefeningen (79)

Veneuze pompoefeningen zijn bedoeld om de doorbloeding in het bekken(bodem)gebied en benen te verbeteren. Het niet goed functioneren van de bekkenbodemspieren komt vaak samen met een slechte doorbloeding in de benen voor of klachten over een zwaar gevoel onderin de buik. Wanneer de bekkenbodemspieren minder goed functioneren, beïnvloedt dit de doorbloeding in het bekken en kan de buikdruk verhoogd worden. Dit leidt veelal tot veneuze stuwing, wat klachten kan veroorzaken of in stand houden. Met deze oefeningen kan de doorbloeding in het bekkenbodemgebied worden verbeterd en de veneuze afvoer worden bevorderd. De intrapelviene druk en mogelijke stuwing in de onderbuik worden verlaagd. Vaak is de doorbloedingverbetering vrij direct merkbaar, doordat er een tinteling of een warmtegevoel in de benen of het buikgebied ontstaat, of doordat benen en onderlichaam minder ‘zwaar’ lijken aan te voelen. Veneuze pompoefeningen zijn in Denemarken ontwikkeld binnen de urologie. Fysiotherapeuten Birthe Bonde uit Kopenhagen heeft ze verder vervolmaakt en de Nederlandse bekkenfysiotherapeut Fetske Hogen Esch heeft ze voor de NVFB in een folder uitgewerkt. Uitvoering/instructie:  advies: doe de volgende tien oefeningen dagelijks; bij voorkeur ‘s middags en ‘s avonds, of naar behoeven  uitgangshouding: ruglig met gebogen benen, voeten plat, benen ontspannen wat uit elkaar  begin in ruglig

Oefening 1 Lage buikademhaling Adem 5 x rustig in en uit (lage buikademhaling) a Bij inademen vult de buikholte zich en bolt de buik wat op. De bekkenbodem daalt. Buik- en bekkenbodemspieren ontspannen op inademing. b Bij uitademen wordt de lucht uitgeademd en zakt de buik weer plat. De bekkenbodem veert terug omhoog.

Buik en bekkenbodem licht mee aan te spannen. Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  28  van  41  

Urogenitale Prolaps Trainen: 3-5x herhalen. Oefening 2 Rechterbeen gebogen optillen/handen drukken op de kuitspier, beginnen bij de enkel. Beweeg de voet op en neer: Als de voet omlaag beweegt, drukken de handen licht tegen de kuitspier aan. Als de voet omhoog beweegt, laten de handen de druk los en verplaatsen zich naar craniaal. In 5 x de hele kuitspier afwerken, van onder tot boven (van vlak boven de enkel tot bij de knieholte). Trainen: 10-15 x herhalen.

Oefening 3 Weer rechterbeen gebogen optillen / handen drukken op het scheenbeen, ter hoogte van de m. tibialis anterior. Start boven de enkel. Beweeg de voet op en neer: Als de voet omhoog beweegt, drukken de handen tegen de spieren op het scheenbeen. Als de voet omlaag beweegt, laten de handen de druk los en verplaatsen zich naar craniaal. In 5 x het hele scheenbeen afwerken, vanaf de enkel tot aan de knie. Trainen: 10-15 x herhalen.

Oefening 4 Rechterbeen gebogen optillen/handen drukken op de achterkant van het bovenbeen, start vlak boven de knieholte. Buig en stek de knie: Als de knie buigt drukken de handen licht tegen de achterkant van het bovenbeen aan, te beginnen net boven de knieholte. Als de knie strekt laten de handen de druk los en verplaatsen zich naar craniaal. In 5 x de hele achterkant van het bovenbeen afwerken, van onder tot boven (van vlak boven de knieholte tot aan de bil).

Oefening 5 Weer rechterbeen gebogen optillen/handen drukken op de voorkant van het bovenbeen, start vlak boven de knie. Buig en stek de knie: Als de knie strekt, drukken de handen licht tegen de voorkant van het bovenbeen. Als de knie buigt, laten de handen de druk los en verplaatsen zich naar craniaal.

Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  29  van  41  

Urogenitale Prolaps In 5 x de hele voorkant van het bovenbeen afwerken, van onder tot boven (van vlak boven de knie tot aan de lies).

Oefening 2, 3, 4, 5 herhalen voor het linkerbeen! Oefening 6 Voeten en benen losschudden. Ruglig: beide benen in de lucht; benen en voeten losschudden; (minder zwaar: rechterbeen schudden en het linkerbeen gebogen laten staan, daarna links schudden en rechts gebogen laten staan).

Oefening 7 Bruggetje maken het bekken kantelen en optillen, daarna terug naar uitgangspositie; 6 x herhalen; eventueel vervolgens nogmaals het bekken kantelen en optillen, waarna bekken losschudden/rondjes draaien met het bekken volgt.

Oefening 8 Been buigen en strekken in ruglig het rechterbeen buigen naar de borst; dan het been strekken en gestrekt recht neerleggen; (minder zwaar: been na het strekken gebogen neerzetten); 6x herhalen. Daarna 6x herhalen met het linkerbeen.

Oefening 9

Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  30  van  41  

Urogenitale Prolaps Uitgangshouding: kruiphouding Been buigen en strekken in kruiphouding: rechterbeen buigen naar de borst; daarna het been wegstrekken en gestrekt laten zakken zodat de voorvoet de grond raakt; (minder zwaar: been na het strekken gebogen neer zetten); 6 x herhalen. Daarna 6 x met het linkerbeen.

Oefening 10 Uitgangshouding: puppyhouding (kruiphouding, waarna leunen op de onderarmen). De navel intrekken en in één keer los laten; 6 x herhalen daarna nog even in deze houding blijven liggen en ondertussen rustig in- en uitademen (lage buikademhaling).

8.9    

Implementatie activiteiten van het dagelijkse leven en werk

Herkennen van buikdrukverhogende momenten Opvangen van de buikdruk op drukverhogende momenten Verminderen van de buikdruk door ademhaling, houding en eventueel veneuze pompoefeningen Oefenen van de ADL-functies zoals: opstaan vanuit zit, gaan zitten, lopen, traplopen, bukken en tillen, springen en hardlopen.

Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  31  van  41  

Urogenitale Prolaps

9

Adviezen

Niet iedere verzakking geeft klachten. De mate van verzakking is niet altijd representatief voor het klachtenbeeld. Soms geeft een relatief kleine verzakking al duidelijke klachten en soms is het andersom. Wanneer een verzakking toeneemt, stijgt de kans op klachten. Het is dus zinvol de kans op het ontstaan of toenemen ervan te minimaliseren. Een belangrijk onderdeel van de behandeling is het doornemen van de preventieve maatregelen.

9.1

Advies over toilethouding en toiletgedrag

Neem altijd de tijd om naar het toilet te gaan. Hoe rustiger, hoe effectiever! Hoe beter uw blaas of darm geleegd is, hoe langer het meestal duurt voordat u weer naar het toilet moet. In een gezonde, volwassen blaas kan 400 tot 600 ml urine. Wanneer de blaas ongeveer driekwart gevuld is, geeft hij een seintje (aandrang) naar de hersenen en weten we dat het tijd is om naar het toilet te gaan. Als u het drinken van ongeveer 2 liter verdeelt over de dag, zult u 6 tot 8 maal per dag plassen. Aandrang tot plassen kan soms best even uitgesteld worden. Wanneer we steeds zouden toegeven aan lichte drang wordt de vullingmogelijkheid van de blaas steeds kleiner en moeten we steeds vaker naar het toilet. Voelt u drang voor ontlasting, ga dan naar het toilet. Wanneer u aandrang voor ontlasting uitstelt, kan de aandrang verdwijnen en voorlopig niet meer terug komen. Dit kan leiden tot verstopping (obstipatie). Toiletadviezen bij plassen - Ga rechtop op het toilet zitten, gebruik eventueel schoonmaakdoekjes om de bril te reinigen - De voeten staan plat op de grond. Gebruik eventueel een voetensteuntje. - Het ondergoed moet goed omlaag, tot op de enkels. - Ontspan de bekkenbodem, adem rustig door en wacht tot de blaas zelf gaat plassen. - Niet persen, meepersen kan de plasbuis zelfs wat dicht drukken. - Neem de tijd om goed uit te plassen - Als de straal stopt, kantel dan uw bekken rustig voor en achterover om te zorgen dat de blaas zich volledig kan legen. - Ga geen stippeltjes plassen! Dit leidt tot slecht uitplassen, resturine verslapt de blaas en verhoogt de kans op urineweginfecties. - Droogdeppen (van voor naar achter). - Na afloop spant u de bekkenbodemspieren aan en staat op. Toiletadviezen bij ontlasten - De voeten staan plat op de grond. Gebruik eventueel een voetensteuntje. - Zit rechtop met de schouders boven de heupen en maak een bolle rug. - Het ondergoed moet goed omlaag, tot op de enkels. - Pas een rustige buikademhaling toe en wacht tot er ontlasting komt. - Wanneer de ontlasting niet komt kantelt u 10 x het bekken (holle en bolle rug maken). Als u een holle rug maakt ademt u rustig in. Bij een bolle rug ademt u rustig uit. - Komt de ontlasting dan nog niet op gang, blaas dan in uw vuist terwijl u uitademt en de buik en de flanken bol maakt. Probeer de anus slap te laten en de billen te ontspannen. Richt de druk op de anus. - Komt de ontlasting echt niet, terwijl u wel goede aandrang heeft, ga dan 10 minuten intensief bewegen. Probeer daarna op het toilet te ontlasten. Toilethouding en toiletgedrag Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  32  van  41  

Urogenitale Prolaps -

Indien u geregeld obstipatie heeft, kunt u het beste een kwartier na iedere maaltijd naar het toilet gaan. Trek na de ontlasting de anus licht in en dep dan de anus schoon. Probeer niet trekkend te vegen, zo trekt u de anus juist wat open, waardoor er opnieuw wat ontlasting kan komen. Ook na ontlasting deppen van voor naar achteren. Gebruik zacht toiletpapier, liever geen vochtige toiletdoekjes. Deze bevatten vaak alcohol. Bij pijn of bij het niet goed schoon kunnen maken van de anus, spoel met water (fles, bidet of douche) en gebruik eventueel een föhn in de laagste stand om na te drogen. Als u last heeft van pijnlijke kloofjes bij de anus, kunt u vette crème of zalf rond de anus smeren voor u gaat ontlasten. Op deze manier glijdt de ontlasting langs de crème of zalf, en schuurt minder langs de kloofjes.

9.2

Voedingsadviezen

Vochtinname - Het advies is 1½ tot 2 liter vochtinname per dag (drinken, fruit, yoghurt e.d.) - Als u vaker dan 1x ’s nachts moet plassen, is het zinvol om 2/3 van de vochtintake in de ochtend en voormiddag (tot 16.00) te drinken. Op oudere leeftijd is 2x per nacht plassen ook nog normaal. - Koffie, alcohol, koolzuurhoudende dranken (cola), appelsap en sinaasappelsap zijn prikkelend voor de blaas en darmen. Te veel hiervan drinken kan een onrustig gevoel geven in de buik of vaak aandrang voor plassen of ontlasten veroorzaken. Voeding - Probeer om 3x per dag een maaltijd te eten, hierdoor hervinden de darmen sneller hun ritme. - Het ontbijt is belangrijk! Dit zet de darmen in beweging. - Bij een moeizame stoelgang, kunt u na elke maaltijd toiletoefeningen doen om de darmen op gang te helpen. - Vezelrijk eten helpt de darmen om het eten goed te verteren. Vezels zitten in groenten, fruit volkoren producten, noten en pinda’s. - Bij obstipatie kunt u de volgende producten proberen: Activia (actimel), All Bran (Kellog’s), Roosvice Laxo, lijnzaad of lijnzaadolie.

9.3 •

•

• •

•

Overige adviezen

Voorkom overbelasting tijdens uw dagelijkse activiteiten. Wees voorzichtig met tillen en zware inspanning zoals stofzuigen, dweilen, boodschappen doen, bedden verschonen. Uw lichaam geeft aan, soms pas achteraf, of de belasting te groot is (geweest) Ook achteraf luisteren naar uw lichaam geeft u de mogelijkheid om de belasting en de belastbaarheid beter in beeld te krijgen. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van tijdschrijflijsten. Bepaal uw belastbaarheid elke dag zo goed mogelijk. Kijk welke activiteiten die dag op het programma staan en welke belasting dit zal geven. Wanneer de belasting en de belastbaarheid niet in evenwicht zijn, overweeg dan welke activiteit kan wijken of toegevoegd kan worden. Verander eventueel de volgorde van de dagelijkse activiteiten. Ga geregeld even liggen, eventueel met een kussen onder de billen, om de bekkenbodem te ontlasten. Door de liggende houding wordt de invloed van de zwaartekracht opgeheven en kan een uitpuilende prolaps naar binnen keren. Zorg voor een goede ondersteuning van de bekkenorganen door op het juiste moment (bij buikdrukverhoging) de bekkenbodem te gebruiken. Momenten waarbij buikdrukverhoging optreedt zijn o.a. adem vastzetten, bukken, knielen, hurken, krachtzetten, persen, snuiten, niezen, hoesten, lopen, joggen en springen. Bij inspanning niet de adem inhouden, maar doorademen. Dit verlaagt de buikdruk. Zorg voor een gezonde leefstijl. Houdt uw conditie op peil. Probeer overgewicht te voorkomen. Stoppen met roken.

Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  33  van  41  

Urogenitale Prolaps

10 Meerwaarde van inwendig onderzoek Om een uitspraak te kunnen doen over de ernst en de lokalisatie van een urogenitale prolaps is een inwendig onderzoek noodzakelijk. (zie de beschrijving van het bekkenfysiotherapeutisch diagnostisch proces) De bekkenbodem is voor veel mensen een onbekende spier; de visuele prikkels ontbreken en ook is het niet mogelijk om bij jezelf te voelen waar de spier zit en wat zijn functie is. (80) Inwendig bekkenfysiotherapeutisch onderzoek geeft een beeld van het bewustzijn over de bekkenbodem en de coördinatie van de bekkenbodemspieren. Zonder duidelijke instructie zijn de meeste vrouwen niet in staat om de bekkenbodem bewust op verzoek aan te spannen. Voor een goede aanspanning van de bekkenbodem is het aan te bevelen dat de vrouwen een precieze training krijgen met een geschikte controle en feedback. Een goede bewuste contractie wordt beschreven als een liftende- en een knijpende beweging rondom de openingen in de bekkenbodem. Visuele observatie geeft een eerste inruk van de mogelijkheid om aan te spannen. Met alleen inspectie zijn deze contracties niet voldoende te beoordelen (42) De vaginale palpatie wordt gebruikt om de bekkenbodemfunctie te evalueren. Tijdens de vaginale palpatie kan zowel de liftende als de knijpende contractie beoordeeld worden. Niet alleen de contractie wordt beoordeeld, maar ook de mate van ontspanning. De vaginale palpatie van de bekkenbodemcontractie is een techniek die goed door bekkenfysiotherapeuten uitgevoerd kan worden om te voelen wat de bekkenbodem doet en kan daarbij gebruikt worden om een goede feedback te geven aan de patiënt. De therapeut kan gebruik maken van spierfaciliterende technieken om de bewustwording van de bekkenbodem te stimuleren. (75) Met palpatie kan de spierfunctie goed in beeld worden gebracht. Het is echter met palpatie onmogelijk om de timing van een contractie te beoordelen, ook is een oordeel over de rusttonus moeilijk met palpatie. Daarnaast blijft palpatie een subjectieve aangelegenheid. EMG geeft een veel betrouwbaarder beeld van de rusttonus voor en na activiteit. Ook is het met EMG mogelijk om de spieractiviteit gedurende ADL-activiteiten op een objectieve wijze in beeld te brengen. De meest klachten ten gevolge van bekkenbodemdysfuncties treden ook op in ADL en niet liggend op een onderzoeksbank.(80) Met electromyografie (EMG) kunnen verschillende parameters met betrekking tot de functie van de bekkenbodem vastgelegd worden. EMG geeft een indicatie over de tonus, coördinatie, duur- en piekkracht van de bekkenbodem. Mede door deze gegevens vast te leggen, kan het effect van de behandeling geëvalueerd worden. De voordelen van myofeedback: - Verhoogt bewustzijn en bevestigt juiste spieractiviteit. Veel personen zijn zich niet bewust van een verhoogde basisactiviteit of volledige relaxatie van de bekkenbodem. Een goede relaxatie vormt de basis van de training. - Aanpassing van bekkenbodemoefeningen qua kracht, duur, coördinatie en relaxatie is mogelijk. - Objectieve registratie maakt progressie zichtbaar. - Professioneel support tijdens het oefenen werkt bemoedigend en heeft vaak een positief effect op de behandeling. - Het geloof en vertrouwen van de therapeut in myofeedback heeft een positief effect op de persoon (motivatie!) - Empirische bevindingen: in korte tijd goed resultaat. - Geen bijwerkingen, geen irreversibele veranderingen. - Pijnloos. (80) Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  34  van  41  

Urogenitale Prolaps Bij vrouwen met een ruime diastase in de levatorplaat met slechte sluitfunctie tijdens contractie vormt drukfeedback ook een uitkomst. Waar een oppervlakte EMG de elektrische en dus ook statische activiteit in de spier zichtbaar maakt, reageert druk op met name beweging. En beweging, met name het sluiten van de diastase in de levatorplaat tijdens contractie, kan uitstekend worden geoefend met behulp van een druksonde. (80) Met electrostimulatie kunnen passieve contracties van de bekkenbodemspieren opgewekt worden, waardoor het herkenningsgevoel van de contractie wordt gestimuleerd.(74) De patiënt moet zich in eerste instantie concentreren op wat er gevoeld wordt. Later kan aan de patiënt gevraagd worden om tijdens de stroom te proberen zelf mee te doen. (80) Voor literatuur ten behoeve van dit hoofdstuk zie literatuurlijst.

11 Rapportage naar de verwijzer In het Westfries gasthuis wordt gewerkt met Ezis, een digitaal patiënten dossier. Voor alle geautoriseerde behandelaars zijn de beschreven onderzoek- en behandelrapportages inzichtelijk. Op deze manier hebben zowel de specialist als de overige behandelaars inzicht in de status van de patiënt. Mijn fysiotherapeutische verslaglegging is voor iedere specialist inzichtelijk. Voor evaluatie en eindrapportage over een behandeling maak ik gebruik van digitale sjablonen. Het is in principe wel mogelijk dat huisartsen en specialisten buiten het Westfriesgasthuis patiënten verwijzen voorpoliklinische fysiotherapie, maar over het algemeen gaan deze patiënten naar de eerste lijns praktijken. Hieronder een voorbeeld van een interne rapportage.

Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  35  van  41  

Urogenitale Prolaps

Eindrapportage Fysiotherapie

Postbus 600 Tel. 0229 257679 1620 AR HOORN

Naam Geb.datum Telefoonnummer Huisarts Beh. specialist Verwijzer Verwijsreden

: : : : : : :

Indicatie fysiotherapie Datum

Mevr.de L-S

Dr.Buimer Dr.Buimer, gynaecoloog Peri-operatieve bekkenbodembegeleiding Prolapsklachten : bekkenbodemtraining : Verwijzing; 20-11-2008 Behandeling gestopt; 18-06-2009

Preoperatief: Prolaps: forse descensus uteri, cystokèle graad II-III en rectokèle graad II waarvoor uterusextirpatie en voor- en achterwandplastiek gepland worden. De operatie vond plaats op 21-01-2009. Fysiotherapie therapie: Anamnese/lichamelijk onderzoek Voorlichting anatomie/fysiologie Alg. adviezen/leefregels Alg.voedingsadviezen(vezel/vochtgebruik) Mictiedagboek,toiletgebruik/toiletgedrag ADL/til-instructies Ademhalingstherapie/ontspanningsoefeningen Buikmassage Propriocepses bekkenbodem Relaxatie bekkenbodem

Educatief zelfonderzoek Inwendig fysiotherapeutisch bekkenbodemonderzoek Myofeedback/electrotherapie/rectale ballontraining

Leren aanspannen bekkenbodem

Spierversterken bekkenbodem/buikdrukregulatie Spierversterken buik-,bil- en rugmusculatuur Medisch maatschappelijk werk/diëtist/ergotherapie Aantal sessies:

12; 5 behandelingen preoperatief, 7 postoperatief.

Resultaat: Patiënt : Therapeut: : Begrip: Voorgesteld beleid:

goed goed goed De behandeling is gestopt; 18-06-2009.

Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  36  van  41  

Urogenitale Prolaps Bijzonderheden/verslag: Het gaat nu goed met mevr.de L. haar klachten, die postoperatief lange tijd aanhielden zijn nu vrijwel opgeheven. Preoperatief had mevr. alleen last van een balgevoel in de vulva. Van andere klachten was geen sprake. Mevr. heeft lang getwijfeld of ze zich wel of niet zou laten opereren. Uit bekkenfysiotherapeutisch onderzoek kwam preoperatief naar voren dat er sprake was van overactiviteit van de bekkenbodem. Er is vooral aandacht besteed aan een goede coördinatie van de bekkenbodemmusculatuur. Postoperatief bleef zij een vulvair gevoel behouden, waardoor ze het angstige idee kreeg dat de operatie niet geslaagd was. Bij de gynaecologische nacontrole werden geen bijzonderheden gevonden. Bij bekkenfysiotherapeutisch onderzoek, 7 weken na de operatie, bleek weer overactiviteit. Mevr.de L. had veel moeite met ontspannen. Ze had veel last van pijn, vooral bij zitten. Patiënte omschreef het probleem als: “het gevoel is niet goed” Na een tweede gynaecologische nacontrole, waarbij duidelijk werd aangegeven dat er geen recidief prolaps aan te tonen was, werd het vertrouwen in een goed herstel verbeterd. Er is veel aandacht geschonken aan ontspanning; relaxatie van de bekkenbodem. Door samen haar bekkenbodem te inspecteren, met behulp van een spiegel, werd ze overtuigd dat het er prima uitzag. Geleidelijk namen de klachten af. Bij aanvang postoperatief heeft mevr. (te) veel geoefend, uit angst voor recidief. Het lukt haar nu om dit beter te coördineren. Door meer te ontspannen zijn de pijnklachten afgenomen. Mevr. is weer begonnen met haar werkzaamheden als ziekenverzorgster. Het opvangen van buikdrukverhogende momenten gaat prima. Ze bemerkt geen toename van klachten na haar werkzaamheden. Het werk biedt juist afleiding en zorgt zodoende ook voor mentale ontspanning. Besloten werd om de behandeling te stoppen. Mevr. verwacht zelf dat haar geringe klachten die ze nu nog heeft, op korte termijn zullen verdwijnen. Ze heeft ervaren dat rust/ontspanning voor haar erg belangrijk zijn. Ze gaat drie weken met vakantie. Na haar vakantie zal ik telefonisch contact met haar opnemen om te evalueren en waarschijnlijk zal dan de behandeling definitief worden beëindigd. Hopend u voldoende te hebben geïnformeerd. Met vriendelijke groet, Yvonne Minderhoud, fysiotherapeute

Graag ontvang ik uw reactie/antwoord retour

Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  37  van  41  

Urogenitale Prolaps

12 Literatuur 12.1

persoonskenmerken

1. MacLennan AH, Taylor AW, Wilson DH, Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. British Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;107:1460-70. 2. Kirsi M. Rinne, Pertti P. Kirkinnen. What predispodes young women to genital prolapse? European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 84 (1999) 23-25 3. Samuelsson EC, Victor FTA, Tibblin G 1999 Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors. American Journal of Obstetrics and Gynecology 180:299-305 4. Nygaard I, Bradley C, Drandt D 2004 For pelvic organ prolapse in older women: prevalence and risk factors. Obstetrics and Gynecology 104:489-497 5. Progetto Menopausa Italia Study Group 2000, Risk factors for genital prolapse in nonhysterectomized women around menopause: results from a large cross-sectional study in menopausal clinics in Italy. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 93:125-140 6. Bricant M, Versi E, Moniz CF, Magos A, de Trafford J, Studd JW. Skin collagen changes in postmenopausal woman receiving different regiments of estrogen. Obstet Gynecol 1987;70(1): 123-7 7. Uldberg N, Ekman G, Malmström A, Olsson K, Ulmsten U. Ripening of the human uterine cervix related to changes in collagen, glycosamineglycans and collagenlytic activity. Am J Obstet Gynecol 1983;147:662-6 8. Versi E, Cardozo L, Brincat M, Cooper D, Montgomery J, Studd J. Correlation of uretral physiology and skin collagen in postmenopausal woman. Br J Obstet Gynaecol 1988;95:147-52 9. Bump RC. Racial comparisons and contrasts in urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 1993;81:421-5. 10. Rortveit G, Brown JS, Thom DH, Eeden van den SK, Creasman JM, SubakLL. Symptomatic Pelvic Organ Prolaps, Prevalence and Risk Factors in a Population-Based, Racialy Diverse Cohort 2007 American Journal of Obstetrics and Gynecology 109(6); 1396-1403 11. Baragi RV, DeLancey JOL, Caspari R, Howard DH, Ashton-Miller JA Differences in pelvic floor area between African American and European American women. Am J Obstet Gynecol 2002 111-115 12. Vakili B, Zheng YT, Loesch H, Echols KT, Franco N, Chesson RR. 2005 Levator contraction strenght and genital hiatus as risk factors for recurrent pelvic organ prolapse. American Journal of Obstetrics and Gynecology 192:1592-1598

12.2

Medische voorgeschiedenis

13. Slieker-Ten Hove MC, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJ, Steegers-Theunissen RP, Burger CW, Vierhout ME. Symptomatic pelvic organ prolaps and possible riskfactors in a general population. Am J Obstet Gynecol 2009; 184.e1-7, Epub 2008 14. Herbruck LF. The impact of childbirth on the pelvic floor. Urol Nurs. 2008 jun;28(3):173-84: quiz 185. Review 15. Dietz HP. Pelvic floor trauma following vaginal delivery. Curr Opin Obstet Gynecol. 2006 oct;18(5):528-37.Review 16. Dietz HP, Wilson PD. Childbirth and pelvic floor trauma. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005 dec:19(6):913-24. Epub 2005 sep 22. Review 17. O’Boyle AL, O’Boyle JD, Calhoun B, Davis GD. 2005 Pelvic organ support in pregnancy and postpartum. International Urogynecology Journal of Pelvic Floor Dysfunction 16:69-72

Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  38  van  41  

Urogenitale Prolaps 18. Rahn DD, Acevedo JF, Roshanravan S, Keller PW, Davis EC, Marmorstein LY, Word RA. Faillure of pelvic organ support in mice deficient in fibulin-3. Am J Pathol. 2009 jan;174(1):206-15. Epub 2008 dec 18 19. Jackson SR, Avery NC, Tarlton JF, Eckford SD, Abrams P, Bailey AJ. Changes in metabolism of collagen in genitourinary prolapse. Lancet 1996;347:1658-61 20. Norton PA. Pelvic floor disorders: the role of fascia and ligaments. In: Clinical obstet and gynecology, Lippincott-Raven, Philadelphia,1993 21. Norton P, Boyd C, Deak S 1992 Collagen synthesis in women with genital prolapse or stress urinary incontinence. Neuroulogy and Urodynamics 11:300-301 22. Al-Rawizs S, Al Rawizs T 1982 Joint hypermobility in women with genital prolapse. Lancet 26: 1439-1441 23. DeLancey JOL, 1992 Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. American Journal of Obstetrics and Gynecology 166:1717-1728 24. Olsen 1997, Lane FE 1962 Repair of posthysterectomy vaginal vault prolapse. Obstetrics and gynecology 89:501-506 25. Swift SE, Pound T and Dias K. Case-Control Study of Etiologic Factors in the Development of Severe Pelvic Organ Prolapse. Int Urogynecol J 2001 12:187-192

12.3

Leefstijl

26. Ree ML, Nygaard I, Bǿ K. Muscular fatique in the pelvic muscles after strenuous physical activity. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(7):870-6 27. Jorgensen S, Hein HO, Gyntelberg F 1994 heavy lifting at work and risk of genital prolapse and herniated lumbar disc in assistant nurses. Occupational medicine 44:47-49 28. Greer WJ, Richter HE, Bartolucci AA, Burgio KL. Obesity and pelvic floor disorders: asystematic review. Obstet gynecol. 2008 aug;112(2 Pt 1):341-9. Review 29. Kuddish BI, Iglesia CB, Sokol RJ, Cochrane B, Richter HE, Larson J, Hendrix SL, Howard BV. Effect of weight change on natural history of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2009 jan;113(1):81-8 30. Kapoor D, Davilla GW, Rosenthal RJ, Ghoniem GM. 2004 Pelvic floor dysfunction in morbidly obese women:pilot study. Obesity Research 12(7): 1104-1107 31. Bump RC, Sugerman HJ, Fantl FA, McClish DK. 1992 Obesity and lower urinary tract function in women: effect of surgically induced weight loss. American Journal of Obstetrics and Gynecology 167:392399

12.4

Bekkenbodemdysfunctie

32. Spence-Jones C, Kamm MA, Henry MM, Hudson CN. 1994 Bowel dysfunction: a pathogenic factor in uterovaginal prolapse and urinary stress incontinence. British Journal of Obstetrics and Gynecology 101:147-152 33. Lubowski DZ, Swash M, Nichols J, Henry MM. 1988 Increases in pudendal nerve teminal motor latency with defecation straining. The Britisch Journal of Surgery 75:10951097 34. Snooks SJ, Barnes PRH, Swash M, Henry MM. 1985a Damage to the pelvic floor musculature in chronic constipation. Gastroenterology 89:977-981 Literatuur ten behoeve van hoofdstuk 4 en 9; Geef aan de hand van de literatuur de speerpunten aan in de behandeling van een urogenitale prolaps en beschrijf de meerwaarde, en onderbouw deze met literatuur, van inwendig bekkenfysiotherapeutisch onderzoek en behandeling bij een urogenitale prolaps. 35. DeLancey JO 2005 The hidden epidemic of pelvic Floor dysfunction: achievable goals for improved prevention and treatment. American Journal of Obstetrics and Gynecology 192:1488-1495 36. Bump RC, Mathiasson A, Bø K, Brubacker LP, DeLancey JO, Klarskov P, Shull BL, Smith AR. The standardisation of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol Pelvic organ prolapse , standarisation of terminology 1996 175:10-17 Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  39  van  41  

Urogenitale Prolaps 37. Messelink B, Benson T, Berghmans B, Bø K, Corcos J, Fowler C et al. Standardization of Terminology of Pelvic Floor Muscle Function and Dysfunction: Report From the Pelvic Floor Clinical Assessment Group of the International Continence Society. Neurourlogy and Urodynamics 2005 24:374-380 38. Kobak WH, Rosenberger K, Walters MD. Interobserver variation in the assesment of pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunction 1996; 7:121-4 39. Hall AF, Theofrastous JP, Cundiff GW, Harris RL, Hamilton LF, Swift SE et al. Interobserver and intraobserver reliability of the proposed International Continence Society of Gynecologic Surgeons, and American Urogynecologic Society pelvic organ prolapsed classification system. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1467-71 40. Steele A, Mallipeddi P, Welgoss J, Soled S, Kohli N, Karram M. Teaching the pelvic organ prolapsed quantification system. Am J Obstet Gynecol 1998;179(6 Pt 1):1458-64 41. Bland DR, Earle BB, Vitolins MZ, Burke G. Use of the Pelvic Organ Prolapse staging system of the International Continence Society, American Urogynecologic Society, and Society of Gynecologic Surgeons in perimenopausal women. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1324-8 42. Bø K, Sherburn M 2005 Evaluation of female pelvic floor muscle function and strength. Physiotherapy 85(3): 269-282 43. Bø K, Finckenhagen HB 2001 Vaginal palpation of pelvic Floor muscle strenght: intertest reproducibility and the comparison between palpation and vaginal squeeze pressure. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 80:883-887 44. Bø K, Kvarstein B, Hagen R, Larsen S. 1990 Pelvic floor muscle exercise for the treatment of female stress urinary incontinence: II. Validity of vaginal pressure measurements of pelvic floor muscle strength and the necessity of supplementary methods for control of correct contraction. Neurourology and Urodynamics 9:479-487 45. Jeyaseelan S, Haslam J, Winstanley J, Roe BH, Oldham JA. 2001 Digital vaginal assessment. An inter-tester reliability study. Physiotherapy 87(5):243-250 46. Ghetti C, Gregory WT, Edwards SR, Otto LN, Clark AL. 2005 Severity of pelvic organ prolapse associated with measurement of pelvic floor function. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction 16(6):432-436 47. Jarvis S, Dietz H, Vancaillie T 2001 A comparison between vaginal palpation, perineometry and ultrasound in the assessment of levator function. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction 12(suppl 3):31 48. Morin M, Dumoulin C, Bourbonnais D, Gravel D, Lemieux MC Pelvic floor maximal strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements. Neururology and Urodynamics 23:336-341 49. Thompson JA, O’Sullivan PB 2003 Levator plate movement during voluntary pelvic floor muscle contraction in subjects with incontinence and prolapse: a cross-sectional study and review. International Urogyneology Journal and Pelvic floor Dysfunction 50. Barber MD, Cundiff GW, Weidner AC, Coates KW, Bump RC, Addison WA. Accuracy of clinical assessment of paravaginal defects in women with anterior vaginal wall prolaps. American Journal of Obstetrics and Gynecology 181:87-90 51. Fialkow ME, Gardella C, Melville J, Lentz GM, Fenner DE. 2002 Posterior vaginal wall defects and their relation to measures of pelvic floor neuromusculair function and posterior compartment symptoms. American Journal of Obstetrics and Gynecology 187:1443-1449 52. Vodušek DB 2002 The role of electrophysiology in the evaluation of incontinence and prolapse. Current Opinion in Ostetrics and Gynecology 14(5): 509-514 53. Glazer HI, Romanzi L, Polaneczky M 1999 Pelvic floor muscle surface electromyography; Reliability and clinical predictive validity. The Journal of Reproductive Medicine 44:779-782 54. Hahn I, Milsom I, Ohlson BL, Ekelund P, Uhlemann C, Fall M. 1996 Comparative assessment of pelvis floor function using vaginal cones, vaginal digital palpation and vaginal pressure measurement. Gynecological and Obstetrical Investigation 41:269-274 55. Weidner AC, Barber MD, Visco AG, Bump RC, Sanders DB. 2000 Pelvic muscle electromyography of levator ani and external anal sphincter in nuliparous women and

Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  40  van  41  

Urogenitale Prolaps women with pelvic floor dysfunction. American Journal of Obstetrics ans Gynecology 183:1390-1399 56. Balmforth JR, Mantle J, Bidmead J, Cardozo L A prospective observational trial of pelvic floor muscle training for female stress urinary incontinence BJU Int 2006 Oct;98(4):811-7 57. Bø K 2004 Pelvic floor muscle training is effective in treatment of female stress urinary incontinence, but how does it work? International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction 15(2):76-84 58. Bernstein I 1997 The pelvic floor muscles [thesis]. University of Copenhagen 59. Bǿ K, Can pelvic Floor muscle training prevent and treat pelvic organ prolapse? Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(3):263-8 60. Borello-France DF, Handa VL, Brown MB, Goode P, Kreder K, Scheufele LL, Weber AM; Pelvic Floor Disorders Network. Pelvic-floor muscle function in women with pelvic organ prolapse. 1: Phys Ther. 2007 apr;87(4):399-407. Epub 2007 mar 6 61. Hagen S, Stark D, Mahler C, Adams E. Conservative management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD003882 62. Jarvis SK, Hallam TK, Lujic S, Abbot JA, Vanvaillie TG. Peri-operative physiotherapy improves outcomes for women undergoing incontinence and or prolapse surgery: results of a randomized controlled trial: Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005 Aug;45(4):300-3 63. Miller JM, Perucchini D, Carchidi LT, DeLancey JO, Ashton-Miller J. Pelvic Floor muscle contraction during a cough and decreased vesical neck mobility: Obstet Gynecol 2001 Feb;97(2)255-60 64. Peschers U, Gingelmaier A, Jundt K, Leib B, Dimpfl T 2001 Evaluation of pelvic Floor muscle strenght using our different techniques. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction 12:27-30 65. Nygaard I, Handa V, Brubaker L, Borello-France D, Wei J, Wells E, Weber AM; Pelvic Floor Disorders Network. Physical activity in women planning sacrocolpopexy.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Jan;18(1):33-7. Epub 2006 May 11. 66. Harvey MA. Pelvic floor exercises during and after pregnancy: a systematic review of their role in preventing pelvic floor dysfunction. J Obstet Gynaecol Can. 2003 Jun;25(6):487-98. Review. 67. Brown C 2001 Pelvic floor reeducation; a practical approach. In: Corcos J, Shick E, The urinary sphincter. Marcel Dekker, New York, p 459-473 68. Slieker- ten Hove MCP, Pool- Goudzwaard A L, Eijkemans MJC, Steegers- Theunissen RP, Vierhout ME Face validity and reliability of the First digital assessment scheme of pelvic floor muscle function conform the new standardized international terminology of the international continence society. Neurourol Urodyn. 2009;28(4):295-300 69. Poma, P.A. 2000, ‘Nonsurgical management of genital prolapse. A review and recommendations for clinical practice’, J. Reprod. Med., Oct, vol. 45, no.10, pp.789-97.

12.5

Overige

70. cursusmap YVLO-Zwangerfit, 2009, pag 136 71. BCP Bekkenfysiotherapeut 72. KNGF-richtlijn, stress urine-incontinentie, Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1998, vol. 108, nr 4 73. Petra J. Voorham- van der Zalm, Towards evidence based practice in pelvic loor physiotherapy 74. E.S.Versprille-Fischer, Begeleiding van patiënten met bekkenbodemdysfunctie, tweede druk, 2001 75. K. Bø, B. Berghmans, S. Mørkved, M. van Kampen, Evidenced-based physical therapy for the pelvic floor, bridging sience and clinical practice 76. F.E.H.Nijman-du Bois en E.W.Geerdes-Klaassen, bekkenbodemklachten in de praktijk, 2001 77. www.gezondvgz.nl (verzakkingen) Internet 78. www.urogynaecology.com.au/Vaginalrepair.htm) 79. Zwangerfit, begeleiding van de actieve vrouw tijdens en na haar zwangerschap, Helga D. Hentzepeter-van Ravensberg 80. Myofeedback, theorieboek, Enraf-Nonius BV, Delft 2004 81. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde,2004, 148: 2432-6

Urogenitale  Prolaps/YOW/19okt09/v1  

 

Pagina  41  van  41  

Portfolio-opdracht SBF-VBF-1k

Erectiestoornissen bij de man

Marcella Leguyt

Bron: “Van regenworm tot anaconda” De mannelijke bekkenbodem en zijn functie (Soren Ekland)

Erectiestoornissen bij de man

Inhoudsopgave 1   Definitie  erectiestoornissen  bij  de  man ........................................................................... 4   2   Risicofactoren............................................................................................................................ 5   Persoonskenmerken .............................................................................................................................................. 5   Medische  voorgeschiedenis ................................................................................................................................ 5   Leefstijl......................................................................................................................................................................... 5   Bekkenbodemdysfunctie...................................................................................................................................... 5   Psychosociale  factoren.......................................................................................................................................... 5   Samengevat;............................................................................................................................................................... 6  

2.1   2.2   2.3   2.4   2.5   2.6  

3   Anamnese  naar  risicofactoren............................................................................................. 6   Persoonskenmerken .............................................................................................................................................. 6   Medische  voorgeschiedenis ................................................................................................................................ 6   Leefstijl......................................................................................................................................................................... 6   Bekkenbodemdysfunctie...................................................................................................................................... 6   Psychosociale  factoren.......................................................................................................................................... 7  

3.1   3.2   3.3   3.4   3.5  

4   Patientenvoorlichting............................................................................................................. 7   5   Fysiotherapeutische  speerpunten  in  de  behandeling .............................................. 12   6   Het  bekkenfysiotherapeutisch  diagnostisch  proces ................................................. 13   6.1   Gegevens  uit  de  verwijzing .............................................................................................................................. 13   6.2   Algemene  bekkenfysiotherapeurapeutische  anamnese  afnemen. ................................................. 13   6.3   Lichamelijk  onderzoek....................................................................................................................................... 14   6.4   Analyseproces ........................................................................................................................................................ 15   7   Het  bekkenfysiotherapeutisch  therapeutisch  proces............................................... 16  

7.1   Behandelplan.......................................................................................................................................................... 16   7.2   Behandeldoel.......................................................................................................................................................... 16   7.3   Erectiestoornis  o.b.v.  een  overactieve  bekkenbodem  (17,23) ......................................................... 16   7.3.1   Voorlichting  en  advies...................................................................................................................................... 16   7.3.2   Therapie ................................................................................................................................................................. 16   7.4   Erectiestoornissen  o.b.v.een  normale  of  onderactieve  bekkenbodem  (16,15,19,20)............ 16   7.4.1   Voorlichting  en  advies...................................................................................................................................... 16   7.4.2   Therapie ................................................................................................................................................................. 17   7.5   Evaluatie................................................................................................................................................................... 17   7.6   Afsluiting  en  Verslaglegging ............................................................................................................................ 17  

8   Oefentherapie......................................................................................................................... 18   8.1   Bij  een  overactieve  bekkenbodem ................................................................................................................ 18   8.1.1   Bewustwording  en  coördinatie .................................................................................................................... 18   8.1.2   Algehele  ontspanningstechnieken. ............................................................................................................. 19   8.1.3   Oefeningen  ter  ontspanning .......................................................................................................................... 21   8.1.4   Ademhaling:.......................................................................................................................................................... 21   8.1.5   Advies  iz  gebruik  van  anale  probes ............................................................................................................ 22   8.2   Bij  een  onderactieve  of  normotone  bekkenbodem................................................................................ 22   8.2.1   Bewustwording  coördinatie  van  de  bekkenbodem  en  de  omringende  musculatuur  in   verschillende  uitgangshoudingen............................................................................................................................... 22   8.2.2   Training  van  de  bekkenbodemspieren...................................................................................................... 22   8.2.3   Practische  instructies  voor  verstevigen  van  de  bekkenbodmspieren .......................................... 23   8.3   Anale  Biofeedback................................................................................................................................................ 26   Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 2 van 31

Erectiestoornissen bij de man 9   Adviezen ................................................................................................................................... 26   10   Meerwaarde  inwendig  onderzoek ................................................................................ 27   11   Rapportage  naar  de  verwijzer........................................................................................ 28   12   Literatuurlijst....................................................................................................................... 30  

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 3 van 31

Erectiestoornissen bij de man Portfolio-opdracht SBF-VBF-1k: erectiestoornissen bij de man

1

Definitie erectiestoornissen bij de man

Definitie: De onmogelijkheid om een erectie te krijgen of te onderhouden met als doel seksuele performance die bevredigend is voor beide partners. (Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. In: Jardin A, et al. eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK, Health Publication Ltd, 2000)

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 4 van 31

Erectiestoornissen bij de man

2

Risicofactoren

2.1

Persoonskenmerken

1. leeftijd(1)

2.2

Medische voorgeschiedenis

2. 3. 4. 5. 6.

hypertensie(9,13) diabetes Mellitus(10,13) cardiale klachten(11) nierinsufficientie(12) neurologische aandoeningen • MS(13) • dwarslaesie of een tumor(13) • M. Parkinson(12) 7. chirurgische ingrepen • transurethrale en radicale prostaatectomie(13) • prostaat hyperplasie(12) 9. posttraumatische (door operaties of traumas in het bekkengebied)(13) 10. radiotherapie(13) 11. endocriene factoren (hormoondeficiëntie)(12)

2.3 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Leefstijl

bewegingsarmoede(2) obesitas(3) slecht slapen(4) roken(5) overmatig alcoholgebruik(6) gebruik van recreatieve drugs(7) compressie syndroom (fietsen)(8)

2.4

Bekkenbodemdysfunctie

19. de aanwezigheid van Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)(13,14) 20. -onderactieve bekkenbodem(11) -overactieve bekkenbodem(17)

2.5

Psychosociale factoren

21. depressiviteit(12) angst(12) relatieproblemen(12) laag zelfbeeld(12) 22. medicatie: • sommige bloeddrukverlagende middelen (B- blokkers)(10) • sommige antidepressiva(10) • hormoonpreparaten(10) • medicatie tegen ritmestoornissen(10) NB: Risicofactoren die niet naar voren komen uit de literatuur, maar volgens de werkgroep mogelijk een rol spelen, zijn seksueel misbruik. Wellicht is hier nog onvoldoende onderzoek naar gedaan.

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 5 van 31

Erectiestoornissen bij de man

2.6

Samengevat;

Er zijn • organische (neurogeen,vasculair,CZS) • psychogene • medicatie-, hormonaal- en drugs (inclusief anabole steroide) gerelateerde oorzaken voor een erectiele dysfunctie

3

Anamnese naar risicofactoren

De nummers voor de vragen corresponderen met de anamnese lijst van Voorham.Als er geen nummer genoemd wordt dan is het geen vraag uit de lijst van Voorham maar een zelf toegevoegde vraag. Deze anamnese is niet compleet maar alleen de risicofactoren worden uitgevraagd.

3.1

Persoonskenmerken

Wat is uw leeftijd?

3.2

Medische voorgeschiedenis

Komen er in uw familie bepaalde aandoeningen voor? (27)Heeft u hartklachten? Zo ja, wat voor? Heeft u een hoge bloeddruk? (28 Zijn er problemen met de bloedvaten? Zo ja, wat voor (25)Heeft u suikerziekte? Heeft u klachten aan de nieren? Heeft u een operatie in het bekkengebied ondergaan? Heeft u bestraling in het bekkengebied ondergaan? (24)Bent u bij een specialist onder behandeling? (32)Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke? Gebruikt u drugs of hormonen of heeft u dit in het recente verleden gebruikt? Zo ja, welke? Heeft u en trauma gehad aan de rug of in het bekkengebied?

3.3

Leefstijl

(13+14)Rookt

u? Zo ja, -hoe lang ?(jaren) -hoeveel sigaretten per dag? (37)Bent u lichamelijk actief, zoals fietsen, wandelen tuinieren, sporten? Zo ja, hoeveel uur per dag of per week? Heeft u een goede nachtrust? (uren, doorslapen) (8) Hoeveel weegt u en hoe lang bent u? (19) Gebruikt u alcohol? Zo ja, hoeveel glazen per dag?

3.4

Bekkenbodemdysfunctie

Heeft u last van andere klachten in het bekkengebied zoals; • urineverlies • frequent plassen • pijnklachten • problemen met de ontlasting • slecht uitplassen (135)Heeft u negatieve evaringen in het verleden m.b.t. misbruik of mishandeling?

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 6 van 31

Erectiestoornissen bij de man 3.5

Psychosociale factoren

Voelt u zich emotioneel belast? Heeft u depressieve gevoelens? Ervaart u teveel stress? Zijn er relatieproblemen?

4

Patientenvoorlichting

1. Voorlichting over de anatomie en de fysiologie van de man (zie anatomie man, dwarsdoorsnede) en een 3-D model (man) om de anatomie en de fysiologie uit te leggen. Anatomie; Ligging: schaambeen en de buikspieren, blaas, prostaat met de zaadblaasjes, penis met de urineleider, scrotum met de testikels, endeldarm, anus, bekkenbodem, heiligbeen met rug en bilspieren.

Bron: onbekend

Fysiologie: De aanmaak van zaadcellen, functie prostaat en zaadblaasjes, bloedvoorziening in het bekken en de zwellichamen, functie van de bekkenbodemspieren. Indien van toepassing de relatie met de psyche en het functioneren van het bekkenbuikgebied. Voorlichting over de fysiologische veranderingen tijdens en na de seksuele opwinding.(26) (zie bijlage 17)

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 7 van 31

Erectiestoornissen bij de man

Bron:Seksuologie (zie 26)

2. Voorlichting over het belang van een gezonde levensstijl en de mogelijke relatie met de erectiele dysfunctie. (Deze relatie moet blijken uit de anamnese en/of verwijzing). Bij bewegingsarmoede: Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen.Op deze sites wordt uitleg gegeven over het belang van bewegen. www.nisb.nl www.30minutenbewegen.nl

3. Sociale en psychologische randvoorwaarden om een erectie te kunnen krijgen en handhaven. (verlangen, ontspanning, relatie) • voldoende ontspanning • aandacht voor de relatie met de partner (Presentatie “Seksuologie” SOMT 9-3-2009, Ellen Hawinkels) (17)

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 8 van 31

Erectiestoornissen bij de man

Bron:Masters en Johnson, 1966

4. Doorverwijzen als daar en indicatie en vraag naar is. Eventueel de mogelijkheid van hulpmiddelen. (De volgende afbeeldingen zijn opgenomen in deze portfolio ter informatie voor de behandelaar en eventueel de patiënt.) Gebruik en verstrekking van deze hulpmiddelen vallen buiten het competentiegebied van de bekkenfysiotherapeut. De patiënt dient hiervoor doorverwezen te worden naar een gespecialiseerde revalidatiearts, uroloog of seksuoloog.

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 9 van 31

Erectiestoornissen bij de man

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 10 van 31

Erectiestoornissen bij de man

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 11 van 31

Erectiestoornissen bij de man

Bron:CD seksualiteit bij ziekte en handicap

5

Fysiotherapeutische speerpunten in de behandeling

1a. Oefeningen van de bekkenbodemspieren (PFME): gericht op het versterken van de bekkenbodem, tevens als doel, om de doorbloeding in het bekkengebied te verbeteren.(11,16) (Uit gepubliceerde onderzoeken blijkt dat spierversterken van de bekkenbodem wordt gedaan als er sprake is van bekkenbodemspieroefeningen) (PFME). 1b. Erectiele dysfunctie kan bestaan op basis van een overactieve bekkenbodem. De behandelaar streeft maar het verbeteren van de coördinatie en een afname van de overactiviteit van buik- en de bekkenbodemspieren.(17) 2. Biofeedback(16) (17) 3. Indien van toepassing; Leefstijladviezen(11) NB: Sommer et al(11) concludeert dat PFME effectiever zijn dan het gebruik van Viagra. NB: Hoewel in veel onderzoeken gebruik wordt gemaakt van elektrostimulatie, is er geen bewijs gevonden dat dit effect heeft. Kari Bo, blz 302 (12) Elektrostimulatie is dan ook geen speerpunt in de behandeling van erectiele dysfunctie. Het kan wel een waardevolle aanvulling zijn. NB: Er zijn twee trails bekend waarin het effect van fysiotherapie bij premature ejaculatie onderzocht wordt.

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 12 van 31

Erectiestoornissen bij de man (Ik wil dit opnemen in deze portfolio, omdat premature ejaculatie naast de erectiele dysfunctie de andere belangrijke hoofdgroep van mannelijke seksuele stoornissen is). De onderzoeken hebben een zwakke bewijslast (level 4), ze zijn beide no randomised en no controled.(18,19) De conclusie uit deze onderzoeken is dat het mogelijk zou kunnen zijn dat bekkenbodemoefeningen (versterken en verbeteren van de coördinatie van de bekkenbodemspieren) en biofeedback/elektrostimulatie, effectief zijn bij premature ejaculatie. Verder onderzoek wordt aanbevolen. NB:Preventief oefenen van de bekkenbodem om erectiele dysfunctie te voorkomen is (nog) niet bewezen. Dorey G 2006, blz 173 (20) Zij is van mening dat dit nuttig kan zijn. Verder onderzoek wordt aanbevolen.

6

Het bekkenfysiotherapeutisch diagnostisch proces

6.1

Gegevens uit de verwijzing

Welke onderzoeken zijn gedaan? Wat is de diagnose? Verwijsvraag, wat is de motivatie voor bekkenfysiotherapie?

6.2

Algemene bekkenfysiotherapeurapeutische anamnese afnemen.

Inclusief de vragen die specifiek zijn voor deze aandoening, (zie het kopje risicofactoren). De seksuologsiche anamnese, waarbij de volgende vragen van belang zijn: (121)Heeft u a. wel gemeenschap b. geen gemeenschap

Geven eerder genoemde klachten problemen bij gemeenschap? a. ja b. nee c. anders, nl:

(122)

Heeft u nog zin om te vrijen? Ja/nee/nvt

(123)

(125)Komt

dit door de klachten? Ja/nee/nvt

Heeft u een ochtend erectie? Krijgt u wel een erectie tijdens masturberen? Waar • • • •

heeft u last van: het handhaven van een erectie te snel klaarkomen moeite om klaar te komen anders nl:

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 13 van 31

Erectiestoornissen bij de man De hulpvraag door de patiënt laten formuleren. Ga na wat voor de patiënt (en zijn partner) een bevredigende seksuele performance is! Indien van toepassing; Informeer de patiënt over voorbehouden handelingen, en de alternatieven. De patiënt krijgt een week bedenktijd. Als de patiënt zijn goedkeuring geeft wordt er een notitie in de status gemaakt.

6.3

Lichamelijk onderzoek

Inspectie; Algemeen Kijk naar houding statiek, ademhaling in stand en in zit. Specifiek; bekkenbuikregio Is er sprake van onderactivitiet/normotonus/overactiviteit? Genitale-anale regio Inspectie in rust; Uitgangshouding ruglig: de patiënt houdt zelf de testikels en de penis onder de hand op de buik. • huid, hygiene, hemorroïden, skin tags • ruptuur/fissuur • ligging anus • sluiting anus Inspectie tijdens bewegen; • aanspannen van de bekkenbodemspieren (het anale sfinctercomplex en de m. bulbospongiosus en de m. ischiocavernosus). • ontspannen van de bekkenbodemspieren • hoesten (zonder en met instructie tot voorspannen) • persen Eventueel inspectie in stand, patiënt staat voor de therapeut (deze zit op een kruk voor de patiënt). Vraag de patiënt de bekkenbodemspieren aan te aanspannen, de m.cremaster spant zichtbaar aan boven de penisschacht, en heft deze enkele centimeters, vervolgens de bekkenbodemspieren weer ontspannen. Anaal onderzoek; In rust; • sensibiliteit • pijnpunten en myofaciale triggerpoints • basisspanning/Gap-leasie-litteken in wand ( EAS/IAS.) Functieonderzoek; Tijdens bewegen • aanspannen bekkenbodemspieren • ontspannen bekkenbodemspieren • hoesten (zonder en met instructie tot vooraf aanspannen) • persen Let op; Mogelijkheid om echt te ontspannen na contractie (overactieve bekkenbodem), goed te objectiveren door toucheren van het sfinctercomplex/m.puborectalis, de m. bulbospongiosus en de m.ischiocavernosus (ruglig), en de m. cremaster (in stand, palperen boven aan weerszijde van de penisschacht).

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 14 van 31

Erectiestoornissen bij de man (Laatsgenoemde is een goed visueel hulpmiddel als het bewustzijn en de coördinatie van de bekkenbodemspieren matig is). Cocontracties van andere spiergroepen Na dit onderzoek kan er een conclusie getrokken worden betreffende de volgende items; -Sensibiliteit -Pijnpunten/myofaciale triggerpoints -Mogelijkheid tot willekeurige contractie (afwezig, zwak, normaal, sterk) en de relaxatie (compleet, partieel, afwezig). -Mogelijkheid tot onwillekeurige contractie (aanwezig, afwezig) en onwillekeurige relaxatie (aanwezig, afwezig). -Het bewustzijnsnivo van de bekkenbodem Meetinstrumenten 1. SHIM vragenlijst (gevalideerd), om de mate van erectiele dysfunctie te objectiveren. (zie bijlage 14)

2. Quality of life (QoL) vragenlijst Dit meetinstrument gebruiken als uit de anamnese blijkt dat er niet-somatische oorzaken ten grondslag liggen aan de erectiele dysfunctie. • (Mogelijke oorzaken zijn: relatieproblemen, depressiviteit etc.) (zie bijlage 20)

VAS -pijn = Visual Analoge Scale laten invullen als er sprake is van pijn.(bijlage 19) 3. Indien van toepassing: mictie en defecatielijst (zie bijlage 2+18) Prafabscore voor urineverlies (zie bijlage 4) 4. International Prostate Symptom Score (zie bijlage 3) •

6.4

Analyseproces

Uit de anamnese en het functieonderzoek komt een conclusie, deze omvat stoornissen in functies geen erectie kunnen krijgen of handhaven beperkingen in vaardigheden niet of onvoldoende kunnen penetreren/seksueel kunnen presteren. beperkingen in participatie een onbevredigend seksleven Is er sprake van een erectiele dysfunctie gerelateerd aan een bekkenbodemdysfunctie? Is de aandoening beïnvloedbaar met bekkenfysiotherapie? Zo nee, terugverwijzen naar de arts of specialist. Zijn er factoren die belemmerden kunnen werken? Zo ja, beoordelen of deze factoren te beïnvloeden zijn met fysiotherapie, indien dit niet het geval is eventueel een parallel behandeling met een andere discipline of terugverwijzen naar arts of specialist. • • • • •

Nogmaals de hulpvraag van de patiënt formuleren-behandelplan opstellen Behandelplan Wat zijn de behandeldoelen? Behandelduur, frequentie, verloop Behandelplan bespreken met patiënt

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 15 van 31

Erectiestoornissen bij de man

7

Het bekkenfysiotherapeutisch therapeutisch proces

7.1

Behandelplan

Hierin worden de behandeldoelen omschreven. En hoe deze uitgevoerd gaan worden. Welke frequentie, hoe lang behandelen, hoe is het verloop? Vaak is de frequentie 1x per week in de beginfase. Dat wordt later in de behandeling een keer per 2 of 3 weken. Het totaal van de behandeling is ongeveer 3-6 maanden, en het aantal behandelingen ongeveer 12-15.

7.2 • • • • • • • • • •

7.3 7.3.1 • • • • •

Behandeldoel het reduceren van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen. de patiënt heeft kennis en inzicht over de erectiele dysfunctie en de mogelijke oorzaken daarvan de patiënt heeft kennis over de functie van de bekkenbodem, in relatie met de erectiele dysfunctie. patiënt heeft inzicht in het belang van zijn eigen rol /verantwoordelijkheid en de invloed daarvan op zijn klacht de patiënt is bekend met de leefstijladviezen (eten, drinken, gewicht, balans belasting- belastbaarheid) de patiënt leert het coördineren en relaxeren van de bekkenbodemspieren de patiënt leert het coördineren en verstevigen van de bekkenbodemspieren patiënt beheerst de vaardigheid om ademhaling en bekkenbodem te integreren patiënt heeft meer bewuste aandacht voor zijn lichaam en past de adviezen en oefeningen toe De patiënt is in staat zich te ontspannen

Erectiestoornis o.b.v. een overactieve bekkenbodem (17,23) Voorlichting en advies Indien van toepassing; toiletadviezen Leefstijladviezen Communicatie over prettig/niet prettig Aandacht voor remmende factoren Positief denken/positief lichaamsgevoel

7.3.2 Therapie Oefentherapie; Bewustwordingsoefeningen • Ontspanningsoefeningen/ademhalingsoefeningen • Buik- en bekkenbodemoefeningen • Biofeedback • Warmteapplicatie

7.4 7.4.1 • • • • •

Erectiestoornissen o.b.v.een normale of onderactieve bekkenbodem (16,15,19,20) Voorlichting en advies Indien van toepassing toiletadviezen Leefstijladviezen Communicatie over prettig/niet prettig Aandacht voor remmende factoren Positief denken/positief lichaamsgevoel

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 16 van 31

Erectiestoornissen bij de man 7.4.2 Therapie Oefentherapie; Bewustwordingsoefeningen • Verstevigen van de bekkenbodemspieren • Biofeedback NB; In de geciteerde onderzoeken worden spierversterkende oefeningen gegeven voor de bekkenbodem, ongeacht of er sprake is van een normale tonus of een onderactiviteit.

7.5

Evaluatie

Korte termijn In elke behandelsessie terugkoppelen hoe het gegaan is:zijn er behandeldoelen gehaald? Waarom niet, waar ligt dat aan? Indien van toepassing bijstellen doelen, en evtentueel uitbreiden naar lange termijn doelen. Tussentijds en eindresultaat objectivering met meetinstrumenten SHIM lijst laten invullen (vergelijken met eerste lijst ) NB: De QoL vragenlijst laat ik niet nogmaals invullen. De lijst wordt gebruikt als diagnostisch instrument, om onderliggende oorzaken van de erectiele dysfunctie op te sporen, en indien nodig de patiënt door te verwijzen. biofeedback, verandering? wat voor consequenties t.a.v. participatie? veranderingen? Hulpvraag van patiënt, is deze opgelost? Is deze veranderd? Is de patiënt tevreden met het behaalde resultaat?

7.6

Afsluiting en Verslaglegging

Verslaglegging, rapportage naar de verwijzer. Dit in overleg met de patiënt i.v.m. mogelijke privé informatie.

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 17 van 31

Erectiestoornissen bij de man

8 8.1

Oefentherapie Bij een overactieve bekkenbodem

8.1.1 Bewustwording en coördinatie 1. Uitgangshouding: Zijlig, (met het ondergoed aan, de lange broek is uit) Instructie: • span de bilspieren aan en laat los, voel waar spanning/ontspanning optreed en benoem dit. • span de buikspieren aan, de onderbuik/navel rustig naar binnen trekken, voel waar spanning/ontspanning optreedt en benoem dit. Actie therapeut: De therapeut laat eerst de patiënt ervaren wat hij voelt, is dit te onduidelijk voor de patiënt dan kan de therapeut gebruikmaken van tactiele feedback door haar handpalm onder het sacrum te leggen en de vingers aan weerszijde van de bilspleet ter hoogte van het perineum te plaatsen. De therapeut geeft feedback aan de patiënt betreffende aan- en ontspanning van de bekkenbodem tijdens de bekkenbodemoefening, en gaat bij de patiënt na of deze dat ook zo ervaart. Geeft ook feedback over de ademhaling en activiteit van omliggende spiergroepen, zoals de buik-, bil- en beenspieren. De bekkenbodem kan licht aangespannen worden met nadruk op achter- en voorzijde. Instructie: • knipoog met de anus, even vast, en even los, submaximaal aanspannen • knipoog met de plasbuis, even vast en even los, submaximaal aanspannen Instructie: • Neem de hele bekkenbodem me naar binnen. Stel je voor dat deze een trampoline is, die in kan veren en weer losgelaten kan worden. • Speel met de verschillende maten van aanspanning. Probeer ook zachtjes de bekkenbodem naar beneden te duwen, open te zetten. • Hoe is kwaliteit van het aan- en ontspannen? Gaat de ontspanning gemakkelijk, zonder ‘hakkelen?’ • Hoest eens, en voel wat de buik en de bekkenbodem doen (uitpuilen of contraheren). • Probeer de rest van het lichaam ontspannen te houden. • Blijf doorademen tijdens het oefenen. (De laatste 2 vragen gelden voor alle oefeningen in verschillende uitgangshoudingen.) Actie therapeut: benoemt weer wat er gevoeld werd en bespreekt dit met de patiënt. 2. Uitgangshouding: Ruglig met opgetrokken benen. Actie therapeut: heeft de hand tegen de bekkenbodem van de patiënt geplaatst en de andere hand op de onderbuik. Middels deze handvatting kan feedback gegeven worden, en kan de patiënt zich meer richten op het bekkengebied. Instructie: Zie hierboven bij 1. 3. Uitgangshouding: Handen en knieënstand. Deze houding m.n. gebruiken bij patiënten met veel spanning in de buik. Actie therapeut: gebruikt dezelfde handvatting als in ruglig. De patiënt en therapeut kunnen goed voelen of de patiënt de buik los kan laten tijdens ontspannen.

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 18 van 31

Erectiestoornissen bij de man Instructie: Bovenstaande oefeningen worden herhaald. 4. Uitgangshouding: Zit op een harde kruk (voor optimaal bodemcontact). Instructie: Kantel het bekken rustig naar voor en naar achter. Voel de zitbeenknobbels op de kruk, en hoe je er overheen rolt. Tussen deze zitbeenknobbels is de bekkenbodem uitgespannen. • Blijf eens op de voorzijde van de bekkenbodem zitten, en voel daar de plasbuis/penis/testikels, sluit de plasbuis een beetje af, doe dit een aantal keren. • Blijf eens op de achterzijde van de bekkenbodem zitten en voel daar de anus, sluit de anus eens wat af, doet dit een aantal keren. • Leg de hand op de onderbuik en hoest eens. Wat voel je gebeuren bij buik- en of bekkenbodem? (uitpuilen of contraheren) • doe de ‘trampolineoefening’(zie bovenstaand) 5. Uitgangshouding: Stand Instructie: • Voel de beide voeten op de grond staan, steun op de hele voetzool. Knieën losjes, niet in het slot. Kantel het bekken naar voren en naar achteren (de handen op de onderbuik en handrug van de andere hand net boven de bilspleet). Voel de kwaliteit van bewegen, gemakkelijk of wat stug, wanneer voel je aan- en ontspanning van de buik- bil- en bekkenbodemspieren? • Stop met bewegen en span afwisselend rustig de buik- bil- en bekkenbodem aan. • Specifiek de bekkenbodem, trampolineoefening, nadruk op voor- en achterzijde. 6. Uitgangshouding:Zitten op een oefenbal: De patiënt zit op de bal, de FT zit erachter op een kruk, met de benen (op een afstand) rond de bal, zodat deze niet weg kan rollen. Instructie: voel je wat ik doe en waar voel je dat? Actie therapeut: • slaat met de platte hand tegen de bal: voel de trilling,zo ja, waar voel je de trillingen. • tapt met de vingers tegen de bal, op de linker-, rechter-, achterzijde van de bal. De patiënt zegt waar hij/zij dit voelt. 7. Uitgangshouding: zittend op een oefenbal Instructie: • De patiënt rolt voor en achterwaarts en van links naar rechts over de bal. • Draai steeds kleiner wordende rondjes. • Laat de patiënt veren op de bal, voel de druk, waar op de bekkenbodem? Actie therapeut: vraagt: voel de druk, waar voel je de druk? Is de bekkenbodem los of gespannen? Mocht er geen bewustwording optreden dan kan er gebruik gemaakt worden van andere tactiele en visuele prikkels, zoals het zitten op een warme pakking, een zitzak met kersenpitten, ribbeltjes etc., het ontkleed oefenen voor een spiegel in kortlig met de benen iets gespreid en een spiegel aan het voeteneind of gebruikmakend van myofeedback. 8.1.2 Algehele ontspanningstechnieken. Er zijn vele ontspanningstechnieken. Vooral gebruiken wat je therapeutisch zelf het fijnste vindt om toe te passen en ook aanvoelen wat voor de patiënt het beste zou kunnen werken. Enkele vormen: methode Jacobsen, Laura Mitchel, Ademhalingsvormen, Yoga, haptonomie, eutonie, methode Schulz. De spieren rond de mond en kaken staan in relatie met de spieren rondom de caudale uitgangen. Bij bewuste ontspanningsoefeningen van de bekkenbodem kan van deze

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 19 van 31

Erectiestoornissen bij de man functionele relatie gebruik worden gemaakt. Expiratie beweging van de thorax in combinatie met ontspannen van de mond en kaakmusculatuur en het openen van de stemspleet geeft een beter ontspanning van de bekkenbodem musculatuur.(Versprille) Jacobsen. Doel: absolute of relatieve rust in het neuromusculaire systeem verkrijgen, het gevolg is dat de basisspanning verlaagd wordt. Meestal wordt begonnen in lig, de patiënt wordt gevraagd een bepaalde spiergroep actief aan te spannen, het gevoel van loslaten erna wordt benadrukt. Zo kun je van top naar teen of andersom diverse spiergroepen aan laten spannen. In verband met de bekkenbodemspanning zijn de volgende spieren van belang: de gelaatspieren, kaken op elkaar klemmen voorhoofd spannen, nekmusculatuur, m trapezius, buik, billen, benen, tenen. Ook de bekkenbodem spieren komen in aanmerking om aan te spannen en los te laten. De oefening kan ook in andere uitgangshoudingen toegepast worden, zodat ook geleerd wordt overdag tijdens bezigheden spieren te ontspannen. Methode Schultz, autogene training. Termen die in verband met deze methode worden gebruikt zijn ook: zelfontspanning door concentratie, zelfhypnose, autosuggestie. Doel is het bereiken van lichamelijke ontspanning, vermindering van storende vegetatieve verschijnselen, geestelijke rust en kalmering. Om het effect van de training als een reflex, ook tijdens moeilijke situaties, eigen te maken, moet er elke dag geoefend worden. Er zijn diverse manieren om jezelf in een meer ontspannen situatie te laten komen: warmte beleving, zwaarte beleving, adembeleving, buikoefening, hartbeleving, hoofdoefening. Als fysiotherapeut kun je kiezen uit de diverse technieken. Het gevoel van warmte, zwaarte, ademregulatie, zonnevlecht energie ( buik), hartritme beleving, hoofd koelen, voeten warm kan worden bewust gemaakt. Laura Mitchell. Haar uitgangspunt is dat mensen stress en spanning specifiek in hun houding uitdrukken. De een kromt zijn tenen, de ander zet zijn adem vast en bijna iedereen spant zijn schouders. Deze houdingen zijn het gevolg van fight-flight reacties. Mitchell duidt ze aan als vreesreflexen. De gespannen houding schept meer spanning door signalen naar het zenuwstelsel te sturen die wijzen op dreigend gevaar. Zo ontstaat een cirkel van angst, gespannen houding en nog meer angst. Doel is een veranderde gewrichtsstand te benadrukken en het gevoel hiervan door te laten dringen, zodanig dat spiergroepen die door verhoogde tonus een bepaalde stand bewerkstelligen gerekt en minder actief worden. De meer ontspannen stand in de gewrichten zou door het centrale zenuwstelsel beter vastgelegd worden dan de tonus in de spieren. Laat de patiënt een houding zoeken die past bij angst, cq spanning, stress. De gewrichtstand in die houding wordt erna tegengesteld aan deze spanningstoestand benadrukt en doorgevoeld. Het bewust maken van de veranderde stand zorgt voor ontspanning. De gespannen gewrichtsstanden. Bij angst of vrees ontstaat als beschreven via vreesreflexen een veranderde positie van hoofd, romp en de armen of benen. Deze veranderingen zijn vrij stereotiep. Mitchell onderscheidt twaalf gespannen posities: • De schouders komen omhoog • De armen worden tegen het lichaam gedrukt • De vingers krommen tegen de handpalm • De benen kruisen • Dorsiflectie van de voeten • De romp buigt naar voren • Het hoofd komt naar voren in anteropositie • De adem wordt hoog thoracaal en versneld • Klemmen van de kaken

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 20 van 31

Erectiestoornissen bij de man • Lippen komen stijf op elkaar • Tong drukt tegen het gehemelte • Fronsen van de wenkbrauwen Op basis van deze uitgangspunten heeft Mitchell oefeningen ontwikkeld die specifiek bepaalde gewrichtsposities wijzigen. Is de patiënt in staat te voelen wat zijn vreesreflexen doen met de stand van zijn gewrichten dan is de volgende stap dat hij heel bewust de spieren die tegen deze beweging ingaan gedurende korte tijd aanspant. Gespannen schouders bijvoorbeeld maken dat de schouders dichter bij de oren komen. We geven de positieve opdracht de schouders naar de voeten te brengen. Dat schept automatisch ontspanning in de spieren die de schouders omhoog trekken. Bedoeling is dat de patiënt de nieuwe stand opnieuw tot zich door laat dringen. Tegengesteld bewegen, voelen, “stop” en voel opnieuw. 8.1.3

Oefeningen ter ontspanning

Ik begin de ontspanningsoefeningen meestal met aandacht te vragen voor de ademhaling. Ontspanningsoefeningen doe ik als de patiënt over het algeheel een gespannen indruk maakt meestal via de Jacobson methode (bekend veronderstelt dus niet uitgeschreven). Is het meer een locaal probleem dan oefen ik met de oefenbal en maak gebruik van warmtepakkingen om de aandacht naar de bekkenbodem te trekken, een aangenaam gevoel te creëren in de bekkenbodem en de doorbloeding te optimaliseren. Als ontspanning voorop staat in de therapie geef ik aan de patiënt aan, dat het belangrijk is om hier elke dag minimaal een half uur voor uit te trekken omdat het anders nagenoeg onmogelijk is om tot volledige ontspanning te komen. Daarnaast is het belangrijk om de staat van spanning van de bekkenbodem regelmatig verdeeld over de dag te monitoren. Dit kan pas wanneer de patiënt goed weet hoe het voelt als zijn bekkenbodem gespannen of ontspannen is. Merkt hij dat hij de bekkenbodem aangespannen heeft dan krijgt hij de opdracht het geleerde in de praktijk te brengen en de bekkenbodem bewust te ontspannen. 8.1.4 Ademhaling: Eerst de “normale” ademhaling aanleren. In ruglig op de behandelbank. Handen van de patiënt op buik. Het liefst ogen dicht. De patiënt laten ervaren dat de buik bol wordt tijdens de inademing en laten voelen dat deze weer terug zakt tijdens de uitademing. Probeer de patiënt zo laag mogelijk te laten ademhalen. Is dit moeilijk voor de patiënt laat hem dan zijn handen daar leggen waar hij het nog voelt bewegen. Laat de patiënt zich dan op de pinken concentreren en kijken of men daar naar toe kan ademen. Zo langzaam de aandacht steeds lager leggen. Vertel dat de bekkenbodem net zo als de buik mee hoort te bewegen met de ademhaling geef uitleg over het middenrif en de samenwerking met de bekkenbodem. Als de patiënt dit niet goed voelt in zijlig met opgetrokken benen en de schouders naar achtergeroteerd op de bank laten ademen. In deze houding wordt het onmogelijk om nog “hoog” te ademen en wordt de buikademhaling vanzelfsprekend. De bovenliggende flank gaat in deze houding vanzelf uit zetten. Vraag de patiënt of hij voelt dat de bekkenbodem op het ritme van de ademhaling meebeweegt. Laat hem vervolgens aanspannen gedurende het uitademen (voel dat de bekkenbodem bewust actief naar binnen wordt getrokken op een uitademing) en ontspannen gedurende het inademen (voel dat de bekkenbodem bewust wordt losgelaten tijdens de inademing). Voorbeeld van een ontspanningsoefening voor de bekkenbodem:

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 21 van 31

Erectiestoornissen bij de man Zitten op een oefenbal met de benen licht gespreid. Als de spanning van de bekkenbodem hoog is dan zal het voor de patiënt moeilijk zijn om het evenwicht te bewaren. Vervolgens moet de patiënt zich in de bal laten zakken. Laat iemand zich letterlijk nestellen in de bal. Het actief zoeken naar de juiste houding vraagt concentratie. De aandacht moet gericht zijn op de bekkenbodem. De therapeut kan m.b.v. druk aan de schouders trachten het evenwicht te verstoren. Als iemand echt ontspant lukt dit nauwelijks. Zit iemand redelijk ontspannen dan kan men proberen de ademhaling zo laag te brengen dat de bekkenbodem a.h.w. nog dieper in de bal zinkt. Als dit lukt dan kan een. contractie van de spier gevraagd worden. Voelt de patiënt het contact van de bekkenbodem met de bal minder worden. Kan de bekkenbodem hierna weer terugzakken in de bal. Laat iemand na deze oefening eens staan en weer gaan Zitten. Zit het net zo ontspannen of is er weer spanning op de spieren komen te staan. De hierboven beschreven oefening kan ook worden uitgevoerd op een harde kruk. Op een harde onderlaag voelt men het sluiten en intrekken van de bekkenbodem juist goed. Je kunt er echter niet zo ontspannen in weg zakken als in een bal. Het gaan zitten op een ballon op een harde onderlaag zonder deze te laten knappen kan alleen maar met een ontspannen bekkenbodem. Als de patiënt een goed ontspanningsgevoel heeft in de bekkenbodem na bijvoor beeld oefenen op de oefenbal kun je dit laten ervaren. Ze kunnen hier thuis ook mee aan de slag.

Met anale biofeedback de bewustwording en ontspanning van de bekkenbodem trainen. 8.1.5 Advies iz gebruik van anale probes Bij het gebruik van anale probes wordt geadviseerd dit alleen te doen na inspectie en inwendig onderzoek om de integriteit van het slijmvlies te kunnen onderzoeken en complicaties van biofeedback te voorkomen. Follow-up wekelijks of vaker met training onder supervisie en individueel Probeer zoveel mogelijk feedback te krijgen van de patiënt over de therapietrouw, uitvoering, mogelijke bijwerkingen en complicaties. Probeer apparatuur te gebruiken die gebruik registreren, om de patiënt te motiveren de behandeling thuis daadwerkelijk uit te voeren.

8.2

Bij een onderactieve of normotone bekkenbodem

8.2.1 Bewustwording coördinatie van de bekkenbodem en de omringende musculatuur in verschillende uitgangshoudingen. Zie bovenstaand onder overactieve bekkenbodem. 8.2.2 Training van de bekkenbodemspieren Bekkenbodemspieren bevatten zowel langzame- als snelle spiervezels. Dat is in overeenstemming met de functie van de bekkenbodem: snelle, dynamische contracties, bijv. bij plotselinge drukverhogingen in de buik, en langzame, statische contracties, bijv. bij het continent zijn, en bij het steun geven aan de buikinhoud. Voorwaarde voor training van kracht en/of uithoudingsvermogen is dat iemand bewust is van de bekkenbodemspieren en dat zij in staat is om op de juiste manier de juiste spieren aan te spannen (en te ontspannen). Coördinatie oefen je het beste door vaker op een dag, kort te oefenen.

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 22 van 31

Erectiestoornissen bij de man Een algemeen fysiologisch trainingsprincipe is dat er gebruik gemaakt wordt van specificiteit en overload. Specificiteit: Specifieke spierfuncties moeten getraind worden: is er een probleem met de steunfunctie, moeten de langzame vezels getraind worden. Is er een probleem met het adequaat opvangen van drukverhoging, dan moeten de snelle vezels getraind worden. Is er een probleem van beide functies, moet beide getraind worden. Bij een aanvangssituatie waarbij er vrijwel geen contractie mogelijk is, moet er begonnen worden met het oefenen van kortdurende contracties. Pas daarna is het mogelijk duurcontractie te oefenen. Overload: Kracht en uithoudingsvermogen worden het beste getraind als de spier een bepaalde tijd maximale kracht en maximaal uithoudingsvermogen levert. Vooral de intensiteit van de oefeningen zijn bepalend voor het effect. De kracht en de duur zullen dus moeten worden bijgesteld gedurende de trainingsperiode. Als het nl. goed gaat is er gedurende de periode een toename van kracht en duur. Dus om aan de eis van overload te blijven voldoen, zullen de kracht en duur na een bepaalde kracht worden verhoogd. Bij het opbouwen van kracht en/of uithoudingsvermogen is een oefenfrequentie van 1 dag trainen en 2 dagen hersteltijd het meest gunstig. In de praktijk betekent dat: 2 keer oefenen per week, met een tussenpoos van tenminste 2 dagen. Per training moet de individuele intensiteit maximaal zijn. Men kan uitgaan van 70% van het aantal met maximaal uitgevoerde contracties, of 70% van de volhoudtijd van een maximale contractie. Die 70% wordt 8 tot 15 keer herhaald. Dan een korte rust, en een herhaling van die 8 tot 15 keer. Evt. kan het nogmaals herhaald worden. De patiënt moet ervaren dat het zwaar is en zwaarder wordt. Voorbeeld1: Mw. A. kan 5 keer maximaal aanspannen. 70% van 5 keer is 3,5 keer. Ronden we af op 4 . Zij contraheert 8 keer die 4 keer met maximale inspanning. Dan rust zij. En contraheert opnieuw 8 keer die 4 keer. En neemt rust. Dan evt. een laatste serie. Voorbeeld 2: Mw. B. kan 2 seconden een maximale contractie vasthouden. 70% van 2 seconden is 1,4 seconden. Ronden we af op 1 seconde. Zij maakt 8 maximale contracties van 1 seconde. En rust. Dan herhaalt zij: 8 maximale contracties van 1 seconde. En rust opnieuw. Evt. doet ze nog een laatste serie. Er zijn ook allerlei combinaties van dynamische en statische contracties mogelijk. Bijv. : in series van 8 eerst 6 seconden maximaal aanspannen en daarna direct 3 keer maximaal aanspannen en loslaten. 8.2.3 Practische instructies voor verstevigen van de bekkenbodmspieren Tijdens het inademen wordt lucht in de longen gezogen, doordat het middenrif daalt en de borstkast uitzet. De buik wordt boller. Bij het uitademen daalt de borstkast, het middenrif ontspant en wordt door de aanspannende buik- en bekkenbodemspieren weer omhoog gedrukt. Wanneer u tijdens het uitademen uw buik- en bekkenbodemspieren

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 23 van 31

Erectiestoornissen bij de man enige tijd aangespannen houdt, voelt u dat uw buik weer boller wordt bij het inademen ten gevolge van rek van de buikspieren. Ook bij aangespannen spieren kunt u normaal doorademen, waarbij de buik dus afwisselend boller en platter wordt, zonder dat u de spieren ontspant. Het doel van deze oefening is dat u leert uw anus en plasbuis krachtig in te trekken tijdens een uitademing. Door dit vele malen per dag te doen worden de spieren versterkt en functioneren op den duur weer automatisch. Daarnaast leert u uw bekkenbodem enige tijd aangespannen te houden terwijl u normaal doorademt, praat en beweegt. ADL Deze oefening kunt u op alle mogelijke tijden van de dag uitvoeren tijdens momenten dat u toch ergens op staat of zit te wachten. U bent hierdoor geen extra oefentijd kwijt, alleen moet u er wel regelmatig aan denken. U kunt deze oefening toepassen wanneer u aandrang voelt en naar het toilet loopt. Probeer bewust uw bekkenbodem krachtig ingetrokken te houden tijdens het lopen. Uitgangshouding: zittend op een stoel. Uitvoering Wanneer u op een stoel zit voelt u dat bij het inademen de borstkast (de rug) breder wordt en de buik boller. Het middenrif spant aan en er komt druk op de bekkenbodem. Bij het uitademen ontspant het middenrif, u voelt dat de borstkast daalt en de buik, vlak boven het schaambeen, weer platter wordt. Trek vervolgens na het inademen de anus en de plasbuis actief mee naar binnen, waarbij u normaal uitademt. U moet leren uw rug-, bil- en beenspieren hierbij niet aan te spannen. U voelt aan het eind van de uitademing dat u uw anus en plasbuis maximaal hebt ingetrokken. Ontspan vervolgens en adem daarna weer rustig opnieuw in. Zo leert u bij deze oefening goed de samenwerking voelen tussen het middenrif en uw buik- en bekkenbodemspieren. Als dit goed gaat, kunt u deze oefening herhalen in andere uitgangshoudingen. Bijvoorbeeld op uw rug liggend met opgetrokken benen, of in staande houding. Oefen kort aanspannen (pompfunctie)en langdurig aanspannen. (Bron:huiswerkoefeningen, Elsevier gezondheidszorg, 2000)

Hieronder volgen nog een aantal voorbeelden van mogelijke oefeningen: Liftoefening: Uitgangshouding: kortlig, zijlig, zit Instructies: De patiënt moet goed de verschillende niveaus • Eerst de bekkenbodem (BB) helemaal loslaten • Span de BB licht aan (juist voelbaar) • Span wat harder aan(duidelijker voelbaar ) • Span maximaal aan • Ontspan gedeeltelijk • Ontspan volledig • Probeer nog meer los te laten, lichte pers

leren voelen. = begane grond = 1e verdieping = 2e verdieping = zolder = 2e of 1e verdieping = begane grond = kelder

ABBA oefening: Uitgangshouding: bij voorkeur zit op een harde ondergrond, omdat dan duidelijk verschil gemaakt kan worden tussen de bekkenbodem en de bilspieren. Instructie: • Eerst de Anus(BB) aanspannen • Dan Billen aanspannen • Dan de Billen los • en dan pas Anus los. Uitgangshouding: Kortlig: Instructies: • Bekkenbodem aanspannen, begin niet direct op het hoogste niveau,

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 24 van 31

Erectiestoornissen bij de man

• •

bekken kantelen, bekken los, bekkenbodem los. Had de patiënt de bekkenbodem nog op het gevraagde niveau vast? Bekkenbodem vast, bekkenkantelen, navel krachtig intrekken. In omgekeerde volgorde loslaten. Bekkenbodem intrekken, bekken kantelen, navel intrekken, billen samen knijpen. In omgekeerde volgorde loslaten.

Uitgangshouding:Ruglig: Instructie: Gestrekte benen. Bekkenbodem aanspannen, voeten in dorsaalflexie voeten los, bekkenbodem los. Uitgangshouding: Kortlig: Instructie: • Bekkenbodem vast, 1 gebogen been optillen, neerzetten, bekkenbodem los. Als dit lukt, kunt u de patient beide benen afwisselend een aantal malen laten optillen met aangespannen bekkenbodem. • Zelfde oefening maar met gestrekte benen. • Gestrekte benen. Bekkenbodem vast, met gestrekt been rondjes draaien, been neerleggen, bekkenbodem los. Uitgangshouding: zit Instructie: • Bekkenbodem vast, • Bekkenbodem vast, • Bekkenbodem vast, • Bekkenbodem vast, trekken, armen los,

dorsaalflexie voeten, voeten los, bekkenbodem los. benen heffen, benen neerzetten, bekkenbodem los. voeten van zich af duwen, loslaten, bekkenbodem los. voeten van zich af duwen, met de armen aan iets voeten tos, bekkenbodem los.

Uitgangshouding: Handen en knieënstand Instructie: • Bekkenbodem vast, met de billen op de hielen gaan zitten zonder de bekkenbodem te ontspannen. Op het punt van loslaten terug gaan en • •

opnieuw proberen. Bekkenbodem vast, met aangespannen bekkenbodem tot knieën stand proberen te komen. Bekkenbodem vast, been naar achter strekken, been neerzetten, bekkenbodem los.

Uitgangshouding: Stand Instructie: • Bekkenbodem vast, diepe kniebuiging maken, opkomen, bekkenbodem los. Benen bij elkaar benen naar buiten gedraaid. • Bekkenbodem vast, 1 been optillen, terug zetten, bekkenbodem los. • Door de obt. internus aan te spannen samen met de gluteaal musculatuur kun je een extra krachtige contractie geven. Vooral goed te gebruiken als de pt. het gevoel heeft dat het mis gaat • Bekkenbodem vast stukje lopen met aangespannen bekkenbodem. • N.B. de oefeningen in stand kun je ook op een oefentol doen. Uitgangshouding: Kortlig: Instructie: Bekkenbodem aanspannen, onderbuik intrekken, therapeut geeft weerstand tegen

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 25 van 31

Erectiestoornissen bij de man abductie-endorotatie van de knieën. De weerstand nu langzaam af laten nemen terwijl de patiënt de spanning handhaaft. Uitgangshouding: Ruglig of zit of stand met de voeten gekruist over elkaar Instructie: bekkenbodem intrekken, onderbuik in, patiënt nu zelf met de voeten weerstand laten geven aan de buitenzijde van de voeten. In 3 keer loslaten, eerst de weerstand aan de voeten loslaten, dan de buik los om als laatste de bekkenbodem te ontspannen.

8.3

Anale Biofeedback

Met anale biofeedback de bewustwording en aanspanning van de bekkenbodem trainen en verbeteren. (Voor behandeling met anale biofeedback gelden dezelfde voorwaarden als genoemd onder behandeling van een overactieve bekkenbodem) De behandeling middels biofeedback kan voor de patiënt als stimulerend worden ervaren omdat activiteiten meetbaar zijn.

9

Adviezen

Bij een overactiviteit van de bekkenbodem; 1. dagelijks warmte appliceren op de buik of op de bekkenbodem. 2. Bij een gestoorde mictie; zittend plassen, sluitspieren open zetten, toiletregime (zie bijlage 16) 3. Bij obstipatie; niet persen, luisteren naar aandranggevoel, juiste toilethouding, eet en drink adviezen (zie bijlage 15). 4. Eventueel in een later stadium thuis oefenen met anale biofeedback om het bewustzijn, de coördinatie en de ontspanning van de bekkenbodem te verbeteren. 5. Dit kan ook geoefend worden door het doen van ontspanningsoefeningen. Bij een onderactieve of normotone bekkenbodem; 1.Dagelijks spierversterkende bekkenbodemoefeningen doen. NB:Uit onderzoek blijkt dat er geen consensus is t.a.v. de hoeveelheid aanspanningen per dag, en de duur van de aanspanning. • Het varieert van dagelijks 30 min oefenen (afwisselend lang- en kortdurend aanspannen) Colpi et al 1994(24) • Terwijl G. Dorey et al 2004a (15) achttien maximale contracties per dag adviseert en daarbij ADL gerelateerd aanspannen (tillen, hoesten.) • Volgens k.Bø (27) is 3x daags 8-12 contracties van 6-8 sec voldoende om een spierversterkend effect te hebben. Vooralsnog wordt het volgende als klinisch relevant geadviseerd; Dagelijks 25 keer maximaal aanspannen in verschillende uitgangshoudingen. Kortdurend 1 sec. en langdurig, tot 10 sec. Tijdens ADL situaties de bekkenbodem inschakelen. Na trainen goed ontspannen, zodat de circulatie zo optimaal mogelijk wordt in het bekkengebied. 2.Eventueel dagelijks thuis oefenen met anale biofeedback ter coördinatieverbetering en/of om de pompfunctie van de bekkenbodem te verbeteren.(11,16) (NB; Vanuit het onderzoek van Grace Dorey(11) blijkt dat m.n. vasculair en psychogene oorzaken van erectiele dysfunctie een goed resultaat geven middels spierversterken van de bekkenbodem).

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 26 van 31

Erectiestoornissen bij de man De gedacht hierachter is dat contracties van de m. ischiocavernosus en de m. bulbosponchiosus een toename in de intracavernose druk geven. Deze spieren hebben een belangrijke functie bij het stijf worden en blijven van de penis. Levensstijl adviezen. • stoppen met roken. • 1 deel alcohol per dag • geen drugs • gezonde voeding • gewichtsreductie indien van toepassing • lange afstandfietsen beperken (compressiesyndroom) • bewegen, minimaal een half uur submaximale inspanning (wandelen, in de tuin werken etc.) (life style adviezen uit onderzoek van Dorey G. (2004a) (11)

3.Uit de anamnese kunnen belemmerende factoren naar voren komen. • stress/depressie • balans belasting belastbaarheid nastreven,eventueel doorverwijzen • relatieproblemen- wil de patiënt hier iets mee? Eventueel doorverwijzen • misbruik in het verleden- ,, ,, ,, ,,

10 Meerwaarde inwendig onderzoek Anale/manuele palpatie geeft een beeld van het bewustzijn en de coördinatie van de bekkenbodemspieren. De uitkomsten benoemen volgens de ICS scale Aanspanning: sterk-normaal-zwak-afwezig Ontspanning: compleet-gedeeltelijk-afwezig Op basis hiervan, en op basis van de anamnese komt de therapeut tot de diagnose normale-, overactieve, -onderactieve bekkenbodem, of een niet functionerende bekkenbodem. (22) Deze uitkomst bepaald mede wat de therapie wordt. Zonder inwendig handelen, krijgt de therapeut onvoldoende informatie over de coördinatie van de bekkenbodem. Anale biofeedbackmeting geeft een indicatie over de tonus, coördinatie, duur en de piekkracht van de bekkenbodem. Biofeedback is een aanvullende behandelmethode om tot resultaat te komen. • Het maakt de behandeling meetbaar in de tijd.(25) • Het kan een hulpmiddel zijn als er weinig activiteit is van de bekkenbodem.(21) • Het kan een stimulans zijn om te oefenen. (21) Elektrostimulatie heeft geen meerwaarde.Kari Bø blz. 302 (12), Dorey G. blz. 174 (20) Er zijn 2 randomised en controlled (level 2) onderzoeken betreffende het verbeteren van erectiele dysfunctie middels fysiotherapie . Het 1e onderzoek gebruikt geen biofeedback in de behandeling (16) Het 2e onderzoek gebruik wel biofeedback (15) Beiden gebruiken bekkenbodemoefeningen. De resultaten uit beide behandelingen zijn goed. Ongeveer 80 % verbetering.

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 27 van 31

Erectiestoornissen bij de man Verder onderzoek is nodig om de meerwaarde van biofeedback aan te tonen.

11 Rapportage naar de verwijzer Weledelgeleerde heer dr. Van Santen Eindverslag d.d.: 25-05-2009 Betr: Hr. Janssen Geb: 18-08-1965 Verwijzingsdiagnose: Erectiele disfunctie, in toenemende mate verlies van erectie tijdens het vrijen. Geachte dr. Van Santen, Sinds

02-12-2008 is bovengenoemde patiënte door mij behandeld.

Klacht: Tijdens het vrijen een onvoldoende harde erectie, zodat penetratie in (30 %) van de gevallen niet mogelijk is. Hr. voelt zich erg onzeker, en heeft tijdens het vrijen een ‘toeschouwersrol’. Fysiotherapeutische diagnose: Slecht bewustzijn van de bekkenbodem, en een matige kracht en conditie van de bekkenbodem. Overgewicht en een matige algehele lichamelijke conditie. SHIM lijst: score 17 (milde vorm van erectiele dysfunctie). Faalangst t.a.v. eigen functioneren tijdens het hebben van gemeenschap. (Geen relatieproblemen, geen depressiviteit) Behandeldoel: • de patiënt heeft kennis en inzicht over de erectiele dysfunctie en de mogelijke oorzaken daarvan • de patiënt heeft kennis over de functie van de bekkenbodem in relatie tot de erectiele dysfunctie. • patiënt heeft inzicht in het belang van zijn eigen rol /verantwoordelijkheid en de invloed daarvan op zijn klacht • de patiënt is bekend met de leefstijladviezen (eten, drinken, gewicht, balans belasting- belastbaarheid) en weet deze toe te passen • de patiënt leert het coördineren en verstevigen van de bekkenbodemspieren Verrichtingen/adviezen/instructies: • Informatie: • De invloed van angst op seksualiteit, verschillende fases tijdens seksuele opwinding. • Belang van een goede conditie/vitaliteit/levensstijl in relatie tot de erectiele functie. • Belang van een vitale bekkenbodem, pompfunctie van de bekkenbodem. • Leefstijladviezen • Afvallen • Meer bewegen • Gezond eten • Minder alcohol drinken • Invullen van de SHIM-lijst, (tijdens de eerste behandeling en de laatste behandeling). • leren aan- en ontspannen van de bekkenbodemmusculatuur • trainen met de biofeedback • instructie voor training van de bekkenbodemmusculatuur thuis • instructie voor gebruik bekkenbodem in a.d.l.

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 28 van 31

Erectiestoornissen bij de man Resultaat: De erectiele dysfunctie is duidelijk afgenomen (SHIM lijst: score 23, normale erectiele functie) (maximale score is 25). Hr. is 10 kg afgevallen, hij doet 2 keer per week aan sport en voelt zich veel vitaler. Hij heeft m.n. meer zelfvertrouwen gekregen in zijn eigen lichaam. De angst voor het niet kunnen presteren op het moment van coïtus is afgenomen. De coördinatie, kracht en conditie van de bekkenbodem is goed. Prognose: Hr. wil nog 10 kg. afvallen, en is hiervoor onder begeleiding bij een diëtiste. Als hij blijft sporten zal zijn vitaliteit toenemen, en de zelfverzekerdheid over zijn eigen lichaam. Mogelijk zal de af en toe optredende onzekerheid en angst om niet ‘stijf‘ te kunnen worden/blijven verder afnemen. Opmerking: Een coöperatieve man, waarbij de angst voor het niet kunnen presteren een grote rol speelde. Hoogachtend, Marcella Leguyt, Bekkenfysiotherapeut Fysio Centrum Zaanland Zaandam

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 29 van 31

Erectiestoornissen bij de man

12 Literatuurlijst 1. Martin-Morales er al.Prevalence and independent risk factors for erectile dysfuncion in Spain. J Urol 2001;166: 569-574 2. 2.Derby CA,et al. Modifiable riscfactors and erectile dysfunction: can lifestyle changes modify risk? Urology 2000 56(2):302-306 3. Esposibo K,et al. Effects of lifestyle chances on erectile dysfunction in obese men. JAMA 2004;291:2978-2984 4. Kamps S,et al.REM sleep deprivation leads to a decrease of nocturnal penile tumescence (NPT) in young healty male;The significance of NPT measurements 611.13 World Congress of Sexuology, juli 10-15 Canada, 2005 5. Rosen MP, Cigarette smoking: an independent risk factor for atherosclerosis in the hypogastric cavernous arterial bed of men with arteriogenic impotence. J Urol 1991;145:759-763 6. Fabra M, Porst H (1999) Bulbocavernosus-reflex latencies and pudendal nerve SSEP compared to penile vascular testing in 669 patients with erectile failure and sexual dysfunction International Journal of Impotence Research 11(3):167-175 7. Lewis RW, Mills TM (1999) Risk factors for impotence. In:Carson CC, Kirby RS, Goldstein 1(eds) Textbook of Erectile Dysfunction, Isis Medical Media, Oxford, 141-148 8. Andersen K V, Bovim G 1997 Impotence and nerve entrapment in long distance amateur cyclists. Acta Neurology Scandinavica 95(4):233-240 9. Burchardt M,et al. Hypertension is associated with severe erectile dysfunction. J Urol 2000 164:1188-1191 10.Benet H E, Melman A 1995 The Epidemiologiy of erectile dysfunction. Urologic Clinics of North America 22(4):699-709 11.Dorey G, Speaksman M, Freneley R et al 2004 Randomised controlled trail of pelvic floor muscle exercisis and manometric biofeedback for erectile dysfunction. British Journal of General Practice 54(508):819-825 12.Kari Bø, et al Evidence Based Pysical Therapy for the Pelvic Floor 2007 table 9.16, 289 13.Hartmut Porst et al, Standart Practice of Seksual Medicine 2006 chap5, table 5.1, 50 14.Frankel S J, Donovan J L,Peters T I et al 1998 Sexual dysfunction in men with lower urinary tract symptoms. Journal of Clinical Epidemiology 51(8):677-685 15.Dorey G (2004a)Pelvic Floor Muscle Exercises Dysfunction. Whurr Publisers London, 1-129 16.Sommer et al.(2002) A conservative treatment option of curing venous laeakage in impotent men. European Urology Supplement (Abstract) 1(1):153 17.Presentatie Seksuologie SOMT 9-3-2009, Ellen Hawinkels 18.Cleas HI, Van Poppel H (2005) Pelvic floor exercise in the treatment of premature ejaculation The Journal of Sexual Medicine 2(suppl. 1):9 19.La Pera G, Nicastro A (1996) A new treatmentfor premature ejaculation: the rehabilitation of the pelvic floor Journal of Sex and Marital Therapy 22(1):22-26 20.Dorey G (2006) Pelvic Dysfunction in Men, Diagnosis and Treatment of Male Incontinence and Erectile Dysfunction 21.Myofeedback therapieboek Enrafnonius, 4.1-4.4 2004 22.Theoretisch protocol bekkenfysiotherapeutisch bekkenbodem functieonderzoek. SOMT Opleiding Bekkenfysiotherapie 2009 23.R. van Lunsen, M.J.Ramakers The hyperactive pelvic floor syndrome (HPFS) Acta Endoscopica volume 32-No3-2002. (blz 282) 24.Colpi GM, Negri L, Scroppo FI,Grugnetti C (1994) Perineal floor rehabilitation: a new treatment for venogenic impotenc Journal of Endocrinology Invest 17:34

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 30 van 31

Erectiestoornissen bij de man 25.G.Dorey A.Swinkels Test Retest reliability of anal Pressure measurements in men with erectile dysfunction Urol. Nursing vol.23 nr. 3 (2003) 26.Seksuologie , Dr. L. Gijs e.a. 2004, tabel 4.3: Anatomische en fysiologische veranderingen tijdens en na seksuele opwinding, blz 90-93. 27.Kari Bø, et al Evidence Based Pysical Therapy for the Pelvic Floor 2007

Erectiestoornissen bij de man/MG/18okt09/v1

Pagina 31 van 31

Portfolio opdracht SBF –VBF- 1L Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn

Hilke Nauta

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn

1   Definitie ....................................................................................................................................... 3   2   Risicofactoren  voor  het  ontstaan  van  zwangerschapsgerelateerde  bekkenpijn4   Persoonskenmerken .............................................................................................................................................. 4   Medische  (voor)geschiedenis ............................................................................................................................ 4   Leefstijl......................................................................................................................................................................... 4   Psychosociale  factoren.......................................................................................................................................... 4   Persoonskenmerken .............................................................................................................................................. 4   Medische  (voor)geschiedenis ............................................................................................................................ 4  

2.1   2.2   2.3   2.4   2.5   2.6  

3   Anamnese  naar  risicofactoren............................................................................................. 5   4   Patiëntenvoorlichting............................................................................................................. 5   5   Fysiotherapeutische  speerpunten  in  de  behandeling .............................................. 12   6   Het  bekkenfysiotherapeutisch  diagnostisch  proces ................................................. 13  

6.1   Diagnostisch  onderzoek: ................................................................................................................................... 13   6.2   Vragenlijsten/Meetinstrumenten: ................................................................................................................ 14  

7   Het  bekkenfysiotherapeutisch  therapeutisch  proces............................................... 15   8   Oefentherapie......................................................................................................................... 17   Ademhalingsoefeningen .................................................................................................................................... 17   Symmetrie-­‐oefening............................................................................................................................................ 18   Stabiliseren.............................................................................................................................................................. 18   Squat  oefeningen: ................................................................................................................................................. 20   5.Veneuze  pompoefeningen: ........................................................................................................................... 20   Ontspannings-­‐  en  coördinatieoefeningen.................................................................................................. 24   Training  van  de  bekkenbodemspieren ....................................................................................................... 26   Conditie  opbouwen.............................................................................................................................................. 27  

8.1   8.2   8.3   8.4   8.5   8.6   8.7   8.8  

9   Adviezen ................................................................................................................................... 28   10   Meerwaarde  inwendig  onderzoek ................................................................................ 29   11   Rapportage  naar  de  verwijzer........................................................................................ 30   12   Literatuur  en  referenties ................................................................................................. 31  

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  2  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn Portfolio opdracht SBF –VBF- 1L: zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn

1

Definitie

Er is nog geen eensluidende definitie van ZGBP. Het strekt tot aanbeveling om een eensluidende definitie te formuleren waarop onderzoeken gebaseerd kunnen worden. Er bleek vrij weinig wetenschappelijk onderzoek te hebben plaatsgevonden op het gebied van zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn tijdens de zwangerschap en met name na de bevalling, dat gebruikt kon worden ter onderbouwing van de richtlijn. Dus laat staan ter formulering van een definitie.

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  3  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn

2

Risicofactoren voor het ontstaan van zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn

Pre-partum,

2.1 1 2 3 4

. . . .

Persoonskenmerken

Hypermobiliteit (2) Leeftijd (7) Hoger gewicht van de moeder (2,3) Hogere BMI aan het eind van de zwangerschap (2)

2.2

Medische (voor)geschiedenis

5 . In het verleden al rugklachten (1,4,10) 6 . LBPP in voorgaande zwangerschap (1,2,3,4,10) 7 . Vrouwen die tijdens eerdere zwangerschap pijn in symfyse hadden (1) 8 . Vrouwen die tijdens eerdere zwangerschap rugpijn hadden (5,6) 9. Vrouwen die tijdens eerdere zwangerschap bekkenpijn hadden (5,6) 10. Groeiende zwangerschap, d.w.z. aantal weken (2,7) 11. Multipara (3)

2.3 12. 13. 14. 15.

Roken (3) Zwemmen (3,7,10) Bewegingsarmoede (10) Stressvol werk (3,10)

2.4 16. 17. 18. 19.

Leefstijl

Psychosociale factoren

Zwaar lichamelijk werk fysiek (1,3,10) Slechte relatie met partner (3) Minder voldoening in het werk (3) Somberheid en depressie (5)

Post-partum,

2.5

Persoonskenmerken

1. Hypermobiliteit (8) 2. Hoger gewicht van de moeder (2) 3. Hogere BMI (2)

2.6 4. 5. 6. 7. 8.

Medische (voor)geschiedenis Prenatale rugpijn (8) Duur van de weeën >18 uur (8) Loopstoornissen (8) Grote baby`s (9) Tangverlossing (9)

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  4  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn

3

Anamnese naar risicofactoren

Gebruikmakend van de Anamneselijst van Petra Voorham zou ik de volgende vragen m.b.t. de risicofactoren stellen: (5) Oorzaak: a. partus b. ongeluk/trauma (8) b. gewicht in kg (van de zwangere) (9) Werkt U? a. fulltime (10) Welk werk doet U? (12) Heeft u een partner? (13) Rookt U? . (24) Bent u nog bij andere specialisten onder behandeling? (25) Heeft u suikerziekte? (29) Heeft u momenteel rugklachten? Waar? (31) Heeft u een andere aandoening? a. zo ja, wat voor? (32) Gebruikt u medicijnen? a. ja, antidepressiva welke? b. pijnstilling welke? (37) Bent u lichamelijk actief, zoals fietsen, wandelen, tuinieren, sporten, (m.n. zwemmen)? (40) Hoeveel zwangerschappen zijn er geweest? (44) Bent u bij de bevalling ingescheurd? (45) Bent u bij de bevalling ingeknipt? (46) Hoe zwaar waren de kinderen? (47) Zijn er tijdens de bevalling hulpmiddelen toegepast? (48) Hoe lang heeft u geperst tijdens de bevalling? Aanvullende vragen m.b.t. risicofactoren, maar die niet in de lijst van Petra Voorham voorkomen zijn: - vindt u zichzelf lenig? - hoelang heeft u weeën gehad?

4

Patiëntenvoorlichting

Voorlichting geven over: • Bekkenpijn, bekkeninstabiliteit, bekkenverwringing aan de hand van plaatjes; • Ademhaling: wat de intra-abdominale druk voor invloed heeft op de zwangere en op de bekkenbodem; • Geboorte; • Bekkenbodem: wat de bevalling doet met de bekkenbodem; • Werking van de buikspieren: welke je wel en niet mag trainen, en m.n. de werking van de dwarse buikspier (stabilisatie). • Relatie belasting-belastbaarheid: De belasting in de zwangerschap neemt toe door de groei van de baby en toename van gewicht. De belastbaarheid in de zwangerschap kan afnemen door slechter eten of slapen en doordat de fysieke fitheid en de conditie langzaam verminderen.

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  5  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn Daarbij kun je gebruik maken van: • Geboorteatlas • Boek Kendall en Kendall ( werking van de spieren) • Beeldmateriaal uit boek Cecil Röst • evt. bij bekkenbodemdysfuncties: folders van het NVFB • Postnataal: geef ik nog wel eens boek Cecil Röst mee naar huis.

Bron: Cecil Röst

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  6  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn

Bron: Cecil Röst

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  7  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn

Bron: Internet

Bron: Internet

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  8  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn

Bron: Snijders, Nordin & frankel 1995

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  9  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn

Bron: Internet

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  10  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn

Bron: Cecil Röst

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  11  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn

Bron: Internet

5

Fysiotherapeutische speerpunten in de behandeling

Voor de bevalling: (1,11,12,14,26,28) 1. Informatie geven over: - Balans tussen belasting en belastbaarheid: Balans tussen wat het lijf aankan en dat wat het lijf de zwangere aandoet. - Pijn en hoe om te gaan met pijn: niet meteen stoppen bij pijn, maar kijken hoeveel tijd nodig is voordat de toegenomen pijn weer verminderd is tot het niveau van daarvoor. - Aktiviteiten afwisselen met rustmomenten, - Ergonomische adviezen m.b.t. ADL. - Geruststellen ( alle ongemak is tijdelijk, gaat over) - Hulpmiddelen als bekkenband ( voor externe fixatie), krukken, rolstoel, beugels in toilet, badkamer, plastic tas voor in auto. 2. Zorgen voor een goede conditie: laat je belasting niet groter worden dan je belastbaarheid! Overvraag je lichaam niet en neem op tijd rust. ( Begrip vragen van de omgeving). 3. Oefentherapie: - Gericht op het trainen van coördinatie en aanspanning van de stabiliserende musculatuur. - Therapie ter behoud van funkties en aktiviteiten in overeenstemming met het stadium van de zwangerschap. 4. Leren om grenzen aan te geven. Na de bevalling: (1,11,12,14,23,24,26,28) Gelden dezelfde punten als pre-nataal, met de nadruk op: - Reaktivering: opnieuw aanleren van (nieuwe) vaardigheden om activiteiten gestructureerd te hervatten. - De pt begeleiden naar hogere activiteiten- en participatieniveau.

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  12  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn -

6

Na 4 tot 6 weken actieve oefentherapie.

Het bekkenfysiotherapeutisch diagnostisch proces

Doel van het diagnostisch proces is inventariseren van de ernst en aard van de gezondheidsproblemen beschreven als: a. Stoornissen in anatomische eigenschappen en functies. b. Beperkingen in activiteiten. c. Beperkingen in participatie Ad a. Nog niet mogelijk om wetenschappelijk aan te tonen. Wel mogelijke veranderingen waarnemen in functioneren van de spieren rondom bekken: - Bijv. traag reageren van de dwarse buikspieren ( M.Transversus Abdominis) - Veranderingen in positie - Heftig aanspannen van de M. Iliopsoas tijdens heffen been en beweging in symmetrie tijdens belasting in stand op 1 been - Bewegingen in de symfyse tijdens belasting in stand op één been Ad b. Beperkingen in ADL: - Wat zijn de specifieke problemen hierbij? - Wordt gebruik gemaakt van hulpmiddelen? Ad -

c. Participatieproblemen door prognostische factoren als: Bewegingsangst; Pijngedrag; Somberheid; Gespannenheid; Irreële gedachten van de pt. t.a.v. oorzaak en het voortbestaan van de klachten.

6.1

Diagnostisch onderzoek:

Anamnese: Gezondheidsprobleem: - Aard en de ernst van de klachten - Oorzaak, trauma - Hoeveelste gravida / partus - Wanneer partus - Medische voorgeschiedenis - Status Praesens - Conditie/ krachtsverlies Beperking in ADL: - Welke specifieke problemen: zitten, staan, lopen, omdraaien in bed, tillen, bukken, onverwachte bewegingen, vrijen, op 1 been staan - Gebruik van hulpmiddelen - Belasting/ belastbaarheid Participatieproblemen: - Werk (houdingen) - Zelfstandigheid - Steun van de omgeving Prognostische, externe en persoonlijke factoren: - Wat wil de pt weten - Hoe gaat pt om met de klachten - Zijn er zorgen - Wat weet de pt over bekkenpijn(klachten) - Kan pt zelf pijn verminderen Eerdere zorg ( tot nu toe)

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  13  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn Bekkenbodem(dys)functie: - Moeite met ophouden of verlies urine/ ontlasting - Vaak plassen of moeite met plassen - Obstipatie - Pijn bij het vrijen - Zwaar gevoel in schede

6.2 In -

Vragenlijsten/Meetinstrumenten:

de ZGBP-richtlijn wordt aanbevolen: VAS -pijn = Visual Analoge Scale RDQ = Roland Disability Questionnaire IPA = Impact on Participation and Autonomy- subschalen zelfverzorging, bezigheden in huis en gezinsrol PGS = Pijn Gedrag Schaal PHODA=PHotograph series of Daily Activities Zie bijlage 19, 21, 22, 23, 24

Aanvullende vragenlijsten zijn: - Quebec: beperkingen in ADL - Prafab: ernst urine-incontinentie - Tampa: mate van bewegingsangst - Pregnance Mobility Index (PMI) - 4 DKL: depressie/distress/angst/somatisch Zie bijlage 4, 26, 28, 30

Lichamelijk onderzoek: Inspectie: - Lichaamshouding in zit en stand ( asymmetrie, is iemand bewust hoe zij zit, staat?) - Ademhaling - Manier van bewegen: tijdens opstaan, lopen, uitkleden. - Bekkenbodem Palpatie: - Van pijnpunten - SI- gewrichten - Symfyse - Diastase - Indien geïndiceerd: bekkenbodem → uitwendig Functieonderzoek: - Active Straight Leg Raise-test (ASLR) aangevuld met de bekkenbandtest. - Pijnprovocatietesten: waarbij er 3 van de 5 positief moeten zijn: (Compressie, Distractie, Gaenslan, Thigh thrust, Patrick Sign). - Posterior Pelvic Pain Provocation-test (PPPP-test) - Aanspannen M. Transversus Abdominis in rust en tijdens bewegen. - Stabiliteit ASLR- stand op 1 been. - Mobiliteit: LWK- SIG- heup. - Spierlengte spieren: Iliopsoas, Adductoren, Quadratus Lumborum, Piriformis, Hamstrings. - Spierkracht spieren: Latissimus Dorsi, Gluteus Medius/Maximus, Erector Trunci, Adductoren en Quadratus Femoris. - Ademhaling (IAP) in rust en in beweging - Conditie en uithoudingsvermogen - Bekkenbodemdysfunctie: 1. Onderactiviteit: te lage basisspanning, verslapt, zwakke contractie; 2. Overactiviteit: te hoge basisspanning, verkrampt, inefficiënte contractie; 3. Inactiviteit: coördinatiestoornis d.w.z. niet-correct functioneren wat betreft timing of spiercoördinatie.

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  14  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn

7

Het bekkenfysiotherapeutisch therapeutisch proces

Het therapeutisch proces omvat behandelplan, behandeling, evaluatie en afsluiting van de behandeling. Behandeldoel prepartum: Het bevorderen van het functioneren en het welbevinden van de patiënt binnen haar persoonlijke grenzen en mogelijkheden door: Behandeling Prepartum: 1. Geven van voorlichting: - over ZGBP ( informering omtrent klachtenbeeld) - Uitleg bekken - Effect hormonale veranderingen - Geruststelling - Meegeven van leefregels: bijv. niet teveel traplopen, let op met bukken/tillen, zitten/staan afwisselen,enz. 2. Pijnverlichting door: - Opheffen torsiestand bekken - Symmetrie bekken ( spreidoefening) - Nutatiestand sacrum ( is beste vormsluiting en spanning van de ligamenten) - Ontspanning van de hypertone musculatuur 3. Verhogen belasting-belastbaarheid van de patiënt door toepassen van actieve oefentherapie: 4. Stabiliteitsoefeningenen van Primaire stabilatoren: o Transversus Abdominis o Mm. Multifidi Secundaire stabilatoren: o M. Latissimus dorsi o M.Gluteus Maximus o Tractus Iliotibialis o M.Obliquus Externus Abdominis o M.Obliquus Internus Abdominis o M. Piriformis 5. Instructies: - leren aanspannen - stabiliseren tijdens bewegingen - isometrische spierspanning versterken - functioneel gebruik: houding en beweging 6. Coördinatie: vanuit ontspanning leren aanspannen van spieren in de juiste volgorde, met de juiste inzet (motor of control), efficiënt bewegingspatroon aanleren. 7. Houding /ADL instructies bij: - Bij zitten: rechtop, op 2 billen zitten, benen in exorotatie - Bij staan: houding stabiliseren en gestabiliseerd bewegen en functioneel toepassen in ADL - Bij lopen:  letten op waggelgang  belasting op één been  voorkeursstand één been - Bij bukken/tillen:  aanleren squatbeweging  juiste gebruik van de benen  let op verhoging IAP (intra abd. druk)  niet asymmetrisch  hulpmiddelen ( in belastende situatie) - partner inschakelen

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  15  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn

8. Bekkenbodemdysfuncties: - uitleg klachten in relatie tot de bekkenbodem - leefstijladviezen - toiletadviezen - bekkenbodemoefeningen - belasting- belastbaarheid Preventief: bij bekkenproblematiek alert zijn op het ontwikkelen van een overactieve bekkenbodem: door voortdurend aanspannen/ knijpen van bekkenbodemspieren om bijv. urineverlies tegen te gaan of kindje in buik te ondersteunen kan een zwangere een overaktieve bekkenbodem ontwikkelen. Gevolgen kunnen dan zijn: - urineincontinentie - urgency - dyspareunie (pijn bij vrijen) In dat geval ga je normaliseren van de tonus d.m.v. ontspanningsoef, ademhalingsoef. en coördinatieoefeningen. Behandeling Postpartum: Behandeldoel: zelfde als prepartum met daarnaast begeleiden van de pat. naar een hoger activiteiten- en participatieniveau. Zelfde als prenataal met de nadruk op: - Basisstabilisatietechnieken - Evt. aandacht voor diastase - Versterken musculatuur - Verhogen algehele conditie - Begeleiding bij het opbouwen van activiteiten - Houding bij het verzorgen van de baby - Gebruik van hulpmiddelen wordt nu afgebouwd. Stel klachten t.g.v. de bevalling als: - Urine incontinentie - Fecale incontinentie - Urine retentie - Seksuele problemen - Verzakkingsklachten - Anale sfincter schade Dan na de bevalling: - 6-8 weken rust, - Zelfde behandelpunten als prenataal - Na 6-8 weken bekkenbodemoefeningen evt. met behulp van biofeedback en/of electrostimulatie - Vaginale/anale ballon Evaluatie: Bij het begin van iedere behandelsessie worden de korte- en lange termijndoelen van de pt besproken. De ft heeft daarbij een begeleidende rol. Daarnaast vindt een tussentijdse uitgebreide evaluatie plaats na 6 weken. Bij eind van de behandeling vindt een eindevaluatie plaats. De gestelde behandeldoelen moeten zijn behaald of de pt moet voldoende in staat zijn de activiteiten/oefeningen zelfstandig voort te zetten.

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  16  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn

8

Oefentherapie

Opbouw in het algemeen: I. Stabiliseren van het bekken, toegepast in activiteiten in ADL. Opbouw: - Ademhalingsoefeningen, - Aanspanningsoefeningen, - Ontspanningsoefeningen. II. Combinatie van de oefeningen met verschillende uitgangshoudingen en bewegingen III. Het richten van de aandacht op het doel van de handeling waarbij actief spanning kan worden opgebouwd in de stabiliserende spieren. IV. De belangrijkste doelstelling is niet spierversterking, maar beïnvloeding van het coördinatiepatroon van aanspanning van de stabiliserende musculatuur. V. Conditieverbetering op basis van fysiologische trainingsprincipes, evt. stellen van korte- en lange termijn doelen. VI. TIJDgebonden oefenprogramma: d.w.z. een stapsgewijze opbouw van activiteiten op basis van een vooraf afgesproken tijdsduur en niet op basis van pijn.

8.1

Ademhalingsoefeningen

Afleren om te persen als het niet hoeft ( hoesten, niezen, persen, bukkend tillen, staand tillen), Aanleren juiste ademhaling zonder persen, zonder inspanning. a. Normale goede ademhaling: ruglig, evt. rol onder de knieën. Rustig inademen en voel dat de buik opbolt, langzaam uitademen ( 10-15 tellen) en maak tijdens de uitademing een zacht blazend geluid. Minstens 2 keer per dag oefenen. Zelfde in zit. b. Probeer het later tijdens aktiviteiten die geen krachtsinspanning vragen zoals autorijden, tv kijken, vergaderen, enz. c. In zit. Doorademen tijdens inspanning met de handen: zelfde oefening met klein balletje in de re- hand. Knijp stevig in het balletje en adem door. Paar keer doen. Dan balletje in andere hand. Probeer 2 min li en 2 min re. d. Buikademhaling in stand, 1 hand op de buik, 1 hand op de borst: rustig in- en uitademen. e. Daarna stukje lopen en op dezelfde manier ademen. f. Doorademen tijdens tillen: Houdt een tas met inhoud voor het lichaam vast met 2 handen ( niet tegen het lichaam). Bewuste buikademhaling zoals hierboven. Probeer 1 min. en zet de tas neer en na pauze opnieuw: totaal 4 keer. g. Zwaarder maken door voorwerp iets verder van het lichaam af of zwaarder voorwerp nemen. h. Dan toepassen in ADL: kind op de arm en ademhalen zoals het moet. i. Persen is belastend voor het bekken en kan ook gepaard gaan met ongewild urineverlies. Als dan toch geperst moet worden doe het dan met zo plat mogelijke buik. Bijv. ballon opblazen : inademen door buik op te bollen, uitademen door de buik in te trekken. De borst beweegt niet. Als dat paar keer gedaan is blaas dan tijdens de uitademing een ballon op. Dezelfde techniek is te gebruiken bij zingen of spelen van een blaasinstrument. 1. Doe dit zo vaak mogelijk, bijv. elk uur vijfmaal een week lang. 2. Als dit lukt probeer dan onderste stuk van de buik (bikinigedeelte) extra goed in te trekken tijdens het blazen. 3. NB. Deze manier van persen kan niet worden gebruikt bij plassen of poepen of het baren van een kind. Dan moet de bekkenbodem juist niet worden aangespannen.

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  17  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn

8.2

Symmetrie-oefening

Zowel pre- als postnataal een belangrijke oefening: Ruglig, gebogen knieën, voeten naast elkaar, benen rustig naar buiten laten zakken, beide even ver, poosje ontspannen/rekken, dan weer terug bewegen. Evt. handdoekje onder de lage rug bij pijn. Net zo vaak herhalen tot beweging normaal aanvoelt: wel 10 tot 20 keer. Minimaal 2 keer per dag.

8.3

Stabiliseren

Eerst de patiënt leren waar de dwarse buikspieren lopen en wat de functie van de spier is. Het leren aanspannen van de M.Transversus Abdominis (=de spier die dwars onder in de buik ligt, net boven het schaambeen) en de Mm.Multifidi ( = de kleine diepste spiertjes tussen de lendenwervels). Deze 2 spieren werken altijd samen, zodat bij het oefenen voldoende is om je op één van de twee te concentreren; de ander doet vanzelf mee. Het aanspannen moet niet met alle kracht gebeuren, maar op ongeveer 25% van je maximale kracht, dus licht aanspannen. M. Transversus Abdominis aanspannen : geeft reflectoir aanspannen van de Mm. Multifidi in de rug en ook de M. Levator Ani in de bekkenbodem. Door cocontractie van deze 3 spiergroepen krijg je een basisstabiliteit. En van daaruit krijg je een juiste bewegingsketen. N.B. Stabiliseren mag geen pijn doen. Pijn op het schaambeen kan voorkomen door te veel kracht te zetten of door de adem vast te houden of door compressie door de houding: dan overgaan naar zijlig. Onbelast: a. Ruglig: Aanspannen M. Transv. Abd. ( trek de navel in). Instructie: Pt. legt de hand dwars op de onderbuik met pink op de symfyse en de rest van de hand op de buik. Pt. probeert de buik onder de hand naar binnen te trekken. 6 tellen vasthouden en los, aantal keren herhalen. b. Zijlig: trek navel in, 6 tellen vasthouden en los, aantal keren herhalen. c. Zit: trek navel in, 6 tellen vasthouden en los, aantal keren herhalen. Iets zwaarder: Let op de ademhaling! d. Ruglig: benen gebogen, M.Transv. Abd. aanspannen, 1 been over laken (of plastic tas) laten glijden naar extensie, 6 tellen, loslaten Transv. Transv. weer aanspannen, been weer naar flexie bewegen. Li-been, Re- been, aantal keren herhalen. e. Ruglig: benen gebogen, Transv. aanspannen, 1 voet los van de bank, 6 tellen vasthouden, neerzetten, los. Idem andere voet, aantal keren herhalen. f. Ruglig: benen gebogen, riem om de knieen, Transv. aanspannen, benen naar buiten bewegen ( is weerstand tegen abductie). 6 tellen vasthouden, aantal keren herhalen. g. Ruglig: benen gebogen, Transv. aanspannen, pt. zelf weerstand geven met beide handen tegen de bovenbenen ( is symmetrisch) , 6 tellen vasthouden, aantal keren herhalen. h. Ruglig: idem, pt met 1 hand tegen 1 bovenbeen homolateraal duwen ( is assymmetrisch), 6 tellen vasthouden, aantal keren herhalen. Li- kant en re-kant. i. Ruglig: idem, pt met li-hand tegen re-bovenbeen duwen, 6 tellen vasthouden, aantal keren herhalen. En met re-hand tegen li-bovenbeen idem. j. Zijlig: benen en voeten liggen op elkaar of evt. een kussen tussen de knieen. Transv. aanspannen, 6 tellen volhouden, aantal keren herhalen. k. Zijlig: idem, Transv.aanspannen en bovenste knie iets optillen ( of licht maken), voeten op elkaar laten, 6 tellen vasthouden, aantal keren herhalen. l. Zijlig: idem, Transv. aanspannen en hele been optillen, idem.

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  18  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn m. Zit: voeten plat op de grond, knieen uit elkaar: Transv.aanspannen, 6 tellen vasthouden, aantal keren herhalen. n. Zit: idem: 1 been omhoog los van de grond, 6 tellen vasthouden, aantal keren herhalen en zelfde met andere been. o. Zit: idem, Transv. aanspannen en tegelijkertijd 2 armen zijwaarts omhoog en omlaag bewegen ( is M.Latissimus Dorsi), aantal keren herhalen. Variatie: d. Zit op sissalkussen: Transv. aanspannen, 6 tellen vasthouden en los, herhalen. e. Zit op 1 bil op sissalkussen : Transv. aanspannen, 6 tellen vasthouden en los, Libil 6 keer en Re-bil 6 keer. Uitgangshouding Stand: a. Staan, knieën licht gebogen, gewicht op de hielen tot je je rugspieren niet meer voelt spannen, gewicht boven je li-hiel plaatsen en je hiel stevig in de grond duwen. Je gewicht verplaatst zich zo weer naar het midden. Zet je gewicht op je li-hiel, en duw terug naar het midden. Idem re-hiel. Kruiphouding: a. Rug beetje hol, Transv. aanspannen, 6 tellen vasthouden, aantal keren herhalen. b. Transv. aanspannen, pt.1 knie los van de mat optrekken, richting heup, 6 tellen vasthouden, aantal keren herhalen, idem andere knie. c. Transv. aanspannen, 1 arm los van de mat optrekken richting schouder, 6 tellen vasthouden, aantal keren herhalen, idem andere arm. Balansoefeningen met stabiliseren: a. Pt. in kruiphouding: Transv. aanspannen, Ft duwt afwisselend tegen heup, schouder li of re en probeert pt om te duwen. Pt houdt balans d.m.v. tegendruk. b. Pt in stand, Transv. aanspannen, FT duwt afwisselend voor tegen li- en reheup, idem achter . c. Pt in stand, Transv. aanspannen, Ft duwt afwisselend voor tegen li- en reschouder, idem achter. d. Pt in stand, Transv. aanspannen. Dynaband om deurkruk, met 2 armen symmetrisch naar retroflexie, abductie, adductie en anteflexie. ( Pt moet stabiel blijven staan). Balansoefeningen met stabiliseren en hulpmiddelen: 1. Zitten op grote bal: Transv. aanspannen, Oef. met armen, benen, zonder weerstand, met weerstand, met hulpmiddelen ( zoals bijv. gewichtjes, dynaband, bal, enz.) Lopen: a. Navel intrekken, lopen. b. Navel intrekken, gewichtjes in beide handen en lopen. c. Lopende band , sneller zetten d. Lopende band, helling maken. Stabiliseren tijdens dagelijkse activiteiten zoals: - boodschappen doen, - tillen, - omdraaien in bed, - zwemslag maken, enz.

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  19  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn

8.4

Squat oefeningen:

De squatbeweging kan heel belangrijk zijn bij het optillen van de baby, optillen van de maxi cosy en uiteraard alle til- en bukbewegingen. Basistechniek:- sta rechtop: rug in fysiologische krommingen en maak lengte in de wk (afstand stuitje tot kruin groot maken). - Gewicht verdelen over twee voeten: vier steunpunten in de voet: bal van kleine en grote teen en binnen- en buitenzijde hiel. - Houd de lengte in de wk en gewicht op die twee voeten en ga dan in de squat. Schema: - Squat - Squat - Squat - Squat - Squat

met basisstabilisatie, met dynaband, met gewichten, tegen de muur met een fitball met aerostep

Variëren met tempo, 1 been, enz.

8.5

5.Veneuze pompoefeningen:

Veneuze pompoefeningen zijn bedoeld om de doorbloeding in het bekken(bodem)gebied en benen te verbeteren. Het niet goed functioneren van de bekkenbodemspieren komt vaak samen met een slechte doorbloeding in de benen voor of klachten over een zwaar gevoel onderin de buik. Wanneer de bekkenbodemspieren minder goed functioneren, beïnvloedt dit de doorbloeding in het bekken en kan de buikdruk verhoogd worden. Dit leidt veelal tot veneuze stuwing, wat klachten kan veroorzaken of in stand houden. Met deze oefeningen kan de doorbloeding in het bekkenbodemgebied worden verbeterd en de veneuze afvoer worden bevorderd. De intrapelviene druk en mogelijke stuwing in de onderbuik worden verlaagd. Vaak is de doorbloedingsverbetering vrij direct merkbaar, doordat er een tinteling of een warmtegevoel in de benen of het buikgebied ontstaat, of doordat benen en onderlichaam minder “zwaar” lijken aan te voelen. Veneuze pompoefeningen zijn in Denemarken ontwikkeld binnen de urologie. Fysiotherapeuten Birthe Bonde uit Kopenhagen heeft ze verder vervolmaakt en de Nederlandse bekkenfysiotherapeut Fetske Hogen Esch heeft ze voor de NVFB in een folder uitgewerkt. Uitvoering: •

advies: doe de volgende tien oefeningen dagelijks; bij voorkeur ‘s middags en ‘s avonds, of naar behoeven

•

uitgangshouding: ruglig met gebogen benen, voeten plat, benen ontspannen wat uit elkaar;

•

begin in ruglig op een matje;

•

oefening 2 en 3 desnoods overslaan in de prepartumtijd, wanneer de buik te veel in de weg gaat zitten.

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  20  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn Oefening 1 Lage buikademhaling Adem 5 x rustig in en uit (lage buikademhaling) a. Bij inademen vult de buikholte zich en bolt de buik wat op. De bekkenbodem daalt. Buik- en bekkenbodemspieren ontspannen op inademing. b. Bij uitademen wordt de lucht uitgeademd en zakt de buik weer plat. De bekkenbodem veert terug omhoog.

Buik en bekkenbodem licht mee aan te spannen. Trainen: 3-5x herhalen. Oefening 2 Rechterbeen gebogen optillen/handen drukken op de kuitspier, beginnen bij de enkel. Beweeg de voet op en neer: Als de voet omlaag beweegt, drukken de handen licht tegen de kuitspier aan. Als de voet omhoog beweegt, laten de handen de druk los en verplaatsen zich naar craniaal. In 5 x de hele kuitspier afwerken, van onder tot boven (van vlak boven de enkel tot bij de knieholte). Trainen: 10-15 x herhalen.

Oefening 3 Weer rechterbeen gebogen optillen / handen drukken op het scheenbeen, ter hoogte van de m. tibialis anterior. Start boven de enkel. Beweeg de voet op en neer: Als de voet omhoog beweegt, drukken de handen tegen de spieren op het scheenbeen. Als de voet omlaag beweegt, laten de handen de druk los en verplaatsen zich naar craniaal. In 5 x het hele scheenbeen afwerken, vanaf de enkel tot aan de knie. Trainen: 10-15 x herhalen.

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  21  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn Oefening 4 Rechterbeen gebogen optillen/handen drukken op de achterkant van het bovenbeen, start vlak boven de knieholte. Buig en stek de knie: Als de knie buigt drukken de handen licht tegen de achterkant van het bovenbeen aan, te beginnen net boven de knieholte. Als de knie strekt laten de handen de druk los en verplaatsen zich naar craniaal. In 5 x de hele achterkant van het bovenbeen afwerken, van onder tot boven (van vlak boven de knieholte tot aan de bil).

Oefening 5 Weer rechterbeen gebogen optillen/handen drukken op de voorkant van het bovenbeen, start vlak boven de knie. Buig en strek de knie: Als de knie strekt, drukken de handen licht tegen de voorkant van het bovenbeen. Als de knie buigt, laten de handen de druk los en verplaatsen zich naar craniaal. In 5 x de hele voorkant van het bovenbeen afwerken, van onder tot boven (van vlak boven de knie tot aan de lies).

Oefening 2, 3, 4, 5 herhalen voor het linkerbeen! Oefening 6 Voeten en benen losschudden. Ruglig: beide benen in de lucht; benen en voeten losschudden; (minder zwaar: rechterbeen schudden en het linkerbeen gebogen laten staan, daarna links schudden en rechts gebogen laten staan).

Oefening 7 Bruggetje maken het bekken kantelen en optillen, daarna terug naar uitgangspositie; 6 x herhalen; eventueel vervolgens nogmaals het bekken kantelen en optillen, waarna bekken losschudden/rondjes draaien met het bekken volgt.

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  22  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn Oefening 8 Been buigen en strekken in ruglig het rechterbeen buigen naar de borst; dan het been strekken en gestrekt recht neerleggen; (minder zwaar: been na het strekken gebogen neerzetten); 6x herhalen. Daarna 6x herhalen met het linkerbeen.

Oefening 9 Uitgangshouding: kruiphouding Been buigen en strekken in kruiphouding: rechterbeen buigen naar de borst; daarna het been wegstrekken en gestrekt laten zakken zodat de voorvoet de grond raakt; (minder zwaar: been na het strekken gebogen neer zetten); 6 x herhalen. Daarna 6 x met het linkerbeen.

Oefening 10 Uitgangshouding: puppyhouding (kruiphouding, waarna leunen op de onderarmen). De navel intrekken en in één keer los laten; 6 x herhalen daarna nog even in deze houding blijven liggen en ondertussen rustig in- en uitademen (lage buik- ademhaling).

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  23  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn

8.6

Ontspannings- en coördinatieoefeningen

Ontspanning Angst, spanning, pijn en afweer kunnen de uterus en bekkenbodemspieren verkrampen en zo leiden tot een vertraging van de baring. Ook kunnen verkrampingen de pijnsensatie versterken. Door deze cirkel te doorbreken m.b.v. bepaalde ontspanningsmethodieken en ademhalingstechnieken kan de baring zeer bewust worden ervaren. Dat ontspannen en ademhalen nauw aan elkaar gerelateerd zijn is een bekend gegeven, Ontspannen is niet mogelijk wanneer de ademhaling belemmerd wordt en rustig ademhalen is moeilijk als men gespannen is. De ademhaling is niet voor niets de spiegel van je emoties! Ademhaling: Eerst de “normale” ademhaling aanleren. In ruglig op de behandelbank. Handen van de patiënt op buik. Het liefst ogen dicht. En doen alsof je gaat slapen. De patiënt laten ervaren dat de buik bol wordt tijdens de inademing en laten voelen dat deze weer terug zakt tijdens de uitademing. Uitleggen diafragma/middenrif en de samenwerking met de bekkenbodem. Vervolgens in zijlig, 1 kant beetje roteren, de flanken voelen. De bovenliggende flank gaat in deze houding vanzelf uit zetten. Dan de patiënt dit in stand laten ervaren. Het leren loslaten van de buik. Het leren om te ademen met een ontspannen buik, en te staan met een ontspannen buik maar evengoed wel goed rechtop. Kruin uitstrekken, lichaamszwaartepunt iets achter het midden van de voet. Dit is een combinatie van ademhaling en houding (spiegel erbij). Als de patiënt dit kan, dan laten aanspannen van de buik tijdens uitademing, door lichtjes de navel in te trekken op een uitademing. Vervolgens weer helemaal loslaten op een inademing. Bewustwording en coördinatie van de bekkenbodem 1. Uitgangshouding: Zijlig, (met het ondergoed aan, de lange broek is uit) Instructie: • span de bilspieren aan en laat los, voel waar spanning /ontspanning optreedt en benoem dit. • span de buikspieren aan, de onderbuik/ navel rustig naar binnen trekken, voel waar spanning/ ontspanning optreedt en benoem dit. De therapeut legt de handpalm onder het sacrum en de vingers aan weerszijde van de bilspleet. De therapeut geeft feedback aan de patiënt betreffende aan- en ontspanning van de bekkenbodem tijdens de bekkenbodemoefening, en gaat bij de patiënt na of deze dat ook zo ervaart. • span de bekkenbodem aan, voel waar spanning/ontspanning optreedt. De bekkenbodem kan licht aangespannen worden met nadruk op achter- en voorzijde. Instructie: o knipoog met de anus, even vast, en weer los, submaximaal aanspannen. o knipoog met de plasbuis, even vast en weer los, submaximaal aanspannen

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  24  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn Instructie: Neem de hele bekkenbodem mee naar binnen. Stel je voor dat deze een trampoline is, die in kan veren en weer losgelaten kan worden. Speel met de verschillende maten van aanspanning. Probeer ook zachtjes de bekkenbodem naar beneden te duwen, open te zetten. Hoe is kwaliteit van het aan- en ontspannen? Gaat de ontspanning gemakkelijk, zonder “hakkelen”? 1. Probeer de rest van het lichaam ontspannen te houden. 2. Blijf doorademen tijdens het oefenen. (Deze 2 punten gelden voor alle oefeningen in verschillende uitgangshoudingen.) Hoest eens, en voel wat de buik en de bekkenbodem doen (uitpuilen of contraheren) (De therapeut benoemt weer wat er gevoeld wordt en bespreekt dit met de patiënt.) 2.Uitgangshouding: Ruglig met opgetrokken benen. De therapeut heeft de hand tegen de bekkenbodem van de patiënt geplaatst en de andere hand op de onderbuik. Middels deze handvatting kan feedback gegeven worden, en kan de patiënt zich meer richten op het bekkengebied. Bovenstaande oefeningen worden herhaald. 3. Uitgangshouding: Handen en knieënstand. Deze houding m.n. gebruiken bij patiënten met veel spanning in de buik. De therapeut gebruikt dezelfde handvatting als in ruglig. De patiënt en therapeut kunnen goed voelen of de patiënt de buik los kan laten tijdens ontspannen. Bovenstaande oefeningen worden herhaald. Als de patiënt de bekkenbodem nu bewust kan aanspannen en ontspannen, en de patiënt kan ook de basis ademhaling toepassen dan kan de patiënt de basisoefening vlot uitvoeren om vervolgens meer coördinatie toe te passen. Basisbekkenbodemoefening : In ruglig met gebogen benen/ in buiklig/ handen knieën stand/ zijlig Span de bekkenbodem aan op het ritme van de ademhaling. Aanspannen gedurende het uitademen, voel dat de bekkenbodem bewust actief naar binnen wordt getrokken op een uitademing. Ontspannen gedurende het inademen, voel dat de bekkenbodem bewust wordt losgelaten tijdens de inademing Als dit gaat dan de oefening ook in stand en zit oefenen. Vervolgens variatie aanbrengen: Coördinatie ABBA oefening: anus aanspannen, billen aanspannen, billen los en dan pas anus los. Liftoefening: eerst bekkenbodem helemaal loslaten = begane grond span de bekkenbodem licht aan = 1e verdieping (juist voelbaar)

Span wat harder aan (duidelijker voelbaar)

Span maximaal aan Ontspan gedeeltelijk Ontspan volledig Probeer nog meer los te laten, lichte pers

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

= 2e verdieping = = = =

zolder 2e of 1e verdieping begane grond kelder

Pagina  25  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn

8.7

Training van de bekkenbodemspieren

Bekkenbodemspieren bevatten zowel langzame- als snelle spiervezels. Dat is in overeenstemming met de functie van de bekkenbodem: snelle, dynamische contracties, bijv. bij plotselinge drukverhogingen in de buik, en langzame, statische contracties, bijv. bij het continent zijn, en bij het steun geven aan de buikinhoud. Voorwaarde voor training van kracht en/of uithoudingsvermogen is dat iemand bewust is van de bekkenbodemspieren en dat zij in staat is om op de juiste manier de juiste spieren aan te spannen (en te ontspannen). Coördinatie oefen je het beste door vaker op een dag, kort te oefenen. Een algemeen fysiologisch trainingsprincipe is dat er gebruik gemaakt wordt van specificiteit en overload. Specificiteit: Specifieke spierfuncties moeten getraind worden: is er een probleem met de steunfunctie, moeten de langzame vezels getraind worden. Is er een probleem met het adequaat opvangen van drukverhoging, dan moeten de snelle vezels getraind worden. Is er een probleem van beide functies, moet beide getraind worden. Bij een aanvangssituatie waarbij er vrijwel geen contractie mogelijk is, moet er begonnen worden met het oefenen van kortdurende contracties. Pas daarna is het mogelijk duurcontractie te oefenen. Overload: Kracht en uithoudingsvermogen worden het beste getraind als de spier een bepaalde tijd maximale kracht en maximaal uithoudingsvermogen levert. Vooral de intensiteit van de oefeningen zijn bepalend voor het effect. De kracht en de duur zullen dus moeten worden bijgesteld gedurende de trainingsperiode. Als het nl. goed gaat is er gedurende de periode een toename van kracht en duur. Dus om aan de eis van overload te blijven voldoen, zullen de kracht en duur na een bepaalde kracht worden verhoogd. Bij het opbouwen van kracht en/of uithoudingsvermogen is een oefenfrequentie van 1 dag trainen en 2 dagen hersteltijd het meest gunstig. In de praktijk betekent dat: 2 keer oefenen per week, met een tussenpoos van tenminste 2 dagen. Per training moet de individuele intensiteit maximaal zijn. Men kan uitgaan van 70% van het aantal met maximaal uitgevoerde contracties, of 70% van de volhoudtijd van een maximale contractie. Die 70% wordt 8 tot 15 keer herhaald. Dan een korte rust, en een herhaling van die 8 tot 15 keer. Evt. kan het nogmaals herhaald worden. De patient moet ervaren dat het zwaar is en zwaarder wordt. Voorbeeld 1: Mw. A. kan 5 keer maximaal aanspannen. 70% van 5 keer is 3,5 keer. Ronden we af op 4 . Zij contraheert 8 keer die 4 keer met maximale inspanning. Dan rust zij. En contraheert opnieuw 8 keer die 4 keer. En neemt rust. Dan evt. een laatste serie.

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  26  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn Voorbeeld 2: Mw. B. kan 2 seconden een maximale contractie vasthouden. 70% van 2 seconden is 1,4 seconden. Ronden we af op 1 seconde. Zij maakt 8 maximale contracties van 1 seconde. En rust. Dan herhaalt zij: 8 maximale contracties van 1 seconde. En rust opnieuw. Evt. doet ze nog een laatste serie. Er zijn ook allerlei combinaties van dynamische en statische contracties mogelijk. Bijv. : in series van 8 eerst 6 seconden maximaal aanspannen en daarna direct 3 keer maximaal aanspannen en loslaten. De inhoud van de oefening wordt individueel bepaald.

8.8

Conditie opbouwen.

Afhankelijk van wat de patiënt weer wil gaan doen kun je samen met de pt kiezen voor een bepaalde sport. Maar in het algemeen geldt: Als de coördinatie goed is, gaat het opbouwen van de conditie in drie stappen: Conditietraining 1. Fietsen, roeien, zwemmen. Ideale hiervan is dat pt veel spieren tegelijk gebruikt, maar er gaan geen grote schokken door het lichaam. De inspanning kan je geleidelijk opvoeren Een goede opbouw moet voldoen aan de volgende regels: 1. Eenmaal per week oefenen is te weinig. 2. Tweemaal per 48 uur oefenen is te vaak. 3. Na het oefenen moet de patiënt binnen 36 uur hersteld zijn van de toegenomen pijn en vermoeidheid. 4. De bewegingen moeten normaal worden uitgevoerd ( alsof er geen pijn gevoeld wordt). 5. Pijn tijdens het oefenen betekent niet dat de oefening te zwaar is; geen pijn wil niet zeggen dat de oefening te licht is. 6. De slaap mag niet ernstig worden verstoord door de training. 7. De oefening is elke keer even zwaar, maar mag na verloop van tijd zwaarder worden gemaakt ( 10% tot maximaal 20 %). 8. Het besluit om zwaarder te gaan trainen wordt niet gemaakt tijdens de oefeningen. 9. Als de training eenmaal zwaarder is gemaakt, mag de patiënt niet meer terug naar een lichter niveau. 10. Elke vier weken moet een verbetering zichtbaar en meetbaar zijn van het prestatieniveau of van een van de klachten. Als de opbouw goed gedaan is en pt kan 20 min op redelijk hoog tempo presteren, dan kan conditietraining 2 beginnen. Of als iemand het genoeg vindt: dan wel 1 keer per week blijven trainen om opgebouwde conditie op peil te houden. Of dagactiviteiten doen als traplopen, tuinieren, wandelen, enz. Conditietraining 2. Lopen Lopen en daarna hollen op de loopband: hierop wordt de schokdemping gecompenseerd door de vering van de loopband. Dit opbouwen in tijd. Als pt 20 min. kan hardlopen kan evt. begonnen worden met conditietraining 3. Hier tussen in zit crosstrainer, paardrijden, enz.

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  27  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn Conditietraining 3. Volleybal, tennis, handbal en voetbal. Het verschil met lopen is de onverwachte elementen. Opm. Bij revalideren van bekkenklachten gaat het om verbetering van slapen, hervatting sport, hobby’s en werk. Vermindering van hulpmiddelen en medicijnen, en als laatste het verminderen van pijn! Vaak zal de pt aan het begin van de therapie de geboekte winst vooral gebruiken om de therapie zwaarder te maken, m.a.g. dat de pijn gelijk blijft maar de pt. wel steeds meer doet.

9

Adviezen

1. Luisteren naar je lichaam Je lichaam geeft, soms pas achteraf, aan of de belasting te groot is geweest. Ook achteraf luisteren naar je lichaam geeft je de mogelijkheden om de belasting en de belastbaarheid beter in beeld te krijgen. 2. Maak keuzes voor activiteiten in je dagprogramma Bepaal je belastbaarheid elke dag zo goed mogelijk. Kijk welke activiteiten die dag op je programma staan en welke belasting dit zal geven. Indien beiden niet in balans zijn, overweeg dan welke activiteit kan wijken of toegevoegd kan worden. 3. Wissel actiehoudingen af Zorg voor veelvuldige afwisseling in je werk/actiehoudingen. Nooit te lang achtereen in dezelfde houding blijven werken. Bijv. staand/zittend strijken of groenten snijden. Wissel bij het wachten in een rij voor de kassa de steun op het linker en het rechter been af. Houdt het bekken hierbij horizontaal. (basisstabilisatie) Wissel ook de activiteiten zodanig af dat zitten/liggen/staan en lopen vaak en niet lang voorkomen in je dagprogramma. 4. Wissel rust en actie af Wacht met zitten niet tot de avond. De actietijd is dan te lang, en ook de rustperiode van avond en nacht wordt dan te lang. Liever overdag de activiteiten onderbreken met korte rustperioden en s’avonds de rustperiode vaak onderbreken door even op te staan en te lopen. 5. Let op kwaliteit van bewegen Probeer bij elke activiteit de juiste bewegingsketen, met basisstabilisatie, te gebruiken. Wees bewust van de kwaliteit van je bewegen en optimaliseer het. Het kost veel aandacht, maar is het eenmaal een gewoonte, dan heb je er veel profijt van. Bij al het tillen, maar ook bij opstaan en gaan zitten is het goed om de squatbeweging zoveel mogelijk toe te passen. Maak er een gewoonte van, het versterkt je spieren en daardoor bescherm je de gewrichten in je benen, bekken en rug. Tijdens de hele beweging blijft de natuurlijke lumbale lordose bestaan en maak je gebruik van de juiste bewegingsketen, waarin de M.Abdominus Transversus actief is. 6. Laat je omgeving niet te veel je tempo bepalen Soms stimuleert je omgeving je in (te) veel rusten: “Blijf maar zitten, anders krijg je weer last”. Dit zorgt enerzijds voor langere perioden in dezelfde houding en anderzijds beperkt het je spiergebruik en ondermijnt het je conditiebehoud. Soms vraagt de omgeving een grotere actieradius dan je lichaam toestaat en ga je over je belastbaarheidsgrenzen heen. Je kind kan jouw activiteit vragen, terwijl je lichaam net aan rusten toe is. Anderen kunnen jouw inzet vragen op dagen dat je minder belastbaar bent. Regel zoveel mogelijk naar eigen goeddunken. Soms is uitleg geven aan je omgeving een goede optie, soms verspilde energie. Blijf eerlijk t.o.v. je eigen lichaam. Blijf ( de opbouw van) je optimale conditie als doel voor ogen houden, dan weet je zelf of actie of rust op dat moment gewenst is.

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  28  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn 7. Bespreek je baringshouding In het algemeen verloopt de partus normaal bij ZGBP-patiënten. Het is verstandig niet te lang in een pershouding te blijven met hoog opgetrokken knieën. Beter is het om de voeten, zo lang als het kan, rustig op het bed te laten rusten tijdens de persweeën, en pas op een later tijdstip in de pershouding te gaan liggen. De pershouding zoveel mogelijk zelf ondersteunen. Liever niet door partner of verpleegster de benen laten vasthouden. De voeten niet in het bed duwen, daar dit aanspanning van de bekkenbodem zal geven. 8. Hulpmiddelen tijdens de zwangerschap Indien nodig kun je gebruik maken van hulpmiddelen om het jezelf makkelijker/lichter te maken zoals dragen van bekkenband, bij het in- en uit auto stappen: plastic zak om op te zitten voor het draaien, beugels in wc en/of badkamer, stoel onder douche, enz. 9. Bouw postpartum goed op Doe de eerste week rustig aan. Beperk je tot wassen/plassen en rustig kortdurend kleine stukjes lopen. Zoek bij de 1e keer uit bed gaan een goede balans als je op je voeten staat. Span zo goed mogelijk de bekkenspieren aan ( in de juiste volgorde). Traplopen vereist een goede techniek: bij voorkeur minimaliseren. De eerste 6 weken bouw je je activiteiten rondom zelfverzorging, kindverzorging, huishouden en sociale activiteiten weer op. Als dat lukt dan pas weer sporthervatting gaan opbouwen. 10.Zorg voor de baby en zorg voor jezelf!

10 Meerwaarde inwendig onderzoek Inwendig handelen is een contra-indicatie tijdens zwangerschap en 6 weken postpartum. Na 6 weken postpartum kan inwendig onderzoek en behandeling nodig zijn doordat na een vaginale bevalling de schade aan de bekkenbodem groot kan zijn. Er kunnen verschillende bekkenbodemdysfuncties ontstaan, waarbij bekkenbodemonderzoek door palpatie of intravaginale myofeedback een juiste diagnose kan geven. Zie literatuur: (21) Chapter 4,5,6. (22) In de conclusie van het artikel staat dat bij bekkenbodemonderzoek bij ZGBPpatiënten bleek dat bij 52 % bekkenbodemdysfuncties waren, gemeten door betrouwbare meetinstrumenten; nl. intra vaginale palpatie en EMG. (27) blz 171 e.v. (28) Met electrostimulatie kunnen passieve contracties van de bekkenbodemspieren opgewekt worden, waardoor het herkenningsgevoel van de contractie wordt gestimuleerd.

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  29  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn

11 Rapportage naar de verwijzer Rapportage Aan de huisarts van Mw. V Op verwijzing van de verloskundige werd naar mij verwezen: Mw. V., geb. 14-09-1979. Klachten: Pijn in bekken bij zwangerschap van 23 weken. Nullipara. Hulpvraag van de patiënt: Instructies voor het dagelijks leven, wat mag wel en wat mag niet? En ze wil pijnvermindering. Anamnese: Mw. was al 3 maanden thuis i.v.m. zich erg ziek voelend/ misselijk zijn. Werk: kokkin in restaurant fulltime. Had last van lage rugklachten beiderzijds en voorkant li-lies zeurende pijn. Schaambeen was pijnlijk. Sport voor de zwangerschap : nee ( i.v.m. onregelmatige werktijden niet mogelijk) Woonde sinds 2 weken in een huis met trap. Na onderzoek was mijn fysiotherapeutische diagnose: Beperkingen in functie: Bewegingsbeperking in LWK, pijn in beide SIG en li-lies. Beperkingen in activiteiten: verminderde loopfunctie, problemen met staan, liggen en zitten. Sociale participatie: werken lukt niet meer. Vragenlijst: VAS-(pijnscore): 7 Behandeling: Adviezen: m.b.t. ADL: zoveel mogelijk praktische tips gegeven m.b.t. traplopen, aan- en uitkleden, in en uit bed stappen, idem auto, opstaan en gaan zitten in stoel, hoe te werk in de keuken, tillen en bukken in huishoudelijk werk, enz. Mw kon hiermee meteen thuis aan de gang. Daarnaast voorlichting anatomie over rug, buik, bekken en bekkenbodem. Belasting-belastbaarheid uitgelegd Voorlichting over functie en fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap. Mobiliserende technieken van LWK en SI-gewrichten. Stabilisatieoefeningen en houdingsoefeningen. Ter pijndemping ook massage van lage rug, rondom SIG en li-heupgebied. Mw heeft vanaf de 30e week ook nog een bekkenband gedragen, wat zij erg prettig vond. Evaluatie: Mw is in de 37e week van de zwangerschap Mw. heeft nu niet zoveel pijnklachten meer (VAS: 4) maar is wel vermoeid en nog steeds misselijk. Ze heeft last van voorweeën. De afspraak is dat we de behandeling stoppen en dat ze belt als de klachten verergeren. En na de bevalling zal ze indien nodig contact met mij opnemen. Hopende u hiermee voldoende geïnformeerd te hebben , Teken ik, Hilke Nauta, fysiotherapeute.

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  30  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn

12 Literatuur en referenties 1. Jan Mens: Bekkeninstabiliteit diagnostiek en therapie Hfdst 5.4 blz 45. 2. Mogren IM, Pohhjanen AI. Low back pain and pelvic pain during pregnancy: prevalence and risk factors. Spine. 2005 Apr 15; 30(8): 983- 91. 3. Albert HB, Godskesen M, Korsholm L, Westergaard JG. Risk factors in developing pregnancy-related pelvic girdle pain. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006; 85 (5): 53944. 4. Gutke A, Ostgard HC, Oberg B. Pelvic girdle pain and lumbar pain in pregnancy: a cohort study of the consequences in terms of health and functioning. Spine. 2006 Sep 15;31(20): 2406; author reply 2406- 7. 5. Van de Pol G, Van Brummen HJ, Bruinse HW Heintz AP, Van Der Vaart CH. Pregnancy-related pelvic girdle pain in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 86(4): 416- 22. 6. Mousavi SJ, Parnianpour M, Vleeming A. Pregnancy related pelvic girdle pain and low back pain in an Iranian population. Spine. 2007 Feb 1;32 (3): E100-4. 7. Röst, Cecil C.M. ; Jacqueline, J.; Kaiser, A.; Verhagen, Arianne P.; Koes, Bart W. Pelvic Pain During Pregnancy: a descriptive study of signs and symptoms of 870 patients in primary care. Spine.15 november 2004- Volume 29- Issue 22-pp 25672572. 8. Röst CC, Jaqueline J, Kaiser A, Verhagen AP, Koes BW. Prognosis of women with pelvic pain during pregnancy: a long term follow up study. Acta Obstet Gynecol Scand, 2006;85(7): 771- 7. 9. Hay- Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic Floor muscle training for preventions and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst. Rev. 2007 April 8; (2): CDOO7471. 10. Bastiaanssen JM, de Bie RA, Bastiaenen CH, Heuts A, Kroese ME, Essed GG, van den Brandt PA. Etiology and prognosis of pregnancy-related pelvic girdle pain; design of a longitudinal study. BMC Public Health. 2005 Jan 3; 5:1. 11. KNGF-richtlijn: Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn. Supplement bij het Nederlandse Tijdschrift voor Fysiotherapie. Jaargang 119. Nummer 1. 2009. 12. Cecile Röst, Bekkenpijn tijdens en na de zwangerschap, eerste druk, tweede oplage. 13. European guidelines on the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. WG4 Pelvic girdle pain, concept version. 14. Helga D.Hentzepeter-van Ravensberg. Zwangerfit: Begeleiding van de actieve vrouw tijdens en na haar zwangerschap. 15. Thea van Delft. Bekkenbodem PeriPartum. YVLO ZwangerFit R 2009 pag. 95 e.v. 16. Thea van Delft. Pelvic girdle pain (PGP). YVLO ZwangerFit R 2009 pag. 108 e.v. 17. Birth Atlas, Childbirth Connection since 1918. Robert Latou Dickinson M.D., Abram Belskie D.A. New York, sixth edition. 18. Muscles, Testing and Function, second edition. Henry O. Kendall P.T., Florence P. Kendall, P.T.,Gladys E. Wadsworth, P.T. 19. Van Kessel- Cobelens AM, Verhagen AP, Mens JMA, Snijders LJ, Koes BW. 20. Ned. Tijdschr. Fysiother 2005;115 (6): 158-162. Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn: interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van tests ter bepaling van asymmetrie in sacro-iliacaal gewrichten. 21. Britt Stuge, MSc, PT*, Even Laerum, PhD˦, Gitle Kirkesola, PTŧ, and Nina Vøllestad, PhD*. The efficacy of a Treatment Program Focusing on Specific Stabilizing Exercises for Pelvic Girdle Pain After Pregnancy. A randomized Controlled Trial. 22. Spine 2004 feb15; 29(4): 351-9. 23. Dr. Petra Voorham, “Towards evidence based practice in Pelvic Floor Physiotherapy” universiteit van Leiden, 2008 (proefschrift). 24. Pool-Goudzwaard Al, Slieker ten Hove MCPH, Vierhout ME,Mulder PH, Pool JJM, Snijders CJ, Stoeckart R ( 2005) Relations between pregnancy-related low back pain, pelvic floor activity and pelvic floor dysfunction. Int. Urogynecol J 16:468-474.

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  31  van  32  

Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn 25. Fox, E.L., Mathews, D.K. The Physiological Basis of Physical Education and Athletics, Saunders College Publishing, New York.1981 26. Mørkved, S., Bø, K., The effect of postpartum pelvic Floor exercise and the prevention and treatment of urinary incontinence. Int. Urolgynecol. J., 1997;8: 217-222 27. I.A. Kapandji, Bewegingsleer, Deel 111 De Romp en de wervelkolom,1984, Bohn, Scheltema & Holkema. Utrecht/Antwerpen. 28. Oefening baart kunst? Literatuurstudie met als onderzoeksdoelstelling: “Effectiviteit van stabiliserende oefeningen bij zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn”. Anneleen Zwart, Rinske Bijlsma-Koster. 29. Karin Bø, Bary Berghmans, Siv Mørkved, Marijke van Kampen, “Evidence Based Physical Therapy for the Pelvic Floor”, Butterworth, Heinemann, Elsevier, 2007 30. E.S. Versprille-Fischer: Begeleiding van patienten met bekkenbodemdisfunctie, tweede druk. Elsevier Gezondheidszorg.

Zwangerschapsgerelateerde  Bekkenpijn/HN/18okt09/v1  

Pagina  32  van  32  

 

Portfolio opdracht SBF-VBF-1m

 

Chronisch Bekkenpijn Syndroom   Carla de Winter 1-8-2009

Chronisch Bekkenpijn Syndroom 1.   Definitie.............................................................................................................................................. 4   2   Risicofactoren ................................................................................................................................... 7   2.1   Medische  voorgeschiedenis ..........................................................................................................................................7   2.2   Leefstijl...................................................................................................................................................................................7   2.3   Bekkenbodemdysfunctie................................................................................................................................................7   2.4   Psychosociale  factoren....................................................................................................................................................8   3   Anamnese  naar  risicofactoren .................................................................................................... 9   3.1   Medische  voorgeschiedenis ..........................................................................................................................................9   3.2   Leefstijl...................................................................................................................................................................................9   3.3   Bekkenbodemdysfunctie................................................................................................................................................9   3.4   Psycho  sociale  anamnese:...........................................................................................................................................10   4   Patiëntenvoorlichting ..................................................................................................................11  

4.1   Wat  is  pijn? ........................................................................................................................................................................11   4.1.1   Acute pijn ...................................................................................................................................... 11   4.1.2   Chronische pijn .............................................................................................................................. 12   4.1.3   Andere indeling van pijn ............................................................................................................... 13   4.1.4   Model van Loeser ........................................................................................................................... 13   4.1.5   De poorttheorie............................................................................................................................... 13   4.2   Is  alle  pijn  te  bestrijden?..............................................................................................................................................14   4.3   Coping  en  Stress..............................................................................................................................................................14   4.4......................................................................................................................................................................................................22   4.4   Triggerpoints....................................................................................................................................................................22  

5   Fysiotherapeutische  speerpunten  in  de  behandeling.......................................................24  

5.1   Algemeen............................................................................................................................................................................24   5.2   Speerpunten  Fysiotherapeutisch.............................................................................................................................25  

6   Het  bekkenfysiotherapeutisch  diagnostisch  proces..........................................................26   6.1   Verwijzing..........................................................................................................................................................................26   6.2   Anamnese...........................................................................................................................................................................26   6.3   Lichamelijk  onderzoek .................................................................................................................................................26   6.4   Bekkenbodem  uitwendig  functieonderzoek,  inwendig  functieonderzoek: ..........................................26   6.5   Pijnscorelijsten/meetinstrumenten.......................................................................................................................27   6.6   Analyse  proces .................................................................................................................................................................27   6.7   Prognostische  factoren ................................................................................................................................................28   7   Het  bekkenfysiotherapeutisch  therapeutisch  proces .......................................................29   Behandelplan....................................................................................................................................................................29   Behandeldoelen...............................................................................................................................................................29   Voorlichting  en  advies ..................................................................................................................................................30   Therapie..............................................................................................................................................................................30   Evaluatie  en  bijstellen  behandelplan .....................................................................................................................31   Afsluiten  en  Verslaglegging........................................................................................................................................32  

7.1   7.2   7.3   7.4   7.5   7.6  

8   Oefentherapie .................................................................................................................................33   Algehele  ontspanningstechnieken ..........................................................................................................................33   Bewustwording  bekkenbodem ................................................................................................................................34   Andere  opbouw  voor  de  bewustwording ............................................................................................................35   Ademhaling .......................................................................................................................................................................37   Lokale  ontspanning  bekkenbodem.........................................................................................................................37   Rekoefening  voor  de  bekkenbodem.......................................................................................................................38   Coördinatie  bekkenbodem .........................................................................................................................................38  

8.1   8.2   8.3   8.4   8.5   8.6   8.7  

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 2 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom 8.8   8.9   8.10   8.11  

Bekkenbodem  tijdens  ADL .........................................................................................................................................39   Opvangen  buikdruk .......................................................................................................................................................39   Houdingscorrectie .......................................................................................................................................................40   ‘Graded  Activity’ ...........................................................................................................................................................42  

9   Adviezen............................................................................................................................................43   Adviezen  m.b.t.  hygiëne  van  de  bekkenbodem..................................................................................................43   Adviezen  i.v.m.  spanning  in  de  bekkenbodem ...................................................................................................43   Adviezen  met  betrekking  tot  de  mictie .................................................................................................................43   Adviezen  met  betrekking  tot  de  defaecatie.........................................................................................................44   Adviezen  met  betrekking  tot  pijnklachten ..........................................................................................................44  

9.1   9.2   9.3   9.4   9.5  

10   Meerwaarde  inwendig  onderzoek.........................................................................................45   Meerwaarde  inwendig  onderzoek........................................................................................................................45   Meerwaarde  myo  feed  back ....................................................................................................................................45   Elektrotherapie.............................................................................................................................................................47   Meerwaarde  ballontherapie/drukmeting.........................................................................................................47   Balontherapie  en  pelotten .......................................................................................................................................48  

10.1   10.2   10.3   10.4   10.5  

11   Rapportage  naar  verwijzer ......................................................................................................49  

11.1   Ontslagrapportage.......................................................................................................................................................49  

12   Literatuur.......................................................................................................................................51   12.1   Meerwaarde  inwendig  onderzoek........................................................................................................................55   12.2   Meerwaarde  myofeedback  behandeling............................................................................................................55   12.3   Meerwaarde  elektrostimulatie ..............................................................................................................................56   12.4   Meerwaarde  ballontraining.....................................................................................................................................57   12.5   Literatuur  vaginitis .....................................................................................................................................................57  

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 3 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom Portfolio opdracht SBF-VBF-1m: chronisch bekkenpijn syndroom

1.Definitie Definities chronisch bekken pijn syndroom   Door gebrek aan internationale overeenstemming van de kenmerken van chronische bekkenpijn zijn getallen van prevalentie en risicofactoren moeilijk te onderzoeken. In de diverse publicaties vind je dergelijke cijfers wel over bijvoorbeeld prostatitis, interstitiële cystitis, zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn, IBS, enz. De ICS is erg actief in het bereiken van internationale overeenstemming met betrekking tot kenmerken en definities van het Chronisch Bekkenpijn Syndroom, eigenlijk een verzamelnaam van de diverse pijnsyndromen in het bekkengebied. Definitie ICS : De aanwezigheid van aanhoudende of terugkerende periodieke bekkenpijn, verbonden met symptomen in de lage urinewegen, symptomen op seksueel gebied, in de buik of betreffende gynaecologische functies. Er is geen aantoonbare ontsteking of andere pathologie.(3) Definitie en klassificatie (1) Definitie uit de Europese richtlijn: ‘niet kwaadaardige pijn, waargenomen in structuren rondom het bekken bij mannen en vrouwen’. De pijn wordt ‘chronisch’ genoemd als deze zich manifesteert continue of met intervallen gedurende 6 maanden. Er is associatie met negatieve cognitie, gedrag en sociale consequenties. (2) Hoe wordt chronische bekkenpijn in de diverse publicaties benoemd?

Door diverse schrijvers beschreven symptomen en definities van de diverse pijn syndromen in het bekkengebied: • Bekkenbodem pijn ontstaat door spasme en spanning van een of meer bekkenbodem spieren en/of referred pain in de verbinding naar het sacrum, coccyx, tub. Ischiadicus, os pubis. • Sexuele dysfunctie en pijn zijn kenmerkend voor bekkenbodemdysfuctie. • Cooccygodynia. • Levator spasme syndroom. • Spanningsmyalgie van de bekkenbodem. • Bekkenbodemspasme. • Urethrale en anale sfincter dyssynergie. • Vaginisme. • Verkorte bekkenbodemmusculatuur. Zelf vind ik door Perry de dilemma’s rond het syndroom goed benoemd. Perry(2003): Beeld is te diffuus en het is lastig te onderscheiden of de oorzaak van de pijn in de oppervlakkige structuren of de diepe lagen zijn oorsprong heeft. Ook is niet duidelijk of primair spieren en ligamenten verantwoordelijk zijn voor de pijn of dat de primaire oorzaak bij de organen in de onderbuik gezocht moet worden.(34)   Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 4 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom Omdat bovenstaande aangeeft hoe moeilijk het is om deze aandoening eenduidig te benoemen, is door de ICS een tabel samengesteld waarop de naamgeving internationaal gestalte dient te krijgen: Schema(2)

 

 

De tabel moet van links naar rechts gebruikt worden. Alleen als aantoonbaar is dat de pijn van het betreffende orgaan ( systemen) komt, mag naar rechts in de terminologietabel opgeschoven worden. Hierbij is de definitie CPPS, pijn afkomend van de urinewegen, seksuele functies, buik en gynaecologische functies. Bij blaaspijn moet er een relatie gevonden worden met blaasvulling en mictieklachten, waarbij geen pathologie gevonden wordt. Deze redenering gaat ook op voor de andere benoemde syndromen. Factoren die bijdragen tot CPPS: (1,schema blz 251) -

disfunctie blaas disfunctie anorectum

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 5 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom -

seksuele disfunctie: dyspareuni, vaginisme gynaecologische aandoeningen somatisch: bekkenmusculatuur, bekkengewrichten, bekken weke delen veranderde spierspanning: diepe PFM, oppervlakkige PFM neurologisch: leren, aanpassingen aan omgeving, lymbisch systeem

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 6 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom

2

Risicofactoren

In de Europese richtlijn voor zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn lezen wij: “Voor niet zwangerschapsgerelateerde chronische bekkenpijn zijn geen publicaties verschenen waarin de risico factoren vermeld staan”. (12) Wel hebben wij in diverse publicaties relaties gevonden van risicoverhogende factoren die met het chronisch bekkenpijn syndroom samenhangen. In de meeste artikelen wordt het syndroom geassocieerd met • Endometriosis • Prikkelbare darm syndroom • Interstitiele cystitis • Adhesies In de literatuur werden de volgende predisponerende factoren gevonden:

2.1 • • • • • • • •

• •

• • • •

• •

• • • •

•

2.2 • •

2.3 • •

• •

Medische voorgeschiedenis Orgaanklachten, endometriosis ( 2,6,23,29,41,42 47) Ontstekingen (1,2,6,19,31,32,35,42) SOA’s ( 27, 31, 38) Prostatitis (2,4,15,19) Cystitis (6,15,42) Darmpathologie (2,4,6,10,41,42) Urologische pathologie (2,6, 36,42) Maligniteiten, genitaal, gynaecologisch, enterologisch, urologisch (2,6,42) Anorectale aandoeningen (4) Menstruatieklachten (2,6, 26) Systeemziektes, bijv. fibromyalgie (15,42) Adhesies, als gevolg van operaties(keizersnee, hysterectomie, sterilisatie), trauma’s, bekkenpathologie ( 1,15, 29,30,41,42,83) Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn (2, 25,28,53) Vaginale bevalling, (weefselschade)(2,53,83) Miskraam (6) Endocriene factoren, menopauze (6,53) Neurologische functiestoornissen :inervatie organen, autonoom, somatisch, neuralgie, entrapment N. Pudendus (1,2,15,17,35,34,59,42). Wervelolompathologie, HNP (1,2,15,25,42,83 ) Abdominale drukverhoging(2,7) Slechte houding, verkorte musculatuur, tonusverhoging (2,13,15,22,33,41,42,52,83) Bekkenklachten, symphysedysfunctie (7,24,25,29,38,41,42,44,52,65,83)

Leefstijl Overmatig drugs, alcoholgebruik, roken (6) Overgewicht (6)

Bekkenbodemdysfunctie Overactiviteit, beroepsgerelateerd, dysfunctional voiding, stress, paradoxaal persen, prostatitis, vaginisme (15, 65) Myofasciale pijn, triggerpoints (1,15,41,42,65) Obstipatie, urinefunctiestoornissen, seksuele functiestoornissen (2,10,15,42) Dyspareunie (2,16)

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 7 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom 2.4 • • •

Psychosociale factoren Depressie, stress, angst (1,2,6,9,15,18, 20, 21, 22, 24, 44,41,42,53) Psychiatrische beelden ( 35, 37,41,42) Seksueel, emotioneel, fysiek misbruik vooral in de jeugd (2,4,5,6,8,9,10, 39, 37,41,42)

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 8 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom

3

Anamnese naar risicofactoren

Naast de gebruikelijke hulpvraag, klachteninventarisatie, urologische, proctologische, gynaecologische en seksuele anamnese, is bij Chronisch Bekkenpijnsyndroom, vooral de pijnanamnese van belang. In het kader van de risicofactoren worden de volgende vragen extra uitgelicht. Het nummer voor de vraag verwijst naar de vragenlijst van Petra Voorham.

3.1

Medische voorgeschiedenis

(24)

Bent u onder behandeling van een andere specialist? Bent u onder behandeling van een specialist geweest? (32) Gebruikt u medicijnen? Weet u waarvoor? Helpen ze? Hoe is uw overige gezondheid? Doorvragen! (33) Bent u ooit geopereerd? Waaraan? Resultaat? Bent u bestraald? Heeft u ooit een ongeval of trauma gehad? (26) Komen er in uw familie bepaalde aandoeningen voor? (40) Hoeveel zwangerschappen zijn er geweest? (41-45)Hoe zijn de bevallingen verlopen? (47) Zijn er hulpmiddelen toegepast? Heeft u klachten aan het bewegingsapparaat, rug, heupen, bekken? Houding?

3.2 (13) (15) (14) (37) (19) (20) (21)

3.3

Leefstijl Rookt u? Heeft u gerookt? Hoeveel jaar rookt u? Hoeveel sigaretten gemiddeld per dag? Bent u lichamelijk actief, zoals fietsen, wandelen, sporten? Is er sprake van over-, ondergewicht? Drinkt u alcohol? Zo ja, Hoeveel glazen gemiddeld door de week? Hoeveel glazen per weekend? Gebruikt u andere genotsmiddelen? Moet u veel tillen, persen, niezen, hoesten?

Bekkenbodemdysfunctie

Indien de totale bekkenbodem anamnese al aan de orde is geweest, vervalt dit gedeelte. (57) (61) (82) (83) (84) (85) (86) (97) (99) (121)

Hoe vaak gaat u overdag gemiddeld naar toilet om te plassen? Hoe vaak heeft u aandrang om te plassen? Heeft u het gevoel dat de blaas na het plassen helemaal leeg is? Heeft u buikpijn in de blaasregio? Is het plassen zelf pijnlijk? Als u klaar bent met plassen, druppelt u dan na? Heeft u last van blaasontstekingen? Hoe vaak heeft u ontlasting? Wat is de samenstelling van de ontlasting? Als u naar toilet gaat voor ontlasting, heeft u dan meer dan 15 minuten nodig om uw ontlasting kwijt te raken? (124) Moet u persen voor de ontlasting komt? Bent u seksueel actief? (133) Hebt u pijn bij gemeenschap? Heeft u erectiestoornissen -man?

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 9 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom 3.4

Psycho sociale anamnese:

(11) (134) (129) (131) (132)

Hoe woont u? Hoe erg wordt u door uw klachten beperkt thuis, in uw werk of vrijetijdsbesteding? Heeft u kramp rond de anus? heeft u pijn aan het stuitje? Heeft u pijn bij de zitbeen knobbels? Hebben er in uw leven moeilijke gebeurtenissen plaats gehad? Heeft u als kind of in uw jeugd nare ervaringen gehad die te maken hadden met emotioneel of psychisch of fysiek geweld? Zijn er op dit moment spanningen in uw leven? (145) Heeft u negatieve ervaringen in het verleden mbt misbruik of mishandeling? (146) Zo ja, heeft u daar hulp voor gehad? (147) Is dit verwerkt?

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 10 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom

4

Patiëntenvoorlichting

Het is van belang uitgebreid het verschijnsel ‘pijn’ in de voorlichting aan de orde te laten komen. In de voorlichting is het een onderbelicht aspect. Makkelijker is het focussen op oorzaken en symptomen. Bij deze aandoening is de pathologie van minder belang. Patiënten zijn wel in hun hulpvraag op zoek naar pathologie: “het zit echt niet tussen mijn oren”, “de dokter zegt dat het ‘psychisch’ is”. Van belang voor het slagen van de therapie is dan ook dat de patiënt het verschijnsel ‘chronische pijn’ begrijpt. Tevens iets af weet van de soorten pijn, pijngedrag en erkent dat het omgaan met pijn een individuele aangelegenheid is en van invloed op de pijnbeleving. Om deze reden is hieraan in de voorlichting de nadruk op komen te liggen.

4.1

Wat is pijn?

Definitie pijn: •

•

•

• •

•

Een elementaire waarschuwing voor dreigend gevaar. De reactie van het lichaam op de pijnprikkel biedt het lichaam bescherming tegen het ontstaan van schade of voorkoming van meer schade.' 'Pijn is een straf voor een te groot risico of een te zware belasting van het lichaam, met als doel ons in leven te houden; Zonder lessen van pijn zou ons lichaam verwoest worden door gewone verwondingen.' 'Pijn is een abnormale en penibele indruk die door een (levend) lichaamsdeel wordt gevoeld en door de hersenen wordt ervaren.' 'Pijn is een gevoel. Het is een subjectieve persoonlijke onaangename gewaar- wording.' Pijn is wat de patiënt zegt dat het is en treedt op wanneer hij het zegt; pijn is gelokaliseerd daar waar de patiënt het zegt en is zo intens als hij het zegt. Pijn is een sensoriele en emotionele onaangename ervaring, die gepaard gaat met echte of mogelijke weefselbeschadiging, of die beschreven wordt in termen die doen denken aan een dergelijk letsel. (Intern. Assoc. for the Study of Pain)

4.1.1 Acute pijn Pijn is een natuurlijk beschermingsmechanisme. Zonder pijn zouden we niet kunnen overleven. Een paar voorbeelden. Als we een hete pan langdurig vasthouden of in een spijker trappen ervaren we dat als onaangenaam. Dat zorgt ervoor dat we dergelijk gedrag trachten te vermijden. Pijn is een noodzakelijk waarschuwingssignaal dat ons erop attent maakt dat er ergens iets niet goed gaat en dat ons ervoor behoedt om risico's te lopen. Deze pijn noemen we acute pijn. Voorbeelden hiervan zijn pijn na een trauma of letsel.

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 11 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom

4.1.2 Chronische pijn Als de pijn langer duurt dan te verwachten zou zijn, is er sprake van chronische pijn. Chronische pijn heeft geen signaalfunctie meer, maar belemmert ons in ons bestaan. Vroeger werden mensen die aan chronische pijn leden wel uitgemaakt voor aanstellers, profiteurs of psychisch gestoorden, waarbij vaak de uitspraak 'het zit tussen je oren' werd geuit. Feitelijk klopt het laatste wel, want pijngevoel ontstaat altijd in de hersenschors en die bevindt zich tussen de oren. Toch schuilt in deze term een zekere geringschatting: 'het zal wel psychisch zijn'. Ook dat bevat wel een kern van waarheid, maar dan eerder in omgekeerde volgorde: iemand die aan chronische pijn lijdt kan daardoor psychisch veranderen. Een voetballer die een schop krijgt zal ook psychisch veranderen: enerzijds kan verdriet ontstaan, anderzijds een agressieve instelling om degene, die hem die schop gegeven heeft dit te vergelden. Voor het ontstaan van chronische pijn zijn diverse oorzaken aan te geven. Sommige hiervan zijn wel bedacht maar niet bewezen, andere zijn in experimentele modellen aangetoond. Vast staat dat het systeem van prikkeloverdracht in de zenuwcellen en banen bij chronische pijnprikkels veranderingen kan ondergaan:

Bron: Boek Pijn vanuit een neurowetenschappelijk van Cranenburgh.

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

perspectief, B.

Pagina 12 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom 4.1.3 Andere indeling van pijn Naar de plaats waar de pijn ontstaat, is pijn in te delen in: 1. Nociceptief, prikkeling van de kale zenuwuiteinden. 2. Neuropathische pijn door beschadiging van zenuwen of gedeelten van het zenuwstelsel zelf. 3. Pijn veroorzaakt door psychologische factoren. Depressiviteit kan zich bijvoorbeeld uiten door pijngevoelens. 4.1.4 Model van Loeser Er bestaan veel modellen, die ontwikkeld zijn om het fenomeen pijn uit te leggen. Het model van Loeser, een Amerikaanse pijnspecialist, wordt veel gebruikt. Dit bestaat uit vier cirkels. De eerste cirkel staat voor (dreigende) verwonding waarbij pijnprikkels worden omgezet in zenuwsignalen. Dit is een lichamelijk proces en de persoon is zich nog niet bewust van de pijn. Als de hersenen vastleggen dat de prikkel aankomt, is er wel sprake van pijn. Hiervoor staat de tweede cirkel: pijngewaarwording. De emotionele kant van pijn wordt aangeduid in de derde cirkel: pijnbeleving. Eerdere pijnervaringen spelen een grote rol bij pijnbeleving. Meer pijn kan de gevoeligheid voor pijn doen toenemen. Ten gevolge van eerdere pijnervaringen kan een persoon een hogere pijndrempel ontwikkeld hebben door gewenning aan pijnprikkels. Veel pijn kan ook een tegengesteld effect hebben, waarbij de pijndrempel juist lager wordt en de persoon dus gevoeliger wordt voor pijn. Ook angst speelt een rol bij pijnbeleving. Een pijnlijke behandeling moeten ondergaan in een vreemde omgeving, zonder de aanwezigheid van een vertrouwd persoon, kan ervoor zorgen dat deze behandeling als pijnlijker ervaren wordt. De vierde cirkel staat voor pijngedrag, al het gedrag dat een persoon laat zien om zijn pijn kenbaar te maken. De persoon is dan afhankelijk van een juiste interpretatie van zijn of haar gedragsmatige en lichamelijke reacties op een pijnlijke ervaring.

Bron: wikipedia

4.1.5 De poorttheorie De poorttheorie (Engels: Gate Control Theory) is een begrip uit de pijnbestrijding. Deze theorie postuleert dat het ruggenmerg niet alleen schadelijke prikkels doorgeeft aan het centrale zenuwstelsel, waar pijngewaarwording plaatsvindt, maar dat datzelfde centrale zenuwstelsel in staat is de pijnprikkel te moduleren. Dat wil zeggen dat het centrale zenuwstelsel als het ware een poort kan open- en dichtzetten om pijn in meer of mindere mate door te laten naar het centrale zenuwstelsel. De theorie werd voorgesteld in 1965 door de psycholoog Ronald Melzack en de anatoom Patrick Wall, in het artikel "Pain Mechanisms: A New Theory," (Science, volume 150, p. 171–   Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 13 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom 179, 1965). Deze wetenschappelijke publicatie gaf de start voor heel wat nieuw experimenteel en klinisch onderzoek naar pijn. De Poorttheorie De poorttheorie van Melzack en Wall (1965) stelt dat informatie die het gevolg is van schadelijke prikkeling verandert wanneer deze van perifere zenuwvezels naar zenuwvezels in het ruggenmerg overgedragen wordt. Wanneer de poort open staat, bereikt de informatie de hersenen. Bij een gedeeltelijk of geheel gesloten poort bereikt minder of in het geheel geen informatie de hersenen. Ook activiteit in het centraal zenuwstelsel kan de overdracht van informatie zowel faciliteren als inhiberen. Bijvoorbeeld bij een verhoogd angstniveau wordt pijn sterker ervaren. Bij een sportwedstrijd kan het echter zo zijn dat men geen pijn voelt bij verwonding. Het ontstaan van pijn kan als volgt worden omschreven: pijn begint bij een lichamelijk letsel. Het signaleren van een dergelijke weefselbeschadiging door het zenuwstelsel is het proces van nociceptie. De nociceptie kan na de bewustwording tot pijngewaarwording overgaan. Bij grotere hevigheid van de pijn en / of bij langdurig aanhouden gaan processen in het 'emotionele' en het 'kennende' brein een rol spelen en is er sprake van pijnbeleving. Gedachten en emoties en gedrag kunnen de pijncirkel in stand houden. Bron: users.belgacom.net/.../RVT%20bijscholing%20pijn%20deel%201.doc

4.2

Is alle pijn te bestrijden?

In de jaren zeventig zijn diverse pijnpoliklinieken gestart en ontstond er over de bestrijding van pijn een groot optimisme. Niemand hoeft ooit pijn te lijden, was de slagzin. Helaas zijn arts en patiënt er snel achter gekomen dat niet alle pijn adequaat te behandelen is en dat sommige soorten pijn zelfs niet te bestrijden zijn. Vooral de pijn die ontstaat in het zenuwstelsel zelf, de zogenaamde neuropathische pijn, kan ongevoelig zijn voor de verschillende behandelingsmethoden. Chronische pijn belemmert mensen in hun dagelijks leven. Het ondervinden van pijn tijdens of na het werk, bij boodschappen doen, sporten of het doen van het huishouden kan de kwaliteit van leven sterk doen dalen.

4.3

Coping en Stress

Wat betekent coping? Coping is de manier waarop je met tegenslagen omgaat en problemen oplost. Er zijn twee verschillende manieren van coping. De actieve coping, waarbij actief aan de slag gegaan wordt met het probleem of de pijn die je hebt. De andere vorm is passieve coping waarbij gedrag aanpast wordt aan de klacht of het probleem dat er is. In het eerste geval ga je op zoek naar oorzaken, oplossingen, afleiding, je onderneemt actie en probeert je kracht te gebruiken om zo goed mogelijk met het probleem om te gaan. In het tweede geval stel je je hulpeloos op en laat je de klacht, het probleem, de pijn je levensinvulling bepalen omdat je denkt dat er niets aan gedaan kan worden. Uit onderzoek blijkt dat je het minste last hebt van stress, wanneer je een actieve copingstijl toepast. Mensen met pijn krijgen angst om te bewegen: bewegen doet immers pijn. Door minder beweging nemen de lichamelijke conditie, spierkracht en beweeglijkheid geleidelijk af. Dat kan weer problemen geven in het dagelijks functioneren bijvoorbeeld tijdens bukken, tillen en lopen. Mensen met chronische pijnklachten komen hierdoor in een vicieuze cirkel terecht. Om pijn te vermijden gaan zij zichzelf ontzien. Daardoor nemen spierkracht, beweeglijkheid en conditie af en krijgen ze weer sneller klachten. Naast deze fysieke factoren zijn ook emotionele en maatschappelijke factoren van invloed. Er is vaak boosheid en verdriet vanwege de beperkingen; men kan thuis en op het werk niet functioneren zoals men zou willen en spanningen kunnen optreden. Het kost veel energie om daar goed mee om te gaan.

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 14 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom

Bron: Website Trilemma, John vd Meij

Bron: Website Trilemma, John vd Mey

Uitleg anatomie bekken, samenwerking lumbale wervelkolom, SI gewrichten bekkengordel. Bekkenbodem en organen in het kleine bekken aan de hand van driedimensionaal bekkenmodel met spieren en platen Netter atlas. Tevens uitleg darm- en blaasfunctie en de wisselwerking met de bekkenbodem. Voor de blaasfunctie gebruik ik een plaat. Tevens het bekkenmodel van Pelvitec, poster.

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 15 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom

Bron: Netter atlas

Bron: Netter atlas

Bron: Netter atlas

Bron: Netter atlas

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 16 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom Bekkenmodel pelvitec

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 17 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom

Poster Pelvitec

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 18 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom

Internet Website Trilemma: John van der Meij

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 19 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom

Bron: Kahle taschenatlas der anatomie 3e druk p 263

Bron:Voorlichtingsmateriaal Boven IJ Ziekenhuis

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 20 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom

Bron:www.fitness-programs-for-life.com/posture.html

Houdingscorrectie: verschil ‘goede’ en ‘foute’ houding, uitleg invloed op de bekkenbodem. Folders NVFB • Fysiotherapie bij bekkenbodemklachten • Fysiotherapie bij overactieve bekkenbodem • Fysiotherapie bij bekkenpijn • Adviezen voor toiletgedrag • Obstipatie

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 21 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom 4.4

Triggerpoints

Overbelaste spieren kunnen pijnlijke verdikkingen en gebieden met een slechte doorbloeding vertonen, waardoor afvalstoffen zich ophopen. Hierdoor kan lokaal of op afstand een pijngebied ontstaan, eventueel met prikkelingen of tintelingen. Deze pijnpunten zijn de ‘triggerpoints’. Triggerpoints houden het overige deel van de spier op grote spanning. Dit veroorzaakt het stijve en pijnlijke gevoel in een spier. Wat is een triggerpoint? Een triggerpoint is een drukpijnlijke plek in een spier, die naast de lokale drukpijn, ook vaak pijn 'op afstand' veroorzaakt. De fysiotherapeut zoekt naar deze plaatsen, omdat ze vaak de hoofdoorzaak kunnen zijn van uw klachten. M. Gluteus minimus L4 – S1

Bron: internet

Triggerpoints kunnen ontstaan: • Acuut, bijvoorbeeld door een verkeerde beweging of ongeluk   Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 22 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom • • • • • • • •

Chronisch; door een langdurig verkeerde houding door langdurige overbelasting van bijv. de arm, schouder en/of nek bij computergebruik door overbelasting/ blessures bij sporters door beschadiging van weefsel zoals bij een meniscusletsel of hernia door langdurige afwezigheid van beweging, bijv. door gips door psychologische factoren zoals stress en depressie door slaaptekort door te strakke kleding

Hoe uit zich dit? • pijn/stijfheid lokaal in een spier; pijn 'op afstand' • bewegingsbeperkingen in bijbehorende gewrichten • verminderde kracht in de betrokken spier(en) • pijn ontwijkend gedrag; je gaat 'anders' bewegen • koude, warmte, rillingen, hoofdpijn, duizeligheid e.a.

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 23 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom

5 5.1

Fysiotherapeutische speerpunten in de behandeling Algemeen

Wat in de diverse literatuur over chronische pijn en ook in alle wetenschappelijke onderzoeken benadrukt wordt is dat chronische pijn behandeling slechts kans van slagen heeft indien door de betrokken disciplines wordt samengewerkt. Er wordt tevens gepleit voor een centrale rol hierin van de huisarts. Verder moet chronische pijn gezien worden als een uiting van samengestelde oorzaken. Hierin moet de mens benaderd worden vanuit het biopsychosociale model. Bestrijding van de pijn is dan ook moeilijk indien niet op dit niveau wordt samengewerkt. Als speerpunten in de algehele behandeling komt dit dan ook in bijna alle literatuur naar voren. Verder staat pijnbestrijding op de voorgrond. Dat kan op twee manieren. Behandeling kan gericht worden op de pijn zelf of ook wel op de onderliggende symptomen en/of oorzaken van de pijn. De gedragsmatige kant van therapie komt ook voor in de diverse artikelen; dit is natuurlijk niet voorbehouden voor de fysiotherapeutische behandeling. Voor pijnbestrijding wordt vooral medicamenteuze therapie toegepast. Dit dient op een deskundige manier te gebeuren. Er is een zeer divers assortiment aan middelen die hun eigen specifieke werking hebben. Zo wordt veel onderzoek gericht op het effect van de diverse groepen medicatie: analgetica, antibiotica, ontstekingsremmers, alpha blokkers, antiallergenen, cortico steroïden, anti depressiva. Ook wordt wel operatieve vormen van pijnbestrijding toegepast, zoals zenuwdoorsnijdingen, blokkades, orgaan extirpaties. Samenvattend: 1. multidisciplinaire benadering 2. biopsychosociale benadering 3. Pijn op 2 manieren te behandelen: • de pijn zelf • de onderliggende conditie

(1,2,41,42,47,48,49,57,61,70,71,74,82)

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 24 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom 5.2

Speerpunten Fysiotherapeutisch

De fysiotherapeutische behandeling richt zich vooral op het behandelen van de onderliggende symptomen. Hierbij is een centrale rol weg gelegd voor bekkenbodem dysfunctie. Voor wat betreft de pijnbestrijding wordt ontspanningstherapie, massagetherapie en diverse vormen van oefentherapie beschreven. •

Normaliseren functie bekkenbodem

•

o Bekkenbodemdysfunctie, overactiviteit: o Juiste mictie, juiste defaecatie o Juist persgedrag o Ontspannen bekkenbodem o Coördinatie bekkenbodem Algemeen ontspannen

•

Pijnbestrijding

(Lit. 16,43 :H 3-4-5, blz. 169-203, 50,54,55,62,65,66,67,69,73,75,81,82,83,86)

(Lit. 43; blz.169-203,80) (Lit. 42,43,45,51,52,53,56,58,62,63,65,66,67,72,73,75,79,81,83) Manuele therapie o o o

Massage Oefentherapie

Opvallend is dat in recentere artikelen meer aandacht komt voor modernere manieren van pijnbestrijding, ontspannen van de bekkenbodem musculatuur, zoals behandeling met electro therapie. Ook inhibitie van de blaasfunctie wordt beschreven. (Lit. 61,64,68,73,75,76,77,80,81,86,91,92,93,94)

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 25 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom

6 6.1

Het bekkenfysiotherapeutisch diagnostisch proces Verwijzing

Vanuit de gegevens in de verwijzing: diagnose, uitslagen van de diverse onderzoeken, eventueel voorstel voor behandeling wordt de hulpvraag van de patiënt in kaart gebracht. Van belang is het bepalen van de problematiek op stoornis, beperking en participatie niveau. Is deze problematiek beïnvloedbaar door bekkenfysiotherapeutische behandeling?

6.2

Anamnese

Naast de gebruikelijke vragen over hulpvraag, klachteninventarisatie, urologische, proctologische, gynaecologische en seksuele anamnese, is bij Chronisch Bekkenpijn syndroom, vooral de pijnanamnese van belang. Tevens een uitgebreide medische voorgeschiedenis, in verband met onderliggende of voorgaande pathologie. Uit onderstaande vragenlijsten kan een gerichte keuze worden gemaakt, afhankelijk van het klachtenpatroon. Zij bieden ondersteuning bij het bepalen van de meest geschikte therapievorm. De fysiotherapeute vangt tijdens anamnese en onderzoek niet alleen verbale, maar ook non verbale signalen op ( ademhaling, dissociatie)beroepscompetentie profiel(39)

6.3

Lichamelijk onderzoek

Inspectie in rust: Algemene inspectie, algemene indruk, inspectie in stand en in zit: houding, statiek, hypertoniëen, inspectie ademhaling. Lokale inspectie:buik- en bekkenregio, genito- anale regio, zie onder. Inspectie in beweging Mobiliteit, wk, buik- en bekkenregio. Functie onderzoek, algemeen: wervelkolom, heupen, bekken Letten op bewegingspatronen. Participatie van de bekkenbodem in een extensieketen, nl: extensor hallucis longus, m. biceps femoris, m. obturatorius, m. rectus abdominus, m. obliquus internus en externus, m. latissimus dorsi en de cervicale flexoren. Het kan nodig zijn deze afzonderlijke spieren te testen op tonus en pijn. Palpatie Buik, wk, SI, bekkenbodem , tonus, triggerpoints. Sensibiliteit van de dermatomen S2-4. Bij inwendig onderzoek vinden de inspectie in rust, de inspectie tijdens aanspannen en ontspannen en de palpatie en het inwendig functieonderzoek, vaginaal en anaal van de bekkenbodem in één behandelsessie plaats. ( richtlijn SUI)

6.4

Bekkenbodem uitwendig functieonderzoek, inwendig functieonderzoek:

Uitwendig: Inspectie bovenbenen, huid, genitaliën, schaamlippen, perineum, anale regio. Inspectie tijdens aanspannen, fast twitch, slow twitch, persen, hoesten. Relaxatie. Inwendig: Vaginaal: Na spreiden schaamlippen: kleine schaamlippen, hiatus, hymen, urethra, evt. kèle, asymmetrie, huid, kleur, littekens. Anaal: asymmetrie, huid, aambeien, littekens, in rust: open/gesloten. Inspectie tijdens aanspannen, fast twitch, slow twitch, persen, hoesten, vasalva. Relaxatie.   Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 26 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom NB: let vooral bij inspectie op relaxatie na gevraagde acties, tevens op co contracties andere musculatuur, ademhaling, buikdruk. Bij palpatie van de bekkenbodem inwendig worden dezelfde functies getest, namelijk fast twitch, slow twitch,persen, hoesten relaxatie. Tevens sensibiliteit, palpatie naar tonus, functie en kracht puborectalis, levator ani, triggerpoints, coördinatie, relaxatie. Myofeedback kan eveneens gebruikt worden om diagnostische analyses te ondersteunen. Met name de duur van een maximale contractie, de duur van een submaximale contractie en het aantal fast twitch en slow twitch contracties worden gemeten voordat vermoeidheid optreedt. Ook de mate en snelheid van relaxatie kan met apparatuur beter bepaald worden. Tevens de rusttonus, altijd relatief interpreteren. Vastgesteld wordt de mate van bewust en onbewuste controle over de bekkenbodem. Vaststellen van de functie van de bekkenbodem. Tevens het vaststellen van lokalisatie en de ernst van de pijnklachten van de patiënt. • Vaststellen waardoor de bekkenbodem nadelig wordt beïnvloed vanuit andere delen van het bewegingsapparaat en vanuit de diverse organen. Bepalen bewegingspatroon bekken, SI gewrichten, instabiliteit. Gebruikt kunnen ook worden de SI testen ( zie onder), ASLR, activiteit m. Transversus, mm. Multifidi. •

6.5

SI testen:• Patrick's Sign (Van der Wurff) • Gaenslen's Test (Van der Wurff) • Thigh Thrust Test (Van der Wurff) • Compression Test (Van der Wurff) • Distraction Test (Van der Wurff) • Sacral Thrust test (Laslett) • Compression test (Laslett) • Thigh Thrust test (Laslett) • Distraction test (Laslett)

Pijnscorelijsten/meetinstrumenten

• PSK • VAS, cijfer, lijn • Quebec • Oswestry Low Back Pain Disability Questionaire • Roland disability Questionnaire • Tampa schaal • 4-DKL • De Pijn Coping en Cognitie Lijst • Disability Rating Index • Pain Disability Index • Tijdschrijven lijst • Vragenlijst McGill • Pain Catastrophizing Scale • Rand 36 • Numeric Pain Rating Scale (NPRS) * Zie ook bijlage 12, 19-31 Bij symptomen die wijzen op bekkenbodemdysfunctie, waarbij ook mictie- en defaecatie problematiek aan de orde is, kunnen de diverse meetinstrumenten die hiervoor gebruikelijk zijn, worden toegepast, zoals mictielijst, defaecatielijst, Prafab, Vaizey score, Vezeltest, Bristol stool form, The constipation scoring system, constipation module, IPSS(bij prostaat symptomatiek).

6.6

Analyse proces

Geanalyseerd dient te worden of de gevonden stoornissen, beperkingen en participatieproblem en die uit het onderzoek, de anamnese en de meetinstrumenten naar voren zijn gekomen beïnvloedbaar zijn door fysiotherapeutische behandeling. Er wordt gekeken of de hulpvraag van de patiënt haalbaar is. Zijn er belemmerende factoren voor een positief behandelresultaat? Hoe is de coping stijl van de patiënt? Is er inzicht in pijngedrag en psychosociale randvoorwaarden? Is er reden om andere disciplines in te schakelen of te raad   Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0 Pagina 27 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom plegen? Van belang hierbij is tevens het in kaart brengen van de ernst van de pijn. Hoe is de motivatie van de patiënt? De behandeling zal zich in de meeste gevallen richten op symptoombestrijding en pijnbestrijding. Is er sprake van disfunctie van de bekkenbodem musculatuur? Indien geen bewuste controle is over de bekkenbodem musculatuur, dan kan dit tevens een indicatie zijn voor elektrostimulatie en/ of myofeedback. (40,43,45)

6.7

Prognostische factoren

Inzicht in de prognostische factoren is belangrijk voor het inschatten van de mate van herstel (40) en tevens voor het moment om de patiënt eventueel door te verwijzen voor een andere behandelwijze. Overwogen dient te worden of de patiënt verwezen zou moeten worden voor gespecialiseerde pijnbestrijding of naar een kliniek waar programma’s zijn om chronische pijnpatiënten in een multidisciplinaire setting te behandelen. Via de huisarts is ook de mogelijkheid om eventueel een seksuoloog, uroloog, enteroloog, chirurg, psychotherapeut in te schakelen.(1) Indicatie wordt gesteld mede op basis van de duur van de klacht, ernst van de pijn, leeftijd, algemene conditie, voorgeschiedenis, coping stijlen, motivatie, pijngedrag, ’klik’ met de behandelaar.(46) Samen met de patiënt bepalen van behandeldoelen? Is er sprake van patroonherkenning? (39)

Dit alles tezamen leidt tot interventie, verwijzing of advies. (39)

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 28 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom

7

Het bekkenfysiotherapeutisch therapeutisch proces

Gezien de aard van de problematiek is de bekkenfysiotherapeut alert op psychosomatische signalen, zoals onderdrukte emoties. De fysiotherapeut stelt tijdens het screeningsproces lifeevents, emotionele en psychische staat van de patiënt aan de orde. (39) Op basis van het diagnostisch proces wordt in samenspraak met de patiënt en gericht op de hulpvraag van de patiënt een behandelplan opgesteld.

7.1

Behandelplan

In het behandelplan worden de behandelbare doelen beschreven. Op welke manier worden de geformuleerde stoornissen, activiteiten en participatieproblemen aangepakt? Hierbij hoort ook een verwachting betreffende behandelresultaat en prognose met betrekking tot frequentie en tijdspad. Bij chronische pijnklachten is dit vaak heel moeilijk aan te geven, omdat vele componenten van invloed zijn op het te verwachten resultaat. Pijn als symptoom van disfunctie van de bekkenbodem zal een duidelijker prognose hebben dan wanneer de oorzaak van de pijn moeilijk te achterhalen is, of belangrijke psychosociale problematiek een rol speelt. In sommige gevallen zal het dan ook beter zijn het behandelplan multidisciplinair te formuleren en zal het ook tussentijds nodig zijn in een dergelijke setting te evalueren om zo nodig het behandelplan af te stemmen of opnieuw te formuleren.(39)

7.2

Behandeldoelen

Afhankelijk van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen kunnen diverse doelen per probleemgebied worden gesteld. Indien pijn op de voorgrond staat, kunnen tevens pijnbestrijdingtechnieken toegepast worden. Voorzichtigheid moet betracht worden met betrekking tot de doelstelling: verminderen van pijnklachten. Chronische pijn moet altijd mede benaderd worden via gedragsmatige aanpak. Doelen zullen dan ook meer op participatie niveau gesteld moeten worden. Met betrekking tot urologie, doelen kunnen zijn: • Begrip samenhang klachten, bekkenbodem blaasfunctie. • Juist gebruik bekkenbodem: bewust en onbewust. Opvang buikdruk. Bekkenbodem gevoel, bekkenbodem relaxatie, coördinatie, ADL. Oefentherapie, myofeedback, electro stimulatie kan ingezet worden • Voorkomen, bestrijden urge, frequentie, incontinentie. • Juiste mictie houding/wijze, voldoende vochtinname: 2 liter, verminderen prikkelende stoffen: chocola, koffie, thee,sterk gekruid eten, tomaat, light producten, alcohol, koolzuurhoudende dranken. • Blaastraining, zo nodig. Zie PFO ‘urge mannen’. • Huiswerk, het thuis integreren van aangeleerde technieken. Met betrekking tot enterologie, doelen kunnen zijn: • Begrip samenhang klachten, bekkenbodem, darmfunctie. • Juist gebruik bewust en onbewust bekkenbodem: bekkenbodem gevoel, voldoende relaxatie, opvang buikdruk. Juiste coördinatie, ADL, oefentherapie. • Controle anale sfincter, voldoende kracht en coördinatie.. • Voorkomen, bestrijden urge, frequentie, incontinentie. • Minimaliseren / bestrijden obstipatie, goede consistentie, zie Bristol Stool Scale. • Juiste defaecatie/wijze, vochtinname, vezels, goede perstechnieken, zonder aanspannen bekkenbodem spieren. • Myofeedback, electro stimulatie, ballontraining kan ingezet worden. • Huiswerk, om aangeleerde technieken te integreren in de dagelijkse setting.   Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 29 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom Met betrekking tot seksuologie, doel kunnen zijn: • Begrip samenhang klachten bekkenbodem en seksuele functies. • Bewust maken spanning / ontspanning bekkenbodem. • Bestrijden vaginisme. • Pijnvrij vrijen, pijnvrij penetreren/ klaarkomen. • Erectie verkrijgen, in stand houden. • Voorkomen ejaculatie praecox/tarda. Anorgasmie. • Bewaken hygiëne. • Partner betrekken, eigen grens bewaken, evt. seksuoloog inschakelen. Met betrekking tot pijn, doelen kunnen zijn: • Begrijpen diverse pijnvormen, relatie CZS. • Begrijpen pijngedrag • Inzicht in eigen coping stijl, invloed hiervan op functioneren en pijnbeleving • Pijnbestrijding dmv Triggerpoints behandelen, accupunctuur, massage, ontspannen, ijs, warmte, electro therapie, rekken, oefentherapie. • Begrip ‘graded activity’. Met betrekking tot musculo skeletale vormen, doelen kunnen zijn: • Begrip samenhang statiek, beweegpatronen, bekkenbodemdysfunctie, pijnklachten. • Juiste houding • Flankademhaling/ buikademhaling eigen maken • Stabiliteit SI/lumbale wervelkolom • Voldoende conditie, kracht opbouwen • Goede verhouding belasting/belastbaarheid middels begrip ‘tijdschrijven’. Het behandelplan wordt aan de patiënt voorgelegd en besproken.(39)

7.3

Voorlichting en advies

Voorlichting over pijn en pijngedrag zal op de voorgrond moeten staan. Het verschil van acute pijn en chronische pijn, waarbij acute pijn meer een waarschuwing is en meestal wordt veroorzaakt door een nociceptieve prikkel. Bij chronische pijn is er geen nociceptieve prikkel, maar de pijn staat vaak onder invloed van gedrag, beleving, emotie, vroeger doorgemaakt letsel, trauma of operatie. Voorlichting over de functie van de bekkenbodem. De wederkerige beïnvloeding van bekkenbodem en darm- en blaasfunctie kan van belang zijn. Coördinatie, spierspanning en ontspanning kunnen invloed hebben op de pijn. Coping gedrag is van invloed op de pijnbeleving. Uitleg over belasting/belastbaarheid, ademhaling, statiek, conditie, stabiliteit. Zie ook hoofdstuk ‘adviezen’. Belangrijk bij het herwinnen van verloren gegane functies is het opnieuw opbouwen van activiteiten door trainen van kracht en conditie. De chronische pijnklacht mag hierbij niet op de voorgrond staan en zodanig als belemmerende factor dienen. Een opbouwend schema moet onafhankelijk van de pijnklachten worden uitgevoerd. ( ‘graded activity’) Bij oefentherapie ligt het accent veelal op bewerkstelligen,onderhouden of verbeteren van functies van het bewegingsapparaat, zoals kracht, uithoudingsvermogen en lenigheid. De fysiotherapeut tracht dit te bereiken door toepassen van de fysiologische trainingswetmatigheden.

7.4

Therapie

De behandeling van een chronisch pijn patiënt kan erg variëren, afhankelijk van welke symptomen met het syndroom gepaard gaan. Eigenlijk zijn alle bekkentherapeutische interventies denkbaar. Tevens komen alle vormen van pijnbestrijding in aanmerking. Om   Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 30 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom therapie trouw te bereiken en de patiënt te motiveren is het van belang dat de patiënt veel vertrouwen in de besproken aanpak heeft en ook in de persoon van de fysiotherapeute. Het slagen van de therapie zal dan ook deels afhankelijk zijn van de opgebouwde relatie tussen de fysiotherapeute en de patiënt. Zinnig is het om, misschien meer dan bij een andere patiënt, die interventie te gebruiken die het beste bij je past. De volgende gebruikelijke bekkentherapie interventies worden toegepast: Oefentherapie, massage, bekkenbodem functieverbetering, ontspanningstherapie, psycho somatische therapie, electro therapie, invasieve massagetechnieken, houdingstherapie, ademtherapie. Verder ben ik tegengekomen: Gedragstherapie, life style interventies, manuele therapie, accupunctuur, vaginale dilatatie, hypnose, warmte- en koude therapie, conditie training, krachttraining, aerobics, drukmeting, viscerale manipulaties.

7.5

Evaluatie en bijstellen behandelplan

Elke sessie dient met een kort evaluatiemoment afgesloten te worden. Indien pijnbestrijdingtechnieken worden toegepast is het noodzakelijk om met de patiënt een termijn af te spreken waarop geëvalueerd wordt, zodat deze interventie tijdig bijgesteld of gewijzigd kan worden. Ook wordt van tevoren vastgelegd wanneer opnieuw meetinstrumenten worden toegepast om resultaat, of uitblijven van resultaat vast te stellen. Het lijkt zinvol om hierbij een termijn van 6 weken aan te houden. Wanneer twee maal per week wordt behandeld zijn 12 behandelingen voldoende om dit te kunnen toetsen. Van belang is hiervoor de juiste meetinstrumenten te kiezen, afgestemd op de hulpvraag van de patiënt. Van belang voor vastleggen van tussentijdse of eindresultaten: • Gestelde doelen evalueren, indien noodzakelijk opnieuw formuleren. • Hulpvraag van de patiënt herformuleren. • Gebruikte meetinstrumenten opnieuw toepassen. • Opnieuw doorlopen van fysiotherapeutisch, eventueel inwendig onderzoek. Met name die handelingen die beïnvloedbare stoornissen/pathologie op leverden. • Door myofeedback objectivatie bekkenbodemfuncties. • Overleg met overige behandelaars/disciplines. • Patiënt tevreden met resultaat?

Eindresultaat: Indien het resultaat van de fysiotherapeutische behandeling onbevredigend is, verwijst de fysiotherapeut de patiënt terug naar de verwijzer met een eventueel advies om door te verwijzen naar andere disciplines. Zelf zou ik voor een chronisch pijnpatiënt hier wel 3 tot 6 maanden voor uit trekken.

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 31 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom

7.6

Afsluiten en Verslaglegging

De therapie wordt na evaluatie afgesloten als: het gestelde doel is bereikt. Aan de hulpvraag van de patiënt is voldaan. • er geen bekkenfysiotherapeutische behandelingsopties meer zijn. • het gewenste resultaat niet is behaald, en als dit ook niet meer te verwachten is met bekkenfysiotherapie. • de patiënt om welke reden dan ook wenst te stoppen. • multidisciplinair besloten is om de behandeling ter stoppen of te wijzigen. Er worden eventuele andere niet-bekkenfysiotherapeutische behandelopties besproken en de patiënt wordt eventueel met een advies voor doorverwijzing naar de verwijzer terug verwezen. Tijdens de behandeling vindt verslaglegging plaats van de behandelingen. Ik gebruik hiervoor Intramed en Abakus. In Abakus zijn ook al enkele bekkenfysiotherapeutische meetinstrumenten verwerkt. Deze worden door mij bijgehouden. In de nabije toekomst kan de patiënt door in te loggen met een eigen code, via internet zijn eigen scores invullen en ook in een grafiek de resultaten bekijken. Aan het eind van de behandeling en zo nodig tussentijds vindt er schriftelijke rapportage plaats naar de verwijzer. De patiënt krijgt hiervan altijd een kopie. Ik stuur altijd een exemplaar naar de behandelend specialist en naar de huisarts.

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 32 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom

8

Oefentherapie

Afhankelijk hoe bepaalde symptomen overheersen, wordt de volgorde van de diverse soorten oefentherapie bepaald. In geval van chronische pijn, kan het zinnig zijn om te starten met algehele ontspanningstechnieken als voorbereiding op de ontspanning en de oefentechnieken van de bekkenbodem. Een stuk bewustwording, algemeen en lokaal wordt dan gecreëerd, waardoor de kans op succes van de vervolgbehandeling toe neemt. De diverse vormen van oefentherapie komen meer tot zijn recht als inzicht is verkregen in de manier waarop iemand zijn lichaam ervaart en gebruikt. Ademhaling hoort hier een belangrijke plaats in te nemen.

8.1

Algehele ontspanningstechnieken

Er zijn vele ontspanningstechnieken. Vooral gebruiken wat je therapeutisch zelf het fijnste vindt om toe te passen en ook aanvoelen wat voor de patiënt het beste zou kunnen werken. Enkele vormen: methode Jacobson, Laura Mitchell, ademhalingsvormen, Yoga, haptonomie, eutonie, methode Schultz. De spieren rond de mond en kaken staan in relatie met de spieren rondom de caudale uitgangen. Bij bewuste ontspanningsoefeningen van de bekkenbodem kan van deze functionele relatie gebruik worden gemaakt. Expiratie beweging van de thorax in combinatie met ontspannen van de mond en kaakmusculatuur en het openen van de stemspleet geeft een beter ontspanning van de bekkenbodem musculatuur.(43) Jacobson. Doel: absolute of relatieve rust in het neuromusculaire systeem verkrijgen, het gevolg is dat de basisspanning verlaagd wordt. Meestal wordt begonnen in lig, de patiënt wordt gevraagd een bepaalde spiergroep actief aan te spannen, het gevoel van loslaten erna wordt benadrukt. Zo kun je van top naar teen of andersom diverse spiergroepen aan laten spannen. In verband met de bekkenbodemspanning zijn de volgende spieren van belang: de gelaatspieren, kaken op elkaar klemmen voorhoofd spannen, nekmusculatuur, m trapezius, buik, billen , benen, tenen. Ook de bekkenbodem spieren komen in aanmerking om aan te spannen en los te laten. De oefening kan ook in andere uitgangshoudingen toegepast worden, zodat ook geleerd wordt overdag tijdens bezigheden spieren te ontspannen. Methode Schultz, autogene training. Termen die in verband met deze methode worden gebruikt zijn ook: zelfontspanning door concentratie, zelfhypnose, autosuggestie. Doel is het bereiken van lichamelijke ontspanning, vermindering van storende vegetatieve verschijnselen, geestelijke rust en kalmering. Om het effect van de training als een reflex, ook tijdens moeilijke situaties, eigen te maken, moet er elke dag geoefend worden. Er zijn diverse manieren om jezelf in een meer ontspannen situatie te laten komen: warmte beleving, zwaarte beleving, adembeleving, buikoefening, hartbeleving, hoofdoefening. Als fysiotherapeut kun je kiezen uit de diverse technieken. Het gevoel van warmte, zwaarte, ademregulatie, zonnevlecht energie ( buik), hartritme beleving, hoofd koelen, voeten warm kan worden bewust gemaakt. Laura Mitchell. Haar uitgangspunt is dat mensen stress en spanning specifiek in hun houding uitdrukken. De een kromt zijn tenen, de ander zet zijn adem vast en bijna iedereen spant zijn schouders. Deze houdingen zijn het gevolg van fight-flight responsen . Mitchell duidt ze aan als vreesreflexen. De gespannen houding schept meer spanning door signalen naar het zenuwstelsel te sturen die wijzen op dreigend gevaar. Zo ontstaat een cirkel van angst, gespannen houding en nog meer angst. Doel is een veranderde gewrichtsstand te benadrukken en het gevoel hiervan door te laten dringen, zodanig dat spiergroepen die door verhoogde tonus een bepaalde stand bewerkstelligen gerekt en minder actief worden. De   Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0 Pagina 33 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom meer ontspannen stand in de gewrichten zou door het centrale zenuwstelsel beter vastgelegd worden dan de tonus in de spieren. Laat de patiënt een houding zoeken die past bij angst, cq spanning, stress. De gewrichtsstand in die houding wordt erna tegengesteld aan deze spanningstoestand benadrukt en doorgevoeld. Het bewust maken van de veranderde stand zorgt voor ontspanning. De gespannen gewrichtsstanden. Bij angst of vrees ontstaat als beschreven via vreesreflexen een veranderde positie van hoofd, romp en de armen of benen. Deze veranderingen zijn vrij stereotiep. Mitchell onderscheidt twaalf gespannen posities: - De schouders komen omhoog - De armen worden tegen het lichaam gedrukt - De vingers krommen tegen de handpalm - De benen kruisen - Dorsaal flexie van de voeten - De romp buigt naar voren - Het hoofd komt naar voren in anteropositie - De adem wordt hoog thoracaal en versnelt - Klemmen van de kaken - Lippen komen stijf op elkaar - Tong drukt tegen het gehemelte - Fronsen van de wenkbrauwen Op basis van deze uitgangspunten heeft Mitchell oefeningen ontwikkeld die specifiek bepaalde gewrichtsposities wijzigen. Is de patiënt in staat te voelen wat zijn vreesreflexen doen met de stand van zijn gewrichten dan is de volgende stap dat hij heel bewust de spieren die tegen deze beweging ingaan gedurende korte tijd aanspant. Gespannen schouders bijvoorbeeld maken dat de schouders dichter bij de oren komen. We geven de positieve opdracht de schouders naar de voeten te brengen. Dat schept automatisch ontspanning in de spieren die de schouders omhoog trekken. Bedoeling is dat de patiënt de nieuwe stand opnieuw tot zich door laat dringen. Tegengesteld bewegen, voelen, “stop” en voel opnieuw.

8.2

Bewustwording bekkenbodem

Benoem elke keer ‘het loslaten’ in combinatie met een juiste ademhaling en vraag de patiënt het gevoel te beschrijven met name in de bekkenbodem spieren voor en na elke oefening. Ontspannen, voelen, rekken. In lig, • • • • • • • • •

benen gebogen Bekkenschommel, iets druk op de voeten, geen spierspanning buik en billen. Beweeg van stuitje tot onderrug als een schommel. Duwen, loslaten. Adem in bij druk op de voeten en adem als het ware bij het terugveren door de bekkenbodem uit. “PFFF” Lage buikademhaling , even voelen. Schuif met het bekken wat over de grond alsof je jeuk hebt Voel de zwaarte en de breedte van het bekken Maak kleine cirkels rondom het heiligbeen Neem re knie in re hand en li knie in li hand: idem, opnieuw cirkels draaien. Evt. met zachte bal eronder.( kan met iets hardere bal of dik touw ook voelen als een flinke massage)

In zit op harde stoel (probeer de adem laag te houden) • Benoem hoe het voelt als je de bekkenbodem aan spant: Plasbuis, vagina( dicht/ omhoog), stuit, opening, anus, ophouden plas/wind, onderbuik, billen, rug, zacht/ hard, hoog/laag uitvragen om meer bewust te maken.   Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0 Pagina 34 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom • • • • • •

Voel li en re zitknobbel, schuif langzaam van li naar re, voel wat er tussen zit. Voel je stuit en rol over beide zitknobbels naar voren, voel wat ertussen zit, en naar achter. Combineer de vorige twee bewegingen en voel de zachte structuur in het midden, maak grote cirkels. Maak de cirkels steeds kleiner, rondom je middelste zwaartepunt. Idem met zachte kleine bal eronder. Voel de bekkenbodem, ademhaling. zachtjes met de bekkenbodem ( niet met de benen en billen) knijpen in de bal en loslaten: ‘eroverheen’ zakken op de ademhaling.

In zit met benen wijd (Laat armen tussen de benen hangen) • Rustig doorademen strek kruin naar boven • Begin vanaf je hoofd wervel voor wervel voor over te buigen, pas als je op een niveau rek voelt rol je door naar het volgende niveau, blijf rustig doorademen. • Voel elke keer dat je op een uitademing met de zwaartekracht mee verder zakt. • Wanneer je het einde hebt bereikt, adem je rustig door. Laat de bekkenbodem zakken, voel de rek, vooral rondom de anus. • Andersom terug. In stand • Eventueel afronden met bekkenschaal oefening. Zelf actief of passief, door FT laten doen. visualiseer het bekken als een ronde schaal, voel onderin de schaal het zwaartepunt van het lichaam, laat de schaal bewegen in kleine en grotere cirkels. • Billen liften en laten zakken, idem met de bekkenbodem spieren. Benoem gevoelde verschil. Samengesteld uit: De adem, bron van ontspanning en vitaliteit: Regine Herbig (44)

8.3

Andere opbouw voor de bewustwording

Uitgangshouding: zijlig, (met het ondergoed aan,de lange broek is uit) Instructie: • span de bilspieren aan en laat los, voel waar spanning /ontspanning optreed en benoem dit. • span de buikspieren aan, de onderbuik/ navel rustig naar binnen trekken, voel waar spanning/ ontspanning optreedt en benoem dit. Actie therapeut: De therapeut laat eerst de patiënte ervaren wat hij voelt, is dit te onduidelijk voor de patiënt dan kan de therapeut gebruikmaken van tactiele feedback door haar handpalm onder het sacrum te leggen en de vingers aan weerszijde van de bilspleet ter hoogte van het perineum. De therapeut geeft feedback aan de patiënt betreffende aan- en ontspanning van de bekkenbodem tijdens de bekkenbodem oefening, en gaat bij de patiënt na of deze dat ook zo ervaart. Geeft ook feedback over de ademhaling en activiteit van omliggende spiergroepen, zoals de buik-, bil- en beenspieren. De bekkenbodem kan licht aangespannen worden met nadruk op achter- en voorzijde. Instructie: • knipoog met de anus, even vast, en even los, submaximaal aanspannen • knipoog met de plasbuis, even vast en even los, submaximaal aanspannen • Neem de hele bekkenbodem me naar binnen. Stel je voor dat deze een trampoline is, die in kan veren en weer losgelaten kan worden. • Speel met de verschillende maten van aanspanning. Probeer ook zachtjes de bekkenbodem naar beneden te duwen, open te zetten. • Hoe is kwaliteit van het aan- en ontspannen? Gaat de ontspanning gemakkelijk, zonder ‘hakkelen?’ • Hoest eens, en voel wat de buik en de bekkenbodem doen (uitpuilen of contraheren) • Probeer de rest van het lichaam ontspannen te houden.   Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0 Pagina 35 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom •

Blijf doorademen tijdens het oefenen. ( De laatste 2 vragen gelden voor alle oefeningen in verschillende uitgangshoudingen.)

Actie therapeut: benoemt weer wat er gevoeld werd en bespreekt dit met de patiënt. 1. Uitgangshouding: Ruglig met opgetrokken benen. Actie therapeut: heeft de hand tegen de bekkenbodem van de patiënt geplaatst en de andere hand op de onderbuik. Middels deze handvatting kan feedback gegeven worden, en kan de patiënt zich meer richten op het bekkengebied. Instructie: Zie hierboven bij 1. 2. Uitgangshouding: Handen en knieënstand. Deze houding m.n. gebruiken bij patiënten met veel spanning in de buik. Actie therapeut: gebruikt dezelfde handvatting als in ruglig. De patiënt en therapeut kunnen goed voelen of de patiënt de buik los kan laten tijdens ontspannen. Instructie: bovenstaande oefeningen worden herhaald. 3. Uitgangshouding: Zit op een harde kruk (Voor optimaal bodemcontact.) Instructie: • Kantel het bekken rustig naar voor en naar achter. Voel de zitbeen knobbels op de kruk, en hoe je er overheen rolt. Tussen deze zitbeen knobbels is de bekkenbodem uitgespannen. • Blijf op de voorzijde van de bekkenbodem zitten, en voel daar de plasbuis/penis/testikels, sluit de plasbuis een beetje af, doe dit een aantal keren. • Blijf op de achterzijde van de bekkenbodem zitten en voel daar de anus, sluit de anus af, doet dit een aantal keren. • Leg de hand op de onderbuik en hoest eens. Wat voel je gebeuren bij buik- en of bekkenbodem? (uitpuilen of contraheren) • doe de ‘trampolineoefening’(zie bovenstaand) 4. Uitgangshouding: Stand Instructie: • Voel de beide voeten op de grond staan, steun op de hele voetzool. Knieën losjes, niet in het slot. Kantel het bekken naar voren en naar achteren (de handen op de onderbuik en handrug van de andere hand net boven de bilspleet.) Voel de kwaliteit van bewegen, gemakkelijk of wat stug, wanneer voel je aan- en ontspanning van de buik- bil- en bekkenbodem spieren? • Stop met bewegen en span afwisselend rustig de buik- bil- en bekkenbodem aan. • Specifiek de bekkenbodem, trampolineoefening, nadruk op voor en achterzijde. 5. Uitgangshouding: Zitten op een oefenbal De patiënt zit op de bal, de FT zit erachter op een kruk, met de benen (op een afstand) rond de bal, zodat deze niet weg kan rollen. Instructie: • voel je wat ik doe en waar voel je dat? Actie therapeut:slaat met de platte hand tegen de bal: voel de trilling, zo ja, waar voel je de trillingen. Tapt met de vingers tegen de bal, op de linker-, rechter-, achterzijde van de bal. De patiënt zegt waar hij/zij dit voelt. 6. Uitgangshouding: zittend op een oefenbal Instructie: • De patiënt rolt voor en achterwaarts en van links naar rechts over de bal. • Draai steeds kleiner wordende rondjes. • Laat de patiënt veren op de bal, voel de druk, waar op de bekkenbodem? Actie therapeut: vraagt: voel de druk, waar voel je de druk? Is de bekkenbodem los of gespannen?   Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 36 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom Mocht er geen bewustwording optreden dan kan er gebruik gemaakt worden van andere tactiele en visuele prikkels, zoals het zitten op een warme pakking, een zitzak met kersen, ribbeltjes etc., het oefenen voor een spiegel in kortlig met de benen iets gespreid en een spiegel aan het voeteneind of gebruikmakend van myofeedback.

8.4

Ademhaling

Buiklig Patiënt wordt gevraagd een normale ademhaling te produceren en zich te ontspannen. De expiratie is volkomen passief, na de expiratie volgt een natuurlijke rustpauze……de inademing komt vanzelf. De handen van de therapeut vragen steeds de aandacht op een andere plek. Van de patiënt wordt gevraagd de handen van de therapeute in de flanken te voelen en de patiënt vertelt wat hij voelt bewegen. Er mag niets actief ondernomen worden. Benoemen van ‘verbreden van de rug’ , ‘uitzetten van de flanken’, ‘opbollen van de buik’, enz. De buik mag niet actief boller gemaakt worden. Door verplaatsen van gevoel en tactiele informatie wordt de flankademhaling vanzelf toegepast en door de fysiotherapeute benoemd. Zo ook op andere plaatsen steeds verder naar caudaal. Patiënt kan desgevraagd ook meer in de li zijde van het lichaam ademen en ruimte maken of rechts. Ook wordt gevraagd of de beweging van de buik, het stuitje gevoeld wordt. Met een gewichtje op de billen kan de beweging van de ademhaling benadrukt worden. Tenslotte wordt gevraagd, eventueel met tactiele informatie van de handen van de fysiotherapeute ( toestemming vragen) ook de anus en de bekkenbodem te voelen meebewegen. Variëren met dieper ademen en langer uitademen en tactiele informatie gevend via de bovenbenen. De patiënt kan ook de eigen hand gebruiken om naar toe te voelen en zelf de pinken leggen op het laagst gevoelde punt waar het lichaam mee beweegt in de adembeweging. Zodoende kan dit punt steeds verlegd worden. Indien de flankademhaling niet goed gevoeld wordt, kan ook in zijlig geoefend worden. In deze houding wordt de flankbeweging vaak beter gevoeld. Nog beter: in zijlig met opgetrokken benen en de schouders naar achtergeroteerd. In deze houding wordt het onmogelijk om nog “hoog” te ademen en wordt de buikademhaling vanzelfsprekend. De bovenliggende flank gaat in deze houding vanzelf uit zetten.

8.5

Lokale ontspanning bekkenbodem

Vraag de patiënt of hij voelt dat de bekkenbodem op het ritme van de ademhaling meebeweegt. Als vervolg hierop wordt de patiënt geleerd tijdens de uitademing de teruggaande beweging van de bekkenbodem actief te begeleiden door deze tijdens uitademen iets verder mee naar binnen te trekken. De anus wordt eerst ingetrokken, daarna volgt de urethra. Dit kan ook in de diverse uitgangshoudingen geoefend worden. Bij krachtig uitademen wordt het middenrif op spanning gebracht samen met activiteit van de buikmusculatuur en deze verhoogde druk zorgt voor een neerwaartse beweging van de bekkenbodem. Persen met gesloten stemspleet drukt de bekkenbodem passief naar beneden door contractie van het middenrif en de buikspieren. Bij aanspannen van de bekkenbodem, samen met de buikmusculatuur wordt het middenrif passief weer in zijn bolle of nog bollere vorm gedrukt. Deze oefening wordt ook als rekoefening gebruikt (43 Versprille: 170-174) Voorbeeld van een andere ontspanningsoefening voor de bekkenbodem: Patiënt zit op een oefenbal met de benen licht gespreid. Als de spanning van de bekkenbodem hoog is dan zal het voor de patiënt moeilijk zijn om het evenwicht te bewaren. Vervolgens moet de patiënt zich in de bal laten zakken. Laat iemand zich letterlijk nestellen in de bal. Het actief zoeken naar de juiste houding vraagt concentratie. De aandacht moet gericht zijn op de bekkenbodem. De therapeut kan m.b.v. druk aan de schouders trachten het evenwicht te verstoren. Als iemand echt ontspant lukt dit nauwelijks. Zit iemand redelijk ontspannen dan kan men proberen de ademhaling zo laag te brengen dat de patiënt nog dieper in de bal zakt. Benadrukken dat de bekkenbodem ook ‘zakt’ en ontspant.   Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 37 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom Als dit lukt dan kan een contractie van de spier gevraagd worden. Voelt de patiënt het contact van de bekkenbodem met de bal minder worden, benoem dit als harde, hoger, meer spanning. Bij loslaten, ontspannen kan de bekkenbodem hierna weer terugzakken in de bal. Laat iemand na deze oefening eens staan en weer gaan Zitten. Zit het net zo ontspannen of is er weer meer spanning gekomen. De hierboven beschreven oefening kan ook worden uitgevoerd op een harde kruk. Op een harde onderlaag voelt men het sluiten en intrekken van de bekkenbodem goed. Het gevoel van wegzakken is dan afwezig. Het gaan zitten op een ballon op een harde onderlaag zonder deze te laten knappen, kan alleen met een ontspannen bekkenbodem. Als de patiënt een goed ontspanningsgevoel heeft in de bekkenbodem na bijvoorbeeld oefenen op de oefenbal kun je dit ook laten ervaren. Andere ontspanningstechnieken Ontspanningsoefeningen bekkenbodem twee maal per dag 20-30 minuten, evt. met MFB apparatuur voor thuisgebruik. • Diafragmale ademhaling. • Visualisatietechnieken. • Rek van het perineum door zachtjes persen. • Rustige omgeving; muziek, warmte.. • Visualisatie van de spier. • Totale lichaamsontspanning. • Toevoegen tijdens oefenen van meer spanningsfactoren. • Dilatatiemethoden. ( Haslam J, Laecock J, 44: blz246, box 30.5)

8.6

Rekoefening voor de bekkenbodem

Overactiviteit van de bekkenbodem kan gepaard gaan met verkramping van de bekkenbodemspieren. De patiënt duidt dit meestal aan als anuskramp. Dit kan worden opgeheven door passieve rek. In de literatuur ( Kari Bo ) wordt er van uit gegaan dat rekoefeningen een vermindering van de kramp kunnen geven. Maar de oefeningen worden niet beschreven. Wel heeft E. Versprille een aantal technieken beschreven om rek te kunnen uitoefenen op de bekkenbodem. rekoefening 1 In hurkzit, voetzolen plat op de grond zodat het os sacrum passief daalt. In foetus houding, in zijlig, benen opgetrokken. In salaamhouding, billen op hielen, armen naar voren gestrekt Kies 1 van deze uitgangshoudingen. Ontspan de bekenbodem volledig. Adem diep in en laat de bekkenbodem naar buiten opbollen. Rustig uitademen, blijven ontspannen. Enkele keren herhalen. Extra : Bekkenkantelen op de ademhaling; inademen en bekken voorover kantelen, uitademen en bekken achterover kantelen. rekoefening 2 Op het toilet plaats nemen met een achterover gekanteld bekken, waarbij het os sacrum passief daalt. rekoefening 3 Het diafragma pelvis gedurende enige tijd naar caudaal persen. Hierbij is doorademen noodzakelijk om de persdruk voldoende lang te kunnen handhaven.

8.7

Coördinatie bekkenbodem

Ook bij snelle contracties, bijvoorbeeld om de circulatie te verbeteren en de reactiesnelheid van de bekkenbodem te oefenen, kan de ademhaling gebruikt worden, zodat de aanspanning tijdens de expiratie geschiedt en de ontspanning tijdens elke inspiratie. De duurcontracties worden geoefend tijdens normaal doorademen. Geprobeerd wordt om langer de bekkenbodem aangespannen te houden en te komen tot een serie van 3 maal 10   Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 38 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom sec. Doel: verbeteren spiertonus, blaasactiviteit remmen, defaecatie reflex bij diarree remmen, onderdrukken loze drang. Liftoefening: Uitgangshouding: kortlig, zijlig, zit, stand. Instructies: • Eerst de bekkenbodem helemaal loslaten (= begane grond) • Span de bekkenbodem licht aan: juist voelbaar(= 1e verdieping) • Span wat harder aan: duidelijker voelbaar(= 2e verdieping) • Span maximaal aan (=zolder) • Ontspan gedeeltelijk (= 2e of 1e verdieping) • Ontspan volledig (= begane grond) • Probeer nog meer los te laten, lichte pers (=kelder) ABBA oefening: Uitgangshouding: bij voorkeur in lig of zit op een harde ondergrond, omdat dan duidelijk verschil gemaakt kan worden tussen de bekkenbodem en de bilspieren. Instructie: • Eerst de Anus(BB) aanspannen • Dan Billen aanspannen • Dan de Billen los • en dan pas Anus los. Uitgangshouding: Handen en knieënstand Instructie: • Bekkenbodem vast, met de billen op de hielen gaan zitten zonder de bekkenbodem te ontspannen. Op het punt van loslaten terug gaan en opnieuw proberen. • Bekkenbodem vast, met aangespannen bekkenbodem tot knieën stand proberen te komen. • Bekkenbodem vast, been naar achter strekken, been neerzetten, bekkenbodem los.

8.8

Bekkenbodem tijdens ADL

Uitgangshouding: Stand Instructie: • Bekkenbodem vast, diepe kniebuiging maken, opkomen, bekkenbodem los. Benen bij elkaar benen naar buiten gedraaid. Toepassen bijvoorbeeld om een voorwerp van de grond te pakken, iets zwaars op te tillen. • Bekkenbodem vast, 1 been optillen, terug zetten, bekkenbodem los. Oefeningen op oefentol, balans/evenwicht. • Door de obt. intemus aan te spannen samen met de gluteaal musculatuur kun je een extra krachtige contractie geven. Vooral goed te gebruiken als de pt. het gevoel heeft dat het mis gaat • Bekkenbodem vast stukje lopen met aangespannen bekkenbodem. • N.B. de oefeningen in stand kun je ook op een oefentol doen.

8.9

Opvangen buikdruk

Aanspannen en loslaten van de verschillende buikspieren, transversus, rectus, obliquus. Dit kan in ruglig, zijlig. ( 43) Deze oefening kan gebruikt worden als voorbereiding op stabilisatietechnieken voor SI en aspecifieke lage rugklachten, maar ook als voorbereiding op het opvangen van buikdruk bij persen, niezen, hoesten, krachtzetten, springen, enz. Bij krachtig uitademen wordt het middenrif op spanning gebracht samen met activiteit van de buikmusculatuur en deze verhoogde druk zorgt voor een neerwaartse beweging van de bekkenbodem. Persen met gesloten stemspleet drukt de bekkenbodem passief naar beneden door contractie van het middenrif en de buikspieren. Dit moet de patiënt eerst leren voelen,   Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 39 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom zie ook ademhaling. Het passief naar beneden voelen gaan bij persen kan gebruikt worden om duidelijk te maken dat bij persen de bekkenbodemspier kan verslappen, rekken en dat op deze momenten ook incontinentie klachten kunnen optreden. Tevens wordt deze techniek gebruikt om een juiste perstechniek tijdens defaecatie aan te leren. Als basis voor het goed opvangen van de buikdruk moet de patiënt het gefaseerd aanspannen van de bekkenbodem beheersen, zowel een milde als krachtige contractie moet willekeurig uitvoerbaar zijn. Er moet een redelijke bekkenbodem conditie aanwezig zijn en er moet een juiste coördinatie bestaan tussen bekkenbodem- en buikspieren en tussen musculaire contracties en ademhaling. Bij hoesten en niezen is er geen continue buikdrukverhoging: deze wisselt steeds. De patiënt moet leren de ondersteuning vanuit de bekkenbodem en buik hierop aan te passen. De expiratie wordt ondersteund door een contractie van bekkenbodem- en buikmusculatuur, vervolgens wordt bij een inspiratie de bekkenbodem- en buikmusculatuur losgelaten. De musculatuur kan zich even herstellen en de ademhalingsbeweging kan zich volledig ontwikkelen om vervolgens bij een volgende nies, de expiratie dus, weer krachtig aan te spannen. Behalve een meer adequate ondersteuning zorgt een betere ademhalingsbeweging voor een effectiever hoestmoment. Bij activiteiten zoals bukken, opstaan en sokken aantrekken zal de patiënt voor de inspanning de bekkenbodem tijdens een uitademing leren aanspannen. De bedoeling hiervan is dat er door veelvuldige herhaling een automatisme ontstaat en dat het aanspannen automatisch synchroon met de gevraagde inspanning gaat verlopen. Bij situaties die slechts een geringe inspanning vergen zal de activiteit niet vanuit de ademhaling hoeven te worden ondersteund. Bij inspannende activiteiten met duidelijk buikdruk verhogende momenten is een coördinatie van ademhaling, bekkenbodem en buikmusculatuur noodzakelijk om persmomenten te voorkomen. Door middel van weerstandsoefeningen wordt de patiënt geleerd tijdens een uitademing haar bekkenbodem- en buikmusculatuur aan te spannen met een rustige contractiekracht, waarna zij zo normaal mogelijk doorademt. De patiënt zal ervaren dat bij een verdere toename van de weerstand de contractiekracht van bekkenbodem- en buikmusculatuur zich vanzelf zal aanpassen aan de mate van weerstand. Als oefeningen om dit principe aan te leren valt te denken aan het uitvoeren van duw- en trekbewegingen zoals bekend vanuit de fysiotherapeutische oefentherapie ter voorbereiding op ADL-functies. De bekkenbodem spieren moeten de urethra en de anus gesloten houden • Bij krachtige uitademingbewegingen tegen weerstand, zoals hoesten, niezen, neus snuiten. • Bij het leveren van lichaamskracht. • Bij het comprimeren van buikinhoud bij voorover buigen, bij opstaan, zitten, hurken, bukken, tillen. • Bij huppen, springen Deze technieken worden eerst in ruglig geoefend, evt. met behulp van ballon(om op te blazen), stotend uitademen, krachtig uitademen. Door inwendig te palperen kun je controleren of de juiste kracht en moment van aanspannen wordt bereikt. Bij alle vormen van oefentherapie kan tevens myofeed back en/of electro therapie ingezet worden om een beter, sneller resultaat te bereiken.

8.10

Houdingscorrectie

De houding wordt tijdens de inspectie geobserveerd. Er wordt gekeken naar de algehele houding, voeten, enkels, knieën, heupen, het bekken, de wervelkolom, hals, schouders en de stand van het hoofd. Als houdingsafwijkingen gevonden worden is het belangrijk te onderzoeken of deze het gevolg zijn van te zwakke spieren of verkortingen van spieren.   Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 40 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom De bekkenbodem participeert in een extensie-spierketen, die gevormd wordt door voornamelijk de M.extensor hallcis longus, M.biceps femoris, M.obturatorius internus, M. rectus abdominus, M.obliquus internus en externus, M. latissimus dorsi en de cervicale flexoren. Deze spieren ondersteunen de bekkenbodemmusculatuur. Dit vindt plaats via bindweefselschotten tussen de bekkenbodem en aangrenzende spieren, die op hun beurt samenwerken in ketens met de overige niet-aangrenzende musculatuur. Bij het activeren van de spierketen zal de bekkenbodem op spanning worden gebracht. Hierdoor wordt de contractiekracht van de bekkenbodem sterker. Dit effect is de basis van de te kiezen houdingen en de te gebruiken spieren bij de ADL-training. Omgekeerd is het niet mogelijk om bij een geactiveerde spierketen de bekkenbodem helemaal te ontspannen, zoals bij mictie en defaecatie noodzakelijk is. Oefening ter voorbereiding van de houdingscorrectie Uitgangshouding: bij de voorbereiding in liggende houding, daarna in stand. Doel: - houdingsinzicht en houdingsgevoel trainen - voorkomen dat de patiënt de oefeningen in stand uitvoert met een voorover- of achterovergekanteld bekken. Als voorbereiding wordt in ruglig het kantelen van het bekken geoefend, afvlakken van de lumbale lordose. Dit gebeurt het beste met ontspannen losse knieën. Daarna wordt gevraagd de knieën te overstrekken door de knieholten tegen de onderlaag te duwen. Het bekken kantelt nu iets voorover door de hefboomwerking van het femur op het bekken. De patiënt wordt voorgelicht over het fixeren, het ‘op slot zetten’ van het bekken door het overstrekken van de knieën. Als dit beheerst wordt kan in stand geoefend worden met behulp van bijvoorbeeld een spiegel. Het voelen van de bekkenbewegingen is gemakkelijker in stand met de rug tegen een vlakke wand. Vooral de combinatie van kniestand en bekkenstand moet goed gevoeld worden. De hielen moeten circa 10 centimeter van de muur verwijderd staan in verband met de ruimte die het lichaam dorsaal inneemt. De enkel-, knie- en heupgewrichten horen in één lijn boven elkaar te staan. De bedoeling is dat de patiënt zo dicht bij de wand staat, dat de billen en de schouderbladen de wand raken. Nu kan de bekkenkantelen in stand uitgevoerd worden, waarbij uitsluitend de musculi gluteii langs de wand op en neer glijden en het schoudercontact met de wand intact blijft. De patiënt wordt erop attent gemaakt dat de bekkenkantelingen alleen mogelijk zijn bij ontspannen kniegewrichten, en wordt gewezen op het meebewegen van de knieën tijdens bekkenbewegingen. Verder moet er een ontspannen houding zijn, een touwtje denkend aan de kruin. Er wordt gezocht naar de middenstand van het bekken, de schouders los en het lichaamsgewicht niet rustend op de voorvoet. In deze houding moet het bekkenbodem gevoel bewust gemaakt worden. Om goed gebruik te kunnen maken van de bekkenbodem ondersteunende spierketen is een lichte exorotatiestand van voeten, knieën en heupen van belang. Hyperextensie van de knieën moet worden voorkomen. Behalve de lichte exorotatiestand is een activering van de voeten belangrijk. Door het licht optillen van de mediale voetrand, waarbij tegelijkertijd het lichaamsgewicht goed verdeeld moet worden tussen voorvoet en hielen, wordt de bekkenbodem ondersteunende spierketen optimaal gebruikt. De tenen mogen hierbij niet krampachtig geflecteerd zijn of in extensie staan. Oefent men in deze houding duw- en trekbewegingen, dan is voelbaar dat de bekkenbodem als onderdeel van de gehele spierketen in contractiekracht toe- of afneemt, afhankelijk van de kracht van het duwen of trekken. Nadat door lokale oefeningen een conditieverbetering van de bekkenbodem musculatuur is bewerkstelligd, zal in de verdere oefentherapie de integratie tussen bekkenbodem en spierketen plaatsvinden. Bestaan er in de spieren van de keten echter beperkingen, dan zullen deze eerst zo goed mogelijk verholpen moeten worden door middel van gerichte oefentherapie. Indien klachten, stoornissen gevonden worden bij bekkenbodem functies, zo nodig ook blaastraining, juiste mictie wijze,mictie houding, defaecatie houding. Zie hiervoor de andere   Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 41 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom portfolio opdrachten. Indien de pijnklachtenklachten te maken hebben met bekkenpijn , chronisch geworden, maar ontstaan als gevolg van bekkenpijn ontstaan tijdens de zwangerschap of post partum, dan worden er stabilisatie technieken, kracht- en conditie opbouw gebruikt, zie andere Portfolio opdracht.

8.11

‘Graded Activity’

Belangrijk bij het herwinnen van verloren gegane functies is het opnieuw opbouwen van activiteiten door trainen van kracht en conditie. De chronische pijnklacht mag hierbij niet op de voorgrond staan en zodanig als belemmerende factor dienen. Een opbouwend schema moet onafhankelijk van de pijnklachten worden uitgevoerd. Bij oefentherapie ligt het accent veelal op bewerkstelligen,onderhouden of verbeteren van functies van het bewegingsapparaat, zoals kracht, uithoudingsvermogen en lenigheid. De fysiotherapeut tracht dit te bereiken door toepassen van de fysiologische trainingswetmatigheden. Graded Activity is meer dan oefentherapie het laat zich het best omschrijven als een gestructureerde begeleiding (training en coaching), gericht om binnen een vooraf afgesproken tijd in kleine stappen te komen tot een toename of uitbreiding van functioneren. Hetzij in het werk maar ook met activiteiten uit het dagelijks leven. Graded Activity principes kenmerken zich in 3 fasen waarbij ieder fase een aantal specifieke kenmerken heeft. 1. De startfase (oriëntatie) bestaat uit fysiotherapeutisch onderzoek naar belemmerende en stimulerende factoren voor de opbouw, educatie en stellen van doelen. 2. De behandelfase werkt cliënt aan uitbreiding van zijn gekozen activiteiten en realiseren van zijn doelen binnen de afgesproken tijd. In deze periode kan dus ook sprake zijn van een tijdcontingent opbouw van werkzaamheden. 3. De generalisatiefase is het toepassen van het geleerde in de alledaagse situatie, er wordt geleerd om te gaan met behoud van het resultaat op langer termijn (omgaan met terugval). Graded Activity is geschikt voor cliënten die door langdurige (pijn)klachten niet optimaal meer functioneren en steeds minder gaan doen vanwege de pijn. Graded Activity is niet geschikt als er een duidelijke en reële angst is voor letsel en/of beweging en als er geen bereidheid is tot gedragsverandering (cliënt wil dus niets weten van anders omgaan met pijnklachten). Bij graded activity wordt gebruik gemaakt van operante conditionering. Er vindt positieve bekrachtiging plaats bij gezond gedrag en geen bekrachtiging van pijngedrag. Het programma bestaat uit drie fasen: de start- of oriëntatiefase, de behandelfase en de generalisatiefase. In de startfase vindt er een fysiotherapeutisch onderzoek plaats. De fysiotherapeut geeft educatie over pijngedrag en hoe dit in stand wordt gehouden. De patiënt geeft zelf aan met welke activiteiten hij/zij moeite heeft en hier worden oefeningen bij bedacht. Er worden basislijn metingen gedaan per activiteit. Deze metingen zijn nog pijncontingent. De patiënt mag zelf aangeven wanneer hij/zij wil stoppen. Dit is vaak op het punt dat de pijn erger wordt. Dan gaat de patiënt doelen stellen en worden er afspraken gemaakt over de opbouw. Hierna volgt de behandelfase. De opbouw start op het niveau 75% van het gemiddelde van de basislijn meting. Doordat op zo’n laag niveau wordt gestart is het voor de patiënt in het begin goed vol te houden en krijgt het lichaam de kans om te wennen aan de activiteiten. De opbouw is tijdcontingent en de stappen in de opbouw zijn van tevoren bepaald. Hier mag niet van afgeweken worden. Na deze fase volgt de generalisatiefase. De bedoeling van deze fase is dat het geleerde in de voorgaande fases toegepast gaat worden in de dagelijkse situatie van de patiënt. De begeleiding van de fysiotherapeut wordt afgebouwd en de patiënt zet het geleerde voort in de   Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 42 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom thuissituatie. Het uitgangspunt van ‘graded activity’ is zoals al eerder genoemd operante conditionering. Volgens de operante leertheorie hangt pijngedrag van een persoon sterk af van de gebeurtenissen die er direct op volgen. Hierbij zijn drie vormen van bekrachtigers te onderscheiden: 1. Positieve bekrachtiging van pijngedrag: door het pijngedrag van de persoon ontstaat er een gunstigere situatie. 2. Negatieve bekrachtiging van pijngedrag: door het pijngedrag wordt een vervelende situatie minder vervelend of kan geheel vermeden worden. Bijvoorbeeld bij onvrede over het werk, kan iemand door ziek thuis te blijven ook de vervelende situatie op het werk vermijden 3. Niet bekrachtigen van gezond gedrag: Hierdoor dooft het gezonde gedrag uit. Negatieve bekrachtiging van pijngedrag speelt bij chronisch pijnpatiënten een grote rol. Als een activiteit pijntoename veroorzaakt is een persoon geneigd om de activiteit te vermijden. Hiervan leert de persoon dat door het vermijden van de activiteit de pijntoename uit blijft. Hier komen we dus weer terug bij het vermijdingsleren uit het fear avoidance model. Doel van gedragsgeoriënteerde ‘graded activity’ is dan ook het uitbreiden van het activiteitenniveau en vermindering van het pijngedrag. Bron: Internet, Kennisbank

9

Adviezen

9.1 • • • • • •

9.2 • • • • • • •

9.3 • • • •

Adviezen m.b.t. hygiëne van de bekkenbodem Was de anus en vagina niet met zeep. Spoelen met (lauw) water en dan droogdeppen of droogföhnen. Dus ook niet in bad liggen met veel badschuim. Gebruik geen vaseline maar Lanette crème of Calendula zalf om de huid te beschermen. Bij voorkeur katoenen ondergoed dragen, geen string of knellende kleding. Onderkleding op 60 graden wassen. (bacteriën). Geen broeiende inlegkruisjes, maandverband. Na mictie afdeppen van voor naar achter.

Adviezen i.v.m. spanning in de bekkenbodem Probeer spanning in het algemeen, maar vooral van de van de bekkenbodem te vermijden: juiste zithouding, benen ontspannen, juiste houding in stand. Doe geen activiteiten waarvan je weet dat ze pijn opleveren.( lange afstand fietsen?) Stel vooral de defaecatie en mictie niet te lang uit. Een normale mictiefrequentie is een maal per 3 of 4 uur. Zorg voor een gezonde leefstijl en goede fysieke conditie. Bij opkomende pijn kun je een warme pakking ( kruik) of ijscompres proberen. Zorg voor een goede tussenlaag en niet langer dan 15 minuten. Vooral bij inspanningsmomenten goed doorademen. Neem elke dag 20 minuten tijd om je ontspanningsoefeningen ( huiswerk) te doen.

Adviezen met betrekking tot de mictie Juiste mictiehouding/wijze, zie vorige hoofdstuk Adviezen frequentie: bij voldoende vochtinname, 2-2½ liter per dag, hoort een frequentie van 5-7 keer. Voldoende vochtinname, drink 1 ½ a 2 liter per dag, bij overschakelen op vezelrijke voeding nog ½ liter water erbij. Vermijd voeding en drank die de blaas prikkelen: alcohol, koffie, thee, ‘light’ producten, chocola, cola, tomaten, varkensvlees, scherpe kruiden, koolzuurhoudende dranken.

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 43 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom 9.4 • • • • • •

9.5 • • • • • • •

•

Adviezen met betrekking tot de defaecatie Juiste defaecatie houding/wijze, juiste perstechnieken, tijdens persen is de bekkenbodem ontspannen. Aandrang niet uitstellen. Voldoende vezels,30-40 mg per dag, eventueel laxantia(arts) Voldoende vochtinname over de gehele dag, zie boven. Bij intolerantie voor bepaalde stoffen: diëtiste Na ontlasten afvegen van voor naar achter.

Adviezen met betrekking tot pijnklachten Zorg voor voldoende lichaamsbeweging, aanbevolen wordt 30 minuten per dag. Rekken van gespannen (pijnlijke)musculatuur, hamstrings, bekkenbodem, heupanteflexoren: dagelijks een maal, huiswerk. Bij pijnklachten regio peroneum, zithouding bespreken en zitting stoel aanpassen, niet te hard, niet te zacht,stevig kussen, evt in wigstand, vaak wisselen van houding. Diafragmale ademhaling, zie hoofdstuk oefentherapie. Bouw rust en ontspanningsmomenten in gedurende de dag. Bij belasting grenzen bewaken, juiste verhouding belasting/belastbaarheid, gebruik de adviezen zo nodig uit de bespreking van de lijst ‘tijdschrijven’. Belangrijk bij het herwinnen van verloren gegane functies is het opnieuw opbouwen van activiteiten door trainen van kracht en conditie. De chronische pijnklacht mag hierbij niet op de voorgrond staan en zodanig als belemmerende factor dienen. Een opbouwend schema moet onafhankelijk van de pijnklachten worden uitgevoerd. ( ‘graded activity’ , zie vorige hoofdstuk) Zoeken naar de meest geschikte pijnmedicatie (specialist).

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 44 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom 10 Meerwaarde inwendig onderzoek 10.1

Meerwaarde inwendig onderzoek

De bekkenbodem is voor veel mensen een onbekende spier; de visuele prikkels ontbreken en ook is het niet mogelijk om bij jezelf te voelen waar de spier zit en wat zijn functie is. (91) Inwendig bekkenfysiotherapeutisch onderzoek geeft een beeld van het bewustzijn over de bekkenbodem en de coördinatie van de bekkenbodem spieren. Zonder duidelijke instructie zijn de meeste vrouwen niet in staat om de bekkenbodem bewust op verzoek aan te spannen. Voor een goede aanspanning van de bekkenbodem is het aan te bevelen dat de patiënt een precieze training krijgt met een geschikte controle en feedback. Een goede bewuste contractie wordt beschreven als een liftende- en een knijpende beweging rondom de openingen in de bekkenbodem. Visuele observatie geeft een eerste inruk van de mogelijkheid om aan te spannen. Met alleen inspectie zijn deze contracties niet voldoende te beoordelen.(87) Niet alleen de bewuste controle van de bekkenbodem spieren wordt gevoeld , ook de onbewuste, tijdens drukverhoging, persen. Behalve de spierlagen worden ook pezen, banden en benige structuren inwendig onderzocht, bijvoorbeeld naar pijnlijke structuren of spierpunten. Door het inwendig onderzoek kan optimale feedback aan de patiënt worden gegeven over het uitvoeren van de gevraagde ontspanning of samentrekking van de bekkenbodem spieren. Inwendig handelen kan wat betreft diagnose en verkorten van behandeltijd meerwaarde hebben voor de behandeling. Met het inwendig vaginaal of anaal onderzoek worden o.a. de spierkracht en spierspanning van de bekkenbodem spieren beoordeeld, contractie versus relaxatie en persgedrag, maar ook aspecten als timing en coördinatie. De therapeut kan gebruik maken van spier faciliterende technieken om de bewustwording van de bekkenbodem te stimuleren.(1). Gegevens over sensibiliteit en pijnlokalisatie kan niet op een andere manier verkregen worden dan door middel van direct inwendig onderzoek. Ook de lokalisatie en mate van verzakking is op een andere manier niet vast te stellen. Meerwaarde inwendig onderzoek samenvattend: • • • • • • • •

Diagnostiek Mate van aanspannen bekkenbodem spieren. Internationaal is de volgende benoeming afgesproken: afwezig, zwak, normaal, sterk. ( 89) Coördinatie is te voelen, preciezer met myofeedback te meten. Relaxatie: benoemd als: aanwezig, zwak, vertraagd. Mate van verzakking, POPQ, dit vereist enige oefening. Sensibiliteit bepalen. Pijn lokalisatie, lokalisatie Triggerpoints. Het geven van feed back aan de patiënt.

Speciaal voor de patiënt met chronische pijnklachten is het in beeld brengen van gestoorde bekkenbodemfunctie en het precies lokaliseren van pijnklachten een grote meerwaarde juist ook op het gebied van de psyche. (lit.: 95 t/m 109)

10.2

Meerwaarde myo feed back

Met palpatie kan de spierfunctie goed in beeld worden gebracht. Het is echter met palpatie onmogelijk om de timing van een contractie te beoordelen, ook is een oordeel over de rusttonus moeilijk met palpatie. Daarnaast blijft palpatie een subjectieve aangelegenheid. EMG geeft een betrouwbaarder beeld van de rusttonus voor en na activiteit. Ook is het met EMG mogelijk om de spieractiviteit gedurende ADL-activiteiten op een objectieve wijze in beeld te brengen. De meeste klachten ten gevolge van bekkenbodem dysfuncties treden ook op in ADL situaties en niet liggend op een onderzoeksbank(91)   Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0 Pagina 45 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom Met electromyografie (EMG) kunnen verschillende parameters met betrekking tot de functie van de bekkenbodem vastgelegd worden. EMG geeft een indicatie over de tonus, coördinatie, duur- en piekkracht van de bekkenbodem. Bij coördinatieverlies zie je vertraagde contracties en relaxaties. Bij vermoeidheid kun je ene variatie zien van de maximale niveau van aanspannen. Aan de hand van een diagnostisch protocol kan de spierfunctie tot in detail worden bekeken. Mede door deze gegevens vast te leggen, kan het effect van de behandeling geëvalueerd worden. Voor diagnostiek of behandeling kan ook gebruik gemaakt worden van vaginale- en of anale myofeedback Professioneel support tijdens het oefenen werkt bemoedigend en heeft vaak een positief effect op de behandeling. Via beeld en geluid wordt de patiënt gestimuleerd bepaalde doelen te halen. Directe feedback van de uitgevoerde contractie kan zichtbaar gemaakt worden. De voordelen van myofeedback: •

• • • • • • •

Verhoogt bewustzijn en bevestigt juiste spieractiviteit. Veel personen zijn zich niet bewust van een verhoogde basisactiviteit of volledige relaxatie van de bekkenbodem. Een goede relaxatie vormt de basis van de training. Aanpassing van bekkenbodem oefeningen qua kracht, duur, coördinatie en relaxatie is mogelijk. Objectieve registratie maakt progressie zichtbaar. Het geloof en vertrouwen van de therapeut in myofeedback heeft een positief effect op de persoon (motivatie!) Empirische bevindingen: in korte tijd goed resultaat. Geen bijwerkingen, geen irreversibele veranderingen. Pijnloos. De uitslagen en oefenresultaten kunnen ook op papier bijdragen tot een verbeterde verslaglegging en rapportage naar de verwijzer toe.

Samenvattend: • Diagnostiek • Voorlichting/ feedback aan de patiënt (visueel, auditief) • Bepalen onset tijd, mate van aanspannen • Bepalen van relaxatie tijd • Bepalen veranderingen in basis tonus, zowel een verhoogde als een verlaagde rusttonus kan behandeld worden. • Coördinatie, zichtbaar maken slow twitch, fast twitch, basisspanning • Objectivering, verslaglegging, registratie • Werkt motiverend, geruststellend • Progressie zichtbaar gemaakt (lit. 110 t/m 125)

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 46 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom 10.3

Elektrotherapie

Met electrostimulatie kunnen passieve contracties van de bekkenbodem spieren opgewekt worden, waardoor het herkenningsgevoel van de contractie wordt gestimuleerd. (43) De patiënt moet zich in eerste instantie concentreren op wat er gevoeld wordt. Later kan aan de patiënt gevraagd worden om tijdens de stroom te proberen zelf mee te doen. (91,43) Bij denervatie kun je direct op de spier prikkelen om een contractie te verkrijgen. Ook zou electro therapie een positief effect hebben op de propriosepsis, al zijn hier geen studies van beschikbaar. Bekend uit de literatuur is dat electrotherapie in een lage frequentie voor pijndemping kan zorgen. Bij een overactieve blaasfunctie worden frequenties van 2 -10 Hz toegepast om de detrusor te inhiberen. Wanneer een patiënt onvoldoende gevoel heeft voor het aanspannen van de bekkenbodemspier wordt tegelijk met electrostimulatie oefentherapie toegepast. Vooral bij verminderde sensibiliteit kan een combinatie van myofeed back en electrotherapie een goede prikkel vormen voor beter aanspannen, versterken, of juist beter ontspannen van de bekkenbodem spieren en de behandeltijd verkorten. Samenvattend: • Bij denervatie, direct op de spier, ter stimulatie. • Propriosepsis: geen studies beschikbaar • Bevorderen sensibiliteit • Pijnbesttrijden/desensibilisering/tonusverlaging • Duurkracht trainen/Fast twitch oefenen in combinatie eigen spierkracht cq functioneel nl ademhaling, buikdruk, opstaan enz. • Detrusorinhibitie • PTNS • TENS, evt. combinatie LWK SWK, inwendig (90) • Verminderde refelexactiviteit bij hoesten. (Lit. 61,68,77 en 127 t/m 138)

10.4

Meerwaarde ballontherapie/drukmeting

Anaal wordt drukmeting vooral toegepast om te meten wanneer de eerste sensatie plaatsvindt voor wat betreft de sensibiliteit in het anale kanaal. Het aandranggevoel, de toiletsensatie en de maximale tolerantie kan geoefend worden en ook gemeten. Via druk in kaart brengen of er beweging in het kanaal plaatsvindt en dit ook objectief registreren kan niet op een andere manier. Ook hierbij geldt: palpatie is niet objectief en niet registreerbaar. Het verdragen van een hogere vullingsgraad kan heel precies geoefend worden. Bekend is verder ook dat de met lucht of water gevulde ballon positief werkt bij verminderde sensibiliteit. Vooral het discriminatiegevoel zou door oefenen met een rectale ballon verbeteren. De patiënt voelt met vulling in het anale kanaal beter hoe de bekkenbodem ‘tegen een weerstand’ in aan te spannen. Wat distaler in het kanaal kan dit ook heel goed toegepast worden, zowel diagnostisch als therapeutisch voor de anale sfincter. Het ophouden van de ontlasting en ook de juiste perstechniek kan met de ballon goed geoefend worden. De panieksituatie die kan ontstaan als ontlasting verloren dreigt te worden kan nagebootst worden. Psychisch kan deze nabootsing in een klinische setting, uiteindelijk stress verminderend werken. De toepassing ( spierversterkend en sensibiliteit verhogend) kan ook vaginaal worden toegepast. Ook ontspannen via de vagina is met de ballon goed mogelijk. Bij vrouwen met een ruime diastase in de levatorplaat met slechte sluitfunctie tijdens contractie vormt drukfeedback een uitkomst. Waar een oppervlakte EMG de elektrische en dus ook statische activiteit in de spier zichtbaar maakt, reageert druk op met name   Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 47 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom beweging. En beweging, met name het sluiten van de diastase in de levatorplaat tijdens contractie, kan uitstekend worden geoefend met behulp van een druksonde. (80) Samenvattend: • Drukmeting • Volume bepalen bij te vroege of te late aandrang • Defaecatiestoornissen • Sfincter deficientie • Faecale urge • Onderactiviteit • Beïnvloeden coping, paniekreactie verminderen • Oefenen persgedrag • Trainen sensibiliteit, discriminatievermogen • Als ontspanningstherapie sfincter, puborectalis • Bij vaginistische klachten, ter ontspanning, loslaten.

10.5

Balontherapie en pelotten

Vaginisme ontstaat door een onwillekeurig spasme van de vaginale spieren. Dit spasme kan niet verdwijnen door een geforceerde dilatatie. Een geforceerde dilatatie wordt door de vrouw als erg pijnlijk en traumatisch ervaren, Vaginisme kan zelfs uitgelokt worden door een onvoorzichtig vaginaal onderzoek. Inwendige behandeling via de vagina is ook mogelijk met ballontraining. Meerwaarde ten opzichte van andere oefenmethoden is dat de mate van vulling heel precies bepaald kan worden en zo meer of minder sensibele prikkeling van de vaginawand kan geven. Ook het aanspannen en vooral loslaten kan veel beter geoefend worden dan op de conservatieve manier omdat het spannen en ontspannen beter wordt gevoeld. Bij verwijderen van de ballon kan ook het ontspannen geoefend worden door een steeds meer gevulde ballon te gebruiken. Zo wordt de mate van ontspannen ook meetbaar. Dilatatie middels ballontherapie is niet mogelijk. Door steeds langere en bredere ‘pelotten’ (in feite niet meer dan een kunststof staaf) in de vagina in te brengen ontstaat op vrij natuurlijke wijze meer ruimte in de vagina. Als de methode op de juiste manier wordt toegepast is het binnen enkele maanden mogelijk om voldoende ruimte te creëren zodat sexuele penetratie weer mogelijk is. Voor de vrouw is het een manier om te voelen waar zij zich moet ontspannen en tevens een gevoel van verwijding te ervaren. De ruimte die gemaakt wordt is tevens zichtbaar door de maat van de pelot. De vaginale dilatalieset is een hulpmiddel om op verantwoorde wijze te oefenen bij aandoeningen in het vaginale gebied. De set bestaat uit 4 pelottes, oplopend in lengte en diameter. De aandoeningen waarvoor het gebruik van de vaginale dilatatieset een oplossing kan zijn, zijn o.a. Vaginisme, Dyspareunie, Vaginale agenesie, Lichen sclerosus. Samenvattend: • Direct sensibiliteit beinvloeden. • Bewust wording, spanning, ontspanning. • Meetbaar maken van de mate van ontspanning • Tastbaar maken van gevoel van dilatatie. • Zichtbaar maken van dilatatiemogelijkheid (Lit. 139 t/m 148)

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 48 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom 11 Rapportage naar verwijzer 11.1

Ontslagrapportage

Gegevens patiënt, vrouw, 62 jaar. Verzekering gegevens patiënt Identificatie patiënt, geboren, adres, BSN Datum aanmelding Verwijsgegevens;

• Datum verwijzing, verwijsdiagnose Bijvoorbeeld: chronisch bekkenpijn syndroom Contact reden patiënt: Langdurige pijnklachten( 17 jaar), enige urine incontinentie, lichte vorm van obstipatie. Klachtgegevens

Pijn op de voorgrond tussen anus en sacrum, vooral in rust, slaapt hierdoor nauwelijks, lichte vorm van incontinentie en obstipatie. Tevens pijn lwk en bekken.

Medische gegevens

Borstamputatie( 1991), hoge bloeddruk, nekklachten en soms last van hyperventilatie.

Onderzoekgegevens

SI testen (vd Wurff) allen pijnlijk, heupen, wk geen bijzonderheden. Hypertonie rug en bilmusculatuur, pijn tijdens zitten en rust bekkenbodem, anus, voelt inwendig kloppen en ‘elektrische steken’. Mictielijst: verhoogde frequentie, kleine volumina. Sterke aanspanning bekkenbodem, vertraagde relaxatie. Myofeedback: hoge rusttonus, onvolledige relaxatie met name tijdens fast twitch. Anaal onderzoek: diverse Triggerpoints dorsale zijde, hoge tonus, paradoxaal persen.

Inwendig onderzoek

Conclusie

Overactiviteit bekkenbodem, overactiviteit blaas, matige coördinatie, onvolledige relaxatie. Stressmomenten in anamnese en ook status quo veel stress (emotioneel) en sterk verantwoordelijkheidsgevoel. Actieve coping.

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 49 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom Behandelplan: Behandeldoel

Voorlichting pijnsystemen, juiste coördinatie bekkenbodem, relaxatie (algemeen en bekkenbodem), pijnbestrijding.

Interventie

Voorlichting, oefen therapie: algemene en lokale ontspanningstherapie, rekken, bewustworden, coördinatie bekkenbodem, regulatie van de ademhaling. Mictie- en defecatiewijze. Sans S2-3.

Evaluatie/behandelresultaat Functie bekkenbodem verbeterde snel, normale mictie en defaecatie. Pijnklachten namen af, maar waren niet verdwenen (‘VAS schaal’ van 9 naar 4, ‘PRAFAB’ van 10 naar 6, ‘Rand 36’ 40 % verbeterde score, dit betrof vooral fysiek functioneren, sociaal functioneren, pijn en vitaliteit) Behandeling werd in overleg met mevrouw gestopt, Mw. was tevreden over resultaat, wenste geen pijnmedicatie of ondersteunende behandeling. Datum verslag Naam FT

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 50 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom 12 Literatuur 1.Bø K, Berghmans B, Mørkved S,van Kampen M. Evidence-Based Physical Therapy for the Pelvic Floor. Elsevier:2007. Frawley H, Bower W,P249-265,Pelvic Pain. 2. Fall M, Baranowski AP, Fowler CJ, Lepinard V, Malone-Lee JG, Messelink EJ, et al. Guidelines on Chronic Pelvic Pain 2004. 3. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology. 2003 Jan;61(1):37-49. 4.Bartoletti, Cai T, Mondaini N, Dinelli N, Pinzi N, Pavone C et al, Italian Prostatitis Study Group.Prevalence, incidence estimation, risk factors and characterization of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in urological hospital outpatients in Italy: results of a multicenter case-control observational study. J Urol. 2007 Dec;178(6):2411-5. 5. Verit FF, Verit A, Yeni E. The prevalence of sexual dysfunction and associated risk factors in women with chronic pelvic pain: a cross-sectional study. Arch Gynecol Obstet. 2006 Aug;274(5):297-302. 6.Latthe P,Mignini L, Gray R, Hills R, Khan K, Factors predisposing women to chronic pelvic pain:systematic review.BMJ,2006 Apr 1;332(7544):749-55 7.Mens J, Hoek van Dijke G, Pool-Goudzwaard A, van der Hulst V, Stam H. Possibel harmful effects, of high intra-abdominal pressue on the pelvic girdle. J Biomech, 2006:39(4):627-35. 8.Lampe A, Sölder E, Ennemoser A, Schubert C, Rumpold G, Söllner W. Chronic Pelvic Pain and previous sexual abuse. Obstet Gynecol.2000 Dec;96(6):929-33. 9.Fry RP, Crisp AH, Beard RW. Sociopsychological factors in Chronic Pelvic Pain. J Psychosom Res.1997 Jan;42(1):1-15. Review. 10.Potts JM,Chronic Pelvic Pain Syndrome:a non prostatocentric perspective. 11. Gürel SA, Gürel H. Effect on grandmultiparity on chronic pelvic pain and sexual discomfort. Int J Gynaecol Obstet. 1997 May;57(2):133-8. 12.Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, Stuge B, Sturesson B, European Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Pelvic Girdle Pain. Eur Spine J. 2008 Jun;17(6):794-819. 13.Hetrick DC, Ciol MA, Rothman I, Turner JA, Frest M, Berger RE. Musculoskeletal dysfunction in men with chronic pelvic pain syndrome type111: a case control study 14. Zondervan K, Barlow DH. Epidemiology of chronic pelvic pain, Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000 Jun: 14(3):403-14. Review. 15. Haslam J, Laycock J, Therapeutic Management of Incontinence and Pelvic Pain. Springer, second edition,2008. 16. Messelink EJ. The overactive bladder and the role of the pelvic floor muscles. BJU nInt 1999;83 (Suppl2):31-35. 17.Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ, Bensignor M, Raoul S, Rebai R, Leborgne J. Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20(2):93-8 19. Krieger JN, Lee SW, Leon J, Cheah PY, Liong ML, Riley DE. Epidemiology of prostatitis, Int. Antimicrob. Agents, 2008 Feb: Suppl 1:S85-90. 20. O’Sullivan PB, Beales DJ. Diagnosis and classification of pelvic girdle pain disorders-Part 1:a mechanism based approach within a biopsychosocial framework, Man.Ther.2007 May;12(2):86-97. 21.Clemens JQ, Brown SO, Kozloff L, Calhoun EA. Predictors of symptom severity in patients with chronic prostatitis and interstitial cystitis, Urol.2006 Mar;175(3pt1):963-6. 22. Gutke A, Ostgaard HC, Oberg B, Predicting persistent pregnancy-related low back pain, Spine.2008 May 20;33(12):E386-93. 23. Parazzini F, Mais V, Cipriani S, Busacca M, Venturini P. Determinants of adenomyosis in women who underwent hysterectomy for benign gynecological conditions: results from a prospective multicentric study in Italy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009 Apr;143(2):103-6. 24. Van De Pol G, Van Brummen HJ, Bruinse HW, Heintz AP, Van Der Vaart CH. Pregnancyrelated pelvic girdle pain in the Netherlands, Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(4):416-22.   Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 51 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom 25 Aslan E, Fynes M, Symphysial pelvic dysfunction. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007 Apr;19(2):133-9. 26. Nama V, Manyonda I. Tubal ectopic pregnancy: diagnosis and management,Arch Gynecol Obstet. 2009 Apr;279(4):443-53. 27. Braverman PK. Sexually transmitted diseases in adolescentsMed Clin North Am. 2000 Jul;84(4):869-89, vi-vii. 28. Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Prognosis in four syndromes of pregnancy-related pelvic pain, Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Jun;80(6):505-10. 29. Bloski T, Pierson R. Endometriosis and Chronic Pelvic Pain: Unraveling the Mystery Behind this Complex Condition. Nurs Womens Health. 2008 Oct;12(5):382-95. 30. Brandsborg B, Nikolajsen L, Hansen CT, Kehlet H, Jensen TS. Risk factors for chronic pain after hysterectomy: a nationwide questionnaire and database study, Anesthesiology. 2007 May;106(5):1003-12. 31. Gray-Swain MR, Peipert JF. Pelvic inflammatory disease in adolescents, Curr Opin Obstet Gynecol. 2006 Oct;18(5):503-10. 32. Haggerty CL, Peipert JF, Weitzen S, Hendrix SL, Holley RL, et al. Predictors of chronic pelvic pain in an urban population of women with symptoms and signs of pelvic inflammatory disease, Evaluation and Clinical Health (PEACH) Sex Transm Dis. 2005 May;32(5):293-9. 33. Leng JH, Lang JH, Dai Y, Li HJ, Li XY. Relationship between pain symptoms and clinicopathological features of pelvic endometriosis, 2007 Mar;42(3):165-8. 34.Perry CP. Peripheral neuropathies and pelvic pain: diagnosis and management. Clin Obst and Gyn., 46(4):789-796. 35. Pontari MA, McNaughton-Collins M, O'leary MP, Calhoun EA, Jang T, et al. A case-control study of risk factors in men with chronic pelvic pain syndrome,Kusek JW, BJU Int. 2005 Sep;96(4):559-65. 36. Vega RE. Distal urethral web: a risk factor in prostatitis, Prostate Cancer Prostatic Dis. 2002;5(3):180-2. 37. Walker EA, Katon WJ, Hansom J, Harrop-Griffiths J, Holm L, et al. Psychiatric diagnoses and sexual victimization in women with chronic pelvic pain, Psychosomatics. 1997 JanFeb;38(1):84. 38. Whiteside JL, Katz T, Anthes T, Boardman L, Peipert JF. Risks and adverse outcomes of sexually transmitted diseases. Patients' attitudes and beliefs. J Reprod Med. 2001 Jan;46(1):34-8. 39. Beroepscompetentieprofiel, Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum gezondheidszorg, mei 2009. 40. KNGF Richtlijn Stress Urine Incontinentie. Ned. Tijdschr voor Fysiotherapie, jaargang 115/nummer1/2005. 41. Howard FM, Chronic Pelvic Pain in Woman. The America Journal of Managed CareVol.7, No.10. 42. Bordman R, Jackson B, Below the Belt, Aproach to chronic Pelvic Pain,Can. Fam. Physician 2006:52:1556-1562 43. Versprille-Fischer ES, Begeleiding van patiënten met bekkenbodemdysfunctie, Elsevier Gezondheidszorg, tweede druk. 44. Herbig R, De adem, bron van ontspanning en vitaliteit, De Toorts Haarlem, 2e druk, 2004. 45. Mens J, Bekkeninstabiliteit Diagnostiek en Therapie, Bohn Stafleu van Loghum. Editie voor professionals2007. 46 Verhulst FJCM, van den Borne HW, Mudde A, State of the art. Doen en blijven doen, Ned Tijdschr Fysiotherapie 200;117(2):34-41. 47. Howard F. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 2003 Mar;101(3):594-611. 48. Zermann DH, Ishigooka M, Doggweiler-Wiygul R, Schubert J, Schmidt RA. The male chronic pelvic pain syndrome. World J Urol. 2001 Jun;19(3):173-9. Review. 49. Milburn A, Reiter RC, Rhomberg AT. Multidisciplinary approach to chronic pelvic pain.Obstet Gynecol Clin North Am. 1993 Dec;20(4):643-61. 50 Shafik A, Shafik IA. Overactive bladder inhibition in response to pelvic floor muscle exercises. World J Urol. 2003 May;20(6):374-7. Epub 2003 Apr 4.

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 52 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom 51.Anderson RU, Wise D, Sawyer T, Chan C.Integration of myofascial trigger point release and paradoxical relaxation training treatment of chronic pelvic pain in men. J Urol. 2005 Jul;174(1):155-60. 52.Tu FF, As-Sanie S, Steege JF. Musculoskeletal causes of chronic pelvic pain: a systematic review of existing therapies: part II. Obstet Gynecol Surv. 2005 Jul;60(7):474-83. 53. Tettambel MA. An osteopathic approach to treating women with chronic pelvic pain.J Am Osteopath Assoc. 2005 Sep;105(9 Suppl 4):S20-2 54. Prather H, Spitznagle TM, Dugan SA. Recognizing and treating pelvic pain and pelvic floor dysfunction. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2007 Aug;18(3):477-96, ix. 55. Peters KM, Carrico DJ. Frequency, urgency, and pelvic pain: treating the pelvic floor versus the epithelium.Curr Urol Rep. 2006 Nov;7(6):450-5. Review. For years the bladder 56. Weiss JM. Pelvic floor myofascial trigger points: manual therapy for interstitial cystitis and the urgency-frequency syndrome. J Urol. 2001 Dec;166(6):2226-31. 57. Rudin NJ. Chronic pain rehabilitation:principles and practice. WMJ. 2001;100(5):36-43. 58.Kuchera ML. Applying osteopathic principles to formulate treatment for patients with chronic pain. J Am Osteopath Assoc. 2007 Nov;107(10 Suppl 6) 59. Perry CP. Peripheral neuropathies causing chronic pelvic pain. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000 May;7(2):281-7 60. Capodice JL, Jin Z, Bemis DL, Samadi D, Stone BA, Kapan S, Katz AE. A pilot study on acupuncture for lower urinary tract symptoms related to chronic prostatitis/chronic pelvic pain. Chin Med. 2007 Feb 6. 61. Seo JT, Choe JH, Lee WS, Kim KH. Efficacy of functional electrical stimulation-biofeedback with sexual cognitive-behavioral therapy as treatment of vaginismus. Urology. 2005 Jul;66(1):77-81. 62. Montenegro MLLS,Vasconcelos ECLM, Candidos dos Reis FJ, Nogueira AA, Polineto OB. Physical therapy in the management of woman with chronic pelvic pain.Clin. Pract. 2007:1742-1241 63.Oyama IA, Rejba A, Lukban JC, Fletcher E, Kellogg-Spadt S, Holzberg AS, et al. Modified Thiele massage as therapeutic intervention for female patients with interstitial cystitis and high-tone pelvic floor dysfunction. Urology. 2004 Nov;64(5):862-5. 64. Nadler RB. Bladder training biofeedback and pelvic floor myalgia.Urology. 2002 Dec;60(6 Suppl):42-3; discussion 44 . 65. Tu FF, Holt J, Conzales J, Fitzgerald CM. Physical therapy evaluations of patients with chronic pelvic pain: a controlled study. AM J Obstet Gynaecol.2008;198:272.e1-272.e2. 66. Shelly B,Knight S, King PB et al. Assessment and treatment of pelvic pain. In Haslam J , Laecock J. Therapeutic management of incontinence and pelvic pain. 2nd ed. Springer 2008;p156-189. 67. Fitzgerald MP, Kotarinos, R. Rehabilitation of the short pelvic floor.2003 Int. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003 Oct;14(4):261-8. Epub 2003 Aug 2. Review. 68. Fitzwater JB, Kuehl TJ, Schrier JJ. Electrical stimulation in the treatment of pelvic pain due to levator ani spasm. J Reprod Med 2003;48(8):573-577. 69. Messelink B, Benson T, Berghmans B, Bø K, Corcos J,et al. Standardization of terminology of pelvic floor muscle function and dysfunction: report from the pelvic floor clinical assessment group of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2005;24(4):374-80 70. Vlaeyen JW, Morley S. Cognitive-behavorial treatments for chronic pain: what Works for whom? Clinical Journal of Pain 21(1):1-8. 71. Reiter RC. Evidence-based management of chronic pelvic pain. Clin Obstet Gynecol. 1998 Jun;41(2):422-35. 72. Baker PK. Musculoskeletal origins of chronic pelvic pain. Diagnosis and treatment. Obstet Gynecol Clin North Am. 1993 Dec;20(4):719-42. 73. Bergeron S, Binik YM, Khalifé S. In favor of an integrated pain-relief treatment approach for vulvar vestibulitis syndrome. Psychosom Obstet Gynaecol. 2002 Mar;23(1):7-9. 74. Ryder RM. Chronic pelvic pain. Am Fam Physician. 1996 Nov 15;54(7):2187-8, 2193. 75. Kotarinos RK. Pelvic floor physical therapy in urogynecologic disorders. Curr Womens Health Rep. 2003 Aug;3(4):334-9.   Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 53 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom 76. Bassotti G, Chistolini F, Sietchiping-Nzepa F, de Roberto G, Morelli A, Chiarioni G. Biofeedback for pelvic floor dysfunction in constipation. 2004 Feb 14;328(7436):393-6. 77. Fitzwater JB, Kuehl TJ, Schrier JJ. Electrical stimulation in the treatment of pelvic pain due to levator ani spasm. J Reprod Med. 2003 Aug;48(8):573-7. 78. Nappi RE, Ferdeghini F, Abbiati I, Vercesi C, Farina C, Polatti F. Electrical stimulation (ES) in the management of sexual pain disorders. Sex Marital Ther. 2003;29 Suppl 1:103-10. 79. Weiss JM. Pelvic floor myofascial Trigger points: manual therapy for interstitial cystitis and the urgency frequency syndrome. Journal of urology 166(6):2226-2231. 80. Linton SJ. Chronic back pain: activities training and physical therapy. Behav Med. 1994 Fall;20(3):105-11. 81. Rosenbaum TY. Physiotherapy Treatment of Sexual Pain Disorders. Journal of sex & Marital Therapy,31:329-340, 2005. 82. Lunsen RHW, Ramakers MJ. The hyperactive pelvic floor syndrome, Acta Endosc 2002;32/3:275-85. 83.Chaitow L, Chronic pelvic pain: Pelvic Floor problems, sacroiliac dysfunction and triggerpoint connection 84. Lukban JC, Whitmore KE. Pelvic floor muscle re-education treatment of the overactive bladder and painful bladder syndrome : Clin Obstet Gynecol. 2002 Mar;45(1):273-85. 85.Lukban J, Whitmore K, Kellogg-Spadt S, Bologna R, Lesher A, Fletcher E. The effect of manual physical therapy in patients diagnosed with interstitial cystitis, high-tone pelvic floor dysfunction, and sacroiliac dysfunction. Urology. 2001 Jun;57(6 Suppl 1):121-2. 86.Clemens JQ, Nadler RB, Schaeffer AJ, Belani J, Albaugh J, Bushman W. Biofeedback, pelvic floor re-education, and bladder training for male chronic pelvic pain syndrome. Urology. 2000 Dec 20;56(6):951-5. 87. Bø K, Sherburn M. Evaluation of fenale Floor muscle function and strength. 2005. Physiotherapy 85(3): 269-282. 88. Bø K, Finckenhagen HB, Vaginal palpation of pelvic Floor muscle strength: inter-test reproducibility and the comparison between palpation and vaginal squeeze pressure. 2001.Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 80:883-887. 89. Slieker-ten Hove MCP, Pool-Goudzwaard AL, Eijkermans MJC, Steegers-Theunissen RP, Vierhout ME. Face validity and reliability of the First digital assessment scheme of pelvic Floor muscle function conform the new standardized international termininology of the International Continence Society. Neurol Urodyn. 2009;28(4): 295-300. 90. Amarenco G, Ismael SS, Even-Schneider A, Raibaut P, Demaille-Wlodyka S, Parratte B, Kerdraon J. Urodynamic effect of acute transcutaneous posterior tibial nerve stimulation in overactive bladder. J Urol. 2003 Jun;169(6):2210-5. 91.Enraf-Nonius BV, Delft 2004 Myofeedback Therapieboek 92. Thon WF, Baskin LS, Jonas U et al. Neuromodulation of voiding function and pelvic pain. World J Urol;9:138-141. 93. Everaert K, Ridder de D, Baert L et al. Patient satisfaction and complications folowing sacral nerve stimulation for urinary retention, urge incontinence and perineal pain. Int. Urogynaecol J 2000;14:261-268. 94. Glazer HI, Rodke G, Swencionis C et al. Treatment of vulvar vestibulitis syndrome with electromyographic biofeedback of pelvic Floor musculature. J Reprod Med 1995;40(4)283290.

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 54 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom

12.1

Meerwaarde inwendig onderzoek

95. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al.; Standardisation SubCommittee of the International Continence Society.The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society.Urology. 2003 Jan;61(1):37-49. 96. Weber AM, Abrams P, Brubaker L, Cundiff G, Davis G, et al. The standardization of terminology for researchers in female pelvic floor disorders. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001;12(3):178-86. 97. Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, Shull BL, Smith AR. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996 Jul;175(1):10-7. 98. Frawley HC, Galea MP, Phillips BA, Sherburn M, Bø K. Reliability of pelvic floor muscle strength assessment using different test positions and tools. Neurourol Urodyn. 2006;25(3):236-42. 99. Bø K, Sherburn M. Evaluation of female pelvic-floor muscle function and strength. Phys Ther. 2005 Mar;85(3):269-82. 100. Bø K, Finckenhagen HB. Vaginal palpation of pelvic floor muscle strength: inter-test reproducibility and comparison between palpation and vaginal squeeze pressure. J Urol. 2003 Jun;169(6):2428-9. 101. Amaro JL, Moreira EC, De Oliveira Orsi Gameiro M, Padovani CR. Pelvic floor muscle evaluation in incontinent patients. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005 SepOct;16(5):352-4. Epub 2005 Jan 12. 102. Carmona Salgado M, Espejo Maldonado E, Tallada Buñuel M, Cózar Olmo JM, Vicente Prados FJ. Assessment of pelvic floor dysfunction. Terminology standardization]Arch Esp Urol. 2002 Nov;55(9):983-8.Links 103. Devreese A, Staes F, De Weerdt W, Feys H, Van Assche A, Penninckx F, Vereecken R. Clinical evaluation of pelvic floor muscle function in continent and incontinent women. Neurourol Urodyn. 2004;23(3):190-7. 104. Bø K, Finckenhagen HB. Is there any difference in measurement of pelvic floor muscle strength in supine and standing position? Acta Obstet Gynecol Scand. 2003 Dec;82(12):1120-4. 105. Barber MD, Neubauer NL, Klein-Olarte V. Can we screen for pelvic organ prolapse without a physical examination in epidemiologic studies? Am J Obstet Gynecol. 2006 Oct;195(4):942-8. Epub 2006 May 8. 106. Abrams P, Artibani W, Gajewski JB, Hussain I. Assessment of treatment outcomes in patients with overactive bladder: importance of objective and subjective measures. Urology. 2006 Aug;68(2 Suppl):17-28. 107. Morin M, Dumoulin C, Bourbonnais D, Gravel D, Lemieux MC. Pelvic floor maximal strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements. Neurourol Urodyn. 2004;23(4):336-41. 107. Messelink B, Benson T, Berghmans B, Bø K, Corcos J,et al. Standardization of terminology of pelvic floor muscle function and dysfunction: report from the pelvic floor clinical assessment group of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2005;24(4):374-80. 108. KNGF Richtlijn Stress Urine Incontinentie, Ned. Tijdschr voor Fysiotherapie, jaargang 115/nummer1/2005. 109. Richtlijn voor het hygiënisch werken in het bekkenbodemgebied, Ned. Ver. Voor Fysioth. bij bekkenproblematiek en pre en postpartum gezondheidszorg.

12.2

Meerwaarde myofeedback behandeling

110. Frieling T. Diagnostic in anorectal disorders. Praxis (Bern 1994). 2007 Feb 14;96(7):243-7. 111. Geile D, Osterholzer G, Rosenberg R.Diagnostics and conservative treatment of anal incontinence. Wien Med Wochenschr. 2004;154(3-4):76-83.   Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 55 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom 112. Rosenbaum TY. Physiotherapy treatment of sexual pain disorders. J Sex Marital Ther. 2005 Jul-Sep;31(4):329-40. 113. G. Bleijenberg en J.H.C. Kuijpers. Behandeling van het spastischebekkenbodemsyndroom door middel van biofeedback. Ned Tijdschr Geneeskd. 1987;131:446-9. 114. Cardozo LD, Abrams PD, Stanton SL, Feneley RC. Idiopathic bladder instability treated by biofeedback. Br J Urol. 1978 Dec;50(7):521-3. 115. Chiarioni G, Whitehead WE. The role of biofeedback in the treatment of gastrointestinal disorders. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2008 Jul;5(7):371-82. Epub 2008 Jun 3 116. Murphy AB, Macejko A, Taylor A, Nadler RB. Chronic prostatitis: management strategies. Drugs. 2009;69(1):71-84. doi: 10.2165/00003495-200969010-00005 117. Bergman J, Zeitlin SI. Prostatitis and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Expert Rev Neurother. 2007 Mar;7(3):301-7. Ambulatory bio-feedback for stress incontinence exercise regimes: a novel development of the perineometer. 118. Jones KR, Reed BD. Vulvodynia: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1239. 119. Jones KR. Ambulatory bio-feedback for stress incontinence exercise regimes: a novel development of the perineometer. J Adv Nurs. 1994 Mar;19(3):509-12. 120. Dailianas A, Skandalis N, Rimikis MN, Koutsomanis D, Kardasi M, et al. Pelvic floor study in patients with obstructive defecation: influence of biofeedback. J Clin Gastroenterol. 2000 Mar;30(2):115-6. 121. Cornel EB, van Haarst EP, Schaarsberg RW, Geels J.The effect of biofeedback physical therapy in men with Chronic Pelvic Pain Syndrome Type III. Eur Urol. 2005 May;47(5):60711. Epub 2005 Jan 22. 122. Clemens JQ, Nadler RB, Schaeffer AJ, Belani J, Albaugh J, Bushman W. Biofeedback, pelvic floor re-education, and bladder training for male chronic pelvic pain syndrome. Urology. 2000 Dec 20;56(6):951-5. 123. Zermann DH, Ishigooka M, Doggweiler R, Schmidt RA. Neurourological insights into the etiology of genitourinary pain in men. J. Urol. 1999 Dec;162(6):2106-7. 124. Podnar S, Mrkaić M, Vodusek DB. Standardization of anal sphincter electromyography: quantification of continuous activity during relaxation. Neurourol Urodyn. 2002;21(6):540-5. 125. Bergeron S, Binik YM, Khalifé S, Pagidas K. Vulvar vestibulitis syndrome: a critical review. Clin J Pain. 1997 Mar;13(1):27-42.

12.3

Meerwaarde elektrostimulatie

126. Rivalta M, Sighinolfi MC, De Stefani S, Micali S, Mofferdin A, Grande M, Bianchi G. Biofeedback, Electrical Stimulation, Pelvic Floor Muscle Exercises, and Vaginal Cones: A Combined Rehabilitative Approach for Sexual Dysfunction Associated with Urinary Incontinence. J Sex Med. 2009 Mar 30. [Epub ahead of print] 127. Falletto E, Masin A, Lolli P, Villani R, Ganio E, Ripetti V, Infantino A, Stazi A; GINS (Italian Group for Sacral Neuromodulation). Is sacral nerve stimulation an effective treatment for chronic idiopathic anal pain? Dis Colon Rectum. 2009 Mar;52(3):456-62. 128. Sikiru L, Shmaila H, Muhammed SA. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) in the symptomatic management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a placebo-control randomized trial. Int Braz J Urol. 2008 Nov-Dec;34(6):708-13. 129. Aboseif S, Tamaddon K, Chalfin S, Freedman S, Kaptein J. Sacral neuromodulation as an effective treatment for refractory pelvic floor dysfunction. Urology. 2002 Jul;60(1):52-6. 130. Everaert K, Devulder J, De Muynck M, Stockman S, Depaepe H, De Looze D, Van Buyten J, Oosterlinck W. The pain cycle: implications for the diagnosis and treatment of pelvic pain syndromes. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001;12(1):9-14. 131. Siegel S, Paszkiewicz E, Kirkpatrick C, Hinkel B, Oleson K. Sacral nerve stimulation in patients with chronic intractable pelvic pain. J Urol. 2001 Nov;166(5):1742-5. 132. Berghmans B, van Waalwijk van Doorn E, Nieman F, de Bie R, van den Brandt P, Van Kerrebroeck P. Efficacy of physical therapeutic modalities in women with proven bladder overactivity. Eur Urol. 2002 Jun;41(6):581-7.   Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 56 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom 133. van Balken MR, Vandoninck V, Messelink BJ, Vergunst H, Heesakkers JP, Debruyne FM, Bemelmans BL. Percutaneous tibial nerve stimulation as neuromodulative treatment of chronic pelvic pain. Eur Urol. 2003 Feb;43(2):158-63; discussion 163. 134. Geile D, Osterholzer G, Rosenberg R.Diagnostics and conservative treatment of anal incontinence. Wien Med Wochenschr. 2004;154(3-4):76-83. 135. Rosenbaum TY, Physiotherapy Treatment of Sexual Pain Disorders, Journal of sex &marital therapy,31:329-340, 2005. 136. Berghmans B,Waalwijk E van,Nieman F, Bie R de, Brandt P van den, Kerrebroeck P van, Efficacy of physical therapeutic modalities in woman with proven bladder overactivity, European Urology 41 (2002), 581-587. 137. Carabello R, Bologna RA, Lukban J, Whitmore E, Sacral Nerve stimulation as a treatment for utge incontinence and associated pelvic floor disorders at a pelvic floor centre: a follow up study, urology 57 (supplement 6A0, june 2001. 138. Everaert K, Devulder J, De Muynck M, Stockman S, Depaepe H, De Looze D, Van Buyten J, Oosterlinck W.The pain cycle: implications for the diagnosis and treatment of pelvic pain syndromes. : Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001;12(1):9-14. Seo (61) Fitzwater(68,77)

12.4

Meerwaarde ballontraining

139. Fleshman JW, Dreznik Z, Cohen E, Fry RD, Kodner IJ. Balloon expulsion test facilitates diagnosis of pelvic floor outlet obstruction due to nonrelaxing puborectalis muscle. Dis Colon Rectum. 1992 Nov;35(11):1019-25. 140. Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, Shull BL, Smith AR. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996 Jul;175(1):10-7. 141. Sijp JR van der, Kamm MA, Bartram CI, Lennard-Jones JE. The value of age of onset and rectal emptying in predicting the outcome of colectomy for severe idiopathic constipation. Int J Colorectal Dis. 1992 Feb;7(1):35-7. 142. Mollen RM, Claassen AT, Kuijpers JH. The evaluation and treatment of functional constipation. Scand J Gastroenterol Suppl. 1997;223:8-17. 143. Bols EM, Berghmans BC, Hendriks EJ, de Bie RA, Melenhorst J, van Gemert WG, Baeten CG. A randomized physiotherapy trial in patients with fecal incontinence: design of the PhysioFIT-study. BMC Public Health. 2007 Dec 20;7:355.Click here to read 144. Koutsomanis D, Lennard-Jones JE, Roy AJ, Kamm MA. Controlled randomised trial of visual biofeedback versus muscle training without a visual display for intractable constipation. Gut. 1995 Jul;37(1):95-9. 145. Lubowski DZ, Nicholls RJ. Faecal incontinence associated with reduced pelvic sensation. : Br J Surg. 1988 Nov;75(11):1086-8. 146. Andrews C, Bharucha AE, Seide B, Zinsmeister AR. Rectal sensorimotor dysfunction in women with fecal incontinence. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2007 Jan;292(1):G282-9. Epub 2006 Aug 31. 147. Kumar D. An anatomical overvieuw in Haslam J, Laycock J. Therapeutic management of incontinence and pelvic pain, 2nd edition, Springer-Verlag London Limited 2008;p209. 148. Lawler LP, Cosin O, Jarow JP, Kim HS. Transrectal US-guided seminal vesiculography and ejaculatory duct recanalization and balloon dilation for treatment of chronic pelvic pain. J Vasc Interv Radiol. 2006 Jan;17(1):169-73

12.5

Literatuur vaginitis

149. Seo JT, Yoon H, Kim YH. A randomized prospective study comparing new vaginal cone and FES-Biofeedback. Yonsei Med J. 2004 Oct 31;45(5):879-84. 150. Bergeron S, Binik YM, Khalifé S. In favor of an integrated pain-relief treatment approach for vulvar vestibulitis syndrome. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2002 Mar;23(1):5-6. 151. Velde J van der , Everaerd W . Voluntary Control Over Pelvic Floor Muscles in Women With and without Vaginistic Reactions Int Urogynecol J (1999) 10:230–236   Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 57 van 58

Chronisch Bekkenpijn Syndroom 152. Velde J van der, Everaerd W.The relationship between involuntary pelvic floor muscle activity, muscle awareness and experienced threat in women with and without vaginismus

  Chronische bekkenpijn Syndroom/CdW/aug09/v1.0

Pagina 58 van 58

Gezamenlijk reflectieverslag Omdat we het schrijven van het portfolio als een bijzonder groepsgebeuren hebben ervaren, leek het ons gepast een groepsreflectie toe te voegen. Onze regiogroep bestaat uit therapeuten die allemaal in Noord Holland wonen en werken. Dat is praktisch en het schept ook gelijk een band. We voelen ons vrijwel meteen goed bij elkaar en al snel worden er zeer persoonlijke verhalen verteld en was er voldoende vertrouwen en veiligheid om dit met elkaar te delen. Vanuit dit goede basisgevoel zijn wij met elkaar gaan samenwerken. In dit leerjaar zijn wij de enige groep met 6 regioleden, de overige groepen bestaan uit 4 personen. De ervaring binnen de opleiding is dat het werken in een groep met 6 personen eerder voor problemen zorgt. Voor ons is het tegendeel gebleken. Omdat we met zes personen zijn en er zes onderwerpen moeten worden uitgediept, hebben we er voor gekozen om elk een eigen onderwerp uit te werken. Per regiobijeenkomst maken we afspraken over de items die we in principe de volgende bijeenkomst klaar willen hebben, zodat iedereen met dezelfde stappen bezig is tijdens het maken van het portfolio. De volgende regiodag bespreken we dan de voortgang. In het begin besluiten we om eerst een definitie te formuleren over het onderwerp, zodat het duidelijk is waar je het over hebt. Dit vergemakkelijkt ook het zoeken naar literatuur. Punt 1 en 2 hebben de meeste tijd gekost. Punt 3 en 4 wilden we afronden op 20 april en als datum om het hele portfolio af te hebben streven we naar eind mei. We moesten deze data nog wel eens bijstellen, maar het is handig gebleken een planning te maken. Voor de zomervakantie heeft iedereen zijn portfolio in grote lijnen af. Na de vakantie hebben we ook nog tijd nodig om de praktische zaken (drukken, definitieve lay-out, wanneer leveren we het portfolio in etc.) tot een goed eind te brengen. Maar dit sluiten we de 10e regiodag op 31 augustus af met een goed gevoel over het product dat we met elkaar hebben gemaakt. Wat hebben we geleerd? Eerst was er het leren omgaan met de computer, bekend raken met de leeromgeving van de SOMT en het kunnen opzoeken van literatuur, afbeeldingen en achtergrondinformatie. Niet iedereen is even bekend met de computer, maar wat de één niet weet, weet de ander en zo leren we van elkaar. We oefenen samen op Pubmed en het gebruik van de MESHtermen en de Universiteit van Maastricht. Het gebruik van de bibliotheek van Maastricht blijft voor sommige van ons tot op heden niet mogelijk. We leren werken met My NCBI waarbij je je zoekresultaten kan opslaan en organiseren en waarbij je je op kan geven voor een service, waarbij je een e-mail krijgt als er nieuwe literatuur verschijnt, die voldoet aan jouw zoektermen. We oriënteren ons op de verschillende zoekmachines en de mogelijkheden van het internet. Zoekmachines: Pubmed.gov/docline/ICS/ PEDro/ Universiteit van Maastricht/ Cochrane database/ Embase. In de praktijk gebruiken we meestal Pubmed. Verrassend is dat je ook via Google veel artikelen/informatie kan achterhalen. Beeldmateriaal: Netteratlas, Sobotta, Google afbeeldingen, Gray’s anatomy(beschikbaar op internet en zonder auteursrechten te gebruiken). Achtergrondinformatie: het blijkt dat er veel professionele sites zijn die bruikbaar kunnen zijn in de zoektocht naar protocollen, gouden standaarden en patiënten- en professionele informatie, enkele Nederlandse voorbeelden: www.ntvg.nl / www.NVOG.nl / www.NVU.nl/ www.rutgersnissogroep.nl/ www.nvvs.info/ www.fysiostart.nl / www.KNGF.nl Daarnaast zijn er verschillende patiëntenbelangen verenigingen die een site hebben en internationale professionele sites.

We bespreken met elkaar wanneer literatuur nu bruikbaar is en maken daarbij gebruik van de volgende literatuur over opzoeken en omgaan met wetenschappelijke literatuur (nu even niet opgeschreven volgens de Vancouvermethode) 1. Aufdemkampe: Hoe vind ik het? 2. Van Etten-Jamaludin: Praktische handleiding pubmed 3. Reader module KNGF Evidence based practice 4. Uitleg op PEDro over de validiteit en klinische bruikbaarheid van wetenschappelijk onderzoek Het zoeken van literatuur en het vinden van zoektermen. We ontdekken dat het handig is om via een anamnesevraag op risicofactoren te komen. Bij prolapsklachten vraag je bijvoorbeeld naar tillen of werkomstandigheden, deze twee termen kan je gebruiken bij het opzoeken. Ook is het handig om in al gevonden artikelen de literatuurverwijzingen door te nemen en te kijken of er artikelen steeds weer genoemd worden, dit zijn waarschijnlijk belangrijke artikelen voor jouw onderwerp en via de Universiteit van Maastricht kun je vaak de volledige artikelen inkijken. Een van de valkuilen is om te diep op een onderwerp in te zoomen. We proberen elkaar hier in te corrigeren. Sommige van ons hebben de rol om te relativeren en het grote geheel voor ogen te houden en anderen hebben juist weer de rol om meer de diepte in te gaan en ook de details te bespreken. Zo houden we elkaar scherp. We lopen veel tegen dezelfde problemen aan, vooral het zoeken kost veel tijd en ook het bepalen welke artikelen wel en welke niet relevant zijn. We gebruiken de intervisie methode als iemand een bepaald probleem wil inbrengen. Dit schept helderheid; wat is het probleem, waar kan het mee te maken hebben en hoe kan je er mee omgaan of hoe kan je het veranderen/verbeteren? We ervaren de intervisie methode als prettig. Zonder een oordeel word je tot een ander inzicht gebracht. Je gedachten worden geordend en alles wordt op een rijtje gezet, waardoor je beter ziet waar je valkuil ligt en hoe je er mee om kunt gaan. Aan elkaar worden tips en tops gegeven. Dit werkt opbouwend en het lukt ons om vastgelopen processen weer vlot te trekken. Bij de anamnese besluiten we zoveel mogelijk de lijst van Petra Voorham aan te houden, omdat deze gevalideerd is. We komen er achter dat er toch nog wel relevante items ontbreken en besluiten die eventueel zelf toe te voegen. We spreken af dat we de vragen niet geheel uitschrijven maar dat we verwijzen naar de lijst van Voorham. Bij de voorlichting merken we dat het moeilijk is om het verschil te zien tussen voorlichting en advies. Dit loopt soms wat door elkaar. Voor het diagnostisch en het therapeutisch proces volgen we de opbouw van de richtlijn SUI en het beroeps competentieprofiel NVFB. Met name de gebruikte items in de richtlijn blijken een handige kapstok te zijn om deze processen te beschrijven. Bij de oefentherapie lopen we vast op de vraag hoe vaak je moet oefenen voor effect. Daar zijn in de literatuur allerlei verschillende meningen over en wij komen er niet goed uit. Hoe lang laat je een contractie aanhouden, hoe vaak herhalen en hoe vaak per week ? Wanneer is er sprake van spierversterking bij de bekkenbodem. Wanneer gaat het vooral om bewustwording /coördinatie. We verdelen de oefentherapie naar de verschillende behandeldoelen, waarvan iedereen een item uitwerkt. Via de email reageren we op elkaars stukken en iedereen gebruikt in haar portfolio dat deel dat van toepassing is. De uitgewerkte items omvatten globaal: Bewustwording van de bekkenbodem Coördinatie Spierversterken bekkenbodem Blaastraining Ademhaling Defecatie training en perstechnieken Rekoefeningen Houdingscorrectie Met betrekking tot de meerwaarde van het inwendig handelen wisselen we literatuur uit. Er ontstaat discussie over wanneer je wel en wanneer je niet zou kiezen voor inwendig handelen. Er blijft verschil van inzicht bestaan over inwendig handelen bij zwangeren en we besluiten dat Hilke dit nog verder uitzoekt omdat dit aansluit bij haar onderwerp.

Bij de rapportage aan de verwijzer willen we ons houden aan de richtlijn van het KNGF. Voor het schrijven van een brief aan de verwijzer voldoet deze ons inziens echter niet. De rapportage zou veel te uitgebreid worden en uit ervaring weten we dat verwijzers dit liever beknopter zien. We kiezen er voor om zo veel mogelijk de richtlijn te volgen, te streven naar maximaal een A4tje en verder een rapportage te maken zoals je dat in je eigen praktijk gewend bent. Op deze manier kun je bij elkaar “in de keuken” kijken en behoudt dit item de individuele inbreng van de opsteller. De literatuurlijst schrijven we op via de Vancouver methode. Een aantal van ons kiest ervoor om de literatuurlijst onder te verdelen in literatuur algemeen, literatuur over behandelen en literatuur over de meerwaarde van het inwendig handelen. Bij het bespreken van de aparte portfolio’s blijkt het best lastig om commentaar te ontvangen over je eigen werk. We hebben er allemaal veel tijd en energie in gestoken en er is binnen de groep soms een groot verschil van mening over de hoeveelheid informatie die je in het portfolio zet. In hoeverre is het van belang je aan de opdracht te houden en hoe ruim kan je de opdracht interpreteren? We besluiten om een portfolio aan Liesbeth te laten lezen om feedback te krijgen. Deze feedback geeft rust en een beter beeld over wat er verwacht wordt. Door de hoeveelheid aan informatie is het best lastig om zes portfolio’s kritisch door te nemen en we besluiten in de afrondende fase om de groep op te delen in twee groepen. Zo kan iedereen naast het eigen portfolio nog twee portfolio’s goed door lezen en van feedback voorzien. Omdat we ons portfolio willen gebruiken als naslagwerk, besluiten we om onze individuele reflectieverslagen apart in te leveren. We maken een gezamenlijke reflectie, tegemoet komend aan het gevoel dat het maken van dit portfolio voor een groot deel ook een groepsproces is geweest. Conclusie: Het feit dat we in de regiogroep met zes personen waren, kwam voor het werken met het portfolio erg goed uit. Ieder had zijn eigen onderwerp maar was met het zelfde proces bezig. Zo liepen we op hetzelfde moment tegen dezelfde dingen aan en konden we elkaar ondersteunen. Daar waar het werken met zes personen niet optimaal was, heb je de mogelijkheid om je op te delen in kleinere groepen van drie, zodat er een beter en efficiënter proces plaats kan vinden. Binnen onze regiogroep hebben we gebruik kunnen maken van elkaars kwaliteiten, die ook mooi op elkaar aansluiten. Ook was er ruimte voor elkaars zwakheden, waardoor ieder op zijn beurt gebruik kon maken van de groep. Dit hebben we als zeer prettig ervaren. Ons portfolio is niet alleen een bijzonder naslagwerk geworden, maar het resultaat van samenwerking waarbij het totaal meer is dan de som der delen.

Bijlagen PFO 1   Bijlage Instructie Mictiedagboek ......................................................................................... 2   2   Bijlage 24-uur mictiedagboek ............................................................................................... 3   3   Bijlage IPSS: International Prostate Symptoms Score ................................................ 4   4   Bijlage PRAFAB-score urine incontinentie ........................................................................ 5   5

Bijlage Voorbeeld van een vezeltest.................................................................................... 6

6   Bijlage Constipation Module ................................................................................................ 8   7   Bijlage Brystol stool form .................................................................................................... 12   8   Bijlage Defecatie Anamnese................................................................................................ 13   9   Bijlage Maiskorrelproef ....................................................................................................... 14   10   Bijlage VAIZEY-score ........................................................................................................... 15   11   Bijlage PRAFAB-score lijst ontlasting............................................................................... 16   12   Bijlage Tijdschrijflijst........................................................................................................... 17   13   Bijlage POPQ.......................................................................................................................... 18   14   Bijlage Sexual Health Inventory for Men (SHIM).......................................................... 19   15   Bijlage Adviezen.................................................................................................................... 20   16   Bijlage Mictie advies............................................................................................................ 21   17   Bijlage Veranderingen tijdens en na seksuele opwinding bij de man....................... 22   18   Bijlage Defecatielijst............................................................................................................ 25   19   Bijlage VAS Score.................................................................................................................. 26   20   Bijlage Quality of Life Questionaire ................................................................................. 27   21   Bijlage Roland Disability .................................................................................................... 28   22   Bijlage IPA .............................................................................................................................. 29   23   Bijlage Bezigheden Thuis en Gezinsrol............................................................................ 30   24   Bijlage Pijn Gedrag Schaal .................................................................................................. 31   25   Bijlage PSK ............................................................................................................................. 32   26   Bijlage Quebec ....................................................................................................................... 34   27   Bijlage Oswestry .................................................................................................................... 36   28   Bijlage Tampa......................................................................................................................... 37   29   Bijlage McGill ........................................................................................................................ 38   30   Bijlage 4DKL .......................................................................................................................... 42   31   Bijlage Rand 36 ...................................................................................................................... 44  

Bijlagen PFO/20okt09/v1

Pagina 1 van 46

Bijlagen PFO  

1 Bijlage Instructie Mictiedagboek INSTRUCTIE MICTIEDAGBOEK / PLASKALENDER Aan u werd gevraagd om een plaskalender of mictielijst bij te houden. Om een juiste diagnose te kunnen stellen is het nodig om inzicht te krijgen in hoe vaak u plast en hoeveel. Het is daarom belangrijk om gedurende 24 uur nauwkeurig een mictielijst bij te houden waarin u deze gegevens noteert. DATUM EN TIJD U noteert de datum en het uur waarop u iedere keer plast. U noteert hoe laat u naar bed gaat en weer opstaat. URINE Iedere plas die u doet, moet opgevangen worden in een maatbeker zodat u kunt aflezen in milliliters (ml) hoeveel u geplast heeft. Elke plas moet apart gemeten én genoteerd worden. AANDRANG Vermeld tevens bij iedere plas of u aandrang voelde voordat u moest plassen. Om de mate van aandrang aan te geven kunt u de volgende indicaties gebruiken: 0= geen; 1 = vullingsgevoel; 2 = wens om te plassen; 3 = (erg) nodig PIJN U geeft met een kruisje aan indien u pijn had voorafgaand of tijdens het plassen URINEVERLIES In de kolom URINEVERLIES kunt u de mate van urine verlies noteren. Gebruik hiervoor de volgende manier: 0= geen; 1 = druppels; 2 = scheutje; 3 = behoorlijk; 4 = (bijna) volledige blaas inhoud ACTIVITEIT Wat was u aan het doen tijdens het ongewilde urineverlies? Bijv. Rusten, hoesten of niezen, lopen, lasten aan het tillen, ... VERBANDWISSEL Het wisselen van verband is eveneens belangrijk om aan te geven. Het aantal en soort gebruikte verbanden kunt u onder aan de lijst noteren. Hebt u na het ongewilde urineverlies geplast op het toilet, dan vult u in de kolom URINEVOLUME het aantal milliliters in dat u geplast hebt. Wanneer u na het ongewilde urineverlies geen plas meer op het toilet heeft gedaan, dan hoeft u niets in deze kolom in te vullen. ONTLASTING Hier zet u een kruisje indien u ontlasting heeft gehad. VOCHTINNAME In de kolom VOCHTINNAME kunt u per regel aangeven op welk tijdstip en hoeveel u heeft gedronken. U noteert ook wat u gedronken heeft. Bv. Water, koffie, thee, bier, ... U meet de inhoud van een glas/mok en kopje, zodat u de juiste hoeveelheid in milliliters weet.

Bijlagen PFO/20okt09/v1

Pagina 2 van 46

Bijlagen PFO 2 Bijlage 24-uurs mictiedagboek Datum mictiedagboek:

Naar bed om:

Mok/glas

=

ml

Naam:

Opgestaan om:

Kopje

=

ml

Dessert

=

ml

Mictie Tijd

Urinevolume (ml)

Aandrang

Pijn

Urineverlies

Vochtinname Activiteit

Verbandwisseling

Ontlasting

Tijd

Toelichting bij kolommen: Aandrang: Om de mate van aandrang aan te geven kunt u de volgende indicaties gebruiken 0 = geen

Urineverlies: Om de mate van urineverlies aan te geven kunt u de volgende indicaties gebruiken: 0 = geen

1 = vullingsgevoel

1 = druppels

2 = wens om te plassen

2 = scheutje

3 = (erg) nodig

Activiteit: In deze kolom vult u in waar u mee bezig bent/was toen u aandrang voelde en/of ongewild urineverlies had.

3 = behoorlijk 4 = (bijna) volledige blaas inhoud

Bijlagen PFO/20okt09/v1

Pagina 3 van 46

Soort verbanden: Inlegkruisje/ Maandverband/ Incontinentieverband/ Luier/ Onderlegger/ anders;

Drinken (ml)

Bijlagen  PFO   3 Bijlage IPSS: International Prostate Symptoms Score  

1 Hoe vaak had u gedurende ongeveer de afgelopen maand het gevoel dat uw blaas na het plassen niet helemaal leeg was? 2 Hoe vaak moest u gedurende ongeveer de afgelopen maand binnen 2 uur na het plassen opnieuw plassen? 3 Hoe vaak gebeurde het gedurende ongeveer de afgelopen maand dat bij het plassen de straal meerdere keren stopte en dan weer begon? 4 Hoe vaak kwam het gedurende ongeveer de afgelopen maand voor dat het voor u moeilijk was om de plas nog een tijdje op te houden? 5 Hoe vaak had u gedurende ongeveer de afgelopen maand een slappe straal bij het plassen? 6 Hoe vaak moest u gedurende ongeveer de afgelopen maand persen of erg uw best doen voordat de urinestraal op gang kwam? 7 Hoe vaak moest u 's nachts eruit om te plassen?

Nooit

Minder dan 1 op de 5 keer

Minder dan de helft van de keren

Ongeveer de helft van de keren

Meer dan de helft van de keren

(Bijna) altijd

0

1

2

3

4

5

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

nooit

1 keer

2 keer

3 keer

4 keer

5 keer

Punten

IPSS score De International Prostate Symptoms Score (IPSS), is een vragenlijst waarbij aan de hand van een 6puntenschaal de ernst van de symptomen van plasklachten en het effect op de levenskwaliteit kan aangeven. Een lage score sluit afwijkingen niet uit. Interpretatie: Men hanteert een internationale 3 stadiaverdeling voor de ernst van plasklachten: 0-7 = géén - lichte klachten Kwaliteit van leven

8-19 = matige - milde klachten.

Hoe zou u zich voelen als de plasklachten in de toekomst niet veranderen?

Uitstekend

0

Tevreden

1

Overwegend tevreden

2

Gemengd, deels tevreden deels ontevreden

3

Ongelukkig

4

Zeer slecht

5

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

20-35 = ernstige klachten

□ □ □ □ □ □

MCC-St. Antonius - september 2008

 

Pagina  4  van  46  

Bijlagen  PFO    

4

Bijlage PRAFAB-score urine incontinentie

Protection 1. Voor mijn urineverlies gebruik ik nooit verband. 2. Af en toe gebruik ik verband en moet ik mijn ondergoed verschonen. 3. Als regel draag ik verband of verschoon ik mijn ondergoed meermalen per dag. 4. Ik moet altijd verband gebruiken voor mijn incontinentie. Amount 1. Het urineverlies is slechts een druppeltje. 2. Ik verlies ook wel eens een scheutje. 3. Het urineverlies is zo groot dat het mijn verband en/of kleren natmaakt. 4. Het urineverlies is zo groot dat het verband doorweekt raakt en/of erdoorheen lekt. Frequency Onvrijwillig urineverlies treedt bij mij op: 1. Eens per week of minder. 2. Meer dan eens maar minder dan drie keer per week. 3. Meer dan drie keer per week, maar niet iedere dag. 4. Elke dag. Adjustment Door mijn urineverlies: 1. Laat ik mij niet hinderen in mijn dagelijks leven. 2. Ben ik gestopt met sommige activiteiten, zoals sport en andere zware lichamelijke activiteiten. 3. Ben ik gestopt met de meeste lichamelijke activiteiten die onvrijwillig urineverlies veroorzaken. 4. Kom ik de deur bijna niet meer uit. Body image 1. Mijn urineverlies kan me eigenlijk niets schelen. 2. Ik vind het vervelend en lastig, maar ik zit er niet echt mee. 3. Ik vind mijn urineverlies vies. 4. Ik walg van mijzelf door mijn urineverlies. T-0 (bij intake)

T-1 (na 6 proefbehandelingen)

T-2 (evaluatiebehandeling)

Protection Amount Frequency Adjustment

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  5  van  46  

Bijlagen  PFO   5 Bijlage Voorbeeld van een vezeltest Hoeveel is voldoende? Om je te helpen het antwoord op deze vraag te vinden is een eenvoudige test uitgewerkt : de vezeltest. De test wordt op volgende wijze uitgevoerd : • • • • •

In de eerste kolom van de tabel hieronder staan de verschillende groepen van voedingsmiddelen die vezels bevatten. In de tweede kolom vul je voor elk van die groepen in hoe vaak je dagelijks die producten eet. Vermenigvuldig dit getal met het cijfer in de derde kolom en schrijf de uitkomst in de vierde kolom. Tel de hele vierde kolom samen en schrijf de som in het kader onderaan. Lees dan hieronder hoe goed je gescoord hebt.

Uitslag: Minder dan 20 Je verbruik aan vezels ligt duidelijk te laag. Tussen 20 en 30 Je verbruik aan vezels ligt nu al hoger dan het gemiddelde Meer dan 30 Je dagelijks menu bevat voldoende vezels. Als je voeding ook op andere gebieden gevarieerd, evenwichtig en gematigd is, dan heb je een belangrijk instrument in handen om te zorgen voor een lang, gezond en aangenaam leven.

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  6  van  46  

Bijlagen  PFO  

schrijf hieronder hoe vaak per dag je dit eet (gemiddeld)

vermenigvuldig dat met het getal uit deze kolom

schrijf het product van deze vermenigvuldiging hier

BROOD EN GRAANPRODUCTEN 1 snee donkerbruin brood

x2=

1 snee wit brood

x1=

1 volkorenbeschuit of cracker

x1=

1 portie cornflakes (30g)

x1=

1 portie müsli (30g)

x2=

1 portie vezelrijke onbijtgranen (30g)

x9=

AARDAPPELEN EN VERVANGERS 100g gekookte aardappelen (= 1 grote of 2 kleine)

x1=

100g gekookte deegwaren of bruine rijst

x1=

100g volkoren deegwaren

x3=

GROENTEN klein bordje rauwkost (50g)

x1=

100g gekookte groenten (2 grote lepels)

x2=

100g peulvruchten (erwten, bonen, ...)

x5=

FRUIT 1 stuk fruit (125g; bv 1 appel, 1 peer)

x2=

100g bessen

x7=

100g gedroogd fruit (rozijnen, vijgen, abrikozen)

x 12 =

100g noten

x8=

TUSSENDOORTJES 1 müsli-reep

x1=

1 granenkoek

x2=

1 snee volkoren peperkoek

x1=

TOTAAL :

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  7  van  46  

Bijlagen  PFO   6 Bijlage Constipation Module

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  8  van  46  

Bijlagen  PFO  

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  9  van  46  

Bijlagen  PFO  

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  10  van  46  

Bijlagen  PFO  

bron:53

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  11  van  46  

Bijlagen  PFO   7 Bijlage Brystol stool form

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  12  van  46  

Bijlagen  PFO    

8 Bijlage Defecatie Anamnese

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  13  van  46  

Bijlagen  PFO   9 Bijlage Maiskorrelproef Deze test is gemaakt voor kinderen met obstipatie. Maar ook volwassenen kunnen deze test doen om een indruk te krijgen over de duur van de darmpassage.De tekst is geschreven voor kinderen. bron: kinderbekkenfysiotherapie opleiding EOKB

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  14  van  46  

Bijlagen  PFO  

  10 Bijlage VAIZEY-score Type incontinentie

Nooit

Zelden

Soms

Wekelijks

Dagelijks

geen

1 incident

>1 incident

1 of > incidenten

1 of > incidenten

Incident in afgelopen 4 weken

in afgelopen4 weken

in weken afgelopen 4

in één week

per dag

Vaste ontlasting

0

1

2

3

4

Vloeibare ontlasting 0

1

2

3

4

Gas

0

1

2

3

4

Verandering in leefstijl

0

1

2

3

4

Draagt verband of anale tampon Gebruikt medicatie die constiperen Kan de ontlasting minder dan 15 min. ophouden

NEE 0 NEE 0 NEE 0

JA 2 JA 2 JA 4

Rijen optellen: Minimum score = 0 = volkomen continent Maximum score = 24 = volkomen incontinent

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  15  van  46  

Bijlagen  PFO    

11 Bijlage PRAFAB-score lijst ontlasting Naam: Datum: PROTECTION 1. Voor mijn ontlastingverlies gebruik ik nooit verband of inlegkruisjes 2. Af en toe gebruik ik verband of moet ik mijn ondergoed verschonen 3. Als regel draag ik verband of verschoon ik mijn ondergoed meermalen per dag 4. Ik moet altijd verband gebruiken voor mijn incontinentie AMOUNT 1. Het ontlastingverlies is meestal op te vangen met verband 2. Het verlies is meestal niet op te vangen met verband 3. Ik denk niet dat andere mensen mij ruiken 4. Ik denk dat andere mensen mij ruiken FREQUENCY Onvrijwillig ontlastingverlies treedt bij mij op: 1. Eens per week of minder 2. Meer dan één, maar minder dan drie keer per week 3. Meer dan drie keer per week, maar niet elke dag 4. Elke dag ADJUSTMENT Door mijn ontlastingverlies: 1. Laat ik mij niet hinderen in mijn dagelijkse leven 2. Ben ik gestopt met sommige activiteiten, zoals sport en andere zware lichamelijke activiteiten 3. Ben ik gestopt met de meeste lichamelijk activiteiten die onvrijwillig urineverlies veroorzaken 4. Kom ik bijna de deur niet meer uit BODY 1. 2. 3. 4.

IMAGE Mijn ontlastingverlies kan me eigenlijk niets schelen Ik vind het vervelend en lastig, maar ik zit er niet echt mee Ik vind mijn ontlastingverlies vies Ik walg van mezelf door mijn ontlastingverlies

Intake Pr A F A B

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

na 6 keer Pr A F A B

 

evaluatie Pr A F A B

Pagina  16  van  46  

Bijlagen  PFO    

12 Bijlage Tijdschrijflijst Opmerkingen Nachtrust Tijdschrijven 0.00 – 3.00 3.00 – 6.00 6.00 – 7.00 7.00 – 7.30 7.30 – 8.00 8.00 – 8.30 8.30 – 9.00 9.00 – 9.30 9.30 – 10.30 10.30 – 11.00 11.00 – 11.30 11.30 – 12.00 12.00 – 12.30 12.30 – 13.00 13.00 – 13.30 13.30 – 14.00 14.00 – 14.30 14.30 – 15.00 15.00 – 15.30 15.30 – 16.00 16.00 – 16.30 16.30 – 17.00 17.00 – 17.30 17.30 – 18.00 18.00 – 18.30 18.30 – 19.00 19.00 – 19.30 19.30 – 20.00 20.00 – 20.30 20.30 – 21.00 21.00 – 21.30 21.30 – 22.00 22.00 – 22.30 22.30 – 23.00 23.00 – 23.59

Lig

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

Zit

Staan/lopen

 

Activiteit

Pagina  17  van  46  

Bijlagen  PFO    

13 Bijlage POPQ  

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  18  van  46  

Bijlagen  PFO    

14 Bijlage Sexual Health Inventory for Men (SHIM)   1. How do you rate your confidence that you could get and keep an erection? 2. When you had erections with sexual stimulation, how often were your erections hard enough for penetration? 3. During sexual intercourse, how often were you able to maintain your erection after you had penetrated (entered) your partner? 4. During sexual intercourse, how difficult was it to maintain your erection to completion of intercourse? 5. When you attempted sexual intercourse, how often was it satisfactory for you? Total score ranges from 5 to 25 and is based on five questions. Each rated on a Likert scale of 1 = least functional to 5 = most functional. With permission from Rosen RC, et al. Int J Impot Res 1999;11:319–326 The score characterizes ED severity. 22–25 Normal erectile function 17–21 Mild ED 12–16 Mild to moderate ED 8–11 Moderate ED <7 Severe ED

                       

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  19  van  46  

Bijlagen  PFO    

15 Bijlage Adviezen   Leefstijladviezen • • • • • • • • • •

Eet op regelmatige tijden. Sla geen maaltijd over. neem de tijd om rustig te kauwen en te slikken. Drink tussen de 1500- 2000 ml. Vezelrijk eten,(groente,fruit, volkorenproducten, peulvruchten). Minimaal 30 minuten per dag actief bewegen. 15 minuten na de maaltijd naar de wc. gaan. 5 minuten voor de maaltijd oefeningen doen. De aandrang nooit uitstellen. Bij aandrang altijd gaan. Pas de juiste toilethouding toe, en neem de tijd en rust op het toilet. Komt de persreflex niet op gang op het toilet, ga dan niet langer door, stop en probeer een kwartier actief te zijn. Daarna nog eens proberen. Begint de persreflex, ga dan in de goede houding zitten, met een achterovergekanteld bekken en pas de aangeleerde perstechniek toe.

Bekkenbodem • • • •

•

           

Ga iedere dag 5 minuten voor de maaltijd 5 minuten op de buik liggen met een kussen onder de buik. Adem rustig en ontspannen naar de buik toe. Tijdens de maaltijd ontspannen zitten, een warme kruik onder de billen kan hierbij helpen. Doe na de maaltijd de ritmische buikspieroefeningen ter stimulatie van de persreflex. Wees alert op de spanning in de bekkenbodem, probeer vaste momenten op de dag bewust te voelen of de bekkenbodem aangespannen is. Zo ja, probeer de bekkenbodem te ontspannen. Doe iedere dag minimaal 1x 5 minuten een coördinatieoefening voor de bekkenbodem, in zit, in lig of in stand.

(Er zijn nog geen gestandaardiseerde adviezen voor hoe lang, hoe vaak en wanneer je de oefeningen moet toepassen voor het beste resultaat op ontspanning en coördinatie. Mijn ervaring is wel dat je de oefeningen zoveel mogelijk moet toepassen in de ADL. Dit is voor de patiënt het meest efficiënt en de motivatie van de patiënt is heel belangrijk voor het slagen van de therapie.(Stappenreeks van Verhulst www.doenenblijvendoen.nl ) Ik probeer dan ook altijd een oefenschema op ” maat “ te maken.

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  20  van  46  

Bijlagen  PFO    

16 Bijlage Mictie advies   Mictie advies om eventueel mee te geven aan de patiënt In de praktijk blijkt dat veel mensen zich niet de tijd gunnen om rustig naar het toilet te gaan. Verkeerd zitten, niet goed uitplassen en persen bij het plassen, zijn de meest voorkomende fouten. Hieronder volgen een aantal adviezen die u zich gemakkelijk eigen kunt maken. Daarmee kunt u snel een aantal problemen voorkomen: B.v. blaasontsteking en toename van het aantal malen toiletbezoek. 1. Maak er een gewoonte van de tijd te nemen. De blaas kunt u vergelijken met een bolle fles gevuld met water. Als je de fles op de kop houdt, duurt het even 2. Ga goed op het toilet zitten. Rechtop en niet onderuit gezakt, schouders niet optrekken. Doordat u rechtop zit maakt de plasbuis géén knik en loopt de urine er makkelijk uit. 3. Ontspan uw bekkenbodemspieren. De plasreflex begint met het ontspannen van de bekkenbodemspieren. U kunt uw buikspieren soms voelen aanspannen, dit hoort bij de reflex. 4. Pers niet mee. De blaas heeft tijd nodig om leeg te lopen. De kracht van de straal wordt reflexmatig geregeld. 5. Plas in één keer uit, onderbreek uw urinestraal niet. Wanneer je b.v. viermaal de urinestraal onderbreekt blijft er een beetje urine in de blaas achter (residu), maar te weinig om opnieuw een plasreflex op te wekken. Zo'n residu geeft een risico op blaasontsteking. 6. Denkt u dat de blaas leeg is, kantel het bekken dan een paar keer vooren achterwaarts. Bij ongeveer één derde van de vrouwen komt er dan nog wat urine. Wederom, urine die achterblijft in de blaas geeft een verhoogd risico op blaasontsteking. 7. Wanneer u klaar bent met plassen, trek dan een uw bekkenbodemspieren in om nadruppelen te voorkomen. In het begin moet u dat bewust doen, na een paar maanden wordt het een automatisme.

           

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  21  van  46  

Bijlagen  PFO    

17 Bijlage Veranderingen tijdens en na seksuele opwinding bij de man  

 

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  22  van  46  

Bijlagen  PFO  

 

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  23  van  46  

Bijlagen  PFO  

 

   

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  24  van  46  

Bijlagen  PFO    

18 Bijlage Defecatielijst

 

 

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  25  van  46  

Bijlagen  PFO    

19 Bijlage VAS Score

 

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  26  van  46  

Bijlagen  PFO      

20 Bijlage Quality of Life Questionaire  

 

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  27  van  46  

Bijlagen  PFO    

21 Bijlage Roland Disability  

 

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  28  van  46  

Bijlagen  PFO      

22 Bijlage IPA

 

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  29  van  46  

Bijlagen  PFO    

23 Bijlage Bezigheden Thuis en Gezinsrol  

 

   

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  30  van  46  

Bijlagen  PFO      

24 Bijlage Pijn Gedrag Schaal  

 

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  31  van  46  

Bijlagen  PFO    

25 Bijlage PSK  

Meetinstrument: De Patiënt Specifieke Klachtenlijst

MEETINSTRUMENT:    De  Patiënt  Specifiek  Klachten  (PSK)   Beschrijving:  Het  meetinstrument  Patiënt  Specifiek  Klachten  is  een  manier  om  de  functionele  status   van  de  individuele  patiënt  te  bepalen.  De  patiënt  selecteert  de  voor  hem/haar  3  tot  5  belangrijkste   klachten  op  het  gebied  van  fysieke  activiteiten.  Deze  activiteiten  moeten  voor  de  patiënt  persoonlijk   relevant  (belangrijk)  zijn,  de  patiënt  moet  hinder  ervaren  bij  de  uitvoering  en  uitvoering  moet   regelmatig  plaatsvinden  (per  week).  Bij  algemene  functionele  status  vragenlijsten  zijn  niet  alle   gevraagde  items  relevant  voor  een  patiënt.  Terwijl  aan  de  andere  kant  relevante  activiteiten  niet  zijn   opgenomen  in  de  vragenlijst.  Het  is  daarom  zinvol  om  de  patiëntspecifieke  functionele  status  samen   met  een  algemenere  ziektespecifieke  lijst  te  combineren.   Patiënt  instructie:  Selecteer  de  voor  u  belangrijkste  klachten  uit  deze  lijst.  Belangrijke  klachten  zijn   die  activiteiten  die  u  veel  moeite  kosten  met  uitvoeren,  die  u  regelmatig  moet  doen  en  die  u  graag   weer  beter  wil  kunnen  uitvoeren.  Na  selectie  vindt  er  een  rangschikking  plaats  van  1  t/m  5.  De  drie   belangrijkste  worden  uiteindelijk  gescoord.         Scoring:  Per  activiteit  wordt  een  10  cm  visuele  analoge  schaal  (VAS)  ingevuld.    Aan  de  patiënt  wordt   gevraagd  aan  te  geven  hoeveel  moeite  het  kost  om  de  genoemde  activiteit  uit  te  voeren  door  een   streepje  te  zetten  op  de  lijn.  Het  linker  uiteinde  van  de  schaal  is  gedefinieerd  als  ‘geen  enkele  moeite’   en  het  rechter  uiteinde  betekent  ‘onmogelijk’.  De  totaalscore  is  de  afstand  (mm)  van  0  tot  aan  het   streepje  van  alle  drie  de  activiteiten  samen.  Bij  vervolgmetingen  heeft  de  patiënt  inzage  in  zijn  vorige   scores.   Lijst  Patient  Specifieke  Klachten  (  Beurskens  1996):   Activiteiten  en  bewegingen  waarbij  u  last  kunt  hebben  van  uw  pijnklachten       Uw  pijnklachten  hebben  invloed  op  activiteiten  en  bewegingen  die  u  dagelijks  doet  en  moeilijk  te   vermijden  zijn.  Voor  iedereen  zijn  de  gevolgen  van  chronische  pijn  verschillend.  Ieder  persoon  zal   bepaalde  activiteiten  en  bewegingen  graag  zien  verbeteren  door  de  behandeling.  Hieronder  staan   een  aantal  activiteiten  en  bewegingen  die  u  veel  moeite  kosten  om  uitvoeren  vanwege  uw  pijn.   Probeer  de  problemen  te  herkennen  waar  u  de  afgelopen  week  door  uw  pijn  last  van  had.  Kleur  of   kruis  het  bolletje  aan  voor  deze  activiteit.  We  vragen  u  die  problemen  aan  te  kruisen  die  U  HEEL   BELANGRIJK  VINDT  en  die  U  het  liefste  zou  ZIEN  VERANDEREN  in  de  KOMENDE  MAANDEN.   • • • • • • • • • • • • • • •

 in  bed  liggen   omdraaien  in  bed   opstaan  uit  bed   opstaan  uit  een  stoel   gaan  zitten  op  een  stoel   lang  achtereen  zitten   in/uit  de  auto  stappen   rijden  in  een  auto  of  bus   fietsen   staan   lang  achtereen  staan   licht  werk  in  en  om  het  huis   zwaar  werk  in  en  om  het  huis   in  huis  lopen   wandelen  

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  32  van  46  

Bijlagen  PFO   • • • • • • • • • • • • •  

hardlopen   het  dragen  van  een  voorwerp   iets  oprapen  van  de  grond   tillen   op  bezoek  gaan  bij  familie,  vrienden  of  kennissen   uitgaan   sexuele  activiteiten   uitvoeren  van  werk   uitvoeren  van  hobby's   uitvoeren  van  huishoudelijk  werk   sporten   op  reis  gaan   andere  activiteiten  

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  33  van  46  

Bijlagen  PFO   26 Bijlage Quebec  

Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS)   MEETINSTRUMENT: Beschrijving: Deze vragenlijst is ontwikkeld volgens een methodologische procedure van beperkingeninventarisatie. Via data-analyse heeft itemontwikkeling en selectie plaatsgevonden. De vragenlijst is in Engelstalige literatuur als valide, betrouwbaar en responsief genoemd. Dit geldt ook voor de Nederlandstalige versie. De QBPDS bevat 20 items op het gebied van dagelijkse activiteiten. De items zijn geselecteerd uit 6 relevante subdomeinen van functionele vaardigheden voor patiënten met lage rugklachten. De relevante subdomeinen hebben betrekking op de 6 deelgebieden van het dagelijks functioneren: bedrust, zitten-staan, lopen, bewegen, bukken, zware voorwerpen verplaatsen. Patiënt instructie: Geef aan hoeveel moeite u vandaag heeft met de volgende activiteiten. Scoring: De totaalscore is de som van alle items. De eindscore varieert van 0 ( geen beperking) tot 100 ( volledige beperking) Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS) Onderstaande vragenlijst gaat over de manier waarop uw rugklachten uw dagelijks leven beïnvloeden. Mensen met rugklachten kunnen moeite hebben met het uitvoeren van sommige dagelijkse activiteiten. Wij willen graag weten of u moeite heeft met het uitvoeren van onderstaande activiteiten vanwege uw rugklachten. Voor elke activiteit is er een schaal van 0 tot 5. Wilt u bij iedere activiteit één antwoord kiezen (geen activiteit overslaan), en het daarbij behorende cijfer omcirkelen.

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  34  van  46  

Bijlagen  PFO   Heeft u vandaag moeite om de volgende activiteiten uit te voeren vanwege uw rugklachten Totaal geen moeite

Nauwelijks moeite

Enige moeite

Veel moeite

Zeer veel moeite

Niet in staat

Opstaan uit bed

0

1

2

3

4

5

De hele nacht slapen

0

1

2

3

4

5

Omdraaien in bed

0

1

2

3

4

5

Auto rijden

0

1

2

3

4

5

20 tot 30 minuten (achter elkaar) staan

0

1

2

3

4

5

Enkele uren in een stoel zitten

0

1

2

3

4

5

Een trap oplopen

0

1

2

3

4

5

Een klein eindje lopen ( 300-400 m)

0

1

2

3

4

5

Enkele kilometers lopen

0

1

2

3

4

5

Naar een hoge plank reiken

0

1

2

3

4

5

Een bal werpen

0

1

2

3

4

5

Een eindje hardlopen ( 100m)

0

1

2

3

4

5

Iets uit de koelkast pakken

0

1

2

3

4

5

Het bed opmaken

0

1

2

3

4

5

Sokken ( of panty) aantrekken

0

1

2

3

4

5

Voorover buigen om bijv. badkuip of W.C. schoon te maken

0

1

2

3

4

5

Een stoel verplaatsen

0

1

2

3

4

5

Een zware deur opentrekken of openduwen

0

1

2

3

4

5

Dragen van 2 tassen met boodschappen

0

1

2

3

4

5

Een zware koffer optillen en dragen

0

1

2

3

4

5

   

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  35  van  46  

Bijlagen  PFO   27 Bijlage Oswestry

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  36  van  46  

Bijlagen  PFO   28 Bijlage Tampa  

 

 

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  37  van  46  

Bijlagen  PFO    

29 Bijlage McGill  

 

 

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  38  van  46  

Bijlagen  PFO    

 

 

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  39  van  46  

Bijlagen  PFO        

 

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  40  van  46  

Bijlagen  PFO      

 

 

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  41  van  46  

Bijlagen  PFO    

30 Bijlage 4DKL

 

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  42  van  46  

Bijlagen  PFO    

 

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  43  van  46  

Bijlagen  PFO    

31 Bijlage Rand 36   Kwaliteit van leven - vragenlijst (RAND 36)

Toelichting In deze RAND 361 vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u alstublieft elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen? Wanneer U twijfelt, probeer dan het antwoord te geven dat het meest van toepassing is. Datum: ......................................................... Naam: ......................................................... Geboortedatum: ............................................ 1.

Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid?  Uitstekend  zeer goed  goed  matig  slecht

2. In vergelijking met een jaar geleden, hoe zou u nu uw gezondheid beoordelen?  veel beter dan een jaar geleden  iets beter dan een jaar geleden  ongeveer hetzelfde als een jaar geleden  iets slechter dan een jaar geleden  veel slechter dan een jaar geleden ␣ 3. De volgende vragen gaan over dagelijkse bezigheden. Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate? Dagelijkse bezigheden Ja, ernstig Ja, een beetje Nee, helemaal beperkt beperkt niet beperkt a. Forse inspanning zoals hardlopen, zware voorwerpen tillen, inspannend sporten b. Matige inspanning zoals het verplaatsen van een tafel, stofzuigen, fietsen c. Tillen of boodschappen dragen d. Een paar trappen oplopen e. Eén trap oplopen f. Buigen, knielen of bukken g. Meer dan een kilometer lopen h. Een halve kilometer lopen i. Honderd meter lopen j. Uzelf wassen of aankleden

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  44  van  46  

Bijlagen  PFO   4. Had u, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden? Ja

Nee

a. U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden b. U heeft minder bereikt dan u zou willen c. U was beperkt in het soort werk of het soort bezigheden d. U had moeite met het werk of andere bezigheden (het kostte u bijvoorbeeld extra inspanning) 5. Had u, ten gevolge van een emotioneel probleem (bijvoorbeeld doordat u zich depressief of angstig voelde), de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden? Ja

Nee

a. U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden b. U heeft minder bereikt dan u zou willen c. U heeft het werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig gedaan als u gewend bent 6. In hoeverre heeft uw lichamelijke gezondheid of hebben uw emotionele problemen u de afgelopen 4 weken belemmerd in uw normale sociale bezigheden met gezin, vrienden, buren of anderen?  helemaal niet  enigszins  nogal  veel  heel erg veel 7.      

Hoeveel pijn had u de afgelopen 4 weken? Geen heel licht licht nogal ernstig heel ernstig

8. In welke mate heeft pijn u de afgelopen vier weken belemmerd bij uw normale werkzaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)?  helemaal niet  een klein beetje  nogal  veel  heel erg veel

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  45  van  46  

Bijlagen  PFO   9. Deze vragen gaan over hoe u zich de afgelopen 4 weken heeft gevoeld. Wilt u bij elke vraag het antwoord aankruisen dat het beste aansluit bij hoe U zich heeft gevoeld? Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken: Voortdurend

Meestal

Vaak

Soms

Zelden

Nooit

a. voelde u zich levenslustig? b. voelde u zich erg zenuwachtig? c. zat u zo erg in de put dat niets u kon opvrolijken? d. voelde u zich kalm en rustig? e. voelde u zich erg energiek? f. voelde u zich neerslachtig en somber? g. voelde u zich uitgeblust? h. voelde u zich gelukkig? i. voelde u zich moe? 10. Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen gedurende de afgelopen 4 weken uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of naaste familieleden) belemmerd?  Voortdurend  Meestal  Soms  Zelden  Nooit 11. Wilt u het antwoord kiezen dat het beste weergeeft hoe juist of onjuist u elke van de volgende uitspraken voor uzelf vindt? Volkomen juist

Grotendeels juist

Weet ik niet

Grotendeels onjuist

Volkomen onjuist

a. Ik lijk gemakkelijker ziek te worden dan andere mensen b. Ik ben net zo gezond als andere mensen die ik ken c. Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit zal gaan d. Mijn gezondheid is uitstekend

Bijlagen  PFO/20okt09/v1  

 

Pagina  46  van  46