Dengue Infection In Children: Dr. Argadia For Pmi’s General Practioner August 2016

Dengue Infection In Children dr. Argadia For PMI’s General Practioner August 2016

Term • Infeksi Dengue : mulai dari yang asimptomatik sampai infeksi berat (biasanya perlu komfirmasi) Dengue Fever (DF) = Demam Dengue (DD) Dengue Hemoragic Fever (DHF) = Demam Berdarah Dengue (DBD)

Dengue shock syndrome (DSS) = Sindrom syok Dengue (SSD)

Dengue Infection

Issue 1# Uncontrolable

Decreased Mortality (in the beginning)

Stable CFR ?????

Guidelines WHO 2009

2011

2012

WHO-TDR WHO-SEARO WHO-TDR

1997

Diagnosis classification 2009 2011

2012

Dengue fever

Dengue without warning signs

Dengue fever

Dengue without warning signs

DHF grade I

Dengue with warning signs

DHF grade I

Dengue with warning signs

DHF grade II DHF grade III

DHF grade IV

DHF grade II

Different

Severe dengue DHF grade III Dengue Classification ( severe plasma leakage, severe hemorrhage, severe organ involvement)

Severe dengue ( severe plasma leakage, severe hemorrhage, severe organ involvement)

DHF grade IV * Expanded dengue syndrome Adult management Adult management

Adult management

Different Dengue Classification

Different : • Geographic • Age & Clinical Manifestation • Experient

Kesepakatan UKK Infeksi & Ped Tropis • Pedoman yang masih dipergunakan adalah guideline WHO 1997

Mengingat WHO merevisi buku pedoman tersebut, maka UKK bersepakat; Pedoman yang dipergunakan di Indonesia adalah “harmonisasi” dari ketiga buku pedoman

WHO guidelines Guideline WHO 1997

Issue Pengetahuan dasar mengenai epidemiologi, patogenesis, diagnosis dan tata laksana kasus, tata laksana KLB, dan vector control

WHO-TDR 2009+2012

• Pemakaian “warning signs” untuk menjaring lebih banyak kasus • Klasifikasi severe dengue • Syok kompensasi dan dekompensasi (hipotensif)

WHO-SEARO 2011

• “Warning signs” dipergunakan untuk mendeteksi syok secara dini • Klasifikasi expanded dengue syndrome • Laboratorium A-B-C-S

SEARO Kita bisa mendiagnosis

DENCO Kita bisa mendiagnosis

DEMAM DENGUE / DF

TERSANGKA DENGUE

Pembagian derajat

Perlu Pemeriksaan Komfirmasi Pembagian derajat

Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue Sejak kapan pasien demam?

Pada umumnya demam reda pada hari sakit ke 3-4 Perhatikan setiap fase mempunyai masalah berbeda Pola kinetik kadar Ht dan trombosit pada setiap fase berbeda

Uji diagnostik perlu diperhatikan pada setiap fase NS-1

Fase perjalanan penyakit sangat penting

Yang dipakai adalah kriteria SEARO DF/DHF

Klasifikasi Diagnosis Dengue WHO-SEARO 2011

Source: Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever. Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.

DF Keluhan utama : Demam hari 2-7 ANAMNESIS : Nyeri kepala, nyeri belakang mata, nyeri otot, nyeri sendi; DIFFERENT DIAGNOSIS Pemeriksaan fisik : Perdarahan spontan dan profokatif (Rumple Led)

Dilakukan pemeriksaan darah  TROMBOSITOPENIA atau LEUKOPENIA

DF vs DHF DHF = DF + Plasma Leakage (bukan perdarahan) KLINIS : Edema palpebral, Efusi Pleura, Hepatomegali, Ascites, Edema extremitas LABORATORIUM : Hemokonsentrasi

Plasma leakage • Ditemukan kasus dengue fever • Bagaimana kita mencari adakah Kebocoran Plasma atau bukan?

• Edema Palpebra • Efusi Pleura – Sesak – Pemeriksaan redup pada bagian basal paru (bukan lobus) – Thorak RLD (right Lateral Dikubitus) • Skrining kalo tidak ada tanda kebocoran plasma lainnya • Klo ada klinis

• Hepatomegali  hepar seperti bengkak • Ascites • HEMOKONSENTRASI – (Hmt tertinggi – Hmt terendah) / Hmt terendah

DHF Grade 1 vs DHF Grade 2 Grade 1 : perdarahan spontan (-)  rumple led test (+) Grade 2 : Perdarahan Spontan (+)

Tidak ada perbedaan tatalaksana antara derajat 1 dan 2

DSS (Dengue Syok Sindrom) = DHF grade 3 atau DHF grade 4 Tanda syok (takikardi, ADP lemah) DSS (DHF grade 3) : • TEKANAN NADI ≤ 20 mmHg (Diastolik naik sebagai kompensasi awal) • Contoh : tekanan darah 110/90 DSS (DHF grade 4) : • HIPOTENSIF (contoh tekanan darah 80/palpasi • s/d Nadi tidak teraba ADA PERBEDAAN TERAPI ANTARA GRADE 3 & 4

Warning Sign

• SEARO 2011 – Indikasi Ranap – Tidak ada tatalaksana khusus

• DENCO – Indikasi ranap – Ada perbedaan tatalaksana dengue dengan Warning SIGN

Latihan • Anak Perempuan, 5 tahun, 20 kg, dengan keluhan demam 3 hari – Demam hari ke 1 4 – Batuk (-), pilek (-), (+), sesak sesak (-), (-), nyeri nyeri sendi, nyeri orbita, perdarahan (-) – Vital sign normal – Petekie (+), hepatomegaly (+)

– Hb 9 – Hmt 42 % – AT 90 rb – AL 3,2 rb DHF grade 2  komfirmasi serologi

Latihan • Anak Perempuan, 5 tahun, 20 kg, dengan keluhan demam 3 hari – Demam hari ke 1 – Batuk (-), pilek (+), sesak (-), nyeri sendi, nyeri orbita, perdarahan (-) – Nyeri perut hebat – Vital sign normal – Petekie (+), hepatomegaly (+)

– Demam < 2 hari + Warning Sign  dilakukan pemeriksaan darah

Latihan • Anak Perempuan, 5 tahun, 20 kg, dengan keluhan demam 3 hari – Demam hari ke 3 – Batuk (+), pilek (+), Muntah2, Diare bacterial (+), sesak (-), nyeri kepala (+), nyeri sendi (-), nyeri otot (-), mimisan (-), – Vital sign normal – Tonsilofaringitis (+) – Petekie (-), hepatomegaly (-) Rumple led (+)

– – – –

Hb 12,8 Hmt 36 % AT 110 rb AL 5,9 rb

Diare Akut Dehidrasi…(Warning sign) TFA Dengue Fever

Latihan • Anak Perempuan, 5 tahun, 20 kg, dengan keluhan demam 3 hari – Demam hari ke 3 – Batuk (+), pilek (+), Muntah2, Diare bacterial (+), sesak (-), nyeri kepala (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-), mimisan (-), – Vital sign normal – Petekie (-), hepatomegaly (-) Rumple led (-)

– – – –

Hb 12,8 Hmt 36 % AT 110 rb AL 5,9 rb

Diare Akut Dehidrasi…(Warning sign) Unspesific viral syndrome

Latihan • Anak Perempuan, 5 tahun, 20 kg, dengan keluhan demam 3 hari – Demam hari ke 3 – Batuk (+), pilek (+), Muntah2, sesak (-), nyeri kepala (+), nyeri sendi (-), nyeri otot (-), mimisan (), – Vital sign TD 110/95, HR 130, RR 30, kesadaran CM, anak tampak lemas – Hepatomegaly (+) Rumple led (+) – Akral dingin, ADP teraba lemah, CRT <2 detik

– – – –

Hb 12,8 Hmt 45 % AT 20 rb AL 3,5 rb

DSS (DHF grade 3)

Latihan • Anak Perempuan, 5 tahun, 20 kg, dengan keluhan demam 3 hari – Demam hari ke 3 – Batuk (+), pilek (+), Muntah2, sesak (-), nyeri kepala (+), nyeri sendi (-), nyeri otot (-), mimisan (), – Vital sign TD 110/95, HR 130, RR 30, kesadaran apatis, anak lemah – Hepatomegaly (+) Rumple led (+) – Akral dingin, ADP teraba lemah, CRT <2 detik

– – – –

Hb 12,8 Hmt 45 % AT 20 rb AL 3,5 rb

DSS (DHF grade 3) dengan tersangka Encepalopati Dengue/unusual dengue (jika setelah syok teratasi, kesadaran tidak membaik)

SETELAH DIAGNOSIS DITEGAKKAN Demam 2-7 hari, Perhatikan “warning signs”

TRIASE

• Perlu dirawat? • Perlu pemantauan? • Rawat jalan?

Tindakan terapi, monitor & observasi

Rawat Inap Emergency Tindakan segera

Rawat 24 jam : pemantauan ketat

Rawat Jalan

Pulang pantau selama demam

• Dengan merawat di ruang rawat sehari (one day care=ODC),

mengurangi 76% rawat inap • Sangat berguna dalam keadaan KLB dengue (Sri Rezeki Hadinegoro, 1998)

KAPAN PERLU DIRAWAT? • Indikasi Rawat Inap – WARNING SIGN / syok • Demam < 1 hari + warning sign / Syok • Dengue Fever + Warning Sign

– DHF – DF dengan INDIKASI SOSIAL atau High Risk • Indikasi Sosial – Rumah jauh, tinggal Sendiri

• High Risk : OBESITAS

• KAPAN PERLU PICU – Penurunan kesadaran cepat – Syok Refrakter Cairan – Syok Berulang

Rawat Jalan • Unspesifik – Evaluasi Darah pada demam hr 3-4 – Edukasi Warning Sign

• DF tanpa warning sign – Tirah baring – Edukasi Warning Sign – Kontrol tiap hari (darah tiap 24 jam) sampai demam hari 5-6

Zoom Shape 1

• Danco Indikasi Rawat Inap – Dengue Without warning Sign + Indikasi Sosial – Dengue With warning sign – Severe dengue

Tatalaksana Infeksi Dengue DENGUE FEVER (yang ranap)

DSS (DHF grade 3)

DHF (grade 1 dan grade 2)

DSS (DHF grade 4)

1. DENGUE FEVER Oksigen (-) Diet nutrisi

Cairan • Maintenance Dearo

Antibiotik (-) Asimptomatik • Paracetamol

2. DHF grade 1&2 Oksigen (-) Diet nutrisi

Cairan • INITIAL : 5 ml/kg/jam

Antibiotik (-) Asimptomatik • Paracetamol

Terapi cairan Dosis inisial 5 ml/kg/jam • Contoh BB 32 kg  160 cc/jam

Jenis cairan • Kristaloid (RL / Ring Asetat / NaCl)

EVALUASI !!!!  pertimbangkan hal berikut • Klinis SYOK (akral dingin, tensi)  tatalaksana syok • Evaluasi hematokrit tiap 8 jam • Naik  tetesan dinaikkan (6-10 cc /kg/jam) • Tetap  Dipertahankan, pertimbangkan fase demam • Turun  Tetesan diturunkan (2-4 cc /kg/jam) • Fase Demam • Fase kritis  Waspadai syok (kekurangan cairan) • Fase Konvalesense  waspadai overload cairan

OVERLOAD CAIRAN : - Edema Pulma - Hepatomegali >> - Pemeriksaan penunjang TATALAKSANA - Dosis cairan dikurangi - Diuretik ????

Contoh, Anak 10 kg Dx DHF grade 2 Demam hari 4 14.00

20.00

AT

98

77

HMT

47

45

Klinis

Demam hari 5

06.00

Demam hari 6

14.00

20.00

06.00

14.00

20.00

06.00

56

30

25

30

35

45

78

43

46

47

47

40

37

35

Syok -

Syok -

Syok -

Syok -

Syok (-)

Rash konvalense, makan >>

RL (cc/jam)

50

50

40

50

70

70

50

30

Dosis

5

5

4

5

7

7

5

3

Klinis SYOK (akral dingin, tensi)  tatalaksana syok Evaluasi hematokrit tiap 8 jam Naik  tetesan dinaikkan (6-10 cc /kg/jam) Tetap  Dipertahankan, pertimbangkan fase demam Turun  Tetesan diturunkan (2-4 cc /kg/jam) Fase Demam Fase kritis  Waspadai syok (kekurangan cairan) Fase Konvalesense  waspadai overload cairan

aff

Pertanyaan • Evaluasi berkala cairan  Siapa yang memeriksa? • Apa fungsi hematokrit dan trombosit? • Bagitu masuk konvalense, cairan di stop

DHF grade 3

DHF grade 4

Oksigen nasal 2 lpm

Oksigen nasal 2 lpm

Diet nutrisi

Diet nutrisi

Cairan

Cairan

• INITIAL : 10 ml/kg/jam • Jika syok perbaikan dosis dikurangi

• INITIAL : 10 ml/kg secepatnya (1015 menit) • Jika syok perbaikan dosis dikurangi

Antibiotik (-)

Antibiotik (-)

Asimptomatik

Asimptomatik

• Paracetamol

• Paracetamol

Ensepalopaty Dengue Insidensi meningkat Patofisiologi : Perdarahan intracranial / Oklusi intracerebral / hyponatremia Klinis : kejang, penurunan kesadaran, peningkatan enzim liver

Tatalaksana • • • • •

Oksigen Reduksi cairan 20% Posisi kepala naik Anti kejang Rujuk

Terima kasih

Klasifikasi Dengue ( 2009 ) DENCO DENGUE ± Tanda2 Bahaya Tanpa

• • • • • • • •

Diagnosis Presumptive Demam Anoreksia and nausea Ruam Sakit dan nyeri ± tanda-tanda bahaya Leukopenia tourniquet test (+)

• •

Riwayat tetangga DBD / perjalanan ke daerah endemik

Tanda2 Bahaya

Tanda2 Bahaya * • Sakit perut atau nyeri tekan • Muntah terus menerus • Penumpukan cairan (klinis) • Perdarahan mukosa • Lethargy; lemah • Pembesaran hati >2cm • Laboratory: peningkatan HCT dengan penurunan jumlah trombosit yang cepat

DENGUE BERAT 1. 2. 3.

Kebocoran plasma berat Perdarahan berat Disfungi organ berat

1.Kebocoran plasma berat mengarah ke • Shock (DSS) • Akumulasi cairan dengan sesak nafas 2. Perdarahan berat dievaluasi (klinisi) 3. Disfungsi organ berat • Liver: SGOT atau SGPT >=1000 • SSP : penurunan kesadaran • Jantung & organ lain

Gunakan untuk menilai berat ringan nya DBD I-II ( deteksi awal kearah DBD III-IV )

Tata laksanaTersangka Infeksi Dengue • • •

•

Demam <7 hari Ruam kulit Manifestasi perdarahan (uji tourniquet / spontan)

• •

Nyeri kepala, nyeri retroorbital , mialgia, artralgia Leukopenia (4000/mL) Terdapat kasus dengue di lingkungannya

“Warning signs” • • • • •

Tidak perbaikan klinis saat suhu reda Menolak makan/minum Muntah berulang Nyeri perut hebat Letargi, perubahan perilaku

• • • •

Perdarahan: epistaxkss, bab hitam, hematemesis, menoragia, urin coklat (haemoglobinuria /hematuria) Giddines Pucat, ekstrimitas dingin Diuresis menurun dalam 4-6 jam

Tidak Tidak

• Ko-morbiditas • Indikasi sosial

Pulang, “Warning rawat jalan Pemantauan Signs” ketat

Ya Ya

Rawat inap

DBD

Sindrom syok dengue

Pemantauan klinis + lab

Expanded Dengue Syndrome • • • •

Keterlibatan organ Komplikasi Ko-morbiditas Ko-infeksi

Tersangka infeksi dengue - Demam < 7 hari - Ruam - Manifestasi perdarahan ( Rumple Leed (+)

- Nyeri kepala dan retroorbital, mialgia, arthralgia - Leukopeni ( < 4000 u/L ) - Kasus DBD lingkungan (+)

Tanda bahaya ( warning signs ) -

Pada fase afebris klinis tdk ada perbaikan atau memburuk Tidak mau minum Muntah terus menerus Nyeri perut hebat Letargi dan / gelisah, perubahan perilaku

-

-

Perdarahan : mimisen, muntah & BAB hitam, menstruasi berlebihan, urin berwarna hitam ( hemoglobinuria ) atau hematuria Giddinez Pucat, tangan –kaki teraba dingin Diuresis berkurang dalam 4-6 jam

TIDAK TIDAK

- Komorbid - Indikasi sosial

Rawat jalan - Minum ditingkatkan - Antipiretik

Ditemukan Tanda bahaya

YA YA DBD tanpa syok

Pemantauan Klinis & Lab

Rawat inap

DBD dengan syok • • • •

Expanded Dengue Sindrom Keterlibatan organ Komplikasi Ko-morbiditas Ko-infeksi

Demam + Tersangka Infeksi Dengue Manifestasi perdarahan, nyeri kepala, nyeri di belakang mata, mialgia, artralgia, ruam Lakukan Uji Tourniquet apabila positif

Demam 3 hari

Demam < 3 hari Warning signs/syok (+)

Darah perifer lengkap Gula darah Resusitasi intravena/ koreksi dehidrasi DD/ penyakit lain Observasi, sebentar/ lama tergantung Dx DSS jarang terjadi pada demam <2 hari

Darah perifer lengkap Leukopenia Tidak leukopenia Pem lab sbg data dasar dan/atau atau Edukasi orang tua trombositopenia trombositopenia Dapat dipulangkan Monitor setiap hari, bila memungkinkan WS (-) WS (+) WS (+) WS (-) Warning signs/syok (-)

High risk patients

Monitor/MRS Berikan cairan IV Monitor lembaran dengue

World Health Organization. Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.4

“Warning Signs” • Tidak ada perbaikan klinis detelah demam reda • Menolak makan/minum • Muntah berulang • Nyeri perut hebat • Letargi, perubahan perilaku

• Perdarahan: epistaksis, bab hitam, hematemesis, menoragia, bak coklat (haemoglobinuria atau hematuria) • Giddines • Diuresis menurun selama 4-6 jam

• Pucat, ekstrimitas dingin

Untuk mendeteksi dini syok

Penting Membedakan antara Demam Dengue (DD) dengan Demam Berdarah Dengue (DBD) • DBD bukan kelanjutan DD, namun beda “disease intity” • Pada DBD terdapat perembesan plasma, DD tidak • Pada DBD dapat disertai syok, DD tidak • DD mempunyai prognosis lebih baik daripada DBD • Perdarahan pada DD ringan • Secara klinis perbedaan DD dan DBD dapat diketahui dengan monitor suhu saat perpindahan fase demam ke fase syok (hari sakit ke 3-5)

Pemantauan demam pada Demam Dengue Tips Pada Demam Dengue: setelah suhu reda, klinis & nafsu makan membaik

emp

Time of fever defervescence (Saat suhu reda)

Hari sakit/demam

Nasehat kepada orang tua sebelum pasien dipulangkan  Anak harus istirahat  Cukup minum selain air putih dapat diberikan susu, jus buah, cairan elektrolit, air tajin: ditandai dengan frekuensi bak setiap 4 – 6 jam.  Parasetamol 10mg/kgBB/kali diberikan apabila suhu > 38oC dengan interval 4-6 jam  Hindari pemberian aspirin/NSAID/ibuprofen  Berikan kompres hangat

Kapan anak harus segera dibawa kembali ke rumah sakit       

Pada saat suhu turun keadaan anak memburuk, Nyeri perut hebat, Muntah terus menerus, Tangan dan kakidingin dan lembab, Letargi atau gelisah/rewel, Anak tampak lemas, Perdarahan (misalnya b.a.b berwarna hitam atau muntah hitam),  Sesak nafas,  Tidak buang air kecil lebih dari 4 – 6 jam,  Kejang

Pemantauan pada rawat jalan • Pasien rawat jalan harus kembali berobat setiap hari sampai melewati fase kritis, • pola demam, • jumlah cairan yang masuk dan keluar (misalnya muntah, buang air kecil), • tanda-tanda perembesan plasma dan perdarahan, • pemeriksaan darah Hb, leukosit, hitung jenis, hematokrit, dan trombosit

Tata laksana pasien rawat inap • Tatalaksana DBD • dini, segera dan tepat akan mengurangi morbiditas dan mortalitas DBD. • terapi yang berlebihan memperberat penyakit

• Pengobatan DBD simtomatis dan suportif • terutama berupa penggantian cairan akibat perembesan plasma • mencegah timbulnya syok • mengobati syok bila sudah terjadi

Perhatian untuk pasien rawat inap • Pencegahan terjadinya syok • prognosis jauh lebih baik dibanding bila pasien syok, • bagian yang sangat penting mendeteksi adanya perembesan plasma • Awal perembesan plasma • terjadi sekitar saat suhu tubuh turun (time of fever defervescence). • Trombositopenia • indikator yang baik untuk mendeteksi perembesan plasma. • Syok yang berkepanjangan • Pada umumnya karena perdarahan saluran cern

Tata laksana DBD tanpa syok • Istirahat • Penggantian cairan – pilihan: cairan kristaloid isotonik ringer laktat atau ringer asetat – perembesan plasma hebat dan dengan cairan kristaloid tidak berhasi: koloid hiperonkotik (osmolaritas > 300 mOsm/l): dextran 40 atau cairan HES – bayi <6 bulan : cairan NaCl 0,45%

Tata laksana DBD tanpa syok • Jumlah cairan – Volume rumatan (maintenance) + dehidrasi 5%

• Pasien dengan obesitas, – penghitungan cairan berdasarkan berat badan ideal

• Kecepatan pemberian cairan intravena – disesuaikan dengan kondisi klinis dan laboratorium secara berkala untuk menghindari kelebihan cairan

Kecepatan cairan intravena DBD tanpa syok

Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Management. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 2003.

Pemantauan • Pemantauan selama perawatan – Tanda-tanda vital: keadaan umum, suhu, frekuensi nadi, frekuensi nafas, dan tekanan darah dilakukan setiap 2-4 jam sekali pada pasien tanpa syok dan 1-2 jam sekali pada pasien syok – muntah, perdarahan, dan “warning signs” – perfusi perifer, harus sering diulang untuk mendeteksi awal gejala syok

• Pemeriksaan hematokrit – awal dilakukan sebelum resusitasi atau pemberian cairan intravena (sebagai data dasar), diupayakan dilakukan setiap 4-6 jam sekali

• Pemantauan volume urin – minimal 8-12 jam untuk pasien yang tidak syok – tiap jam untuk syok berkepanjangan atau pada pasien dengan kelebihan cairan – upayakan jumlah urin 0,5ml/kgBB/jam

Pemeriksaan Penunjang • Darah perifer lengkap, kadar gula darah, uji fungsi hati, sistem koagulasi sesuai indikasi • Foto dada posisi right lateral decubitus apabila diperlukan • Periksa golongan darah pada semua pasien DSS • Atas indikasi: USG, EKG • Pasien risiko tinggi, obesitas, bayi, ibu hamil, komorbid (DM, hipertensi, thalasemia, sindrom nefrotik) pemeriksaan laboratorium atas indikasi

Sindrom Syok Dengue • Syok hipovolemik akibat perembesan plasma • fase dini, syok kompensasi /compensated shock • fase lanjut , syok dekompensasi/uncompensated shock

• Prinsip utama pada pengobatan SSD • pemberian cairan yang cepat dengan jumlah yang adekuat. • segera atasi ko-morbid dan penyulit: hipoglikemi, gangguan asam basa dan elektrolit

Sindrom Syok Dengue Terkompensasi • Berikan oksigen 2-4L/menit • Cek kadar hematokrit •Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB bolus dalam 10-20 menit Ya

Syok teratasi

IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam

Tanda vital stabil Turunkan IVFD bertahap 7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam

Stop IVFD maksimal 48 jam setelah syok teratasi

Tidak

Periksa Ht, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (ABCS) Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia Ht naik Bolus ke-2 dg kristaloid atau Koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit

Ht turun Perdarahan Tidak jelas

Koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20menit, jika syok menetap dianjurkan transfusi

Transfusi darah

Tata laksana Syok Dengue Terkompensasi • Berikan oksigen 2-4 liter per menit • Resusitasi dengan cairan kristaloid isotonik intravena 10 -20 ml/kgBB berupa bolus dalam 10-20 menit. • Periksa dan pantau hematokrit • Apabila syok telah teratasi, • berikan cairan 10 ml/kg BB/jam selama 1-2 jam • jika sirkulasi stabil jumlah cairan dikurangi secara bertahap menjadi 7,5-5-3-1,5ml/kgBB/jam. • 24-48 jam pasca resusitasi, cairan intra vena sudah tidak diperlukan

Kecepatan cairan (ml/jam)

Nama …………BB…kg Rumatan ……ml/hari=….ml/jam, rumatan+def5%....ml/hari=…ml/jam 10

6 jam: ….ml 12 jam: ….ml

8

10-5ml/kgBB/jam

18 jam: ….ml

6 5-3ml/kgBB/jam

24 jam: ….ml

4 3-1,5ml/kgBB/jam 2

Syok

0

1 23

2 24

1,5ml/kgBB/jam

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21 22 jam

Kecepatan cairan intravena pada DSS (ml/jam) Jam ke Jam Jenis Ht % Urin,ml Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Managemant. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 2003.

Syok Dengue Terkompensasi apabila syok tidak teratasi

• Apabila syok tidak teratasi, berarti pasien jatuh dalam syok dekompensasi – periksa analisa gas darah, hematokrit, kalsium dan gula darah yang dapat memperberat syok hipovolemik dikenal sebagai A-B-C-S ( A=asidosis, B=bleeding, C= calcium, S=sugar) – apabila salah satu atau beberapa kelainan

ditemukan, segera lakukan koreksi

Asidosis periksa analisis gas darah (AGD) • Asidosis yang berat dapat menimbulkan • eksaserbasi hipotensi • gangguan kontraktilitas otot jantung dan mudah terjadi aritmia bahkan sampai henti jantung. • menurunkan respons kardiovaskular terhadap katekolamin

• Indikasi pemeriksaan analisis gas darah: syok berkepanjangan ( prolonged shock) • Asidosis yang tidak segera dikoreksi akan memperberat syok hipovolemik.

Perdarahan • Perdarahan pada dengue • Nyata: hematom bekas pengambilan darah, hematemesis dan melena • Tersembunyi (occult/concealed bleeding) : nyeri perut, selanjutnya feses berwarna hitam

Indikator untuk mendeteksi perdarahan • Pemeriksaan hematokrit berkala: saat syok, setelah resusitasi cairan, setiap 4-6 jam

• hematokrit menurun atau pada pemeriksaan awal hematokrit tidak tinggi & hemodinamik tidak stabil, harus dicurigai perdarahan.

• Transfusi darah • memperbaiki oksigenisasi dan hipoksia jaringan • mengatasi penyebab asidosis • darah segar 10 ml/kg BB atau fresh packed red cell (PRC) 5ml/kg BB

Kalsium • Kadar kalsium pada DBD • menurun pada setiap pasen DBD, kebanyakan kasus tidak memberikan gejala • kalsium berperan penting untuk kontraktilitas otot polos dan otot skeletal • hipokalsemia yang tidak dikoreksi: menimbulkan insufisiensi kontraktilitas otot jantung, respons terhadap resusitasi cairan tidak sesuai yang diharapkan

• Terapi kalsium glukonat • dosis 1mg/kgBB intravena perlahan-lahan (apabila diperlukan dapat diulang setiap 6 jam), dosis maksimal 10ml

Hipoglikemia • Penyebab hipoglikemia • asupan yang rendah akibat nafsu makan yang menghilang disertai muntah • gangguan fungsi hati, dapat terjadi hiperglikemia

• Hipoglikemi merupakan keadaan darurat medis dan harus segera dikoreksi, • menimbulkan gangguan kesadaran dan kejang • aritmia bahkan henti jantung

• Pengobatan: larutan glukosa 0.5-1.0 g/kg BB diberikan secara bolus

Resusitasi kedua gagal • Perhatikan kadar hematokrit • Kadar Ht tetap tinggi atau meningkat, berikan larutan koloid 10 ml/kgBB dalam waktu 10-20 menit • berikan pada alur infus yang berbeda dengan kristaloid • Kadar Ht menurun atau rendah, disertai dengan hemodinamik yang tidak stabil: kemungkinan perdarahan berat, berikan transfusi darah segar atau PRC

• Setelah syok teratasi – Pertahankan cairan 10 ml/kgBB/jam selama 1-2 jam – Ganti larutan kristaloid, dikurangi bertahap menjadi 7,5-5-3-1,5 ml per kgBB/jam – Dalam 24-48 jam setelah syok teratasi, cairan intravena sudah tidak diperlukan lagi

• Syok berkepanjangan – sesuai tata laksana perdarahan – seringkali diperlukan ventilator dan pemberian obat inotropik

Tindak lanjut

Sindrom Syok Dengue Dekompensasi • Berikan oksigen 2-4L/menit • Periksa hematokrit, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (A-B-C-S) • Kristaloid atau koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit Ya IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam

Tanda vital stabil Turunkan IVFD bertahap 7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam

Stop IVFD maksimal 48 jam setelah syok teratasi

Tida k Evaluasi Ht, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (ABCS) Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia

Syok teratasi

Ht naik Bolus ke-2 dg kristaloid atau Koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit

Ht turun

Perdarahan Tidak jelas

Koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20menit, jika syok menetap dianjurkan transfusi

Transfusi darah

• Pemeriksaan berkala – Tanda vital setiap 15-30 menit, selanjutnya setiap jam bila fase kritis sudah dilewati – Analisis gas darah, gula darah, kalsium pada saat masuk rumah sakit terutama pada pasien syok dekompensasi atau syok yang berkepanjangan. – Hematokrit harus diperiksa saat pemberian cairan resusitasi pertama dan kedua, selanjutnya setiap 4-6 jam – Produksi urin harus ditampung dan diukur

Pemantauan SSD

• Perhatian khusus – Bila ditemukan gangguan fungsi organ lain, seperti ginjal, hati, gangguan pembekuan, jantung, periksa atas indikasi – Periksa keadaan respirasi (nafas cepat, nafas cuping hidung, retraksi, ronki basah), peninggian tekanan vena jugularis, adanya asites, efusi pleura. – Perhatian khusus harus diberikan untuk kemungkinan terjadinya edema paru.

Perhatian pada Pemantauan SSD

• Penyebab edema paru: kelebihan cairan – menimbulkan asidosis, pasien dapat jatuh kembali ke dalam syok

• Apabila nadi cukup kuat, fungsi ginjal baik – berikan furosemide 0,5 mg i.v dua kali sehari, jumlah cairan dikurangi menjadi 1-2 ml/kgBB/jam

Edema paru

Gejala klinis tidak lazim (unusual manifestations)

• • • •

Ensefalopati Gagal ginjal Miokarditis Ko-morbiditas

Komplikasi pengobatan

• Fluid overload (kelebihan cairan) • Gangguan respirasi: edema paru, ARDS • Gangguan elektrolit • Ko-infeksi

Expanded dengue syndrome

Disfungsi hati

Udem otak akibat dari hipoksia

(hepatic encephalopathy): peningkatan amoniak

Kelainan metabolik: hipoglisemia, hiponatremia, hipokalsemia

Perdarahan kapiler serebral

Faktor risiko terjadinya dengue ensefalopati Prolonged shock, Perdarahan GIT masif,

Disfungsi hati berat Fluid overload

Profile of Dengue Encephalopathy Sex

BW (kg)

Liver/ spleen (cm)

Grade

GI bleeding

Coma

Fluid overload

Associate diseases

1.3

F

81

3/-

4

+

+

+

Diarrhea convulsion

+

11.7

F

42

2/-

4

+

+

–

-

–

13

M

37

2/-

4

+

+

+

ASA

+

6

F

132

10/4

4

+

+

–

Thalasemia convulsion

+

7

M

20

3/-

4

+

+

–

Pneumonia G6PDdef

+

7

F

191

2/-

4

+

+

+

-

+

2.11

F

21

3/-

4

+

+

+

NSAID convulsion

+

Age (years)

Witayathawornwong P, Dengue Bulletin 2004

Referral

Jumlah cairan harus ditambah Asidosis

Hiponatremia (perlu tambahan natrium) Kortikosteroid tidak diberikan

Dengue ensefalopati

DBD/DSS

Tata laksana DBD/SSD versus Dengue ensefalopati Restriksi cairan 4/5 kebutuhan Alkalosis

Natrium dikurangi Kortikosteroid diberikan pada fase akut (kontra indikasi apabila terdapat perdarahan)

Tata laksana dengue ensefalopati

• Membebaskan jalan nafas dan pertahankan oksigenasi • Mencegah tekanan intrakranial meninggi • Mencegah hipoglikemia • Menurunkan produksi amoniak • Pemberian vit K • Koreksi asidosis dan gangguan elektrolit

Tata laksana dengue ensefalopati

• • • • • • • • • • • •

Cairan 4/5 kebutuhan setelah syok teratasi Cairan rendah Na+, ringer asetat O2 2-4 liter/menit Koreksi asidosis/ alkalosis Diamox atau kortikosteroid (kontra indikasi perdarahan) Pertahankan gula darah >60mg% Cegah infeksi sekunder Neomisin 50mg/kgbb/hari (max 1 g/hari), Laktulosa 5-10ml, 3-4x/hari Vit K 3-10 mg, 3 x sehari Asam amino rantai pendek (aminoleban) Hindarkan obat yang tidak perlu

Kesimpulan • Dalam tata laksana diperlukan pengetahuan mengenai perjalanan penyakit infeksi dengue • Sebagian besar infeksi dengue ringan dan dapat berobat jalan, maka skrining dan monitor anak dengan demam sangatlah penting • Deteksi dini terjadinya perembesan plasma adalah kunci tata laksana infeksi dengue • Pemberian cairan segera dan adekuat serta mempertahankan oksigenasi yang baik akan mencegah perdarahan yang sulit diatasi

Kewaspadaan Dini Rumah Sakit (KDRS)

www.themegallery.com

Kewaspadaan Dini Rumah Sakit (KDRS) Klinis

Hasil Laboratorium

Demam / Riwayat demam

Ya

/

tidak

Uji Tornikuet

+

/

-

Tromb saat diagnosis

Hemoglobin saat diagnosis

Hepatomegali

Hematokrit saat diagnosis

Syok

Hematokrit saat datang **

Klinis Lain ( alternatif akumulasi cairan

Ig M

+

/

-

Efusi Pleura

+

-

Ig G

+

/

-

Ascites

+ /

-

Ns 1 Ag Dengue

+

/

-

Hipoproteinemia

+ /

-

/

Demam dengue

Demam Berdarah Dengue

Sindrom Syok Dengue

KLB dengan SKD KLB 90 80 70

Deteksi DINI Tindakan CEPAT

Kasus potensial yang dapat dicegah

60 50 40 30 20 10 0

HARI

KLB tanpa SKD KLB Tindakan Lambat Deteksi Lambat

hari

40

37

34

31

28

25

22

19

16

13

10

7

Kasus yang tertangani

4

1

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Kasus Pertama