Permohonan Cuti Medis Dan Penunjang Medis.docx

RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA Jalan Manggar 134 Tegalsari - Ambulu Telp. (0336) 881186, 881187 - Fax. 881434 Website : www.utamahusada.com - Email : [email protected]

PERMOHONAN IZIN / CUTI Nama Karyawan

:

Jabatan

:

Unit Kerja

:

Dengan ini mengajukan ijin/cuti dikarenakan : Berduka (Orang Tua, Saudara Kandung, Anak) Sakit (Suami/Istri, Anak) Menikah Melahirkan Izin Pribadi Lainnya, sebutkan :....................................................................... Selama : ......... ( ................ ) hari, mulai tanggal ................................ s/d. tanggal ...............................

Ambulu, ................................... Menyetujui

Hormat Saya

Atasan Langsung

Pemohon

( .............................. )

( ................................ )

DISETUJUI OLEH MANAJER BIDANG PELAYANAN MEDIS DAN PENUNJANG MEDIS

(drg. AYU DWI ANGGRAHENI) CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG :

DISETUJUI OLEH KABAG KEPEGAWAIAN

( HERU WIJAYA ) MENGETAHUI DIREKTUR

( dr. HARI PITONO, MARS )