Sk.docx

RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA Jalan Manggar 134 Tegalsari - Ambulu Telp. (0336) 881186, 881187 - Fax. 881434 Website : www.utamahusada.com - Email : utama [email protected]

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA No :

/ UH / SK.DIR./

/2018

Tentang PANDUAN ISI, JUMLAH DAN JENIS ASSESMEN AWAL PADA DISIPLIN MEDIS DAN DISIPLIN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA Menimbang

: Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan terhadap pasien diperlukan panduan panduan isi, jumlah dan jenis assesmen pada disiplin medis dan disiplin keperawatan di rumah sakit utama husada yang mengacu pada standar akreditasi baru yang termasuk dalam kelompok asesmen pasien. a. Bahwa berdasarkan pertimbangan butir a dan b maka perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur.

Mengingat

: 1. Undang-undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 3. Keputusan

Menteri

Kesehatan

Nomor

129/Menkes/SK/II/2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. 5. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Utama Husada No

MEMUTUSKAN Menetapkan

: MEMBERLAKUKAN PANDUAN PANDUAN ISI, JUMLAH DAN JENIS ASSESMEN AWAL PADA DISIPLIN MEDIS DAN DISIPLIN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA DI RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA

Pertama

: Pelaksanaan asesmen pasien di Rumah Sakit Utama Husada Harus sesuai panduan sebagaimana tercantum dalam surat keptusan ini

Ketiga

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan maka akan diadakan perbaikan sebagai mana mestinya

Ditetapkan di

:

Pada Tanggal

:

Ambulu 2018

DIREKTUR RS. UTAMA HUSADA

dr. HARI PITONO, MARS

Lampiran

:

SK. Direktur RS. Utama Husada

Tanggal

:

…. /UH/SK-DIR / / 2018108

Tentang

:

Panduan isi, jumlah dan jenis asesmen pada disiplin medis di Rumah Sakit Utama Husada Ambulu

I. Definisi Asesmen Pasien adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana

untuk

mendapatkan

informasi,

menganalisis,

mengidentifikasi

dan

menatalaksana keadaan yang membawa seorang pasien datang untuk berobat ke rumah sakit.Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, efektif, atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan. Asesmen pasien sudah benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, permintaan atau preferensinya. Proses – proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama. A. Asesmen Pasien Gawat Darurat Adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer di Instalasi Gawat Darurat. 1. Isi minimal asesmen pasien gawat darurat Isi minimal asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit Utama Husada mengikuti Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

269/MENKES/PER/III/2008 adalah sebagai berikut : a. Identitas pasien b. Kondisi saat tiba di sarana pelayanan kesehatan c. Identitas pengantar pasien

Indonesia

Nomor

d. Tanggal dan waktu e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik g. Diagnosis h. Pengobatan dan/atau tindakan i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

B. Asesmen Rawat Inap Asesmen pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya dimana keseluruhan proses ini membutuhkan waktu yang lebih lama sehingga pasien harus tinggal untuk jangka waktu tertentu di ruangan dalam rumah sakit. 1. Isi minimal asesmen rawat inap Isi minimal asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit Umum Bhakti Husada mengikuti

Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 adalah sebagai berikut : a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan/atau tindakan h. Persetujuan tindakan bila diperlukan i. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan j. Ringkasan pulang (discharge summary) k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi

C. Asesmen Rawat Jalan Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa mengharuskan individu tersebut untuk dirawat inap. Isi Minimal Asesmen Rawat Jalan Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Umum Bhakti Husada mengikuti

Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 adalah sebagai berikut : a.

Identitas pasien

b.

Tanggal dan waktu

c.

Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya

d.

Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri

e.

Diagnosis

f.

Rencana penatalaksanaan

g.

Pengobatan dan/atau tindakan

h.

Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

i.

Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan

j.

Persetujuan tindakan bila diperlukan

II. Maksud danTujuan Asesmen yang efektif menghasilkan keputusan tentang tindakan segera dan berkelanjutan yang dibutuhkan pasien untuk tindakan darurat, asuhan terencana, bahkan jika kondisi pasiean berubah. Asesmen pasien merupakan proses berkelanjutan dinamis dan di kerjakan di instalasi atau unit gawat darurat, rawat jalan rawat inap dan unit pelayanan lainnya. Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dennngan metode IAR: a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf i) tentang hal hal sesuai d sd n, tersebut di bawah. Pada SOAP adalah S-Subjektif dan O-Objektif b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisis untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen. c. Membuat rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan yang telah teridentifikasi .Pada SOAP adalah P-Plan Jika pasien sudah terdaftar di rumah sakit untuk asuhan rawat inap atau rawat jalan, sebuah asesmen lengkap perlu dilakukan terkait alasan pasien datang di rumah sakit mengacu pada butir butir isi minimal asesmen awal. Informasi spesifik yang dibutuhkan dirumah sakit pada tahap ini prosedur yang dilakukan padanya, tergantung kebutuhan pasien dan dimana asuhan diberikan (misalnya, asuhan rawat inap atau rawat jalan. Untuk melakukan asesmen pasien secara efektif, rumah sakit menentukan regulasi,isi minimal asesmen yang harus dilakukan oleh dokter, perawat dan professional pemberi asuhan lainnya. Asesmen dilakukan oleh disiplin klinis sesuai kebutuhan.Asesmen hanya dilakukan oleh orang yang kompeten dan diberi kewenangan sesuai peraturan perundang-undangan. Seluruh hasil asesmen itu harus ada sebelumdilakukan pengobatan

Asesmen awal seorang pasien, rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat merupakan proses yang penting untuk identifikasi kebutuhan pasien untuk memulai proses asuhan pasien. Proses asesmen awal memberikan informasi perihal: • Pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien • Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien • Diagnosis awal, dan • Pemahaman respons pasien terhadap asuhan sebelumnya Untuk mendapatkan informasi ini, asesmen awal melakukan evaluasi kondisi pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologi smenentukan

status

emosional

pasien

(misalnya,

jika

pasien

depresi,

takut

jiwanyaterancam, suka berkelahi, membahayakan diri sendiri atau orang lain). Mengumpulkan

informasi

tentang

pasien

tidak

bermaksud

“menggolongkan”

pasienkedalam “satu golongan tertentu”. Tetapi status sosial, kultur, spiritual, ekonomi, daripasien merupakan faktor penting yang dapat berpengaruh terhadap respons pasienterhadap penyakit dan tindakan pengobatan.Keluarga akan membantu dalam proses asesmen dan untuk memahami keinginan pasien dan pilihannya dari proses asesmen. Faktor ekonomi dikaji sebagai bagianasesmen sosial, atau asesmen ekonomi terpisah jika pasien dan keluarganyabertanggung jawab terhadap semua atau sebagian biaya asuhan selama dirawat atausesudah keluar rumah sakit. Banyak profesional pemberi asuhan (PPA) yangkompeten dan diberi kewenangan yang berbeda-beda terlibat dalam asesmen pasien. Faktor terpenting adalah asesmen dilakukan lengkap dan tersedia bagi mereka yang

bekerja

untuk

memberikan

asuhan

Asesmen

sangat

bermanfaat

jika

mempertimbangkan kondisi, umur, kebutuhan kesehatan, termasuk permintaan keinginan pasien. Proses akan dilaksanakan sangatefektif jika berbagai profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawabterhadap asuhan pasien berkerja sama. Untuk asesmen keperawatan rawat jalan, rumah sakit dapat mempolakan pelaksanaan asesmen tersebut secara sentral, yang terbagi sesuai kebutuhan(keperawatan dewasa, keperawatan anak, keperawatan bedah, keperawatanmaternitas dsb).

Pada rawat jalan, asesmen awal dilakukan pada pasien baru, pasien dengan diagnosis baru, pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang jarak waktunya lama, sesuai regulasi rumah sakit lebih dari satu bulan pada diagnosis akut, atau misalnya tiga bulan pada penyakit yang kronis

III. Ruang Lingkup A. Unit Kerja Terkait Pelaksanaan Asesmen Pasien 1. Instalasi Gawat Darurat 2. Unit Rawat Jalan 3. Unit Rawat Inap B. Kewenangan Pelaksana 1. Dokter Dokter dapat melakukan asesmen Awal berupa anamnesis, pemeriksaan fisik dan permintaan

pemeriksaan

penunjang

berdasarkan

kompetensinya,

dan

berdasarkan Panduan Praktik Klinis masing-masing. 2. Perawat/Bidan Perawat dapat melakukan asesmen awal berupa anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai dengan kompetensinya berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan yang telah ditetapkan 3. Apoteker Apoteker dapat melakukan asesmen awal farmasi sesuai dengan kompetensi yang sudah ditetapkan 4. Ahli gizi Ahli gizi melakukan asesmen awal nutrisi terhadap pasien rawat jalan (di Poli Gizi) dan pasien rawat inap yang mendapatkan instruksi diet khusus dari dokter dan pasien yang diketahui berisiko atas nutrisinya

C. Waktu Pelaksanaan 1. Asesmen awal pasien dilakukan pada saat kontak pertama Pemberi Pelayanan Kesehatan dengan pasien, di setiap unit pelayanan. Asesmen awal pasien rawat

inap harus sudah selesai dilakukan dan dicatat dalam berkas rekam medis pasien selambat-lambatnya 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit. Isi minimal asesmen awal antara lain d. Status fisik e. Psiko-sosio-spiritual f. Ekonomi g. Riwayat kesehatan h. Riwayat alergi i. Asesmen nyeri j. Resiko jatuh k. Resiko nutrisi l. Kebutuhan edukasi m. Perencanaan pulang pasien (discharge planing)

IV. Tata Laksana A. Tata Laksana Skrining Informasi Kegiatan skrining dilakukan pada saat kontak pertama pasien dengan petugas RS, dengan mengajukan serangkaian pertanyaan kepada pasien untuk menentukan kebutuhan pelayanan pasien dan disesuaikan dengan kemampuan RS dalam memenuhi kebutuhan pelayanan pasien tersebut. 1. Tempat Pendaftaran Pasien Petugas menanyakan: a. Tujuan pasien datang ke RS b. Keluhan Utama (dan keluhan tambahan apabila ada) apabila dalam komunikasi awal, petugas mengetahui adanya kesulitan pasien dalam

berkomunikasi

menggunakan

bahasa

Indonesia,

maka

petugas

menanyakan: c. Bahasa yang dikuasai oleh pasien ; selanjutnya ditanyakan apakah pasien mengalami kesulitan dalam berkomunikasi dengan menggunakan bahasa

Indonesia ; dan apakah ada keluarga/kerabat pasien yang dapat menjadi penterjemah ; serta apakah pasien memerlukan tenaga penterjemah dari RS d. Cacat apabila petugas melihat adanya kesulitan mobilitas pasien (karena lemah, cacat, atau akibat penyakitnya) maka petugas menanyakan kepada keluarga 2. Instalasi Gawat Darurat 3. Unit Rawat Jalan 4. Unit Rawat Inap

B. Tatalaksana Asesmen Medis 1. Instalasi Gawat Darurat Prosedur dan pedoman asesmen medis pasien gawat darurat Rumah Sakit Utamai Husada adalah sebagai berikut: a. Asesmen Awal 1) Identifikasi keluhan utama / mekanisme cedera 2) Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale- GCS) dan orientasi 3) Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa Untuk pasien geriatri: dementia pada geriatri dapat mempersulit pengkajian status kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan kepada keluarga atau pengasuh sehari-hari. 4) Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medik, dan jaw thrust pada pasien trauma). 5) Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal 6) Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi patah/hilang, trauma wajah) 7) Gunakan oropharyngeal airway (OPA) / nasopharyngeal airway (NPA) jika perlu. 8) Nilai ventilasi dan oksigenasi

9) Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai kecepatan dan kedalaman napas 10) Nilai ulang status kesadaran 11) Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat (pernapasan < 12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan). 12) Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa 13) Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan a) Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis b) Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis c) Untuk pasien usia ≤ 1 tahun, nilai arteri brakialis 14) Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung (direct pressure) dengan kassa bersih. 15) Palpasi arteri radialis : nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut (lambat, normal, cepat), teratur atau tidak. 16) Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi. 17) Identifikasi prioritas pasien a) Merah atau prioritas 1 Digunakan pada korban atau penderita yang mempunyai harapan hidup, tetapi dapat meninggal jika tidak segera mendapatkan pertolongan. b) Kuning atau prioritas 2 Digunakan pada korban atau penderita yang cederanya cukup berat atau sakitnya akut, tetapi kondisinya stabil atau tidak mengancam nyawa jika sementara dilakukan penundaan pertolongan. Sementara dapat diobservasi dan bila perlu dapat dilakukan triage ulang jika terdapat tanda – tanda perubahan status korban

c) Hijau atau prioritas 3 Digunakan pada korban dengan cedera tidak berat atau sakit akut tapi masih bisa berjalan, namun masih tetap memerlukan penanganan medis nantinya, setelah cederanya yang parah sudah teratasi d) Hitam atau prioritas 0 Digunakan pada korban atau penderita yang meninggal, atau kondisinya sangat parah sehingga walaupun mendapat pertolongan segera tetap meninggal. b. Asesmen Segera Dan Terfokus 1) Asesmen segera: dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme cedera signifikan atau pasien medis yang tidak sadar

sambil

mempersiapkan transfer pasien. a) Kasus Medis – Tidak Sadar i.

Pertahankan patensi jalan napas

ii.

Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan tubuh bagian belakang

iii.

Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna

iv.

Nilai SAMPLE: S = sign & symptoms - tanda dan gejala, keluhan utama A = alergi M = medikasi / obat-obatan P = penelusuran riwayat penyakit terkait L = last oral intake / menstrual period – asupan makanan terkini / periode mestruasi terakhir E = etiologi penyakit

v.

Inisiasi intervensi yang sesuai

vi.

Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh

vii.

Lakukan asesmen berkelanjutan

b) Kasus trauma : dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar, yang mengalami mekanisme cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang mengancam nyawa. i.

Imobilisasi spinal dengan collar-neck

ii.

Nilai status kesadaran dengan GCS

iii.

Nilai ventilasi dan oksigenasi

iv.

Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan punggung belakang; menggunakan DCAP-BTLS: D = deformitas C = contusions – kontusio / krepitasi A = abrasi P = penetrasi / gerakan paradoks B = burns – luka bakar T = tenderness – nyeri L = laserasi S = swelling – bengkak

v.

Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.

vi.

Nilai SAMPLE

vii.

Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh

viii.

Lakukan asesmen berkelanjutan

2) Asesmen terfokus : dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait. a) Kasus Medis i.

Asesmen berfokus pada keluhan utama

ii.

Telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas, penjalaran nyeri, derajat keparahan, durasi)

iii.

Nilai SAMPLE

iv.

Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.

v.

Inisiasi intervensi yang sesuai

vi.

Transfer sesegera mungkin

vii.

Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh

viii.

Lakukan asesmen berkelanjutan

b) Trauma i.

Pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang mengalami cedera dengan menggunakan DCAP-BTLS

ii.

Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.

iii.

Nilai SAMPLE

iv.

Inisiasi intervensi yang sesuai

v.

Transfer sesegera mungkin

vi.

Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh

vii.

Lakukan asesmen berkelanjutan

c. Asesmen Secara Menyeluruh a) Nilai tanda vital b) Kepala dan wajah: a) Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan b) Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi c) Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan, gigi patah, muntah, tidak adanya refleks batuk d) Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa kontak e) Hidung: deformitas, perdarahan, sekret f) Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga (Battle’s sign) c) Leher: a) Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi b) Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu napas, perubahan suara. c) Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea d) Dada:

a) Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot bantu napas b) Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru c) Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi adanya nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara dari luka. d) Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas pokok. e) Abdomen: a) Inspeksi: luka, hematoma, distensi b) Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muscular f) Pelvis dan genitourinarius: a) Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS) secara bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi b) Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretra c) Palpasi denyut arteri femoralis g) Anggota gerak: a) Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion), simetris b) Palpasi: nyeri, krepitasi c) Nilai nadi distal : intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan (lambat, normal, cepat) d) Nilai sensasi (saraf sensorik) e) Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan fraktur): perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa f) Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur) h) Punggung: a) Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang. b) Palpasi: luka, fraktur, nyeri c) Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien

2. Asesmen Rawat Jalan Prosedur dan pedoman asesmen medis pasien rawat jalan Rumah Sakit Utama Husada adalah sebagai berikut : 1. Konfirmasi identitas pasien rawat jalan pada awal pemberian pelayanan kesehatan. 2. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bisa dilayani di Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi Gawat Darurat. Jika pasien dalam kondisi gawat maka Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke Instalasi Gawat Darurat. 3. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan kondisi pasien. 4. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk berobat. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan-pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih lengkap dan terperinci. 5. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi atau pemakaian obat sebelumnya. 6. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien. 7. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti patalogi anatomi dan lain-lain untuk membantu menegakkan diagnosa penyakit pasien secara lebih pasti. 8. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama proses rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa. 9. Dokter memberikan pengobatan dan/atau rencana pelayananan selanjutnya seperti rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk rawat inap, pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap.

Konsultasi spesialisasi harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi dicatat dalam rekam medis.

10. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed consent) dari pasien atau keluarga pasien. 11. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga pasien dan harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan didokumentasikan dalam buku rekam medis. 12. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya. 13. Untuk pelayanan poli obsgyn menggunakan asesmen tersendiri

3. Asesmen Rawat Inap Prosedur dan pedoman asesmen Awal medis pasien rawat inap Rumah Sakit Utama Husada adalah sebagai berikut: a. Konfirmasi identitas pasien pada awal pemberian pelayanan kesehatan. b. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa. Bisa berupa asesmen awal kembali, asesmen segera dan terfokus, asesmen menyeluruh maupun asesmen berkelanjutan. c. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan dan merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. DPJP dapat melakukan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang lainnya bila diperlukan. d. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan kondisi pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan, pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan dan tindakan selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan rencana pemulangan (discharge plan) kepada pasien dan keluarganya. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh pasien dan/atau keluarga.

e. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun

perawatan bersama dengan

dokter bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi yang telah ada.

f. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan melakukan visite dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan rencana pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien. g. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP. h. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan dari pasien atau keluarga/penanggung jawab. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan (informed consent). i. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi dalam rekam medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabila diperlukan. j. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan kesehatan yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien. k. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya. C. Tatalaksana Asesmen Keperawatan 1. Asesmen Keperawatan gawat Darurat a. Identifikasi pasien b. Perawat melakukan anamnesa tentang keluhan,riwayat penyakit, psikologis, sosial ekonomi , status gizi dan resiko jatuh c. Lakukan pemeriksaan fisik dengan memperhatikan ABCDE d. Lakukan pemasangan gelang untuk identifikasi pasien e. Perawat menetapkan masalah keperawatan danmenentukan rencana keperawatan f. Lakukan tindakan keperawatan dan evaluasi tindakan keperawatan sesuai dengan masalah yang ditemukan g. Dokumentasikan dalam rekam medis

2. Asesmen Keperawatan Rawat Jalan : a. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan kesehatan.

b. Perawat menanyakan keluhan utama, serta riwayat penyakit pasien c. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital : kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan, terutama untuk pasien anak-anak. d. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat jalan. Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeri yang telah ditetapkan. e. Perawat melakukan screening gizi pasien f. Perawat menetapkan masalah keperawatan dan menentukan rencana keperawatan g. Evaluasi dari pelaksanaan asuhan keperawatan dan dokumentasikan dalam rekam medis 3. Asesmen Keperawatan Rawat Inap Tata Laksana a. Perawat melakukan assesmen pada pasien tentang : 1) Keluhan utama 2) Riwayat penyakit sekarang 3) Riwayat penyakit dahulu, 4) Riwayat alergi ya/ tidak, penyebab dan reaksi, 5) Kenyamanan nyeri, 6) Aktifitas dan istirahat, 7) Proteksi, 8) Nutrisi, 9) Eliminasi, 10) Sosio spiritual b. Perawat melakukan pemeriksaan fisik seperti mengukur tensi, Nadi, RR serta melakukan pemeriksaan fisik (B1- B6) serta melakukan pengkajian nyeri dan resiko jatuh c. Perawat menganalisa informasi yang telah didapat

kemudian memprioritaskan

diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien d. Perawat melakukan perencaan terhadap diagnosa yang muncul kemudian melakukan implementasi dari tindakan keperawatan

e. Perawat melakukan evaluasi terhadap efektifan tindakan keperawatan yang telah dilakukan f. Semua tindakan didokumentasikan dalam Rekam Medis Pasien pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien. g. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP. D. Asesmen awal Pada Populasi Khusus/Asesmen Tambahan Pada proses asesmen awal selain mengidentifikasi kebutuhan utama seringkali ditemukan kondisi-kondisi lain yang membutuhkan pengkajian khusus bidang lain lebih lanjut seperti gigi, pendengaran, mata dan lainnya. Untuk menfasilitasi kebutuhan asesmen lebih lanjut kondisi-kondisi khusus ini dikembangkan sistem rujukan dengan mengacu kepada panduan sistem rujukan rumah sakit yang sudah ada. Jenis asesmen tambahan yang ada di Rumah Sakit Utama Husada 1. Asesmen Pediatrik Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen berupa: a. Asesmen pediatrik dengan tanda kegawatdaruratan, konsep ABCD. 1) Airway (Jalan napas) : apakah jalan napas bebas? Sumbatan jalan napas (stridor) a) Bila terjadi aspirasi benda asing : lakukan back blows, chest thrusts atau perasat Heimlich. Evaluasi mulut anak apakah ada bahan obstruksi yang bias dikeluarkan. b) Bila tidak ada aspirasi benda asing c) Tidak ada dugaan trauma leher i

Bayi/Anak sadar 

Lakukan Head tilt dan Chin lift



Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan bersihkan sekret dari rongga mulut



Biarkan bayi/anak dalam posisi yang nyaman

ii Bayi/Anak tidak sadar 

Lakukan Head tilt dan Chin Lift



Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan bersihkan sekret dari rongga mulut



Evaluasi jalan napas dengan melihat pergerakan dinding dada

d) Ada dugaan trauma leher dan tulang belakang i

Stabilisasi leher dan gunakan Jaw thrust tanpa Head tilt

ii Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan bersihkan sekret dari rongga mulut iii Evaluasi jalan napas dengan melihat pergerakan dinding dada Untuk pasien anak-anak : Pembukaan jalan napas pada pasien anak-anak berbeda dengan dewasa. Kepala anak diletakkan dalam posisi normal, tidak diekstensikan seperti pada pasien dewasa. Anak-anak hanya membutuhkan sedikit ekstensi saja untuk membuka jalan napasnya. 2) Breathing (Pernapasan) : Apakah ada kesulitan bernapas? Sesak napas berat (retraksi dinding dada, merintih, sianosis) a) Berikan oksigen dengan menggunakan nasal cannule, kateter nasal atau masker b) Bila anak masih tetap tidak bernapas atau bernapas tetapi tidak adekuat setelah penatalaksaan jalan napas diatas, berikan napas bantuan dengan menggunakan

balon

dan

sungkup

(bag

and

mask)

dengan

tetap

mempertahankan jalan napas bebas Untuk pasien anak-anak : Harus diingat bahwa frekuensi pernapasan pada pasien anak-anak normalnya lebih cepat bila dibandingkan dengan pasien dewasa. 3) Circulation (Sirkulasi) : Tanda syok (akral dingin, capillary refill > 2 detik, nadi cepat dan lemah. a) Hentikan perdarahan b) Berikan oksigen c) Jaga anak tetap hangat Bila tidak gizi buruk : Pasang infus dan berikan cairan secepatnya. Bila akses iv perifer tidak berhasil, pasang intraoseus atau jugularis eksterna

Bila gizi buruk : Bila lemah atau tidak sadar, berikan glukosa iv dan pasang infus serta berikan cairan. Bila tidak lemah atau tidak sadar (tidak yakin syok), berikan glukosa oral atau per NGT. Lanjutkan segera untuk pemeriksaan dan terapi selanjutnya. Consciousness : Apakah anak dalam keadaan tidak sadar (Coma)? Apakah kejang (Convulsion) atau gelisah (Confusion)? - Bila kejang, berikan diazepam rectal. - Posisikan anak tidak sadar - Berikan glukosa iv Untuk pasien anak-anak : 

Frekuensi nadi pada pasien anak-anak normalnya lebih cepat dibandingkan dengan pasien dewasa.



Pada pasien anak-anak, harus dilakukan pemeriksaan capillary refilling time. Biasanya kurang dari 2 detik. Pada bayi dan anak-anak, mekanisme kompensasi saat kehilangan cairan masih bisa berjalan dengan sangat baik sehingga terkadang bayi dan anak-anak bisa saja menunjukkan tanda-tanda dan gejala yang masih stabil. Akan tetapi, shock bisa terjadi dengan cepat secara tiba-tiba. Oleh karena itu, pemeriksaan capillary refilling time bisa sangat membantu untuk mengkaji lebih cepat keadaan sirkulasi bayi dan anakanak.

4) Dehydration (Dehidrasi) : Tanda dehidrasi berat pada anak dengan diare (lemah, mata cekung, turgor menurun) Bila tidak gizi buruk : pasang infus dan berikan cairan secepatnya. Terapi diarenya. Bila gizi buruk : jangan pasang infus (bila tanpa syok /tidak yakin syok). Lanjutkan segera untuk pemeriksaan dan terapi definitif b. Asesmen pediatrik tidak gawat Lanjutkan dengan pemeriksaan dan penatalaksanaan sesuai prioritas anak 1) Keadaan umum: a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid

c) Respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan 2) Kepala: a) Tanda trauma b) Ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol 3) Wajah: a) pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya b) hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut 4) Leher: kaku kuduk 5) Dada: a) stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas b) auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur 6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma 7) Anggota gerak: a) Nadi brakialis b) Tanda trauma c) Tonus otot, pergerakan simetris d) Suhu dan warna kulit, capillary refill e) nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri 8) Pemeriksaan neurologis

2. Asesmen Kebidanan Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara lain : a. Informasi umum b. Riwayat penyakit dahulu c. Riwayat penyakit sekarang d. Riwayat Kesehatan e. Riwayat penyakit Keluarga f. Riwayat KB

Kapan, Jenis dan Lamanya g. Riwayat Menstruasi h. Riwayat Perkawinan i. Pengkajian kehamilan j. Riwayat Hamil Ini ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan k. Kebutuhan Biopsikososial 1) Pola makan 2) Pola minum 3) Pola eliminasi 4) Pola istirahat 5) Psikologi 6) Dukungan social 7) spiritual l.

Data Obyektif 1) Pemeriksaan umum 2) Pemeriksaan fisik Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan 3) Pemeriksaan kebidanan Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen sampai dengan genetalia

m. Kesimpulan Hasil pemeriksaan kehamilan n. Proses persalinan o. Masalah kebidanan post partum 3. Asesmen Pasien Bayi Baru Lahir Tahapan asesmen berupa : a.

Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal pengkajian dan diagnose

b.

Keluhan utama

c.

Riwayat penyakit sekarang

d.

Riwayat persalinan

e.

Riwayat Kesehatan

f.

Riwayat selama kehamilan ibu

g.

Riwayat penyakit Keluarga

h.

Riwayat Resusitasi

i.

Riwayat Medikasi

j.

Pengkajian Fisik

k.

Pemeriksaan fisik : 1) Pernafasan 2) Kardiovaskuler 3) Persyarafan 4) Pencernaan 5) Perkemihan 6) Persyarafan 7) Integument dan musculoskeletal 8) Reproduksi

4. Pasien Lanjut Usia Tatalaksana: 1. Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal pengkajian dan diagnose 2. Keluhan utama : 1)

Riwayat penyakit sekarang

2)

Riwayat penyakit dahulu

3)

Riwayat penyakit keluarga

4)

Riwayat alergi

3. Rasa nyaman nyeri 4. Pemeriksaan fisik : 1)

Pernafasan a)

Frekuensi

b)

Sesak

c)

Suara nafas tambahan

d)

Batuk

2)

Kardiovaskuler a)

Nadi, tensi, CRT

b)

Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal

c)

Acral hangat, kering, merah, pucat dingin

d)

Conjungtiva anemis ya/tidak

3) Persayarafan a)

Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma

b)

Sklera mata icterus, hiperemis

c)

Panca indera tidak ada gangguan/ada

d)

Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak

e)

Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak

f)

Gerakan lemah, paralise, aktif

g)

Kejang subtle, tonik klonik

h)

Gangguan bicara

4) Eliminasi a)

Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau

b)

Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll

c)

Alat bantu kateter, cystotomi dll

5) Pencernaan a)

Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi

b)

BAB berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lendir

c)

Diet

d)

Alat bantu

e)

Kebiasaan makan

6) Muskuluskeletal dan Integumen a)

Pergerakan sendi bebas, terbatas.

b)

Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi

c)

Turgor baik, sedang, jelek

d)

Kekuatan otot

e)

Fungsi motorik

f)

Resiko dekubitus

7) Reproduksi a.

Status perkawinan

b.

Jumlah anak

8) Istirahat dan Tidur a. Kebiasaan tidur b. Masalah dengan tidur c. Penggunaan obat tidur 9) Sosial ekonomi – Psikologis – spiritual a. Pola kognitif b. Pola mengatasi masalah c. Tinggal bersama siapa

E. Asesmen Tahap Terminal Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang intensive care/ Ruang Perawatan Khusus. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : 1. Pemeriksaan fisik yaitu : a. Pernafasan meliputi : a) Irama nafas, b) Suara nafas tambahan, c) Sesak nafas, d) Batuk, sputum, e) Alat bantu nafas, mode, sao2 b. Kardiovaskuler meliputi : a) Irama jantung, b) Akral, c) Pulsasi, d) Perdarahan, e) Cvc, f) Tekanan darah, nadi, suhu dan lain-lain c. Persyarafan meliputi : a) GCS, b) Kesadaran, c) ICP, d) Tanda tanda peningkatan TIK, e) Konjungtiva, dan lain – lain. d. Perkemihan meliputi : a) Kebersihan area genetalia, b) Jumlah cairan masuk, c) Buang air kecil, d) Produksi urine e. Pencernaan meliputi : a) Nafsu makan, b) Ngt, c) Porsi makan, d) Minum, e) Mulut, f) Mual, muntah,g) Buang air besar, dan lain lain f.

Muskuloskeletal/Intergumen

F. Asesmen Psikologis , Sosial Dan Ekonomis Awal Asesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh : pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain). Pengumpulan informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien. Tetapi, keadaan sosial pasien, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatannya. Keluarga dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini. Setiap pasien wajib dikaji status emosionalnya. Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau secara terpisah bila pasien atau keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumah sakit. Berbagai staf yang berkualifikasi memadai dapat terlibat dalam proses asesmen ini. Asesmen ekonomis dapat dikaji melalui data sosial pasien. Setiap pasien yang datang ke rumah sakit harus mengisi data sosial pasien sesuai dengan formulir yang telah disediakan. Data sosial pasien dapat dijadikan sebagai sarana untuk menapis status sosial ekonomi pasien. Secara sosial dan ekonomi, kondisi pasien dapat diketahui dari alamat tempat tinggal, pendidikan terakhir, pekerjaan dan status pembiayaan. Dengan adanya skrining sosial dan ekonomi diharapkan pelayanan kesehatan yang diberikan dapat mempertimbangkan beberapa hal berikut : 1. Sensitivitas dan spesifitas pemeriksaan yang akan dilakukan serta pengaruhnya terhadap efektivitas pengobatan apabila hasil pemeriksaan positif. 2. Pelayanan kesehatan yang diberikan sesederhana mungkin dan biaya murah sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan beban penderitaan yang dapat ditimbulkan oleh kondisi tersebut. 3. Pemeriksaan yang dilakukan aman dan akurat. 4. Pemeriksaan yang dilakukan dapat diterima oleh pasien dan klinisi dalam penatalaksanaan kesehatan pasien. Asesmen psikososial ini dikaji terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap dalam asesmen awal keperawatan

G. Asesmen Nyeri Asesmen nyeri dilakukan kepada setiap pasien baik di Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan maupun Instalasi Rawat Inap. Tatalaksana asesmen nyeri : 1. Perawat atau dokter melakukan skrining mengenai nyeri terhadap semua pasien yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap 2. Bila ada nyeri lakukan asesmen nyeri lebih lanjut 3. Tentukan metode skala nyeri yang akan digunakan sesuai umur dan kondisi pasien. 4. Tentukan skore dan itensitas nyeri melalui: a. Asesmen nyeri menggunakan NRS ( Numerical Rating Scale )

1) I ndikasi

:

digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia >7 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya. 2) Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10. 3) Metode NRS tidak dapat digunakan untuk semua pasien karena skala tersebut tidak efektif pada pasien yang memiliki gangguan kognitif atau motorik, pasien yang tidak responsif (seperti injuri), anak usia muda, pasien umur tua. b. Asesmen nyeri menggunakan Wong Baker Faces Pain

1) Indikasi: Digunakan pada pasien 3-7 tahun , pasien dewasa yang tidak kooperatif , pasien manula, pasien lemah , pasien dengan gangguan konsentrasi, pasien nyeri hebat, pasien kritis .

2) Instruksi: Perawat menilai intensitas nyeri pasien dengan cara melihat mimik wajah pasien dan diberi score antara 0-10. c. Asesmen nyeri menggunakan FLACC SCORE

KATEGORI

WAJAH

0

1

2

Ekspresi wajah

Ekspresi wajah,

Sering meringis,

normal

kadang meringis

menggertakkan

menahan sakit

gigi menahan sakit

ANGGOTA

Posisi anggota gerak

Anggota gerak

Anggota gerak

GERAK

bawah (lower

bawah (lower

bawah (lower

BAWAH

ekstremits) normal

ekstremitas)

ekstremitas)

(LOWER

atau rileks

kaku, gelisah

menendang –

EXTREMITA

nendang

S)

AKTIVITAS

Berbaring tenang,

Gelisah,

Kaku, gerakan

posisi normal,

berguling-guling

abnormal (posisi

gerakan normal

tubuh melengkung atau gerakan menyentak)

Tidak menangis

Mengerang atau

Menangis terus-

(tenang)

merengek,

menerus,

kadang-kadang

menjerit, sering

mengeluh

kali mengeluh

Bicara atau bersuara

Tenang setelah

Sulit

normal,sesuai usia

dipegang,

ditenangkan

ATAU

dipeluk,

dengan kata-kata

BERSUARA

digendong atau

atau pelukan

MENANGIS

BICARA

diajak bicara TOTAL SKOR

NILAI

Keterangan : 1-3

: Nyeri ringan / Kurang nyaman

4-6

: Nyeri sedang

7-10

: Nyeri berat/tidak nyaman atau kedua – duanya

1) Indikasi: Digunakan pada pasien anak berusia 6 bulan – 3 tahun . 2) Instruksi: Perawat menilai intensitas nyeri dengan cara melihat mimik wajah, gerakan kaki, aktivitas, menangis dan berbicara atau bersuara. d. Non Verbal Pain Scale KRITERIA

DESKRIPSI

PENILAIAN

SKOR

Tersenyum

0

Cemas/ cepat marah

1

Menangis

2

Normal

0

Gelisah, Penurunan gerakan/ melambat

1

Tidak bergerak (kaku)

2

ISYARAT

Tidak nyeri

0

VERBAL

Merintih/ merengek/ mengerang

1

Teriak/ menangis

2

EKSPRESI/

Tenang

0

MIMIK WAJAH

Menggerak-gerakkan area sekitar

EMOSI

GERAKAN

mulut dan mata (Grimace)

1

Mengerutkan dahi/ meringis

2

Tenang

0

POSISI/ SIKAP

Tegang/ Terjaga

1

TUBUH

Meringkuk (fetal position),

2

menghindar saat disentuh

NILAI

TOTAL Keterangan : 1-3: Nyeri ringan / Kurang nyaman 4-6: Nyeri sedang 7-10: Nyeri berat/tidak nyaman atau kedua – duanya 1) Indikasi: Digunakan pada pasien tidak sadar. 2) Instruksi: Perawat menilai intensitas nyeri dengan cara melihat respon emosi, gerakan, isyarat verbal, ekspresi/ mimik wajah, posisi/ sikap tubuh. 5. Tentukan tipe nyeri apakah termasuk nyeri ringan, sedang, atau berat. 6. Perawat menanyakan mengenai deskripsi nyeri antara lain : a. P ( Provokatif ) yaitu apa yang memprovokasi nyeri, penyebab nyeri, apakah trauma, benturan, faktor yang memperberat dan memperingan nyeri. b. Q ( Quality, kualitas ) yaitu seperti apa rasa nyeri ? seperti rasa tertusuk benda tajam, tumpul, berdenyut dll ? c. R ( Regio/Radiasi ) yaitu lokasi nyeri , di mana rasa sakit itu berada? menyebar kemana ? d. S ( Severity/Skala ) yaitu skala berapa ? pakai skala 0 sd 10. Bagaimana efek nyeri terhadap aktivitas sehari- hari (sedikit mengganggu, gangguan nyata, tidak dapat beraktifitas sama sekali)? e. T ( Tempo/timing ) yaitu waktu yang berkaitan dengan nyeri. Kapan nyeri datang? Apakah rasa sakit hilang timbul atau terus menerus? 7. Pada pasien dalam pengaruh obat anastesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri. 8. Asesmen ulang nyeri : dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut : a. Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien. b. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, pasien yang mendapat tatalaksana nyeri , pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pulang dari rumah sakit.

c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat – obat intravena. d. Pada nyeri berat ( skor nyeri 7-10 ) lakukan asesmen ulang setiap 30 menit – 1 jam setelah tatalaksana nyeri. e. Pada nyeri sedang ( skor nyeri 4-6 ) lakukan asesmen ulang 1 jam setelah tatalaksana nyeri kemudian diulang setiap 4 jam f. Pada nyeri ringan ( skor nyeri 1-3 ) asesmen ulang dilakukan setiap shift ( 6-8 jam ) Manajemen nyeri ( bisa dilihat dalam Panduan Manajemen Nyeri)

H. Asesmen Resiko Jatuh 1. Asesmen resiko jatuh pada pasien dewasa (>18 tahun) menggunakan Morse Fall Scala (Skala Jatuh Morse) sebagai berikut : No

1.

2.

Faktor Resiko

Resiko Jatuh

Skala

Poi

Tgl :

Tgl :

Tgl :

Tgl :

n

Jam :

Jam

Jam

Jam

:

:

:

Ya

25

Tidak

0

Diagnosa

Ya

15

Sekunder

Tidak

0

Berpegang

30

pada perabot

15

Tongkat/alat

0

(≥ 2 Diagnosa Medis) 3.

Alat Bantu

penopang Tidak ada/kursi roda 4.

5.

Terpasang Infus

Gaya berjalan

Ya

20

Tidak

0

Terganggu

20

Lemah

10

6.

Status mental

normal

0

Sering lupa

15

akan keterbatasan

0

diri Sadar akan kemampuan diri sendiri Jumlah Skor Nama dan Tanda tangan yang melakukan penilaian Kategori: Resiko tinggi = ≥ 45 Resiko sedang

= 25 – 44 Resiko rendah

= 0 – 24

Untuk mengubah kategori resiko tinggi ke rendah, diperlukan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut – turut, kecuali pada asesmen awal ditemukan adanya fakto riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir, maka pada asesmen tersebut skor terendah tetap 25 (Resiko jatuh Sedang). 2. Pengkajian Resiko Jatuh dengan Skala Jatuh Get Up and Go Penilaian / Pengkajian A

Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) 1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung 2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk,tripot,kursi roda, orang lain)

B

Menopang saat akan duduk tampak memegang pinggiran kursi atau meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk Skor :  Tidak berisiko : tidak ditemukan a dan b  Risiko rendah : ditemukan salah satu dari a / b  Risiko tinggi : ditemukan a dan b

Digunakan pada pasien di unit Rawat Jalan

3. Asesmen Resiko Jatuh pada pasien anak (<3 tahun – 17 tahun) menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut: No

1.

2.

3.

Faktor Resiko

Umur

Jenis Kelamin

Diagnosis

Skala

Poin

< 3 tahun

4

3 - < 7 tahun

3

7 - < 13 tahun

2

≥ 13 tahun

1

Laki-laki

2

Perempuan

1

Diagnosis

Neurologi

Perubahan

oksigenasi

(gangguan

pernafasan

Dehidrasi,

Anemia,

Anoreksia,

3

2

Pingsan / Pusing, DLL) Gangguan tingkah laku /Psikologis

1

Diagnosa lain 4.

Penurunan nilai

Keterbatasan

daya

fikir

3

kognitif

Pelupa,berkurangnya orientasi sekitar

2

Dapat menggunakan daya fikir tanpa

1

hambatan 5.

6.

7.

Faktor

Riwayat jatuh / bayi di tempat tidur

4

lingkungan

Menggunakan alat bantu.

3

Pasien di tempat tidur

2

Daerah rawat jalan

1

Dalam waktu 24 jam

3

Respons pada

bedah/sedasi/ana Dalam waktu 48 ajm / tidak ada

2

stesi

1

Lebih dari 48 jam / tidak ada

Pemakaian obat- Penggunaan lebih dari satu jenis obat : obatan

3

sedatif, hipnotik, barbiturat, Phenotiazin, Antidepresan, Laksatif /

2

Tgl :

Tgl :

Tgl :

Jam

Jam

Jam

:

:

:

Diuretik, Narkotik Penggunaan satu jenis obat diatas

1

Obat-obat lain / tidak ada Jumlah Skor Nama dan Tanda tangan petugas Kategori : Skor : 7 – 11 Resiko Rendah

≥12 Resiko Tinggi

4. Tata Laksana a. Asesmen pada pasien dewasa (skala Morse ) Perawat akan melakukan evaluasi pada : 1) Faktor resiko : a) Riwayat jatuh : ya atau tidak ( dalam 12 bulan terakhir ). b) Diagnosa sekunder ( ≥2 atau lebih diagnosa medis): ya atau tidak. c) Alat bantu : berpegangan pada perabot, tongkat/alat penopang, tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring. d) Terpasang infus : ya atau tidak. e) Gaya berjalan : terganggu, lemah, normal/tirah baring/imobilisasi. f) Status mental : sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki atau sadar akan kemampuan diri sendiri. b. Asesmen pada pasien anak – anak ( Humpty Dumpty ) Perawat akan melakukan evaluasi pada : 1) Faktor resiko : a) Umur : kurang dari 3 tahun, 3 tahun – 7 tahun, 7 tahun – 13 tahun, lebih 13 tahun. b) Jenis kelamin : laki – laki atau wanita. c) Diagnosa : neurologi, respiratori, dehidrasi, anemia,anorexia, syncope, prilaku dan lain – lain. d) Gangguan kognitif : keterbatasan daya pikir, pelupa, berkurangnya orientasi sekitar, dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan. e) Faktor lingkungan : riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di tempat tidur, pasien yang menggunakan alat bantu / bayi, balita dalam ayunan, pasien di tempat tidur standar, area pasien rawat jalan.

f) Respon terhadap pembedahan, sedasi dan anestesi : dalam 24 jam atau dalam 48 jam. g) Penggunaan obat – obatan : penggunaan bersamaan sedative, barbiture, anti depresan, diuretik, narkotik, salah satu obat diatas, obat – obatan lainnya / tanpa obat. . I. Asesmen Fungsional Panduan dalam melakukan asesmen untuk skrining status fungsional adalah sebagai berikut : 1. Status fungsional mulai dikaji sejak awal melalui skrining yang terdapat di dalam pengkajian persiapan pasien pulang. 2. Beberapa kriteria yang dipakai untuk skrining awal status fungsional pasien adalah : a. Usia lanjut (60 tahun atau lebih) b. Ada tidaknya hambatan mobilisasi c. Membutuhkan pelayanan medis dan perawatan yang berkelanjutan d. Tergantung kepada orang lain dalam aktifitas sehari-hari 1) Jika salah satu kriteria skrining awal status fungsional pasien tersebut terpenuhi maka akan dilakukan asesmen status fungsional lebih lanjut. 2) Asesmen status fungsional lanjutan akan dilakukan oleh Bagian Rehabilitasi Medik, dalam hal ini dokter spesialis Rehabilitasi Medis dan atau petugas fisioterapi. 3) Asesmen status fungsional selanjutnya dilakukan dengan menggunakan beberapa modalitas asesmen terhadap aktifitas kehidupan sehari-hari antara lain Indeks Barthel, Modifikasi Indeks Barthel dan Instrumen Activity of Daily Living. 3. Dokter spesialis / rehabilitasi medis akan membuat kesimpulan dan rekomendasi sesuai dengan hasil asesmen yang didapat. 4. Penatalaksanaan terhadap status fungsional pasien selanjutnya akan dilakukan berdasarkan rekomendasi tersebut, berkolaborasi dengan petugas medis dan paramedis lainnya.

J. Asesmen Gizi Asesmen gizi dilakukan kepada setiap pasien baik di Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan maupun Instalasi Rawat Inap. Tatalaksana asesmen gizi : 1. Perawat atau dokter melakukan skrining gizi semua pasien yang datang ke bagian IGD, poliklinik 2. Tentukan metode yang akan digunakan sesuai umur dan kondisi pasien. 3. Tentukan skore gizi melalui: a. MST ( Malnutrision Screening Tools) PARAMETER Apakah pasien mengalami penurunan berat badan

SKOR YA

TDK

2

0

1

0

2

0

yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? Pasien dengan diagnosa khusus/ kondisi khusus ? (Penyakit : DM/ Kemoterapi/ hemodialisa/geriatri/imunitas menurun/ lain-lain sebutkan ………….. TOTAL SKOR 1) Indikasi : untuk pasien dewasa di IGD dan Rawat Jalan 2) Instruksi : pasien akan ditanya mengenai penurunan Berat Badan , penurunan nafsu makan, atau pasien dengan diagnose khusus 3) Apabila skor > 2 maka akan dikonsultasikan pada ahli gizi

b. Strong Kids PARAMETER

YA

TDK

1.

Apakah pasien tampak kurus

1

0

2.

Apakah terdapat penurunan BB 1 bulan terakhir 2

0

 Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada

atau penilaian subyektif orang tua pasien  Untuk bayi < 1th BB tidak naik selama 3 bulan terakhir 3.

Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi  1

0

tersebut?  Diare > 5x/hr dan atau muntah > 3x/hr dalam seminggu terakhir  Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir 4.

Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang  2 mengakibatkan

pasien

beresiko

0

mengalami

malnutrisi? (Penyakit: diare kronis, PJB, HIV, Kanker, Hepato, ginjal, TB Paru, Luka bakar. Trauma, rencana/ pasca operasi mayor, kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan makan, lain- lain sebutkan TOTAL SKOR 1) Indikasi : untuk pasien anak di IGD dan Rawat Jalan 2) Instruksi : pasien/ keluarga

akan ditanya mengenai kondisi pasien sesuai

parameter 3) Apabila skor > 2 maka akan dikonsultasikan pada ahli gizi 4. Bila telah diidentifikasi adanya masalah gizi, dan memerlukan assesmen lebih mendalam/lanjut untuk mengidentifikasikan pasien yang membutuhkan intervensi nutrisional maka perlu dikonsulkan atau di rujuk ke ahli gizi. Kemudian Ahli gizi melakukan terapi gizi/ asuhan gizi yaitu melalui: a) Pemeriksaan antropometri b) Biokimia c) Fisik Klinik d) Riwayat Gizi e) Diagnose gizi f) Intervensi Gizi

g) Rencana Monitoring dan Evaluasi Gizi

K. Kebutuhan Edukasi L. Perencanaan pemulangan pasien Discharge Planning sebaiknya dilakukan sejak pasien diterima di rumah sakit. Discharge Planning yang efektif seharusnya mencakup pengkajian berkelanjutan untuk mendapatkan informasi yang komprehensif tentang kebutuhan pasien yang berubah-ubah. Proses discharge planning mencakup kebutuhan fisik pasien, psikologis, sosial, budaya dan ekonomi. Proses discharge planningdibagi menjadi 4 (empat) tahap yaitu : a.

Tahap I : Saat pasien masuk yaitu mengenai pengkajian fisik psikososial, status

fungsional, kebutuhan pendidikan kesehatan mengenai kondisi pasien serta pemahaman pasien dan keluarga dari disiplin klinis lainnya seperti fisioterapis atau ahli gizi). b.

Tahap II : Fase Diagnostik, yaitu kebutuhan pendidikan kesehatan mengenai kondisi

pasien serta penatalaksanaan, pemeriksaan diagnostik pasien itu. c.

Tahap III : Fase Stabilisasi, yaitu saat kondisi pasien telah stabil dan sudah adanya

perkiraan kapan pasien pulang dengan melakukan pendidikan kesehatan dan diskusi mengenai rencana ke depannya setelah pasien pulang. d.

Tahap IV : Fase Recharge, yaitu saat pasien akan pulang dengan melakukan diskusi

dengan keluarga pasien mengenai pengawasan pada pasien di luar Rumah Sakit. Prose Discharge Planningmelibatkan dokter, perawat, fisioterapis, ahli nutrisi, farmasi, organisasi atau praktisi kesehatan di luar rumah sakit, serta wali dan keluarga pasien Perkiraan Waktu Pemulangan Pasien (Estimated Discharge Date/ EDD) ditetapkan sedini mungkin (maksimal kurang dari 48 jam setelah pasien diadmisi) untuk mengantisipasi gangguan dan hambatan saat proses pemulangan dan dievaluasi Perkiraan Waktu Pemulangan Pasien tersebut setiap hari. Perkiraan waktu pemulangan pasien terdokumentasi dalam status rekam medik yaitu pada form Discharge Planning (RM – 27). 1. Pengkajian Pengkajian awal mencakup pengumpulan dan pengorganisasian data tentang pasien, keluarga harus aktif dilibatkan dalam proses ini agar transisi dari rumah sakit kerumah dapat berlangsung efektif.

Pengkajian awal dilakukan untuk menentukan kompleksitas kebutuhan pasien saat akan dipulangkan sehingga dapat menyusun rencana asuhan pasien, termasuk perkiraan lamanya dirawat (Length of Stay/ LOS ) dan perkiraan hari pulang (Estimate Discharge Date / EDD). Perawat melakukan komunikasi kepada pasien dan keluarga sesegera mungkin mengenai rencana tempat yang akan dituju pasien setelah dipulangkan dari Rumah Sakit. Perawat juga memberikan edukasi tentang kondisi klinis, rencana asuhan pasien, dan rencana pemulangan sesuai dengan yang diperlukan. Diskusikan dengan pasien dan care giver sejak pasien masuk sebagai pasien rawat inap. a.

Kaji kebutuhan pasien dan keluarga terhadap pendidikan kesehatan berhubungan dengan bagaimana

memberikan

terapi

dirumah,

penggunaan

alat-alat

kesehatan

dirumah,

larangan/batasan akibat gangguan kesehatan, kemungkinan terjadinya komplikasi. b.

Kaji bersama-sama dengan pasien dan keluarga kondisi lingkungan rumah yang mungkin menghambat perawatan pasien.

c.

Berdiskusi dengan dokter dan profesi kesehatan lainnya tentang perawatan dirumah.

d.

Kaji persepsi pasien dan keluarga terhadap keberlanjutan perawatan diluar rumah sakit.

e.

Kaji penerimaan pasien terhadap batasan akibat masalah kesehatan.

f.

Kaji kebutuhan pasien setelah pemulangan dengan tim kesehatan.

2. Penentuan Masalah Penentuan masalah didasarkan pada pengkajian discharge planning, dikembangkan untuk mengetahui kebutuhan pasien dan keluarga. 3. Perencanaan Menurut Luverna & Barbara, 1988 perencanaan pemulangan pasien membutuhkan identifikasi kebutuhan spesifik pasien berfokus pada kebutuhan rencana pengajaran yang baik untuk persiapan pulang pasien yang disingkat dengan METHOD, yaitu : a. Medication (obat) Pasien sebaiknya mengetahui obat yang harus dilanjutkan setelah pulang b. Environment (lingkungan) Lingkungan tempat pasien akan pulang dari rumah sakit sebaiknya aman. Pasien juga sebaiknya memiliki fasilitas pelayanan yang dibutuhkan untuk kontinuitas perawatan. c. Treatment (perawatan)

Perawat harus memastikan bahwa pengobatan/perawatan dapat berlanjut setelah pasien pulang yang dilakukan oleh pasien sendiri atau keluarganya sebagai care giver d. Health Teaching (Pendidikan kesehatan) Pasien yang akan pulang diberikan edukasi bagaimana mempertahankan status kesehatannya, termasuk tanda dan gejala yang mengindikasikan kebutuhan pengobatan/perawatan tambahan. e. Outpatient referral Pasien sebaiknya memahami proses pengobatan/perawatan di rumah sakit dan dapat melakukan pengobatan/perawatan yang kontinu. f. Diet Pasien diberikan edukasi tentang pembatasan dietnya dan diharapkan mampu memilih diet yang sesuai untuk dirinya. 4. Implementasi Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan referral. Seluruh pengajaran yang diberikan harus didokumentasikan pada catatan perawat dan ringkasan pasien pulang / discharge planning (RM – 27). Informasi tentang perawatan dirumah seperti; gambaran tentang jenis pembedahan, pengobatan, status fisik dan mental, faktor sosial dan kebutuhan lainnya diberikan sebelum pasien pulang. Penatalaksanaan dapat dibedakan dalam dua bagian, yaitu penatalaksanaan yang dilakukansebelum hari pemulangan dan penatalaksanaan pada hari pemulangan. a. Persiapan sebelum hari pemulangan 1.

2 (dua) hari menjelang Proses Kepulangan i)

Konfirmasi tempat tujuan pasien setelah pulang dari rumah sakit

ii) Konfirmasi kebutuhan pasien akan transpor dan mobilitas iii) Persiapkan pasien dan keluarga dengan memberikan informasi tentang sumber-sumber pelayanan kesehatan dikomunitas. iv) Tentukan hambatan dan kemauan pasien untuk belajar, adakan sesi pengajaran kepada pasien dan keluarga sedini mungkin selama pasien dirawat dirumah sakit (seperti tanda dan gejala penyakit, komplikasi yang mungkin timbul, obat-obatan, diet, pembatasan aktifitas, latihan dan perawatan berkelanjutan).

v) Berikan leaflet, buku-buku, rekaman video atau jelaskan sumber-sumber informasi dari internet. vi) Komunikasikan rencana kepulangan pasien kepada pasien dan keluarga 2.

1 (satu) hari Menjelang Proses Kapulangan i)

Konfirmasi ulang kebutuhan pasien akan transpor dan mobilitas pasien saat pulang

ii)

Nilai kondisi klinis pasien

iii)

Persiapkan dan konfirmasi kembali obat yang harus dibawa pulang (nama obat, jumlah obat, cara pemberian, dan petunjuk khusus), alat bantu/ peralatan kesehatan untuk dirumah

b. Penatalaksanaan pada hari pemulangan 1.

Konfirmasi kondisi klinis pasien layak pulang sesuai dengan kriteria pemulangan pasien.

2.

Cek instruksi pemulangan dokter, persiapkan kebutuhan dalam perjalanan, alat – alat yang dibutuhkan sebelum pasien tiba dirumah

3.

Diskusikan dengan pasien dan keluarga jenis transportasi yang akan digunakan untuk membawa pasien pulang

4.

Periksa ruangan dan lemari pasien untuk memastikan barang-barang pasien tidak ada yang tertinggal

5.

Persiapkan dan konfirmasi kembali obat yang harus dibawa pulang (nama obat, jumlah obat, cara pemberian, dan petunjuk khusus).

6.

Melengkapi dokumen ringkasan klinis/resume medis pasien pulang serta kelengkapan administrasi

7.

Rencana kontrol

8.

Jika diperlukan salinan ringkasan klinis pasien ditujukan kepada praktisi kesehatan yang bertanggung jawab terhadap tindak lanjut pelayanan

9.

Review kembali kebutuhan pasien dan keluarga akan materi edukasi meliputi point yang disebutkan diatas dengan metode read-back (sebutkan kembali).

5. Evaluasi Perencanaan dan penyerahan harus diteliti dengan cermat untuk menjamin kualitas pelayanan. Evaluasi berjalan terus menerus dan membutuhkan revisi dan juga perubahan. Evaluasi lanjutan

dilakukan 3 (tiga) hari sampai dengan seminggu setelah pasien berada dirumah yang dilakukan melalui telepon ke rumah. Tipe Pemulangan Pasien 1. Boleh Pulang/ Selesai Masa Perawatan Yang berwenang memutuskan pasien dapat dipulangkan atau tidak adalah Dokter Penanggung Jawab (DPJP) atau orang lain yang didelegasikan oleh DPJP. a. Pasien telah selesai menjalani program perawatan dan hasil kesepakatan yang diinginkan telah tercapai. Kondisi Klinis yang perlu dipertimbangkan saat pemulangan pasien : 

Tanda-tanda vital stabil



Hemodinamik stabil



Hasil laboratorium masih dalam batas yang dapat ditoleransi



Nyeri dapat terkontrol dengan baik



Fungsi eliminasi (BAK dan BAB) adekuat



Terapi medikamentosa saat dirumah tersedia



Asuhan 24 jam keperawatan tidak diperlukan lagi



Visite dan konsultasi dokter spesialis on site tidak diperlukan lagi



Selesai pengobatan

b. Dalam suatu kondisi tertentu pasien dapat izin meninggalkan ruang perawatan RS sementara dalam suatu batas waktu tertentu yang ditetapkan oleh DPJP untuk kembali lagi menjalani masa pengobatan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan DPJP dan RSU Bunda Thamrin. 2. Atas Permintaan Pasien/ Menolak Nasehat Medis a. Pasien memilih untuk mengakhiri program perawatan dikarenakan suatu alasan tertentu. Staf Rumah Sakit yang bertanggungjawab terhadap pasien perlu menjelaskan resiko berkenaan dengan pengobatan yang tidak adekuat yang dapat berakibat resiko medis tertentu tak terbatas pada cacat permanen atau kematian. b. Apabila pasien memiliki keluarga dokter, maka untuk mengurangi resiko, staf rumah sakit memberitahukan dokter tersebut c. Pasien dan keluarga juga diberikan penjelasan bagaimana cara pasien dapat masuk kembali ke dalam program pengobatan, misalnya memberikan nomor telepon rumah sakit, nomor telepon IGD, atau ambulance yang dapat diakses atau dihubungi pihak pasien dan keluarga

Hak Pasien Sebelum Pulang

1.

Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, asesmen medis, rencana perawatan, detil kontak yang dapat dihubungi dan informasi relevan lainnya mengenai rencana perawatan dan tatalaksana selanjutnya.

2.

Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama dengan kerabat, atau teman pasien.

3.

Rancangan rencana pemulangan dinilai sesegera mungkin baik sebelum / saat pasien masuk rumah sakit.

4.

Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan dengan perawatannya dan tersedia di masyarakat.

5.

Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan jangka panjang, termasuk dampak finansialnya.

6.

Diberikan nomor kontak yang dapat dihubungi saat pasien membutuhkan bantuan / saran mengenai pemulangannya.

7.

Diberikan surat pemulangan yang resmi dan berisi detil layanan yang dapat diakses.

8.

Memperoleh informasi lengkap mengenai kriteria dilakukannya perawatan yang berkesinambungan.

9.

Tim discharge planner tersedia sebagai orang yang dapat dihubungi oleh pasien dalam membantu memberikan saran.

10. Memperoleh akses untuk memberikan komplain mengenai pengaturan discharge planning pasien dan memperoleh penjelasannya. 11. Pada pasien yang ingin pulang sendirinya atau pulang paksa (dimana bertentangan saran dan kondisi medisnya), dapat dikategorikan sebagai berikut : a. Pasien dapat memahami resiko yang timbul akibat pulang paksa. b. Pasien tidak kompeten untuk memahami resiko yang berhubungan dengan pulang paksa dikarenakan kondisi medisnya. c. Pasien tidak kompeten untuk memahami resiko yang berhubungan dengan pulang paksa dikarenakan gangguan jiwa.

DOKUMENTASI

A. Rekam Medis Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien . Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien didaftarkan pada Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat. Seluruh hasil asesmen dan pengobatan serta tindakan yang dilakukan dan diberikan kepada pasien selama proses pelayanan medis di Instalasi mana pun dalam Rumah Sakit Umum Bhakti Husada harus dicatat secara jelas, benar dan teratur serta didokumentasikan di rekam medis dalam tempat yang sama, aman dan mudah diakses oleh pihak-pihak yang membutuhkan sewaktu-waktu Untuk mempermudah dan sebagai bukti dokumentasi, proses-proses asesmen diatas dilakukan dengan menggunakan instrumen-instrumen asesmen yang telah disediakan dan pencatatan dilakukan juga di dalam catatan terintegrasi. Instrumen-instrumen yang ada yang digunakan dalam proses asesmen terhadap pasien terlampir dalam buku panduan ini. RM terdapat dilampiran