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Infecciones de Vías Respiratorias Altas Definiciones Infección aguda de las vías respiratorias superiores, a la enfermedad infecciosa, que afecta al aparato respiratorio por arriba de las cuerdas vocales, durante un periodo menor de 15 días. (NOM031) El término Infección aguda de las vías respiratorias superiores (IAVRS) se refiere a la enfermedad infecciosa, que afecta al aparato respiratorio desde la nariz hasta antes de la epiglotis, durante un periodo menor a 15 días, frecuentemente ocasionado por virus y ocasionalmente por bacterias. (GPC). Antibiótico, a la sustancia química que impide el desarrollo o multiplicación de ciertos microbios o los destruye. Atención integrada, al conjunto de acciones que se proporcionan al menor de cinco años en la unidad de salud, independientemente del motivo de la consulta e incluyen: vigilancia de la vacunación, vigilancia de la nutrición, atención motivo de la consulta, capacitación de la madre y atención a la saludde la madre. Brote, a la ocurrencia de dos o más casos asociados epidemiológicamente entre sí, a excepción de aquellas enfermedades que ya se encuentran erradicadas o eliminadas, en cuyo caso la presencia de un solo caso se considera brote. Caso, al individuo de una población en particular que, en un tiempo definido, es sujeto de una enfermedad o evento bajo estudio o investigación. Cianosis, a la coloración azul de piel y mucosas. Control, a la aplicación de medidas para la disminución de la incidencia, en casos de enfermedad. Convulsión o ataque, a la contracción involuntaria, violenta o tenue de los músculos voluntarios que determina movimientos irregulares, localizados en uno o varios grupos musculares o generalizadosa todo el cuerpo. Fiebre, a la elevación anormal de la temperatura corporal, por encima de los límites normales citados, arriba de 38.0ºC. Hipertermia, al estado de elevación anormal de la temperatura del cuerpo por arriba de 40°C, sin intervención del hipotálamo o participación de mecanismos termorreguladores, ejemplo, insolación,golpe de calor.

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Hipotermia, a la disminución de la temperatura corporal, por debajo de 36ºC. Mecha, a la punta larga de tela de algodón absorbente, o gasa limpia, enrollada, para utilizarla en la limpieza de los orificios nasales y conductos auditivos externos. Otalgia, al dolor de oído. Otitis media aguda, a la inflamación del oído medio que incluye la cavidad del oído medio, la trompa de Eustaquio limitando la movilidad de la membrana timpánica. Su presentación puede ser muy diversa con sintomatología inespecífica, incluyendo otalgia, fiebre, sensación de oído ocupado, hipoacusia y otorrea. Otorrea, a la supuración en el oído, salida de líquido, o pus, por el conducto auditivo externo. Otoscopia, al examen visual del canal auditivo y de la membrana timpánica por medio de un otoscopio. Para establecer el diagnóstico de otitis media aguda se requiere un otoscopio neumático para evaluar anatomía y función de la membrana timpánica. Polipnea o respiración rápida, al aumento de la frecuencia respiratoria arriba de 60 por minuto, en niños menores de 2 meses de edad; arriba de 50 por minuto, en niños de 2 a 11 meses, y arriba de 40 por minuto, en niños de uno a cuatro años. Sibilancia, a los ruidos respiratorios silbantes, de predominio espiratorio. Somnolencia, a la dificultad para mantener la vigilia. Susceptible, al individuo que tiene el riesgo de contraer alguna enfermedad evitable por vacunación, porque, de acuerdo con su edad cronológica u ocupación, no ha completado su esquema de vacunación y no ha enfermado de dichos padecimientos. Tiro o tiraje, al hundimiento del hueco supraesternal, de los espacios intercostales y del hueco epigástrico, durante la inspiración, como consecuencia de la obstrucción de las vías respiratorias, que, en su expresión de mayor gravedad, se manifiesta como disociación torácico-abdominal.

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Epidemiologia Magnitud a) Mortalidad Son la principal causa infecciosa de muerte infantil en el mundo (15% del total de las defunciones de niños de 0 a 4 años de edad). En México para el año 2013 ocurrieron 140-150 mil muertes por infecciones respiratorias agudas de vías altas en menores de 5 años en el continente americano colocándola entre las primeras 5 causas de muerte. De ellos 100 mil son menores de un año y 40-50 mil mayores de un año y se presentan 78 defunciones por cada 100,000 niños y niñas. b) Morbilidad Es la primera causa de morbilidad en México, igualmente es el primer motivo por el cual se busca atención médica, se presentaron 2,020,753 casos en menores de un año en el año 2015 (excluye faringitis y amigdalitis), también hubo 7,994 casos. En el grupo de 1-4 años hubo 4,932,854 casos (excluye faringitis y amigdalitis); representó la primera causa de egreso hospitalario con una razón de 13 por 100 consultas médicas. c) Prevalencia De acuerdo a la ENSANUT (2012) afectó al 44.9% de niños menores de 5 años, que fueron 4,901,086 niños. En el 2014 las IRAs prevalecieron en niños de 0-4 años y adultos mayores de 50 años, entre otoño-invierno, especialmente en enero, con predominio en hombres. Según la OMS y OPS fue más frecuente en menores de 1 año en el 2013. En el 2015 se notificaron 5,045,541 consultas externas y urgencias por este evento, con una disminución de 16.1% respecto al año 2014, en el cual se notificaron 6,015,444 con una disminución de 15.4% con respecto al año 2013, en el cual se notificaron 5,965,185 consultas. De acuerdo a la CENETEC, durante el 2016 los niños presentan entre 2 a 4 episodios de infección respiratoria anualmente, sin embargo, no es raro que presenten 5 a 8 episodios de resfriado común (rinofaringitis) al año. d) Incidencia

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En 2013, la incidencia por infecciones respiratorias agudas (IRAS) afectó principalmente al grupo de niños y niñas menores de un año (110 743 y 16 519 casos nuevos por cada 100 mil personas del mismo grupo de edad, respectivamente). La incidencia mundial del 2016 fue de 150 a 1500 casos por cada 100,000 habitantes. e) Tendencia

En la Ciudad de México por delegación la tendencia fue cíclica, aumentó en invierno y disminuyó en verano en el periodo entre 2000 y 2012.

f) Trascendencia Las IRAs, son la primera causa de enfermedad en México, así como el primer motivo por el que se busca atención médica. Ocasiona ausentismo escolar con una pérdida de 25 millones de días escolares y de 21 millones de días laborales, 4

supone casi el 7% de las consultas pediátricas con el médico familiar lo cual ocasiona el incremento en el consumo de fármacos ya sea antibióticos o antigripales, como el impacto económico que representa. g) Vulnerabilidad En la Ciudad de México en el primer nivel de atención a la salud se recibieron el 80% de los casos. (2014) Cabe destacar que la mayor densidad de unidades médicas, se encuentran en el centro y noreste de la ciudad (Cuauhtémoc, Iztapalapa, Gustavo Madero, Azcapotzalco y Venustiano Carranza). h) Factibilidad Considerando la situación económica actual, por cada cuadro recurrente se gastan entre 300 y 600 pesos, y si se complica implica más recursos para su hospitalización. FACTORES DE RIESGO

Aunque el resfriado común es una IAVRS, mediante estudios de investigación se ha encontrado que estas infecciones se propagan más por las manos y el contacto estrecho con las personas enfermas, que por gotas minúsculas de secreciones respiratorias suspendidas en el aire.       

Tabaquismo y exposición al humo de tabaco Contacto con pacientes con faringoamigdalitis o con portadores asintomáticos de streptococcus beta- hemolítico del grupo A Antecedentes de haber padecido reflujo gastroesofágico Agua y alimentos contaminados Cambio de temperatura bruscos No haber recibido lactancia materna Peso bajo al nacer

FACTORES DE PREVENCIÓN    

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Lavado frecuente de manos con agua y jabón. Evitar que los niños con resfriado común compartan juguetes o chupones, así como lavar estos objetos con agua y jabón cuantas veces sea posible. Evitar el contacto con personas que están cursando con enfermedades respiratorias agudas o fiebre. El impulsar y reforzar que los niños continúen la alimentación con leche materna. Promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de edad y continuar con la leche materna hasta los 24 meses de edad. Utilizar cubre bocas Evitar la exposición a cambios bruscos de temperatura 5

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Inmunodeprimidos Evitar Exposición a clima artificial Evitar actividades laboral relacionada con el uso de la voz la eliminación adecuada de excretas Evitar fumar cerca de los niños Evitar la combustión de leña, o el uso de braseros, en habitaciones cerradas Vacunar contra el sarampión, tos ferina, difteria e infecciones invasivas por Haemophilusinfluenzae tipo b, de acuerdo con el esquema En época de frío, mantener abrigados a los niños Proporcionar el aporte adecuado de líquidos, frutas y verduras amarillas o anaranjadas, que contengan vitaminas "A" y "C"; Evitar el hacinamiento humano, para disminuir la transmisión de estas infecciones; Ventilar la habitación del niño Fomentar la atención médica del niño sano

DETECCIÓN Las características clínicas sugestivas de infección respiratoria aguda de etiología viral son: • Conjuntivitis • Coriza • Tos • Diarrea • Ronquera • Estomatitis ulcerativa leve • Exantema El resfriado común es una enfermedad que se autolimita, típicamente dura entre 5 a 14 días y se caracteriza por combinación de algunos de los siguientes signos y síntomas: • Rinorrea • Tos • Fiebre • Odinofagia Otros síntomas, menos frecuentes, que pueden estar presentes son: • Malestar general 6

• Disminució n del apetito • Cefalea • Irritabilidad El médico de primer contacto debe reconocer que la principal causa de infección de vías aéreas altas son las de etiología viral y por lo tanto, el diagnóstico se basa en el cuadro clínico, ningún signo o síntoma por sí mismo es suficiente para realizar un diagnóstico de certeza solo de presunción, por lo tanto, se requiere investigar sobre los datos que orienten a faríngeo amigdalitis estreptocócica y signos de alarma para la toma de decisiones. El personal de primer contacto debe identificar, que en la edad pediátrica las IAVRS se encuentra dentro de los primeros motivos de atención médica y el resfriado o catarro común constituye una de las causas más comunes, por lo que se debe pensar intencionadamente en etiología viral. Es recomendable informar a los familiares que la descarga nasal o moco, en el catarro común inicialmente es clara y puede tornarse en amarrilla o verde hacia el final de la infección viral, esto sin significar necesariamente una reinfección y sin requerir visitas subsecuentes o el uso de antibióticos. Las características clínicas sugestivas de infección por Streptococcus pyogenes (Estreptococo β hemoli ́tico del grupo A: EBHA) son:              

Dolor faríngeo agudo Fiebre Cefalea Náusea Vómito Inflamación amigdalina Exudado amigdalino purulento Petequias palatinas Adenitis anterior cervical Rash escalatiniforme Dolor abdominal Edad entre 5 y 15 ańos Presentación en invierno o inicio de verano Historia de exposición a faringitis estreptocócica

Se han desarrollado diversas escalas clínicas, una de ellas es el sistema de puntuación clínica de Centor, el cual puede ayudar a identificar a aquellos

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pacientes que tienen una mayor probabilidad de infección por estreptococo del grupo A. Los cuatro signos o síntomas considerados en la puntuación de Centor fueron:    

exudado faríngeo nódulos cervicales anteriores dolorosos o inflamados fiebre ausencia de tos

De acuerdo con está, el riesgo (porcentaje) de infección por eestreptococo del grupo A, depende del número de signos y síntomas presentes:

Posteriormente la escala de puntuación de Centor fue modificada y validada en un estudio en Canadá, se realizó en 600 adultos y nińos, entre 3 a 15 ańos, a la escala se agregó el grupo etario y su probabilidad de padecer faringitis por estreptococo del grupo A de acuerdo a la edad, y se asigna una puntuación total relacionada con los hallazgos clínicos.

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Por lo tanto los criterios o puntuación de Centor modificada auxilia al clínico en la predicción de infección estreptocócica, con base en: Alta probabilidad de infección por estreptococo con criterios Centor de 3-5, el médico pueden considerar el uso de la prueba rápida de detección de antígeno de EBHGA Baja probabilidad de infección por estreptococo con criterios de Centor entre 02, el uso de rutina de la prueba rápida de detección de antígeno de EBHGA no ofrece mayor certeza diagnóstica.

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CUADRO CLÍNICO

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ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Interrogatorio: investigar si el paciente ha estado en contacto con personas enfermas de faringoamigdalitis o con portadores asintomáticos de Streptococcusbet-hemolitico del grupo A (Signos y síntomas) Exploración física: se recomienda evaluar al paciente en búsqueda de los siguientes síntomas:      

Hiperemia conjuntival Adenoopatias cervical anterior Congestion nasal Hiperemia e hipertrofia amigdalina Exudado amigdalino purulento Rash o urticaria 11

Exámenes de laboratorio 

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No se recomienda realizar en forma rutinaria la prueba de antígeno rápido de inmunoensayo para identificar EBHGA como complemento para el diagnóstico de un cuadro de faringoamigdalitis aguda El cultivo de exudado de la faringe se recomienda en los casos de recurrencia que no mejoran con el tratamiento Se recomienda que los casos que presentaron prueba negativa de antígeno rápido de radioinmunoensayo para identificar EBHGA, se complemente con cultivo farongeo para la detección de Streptococcus.

El personal de primer contacto debe identificar, que en la edad pediátrica las IAVRS se encuentra dentro de los primeros motivos de atención médica y el resfriado o catarro común constituye una de las causas más comunes, por lo que se debe pensar intencionadamente en etiología viral. Se han desarrollado diversas escalas clínicas, una de ellas es el sistema de puntuación clínica de Centor, el cual puede ayudar a identificar a aquellos pacientes que tienen una mayor probabilidad de infección por estreptococo del grupo A. Sin embargo, fue validada solamente en adultos y no en niños, por lo que se ha señalado que su utilidad en los niños es más baja en comparación con los adultos, esto debido a la diferente presentación clínica (epidemiología) del dolor garganta u odinofagia, en los primeros años de vida. Los cuatro signos o síntomas considerados en la puntuación de Centor fueron:  exudado faríngeo  nódulos cervicales anteriores dolorosos o inflamados  fiebre  ausencia de tos De acuerdo con está, el riesgo (porcentaje) de infección por eestreptococo del grupo A, depende del número de signos y síntomas presentes:

Posteriormente la escala de puntuación de Centor fue modificada y validada en un estudio en Canadá, se realizó en 600 adultos y niños, entre 3 a 15 años, a la escala se agregó el grupo etario y su probabilidad de padecer faringitis por estreptococo del grupo A de acuerdo a la edad, y se asigna una puntuación total relacionada con los hallazgos clínicos.

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Por lo tanto los criterios o puntuación de Centor modificada auxilia al clínico en la predicción de infección estreptocócica, con base en:  alta probabilidad de infección por estreptococo con criterios Centor de 3-5, el médico pueden considerar el uso de la prueba rápida de detección de antígeno de EBHGA  baja probabilidad de infección por estreptococo con criterios de Centor entre 0-2, el uso de rutina de la prueba rápida de detección de antígeno de EBHGA no ofrece mayor certeza diagnóstica.

Determinar la puntuación total en el paciente con dolor de garganta o faringitis por medio de la asignación de puntos de acuerdo a la presencia de signos y síntomas de los criterios señalados previamente. La guía NICE recomienda en pacientes con faringitis aguda con base a la evaluación clínica y gravedad del cuadro, en presencia de tres o más criterios modificados de Centor interpretar como alta probabilidad de infección estreptocócica y considerar la prescripción inmediata de antibiótico. De lo contrario si se cuenta con 2 criterios Centor y a pesar de no disponer de pruebas diagnósticas, no se recomienda el tratamiento con antibióticos. La escala modificada de Centor con puntuaciones de 3 o más, es una herramienta que para el personal de atención primaria en la identificación de posible infección por estreptococo del grupo A, limitando la necesidad de realizar cultivo de exudado faríngeo en todos los pacientes con dolor de faríngeo y por lo tanto, en la reducción en el uso innecesario de antibióticos.

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El cultivo de exudado faríngeo se considera el estándar de oro para el aislamiento de Streptococcuspyogenes del grupo A (EBHGA).  Con cuadro clínico y de probabilidad, con una puntuación en la escala de CENTOR > 3, un resultado positivo confirma el diagnóstico de faringitis estreptocócica aguda. (Cuadro IV y V) El cultivo de exudado faríngeo en medio de agar sangre, posee una sensibilidad del 90 al 95% en la identificación de EBHGA. El cultivo de exudado faríngeo es un instrumento de utilidad para el clínico en el diagnóstico del aislamiento del estreptococos del grupo A, sin embargo, este no es necesario para el diagnóstico de rutina de faringitis estreptocócica aguda

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CLASIFICACIÓN (J00) Rinofaringitis aguda(resfriado común) (J01) Sinusitis aguda (J02) Faringitis aguda (J02.0) Faringitis estreptocócica (J02.8) Faringitis aguda debido a otros organismos especificados (J02.9) Faringitis aguda sin especificar (J03) Amigdalitis aguda (J04) Laringitis y traqueitis aguda (J04.0) Laringitis aguda (J04.1) Traqueitis aguda (J04.2) Laringotraqueitis aguda (J05) Laringotraqueobronquitis y epiglotitis aguda a (J05.0) Laringotraqueobronquitis aguda (J05.1) Epiglotitis aguda (J06) Infecciones respiratorias superiores agudas de múltiples sitios y sitios sin especificar DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Rinosinusitis ante la persistencia de síntomas respiratorios de vías superiores, que persisten de 10 a 14 días. Rinitis alérgica Mononucleosis infecciosa

Tratamiento No Farmacológico Medidas como:  

Elevación de la cabecera de la cama Aspiración de secreción nasal con una perilla. 15

El reposo que necesita el paciente depende directamente de cuan enfermo se siente; no hay contraindicación para la actividad física normal si el paciente está afebril y con buen estado general. Para algunas personas, la inhalación de vapor funciona como una medida efectiva de bienestar. Sin embargo existe riesgo potencial de quemaduras y de crecimiento de microorganismos en los vaporizadores. Los humidificadores suministran vapor y evitan el riesgo de quemaduras; sin embargo en igual forma existe el riesgo de crecimiento de microorganismos en el equipo. Los gargarismos con solución salina producen alivio del dolor faríngeo. Comer alimentos suaves, ingerir líquidos en abundancia y tomar bebidas calientes son medidas especialmente confortantes para la garganta irritada. Las irrigaciones salinas nasales pueden ser útiles en el tratamiento de los pacientes con una infección aguda del tracto superior. El tratamiento con miel de trigo sarraceno (alforfón), la frotación o masaje con ungüentos (que generan vapor) pueden disminuir los síntomas del resfriado en niños.

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MEDIDAS DE CONTROL En la atención de los niños con IRA, el interrogatorio y la inspección se deben orientar hacia la identificación, en primer lugar, de la presencia o no de neumonía y en forma secundaria, de otitis media aguda, faringoamigdalitis purulenta u otra entidad nosológica de etiología bacteriana. Se ha aceptado que la polipnea es el signo predictor más temprano de neumonía, con una alta sensibilidad y especificidad, además de constituir el primero de los mecanismos que el organismo pone en marcha ante la dificultad respiratoria. Las infecciones respiratorias agudas, de acuerdo con las características clínicas, se clasifican en casos: sin neumonía; con neumonía y dificultad respiratoria leve (polipnea o taquipnea); y con neumonía y dificultad respiratoria grave (tiraje, cianosis y disociación tóraco-abdominal). Plan A: Tratamiento para niños con IRA sin neumonía:

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Medidas generales 

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Aumentar la ingesta de líquidos Mantener la alimentación habitual No suspender la lactancia al seno materno; Si hay otorrea, limpieza del conducto auditivo externo, con mechas de gasa o tela absorbente, tres veces al día. No aplicar gotas óticas; Control del dolor, la fiebre, y el malestar general, con acetaminofén, 60 mg/kg/día, vía oral, dividido en cuatro a seis tomas; En menores de un año, no aplicar supositorios para la fiebre; No utilizar jarabes o antihistamínicos; Si existen factores de mal pronóstico, revalorar al niño en 48 horas y capacitar a la madre o responsable del menor en el reconocimiento de los signos de dificultad respiratoria así como los cuidados en el hogar, con el propósito de que acuda nuevamente a solicitar atención médica en forma oportuna; Explicar a la madre por qué la tos es un mecanismo de defensa, que se debe favorecer; Revisar la Cartilla Nacional de Vacunación y aplicar las dosis faltantes; y Evaluar el estado nutricional, así como registrar peso y talla en la Cartilla Nacional de Vacunación.

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA A OTROS NIVELES DE ATENCIÓN Los pacientes con IAVRS y comorbilidad tienen mayor probabilidad de descompensación cardiopulmonar, por lo que deben recibir atención médica y seguimiento de acuerdo a cada caso. Los pacientes con antecedentes de cardiopatía congénita, displasia bronco pulmonar y fibrosis quística tienen mayor riesgo de presentar dificultad respiratoria e insuficiencia cardiaca cuando cursan con IAVRS

El médico debe considerar la posibilidad de mononucleosis infecciosa y otras causas virales de faringitis o falla al tratamiento ante la persistencia de dolor faríngeo o fiebre por más de 48 a 72 horas de iniciado el tratamiento Los pacientes con faringitis que persisten por cinco días son menos propensos al Streptococcus pyogenes del grupo A y deben ser re evaluados Se recomienda que los pacientes con IAVRS y comorbilidad cardiopulmonar, inmunosupresión y diabetes mellitus sean referidos al servicio de urgencias de la unidad en donde se encuentre su servicio tratante.

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Se recomienda informar a los padres de pacientes con IAVRS que deben acudir a nueva valoración médica si: 

La fiebre persiste durante más de tres días

Si el paciente con IAVRS presenta datos de alarma enviar al servicio de urgencias del segundo nivel de atención Se recomienda enviar a la consulta externa de pediatría del segundo nivel de atención a pacientes con:  

Faringitis estreptocócica y falla al tratamiento en los casos que se considere indispensable y no sea posible realizar cultivo faríngeo en el primer nivel de atención

Vigilancia epidemiológica La vigilancia epidemiológica de casos y defunciones por infecciones respiratorias agudas se deberá realizar de acuerdo con los lineamientos establecidos en la Norma vigente para la Vigilancia Epidemiológica. Los casos y defunciones por infecciones respiratorias agudas son de notificación obligatoria y se deberá realizar bajo los criterios establecidos en la Norma vigente para la Vigilancia Epidemiológica. Para efecto de notificación de casos y defunciones por infecciones respiratorias agudas, se considerará la IX Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades, que incluye: 381. Otitis Media Aguda No Supurada y Trastornos de la Trompa de Eustaquio. 382. Otitis Media Supurada y la No Especificada. 383. Mastoiditis y Afecciones Relacionadas. 460. Rinofaringitis Aguda. 461. Sinusitis Aguda. 462. Faringitis Aguda. 463. Amigdalitis Aguda. 464. Laringitis y Traqueítis Agudas. 465. Infecciones Agudas de las Vías Respiratorias Superiores de Localización Múltiple o no Especificada. 466. Bronquitis y Bronquiolitis Agudas. 475. Absceso periamigdalino 20

478.2Absceso retrofaringeo

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