Persalinan Preterm

KOMPLIKASI KEHAMILAN

311

PERSALINAN PRETERM

Bab

25

Persalinan preterm adalah persalinan pada kehamilan antara 20 – 37 minggu. Angka kejadian 10 – 15% kehamilan. Penyebab utama morbiditas dan mortalitas neonatal. 75% kematian neonatus pada persalinan preterm disebabkan oleh karena kelainan kongenital.

FAKTOR RESIKO Sejumlah kelainan obstetrik, medis dan anatomis berkaitan dengan kejadian persalinan preterm (table 25.1) Tabel 25.1 Risk Factors associated with preterm labor Obstetric complication In previous or current pregnancy Severe hypertensive state of pregnancy Anatomic disorders of the placenta (eg.abruptio placentae, placenta previa,circumvallate placenta) Placental insufficiency Premature Rupture of the Membrane Polyhydramnion or oligohydramnion

Previous premature or low birth weight infant Low socioeconomic status Maternal age < 18 years or > 40 years Low prepregnancy weight Non-Caucasian race Multiple pregnancy Short interval between pregnancy (3 months) Inadequate or excessive weight gain during pregnancy Previous abortion Previous laceration of cervix or uterus Medical complication Pulmonary or sistemic hypertensionRenal disease Heart disease Infection: pyelonephritis, acute systemic infection, genital tract infection ( gonorrhoea

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

Herpes simplex, mycoplasmosis ) , fetotoxic infection : (eg. Cytomegalovirus infection, toxoplasmosis, listeriorsis)

Maternal systemic infection : ( eg.pneumonia, influenza, malaria). Maternal intraadominal sepsis (appendi citis, choleycystitis, diverticulits)

Heavy cigarette smoking Alcoholisme or drug addiction Severe anemia Malnutrition or obesity Leaking benign cystic teratoma Perforated gastric or duodenal ulcer Adnexal torsion Maternal trauma or burns

Surgical complication Any intra abdomina procedure Conization of cervix Previous incision in uterus or cervix (eq caesarean delivery)

Genital tract anomalie Bicornuate, subseptate or unicornuate uterus Congenital cervical incompetency

HAND OUT : PERSALINAN PRETERM

312

ETIOLOGI 1. KOMPLIKASI MEDIS DAN OBSTETRIK 28% persalinan preterm kehamilan tunggal disebabkan oleh beberapa hal : − − −

50% akibat pre eklampsia 25% akibat gawat janin 25% akibat IUGR, solusio plasenta atau kematian janin

72% persalinan preterm kehamilan tunggal sisanya adalah persalinan spontan preterm dengan atau tanpa disertai KPD 2. ABORTUS IMINEN Perdarahan pervaginam [ada awal kehamilan seringkali berkait dengan meningkatnya perubahan pada outcome kehamilan. Weiss dkk (2002) melaporkan adanya kaitan antara perdarahan pervaginam pada kehamilan 6 – 13 minggu dengan kejadian meningkatnya persalinan sebelum kehamilan 24 minggu, persalinan preterm dan solusio plasenta. 3. GAYA HIDUP Merokok, kenaikan BB selama kehamilan yang tidak memadai serta penggunaan obat-obatan tertentu memiliki peranan penting dalam angka kejadian dan outcome BBLR. Casaenuva 2005 menyimpulkan bahwa faktor maternal lain yang berkaitan dengan persalinan preterm adalah : -

Kehamilan remaja atau pada usia “tua” Tubuh pendek Kemiskinan Defisiensi vit C Faktor pekerjaan (berjalan jauh , berdiri lama, pekerjaan berat, jam kerja yang terlalu lama)

4. FAKTOR GENETIK Perkiraan bahwa terdapat hubungan antara faktor genetik denga persalinan preterm adalah sifat persalinan preterm yang berulang, menurun dalam keluarga dan banyak pada ras tertentu. 5. CHORIOAMNIONITIS Infeksi selaput ketuban dan cairan amnion yang disebabkan oleh berbagai jenis mikroorganisme dapat menjelaskan peristiwa KPD dan atau persalinan preterm. Jalan masuk mikroorganisme kedalam cairan amnion pada kondisi selaput ketuban yang masih utuh tidak jelas.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMAJAYA JAKARTA

KOMPLIKASI KEHAMILAN

313

Endotoksin sebagai produk dari bakteri dapat merangsang monosit desidua untuk menghasilkan cytokine yang selanjutnya dapat merangsang asam arachidonat dan produksi prostaglandine. Prostaglandine E2 dan F2α bekerja dengan modus parakrin untuk merangsang terjadinya kontraksi miometrium.

IDENTIFIKASI PASIEN YANG MEMILIKI RESIKO TINGGI TERJADINYA PERSALINAN PRETERM SISTEM SKORING Berdasarkan penelitian, sistem skoring tidak memberikan manfaat dalam identifikasi pasien resiko tinggi mengalami persalinan preterm RIWAYAT PERSALINAN PRETERM Tabel 20.1 berikut ini memperlihatkan adanya hubungan yang kuat antara riwayat persalinan preterm dengan kejadian persalinan preterm berikutnya Tabel 25.1

Recurrent Spontaneous Preterm Births According to Prior Outcome in 15.863 Women Delivering Their First and Subsequent Pregancies at Parkaland Hospital Second Birth ≤ 34 weeks

Birth outcome

(%)

First birth ≥ 35 weeks

5

First birth ≤ 34 weeks

16

First and second birth

≤ 34 weeks

41

Adapted from Bloom and associates 2001.

Meskipun pasien hamil dengan riwayat persalinan preterm jelas memiliki resiko tinggi mengalami persalinan preterm ulangan, peristiwa ini hanya 10% dari keseluruhan persalinan preterm. Dengan kata lain 90% kejadian persalinan preterm tak dapat diramalkan berdasarkan riwayat persalinan preterm. INKOMPETENSIA SERVIK Berdasarkan naskah dari American College of Obstetrican and Gynecologist ( 2001) Inkompetensia servik adalah peristiwa klinis berulang yang ditandai dengan dilatasi servik yang berulang, persalinan spontan pada trimester II yang tidak didahului dengan KPD, perdarahan atau infeksi.

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

HAND OUT : PERSALINAN PRETERM

314

DILATASI SERVIK Dilatasi servik asimptomatik pada kehamilan setelah trimester II adalah faktor resiko terjadinya persalinan preterm, ahli lain berpendapat bahwa hal tersebut adalah variasi normal terutama pada pasien multipara. Pemeriksaan servik pada kunjungan prenatal untuk memperkirakan adanya persalinan preterm adalah hal yang tak perlu dan berbahaya. Pemeriksaan ultrasonografi untuk mengukur panjang servik Pemeriksaan TVS dapat dilakukan untuk mengukur panjang servik Panjang servik pada kehamilan 24 minggu = 3.5 cm Owen dkk (2001) : Terdapat hubungan antara panjang servik pada kehamilan 16 – 24 minggu dengan kejadian persalinan preterm pada kehamilan < 35 minggu Owen dkk ( 2003) : Nilai panjang servik untuk meramalkan terjadinya persalinan preterm sebelum kehamilan 35 minggu hanya sesuai untuk kehamilan dengan resiko tinggi persalinan preterm. Iams (2003) pemeriksaan ultrasonografi secara rutin pada kasus kehamilan resiko rendah tidak perlu dikerjakan. GEJALA dan TANDA Partus prematurus iminen ditandai dengan : -

Kontraksi uterus dengan atau tanpa rasa sakit Rasa berat dipanggul Kejang uterus yang mirip dengan dismenorea Keluarnya cairan pervaginam Nyeri punggung

Gejala diatas sangat mirip dengan kondis normal yang sering lolos dari kewaspadaan tenaga medis. FETAL FIBRONECTIN Adalah glikoprotein yang dihasilkan dalam 20 bentuk molekul dari berbagai jenis sel antara lain hepatosit, fibroblas , sel endothel serta amnion janin. Kadar yang tinggi dalam darah maternal serta dalam cairan amnion diperkirakan berperan dalam adhesi interseluler selama implantasi dan dalam mempertahankan adhesi plasenta pada desidua. Deteksi fibronectin dalam cairan servikovaginal sebelum adanya ketuban pecah adalah “marker” adanya partus prematurus iminen. Nilai > 50 ng/mL adalah positif (pemeriksaan dengan metode ELISA dan harus menghindari kontaminasi dengan darah dan cairan ketuban)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMAJAYA JAKARTA

KOMPLIKASI KEHAMILAN

315

Goldenberg dkk (2000) : pemeriksaan fibronectin bahkan pada kehamilan 8 – 22 minggu merupakan prediktor kuat untuk terjadinya persalinan preterm. Lowe dkk (2004) pemeriksaan fibronectin pada kasus partus prematurus iminen dapat menurunkan lama waktu tinggal di RS. Intervensi pada pasien dengan Fibronectin positif Pemeriksaan fibronectin yang positif sering disebabkan oleh adanya infeksi. Andrews dkk (2003) melihat efektivitas pemberian antimikroba pada kasus dengan fibronectine positif pada kehamilan 21 – 26 minggu untuk mencegah terjadinya persalinan preterm. Hasil penelitian menunjukkan bahwa persalinan preterm pada usia kehamilan kehamilan < 37 minggu antara mereka yang diberi terapi antibiotika dan plasebo tidak berbeda ( 14.4% vs 12.4%) ; pada persalinan preterm sebelum 35 minggu nilainya adalah 6.9 vs 7.5% dan sebelum 32 minggu 4.3 vs 2.2% VAGINOSIS BAKTERIAL Vaginosis bakterial adalah bukan keadaan infeksi namun adalah satu keadaan dimana flora vagina normal ( laktobasiluspenghasil hidrogen peroksida) diganti dengan kuman-kuman anerobik (Gardnerella vaginalis, spesies Mobiluncus dan Mycoplasmahominis) Vaginosis bakterial sering dikaitkan dengan abortus spontan, persalinan preterm, KPD , chorioamnionitis dan infeksi cairan amnion. Vaginosis bakterial menyebabkan terjadinya persalinan preterm melalui mekanisme yang sama dengan yang terjadi akibat infeksi dalam cairan amnion. Dari penelitian yang ada, tak ada keraguan bahwa perubahan flora vagina yang normal seperti vaginosis bakterial memiliki kaitan erat dengan persalinan preterm spontan. Namun demikian, sampai saat ini skrining maupun terapi dari kondisi tersebut terbukti tidak dapat mencegah terjadinya persalinan preterm. INFEKSI TRAKTUS GENITALIS BAGIAN BAWAH Infeksi chlamydia trachomatis nampaknya tidak berperan dalam proses persalinan preterm. Goepfert dkk (2002) angka kejadian pada pasien dengan atau tampa infeksi chlaydia atau trichomonas adalah sama Ramsey dkk ( 2003) hapusan vagina dengan pengecatan gram pada trimester kedua yang menghasilkan peningkatan rasio polimorfonuclear dengan sel epitel adalah prediktif untuk terjadinya persalinan preterm sebelum minggu ke 35. Knudtson dkk (2003) wanita tidak hamil yang menderita endometritis kronis diluar kehamilan yang ditandai dengan sel plasma, resiko terjadinya persalinan preterm meningkat 2.5 kali lipat.

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

HAND OUT : PERSALINAN PRETERM

316

PENYAKIT PERIODONTAL Pasien hamil yang menderita periodontitis memiliki resiko mengalami persalinan preterm 7.5 kali lipat Goepfert dkk (2003) Persalinan preterm sebelum usia kehamilan 32 minggu seringkali disertai dengan periodontitis berat.

PERANAN PROGESTERON DALAM MEMPERTAHANKAN KEHAMILAN Pada hewan percobaan, pemberian medroxyprogesteron dapat mencegah terjadinya persalinan dan memiliki aktivitas anti-inflamasi in vivo. Dalam kaitan ini, terjadi penekananan pada aktivasi jalur cytokine TH1 dan TH2 uterus dan servik. Cytokine ini berperan dalam mempertahankan kehamilan dan mengawali proses persalinan. Progstin yang paling sering digunakan adalah 17α – hydroxyprogesteron caproate. Pemberian tiap minggu secara intramuskuler pada pasien resiko tinggi da[at menurunkan kejadian persalinan preterm. Da Fonseca dkk (2003) menunjukkan efektivitas pemberian suppositoria vagina 100 mg progesteron natural dalam mencegah terjadinya persalinan preterm

DIAGNOSA PERSALINAN PRETERM American College of Obstetricans and Gynecologist 1997 menyampaikan kriteria persalinan preterm : 1.

Terdapat 4 kontraksi uterus dalam waktu 20 menit atau 6 dalam 60 menit disertai dengan perubahahn progresif pada servik

2.

Dilatasi servik > 1 cm

3.

Pendataran servik > 80%

PENATALAKSANAAN PERSALINAN PRETERM Prinsip : Bila mungkin, hindari persalinan sebelum kehamilan 34 minggu

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMAJAYA JAKARTA

KOMPLIKASI KEHAMILAN

Tabel 25.2

317

Some cases in which preterm labor should not be suppressed

Maternal factor Severe hypertensive disease (eg. acute exacerbation of chronic hypertension,eclampsia, severe preeclampsia Pulmonary or cardiac disease (eg. pulmonary edema, ARDS,valvular disease, tachyarrythmia) Advanced cervical dilatation ( > 4 cm) Maternal hemorrhage (eg. abruptio placentae,placenta previa, DIC)

Fetal factor Fetal death or lethla anomaly Fetal distress Intrauterine infection (chorioamnionitis) Thrapy adversly affecting the fetus (eg. fetal distress due to attempted suppression of labor) Estimated fetal weight ≥ 2500 g Erythroblastosis fetalis Severe IUGR

A. Rehidrasi dan tirah baring B. Kortikosteroid Diberikan untuk percepatan pematangan paru 1. Betamethasone 12 mg IM tiap 24 jam selama 48 jam 2. Dexamethasone 6 mg IM tiap 12 jam selama 48 jam Efek optimal terjadi 24 jam setelah pemberian terakhir mencapai puncak dalam waktu 48 jam dan bertahan sampai 7 hari. Pemberian ulangan kortikosteroid tak berguna oleh karena dapat mengganggu perkembangan psikomotor janin C. Tokolitik : 1. Beta mimetik (ritodrine, terbutaline) 2. Magnesium sulfat : Pemberian harus diawasi dengan ketat dengan pemeriksaan : -

reflek patela, frekuensi pernafasan, produksi urine

Harus tersedia antidotum calcium gluconat 10 ml dalam larutan 10%

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

HAND OUT : PERSALINAN PRETERM

318

Tabel 25.3

Protocol for use of magnesium sulfate in supression of preterm labor

Criteria for admission to protocol Preterm labor has been confirmed Gestational age of 20 – 34 weeks has been confirmed Examination and tests have ruled out any case of maternal and fetal disease or disorder in which it would be best to allow labor to continue Any specific contraindications to magnesium sulfate therapy have been ruleout

Protocol Begin intravenous infusion of magnesium sulfate 4 g (40 ml of 10% solution). The rate of infusion should be slow enough to prevent flushing or vomiting. Then, continue ous infusion of magnesium sulfate should be started at 2 g per hour (magnesium sulfate 10% solution, 200 ml in 5% dextroses, 800 ml, at a rate of 100 ml/hr. This infusion can be titrated up by increments of 0.5 g per hour to a maximum of 4.0 g per hour until adequate tocolysis is achieved ( < 4 – 6 uterine contractions per hour). Infusion should be continued until labor subsides or progresses to an irreversible stage ( cervical dilatation of 5 cm ) Reduce the rate of infusion if magnesium toxicity is observed.

Protocol for recurrent preterm labor If contraindications recur after discontinuation of the infusion, the procedure may be repeated

3. Indomethacine (Prostaglandine syntetase inhibitors) Pemberian dapat peroral atau per rektal. Dosis 50 – 100 mg diikuti dengan pemberian selama 24 jam yang tak melebihi 200 mg. Peck dan Lutheran (2003) pemberian Indomethacine selama 7 hari atau lebih pada kehamilan < 33 minggu tidak meningkatkan resiko medis pada neonatus.

4. “calcium channel blocker” Aktivitas miometrium berkaita langsung dengan kalsium bebas dalam sitoplasma dan penurunan kadar kalsium menyebabkan terhambatnya kontraksi uterus. King dkk (2003), menyatakan bahwa Nifedipine adalah tokolitik yang lebih aman dan lebih efektif dibandingkan beta-mimetik. Untuk maksud tokolitik, Nifedipine jangan digunakan bersama dengan Magnesium Sulfat oleh karena pemberian Nifedipine akan memperkuat efek blokade neuromuskuler yang dapat mengganggu fungsi jantung dan paru. Dosis Nifedipine : 20 mg peroral dilanjutkan dengan pemberian 10 – 20 mg p.o setiap 6 jam sampai kontraksi uterus hilang.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMAJAYA JAKARTA

KOMPLIKASI KEHAMILAN

319

5. Atosiban Kompetitif antagonis dari kontraksi uterus akibat oksitosin. US FDA menolak penggunaan Atosiban dalam pencegahan persalinan prematur oleh karena efektivitas dan keamanan bagi janin atau neonatus meragukan. D. Antibiotika Terapi antibiotika pada kasus persalinan preterm diperkirakan oleh sebagian besar ahli tidak memberikan manfaat dalam menghambat persalinan preterm. Pemberian antibiotika bermanfaat untuk mencegah infeksi GBS pada neonatus. Terapi pilihan adalah pemberian Penicilline atau Ampicilline. Clindamycin diberikan pada pasien yang alergi terhadap penicilline.

Rekomendasi Penatalaksanaan Persalinan Preterm 1. Konfirmasi diagnosa persalinan preterm. 2. Kehamilan < 34 minggu dengan kemajuan persalinan progresif ( dilatasi servik > 4 cm) tanpa disertai indikasi ibu dan atau anak untuk terminasi kehamilan → Observasi ketat kontraksi uterus dan DJJ dan lakukan pemeriksaan servik serial untuk menilai kemajuan persalinan. 3. Kehamilan < 34 minggu : beri kortikosteroid untuk pematangan paru. 4. Kehamilan < 34 minggu pada wanita dengan kemajuan persalinan yang tidak progresif [ dilatasi servik < 4 cm] cegah kontraksi uterus dengan pemberian tokolitik dan berikan kortikosteroid serta antibiotika profilaksis untuk GBS. 5. Pada kehamilan > 34 minggu : lakukan observasi kemajuan persalinan dan kesehatan janin intrauterin. 6. Pada kasus dengan persalinan aktif yang progresif [dilatasi servik > 4 cm] berikan antibiotika untuk profilaksis infeksi GBS pada neonatus. Penatalaksanaan persalinan : -

Bila perlu lakukan episiotomi pada kasus dengan perineum yang kaku.

-

Persalinan dengan cunam dengan maksud untuk melindungi kepala janin tak perlu dilakukan oleh karena manfaatnya tidak didukung dengan data out come perinatal.

-

Diperlukan kehadiran neonatologis yang kompeten untuk melakukan resusitasi bayi preterm.

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

HAND OUT : PERSALINAN PRETERM

320

RUJUKAN 1.

American College of Obstetricans and Gynecologist: Use progsteron to reduce preterm birth. Comitte Opinion No.291, November 2003.

2.

Andrews WW, Sibai BM,Thom EA,et al: Ranodomized clinical trial of metronidazole plus erythromycin to prevent spontaneous preterm delivery in fibronectine-positive women. Obstet Gynecol 101:847,2003

3.

Bloom SL, Yost NP, McIntire DD,et al: Recurrence of preterm birth in singleton and twin pregnancies Obstet Gynecol 98:379, 2001b

4.

Cunningham FG et al : Preterm Labor in “ Williams Obstetrics” , 22 ed, McGraw-Hill, 2005

5.

da Fonseca EB, Bittar RE, Cavalho MHB, et al: Prophylactic administration of progesteron by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: A randomized placebo-controlled double blind study. Am J Obstet Gynecol 188:419, 2003

6.

DeCherney AH. Nathan L : Late Pregancy Complication in Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003

7.

Goepfert Ar, Jeffcoat MK, Andrews, et al: Periodontal disease and upper genital tract inflammation in early spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 104:777, 2004

8.

Goldenberg RL, Klebanoff M, Carey JC, et al : Vaginal firbonectine measurements from 8 to 22 weeks gestation and subsequent spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 183: 469, 2000

9.

Iams JD:Prediction and early detection of preterm labor. Obstet Gynecol 101:402, 2003

nd

10. King JF, Flenady V,Papatsonis D, et al: Calcium channel blocker for inhibiting preterm

labor: A systematic review of the evidence and protocol for adminstration of nifedipine. Aust NZJ Obstet Gyncol 43:192, 2003 11. Knudtson E, Senokozlieff M, Ye H: The association of chronic endometritis with

preterm birth. Am J Obstet Gynecol 189:S173, 2003 12. Lowe MP, Zimmerman B, Hansen W: Prospective randomized controlled trial of fetal

fibronectin on preterm labor management in a tertiary care center. Am J Obstet Gynecol 190:358,2004 13. Peck T, Lutheran G: Long term and short term childhood healt h after long-term use

of indomethacine in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 189:S168, 2003 14. Weiss JL, Malone FD, Vidayer J, et al: Threatened abortion: A risk factor for poor

pregnancy out come, a population-based screening study. Am J Obstet Gynecol 190:745,2004

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMAJAYA JAKARTA