Pengkajian Tambahan Pkl.docx

PENGKAJIAN TAMBAHAN (point 4) KEPERAWATAN KOMUNITAS (PER KK) Nama Kepala Keluarga (KK) Kelurahan Maburungan Timur, RT No Urut dalam Pendataan KS

: : :

Ibu Hamil dan menyusui : 1. Apakah Istri dalam Keadaan Hamil ( ) Ya ( ) Tidak Bila Ya : a.Tempat periksa kehamilan ( ) Dokter kandungan ( ) Bidan praktek ( ) Puskesmas b. pemeriksaan Kehamilan : ( )Teratur setiap bulan ( ) Tidak teratur 2. Adakah ibu menyusui (saat ini) : ( )Ya, ( ) Tidak a. Bila Ya, Umur anak yang disusui saat ini: ( ) < 6 Bulan ( ) 6-12 Bulan ( )1-2 tahun

Kesehatan Keluarga 15. Fasilitas kesehatan keluarga berobat? ( ) Puskesmas ( ) Rumah sakit ( ) Dokter praktik 16. Sakit/ penyakit yang pernah diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir ? ………………………………………………………….. 17. Kapan terakhir berobat? ( ) 1-3 minggu terakhir ( ) 1 bulan terakhir ( ) 2-3 bulan yang lalu ( ) >3 bulan yang lalu ( ) > 1 tahun 18. Apakah keluarga pernah memeriksakan Tekanan Darah dalam 3 bulan terakhir ? ( ) Ya ( ) Tidak 19. Apakah keluarga pernah memeriksakan Gula darah / kolesterol / asam urat dalam 3 bulan terakhir? Kondisi Rumah dan lingkungan di sekitarnya ( ) Ya ( ) Tidak 3. Status Kepemilihan Rumah 20. Apakah dalam sehari keluarga mengkonsumsi sayur? ( ) Milik sendiri ( ) Sewa/ Kontrak ( ) Ya ( )Tidak / Jarang ( ) Milik orangtua / Numpang 21. Apakah dalam sehari keluarga mengkonsumsi buah? 4. Tipe Rumah ( ) Ya ( )Tidak / Jarang ( )Permanen ( )Semipermanen 22. Apakah keluarga sering mengkonsumsi makanan ( ) Bangsal/Blok/Kamar kosan yang mengandung kolesterol tinggi? 5.Ventilasi : ( ) Ya ( )Tidak / Jarang ( ) Cukup ( )Kurang 23. Apakah keluarga sering melaksanakan aktifitas fisik / 6. Pencahayaan Rumah : olah raga ( ) Baik/ ( ) Tidak ( )Ya ( 2-3 x / minggu) 7. Saluran Buang Limbah : ( ) Jarang ( ) Baik ( ) Cukup ( )Kurang. ( )Tidak pernah sama sekali 8. Sumber Air Bersih : ( ) Sehat ( )Tidak Sehat 9. Jamban Memenuhi Syarat : ( ) Ya ( )Tidak* 10. Pengelolaan Tempat Sampah: ( ) Ditampung dan dibuang ke TPA ( ) dikelolah sendiri dengan di bakar ( ) Tidak dikelolah 11. Kebersihan rumah dan lingkungan sekitar ( ) Bersih ( ) Kurang bersih ( ) Tidak terawatt Kesehatan Lansia 12. Apakah keluarga memberantas jentik nyamuk 24. Adakah Lansia di dalam keluarga dengan 3M Plus ( bisa 1 rumah dengan KK / beda KK tapi 1 rumah) ( ) Ya Tidak ( ) ( ) Ya ( ) Tidak ada 13. Apakah keluarga mencuci tangan dengan bersih a.kondisi kesehatan Lansia Saat ini : dan sabun ( ) sehat ( ) ada keluhan ( ) Ya Tidak ( ) b. Hasil Pemeriksaan Tekanan Darah lansia 14. Apakah keluarga mengetahui Cuci tangan 6 ………………………….. langkah: ( ) Normal ( ) tidak normal ( ) Ya Tidak ( ) c. Apakah Lansia rutin memeriksaan kesehatannya tiap bulan ? ( ) Ya ( ) Tidak rutin ( ) tidak pernah d. Apakah Lansia mengikuti kegiatan prolanis/ posyandu lansia ( ) Rutin ( ) Jarang ( ) Tidak pernah