Penolakan.docx

PUSKESMAS SULILI JL POROS PINRANG-MALIMPUNG, KEL. MAMMINASAE TELP. ( 0421) 7009340 KABUPATEN / KOTA : PINRANG PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur / Kelamin : Alamat : Bukti diri / KTP

tahun, laki-laki / perempuan *)

:

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan : PENOLAKAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa **) : Terhadap diri saya sendiri / Isteri / Suami / Anak / Ayah / Ibu *) saya dengan : Nama Umur / Kelamin Alamat

: : :

tahun, laki-laki / perempuan *)

Bukti diri / KTP : Dirawat di : Nomor Rekam Medis : Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya : Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa**) telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan oleh dokter. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri telah menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan oleh dokter. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. …………………… Tgl ………. Bulan ……………….. Tahun …………….. Saksi Tanda Tangan 1. ……………………. (…………………….) Nama Jelas

Dokter Tanda Tangan

Yang membuat pernyataan Tanda Tangan

(……………………………..….) Nama Jelas

(………………………...….) Nama Jelas

2. ……………………. (……………………..) Nama Jelas **) Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan *) Coret yang tidak perlu