Pericardio 2005-6

Pericardio Funciones: - Previene dilatación súbita - Previene desplazamiento y torsión - Previene transmisión de infecciones - Facilita el llenado auricular

Pericardio

GRANDES SINDROMES PERICARDICOS: • Pericarditis aguda • Derrame pericárdico (con o sin taponamiento)

• Pericarditis constrictiva

Pericarditis aguda Inflamación pericárdica caracterizada por: • DOLOR • ROCE PERICARDICO • ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS SERIADAS

Pericarditis aguda Etiología

•

VIRAL O IDIOPATICA

• OTRAS: - Urémica

- 2ª a IAM - Tuberculosa - Infecciosa - Traumática

Pericarditis aguda Anatomía patológica

• Inflamación • Infiltrado de PMN • Neovascularización • Depósitos de fibrina

• Adherencias fibrosas Pericardio-epicardio Pericardio-pericardio Pericardio-estructuras adyacentes

• Exudado intrapericárdico

Pericarditis aguda Síntomas

• DOLOR TORACICO - Localización: Precordial - Irradiación: trapecios, cuello, espalda - Calidad: Agudo. Rara vez opresivo - Duración: Horas a días - Relación con esfuerzos: No - Relación con posturas: Peor supino. Mejor anteversión - Relación con otros factores: Tos, inspiración, deglución, • FIEBRE • TAQUIPNEA (mec. defensa): HIPOVENTILACION • OTROS en función de etiología - Tos, espectoración, pérdida de peso,...

Pericarditis aguda Signos

Roce pericárdico: Presistólico Sistólico Protodiastólico Tonalidad rasposa ¡ Cambiante! ¡ Efecto de la postura !

Pericarditis aguda Complicaciones

• Recurrencias • Derrame pericárdico • Constricción pericárdica • Insuficiencia cardiaca (Miopericarditis)

Pericarditis aguda Sospecha diagnóstica

Dolor típico Antecedente catarro banal (frecuente) Alteraciones ECG seriadas Roce pericárdico “per sé” diagnóstico

Pericarditis aguda Diagnóstico Clínica ECO

ECG

Dx Rx Tórax Laboratorio

Pericarditis aguda Diagnóstico

Fase I Fase II

(Días) (Dias-semanas)

ECG Fase III Fase IV

(Semanas-meses)

(No obligada)

Ejemplo de pericarditis aguda estadio I

-Cambios generalizados (esc. aVR y V1 deprimido) -ST concavidad superior -Onda T + si ST elevado -Evolución en días

Pericarditis aguda Laboratorio

• Marcadores inespecíficos de inflamación Rectantes Fase Aguda: VSG elevada, Leucocitosis, ...

• Afectación miocárdica asociada (Miopericarditis) Marcadores de necrosis miocárdica +

• Orientación al diagnóstico etiológico ¡ No - Dependiendo del contexto clínico (Ac específicos, aglutinaciones, tests serológicos,...) - Viraje titulo de AC antivirales

habitual !

Pericarditis aguda Ecocardiograma

• NO NECESARIO PARA REALIZAR EL DIAGNOSTICO • UN ECO NEGATIVO NO LO EXCLUYE • SOLO + SI EXISTE DERRAME ASOCIADO • HALLAZGO CASUAL DE DERRAME NO ESTABLECE EL DIAGNOSTICO

Pericarditis aguda Diagnóstico simple

(Necesarios 2 de 3 criterios diagnósticos) FIEBRE DOLOR TIPICO ALTERACIONES ECG SERIADAS

Pericarditis aguda Diagnóstico Diferencial

D.D. CLINICO:

• I.A.M. o dolor de la disección aórtica • Dolor torácico de otro origen D.D. ELECTROCARDIOGRAFICO

• I.A.M.:

- localizado - cambios evolutivos

• Patrón de repolarización precoz juvenil: - Jóvenes asintomáticos - No cambios evolutivos - Cambio con ejercicio o “handgrip” (estímulo simpático)

Ejemplo de repolarizacion precoz del joven con hipertonia vagal: Ausencia de onda S. Punto J elevado. Localiz: inferolateral

Diferencias entre ambas

Pericarditis aguda Pronóstico

Benigno Viral Derrame+

Intermedio

Malo

Derrame +++ Constricción TBC I.renal Neoplásica

Mejor

Peor

Pericarditis aguda Tratamiento

A) De la enfermedad fundamental B) Del episodio de pericarditis C) De las recurrencias

Pericarditis aguda

Tratamiento: episodio de pericarditis • Reposo si fiebre/dolor • Habitualmente, no preciso ingreso hospitalario • AAS 500 mg/6h, 3 semanas Si mala respuesta a anterior: • INDOMETACINA 25-50 mg/6h, 3 semanas ó • IBUPROFENO 600 mg/8h, 3 semanas En ausencia respuesta de fiebre/dolor (5-6 días): • PREDNISONA 60-80 mg/día

Pericarditis aguda

Tratamiento: episodio de pericarditis* Reposo

+

AAS INDOMETACINA IBUPROFENO

*:Nunca anticoagulantes: riesgo hemopericardio

PREDNISONA (Desc TBC)

Pericarditis aguda

Tratamiento: formas recidivantes Reposo estricto ¿Tto incorrecto? ¿Autoinmune? ¿Abuso esteroides? > 2 recurrencias o incesante (rec. en < 6 sem)

1ª-2ª recurrencia (rec en > 6 semanas)

= Tto 1º episodio

Colchicina 6 semanas (1 año a d.b.) AINES (6 semanas) Esteroides SOLO SI: - Fiebre persistente - Afect .estado gral Excepcional: AZATIOPRINA

Derrame pericárdico A) Velocidad de formación B) Cuantía del derrame C) Características físicas del pericardio

Derrame pericárdico sin compresión

Derrame pericárdico con compresión

Derrame pericárdico Etiología

Derrame pericárdico sin compresión Viral Urémica Hipotiroidismo Neoplásica TBC ICC Postpericardiotomía

Derrame pericárdico Fisiopatología

Sin compresión Presiones intrapericárdicas normales

No síntomas

Compresión estructuras vecinas

Tráquea

Pulmón Recurrente

Esófago

Tos

Disnea voz bitonal

disfagia

Derrame pericárdico Clínica (Síntomas) Sin compresión

Asintomáticos

Molestias vagas

Síntomas compresivos Tos Disfagia Disnea Voz bitonal Hipo

Derrame pericárdico Clínica (Signos)

Sin compresión • Latido apical no palpable • Roce no imprescindible • Tonos apagados

TORAX: (Visión posterior)

• Signo de Ewart (hipoventilación-matidez)

I

D

Derrame pericardico sin compresión: Diagnóstico Clínica

ECO

Dx

Laboratorio

ECG TAC, RMN

Rx Tórax

Derrame pericárdico Sospecha Diagnóstica D.P. sin compresión

• Clínica: • Rx casual o dirigida: • Otras técnicas (ECO, TAC...)

¡ difícil ! ¡ habitual ! ¡ Ocasional !

Derrame pericárdico Sospecha Diagnóstica D.P. sin compresión

Rx Tórax: • Sólo > 100 cc • Rx normal no descarta derrame significativo • Corazón “EN GARRAFA” • Corazón quieto a la fluoroscopia • CARDIOMEGALIA SIN HVCP

Derrame pericárdico Sospecha Diagnóstica D.P. sin compresión

ECG: • Bajo voltaje:

R

I,II,III

+ S

I,II,III

< 15 mm

• Aplanamiento generalizado de onda T

Derrame pericárdico Confirmación Diagnóstica D.P. sin compresión

ECO M:

VD VI

Clasificación Weitzman VD

AO AI

VI

AO AI

Espesor anterior + posterior Lig: < 10mm Mod: 10-19 mm Sev: > 20 mm

Derrame pericárdico

Otras técnicas Diagnósticas D.P. sin compresión

• ECO B: - Derrames localizados - Diferentes eco-densidades

Confirmación Dx

• TAC/RNM • Doppler • Cateterismo cardiaco

Otras técnicas de escasa utilidad

VD VI DERRAME

DERRAME

Derrame pericárdico Tratamiento

D.P. sin compresión Estudio etiológico

Tratamiento

Derrame crónico ligero

No

No (¿AINEs?)

6m - 1 año

Derrame crónico moderado

analítica general función tiroidea Ac. Antitejido

¿AINEs?

3m

Derrame crónico severo

analítica general función tiroidea Ac. Antitejido

Pericardiocentesis Dx - Tx Aclarada

Seguimiento

c/3 m por 1 año

Idiopática

1ªrecidiva 2ª recidiva

Tto específico ¿AINEs?

Pericardio- Ventana/ centesis exéresis P

Derrame pericárdico Tratamiento

D.P. sin compresión

A) C o n tro l E C G

P e r ic a r d io c e n te s is C o n tro l E C O

C o n tr o l R a d io lo g ic o

¡ Rendimiento diagnóstico bajo !

Derrame pericárdico Tratamiento

D.P. sin compresión B) DRENAJE QUIRURGICO SUBXIFOIDEO: De elección para la biopsia pericárdica diagnóstica

C) VENTANA PERICARDICA: Casos de derrame repetido en que no podemos actuar sobre la causa

D) PERICARDIECTOMIA

Derrame pericárdico Definición

D.P. con compresión Pr. intrapericárdica Aumento de presiones intracardiacas Interferencia con el llenado ventricular Disminución del volumen latido

Derrame pericárdico Etiología

Derrame pericárdico con compresión SANGRADO AGUDO por: Neoplásica Viral/idiopática Urémica TBC Antocoagulantes Disección aórtica

Derrame pericárdico Fisiopatología

Con compresión Presiones intrapericárdicas elevadas

Sintomas floridos

Compresión estructuras vecinas

Tráquea

Tos

Pulmón Recurrente Esófago

Disnea voz bitonal

disfagia

Derrame pericárdico Fisiopatologia

Presión pericárdica

D.P. con compresión

> 15

SIGNO DE KUSSMAULT

10-15

5

= VI

= VD

S.N.S. SINTOMAS ANTEROGRADOS: VC FC

CONGESTION VENOSA SISTEMICA

Derrame pericárdico Clínica: síntomas

D.P. con compresión

¡ Inespecíficos ! • • • •

Dolor torácico atípico Dolor en hipocondrio derecho Disnea Ortopnea

Derrame pericárdico Clínica: signos

D.P. con compresión • Ingurgitación yugular (morfología característica) • Pulso paradójico de Kussmault • Taquipnea • Taquicardia • Hepatomegalia • Tonos apagados • Roce pericárdico • TAS < 100 mmHg • Signos de IC anterógrada severos

Derrame pericárdico Clínica: signos

D.P. con compresión

Morfología pulso venoso yugular

PVC

v

a

y x

Derrame pericárdico

Clínica: pulso paradójico (KUSSMAULT)

ESPIRACION

INSPIRACION

ESP

mmHg 120 80 60

INSP

Derrame pericardico con compresión: Diagnóstico Clínica

ECO

Dx

Laboratorio

ECG TAC, RMN

Rx Tórax

Derrame pericárdico Sospecha Diagnóstica D.P. con compresión • Clínica:

• Rx dirigida: • ECG:

Taquipnea Taquicardia, TA baja Distensión yugular !KUSSMAULT¡ No definitiva CMG +/Trastornos inespecíficos ¡ ALTERNANCIA ECG !

Derrame pericárdico Sospecha Diagnóstica D.P. con compresión ALTERNANCIA ECG:

Alternancia eléctrica en derrame pericárdico

Derrame pericárdico

Confirmación Diagnóstica: ECO B

Colapso de la AD en espiración

Derrame pericárdico

Confirmación Diagnóstica: ECO B ESP

Colapso del VD en espiración

Derrame pericárdico

Confirmación diagnóstica: ECO B

Variación recíproca diámetros VI - VD

Derrame pericárdico

Confirmación Diagnóstica: ECO B INSP

>25%

Flujos doppler Mi/Tri inspiración

>25%

Derrame pericárdico

Confirmación Dx: Cateterismo cardiaco

-ELEVACION PRESION DE LA A.D. (MORFOLOGIA TIPICA) -COMPORTAMIENTO PARALELO DE LAS PRESIONES EN A.D., DIASTOLICA DE V.D. E INTRAPERICARDICAS -Casos severos, EQUILIZACION DE PRESIONES CON LAS CAVIDADES DEL LADO IZQUIERDO. -DEMOSTRACION DEL PULSO PARADÓJICO

Derrame pericárdico Tratamiento

MEDICO: A) MANTENER PRECARGA ELAVADA: • EXPANSION DE VOLUMEN •

EVITAR DIURETICOS

B) MANTENR FRECUENCIA ELEVADA • ISOPROTERENOL Si bradicardia relativa C) EVITAR ANTICOAGULANTES • Riesgo de sangrado pericárdico

Pericardiocentesis subxifoidea

Pericardiocentesis via subxifoidea

Derrame pericárdico

Tratamiento intervencionista: pericardiocentesis ECG

DERRAME V1-V2 Onda lesión

Control ECG durante la pericardiocentesis

Tórax Lateral

Derrame pericárdico

Tratamiento intervencionista: pericardiocentesis ECO

Vía subxifoidea

Vía apical

Derrame pericárdico

Tratamiento intervenccionista: pericardiocentesis radiológica

Derrame pericárdico Tratamiento quirúrgico

A) PERICARDIOCENTESIS B) DRENAJE QUIRURGICO SUBXIFOIDEO: Preferido por algunos como técnica urgente de drenaje

C) VENTANA PERICARDICA: Casos con > 2 recidivas en que no podemos actuar sobre la causa

D) PERICARDIECTOMIA: A menudo tras taponamiento por hemopericardio.

Ventana pericárdica

Ventana pericárdica: localización

Drenaje quirúrgico pericárdico

Pericarditis constrictiva Patogenia

• Fase aguda: DEPOSITOS DE FIBRINA FENOMENOS INFLAMATORIOS EFUSION PERICARDICA • Fase subaguda: ORGANIZACIÓN DEL DERRAME REABSORCION DEL MISMO • Fase crónica: ENGROSAMIENTO Y CICATRIZACION FUSION DE HOJAS PERICARDICAS CALCIFICACION PERICARDICA

Homogénea/ selectiva

Pericarditis constrictiva

Fisiopatología (i):

Volumen diastólico fijo/inextensible

knock diástole 1ª tercio: normal

2º y 3º tercio: ¡ stop !

Pericarditis constrictiva

Fisiopatología (ii):

Volumen diastólico fijo/inextensible

Volúmenes

knock

N PC Dip-plateau

Sístole

1ª tercio

Diástole 2ª tercio

3º tercio

Pericarditis constrictiva

Fisiopatología (iii):

Volumen diastólico fijo

ECG a

v

Curvas de Volumen

Aurícula Seno x Seno y

S

D

Ventrículo

Pericarditis constrictiva

Fisiopatología (iv):

+

+ +

P.C.

No transmisión Pr (-) a pericardio

Inspiración

Normal

Pericarditis constrictiva

Fisiopatología (v): Kussmault venoso Presión (mmHg)

12

PC

9 5

+

+ +

P.C. ( inspiración )

1

Kussmault venoso Normal Volumen

Pericarditis constrictiva

Fisiopatología (vi): PVC

Manifestaciones de IC

VL

IC: Anterógradas y Retrógradas

Pericarditis constrictiva Clínica: Síntomas/Signos

• Presión percárdica hasta 10 mmHg: Propios de IC derecha

Distensión abdom Dolor HD Hepatomegalia Ascitis

• Presión pericárdica > 15 mmHg: Se añaden propios de IC izquierda

Disnea Ortopnea Tos

• Aumento severo de Pr pericárdica: Compromiso severo del GC

Fatiga Síncopes esfuerzo Caquexia

Pericarditis constrictiva Clínica: Síntomas/Signos

• ELEVACION ABSOLUTA PR.VENOSA YUGULAR • MORFOLOGIA CARACTERISTICA (Seno Y pred) • EXPLORACION KUSSMAULT VENOSO • “KNOCK” PERICARDICO • HEPATOMEGALIA/ASCITIS >>> EDEMAS

Pericarditis constrictiva Diagnóstico por la clínica

Antecedentes de pericarditis previas

+

Signos de ICD

+

Hepatomegalia y ascitis >>> edemas

Derrame pericardico con compresión: Diagnóstico Clínica

ECO

Dx

ECG TAC, RMN

Rx Tórax Laboratorio

Hemodinámica (dudas dx)

Pericarditis constrictiva

Met. Complementarios: Rx Tórax

P.A.

Lateral

Calcificaciones pericárdicas

Pericarditis Constrictiva Mét. Complementarios: ECG

• Bajo voltaje:

R

I,II,III

+ S

I,II,III

< 15 mm

• Aplanamiento generalizado de onda T

• CAI • 50% F.A. crónica

Pericarditis Constrictiva Mét. Complementarios: ECO M

knock

Plateau diast

Normal

Ecos densos y paralelos

ECO modo M

Rápida dilatación

P.C.

Pericarditis Constrictiva Mét. Complementarios: ECO B

• Cavas y SH dilatadas • Aurículas no muy aumentadas (dx. Dif con MCP restrictiva) • Visualización pericardio calcificado

Pericarditis constrictiva

Mét. Complementarios: Doppler ECG a

v x

Patrón “restrictivo” ( Pr auricula)

Morfología venosa

y

E alta Rápida decelerac.

Sis

A pequeña

Diast

Doppler Mi/Tri

Pericarditis constrictiva

Mét. Complementarios: Doppler

ECG a

v x

Yugulograma

y

SH

Doppler SH (subcostal)

Cava Inf

D

AD

VD

Flujo venas suprahepaticas

Pericarditis constrictiva

Mét. complementarios: Doppler

>25% >25%

Espiración

¡ Dx.Dif. con miocardiopatía restrictiva !

Inspiración

Inspiracion

Espiracion

Pericarditis Constrictiva

Mét. Complementarios: Analítica Extasis hepático (Bi, hipoalbuminemia, Fn hepática alterada,..) Congestión gastrointestinal (Albuminuria/ proteinuria

(hipoproteinemia)

Congestión renal Otros inespecíficos

Pericarditis Constrictiva

Mét. Complementarios: TAC/RMN

• Dx engrosamiento/calcificación pericádicos

+++

• Dx fibrosis/calcificación epicárdica

+++

Calcificación pericárdica: TAC

Pericarditis Constrictiva

Mét. Complementarios: Cateterismo

• Morfología ventricular en “dip-plateau” • Morfología auricular en “W” • Presión intrapericárdica aumentada • Dx de “constricción oculta” (S. Salino 500 cc IV rápido)

AD

Seno Y

VD

Morfología en dip-plateau Equalización de presiones diastólicas

Pericarditis Constrictiva

Diagnóstico diferencial con taponamiento Taponamiento 1.Kussmault arterial 2.Pr diast igualadas 3.Pr AD inspiracion Morfologia 4.Pr. Ventriculos - Diastólicas - Sistólicas 5.Pr intrapericardica

Si Si Disminuye Seno X predominante No dip-plateau > 45 mmHg Aumentada todo el ciclo

Constricción No Si Aumenta Seno Y predominante Dip-plateau < 40 mmHg Aumentada solo en telediastole

Pericarditis Constrictiva

Diagnóstico diferencial con M. restrictiva Constricción 1. Rx Tórax 2. ECO 2D

Calcificación

Restricción No calcio

Ventriculos pequeños Pericardio grueso

Ventriculos pequeños Auriculas grandes

3. Doppler mitral

Variación inspiratoria > 25%

Variación inspiratoria minima

4. Hemodinámica

Raiz cuadrada Presión sistólica < 40

Raiz cuadrada Presión sistólica > 40

Pericardio engrosado

Pericardio normal

Normal

Anormal

5. TAC/MRN 6. Biopsia miocárdica

Pericarditis Constrictiva Tratamiento médico

¡ Utiles solo en 1º estadíos del proceso ! • Restricción salina • Diuréticos • NO UTIL RESTO DEL TRATAMIENTO DE I.C.: - Digoxina (salvo fibrilación auricular) - Vasodilatadores, BB, ...

Pericarditis Constrictiva Tratamiento quirúrgico

¡ Unica opción tras fracaso del Tto médico ! • PERICARDIECTOMIA SIN C.E.C.:

- La más utilizada. - Sólo permite resecar pericardio anterior (“de frénico a frénico”)

• PERICARDIECTOMIA CON C.E.C.:

- Necesaria cuando se precisa resección exhaustiva. - Necesaria cuando existe afectación P. visceral y epicarditis concomitante.

Mortalidad 7-14%

Recuperación completa 50%