Perjanjian Bersama Tentang Penyelesaian Penolakan Pasien Rujukan.docx

PERJANJIAN BERSAMA TENTANG PENYELESAIAN PENOLAKAN PASIEN RUJUKAN MENYEBABKAN MENINGGAL DUNIA (tidak disetujui redaksi ini) ANTARA KELUARGA/AHLI WARIS SHELLA ANGGITA dengan RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT Yang bertandatangan di bawah ini : NAMA JABATAN ALAMAT

: drg. ARDHY NUGRAHANTO WOKAS, MSc PH, MSC HM, PhD : DIREKTUR RS BUAH HATI CIPUTAT : JL.ARIA PUTRA NO.399,SERUA INDAH CIPUTAT KOTA TANGERANG SELATANBANTEN 15414

Bertindak untuk dan atas nama RS BUAH HATI CIPUTAT ALAMAT: JL.ARIA PUTRA NO.399,SERUA INDAH CIPUTAT KOTA TANGERANG SELATAN-BANTEN 15414 Selanjutnya di sebut.......................................................PIHAK PERTAMA ( RUMAH SAKIT) NAMA PEKERJAAN JABATAN Alamat

: Ny. DANIS, SH , MH. : ADVOKAT / PENGACARA DAN KONSULTAN HUKUM : MANAGING PARTNERS : JL.SYEH NAWAWI ALBANTANI KOMP.BUMI MUTIARA SERANG BLOK E NO.22-23 KELURAHAN BANJAR AGUNG KECAMATAN CIPOCOK JAYA KOTA SERANGBANTEN

Bertindak bertanggungjawab untuk dan atas nama keluarga almh / AHLI WARIS Sdr. Shella Anggita Selanjutnya di sebut.................................................................PIHAK KEDUA ( keluarga Pasien / ahliwaris ) Kedua Belah Pihak Sepakat untuk mengadakan Perjanjian Penyelesaian tentang penolakan pasien berobat yang menyebabkan meninggal dunia ,ada pun isi dari kesepakatan adalah : 1. Bahwa telah terjadi pertemuan antara Para Pihak pada tanggal 15 Februari 2019 untuk menyelesaikan masalah diatas. 2. Bahwa Para Pihak sepakat untuk melakukan proses penyelesaian dengan cara musyawarah mufakat kekeluargaan. 3. Bahwa Pihak Kedua telah menyepakati untuk menerima Santunan Duka senilai Rp.15.000.000,- ( lima belas Juta Rupiah ) dari Pihak Pertama yang diberikan langsung kepada ahli waris serta disaksikan oleh saksi dari para pihak. 4. Bahwa Para Pihak telah sepakat bahwasanya hak-hak normatif telah di selesaikan. 5. Bahwa Pihak kedua setlah ditandatanganinya perjanjian ini, dilarang melakukan pembahasan / diskusi / atau mengungkit kembali isu ini dana tau menyebarkan isi perjanjian ke masyarakat sebagai bentuk komitmen itikad baik dalam menjaga nama baik Rumah Sakit Buah Hati Ciputat kedepannya.

Dengan selesainya Proses pembayaran santunan yang sudah diterima oleh pihak keluarga almh/ahli waris Shella Anggita di RS BUAH HATI CIPUTAT ini maka Pihak Kedua tidak bisa menggugat secara Perdata atau Pidana terhadap Hubungan PASIEN dan pengobatan sebelumnya Dengan RS BUAH HATI CIPUTAT. Pihak Kedua ( AHLI WARIS / KELUARGA PASIEN ALMH SHELLA ANGGITA ) setuju untuk melepaskan Haknya, dengan penyelesaian ini atas pengajuan dan keinginan sendiri tanpa paksaan dari siapapun. Perjanjian ini dibuat rangkap dua masing-masing Pihak mendapatkan salinannya yang memiliki kekuatan hukum sama. Demikian Perjanjian Bersama ini di buat dan di tandatangani di atas materai yang cukup , tanpa paksaan dan penekanan dari pihak manapun.

Tangerang Selatan, 15 Februari 2019

Pihak Pertama,

drg. Ardhy Nugrahanto Wokas, MSc PH, MSC HM, PhD

Saksi: 1. 2.

Pihak Kedua,

Ny. Danis, SH,.MH