Pericardial Tamponade

Pericardial Tamponad Dr.Yiğit Çanga

KARDİAK TAMPONAD Tamponad;artan intraperikardial

basıncın venöz dönüşü ve diastolik doluşu bozması,tüm kalp boşluklarını komprese etmesi ve kalbin kompansasyon mekanizmalarının yetersiz kalması sonucu ortaya çıkan hayatı tehdit eden ciddi bir tablodur.

PATOFİZYOLOJİ  Normalde 20-50 ml perikardial

sıvı bulunur.150-2000 ml arası sıvı tamponada neden olabilir.

Perikardın kompliyansı, sıvının

birikim hızı ve kalbin kompansasyon mekanizmaları tamponad kliniğinin oluşmasında rol oynayan unsurlardır. Yavaş gelişen geniş bir efüzyon iyi tolere edilirken,hızlı gelişen orta düzeyde bir efüzyon hemodinamik bozulmaya neden olabilir.

PATOFİZYOLOJİ  Tamponad fizyolojisinin oluşumu ile birlikte diastolik

doluşun bozulması CO’un azalmasına neden olur.  Devreye giren kompansasyon mekanizmaları (adrenerjik stimulasyon ve vagal çekilme) taşikardi,kontraksiyonlarda artış ve periferik vazokonstriksiyona neden olarak CO’un devamını sağlar.  Bu aşamada stroke volüm ve nabız basıncı azalmış,kalp hızı ve venöz basınçlar artmıştır.  Dekompansasyon CO azalır Hipoperfüzyonbulguları Kardiojenikşok Koroner perfüzyonbasıncı düşer İskemi CO azalır.

KLİNİK Dispne. Göğüs ağrısı.(oturur pozisyonda daha iyi

hissederler) Göğüste dolgunluk hissi. Disfaji Düşük CO bulguları.(Huzursuzluk,bilinç bulanıklığı,idrar çıkışında azalma,soğuk ekstremiteler,periferik siyanoz) Halsizlik,iştahsızlık,yorgunluk,ateş,öksürük.

FİZİK MUAYENE Klasik olarak taşikardik,hipotansif

ve taşipneiklerdir.Erken safhalarda kompansasyon mekanizmaları sayesinde tansiyonu normal sınırlarda olabilir. Azalmış kalp sesleri. Perikardial sürtünme sesi. Juguler venöz dolgunluk. Pulsus paradoxus.

PULSUS PARADOXUS Gerçekte bir paradoks

değildir.Normalde inspiryumla olan sistolik kan basıncı düşüşünün,10 mmhg üzerine çıkmasıdır.

PULSUS PARADOXUS

PULSUS PARADOXUS  İleri KOAH  KKY  Mitral Stenoz  Massive PE  Ciddi hipovolemik şok  Obesite  Ascit

Pulsus Paradoxusu maskeleyen  Hipotansiyon

 Pericardial adezyonlar  Aortik reg.  ASD  RVH

X inişi belirginleşir,Y inişi

kaybolur.

EKG

EKG Düşük voltaj QRS. Elektriksel

alternans (Perikardial sıvı içinde kalbin serbest olarak sallanması) Atrial aritmiler. PR depresyonu. Sinus taşikardisi.

TELE

EKO  Perikardial efüzyon.  Sağ ventrikül serbest duvarının

erken diastolik kollapsı.  Sağ atriumun geç diastolik kollapsı.  Kese içinde kalbin salınım hareketi.(swing)  Anormal ventriküler septal hareket.  Ventriküler genişliklerde anormal respiratuar değişim.  İVC pletore.  LA-LV kollaps.(Nadir ancak

EKO Ø RA diastolik kollaps; • Geç diyastolde başlar sistole uzanır. • Parast. kısa aks,subkostal ve apikal 4 boşluk. • Sens.yüksek, spes. % 82, PPV % 50 • Süresi arttıkca spesifitesi artar. • Tamponadın erken bulgusudur.Orta-geniş efüzyonlarda %30 görülebilir.

Ø RV erken diastolik kollaps;

EKO

• Sensitivite yüksek (postop hastalar hariç) • RV serbest duvarın diyastolde posterior veya içe doğru hareketi. • En sık RV serbest duvarı ve infindubulumda izlenir. • Parastr. Uzun ve kısa aks. • Zamanlama ve süresi için M-mod. • Klinik tamponad öncesi isole RV diyastolik kollaps izlenebilir.

EKO

DOPPLER  Normalde insp. ile  Mitral akımda %10

azalma  Triküspitkapakta %7 artma  Tamponad  İnspiryumlamitral akımda %25’den fazla azalma  Ekspiryumla trikuspidakımda %40’dan fazla azalma ile beraber hepatik ven ters akım.

PLETHORA VCI da plethora

(insp ile çap azalmasının <%50) %97 sens, %40 spes.

EKO Tamponad klinik bir tanıdır. Eko,tanıyı dışlamak açısından daha değerlidir. RA-RV boşluklarda kollaps olmaması tanıdan

büyük olasılıkla uzaklaştırır. Venöz doluş anormalliği saptanmamasıda olasılığı çok düşürür. İzole kollaps olması tamponad tanısı koydurmaz.

TEE ve KATETERİZASYON  Postop hastada hematom tesbiti için TEE  Hemodinami  RA, PCWP, PADP ve RV middiyastolik basınç eşitlenmesi (4-

5 mmHg) (15-20 mmHg)  Düşük doluş basıncında tamponad gelişirse düşük basınçlı tamponad (özellikle hemodiyaliz hastalarında)  Korunmuş x inişi ve azalmış/kaybolmuş y inişi  Perikardiyosentez  sonrası önce tüm basınçlar düşer, sonra y inişi izlenir  KB artar ve pulsus paradoksus kaybolur

TEDAVİ