Perbaikan-laporan-kasus.docx

LAPORAN KASUS PPOK I.

II.

Identitas Pasien Nama

: Tn. B

Umur

: 74 tahun

Tempat Lahir

: Sei Lareh, Lubuk Minturun

Alamat

: Sungai Sapih

Agama

: Islam

Dx Medis

: PPOK + Dermatitis

Tanggal Masuk

: 26 Februari 2017

Tanggal Pengkajian

: 6 Maret 2017

Hari Rawatan ke

: 8 hari

Riwayat Kesehatan a. Alasan Masuk Tn. B masuk melalui IGD dengan sesak nafas, kondisi umum lemah diantar oleh keluarga. b. Riwayat Kesehatan Sekarang Saat pengkajian awal pada tanggal 6 Maret 2017 tepatnya pada hari rawatan ke 8, pasien mengeluh masih sesak. Saat bernafas terlihat adanya penggunaan otot bantu nafas. Klien masuk rumah sakit pada tanggal 26 Februari 2017, dengan keluhan sesak nafas. Saat pengkajian tanggal 6 Maret 2017 tampak klien sedang terpasang terapi oksigen 3L/menit (nasal kanul ) terpasang cairan intravena dan ringer laktat 12 jam/ kolf  16 tts/menit posisi pasien semi fowler 450. c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien sudah mengalami sesak nafas sejak 5 tahun yg lalu tahun 2012. Klien pernah dirawat diruang ICU karena sesak nafas dan tekanan darah 240/100 mmHg, klien ada riwayat hipertensi yang merupakan turunan dari ibu klien, kesadaran pasien disaat itu apatis. Klien memiliki kebiasaan merokok 5 tahun yang lalu hingga 4 bungkus per hari dan prilaku mengkonsumsi kopi.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga Tn.B tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan yang diderita Tn.B saat ini, namun riwayat hipertensi merupakan turunan dari ibu klien. e. Genogram

Keterangan : = Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Meninggal

III.

Pengkajian pola gordon 1. Persepsi kesehatan/ penanganan kesehatan Klien biasanya mengunjungi pelayanan kesehatan untuk memeriksa keadaan klien. Klien beranggapan bahwa sakitnya ini adalah pola hidup sewaktu muda

dahulu yang selalu begadang dengan mengkosumsi rokok dan kopi, klien dapat menghabiskan 4 bungkus rokok dalam sehari dengan berbagai macam merk rokok. Dahulu klien berpendapat bahwa rokok tidak akan membuat sakit. Sejak didiagnosis PPOK 5 tahun yang lalu klien berhenti merokok dan mengopi. Keluarga klien telah melarang Tn. B untuk merokok, namun Tn. B tidak mau diatur dan marah. Sekarang Tn. B merasakan dampaknya dan menjalani pengobatan dan patuh meminum obat. 2. Nutrisi 

Sebelum sakit BB klien 57 Kg, klien kurang minum air putih, klien lebih suka mengkonsumsi kopi, biasanya klien hanya mengkonsumsi satu gelas perhari. Klien tidak mempunyai pantangan makanan dan alergi makanan. Klien selalu menghabiskan setiap porsi makanannya.



Saat sakit BB klien 33 kg, klien kurang nafsu makan, namun klien tidak ada mualmual dan muntah, klien hanya mampu menghabiskan 1/3 dari porsi makanannya. Turgor kulit klien buruk , tampak kulit kering, gatal dan terdapat lesi diseluruh tubuh. Klien menyatakan sulit berjalan (sudah tampak penurunan mobilitas)

3. Eliminasi 

Sebelum sakit Klien mengatakan jarang miksi, miksi 1-2 perhari, klien tidak memiliki masalah dalam miksi, karakteristik urine klien pekat untuk pola BAB klien mengatakan jarang BAB. Klien BAB 1 sampai 4 hari atau satu kali seminggu. Keringat klien berlebih.lesi dan pruritis.



Saat sakit Klien mengatakan miksi 2-3 perhari karena dianjurkan oleh pihak rumah sakit untuk banyak meminum air putih, klien BAB 1 kali sehari, tidak ada masalah dalam melakukan miksi dan BAB

4. Aktivitas / latihan 

Sebelum sakit Klien memiliki warung di pinggir jalan yang selalu buka 24 jam. Setelah selesai bertani klien dan istrinya bekerja diwarung miliknya, warung itu menjual gorengan dan kopi, klien menemani istrinya menjaga warung

hingga dini hari. Saat waktu sholat maghrib, klien mengajar anak-anak sd mengaji disurau. Klien mengatakan kurang olahraga. 

Saat sakit Klien berhenti bertani dan menggantungkan hidup pada warung tersebut . klien sudah tidak mengajari mengaji di surau. Saat beraktivitas klien selalu susah lemah, batuk, nyeri dada.

5. Pola tidur dan istirahat 

Sebelum sakit Klien selalu bergadang, tidur hanya dua jam atau tiga jam, klien tidak pernah tidur siang. Tidur malam jam 3 atau jam 5 subuh. Klien mengatakan itu sudah menjadi kebiasaan dan tidak ada masalah bagi klien.



Saat sakit Klien sulit tidur karena sesak nafas yang dialaminya, klien sering terbangun tengah malam. Klien mengatakan tidurnya kurang efektif.

6. Kognitif Persepsi Klien masih mendengar dengan baik dan jelas apa yang dikatakan perawat. Klien mampu berbahasa dengan baik, saat pengkajian klien menggunakan bahasa indonesia dan minang. Klien tidak menggunakan alat bantu dengar. Untuk penglihatan, klien masih melihat dengan jelas namun ada samar-samar sedikit. Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan 7. Persepsi diri- konsep diri Klien berpendapat bahwa penyakit yang dideritanya kini adalah pola hidupnya yang lampau. Klien pasrah dengan penyakitnya karena sudah diujung umur. Namun klien masih tetap semangat mulai dari pengobatan, pola makan, aktivitas dan istirahat. 8. Peran dan hubungan Klien mempunyai satu orang istri dan 6 orang anak serta 10 orang cucu. Klien tinggal dengan 1 orang anaknya yang belum menikah dan istrinya. Klien dekat dengan anak bungsunya. Dalam penyelesaian masalah sebelum sakit, klien selalu menjadi pengambil keputusan dan menyelesaikan konflik. Namun saat sakit, pengambilan keputusan melalui musyawarah bersama anaknya. Kegiatan sosial seperti gotong royong dan klien punya banyak teman di lingkungan rumahnya. 9. Seksualitas dan reproduksi Kehidupan seksual sudah tidak aktif lagi

10. Koping- toleransi stress Mendengarkan musik (rabab) ketika pikiran stress. 11. Nilai dan Kepercayaan 

Sebelum sakit Klien selalu shalat 5 waktu



Saat sakit Ibadah klien sering terganggu karena sulit untuk berdiri, terkadang klien tayamum. Klien menganggap hanya Tuhan yang menyembuhkan penyakitnya.

IV.

V.

Pemeriksaan Fisik 

Keadaan Umum

: compos mentis



Tanda-tanda vital

: 

TD

: 120/80 mmHg



Nadi

: 92x/menit



Suhu : 36,40 C



RR

: 30x/menit



BB

: 33 Kg



TB

: 167 cm

Pemeriksaan Head to toe 1) Kepala

: 

Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, rambut klien terdistribusi normal, namun sudah memutih semua dan beruban, rambut bersih tidak ada ketombe

2) Mata



Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada udem



Inspeksi : warna palpebra hitam, mata simetris, konjungtiva

:

anemis, sclera tidak ikterik, pupil ishokor 3) Hidung

: inspeksi : lubang hidung simetris, tidak ada polip, penciuman masih

baik, pernafasan cuping hidung (+) 4) Telinga

: inspeksi : simetris, terdapat serumen, tidak menggunakan alat bantu

5) Leher

: palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

6) Thorak

:

Paru :



Inspeksi : klien menggunakan otot bantu pernafasan, retraksi dinding dada (+), meninggikan bahu untuk bernafas ketika menghirup O2



Palpasi : fokal fremitus,simetris



Perkusi : bunyi pekak, sonor



Auskultasi : ronkhi pada paru kanan dan kiri, wheezing di paru kanan

Jantung : 

Inspeksi : simetris, iktus kordis dan apex tampak



Palpasi : iktus cordis teraba, frekuensi kuat, cepat teratur



Perkusi : pekak, tidak ada pelebaran



Auskultasi :bunyi jantung I dan II terdengar jelas, tidak ada bunyi tambahan, irama jantung normal

7) Abdomen: 

Inspeksi : simetris, tidak ada bekas luka, asites (-)



Palpasi : tidak ada nyeri lepas, nyeri tekan (+) pada ulu hati



Auskultasi : bising usus 6x/menit



Perkusi : tympani

8) Genitalia Tidak dilakukan pemeriksaan, klien tidak menggunakan kateter urine. 9) Ekstremitas Atas

: lemah, tangan kiri terpasang infus., terlihat adanya lesi di kedua

tangan klien Bawah

: lemah, terlihat adanya lesi di kedua kaki klien.

Kekuatan otot

3333

3333

3333

3333

Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu melawan tekan/dorongan dari pemeriksa. 10) Kulit Merah, terkelupas, bersisik, rasa gatal hilang timbul.

VI.

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (26 februari 2017) a. Kimia Klinik 1. Gula darah sewaktu

: 75 mg/dl

(180 mg/dl)

2. Ureum

: 30 mg/ dl

(10-50 mg/dl)

3. Kreatinin

: 0,9 gr/ dl

(p:0.7 ->1,1 gr/dl)

b. Hematologi 1. Hb

: 11,9 % (p:13->16%, w 12 -> 14)

2. Leukosit

: 12900 (5000-10.000/mm^3)

3. Trombosit

: 356000 (150-> 450rb/mm^3)

4. Hemotokrit

: 34 (35 ->40%)

(11 maret 2017) Leukosit

VII.

Analisa Data Data

DS : - Klien mengatakan sesak nafas - Tidak ada batuk DO: Tampak dalam bernafas -

:18900 (5000->10.000/mm^3

Pernafasan cuping hidung Pursed Up breating Penggunaan otot bantu keletihan Hiperventilasi RR 30x/i

Etiologi

Masalah

Obstruksi pada pertukaran o2 Pola Nafas Tidak Efektif dan co2 dari paru-paru ↓ Penurunan asupan O2 ↓ Kompesasi dengan peningkatan RR ↓ Sesak Nafas ↓ Ketidakefektifan pola nafas

DS: - klien mengatakan BB turun dari 37 hingga 57 kg semenjak sakit DO: - Nyeri tekan ulu hati

Obstruksi pada pertukaran o2 Ketidakseimbangan Nutrisi: dan co2 dari paru-paru Kurang dari Kebutuhan Tubuh ↓ Penurunan asupan O2

-

-

BB = 35 kg TB= 160 kg Membran mukosa pucat Pola makan, porsi makan berkurang Penurunan berat badan dengan asupan makanan yang adekuat Konjungtiva anemis

↓ Kompesasi dengan peningkatan RR ↓ Sesak Nafas ↓ Penurunan Nafsu Makan ↓ Penurunan BB ↓ Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh

DS: - Klien mengatakan sesak nafas jika berjalan ke toilet -

Sesak nafas ketika banyak bicara - Mengatakan merasakan letih dan lemah DO: - klien tampak lemas, letih, sesak nafas ketika beraktivitas.

Obstruksi Paru

Intoleransi aktivitas

↓ PPOK ↓ Hiposekmia ↓ Penurunan perfusi jar o2 ↓ Mengantuk lesu, letih ↓ Intoleransi aktifitas

VIII.

Rumusan Diagnosa 1. Pola Nafas Tidak Efektif b/d Hiperventilasi 2. Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh b/d Penurunan BB 3. Intoleransi aktivitas b/d ketidak seimbangan antara suplei dan kebutuhan oksigen

IX.

Rencana Asuhan Keperawatan Diagnosa

Ketidakefektifan jalan nafas b/d obstruksi jalan nafas

Tujuan dan Kriteria Hasil -

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi/obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas

-

Kriteria Hasil: -

Batasan karakteristik: -

Perubahan kedalaman pernafasan Perubahan ekskursi dada Mengambil posisi tiga titik Bradipnea Penurunan tekanan ventilasi Pernafasan cuping hidung Pirsed Lip breathing

Status Pernafasan : Ventilasi Adekuat Status Pernafasan : Jalan Nafas PAten Status Vital Sign dalam batas normal

-

-

Mendemonstrasikan suara nafas bersih, tidak ada sianosis dan dyspnea , tidak ada pursed lip breathing) Menunjukkan jalan nafas yang paten (tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam batas normal) Tanda-tanda vital normal

Intervensi Manajemen Jalan Nafas Aktivitas ; -

Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift/ jaw trust - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Identifikasi pasien perlu pemasangan jalam nafas buatan - Lakukan fisioterapi dada bila perlu - Keluarkan sekret dengan batuk - Auskultasi suara nafas, cata adanya suara nafas tambahan - Berikan bronkodilator bila perlu Therapy Oksigen Aktivitas : -

Bersihkan mulut, hidung dan sekret - Pertahankan jalan nafas yang paten - Atur peralatan oksigenasi - Observasi adanya tanda hipoventilasi - Pertahankan posisi pasien - Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasu Monitoring tanda-tanda vital Aktivitas: -

Monitor TD, Nadi,

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan BB

-

Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

-

Status nutrisi Status nutrisi : makanan dan cairan Intake Status nutrisi : Intake Nutrisi Kontrol berat badan

suhu dan RR - Catat adanya fluktuasi tekanan darah - Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri - Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan - Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit Manajemen nutrisi Aktivitas : -

Kriteria Hasil: Batasan karakteristik: -

Kram abdomen Nyeri abdomen Menghindari makanan Berat badan 20/lebih dibawah BB ideal Kerapuhan kapiler Diare Bising usus hiperaktif Kurang minat pada makanan Membran mukosa kering Tonus otot menurun Cepat kenyang setelah makan

-

Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan BB ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

-

-

Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang di butuhkan pasien Anjurkan pasien untuk meningkatkan Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan Vit. C dan Protein Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi

yangg sesuai Nutrision Monitoring Aktivitas : -

Intoleransi aktivitas b/d ketidak seimbangan antara suplei dan kebutuhan oksigen

Definisi : ketidakcukupan energi psikologis/fisiologis untuk melanjutkan/menyelesaikan aktifitas kehidupan seharihari yang harus/diinginkan

Batasan karakteristik : -

Respon tekanandarah abnormal terhadap aktivitas Respon frekuensi jantung abnormal Ketidaknyamanan setelah beraktifitas Dyspnea setelah beraktivitas Menyatakan merasakan letih

- Konservasi energi - Toleransi aktivitas - Self care : ADLs Kriteria hasil: -

-

-

Berpartisipasi dalm aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi, RR Mampu melakukan aktivitas fisik, tanpa disertasi disertai peningkatan tekanan darah, nadi, RR Tanda-tanda vital normal Level kelemahan

BB pasien dalam batas normal - Monitor adanya penurunan BB - Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang bisa dilakukan - Monitor interaksi anak/orang tua selama makan - Monitor lingkungan selama makan - Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi - Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Therapy aktivitas Aktivitas : -

-

-

-

Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasu medik dalam merencanakan program terapi yang tepat Bantu klien untuk mengindentifikasi aktifitas yang dilakukan Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktifitas yang diinginkan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

-

Menyatakan merasa lemah