Permohonan Izin Praktek Perawat.docx

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

UPTD. PUSKESMAS TUMBANG PENYAHUAN KECAMATAN BUKIT SANTUAI Jl. Pantan Rt.02 Desa Tumbang Penyahuan Kec. Bukit Santuai Email : [email protected] Sampit, …… Desember 2018 Kepada Nomor Lampiran Perihal

: ………………………………….. : 1 (satu) berkas : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & Keabsahan Dokumen Izin Kerja Perawat

Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Kotawaringin Timur diSAMPIT

Dengan Hormat, Yang bertandatangan dibawah ini, 1. (Untuk Perorangan) Nama Pemohon Alamat No. Telp/ HP Jenis Usaha

: …………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………….

2. (Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan) Nama Pemohon Nama Sarana Nama Pemilik Nama Penanggung Jawab Alamat Sarana No. IMB Sarana No. Telp/ HP Kecamatan dan Kabupaten Provinsi

: : : : : : : : :

3. Dengan Menggunakan Sarana : Milik Sendiri / Milik Pihak Lain* Nama Pemilik Sarana : …………………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………………. NPWP : …………………………………………………………………………. Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Kerja Perawat. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas - berkas sesuai dengan checklist persyaratan yang sudah ditentukan. Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Kerja Perawat ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian permohonan dan pemyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak/ Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon materai Rp.6000 ……………………………. Perawat Terampil

CHECKLIST PERSYARATAN BERKAS IZIN KERJA BIDAN NAMA PEMOHON NO. HP HARI/TGL./BLN/THN

: ……………………………………………. : ……………………………………………. : …………………………………………….

No.

KETERANGAN

ADA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SURAT PERMOHONAN BERMATERAI Rp. 6000; PASPHOTO TERBARU BERWARNA 4 X 6 CM DAN 3 X4 CM MASING-MASING 2 LEMBAR; FOTOCOPY KTP; FOTOCOPY IJAZAH TERAKHIR; FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU; REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI; SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI PUSKESMAS/DOKTER; SURAT PERNYATAAN / REKOMENDASI DARI PIMPINAN TEMPAT KERJA; SURAT IZIN KERJA YANG ASLI/SIKB (PERPANJANG); FOTOCOPY IZIN OPERASIONAL TEMPAT BEKERJA

TIDAK ADA

Petugas

(…………………………….)

CHECKLIST PERSYARATAN BERKAS IZIN KERJA PERAWAT NAMA PEMOHON NO. HP HARI/TGL./BLN/THN

: ……………………………………………. : ……………………………………………. : …………………………………………….

No.

KETERANGAN

ADA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

SURAT PERMOHONAN BERMATERAI Rp. 6000; PASPHOTO TERBARU BERWARNA 4 X 6 CM DAN 3 X4 CM MASING-MASING 2 LEMBAR; FOTOCOPY KTP; FOTOCOPY IJAZAH TERAKHIR; FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU; FOTOCOPY SURAT IZIN KERJA PERAWAT (SKIP) YANG MASIH BERLAKU; SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI PUSKESMAS/DOKTER PEMERINTAH; PETA LOKASI PRAKTEK; SURAT KETERANGAN DARI PIMPINAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN; REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI; FOTOCOPY IZIN OPERASIONAL TEMPAT BEKERJA

Petugas

(…………………………….)

TIDAK ADA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

UPTD. PUSKESMAS TUMBANG PENYAHUAN KECAMATAN BUKIT SANTUAI Jl. Pantan Rt.02 Desa Tumbang Penyahuan Kec. Bukit Santuai Email : [email protected] Sampit, …… Desember 2018 Kepada Nomor Lampiran Perihal

: ………………………………….. : 1 (satu) berkas : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & Keabsahan Dokumen Izin Kerja Bidan

Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Kotawaringin Timur diSAMPIT

Dengan Hormat, Yang bertandatangan dibawah ini, 1. (Untuk Perorangan) Nama Pemohon Alamat No. Telp/ HP Jenis Usaha

: …………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………….

2. (Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan) Nama Pemohon Nama Sarana Nama Pemilik Nama Penanggung Jawab Alamat Sarana No. IMB Sarana No. Telp/ HP Kecamatan dan Kabupaten Provinsi

: : : : : : : : :

3. Dengan Menggunakan Sarana : Milik Sendiri / Milik Pihak Lain* Nama Pemilik Sarana : …………………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………………. NPWP : …………………………………………………………………………. Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Kerja Bidan. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas - berkas sesuai dengan checklist persyaratan yang sudah ditentukan. Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Kerja Bidan ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian permohonan dan pemyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak/ Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon materai Rp.6000 ……………………………. Bidan Pelaksana