Permohonan Cuti Tahunan.docx

ANAK LAMPIRAN 1. B PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2017 TENTANG TATA C ARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL Kotabaru, 09 Januari 2019 Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan di Kab. Kotabaru

PERMOHONAN PERMINTAAN CUTI BESAR I. DATA PEGAWAI Nama Jabatan

Drg. Marhayana Dokter Gigi Puskesmas Perawatan Berangas

NIP Masa Kerja

Unit Kerja

1. 3. 5.

19781010 200701 2 011 13 Tahun 03 Bulan

Puskesmas Perawatan Berangas

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL Cuti tahunan Cuti sakit Cuti karena alasan penting

√

2. Cuti besar 4. Cuti melahirkan 6. Cuti di luar tanggungan negara

III. ALASAN CUTI

Istirahat karena hamil Muda ( Ada riwayat keguguguran sebelumnya)

IV. LAMANYA CUTI selama 3 bulan V. CATATAN CUTI *** 1. CUTI TAHUNAN Tahun Sisa N-2 N-1 N 0

Mulai tanggal

Keterangan

0

2. 3. 4. 5. 6. 6.

21 Januari 2019

s.d

21 April 2019

CUTI BESAR CUTI SAKIT CUTI MELAHIRKAN CUTI KARENA ALASAN PENTING CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI Selama menjalankan cuti alamat saya di Jl. Teluk Gadang RT 03 Desa Semayap Kec Pulau Laut Utara Kab. Kotabaru

TELP

082154199810 Hormat Saya

Drg. MARHAYANA NIP. 19781010 200701 2 011 VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG** DISETUJUI PERUBAHAN****

DITANGGUHKAN****

TIDAK DISETUJUI**** Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru

Drs. AKHMAD RIVAI, M.Si NIP 19630924 198503 1 011 VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI** DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN****

TIDAK DISETUJUI**** Sekertaris Daerah Kabupaaten Kotabaru

Drs. SAID AKHMAD. MM NIP. 19641225 199209 1 002 Catatan : * ** *** **** N N-1 N-2

Coret yang tidak perlu pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√) di isi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti di beri tanda centang (√) dan alasannya sisa cuti 1 tahun sebelumnya sisa cuti 1 tahun sebelumnya sisa cuti 2 tahun sebelumnya