DAFTAR ACUAN KADER DALAM PENDAMPINGAN IBU HAMIL Puskesmas Kalibuntu
Nama Kader Desa Posyandu
: .............................................................................................. : .............................................................................................. : ..............................................................................................
1.
Berapa umur ibu hamil saat ini? a. Terlalu muda (hamil usia <20 tahun) b. Terlalu tua (hamil usia >35 tahun) c. Terlalu dekat (jarak kehamilan sekarang dan sebelumnya kurang dari 2 tahun) d. Terlalu banyak anak (melahirkan lebih dari 4 kali atau lebih) e. Tidak ada jawaban diatas
2.
Berapa kali ibu sudah memeriksakan kehamilannya? a. 1 kali pada umur kehamilan sebelum 3 bulan b. 1 kali pada umur kehamilan 4-6 bulan c. 2 kali pada usia kehamilan 7-9 bulan
3.
Apakah ibu hamil sudah mendapatkan pelayanan: a. Timbang berat badan, tinggi badan, dan tensi b. Imunisasi TT c. Mendapatkan tablet tambah darah d. Tes laboratorium (Hb, Golongan darah, Pemeriksaan urine, Tes HIV) e. Pengukuran LILA
4.
Apakah ibu hamil sudah mengikuti kelas ibu hamil? a. Ya b. Tidak
5.
Apakah ibu hamil: a. Kerja berat (buruh pabrik/buruh tani) b. Ibu hamil merokok atau suami merokok c. Minum-minuman alkohol d. Minum jamu e. Tidur terlentang lebih dari 10 menit saat hamil tua f. Ibu hamil stress yang berlebihan
6.
Berapa umur kehamilan ibu sekarang?
7.
Kapan perkiraan persalinan ibu hamil?
8.
Rencana ibu hamil melahirkan di? a. Bidan b. Paraji c. Puskesmas d. Rumah sakit
9.
Apakah ibu hamil sudah menyiapkan untuk persiapan melahirkan? a. KTP b. KK c. BPJS/KIS
10. Siapa pendonor darah ibu hamil, jika diperlukan saat melahirkan? 11. Ibu hamil sudah mempersiapkan kendaraan jika sewaktu-waktu diperlukan saat melahirkan? a. Mobil desa b. Mobil pribadi c. Angutan umum d. Belum siap 12. Pertama periksa hamil apakah mendapatkan stiker P4K dan di tempelkan dirumah ibu? 13. Apakah ibu hamil mengalami tanda-tanda bahaya kehamilan: a. Muntah terus menerus dan tidak mau makan b. Panas tinggi c. Bengkak pada kaki, tangan dan wajah d. Sakit kepala disertai kejang e. Janin dirasakan kurang bergerak dibanding sebelumnya f. Perdarahan pada hamil muda dan hamil tua g. Air ketuban keluar sebelum waktunya 14. Apakah ibu hamil mengalami tanda-tanda persalinan? a. Perut mulas-mulas yang teratur, timbulnya semakin sering dan semakin lama b. Keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir c. Keluar cairan ketuban dari jalan lahir 15. Apakah ibu hamil mengalami tanda bahaya pada persalinan? a. Perdarahan lewat jalan lahir b. Tali pusat/tangan bayi keluar dari jalan lahir c. Ibu mengalami kejang d. Ibu tidak kuat mengejan e. Air ketuban keruh dan bahu f. Ibu gelisah atau mengalami kesakitan 16. Apakah riwayat kehamilan ibu, yang lalu: a. Tensi tinggi saat hamil b. Berat badan bayi lebih dari 4 kg c. Lahir sungsang (bokong) d. Pernah lahir secara operasi (SC) e. Pernah lahir secara vacum (sedot) f. Perdarahan hamil muda g. Perdarahan hamil tua