Dengue Infection In Children dr. Argadia For PMI’s General Practioner August 2016
Term • Infeksi Dengue : mulai dari yang asimptomatik sampai infeksi berat (biasanya perlu komfirmasi) Dengue Fever (DF) = Demam Dengue (DD) Dengue Hemoragic Fever (DHF) = Demam Berdarah Dengue (DBD)
Dengue shock syndrome (DSS) = Sindrom syok Dengue (SSD)
Dengue Infection
Issue 1# Uncontrolable
Decreased Mortality (in the beginning)
Stable CFR ?????
Guidelines WHO 2009
2011
2012
WHO-TDR WHO-SEARO WHO-TDR
1997
Diagnosis classification 2009 2011
2012
Dengue fever
Dengue without warning signs
Dengue fever
Dengue without warning signs
DHF grade I
Dengue with warning signs
DHF grade I
Dengue with warning signs
DHF grade II DHF grade III
DHF grade IV
DHF grade II
Different
Severe dengue DHF grade III Dengue Classification ( severe plasma leakage, severe hemorrhage, severe organ involvement)
Severe dengue ( severe plasma leakage, severe hemorrhage, severe organ involvement)
DHF grade IV * Expanded dengue syndrome Adult management Adult management
Adult management
Different Dengue Classification
Different : • Geographic • Age & Clinical Manifestation • Experient
Kesepakatan UKK Infeksi & Ped Tropis • Pedoman yang masih dipergunakan adalah guideline WHO 1997
Mengingat WHO merevisi buku pedoman tersebut, maka UKK bersepakat; Pedoman yang dipergunakan di Indonesia adalah “harmonisasi” dari ketiga buku pedoman
WHO guidelines Guideline WHO 1997
Issue Pengetahuan dasar mengenai epidemiologi, patogenesis, diagnosis dan tata laksana kasus, tata laksana KLB, dan vector control
WHO-TDR 2009+2012
• Pemakaian “warning signs” untuk menjaring lebih banyak kasus • Klasifikasi severe dengue • Syok kompensasi dan dekompensasi (hipotensif)
WHO-SEARO 2011
• “Warning signs” dipergunakan untuk mendeteksi syok secara dini • Klasifikasi expanded dengue syndrome • Laboratorium A-B-C-S
SEARO Kita bisa mendiagnosis
DENCO Kita bisa mendiagnosis
DEMAM DENGUE / DF
TERSANGKA DENGUE
Pembagian derajat
Perlu Pemeriksaan Komfirmasi Pembagian derajat
Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue Sejak kapan pasien demam?
Pada umumnya demam reda pada hari sakit ke 3-4 Perhatikan setiap fase mempunyai masalah berbeda Pola kinetik kadar Ht dan trombosit pada setiap fase berbeda
Uji diagnostik perlu diperhatikan pada setiap fase NS-1
Fase perjalanan penyakit sangat penting
Yang dipakai adalah kriteria SEARO DF/DHF
Klasifikasi Diagnosis Dengue WHO-SEARO 2011
Source: Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever. Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.
DF Keluhan utama : Demam hari 2-7 ANAMNESIS : Nyeri kepala, nyeri belakang mata, nyeri otot, nyeri sendi; DIFFERENT DIAGNOSIS Pemeriksaan fisik : Perdarahan spontan dan profokatif (Rumple Led)
Dilakukan pemeriksaan darah TROMBOSITOPENIA atau LEUKOPENIA
DF vs DHF DHF = DF + Plasma Leakage (bukan perdarahan) KLINIS : Edema palpebral, Efusi Pleura, Hepatomegali, Ascites, Edema extremitas LABORATORIUM : Hemokonsentrasi
Plasma leakage • Ditemukan kasus dengue fever • Bagaimana kita mencari adakah Kebocoran Plasma atau bukan?
• Edema Palpebra • Efusi Pleura – Sesak – Pemeriksaan redup pada bagian basal paru (bukan lobus) – Thorak RLD (right Lateral Dikubitus) • Skrining kalo tidak ada tanda kebocoran plasma lainnya • Klo ada klinis
• Hepatomegali hepar seperti bengkak • Ascites • HEMOKONSENTRASI – (Hmt tertinggi – Hmt terendah) / Hmt terendah
DHF Grade 1 vs DHF Grade 2 Grade 1 : perdarahan spontan (-) rumple led test (+) Grade 2 : Perdarahan Spontan (+)
Tidak ada perbedaan tatalaksana antara derajat 1 dan 2
DSS (Dengue Syok Sindrom) = DHF grade 3 atau DHF grade 4 Tanda syok (takikardi, ADP lemah) DSS (DHF grade 3) : • TEKANAN NADI ≤ 20 mmHg (Diastolik naik sebagai kompensasi awal) • Contoh : tekanan darah 110/90 DSS (DHF grade 4) : • HIPOTENSIF (contoh tekanan darah 80/palpasi • s/d Nadi tidak teraba ADA PERBEDAAN TERAPI ANTARA GRADE 3 & 4
Warning Sign
• SEARO 2011 – Indikasi Ranap – Tidak ada tatalaksana khusus
• DENCO – Indikasi ranap – Ada perbedaan tatalaksana dengue dengan Warning SIGN
Latihan • Anak Perempuan, 5 tahun, 20 kg, dengan keluhan demam 3 hari – Demam hari ke 1 4 – Batuk (-), pilek (-), (+), sesak sesak (-), (-), nyeri nyeri sendi, nyeri orbita, perdarahan (-) – Vital sign normal – Petekie (+), hepatomegaly (+)
– Hb 9 – Hmt 42 % – AT 90 rb – AL 3,2 rb DHF grade 2 komfirmasi serologi
Latihan • Anak Perempuan, 5 tahun, 20 kg, dengan keluhan demam 3 hari – Demam hari ke 1 – Batuk (-), pilek (+), sesak (-), nyeri sendi, nyeri orbita, perdarahan (-) – Nyeri perut hebat – Vital sign normal – Petekie (+), hepatomegaly (+)
– Demam < 2 hari + Warning Sign dilakukan pemeriksaan darah
Latihan • Anak Perempuan, 5 tahun, 20 kg, dengan keluhan demam 3 hari – Demam hari ke 3 – Batuk (+), pilek (+), Muntah2, Diare bacterial (+), sesak (-), nyeri kepala (+), nyeri sendi (-), nyeri otot (-), mimisan (-), – Vital sign normal – Tonsilofaringitis (+) – Petekie (-), hepatomegaly (-) Rumple led (+)
– – – –
Hb 12,8 Hmt 36 % AT 110 rb AL 5,9 rb
Diare Akut Dehidrasi…(Warning sign) TFA Dengue Fever
Latihan • Anak Perempuan, 5 tahun, 20 kg, dengan keluhan demam 3 hari – Demam hari ke 3 – Batuk (+), pilek (+), Muntah2, Diare bacterial (+), sesak (-), nyeri kepala (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-), mimisan (-), – Vital sign normal – Petekie (-), hepatomegaly (-) Rumple led (-)
– – – –
Hb 12,8 Hmt 36 % AT 110 rb AL 5,9 rb
Diare Akut Dehidrasi…(Warning sign) Unspesific viral syndrome
Latihan • Anak Perempuan, 5 tahun, 20 kg, dengan keluhan demam 3 hari – Demam hari ke 3 – Batuk (+), pilek (+), Muntah2, sesak (-), nyeri kepala (+), nyeri sendi (-), nyeri otot (-), mimisan (), – Vital sign TD 110/95, HR 130, RR 30, kesadaran CM, anak tampak lemas – Hepatomegaly (+) Rumple led (+) – Akral dingin, ADP teraba lemah, CRT <2 detik
– – – –
Hb 12,8 Hmt 45 % AT 20 rb AL 3,5 rb
DSS (DHF grade 3)
Latihan • Anak Perempuan, 5 tahun, 20 kg, dengan keluhan demam 3 hari – Demam hari ke 3 – Batuk (+), pilek (+), Muntah2, sesak (-), nyeri kepala (+), nyeri sendi (-), nyeri otot (-), mimisan (), – Vital sign TD 110/95, HR 130, RR 30, kesadaran apatis, anak lemah – Hepatomegaly (+) Rumple led (+) – Akral dingin, ADP teraba lemah, CRT <2 detik
– – – –
Hb 12,8 Hmt 45 % AT 20 rb AL 3,5 rb
DSS (DHF grade 3) dengan tersangka Encepalopati Dengue/unusual dengue (jika setelah syok teratasi, kesadaran tidak membaik)
SETELAH DIAGNOSIS DITEGAKKAN Demam 2-7 hari, Perhatikan “warning signs”
TRIASE
• Perlu dirawat? • Perlu pemantauan? • Rawat jalan?
Tindakan terapi, monitor & observasi
Rawat Inap Emergency Tindakan segera
Rawat 24 jam : pemantauan ketat
Rawat Jalan
Pulang pantau selama demam
• Dengan merawat di ruang rawat sehari (one day care=ODC),
mengurangi 76% rawat inap • Sangat berguna dalam keadaan KLB dengue (Sri Rezeki Hadinegoro, 1998)
KAPAN PERLU DIRAWAT? • Indikasi Rawat Inap – WARNING SIGN / syok • Demam < 1 hari + warning sign / Syok • Dengue Fever + Warning Sign
– DHF – DF dengan INDIKASI SOSIAL atau High Risk • Indikasi Sosial – Rumah jauh, tinggal Sendiri
• High Risk : OBESITAS
• KAPAN PERLU PICU – Penurunan kesadaran cepat – Syok Refrakter Cairan – Syok Berulang
Rawat Jalan • Unspesifik – Evaluasi Darah pada demam hr 3-4 – Edukasi Warning Sign
• DF tanpa warning sign – Tirah baring – Edukasi Warning Sign – Kontrol tiap hari (darah tiap 24 jam) sampai demam hari 5-6
Zoom Shape 1
• Danco Indikasi Rawat Inap – Dengue Without warning Sign + Indikasi Sosial – Dengue With warning sign – Severe dengue
Tatalaksana Infeksi Dengue DENGUE FEVER (yang ranap)
DSS (DHF grade 3)
DHF (grade 1 dan grade 2)
DSS (DHF grade 4)
1. DENGUE FEVER Oksigen (-) Diet nutrisi
Cairan • Maintenance Dearo
Antibiotik (-) Asimptomatik • Paracetamol
2. DHF grade 1&2 Oksigen (-) Diet nutrisi
Cairan • INITIAL : 5 ml/kg/jam
Antibiotik (-) Asimptomatik • Paracetamol
Terapi cairan Dosis inisial 5 ml/kg/jam • Contoh BB 32 kg 160 cc/jam
Jenis cairan • Kristaloid (RL / Ring Asetat / NaCl)
EVALUASI !!!! pertimbangkan hal berikut • Klinis SYOK (akral dingin, tensi) tatalaksana syok • Evaluasi hematokrit tiap 8 jam • Naik tetesan dinaikkan (6-10 cc /kg/jam) • Tetap Dipertahankan, pertimbangkan fase demam • Turun Tetesan diturunkan (2-4 cc /kg/jam) • Fase Demam • Fase kritis Waspadai syok (kekurangan cairan) • Fase Konvalesense waspadai overload cairan
OVERLOAD CAIRAN : - Edema Pulma - Hepatomegali >> - Pemeriksaan penunjang TATALAKSANA - Dosis cairan dikurangi - Diuretik ????
Contoh, Anak 10 kg Dx DHF grade 2 Demam hari 4 14.00
20.00
AT
98
77
HMT
47
45
Klinis
Demam hari 5
06.00
Demam hari 6
14.00
20.00
06.00
14.00
20.00
06.00
56
30
25
30
35
45
78
43
46
47
47
40
37
35
Syok -
Syok -
Syok -
Syok -
Syok (-)
Rash konvalense, makan >>
RL (cc/jam)
50
50
40
50
70
70
50
30
Dosis
5
5
4
5
7
7
5
3
Klinis SYOK (akral dingin, tensi) tatalaksana syok Evaluasi hematokrit tiap 8 jam Naik tetesan dinaikkan (6-10 cc /kg/jam) Tetap Dipertahankan, pertimbangkan fase demam Turun Tetesan diturunkan (2-4 cc /kg/jam) Fase Demam Fase kritis Waspadai syok (kekurangan cairan) Fase Konvalesense waspadai overload cairan
aff
Pertanyaan • Evaluasi berkala cairan Siapa yang memeriksa? • Apa fungsi hematokrit dan trombosit? • Bagitu masuk konvalense, cairan di stop
DHF grade 3
DHF grade 4
Oksigen nasal 2 lpm
Oksigen nasal 2 lpm
Diet nutrisi
Diet nutrisi
Cairan
Cairan
• INITIAL : 10 ml/kg/jam • Jika syok perbaikan dosis dikurangi
• INITIAL : 10 ml/kg secepatnya (1015 menit) • Jika syok perbaikan dosis dikurangi
Antibiotik (-)
Antibiotik (-)
Asimptomatik
Asimptomatik
• Paracetamol
• Paracetamol
Ensepalopaty Dengue Insidensi meningkat Patofisiologi : Perdarahan intracranial / Oklusi intracerebral / hyponatremia Klinis : kejang, penurunan kesadaran, peningkatan enzim liver
Tatalaksana • • • • •
Oksigen Reduksi cairan 20% Posisi kepala naik Anti kejang Rujuk
Terima kasih
Klasifikasi Dengue ( 2009 ) DENCO DENGUE ± Tanda2 Bahaya Tanpa
• • • • • • • •
Diagnosis Presumptive Demam Anoreksia and nausea Ruam Sakit dan nyeri ± tanda-tanda bahaya Leukopenia tourniquet test (+)
• •
Riwayat tetangga DBD / perjalanan ke daerah endemik
Tanda2 Bahaya
Tanda2 Bahaya * • Sakit perut atau nyeri tekan • Muntah terus menerus • Penumpukan cairan (klinis) • Perdarahan mukosa • Lethargy; lemah • Pembesaran hati >2cm • Laboratory: peningkatan HCT dengan penurunan jumlah trombosit yang cepat
DENGUE BERAT 1. 2. 3.
Kebocoran plasma berat Perdarahan berat Disfungi organ berat
1.Kebocoran plasma berat mengarah ke • Shock (DSS) • Akumulasi cairan dengan sesak nafas 2. Perdarahan berat dievaluasi (klinisi) 3. Disfungsi organ berat • Liver: SGOT atau SGPT >=1000 • SSP : penurunan kesadaran • Jantung & organ lain
Gunakan untuk menilai berat ringan nya DBD I-II ( deteksi awal kearah DBD III-IV )
Tata laksanaTersangka Infeksi Dengue • • •
•
Demam <7 hari Ruam kulit Manifestasi perdarahan (uji tourniquet / spontan)
• •
Nyeri kepala, nyeri retroorbital , mialgia, artralgia Leukopenia (4000/mL) Terdapat kasus dengue di lingkungannya
“Warning signs” • • • • •
Tidak perbaikan klinis saat suhu reda Menolak makan/minum Muntah berulang Nyeri perut hebat Letargi, perubahan perilaku
• • • •
Perdarahan: epistaxkss, bab hitam, hematemesis, menoragia, urin coklat (haemoglobinuria /hematuria) Giddines Pucat, ekstrimitas dingin Diuresis menurun dalam 4-6 jam
Tidak Tidak
• Ko-morbiditas • Indikasi sosial
Pulang, “Warning rawat jalan Pemantauan Signs” ketat
Ya Ya
Rawat inap
DBD
Sindrom syok dengue
Pemantauan klinis + lab
Expanded Dengue Syndrome • • • •
Keterlibatan organ Komplikasi Ko-morbiditas Ko-infeksi
Tersangka infeksi dengue - Demam < 7 hari - Ruam - Manifestasi perdarahan ( Rumple Leed (+)
- Nyeri kepala dan retroorbital, mialgia, arthralgia - Leukopeni ( < 4000 u/L ) - Kasus DBD lingkungan (+)
Tanda bahaya ( warning signs ) -
Pada fase afebris klinis tdk ada perbaikan atau memburuk Tidak mau minum Muntah terus menerus Nyeri perut hebat Letargi dan / gelisah, perubahan perilaku
-
-
Perdarahan : mimisen, muntah & BAB hitam, menstruasi berlebihan, urin berwarna hitam ( hemoglobinuria ) atau hematuria Giddinez Pucat, tangan –kaki teraba dingin Diuresis berkurang dalam 4-6 jam
TIDAK TIDAK
- Komorbid - Indikasi sosial
Rawat jalan - Minum ditingkatkan - Antipiretik
Ditemukan Tanda bahaya
YA YA DBD tanpa syok
Pemantauan Klinis & Lab
Rawat inap
DBD dengan syok • • • •
Expanded Dengue Sindrom Keterlibatan organ Komplikasi Ko-morbiditas Ko-infeksi
Demam + Tersangka Infeksi Dengue Manifestasi perdarahan, nyeri kepala, nyeri di belakang mata, mialgia, artralgia, ruam Lakukan Uji Tourniquet apabila positif
Demam 3 hari
Demam < 3 hari Warning signs/syok (+)
Darah perifer lengkap Gula darah Resusitasi intravena/ koreksi dehidrasi DD/ penyakit lain Observasi, sebentar/ lama tergantung Dx DSS jarang terjadi pada demam <2 hari
Darah perifer lengkap Leukopenia Tidak leukopenia Pem lab sbg data dasar dan/atau atau Edukasi orang tua trombositopenia trombositopenia Dapat dipulangkan Monitor setiap hari, bila memungkinkan WS (-) WS (+) WS (+) WS (-) Warning signs/syok (-)
High risk patients
Monitor/MRS Berikan cairan IV Monitor lembaran dengue
World Health Organization. Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.4
“Warning Signs” • Tidak ada perbaikan klinis detelah demam reda • Menolak makan/minum • Muntah berulang • Nyeri perut hebat • Letargi, perubahan perilaku
• Perdarahan: epistaksis, bab hitam, hematemesis, menoragia, bak coklat (haemoglobinuria atau hematuria) • Giddines • Diuresis menurun selama 4-6 jam
• Pucat, ekstrimitas dingin
Untuk mendeteksi dini syok
Penting Membedakan antara Demam Dengue (DD) dengan Demam Berdarah Dengue (DBD) • DBD bukan kelanjutan DD, namun beda “disease intity” • Pada DBD terdapat perembesan plasma, DD tidak • Pada DBD dapat disertai syok, DD tidak • DD mempunyai prognosis lebih baik daripada DBD • Perdarahan pada DD ringan • Secara klinis perbedaan DD dan DBD dapat diketahui dengan monitor suhu saat perpindahan fase demam ke fase syok (hari sakit ke 3-5)
Pemantauan demam pada Demam Dengue Tips Pada Demam Dengue: setelah suhu reda, klinis & nafsu makan membaik
emp
Time of fever defervescence (Saat suhu reda)
Hari sakit/demam
Nasehat kepada orang tua sebelum pasien dipulangkan Anak harus istirahat Cukup minum selain air putih dapat diberikan susu, jus buah, cairan elektrolit, air tajin: ditandai dengan frekuensi bak setiap 4 – 6 jam. Parasetamol 10mg/kgBB/kali diberikan apabila suhu > 38oC dengan interval 4-6 jam Hindari pemberian aspirin/NSAID/ibuprofen Berikan kompres hangat
Kapan anak harus segera dibawa kembali ke rumah sakit
Pada saat suhu turun keadaan anak memburuk, Nyeri perut hebat, Muntah terus menerus, Tangan dan kakidingin dan lembab, Letargi atau gelisah/rewel, Anak tampak lemas, Perdarahan (misalnya b.a.b berwarna hitam atau muntah hitam), Sesak nafas, Tidak buang air kecil lebih dari 4 – 6 jam, Kejang
Pemantauan pada rawat jalan • Pasien rawat jalan harus kembali berobat setiap hari sampai melewati fase kritis, • pola demam, • jumlah cairan yang masuk dan keluar (misalnya muntah, buang air kecil), • tanda-tanda perembesan plasma dan perdarahan, • pemeriksaan darah Hb, leukosit, hitung jenis, hematokrit, dan trombosit
Tata laksana pasien rawat inap • Tatalaksana DBD • dini, segera dan tepat akan mengurangi morbiditas dan mortalitas DBD. • terapi yang berlebihan memperberat penyakit
• Pengobatan DBD simtomatis dan suportif • terutama berupa penggantian cairan akibat perembesan plasma • mencegah timbulnya syok • mengobati syok bila sudah terjadi
Perhatian untuk pasien rawat inap • Pencegahan terjadinya syok • prognosis jauh lebih baik dibanding bila pasien syok, • bagian yang sangat penting mendeteksi adanya perembesan plasma • Awal perembesan plasma • terjadi sekitar saat suhu tubuh turun (time of fever defervescence). • Trombositopenia • indikator yang baik untuk mendeteksi perembesan plasma. • Syok yang berkepanjangan • Pada umumnya karena perdarahan saluran cern
Tata laksana DBD tanpa syok • Istirahat • Penggantian cairan – pilihan: cairan kristaloid isotonik ringer laktat atau ringer asetat – perembesan plasma hebat dan dengan cairan kristaloid tidak berhasi: koloid hiperonkotik (osmolaritas > 300 mOsm/l): dextran 40 atau cairan HES – bayi <6 bulan : cairan NaCl 0,45%
Tata laksana DBD tanpa syok • Jumlah cairan – Volume rumatan (maintenance) + dehidrasi 5%
• Pasien dengan obesitas, – penghitungan cairan berdasarkan berat badan ideal
• Kecepatan pemberian cairan intravena – disesuaikan dengan kondisi klinis dan laboratorium secara berkala untuk menghindari kelebihan cairan
Kecepatan cairan intravena DBD tanpa syok
Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Management. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 2003.
Pemantauan • Pemantauan selama perawatan – Tanda-tanda vital: keadaan umum, suhu, frekuensi nadi, frekuensi nafas, dan tekanan darah dilakukan setiap 2-4 jam sekali pada pasien tanpa syok dan 1-2 jam sekali pada pasien syok – muntah, perdarahan, dan “warning signs” – perfusi perifer, harus sering diulang untuk mendeteksi awal gejala syok
• Pemeriksaan hematokrit – awal dilakukan sebelum resusitasi atau pemberian cairan intravena (sebagai data dasar), diupayakan dilakukan setiap 4-6 jam sekali
• Pemantauan volume urin – minimal 8-12 jam untuk pasien yang tidak syok – tiap jam untuk syok berkepanjangan atau pada pasien dengan kelebihan cairan – upayakan jumlah urin 0,5ml/kgBB/jam
Pemeriksaan Penunjang • Darah perifer lengkap, kadar gula darah, uji fungsi hati, sistem koagulasi sesuai indikasi • Foto dada posisi right lateral decubitus apabila diperlukan • Periksa golongan darah pada semua pasien DSS • Atas indikasi: USG, EKG • Pasien risiko tinggi, obesitas, bayi, ibu hamil, komorbid (DM, hipertensi, thalasemia, sindrom nefrotik) pemeriksaan laboratorium atas indikasi
Sindrom Syok Dengue • Syok hipovolemik akibat perembesan plasma • fase dini, syok kompensasi /compensated shock • fase lanjut , syok dekompensasi/uncompensated shock
• Prinsip utama pada pengobatan SSD • pemberian cairan yang cepat dengan jumlah yang adekuat. • segera atasi ko-morbid dan penyulit: hipoglikemi, gangguan asam basa dan elektrolit
Sindrom Syok Dengue Terkompensasi • Berikan oksigen 2-4L/menit • Cek kadar hematokrit •Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB bolus dalam 10-20 menit Ya
Syok teratasi
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam
Tanda vital stabil Turunkan IVFD bertahap 7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam
Stop IVFD maksimal 48 jam setelah syok teratasi
Tidak
Periksa Ht, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (ABCS) Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia Ht naik Bolus ke-2 dg kristaloid atau Koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit
Ht turun Perdarahan Tidak jelas
Koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20menit, jika syok menetap dianjurkan transfusi
Transfusi darah
Tata laksana Syok Dengue Terkompensasi • Berikan oksigen 2-4 liter per menit • Resusitasi dengan cairan kristaloid isotonik intravena 10 -20 ml/kgBB berupa bolus dalam 10-20 menit. • Periksa dan pantau hematokrit • Apabila syok telah teratasi, • berikan cairan 10 ml/kg BB/jam selama 1-2 jam • jika sirkulasi stabil jumlah cairan dikurangi secara bertahap menjadi 7,5-5-3-1,5ml/kgBB/jam. • 24-48 jam pasca resusitasi, cairan intra vena sudah tidak diperlukan
Kecepatan cairan (ml/jam)
Nama …………BB…kg Rumatan ……ml/hari=….ml/jam, rumatan+def5%....ml/hari=…ml/jam 10
6 jam: ….ml 12 jam: ….ml
8
10-5ml/kgBB/jam
18 jam: ….ml
6 5-3ml/kgBB/jam
24 jam: ….ml
4 3-1,5ml/kgBB/jam 2
Syok
0
1 23
2 24
1,5ml/kgBB/jam
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21 22 jam
Kecepatan cairan intravena pada DSS (ml/jam) Jam ke Jam Jenis Ht % Urin,ml Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Managemant. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 2003.
Syok Dengue Terkompensasi apabila syok tidak teratasi
• Apabila syok tidak teratasi, berarti pasien jatuh dalam syok dekompensasi – periksa analisa gas darah, hematokrit, kalsium dan gula darah yang dapat memperberat syok hipovolemik dikenal sebagai A-B-C-S ( A=asidosis, B=bleeding, C= calcium, S=sugar) – apabila salah satu atau beberapa kelainan
ditemukan, segera lakukan koreksi
Asidosis periksa analisis gas darah (AGD) • Asidosis yang berat dapat menimbulkan • eksaserbasi hipotensi • gangguan kontraktilitas otot jantung dan mudah terjadi aritmia bahkan sampai henti jantung. • menurunkan respons kardiovaskular terhadap katekolamin
• Indikasi pemeriksaan analisis gas darah: syok berkepanjangan ( prolonged shock) • Asidosis yang tidak segera dikoreksi akan memperberat syok hipovolemik.
Perdarahan • Perdarahan pada dengue • Nyata: hematom bekas pengambilan darah, hematemesis dan melena • Tersembunyi (occult/concealed bleeding) : nyeri perut, selanjutnya feses berwarna hitam
Indikator untuk mendeteksi perdarahan • Pemeriksaan hematokrit berkala: saat syok, setelah resusitasi cairan, setiap 4-6 jam
• hematokrit menurun atau pada pemeriksaan awal hematokrit tidak tinggi & hemodinamik tidak stabil, harus dicurigai perdarahan.
• Transfusi darah • memperbaiki oksigenisasi dan hipoksia jaringan • mengatasi penyebab asidosis • darah segar 10 ml/kg BB atau fresh packed red cell (PRC) 5ml/kg BB
Kalsium • Kadar kalsium pada DBD • menurun pada setiap pasen DBD, kebanyakan kasus tidak memberikan gejala • kalsium berperan penting untuk kontraktilitas otot polos dan otot skeletal • hipokalsemia yang tidak dikoreksi: menimbulkan insufisiensi kontraktilitas otot jantung, respons terhadap resusitasi cairan tidak sesuai yang diharapkan
• Terapi kalsium glukonat • dosis 1mg/kgBB intravena perlahan-lahan (apabila diperlukan dapat diulang setiap 6 jam), dosis maksimal 10ml
Hipoglikemia • Penyebab hipoglikemia • asupan yang rendah akibat nafsu makan yang menghilang disertai muntah • gangguan fungsi hati, dapat terjadi hiperglikemia
• Hipoglikemi merupakan keadaan darurat medis dan harus segera dikoreksi, • menimbulkan gangguan kesadaran dan kejang • aritmia bahkan henti jantung
• Pengobatan: larutan glukosa 0.5-1.0 g/kg BB diberikan secara bolus
Resusitasi kedua gagal • Perhatikan kadar hematokrit • Kadar Ht tetap tinggi atau meningkat, berikan larutan koloid 10 ml/kgBB dalam waktu 10-20 menit • berikan pada alur infus yang berbeda dengan kristaloid • Kadar Ht menurun atau rendah, disertai dengan hemodinamik yang tidak stabil: kemungkinan perdarahan berat, berikan transfusi darah segar atau PRC
• Setelah syok teratasi – Pertahankan cairan 10 ml/kgBB/jam selama 1-2 jam – Ganti larutan kristaloid, dikurangi bertahap menjadi 7,5-5-3-1,5 ml per kgBB/jam – Dalam 24-48 jam setelah syok teratasi, cairan intravena sudah tidak diperlukan lagi
• Syok berkepanjangan – sesuai tata laksana perdarahan – seringkali diperlukan ventilator dan pemberian obat inotropik
Tindak lanjut
Sindrom Syok Dengue Dekompensasi • Berikan oksigen 2-4L/menit • Periksa hematokrit, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (A-B-C-S) • Kristaloid atau koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit Ya IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam
Tanda vital stabil Turunkan IVFD bertahap 7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam
Stop IVFD maksimal 48 jam setelah syok teratasi
Tida k Evaluasi Ht, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (ABCS) Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Syok teratasi
Ht naik Bolus ke-2 dg kristaloid atau Koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit
Ht turun
Perdarahan Tidak jelas
Koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20menit, jika syok menetap dianjurkan transfusi
Transfusi darah
• Pemeriksaan berkala – Tanda vital setiap 15-30 menit, selanjutnya setiap jam bila fase kritis sudah dilewati – Analisis gas darah, gula darah, kalsium pada saat masuk rumah sakit terutama pada pasien syok dekompensasi atau syok yang berkepanjangan. – Hematokrit harus diperiksa saat pemberian cairan resusitasi pertama dan kedua, selanjutnya setiap 4-6 jam – Produksi urin harus ditampung dan diukur
Pemantauan SSD
• Perhatian khusus – Bila ditemukan gangguan fungsi organ lain, seperti ginjal, hati, gangguan pembekuan, jantung, periksa atas indikasi – Periksa keadaan respirasi (nafas cepat, nafas cuping hidung, retraksi, ronki basah), peninggian tekanan vena jugularis, adanya asites, efusi pleura. – Perhatian khusus harus diberikan untuk kemungkinan terjadinya edema paru.
Perhatian pada Pemantauan SSD
• Penyebab edema paru: kelebihan cairan – menimbulkan asidosis, pasien dapat jatuh kembali ke dalam syok
• Apabila nadi cukup kuat, fungsi ginjal baik – berikan furosemide 0,5 mg i.v dua kali sehari, jumlah cairan dikurangi menjadi 1-2 ml/kgBB/jam
Edema paru
Gejala klinis tidak lazim (unusual manifestations)
• • • •
Ensefalopati Gagal ginjal Miokarditis Ko-morbiditas
Komplikasi pengobatan
• Fluid overload (kelebihan cairan) • Gangguan respirasi: edema paru, ARDS • Gangguan elektrolit • Ko-infeksi
Expanded dengue syndrome
Disfungsi hati
Udem otak akibat dari hipoksia
(hepatic encephalopathy): peningkatan amoniak
Kelainan metabolik: hipoglisemia, hiponatremia, hipokalsemia
Perdarahan kapiler serebral
Faktor risiko terjadinya dengue ensefalopati Prolonged shock, Perdarahan GIT masif,
Disfungsi hati berat Fluid overload
Profile of Dengue Encephalopathy Sex
BW (kg)
Liver/ spleen (cm)
Grade
GI bleeding
Coma
Fluid overload
Associate diseases
1.3
F
81
3/-
4
+
+
+
Diarrhea convulsion
+
11.7
F
42
2/-
4
+
+
–
-
–
13
M
37
2/-
4
+
+
+
ASA
+
6
F
132
10/4
4
+
+
–
Thalasemia convulsion
+
7
M
20
3/-
4
+
+
–
Pneumonia G6PDdef
+
7
F
191
2/-
4
+
+
+
-
+
2.11
F
21
3/-
4
+
+
+
NSAID convulsion
+
Age (years)
Witayathawornwong P, Dengue Bulletin 2004
Referral
Jumlah cairan harus ditambah Asidosis
Hiponatremia (perlu tambahan natrium) Kortikosteroid tidak diberikan
Dengue ensefalopati
DBD/DSS
Tata laksana DBD/SSD versus Dengue ensefalopati Restriksi cairan 4/5 kebutuhan Alkalosis
Natrium dikurangi Kortikosteroid diberikan pada fase akut (kontra indikasi apabila terdapat perdarahan)
Tata laksana dengue ensefalopati
• Membebaskan jalan nafas dan pertahankan oksigenasi • Mencegah tekanan intrakranial meninggi • Mencegah hipoglikemia • Menurunkan produksi amoniak • Pemberian vit K • Koreksi asidosis dan gangguan elektrolit
Tata laksana dengue ensefalopati
• • • • • • • • • • • •
Cairan 4/5 kebutuhan setelah syok teratasi Cairan rendah Na+, ringer asetat O2 2-4 liter/menit Koreksi asidosis/ alkalosis Diamox atau kortikosteroid (kontra indikasi perdarahan) Pertahankan gula darah >60mg% Cegah infeksi sekunder Neomisin 50mg/kgbb/hari (max 1 g/hari), Laktulosa 5-10ml, 3-4x/hari Vit K 3-10 mg, 3 x sehari Asam amino rantai pendek (aminoleban) Hindarkan obat yang tidak perlu
Kesimpulan • Dalam tata laksana diperlukan pengetahuan mengenai perjalanan penyakit infeksi dengue • Sebagian besar infeksi dengue ringan dan dapat berobat jalan, maka skrining dan monitor anak dengan demam sangatlah penting • Deteksi dini terjadinya perembesan plasma adalah kunci tata laksana infeksi dengue • Pemberian cairan segera dan adekuat serta mempertahankan oksigenasi yang baik akan mencegah perdarahan yang sulit diatasi
Kewaspadaan Dini Rumah Sakit (KDRS)
www.themegallery.com
Kewaspadaan Dini Rumah Sakit (KDRS) Klinis
Hasil Laboratorium
Demam / Riwayat demam
Ya
/
tidak
Uji Tornikuet
+
/
-
Tromb saat diagnosis
Hemoglobin saat diagnosis
Hepatomegali
Hematokrit saat diagnosis
Syok
Hematokrit saat datang **
Klinis Lain ( alternatif akumulasi cairan
Ig M
+
/
-
Efusi Pleura
+
-
Ig G
+
/
-
Ascites
+ /
-
Ns 1 Ag Dengue
+
/
-
Hipoproteinemia
+ /
-
/
Demam dengue
Demam Berdarah Dengue
Sindrom Syok Dengue
KLB dengan SKD KLB 90 80 70
Deteksi DINI Tindakan CEPAT
Kasus potensial yang dapat dicegah
60 50 40 30 20 10 0
HARI
KLB tanpa SKD KLB Tindakan Lambat Deteksi Lambat
hari
40
37
34
31
28
25
22
19
16
13
10
7
Kasus yang tertangani
4
1
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Kasus Pertama