Penggunaan Ab Rasional New.pdf

CV : DRS. MASRIAL MAHYUDIN APT, MM, PIA 1. Staf Bindal Farmasi & Makanan Kanwil Depkes Prop. IRIAN JAYA Maret - Agustus 1989 2. Ka. Inst. Farmasi RSUD Kab. Dati II Merauke IRIAN JAYA – PAPUA tahun 1989 – 1991 3. Ka. Gudang Farmasi Kab. Dati II Merauke IRIAN JAYA – PAPUA tahun 1991 – 1993 4. Kepala Inst. Farmasi RS. Kanker “Dharmais Jakarta tahun 1999 – 1 Okt. 2010 5. Konsultan Farmasi Rumah Sakit Haji Jakarta tahun 2010 s/d 2012 6. Kepala Bagian Pelayanan Pelanggan RS. Kanker “Dharmais” Jakarta 1 Okt. 2010 – April 2012 7. Kepala Bagian Program & SIM RS. Kanker “Dharmais Jakarta April 2012 – Oktober 2016 8. Kepala SPI RS. Kanker “Dharmais” Oktober 2016 – Januari 2019 9. Kepala Ins. CSSD RS. Kanker “Dharmais” Januari 2019 - Sekarang 10. Surveyor & Staf Funsional Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Tahun 2017 s/d Sekarang 11. Ketua HISFARSI -JKT tahun 2000 s/d tahun tahun 2015 (3 periode) 12. Ketua HISFARSI Nasional tahun 2005 s/d tahun 2014 (2 periode) 13. Ketua Kompartemen Manajemen Farmasi Perhimpunan RS Seluruh Indonesia (PERSI) tahun 2009 – Sekarang (Periode ke 4) 14. Wakil Ketua Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) - Bidang Farmasi Rumah Sakit tahun 2010 s/d tahun 2013 15. Anggota Dewan Penasehat Farmasi ITB tahun 2012 - 2017

PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA RASIONAL

Jakarta, 9 Maret 2019 Drs. Masrial Mahyudin Apt, MM, PIA

KERANGKA BAHASAN 1. PENDAHULUAN  LATAR BELAKANG 2. KEBIJAKAN 3. PENGGUNAAN AB RASIONAL 4. UPAYA MENINGKATKAN DISIPLIN PENGGUNAAN AB RASIONAL 5. KESIMPULAN

(KATA KUNCI : PENGGUNAAN, ANTIBIOTIK, DAN RASIONAL) 1. PENGGUNAAN = PEMAKAIAN = PEMANFAATAN = PELAKSANAAN 2. ANTIBIOTIKA = OBAT PEMBASMI HAMA / KUMAN / BAKTERI / MIKROORGANISME YANG BERBAHAYA

KRITERIA

3. RASIONAL = MASUK AKAL = LOGIS = BIJAK

PEMAKAIAN OBAT PEMBASMI BAKTERI SECARA BIJAK

BAGAIMANA ???

PEMAKAIAN AB BIJAK ( RASIONAL ) : 1. TEPAT INDIKASI, 2. TEPAT PENDERITA, 3. TEPAT PEMILIHAN JENIS AB 4. TEPAT DOSIS, 5. EFEK SAMPING MINIMAL, 6. DAN BILA DIPERLUKAN KOMBINASI YANG TEPAT, SERTA EKONOMIK

1. WHO : Penggunaan obat irasional 50% & pasien salah menggunakannya sebanyak 50% 2. Penggunaan obat irasional  merugikan karena: a. Mencelakakan pasien (biasanya tidak ketahuan) b. Memboroskan biaya pengobatan 3. Golongan obat yang paling banyak digunakanan di dunia adalah antibiotik.

4. WHO : ≥ dari ⅟4 anggaran RS untuk biaya antibiotika (APUA, 2010, antibiotic-resistant infection cost the U.S health care system over $20 billion each year ).

4. 5.

Pemakaian AB yang tidak rasional  ES  bakteri resisten. Resistensi akan merugikan pasien dan beban Negara menjadi lebih besar. a. USA mengeluarkan tambahan 35 milyar USD untuk biaya sosialisas karena reistensi Antibiotik, b. Di Inggeris Penderita yg resistensi terhadap satu macam AB, menangung beban sebesar 3,62 pound dibanding jika tidak terjadi resistensi.

CONTOH PENELITIAN 1

RESEARCH 2 : HOSPITAL - X Sample were taken by stratified random sampling The quantity of antibiotics usage was assessed by counting the Defined Daily Dose/100 patient and quality assessment of antibiotic usage used Gyssens category. Result : Based on 71 patient medical records, it was found that total antibiotic usage was 39.4 DDD/100 and ceftriaxone is the most widely used antibiotic that is equal to 10.6 DDD/100 patient. By using assessment Gyssens category, 55.1% category 0 (rational); 1.6% category IIA (inappropiate due to incorrect dosage); 1.6% category IIB (inappropiate due to incorrect interval); 0.5% category IIC (inappropriate due to incorrect rute); 5.9% category IIIA (inappropiate due to duration too long); 2.2% category IIIB (inappropiate due to duration too short); 7,7% category IVA (inappropiate due to there were another more effective antibiotic); 1,1% category IVB (inappropiate due to there were another less toxic antibiotics); 4,3% category IVC (inappropiate due to there were another less expensive antibiotics); 3,8% category IVD (inappropiate due to there were another narrower spectrum antibiotics); and 16,2% category V (antibiotics prescription of therapy was unjustified). Based on the type of therapy consist of 35,1% ADE; 19,5% ADET; 29,7% AD; 15,7% ADU. Conclusion : There were inappropiate antibiotic usage in Pediatric Ward of hospital X NOTES : ADD : Antimicrobial Drug Documented Therapy ADE : Antimicrobial Drug Empiric Therapy ADET : Antimicrobial Drug Extended Empiric Therapy ADU : Antimicrobial Drug Unknown Therapy

CONTOH PENELITIAN 3

42 JENIS ANTIBIOTIKA HANYA 8 ANTIBIOTIKA YANG MEMPUNYAI SENSITIVITAS DI ATAS 50% 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Kotrimoksasol : 58,97% Ofloksasin : 58,33% Clorampenicol : 57,33% Doksisiklin : 56,92% Clavamok (amoksilin+ asam clavulanat) : 55% Ceftriakson : 54,17% Cefuroksim : 53, 03% Azitromisin : 51,85%

Total resistensi bakteri terhadap gram negative adalah 67,80%, dan terhadap gram positif 47,73% (rizal, 2010)

KEBIJAKAN - KEBIJAKAN

PENGGUNAAN AB RASIONAL

PRINSIP IDEAL AB RASIONAL

PENGHALANG

PRINSIP-PRINSIP PENGGUNAAN ANTIBIOTIK CATATAN : Di Indonesia untuk meningkatkan penggunaan antibiotik yang rasional telah dibentuk Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA) - Southwick, 2007

Terapi infeksi terapi kasus Penegakan berat, antibiotik Pertimb gastroent diagnosis : perlu empiris angkan eritis & infeksi dilakukan dapat dosis infeksi bakterial pemeriks diberikan kulit,  dan cara aan kepada atau jarang pemberi spesimen pasien dg infeksi memerluk an obat laboratori infeksi viral an um berat. antibiotik

Nilai keberhasil an terapi secara klinis atau mikrobiol ogis dengan kultur ulang

Kombinasi antibiotik baru diberikan jika: • Terdapat infeksi campuran. • Kasus endokarditis karena Enterococcus dan meningitis karena Cryptococcus. • Mencegah resistensi mikroba  monoterapi. • Jika kedua AB memberi efek sinergisme.

Antibiotik dapat digunakan untuk profilaksis (pencegahan infeksi). Perhatikan pola bakteri penyebab infeksi nosokomial setempat.

CONTOH KASUS TAHUN 2009 (PENGGUNAAN AB KOMBINASI ) : 1. Seorang pasien Tn. MM 48 tahun, BB 74 Kg dengan sinusitis berat, Setelah 3 kali berulang berobat ke dokter Tj. Sp. THT  divonis untuk operasi 2. Ketakutan operasi & dengan berbagai pertimbangan mencari beberapa literatur dan memutuskan sendiri tidak ingin operasi namun menggunakan obat sendiri 3. R/ : Klorampenikol 500 mg 2 x sehari selama 14 hari Amoksilin 500 mg 2 x sehari selama 14 hari  Dosis Klorampenikol : 50 mg/kg hari (terbagi tiap 6 jam )  Dosis amoksilin : 2-3 kali 500 mg. (25-30 mg/kg/hari terbagi )  Sembuh total ( sampai saat ini ) 4. ES : KEMBUNG / BEGAH …..?

DASAR PEMILIHAN ANTIBIOTIKA 1. SIFAT AKTIVITASNYA

a.Bakteriostatik : hambat pertumbuhan kuman (Kecepatan pembelahan turun) b. Bakteriosidik : Me mbunuh  Khasia tnya baik untuk kuman dengan pembelahan kuman cepat  infeksi berat)

2. SPEKTRUM AN TIBIOTIKA a. Spektrum se mpit : meng hambat /me mbunuh kelp kuman ttt b. Spektrum luas : Dapat menghamba t kuman gram positif & negatif

3. MEKANISME KERJA AB a. Menghambat metabolisme sel : Sulfonamid, Trimetophrim b. Menghambat sintesis dinding sel : Penicillin, Sefalosporin c. Mengganggu keutuhan membran sel : Polimiksin d. Menghambat sintesa protein sel :Aminoglikosid, Makrolid, Tetrasiklin, Kloramfenikol e. Menghambat sintesa asam nuleat : Rifampisin Kuinolon

4. Pola Re sistensi  perlu diperha tikan kuman setemp at 5. Efek Sa mping

1

Tepat indikasi (Keluhan pasien , pemeriksaan fisik yang akurat. & kronologis penyakit) Tepat dosis (Memperhitungkan umur, BB dan)

2

5

6

3

Interval waktu pemberian tapat

4

Lama pemberian yang tepat AB Efektif, mutu terjamin, ES & Alergi minimal

Persediaan terjamin & harga terjangkau

PEMILIHAN JENIS AB / BAKTERI

PERTIMBANGAN PEMILIHAN ANTIBIOTIKA

PEMILIHAN BERDASAR JENIS BAKTERI

• Profil farmakokinetik dan dinamik • Potensi toksisitas / adverse effectnya • Interaksi obat • Harga obat • CATATAN : • Tidak ada universal antibiotics. • Antibiotika generasi terbaru belum tentu lebih baik dari generasi awal

• Jika infeksinya teridentifikasi, maka pilih antibiotika sesuai spektrumnya atau sensitivitas tinggi • Ingat: antibiotika yang efektif untuk infeksi berat belum tentu efektif untuk infeksi ringan • Antibiotika hanya untuk infeksi bakterial • Antibiotika bukan untuk infeksi virus • Tidak semua demam disebabkan oleh infeksi bakterial

PEMILIHAN LANJUTAN

PEMILIHAN BERDASAR JENIS ANTIBIOTIKA • Antibiotika kelompok concentration dependent contohnya aminoglikosida, klindamisin, macrolide, quinolone, tetrasiklin, • Antibiotika time dependent contohnya penisilin, carbapenem, sefalosporin, monobactam

PEMILIHAN ANTIBIOTIKA BERDASAR JENIS BAKTERI • Sefalosporin? ( Sampai saat ini sefalosporin telah sampai generasi IV ).

• generasi I: cefadroksil, cefaleksin, cefazolin, • generasi II: cefaclor, cefuroksim, • generasi III: cefotkasim, ceftriakson, cefixime, • Generasi IV: cefepim.

CATATAN : Sefalosporin generasi awal, lebih kuat efek terhadap gram +, dibanding generasi berikutnya, sedang sefalosporin generasi akhir lebih kuat terhadpa gram -.

PERLUKAH ANTIBIOTIKA UNTUK : DEMAM ? • Systematic review yang melibatkan 1638 anak, menyatakan penyebab demam adalah – ( Chow & Robinson, 2011 ) : • a. 6% malignansi • b. 9% collagen vascular disease • c. 11% miscelaneus non infeksi • d. 51% infeksi dimana 20,91% non bakteri, 30,09 % bakteri • e. 23% undiganosis

ISPA / UPPER RESPIRATORY TRANCT INFECTION (URTI) ? • Sembilan (9) RCT (randomized controlled trial) yang melibatkan 2249 pasien, meyimpulkan: • Tidak cukup bukti manfaat penggunaan antibiotika pada URTI • Terdapat cukup bukti peningkatan resiko adverse effect penggunaan antibiotika pada URTI

FARMAKOLOGI ANTIBIOTIK  FARMAKOKINETIKA DAN FARMAKODINAMIK. 1. Farmakokinetik terkait konsentrasi dan waktu obat selama dalam host (tubuh pasien), 2. Farmakodinamik terkait konsentrasi dan waktu interaksi yang diperlukan antibiotik untuk memerangi patogen dalam host 1. Kategori Farmakodinamik antibiotik yaitu : a. Time-Dependent bactericidal Effect (Efek bakterisida bergantung waktu) b. Concentration Dependent Bactericidal Effect (Efek Baktersida bergantung Konsentrasi). c. Gabungan Time dependent dan Concentration Dependent 2.

Kelompok Farmakodinamik (gabungan) merupakan antibiotik bakteriostatik yang memiliki PAE diperpanjang. 1. Beberapa agen telah diklasifikasikan sebagai Time Dependent1,3, akan tetapi karena keberadaan PAE maka memiliki ciri Concentration Dependent. 2. Kemanjuran kelompok ini ditentukan dengan rasio 24 jam AUC dan MIC (AUC/MIC)2. 3. Contoh : a. Tigesiklin adalah turunan dari minosiklin, dan merupakan antibiotik glisiklin generasi pertama. b. Ada dua indikasi yang telah terbukti, komplikasi infeksi kulit dan jaringan lunak dan komplikasi infeksi intra abdominal. Penggunaan off label untuk mengobati sekresi bronchial pada pneumonia.

UPAYA MENINGKATKAN DISIPLIN PENGGUNAAN AB RASIONAL

A. DASAR & PROSES PANDUAN & PEDOMAN

PNPK

PPK

CLINICAL PATHWAY

PAK, PAKf, & PAG

B. SINKRONISASI PANDUAN KENDALI BIAYA

V

RKO (RS) & ECATALOG (LKPP)

IV

PAKET INA-CBG’s (BPJS & RS

PNPK (KEMENK ES)

PAK, PAKf, PAN DLL (RS)

PPK (RS)

III CP (RS)

SINKRON

I

II

KENDALI MUTU FORNAS (KEMENKES) & FORMULARIUM (RS)

PENANGKAL TERJADI PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA IRASIONAL

A+B 1. 2. 3. 4.

1. Pembelajaran pasien. 2. Meningkatkan kompetensi dokter, 3. Meningkatkan kompetensi apoteker,

Faktor dokter yang tidak professional, Faktor apoteker yang tidak professional, Faktor pasien yang tidak cerdas. Regulasi peredaran obat (baca antibiotika)

AB RASIONAL

DEMAM

CONTOH PEMILIHAN ANTIBIOTIKA BERBASIS EBM

1. Penyakit urinary tract infection Antibiotika profilkasi yang direkomendasikan untuk pengobatan pada wanita dengan UTI adalah (Annette et al., 2010) : a. Trimetprim-sulfametoksazol : 160/800mg 2x/hari selama 3 hari b. Ciprofloksain :250mg 2x/hari selama 3 hari c. Norfloksazin : 200mg 2x/hari selama 3 hari

2. Thyfoid (Santillan et al., 2000) : Antibiotika yang direkomendasikan adalah : a. Cefixime b. Fluorquinolon c. Clorampenicol d. Kotrimoksazol e. Amoksilin

KESIMPULAN 1. PENGGUNAAN OBAT YANG RASIONAL BERPENGARUH BESAR TERHADAP KEAMANAN, KEEFEKTIFAN, MUTU DAN MANFAAT 2. PEMILIHAN AB HARUS DILAKUKAN SECARA BIJAK 3. PENGGUNAAN AB HARUS BERBASIS BUKTI 4. IMPLEMENTASI PENGGUNAAN AB SECARA BIJAK AKAN MENCEGAH RESISTENSI DAN MENINGKATKAN EFISIENSI 5. PENGGUNAAN AB SECARA BIJAK AKAN MENINGKATKAN CAKUPAN PELAYANAN & KEADILAN 42