PERENCANAAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Fasilitas Yankes Nama Perawat yang mengkaji Nama Individu/Keluarga/Kelompok Penyakit/masalah kesehatan TANGGAL/NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
: UPTD Kesehatan / Puskesmas Selat : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
No Register Nama Penanggungjawab / KK Alamat
IMPLEMENTASI
: .......................................................................................... : .......................................................................................... : ..........................................................................................
EVALUASI
TTD PERAWAT