Delirium: Presentado Por Alejandra Vargas Espíndola

DELIRIUM

Presentado por Alejandra Vargas Espíndola

La hija de doña Margarita de 80 años con discapacidad visual grave por degeneración macular relacionada con la edad y retinopatía diabética llevó a su madre a su médico de atención primaria. La paciente estaba apática y se negaba a comer desde hacía unos días. Su hija relató que hubo momentos durante el día en los que se la veía casi como la misma de siempre y, sin embargo, otras veces estaba confundida y no parecía ser ella misma…

INTRODUCCIÓN

El delirium es un síndrome comun que puede poner en riesgo la vida de los ancianos

El delirium es un síndrome de aparición aguda y curso fluctuante, que se caracteriza fundamentalmente por la alteración en la atención, la conciencia y otras funciones cognitivas. Incidencia. Afecta 1/3 de los ancianos, 50% ptes quirurgicos y hasta 85% en UCI o cuidados paliativos. Es prevenible en un 30-40% de los ancianos. Siempre es secundario a una noxa orgánica.

En ancianos tiene elevada prevalencia así como consencuencias importantes: mayor tiempo de hospitalización, mayor riesgo de institucionalización, deterioro cognitivo y funcional, mortalidad y aumento del gasto sanitario. Delirium in Hospitalized Older Adults N Engl J Med 2017;377:1456-66. DOI: 10.1056/NEJMcp1605501 Gutierrez M. Prevención farmacológica del delirium: un largo camino por recorrer. Pharmacological prevention of delirium: A long way to go. M. Gutiérrez-Valencia, N. Martínez-Velilla / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2017

INTRODUCCIÓN (2)

Se debe tener alta sospecha para el DX de delirium

Habitualmente esta infradiagnósticado (1de cada 6 se diagnóstica) Se deben detectar pacientes con alto riesgo. Tener en cuenta delirium subsindrómico. Se debe comprender como una “falla cerebral aguda” Se considera una urgencia médica: las causas pueden ser de riesgo vital si no son atendidas en forma prioritaria (8-17%) aumento de mortalidad.

Delirium in Hospitalized Older Adults N Engl J Med 2017;377:1456-66. DOI: 10.1056/NEJMcp1605501 Gutierrez M. Prevención farmacológica del delirium: un largo camino por recorrer. Pharmacological prevention of delirium: A long way to go. M. Gutiérrez-Valencia, N. Martínez-Velilla / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2017

Delirium

Pérdida de la funcionalidad

Aumento de la morbimortalidad

Incrementos en los gastos en salud

A pesar que se conoce hace más de 2.000 años es una entidad que no se reconoce, evalúa ni maneja adecuadamente. Delirium in Hospitalized Older Adults N Engl J Med 2017;377:1456-66. DOI: 10.1056/NEJMcp1605501 Gutierrez M. Prevención farmacológica del delirium: un largo camino por recorrer. Pharmacological prevention of delirium: A long way to go. M. Gutiérrez-Valencia, N. Martínez-Velilla / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2017

TIPOS DE DELIRIUM

El delirium hipoactivo tiene peor pronóstico

Hipoactivo: predomina la somnolencia con un paciente inatento. 75% Hiperactivo: hiperalerta, inquieto, agitado y/o agresivo. 25% Mixto Delirium in Hospitalized Older Adults N Engl J Med 2017;377:1456-66. DOI: 10.1056/NEJMcp1605501 Gutierrez M. Prevención farmacológica del delirium: un largo camino por recorrer. Pharmacological prevention of delirium: A long way to go. M. Gutiérrez-Valencia, N. Martínez-Velilla / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2017

Maldonado, J. R. (2017). Delirium pathophysiology: An update hypothesis of the etiology of acute brain failure. International Journal of Geriatric Psychiatry. doi:10.1002/gps.4823

Maldonado, J. R. (2017). Delirium pathophysiology: An update hypothesis of the etiology of acute brain failure. International Journal of Geriatric Psychiatry. doi:10.1002/gps.4823

CONSECUENCIAS Es asociado a un aumento de la mortalidad OR 2, Institucionalización OR 2.4, Demencia OR12.5 En servicios de urgencia, se ha asociado a mayor mortalidad a 6 meses en los AM, 37% versus 14%. Mayor estadía hospitalaria. Mayores requerimientos de unidades de cuidados intensivos Mayor deterioro funcional Necesidad de unidades de rehabilitación y cuidados crónicos Mayor tasa de rehospitalización

Mayores costos asociados a atención de salud Witlox J, Eurelings LS, de Jonghe JF, Kalisvaart KJ, Eikelenboom P, van Gool WA. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: a meta-analysis. JAMA 2010; 304: 443-51.

FISIOPATOLOGÍA 1. hipótesis del envejecimiento neuronal: menor reserva funcional. 2. Hipótesis de la neuroinflamación: respuesta inflamatoria sistémica afecta SNC 3. Hipótesis del estrés oxidativo 4. Hipótesis neuroendocrina: glucocorticoides 5. Hipótesis de alteración del ritmo circadiano 6. Hipótesis de NT: deficiencia de acetilcolina.

Maldonado, J. R. (2017). Delirium pathophysiology: An update hypothesis of the etiology of acute brain failure. International Journal of Geriatric Psychiatry. doi:10.1002/gps.4823

Maldonado, J. R. (2017). Delirium pathophysiology: An update hypothesis of the etiology of acute brain failure. International Journal of Geriatric Psychiatry. doi:10.1002/gps.4823 López J. Atención al adulto mayor. Aspectos básicos. 2016

Maldonado, J. R. (2017). Delirium pathophysiology: An update hypothesis of the etiology of acute brain failure. International Journal of Geriatric Psychiatry. doi:10.1002/gps.4823

FISIOPATOLOGÍA

Factores precipitantes

Delirium in Hospitalized Older Adults N Engl J Med 2017;377:1456-66. DOI: 10.1056/NEJMcp1605501 REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(2) 301-310. [DELIRIUM: UNA EPIDEMIA DESDE EL SERVICIO DE URGENCIA A LA UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO

La etiología del delirium es multifactorial

Factores predisponentes (reserva cerebral)

J Am Geriatr Soc. 2002;50(10):1723. Delirium superimposed on dementia: a systematic review. J Am Geriatr Soc. 2003;51(7):1002. Dementia after delirium in patients with femoral neck fractures. REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(2) 301-310. [DELIRIUM: UNA EPIDEMIA DESDE EL SERVICIO DE URGENCIA A LA UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO

Todos los pacientes con delirium deben ser tamizados para alteraciones fisiológicas agudas.

Maldonado, J. R. (2017). Delirium pathophysiology: An update hypothesis of the etiology of acute brain failure. International Journal of Geriatric Psychiatry. doi:10.1002/gps.4823 López,

DIAGNÓSTICO (1) APARICIÓN AGUDA CURSO FLUCTUANTE

ALTERACIÓN DE LA ATENCIÓN ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA ALTERACIÓN DE LA COGNICIÓN FALLA CEREBRAL AGUDA

DIAGNÓSTICO (2) CLAVES oAlteraciones ciclo sueño-vigilia

oAlteraciones en la percepción oAlteraciones psicomotoras

oPensamiento inapropiado oLabilidad emocional Maldonado, J. R. (2017). Delirium pathophysiology: An update hypothesis of the etiology of acute brain failure. International Journal of Geriatric Psychiatry. doi:10.1002/gps.4823 López,

DIAGNÓSTICO (3)

Delirium in Hospitalized Older Adults N Engl J Med 2017;377:1456-66. DOI: 10.1056/NEJMcp1605501

TAMIZACIÓN DE DELIRIUM CAM: Es la escala de tamizaje más recomendada. Tiempo 5 min. Posee alta sensibilidad 94% (IC=91-97%) y especificidad 89% (IC=85-94%) CAM-ICU: desarrolló para pacientes en unidades de cuidados críticos, incluso en ventilación mecánica Brief-CAM (B-CAM): Versión breve. La diferencia fundamental es que cambia la prueba de atención por la inversión de meses del año. 3D-CAM

Atención meses al revés de Diciembre a Julio

ESTUDIO DEL DELIRIUM

Siempre tener en cuenta sedantes e hipnóticos, antihistamínicos, opioides y dihidropiridinas

El delirium puede ser la primera manifestación de una enfermedad aguda potencialmente grave Se requiere una anamnesis, examen físico y neurológico completos, dirigidos a factores predisponentes y precipitantes Conocer estado basal cognitivo/psiquiatrico del paciente Conocer si hubo cambios en los medicamentos prescritos o automedicados en los últimos días, si hubo presencia de dolor, fiebre, cefalea, disnea, tos, cambios en el hábito intestinal o diuresis, algún déficit neurológico, cambios en la ingesta de líquidos o alimentos(orientar etiología)

El 10% de las causas de delirium radican en el SNC

ESTUDIO DEL DELIRIUM (2) Hacer un tamizaje básico que descarte hipoglicemia y otras alteraciones metabólicas, evalúe lo hidroelectrolítico, hipoxemia, electrocardiograma se infecciones.

Neuroimagen: solicitar ante focalidad neurológica, antecedente de trauma o caídas, o uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. Electroencefalograma: ante sospecha de crisis epiléptica o status epiléptico no convulsivo (SENC).

Punción lumbar: especialmente ante fiebre y signos meníngeos, sospecha de encefalitis o encefalopatía hepática López J. Atención al adulto mayor. Aspectos básicos. 2016

TRATAMIENTO Mantenimiento de la seguridad del paciente Identificación de la causa Manejo de los síntomas López J. Atención al adulto mayor. Aspectos básicos. 2016

Manejo del delirium es multidimensional

MANEJO NO FARMACOLÓGICO Estrategias clínicas

Estrategias ambientales

Estrategias conductuales

Adaptado de NICE 103. Delirium. Diagnosis, Prevention and Management. NICE Clinical Guidelines, No. 103. National Clinical Guideline Centre (UK). London: Royal College of Physicians (UK); 2010. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/CG103

ESTRATEGIAS CLÍNICAS  Valoración y elaboración del plan de manejo por un equipo geriátrico interdisciplinario.  Valoración de los predisponentes y precipitantes antes de 24horas del ingreso.  Valoración de la presencia de delirium al ingreso y cada 24 horas.  Tratamiento de todas las causas subyacentes.  Consideración especial en la valoración de pacientes con dificultades para la comunicación  Evitar la colocació́n de sondas y catéteres innecesarios.  Prevención, búsqueda y tratamiento de los procesos infecciosos. Aproximación enfoque “TADA” que significa: Tolerar, Anticiparse y No agitarse (“Don´t agitate”).

Adaptado de NICE 103. Delirium. Diagnosis, Prevention and Management. NICE Clinical Guidelines, No. 103. National Clinical Guideline Centre (UK). London: Royal College of Physicians (UK); 2010. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/CG103

El identificar los FR para el desarrollo de delirium desde la admisión al hospital, es el primer paso para mejorar las estrategias de prevención y diagnóstico y ha sido considerado como un indicador de calidad en el manejo intrahospitalario del delirium

ESTRATEGIAS CLÍNICAS  Revisar y ajustar la polifarmacia.  Detectar y manejar de forma adecuada el dolor.  Mantener un estado de hidratación adecuada.

 Evaluar el estado nutricional y evitar el ayuno prolongado.  Valoración de la presencia de hipoxia y administrar oxigeno de ser necesario.  Detectar y tratar estreñimiento y retención aguda de orina.  Valorar y mejorar los déficit visuales y auditivos.  Valorar la posibilidad de demencia o depresión psicótica Adaptado de NICE 103. Delirium. Diagnosis, Prevention and Management. NICE Clinical Guidelines, No. 103. National Clinical Guideline Centre (UK). London: Royal College of Physicians (UK); 2010. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/CG103

ESTRATEGIAS CONDUCTUALES Informar al paciente y sus familiares sobre el delirium.

Participación activa de familiares, amigos y cuidadores. Reorientar al paciente de forma continua en tiempo, persona y espacio. Realizar actividades cognitivamente estimulantes (reminiscencia, lectura). Mantener actividades de terapia ocupacional. Permitir las visitas de familiares y amigos. Las sujeciones mecánicas y restricciones físicas no deben ser utilizadas. Estimular la movilización fuera de cama o sentado.

Detectar características que prevean comportamiento violento y usar técnicas verbales y no verbales para tranquilizar. Adaptado de NICE 103. Delirium. Diagnosis, Prevention and Management. NICE Clinical Guidelines, No. 103. National Clinical Guideline Centre (UK). London: Royal College of Physicians (UK); 2010. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/CG103

ESTRATEGIAS AMBIENTALES Proveer de iluminación adecuada. Mejorar la orientación en tiempo con reloj de 24 horas y calendario visible. Permitir el uso de auxiliares auditivos y anteojos. Favorecer patrones adecuados e higiene del sueño. Reducir el ruido al mínimo, especialmente durante la noche. Modificar horarios de medicamentos para evitar que interrumpan el sueño.

Adaptado de NICE 103. Delirium. Diagnosis, Prevention and Management. NICE Clinical Guidelines, No. 103. National Clinical Guideline Centre (UK). London: Royal College of Physicians (UK); 2010. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/CG103

MODELO DE PREVENCIÓN DEL HOSPITAL ELDER LIFE PROGRAM (HELP) Logró una disminución de la incidencia de delirium en un 40% (OR 0.60, [CI,0.39-0.92], NNT=19 Ha sido validado y actualmente se ha integrado con las recomendaciones del NICE

La intervención consiste en actuar sobre seis factores de riesgo de delirium: 1. Déficit cognitivo 2. Deprivación de sueño 3. Inmovilización

4. Déficit visual y auditivo 5. Deshidratación 6. Uso de drogas psicoactivas.

REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(2) 301-310. [DELIRIUM: UNA EPIDEMIA DESDE EL SERVICIO DE URGENCIA A LA UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO

Adaptado de NICE 103. Delirium. Diagnosis, Prevention and Management. NICE Clinical Guidelines, No. 103. National Clinical Guideline Centre (UK). London: Royal College of Physicians (UK); 2010. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/CG103 REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(2) 301-310. [DELIRIUM: UNA EPIDEMIA DESDE EL SERVICIO DE URGENCIA A LA UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO

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Se usa mínima dosis necesaria, y retirando lo antes posible

MANEJO FARMACOLÓGICO (1) Muestra que los antipsicóticos atípicos (risperidona, quetiapina, olanzapina) y el Haloperidol son equivalentes en efectividad y superiores a los benzodiacepinas Los antipsicóticos de alta potencia son considerados el tratamiento de elección para el manejo de la agitación en delirium Haloperidol en general este es usado de primera línea. Reducen discretamente severidad del delirium, sin resultados sobre estadía hospitalaria, complicaciones o mortalidad

Indicaciones: delirium hiperactivo, alucinaciones, riesgo de auto o heteroagresión

Adaptado de NICE 103. Delirium. Diagnosis, Prevention and Management. NICE Clinical Guidelines, No. 103. National Clinical Guideline Centre (UK). London: Royal College of Physicians (UK); 2010. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/CG103 REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(2) 301-310. [DELIRIUM: UNA EPIDEMIA DESDE EL SERVICIO DE URGENCIA A LA UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO

MANEJO FARMACOLÓGICO (2)

Las BZD en delirium por deprivación de benzodiacepinas o alcohol, o cuando los neurolépticos están contraindicados

En pacientes con parkinsonismo o demencia por cuerpos de Lewy se prefiere usar quetiapina, por su menor efecto extrapiramidal. Los neurolépticos pueden inducir síndrome neuroléptico maligno, hiperprolactinemia y acatisia. También, prolongan el intervalo QT En personas con demencia, se ha descrito un mayor riesgo de mortalidad y accidentes cerebro-vasculares En caso de agitación iniciar con dosis bajas de Haloperidol (0.5-1mg) e ir titulando cada 20 a 30 minutos hasta lograr el efecto deseado en el control de agitación y/o psicosis

Adaptado de NICE 103. Delirium. Diagnosis, Prevention and Management. NICE Clinical Guidelines, No. 103. National Clinical Guideline Centre (UK). London: Royal College of Physicians (UK); 2010. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/CG103 REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(2) 301-310. [DELIRIUM: UNA EPIDEMIA DESDE EL SERVICIO DE URGENCIA A LA UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO

REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(2) 301-310. [DELIRIUM: UNA EPIDEMIA DESDE EL SERVICIO DE URGENCIA A LA UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO

CONCLUSIONES El delirium es un estado confusional agudo común en pacientes ancianos hospitalizados y esta fuertemente relacionado con pobres desencales a corto y largo plazo. El riesgo de delirium se determina por la presencia de factores predisponentes y precipitantes El primer paso en el manejo del delirio es un diagnóstico preciso, se recomienda CAM

Después del DX de delirium se requiere una evaluación exhaustiva de las causas reversibles, los factores contribuyentes corregibles deben ser tratados Los trastornos del comportamiento deben manejarse primero con enfoques no farmacológicos Si es necesario para la seguridad del paciente dosis bajas de agentes antipsicóticos de alta potencia son el tratamiento de elección El tratamiento debe dirigirse a comportamientos específicos y detenerse lo antes posible. Se ha demostrado que el abordaje proactivo, intervenciones multifactoriales y el apoyo de geriatría reduce el incidencia, severidad y duración del delirium