Pengkajian Bedah Tumor.docx

PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa

: Ramlah, S. Kep

Ruangan

: LontaraII Atas Belakang ( Bedah Tumor)

TanggalPengkajian

: 04 Maret 2019

I.

I.

IDENTITAS DIRI KLIEN Nama

: Ny. “N”

Tglmasuk RS: 28 Februari 2019

TglLahir

: 05-06-1973

Sumber Informasi : suami klien

Umur

:45 Tahun

Keluarga yang dapat

JenisKelamin

: Perempuan

dihubungi

:Tn. “I”

Alamat

: soppeng

Pendidikan

: SMA

Status Perkawian : menikah

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Islam

Alamat

: Soppeng

Suku

: Bugis

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Diagnosa

: Nodul Thiroid

No. RM

: 871913

STATUS KESEHATAN SAAT INI 1. Alasan masuk Rumah Sakit Klien masuk RS dengan keluhan terdapat benjolan di leher sebelah kanan dan rencana untuk melakukan operasi thireodektomi. Klien di rujuk dari RS Soppeng 2. Keluhan Utama : batuk 3. Riwayat penyakit sekarang : klien mengatakan batuk disertai adanya lendir yang dirasakan di tenggorokan yang sulit di keluarkan, keluhan ini kadang-kadang di sertai dengan sesak yang di rasakan sejak kemarin. 4. KU : baik -

TTV TD : 140/70 N: 60 x/i P : 28x/i

5. Diagnosa Medik : Nodul Thyroid

S: 360C

II. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 1. Penyakit yang pernah dialami : a. Kanak – kanak : Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit lain sejak kecil b. Kecelakaan : Klien tidak pernah mengalami kecalakaan c. Pernah dirawat : Klien pernah di rawat di RS soppeng sebelumnya dan klien pernah operasi 2 kali yaitu pada tahun 2017 dan 2018 dengan penyakit yang sama yang dialami sekarang 2. Alergi : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau pun obat-obatan. 3. Imunisasi : Klien mengatakan tidak tahu. 4. Kebiasaan : Klien memilikinya kebiasaan mengkonsumsi teh pagi dan sore 5. Obat-obatan : Klien mengatakan meminum obat apabila dia sakit

6. Pola Nutrisi : Sebelum Sakit

Perubahan Setelah Sakit

-

Berat Badan : 72 Kg TB : 157 Cm

-

Jenis diet : nasi, sayur, lauk

-

Jenis Makanan : nasi + sayur + lauk

-

Nafsu Makan : Kurang

-

Makanan yang disukai : semua jenis

-

Rasa mual/muntah : tidak ada

makanan

-

Porsi makan : 1/2 porsi makan

-

Makanan yang tidak disukai : tidak ada

-

Makanan pantangan : tidak ada

-

Nafsu makan : Baik

dihabiskan -

BB : 72 Kg TB : 157 Cm

7. Pola Eliminasi : Sebelum Sakit a. Buang Air Besar

Perubahan Setelah Sakit a. Buang Air Besar :

-

Frekuensi : 1-2x/hari

-

Frekuensi : 1-2x/hari

-

Penggunaan pencahar : tidak

-

Penggunaan pencahar : tidak ada

-

Waktu : Pagi

-

Waktu : tidak menetap

-

Konsistensi : bentuk Padat

-

(pagi/siang/sore/malam)

berampas

-

Konsistensi : Bentuk Padat

Warna : Kekuningan – kuning

-

Warna : Kekuningan – kuning

-

Bau khas

b. Buan Air Kecil

-

Bau khas

b. Buang Air Kecil

-

Frekuensi : 5-6x/hari

-

Frekuensi : 3-4 x/hari

-

Warna : Kekuning-kuningan

-

Warna : kuning

8. Pola Tidur dan Istirahat Sebelum Sakit

Perubahan Setelah Sakit

Pasien mengatakan sebelum sakit tidur

Pasien mengatakan tidur 9-10 jam/hari - Siang jam : 13.00 – 15.30

9-10 jam/hari - Siang jam : 13.00 – 15.30

-

Malam jam : 21.30 – 05.00

- Malam jam : 21.30 – 05.00

9. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum Sakit

Perubahan Setelah Sakit

Klien sebagai ibu rumah tangga sebelum

Klien hanya bisa terbaring di rumah

sakit klien dapat mengatur rumah tangga

sakit karena nodul thyroid dextra

dengan baik

yang klien alami sekarang ini dan tidak apapun

bisa

melakukan

kegiatan

III. RIWAYAT KELUARGA Genogram GI

GII

X X

X

X X

X

X

X

X G III

45

37

40 00 0

35 47

23

18

Keterangan : : : Laki-Laki : : Perempuan

X : Meninggal : Kawin

Klien : ?

:Tidakdiketahui

10

X X

X

Generasi ke 1 : Nenek dan kakek klien sudah meninggal karena faktor usia Generasi ke 2: Kedua orang tua klien sudah meninggal Generasi ke 3: Klien anak pertama dari 4 bersaudara IV. RIWAYAT LINGKUNGAN Klien mengatakan lingkungan rumah dan sekitarnya bersih, tidak ada polusi V. ASPEK PSIKOSOSIAL 1. Pola pikir dan persepsi a. Alat bantu yang digunakan : klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu pendengaran b. Kesulitan yang dialami : klien mengatakan suaranya serak/parau setelah operasi yang ke dua yang jalaninya.. 2. Persepsi sendiri Hal

yang dipikirkan saat ini : klien mengatakan dipikirkan

kesembuhannya dan pulang ke rumah 3. Suasana Hati : keluarga klien mengatakan klien sangat cemas/tegang dengan keadaannya sekarang Klien mengatakan cemas karna jadwal operasi yang di tunda Klien mengtakan cemas menghadapi operasinya yang ketiga Tingkat kecemasan ringan : Skala HARS 1.

Perasaan cemas (cemas,takut)

2.

Ketegangan (lesu)

3.

Ketakutan pada (-)

4.

Gangguan tidur (terbangun malam hari)

5.

Gangguan kecerdasan (-)

6.

Perasaan depresi (-)

7.

Gejala somatic (-)

8.

Gejala sensorik (merasa lemas)

9.

Gejala kardiovaskular (-)

10.

Gejala pernafasan (sering menarik nafas panjang)

11.

Gejala saluran pencernaan (sulit menelan, berat badan menurun)

12.

Gejala urogenital (-)

13.

Gejala vegetatif (-)

14.

Perilaku sewaktu wawancara (mengerutkan dahi atau kening)

4. Hubungan/komunikasi a. Tempat tinggal : keluarga klien mengatakan klien tinggal serumah bersama suami dan 3 orang anaknya 5. Pada saat dilakukan pengkajian klien diajak berbicara klien mengerti dan memahami yang ditanyakan 6. Pertahanan koping : Klien sebagai ibu rumah tangga didalam keluarga dan mengurus segala keperluan anggota keluarga 7. System nilai dan kepercayaan : Klien beragama islam dan percaya dengan adanya ALLAH SWT. Klien selalu rajin sholat. Selama dirawat dirumah sakit, klien kadang meninggalkan shalat karena kondisi klien yang tidak memungkinkan 8. Tingkat perkembangan Klien berumur 45 tahun dan sesuai dengan perkembangan

VI. PENGKAJIAN FISIK 1. Kesadaran : compos mentis (GCS : 15) Keadaan Umum : baik E : Membuka secara spontan : 4 M : respon gerakan : 5 V : Mengikuti perintah : 6 Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmHg

N : 60 x/i

P

S :36ᴼC

: 24x/i

2. Kepala a. Inspeksi : - Bentuk Kepala : Brakhiocephalus/bulat - Kesemitrisan Muka. Tengkorak : simetris kiri – kanan - Warna/distribusi rambut/kulit kepala : rambut hitam, tipis, lembab dan bersih

b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan massa pada kepala 3. Mata a. Inspeksi : - Kelopak mata : tidak edema - Konjugtiva : tidak anemis - Sclera : tidak ikterus - Pupil : isokor kiri dan kanan - Reaksi terhadap cahaya : ada reflex terhadap cahaya b. Palpasi : Tidak ada massa atau nyeri tekan c. Lain-lain Fungsi penglihatan : baik 4. Telinga a. Inspeksi : Nampak simetris kiri dan kanan b. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan 5. Hidung a. Inspeksi Tidak nampak ada epistaksis (perdarahan), tidak ada rinore, tidak pernapasan cuping hidung dan tidak nampak adanya polip b. Palpasi Tidak terdapat adanya obstruksi dan sinusitis, tidak terdapat nyeri tekan pada hidung 6. Mulut dan tenggorakan a. Inspeksi Gigi klien masih lengka. Bibir nampak pucat, gigi dan lidah nampak bersih, tidak nampak adanya peradangan pada gusi b. Palpasi Tidak adanya pembesaran abnormal pada tonsil 7. Leher a. Inspeksi : Terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan adanya luka bekas operasi

b. Palpasi : Teraba adanya massa pada leher sebelah kanan, pembesaran kelenjar tyroid 8. Dada, paru-paru, jantung a. Inspeksi -

Bentuk dada simetris dextra dan sinistra

-

Frekuensi pernapasan : 24x/i

-

Pengembangan dada pada waktu benapas simetris dextra dan sinistra

b. Palpasi : tidak ada massa pada payudara kiri dan kanan. c. Perkusi Suara perkusi ICS 1 dan 6, terdengan bunyi pekak pada batas jantung d. Auskultasi : -

Bunyi jantung I murni (lub)

-

Bunyi jantung II murni (dub)

-

Tidak terdapat adanya bunyi jantung tambahan patologi

9. Abdomen a. Inspeksi -

Bentuk abdomen datar, simetris dextra dan sinistra

b. Auskultasi : tidak ada bising usus c. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah abdomen. 10. Kulit Tidak ada lesi, warna kulit sawo matang, tidak ada edema, turgor kulit elastik, tekstur halus. 11. Genitalia Tidak di kaji 12. Status Neurologis GCS : E :4 M: 6 V: 5, syncope (-)

 Refleks Patologis :Kernig sign (-), laseq sign (-), brusinsky (-), babinsky (-), chaddock (-).  Refleks fisiologis :Bisep (+), trisep (+), Patella (+). 13. Ekstremitas a. Atas

: Simetris, ROM baik, tidak ada kelemahan dan atropi,

tidak ada lesi, CRT <3 detik, tidak ada nyeri tekan. b. Bawah : Simetris, ROM baik, tidak ada Kelemahan dan atropi, tidak ada edema, tidak ada lesi, dan tidak ada nyeri tekan. Kekuatan otot : 5

5

5

5

4

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium tanggal 01/03/2019 Pemeriksaan

Hasil

Nilairujukan

Satuan

PT

10.3

10-14

detik

INR

0.99

-

APTT

28.8

22.0-30.0

detik

99

140

mg/dl

Ureum

20

10-50

mg/dl

Kreatinin

0.80

L(<1.3);P(<1.1)

mg/dl

SGOT

18

< 38

U/L

SGPT

16

< 41

U/L

Natrium

142

136-145

mmo/I

Kalium

4.1

1.5 – 5.1

mmo/I

Klorida

107

97 - 111

mmo/I

HEMATOLOGI Koagulasi

KIMIA DARAH Glukosa GDS FungsiGinjal

FungsiHati

Elektrolit

Parameter

Hasil

Nilai Rujukan

RBC

4. 52 103/ul

4.00 – 6.00

HGB

12. 6 g/dl

12-16

PLT

317 10³/ul

150-400

WBC

8.11 10³/ul

Pemerikasaan

Hasil

Nilai rujukan

satuan

FT4

0.34

0.932-1.71

Ng/dl

TSHS

53.63

1.270-4.20

mIU/ml

IMUNOSEROLOGI Fungsi thyroid

Patologi Anatomi (10 januari 2018) Hasil Histopatologi/ sitologi/ FNA Pasien : Kesimpulan : Papillary thyroid carcinoma

2. Radiologi a.

CT Scan leher Tanggal : 12/02/2019 Kesan : suspek massa thyroid dextra

b.

Foto thorax AP Tanggal : 3/3/2019 Tidak tampak tanda tanda metastasis pada foto thorax ini Cor dan pulmo normal

3. Therapi obat Euthyrox 100 mcg /oral / 24 jam N-ACE 200 mg / oral / 8 jam

KLASIFIKASI DATA DS

DO

-

Klien mengatakan batuk

-

Klien nampak batuk

-

Klien mengatakan ada lendir di

-

Terdengar suara serak/parau

tenggorokan yang sulit di keluarkan

-

Hasil Histopatologi/ sitologi/ FNA Pasien

-

Klien mengatakan suara serak/parau

Kesimpulan

-

Klien mengatakan cemas dengan

carcinoma

keadaannya sekarang -

Klien

mengatakan

ingin

cepat

sembuh dan kembali ke rumah -

-

:

Papillary

thyroid

CT Scan leher Kesan : suspek massa thyroid dextra

-

Tingkat kecemasan ringan : Skala HARS

Klien mengatakan khawatir dengan

1. Perasaan cemas (cemas,takut)

keadaannya sekarang

2. Ketegangan (lesu)

Klien mengatakan cemas karna

3. Ketakutan pada (-)

jadwal operasi yang ditunda

4. Gangguan tidur (terbangun malam hari) 5. Gangguan kecerdasan (-) 6. Perasaan depresi (-) 7. Gejala somatic (-) 8. Gejala sensorik (merasa lemas) 9. Gejala kardiovaskular (-) 10. Gejala pernafasan (sering menarik nafas panjang) 11. Gejala saluran pencernaan (sulit menelan, berat badan menurun) 12. Gejala urogenital (-) 13. Gejala vegetatif (-) 14. Perilaku

sewaktu

wawancara

(mengerutkan dahi atau kening)

ANALISA DATA NO 1

DATA

MASALAH ketidak efektifan

DS : -

Klien mengatakan batuk

-

Klien mengatakan ada lendir di tenggorokan yang sulit di

bersihan jalan nafas

keluarkan. DO : -

2

Klien nampak batuk

Gangguan

DS : -

Klien mengatakan suara serak/parau

komunikasi verbal

DO : -

Terdengar suara serak/parau

-

Hasil Histopatologi/ sitologi/ FNA Pasien : Kesimpulan : Papillary thyroid carcinoma

-

CT Scan leher Kesan : suspek massa thyroid dextra

3

Ansietas

DS : -

Klien mengatakan cemas dengan keadaannya sekarang

-

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali ke rumah

-

Klien mengatakan khawatir dengan keadaannya sekarang

-

Klien mengatakan cemas karna jadwal operasi yang ditunda

DO : -

Tingkat kecemasan ringan : Skala HARS 1. Perasaan cemas (cemas,takut) 2. Ketegangan (lesu) 3. Ketakutan pada (-) 4. Gangguan tidur (terbangun malam hari)

5. Gangguan kecerdasan (-) 6. Perasaan depresi (-) 7. Gejala somatic (-) 8. Gejala sensorik (merasa lemas) 9. Gejala kardiovaskular (-) 10. Gejala pernafasan (sering menarik nafas panjang) 11. Gejala saluran pencernaan (sulit menelan, berat badan menurun) 12. Gejala urogenital (-) 13. Gejala vegetatif (-) 14. Perilaku sewaktu wawancara (mengerutkan dahi atau kening)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO

DIAGNOSA

TANGGAL

1

Ketidaktidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan

04-03-2019

dengan hipersekresi pada jalan nafas 2

Gangguan

komunikasi

verbal

berhubungan

dengan

04-03-2019

penekanan pada pita suara 3

Ansietas berhubungan dengan krisis situasi

04-03-2019