Persetujuan.docx

PRAKTEK DOKTER GIGI drg. BERTHA YESTIANI JL MONGINSIDI NO 50 KABUPATEN / KOTA : PINRANG PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur / Kelamin : Alamat : Bukti diri / KTP

tahun, laki-laki / perempuan *)

:

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan : PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa **) : Terhadap diri saya sendiri / Isteri / Suami / Anak / Ayah / Ibu *) saya dengan : Nama Umur / Kelamin Alamat

: : :

tahun, laki-laki / perempuan *)

Bukti diri / KTP : Dirawat di : Nomor Rekam Medis : Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh Dokter dan telah mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. …………………… Tgl ………. Bulan ……………….. Tahun …………….. Saksi Tanda Tangan 1. ……………………. (…………………….) Nama Jelas

Dokter Tanda Tangan (……………………………..….) Nama Jelas

2. ……………………. (……………………..) Nama Jelas **) Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan *) Coret yang tidak perlu

Yang membuat pernyataan Tanda Tangan

(………………………...….) Nama Jelas