Pdsa 2018 - Upload Scrib.docx

1. Kepatuhan pemasangan gelang identitas pasien sebelum dilakukan kateterisasi jantung HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR KEPATUHAN MEMASANG GELANG IDENTITAS PASIEN SEBELUM DILAKUKAN KATETERISASI JANTUNG BULAN JANUARI S/D MARET 2018

Presentase (%)

100 98 96 94

92 90 Target Capaian

2.

Januari

Februari

Maret

100 98.5

100 100.0

100 100.0

Target Tercapai

3. Penyampaian nilai kritis hasil laboratorium tepat waktu (≤ 30 menit)

Plan Do

: :

Study

:

HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR PENYAMPAIAN NILAI KRITIS HASIL LABORATORIUM TEPAT WAKTU (≤ 30 MENIT) BULAN JANUARI S/D MARET 2018 2017 Penyampaian nilai kritis hasil laboratorium tepat waktu (<30 menit) 1. Petugas laboratorium mendokumentasikan nilai kritis dan waktu penyampaian hasil nilai kritis laboratorium ke ruangan di dalam buku penyampaian nilai kritis yang ada di laboratorium.

PENDEKATAN SISTEM Struktur

ANALISIS 1. Ada SPO penyampaian nilai kritis

-

2. Ada SDM

-

1. Nilai kritis laboratorium belum ada diruangan

Proses

2.

Outcome

Action

:

REKOMENDASI

Petugas laboratorium sibuk melakukan pemeriksaan sampel yang lain sehingga kurang memperhatikan nilai kritis yang ditemukan

Hasil capaian indikator prosedur sampai dengan bulan Maret 2018 adalah …… % dan belum mencapai target.

Kepala Instalasi melakukan monitoring dan evaluasi penyampaian nilai kritis hasil laboratorium 1. Setiap rapat bersama dewan direksi, pejabat struktural dan di apel keperawatan disampaikan kerjasama dari Para Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan terkait, untuk melakukan monitoring dan evaluasi. 2. Komite PMKP menyampaikan hasil capaian indikator mutu ke Dewan Pengawas, dewan direksi dan disosialisasikan kepada semua unit lewat apel keperawatan di minggu ke-3 bulan berjalan

1. Instalasi Pemeliharaan Peralatan dan Non Medik Elektrikal (IPPNME) memperbaiki interkom yang rusak dan memasang interkom bagi unit yang belum ada 2. Bagian rumah tangga segera mengadakan intercom bagi unit rawat inap. 3. Sosialisasi kembali pentingnya waktu penyampaian nilai kritis ke setiap ruang rawat.

4. Prosedur TBaK untuk tindak lanjut pelaporan nilai kritis hasil laboratorium HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR PROSEDUR TBAK UNTUK TINDAK LANJUT PELAPORAN NILAI KRITIS HASIL LABORATORIUM BULAN JANUARI S/D MARET 2018

100

Presentase (%)

80 60 40 20 0

Januari

Februari

Maret

100 35.4

100 29.7

100 48.1

Target Capaian

Plan Do

: :

Study

:

Tercapainya prosedur TBaK untuk tindak lanjut pelaporan nilai kritis hasil laboratorium 1. Petugas ruangan (perawat, PPDS) yang menerima hasil laboratorium segera menyampaikan ke dokter yang meminta pemeriksaan laboratorium (PPDS atau DPJP), tetapi tidak didokumentasikan di dalam berkas rekam medis. 2. Petugas ruangan (perawat, PPDS, DPJP) mendokumentasikan hasil nilai kritis di berkas rekam medis, tetapi tidak terdokumentasi secara TBaK. 3. DPJP laboratorium tidak melengkapi metode TBaK di dalam berkas rekam medis oleh karena sibuk di laboratorium.

PENDEKATAN SISTEM Struktur

Outcome

:

REKOMENDASI

1. Ada SPO komunikasi efektif

-

2. Ada SDM

-

3. Ada Cap TBaK

-

Penyampaian nilai kritis belum didokumentasikan dalam berkas rekam medis

Proses

Action

ANALISIS

Hasil capaian indikator prosedur sampai dengan bulan Maret 2018 adalah 37,7 %

Monev Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan pelaksanaan komunikasi efektif.

1. Setiap rapat bersama dewan direksi, pejabat struktural dan di apel keperawatan disampaikan kerjasama dari Para Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan terkait, untuk melakukan monitoring dan evaluasi.

1. Sosialisasi kembali pelaksanaan TBaK penyampaian nilai kritis kepada DPJP laboratorium, perawat, PPDS, dan DPJP di ruang perawatan. 2. DPJP laboratorium dalam 1 x 24 jam mendokumentasikan hasil penyampaian nilai kritis dalam berkas rekam medis

5. Ketepatan melakukan SBAR saat serah terima pasien HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR

KETEPATAN MELAKUKAN SBAR SAAT SERAH TERIMA PASIEN BULAN JANUARI S/D MARET 2018

100

Presentase (%)

98 96 94

92 90 Target Capaian

Plan Do

: :

Study

:

Struktur

Proses

Outcome

:

Februari

Maret

100

100

100

100.0

98.6

100.0

Tercapaianya ketepatan melakukan SBAR saat serah terima pasien Petugas ruangan melakukan serah terima pasien setiap kali pergantian shift (shif pagi, sore, malam) dengan menggunakan metode SBAR dan didokumentasikan dalam buku laporan serah terima pasien.

PENDEKATAN SISTEM

Action

Januari

ANALISIS

REKOMENDASI

1. Ada SPO komunikasi efektif

-

2. Ada SDM

-

3. 1. Petugas sudah paham bahwa pada saat serah terima harus menggunakan metode komunikasi efektif SBAR

-

Hasil capaian indikator sampai dengan bulan Maret 2018 adalah 99,5 %.

Monev Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan pelaksanaan komunikasi efektif.

1. Setiap rapat bersama dewan direksi, pejabat struktural dan di apel keperawatan disampaikan kerjasama dari Para Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan terkait, untuk melakukan monitoring dan evaluasi. 2.

Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan serah terima pasien dengan metode SBAR dan serta pendokumetasian oleh Penanggungjawab shift setiap selesai serah terima pasien.

Kepatuhan pengisian Clinical Pathway

10.

HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR

KEPATUHAN PENGISIAN CLINICAL PATHWAY BULAN JANUARI S/D MARET 2018

100

Presentase (%)

80 60 40 20

0

Januari

Februari

Maret

Target

100

100

100

Capaian

91.5

94.4

88.5

Plan Do

: :

Study

:

Tercapainya kepatuhan pengisian Clinical Pathway 1. Melakukan pengukuran indikator mutu kepatuhan pengisian Clinical Pathway 2. Membuat pelatihan pengisian clinical pathway yang baik dan benar kepada Kepala Instalasi, kepala ruangan, Dokter, PPDS, dan perawat.

PENDEKATAN SISTEM Struktur

Proses

ANALISIS

REKOMENDASI

1.

Ada panduan pengisian clinical pathway

-

2.

Ada SDM

-

3.

Ada formulir CP

4. 1.

Ada PPK (Panduan Praktek Klinik) PPDS masih ada yang belum paham mengisi CP dengan lengkap dan sesuai PPK.

Monitoring dan evaluasi kepala instalasi dan kepala ruangan terhadap kepatuhan pengisian cp oleh dokter.

1. Outcome

Hasil capaian indikator prosedur sampai dengan bulan Maret 2018 adalah 91,5 %, belum mencapai target.

Monitoring dan evaluasi capaian hasil indikator kepatuhan pengisian clinical pathway oleh kepala instalasi dan kepala ruangan.

2.

Action

:

1. Komite Medik bersama dengan Kepala Instalasi Rekam dan bagian Diklit / Instalasi Diklat memberikan sosialisasi pengisian Clinical Pathway yang baik dan benar sesuai dengan PPK.

11.

Waktu tunggu rawat jalan HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR

WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN BULAN JANUARI S/D MARET 2018

60

Menit

40

20

0 Target Capaian

Januari

Februari

Maret

≤ 60 Menit 60.02

≤ 60 Menit 51.51

≤ 60 Menit 50.25

Target Tercapai

12.

Kecepatan respon terhadap complain rawat jalan HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR

KECEPATAN RESPON TERHADAP COMPLAIN RAWAT JALAN BULAN JANUARI S/D MARET 2018

100

Presentase (%)

80 60 40 20 0

Januari

Februari

Maret

Target

100

100

100

Capaian

100

100

100

Target Tercapai

13.

Ketepatan jam visite dokter (jam 06.00 s/d 11.00 Wita) HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR

KETEPATAN JAM VISITE DOKTER (JAM 06.00 S/D 11.00 WITA) BULAN JANUARI S/D MARET 2018

100

Presentase (%)

80 60 40 20 0

Plan Do

: :

Study

:

Januari

Februari

Maret

Target

100

100

100

Capaian

77.0

87.4

85.6

Dokter spesialis melakukan visite sesuai waktu yang telah ditetapkan (jam 06.00 s/d 11.00 Wita) 1. Sebagian DPJP sibuk dengan tugas di luar Rumah Sakit 2. Sebagian DPJP sibuk dengan kegiatan pendidikan PPDS seperti menguji dan kegiatan ilmiah 3. DPJP mendadak mendapat tugas luar

PENDEKATAN SISTEM Struktur

Outcome

:

REKOMENDASI

1. Ada SPO

-

2. Ada Formulir Monitoring visite dokter spesialis

Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan melakukan monitoring jam visite dokter spesialis sesuai waktu yang telah ditetapkan (jam 06.00 s/d 11.00 Wita)

1. DPJP dengan status kepegawaian Kemendiknasdikti lebih mengutamakan tupoksi di fakultas 2.

Proses

Action

ANALISIS

Hasil capaian indikator prosedur sampai dengan bulan Maret 2018 adalah 83.3 % dan belum mencapai target.

1. Kepala Instalasi membuat buku monitoring evaluasi visite DPJP 2.

1. Setiap rapat bersama dewan direksi, pejabat struktural dan di apel keperawatan disampaikan kerjasama dari Para Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan terkait, untuk melakukan monitoring dan evaluasi. 2.

14. Kelengkapan berkas rekam medis pasien dalam 24 jam saat pasien dinyatakan pulang HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN DALAM 24 JAM SAAT PASIEN DINYATAKAN PULANG BULAN JANUARI S/D MARET 2018

100

Presentase (%)

80 60 40 20 0

Januari

Februari

Maret

Target

100

100

100

Capaian

57.4

52.4

62.3

Plan

:

Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 1x24 jam saat pasien dinyatakan pulang

Do

:

PPA baik dokter, perawat/ bidan, gizi, apoteker diminta mengisi rekam medik secara lengkap dalam 1x24 jam saat pasien dinyatakan pulang

Study

:

PENDEKATAN SISTEM

Struktur

ANALISIS

REKOMENDASI

1.

Ada Panduan pengisian rekam medis

-

2.

Formulir - formulir tersedia lengkap dalam berkas rekam medis

-

3.

-

4.

Monitoring dari Kepala Instalasi rekam medis terhadap ketersediaan formulir asesmen awal medis berkas rekam medis

5. 1.

PPA terburu-buru saat menulis dalam berkas RM pasien oleh karena banyak pasien atau ada tugas lain yang menunggu.

2. Proses 3.

Edukasi dan monitoring secara terus menerus kepada seluruh PPA untuk melengkapi berkas rekam medis sesuai kompetensi masing-masing Ketua KSM dan Ketua PPDS melakukan pendekatan kepada setiap DPJP dimasing-masing divisi untuk melakukan monev pengisian berkas RM oleh PPDS mereka masing-masing

1. Outcome

Hasil capaian indikator kelengkapan pengisian rekam medis 1x24 jam saat pasien dinyatakan pulang sampai dengan bulan Maret 2018 adalah 57,4 % dan belum mencapai target.

Setiap rapat bersama dewan direksi, pejabat struktural dan di apel keperawatan disampaikan kerjasama dari Para Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan terkait, untuk melakukan monitoring dan evaluasi.

2.

Action

:

1. 2.

Tim Akreditasi dan Kepala Instalasi Rekam Medis memberikan sosialisasi kepada seluruh PPA untuk mengisi berkas rekam medis secara lengkap sesuai panduan pengisian berkas rekam medis

15.