Perjanjian Kerjasama Rujukan Pa.docx

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK PERMATA HATI PAINAN dengan RUMAH SAKIT ISLAM YARSI PADANG Tentang RUJUKAN PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI Nomor : 017/RSKIA-PH/MOU/III/2019 Nomor : Perjanjian kerjasama ini ditanda tangani di Painan, pada hari Kamis tanggal Dua Puluh Delapan bulan Tiga tahun Dua Ribu Sembilan Belas (28/03/2019) oleh dan antara: I.

Nama Jabatan Alamat

: : :

dr. Dewi sandra Maya Sari, MARS Direktur RSKIA Permata Hati Painan Jl. Rawang, Painan Utara, Kecamatan IV Jurai Kab. Pesisir Selatan Sumatra Barat Telp. (0756)-22158

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSKIA Permata Hati Painan selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. II.

Nama Jabatan Alamat

: : :

dr. Erlinengsih, MARS Direktur Rumah Sakit Islam YARSI Padang Jl. Gunung singgalang No. 4 Gunung Pangilun, Alai Parak Kopi, Padang Utara, Kota Padang, Sumatera Barat Telp. (0751) 7054318

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam YARSI Padang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK. PARA PIHAK dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut : 1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu bidang usaha pengelolaan rumah sakit. 2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Rumah Sakit yang bergerak dalam bidang usaha jasa pelayanan kesehatan. 3. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk menjalin kerjasama dalam bidang Rujukan Pemeriksaan Patologi Anatomi. Maka berdasarkan hal-hal tersebut, PARA PIHAK sepakat, untuk membuat dan menandatangani perjanjian ini berikut lampiran-lampirannya, dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1 MAKSUD DAN TUJUAN Paraf Pihak 1

Pihak 2

PIHAK PERTAMA akan merujuk bahan pemeriksaan patologi anatomi pada PIHAK KEDUA, dimana PIHAK KEDUA akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan patologi anatomi sesuai dengan permintaan PIHAK PERTAMA dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah disepakati oleh PARA PIHAK. Pasal 2 TATA CARA PELAKSANAAN 1. 2. 3.

4.

Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA berupa bahan pemeriksaan Patologi Anatomi. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA harus memenuhi persyaratan pengiriman spesimen/sampel yang telah ditetapkan. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA harus dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain: 1) Identitas Pasien : Nama, Jenis Kelamin, Umur, No MR/PRN 2) Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan patolgi anatomi 3) Jenis pemeriksaan 4) Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan 5) Keterangan klinis Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA harus diambil oleh PIHAK PERTAMA. Pasal 3 KERAHASIAAN MEDIS

PARA PIHAK selama melaksanakan perjanjian ini maupun setelah selesainya perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundang-undangan yang mengatur kerahasiaan medis. Pasal 4 PENANGGUNG JAWAB HARIAN DAN ALAMAT KORESPONDENSI 1.

Penanggung Jawab Harian PIHAK PERTAMA adalah: Nama : Yondrizal, Amd. AK Jabatan : Kepala Unit Laboratorium Korespondensi Alamat : Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata Hati Painan No. Telp/HP : (0756)-22158 / 082388190425 Email : [email protected]

2.

Penanggung Jawab Harian PIHAK KEDUA adalah: Nama : Prof. DR. dr. Salmiah Agus, Sp.PA Jabatan : Penanggungjawab Laboratorium Korespondensi Alamat : Rumah Sakit Islam YARSI Padang No. Telp/HP : (0751)-444712 / 081374262266 No. Faximili : (0751)-443115 Email : [email protected]

Paraf Pihak 1

Pihak 2

3.

Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini ditujukan kepada penanggung jawab harian dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda tangan penerimanya. Pasal 5 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

1. 2. 3.

PIHAK KEDUA akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan, dan format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan oleh PIHAK PERTAMA. Hasil pemeriksaaan akan diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dengan cara di emailkan atau via sosial media lainnya pada PIHAK PERTAMA. Hasil sitology akan dikirim 2-3 hari sesudah sediaan diterima/diambil, sitologi cito akan diselesaikan dalam waktu ± 3 (tiga) jam. Hasil histopatologi 4-5 hari, hasil histopatologi cito 2 (dua) hari. Pasal 6 PENGULANGAN PEMERIKSAAN

Apabila menurut PIHAK KEDUA terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan sehingga diperlukan pemeriksaan ulang, maka PIHAK KEDUA bersedia melakukan pemeriksaan ulang dengan ketentuan: 1. Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan diagnosa dokter pemeriksa atau terdapat alasan-alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan secara medis. 2. Interpretasi hasil pemeriksaan yang meragukan tersebut disampaikan secara tertulis oleh dokter pengirim. 3. Pengulangan pemeriksaan dapat dilakukan dengan menggunakan bahan yang sudah ada, atau bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasrkan stabilitas bahan pemeriksaan tersebut. Pasal 7 TARIF PEMERIKSAAN 1. Tarif pemeriksaan Patologi Anatomi yang diberlakukan dalam perjanjian ini telah disepakati oleh PARA PIHAK. (Daftar Tarif Terlampir) 2. Dalam hal PIHAK KEDUA akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan maka PIHAK KEDUA akan membuat surat pemberitahuan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan. 3. Apabila PIHAK PERTAMA tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan (sebagaimana diatur dalam ayat (2) pasal ini) dan PARA PIHAK tidak tercapai kesepakatan mengenai hal ini, maka perjanjian ini menjadi putus atau berakhir dengan sendirinya. Pemutusan perjanjian kerjasama karena hal ini tidak serta merta menghapus segala kewajiban yang belum terselesaikan.

Pasal 8 TATA CARA PEMBAYARAN 1. PIHAK KEDUA akan membuat dan mengirimkan tagihan kepada PIHAK PERTAMA secara Paraf Pihak 1

Pihak 2

kumulatif setiap bulannya, berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan patologi anatomi yang telah dirujuk oleh PIHAK PERTAMA. 2. PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran atas tagihan yang telah dikirim oleh PIHAK KEDUA selambta-lambatnya 10 hari setelah surat tagihan diterima PIHAK PERTAMA dan akan dibayarkan dengan ditransfer ke rekening PIHAK KEDUA, yaitu: Atas Nama Bank Cabang No. Rekening

: RS ISLAM IBNU SINA PADANG : BNI SYARIAH : PADANG : 2011111079 Pasal 9 JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Jangka waktu perjanjian kerja sama ini selama 3 (tiga) tahun dan mulai berlaku sejak ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerjasama ini, yaitu terhitung dari tanggal 1 April 2019 sampai dengan tanggal 31 Mei 2022. 2. Dalam hal masa berlakunya perjanjian ini akan berakhir dan atau akan diperpanjang kembali, maka PIHAK PERTAMA harus memberitahukan kepada PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum perjanjian ini berakhir. 3. Perjanjian kerjasama ini dapat diperbaharui sesuai kesepakatan PARA PIHAK. Pasal 10 FORCE MAJEURE 1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan menyebabkan pihak yang mengalaminya tidak dapat atau terpaksa menunda melaksanakan kewajiban dalam perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan ataupun tidak dinyatakan, pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan perjanjian ini). 2. Pelaksanaan ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini dapat ditunda selama kejadian force majeure masih berlangusng dan pihak yang terkena fore majeure dan PARA PIHAK wajib untuk melakukan segala hal untuk meminimalisir akibat yang ditimbulkan oleh force majeure. 3. Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana disebut diatas berlangsung selama lebih dari 3 (tiga) bulan berturut-turut, maka PARA PIHAK akan mempertimbangkan untuk mengakhiri perjanjian ini sesuai dengan ketentuan pasal 14 perjanjian ini. Pasal 11 PEMINDAHTANGANAN PERJANJIAN 1. Selama pelaksanaan perjanjian ini berlangsung PARA PIHAK dilarang untuk memindahtangankan baik sebagian atau seluruh isi dan atau kondisi perjanjian ini kepada pihak ketiga atau pihak lainnya. 2. Ketentuan pada ayat (1) pasal ini tidak berlaku apabila terjadi keadaan diluar kekuasaan dan kemampuan PIHAK KEDUA untuk mengendalikan dan atau mengatasinya, maka dengan persetujuan dari PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA diperkenankan merujuk pemeriksaan yang dirujuk PIHAK PERTAMA tersebut ke patologi anatomi rekanan PIHAK KEDUA. Paraf Pihak 1 Pihak 2

Pasal 12 PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai mufakat. 2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka PARA PIHAK untuk menyelesaikan permasalahan tersebut melalui pengadilan negeri Kota Padang. Pasal 13 PENGAKHIRAN PERJANJIAN 1. PIHAK PERTAMA berhak untuk mengakhiri perjanjian ini secara sepihak sewaktu-waktu dengan memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK KEDUA perihal pengakhiran perjanjian ini. 2. Salah satu pihak dapat mengakhiri perjanjian ini sewaktu-waktu dengan memberikan pemberitahuan tertulis tentang pengakhiran tersebut kepada PIHAK lainnya karena sebab-sebab sebagai berikut: 1) PIHAK lainnya melakukan pelanggaran atas ketentuan perjanjian ini dalam hal pelanggaran perjanjian ini terjadi dan PIHAK yang melakukan pelanggaran tidak memperbaiki dalam waktu 14 hari kerja setelah diterimanya pemberitahuan tertulis dari pihak yang tidak melakukan pelanggaran; 2) PIHAK lainnya dinyatakan pailit; 3) PIHAK lainnya dinyatakan bubar, likuidasi, atau dicabut izin usahanya. 3. PARA PIHAK berhak untuk mengakhiri perjanjian ini sebelum jangka waktunya apabila didalam pelaksanaan perjanjian salah satu atau kedua belah pihak tidak mampu memenuhi ketentuan yang telah diatur didalam perjanjian ini atau pada saat proses pembuatan atau selama perjanjian ini berlangsung memberikan keterangan palsu atau dipalsukan. Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing-masing pihak 30 (tiga puluh) hari sebelum perjanjian ini dinyatakan diakhiri. 4. Sehubungan dengan batal/putusnya perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini, PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal 1266 dan 1267 Kitab Undangundang Hukum Perdata yang mengatur tentang batalnya suatu perjanjian. Pasal 14 LAIN-LAIN Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan diselesaikan dan diatur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 15 PENUTUP Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani di Painan dalam rangkap 2 (dua) dilengkapi dengan Paraf Pihak 1

Pihak 2

materai yang cukup dan mempunyai ketentuan hukum yang sama, masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Painan, 28 Maret 2019 PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK PERMATA HATI PAINAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM YARSI PADANG

dr. Dewi Sandra Maya Sari, MARS

dr. H. Mazni, MARS

Paraf Pihak 1

Pihak 2