Petunjuk Pengisian Borang Str

PETUNJUK PENYIAPAN DOKUMEN

DOKUMEN untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI a. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI Bila belum mempunyai kartu anggota : - Dapat diganti dengan format isian data anggota (dari cabang) yang telah diisi lengkap. - NPA dikosongkan saja, akan diisi oleh Komisi P3KGB. (kecuali bila sudah diperoleh NPA) b. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) Sudah jelas c. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5) Sudah jelas, tanda tangan di atas meterai Rp. 6.000.d. Borang Data Pribadi (Format 1 ) 1. Nama Lengkap 2. No. KTP 3. NPA PDGI

: sesuai ijazah (tanpa gelar) : sudah jelas : Nomor Pokok Anggota

a = b = cab c = no pokok anggota prop Catatan : Bila belum memiliki KTA, harap mengisi Form KTA dari Cabang; NPA akan diisi oleh Komisi 4. No Regristrasi STR : sudah jelas (lihat kartu STR yang masih berlaku) 5. & 6. Tempat & Tanggal Lahir

: sudah jelas (sesuai KTP)

7. Jenis Kelamin

: 1 atau 2

8. Alamat Rumah

: sudah jelas (sesuai KTP)

9. Alm Korespondensi

: Sesuai keinginan yang mudah dihubungi

10. Nama Tempat Kerja

: Dikosongkan bagi yang tidak bekerja

11. Status Kepegawaian

: 1, 2 atau 3

12. Nama Tempat Praktik

: - Diisi nama sarana tempat praktik

- Dikosongkan bila praktik pribadi 13. No Telepon

: sudah jelas

14. Ijazah Terakhir

: 1 atau 2

No & Tgl Ijazah 15. Kompetensi

: sudah jelas : 1 atau 2 Bagi

dokter

gigi

Spesialis

ditulis

spesialisnya/keahliannya 16. & 17. No & Tanggal Sertifikat Kompetensi : Hanya bagi yang sudah mempunyai sertifikat kompetensi 18., 19. & 20.

: Dikosongkan, kecuali drg/drg spesialis yang lulusan Luar Negeri

21. & 22.

: FC

bukti

setoran/transfer

yang

telah

dilegalisasi e. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2) - Borang ini diisi dengan kegiatan yang sesuai tanggal berlakunya STR (sejak diterbitkan hingga berakhirnya STR). Pengisian Borang ini berdasarkan pada dokumen sertifikat / SK yang mempunyai nilai (SKP). - Bila baris dalam setiap kegiatan kurang dapat ditambah baris baru. - 1., 2., 3., & 4. : sudah jelas - I. KEGIATAN UTAMA a. Kegiatan Ilmiah : - diisi berdasarkan sertifikat kegiatan yang ada nilainya (SKP), - unit P3KGB melegalisasi dan menyocokkan b. Publikasi Karya Tulis

nilai SKP dgn SK penilaian kegiatan. : - diisi berdasarkan SK hasil penilaian dari Kolegium yang terkait dengan judul artikel - unit P3KGB melegalisasi FC SK dari Kolegium

terkait c. Pengabdian Masyarakat : diisi berdasarkan sertifikat Pengabdian Masyarakat (yang sesuai dengan kompetensinya) - II. KEGIATAN PENUNJANG

a. Kegiatan Ilmiah

: - diisi berdasarkan sertifikat kegiatan ilmiah kesehatan non

kedokteran gigi yang ada

nilainya (SKP), - unit P3KGB melegalisasi dan mengkonfersikan nilai SKP dengan penilaian di Buku Pedoman b. Belajar Mandiri

dan Petunjuk Pelaksana P3KGB hal. 24 : - diisi berdasarkan SK hasil penilaian dari Kolegium yang terkait dengan judul artikel - Unit P3KGB melegalisasi FC SK dari Kolegium

terkait c. Pengabdian Masyarakat : diisi berdasarkan sertifikat Pengabdian Masyarakat tentang kesehatan diluar kompetensi f.

FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP) - Untuk penyusunan FC sertfikat diurutkan sesuai dengan urutan yang tertulis di format 2 dan format 4 -

Untuk memudahkan verifikasi masing-masing FC sertifikat

disertai dengan

sertikat aslinya yang nantinya akan dikembalikan ke dokter gigi yg bersangkutan - Unit/Tim/Komisi melegalisasi sertifikat kegiatan P3KGB dengan mencap dan tanda tangan - Bagi drg Sp Unit/Tim/Komisi cukup legalisasi FC sertifikat kegiatan P3KGB, sedangkan nilai sertifikat akan divalidasi oleh kolegium terkait; persyaratan lain (mis. Penilaian log book, atau jumlah presentasi kegiatan) menjadi tugas kolegium terkait

g. FC STR yang masih berlaku Sudah jelas, Unit/Tim/Komisi melegalisasi FC STR yang masih berlaku. Untuk memudahkan verifkasi maka STR asli juga disertakan untuk nantinya dikembalikan kembali ke dokter gigi yg bersangkutan. h. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3)

Perlu ditambahkan : - Pada lampiran

: 1 berkas, Dalam kurung dijelaskan jumlah lembar sertifikat kegiatan dan SK / Surat Tugas yang ada nilai SKP nya dalam kurun

waktu berlakunya STR - Ditambahkan pernyataan : □ Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh sertifikat kompetensi □ Dokumen bukti tidak sesuai dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut Selanjutnya diconteng sesuai dengan hasil verifikasi i.

FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI FC bukti setoran/transfer dilegalisasi oleh Unit/Tim

j.

Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb; 3X4 = 2 lb)

DOKUMEN untuk REGISTRASI ULANG k.

Copy / salinan

Sertifikat Kompetensi yang dilegalisasi dari kolegium

(Dikeluarkan oleh Kolegium terkait) Kolegium menerbitkan Sertifikat Kompetensi 1 asli akan dikirim ke pemohon dan 1 foto copy / salinan sertifikat kompetensi /salinan asli yang dilegalisasi oleh kolegium terkait l. -

Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8) Diisi oleh sejawat bersangkutan (pemohon) berdasarkan pengetahuan pemohon

-

yang dapat dipertanggung jawabkan. Surat keterangan yang diisi oleh dokter yang mempunyai SIP yang masih berlaku diatas meterai Rp. 6.000.-

m. FC STR yg masih berlaku Dilegalisasi oleh Unit/Tim/Komisi n. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI

FC bukti setoran/transfer dilegalisasi oleh Unit/Tim 0. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb; 2X3 = 2 lb)

DOKUMEN LAIN p. Surat Pengantar dari Unit P3KGB ke Komisi (Format 5) dikeluarkan oleh Cabang setelah persyaratan terpenuhi. Kesalahan pengetikan seharusnya Surat Pengantar dari Komisi ke Kolegium terkait format 6 dan Surat Pengantar dari Komisi ke Konsil Kedokteran Gigi format 7. q. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi dokumen-dokumen. - Sejawat yang bersangkutan (pemohon) mengisi kolom usulan sesuai dengan jenis kegiatan dan nilai (SKP) yang diajukan - Unit/Tim/Komisi P3KGB melakukan verifikasi penilaian SKP atas usulan pemohon dengan sesuai dokumen sertifikat asli dan buku pedoman & Petunjuk Pelaksanaan P3KGB r. Surat Tanda Terima Dokumen (Format 9) No diisi sesuai dengan a=prop

b=cab

c = no anggota

d

e

a b c

= Kode propinsi (sesuai dengan kode prop.dari PDGI) = Kode Cabang PDGI = No Anggota

d

= sertifikat kompetensi yang ke…. ( yang lalu belum ada sertifikat kompetensi)

e

jadi e = 01 = Kode kolegium : 01 02 03 04 05 06 07

KDGI Kolegium Bedah Mulut & Maksilofasial Kolegium Ortodonsi Kolegium Prostodonsia Kolegium Konservasi Gigi Kolegium Penyakit Mulut Kolegium IKGA

08 09

Kolegium Periodonsia Kolegium Radiologi Kedokteran Gigi

- Chek list harus sesuai dengan kelengkapan dokumen baik jenis maupun jumlahnya. - Setiap dokumen dibuat rangkap 3 : 1. untuk yg bersangkutan 2. unit/tim disimpan di Cabang/ Wilayah 3. komisi