Factores De Riesgo Cardiovascular - ángel González.pdf

Factores de Riesgo Cardiovascular

Dr. Ángel F. González Caamaño

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del autor Dr. Angel F. González Caamaño y/o Ediciones Médicas Actualizadas Derechos Reservados 2011 Editor Dr. Angel F. González Caamaño Tepic No. 113 - 710, Col. Roma Sur, C.P. 06700, México, D.F. Primera Edición en Español 2011 Copyright by Angel F. González Caamaño All rights reserved SEP-INDAUTOR Registro Público 03-2008-120312540900-01 Impreso en México

Factores de Riesgo Cardiovascular

PROLOGO La presente obra tiene como objetivo presentar y valorar todas las evidencias relevantes sobre los factores de riesgo cardiovascular para ayudar a los médicos a escoger la mejor estrategia de manejo posible para el tratamiento de un paciente individual con una enfermedad concreta, teniendo en cuenta el impacto que va a tener en el resultado clínico y también la relación entre los riesgos y los beneficios de un diagnóstico particular o un procedimiento terapéutico. Debido a la importancia que tienen los factores de riesgo en la práctica clínica, se han establecido criterios de calidad para el desarrollo de diferentes guías que permiten presentar las decisiones de forma transparente para su uso. Las recomendaciones para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica y los Documentos de Consenso de Expertos pueden consultarse en la página web de la ESC (http://www.escardio.org/knowledge/ guidelines/rules). De forma resumida, se ha realizado una revisión exhaustiva de la evidencia publicada sobre el manejo y/o la prevención de una determinada enfermedad. Se realizó una evaluación crítica de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, incluida la valoración de la razón riesgo/beneficio. Cuando se encontraron datos disponibles, se incluyeron así como también estimaciones de los resultados de salud esperados para poblaciones más grandes. Se anexaron y valoraron los niveles de evidencia y la fuerza de la recomendación de una opción terapéutica particular de acuerdo con escalas predefinidas, tal como se indica en las tablas.

Clase I Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento es beneficioso, útil y efectivo. Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión sobre la utilidad/eficacia de un determinado tratamiento o procedimiento. Clase IIa El peso de la evidencia/opinión está a favor de su utilidad/eficacia. Clase IIb La utilidad/eficacia no está bien establecida por la evidencia/opinión. Clase III Evidencia o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial. Clases de recomendaciones.

PROLOGO

Nivel de evidencia A Datos procedentes de múltiples estudios clínicos aleatorizados o metaanálisis. Nivel de evidencia B Datos procedentes de un único estudio clínico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados. Nivel de evidencia C Consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios, estudios retrospectivos, registros. Niveles de evidencia

Después de esta publicación, es primordial que se produzca una difusión del mensaje en forma masiva. Para ello, resulta de ayuda la publicación de estas que puedan ser descargadas a CD. Sin embargo, diferentes sondeos internacionales han demostrado que los usuarios a los que va dirigido estos libros a menudo no conocen su existencia o simplemente no las ponen en práctica. Por lo tanto, son necesarios programas de implementación para dar a conocer los factores de riesgo cardiovasculares.

1. La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte prematura en Europa. Es una causa importante de invalidez y contribuye significativamente al aumento del coste sanitario. 2. La aterosclerosis subyacente se desarrolla de forma insidiosa durante años y a menudo se encuentra en estado avanzado cuando aparecen los síntomas. 3. La muerte por ECV ocurre frecuentemente de manera súbita y antes de que se disponga de atención médica, de forma que muchas intervenciones terapéuticas no pueden aplicarse o son sólo paliativas. 4. En su mayor parte, la ECV tiene estrecha relación con el estilo de vida y factores fisiológicos y bioquímicos modificables. 5. Las modificaciones de los factores de riesgo se han mostrado capaces de reducir la mortalidad y la morbilidad por ECV, sobre todo en individuos en alto riesgo. Niveles de evidencia

PROLOGO

Los programas de implementación son necesarios, porque se ha demostrado que los resultados clínicos se ven favorablemente influidos por la aplicación de las recomendaciones clínicas. En conjunto, la función de este libro o los Documentos de Consenso de Expertos no solo es la integración de la investigación más reciente, sino también la creación de un instrumento educacional y de implementación para las recomendaciones. El círculo entre la investigación clínica, la redacción del libro y su implementación en la práctica clínica sólo puede completarse si se organizan sondeos y registros para verificar que la práctica clínica actual se hace de acuerdo con lo que se recomienda tanto en el libro como en las normas internacionales. Este tipo de sondeos y registros también posibilita la evaluación del impacto que tiene la implementación estricta de sus recomendaciones en el resultado clínico de los pacientes. Las orientaciones o guías que se dan en él para la práctica clínica y las recomendaciones deben ayudar a los profesionales de la salud en la toma de decisiones clínicas en su ejercicio diario; no obstante, el juicio último sobre el cuidado de un paciente en forma individual debe ser tomado por el médico responsable de su cuidado. La práctica de la medicina es de alcance internacional. Esperamos que este libro represente una contribución a los propósitos comunes que la animan, combatir los factores de riesgo cardiovascular. Recordemos que "los trastornos" que encontramos en la enfermedad pueden ser respuestas fisiológicas normales ante situaciones "anormales", dicha base científica debe ser una necesidad esencial del médico letrado.

CONTENIDO CAPITULO 1: Evaluación científica de la evidencia científica del Riesgo total Prevención en la práctica Cómo evaluar la evidencia científica Qué es la evidencia Clasificación de la evidencia La valoración se realiza en cuatro dominios Problemas de la evidencia Aspectos prácticos Prioridades, valoración del riesgo total y objetivos Prioridades Cálculo del riesgo total ¿Cómo evaluar el riesgo?

CAPITULO 2: Factores de riesgo cardiovascular Hipertensión como riesgo cardiovascular Estratificación y pronóstico del riesgo cardiovascular total Daño a órgano blanco subclínico y riesgo cardiovascular total Presión arterial sistólica y riesgo cardiovascular Obesidad, resistencia a la insulina y riesgo cardiovascular Síndrome metabólico y riesgo cardiovascular

CAPITULO 3: Resistencia a la insulina Fisiopatología Resistencia a la insulina

CAPITULO 4: Hipertensión arterial Introducción Definición de Hipertensión Arterial

1 1 1 2 2 3 3 4 5 6 7 7 11 11 11 12 13 15 16 21 21 22 29 30 30

CONTENIDO

Clasificación de la hipertensión Presión sistólica frente a diastólica y presión diferencial Medición de la Presión Arterial PA en consultorio Guía para una toma correcta de la PA Automonitorización de la PA en casa Monitorización ambulatoria de la PA de 24 horas (MAPA) Objetivo del estudio del paciente hipertenso Metodología del estudio del paciente hipertenso Interrogatorio (Anamnesis) Examen físico Estudios de laboratorio Estudios de gabinete Estudios de gabinete especiales Identificación de posibles causas de HTA secundaria HTA renovascular Hiperaldosteronismo primario Feocromocitoma Apnea del sueño Estratificación del Riesgo Cardiovascular Global Riesgo cardiovascular total Conceptos básicos sobre medicamentos antihipertensivos Tratamiento no farmacológico de la Hipertensión Arterial Restricción calórica Restricción del consumo de sodio Suplemento de potasio Dieta DASH Otras recomendaciones dietéticas Ejercicio físico Abandono del consumo de tabaco Limitación del consumo de alcohol

31 34 35 35 36 37 37 38 39 39 39 39 41 44 46 48 48 48 49 49 51 58 58 58 59 59 60 60 60 61 61

CONTENIDO

Técnicas alternativas Tratamiento de la Hipertensión Arterial Fármacos Antihipertensivos Principios generales del tratamiento Uso de aspirina en pacientes hipertensos Consideraciones especiales Cardiopatía isquémica Insuficiencia cardiaca Hipertensión y Diabetes Nefropatía crónica Enfermedad cerebrovascular Obesidad y Síndrome metabólico Hipertrofia ventricular izquierda Enfermedad arterial periférica Hipertensión en personas mayores Hipotensión postural Demencia Hipertensión en la mujer Niños y adolescentes Urgencias y emergencias hipertensivas Consideraciones adicionales en la elección de antihipertensivos Posibles efectos favorables Posibles efectos desfavorables

CAPITULO 5: Diabetes Mellitus Definición Clasificación Diagnóstico Patogenia Prevalencia

61 62 63 64 68 69 69 71 72 72 72 73 73 73 74 74 74 74 75 75 75 75 75

83 83 83 85 86 88

CONTENIDO

Generalidades Complicaciones Tratamiento de la diabetes Conclusión

CAPITULO 6: Dislipemia Introducción Estudios que se deben hacer en un paciente con hiperlipidemia ¿Cómo se puede calcular el riesgo cardiovascular del paciente? Prevención primaria Prevención secundaria Estudios de intervención en pacientes no diabéticos Estudios de intervención en pacientes diabéticos Metas del colesterol de baja densidad en el síndrome metabólico Tratamiento Objetivo del tratamiento ¿Cuál es el seguimiento del paciente con hiperlipidemia? ¿Cuándo derivar al segundo nivel?

CAPITULO 7: Tabaquismo Introducción: una visión general Impacto de la mortalidad por enfermedades atribuibles al tabaco Costos de la atención médica de enfermedades atribuibles al tabaco Tratamiento para dejar de fumar disponible en México Conclusiones

CAPITULO 8: Síndrome metabólico Introducción Fisiopatología

88 92 96 107 111 111 113 114 117 120 122 125 128 128 129 130 133

137 137 139 141 143 146

149 149 149

CONTENIDO

Componentes del Síndrome Metabólico y Diagnóstico Prevalencia del Sindrome Metabólico Diagnóstico del Sindrome Metabólico Tratamiento del Sindrome Metabólico Tratamiento No Farmacológico Tratamiento Farmacológico Visión Crítica del Síndrome Metabólico Diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular Criterios para el diagnóstico de Diabetes Mellitus Prevalencia de Diabetes Mellitus Prevalencia de isquemia miocárdica Fisiopatología de la isquemia miocárdica en el paciente con DM Candidatos a detección de isquemia miocárdica Métodos para la detección de isquemia miocárdica Reducción de las complicaciones macrovasculares en el paciente con diabetes Revascularización en el paciente con diabetes

CAPITULO 9: Obesidad Introducción Predisposición a la obesidad El papel de la obesidad en el balance de energía Técnicas y procedimientos para medir la grasa corporal y su distribución Etiología Diagnóstico de la obesidad Clasificación según la distribución de la grasa corporal Clasificación según el porcentaje de masa grasa Comprendiendo la regulación del peso corporal Estudios que debemos hacer al paciente con exceso de peso Tratamiento Tratamiento con fármacos

151 152 153 153 154 156 159 160 161 162 163 163 166 170 171 173 179 179 182 183 184 185 187 187 188 188 189 190 196

Fármacos aprobados para su uso a corto plazo Inhibidores de la recaptación de serotonina Fármacos que aumentan el gasto energético Medicamentos con mecanismos de acción desconocido Otras sustancias utilizadas para el tratamiento de la obesidad El futuro nos abre nuevos caminos para el tratamiento de la obesidad

CAPITULO 10: Modificaciones al estilo de vida El origen del aumento de peso Un médico capacitado Principales obstáculos que debe vencer el médico en el tratamiento del paciente con obesidad La evaluación de los resultados

199 199 200 200 201 201

205 206 208 211 215

Capítulo 1 EVALUACION DE LA EVIDENCIA CIENTIFICA DEL RIESGO TOTAL Prevención en la práctica clínica Para la detección oportuna de los factores de riesgo biológicos o de determinados hábitos que sirvan para detectar a las personas en alto riesgo, es necesario lo siguiente: – Sistemas precisos y adecuados de cuantificación disponibles habitualmente. – Tiempo apropiado para el asesoramiento o tratamiento. – Continuidad en el cuidado. – Acceso del paciente al tratamiento, independientemente de su nivel socioeconómico. Los programas de prevención secundaria de la ECV han demostrado ser efectivos para mejorar los procesos de tratamiento, las readmisiones hospitalarias, el estado funcional y la mortalidad total, sobre todo cuando se incorporan programas de ejercicio. No obstante, el impacto de su solo efecto es bastante modesto y su rentabilidad a gran escala sigue siendo incierta.

CÓMO EVALUAR LA EVIDENCIA CIENTÍFICA Antecedentes científicos La medicina basada en la evidencia (MBE) se ha definido como la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica disponible procedente de la investigación sistemática. Incluye hacerse preguntas que se puedan responder, buscar la mejor evidencia, hacer una valoración crítica de la evidencia, aplicar la evidencia al cuidado individual de los pacientes y evaluar el proceso. A pesar de haberse llevado a cabo un esfuerzo educacional que ha durado más de una década, es raro para los clínicos practicar una MBE como se pretende, y muchos consideran que el principal problema es encontrar la evidencia. 1

FACTORES DE RIESGO CARDIOMETABOLICOS

Las buenas guías son un mecanismo fundamental para mejorar el cuidado de la salud y el resultado clínico de los pacientes. Se ha demostrado que las guías basadas en una evidencia creíble tienen más probabilidad de ser adoptadas.

¿Qué es la «evidencia»? La evaluación de intervenciones y métodos diagnósticos puede utilizar una amplia variedad de fuentes de evidencia: la experiencia, la revisión retrospectiva de los casos, los informes de casos, las series de casos, las comparaciones históricas y geográficas, los estudios de vigilancia farmacológica (y de comercialización), las bases de datos farmacoepidemiológicos, los estudios de corte transversal, los estudios de casos y controles, los estudios de cohortes, los ensayos clínicos con controles aleatorizados y las revisiones sistemáticas de estudios clínicos y observacionales. Tradicionalmente, se ha promovido una jerarquía de la evidencia como una forma de priorizar las recomendaciones. Esto generalmente coloca las revisiones sistemáticas en la parte superior de la jerarquía y los informes de casos en la parte inferior. Sin embargo, este enfoque puede inducir a confusión, ya que la calidad de la evidencia depende en último término de la pregunta a la que hay que responder. Parece claro que las distintas preguntas requieren métodos científicos diferentes, y confiar en una fuente de evidencia que conduce a la exclusión de las otras probablemente induzca a error. Esto es especialmente cierto en el caso de la prevención de la ECV. Las medidas sobre el estilo de vida, como el abandono del tabaquismo, hacer ejercicio y la alimentación sana, son más difíciles de manejar por un estudio clínico a doble ciego, aleatorizado y controlado que los tratamientos farmacológicos, y la promoción de una adhesión incondicional a la primacía de los estudios clínicos aleatorizados y controlados puede dar lugar a unas guías que promuevan un uso excesivo de medicamentos. Las revisiones sistemáticas y los estudios clínicos aleatorizados y controlados no son el método más apropiado para identificar riesgos del tratamiento infrecuentes. Los informes de casos pueden aportar la primera pista que indique que un tratamiento presenta riesgo, pero hay que confirmarlos en grandes estudios prospectivos de vigilancia.

Clasificación de la evidencia A la hora de utilizar la evidencia para elaborar guías o recomendaciones para la práctica clínica o la salud pública, es importante distinguir entre la calidad de la evidencia (si es firme, si tiene poca probabilidad de estar sesgada, si se puede generalizar, etc.) y la fuerza de la recomendación que la evidencia respalda. No todas las evidencias de alta calidad merecen una recomendación fuerte.

2

Evaluación de la evidencia cintífica del riesgo total Los organismos que desarrollan las guías de práctica clínica generalmente utilizan el «enfoque de jerarquía de la evidencia». El método de la aplicación de la jerarquía de la evidencia requiere establecer juicios explícitos sobre la calidad de la evidencia (p. ej., si es total, su potencial de sesgo, la adecuación de los resultados evaluados, etc.). Se debe tener en cuenta tanto los beneficios como los riesgos de las intervenciones al elaborar guías clínicas de forma crítica. Aunque este tipo de enfoque es transparente, también presenta desventajas, como las que se han indicado. También ha habido dificultades en la implementación de estas recomendaciones clasificadas. Por ejemplo, cuando se implementan unas guías, algunas recomendaciones que son cruciales para la mejora general del cuidado pueden estar respaldadas por una evidencia escasa o débil. Si se ha tomado la decisión de implementar sólo las recomendaciones muy bien clasificadas debido a restricciones en los recursos, se puede pasar por alto elementos importantes de las guías. Por consiguiente, existe un gran interés en desarrollar un sistema capaz de retener la deseable capacidad de mantener la transparencia y que a la vez evite perversiones en la implementación. La evidencia se clasifica basándose en los resultados que son relevantes para la pregunta a la que hay que responder.

La valoración se realiza en cuatro dominios: Diseño del estudio, calidad del estudio, coherencia y capacidad para generalización. Según la puntuación de estos atributos, la calidad de la evidencia para un resultado específico se define como alta, moderada, baja o muy baja33. Este sistema no puede resolver los problemas de implementación comentados, pero aporta un juicio claro sobre si los beneficios de una determinada intervención compensan los efectos adversos. Constituye un método transparente para priorizar las intervenciones para la implementación. A medida que aumente la experiencia en el uso de este método, probablemente se convierta en una herramienta más extendida para generar la recomendación clínica.

Problemas de la evidencia y las recomendaciones Se ha intentado asegurar el uso de las evidencias más apropiadas para respaldar las recomendaciones. En los programas de prevención poblacionales, los hallazgos observacionales epidemiológicos son un primer eslabón importante a la hora de considerar la causalidad. Comportamientos como el abandono del tabaquismo y la práctica de ejercicio son menos adecuados para los estudios clínicos aleatorizados y controlados que los tratamientos farmacológicos. Indiscutiblemente, las revisiones sistemáticas de los estudios ob3

FACTORES DE RIESGO CARDIOMETABOLICOS

servacionales son preferibles a citar un único estudio observacional. Sin embargo, es importante tener presente que la precisión creciente que proporcionan los datos agrupados puede ser falsa si el control de las variables de confusión y otro tipo de sesgos es débil en los estudios indexados. Una preocupación creciente en epidemiología es que se haya atribuido una causa errónea a algunos efectos. Éste parece ser el caso de las vitaminas antioxidantes, de las que los estudios observacionales indican un efecto protector razonable, pero los estudios aleatorizados y controlados han demostrado que las intervenciones pueden ser incluso perjudiciales. Otra preocupación para nosotros es la naturaleza de la evidencia disponible. Una gran parte se refiere a los tratamientos farmacológicos más que a las intervenciones en los hábitos de vida o a las mejoras en los sistemas de salud. A la hora de examinar los efectos de las intervenciones, se ha dado importancia a las revisiones sistemáticas de Cochrane cuando existen, ya que se realizan siguiendo unos estándares rigurosos y se actualizan periódicamente. Se han utilizado también otras revisiones sistemáticas cuando existen y sólo hemos citado estudios clínicos individuales cuando contienen puntos de interés particulares o son lo suficientemente grandes para proporcionar una respuesta clara a una pregunta clínica. Cuando ha parecido que la evidencia es escasa, se ha hecho constar. Para examinar el tamaño del efecto, no se ha utilizado el número de pacientes que se debe tratar, ya que este parámetro presenta problemas importantes37, sobre todo en cardiología preventiva, en la que las tasas basales de ECV varían significativamente en todo el mundo. Por lo tanto, el número de pacientes que se debe tratar tendría que ser presentado para los países con riesgo bajo, medio y alto. Además, sería necesario calcular el número de pacientes que se debe tratar para cada grupo de edad y para varones y mujeres. Las reducciones en los riesgos relativos son aplicables a todas las poblaciones europeas, todos los grupos de edad y ambos sexos, ya que, en general, la mayoría de los tratamientos tienen los mismos beneficios relativos en los distintos niveles de riesgo.

Aspectos prácticos En este libro se ha intentado mantener una aproximación basada en la evidencia. Definiendo las siguientes preguntas: – ¿Cuál es la evidencia de que factores de riesgo específicos causen ECV? – ¿Cuál es la evidencia de que estos factores de riesgo varíen en importancia entre individuos con y sin ECV establecida? – ¿Cuál es la evidencia de que las intervenciones en las poblaciones conducen a una reducción de los factores de riesgo y de la ECV? 4

Evaluación de la evidencia cintífica del riesgo total – ¿Cuál es la evidencia de que las intervenciones en los individuos conducen a una reducción de los factores de riesgo y la ECV? Se ha revisado de forma sistemática y crítica la bibliografía relevante para responder a cada una de estas preguntas. Los sistemas actuales de clasificación jerárquica claramente tiene muchos problemas. La presente obra probablemente favorezca a los tratamientos farmacológicos más que a las medidas que afecten al estilo de vida, ya que éstas son más difíciles de manejar en los estudios clínicos a doble ciego y con controles aleatorizados. Por esta razón, después de un debate prolongado, el análisis no ha incluido la tabla de clasificaciones que se encuentran publicadas. No obstante, se deberá seguir debatiendo este asunto. Se han realizado numerosos esfuerzos para implementar las guías a través de varias sociedades participantes americanas y europeas principalmente.

PRIORIDADES,VALORACIÓN DEL RIESGO TOTAL Y OBJETIVOS Desde el principio se ha hecho hincapié en que estas orientaciones son sólo eso, y no normas didácticas. Se riesgo. Tal como se ha indicado anteriormente, aunque estos individuos son los que obtienen mayor beneficio, la mayor parte de las muertes en una población son de los individuos con menos riesgo, simplemente porque son más numerosos que los individuos con alto riesgo, en los que, paradójicamente, aparecen menos episodios en cifras absolutas. Así pues, una estrategia dirigida a los individuos de alto riesgo debe ser complementada con medidas de salud pública para reducir en la población, en la medida que sea posible, los factores de riesgo cardiovascular y animar a llevar un estilo de vida saludable, deben interpretar a la luz del conocimiento y el juicio del clínico, el punto de vista del paciente y las condiciones y la utilidad locales, y a medida que avance el conocimiento. De hecho, está muy recomendado el desarrollo de guías nacionales con objetivos, prioridades y estrategias de implementación adaptados a las condiciones locales, tanto médicas como económicas. Las prioridades propuestas sirven para asistir al médico en el tratamiento de individuos y pacientes. Como tales, admiten que los individuos que presentan mayor riesgo se benefician más del manejo de los factores de riesgo. Tal como se ha indicado anteriormente, aunque estos individuos son los que obtienen mayor beneficio, la mayor parte de las muertes en una población son de los individuos con menos riesgo, simplemente porque son más numerosos que los individuos con alto riesgo, en los que, paradójicamente, aparecen menos episodios en cifras absolutas. Así pues, una estrategia dirigida a los individuos de alto riesgo debe ser complementada con medidas de salud pública para reducir en la población, en la medida que sea posible, los factores de riesgo cardiovascular y animar al paciente llevar un estilo de vida saludable. 5

FACTORES DE RIESGO CARDIOMETABOLICOS

El fomento de la valoración del riesgo total como una herramienta crucial para orientar el manejo del paciente ha sido la piedra angular de las diversas guías de práctica clínica desde la primera edición (1994). Esto es así porque los clínicos tratan a personas completas (y no los factores de riesgo individuales), cuyo riesgo cardiovascular refleja a menudo los efectos combinados de varios factores de riesgo que pueden interaccionar, a veces multiplicando su efecto. Aunque los médicos preguntan a menudo sobre el umbral a partir del cual debe iniciarse una intervención, esto es problemático, ya que el riesgo es un continuo y no existe un punto exacto a partir del cual un fármaco, por ejemplo, deba ser indicado automáticamente. Los objetivos generales de la prevención cardiovascular son reducir la mortalidad y la morbilidad de los individuos que tengan un riesgo absoluto elevado, y asistir a los que tengan un riesgo absoluto bajo para que mantengan ese estado, a través de hábitos de vida saludables. Aquí, las tablas de riesgo son útiles (si, por ejemplo, la PA es difícil de controlar completamente, el riesgo total puede reducirse más dejando de fumar o, quizá, reduciendo aún más el colesterol). Aunque los valores umbral para el riesgo cardiovascular total incluidos en este libro son arbitrarios, el objetivo a alcanzar para los factores de riesgo individuales es incluso más problemático porque siempre estará abierto al debate, no siempre es posible y, sobre todo, porque parece promover un enfoque de prevención de un único factor de riesgo. Aun así, los médicos clínicos piden orientación, por lo que se ha intentado definir unos niveles deseables de los factores de riesgo individuales en el contexto de unos objetivos más específicos.

Prioridades Los individuos con mayor riesgo son los que más se benefician de los esfuerzos preventivos, y esto sirve de guía para las siguientes prioridades: 1. Pacientes con ECV aterosclerótica establecida. 2. Individuos asintomáticos con riesgo aumentado de ECV debido a: 2.1. Múltiples factores de riesgo que producen un aumento del riesgo total de ECV (≥ 5% de riesgo de muerte por ECV a 10 años) 2.2. Diabetes tipo 2 y tipo 1 con microalbuminuria. 2.3. Aumento notable de factores de riesgo individuales, especialmente cuando se asocian a daño de órganos diana. 3. Familiares cercanos de individuos con ECV aterosclerótica prematura o que presentan riesgo particularmente elevado. En general se considera que una persona de mediana edad con un riesgo de muerte por ECV del 5% o más a los 10 años está en alto riesgo. El examen de los datos del FINRISK MONICA (que ha contribuido sustancialmente a las tablas SCORE de población de alto 6

Evaluación de la evidencia cintífica del riesgo total riesgo) indica que el riesgo de ECV total (fatal y no fatal) equivalente es de alrededor del 10% (más alto en varones jóvenes y menor en mujeres y ancianos). La probabilidad de requerir medicación adicional aumenta con el aumento del riesgo.

Cálculo del riesgo total El riesgo cardiovascular total en el contexto de estas guías significa la probabilidad de que una persona tenga un episodio cardiovascular aterosclerótico en un plazo definido. Los estudios clínicos aleatorizados y controlados sobre fármacos que estudian un factor de riesgo aislado no proporcionan suficientes datos para abordar plenamente estas cuestiones. A pesar de que algunos informes indican que el manejo de los factores de riesgo en los sujetos con muy alto riesgo es inadecuado, también es probable que, en el contexto de los sujetos con bajo riesgo que no han tenido un episodio vascular, se produzca un abuso farmacológico debido a una extrapolación inadecuada de los resultados de los estudios clínicos (realizados fundamentalmente en varones en alto riesgo) a los individuos en bajo riesgo. En general, las mujeres, los ancianos y los jóvenes han estado infrarrepresentados en los estudios clínicos farmacológicos que han sido la fuente de información de las guías hasta la fecha. Para que todas estas consideraciones tengan efectos en la práctica clínica, es esencial que el clínico sea capaz de evaluar el riesgo de forma rápida y con la suficiente precisión para poder tomar decisiones lógicas sobre el manejo.

¿Cómo evaluar el riesgo? La necesidad de evaluar el riesgo total de forma rápida y sencilla ha llevado al desarrollo de las tablas de riesgo utilizadas en distintas guías. Los médicos europeos tuvieron diversos problemas con estas tablas. En primer lugar, derivaban de datos americanos del estudio de Framingham, y su aplicabilidad a todas las poblaciones europeas era incierta. En segundo lugar, el conjunto de datos usados era bastante pequeño. En tercer lugar, las definiciones de episodios de CI no fatales diferían de los utilizados en muchos otros estudios, lo que dificultaba la validación de las tablas. Por último, no era posible calcular el riesgo de otras manifestaciones de aterosclerosis como los accidentes cerebrovasculares o el aneurisma de la aorta abdominal. Las guías guías europeas de 2003 utilizaron un sistema nuevo para calcular el riesgo llamado SCORE, que se basó en datos procedentes de 12 estudios de cohorte europeos e incluyó a 205.178 sujetos examinados inicialmente entre 1970 y 1988, con 2,7 millones de años de seguimiento y 7.934 muertes cardiovasculares. 7

FACTORES DE RIESGO CARDIOMETABOLICOS

Las tablas de riesgo como SCORE están pensadas para facilitar el cálculo del riesgo en personas aparentemente sanas. Los pacientes que han presentado un episodio clínico, como un síndrome coronario agudo o un accidente cerebrovascular, tienen diabetes de tipo 2 o de tipo 1 con microalbuminuria o tienen un único factor de riesgo muy elevado ya se han declarado a sí mismas como personas con riesgo significativamente elevado, y automáticamente son candidatos para que se evalúen exhaustivamente sus factores de riesgo y su manejo. – El sistema SCORE calcula el riesgo de un primer episodio aterotrombótico mortal a los 10 años, ya sea infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, aneurisma aórtico u otro. Se incluyen todos los códigos de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) que se pueda considerar ateroscleróticos. La mayoría de los otros sistemas calculan únicamente el riesgo de CI. – La elección de mortalidad por ECV en lugar de episodios totales (fatales y no fatales) fue deliberada, aunque no está universalmente aceptada. Las tasas de los episodios no fatales dependen esencialmente de las definiciones y los métodos usados para su determinación. Se han producido cambios sorprendentes tanto en las pruebas diagnósticas como en los tratamientos desde que se recopilaron las cohortes del SCORE. Principalmente, el uso de la mortalidad permite que la recalibración tenga en cuenta las tendencias temporales en la mortalidad por ECV. Cualquier sistema de cálculo del riesgo sobrestima el riesgo en los países donde la mortalidad ha caído y lo subestima donde haya aumentado. La recalibración para incorporar los cambios seculares se puede llevar a cabo si los datos disponibles sobre la prevalencia de los factores de riesgo y la mortalidad son de buena calidad y están actualizados. La calidad de los datos no lo permite en el caso de los episodios no fatales. Por ello ha habido que elaborar y recalibrar las tablas de mortalidad por ECV en un gran número de países europeos. Versiones específicas del HeartScore por países están disponibles en Bélgica, Alemania, Grecia, Países Bajos, Polonia, España y Suecia. No obstante, es de primordial importancia abordar el tema del riesgo total. En las guías europeas de 2003, un riesgo de muerte por ECV a los 10 años del 5% o más se consideró de forma arbitraria como un riesgo alto. Aun así, esto implica una probabilidad del 95% de no morir por ECV en 10 años, un dato poco impresionante cuando se aconseja a los pacientes. La nueva nomenclatura en estas guías de 2007 es que todo aquel que tenga un riesgo de muerte por ECV a los 10 años del 5% o más tiene un riesgo aumentado. Naturalmente, el riesgo total de episodios fatales y no fatales es más elevado, y los clínicos desean cuantificar este riesgo también. El principal contribuyente a las tablas SCORE de alto riesgo es el FINRISK, que tiene datos sobre episodios no fatales definidos según el proyecto MONICA. El cálculo de la tasa de episodios totales del FINRISK indica que, al nivel en el que el consejo de manejo del riesgo estará probablemente intensificado (5%), el riesgo de episodios totales es de alrededor del 10%, más (15%) en varones jóvenes y algo menos en mujeres. El «multiplicador » para convertir la mortalidad por 8

Evaluación de la evidencia cintífica del riesgo total ECV en episodios totales es también menor en ancianos, seguramente porque es más probable que el primer episodio sea fatal. Tal como se ha indicado, los clínicos suelen preguntar por los valores umbral para iniciar ciertas intervenciones, pero este aspecto es problemático, ya que el riesgo es un continuo y no existe un umbral a partir del cual, por ejemplo, un tratamiento farmacológico deba ser indicado automáticamente. Un problema particular se presenta en personas jóvenes con factores de riesgo altos (un riesgo absoluto bajo puede ocultar un riesgo relativo muy alto). Ha señalado la posibilidad de extrapolar el riesgo a la edad de 60 años para resaltar el hecho de que se puede presentar un riesgo absoluto elevado cuando no se cumplen acciones preventivas. No se pretendía que necesariamente una persona joven fuera tratada como si tuviera 60 años, ya que una interpretación literal de esta propuesta puede conducir a un tratamiento farmacológico excesivo en personas jóvenes. Esta parte ya ha sido reescrita, y se han añadido las tablas de riesgo relativo a las tablas de riesgo absoluto para ilustrar que, sobre todo en personas jóvenes, los cambios en ciertos hábitos de vida pueden reducir el riesgo de forma sustancial, además de reducir el aumento del riesgo que tiene lugar con el envejecimiento. – Hay otro problema que se relaciona con los ancianos. En algunas categorías de edad, a la gran mayoría de individuos, especialmente en el caso de los varones, se les habrá calculado un riesgo de muerte por ECV que excede el umbral del 5-10%, basándose únicamente en la edad (y el sexo), incluso cuando el número de los otros factores de riesgo de ECV sea relativamente bajos. Esto puede conducir a un excesivo uso de fármacos entre los ancianos. Los tratamientos preventivos en los ancianos deben estar basados en la evidencia, a menos que estén claramente indicados. – Como antes, las tablas se presentan tanto para el colesterol total como para la razón entre colesterol total y cHDL. Son llamativamente similares. Sin embargo,se ha demostrado que el cHDL puede contribuir de forma significativa a la predicción del riesgo cuando se introduce como una variable independiente. – Abordar el impacto de factores de riesgo adicionales, como el cHDL, el peso corporal, la historia familiar y los nuevos marcadores de riesgo, es difícil dentro de los límites que impone una tabla en papel. No obstante, hay que hacer hincapié en que, aunque se han identificado muchos factores de riesgo (como la concentración de PCR y homocisteína) además de los pocos que se han incluido en las funciones de riesgo disponibles, su contribución a los cálculos del riesgo absoluto por ECV en cada paciente (además de los factores de riesgo más antiguos) es, en general, modesta. – Se ha reexaminado el impacto de la diabetes declarada por el paciente. Aunque hay heterogeneidad entre las cohortes, en conjunto parece ser que el impacto de la diabetes en el riesgo es más alto que el que se le atribuye en los sistemas de valoración del riesgo basados en la cohorte de Framingham, con riesgos relativos próximos a 5 en mujeres y 3 en varones. 9

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Lecturas recomendadas 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Pyorala K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson P, Wood D. Prevention of coronary heart disease in clinical practice: recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and the European Society of Hypertension. Atherosclerosis. 1994;110:121-61. Wood D, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyorala K. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and Other Societies on coronary prevention. Eur Heart J. 1998;19:1434503. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, et al; Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehab. 2003;10 Suppl 1:S1-78. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. European Society of Hypertension (ESH) and European Society of Cardiology (ESC) guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-87. Rydén L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, De Boer MJ, et al; Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2007;28:88-136. Petersen S, Peto V, Rayner M, Leal J, LuengoFernández R, Gray A. European Cardiovascular Disease Statistics: 2005 edition. London: British Heart Foundation; 2005. Leal J, Luengo-Fernández R, Gray A, Petersen S, Rayner M. Economic burden of cardiovascular diseases in the enlarged European Union. Eur Heart J. 2006;27:1610-9. Kesteloot H, Sans S, Kromhout D. Dynamics of cardiovascular and all-cause mortality in Western and Eastern Europe between 1970 and 2000. Eur Heart J. 2006;27:107-13. Tunstall-Pedoe H, Kulaasma K, Mahonen M, Tolonen H, Ruokokoski E. Contribution of trends in survival and coronary-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10 year resultsfrom 37 WHO

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

10

MONICA project populations. Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease. Lancet. 1999;353:1547-57. Vartiainen E, Puska P, Pekkanen J, Tuomilehto J, Jousilahti P. Changes in risk factors explain changes in mortality from ischemic heart disease in Finland. BMJ. 1994;309:23-7. Pyörälä K, Lehto S, De Bacquer D, De Sutter J, Sans S, Keil U, et al; EUROASPIRE I Group; EUROASPIRE II Group. Risk factor management in diabetic and non-diabetic coronary heart disease patients. Findings from Euroaspire I and II surveys. Diabetologia. 2004;47:1257-65. Levy D, Larson MG, Vasan RS, Kannel WB, Ho KKL. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA. 1996;275:1557-62. Filipovic M, Goldacre MJ, Roberts SE, Yeates D, Duncan ME, Cook-Mozaffari P. Trends in mortality and hospital admission rates for abdominal aortic aneurysm in England and Wales, 1979-99. Br J Surg. 2010;92:968-75. MASS: Multicentre Aneurysm Screening Study Group. The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;360:1531-9. Kroger K, Stang A, Kondratieva H. Prevalence of peripheral arterial disease results of the Heinz Nixdorf recall study. Eur J Epidemiol. 2006;21:279-85. Price J, Mowbray PI, Lee AJ, Rumley A, Lowe GD, Fowkes FG. Relationship between smoking and cardiovascular risk factors in the development of peripheral arterial disease and coronary artery disease: Edinburgh Artery Study. Eur Heart J. 1999;20: 344-53. Hirsch A, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. American Association for Vascular Surgery; Society for Vascular Surgery; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society for Vascular Medicine and Biology; Society of Interventional Radiology; ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Perip eral Arterial Disease; American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; Vascular Disease Foundation. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral artery disease. Circulation. 2006;113:e463-654.

Capítulo 2 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Hipertensión como riesgo cardiovascular La importancia de la hipertensión como factor de riesgo cardiovascular está ampliamente reconocida. Hay una clara relación lineal continua entre la presión arterial y la probabilidad de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular.1 Numerosos estudios de intervención han mostrado que el tratamiento antihipertensivo reduce la incidencia de infarto del miocardio en un promedio de 20-28% y el ataque vascular cerebral en un promedio de 35-45%.2 Durante la década pasada, se ha reconocido que la hipertensión a menudo se asocia con otros factores de riesgo cardiovascular, como la resistencia a la insulina, diabetes mellitus y dislipidemia en el síndrome metabólico,3 y que, para cada uno de estos factores, hay una relación continua con el riesgo cardiovascular.4 En consecuencia, la atención se ha enfocado en el concepto de riesgo cardiovascular total (global). En la actualidad, los lineamientos del manejo de la hipertensión reconocidos internacionalmente, con la excepción del Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7),5 recomiendan que el riesgo cardiovascular total en un paciente en particular se debe valorar y tomarse como base para las decisiones del tratamiento.6-8

Estratificación y pronóstico del riesgo cardiovascular total Los métodos utilizados para valorar el riesgo cardiovascular total varían entre los diferentes normas o lineamientos. Aquellos publicados por la European Society of Hypertension (ESH-ESC)7 y aquellos de la World Health Organization-International Society of Hypertension (WHO/ISH)8 clasifican el riesgo cardiovascular de acuerdo con la presencia de otros factores de riesgo, daño a órgano blanco y condiciones clínicas asociadas, como el antecedente de enfermedad cardiovascular, de acuerdo con los criterios brindados por el Framingham Heart y otros estudios.9 11

FACTORES DE RIESGO CARDIOMETABOLICOS Así, los pacientes se pueden estratificar en términos de un riesgo agregado a 10 años aproximado de enfermedad cardiovascular como bajo (<19%), medio (15-20%), alto (2030%) o muy alto (30%) de acuerdo con la gravedad del estado hipertensivo y la presencia de otros factores de riesgo. La asociación de factores de riesgo adicionales, daño a órgano blanco o condiciones clínicas puede presentarse en pacientes que están en riesgo alto o muy alto de enfermedad cardiovascular incluso cuando se presentan presiones arteriales normal o “normal alta” (p. ej., presión arterial sistólica 130-139 mmHg; presión arterial diastólica 85-89 mmHg). Numerosos estudios han mostrado que, en pacientes hipertensos, un número progresivamente mayor de factores de riesgo cardiovascular adicionales está asociado con un pronóstico gradualmente peor. Uno de estos estudios analizó datos de mortalidad durante una media de 14 años en 60,343 pacientes varones con hipertensión con o sin factores de riesgo asociados (colesterol total 250 mg/dL, antecedente personal de diabetes, fumadores actuales, índice de masa corporal >28 kg/m y frecuencia cardiaca >80 latidos por min)2 y un grupo pareado de 29,640 varones normotensos sin factores de riesgo asociados para enfermedad cardiovascular.10 En comparación con sujetos normotensos, la mortalidad cardiovascular aumentó diez veces en los pacientes más jóvenes (edad <55 años) hipertensos con uno o dos factores de riesgo adicionales y 25 veces en aquellos con más de dos factores de riesgo asociados. Los pacientes hipertensos mayores (55 años) con más de dos factores de riesgo asociados mostraron un aumento del triple en la mortalidad cardiovascular en comparación con sus contrapartes normotensos, mientras que los individuos con más de dos factores de riesgo mostraron un aumento de 6.5 veces. Se obtuvieron hallazgos similares en un análisis de mortalidad cardiovascular entre 347,815 participantes seguidos durante un promedio de 12 años en el Multiple Risk Factors Intervention Trial (MRFIT).11 El riesgo absoluto de muerte, con ajuste para un número de factores de riesgo, fue cuatro veces mayor en varones diabéticos que en varones no diabéticos pareados. Entre los pacientes con factores de riesgo adicionales, el riesgo aumentó a una porción mayor en varones diabéticos que en varones no diabéticos con los mismos factores de riesgo. Como resultado, el exceso absoluto de mortalidad cardiovascular se tornó progresivamente mayor entre varones diabéticos que entre los varones no diabéticos conforme se acrecentó el número de factores de riesgo.

Daño a órgano blanco subclínico y riesgo cardiovascular total Los lineamientos de ESH-ESC enfatizan en que, además de los factores de riesgo cardiovascular, la presencia de daño a órgano blanco subclínico confiere un aumento en el riesgo cardiovascular total.7 Hay varias maneras de valoración de daño a órgano blanco, como varias maneras de remodelación arteriolar, disfunción endotelial, depósito de calcio o rigidez arterial, pero estos no son aconsejables en la práctica clínica de rutina. Las mediciones de 12

Factores de riesgo cardiovascular daño a órgano blanco que han mostrado ser pronósticamente importantes, y que pueden medirse de manera conveniente en la práctica clínica, incluyen la valoración ecocardiográfica de la hipertrofia ventricular izquierda, medición ultrasonográfica del grosor de la pared de la arteria carótida, y determinación de microalbuminuria y función renal. Previamente hemos mencionado que la hipertrofia ventricular izquierda es un factor de riesgo reconocido para enfermedad cardiovascular.12 Un meta-análisis de estudios de tratamiento antihipertensivo mostró que, para cualquier nivel de presión arterial, la hipertrofia ventricular izquierda concéntrica, y en una menor extensión la hipertrofia ventricular izquierda excéntrica, estuvo asociada con un aumento significativo en la mortalidad de todas las causas. En contraste, la remodelación ventricular izquierda concéntrica sin un aumento en el índice de masa ventricular izquierda o en el grosor de la pared ventricular izquierda estuvo asociada con un menor aumento del riesgo.13 Los marcadores bien caracterizados incluyen, como ya se mencionó, el grosor de la íntima-media de la carótida, la disfunción endotelial así como la microalbuminuria.14-18

Presión arterial sistólica y riesgo cardiovascular Un número de estudios epidemiológicos a gran escala han mostrado que el riesgo de eventos cardiovasculares está más estrechamente relacionado con los valores de presión arterial sistólica que cuando la edad es superior a 59 años, la diastólica cuando la edad está PAS + PAD

PAS

PAD p<0.05

PA en el consultorio (n = 398)

p<0.05 PA en casa (n = 339)

p<0.05 PA de 24 h (n = 390)

PA no controlada

PA controlada

Figura 1. Control de la presión arterial (PA) sistólica y diastólica en el estudio PAMELA de acuerdo con las mediciones en el consultorio, en casa o de 24 horas. Sólo una pequeña fracción de pacientes hipertensos presentó valores de PA por debajo de 140/90 mm Hg. PAS: presión arterial sistólica, PAD: presión arterial diastólica.

13

FACTORES DE RIESGO CARDIOMETABOLICOS comprendida de 30 a 59 años.19-20 Por ejemplo, en el estudio Framingham, el riesgo de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca y enfermedad vascular periférica fue dos a seis veces mayor en pacientes con hipertensión sistólica aislada que en pacientes con una elevación de la presión arterial diastólica aislada, sin embargo hay que hacer notar que el 88% de las personas estudiadas eran mayores de 60 años.19 Se han reportado hallazgos similares con el MRFIT Research Group.20 El razonamiento fisiopatológico para la mayor relevancia pronóstica de la presión arterial sistólica contra la diastólica está lejos de estar completamente aclarada, y solo los años de edad son los factores diferenciales. Por lo tanto es posible especular que una elevación de la presión arterial sistólica puede afectar de manera desfavorable las propiedades funcionales y morfológicas del sistema cardiovascular en una mayor proporción que una elevación de la presión arterial diastólica debido a que 1) a nivel cardiaco la presión arterial sistólica (y no la presión diastólica) representa una “carga” contra la cual el corazón debe trabajar, favoreciendo de esta forma el desarrollo de alteraciones cardiacas estructurales (hipertrofia cardiaca) y 2) a nivel vascular periférico, un aumento en la presión arterial sistólica puede favorecer el desarrollo de lesiones mecánicas a las paredes vasculares con lo cual se contribuye al mismo tiempo con la patogenia de la disfunción endotelial y con la hipertrofia vascular también.

16 14

% en adultos

12 10 8 6 4 2 0 <22

22 a <25

25 a <30

30 a <35

>35

2

IMC (kg/m ) Figura 2. Prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 de acuerdo con el índice de masa corporal (IMC) en adultos del Third National Health and Nutrition Examination Survey. Nótese la estrecha relación directa entre las dos variables. Los datos se muestran como valores porcentuales medios.

14

Factores de riesgo cardiovascular

14 Pacientes (%) con eventos

SM, PCR ³3

12 10 SM, PCR < 3

8

No SM, PCR ³3

6 4 No SM, PCR < 3

2 0 0

1

2

3

4

5

6

Seguimiento (años) Figura 3. Figuras de porcentaje de pacientes con eventos coronarios de acuerdo con la presencia (SM) o ausencia (no SM) de síndrome metabólico y con valores menores o mayores de proteína C reactiva (PCR< o 3mg/dL). Los datos se muestran en relación con los años de seguimiento.

A pesar de la creciente evidencia de la importancia de la presión arterial sistólica como factor de riesgo cardiovascular, su control con el tratamiento parece ser insuficiente. En un estudio reciente de nuestro grupo, por ejemplo, se ha mostrado que en la población general del estudio Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni (PAMELA), mientras que 15.4% de los hipertensos tratados presenta valores de presión arterial diastólica <90 mmHg, sólo 8.9% muestra presión arterial sistólica <140 mmHg.21 De manera interesante, este fenómeno se presenta no sólo cuando los valores de presión arterial se miden por el médico (presión arterial clínica) sino también cuando se consideran los valores en casa y los ambulatorios (Figura 1). Datos similares son los colectados en estudios clínicos acerca del tratamiento farmacológico antihipertensivo, en los cuales la reducción de la presión arterial sistólica por debajo de 140mmHg se presenta en sólo 6% de los estudios. La situación es incluso peor en diabéticos hipertensos en los cuales casi ningún estudio fue capaz de lograr los valores meta de presión arterial (130/80 mmHg).22

Obesidad, resistencia a la insulina y riesgo cardiovascular Estudios epidemiológicos concuerdan en que el estado de obesidad, en particular el tipo visceral es un factor de riesgo mayor para la diabetes, enfermedad cardiaca coronaria, in15

FACTORES DE RIESGO CARDIOMETABOLICOS farto del miocardio, insuficiencia cardiaca y ataque vascular cerebral.23 La evidencia hasta ahora acerca de estas relaciones estrechas se puede resumir como sigue. Primero, en el Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)24 cerca de la mitad de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 presentó un índice de masa corporal >30 kg/m2 (Figura 2), el riesgo de desarrollar hiperglucemia, intolerancia a la glucosa o resistencia a la insulina que fueron directamente proporcionales con mayores valores de índice de masa corporal así como de la circunferencia de la cintura. Segundo, la obesidad tiene una estrecha relación con la enfermedad cardiaca coronaria, disfunción diastólica ventricular izquierda, insuficiencia cardiaca congestiva y muerte súbita por medio de la predisposición a arritmias ventriculares que ponen en riesgo la vida. Finalmente, el riesgo de ataque vascular cerebral isquémico parece ser más del doble en sujetos con un índice de masa corporal >3 kg/m2. Todas estas relaciones explican por qué la obesidad es un factor de riesgo mayor para eventos cardiovasculares fatales y no fatales.23,24

Síndrome metabólico y riesgo cardiovascular

Muerte cardiovascular 100 99 98 97 96 95 94 93 92

SM-

SM+

0

1000

2000

3000

4000 5000

Tiempo de supervivencia (días)

Supervivencia proporcional (%)

Supervivencia proporcional (%)

Los datos presentados hasta ahora sugieren fuertemente que el impacto del síndrome metabólico sobre el perfil de riesgo cardiovascular puede ser particularmente desfavorable. Esta sugerencia se ha confirmado por los resultados de un gran número de estudios cruzados y longitudinales que muestran que el síndrome metabólico está asociado con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte.25,26 Por ejemplo en el Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factors Study, realizado en un gran número de sujetos sanos de 42-60 años de edad y seguido de manera longitudinal por más de 12 años, se brindó evidencia de que el riesgo de eventos coronarios agudos fatales es cuatro veces mayor

Muerte cardiovascular 100 99 98 97 96 95 94 93 92

SM-

SM+ 0

1000

2000

3000

4000 5000

Tiempo de supervivencia (días)

Figura 4. Curvas de Kaplan Meier para muerte cardiovascular (panel izquierdo) y muerte por todas las causas (panel derecho).

16

Factores de riesgo cardiovascular

25

p<0.0001

20 15 p<0.0001

10 5 0

Muerte por todas las causas No diabetes (GS < 126 mg/dL)

Muerte CV Muerte por todas las causas SM

6 5 4 3 2 1 0 20 15 12 8 4 0

Muerte cardiovascular

No hipertensión (PA < 140/90 mmHg)

p<0.05

No hipercolesterolemia (TC < 200 mg/dL) p<0.05

0 p<0.01

-

p<0.01

p<0.01 +

-

+

-

+

Figura 5. Panel superior: valores porcentuales de muerte por todas las causas y muerte cardiovascular en sujetos sin (SM-, barras azules) y con (SM+, barras grises) síndrome metabólico en el estudio PAMELA. Panel inferior: datos acerca de la muerte cardiovascular (CV) y por todas las causas analizados excluyendo diabetes, hipertensión, o hipercolesterolemia, GS: glucosa sérica, PA: presión arterial, CT: colesterol total.

en sujetos con la enfermedad que en aquellos que no la tienen.26 Cálculos similares de riesgo se han analizado por el West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS), cuyos resultados destacan la relevancia pronóstica adversa del síndrome metabólico y valores elevados de proteína C reactiva en los eventos coronarios (Figura 3).27 Los datos mencionados se han confirmado y explicado más por los resultados del ya mencionado estudio PAMELA.28 Las curvas de supervivencia de Kaplan Meier en la Figura 4 muestran que durante un seguimiento promedio de 148 meses los pacientes con síndrome metabólico tuvieron una incidencia mucho más alta de muerte cardiovascular por todas las causas que los sujetos sin la enfermedad. Resultados similares han sido provistos por el análisis del porcentaje de eventos, incluso cuando se excluyeron del análisis a los sujetos con diabetes, hipertensión o hipercolesterolemia (Figura 5). Al reunir estos hallazgos se enfatiza el impacto pronóstico adverso a largo plazo de la enfermedad. También sugieren que la magnitud del mayor riesgo de síndrome metabólico es mucho mayor que el caracterizado por cada componente individual de la enfermedad en sí.

17

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Referencias 11. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD. Wentworth D. Diabetes, other risk factors, and 12-year cardiovascular mortality for men screened in the Múltiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993; 16:434-444. 12. Kannel WB. Prevalence and natural history of electrocardiographic left ventricular hypertrophy. Am J Med 1983: 75:4-11. 13. Jennings GL, Wong J. Reversibílity of left ventricular hypertrophy and malfunction by antihypertensive treatment. In: Hansson L. Birkenbager WH. (editors). Handbook of Hypertension, Vol. 18, Assessment of hypertensive organ damage. Amsterdam: Elsevier; 1997 pp. 184-229. 14. Bots ML, Hoes AW, Koudstaal PJ, Hofman A, Grobbee DE. Common carotid intima-media thickness and risk of stroke and myocardial infarction: the Rotterdam Study. Circulation 1997; 96:1432-1437. 15. O'Leary DH. Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL. Wolfson SK Jr. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. N Engl J Med 1999; 340: 14-22. 16. de Leeuw PW, Ruilope LM. Palmer CR, Brown MJ. CastaigneA, Mancia G, Rosenthal T. Wagener G. Clinical significance of renal function in hypertensive patients at high risk. Results from the INSIGHT trial. Arch Intem Med 2004:164:2459- 2464. 17. Jensen JS, Feldt-Rasmussen B. Strandgaard S, Schroll M, Borch-Johnsen. Arterial hypertension, microalbuminuria, and risk of ischemic heart disease. Hypertension 2000: 35:898-903. 18. Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S, Schroll M, Jensen JS, Urinary albumin excretion. An independent predictor of ischemic heart disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:92-1997. 19. Stamler J. Neaton JD. Wentworth D. Blood pressure (systolic and diastolic) and the risk of fatal coronary heart disease. Hypertension. 20. Rutan GH. Kuller LH, Neaton JD. Wentworth DN. McDonald RH, Smith WM. Mortality assoclated with diastolic hypertension and isolated systolic hypertension among men screened for Múltiple Risk Factor Intervention Trial. Circulation. 1988:77:504-14. 21. Manda G. Bombelli M, Lanzarotti A. Grassi G. Cesana G, Zanchetti A, Sega R Systolic versus diastolic blood pressure control in the hypertensive patients of the PAMELA population. Arch Intern Med 2002;162:32-586 22. Manda G, Grassi G. Systolic and diastolic blood pressure control in antihypertensive drug trials. J Hypertens 2002:20:1461 -1464 23. National Task Forcé on the Prevention and Treatment of obesity. Over-weight obesity and health risk. Arch. Intern. Med. 2000:160:898-904.

1. MacMahon S, Peto R. Cutler J. Collins R. Sorlie P. Neaton J. Abbot R. Godwin J, Dyer A, Stamler J. Blood pressure. stroke. and coronary heart disease. Part 1, Prolonged ditferences in blood pressure: prospective observational studies corrected forthe regression dilution olas. Lancet 1990:335:765-774. 2. Neal B, MacMahon S. Chapman N. Effects of AGE inhibitors, calcium antagonists, and other blood pressure lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Lancet 2000; 356: 1955-1964. 3. Meigs JB, D'Agostíno RB Sr. Wilson PW. Cupples LA, Nathan DM. Singer DE. Risk variable clustering in the insulin resistance syndrome. The Framingham Offspring Study. Diabetes 1997:46:1594-1600. 4. Stamler J, Wentworth D. Neaton JD. Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the Múltiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 1986: 256:2823-2828. 5. Chobanian AV, Bakris GL. Black HR. Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ. Oparil S. Wright JT Jr, Roccella EJ. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC-7 report. JAMA 2003; 289:2560-2572. 6. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K. Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, Ebrahim S. Faergeman O, Graham I, Mancia G. Perk J, Pyorala K, Rodicio JL. Sans S. Thomsen T. Wood D. Executive summary. European guidelines on cardiovascular disease in clinical practice. Third Joint Task Forcé of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2003; 24:1601-1610. 7. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardioiogy Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21:1011 -1053. 8. Whitworth JA, World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/ International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens 2003: 21:19831992. 9. Anderson KM, Wilson PW. Odell PM, Kannel WB. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation 1991; 83: 356-362. 10. Thomas F, Rudnichi A, Bacri AMM., Bean K, Guize L, Benetos A. Cardiovascular mortality in hypertensive men according to presence of associated risk factors. Hypertension 2001; 37:1256-1261.

18

Factores de riesgo cardiovascular

24. Flegal KM. Graubard Bl, Williamson DF. Gail MH. Excess deaths associated with underweight, overweight and obesity. JAMA. 2005;293: 1361-7. 25. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T. Forsen B, Lahti K. Nissen M, Taskinen JR, Groop L. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care. 2001 ;24:683-9. 26. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA. Niskanen LK. Kumpusalo E, Tumilehto J, Salonen JT. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA. 2002:288:2709-16. 27. Sattar N, Gaw A, Scherbakova O. Ford I. O'Reilly DS, Haffner SM, Isles Macfarlane PW, Packard CJ. Cobbe SM. Shepherd J. Metabolic syndrome with and without C-reactive protein as a predictor of coronary heart disease and diabetes in the West of Scotland Coronary Prevention Study Circulation. 2003:108:414-9. 28. Lindsay RS, Howard BV. Cardiovascular risk associated with the metabolic syndrome. Curr Diab Rep. 2004:4: 63-8. 29. Schillaci G, Pirro M, Vaudo G, Gemelli F. Marchesi S, Porcellati C, Miannarino E, Prognostic value of the metabolic syndrome in essential hypertension. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1817-22. 30. Wilson PW. Estimating cardiovascular disease risk and the metabolic syndrome: a Framingham view. Endocrinol Metab Clin North Am. 2004:33:467-81. 31. Rutter MK, Meigs GB. Sullivan LM. D'Agostino RB, Wilson PWF. C-reactive protein. the metabolic syndrome and prediction of cardiovascular events in the Framingham offspring study. Circulation. 2004;110: 380-5

32. Malik S, Wong ND, Franklin SS. Kamath TV: L'ltalien GJ. Pió JR, Williams GR. Impact of the metabolic syndrome on mortality from coronary heart disease, cardiovascular disease and all cause in United States adults Circulation. 2004:110:1245-50. 33. Hunt KJ. Resendez RG, Williams K. Haffner SM, Stern MR National Cholesterol Education Program versus World Health Organization metabolic syndrome in relation to all-cause and cardiovascular mortality in the San Antonio Heart Study. Circulation. 2004;110:1251-7. 34. McNeill AM, Rosamond WD, Girman CJ, Rosamond WD, Girman CJ, Golden SH. Schmidt MI, East HE. Ballantyne CM, Heiss G. The metabolic syndrome and 11-year risk of incident cardiovascular disease in the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Diabetes Care. 2005;28: 385-90. 35. Bestermann W, Houston MC. Basile J, Egan B, Ferrarlo CM, Lackland D. Hawkins RG, Reed J, Rogers P. Wise D, Moore MA. Addressing the global cardiovascular risk of hypertension, dyslipidemia, diabetes mellitus and the metabolic syndrome in the southeastern United States. Am J Med Sci. 2005:329:292-305. 36. Dekker JM, Girman C Rhodes T. Nijpels G, Stehouher CD, Bouter LM, Heme RJ. Metabolic syndrome and 10year cardiovascular disease risk n the Hoorn Study. Circulation, 2005:112:666-73. 37. Sega R, Bombelli M, Facchetti R, Giannattasio C, Grassi G, Zanchetti A, Vlancia G. The metabolic syndrome in the PAMELA population: daily life blood pressures, cardiac damage and long-term prognostic significance with difierent diagnostic criteria. Hypertension. 2006; submitted.

19

Capítulo 3 RESISTENCIA A LA INSULINA Fisiopatología Dentro del concepto de un síndrome está la presencia de un factor patogenético subyacente el que cuenta para el grupo de diferentes manifestaciones. El síndrome metabólico (SM) está caracterizado por la coexistencia variable de hiperinsulinemia, obesidad, dislipidemia, hiperglucemia, e hipertensión. Otras condiciones asociadas con el síndrome incluyen microalbuminuria, inflamación, un estado protrombótico, e hígado graso1 (Cuadro 1). Sin embargo, la etiología del proceso no se ha aclarado por completo, y existe la posibilidad de que el SM pudiera reconocer un antecedente patogenético multifac-

1. Resistencia a la insulina* 2. Hiperinsulinemia* 3. Obesidad: visceral (central), pero también obesidad generalizada* 4. Dislipidemia: triglicéridos altos, HDL bajo, LDL pequeño, denso* 5. Disfunción de los adipocitos 6. Alteración de la tolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo 2* 7. Hígado graso (esteatohepatosis no alcohólica, esteatohepatitis) 8. Hipertensión esencial: aumento de la presión arterial sistólica y diastólica* 9. Disfunción endotelial 10.Disfunción renal: micro o macroalbuminemia 11. Síndrome de ovarios poliquísticos 12. Inflamación: aumento de la PCR y otros marcadores inflamatorios 13. Hipercoagulabilidad: aumento de fibrinógeno y PAI-1 14. Aterosclerosis que produce aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular* 15. Microalbuminuria 16. Alteración en los factores de coagulación 17. Aumento de la proteína C Reactiva * Componentes del SM generalmente incluidos en las definiciones actuales. Cuadro 1. Componentes propuestos y características asociadas del síndrome metabólico.

21

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Factores genéticos Factores ambientales Actividad física Dieta hipercalórica

Inicio de la diabetes

Prediabetes Aterosclerosis subclínica

IFG/IGT

Sindrome metabólico

Resistencia a la insulina

Diabetes Tipo 2 Aterosclerosis

Aterosclerosis

- Anormalidades de la glucosa -Dislipidemia -Hipertensión -Obesidad

Aterosclerosis Avanzada

Enfermedad coronaria Ataque vascular cerebral Amputación

Retinopatía Nefropatía Neuropatía

Ceguera Insuficiencia Renal

Figura 1. Factores de riesgo metabólico y su progresión a diabetes y enfermedad cardiovascular.

torial heterogéneo, el cual podría contar para una variedad de fenotipos.2 Seguramente el desarrollo del síndrome se desencadena por el crecimiento de tejido adiposo (particularmente en el depósito visceral), estilo de vida sedentario, aumento en la ingesta calórica así como una dieta grasa. Estas condiciones son comunes en las sociedades occidentales y desafortunadamente se están convirtiendo en el estilo de vida estándar en los países en desarrollo también. Estos factores ambientales probablemente interactúan con el antecedente genético predisponente el cual se cree está asociado con 1) resistencia a la insulina, 2) obesidad, y 3) inflamación crónica de bajo grado. Aunque cada uno de estos factores se puede postular como el punto de inicio, están tan involucrados como para hacer que esta distinción sea muy difícil si no es que imposible. De manera alterna, simplemente pueden reflejar la heterogeneidad intrínseca del síndrome.

Resistencia a la insulina La resistencia a la insulina inicialmente fue propuesta por Reaven como el factor patogenético común que favorecía el desarrollo de la alteración de la tolerancia a la glucosa/diabetes tipo 2, colesterol HDL bajo, aumento de triglicéridos, e hipertensión.3 La obe-

22

Resistencia a la insulina sidad no se incluyó en la definición inicial del "síndrome X", ya que se pensó que podría, por sí misma, llevar a resistencia a la insulina y el desarrollo concomitante de muchos factores de riesgo cardiovascular. De esta forma, a pesar del hecho de que la obesidad abdominal a menudo es el dato más común en el SM y se considera como un prerrequisito para el diagnóstico del mismo en la definición reciente de la Federación Mundial de Diabetes (IDF),4 la resistencia a la insulina se puede presentar independientemente de la obesidad concomitante o la adiposidad central (Figura 1). La base de datos del EGIR incluye cerca de 1,200 individuos no diabéticos cuya sensibilidad a la insulina se midió con un clamp euglucémico hiperinsulinémico. Los análisis de la base de datos ha mostrado claramente que la sensibilidad a la insulina en la población mexicana general es una variable continua la cual está inversamente relacionada con la adiposidad, la insulina plasmática en ayuno, las concentraciones de lípidos séricos y la presión sanguínea arterial. Incluso después de tomar el peso corporal en cuenta, la sensibilidad baja a la insulina estuvo asociada con las características metabólicas del SM en sujetos mexicanos no diabéticos.5 Sin embargo, debe hacerse notar que ninguno de los parámetros explorados, aunque estuvieron alterados en comparación con aquellos registrados en la mayoría de los individuos sensibles a la insulina, excedieron el límite superior del rango normal. Estos resultados son muy similares con aquellos encontrados en los sujetos "prediabéticos confirmados" en el San Antonio Heart Study.6 Aquellos individuos tuvieron un mayor grado de resistencia a la insulina, fueron hiperinsulinémicos antes de desarrollar diabetes y tuvieron alteraciones significativas en su perfil de factores de riesgo cardiovascular. Bajo condiciones fisiológicas normales, la insulina plasmática inhibe la liberación de ácidos grasos libres (AGL) de los adipocitos, de la disponibilidad de la glucosa muscular, y regula el metabolismo de lípidos y glucosa al estimular el hígado, al igual que el tejido adiposo, el tejido muscular y hepático se vuelve progresivamente más resistente a la insulina, los niveles circulantes de AGL aumentan, la disposición de la glucosa periférica disminuye, y la glucosa hepática y la producción de lipoproteínas aumentan. La acción alterada de la insulina es principalmente el resultado de modificaciones en la vía de la IRS-1/fosfoinositol-3-cinasa, mientras que la vía de Ras/MAP-cinasa parece responder normalmente a la insulina.7 Esto es relevante porque la insulina, debido a sus efectos metabólicos, modula muchas otras funciones, incluso en tejidos que pueden no ser considerados estrictamente insulinodependientes. Además, los vasos, y el endotelio en particular, pueden observarse como un tejido sensible a la insulina.8 En las células musculares, la utilización de glucosa y su disposición están moduladas por medio de la activación de IRS-1, PI3-K, vía de Akt, mientras que la rama de Ras/MAP-cinasa está principalmente involucrada en la regulación del crecimiento celular.9 En las células endoteliales, la IRS-1, PI3-K, vía Akt son responsables de la transcripción de eNOs, generación de óxido nítrico, y eventualmente, vasodilatación.10 De esta forma, una condición de resistencia a la insulina que incluya es-

23

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

R.I. Receptor de Insulina Blancos de la fosforilación de la tirosina Akt/PKB

IRS-1 IRS-2 P13-K

Ras MAP cinasa

NO

crecimiento vascular síntesis de ECM hipertrofia de SMC

vasodilatación moléculas de adhesión proliferación de SMC

Figura 2. Trasducción de las señales de la insulina en el endotelio vascular. Akt/PKB, Akt cinasa/proteína cinasa B; ECM, matriz extracelular; IR, resistencia a la insulina; IRS, sustrato receptor de insulina; MAPK, proteína cinasa mitógeno activada; PI3F, fosfatidil inositol 3-cinasa; SMC, células del músculo liso.

ta vía de señales bien puede brindar una rápida explicación para la correlación observada entre la alteración de la utilización de glucosa mediada por la insulina en los tejidos metabólicamente activos y la vasodilatación mediada por la insulina. En las células musculares, la MAP-cinasa está principalmente involucrada en la regulación de crecimiento celular, mientras que en las células endoteliales, la activación de MAP-cinasa amplifica la respuesta proliferativa para muchos factores de crecimiento como la angiotensina II y el PGDF, y aumenta la transcripción de los genes para los receptores de endotelina y PAI-1.11 Debido a la alteración selectiva de PI3-K en la resistencia a la insulina en humanos, la vía de Ras/MAPK puede ser sobreactivada debido a hiperinsulinemia concomitante compensatoria, brindando de esta forma un puente entre la resistencia a la insulina y la aterogénesis12 (Figura 2). El riesgo cardiovascular asociado con la resistencia a la insulina está, por lo menos en parte, mediado a través del perfil lipídico aterogénico concomitante.13 No sólo la insulina modula la lipólisis y las concentraciones de AGL circulantes, también ejerce una poderosa regulación del metabolismo de las lipoproteínas de VLDL, HDL y LDL. La resistencia a la insulina aumenta el aporte de AGL y glucosa al hígado, de esta manera favorece 24

Resistencia a la insulina la producción de VLDL. Además, en estados de resistencia a la insulina, la supresión de apoB 100 está alterada, favoreciendo de esta manera la secreción de VLDL en respuesta a la degradación.14 En sujetos normales, la elevación aguda de la concentración plasmática de insulina da como resultado la inhibición de secreción de VLDL, mientras que en individuos resistentes a la insulina este efecto inhibidor está abolido. La insulina también activa la eliminación de VLDL por medio de la estimulación de lipoproteín lipasa (LPL), un efecto que está alterado en los sujetos resistentes a la insulina.15 De esta manera, la hipertrigliceridemia se desarrolla como resultado de aumento en la secreción hepática de VLDL y el impedimento de la eliminación periférica.16 La resistencia a la insulina se ha asociado con lipemia posprandial también. La alteración de la lipólisis de las proteínas ricas en triglicéridos produce reducción en la concentración de HDL debido a la reducción de transferencia de Apos y fosfolípidos. Además, el procesamiento lento de VLDL expone estas partículas a la acción de la proteína de transferencia de colesteriléster (CEPT). Finalmente, la activación de lipasa hepática (LH), la cual se presenta en presencia de resistencia a la insulina da como resultado partículas de HDL más pequeñas y mayor eliminación. En presencia de resistencia a la insulina, el panorama típico será una combinación de hipertrigliceridemia, y niveles bajos de HDL (Figura 3). Aunque la insulina no tiene un efecto directo en los niveles séricos del colesterol de LDL, sí afecta el contenido lípido del centro de lipoproteína. La alteración en la acción de la insulina produce una disminución relativa en los ésteres colesteril y aumento de los triglicéridos, lo

Remanentes de quilomicrones

Remanentes de VLDL/IDL

Receptores hepáticos Lipoproteína lipasa Hipocatabolismo de CR

Hipocatabolismo de IDL

Hipocatabolismo de LDL

VLDL

Hipocatabolismo de HDL

Receptores hepáticos Lipoproteína lipasa Pequeñas, densas

HDL

Figura 3. Patogénesis de la dislipidemia aterogénica. Basado en: Taskinen MR. Diabetología 2003; 46:733-749 y Chan DC. Clin Biochem REv 2004;25:31-46.

25

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

cual da como resultado partículas más pequeñas y densas que portan un mayor riesgo aterosclerótico.17 Casi 50% de los pacientes hipertensos son resistentes a la insulina. Ferrannini et al. ha analizado la relación entre la sensibilidad a la insulina y la presión sanguínea y han mostrado que la sensibilidad a la insulina contribuye a la variación de la presión sanguínea. Encontraron que cada 10 unidades de aumento en la resistencia a la insulina (10 mM glucosa/min por kilogramo de disminución de peso corporal) estuvieron asociadas con 1.7 mmHg de aumento en la presión arterial sistólica y 2.3 mmHg de aumento en la diastólica. Los posibles mecanismos por los cuales la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia contribuyen con la patogénesis de la hipertensión incluyen la activación del sistema nervioso simpático, aumento de la actividad de la bomba de intercambio de Na+/H+, aumento de la retención de sodio renal y expansión del volumen circulante, y aumento de la sensibilidad a la sal. Como ya se mencionó, la resistencia a la insulina está asociada con hipertrigliceridemia. El aumento de partículas de VLDL incrementa la producción del inhibidor del activador de plasminógeno tipo 1 (PAI-1) por las células endoteliales debido a aumento de la transcripción del gen de PAI-1. Este efecto se amplifica por la hiperinsulinemia compensatoria concomitante, debido a que la insulina directamente aumenta la transcripción del gen de PAI-1. La insulina atenúa la agregación de plaquetas de los individuos normales pero no en aquellos con resistencia a la insulina. Esta acción probablemente está mediada por los efectos de la insulina sobre las concentraciones de Ca++ intracelular, debido a que la hiperinsulinemia euglucémica in vivo aumenta el (Ca++) intraplaquetario en sujetos con resistencia a la insulina pero no en aquellos sensibles a la insulina. En resumen, la resistencia a la insulina puede mostrar estar asociada en una forma de causa-efecto con la alteración en la tolerancia a la glucosa, dislipidemia, hipertensión y un estado de procoagulación. No obstante, la resistencia a la insulina y el SM no necesariamente son sinónimos. No todos los individuos resistentes a la insulina desarrollan estas anormalidades, ni su apariencia está confinada a sujetos resistentes a la insulina. También, no todas las personas resistentes a la insulina/hiperinsulinémicos necesariamente desarrollarán el grupo completo de anormalidades pertenecientes al SM por la simple razón de que todas estas anormalidades son susceptibles de estar influenciadas por varios mecanismos. Así, dos individuos con el mismo grado de sensibilidad a la insulina e hiperinsulinemia compensatoria similar, pueden tener diferentes patrones de lípidos debido a que, con liberación hepática de VLDL similar, pueden tener un diferente índice de eliminación de lipoproteínas ricas en triglicéridos. Mientras más resistente a la insulina sea un individuo, y mayor sea el grado de hiperinsulinemia compensatoria, es más susceptible de desarrollar una o más anormalidades metabólicas. De manera contraria, mientras más anormalidades presente, mayores serán las probabilidades de que un individuo sea resistente a la insulina.

26

Resistencia a la insulina

Referencias 1.

Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet 2005;365:1415-28. 2. Garber AJ. The metabolic syndrome. Med Clin North Am 2010; 88: 837­46 3. Reaven. Role of Insulin resistance In human disease. Diabetes 1988; 37: 1595-1607. 4. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J; IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome-a new worldwide definition. Lancet 2005; 366: 10591062. 5. Ferrannini E, Natali A, Capaldo B, Lehtovirta M, Jacob S, Yki-Jarvinen H. Insulin resistance, hyperinsulinemia, and blood pressure: role of age and obesity. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Hypertension. 1997; 30: 1144-9. 6. Haffner SM; Stern MP, Hazuda HP, Mitchell BD, Patterson JK. Cardiovascular risk factors in confirmed prediabetic individuals. Does the clock for, coronary heart disease start ticking before the onset of clinical diabetes? JAMA 1990;263:2893-2898. 7. Saltiel AR, Kahn CR. Insulin signalling and the regulation of glucose and lipid metabolism. Nature 2001; 414: 799-806. 8. Schalkwijk CG, Stehouwer CD. Vascular complications in diabetes mellitus: the role of endothelial dysfunction. Clin Sci (Lond). 2009;109: 143- 2. 9. Cusi K, Maezono K, Osman A, et al. Resistance differentially affects the PI 3-kinase- and MAP kinasemediated signaling human muscle. J Clin Invest 2010; 105: 311-320. 10. Kim JA, Montagnani M, Koh KK, Quon MJ. Reciprocal relationships between insulin resistance and endothe-

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

27

lial dysfunction: molecular and pathophysiological mechanisms. Circulation 2006; 113: 1888-904. Banli C, Eriksson P, Giandomenico G, et al. Transcriptional regulation of plasminogen activator inhibitor type 1 gene by insulin: insights into the signaling pathway. Diabetes 2001; 50:1522-1530, 2001. Montagnani M, Golovchenko I, Kim I, et al. Inhibition of phosphatidyli­nositol 3-kinase enhances mitogenic actions of insulin in endothelial cells. J Biol Chem 2008; 277: 1794-1799. Turner RC, Millns H, Neil HA, Stratton IM, Manley SE, Matthews DR, 2 Holman RR. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes melli tus: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS: 23). BMJ. 1998; 316: 823-82 Kendrick JS, Wilkinson J, Cartwright IJ, et al. Regulation of the assembly and secretion of very low density lipoproteins by the liver. Biol Chem 1998; 379: 10331040. Picard F, Boivin A, Lalonde J, Deshaies Y. Resistance of adipose tissue 2 lipoprotein lipase to insulin action in rats led an obesity-promoting diet. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2009; 282: E412-8. Adiels M, Boren J, Caslake MJ, Stewart P, Soro A, Westerbacka J, Wenneberg B, Olfosson SO, Packard C, Taskinen MR Overproduction of VLDL1 drive by hyperglycemia is a dominant feature of diabetic dyslipidemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005:25:1697703. Taskinen MR. Diabetic dyslipidemia: from basic research to clinical practice. Diabetologia. 2007;46:73349.

Capítulo 4 HIPERTENSION ARTERIAL Introducción La hipertensión arterial es una enfermedad susceptible de diagnostico objetivo por el aumento sostenido de la tensión intraarterial diastólica y, con ello, de la sistólica y media, en cifras superiores al promedio encontrado en la población general. Ello implica haber constatado el hecho mediante varias tomas de presión para excluir la labilidad transitoria y pasajera, lo que aun puede estar dentro de los límites fisiológicos en la mayor parte de los casos. Nos referiremos a la variedad genuina, que difiere de la puramente sistólica en que a la larga se complica con lesiones cardiacas y arteriales. Debe ser considerada una enfermedad y no un simple proceso de envejecimiento arterial., Este ultimo hace que se incrementen poco a poco, con los años, ambas cifras de tensión, pero claramente mas la sistólica que la diastólica. La desviación de ambas curvas hacia arriba, trastorno más cuantitativo que cualitativo, al pasar de límites convencionales deja de ser una alteración funcional propia de la senectud y señala ya la presencia de una enfermedad.1 La hipertensión arterial es un problema de salud pública posiblemente el de mayor importancia en el mundo entero. Se la considera la enfermedad crónica mas frecuente en la humanidad, en México esta presente en 25,000,000de los adultos. De ellos, 50% saben que la tienen y el otro 50% lo ignora. De los que se saben hipertensos, entre el 10 y el 30% recibe tratamiento adecuado y el otro 70-90% queda sin tratamiento, en México solo el 12.9% esta adecuadamente tratados. Por supuesto, la cifra de enfermos no diagnosticados ni tratados aproximadamente es mucho mayor en los países de escaso desarrollo socioeconómico. Por otra parte la incidencia, tan alta en las naciones desarrolladas, contrasta con la menor de las que están en vías de desarrollo, o bien de sus medios suburbanos. En estas últimas la incidencia presenta un aumento paulatino. Dada la sobrecarga hemodinámica crónica que impone al corazón y a las arterias, así como el hecho de que frecuentemente surja en presencia de otros factores de riesgo aterogénico (dislipidemias, diabetes, obesidad, etc.), se explica que su historia natural sea de peligro y que acorte la vida de quien la padece en un promedio de 15 a 25 años. Esta disminución en el promedio de vida, con mortalidad precoz, también conlleva una morbi29

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

lidad seria, como precipitante de complicaciones cardiacas, renales oculares y vasculares. Por ejemplo, se ha señalado que en países de alto desarrollo socioeconómico un sujeto con presión arterial de 120/80 a los 35 años de edad bien pudiera vivir años. En cambio, otro de igual edad pero con presión de 150/100, viviría solo 60-65 años. Aunque es una enfermedad incurable en el 95% de los casos, el tratamiento farmacológico de por vida, independientemente de su inespecificidad, ha logrado modificar esta sombría historia natural al ejercer control de las cifras de tensión diastólica, con lo que se logra una mejoría importante de la morbilidad y la mortalidad. Por esta ventaja y la magnitud numérica del problema, el diagnostico y el tratamiento no deben ser tarea exclusiva del especialista, siendo de fundamental importancia que el medico en general lo haga con la eficacia que solo da el conocimiento del tema. Se trabaja ya con el concepto de unidades clínicas de hipertensión arterial, que están encargadas del manejo a largo plazo del hipertenso, las cuales están en manos de médicos generales y enfermeras que vigilarían el tratamiento de grandes grupos de hipertensos no complicados, tanto en sus cifras de tensión como en la neutralización, dentro de lo posible, de factores de riesgo aterogénico concomitantes. Se desconocen las causas de la hipertensión arterial en el 95% de los casos, siendo esta la llamada variedad "esencial" o idiopática. Solo en el pequeño porcentaje restante puede identificarse una causa y con ello ser "curable" (a veces relativamente), lo que depende de varias circunstancias. La hipertensión arterial y la aterosclerosis son enfermedades diferentes, de causas desconocidas, presumiblemente de origen multifactorial y poligénicas, pero confluyen en dañar seriamente al corazón y los vasos arteriales. El manómetro permite constatar sostenidamente las elevaciones sistólica y diastólica y, con ello, el diagnostico de esta enfermedad. Se sabe que hay correlación estrecha entre las cifras aportadas por el manómetro y las de la punción intraarterial directa, ya que la diferencia entre ambas es mínima, no mayor del 8%. En general, la auscultación arroja cifras de presión excesivas, en comparación con las obtenidas por punción, o sea que con ella se las sobrevalora. El tratamiento deberá ser profiláctico y de vigilancia en el predistpuesto, y muy activo y perseverante en el hipertenso conocido. Ya se dijo que hay datos epidemiológicos claros de que el tratamiento antihipertensor con fármacos modifica favorablemente la mortalidad y sus complicaciones, a saber: insuficiencias cardiaca, coronaria, cerebrovascular y renal; hemorragia cerebral, aceleraciones malignas del proceso, disecciones aneurismáticas aorticas, etc. A la luz de esta panorámica, deberá analizarse más a fondo el problema.

Definición de Hipertensión Arterial La HTA es una enfermedad controlable, de etiología multifactorial, que disminuye la calidad y la expectativa de vida. La Presión Arterial (PA) se relaciona en forma lineal y con30

Hipertensión arterial tinua con el riesgo cardiovascular. Visto el incremento significativo del riesgo asociado con una PA sistólica ³140 mm Hg, una PA diastólica ³90 mmHg, o ambas, esos valores se consideran el umbral para el diagnóstico, si bien se reconoce que el riesgo es menor con valores tensionales inferiores. El riesgo global es mayor cuando la HTA se asocia con otros FR o enfermedades, como ocurre muy frecuentemente.2

Clasificación de la hipertensión La presión arterial presenta una sola modalidad de distribución entre la población, así como una relación continua con el riesgo cardiovascular, que se reduce a niveles sistólicos y diastólicos de 115 a 110 mmHg y de 75 a 70 mmHg, respectivamente. Este hecho implica que el término hipertensión sea científicamente cuestionable y que su clasificación basada en valores límite resulte arbitraria. Sin embargo, los cambios en una terminología ampliamente conocida y aceptada pueden generar confusión, en tanto que el uso de valores límite simplifica los enfoques diagnósticos y terapéuticos en la práctica diaria. Por tanto, se ha conservado la clasificación de la hipertensión empleada en los Lineamientos de 2007 de la ESH/ ESC bajo las siguientes condiciones: 1. Cuando las presiones arteriales sistólica y diastólica de un paciente caen dentro de categorías diferentes, deberá aplicarse la categoría más alta para la cuantificación del riesgo cardiovascular total, para la toma de decisión acerca del fármaco destinado al tratamiento y para la estimación de su eficacia. 2. La hipertensión diastólica o sistólica aislada deben calificarse (grados 1, 2 y 3) de acuerdo con los mismos valores de la presión arterial diastólica-sistólica indicados en la hipertensión sistólica-diastólica. 3. El umbral de la hipertensión (y la necesidad de un tratamiento farmacológico) ha de considerarse como una cifra flexible y debe tomarse en cuenta el nivel y el perfil del riesgo cardiovascular total. Por ejemplo, en los estados de alto riesgo, un valor de presión arterial puede ser juzgado como poco elevado, pero puede resultar elevado en los pacientes de bajo riesgo. Los Lineamientos del Comité Nacional Conjunto de los EUA (JNC7- Joint National Committee) (cuadro 1) para la hipertensión, publicados en 2003 unificaron las categorías de presión arterial normal y normal elevada en una entidad única denominada “prehipertensión”. Esto se fundamentó en la evidencia surgida del estudio Framigham, el cual señala que, en tales individuos, la probabilidad de desarrollar hipertensión es superior frente a aquéllos con una presión arterial < 120/80 mmHg (denominada presión arterial “normal”) a cualquier edad. El Comité de la ESH/ESC ha decidido no emplear tal terminología por las siguientes razones: 1) en el estudio de Framingham, el riesgo de desarrollar hipertensión resultó definitivamente superior entre los sujetos con presión arterial normal elevada (130-139/85-89 mmHg) frente a aquéllos con presión arterial normal (120-129/80-84 mmHg) y, por lo tanto, son pocos los motivos para combinar 31

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Sistólica mmHg

Diastólica mmHg

Optima

< 120

< 80

Normal

120 - 129

80 - 84

Normal Alta

130 - 139

85 - 89

Grado 1 de Hipertensión

140 - 159

90 - 99

Grado 2 de Hipertensión

160 - 179

100 - 109

Grado 3 de Hipertensión

³180

³110

Hipertensión sistólica aislada

140

< 90

Categoría

Cuadro 1. Clasificación de la PA de acuerdo a las Guías Europeas 2007

ambos grupos; 2) dado el significado alarmante que la palabra hipertensión despierta en la mayoría de las personas, el término “pre-hipertensión” puede provocar ansiedad y la solicitud de visitas y exámenes médicos innecesarios en el caso de muchos sujetos; 3) lo más importante estriba en que, si bien los cambios en el estilo de vida recomendados por los Lineamientos del JNC7 de 2003 para todos los individuos “prehipertensos” pueden constituir una valiosa estrategia para la población general, en la práctica representan una categoría altamente diferenciada donde los extremos están integrados por sujetos que no requieren intervención alguna (v.gr., un individuo anciano con una presión arterial de 120/80 mmHg), así como por individuos con perfiles de riesgo elevados o muy elevados (v.gr., después de un evento cerebrovascular o diabéticos) en quienes se indica el tratamiento. En conclusión, podría ser adecuado emplear una clasificación de la presión sanguínea que no recurra al término “prehipertensión”. Sin embargo, éste ha sido conservado en el Cuadro 1 por razones prácticas y con la salvedad de que el umbral real para definir la hipertensión debe ser considerado como una cifra flexible, siendo más elevada o más baja con base en el riesgo cardiovascular total correspondiente a cada individuo. Clasificación de la presión arterial en el informe de la Séptima Reunión del Comité Nacional para la Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión de Estados Unidos,3 propone una categorización para edades iguales o mayores a 18 años. Un paciente se clasifica de acuerdo al promedio de dos o más mediciones de la presión arterial en el consultorio, sentado, y en condiciones apropiadas para el registro. Las principales diferencias respecto al Informe JNC VI son el establecimiento de una nueva categoría denominada prehipertensión y la combinación de los estadios 2 y 3. Se sabe y 32

Hipertensión arterial se afirma que los pacientes con prehipertensión tienen un riesgo mayor de progresión a la hipertensión; es decir, aquellas personas con presión arterial en el rango de 130139/80-89 mmHg tienen el doble de posibilidad de desarrollar hipertensión en relación con otros pacientes con cifras menores.5 Criterios europeos de clasificación de la presión arterial. Los nuevos criterios para el tratamiento de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de la Hipertensión (SEH) y la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) se presentaron en la Reunión 2007 de la SEC en Milán y se publicaron simultáneamente en el Journal of Hypertension (Guidelines Committee 2007 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension). Antes de la publicación de las nuevas tendencias de la SEH y la SEC, ambas organizaciones habían respaldado las disposiciones formuladas por la Sociedad Internacional de la Hipertensión (SIH) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Sin embargo, los europeos creyeron necesario formular sus propias guías debido a que las de la OMS/SIH publicadas en 1999 estaban formuladas de acuerdo con una visión mundial global y se relacionaban con problemas que afectaban primordialmente a los países menos desarrollados. De esta forma, para la población europea las cifras de presión arterial, los objetivos del tratamiento, procedimientos, diagnósticos y medicamentos empleados deben ser adaptados, entre otros, a los sistemas de salud altamente desarrollados que permiten enfoques diferentes en el tratamiento de la hipertensión. Los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS)6 considera los límites máximos de las cifras de presión arterial como ³135³85 mm Hg para presión sistólica y diastólica; engloban al riesgo cardiovascular global al referirse a una evaluación multifactorial de riesgo, la cual incorpora los valores de presión arterial, los factores asociados de riesgo y el riesgo futuro de daño orgánico. Sobre estos aspectos se toma la decisión del tiempo, intensidad y elementos asociados al tratamiento de la hipertensión e igualmente se fijan las metas del tratamiento en cuanto a las cifras de presión. Según algunos autores europeos el documento JNC VII no hace suficiente énfasis en la estimación del riesgo cardiovascular global. Otra diferencia importante es que los umbrales de cifras de presión para el inicio del tratamiento farmacológico son flexibles. Los expertos europeos desaprueban el empleo del término prehipertensión tal como se usa en el JNC VII, sobre todo al considerar la connotación que tiene el designar a una persona sana como prehipertensa. De igual forma, consideran que las personas con presión arterial sistólica de 120/139 mmHg y presión arterial diastólica de 80/89 mmHg (Cuadro 2) no deben ser consideradas como un solo grupo y se debe distinguir a aquellas con factores de riesgo adicionales, como diabetes mellitus y antecedentes familiares de hipertensión, en las cuales sería deseable instaurar de inmediato el tratamiento antihipertensivo. Finalmente, otra discrepancia importante entre el JNC VII y las normas europeas es el inicio del tratamiento antihipertensivo con un solo fármaco. La visión europea considera desde el inicio del tratamiento la posibilidad del empleo de una combinación de dos fárma33

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

PA sistólica mm Hg

PA diastólica mm Hg

Óptima

< 120

< 80

Normal

120-129

80-84

Normal Alta (Prehipertensión)

130-139

85-89

HTA estadio 1

140-159

90-99

HTA estadio 2

160-179

100-109

HTA estadio 3

> 179

> 109

HTA sistólica aislada

> 140

< 90

HTA diastólica aislada

< 140

> 90

Estos valores se consideran sin tomar fármacos antihipertensivos y sin enfermedad aguda. Cuando las presiones sistólica y diastólica se encuentran en categorías diferentes, se debe elegir la más alta, basados en el promedio de dos o más lecturas obtenidas en dos o más visitas luego del examen inicial.

Cuadro 1. Clasificación de la PA de acuerdo al JNC7

cos, en dosis bajas. En los países en vías de desarrollo la hipertensión diastólica pura es más frecuente que la sistólica pura, lo cual se debe a la distribución por edad de la pirámide demográfica latinoaméricana, en donde la base es muy superior (80-85%) de los 20 a 50 años que de los 50 años en adelante, como acontece en los Estados Unidos y en Europa. El 70% de la morbimortalidad en latinoamerica ocurre en el nivel o estadio 1 de hipertensión 140-159/90-99 mmHg, muy diferente a los Estados Unidos y Europa.

Presión sistólica frente a diastólica y presión diferencial En los últimos años, la relación directa y sencilla entre el riesgo cardiovascular y la presión arterial sistólica y diastólica se ha complicado por los resultados de estudios observacionales, según los cuales, en ancianos, el riesgo es directamente proporcional a la presión arterial sistólica y, para una cifra sistólica dada, el resultado es inversamente proporcional a la presión arterial diastólica, con un valor predictivo intenso de la presión diferencial (sistólica menos diastólica). Es posible que el valor predictivo de la presión diferencial varíe con las características clínicas de los sujetos. En el metaanálisis7 más extenso de los datos observacionales disponibles hoy día (61 estudios en aproximadamente un millón de personas sin enfermedad cardiovascular manifiesta, el 70% de ellos proce34

Hipertensión arterial dentes de Europa), las presiones arteriales sistólica y diastólica fueron predictivas de manera independiente y análoga de la mortalidad por accidente vascular cerebral (AVC) y de origen coronario y la contribución de la presión diferencial fue pequeña, especialmente en los menores de 55 años. En contraste, en los hipertensos de edad madura y ancianos con factores de riesgo cardiovascular o alteraciones clínicas acompañantes, la presión diferencial presentó un valor predictivo intenso de los episodios cardiovasculares. Debe tenerse en cuenta que la presión diferencial es una medida derivada que combina la imperfección de las medidas originales. Asimismo, aunque se han recomendado cifras tales como 50 ó 55 mm Hg, no se han definido valores de corte prácticos que separen la presión diferencial normal de la anormal a diferentes edades. La presión diferencial central, que tiene en cuenta los “fenómenos de amplificación” entre las arterias periféricas y la aorta, representa una evaluación más exacta y es posible que supere estas limitaciones. En la práctica, la clasificación de la hipertensión arterial y la evaluación del riesgo deben seguir basándose en la presión arterial sistólica y en la diastólica. Así debe ocurrir, sin duda, en las decisiones relacionadas con el umbral de presión arterial y el objetivo del tratamiento, ya que éstos han sido los criterios empleados en los estudios aleatorizados y controlados sobre la hipertensión sistólica aislada y sistólica-diastólica. No obstante, la presión diferencial puede utilizarse para identificar a los ancianos con hipertensión sistólica que presentan un riesgo especialmente alto.8 En estos pacientes, una presión diferencial elevada es un marcador de un aumento pronunciado de la rigidez en las arterias de gran calibre y, por consiguiente, de lesión orgánica avanzada.

Medición de la Presión Arterial PA en consultorio El primer paso en la evaluación de todo paciente es conocer su PA y realizar una medición correcta, para lo que es necesario conocer algunas características biológicas de su comportamiento. La PA es un parámetro intrínsecamente variable. Los ciclos de sueño/vigilia y reposo/actividad son las dos fuentes más importantes de variabilidad de la PA. El aumento en la variabilidad (como acontece en el envejecimiento, la diabetes y la misma HTA), complica el diagnóstico y el tratamiento de la HTA y además aumenta el riesgo cardiovascular, independientemente del valor promedio de PA. Los errores de medición (debidos al observador o al aparato utilizado) constituyen una fuente artificial de variabilidad de la PA. La medición en el consultorio puede provocar una respuesta presora (reacción de alerta o de bata blanca). En otros casos, la PA en el consultorio puede ser menor que fuera de él (HTA oculta). 35

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Guía para una toma correcta de la PA9 1. Permitir que el paciente permanezca sentado al menos 5 minutos en una habitación tranquila antes de realizar las mediciones, en posición sentado con la espalda apoyada, ambos pies sobre el suelo, brazo a la altura cardíaca, libre de toda compresión, pronado y con el antebrazo apoyado sobre una superficie firme. 2. Tomar dos mediciones separadas por al menos 2 minutos, tomar mediciones adicionales si existiera una discrepancia >10 mmHg en la PA sistólica (PAS) y >5 mmHg en la PA diastólica (PAD). 3. Medir la PA en ambos brazos en la primera visita. Usar el brazo con mediciones más elevadas para sucesivas mediciones. 4. La cámara neumática o brazal debe ser adecuada a la circunferencia del brazo y debe cubrir las dos terceras partes de éste. Utilizar una medida adecuada para obesos o para niños. 5. Colocar el brazo a la altura del corazón, sea cual fuere la posición del individuo. 6. Utilizar las fases I (aparición de los ruidos en forma clara y definida) y V (desaparición completa de los ruidos) de los ruidos de Korotkoff para identificar la PAS y la PAD, respectivamente. 7. Medir la PA dentro de los 2 minutos después de adoptar la posición de pie, en sujetos mayores, diabéticos y en otras condiciones en las que se sospeche la presencia de hipotensión ortostática (descenso ≥20 mmHg de PAS al pasar de la posición de acostado a la de pie) (Figura 1) En determinadas circunstancias, las mediciones de la PA efectuadas en el consultorio del médico no son suficientes para detectar o confirmar la presencia de HTA, o para evaluar la respuesta al tratamiento efectuado; en este contexto, las mediciones domiciliarias de

Silla con respaldo Brazo descansado sobre la mesa Centro del maguito a la altura del área cardíaca Pies apoyados sobre el piso

Figura1. Medición correcta de la PA

36

Hipertensión arterial la PA, también denominadas automonitorización domiciliaria de la PA y la monitorización ambulatoria de la PA de 24 horas (MAPA) pueden ser de gran importancia. Automonitorización de la PA en casa10 El esfigmomanómetro de mercurio se está dejando de utilizar a nivel mundial por el riesgo de toxicidad por mercurio. Los aparatos aneroides no están validados y con frecuencia se descalibran. Los aparatos a utilizar para tomas domiciliarias son los automáticos con manguito braquial. Éstos, al igual que los utilizados para realizar MAPA, deben estar validados. Para una toma correcta de la PA domiciliaria se requiere: a) Usar aparatos con manguito braquial adecuado al brazo o muñeca del paciente. b) Entrenar al paciente sobre la técnica de medición y el número de registros (evaluar el promedio semanal de valores duplicados matinales y vespertinos, recolectados al inicio y luego cada 3 meses). c) Validar periódicamente el aparato del paciente contra el esfigmomanómetro de mercurio del médico. La automonitorización domiciliaria de la PA tiene ventajas y limitaciones. Entre las primeras se consideran: mediciones libres del fenómeno de bata blanca, ayuda a confirmar el diagnóstico de HTA y ajustar el tratamiento sobre la base de múltiples mediciones, motivan al paciente para conocer mejor su enfermedad, los aparatos con memoria e impresora evitan el sesgo del observador y mejoran la predicción pronóstica, pero no son imprescindibles. Entre las limitaciones se conocen: el costo de los aparatos automáticos, pueden ser una fuente de ansiedad en algunos pacientes, demanda de tiempo para instruir al paciente y los valores domiciliarios suelen ser menores que el promedio obtenido en condiciones ambulatorias, lo cual condiciona una sobrestimación del diagnóstico de HTA de bata blanca y al subtratamiento. Por lo tanto, la automonitorización en el domicilio permite sospechar pero no confirmar el diagnóstico de HTA de bata blanca (complementa pero no excluye el MAPA). El límite consensuado como normal para la PA en domicilio es de 135/85 mm Hg. Sin embargo, estos valores aún no están fundamentados en datos pronósticos. Monitorización ambulatoria de la PA de 24 horas (MAPA)11 La frecuencia de mediciones debe ser cada 15 minutos durante el día y cada 30 minutos durante la noche y como mínimo el estudio debe aportar el 80% de las mediciones programadas correctas y al menos 1 medición válida por hora. Al igual que la automonitorización, el MAPA tiene sus ventajas: el valor pronóstico superior al basado en las mediciones casuales; confirma el diagnóstico de HTA de bata blanca; permite evaluar el comportamiento de la PA durante el sueño; verificar la eficacia del 37

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

tratamiento antihipertensivo; correlacionar síntomas y nivel de PA y da una estimación de la variabilidad de la PA. Entre las limitaciones de el MAPA se consideran: mediciones intermitentes, la información se limita a un período de 24 horas, costo y disponibilidad y una reducida reproducibilidad, particularmente del período diurno/nocturno. Se consideran límites de normalidad: – Promedio de las 24 horas: <130/80 mmHg – Promedio diurno: <135/85 mmHg – Promedio nocturno: <120/70 mmHg En la Cuadro 3 se presentan las indicaciones de ambas mediciones de la PA fuera del consultorio.

Objetivo del estudio del paciente hipertenso Una vez diagnosticada y confirmada la presencia de HTA, el plan de estudio del paciente hipertenso tiene como objetivos:12 1. Establecer el riesgo cardiovascular global, en función de identificar: a) otros FR, b) la presencia de daño de órgano blanco (DOB) c) condiciones clínicas asociadas. 2. Posibles causas de HTA secundaria. Para cumplir con los objetivos del estudio del paciente hipertenso, como metodología y

Objetivos de la medición de la PA en casa - Diagnóstico de HTA de bata blanca - Diagnóstico de HTA en el paciente hipertenso limítrofe - Pacientes bajo tratamiento con sospecha de fenómeno de bata blanca - Para mejorar la adherencia al tratamiento - Para determinar el pronóstico - Para evaluar la respuesta al tratamiento - Sospecha de HTA hiperreactiva - PA limítrofe - Evaluar la PA nocturna - HTA resistente - Episodios de hipotensión e HTA episódica - Disfunción autonómica - Progresión o regresión del DOB

Cuadro 3. Objetivos de la medición de la PA en casa

38

Hipertensión arterial herramientas diagnósticas utilizamos la anamnesis, el examen físico y los exámenes complementarios. 13

Metodología del estudio del paciente hipertenso

Interrogatorio (Anamnesis) El interrogatorio nos permite evaluar características de la historia clínica personal y familiar. En este punto se intenta pesquisar datos útiles para el diagnóstico de la HTA y se deben jerarquizar los siguientes puntos (Cuadro 4): – Niveles previos de PA y tiempo de evolución conocido. – Tratamientos antihipertensivos previos. – Sospecha por síntomas de HTA secundaria. – Presencia de FR cardiovascular. – Síntomas de DOB. – Hábitos y aspectos psicosociales. – Fármacos que pueden causar HTA (Cuadro 5). Examen físico El examen físico debe incluir: – Medición de la frecuencia cardíaca y de la PA en ambos brazos en la primera consulta. – Índice de masa corporal (IMC): peso / altura2. – Perímetro de la cintura: con el paciente de pie, piernas ligeramente separadas, brazos al costado del cuerpo, en el punto equidistante entre las crestas ilíacas y la última costilla, en espiración completa. – Fondo de ojo (según contexto clínico). – Auscultación cardíaca, carotídea, femoral y abdominal. – Palpación tiroidea. – Examen de miembros inferiores: pulsos, temperatura, lesiones dérmicas y edema. – Auscultación pulmonar. – Palpación abdominal:crecimiento visceral y aorta abdominal. – Examen neurológico: según contexto clínico. En función de determinados hallazgos en el examen físico se evaluará HTA secundaria y DOB (Cuadro 6).

Estudios de laboratorio Si es posible, estos estudios deben practicarse estando el paciente sin medicamentos por lo menos de tres a cuatro semanas para excluir alteraciones asociadas del tratamiento antihipertensivo con otros fármacos. La restricción de sodio (<100 mEq/día) puede esti39

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

1. Tiempo de evolución y niveles previos de PA 2. Tratamientos antihipertensivos previos: a) fármacos usados, eficacia y efectos adversos 3. Sospecha de HTA secundaria: a) Historia familiar de enfermedad renal (riñón poliquístico) b) Enfermedad renal, infecciones urinarias, hematuria (enfermedad renal parenquimatosa) c) Episodios de sudoración, cefalea, palpitaciones (feocromocitoma) d) Episodios de calambres musculares y tetania (aldosteronismo primario) 4. Factores de riesgo: a) Antecedente personal y familiar de HTA y enfermedad cardiovascular precoz b) Antecedente personal y familiar de dislipidemia c) Antecedente personal y familiar de diabetes mellitus d) Tabaquismo e) Hábitos dietéticos: consumo de sal, grasas y alcohol f) Actividad física g) Sobre peso u Obesidad h) FC en reposo, ³ 80 I) Edad > 50 años 5. Síntomas de DOB a) Cerebro y ojos: cefaleas, vértigo, deterioro en la visión, ataques isquémicos transitorios, déficit motor o sensitivo b) Corazón: dolor precordial, disnea, palpitaciones, edemas c) Riñón: polidipsia, poliuria, nocturia, hematuria d) Arterias periféricas: extremidades frías, claudicación intermitente 6. Aspectos psicosociales: a) Actividad laboral Cuadro 4. Guía para el interrogatorio (Anamnesis)

- Antiinflamatorios no esteroides (AINE) incluidos inhibidores de la Cox 2 - Corticoides, esteroides anabólicos - Anfetaminas, cocaína y otras fármacos ilícitas - Simpaticomiméticos: descongestivos nasales, anorexígenos - Anticonceptivos orales - Eritropoyetina, ciclosporina - Antidepresivos, especialmente inhibidores de la monoaminooxidasa - Productos naturales que pueden causar HTA (cáscara sagrada, licorice, regaliz, etc.) - Medicamentos para bajar de peso (orexigénicos) Cuadro 5. Fármacos que pueden causar HTA

40

Hipertensión arterial mular exceso de la secreción de aldosterona de la corteza suprarrenal y sugerir aldosteronismo primario. Sin embargo, los diuréticos, laxantes, y la diarrea pueden producir alteraciones electrolíticas sugestivas de exceso de esteroides suprarrenales. En el cuadro 7 se presenta la justificación clínica y fisiopatológica de su determinación. No todos estos estudios son necesarios rutinariamente, sin embargo, son útiles para comprender y valorar al paciente con hipertensión que puede tener frecuentemente una o más enfermedades que coexisten. Para el paciente relativamente no complicado, el Séptimo Reporte del Comité Nacional Conjunto sobre la Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Elevada (JNC7) recomienda sólo una evaluación mínima. Sin embargo, con el uso generalizado de las pruebas automatizadas de laboratorio, la mayoría de los resultados se proporcionan en la evaluación basal sin problemas de costo-beneficio.

Estudios de gabinete15 Los estudios de gabinete que deben realizarse a todo hipertenso son la toma del electrocardiograma (ECG) y la radiografía de tórax. El ECG puede mostrar daño a órgano blanco por la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) por ECG. Las ondas S profundas pueden ser hallazgos normales entre gente joven (< 35 años), particularmente si se tiene un tórax delgado y si se trata de sujetos físicamente entrenados. Algunos autores consideran que también existen diferencias electrocardiográficas de acuerdo al sexo, y se observa que los hombres en condiciones normales tienen ECG con complejos QRS de mayor duración y voltaje, sin presentar hipertrofia ventricular. La presencia de cambios en el ST-T en las derivaciones V4 a V6 en pacientes que llenaron los criterios para HVI, anotados en el Cuadro 8, indica un grado significativamente mayor de daño a órgano blanco y conlleva a un peor pronóstico. Signos sugestivos de HTA secundaria - Hallazgos del síndrome de Cushing - Estigmas en la piel de neurofibromatosis (feocromocitoma) - Palpación de agrandamiento renal (riñón poliquístico) - Auscultación de soplos abdominales (HTA renovascular) - Disminución de los pulsos periféricos y PA femoral (coartación de la aorta) Signos de DOB - Cerebro: soplos carotídeos, déficit motor o sensitivo - Retina: anormalidades en el fondo de ojo - Corazón: desplazamiento del choque de punta, arritmia cardíaca, ritmo de galope, estertores pulmonares, edema periférico - Arterias periféricas: ausencia, disminución o asimetría en los pulsos, extremidades frías, lesiones en la piel por isquemia Cuadro 6. Guía para el exámen físico

41

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA •Cuenta leucocitaria (y diferencial) Será normal incluso con "policitemia relativa": la cuenta leucocitaria baja debe excluir la prescripción de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. •Concentración de hemoglobina y hematocrito La elevación sugiere "policitemia relativa" que refleja volumen plasmático contraído en la hipertensión esencial; los niveles anormalmente bajos sugieren alteración funcional renal. QUIMICA SANGUINEA •Glucosa (en ayuno y posprandial de 2 horas) La intolerancia a los carbohidratos y la diabetes mellitus frecuentemente coexisten con la hipertensión •Acido úrico La hiperuricemia y gota frecuentemente coexisten con la hipertensión y pueden correlacionar con la disminución del flujo sanguíneo renal •Triglicéridos (total con fracciones de lipoproteínas de alta y baja densidad si el total está elevado). La hipercolesterolemia frecuentemente coexiste con hipertensión •Valoración de la función renal (creatinina sérica filtrado glomerular por fórmula CockroftGoult o MDRD) •Electrolitos séricos (Na, K, CI, CO2) Para excluir hipokalemia y formas secundarias de hipertensión •Calcio y fósforo Las enfermedades hipocalcémicas son causas reversibles de hipertensión •Función hepática Estudios basales completos antes del tratamiento antihipertensivo porque muchos fármacos pueden producir disfunción hepática •Tira reactiva para proteinuria. ESTUDIOS DE LA ORINA •Análisis de orina Buscar elementos formes (que se relacionan con enfermedad parenquimatosa); la isostenuria y la orina alcalina son índices de aldosteronismo primario •Urocultivo Con antecedentes de infecciones del tracto urinario •Recolección de orina de 24 horas (para proteínas, Na, K, creatinina) Para valoración de enfermedad renal parenquimatosa o formas de hipertensión dependientes de esteroides. RADIOGRAFIA DE TORAX •Para valorar enfermedad cardiaca y pulmonar ELECTROCARDIOGRAMA •Ritmo y frecuencia cardiaca Buscar anormalidad de la aurícula izquierda que es un índice de hipertrofia ventricular temprana que sugiere distensibilidad ventricular reducida; hipertrofia ventricular izquierda; cambios de ST-T relacionados a isquemia. Los criterios del ECG utilizados para el diagnóstico HIV son: Criterio de voltaje de Comell=RaV+SV3 (en mujeres se suman 8 mm), se diagnostica HVI cuando es mayor de 28mm en hombres y 20 mm en mujeres. Cuadro 7. Exámenes de laboratorio y la razón para solicitarlos en pacientes con hipertensión.

42

Hipertensión arterial

A B C

Índice cardiotorácico = a+b ICT = c

diámetro horizontal mayor del corazón diámetro horizontal mayor del tórax

Figura 2. Determinación del tamaño cardiáco

Figura 3. Tele de tórax con cardiomegalia secundaria

La radiografía de tórax posteroanterior (PA o tele de tórax) nos permite identificar si el paciente presenta crecimiento cardíaco (cardiomegalia) como consecuencia de su hipertensión arterial. En la Figura 2 se muestra la forma de valorar cuantitativamente el tamaño cardíaco (diámetro transverso). La Figura 3 muestra radiografía de tórax de un paciente con hipertensión esencial que desarrolló crecimiento ventricular izquierdo. Se mide a partir de la línea vertical media, la extensión máxima de la sombra cardíaca hacia la derecha y hacia la izquierda. Se hace la relación entre la suma de ambas medidas y el diámetro transverso del tórax. El índice cardíaco debe ser menor de 50% (máximo de 50%).

• Onda S en VI + onda R en VS o V > 35 mm (Sokolow-Lyon) • Onda S profunda + onda R alta en derivaciones precordiales (VI a V6) > 40 mm • Onda R en V4, V5, V6 > 27 mm • Franca positividad en derivación DI + franca negatividad en derivación D3 < 17 mm • R en AVL > 13 mm • R en AVF > 20 mm Cuadro 8. Criterios electrocardiográficos sugestivos de hipertrofía ventricular izquierda.

43

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 16

Estudios de gabinete especiales

En el cuadro 9 se muestran los estudios de laboratorio y gabinete especiales en su conjunto, los cuales nos permiten identificar las causas más frecuentes de hipertensión arterial secundaria. Aunque anteriormente el estudio ecocardiográfico sólo se consideraba para casos seleccionados de pacientes hipertensos, en la actualidad numerosos autores consideran que debería llevarse a cabo en todo paciente hipertenso. La ecocardiografía nos permite identificar hipertrofia ventricular izquierda con mayor precisión, así como sus alteraciones. De hecho, en un estudio donde se comparó el uso del ECG y ecocardiograma, se pudo demostrar que el primero es poco sensible y en ocasiones menos específico para detectar HVI, ya que en algunos sujetos se pudieron observar datos electrocardiográficos compatibles para HVI que no se confirmaron por ecocardiografía. Este estudio sugiere que otros factores no relacionados con las dimensiones del ventrículo izquierdo influyen en los cambios electrocardiográficos y que en ocasiones es imposible diferenciarlos de una verdadera HVI por este método. Cuando existe una fuerte sospecha de hipertensión arterial secundaria y ya se han realizado estudios de laboratorio especiales que la apoyan, podrá indicarse ultrasonido (US) y/o tomografía (TAC) abdominal para búsqueda; por ejemplo, riñones poliquísticos (Figura 4), riñones pequeños como en el caso de IRC, masas suprarrenales o abdominales, como en los casos de hiperaldosteronismo, Cushing o feocromocitoma. Existen casos en los que a los pacientes estudiados por otras enfermedades o que se les realiza ultrasonidos (US) o tomografías (TAC) abdominales en estudios rutinarios, se

IRC

Urianálisis

ENFERMEDAD RENOVASCULAR

Prueba de renina Diferencias plasmática depresiones con captopril

Creatinina sérica

US renal

Renograma Biopsia renal

COARTACION

Renograma isotópico con captopril

Arteriografía renal selectiva

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

S. DE CUSHING

FEOCROMOCITOMA

Potasio sérico

Cortisol plasmático matutino posterior

Metanefrinas en orina

a 1 mg de dexametasona al acostarse

Catecolaminas urinarias y plasmáticas

arteriales entre Renina y aldosterona plasmáticas miembros superiores e inferiores Potasio urinario

Aortograma

Aldosterona urinaria y plasmática después de una carga de solución salina

TAC de glándulas suprarrenales

TAC de glándulas suprarrenales

TAC de glándulas suprerrenales

Cuadro 9. Estudios de laboratorio y gabinete especiales para la identificación de causas secundarias de HTA.

44

Hipertensión arterial les detecta incidentalmente alguna masa adrenal (incidentaloma). Al respecto, en un estudio en donde se muestra la investigación y manejo de 208 pacientes referidos por incidentalomas. En todos los casos se confirmaron las masas adrenales mencionadas por tomografía y se les realizaron estudios hormonales diversos. La anormalidad clínica más común fue hipertensión arterial en 36 casos, obesidad en 23, diabetes en 8 y Addison en 6 casos. En 85 casos el tratamiento fue quirúrgico, encontrando 21 con adenoma adrenocortical, 17 con carcinoma, 13 con feocromocitoma, 12 con masas metastásicas y 10 con mielolipoma. El autor establece que cuando se detectan incidentalomas, especialmente si son mayores de 4 cm, deben ser tratados quirúrgicamente. Este estudio también nos permite concluir que existen pacientes hipertensos en quienes no se ha sospechado una causa secundaria de su enfermedad, y a los que incidentalmente se les llega a encontrar, lo cual obliga al clínico a mantener siempre la mente abierta para detectar causas secundarias de hipertensión. La aortografía puede identificar estenosis de la arteria renal, o bien, coartaciones aórticas. La hipertensión renovascular (por estenosis de la arteria renal) (Figura 5) es la entidad curable más común de hipertensión e IRC; ocupa aproximadamente 40% a 50% de las causas secundarias de hipertensión. El tipo más común de lesión de las arterias renales es aterosclerótico y se clasifica en estenosis fibrosa y fibromuscular, y de éstas, la fibrodisplasia medial es la más común. En el Cuadro 10 se muestran algunos datos clínicos que sugieren hipertensión renovascular. La combinación de estudios de laboratorio, medicina nuclear y aortografía con cateterización selectiva de la arteria renal permiten su plena identificación, y en muchos casos, su resolución a través de la angioplastía transluminal, de ahí la importancia de poderla detectar con oportunidad. Como ya se mencionó, los estudios de medicina nuclear como el renograma isotópico son de gran utilidad en el estudio de la hipertensión renovascular o en la enfermedad renal crónica.

Figura 4. Riñones poliquísticos

Figura 5. Estonosis de la arteria renal izquierda

45

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

HISTORIA •Desarrollo de hipertensión antes de los 20 años o después de los 50 años de edad •Desarrollo abrupto de hipertensión •Hipertensión resistente o grave •Síntomas de enfermedad aterosclerótica •Historia familiar negativa para hipertensión •Fumadores •Azoemia con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (por ejemplo, captopril, enalapril) •Edema pulmonar recurrente EXAMEN FISICO •Soplos abdominales •Cambios en el fondo de ojo avanzados LABORATORIO •Hipokalemia •Proteinuria •Concentración de renina alta Cuadro 10. Características clínicas y de laboratorio, sugestivas de hipertensión renovascular.

17

Identificación de posibles causas de HTA secundaria

El último de los objetivos del estudio del paciente hipertenso es identificar alguna forma secundaria de HTA. Este objetivo se puede alcanzar teniendo en cuenta datos del interrogatorio, del examen físico y de los exámenes complementarios del laboratorio. El uso de ciertos fármacos, tabaco y alcohol puede ser una circunstancia de fuerte impacto en el desarrollo o el incremento de la HTA. Algunos de los indicadores que sugieren la presencia de una forma secundaria de HTA son: HTA nivel 3 de inicio brusco, HTA refractaria, aumento de creatinina con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores AT1de la angiotensina II (ARA II), soplos abdominales, enfermedad arterial en distintos territorios, proteinuria, hematuria, sedimento urinario alterado, hipopotasemia espontánea o inducida por diuréticos, crisis de cefalea combinada con palpitaciones y sudoración, somnolencia diurna, obesidad, ronquidos y asimetría de pulsos periféricos. En caso de estar presentes algunos de los indicadores de sospecha (Cuadro 11) se aconseja la derivación a un médico especialista para la confirmación del diagnóstico y mejor tratamiento. 46

Hipertensión arterial

Confirmación diagnóstico (Derivación al especialista)

Indicadores de sospecha Enfermedad renal parenquimatosa

- Nocturia - Edema - Aumento de creatinina - Proteinuria - Hematuria - Sedimento urinario patológico

- Ecografía renal - Biopsia renal

HTA renovascular

- HTA nivel 3 con IR progresiva - HTA refractaria - HTA con aumento de creatinina luego de los IECA o ARA II - Edema agudo de pulmón recurrente - Soplo abdominal - Enfermedad vascular periférica - Pérdida del control de la PA

- Eco-Doppler de arterias renales - Angiorresonancia - Radiorrenograma con captopril - Angiografía renal

Hiperaldosteronismo primario

- Hipopotasemia espontánea - Hipopotasemia inducible con diuréticos - HTA refractaria - Hallazgo casual de una masa suprarrenal (Incidentaloma)

- Actividad de la renina plasmática (ARP) - Aldosterona plasmática y urinaria - Cociente aldosterona / ARP - Prueba de supresión con fludrocortisona o con solución salina - Tomografía axial computarizada (TAC) - Resonancia magnética nuclear (RMN) - Aldosterona en venas suprarrenales

Feocromocitoma

- HTA con tríada clínica: Palpitaciones Cefalea Sudoración

- Catecolaminas urinarias y plasmáticas - Ácido Vainillinmandélico (AVM) - Metanefrinas urinarias y plasmáticas - TAC o RMN - Centellografia

Síndrome de Cushing

- Obesidad - Estrías - Debilidad muscular - Edema - Hiperglucemia

- Cortisol libre urinario - Prueba de dexametasona - TAC o RMN

Hipertiroidismo e hipotiroidismo

- Taquicardia, pérdida de peso, ansiedad - Aumento de peso, fatiga

- T4 - Tirotrofina (TSH) - Ecografía, centellografía

Apnea del sueño

- Ronquidos, sueño interrumpido - Somnolencia diurna - Cefalea matinal - Obesidad

- Polisomnografía - Oximetría nocturna

Coartación de la aorta

- Asimetría en los pulsos periféricos

- Radiografía de tórax, ecocardiografía - TAC o RMN - Angiografía

Cuadro 11. Indicadores de sospecha de HTA secundaria.

47

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

HTA renovascular La estenosis de la arteria renal es un padecimiento común, particularmente en aquellos pacientes mayores con otra manifestación de aterosclerosis, a diferencia de la displasia fibromuscular observada predominantemente en mujeres jóvenes. La estenosis de la arteria renal puede presentarse como un hallazgo casual o bien conducir a HTA, IC, edema de pulmón recurrente, deterioro de la función renal, atrofia renal e insuficiencia renal. No todas las estenosis de la arteria renal son severas o clínicamente relevantes. Un punto para tener en cuenta es sospechar su presencia (Cuadro 11). Se justifica confirmar su diagnóstico en los casos en los que es posible una revascularización. La HTA refractaria y el deterioro progresivo de la función renal son indicaciones de revascularización. Hiperaldosteronismo primario En los últimos 10 años, numerosas publicaciones comunican un sorprendente incremento en la prevalencia de hiperaldosteronismo primario (HAP). Una de las razones de las discrepancias entre las series antiguas y las actuales radica en el hecho de establecer si el nivel de potasemia se debe considerar como punto de partida para el diagnóstico. Para algunos, la hipopotasemia espontánea o la que es fácilmente inducible por diuréticos debería ser el dato de sospecha; para otros, este paso debería obviarse debido a que demostraron normopotasemia en más del 50% de los pacientes con HAP probado. Otros de los indicadores de sospecha son la HTA refractaria y el hallazgo en forma casual de una masa suprarrenal (incidentaloma). Para la confirmación del diagnóstico se aconseja evaluar la suspensión de fármacos antihipertensivas, especialmente betabloqueadores (BB), efectuar el dosaje de la actividad de la renina plasmática (ARP), aldosterona plasmática y en orina de 24 horas con ingesta elevada de sodio, utilizar el cociente aldosterona/ARP, evaluar la necesidad de realizar la prueba de supresión con fludrocortisona o con solución salina y, para localizar el tumor, solicitar estudios por imágenes (tomografía axial computarizada o resonancia magnética nuclear) y en algunos casos realizar un cateterismo venoso suprarrenal. Feocromocitoma Los síntomas y los signos son variados. Su sintomatología a menudo es desconcertante y el tumor puede simular una variedad de condiciones clínicas que conducen a diagnósticos erróneos. Hallazgos clínicos como cefalea, sudoración, arritmias y palidez durante episodios hipertensivos son altamente sugestivos de feocromocitoma. La HTA sostenida o paroxística es el signo clínico más frecuente. La HTA permanente puede ser aislada o presentar crisis paroxísticas sobreagregadas; ésta es la forma de presentación más común. Estos tumores también pueden presentarse rara vez con hipotensión, particularmente con hipotensión postural o con episodios alternantes de HTA o hipotensión. Otros signos y síntomas que se presentan con frecuencia variable son dolor retroesternal, palpitaciones, nerviosismo, temblor, náuseas, debilidad, dolor abdo48

Hipertensión arterial minal, cuadros psiquiátricos, pérdida de peso, diabetes o curva de tolerancia a la glucosa patológica, alteraciones visuales. Debe sospecharse feocromocitoma cuando aparecen síntomas inusuales relacionados con aumentos paroxísticos de la PA durante procedimientos diagnósticos (endoscopia o uso de sustancias de contraste), anestesia (durante la fase de inducción) o ingestión de comidas o bebidas que contienen tiramina (ciertos quesos, vinos, banana y chocolate). El feocromocitoma también puede ser desencadenado por el embarazo, asociarse con el síndrome de Cushing o formar parte de síndromes hereditarios. Muchos pacientes son asintomáticos o tienen signos y síntomas tan discretos que pueden pasar inadvertidos con consecuencias irreparables. Ante la presunción clínica de feocromocitoma se debe derivar al especialista para la confirmación bioquímica, la localización anatómica y la elección terapéutica del o los tumores funcionantes. Se sugiere el estudio de los familiares del paciente ante la posibilidad de un cuadro de neoplasias endocrinas múltiples. Apnea del sueño Las alteraciones respiratorias del sueño son trastornos que abarcan desde el ronquido primario hasta el síndrome de apnea del sueño. Existe asociación documentada entre estos trastornos, la enfermedad hipertensiva y el aumento de riesgo cardiovascular y cerebrovascular. A pesar de ello, la mayoría de estos trastornos son subdiagnosticados. Entre los principales signos y síntomas asociados encontramos: ronquido, sueño fragmentado, somnolencia diurna y cefaleas matinales. La presencia de los dos primeros, sobre todo en un paciente con obesidad, nos obliga a descartar el diagnóstico. El patrón oro del diagnóstico es el estudio polisomnográfico con registros de flujo aéreo, movimientos toracoabdominales y oximetría. 18

Estratificación del Riesgo Cardiovascular Global

Es importante determinar que las guías europeas mantienen en su clasificación de riesgo que los niveles de presión arterial deben ser incorporados al riesgo, esto se considera, de riesgo bajo, moderado y alto en los niveles de presión arterial y deben ser correlacionados con las características clínicas del paciente, ya que un paciente con niveles de presión considerados “normales” en grupos poblacionales especiales como diabéticos, dichos niveles implican un alto riesgo de desarrollar daño en los órganos específicos o bien que tal daño continúe perpetuándose y es por ello en muchos casos, la progresión y acentuación de dicho daño se hace evidente en el corto plazo a pesar de que el paciente esté “bajo control”.19 Las nuevas guías europeas mantienen en su clasificación como presión normal alta lo que el JN7 maneja en su clasificación del término hipertensión, lo cual es más adecuado 49

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

ya que en la evaluación de riesgo de las guías europeas los niveles de presión arterial son parte de dicho riesgo, situación que no se da con el término de “prehipertensión” ya que es algo que aún no ha sucedido, y por tanto, es como manejaremos este concepto desde el punto de vista del tratamiento. Otro aspecto importante de las guías es el manejar categorías con base en los niveles de presión arterial denominados por grado, a lo que el JNC710 lo llama con el término de estadio, para determinar el nivel de presión arterial y determinar el nivel de presión arterial y determinar indirectamente el riesgo: sin embargo, las palabra estadios refleja más bien la evolución en el tiempo del padecimiento y no el impacto de las cifras de la presión arterial. Cabe destacar que las guías añaden una lista de afecciones clínicas que consideran a los pacientes de alto y muy alto riesgo. Es necesario señalar que las guías europeas indican las variables clínicas que deben ser consideradas para la estratificación del riesgo cardiovascular (Cuadro 12). Los Niveles de presión arterial severa están asociados con “Riesgo agregado alto” y “Riesgo agregado muy alto” La Organización Mundial de la Salud emitió lineamientos en 1999 que hacen referencia al trabajo de Collins et al. y suministran una perspectiva de qué significa para los pacientes el tener que vivir con hipertensión. Ellos declaran que una reducción de la presión arterial aproximadamente de 10/5 mm Hg (sistólica/diastólica) puede alcanzarse Presión Arterial (mmHg) Otros factores de riesgo e historia de la enfermedad

Normal

Normal Alta

Leve

Moderada

Severa

PAS 120–129 ó PAD 80–84

PAS 130–139 ó PAS 85–89

PAS 140–159 ó PAS 90–99

PAS 160–179 ó PAD 100– 109

PAS³180 PAS=180 ó PAD =110 ³110

Ninguno

Riesgo promedio

Riesgo promedio

Riesgo agregado bajo

Riesgo agregado moderado

Riesgo agregado alto

1–2 factores de riesgo

Riesgo agregado bajo

Riesgo agregado bajo

Riesgo agregado moderado

Riesgo agregado moderado

Riesgo agregado muy alto

3 o más factores de riesgo o TOD o diabetes

Riesgo agregado moderado

Riesgo agregado alto

Riesgo agregado alto

Riesgo agregado alto

Riesgo agregado muy alto

ACC

Riesgo agregado alto

Riesgo agregado muy alto

Riesgo agregado muy alto

Riesgo agregado muy alto

Riesgo agregado muy alto

La estratificación de riesgo determina la meta y estrategia de tratamiento, el pron óstico, facilita la concientización y la adherencia.

ACC: afecciones clínicas asociadas; TOD: daño de órgano meta; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica 1. Directrices de la WHO. J Hypertens 1999;17:151–183

Cuadro 12. Estratificación del riesgo cardiovascular global.

50

Hipertensión arterial con monoterapia. El significado de dicho beneficio en términos de prevención de eventos cardiovasculares se presenta para diferentes categorías de riesgo cardiovascular inicial (basal). Para los pacientes con riesgo medio, es 5-7 eventos por 1,000 pacientes/años de exposición. Para los pacientes de alto riesgo, es 7-10 eventos por 1,000 pacientes/ años de exposición. Para los pacientes con riesgo muy alto es mayor a 10 eventos por 1,000 pacientes/años de exposición. La hipertensión leve, moderada, y severa (y el riesgo cardiovascular asociado) como se define por la Sociedad Europea de Hipertensión y por la Sociedad Europea de Cardiología se muestra en el cuadro 12. En los Estados Unidos se utiliza una clasificación similar. La principal diferencia entre las Clasificaciones Estadounidenses y las Europeas es que los valores considerados como “normales” en Europa son marcados como “prehipertensivos” en los Estados Unidos. El nivel de hipertensión está basado en el parámetro (sistólico o diastólico) en la categoría de presión arterial más alta. Por ejemplo, un sujeto con una presión arterial de 175/115 mmHg tiene hipertensión severa. Los factores de riesgo incluyen edad mayor a 55 años (para hombres) y 65 años (para mujeres), tabaquismo, colesterol alto, diabetes, e historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura. El daño de órgano blanco es hipertrofia del ventrículo izquierdo, proteinuria, creatinina elevada, evidencia de ultrasonido o radiológica de placa, o estrechamiento generalizado o focal de las arterias retinales. Las condiciones clínicas asociadas incluyen una historia de enfermedad cardiovascular, enfermedad renal, u otra enfermedad vascular. En las guías Europeas para el tratamiento de la Hipertensión Arterial, ESH/ESC 2007, sugieren una evaluación integral del paciente para tomar una decisión terapéutica, por lo que se iniciaría más tempranamente el tratamiento farmacológico en pacientes con factores de riesgo cardiovascular y empezar con combinaciones en pacientes aún con cifras de presión grado 1 en el caso de tener un riesgo cardiovascular elevado (Cuadro 13 y 14).

Riesgo cardiovascular total

19

Concepto Asimismo, cuando están presentes de forma simultánea, la presión arterial y los factores de riesgo metabólicos se potencian entre sí, lo que da lugar a un riesgo cardiovascular total que es mayor que la suma de sus componentes individuales (Cuadro 15). Por último, hay evidencias de que, en los sujetos de riesgo alto, los umbrales y objetivos del tratamiento antihipertensivo, así como otras estrategias terapéuticas, deberían ser diferentes de los que se aplican en las personas de un riesgo más bajo. A fin de maximizar el costo-efectividad del tratamiento de la hipertensión arterial, ha de graduarse la intensidad del tratamiento en función del riesgo cardiovascular total.10 51

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

•ESC / ESH •Otros factores de riesgo,DOB o Patología asociada

•Presión Arterial

•Normal PAS 120 129 ó PAD 80 - 84

PAS 130 - 139 ó PAD 85 - 89

•Normal Alta

Hipertensión Grado 1 PAS 140 - 159 ó PAD 90 - 99

•Riesgo Agregado Alto

•Riesgo Agregado Moderado

•Riesgo Agregado Moderado

•Riesgo Agregado Muy Alto

•Riesgo

•Riesgo

•Riesgo

Agregado Alto

Agregado Alto

Agregado Alto

•Riesgo Agregado Muy Alto

•Riesgo Agregado Muy Alto

•Riesgo Agregado Muy Alto

•Riesgo

•Riesgo

•Riesgo

promedio

promedio

Agregado Bajo

•1 - 2 factores

•Riesgo Agregado Bajo

•Riesgo Agregado Bajo

•3 o más factores de riesgo, SM, DOB o Diabetes •Enfermedad

CV o renal establecida

•Riesgo Agregado Moderado

•Riesgo Agregado Muy Alto

Hipertensi Grado 3 PAS > 180 ó PAD > 110

Riesgo Agregado Moderado

•Sin otros factores de riesgo

de riesgo

Hipertensión Grado 2 PAS 160 - 179 ó PAD 100 - 109

Cuadro 13. Evaluación integral.

•Riesgo Agregado Muy Alto

•Riesgo Agregado Muy Alto ESH/ESC, 2007

•Presión Arterial Otros factores de riesgo, DOB o Patolog asociada

Normal PAS 120 129 ó PAD 80 - 84

Sin otros factores de riesgo

•No intervención PA

1 - 2 factores de riesgo 3 o más factores de riesgo, SM, DOB o Diabetes Enfermedad CV o renal establecida

Hipertensión Grado 1 PAS 140 - 159 ó PAD 90 - 99

Hipertensión Grado 2 PAS 160 - 179 ó PAD 100 - 109

•No intervención PA

•Cambio estilo de vida (meses) + medicam.

•Cambio estilo de vida (semanas) + medicam.

•Cambio estilo de vida

•Cambio estilo de vida

•Cambio estilo de vida (semanas) + medicam.

•Cambio estilo de vida (semanas) + medicam.

Hipertensión Grado 3 PAS > 180 ó PAD > 110 •Cambio estilo de vida + tratamiento medicam. inmediato •Cambio estilo de vida + tratamiento medicam. inmediato

•Cambio estilo de vida

•Cambio estilo de vida considerar medicamento

•Cambio estilo de vida + tratamiento medicam.

•Cambio estilo de vida + tratamiento medicam.

•Cambio estilo de vida + tratamiento medicam. inmediato

•Cambio estilo de vida + tratamiento medicam. inmediato

•Cambio estilo de vida + tratamiento medicam. inmediato

•Cambio estilo de vida + tratamiento medicam. inmediato

•Cambio estilo de vida + tratamiento medicam. inmediato

•Cambio estilo de vida + tratamiento medicam. inmediato

Normal Alta PAS 130 - 139 ó PAD 85 - 89

Cuadro 14. Inicio del tratamiento antihipertensivo.

J Hypertense 2007; 25: 1105-1187

52

Hipertensión arterial Evaluación del Riesgo La valoración del riesgo cardiovascular total es sencilla en subgrupos concretos de pacientes, como los que presentan 1) un diagnóstico previo de enfermedad cardiovascular, 2) diabetes tipo 2; 3) diabetes tipo 1; y 4) elevaciones importantes de factores de riesgo aislados. En todas estas situaciones, el riesgo cardiovascular total es alto, lo que exige las medidas intensas de reducción del riesgo cardiovascular. Sin embargo, un número importante de hipertensos no pertenece a ninguna de las categorías anteriores y la identificación de los que tienen un riesgo alto precisa el uso de pautas para calcular el riesgo cardiovascular total a fin de poder adaptar los ajustes correspondientes de acuerdo a la intensidad del enfoque de tratamiento. Se han desarrollado varios métodos computarizados para calcular el riesgo cardiovascular total, es decir, la posibilidad absoluta de presentar un episodio cardiovascular, normalmente, durante 10 años. Sin embargo, algunos de ellos se basan en los datos del estu-

Riesgo cardiovascular total • Los factores de riesgo dismetabólicos y la lesión orgánica subclínica son frecuentes en los pacientes hipertensos. • Ha de clasificarse a todos los pacientes no sólo en relación con los grados de hipertensión arterial, sino también en cuanto al riesgo cardiovascular total como consecuencia de la coexistencia de diferentes factores de riesgo, lesiones orgánicas y enfermedades. • Todas las decisiones relativas a las estrategias terapéuticas (inicio de la farmacoterapia, umbral y objetivo de PA del tratamiento, uso de tratamiento combinado, necesidad de estatinas y otros fármacos no antihipertensivos) dependen de manera importante del grado inicial de riesgo. • Existen varios métodos de valoración del riesgo cardiovascular total, todos ellos con ventajas y limitaciones. La clasificación del riesgo total en riesgo añadido bajo, moderado, alto y muy alto tiene el mérito de ser sencilla y, por consiguiente, puede recomendarse. El término ‘riesgo añadido’ alude al riesgo adicional al riesgo medio. • El riesgo total suele expresarse como el riesgo absoluto de presentar un episodio cardiovascular en el plazo de 10 años. Debido a su dependencia notable de la edad, en los pacientes jóvenes, el riesgo cardiovascular total absoluto puede ser bajo incluso en presencia de una PA elevada con otros factores de riesgo. No obstante, si no se trata de forma suficiente, este proceso puede dar lugar a una situación de riesgo alto parcialmente irreversible años más tarde. En los sujetos más jóvenes, es mejor basar las decisiones terapéuticas en la cuantificación del riesgo relativo, es decir, el aumento del riesgo en relación con el riesgo medio en la población. Cuadro 15. Riesgo acrdiovascular total.

53

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

dio de Framingham, que sólo son aplicables a algunas poblaciones afroamericanas debido a la existencia de diferencias importantes en la incidencia de episodios coronarios y accidente vascular cerebral. La guía de la OMS/ISH de 2003 simplificó aún más el abordaje fusionando las categorías de riesgo alto y muy alto, que se consideraron similares en lo que se refiere a la toma de decisiones de tratamiento. La distinción entre las categorías de riesgo alto y muy alto se ha mantenido en la guía actual, de modo que se conserva un lugar independiente para la prevención secundaria, es decir, la prevención en los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. En estos pacientes, en comparación con la categoría de riesgo alto, el riesgo total no sólo puede ser mucho mayor, sino que es posible que sea necesario un tratamiento con varios fármacos en todo el intervalo de presión arterial de normal a elevada. La línea intermitente que se ha trazado en la Figura 1 representa cómo influye la evaluación del riesgo cardiovascular total en la definición de hipertensión arterial cuando se considera correctamente como el valor de presión arterial por encima del cual el tratamiento conlleva más efectos beneficiosos que perjudiciales. En el Cuadro 16 se indican las variables clínicas más frecuentes que deben utilizarse para estratificar el riesgo. Se basan en los factores de riesgo (características demográficas, antropometría, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, presión arterial, tabaquismo, variables de glucosa y lípidos), las medidas de lesión de órganos vulnerables y el diagnóstico de diabetes y procesos clínicos acompañantes que se explican en la guía del Comité Nacional Conjunto de los Estados Unidos de América (JNC7 Joint National Committi publicado en 2003)..11 Han de destacarse los puntos nuevos siguientes: 1. Se ha mencionado el síndrome metabólico porque representa un conjunto de factores de riesgo que se asocian con frecuencia a hipertensión arterial, lo que incrementa notablemente el riesgo cardiovascular. No implica que represente una entidad patogénica. 2. Se ha hecho un mayor hincapié en la identificación de lesiones de órganos vulnerables, ya que las alteraciones subclínicas relacionadas con la hipertensión en varios órganos indican progresión en el espectro continuo de la enfermedad cardiovascular, lo que aumenta notablemente el riesgo por encima del debido a la simple presencia de factores de riesgo. En la búsqueda de lesiones orgánicas subclínicas se comenta la evidencia que respalda el riesgo adicional de cada alteración subclínica y se justifican los valores de corte propuestos. 3. Se ha ampliado la lista de marcadores renales de lesión orgánica a fin de incluir estimaciones del aclaramiento de creatinina por la fórmula de Cockroft-Gault o de la filtración glomerular por la fórmula MDRD, debido a las pruebas de que estos valores calculados son un índice más exacto del riesgo cardiovascular que acompaña a la disfunción renal. 4. Ahora se considera que la oligoalbuminuria es un componente esencial en la eva54

Hipertensión arterial

Cuadro 16. Factores que influyen en el pronóstico.

5.

6.

7.

8.

9.

luación de la lesión orgánica porque su detección es fácil y relativamente económica. La hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo se ha identificado como el parámetro estructural cardíaco que incrementa el riesgo cardiovascular de una forma más notable. Siempre que sea posible, se hace la recomendación de medir la lesión orgánica en diferentes tejidos (p. ej., corazón, vasos sanguíneos, riñón y cerebro) porque la lesión multiorgánica conlleva un peor pronóstico. Se agrega el aumento de velocidad de la onda del pulso a la lista de factores que influyen en el pronóstico como un índice precoz de rigidez de las arterias de gran calibre, aunque con la advertencia de que su disponibilidad en la práctica clínica es limitada. Se cita un cociente bajo de presión arterial entre el tobillo y el brazo (< 0,9) como un marcador relativamente fácil de obtener de enfermedad aterosclerótica y mayor riesgo cardiovascular total. No sólo se recomienda la evaluación de la lesión orgánica antes del tratamiento (a fin de estratificar el riesgo), sino también durante el mismo debido a las evidencias de que la regresión de la hipertrofia del ventrículo izquierdo y la reducción de la proteinuria indican una protección cardiovascular generada por el tratamiento. 55

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

10. Es posible que haya motivos para incluir una frecuencia cardíaca elevada como factor de riesgo debido a la evidencia cada vez mayor de que unos valores elevados de frecuencia cardíaca guardan relación con el riesgo de morbimortalidad de origen cardiovascular, así como de mortalidad global. También existen pruebas de que una frecuencia cardíaca elevada incrementa el riesgo de hipertensión arterial de nueva aparición y que, con frecuencia, se acompaña de trastornos metabólicos y síndrome metabólico. Sin embargo, debido al amplio intervalo de valores aceptados de normalidad de la frecuencia cardíaca en reposo (60 a 90 latidos/min), en la actualidad no puede ofrecerse una frecuencia cardíaca límite que aumente la exactitud de la estratificación del riesgo cardiovascular total. 11. Los elementos diagnósticos más importantes para clasificar a los sujetos en las categorías de riesgo alto o muy alto se resumen en la Cuadro 17. Merece la pena destacar que la presencia de varios factores de riesgo, diabetes o lesión orgánica sitúa invariablemente a un sujeto con hipertensión arterial, e incluso con una presión arterial en el límite alto de la normalidad, en la categoría de riesgo alto. Limitaciones del Riesgo Todos los modelos disponibles en la actualidad para evaluar el riesgo cardiovascular cuentan con limitaciones que han de tenerse en cuenta. Los modelos de riesgo cardiovascular total no tienen en cuenta la duración de la exposición a un factor de riesgo o enfermedad y su cuantificación suele fundamentarse únicamente en algunos factores de riesgo, a la vez que prestan una atención limitada a otras variables vinculadas con el resultado cardiovascular (p. ej., actividad física y estrés). Asimismo, la importancia de la lesión de órganos vulnerables al determinar el cálculo del riesgo global depende del cuidado con que se evalúa la lesión, en función de las instalaciones disponibles. También existen varios marcadores adicionales de lesión de órganos vulnerables que no se han enumerado en la Cuadro 16 debido a dificultades en su determinación, importancia pronóstica peor definida o problemas prácticos (disponibilidad baja, dependencia elevada de la destreza del médico, falta de normalización, requisitos temporales, naturaleza cruenta, coste, etc.). También han de mencionarse limitaciones conceptuales. No debe olvidarse nunca que la justificación para calcular el riesgo cardiovascular total radica en guiar el mejor uso de unos recursos limitados para prevenir la enfermedad cardiovascular, es decir, para graduar las medidas preventivas en relación con el aumento del riesgo. No obstante, los profesionales sanitarios privados o públicos utilizan con frecuencia la estratificación del riesgo absoluto para definir una barrera por debajo de la cual se desaconseja el tratamiento. El umbral de riesgo de enfermedad cardiovascular del 20% a los 10 años es arbitrario y simplista y no puede respaldarse el uso de un valor de corte que conlleve intervenciones intensas por encima de este umbral y ninguna acción por debajo. Se ha de ser consciente del efecto intenso de la edad sobre los modelos de riesgo cardiovascular total. 56

Hipertensión arterial

Cuadro 17. Sujetos de riesgo alto o muy alto

Es tan intenso que es poco probable que los adultos más jóvenes (especialmente las mujeres) alcancen cifras de riesgo alto incluso cuando tienen más de un factor de riesgo importante y un aumento claro del riesgo relativo (es decir, el riesgo existente en comparación con sus congéneres). En contraste, la mayoría de los varones ancianos (p. ej., > 70 años) alcanzarán con frecuencia una cifra de riesgo total alto mientras que presentan un incremento muy pequeño del riesgo con respecto a sus congéneres. Las consecuencias son que la mayor parte de los recursos se concentra en los sujetos de mayor edad, cuya esperanza de vida potencial es relativamente breve a pesar de la intervención y se presta escasa atención a los jóvenes con un riesgo relativo alto a pesar de que, en ausencia de intervención, su exposición a largo plazo a un mayor riesgo podría dar lugar a una situación de riesgo alto y parcialmente irreversible en la edad madura, con posible acortamiento de su esperanza de vida que, por lo demás, es más prolongada. Como Es importante recordar que, en los sujetos jóvenes que tienen un riesgo absoluto bajo debido exclusivamente a su edad, pero que presentan factores de riesgo importantes, han de aplicarse intervenciones no farmacológicas y, en caso necesario, farmacológicas para mejorar su perfil de riesgo y prevenir la aparición de una situación de riesgo alto en una etapa más avanzada de la vida. En ausencia de tratamiento, esto puede suceder incluso antes de lo indicado en las gráficas de riesgo porque los factores de riesgo tienden a tornarse más pronunciados con el envejecimiento y una elevación de la presión arterial prolongada se acompaña con frecuencia de la aparición de lesiones orgánicas. 57

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 20

Conceptos básicos sobre medicamentos antihipertensivos

Objetivo El objetivo prioritario del tratamiento antihipertensivo es reducir la morbimortalidad cardiovascular asociada a la hipertensión, incluidos episodios cardíacos, cerebrales, enfermedad renal y vascular periférica, para lo cual es necesario, además, tratar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades. Si bien algunos autores no están de acuerdo, la PA parece correlacionarse de manera continua con el riesgo cardiovascular; por ejemplo, a mayor reducción de la PA, mayor disminución del riesgo cardiovascular, como lo han mostrado varios estudios clínicos (Figura 6). Por ello, es deseable lograr una PA normal u óptima en todo sujeto hipertenso mayor de 18 años, sobre todo los de mayor riesgo. Sin embargo, como suele ser difícil lograr la normotensión, conseguir un nivel <140/90 mmHg se considera un resultado satisfactorio. Vista la elevada proporción de pacientes que abandonan el tratamiento por distintas causas, se considera tratamiento efectivo aquel que el paciente cumple a lo largo de años.12 Otro objetivo es la prevención secundaria. El tratamiento puede inducir la regresión parcial o total de las alteraciones estructurales secundarias a la hipertensión, con lo cual el pronóstico mejora. El tratamiento puede disminuir la hipertrofia del VI y la microalbuminuria, marcadores pronósticos independientes, como lo muestran los estudios TOMHS, LIFE, SAMPLE y otros. Estudios ya realizados (HOPE, ONTARGET, TREDY, ValHeFT, CHARM, PROGRESS, VALUE y otros en curso) evalúan la utilidad del tratamiento para la prevención secundaria en pacientes de alto riesgo con comorbilidades.

Tratamiento no farmacológico de la Hipertensión Arterial: 21 Cambios del estilo de vida Los cambios en el estilo de vida constituyen un pilar fundamental del tratamiento del paciente hipertenso y deben ser indicados y su cumplimiento eficientemente controlado en todos los pacientes con esta enfermedad con independencia de la forma de presentación o su probable etiología. 1. Restricción calórica La alteración modificable más importante que predispone a la HTA es el sobrepeso, por lo cual todos los pacientes hipertensos que lo padecen deben ser sometidos a una dieta hipocalórica asociada con actividad física aeróbica. Los actuales datos de referencia indican que el IMC ideal o saludable debe estar entre 18,5 y 24,9 kg/m2 a cualquier edad, con una circunferencia abdominal < 102 cm en hombres y < 88 cm en mujeres. Cuando se evalúan los resultados terapéuticos, hay que tener en cuenta que reducciones leves del peso, aun sin llegar al peso ideal, producen una reducción de la PA útil como medida preventiva, ya que por cada kilo de descenso de peso se observa una reducción de 1 58

Hipertensión arterial mm Hg de la PAS tanto en hipertensos como en normotensos y el descenso es mayor a mayor grado de sobrepeso inicial. 2. Restricción del consumo de sodio El efecto hipotensor de la restricción en el consumo de sodio (Na) varía de un individuo a otro, con dependencia de la presencia de los diferentes grados de “sensibilidad a la sal”. Se recomienda reducir el contenido de Na en la dieta a < 5,5 g NaCl diarios (equivalentes a 2,2 g Na/día). Los pacientes que más se benefician con la restricción de Na son los mayores de 50 años, los diabéticos, los que tienen sobrepeso u obesidad y los hipertensos con deterioro de la función renal. El efecto hipotensor de la dieta hiposódica es tanto mayor cuanto mayor es la HTA. El 75% del sodio que se consume proviene de alimentos procesados industrialmente. Como es difícil detectar la concentración de sal por el gusto, es conveniente recomendar al hipertenso evitar el consumo de estos alimentos y brindarle una amplia información al respecto. La acción hipotensora de la dieta hiposódica tiene un efecto sinérgico con la acción de los medicamentos antihipertensivos y no hay contraindicaciones para su asociación con cualquiera de las clases disponibles. 3. Suplemento de potasio El incremento de la ingesta de potasio produce un descenso de PA, que es superior en hipertensos que en normotensos. La forma más conveniente para inducir un buen aporte

Riesgo de Mortalidad CV

8 7 6 5 4 3 2 1 0 115/75

135/85

155/95

175/105

PAS/PAD (mmHg) Figura 6. El riesgo de mortalidad cardiovascular se duplica con cada incremento de presión arterial 20/10 mmHg.

59

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

de potasio es recomendar una dieta a base de verduras y frutas (tomate, papa, hinojo, banana, cítricos, ciruela, melón, sandía) asociada con una restricción de la sal. No se recomiendan los suplementos de potasio en comprimidos como tratamiento antihipertensivo. El aporte de potasio recomendado es de 4 a 5 g/día; debe ser menor en pacientes con diabetes, insuficiencia renal crónica, IC, insuficiencia suprarrenal y en aquellos medicados con IECA, ARA II, antiinflamatorios no esteroides y diuréticos ahorradores de potasio. 4. Dieta DASH Hay sólidas evidencias científicas de que la dieta denominada DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), compuesta principalmente por frutas, verduras, cereales, lácteos descremados, ácidos grasos monoinsaturados, pescado, aves, nueces, y pobre en ácidos grasos saturados, carne roja, bebidas azucaradas y dulces tiene per se un efecto hipotensor, independientemente de la restricción de sal y del descenso de peso. Esta dieta produce un descenso promedio de 5,5/3,5 mm Hg para la PAS/PAD, respectivamente. El efecto hipotensor máximo se alcanza aproximadamente a las dos semanas de implementada. La asociación de la restricción sódica a la dieta DASH aumenta su efecto hipotensor.14 5. Otras recomendaciones dietéticas – La dieta mediterránea (con predominio de frutas, legumbres, pan, nueces, aceite de oliva y dosis moderadas de vino tinto) tiene un efecto cardioprotector asociado con cierto efecto hipotensor. – La administración suplementaria de calcio y magnesio puede inducir descensos leves de la PA. – La dieta vegetariana produce un descenso leve de la PA, difícil de evaluar en forma aislada, ya que esta dieta implica un estilo de vida que induce a un cuidado del peso, bajo consumo de alcohol y predisposición positiva a la actividad física. – Restricción de alimentos con alta proporción de ácidos grasos saturados e hidratos de carbono de degradación rápida. – Aumentar el consumo de proteínas vegetales, fibras, ácidos grasos monosaturados y ácidos omega 3 y 6. 6. Ejercicio físico Se recomienda la realización de ejercicios físicos aeróbicos por un mínimo de 30 a 45 minutos la mayoría de los días de la semana. El ejercicio físico continuo induce un descenso de 6-7 mm Hg de la PA, tanto sistólica como diastólica. Su efecto es independiente de la reducción de peso. La realización de ejercicios es una medida importante para modificar otros FR y su práctica habitual puede ejercer un efecto favorable sobre otras medidas como el descenso de peso. 60

Hipertensión arterial 7. Abandono del consumo de tabaco La relación entre el hábito de fumar y el desarrollo o agravamiento de la HTA no está comprobada. Estudios con MAPA muestran valores de PA más elevados en los fumadores, con mayor elevación de la PAS en hombres. La interacción HTA/tabaco cuadruplica el riesgo cardiovascular. Las estrategias para dejar de fumar incluyen medidas no farmacológicas y farmacológicas (reemplazo de nicotina con parches o chicles, bupropión); se ha comunicado una eficacia de estas medidas de hasta el 25%. La vareniclina ha demostrado una efectividad mayor a la del bupropión en estudios controlados. 8. Limitación del consumo de alcohol La ingesta de alcohol en cantidades mayores que las recomendadas puede producir aumento de la PA con predominio sistólico y con mayor frecuencia en mujeres. Los beneficios de la reducción en la ingesta alcohólica son más evidentes en bebedores de más de 800 ml semanales y en mayores de 60 años, mientras que son menores en individuos que ingieren menos de 200 ml semanales. En mujeres y personas delgadas, la dosis máxima de alcohol no debe superar el 50% de la indicada para los hombres. 9. Técnicas alternativas Diversos autores han señalado un efecto levemente hipotensor de algunas técnicas cuyo fin es alcanzar la relajación corporal como la hiperventilación, terapias cognitivas de comportamiento, manejo del estrés, yoga, biofeedback, etc. El efecto sobre la PA de estas técnicas sólo fue demostrado en fase aguda y se desconoce su efectividad a largo plazo. Por otra parte, el efecto hipotensor sólo pudo comprobarse en comparación con pacientes en los que no se indicó ninguna intervención; no existen datos de estudios con mayor poder estadístico que avalen la utilización regular de estas técnicas. 10. Conclusiones Las medidas higiénico-dietéticas deben ser implementadas en el tratamiento de todos los hipertensos, por ser de bajo costo, no generar efectos colaterales indeseables y potenciar la medicación antihipertensiva.15 El efecto hipotensor de los cambios en el estilo de vida sólo se sostiene si las medidas se mantienen a largo plazo. Su suspensión se acompaña de un rápido incremento de la PA. Estas pautas de conducta deben recomendarse también a las personas normotensas con carga genética hipertensiva (p. ej., ambos padres menores de 60 años medicados por HTA).

61

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Tratamiento de la Hipertensión Arterial Como ya se mencionó, el tratamiento debe comenzarse en forma temprana. Estudios de supervivencia en un millón de hombres de 45 años de edad, seguidos por 20 años a partir de un examen inicial para su seguro de vida, indicaron que la hipertensión leve estuvo asociada con una mortalidad temprana. La Figura 7 ilustra el incremento directo en el porcentaje de mortalidad con los niveles iniciales altos de presión arterial. Estudios recientes han demostrado que los pacientes con hipertensión leve que están siendo tratados con medicamentos antihipertensores tuvieron una menor mortalidad (muy significativa) y menores complicaciones cardiovasculares que los pacientes con hipertensión leve que no recibieron tratamiento con medicamentos antihipertensores. Tomando en consideración las diferentes sugerencias reportadas en la bibliografía, se aconsejan las siguientes recomendaciones: 1.- Los pacientes que tienen presión diastólica (independientemente de la edad) por arriba de 95 mmHg y/o presión sistólica por arriba de 160 mm Hg deben ser tratados. 2.- Los pacientes que tienen presión diastólica entre 90 y 95 mmHg y que tienen factores de riesgo adicionales, como presión sistólica alta, hipertrofia ventricular izquierda, hemorragias retinianas, proteinuria inexplicable, o fuertes antecedentes familiares de accidentes vasculares o cerebrales o de enfermedades del corazón también deben ser tratados.

PORCENTAJE DE MUERTES

60 50 40 30 20 10 0 132/85 142/90 152/95 162/100

50 (5 AÑOS)

55 (10 AÑOS) 4 5 8 9

60 (15 AÑOS) 8.5 10 19 22

65 (20 AÑOS) 12 17 30 37

22 27 43 51

EDAD (AÑOS DE SEGUIMIENTO)

Figura 7. Efecto de la PA de entrada (primer grupo de 45 a 50 años) y porcentaje respectivo de mortalidad en los siguiente 20 años

62

Hipertensión arterial 3.- Los pacientes que tienen presión diastólica entre 90 y 95 mmHg pero que no tienen factores de riesgo adicionales, deben examinarse regularmente y deben seguir las medidas higiénico-dietéticas que se dan más adelante. La meta del tratamiento antihipertensor es disminuir las presiones sistólica y diastólica a £140/ £90mmHg o menos. Con este propósito se dispone de varios medicamentos antihipertensores. Cuando se eligen correctamente estos medicamentos, se puede tratar adecuadamente a la mayoría de los pacientes hipertensos. Dependiendo del grado de severidad de la hipertensión, se administran uno o más de estos medicamentos. Los medicamentos antihipertensores se pueden clasificar en seis grandes grupos: 1.- Diuréticos 2.- Inhibidores simpáticos 3.- Vasodilatadores directos 4.- Antagonistas del calcio 5.- Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. 6.- Antagonista del receptor AT1 de la angiotensina II. Estos medicamentos abaten la presión arterial por disminución del volumen sanguíneo, del gasto cardíaco y/o de la resistencia periférica a través de varios mecanismos. En muchos pacientes no será necesario disminuir la presión arterial rápidamente, por lo general es preferible descender gradualmente la presión arterial. Junto con el tratamiento con medicamentos, deben llevarse a cabo medidas higiénicodietéticas. Estas incluyen reducción en la ingesta de sodio, control de la obesidad, suspensión del hábito del tabaco, consumo moderado de alcohol, reducción de los niveles elevados de colesterol en suero, evitar el estrés innecesario y aumentar la actividad física. Es probable que estas medidas reduzcan el riesgo de enfermedad vascular en los pacientes hipertensos. En algunos casos la reducción en la ingesta de sodio y la normalización del peso corporal pueden ser efectivos para conseguir un descenso moderado de la presión arterial. La falta de incumplimiento o el poco interés al tratamiento antihipertensor es un gran problema para el control de la hipertensión. Esto se debe en parte al hecho de que, por lo general, el paciente no tiene síntomas y de que algunos medicamentos antihipertensores pueden causar efectos colaterales molestos. Usualmente, el tratamiento de la hipertensión arterial es por toda la vida (excepto en algunos casos de hipertensión secundaria, los cuales pueden ser curados quirúrgicamente). 22

Fármacos Antihipertensivos

Dada la diversidad demográfica, epidemiológica y de recursos sanitarios y económicos en el mundo, las recomendaciones sobre el tratamiento inicial han de ser necesariamente flexibles. Por tanto, se valora la personalidad y responsabilidad del médico actuante 63

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

para decidir si tratar o no y qué fármacos emplear inicialmente. Se acepta como válido iniciar el tratamiento con diuréticos tiazídicos, betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II, bloqueadores de los canales del calcio, bloqueadores a-adrenérgicos (medicamentos de acción central o combinaciones fijas de fármacos a dosis bajas). Si bien se ha cuestionado la seguridad de los bloqueadores a, de los bloqueadores de los canales del calcio y de los betabloqueadores no pueden ser descartados del uso cotidiano, porque no se ha confirmado la validez de esos cuestionamientos. Se seleccionará el tratamiento posible para cada paciente, teniendo en cuenta las características de la hipertensión, otros factores de riesgo cardiovascular o daño de órgano blanco, el acceso del paciente a la medicación, el grado de información o los prejuicios que tenga respecto al tratamiento, otras enfermedades, la variabilidad de la respuesta, la evidencia reunida sobre el potencial de cada grupo de fármacos para reducir el riesgo cardiovascular, y todo factor que pueda influir a corto o largo plazo en la adherencia al tratamiento crónico (Cuadro 18). No hay evidencias de una diferencia sustancial en el efecto antihipertensivo entre las diferentes clases de fármacos. Por el contrario, sus efectos colaterales son muy dispares, como lo son también las pruebas aportadas por estudios aleatorios y controlados sobre los efectos de las diversas clases de fármacos en la disminución de la morbimortalidad. Hay cada vez más pruebas de efectos favorables, más allá del descenso de la PA. Los cuadros 19 y 20 presentan los fármacos antihipertensivos actualmente disponibles en México. 23

Principios generales del tratamiento

Todos los medicamentos antihipertensivos pueden ser útiles para lograr un adecuado control de la PA, si bien cada uno tiene ventajas y desventajas para determinados grupos de pacientes. A igual efecto antihipertensivo, los diferentes grupos de fármacos ofrecen beneficios similares en la disminución de la morbimortalidad cardiovascular tras tres a cinco años de evaluación, aunque faltan resultados de observaciones a más largo plazo. El decálogo siguiente sintetiza el uso racional de los antihipertensivos: 1. Iniciar el tratamiento con un medicamento o una combinación fija a dosis bajas, para limitar la posibilidad de efectos adversos. Si la respuesta es buena, pero la PA todavía no está bien controlada, se puede optar por aumentar las dosis iniciales o asociar otro fármaco, preferentemente de acción complementaria. 2. Si se inicia tratamiento con monoterapia, es preferible agregar otro fármaco a dosis baja, antes que aumentar la dosis del primero, para que no aumenten los efectos colaterales. Las combinaciones de fármacos (fijas o no) permiten aumentar la eficacia antihipertensiva mientras se minimizan los efectos adversos. 3. Si la respuesta es pobre o nula, es preferible cambiar de medicamento antes que aumentar la dosis o agregar otros, salvo los diuréticos, que no se deberán suspender. 64

Hipertensión arterial

FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE: • Edad • Raza • Sexo • Fertilidad/embarazo • Factores de riesgo • Antecedente de enfermedad cardiovascular, renal o ambas • Enfermedades coexistentes • Tolerancia previa a otros tratamientos • Nivel cultural y socioeconómico • Actividad laboral • Alcoholismo/drogadicción FACTORES RELACIONADOS CON EL FARMACO • Interacciones medicamentosas • Posibles efectos adversos • Vida media • Respuesta previa al tratamiento FACTORES RELACIONADOS CON EL SISTEMA DE SALUD • Existencia de manual médico • Acceso a consulta médica, estudios complementarios de fármacos • Existencia de equipos multidisciplinarios o personal paramédico de apoyo al paciente Cuadro 18. Factores por considerar para seleccionar el fármaco y su dosis en el tratamiento de la HTA esencial.

4. Cuando el paciente no tolera bien un fármaco se debe considerar seriamente su reemplazo, independientemente de su efecto antihipertensivo, por otro mejor tolerado. 5. Preferir medicamentos de acción prolongada que ofrecen eficacia las 24 horas con una sola toma diaria, mejorando así la adherencia y disminuyendo las variaciones tensionales gracias a un descenso más estable a lo largo del día. Esto puede proteger mejor contra el riesgo de complicaciones cardiovasculares mayores y daño de órgano blanco. 6. Un tratamiento farmacológico intensivo no debe inducir un descenso rápido o excesivo de la PA que genere riesgos innecesarios. Por eso no se aconsejan los medicamentos orales de acción corta. 7. El objetivo del tratamiento para cada paciente se debe alcanzar de manera lenta y progresiva. Una vez logrado el nivel deseado, se le debe mantener en el tiempo, con control médico periódico. 8. Se debe considerar el costo económico del tratamiento, teniendo en cuenta el precio directo del medicamento, los costos indirectos (por ejemplo, estudios de laboratorio necesarios para el control de seguridad) y el gasto final a largo plazo. 65

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

DIURETICOS Tipo de diurético

Sustancia

Dosis diaria* para el tratamiento de la HTA esencial no complicada

Diuréticos de tubo distal (Tiazídas y similares)

Bendroflumetiazida Ciclopentiazida Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamina Indapamida SR Metolazona Xipamida

Diuréticos de asa (requieren 1-3 dosis diarias)

Bumetanida Furosemida Piretanida Torasemida

0.5-4 mg 40-240 mg 6-24 mg 2.5-80 mg

Diuréticos ahorradores de potasio Bloqueadores de los canales de sodio

Amilorida Triamtereno

2.5-10 mg 25-100 mg

Antagonista de la aldosterona

Espironolactona

1.25-2.5 mg 0.125-0.5 mg 12.5-50 mg 6.25 mg 2.5 mg 1.5 mg 0.5-1 mg 5-7.5 mg

12.5-100 mg

BETABLOQUEADORES** Sustancia

Actividad Simpaticomimética intrínseca

Acebutolol Atenolol Bisoprolol Metoprolol Nadolol Oxprenolol Oxprenolol de acción prolongada Pindolol Propranolol Propranolol de acción prolongada Timolol

Selectividad por los receptores adrenérgicos b-1

Sí

Sí Sí Sí Sí

Sí Sí Sí

Dosis diaria total

Tomas por día

200-800 mg 25-200 mg 2,5-10 mg 50-200 mg 40-280 mg 80-320 mg 80-160 mg 10-40 mg 40-320 mg 60-120 mg 20-40 mg

b + a -BLOQUEADORES** Sustancia

Dosis total diaria

Tomas/día

Carvedilol Labetalol

12,5-50 mg 200-800 mg

1-2 2

Cuadro 19. Fármacos para el tratamiento antihipertensivo (oral)

9. El tratamiento farmacológico no reemplaza los cambios en los hábitos de vida, importantes porque disminuyen globalmente el riesgo cardiovascular y permiten administrar dosis menores de los antihipertensivos. 66

1 1-2 1 2 1 2 1 2 2-3 1 2

Hipertensión arterial

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA Sustancia Benazepril Captopril Cilazapril Enalapril Fosinopril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril

Dosis total diaria

Tomas/día

5-40 mg 12.5-100 mg 2.5-5 mg 5-40 mg 10-40 mg 5-40 mg 4-8 mg 5-60 mg 2.5-10 mg 1-4 mg

1 2-3 1 1-2 1-2 1 1 1-2 1 1

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR AT1 DE LA ANGIOTENSINA II Candesartán Eprosartán Irbesartán Olmesartán Telmisartán Valsartán

8-24 mg 600 mg 75-300 mg 20-40 mg 40-120 mg 80-240 mg

1 1 1 1 1 1

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO Verapamilo Verapamilo de acción prolongada Diltiazem Diltiazem de acción prolongada Amlodipino Felodipino Isradipino Lacidipino Nifedipino Oros Nisoldipino Nitrendipino

80-480 mg 120-480 mg 120-360 mg 120-360 mg 2.5-20 mg 2.5-20 mg 2.5-20 mg 2-8 mg 30-60 mg 5-20 mg 10-40 mg

2-3 1-2 2 1 1 1 2 1-2 1 1 2-3

BLOQUEADORES a1 Doxazosin Prazosin Terazosin

1-16 mg 1-16 mg 1-10 mg

1 2-3 1

VASODILATADORES DIRECTOS Hidralacina Clonidina Guanabenz Guanfacina Moxonidina Reserpina Metildopa

50-200 mg 0.1-1.2 mg 8-31 mg 1-3 mg 0.2-0.4 mg 0.05-0.25 mg 250-500 mg

Cuadro 20. Fármacos para el tratamiento antihipertensivo (oral)

67

2 2 2 1 1 1 1

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

10. Es posible mantener ininterrumpidamente un tratamiento antihipertensivo por décadas si toda la familia se involucra en el cuidado de la salud adoptando hábitos de vida saludables y acompañando el tratamiento de la persona hipertensa. Además, este enfoque familiar puede prevenir la hipertensión o demorar su aparición en los hijos de hipertensos. Los cambios en los hábitos de vida, si bien se recomiendan como tratamiento inicial, son efectivos en un limitado número de pacientes. Por tanto, según el riesgo de cada paciente, se podrá esperar desde algunas semanas hasta seis meses para decidir si el tratamiento no farmacológico es efectivo o si se deben agregar fármacos. En pacientes de riesgo bajo o intermedio, esta decisión dependerá del descenso obtenido con las medidas no farmacológicas, el control de los factores de riesgo asociados, los recursos del paciente o del sistema de salud, y la disposición del paciente para iniciar el tratamiento farmacológico. En pacientes de riesgo alto o muy alto, se debe instituir el tratamiento tan pronto como se haya confirmado el diagnóstico de hipertensión. En estos casos, el tratamiento farmacológico siempre debe acompañar a los cambios en los hábitos de vida. Para lograr un control adecuado de la PA, generalmente se necesita combinar al menos dos fármacos. Las visitas también deben ser más frecuentes, con ajuste de dosis cada una a cuatro semanas. Los tratamientos triples siempre deben incluir un diurético. Si con tres o más fármacos no se alcanza la meta deseada, se deben investigar posibles causas de resistencia o derivar al paciente a atención especializada. Por cada descenso de 10-14mmHg en la PA sistólica y de 5-6 mmHg en la diastólica, los ataques cerebrovasculares disminuyen 40%, los episodios coronarios 16% y las complicaciones cardiovasculares mayores 33%.

Uso de aspirina en pacientes hipertensos24 Se recomienda un control adecuado de la PA cuando se indica aspirina (ASP) en pacientes hipertensos. Indicación de aspirina (ASP) en el paciente hipertenso – Prevención secundaria: se recomienda la utilización de dosis bajas (75-200mg) de ASP en hipertensos con enfermedad cardiovascular previa. – Prevención primaria: se recomienda la utilización de ASP en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. – Pacientes ³55 años con 3 o más FR. – HTA esencial de riesgo moderado o bajo. Uso de hipolipemiantes en pacientes hipertensos Las indicaciones de tratamiento hipolipemiante en pacientes hipertensos no difieren de

68

Hipertensión arterial otras situaciones clínicas y las metas de colesterol LDL deben ser estimadas de acuerdo al riesgo global de cada paciente. La eficacia de las estatinas sobre la morbimortalidad cardiovascular en hipertensos fue evaluada principalmente en dos estudios: ALLHAT y ASCOT-LLA. Ninguno de los estudios informó eventos adversos por interacción de antihipertensivos y estatinas. Algunos expertos sugieren usar estatinas en todo hipertenso de alto riesgo aunque su colesterol total no esté elevado. Un análisis post-hoc del ASCOT mostró que los pacientes que recibieron la asociación de atorvastatina con amlodipino/perindopril tuvieron una reducción del 27% de las complicaciones cardiovasculares totales en relación con un 15% de los pacientes tratados con atenolol/tiazidas + atorvastatina, lo cual demuestra una mayor interacción preventiva estatinas-BCC e IECA que estatinas - diuréticos y BB. Interacciones farmacológicas de los antihipertensivos Los pacientes hipertensos, sobre todo los ancianos, con frecuencia presentan enfermedades concomitantes, que requieren la administración de varios medicamentos, lo que facilita la aparición de interacciones. Asimismo, la falta de eficacia del tratamiento antihipertensivo observado en un elevado porcentaje de pacientes puede deberse, entre otros factores, a interacciones entre los antihipertensivos y otros fármacos que reducen su eficacia. La incidencia de interacciones fluctúa de un 3% para los pacientes que toman pocos fármacos a más del 20% para los que reciben 10 o más principios activos. Aumenta con el número de medicamentos administrados, con la edad y la gravedad de la enfermedad de base. En relación con pacientes hipertensos, se ha observado que entre el 23% y el 48% recibe asociaciones potencialmente peligrosas. Las interacciones farmacológicas pueden clasificarse según diferentes criterios. Considerando su relevancia clínica, resulta útil clasificarlas según su mecanismo de producción en farmacocinéticas o farmacodinámicas, y por sus consecuencias en aquellas de utilidad terapéutica (p. ej., asociación de antihipertensivos) o responsables de efectos adversos. En los cuadros 21 y 22 se enumeran las principales interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas que presentan relevancia clínica.

Consideraciones especiales25 El paciente con hipertensión y ciertas situaciones comórbidas requiere atención especial y seguimiento por el médico. Cardiopatía isquémica Es la forma más común de lesión a órgano blanco relacionada con hipertensión. En pacientes hipertensos y con angina de pecho estable, el primer fármaco de elección por lo regular es un betabloqueador; en forma alternativa puede utilizarse un BCC de larga acción. 69

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Fármaco

Interacción con

Resultado

BB

Inhibidores CYP450 (isoenzima CYP2D6) (*) Aumento del efecto antihipertensivo, bradicardia Digoxina Aumento de los valores de digoxina Inhibidores de la proteasa Aumento del efecto antihipertensivo Inhibidores de la transcriptasa inversa

Dihidropiridinas

Antifúngicos azólicos Cimetidina Inhibidores de la proteasa Inhibidores de la transcriptasa inversa Macrólidos Jugo de toronja Fenitoína Valproato Teofilina Ciclosporina

Verapamilo, diltiazem

ciclosporina

Jugo de toronja Midazolam Triazolam Digoxina

Aumento del efecto antihipertensivo

Aumento del efecto anticonvulsivante Aumento de los niveles de teofilina Aumento de los niveles de ciclosporina Aumento de los niveles de CA Aumento del efecto de benzodiazepinas Aumento de los valores de digoxina y

Ciclosporina Inhibidores de la proteasa Inhibidores de la transcriptasa inversa

Aumento del efecto antihipertensivo

Captopril (**)

Digoxina

Aumento de los valores de digoxina

Losartán (***)

Cimetidina Antifúngicos azólicos Jugo de toronja Inhibidores de la proteasa Inhibidores de la transcriptasa inversa Ciclosporina Rifampicina Fenobarbital

Disminución del efecto antihipertensivo

Valsartán

Litio

Aumento de la toxicidad del litio (un caso)

Candesartán

Digoxina Warfarina

Aumento de los valores de la digoxina Disminución de los valores de warfarina

Aumento del efecto antihipertensivo Disminución de la excreción de ciclosporina Disminuye la duración del efecto del losartán

(*) Amiodarona, antidepresivos (inhibidores de la recaptación de serotonina), haloperidol, inhibidores de la proteasa. Considerar administración concomitante de antihipertensivos con bebidas y hierbas medicinales (pomelo, hipérico) que actúan con CYP450. (**) Los IECA no son sustrato de CYP450. (***) Los ARA II tienen diferente afinidad por CYP450 con distinto porcentaje de efectos colaterales (mayores con losartán e irbesartán). El telmisartán y el olmesartán no son sustrato de la CYP450 por lo que no existe riesgo de interacción por esta vía.

Cuadro 21. Interacciones farmacocinéticas de los antihipertensores con posible relevancia clínica.

70

Hipertensión arterial

Fármaco Antihipertensivos en general

Diuréticos tiazídicos

Interacción con

Resultado

Anestésicos Antipsicóticos Ansiolíticos Antidepresivos tricíclicos Anticonceptivos Glucocorticoides Ciclosporina Vasoconstrictores. Simpaticomiméticos (b) AINE (**)

Aumento del efecto antihipertensivo (*)

Disminuye el efecto antihipertensivo

Anorexigénicos

Glucocorticoides Anfotericina Itraconazol Litio

Hipopotasemia

Toxicidad por litio

IECA o ARA II

Diuréticos ahorradores de potasio

Hiperpotasemia

IECA

Hipoglucemiantes orales Litio

Aumento del efecto hipoglucemiante Toxicidad por litio

Alfabloqueantes

Sildenafil

Hipotensión ortostática

BB

Efedrina. Adrenalina

Elevación de la PA

AINE: Antiinflamatorios no esteroides. (a) No se incluyen las interacciones sinérgicas entre antihipertensivos. (b) Gotas nasales. Anorexígenos. (*) Independientemente de la clase de antihipertensivos, hay sustancias que favorecen el descenso de la PA y otras que favorecen su ascenso. (**) AINE. Pueden aumentar la PA.

Cuadro 22. Interacciones farmacocinéticas de los antihipertensores con posible relevancia clínica.

En pacientes con síndrome coronario agudo (angina inestable o infarto del miocardio), la hipertensión debe tratarse al inicio con betabloqueadores e inhibidores de la ECA, además de otros fármacos para control de la PA, según se requiera. En pacientes en estado posterior a infarto del miocardio se ha observado beneficio con el uso de inhibidores de la ECA, betabloqueadores y antagonistas de la aldosterona. También está indicado el manejo intensivo con hipolipemiantes y el tratamiento con aspirina. Insuficiencia cardiaca Este trastorno, en la forma de disfunción ventricular sistólica o diastólica, se deriva principalmente de hipertensión sistólica y cardiopatía isquémica. El control detallado de la PA y el colesterol son las medidas preventivas primarias para sujetos con alto riesgo de insuficiencia cardíaca. 71

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

En individuos asintomáticos con disfunción ventricular demostrable se recomiendan los inhibidores de la ECA y los betabloqueadores. Para aquellos con disfunción ventricular sintomática o cardiopatía en etapa final, se sugiere el uso de inhibidores de la ECA, betabloqueadores, antagonistas de los receptores de la angiotensina II y bloqueadores de la aldosterona, aunados a diuréticos de asa. Hipertensión y Diabetes Por lo regular se necesita combinar dos o más fármacos para llegar al rango de la PA de menos de 130/80mmHg. Los diuréticos tiazídicos, los betabloqueadores, los inhibidores de la ECA, los ARA II y los bloqueadores de los canales del calcio ayudan a reducir la incidencia de enfermedad CV y el accidente vascular cerebral en pacientes diabéticos. Los tratamientos basados en inhibidores de la ECA o los ARA II actúan de manera favorable la progresión de la nefropatía diabética y reducen la albuminuria, los ARA II también han demostrado que disminuyen la progresión de la macroalbuminuria. Nefropatía crónica En pacientes con nefropatía, definida por: 1) función excretoria reducida con velocidad de filtración glomerular estimada menor de 60 mL/min por 1.73 m2 (que corresponde más o menos a > 1.5 mg/dl [> 132.6 mmol/L] de creatinina en varones o > 1.3 mg/dl [> 114.9 mmol/L] en mujeres) o 2) la presencia de albuminuria (>300 mg/día o 200 mg de albúmina por gramo de creatinina), los objetivos del tratamiento consisten en disminuir el deterioro de la función renal y prevenir la CV. La hipertensión se manifiesta en la mayoría de estos pacientes, por lo que deben recibir tratamiento agresivo contra la PA, a menudo con tres o más fármacos, para llegar al objetivo de valores de la PA, que es < 130/80 mmHg. Los inhibidores de la ECA y los ARA II han demostrado efectos favorables sobre la progresión de la nefropatía en diabéticos y no diabéticos. Un aumento limitado de la creatinina sérica de 35% por arriba de los valores básicos mediante inhibidores de la ECA o ARA II se considera aceptable y no es motivo para suspender el tratamiento, a menos que se desarrolle hiperpotasemia. Conforme avance la enfermedad renal (velocidad de filtración glomerular estimada <30 mL/min por 1.73 m2, que corresponde a un valor de creatinina sérica de 2.5 a 3.0mg/dl [221 a 265 mmol/L], por lo regular será necesario incrementar las dosis de los diuréticos de asa en combinación con otras clases de fármacos. Enfermedad cerebrovascular Los riesgos y los beneficios de la disminución salida de la PA durante una crisis aguda aún no están claros; el control de la PA hacia niveles intermedios (alrededor de 160/110mmHg) es apropiado hasta que el trastorno se estabilice o mejore. Las frecuencias de crisis recurrente se reducen mediante la combinación de un ARA II, IECA y diurético tipo tiazida. 72

Hipertensión arterial Otras situaciones especiales Poblaciones minoritarias Los índices de control de la presión arterial varían en poblaciones minoritarias siendo las más bajas en originarios de Inglaterra, Africa y Australia. En general, el tratamiento de la hipertensión es similar para todos los grupos demográficos, pero los factores socioeconómicos y el estilo de vida pueden ser barreras importantes para el control de PA en una minoría de pacientes. La prevalencia, la gravedad y el impacto de la hipertensión es mayor en sujetos de raza negra, quienes también han demostrado ciertas reacciones de la PA reducida a la monoterapia con betabloqueadores, inhibidores de la ECA o ARA II, en comparación con diuréticos o bloqueadores de los canales del calcio. Estas respuestas diferenciales se han eliminado en gran medida mediante las combinaciones de fármacos que incluyan dosis adecuadas de un diurético. El angioedema inducido por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ocurre dos a cuatro veces más a menudo en sujetos de raza negra con hipertensión que en otros grupos. Obesidad y Síndrome metabólico La obesidad (índice de masa corporal ≥ 30) es un creciente factor de riesgo prevalente para el desarrollo de hipertensión y ECV. En la guía Panel III del tratamiento del adulto para manejo del colesterol se define el síndrome metabólico como la presencia de tres o más de las siguientes situaciones: obesidad abdominal (circunferencia de la cintura, >102 cm [>40 pulg] en varones o >89cm [>35 pulg] en mujeres); intolerancia a la glucosa (glucosa en ayuno ≥110 mg/dl ≥6.1 mmol/L]); PA por lo menos de 130/85 mm Hg, triglicéridos elevados (≥150mg/dl (≥1.70 mmol/ L]), o colesterol de lipoproteínas de alta densidad bajo (<40 mg/dl [< 1.04 mmol/L] en varones o < 50 mg/dl [< 1.30 mmol/L] en mujeres). En todos los individuos con síndrome metabólico debe persuadirse la modificación al estilo de vida, y se instituirá la farmacoterapia apropiada para cada uno de los componentes, según esté indicado. Hipertrofia ventricular izquierda Este trastorno es un factor independiente de riesgo que aumenta el peligro de ECV subsecuente. Con tratamiento agresivo de la PA ocurre regresión de la hipertrofia ventricular izquierda, que incluye pérdida de peso, restricción de sodio y tratamiento con toda clase de antihipertensivos, excepto los vasodilatadores directos hidralazina y minoxidil. Enfermedad arterial periférica Este problema es equivalente en riesgo a la cardiopatía isquémica. En la mayoría de estos pacientes se puede utilizar cualquier clase de antihipertensivos. Los demás factores de riesgo se deberán tratar en forma agresiva y podrá utilizarse aspirina.

73

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Hipertensión en personas mayores En más de 65% de sujetos mayores de 65 años de edad ocurre hipertensión. Esta es también la población con las menores tasas de control de la PA. Las recomendaciones de tratamiento para individuos de mayor edad con hipertensión, incluidos aquellos con hipertensión sistólica aislada, deben seguir los mismos principios delineados para el cuidado general de la hipertensión. En muchas personas pueden estar indicadas dosis iniciales más bajas para evitar los síntomas; sin embargo, en la mayoría de los ancianos se necesitan dosis estándar y múltiples fármacos para lograr el rango apropiado de la PA. Hipotensión postural La disminución de la PA sistólica en posición de pie, menor de 10 mm Hg, relacionada con mareo o desmayo, es más frecuente en ancianos con hipertensión sistólica o diabetes, y en quienes toman diuréticos, venodilatadores (p. ej., nitratos, a-bloqueadores y fármacos del tipo sildenafil) y algunos psicotrópicos. La presión arterial en estos individuos también debe vigilarse en posición erecta. Debe tenerse precaución para evitar depleción de volumen y la titulación excesivamente rápida de las dosis de antihipertensivos. Demencia La demencia y la alteración cognoscitiva suceden más comúnmente en pacientes con hipertensión. Mediante tratamiento efectivo con antihipertensivos puede reducirse la progresión de la alteración cognoscitiva. Hipertensión en la mujer Los anticonceptivos pueden incrementar la PA, y el riesgo de hipertensión aumenta de acuerdo con la duración de su uso. La mujer que toma anticonceptivos orales debe verificar su PA de manera regular. El desarrollo de hipertensión es un motivo para considerar otras formas de anticoncepción. Por lo contrario, el tratamiento hormonal de reemplazo no eleva la presión arterial. La mujer con hipertensa que se embaraza debe ser vigilada cuidadosamente debido al riesgo elevado para ella y para el feto. Los medicamentos preferidos para seguridad del feto son metildopa, betabloqueadores y vasodilatadores. Durante el embarazo no deberán usarse inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ni ARA II debido a la posibilidad de defectos en el feto, deben evitarse en mujeres con posibilidad de embarazarse. La preeclampsia, que ocurre después de la 20ª semana de gestación, se caracteriza por hipertensión de nueva aparición o que empeora, por albuminuria e hiperuricemia, a veces con anormalidades de la coagulación. En algunas pacientes, la preeclampsia puede ocasionar una situación de urgencia o emergencia hipertensiva y requerir hospitalización, monitorización intensiva, expulsión temprana del feto, así como antihipertensivos parenterales y tratamiento anticonvulsivante. 74

Hipertensión arterial Niños y adolescentes La hipertensión en niños y adolescentes se define como una PA que, en repetidas mediciones, se halla en el percentil 95 o mayor ajustado para la edad, la estatura y el sexo. El quinto sonido de Korotkoff se utiliza para definir la PA diastólica. El médico deberá estar alerta sobre la posibilidad de causas identificables de hipertensión en niños pequeños (esto es, enfermedad renal, coartación de la aorta). Son muy recomendables las intervenciones en el estilo de vida mediante farmacoterapia instituida para niveles más altos de PA, o si hay respuesta insuficiente a las modificaciones del estilo de vida. La elección de los antihipertensivos es igual para niños que para adultos, pero las dosis eficaces para niños a menudo son menores y deben ajustarse con cuidado. En mujeres embarazadas o adolescentes sexualmente activas no deben utilizarse inhibidores de la ECA ni ARA II. La hipertensión no complicada no debe ser un motivo para restringir a los niños de participar en actividades físicas, en particular porque los ejercicios a largo plazo pueden reducir la PA. El uso de esteroides anabólicos debe desaconsejarse estrictamente. También deben efectuarse intervenciones vigorosas en busca de otros factores de riesgo modificables existentes (p. ej., tabaquismo). Urgencias y emergencias hipertensivas Los pacientes con marcada elevación de la PA y daño agudo a un órgano blanco (p. ej., encefalopatía, infarto del miocardio, angina inestable, edema pulmonar, eclampsia, crisis convulsivas, traumatismo cefálico, hemorragia arterial que pone en peligro la vida o disección aórtica) requieren hospitalización y farmacoterapia parenteral. Los individuos con PA marcadamente elevada, pero sin daño agudo a un órgano blanco por lo regular no requieren hospitalización, pero deberán recibir de inmediato una combinación de tratamiento oral antihipertensivo. Deberán ser evaluados y monitorizados en busca de daño cardíaco o renal inducido por la hipertensión y de causas identificables de la misma (Cuadro 23).

Consideraciones adicionales en la elección de 26 antihipertensivos Estos fármacos pueden tener efectos favorables o desfavorables sobre otras causas comórbidas. Posibles efectos favorables Los diuréticos tipo tiazidas son útiles para reducir la desmineralización en la osteoporosis. Los betabloqueadores pueden utilizarse en el tratamiento de taquiarritmias o fibrilación auricular, migraña, tirotoxicosis (de corta duración), temblor esencial o hipertensión perioperatoria. Los bloqueadores de los canales del calcio pueden utilizarse en el síndrome de Raynaud y en ciertas arritmias, y los alfabloqueadores en el prostatismo. 75

Posibles efectos desfavorables Los diuréticos tiazídicos deben utilizarse con cautela en pacientes gotosos o con antecedente de hiponatremia significativa. Por lo general deben evitarse los betabloqueadores en individuos con asma, enfermedad reactiva de vías aéreas o bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado. Los inhibidores de la ECA y los ARA II no deben darse a mujeres que se vayan a embarazar y están contraindicados en quienes ya lo están; los inhibidores de la ECA no deben utilizarse en personas con antecedente de angioedema. Los antagonistas de la aldosterona y los diuréticos ahorradores de potasio pueden causar hiperpotasemia y por lo general deben evitarse en pacientes con valores de potasio sérico mayores de 5.0m Eq/L en tanto no estén tomando medicamentos.

· Apnea del sueño · Fármacos inducidos o relacionados · Enfermedad crónica · Aldosteronismo primario · Enfermedad renovascular · Tratamiento esteroideo crónico síndrome de Cushing · Feocromocitoma · Coartación de la aorta · Enfermedad tiroidea o paratiroidea Cuadro 23. Causas identificables de hipertensión.

76

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Referencias 1.

Khot UN, Khot MB, Bajzer CT, Sapp SK, Ohman EM, Brener SJ, Ellis SG, Lincoff AM, Topol EJ. Prevalence of conventional risk factors in patients with coronary heart disease. JAMA 2003; 290: 898-904. 2. Koenig W. Cardiovascular biomarkers. Added value with an integrated approach? Circulation 2009; 116: 3-5. 3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ; National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Th e Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2008; 289: 2560-72. 4. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifk ova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Boudier HAJS, Zanchetti A. 2007 Guidelines for the Management o Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). / Hypertens 2007; 25: 1105-87. a of ATI receptor blockade. J Am Coll Cardiol 2008; 42: 911-13. 5. Higashi Y, Chayama K, Yoshizumi M. Angiotensin II type 1 receptor blocker and endothelial function in humans: role of nitric oxide and oxidative stress. Curr Med Chem Cardiovasc Hematol Agents 2005; 3: 13348. 6. Savoia C, Touyz RM, Endemann D, Pu Q, Ko EA, De Ciuceis C, Schiff rin EL. Angiotensin receptor blocker added to previous antihypertensive agents on arteries of diabetic hypertensive patients. Hypertension 2006; 48: 271-7. 7. Feig DI, Mazzali M, Kang DH, Nakagawa T, Price K, Kannelis J, Johnson RJ. Serum uric acid: a risk factor and a target for treatment? / Am Soc Nephrol 2006; 17:S69-S73. 8. Bonadonna RC, Muggeo M. Prevalence of insulin resistance in metabolic disorders: tne Bruneck Study. Diabetes 1998; 47: 1643-9. 9. Quinones Galvan A, Natali A, Baldi S, Frascerra S, Sanna G, Ciociaro D, Ferrannini E. Eff ect of insulin on uric acid excretion in humans. Am J Physiol 1995; 59: 364-8. 10. Breckenridge A. Hypertension and hyperuricemia. Lancet 1966; 1: 15-18. 11. Liese AD, Hense HW, Lowel H, Doring A, Tietze M, Keil UU. Association of serum aric acid with all cause and cardiovascular disease mortality and incident myocardial infarction in the MONICA Augsburg cohort.

12.-

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20. 21.

22.

23.

24.

77

World Health Organization Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease. Epidemiology 1999; 10: 391-7. Johnson RJ, Kang DH, Feig D, Kivlighn S, Kanellis J, Watanabe S, Tuttle KR, Rodriguez-Iturbe B, HerreraAcosta J, Mazzali M. Is there a pathogenetic role for uric acid in hypertension and cardiovascular and renal disease? Hypertension 2003;21: 1183-90. Kang DH, Park SK, Lee IK, Johnson RJ. Uric acidinduced C-reactive protein expression: implication on cell proliferation and nitric oxide production of human vascular cells. / Am Soc Nephrol 2005; 16: 3553-62. Iwashima Y, Katsuya T, Ishikawa K, Ouchi N, Ohishi M, Sugimoto K, Fu Y, Motone M, Yamamoto K, Matsuo A, Ohashi K, Kihara S, Funahashi T, Rakugi H, Matsuzawa Y. Ogihara T. Hypoadiponectinemia is an independent risk factor for hypertension. Hypertension 2004; 43: 1318-23. Pischon T, Girman CJ, Hotamisligil GS, Rifai N, Hu FB, Rimm EP. Plasma adiponectin levels and risk of myocardial infarction in men. JAMA 2004; 291:1730-7. Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, Castelli WP. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation 1983; 67: 96877. Ruan H, Lodish HF. Regulation of insulin sensitivity by adipose tissue-derived hormones and infl ammatory cytokines. Curr Opin Lipidol 2004; 15: 297-302. Han SH, Quon MJ, Kim J, Koh KK. Adiponectin and cardiovascular disease: response to therapeutic intervention. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 531-8. Matsushita K, Yatsuya H, Tamakoshi K, Wada K, Otsuka R, Takefuji S, Sugiura K, Kondo T, Murohara T, Toyoshima H. Comparison of circulating adiponectin and proinfl ammatory markers regarding their association with metabolic syndrome in Japanese men. Arteriosder Th romb Vase Biol 2006; 26: 871-6. Levin ER, Gardner DG, Samson WK. Natriuretic Peptides. N Engl J Med 1998; 339:321-8. Bunton DC, Petrie MC, Hillier C, Johnston F, McMurray JJ. Th e clinical relevance of adrenomedullin: a promising profi le? Pharmacol Ther 2004; 103: 179-201. H e r r m a n n W, H e r r m a n n M , O b e i d R . Hyperhomocysteinaemia: a critical review of old and new aspects. Curr Drug Metab 2007; 8: 17-31. Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349: 1269-76. Collins R, MacMahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risks of stroke and of coronary heart disease. Br Med Bull 1994; 50: 272-98.

Hipertensión arterial 25. World Health Organization. World health report 2002: reducing risk, promoting healthy life. Geneva, World Health Organization, 2002 int/whr/ 2002/en/ 26. Dens JA, Desmet WJ, Coussement P, De Scheerder IK, Kostopoulos K, Kerdsinchai P, Supanantaroek C, Piessens JH. Usefulness of nisoldipine for prevention of restenosis aft er percutaneous transluminal coronary angioplasty (results of the NICOLE study). Am J Cardiol 2001; 87: 28-33. 27. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G, for the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Eff ects of an angiotensinconvertingenzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145-53. 28. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, Ritz E, Atkins RC, Rohde R, Raz I, for the Collaborative Study Group. Renoprotective effect of th angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 851-60. 29. MacMahon S, Sharpe N, Gamble G, Clague A, Mhurchu CN, Clark T, Hart H, Scott J, White H. Randomized, placebo-controlled trial of the angiotensin converting enzyme inhibitor, ramipril, in patients with coronary and other occlusive vascular disease. / Am Coll Cardiol 2000; 36: 438-43. 30. Pitt B, Byington RP, Furberg CD, Hunninghake DB, Mancini GBJ, Miller ME, Riley W, for the PREVENT Investigators. Eff ect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. Circulation 2000; 102: 1503-10. 31. Pitt B, O'Neill B, Feldman R, Ferrari R, Schwartz L, Mudra H, Bass T, Pepine C, Texter M, Haber H, Uprichard A, Cashin-Hemphill L, Lees RS, for the QUIET Study-Group. The QUinapril Ischemic Event Trial (QUIET): evaluation of chronic ACE inhibitor therapy in patients with ischemic heart disease and preserved left ventricular function. Am ] Cardiol 2001; 87: 1058-63. 32. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based bloodpressure-lowering regimen study among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358; 1033^11. 33. Staessen JA, Fagard R, Th ijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhager WH, Bulpitt CJ, de Leeuw PW, Dollery CT, Fletcher AE, Forette F, Leonetti G, Nachev C, O'Brien ET, Rosenfeld J, Rodicio JL, Tuomilehto J, Zanchetti A, for the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997; 350: 757-64. 34. Teo KK, Burton JR, Buller CE, Plante S, Catellier D, Tymchak W, Dzavik V, Taylor D, Yokoyama S, Montague TJ, for the SCAT Investigators. Long-term eff ects of cholesterol lowering and angiotensin-converting enzyme inhibition on coronary atherosclerosis: the Simvastatin/enalapril Coronary Atherosclerosis Trial (SCAT). Circulation 2000; 102: 1749-54. 35. Wing LMH, Reid CM, Ryan P, Beilin LJ, Brown MA,

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

78

Jennings GLR, Johnston CI, McNeil JJ, Macdonald GJ, Marley JE, Morgan TO, West MJ, for the Second Australian National Blood Pressure Study Group. A comparison of the outcomes with angiotensinconverting- enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl ] Med 2003; 348: 583-92 Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, de Leeuw PW, Mancia G, Rosenthal T, Ruilope LM. Morbidity and mortality in patients randomised to double-blind treatment with a long-acting calcium channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS Study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment INSIGHT). Lancet 2000; 356: 366-77. Hansson L, Helmer T, Lund-Johannsen P, Kjeldsen SE, Lindholm L, Syvertsen JO, Lanke J, de Faire U, Dahlof B, Karlberg BE, for the NORDIL Study Group. Randomised trial of efforts of calcium antagonists compared with diuretics and ®-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) Study. Lancet 2000; 356: 359-65. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, Dahlof B, Lanke J, Schersten B, Wester PO, Hedner T, de Faire U. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hyper tension2 study. Lancet 1999; 354: 1751-6. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, Lanke J, Hedner T, Niklason A, Luomanmaki K, Dahlof B, de Faire U, Morlin C, Karlberg BE, Wester PO, Bjorck JE. Eff ect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999; 353: 611-16. ALLHAT Offi cers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events on hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2000; 283: 1967-75. ALLHAT Offi cers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in highrisk hypertensive patients randomized to angiotensinconverting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial.ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-97. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, Remuzzi G, Snapinn SM, Zhang Z, Shahinfar S, for the RENAAL Study Investigators. Eff ects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345: 861-9. Parving H-H, Leinnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P, for the Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study Group. The eff ect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl}Med 2001; 345: 870-8. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54. 55.

56.

G, de Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H, Kristiansson K, Lederballe-Pedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S, Wedel H, for the LIFE study group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For End-point reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359: 995-1003. Lithell H, Hansson L, Skoog I, Elmfeldt D, Hofman A, Olofsson B, Trenkwalder P, Zanchetti A, for the SCOPE Study Group. Th e Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial. J Hypertens 2003; 21: 875-86. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R; Prospective Studies Collaboration. Age-specifi c relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360: 1903-13. Staessen JA, Wang JG, Th ijs L. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta-analysis. Lancet 2010; 358: 1305-15. Turnbull F; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Eff ects of different blood-pressurelowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003; 362: 1527-35. Isles CG, Walker LM, Beevers GD, Brown I, Cameron HL, Clarke J, Hawthorne VM, Hole DJ, Lever AF, Robertson JWK, Wapshaw JA. Mortality in patients of the Glasgow Blood Pressure Clinic. / Hypertens 1986; 4: 14156. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, Menard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S. Eff ects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 175562. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type II diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-13. Age-specifi c relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Prospective Studies Collaborative. Lancet 2009; 360: 1903-13. MacMahon S, Neal B, Rodgers A. Hypertension - time to move on. Lancet 2005;365: 1108-9. Jackson R, Lawes CMM, Bennett DA, Milne RJ, Rogers A. Treatment with drugs to lower blood pressure and blood cholesterol based on an individual's absolute cardiovascular risk. Lancet 2005; 365: 434-41. Executive Summary of the Th ird Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

79

Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-97. Wallis EJ, Ramsay LE, Haq IU, Ghahramani P, Jackson PR, Rowland-Yeo K, Yeo WW. Coronary and cardiovascular risk estimation for primary prevention: validation of a new Sheffi eld table in the 1995 Scottish health survey population. BM] 2000; 320:671-6. Hoyert DL, Heron M, Murphy SL, Rung H-C. Deaths: fi nal data for 2003. National vital statistics reports, vol. 54, no. 13. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, 2006. Minino AM, Heron M, Smith BL. Deaths: preliminary data for 2004. National vital statistics reports, vol. 54, no. 19. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, 2006. Rosamond W, Flegal K, Friday G, Furie K, Go A, Greenland K, Haase N, Ho M, Howard V, Kissela B, Kittner S, Lloyd-Jones D, McDermott M, Meigs J, Moy C, Nichol G, O'Donnell CJ, Roger V, Rumsfeld J, Sorlie P, Steinberger J, Th om T, Wasserthiel-Smoller S, Hong Y. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics2007 update: A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2007; 115: e69e!71. Ong KL, Cheung BMY, Man YB, Lau CP, Lam KSL. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension among United States adults 1999-2004. Hypertension 2009; 46: 69-75. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005; 365: 217-23. National Committee for Quality Assurance. State of Health Care Quality. Washington DC: National Committee for Quality Assurance, 2009. Staessen JA, Fagard R, Th ijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhager WH, Bulpitt CJ, de Leeuw PW, Dollery CT, Fletcher AE, Forette F, Leonetti G, Nachev C, O'Brien ET, Rosenfeld J, Rodicio JL, Tuomilehto J, Zanchetti A, for the Systolic Hypertension in Europe (Syst-EUR) Trial Investigators. Morbidity and mortality in the placebocontrolled European Trial on Isolated Systolic Hypertension in the Elderly. Lancet 1997; 360: 757-64. Liu L, Wang J, Gong L, Liu G, Staessen JA, for the Systolic Hypertension in China (Syst- China) Collaborative Group. Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension. / Hypertens 1998; 16: 1823-9. Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Hammersen F, Plate K, Berger J, Zidek W, Dominiak P, Diener HC, for the MOSES Study Group. Morbidity and mortality aft er stroke, eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke 2005; 36: 1218-26. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H, Kristiansson K, Lederballe-Pedersen O, Lindholm L, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S, Wedel S, for the LIFE study group. Car-

Hipertensión arterial

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

diovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359: 995-1003. Verdecchia P, Reboldi G, Angeli F, Gattobigio R, Bentivoglio M, Th ijs L, Staessen JA, Porcellati C. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and calcium channel blockers for coronary heart disease and stroke prevention. Hypertension 2005; 46: 386-92. Turnbull F, for the Blood Pressure Treatment Trialists' Collaboration. Blood pressuredependent and independent eff ects of agents that inhibit the reninangiotensin system. / Hypertens 2007; 25: 951-8. Sever PS, Poulter NR. Management of hypertension: is it the pressure or the drug? Circulation 2006; 113: 275463. Elliott WJ, Jonsson MC, Black HR. It's NOT 'beyond the blood pressure', it IS the blood pressure. Circulation 2006; 113: 2763-72. Staessen JA, Wang JG, Th ijs L. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta-analysis. Lancet 2010; 358: 1305-15. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ; National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-72. Sica DA. Rationale for fi xed-dose combinations in the treatment of hypertension: the cycle repeats. Drugs 2010; 62: 243-62. Sudano I, Hermann M, Ruschitzka FT. Endothelinreceptor antagonists in arterial hypertension: further indications? Curr Hypertens Rep 2009; 9: 59-65. Muller DN, Luft FC. Direct renin inhibition with aliskiren in hypertension and target organ damage. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 221-8. Oldfi eld V, Lyseng-Williamson KA. Bosentan: a review of its use in pulmonary arterial hypertension and systemic sclerosis. Am J Cardiovasc Drugs 2006; 6: 189-98. Mogensen CE. Microalbuminuria predicts clinical proteinuria and early mortality in maturity-onset diabetes. AT Engl ] Med 1984; 310: 356-60. Bigazzi R, Bianchi S, Baldari D, Campese VM. Microalbuminuria predicts cardiovascular events and renal insuffi ciency in patients with essential hypertension. 7 Hypertens 1998; 16: 1325-33. Grimm RH Jr, Svendsen KH, Kasiske B, Keane WF, Wahi MM. Proteinuria is a risk factor for mortality over 10 years of follow-up. MRFIT Research Group. Multiple Risk Factor Intervention Trial. Kidney Int Suppl 1997; 63: S10S14. Asselbergs FW, Diercks GF, Hillege HL, van Boven AJ, Janssen WM, Voors AA, de Zeeuw D, de Jong PE, van Veldhuisen DJ, van Gilst WH. Eff ects of fosinopril and

pravastatin on cardiovascular events in subjects with microalbuminuria. Circulation 2004; 110: 2809-16. 82. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, Remuzzi G, Snapinn SM, Zhang Z, Shahinfar S. Eff ects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl ] Med 2001; 345: 861-9. 83. Schiff rin EL, Lipman ML, Mann JF. Chronic kidney disease: eff ects on the cardiovascular system. Circulation 2007; 116: 85-97. 84. Johnson CA, Levey AS, Coresh J, Levin A, Lau J, Eknoyan G. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease in adults: Part I. Defi nition, disease stages, evaluation, treatment, and risk factors. Am Fam Physician 2004; 70: 869-76. 85. Kannel WB, Stampfer MJ, Castelli WP, Verier J. Th e prognostic signifi cance of proteinuria: the Framingham study. Am Heart J 1984; 108: 1347-52. 86. Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, Agodoa LY, Appel LJ, Charleston J, Cheek D, Douglas-Baltimore JG, Gassman J, Glassock R, Hebert L, Jamerson K, Lewis J, Phillips RA, Toto RD, Middleton JP, Rostand SG. Eff ect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK trial. JAMA 2002; 288: 2421-31. 87. Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, Landa M, Maschio G, de Jong PE, de Zeeuw D, Shahinfar S, Toto R, Levey AS. Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzyme inhibition: a patientlevel meta-analysis. Ann Intern Med 2003; 139: 244-52. 88. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones D\\". Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42: 1206-52. 89. Cooper R, Cutler J, Desvigne-Nickens P, Fortmann SP, Friedman L, Havlik R, Hogelin G, Marler J, McGovern P, Morosco G, Mosca L, Pearson T, Stamler J, Stryer D, Th om T. Trends and disparities in coronary heart disease, stroke, and other cardiovascular diseases in the United States: fi ndings of the national conference on cardiovascular disease prevention. Circulation 2000; 102: 313747. 90. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL. Prevalence and trends in obesity among US adults, 19992000. JAMA 2002; 288: 1723-7. 91. World Health Organization. The world health report 2010: reducing risk, promoting healthy life. 92. Cooper RS, Rotimi CN, Kaufman JS, Owoaje EE, Fraser H, Forrester T, Wilks R, Riste LK, Cruickshank JK. Prevalence of NIDDM among populations of the African diaspora. Diabetes Care 1997; 20: 343-8. 93. Valencia ME, Weil EJ, Nelson RG, Esparza J, Schulz LO, Ravussin E, Bennett PH. Impact of lifestyle on prevalence of kidney disease in Pima Indians in Mexico and the United States. Kidney Int 2005; S141-4. 94. Hall JE, Brands MW, Dixon WN, Smith MJ Jr. Obesity-

80

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

induced hypertension. Renal function and systemic hemodynamics. Hypertension 1993; 22: 292-9. 95. Cooper R, Rotimi C, Ataman S, McGee D, Osotimehin B, Kadiri S, Muna W, Kingue S, Fraser H, Forrester T, Bennett F, Wilks R. Th e prevalence of hypertension in seven populations of west African origin. Am ] Public Health 1997; 87: 160-8. 96. Svetkey LP, Simons-Morton D, Vollmer WM, Appel LJ, Conlin PR, Ryan DH, Ard J, Kennedy BM. Eff ects of dietary patterns on blood pressure: subgroup analysis of the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) randomized clinical trial. Arch Intern Med 1999; 159: 285-93. I 97 Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM, Hray GA, Vogt TM, Cutler JA, Windhauser MM, Lin PH, Karanja N. A clinical trial of the eff ects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N EnglJ Med 1997; 336: 1117-24. 98. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ. Th e Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-72. 99. Krauss RM, Eckel RH, Howard B, Appel LJ, Daniels SR, Deckelbaum RJ, Erdman JW Jr, Kris-Etherton P, Goldberg IJ, Kotchen TA, Lichtenstein AH, Mitch WE, Mullis R, Robinson K, Wylie-Rosett J, St Jeor S, Suttie J, Tribble DL, Bazzarre TL. AHA Dietary Guidelines: revision 2000: A statement for healthcare professionals from the Nutrition Committee of the American Heart Association. Stroke 2000; 31:2751-66. 100. Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, et al; Trial of Preventing Hypertension (TROPHY) Study Investigators. Feasibility of treating hypertension with an angiotensin-receptor blocker. N Engl J Med 2006; 354: 1685-97. 101. Fabia MJ, Abdilla N, Oltra R, Fernandez C, Redon J. Antihypertensive activity of angiotensin II ATI receptor antagonists: a systematic review of studies with 24 h ambulatory blood pressure monitoring. / Hypertens 2007; 25: 1327-36. 102. Janke J, Schupp M, Engeli S, et al. Angiotensin type 1 receptor antagonists induce human in-vitro adipogenesis through peroxisome proliferator-activated receptor-1 activation. / Hypertens 2006; 24: 1809-16. 103. Wang J-G, Li Y, Franklin SS, Safar M. Prevention of stroke and myocardial infarction by amlodipine and angiotensin receptor blockers: a quantitative overview. Hypertension 2007; 50: 181-8.

81

Capítulo 5 DIABETES MELLITUS Definición La Diabetes Mellitus es una enfermedad multifactorial caracterizadas por la presencia de hiperglicemia, ocasionada de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina. La hiperglicemia crónica se asocia en el largo plazo con disfunción e insuficiencia de diferentes órganos especialmente de los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.1

Clasificación En 1997 la Asociación Americana de Diabetes (ADA), propuso una clasificación la cuál a la fecha está vigente. Se incluyen 4 categorías de pacientes y un 5º grupo de individuos que tienen glicemias anormales con alto riesgo de desarrollar diabetes (también tienen mayor riesgo cardiovascular)2: 1. Diabetes Mellitus tipo 1 2. Diabetes Mellitus tipo 2 3. Otros tipos específicos de Diabetes 4. Diabetes Gestacional 5. Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayuno alterada Diabetes Mellitus tipo 1: (Cuadro 1) Caracterizada por una destrucción de las células beta pancreáticas, deficiencia absoluta de insulina, tendencia a la cetoacidosis y necesidad de tratamiento con insulina para vivir (insulinodependientes). Se distinguen dos sub-grupos: Diabetes autoinmune: con marcadores positivos en un 85-95% de los casos, anticuerpos antiislotes (ICAs), antiGADs (decarboxilasa del ac. glutámico) y anti tirosina fosfatasas IA2 e IA2 ß. Esta forma también se asocia a genes HLA. 83

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Diabetes Mellitus tipo 1

Diabetes Mellitus tipo 2

Edad de inicio

Generalmente < 30 años

Generalmente > 40 años

Estado nutricional

Normal o bajo peso

Obesos o normales

Sintomas clínicos

Inicio agudo

Inicio insidioso

Tendencia a acidosis

Alta

Solo en estrés

Nivel insulinemia

Bajo

Normal o alta

Respuesta terapéutica

Insulino dependencia

Dieta, hipoglicemiantes orales. Insulina ( por fracaso a drogas orales)

Cuadro 1. Características generales de las Diabetes Mellitus primarias

Diabetes idiopática: Con igual comportamiento metabólico, pero sin asociación con marcadores de autoinmunidad ni de HLA. Diabetes Mellitus tipo 2: (Cuadro 1) Caracterizada por insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina. Es un grupo heterogéneo de pacientes, la mayoría obesos y/o con distribución de grasa predominantemente abdominal, con fuerte predisposición genética no bien definida (multigénica). Con niveles de insulina plasmática normal o elevada, sin tendencia a la acidosis, responden a dieta e hipoglicemiantes orales, aunque muchos con el tiempo requieren de insulina para su control, pero ella no es indispensable para preservar la vida (insulinorequirentes). Otros tipos específicos de diabetes: Incluyen pacientes con defectos genéticos en la función de la célula beta como las formas llamadas MODY (maturity onset diabetes of the young); otros con defectos genéticos de la acción de la insulina; otros con patologías pancreáticas (pancreatectomía, pancreatitis aguda, pancreatitis crónica, neoplasia del páncreas, hemocromatosis); endocrinopatías (Cushing, acromegalia, glucagonoma, feocromocitoma). También algunos fármacos o tóxicos pueden producir diabetes secundaria (corticoides, ácido nicotínico, Lasparagina, interferón alfa, pentamidina); agentes infecciosos (rubeola congénita, coxsachie B, citomegalovirus, parotiditis) y por último, algunas otras enfermedades como los Síndromes de Down, Kleinefelter, Turner, enfermedad de Stiff-

84

Diabetes Mellitus man y Lipoatrofias. En estos casos se habla de diabetes secundarias, mientras los tipo 1 y 2 son primarias Diabetes gestacional: Se caracteriza por hiperglicemia, que aparece en el curso del embarazo. Se asocia a mayor riesgo en el embarazo y parto y de presentar diabetes clínica (60% después de 15 años). La diabetes gestacional puede desaparecer al término del embarazo o persistir como intolerancia a la glucosa o diabetes clínica.4 Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayuno alterada: La Intolerancia a la glucosa se caracteriza por una respuesta anormal a una sobrecarga de glucosa suministrada por vía oral. Este estado se asocia a mayor prevalencia de patología cardiovascular y a riesgo de desarrollar diabetes clínica (5-15% por año). Glicemia de ayuno alterada se caracteriza por el hallazgo de una glicemia de ayuno entre 100 y 125 mg/dl. Su identificación sugiere el realizar una prueba de sobrecarga de glucosa oral, para la clasificación definitiva.

Diagnóstico Para el diagnóstico definitivo de diabetes mellitus y otras categorías de la regulación de la glucosa, se usa la determinación de glucosa en plasma o suero. En ayunas de 10 a 12 horas, las glicemias normales son < 100 mg/dl. En un test de sobrecarga oral a la glucosa (75 g), las glicemias normales son: Basal < 100, a los 30, 60 y 90 minutos < 200 y los 120 minutos post sobrecarga < 140 mg/dl. Diabetes Mellitus: El paciente debe cumplir con alguno de estos 3 criterios lo que debe ser confirmado en otra oportunidad para asegurar el diagnóstico. 1.- Glicemia (en cualquier momento) ≥ 200 mg/dl, asociada a síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, baja de peso) 2.- Dos o más glicemias ≥ 126 mg/ dl. 3.- Respuesta a la sobrecarga a la glucosa alterada con una glicemia a los 120 minutos post sobrecarga ≥ 200 mg/dl. Intolerancia a la glucosa: Se diagnostica cuando el sujeto presenta una glicemia de ayuno < 126 mg/dl y a los 120 minutos post sobrecarga oral de glucosa entre 140 y 199 mg/dl. Glicemia de ayuno alterada: Una persona tiene una glicemia de ayuno alterada si tiene valores entre 100 y125 mg/dl. Será conveniente estudiarla con una sobrecarga oral a la glucosa.

85

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Patogenia El síndrome diabético, aunque tiene hechos comunes (la hiperglicemia y sus consecuencias) es heterogéneo en su patogenia. Más aún, hay diferencias dentro de sus categorías primarias del tipo 1 y 2 en cuanto a factores hereditarios y ambientales que desencadenan el trastorno metabólico. (Cuadro 2)

Diabetes Mellitus tipo1I

Diabetes Mellitus tipo 2

Asociación a HLA

DR3, DR4, DRA Arg 52, DQB No Arg 57

No

Concordancia gemelos

< 50%

> 90%

Anticuerpos antivirales

Algunos

No

Anticuerpos antinsulares

90%

No

Asociación a obesidad

No

Si

Defecto endocrino

Deficit insulina

Resistencia insulínica + defecto de secreción

Histología islotes

Insulitis Atrofia

Hialinosos Amiloidosis

Cuadro 2. Patogenia de las Diabetes Mellitus primarias.

Etiopatogenia de la Diabetes tipo 1: Se ha observado una mayor prevalencia de esta forma clínica en sujetos que presentan ciertos antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad HLA (Human Leucocyte Antigen) que se encuentran en el cromosoma 6 y que controlan la respuesta inmune. La asociación de la Diabetes Mellitus tipo 1 con antígenos HLA DR3, DR 4, DQA Arg 50 y DBQ No Asp 57, estaría reflejando una mayor suceptibilidad a desarrollar la enfermedad. Para que ello ocurra se requiere de otros factores ambientales como virus, tóxicos u otros inmunogénicos. Esto explica el porqué sólo el 50% de los gemelos idénticos son concordantes en la aparición de este tipo de diabetes. Los individuos suceptibles, frente a condiciones ambientales, expresan en las células beta del páncreas antígenos del tipo II de histocompatibilidad anormales, que son desconocidos por el sistema de inmunocompetencia del sujeto. Ello inicia un proceso de au86

Diabetes Mellitus toinmunoagresión, de velocidad variable, que lleva en meses o años a una reducción crítica de la masa de células beta y a la expresión de la enfermedad. En la actualidad, es posible detectar el proceso en su fase pre-clínica (Prediabetes) a través de la detección de anticuerpos antiislotes (ICA) y antiGAD, los cuales en concentraciones elevadas y persistentes, junto a un deterioro de la respuesta de la fase rápida de secreción de insulina permiten predecir la aparición de la enfermedad. Si bien el fenómeno de la autoinmunoagresión es progresivo y termina con la destrucción casi total de las células ß, la enfermedad puede detectarse antes que ello ocurra, al asociarse a una situación de estrés que inhibe en forma transitoria la capacidad secretora de insulina de las células residuales. En la etapa clínica puede haber una recuperación parcial de la secreción insulínica que dura algunos meses (“luna de miel”), para luego tener una evolución irreversible con insulinopenia que se puede demostrar por bajos niveles de peptido C (< 1 ng/ml). Los pacientes van entonces a depender de la administración exógena de insulina para mantener la vida y no desarrollar una cetoacidosis.5 Etiopatogenia de la Diabetes Tipo 2: Su naturaleza genética ha sido sugerida por la altísima concordancia de esta forma clínica en gemelos idénticos y por su trasmisión familiar. Si bien se ha reconocido errores genéticos puntuales que explican la etiopatogenia de algunos casos, en la gran mayoría se desconoce el defecto, siendo lo más probable que existan alteraciones genéticas múltiples (poligénicas). El primer evento en la secuencia que conduce a esta Diabetes es una resistencia insulínica que lleva a un incremento de la síntesis y secreción de insulina, e hiperinsulinismo compensatorio, capaz de mantener la homeostasia metabólica por años. Una vez que se quiebra el equilibrio entre resistencia insulínica y secreción, se inicia la expresión bioquímica (intolerancia a la glucosa) y posteriormente la diabetes clínica. Los individuos con intolerancia a la glucosa y los diabéticos de corta evolución son hiperinsulinémicos y esta enfermedad es un componente frecuente en el llamado Síndrome de Resistencia a la Insulina o Síndrome Metabólico. Otros componentes de este cuadro y relacionados con la resistencia a la insulina y/o hiperinsulinemia son hipertensión arterial, dislipidemias, obesidad tóraco-abdominal (visceral), gota, aumento de factores protrombóticos, defectos de la fibrinolisis y ateroesclerosis. Por ello, estos sujetos tienen aumentado su riesgo cardiovascular. La obesidad y el sedentarismo son factores que acentúan la resistencia a la insulina. La obesidad predominantemente visceral, a través de una mayor secreción de ácidos grasos libres y de adipocitoquinas (factor de necrosis tumoral alfa, interleucinas 1 y 6) y disminución de adiponectina, induce la resistencia a la insulina. Si coexiste con una resistencia genética, produce una mayor exigencia al páncreas y explica la mayor precocidad en la aparición de DM tipo 2 que se observa incluso en niños.6

87

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Para que se inicie la enfermedad que tiene un caracter irreversible en la mayoría de los casos, debe asociarse a la insulina-resistencia un defecto en las células beta. Se han postulado varias hipótesis: agotamiento de la capacidad de secreción de insulina en función del tiempo, coexistencia de un defecto genético que interfiere con la síntesis y secreción de insulina, interferencia de la secreción de insulina por efecto de fármacos e incluso por el incremento relativo de los niveles de glucosa y ácidos grasos en la sangre (glucolipotoxicidad). La Diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva en que a medida que transcurren los años su control metabólico de va empeorando producto de la resistencia a la insulina y a mayor deterioro de su secreción.

Prevalencia La prevalencia de diabetes por diagnóstico médico previo en los adultos a nivel nacional fue de 7%, y fue mayor en las mujeres (7.3%) que en los hombres (6.5%). En el grupo de 50 a 59 años, dicha proporción llegó a 13.5%, 14.2% en mujeres y 12.7% en hombres. En el grupo de 60 a 69 años, la prevalencia fue de 19.2%, 21.3% en mujeres y 16.8% en hombres. La prevalencia general de diabetes (que incluye el hallazgo a partir de la encuesta) encontrada por ENSANUT 2006 será presentada una vez que se cuente con el análisis de laboratorio de los sueros obtenidos durante el levantamiento.8 10

Generalidades y Complicaciones

Páncreas y Secreción de insulina Funcionalmente, el páncreas se divide en páncreas exocrino, cuya función es producir el líquido pancreático que será vertido al intestino para participar en la digestión, y páncreas endocrino (secreción interna), encargado de la síntesis de insulina, glucagón, somatostatina y polipéptido pancreático. Las células beta del páncreas producen la molécula precursora de la insulina, la preproinsulina, la cual pasa del ribosoma al retículo endoplásmico en donde es degradada por proteasas que separan una porción de aminoácidos de la molécula, transformando de esta manera la preproinsulina en proinsulina. Esta última abandona el aparato de Golgi para permanecer bajo la forma de gránulos citoplasmáticos dispersos por la célula. Dentro de éstos tiene lugar el proceso de conversión de proinsulina a insulina con la participación de tres diferentes proteasas: endopeptidasas I y 11, y carboxipeptidasa. Estas enzimas liberan a la proinsulina de una secuencia de aminoácidos y del péptido de unión (péptido C), dando lugar a la insulina madura. Para que ésta se libere tiene que atravesar la membrana del gránulo y la membrana celular. Esto ocurre mediante la fusión de ambas membranas para secretar la insulina al exterior. 88

Diabetes Mellitus Acciones de la insulina La insulina, en términos generales, estimula los procesos anabólicos e inhibe los catabólicos, actuando principalmente sobre los tejidos hepático, adiposo y muscular. Todos sus efectos están mediados por un receptor de membrana. En estos tejidos, la insulina se encarga de controlar el almacenamiento y la utilización de los nutrientes celulares. Activa los sistemas de transporte y las enzimas que intervienen en la utilización y el depósito intracelular de glucosa, aminoácidos y ácidos grasos, a la vez que inhibe procesos catabólicos como la degradación de glucógeno, de lípidos y de proteínas. En el hígado activa la síntesis de glucógeno e inhibe su degradación. En el tejido adiposo activa el sistema de transporte, induce la síntesis de ácidos grasos e inactiva la lipasa hormonosensible. En el músculo también activa el sistema de transporte de glucosa, disminuye la liberación de aminoácidos y favorece la síntesis de glucógeno. Metabolismo normal El metabolismo de los hidratos de carbono incluye su digestión intraluminal, su degradación en la superficie de la membrana, su absorción y transporte celular, y la liberación a la circulación sanguínea. La digestión intraluminal depende del tipo de hidrato de carbono: los almidones, que son azúcares complejos, se digieren por acción de las enzimas pancreáticas en oligosacáridos con cadenas cortas de glucosa, tales como la maltosa, la maltotriosa y la dextrina. Una vez completado el proceso intraluminal, los azúcares pasan a la superficie del ribete en cepillo de los enterocitos donde son sometidos a la acción de las disacaridasas, como por ejemplo la lactasa -que rompe la lactosa en una molécula de glucosa y otra de galactosa-, la maltasa -que transforma la maltosa en moléculas aisladas de glucosa-, o bien las sucrasas -que convierten a la sacarosa en glucosa y fructosa. El resultado final de la acción de las disacaridasas es la obtención de monosacáridos aptos para ser absorbidos. La glucosa atraviesa el enterocito gracias a un sistema de transporte activo y de allí alcanza la circulación capilar. Diabetes insulino-dependiente La diabetes insulino-dependiente es una enfermedad autoinmune que ocurre en sujetos genéticamente susceptibles. Sobre esta base actuarían uno o más factores desencadenantes, probablemente virus, toxinas o alimentos, que llevan a la destrucción autoinmune progresiva de las células beta hasta ocasionar un déficit de insulina. Dicho déficit disminuye la cantidad de transportadores celulares de glucosa. Estas alteraciones se suman a las ocasionadas por cambios secundarios que afectan a las hormonas de alarma (adrenalina, cortisol, hormona de crecimiento y glucagón), generándose un estado catabólico que afecta principalmente a los tejidos insulinodependientes: hígado, músculo y tejido adiposo. La combinación de déficit de insulina con elevación de hormonas contra-

89

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

rreguladoras como el glucagón deriva los ácidos grasos libres provenientes de la lipólisis hacia la formación de cuerpos cetónicos, cuya acumulación desencadena la cetoacidosis diabética. Por otro lado, en estos pacientes se observan trastornos de la microcirculación que llevan al desarrollo de complicaciones en distintos órganos, como retinopatía, nefropatía, neuropatía y aterosclerosis. Diabetes no insulina-dependiente La diabetes no insulino-dependiente ocurre en pacientes que conservan una capacidad significativa de secreción de insulina endógena, no sufren cetosis y no dependen del tratamiento con insulina exógena como en la diabetes tipo 1. La gran mayoría de estos pacientes también presentan resistencia a la acción periférica de la insulina, sobre todo los obesos, por defectos a nivel del receptor (menor número o menor afinidad) y posreceptor (anomalías en las enzimas, en la proteína de transporte o en el mecanismo de transducción). De esta manera, la deficiencia de insulina, sumada a la resistencia a su acción favorecen el desarrollo de hiperglucemia. En los pacientes diabéticos no insulino-dependientes también pueden existir complicaciones en diferentes órganos debido a alteraciones de la microcirculación (retinopatías, cataratas, nefropatías, neuropatías, aterosclerosis), aunque son de progresión más lenta y dependen del control metabólico de la enfermedad. 11

Tolerancia anormal a la glucosa Este término se reserva para aquellos individuos con glucemias superiores a los 140 mg/dl transcurridas 2 horas después de iniciar una prueba de tolerancia oral a la glucosa, en ausencia de síntomas de diabetes o hiperglucemia en ayunas. Estos pacientes no sufren las complicaciones microvasculares de la diabetes. Esto es particularmente frecuente en los obesos, sobre todo si son de edad avanzada y sedentarios. En algunos de los pacientes con intolerancia a la glucosa existe una secreción de insulina que no alcanza los valores normales ante una dosis de carga de glucosa. Estos sujetos tienen una mayor probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2 y deben vigilarse para descubrir dicha progresión. Otro grupo de pacientes con intolerancia a la glucosa muestran secreción normal o aumentada de insulina, pero presentan una resistencia a la acción de dicha hormona por parte de los órganos blanco, por disminución de los receptores específicos. En estos casos, la posibilidad de evolución hacia una diabetes tipo II es escasa. Diabetes Tipo 1 Se considera que la diabetes insulino-dependiente se desarrolla en cinco estadios: Susceptibilidad genética: los marcadores de susceptibilidad se localizan en el complejo mayor de histocompatibilidad (HLA), específica mente en los genes que codifican las regiones clase 11. Factor desencadenante: se han postulado diferentes factores ambienta-

90

Diabetes Mellitus les, como virus (parotiditis, rubéola, Coxsackie), toxinas y alimentos (leche de vaca, trigo, soya). Autoinmunidad: los anticuerpos antiislotes (AAI), los anti cuerpos antiinsulina (AAI) y los linfocitos T, serían los responsables de la destrucción de las células beta y de la insulina. . Disminución progresiva de la secreción de insulina: este proceso comienza a ocurrir antes de la aparición de hiperglucemia y es imposible de detectar mediante pruebas de tolerancia oral a la glucosa. Diabetes reciente: cuando aparece hiperglucemia pero aún no se ha agotado la secreción de insulina, representada o comprobada por la presencia de péptido C en plasma. Diabetes total: ya existen manifestaciones clínicas y el péptido C está ausente del plasma. Glicemia e insulemia La ingesta de carbohidratos desencadena una serie de mecanismos homeostáticos que evitan aumentos desmedidos de la glucemia y restituyen valores normales al cabo de un tiempo. Estos mecanismos incluyen la supresión de la producción endógena de glucosa, el estímulo de su captación por parte del hígado y la aceleración del ingreso de esta sustancia por tejidos periféricos, predominantemente el músculo. Todos estos procesos dependen de la acción de la insulina. En los diabéticos, la hiperglucemia posprandial se acompaña de un aumento inapropiado de producción de glucosa por el hígado. Además, el déficit de insulina conduce, por un lado, a la hipersecreción de glucagón y de hormona de crecimiento, los cuales acentúan la sobreproducción de glucosa y, por el otro, a una menor captación de glucosa por los tejidos periféricos, sobre todo por el músculo, contribuyendo a la elevación de la glucemia. Signos y síntomas de la diabetes Los pacientes con diabetes insulino-dependiente se presentan de manera característica con apariencia de enfermos, adelgazados y con síntomas de poliuria, polidipsia y polifagia de algunos días de evolución. En la orina de estos pacientes suele encontrarse glucosa y probablemente también acetona. A veces el comienzo es abrupto, en días o semanas, en un niño o joven sano que debuta directamente con cetoacidosis severa: depresión sensorial o coma, deshidratación marcada, respiración acidótica. Este tipo de presentación puede ocurrir luego de varios días de síntomas sin intervención alguna, o bien, desencadenada por intercurrencias, a menudo infecciones agudas, que actúan precipitando el cuadro clínico. Por el contrario, en la diabetes tipo lilas síntomas suelen ser leves y tolerados durante años sin que el paciente recurra a la atención médica. Entre las manifestaciones clínicas más comunes se encuentran el cansancio o fatiga, sensación de debilidad, mareos, vi-

91

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

sión borrosa y otros síntomas inespecíficos. Es común que estos pacientes presenten infecciones genitales (balanitis, vulvovaginitis) o de piel en forma frecuente o recurrente. Metabolismo normal y en la diabetes En sujetos normales, la glucemia se mantiene gracias a la acción de la insulina, la cual permite su ingreso a los tejidos, sobre todo hígado, músculo y tejido adiposo. En el hígado inhibe la gluconeogénesis y favorece la síntesis de glucógeno, mientras que en el tejido adiposo acelera la incorporación de triglicéridos estimulando a la lipoproteinlipasa, al tiempo que reduce la actividad de la lipasa hormonosensible que hidroliza a los triglicéridos almacenados. En el músculo promueve la síntesis de proteínas e inhibe su degradación, favoreciendo un balance positivo de nitrógeno. En los diabéticos, la glucosa no puede ingresar en forma adecuada a los tejidos por el déficit de insulina. Esto lleva al hepatocito a recurrir a la glucogenólisis y a la gluconeogénesis para obtener glucosa. En el tejido adiposo, el déficit de insulina estimula la lipólisis con liberación de ácidos grasos, los cuales en diabéticos tipo I darán origen a cuerpos cetónicos, mientras que en los diabéticos tipo lila secreción de insulina endógena suele ser suficiente para evitarlo. Obesidad y diabetes Existe una clara relación entre la obesidad y la diabetes tipo II, ya que aquélla induce un estado de resistencia a la insulina. Si bien existe un menor número de receptores a insulina en los adipocitos de estos pacientes, la resistencia es aún mayor de la esperada según dicho descenso, ya que también existen alteraciones posreceptor. La duración y la magnitud del incremento de peso corporal, así como la distribución de la grasa con predominio en la zona abdominal constituyen factores de riesgo para desarrollar diabetes. Dicho riesgo comienza a partir de valores de IMC (índice de masa corporal) de 22 y aumenta un 25% por cada nueva unidad de IMC. A la inversa, la reducción de peso de un 10% a 20% se asocia con una mejoría marcada en la glucemia y en la sensibilidad a la acción de la insulina en pacientes diabéticos obesos. Las células lipídicas abdominales tienen una tasa de lipólisis mayor y una resistencia aumentada a la insulina en comparación con los depósitos adiposos periféricos, es por ello que la obesidad centrípeta suele asociarse a diabetes tipo 2. La hipersecreción de cortisol y ciertos factores hereditarios influyen sobre la distribución de la grasa corporal.

Complicaciones de la diabetes mellitus Las complicaciones de la diabetes tipo 1 pueden ser metabólicas agudas u otro tipo de trastornos de curso crónico. Entre las primeras están la cetoacidosis diabética y la hipoglucemia, mientras que entre las complicaciones crónicas se encuentran las relaciona-

92

Diabetes Mellitus das con microangiopatía (nefropatía, retinopatía y neuropatía) y enfermedad de la macrovasculatura. Los diabéticos tipo II también presentan complicaciones metabólicas, como el coma diabético hiperosmolar no cetósico, cuadro no muy frecuente de observar caracterizado por un déficit agudo relativo de insulina que provoca hiperglucemia severa seguida de diuresis osmótica importante, depleción de volumen y electrólitos, hiperosmolaridad, disfunción neurológica y muerte en el paciente no tratado. Las complicaciones crónicas son las mismas que las observadas en los pacientes con diabetes tipo 1. En el caso de la afectación de la macrovasculatura, los diabéticos tipo II suelen presentar enfermedad arterial coronaria y aterosclerosis de las extremidades inferiores. Cetoacidosis diabética La cetoacidosis diabética (CAD) es el resultado de la producción excesiva de glucosa junto con una disminución en su utilización, lo cual trae como consecuencias hiperglucemia, glucosuria y diuresis osmótica. La degradación de los triglicéridos a ácidos grasos libres está muy acelerada y el metabolismo hepático de los ácidos grasos se encuentra desviado hacia la producción de cetonas. La diuresis osmótica provoca una deshidratación severa y un déficit corporal total de potasio que puede estar parcialmente enmascarado por la acidosis: en presencia de pH bajos el potasio en sangre no suele representar bien el potasio corporal total, sino que a menudo está más elevado. Los pacientes se presentan con depresión sensorial o a veces en coma, con antecedentes de haber experimentado intensa poliuria y polidipsia, así como un fuerte dolor abdominal y vómitos. Muchas veces la CAD ocurre como manifestación inicial de una diabetes tipo 1. El tratamiento de la CAD consiste en reponer líquidos y electrólitos, a la vez que se administra insulina vía parenteral. Es importante actuar rápido para evitar el edema cerebral. principal causa de muerte en estos pacientes. Angiopatía Diabética En el largo plazo, el paciente diabético puede presentar dos tipos de complicaciones vasculares: microangiopatía y macroangiopatía (aterosclerosis). Al comienzo, la microangiopatía presenta alteraciones funcionales reversibles, más tarde se producen alteraciones morfológicas cuya estabilización o regresión sólo es posible en las etapas iniciales mediante la optimización del control metabólico. La frecuencia y severidad de la microangiopatía guarda cierta correlación con la duración y el control de la enfermedad. Se considera que la hiperglucemia desempeña un papel fundamental aunque no se conoce bien por cuál mecanismo.

93

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Morfológicamente, la microangiopatía diabética se caracteriza por el engrosamiento difuso de las membranas basales capilares, sobre todo en piel, músculo esquelético, retina, glomérulo renal y médula renal. Macroangiopatía diabética La aterosclerosis comienza a aparecer en la mayoría de los diabéticos, cualquiera sea su edad, a los pocos años de desencadenarse la enfermedad. Los ateromas no difieren cualitativa mente de los encontrados en los no diabéticos; no obstante, las lesiones diabéticas tienden a ser más abundantes y floridas, y a experimentar la constelación de alteraciones que conducen a lesiones complicadas, es decir, ulceración, calcificación y trombosis sobreagregada. Esta extendida angiopatía provoca isquemias en distintos tejidos, como infartos del miocardio, accidentes cerebrovasculares y gangrena de extremidades inferiores. La enfermedad coronaría es hasta cinco veces más frecuente en los diabéticos, puede afectar múltiples vasos y suele tener algunas características particulares; por ejemplo, los diabéticos parecen más propensos a sufrir isquemia silenciosa e infartos sin dolor que los no diabéticos. En las extremidades inferiores la isquemia provoca desde claudicación intermitente hasta gangrena, ya que a la falta de una perfusión adecuada se suma la neuropatía periférica y la mayor susceptibilidad a las infecciones sufridas por estos pacientes. Neuropatía diabética La neuropatía diabética sería el resultado de la microangiopatía característica, la cual provocaría infartos microvasculares con pérdida segmentaria de fibras nerviosas dentro de los troncos nerviosos, aunque también intervendrían en su patogenia algunas alteraciones metabólicas (exceso de sorbitol, mioinositol disminuido en consecuencia y una menor actividad de la bomba Na+-K+-ATPasa de membrana). La neuropatía clásicamente se evidencia por un enlentecimiento en la velocidad de conducción nerviosa, y en forma clínica se manifiesta por una disminución simétrica de la propiocepción distal y de las sensibilidades táctiles y vibratorias, así como por una pérdida de los reflejos osteotendinosos. Estas alteraciones se suelen asociar con disestesias e hiperestesias. La pérdida de la sensibilidad en los pies predispone al desarrollo de úlceras crónicas y articulaciones de Charcot. Además de la polineuropatía simétrica, los diabéticos pueden sufrir mononeuropatías craneanas (IV, VI o III par) y radiculopatías. La neuropatía autonómica se asocia con gastroparesia, diarrea, hipotensión ortostática, disfunción vesical e impotencia. Retinopatía diabética La retinopatía diabética es causa de ceguera o disminución de la visión en estos pacientes. Esta afección no proliferativa se caracteriza por el desarrollo de microaneurismas

94

Diabetes Mellitus acompañados de edema, exudados, hemorragias, cambios arteriolares y venosos. los microaneurismas se observan como manchas rojovinosas, aunque la organización y la trombosis los van convirtiendo en lesiones amarillo-blanquecinas. los exudados duros o céreos son acumulaciones localizadas de proteínas y lípidos extravasados, mientras que los exudados algodonosos representan microinfartos color blanco-grisáceo en las capas retinianas superficiales. Mucho más severa es la retinopatía proliferativa, caracterizada por neovascularización y fibrosis que progresa en algunos años hasta ser capaz de desarrollar una masa de tejido conectivo vascular sobre retina y papila, y provocar una grave disminución de la agudeza visual o ceguera. Neuropatía diabética Los riñones suelen ser los órganos más gravemente comprometidos en el diabético, y la insuficiencia renal secundaria a microangiopatía es una causa común de muerte en estos pacientes. En la nefropatía diabética se puede encontrar cualquiera de las siguientes lesiones o sus combinaciones: afectación glomerular, arteriolosclerosis e infecciones. La afectación glomerular tiene tres patrones característicos: glomerulosclerosis difusa, glomerulosclerosis nodular y lesiones exudativas que provocan proteinuria, síndrome nefrótico y progresan hacia la insuficiencia renal crónica (5)(6). La arteriolosclerosis se denomina nefrosclerosis benigna y con frecuencia se asocia a hipertensión arteria!. Las infecciones del tracto urinario suelen ser pielonefritis y, ocasionalmente, arteriliolitis necrotizante. Los pacientes diabéticos con microalbuminuria tienen un mayor riesgo de desarrollar nefropatía progresiva. Cuando ya existe proteinuria, la progresión hacia la insuficiencia renal crónica es lo más frecuente. Pie diabético La suma de insuficiencia vascular debida a macroangiopatía, neuropatía periférica y predisposición aumentada a infecciones determina la mayor frecuencia de sufrir lesiones ulceronecróticas en los pies por parte de los pacientes diabéticos. La pérdida de la sensibilidad hace que el enfermo no reaccione ante traumatismos, microtraumatismos (como ampollas en la planta del pie) o lesiones de mayor importancia (quemaduras). Esto puede llevar a verdaderas gangrenas que obligan a la amputación del miembro afectado. La educación concerniente al cuidado de los pies, incluido el uso de zapatos adecuados y la comprobación de la temperatura del agua antes de bañarse, es de suma importancia. El reposo en cama y el uso de férulas en los pies puede aliviar la presión y permitir la curación.

95

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Catarata ocular y diabetes Las cataratas son comunes en los pacientes diabéticos y son indistinguibles de las cataratas seniles de pacientes no diabéticos. Se considera que la diabetes mellitus acelera el desarrollo de este trastorno, por lo que comienza a manifestarse a edades más tempranas que lo observado en forma habitual en las cataratas seniles. Se ha postulado que la hiperglucemia conduce a un aumento de la producción de sorbitol a nivel del cristalino, lo cual resultaría en alteraciones osmóticas que acelerarían la formación de cataratas. En ocasiones existen opacidad es en el cristalino denominadas cataratas en copos de nieve, observadas en pacientes jóvenes con diabetes insulinodependiente mal controlada. Esta forma de catarata es más específica de la diabetes, pero también puede ocurrir en otros trastornos y, a diferencia de la catarata senil, muestra regresión cuando se logra un adecuado control metabólico. Control de la glucemia En los individuos con un metabolismo hidrocarbonado normal, las fluctuaciones diarias de algunos parámetros son producto de una cierta interdependencia. Luego de la ingestión de alimentos, y la posterior absorción de los azúcares a nivel intestinal, se produce un aumento en la glucemia, paralelo a dicha absorción. El incremento de glucosa en la sangre es un estímulo para la liberación de insulina por parte de las células beta del páncreas. En los pacientes diabéticos insulinodependientes se observa que, después de la absorción de los carbohidratos, se produce una elevación en la glucemia que no tiende a decaer. La administración de insulina en estos individuos tiene por objeto mantener constantes los niveles de insulinemia.

Tratamiento de la Diabetes Mellitus12-14 Sustancias antidiabéticas En la diabetes insulino-dependiente el tratamiento consiste en la aplicación de insulina. En el tratamiento farmacológico de la diabetes tipo II se incluye a los hipoglucemiantes orales, aunque en pacientes con hiperglucemias severas suele ser necesario el uso de insulina en las fases iniciales del tratamiento. Los hipoglucemiantes orales se utilizan en pacientes en quienes la dieta y el ejercicio no logran controlar adecuadamente la enfermedad, o bien en ancianos obesos con hiperglucemias leves. Dentro de los hipoglucemiantes orales se encuentran: • las sulfonilureas de primera generación (clorpropamida, tolalamida, tolbutamida) y de segunda generación (glimepirida, gliburida, glipizida),

96

Diabetes Mellitus • las biguanidas (fenformina, metformina), • los derivados del ácido benzoico (repaglinida), • las tiazolidinedionas (troglitazona, pioglitazona, rosiglitazona), . los inhibidores de la glucosidasa (acarbosa, miglitol). Preparados de insulina Según la especie de origen, las insulinas se clasifican en humana, porcina, bovina o una combinación de bovina y porcina. La porcina se diferencia de la humana en un sólo aminoácido, mientras que la bovina difiere en tres. Sin embargo, todos estos preparados tienen un alto grado de purificación con una capacidad relativamente baja de estimular la respuesta inmune. La insulina corriente o cristalina es de acción rápida y corta, con efectos máximos a los 20-30 minutos de su aplicación y desaparición en 2 a 3 horas. Se utiliza en casos de cetoacidosis o cuando los requerimientos de insulina varían muy rápidamente. La insulina NPH es de acción intermedia y ha sido formulada para que se disuelva gradualmente cuando se administra por vía subcutánea, resultando en una acción más prolongada. Comienza a actuar 1 a 3 horas luego de administrada, con un máximo a las 5-12 horas y una duración de acción de 16 a 24 horas. Existen también insulinas de acción ultralenta, que comienzan a actuar a las 4-6 horas, con un máximo a las 12-24 horas y desaparición de sus efectos a las 28-36 horas. Sulfonilureas Las sulfonilureas causan hipoglucemia por estimulación de la liberación de insulina por las células beta y el aumento de la sensibilidad de los tejidos periféricos a esta hormona. La acción principal se ejerce sobre la secreción de insulina, por lo tanto requieren de cierta cantidad de insulina endógena para ejercer sus efectos. Las sulfonilureas estimulan, además, la liberación de somatostatina y pueden suprimir ligeramente la secreción de glucagón. Los efectos de estos fármacos se inician con su interacción con receptores de la superficie de las células beta, lo cual reduce la conductancia de un canal de potasio sensible al ATP. Esto induce la despolarización de la membrana y el influjo de calcio a través de canales voltaje-dependientes. A su vez, favorecen la acción periférica de la insulina, ya que se ha demostrado el aumento del número de receptores a insulina en eritrocitos, hígado, músculo y tejido adiposo de los pacientes tratados con sulfonilureas. Biguanidas La única actualmente disponible es la metformina, pues la fenformina fue retirada del mercado en 1955 por producir acidosis láctica. No estimula la secreción de insulina. Su efecto principal es reducir la producción hepática de glucosa en presencia de insulina (aumenta la sensibilidad del tejido hepático a la insulina). Su efectividad en reducir la

97

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Hb A1c es semejante a la de las sulfonilureas, pero a diferencia de éstos la incidencia de hipoglucemias es mucho menor y no produce aumento del peso corporal. Como no estimula la célula beta pancreática, las concentraciones plasmáticas de insulina tienden a disminuir, lo que se relaciona con un menor riesgo de eventos cardiovasculares. Otros efectos no glucémicos beneficiosos son la reducción de los lípidos plasmáticos (LDL-C y triglicéridos) y del factor antifibrinolítico PAI-1. En el United Kingdom Diabetes Study, los sujetos que recibieron metformina mostraron una reducción del riesgo global, comparados con sujetos con iguales reducciones de hemoglobina A1c alcanzada con otros tratamientos. Se observó una reducción del 32 % de las complicaciones relacionadas a DM, una reducción del 42 % en las mortalidad relacionada a la DM y del 36 % en la mortalidad global, y una reducción del 39 % de infarto de miocardio. Se ha demostrado que la metformina también mejora la ovulación en mujeres insulinoresistentes con síndrome de ovario poliquístico, y que reduce la progresión de intolerantes a la glucosa a DM. Los efectos colaterales más frecuentes se presentan a nivel gastrointestinal: dispepsia, náuseas, dolor abdominal y diarrea. Su frecuencia se disminuye cuando se alcanza la dosis final en forma progresiva y se administra junto con las comidas. La dosis óptima es de 2000 mg/día. El riesgo de acidosis láctica es de 1:30.000 pacientes años (100 veces menor que la fenformina). Está contraindicada en pacientes que presentan un riesgo incrementado para el desarrollo de acidosis láctica: deterioro de la función renal (creatinina plasmática ≥ a 1.5 mg/dl en el hombre y 1.4 mg/dl en la mujer), disfunción hepática, insuficiencia cardiaca congestiva, deshidratación, alcoholismo, y otras enfermedades relacionadas con hipoxemia, como por ejemplo enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infarto agudo de miocardio o sepsis. Debe ser suspendida frente a intercurrencias agudas y cuando se administrarán medios de contraste iodados con fines diagnósticos (pielografías, angiografías, etc.). No es recomendable su uso en pacientes mayores de 80 años, salvo que se cuente con la certeza de una adecuada función renal. Se puede utilizar en combinación con tiazolidinedionas, secretagogos e insulina. Las biguanidas disminuyen la glucemia produciendo efectos tipo insulina en varios tejidos: suprimen la gluconeogénesis hepática, estimulan la glucólisis e inhiben la absorción de glucosa en el intestino. Si bien no ejercen ningún efecto sobre las células beta, son activas sólo en aquellos pacientes con cierta secreción de insulina endógena. Las biguanidas no provocan hipoglucemia en individuos normales, aun a dosis excesivas. No se utilizan combinadas con insulina, pero en ocasiones se les emplea junto a sulfonilureas. Existen dos biguanidas en la práctica clínica: metformina y fenformina. Tienen la ventaja de que no causan hipoglucemia, pero en unos pocos casos provocan acidosis láctica por lo que no deben administrarse cuando hay lesión hepática.

98

Diabetes Mellitus Tiazolidinedionas Introducidas en el mercado en 1997, la primera de ellas fue a troglitazona. Fue retirada del mercado por reacciones hepáticas graves de tipo idosincrático. Actualmente contamos con rosiglitazona y pioglitazona. Actúan a nivel de un receptor nuclear denominado PPAR- (sigla en inglés de receptor gamma proliferador de peroxisomas activado). La activación de receptor modifica la trascripción nuclear de genes que regulan el metabolismo de los carbohidratos y lípidos. El efecto más prominente es el incremento de la captación de glucosa estimulada por insulina a nivel del músculo esquelético. Esto resulta en una disminución de la resistencia a la insulina en los tejidos periféricos. La producción hepática de glucosa es disminuida pero a dosis mayores. También produce disminución de la lipólisis e incremento de la diferenciación de los adipocitos. A semejanza con la metformina, tampoco estimula la secreción pancreática de insulina. Entre sus efectos no glucídicos, se menciona un incremento en las concentraciones de CHDL y un descenso de los triglicéridos. Pueden reducir levemente la presión arterial, aumentar la fibrinolisis y mejorar parámetros de función endotelial. Estudios in vitro mostraron reducción de la proliferación de la célula muscular lisa y de marcadores inflamatorios endoteliales. Estos efectos fisiopatológicamente beneficiosos aún no han sido ser corroborados por puntos finales clínicos. Sus efectos colaterales incluyen en aumento de peso, debido a un aumento de los depósitos lipídicos subcutáneos, a expensas de una reducción del tejido adiposo intraabdominal. Esto explica por qué el aumento de peso no se acompaña de un aumento de la insulinorresistencia. También produce retención hidrosalina, lo que se manifiesta por edemas y anemia. Debido a este efecto está contraindicada en pacientes con insuficiencia cardiaca. La dosis de rosiglitazona es de 2 a 8 mg/día y la de pioglitazona es de 15 a 45 mg/día. Pueden asociarse con metformina, sulfonilureas e insulina. Su costo es el más elevado de los hipoglucemiantes orales actualmente disponibles. Secretagogos Sulfonilureas (SU) Fármacos disponibles desde los años '50, aún continúan siendo efectivos en el tratamiento de la DM. Una primera generación de estos fármacos incluye la clorpropamida y la tolbutamida (actualmente no disponible en el mercado. Las SU de segunda generación son la glibenclamida o gliburida, gliclazida, glipizida y glimepirida y presentan una mayor potencia farmacológica y un mayor perfil de seguridad. Su mecanismo de acción consiste en la unión a un receptor de SU presente en la superficie de la célula beta. Dicho receptor forma parte del canal de potasio ATP dependientes, por lo que se produce su cierre; esta situación lleva finalmente a un incremento en la secreción de insulina con el consiguiente aumento de sus niveles plasmáticos. Como con-

99

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

secuencia de esto, se incrementa la insulinemia y disminuye la glucemia en ayunas, sin afectar significativamente la glucemia en el período post prandial. Tampoco estimulan la síntesis de insulina (a diferencia de las incretinas). Las SU no afectan la secreción inicial de insulina, sino que incrementan la secreción en la segunda fase o fase tardía. Como consecuencia de esto, se incrementa la insulinemia y disminuye la glucemia en ayunas, sin afectar significativamente la glucemia en el período post prandial. Se han mencionado efectos extrapancreáticos de las SU, pero probablemente esto se deba a la reducción de la glucotoxicidad. El músculo cardíaco tiene canales de potasio semejantes a la célula beta, y la glimepirida se une en menor medida a estos canales cardíacos que las otras SU; se ha mencionado que esto reduce el preacondicionamiento isquémico en menor medida que las otras SU, pero la importancia clínica de esta hipótesis no es aún clara. En términos generales, podemos decir que todas las SU son semejantes en efectividad y seguridad. En promedio, reducen los valores de hemoglobina A1c un 1 2 %. Pueden utilizarse en combinación con metformina, tiazolidinedionas o insulina. Sus efectos colaterales incluyen ganancia de peso e hipoglucemia, más frecuentemente en ancianos o en pacientes con deterioro de la función hepática o renal. No deben utilizarse con clearence menor de 30 ml/min. El 75 % del efecto terapéutico se obtiene con la mitad de la dosis máxima recomendada. Meglitinidas Son secretagogos no sulfonilureicos. Disponemos de repaglinida (un derivado del ácido benzoico) y nateglinida (un derivado de la fenilalanina). En forma semejante a las SU, se unen a los canales de potasio ATP dependientes, pero debido a su corta vida media, estimulan la secreción de insulina sólo en el período post prandial. Esto resulta en una menor excursión glucémica con las comidas, sin la hiperinsulinemia interprandial que producen las sulfonilureas. Debido a esto la incidencia de hipoglucemias es menor y producen menos aumento de peso. También su efecto sobre la glucemia en ayunas es marcadamente menor que el que producen las SU, pero en términos de hemoglobina glicosilada su efectividad es semejante. Su farmacodinamia requiere la administración al inicio de cada comida principal. La dosis de repaglinida es de 0,5 a 2 mg/dosis y la de nateglinida es de 120 mg/dosis (no requiere titulación). Ambas drogas tienen metabolismo hepático y clearence renal, por lo que deben evitarse en presencia de disfunción de estos órganos. Su costo es mayor que las SU. Inhibidores de la glucosidasa Son sustancias que inhiben en forma reversible a las alfaglucosidasas, enzimas que procesan los carbohidratos a monosacáridos a nivel intestinal. De esta manera retrasan la

100

Diabetes Mellitus absorción de hidratos de carbono tales como almidón, sacarosa y maltosa. No afectan la absorción de monosacáridos como glucosa. Para que sean eficaces, estos fármacos deben ser recibidos al comienzo de una comida rica en carbohidratos. En ensayos controlados con diabéticos tipo II, los inhibidores de la glucosidasa solos o como terapia adyuvante para reducir la glucemia posprandiallograron una reducción leve de los niveles de hemoglobina glicosilada. La principal ventaja de estos agentes es su ausencia de efectos adversos, sólo ligera distensión abdominal, flatulencia y diarrea en algunos pacientes, que pueden minimizarse utilizando dosis escalonadas. Se ha realizado una revisión clásica de la bibliografía relativa a los hipoglucemiantes orales de reciente comercialización: nateglinida, repaglinida, rosiglitazona y pioglitazona. A efectos didácticos los fármacos se dividen en dos grupos: secretagogos de acción rápida y sensibilizadores de insulina. Secretagogos de acción rápida Actúan sobre la célula beta pancreática estimulando la liberación de insulina, pero a diferencia de las sulfonilureas lo hacen de forma precoz, más intensa y con menor duración, y de este modo consiguen mejores controles posprandiales y menos hipoglucemias entre las comidas. Repaglinida Farmacodinámica y farmacocinética Actúa estimulando la célula beta pancreática pero de forma más rápida y con menor duración de acción que las sulfonilureas. Bloquea los canales de potasio ATP dependientes. Esto despolariza la célula beta abriéndose canales de calcio voltaje dependientes, con la consiguiente entrada de calcio y liberación de insulina. Su vida media es de menos de 1 hora. Se metaboliza en el hígado mediante oxidación a través del citocromo CYP 3A4, se conjuga con ácido glucurónido y se elimina de forma biliar en un 90%, por lo que es útil en insuficiencia renal.15 Eficacia Sus características farmacocinéticas aconsejan su uso antes de las tres comidas principales16, permiten un mejor control de la glucosa posprandial y una mayor flexibilidad de horarios, omitiendo la dosis si no se realiza una ingesta, por ejemplo, los snacks a media mañana y media tarde. Desde el punto de vista metabólico se obtienen descensos de HbA1c en torno al 1-1,5% en monoterapia, similares a los obtenidos con glibenclamida15 y glimepirida y algo superiores a glipizida17. Si se asocia a pacientes con metformina18 o glitazonas se consiguen descensos adicionales del 1,2%.

101

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Indicaciones y posología Está indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 tanto en monoterapia en pacientes con fracaso de la dieta y el ejercicio, como en combinación con metformina e insulina. La dosis de inicio es de 0,5 mg antes de cada comida, empezando con 1 mg si el paciente estaba previamente con sulfonilureas. La dosis máxima es de 4 mg antes de cada comida. Se puede utilizar19 en pacientes con insuficiencia renal y aclaramiento de creatinina superior a 30 mL/min. Contraindicaciones y efectos secundarios No debe utilizarse durante el embarazo, la lactancia y en trastornos graves de la función hepática. También está contraindicado el uso concomitante con gemfibrozilo ya que éste aumenta la vida media de la repaglinida en 4 horas y 28 veces su concentración plasmática. Produce cefalea, bronquitis y rinitis con frecuencia similar a las sulfonilureas (5%). El efecto más frecuente es la hipoglucemia, con incidencia global similar a la de las sulfonilureas, pero con menor número de episodios graves nocturnos y ausencia de incremento ante la omisión de comidas.15 El aumento de peso es inferior que con sulfonilureas. Nateglinida Farmacodinámica y farmacocinética Es un derivado de la d-fenilalanina que actúa promoviendo la secreción de insulina uniéndose al receptor RSU1 (el mismo que las sulfonilureas) de forma rápida, con escasa duración (disociación en 3 segundos) y con gran selectividad. Su vida media es corta (1,5 horas), se metaboliza mediante oxidación hepática y se elimina en un 80% por la orina.20 .Eficacia En monoterapia produce descensos del 0,5-1% en HbA1c, algo inferiores a los conseguidos con sulfonilureas.21 Cuando se asocia a glitazonas22 o metformina se produce un descenso adicional en torno al 1% de HbA1c. Mejora el control glucémico posprandial respecto a sulfonilureas y permite mayor flexibilidad de horarios. Indicaciones y posología Está indicado para el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) en los que no se alcanzan los objetivos terapéuticos con metformina. La dosis utilizada es de 60 mg antes de cada comida ascendiendo hasta 120 mg como dosis máxima. Se puede utilizar en insuficiencia renal de leve a moderada. Contraindicaciones y efectos secundarios No se puede utilizar durante el embarazo, la lactancia y ante enfermedad hepática grave. El riesgo de hipoglucemias y el aumento de peso es inferior que con sulfonilureas.

102

Diabetes Mellitus Repaglinida vs nateglinida Existen pocos estudios comparativos entre estos dos nuevos fármacos, pero los datos parecen indicar un mejor control global en el tratamiento con repaglinida con un beneficio similar para la glucemia posprandial. En el primer estudio publicado con 192 pacientes que estaban con metformina, la adición de repaglinida produjo un descenso mayor en la HbA1c (–1,28 vs –0,67) con similar control en la glucemia posprandial.18 Recientemente se ha publicado otro trabajo con 150 pacientes en tratamiento dietético y se ha observado un mejor control con repaglinida que con nateglinida (–1,57 vs –1,04 descenso de HbA1c).23 Sensibilizadores de insulina Dentro de este grupo se incluyen las biguanidas (metformina) y las tiazolidinadionas (rosiglitazona y pioglitazona). La metformina disminuye la producción de glucosa hepática mediante un mecanismo de acción no del todo conocido, mientras que las glitazonas actúan sobre receptores activados por el proliferador de peroxisomas (PPAR) mejorando la resistencia a la insulina.24 Estos PPARs se encuentran en multitud de tejidos (tabla I) y su activación produce efectos beneficiosos para el control metabólico de la diabetes mellitus tipo 2 (figura 1).

Figura 1. Control metabólico de la Diabetes Mellitus.

103

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Tabla 1. Receptores activados por el proliferador de peroxisomas

Rosiglitazona Farmacodinámica y farmacocinética Actúa uniéndose a receptores PPARg intranucleares mejorando la sensibilidad a la insulina a nivel hepático, muscular y en el tejido adiposo, y preservando la función de la célula B. Se metaboliza en el hígado (CYP2C8) y se elimina un 25% por la bilis y un 75% por la orina. Eficacia En monoterapia consigue descensos que oscilan entre 0,4-1,5 de HbA1c según distintos ensayos.25,26 Se consiguen mejores respuestas en pacientes con menor tiempo de evolución de su diabetes mellitus. Si se asocia a sulfonilureas mejora la HbA1c en un 1%, siendo de 1,2% el descenso cuando se administra junto con metformina.25 En cuanto al perfil lipídico, produce un aumento del colesterol LDL y de los triglicéridos de forma dosis dependiente, aunque parece que los niveles se estabilizan a los 18 meses y que estas partículas de LDL son menos aterogénicas según técnicas de ultrafiltración. Mejora también varios parámetros utilizados para medir la insulinorresistencia (HOMA, insulinemia basal, aumentan los niveles de adiponectina). Indicación y posología Está indicado para el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no consiguen un control adecuado con medidas higiénico-dietéticas. También se puede asociar a sulfonilureas o metformina para conseguir los objetivos terapéuticos deseados. La dosis inicial es de 4 mg/día, pudiendo ascender hasta 8 mg/día en dosis única. Se puede emplear en pacientes con insuficiencia renal leve y moderada. Contraindicaciones y efectos secundarios Está contraindicado en pacientes con daño hepático (valores de GOT veces superiores a la normalidad) y cuando hay insuficiencia cardiaca (grados I/IV de la NYHA). En España también está contraindicado su uso con insulina. Los efectos secundarios más frecuentes son los edemas (4%) sin aumento de la tensión ar104

Diabetes Mellitus terial y el aumento de peso (aunque a expensas de redistribución de grasa visceral a subcutánea). Sólo se han descrito 3 casos de hepatitis que obligaron a la retirada del fármaco, pero se recomienda monitorizar las enzimas hepáticas cada 2 meses durante el primer año. Pioglitazona Farmacodinámica y farmacocinética Al igual que la rosiglitazona actúa sobre los receptores PPAR, pero a diferencia de ésta presenta mayor afinidad sobre el subtipo alfa a nivel hepático lo que explica las diferencias en cuanto al control lipídico. Tiene metabolismo hepático a través del citocromo P450 (CYP2C8).25-27 Eficacia Consigue disminuciones en la HbA1c en torno al 0,5- 1,3% en monoterapia, con mejores resultados en aquellos pacientes con menor tiempo de evolución de su diabetes mellitus y que presentan por tanto una célula beta pancreática más preservada. En asociación con sulfonilureas consigue descensos adicionales del 1,2%, mientras que con metformina son en torno al 1%.25,27 Mejora también el perfil lipídico y consigue disminuir los ácidos grasos libres, los triglicéridos y aumentar el colesterol HDL. Mejora los niveles de insulinemia basal, adiponectina y el HOMA como valores de insulinorresistencia. Indicación y posología Se puede utilizar en monoterapia en pacientes con DM-2 que no responden a dieta y ejercicio o asociarlo con metformina o sulfonilureas. La dosis habitual empleada es de 30 mg día en dosis única, pudiendo aumentar hasta 45 mg/día. Se puede emplear en ancianos y en personas con insuficiencia renal. Contraindicaciones y efectos secundarios Está contraindicado en pacientes con daño hepático (valores de GOT veces superiores a la normalidad) y cuando hay insuficiencia cardiaca (grados I/IV de la NYHA). En España también está contraindicado su uso con insulina. Puede producir aumento de peso y edemas similar a rosiglitazona. Este aumento de peso es a expensas de aumentar la grasa subcutánea reduciéndose la grasa visceral (que es la metabólicamente perjudicial).28 Sólo se han descrito hasta la fecha 3 casos de hepatitis que precisaron la retirada del fármaco y se producen incrementos de la enzima hepática GOT veces superiores a la normalidad en un 0,35%. Rosiglitazona vs pioglitazona No hay estudios clínicos realizados. Sólo disponemos de trabajos con escaso número de pacientes que tomaban troglitazona (se suspendió por hepatotoxicidad) y cuyo trata-

105

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

miento se cambió a rosiglitazona o pioglitazona. No hubo diferencias en cuanto al perfil glucémico, pero sí en el control lipídico. Con pioglitazona aumentó de forma significativa el colesterol HDL y disminuyeron los niveles de triglicéridos (debido a su mayor afinidad por el receptor PPARa).29 Glitazonas vs metformina Se incluyen en el mismo grupo pero en realidad sus mecanismos son completamente diferentes, por lo que se pueden asociar consiguiendo mejorar la resistencia a la insulina tanto a nivel hepático como en los tejidos periféricos. Se ha publicado un estudio que compara el tratamiento con metformina o rosiglitazona en 74 pacientes. Se obtienen descensos de HbA1c similares en ambos grupos con mejora de la sensibilidad a insulina en el grupo tratado con rosiglitazona.30 Con pioglitazona existe un trabajo en monoterapia31 y dos asociando ésta o metformina a sulfonilureas32,33 que demuestran un similar control metabólico en ambos grupos, pero una mejora significativa en los perfiles de resistencia a la insulina en el grupo tratado con pioglitazona con respecto a metformina (figura 2).

Figura 2. Comparación entre metformina y pioglitazona en monoterapia.

106

Diabetes Mellitus

Tabla 2. Fármacos bien tolerados en insuficiencia renal

Conclusión La llegada de estos nuevos fármacos amplía el arsenal de medicamentos y la gama de tratamiento disponible para el difícil control metabólico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y consigue los cada vez más exigentes objetivos marcados por las distintas sociedades científicas con el fin de disminuir la aparición de complicaciones crónicas. Los secretagogos de acción rápida consiguen reducir la glucemia posprandial (relacionada en varios estudios con la mortalidad cardiovascular) y reducen la incidencia de hipoglucemias, mejorando además la flexibilidad de horarios. Son fármacos bien tolerados y se pueden usar en insuficiencia renal, aunque tienen un coste superior al de las sulfonilureas clásicas (tabla 2). 107

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Las glitazonas actúan sobre la raíz del problema de la diabetes mellitus tipo 2, la insulinorresistencia, preservan la función de la célula beta pancreática y consiguen efectos beneficiosos más allá del control metabólico, como la mejora del perfil lipídico con pioglitazona y otros datos a nivel experimental (control HTA, mejor función endotelial, etc.). Son efectivos en monoterapia, bien tolerados y sin hepatotoxicidad y debemos emplearlos cuando son más útiles, en fases tempranas de la enfermedad. Actualmente, hay varios estudios en marcha (ADOPT34, PROACTIVE) que intentan demostrar que la mejora de la resistencia a la insulina se traduce en una menor incidencia de eventos cardiovasculares a largo plazo, objetivo primario de todo el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Prevención de las complicaciones de la diabetes La diabetes mellitus suele presentarse entre un 50 - 60% (dependiendo del tiempo de la enfermedad y la edad y sexo del paciente) asociada con hipertensión arterial. los pacientes diabéticos tienen un elevado riesgo de nefropatía y retinopatía, y la hipertensión arterial suma un factor de riesgo más para la microangiopatía. El control de la hipertensión arterial en los diabéticos resulta muy importante en la prevención de las complicaciones renales y retinianas. los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (lECA) y los antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina (ARA II) son fármacos comúnmente usados en el tratamiento de la hipertensión arterial, los cuáles actúan inhibiendo la acción de esta enzima con la consiguiente disminución de la formación de angiotensina II (potente vasoconstrictor) y antaginizando la acción del receptor AT1 de la angiotensina. Estos medicamentos tienen también un papel establecido en la prevención de la microangiopatía diabética, protegiendo al riñón y la retina de las complicaciones causadas por esta enfermedad, losARA II y los lECA resultarían una excelente herramienta para prevenir y retardar la progresión de la nefropatía diabética; numerosos estudios han demostrado que el uso de estos agentes en pacientes normotensos, portadores de diabetes tipo 1 reduce en forma significativa la progresión de la enfermedad renal y suelen producir su regresión. Respecto de las complicaciones retinianas de la diabetes, existen múltiples estudios clínicos en curso que buscan certificar los beneficios de estos agentes en la prevención de la retinopatía diabética. En la actualidad, el uso de ARA II y lECA en pacientes diabéticos portadores de retinopatía resulta de gran utilidad, ya que la acción antihipertensiva y protectora microvascular que se les atribuye prevendría la progresión del daño retiniano.

108

Diabetes Mellitus

Referencias 1.

2.

3.

4.

5.

6. 7. 8.

9.

10.

11.

12.

13.

14. 15.

Arteaga A. Maiz A., Olmos P. y Velasco N. Manual de Diabetes y Enfermedades Metabólicas. Depto. Nutrición, Diabetes y Metabolismo. Escuela de Medicina. P. Universidad Católica de Chile. 1997 WHO. Expert Committee on Diabetes Mellitus. Second report. Geneve Switzerland 1980 (WHO. technical report series Nº 646) ADA. Expert Committee on the diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. Report of the Experts. Diabetes Care 1997; 20: 1183-97 Summary and Recommendatios of the second International Workshop. Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes 1985; 34 (Suppl.2): 123-6 Atkinson MA. , & Maclaren NK: The pathogenesis of insulin dependent Diabetes Mellitus New. Engl. J. Med. 1994; 331: 1428-36 Sacks D. & MacDonald J: The pathogenesis of type 2 Diabetes Mellitus. AJCP 1996; 105: 149-57 Yki-Jarvisen H. : Pathogenesis of non insulin dependent diabetes mellitus. Lancet 1994; 343: 91-94 De Fronzo RA., Bonadonna RC. , Ferranini E.: Pathogenesis of NIDDM: a balanced overview Diabetes Care 1992; 15: 318-368 Boden G.: Role of fatty acids in the pathogenesis of insulin resistence and NIDDM Diabetes Diabetes 1997; 46: 3-10 Expert Committee on the Diagnosis and Classification of diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification o diabetes Mellitus. Diabetes Care 26: 3160-3167, 2003. Tuomilehto J et al: Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Eng J Med 344:1343-1350, 2001. UKPDS: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 352:837-853, 1998 Inzucchi SE: Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes: scientific review. JAMA 287; 360-372. 2008. Lebovitz HE: Oral Antidiabetic Agents 2004. Med Clin N Am 88:847-863, 2010. Culy C, Jarvis B. Repaglinide: a review of its therapeutic use in type 2 diabetes mellitus. Drugs 2001; 61(11): 1.625-1.660.

16. Schmitz O, Lund S, Andersen P, et al. Optimizing insulin secretagogue therapy in patients with type 2 diabetes. A randomized double-blinded study with repaglinide. Diabetes Care 25(2): 342-346. 17. Derosa G, Mugellini A, Ciccarelli L, et al. Comparison between repaglinide and glimepiride in patients with type 2 diabetes mellitus: a one-year, randomized, double-blind assessment of metabolic parameters and cardiovascular risks factors. Clin Ther 2009; 25(2): 472484. 18. Raskin P, Klaff L, McGill J, et al. Efficacy and safety of combination therapy. Repaglinide plus metformin versus nateglinide plus metformin. Diabetes Care 2003; 26(7): 2.063-2.068. 19. Hasslacher C. Multinational rapaglinide renal study group. Safety and efficacy of repaglinide in type 2 diabetes with and without impaired renal function. Diabetes Care 2003; 26(3):886-891. 20. Dunn C, Faulds D. Nateglinide Drugs 2000; 60(3): 607-615. 21. Silvio E, Inzucchi MD. Oral antihyperglycemic therapy for Type 2 diabetes: scientific review. JAMA 2008; 287(3): 360-372. 22. Fonseca V, Grunberger G, Gupta S, Shen, et al. Addition of nateglinide to rosiglitazone monotherapy suppresses mealtime hyperglycemia and improves overall glycemic control. Diabetes Care 2003; 26(6): 1.685-1.690. 23. Rosenstock J, Hassman D, Madder R, Brazinsky S, et al. Repaglinide versus nateglinide monotherapy. Diabetes Care 2004; 27(6): 1.265-1.270. 24. UKPDS Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854-865. 25. Diamant M, Heine R. Thiazolidinediones in type 2 Diabetes Mellitus: current clinical evidence. Drugs 2003; 63(13): 1.373-1.405. 26. Lebovitz H, Dole J, Patwardhan R, et al. Rosiglitazone monotherapy is effective in patients with type 2 diabetes. JCEM 2001; 86(1): 280-288. 27. Gillies P, Dunn C. Pioglitazone. Drugs 2000; 60(2): 333-343. 28. Miyazaki Y, Mahankali A, Matsuda M, et al. Effect of pioglitazone on abdominal fat distribution and insulin sensitivity in type 2 diabetic patients. JCEM 2002; 87(6): 2.784-2.791.

109

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

29. Khan M, Peter J, Xue J. A prospective, randomised comparison of the metabolic effects of pioglitazone or rosiglitazone in patients with type 2 diabetes who were previously treated with troglitazone. Diabetes Care 2002; 25(4): 708-711. 30. Natali et al. Vascular effects of improving metabolic control with metformin or rosiglitazone in type 2 diabetes. Diabetes Care 2010; 27(6): 1.349-1.357. 31. Pavo I, Jermendy G, Varkony T, et al. Effect of pioglitazone compared with metformin on glycemic control and indicators of insulin sensitivity in recently diagnosed patients with type 2 diabetes. JCEM 2009; 88(4): 1.637-1.645.

32. Nagasaka S, Aiso Y, Yoshizawa K, et al. Comparison of pioglitazone and metformin efficacy using homeostais model assessment. Diabetic Medecine 2004; 21: 136-141. 33. Hanefeld M, Brunetti P, Guntram H. Schernthaner D, et al. One-year glycemic control with a sulfonylurea plus pioglitazone versus a sulfonylurea plus metformin in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27(1): 141-147. 34. Viberti G, Kahn S, Greene D, et al. A diabetes outcome progression trial (ADOPT). Diabetes Care 2010; 25(10): 1.737-1.743.

110

Capítulo 6 DISLIPEMIA Introducción Dislipemia es cualquier alteración en los niveles normales de lípidos plasmáticos (principalmente colesterol y triglicéridos). La búsqueda activa de pacientes con hipercolesterolemia está justificada por su gran importancia como factor de riesgo cardiovascular (FRCV); en cambio la detección de hipertrigliceridemia se recomienda en diversos casos. Recomendamos la siguiente clasificación simplificada de las hiperlipidemias por sus implicaciones de tratamiento: 3,4 · Hipercolesterolemia límite: colesterol total 200-249 mg/dl (5.17-6.45 mmol/l) y triglicéridos <150 mg/dl (1.69 mmol/l) · Hipercolesterolemia definida: colesterol total >250 mg/dl (6.45 mmol/l) y triglicéridos <150 mg/dl (1.69 mmol/l). En prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipercolesterolemia definida para valores de colesterol >200 mg/dl (5.17 mmol/l). · Hipertrigliceridemia: colesterol total <200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos >200 mg/dl (1.50 mmol/l). En prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipertrigliceridemia para valores >125 mg/dl (1.69 mmol/l). · Hiperlipidemia mixta: colesterol total >200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos >200 mg/dl (2.26 mmol/l). La asociación de concentraciones aumentadas de triglicéridos, abundancia anormal de partículas pequeñas y densas de LDL y disminución de las concentraciones de cHDL, se conoce como triada lipídica o dislipemia aterogénica. Situación que se asocia con frecuencia al síndrome metabólico. La mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica presentan cifras de colesterol total entre 200 y 250 mg/dl (5.17-6.45 mmol/l), por lo que el límite de 250 mg/dl (6.45 mmol/l), es el indicado para hablar de hipercolesterolemia definida en prevención primaria se justifica en razones de coste /efectividad, ya que, al ser la aterosclerosis un padecimiento inflamatorio de origen multifactorial en el cuál en un principio se asocian 111

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

múltiples FRCV, el riesgo que confiere cualquier nivel sanguíneo de colesterol va a depender también de la coexistencia de aquellos, por eso, lo realmente importante en un paciente con hipercolesterolemia es el cálculo del riesgo cardiovascular (RCV), de hecho en las últimas guías publicadas ya no se hace referencia a concentraciones límite para la definición de la hipercolesterolemia con la idea de reforzar, en el clínico, este hecho capital. Para la valoración del RCV del paciente debemos considerar los siguientes FRCV mayores: · Edad y sexo. · Historia familiar, en parientes de primer grado, de enfermedad cardiovascular prematura: menos de 55 años en el varón, menos de 65 años en la mujer. · Consumo de tabaco. Hipertensión arterial. · Elevación de colesterol total (o cLDL). Descenso de cHDL. · Diabetes mellitus. Cualquier alteración en los niveles de colesterol o triglicéridos debe compararse, al menos una vez, con otra determinación en un periodo de 2 a 8 semanas; en caso de que la diferencia sea superior al 25% para el colesterol o 55% para los triglicéridos se harán determinaciones sucesivas hasta obtener dos comparaciones consecutivas con diferencia inferior a la citada, utilizando entonces la cifra media para decidir. La determinación de colesterol LDL (cLDL) no suele hacerse de manera directa, se calcula mediante la fórmula de Friedewald (siempre que los triglicéridos no superen los 200 mg/dl- 2.22 mmol/l) cLDL = colesterol total - cHDL - triglicéridos /5 (en mg/l) o triglicéridos /2.1 (en mmol/l) En general, para mantener la fiabilidad en las determinaciones de lípidos, se recomienda estandarizar las siguientes determinaciones: Retrasar cualquier determinación por lo menos 3 semanas tras una enfermedad leve intercurrente o modificación dietética (vacaciones, navidad, cumpleaños) ó 3 meses después de una cirugía, traumatismo o enfermedad grave, fin de un embarazo o lactancia. En los pacientes que han padecido un infarto, otros síndromes isquémicos agudos o cirugía de revascularización, la determinación de lípidos realizada durante las primeras 24 horas es representativa de la situación en que se encuentra el paciente. Suspender cualquier medicación no imprescindible por lo menos un mes antes de la extracción (a menos que sea un hipolipemiante y se desee comprobar su efecto). Realizar la prueba tras 12-14 h de ayuno si, además de colesterol total, van a determinarse triglicéridos y cHDL. Mantener al paciente con su dieta, estilo de vida habitual y peso estable durante las 2 semanas previas al examen sanguíneo. Evitar el ejercicio físico intenso durante las 24 horas previas a él. El individuo debe estar sentado por lo menos 5 minutos antes de la extracción de sangre. La extracción de sangre se realizará, de manera cuidadosa, siempre en la misma postura (sentado) y evitando la estasis venosa prolongada (1 minuto como máximo). Para las determinaciones de colesterol y triglicéridos, las muestras de suero o plasma pueden conservarse a 4ºC si su procesamiento no se va a retrasar más de 4 112

Dislipidemia días (si se usa plasma deben corregirse los valores multiplicando por 1.03). Utilizar técnicas enzimáticas automatizadas que minimicen la imprecisión e inexactitud a un máximo del 3% (que eviten el uso de reactivos enérgicos como los requeridos en la determinación química y la interferencia con otros constituyentes sanguíneos), en laboratorios que realicen controles de calidad internos y externos.

Detección de Hipercolesterolemia

A cualquier edad si: Diabetes y otras: situaciones de intolerancia a la glucosa2, HTA2, tabaquismo2, obesidad abdominal (>102 cm. de cintura en hombres y >90 en mujeres)2, xantomas, xantelasmas,arco corneal en menores de 45 años, existencia de antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz1-2 o hiperlipidemia1-2.

Todos los pacientes

En población general una determinación antes de los 35 años (varones) y 45 años (mujeres). Posteriormente cada 5 años hasta los 75 años, por encima de esta edad una determinación, si no se había hecho antes. Detección de Hipertrigliceridemia

Diabetes o intolerancia a la glucosa, HTA, obesidad abdominal (>102 cm. de cintura en hombres y >90 en mujeres), insuficiencia renal crónica, pancreatitis, hipercolesterolemia, xantomas, xantelasmas.

Todos los pacientes

(1) Enfermedad isquémica del corazón, enfermedad vascular cerebral o enfermedad vascular periférica. (2) En estos casos además de colesterol total, debe solicitarse cHDL y triglicéricos para calcular el cLDL. Tabla 1. Detección de dislipidemias.

Estudios que se deben hacer en un paciente con hiperlipidemia Se realizará una cuidadosa historia clínica de los antecedentes familiares y personales, de los hábitos dietéticos, actividad física, consumo de tabaco y alcohol, además de una exploración que incluya toma de la presión arterial, cálculo del IMC, auscultación cardiaca y de soplos vasculares, exploración de pulsos, medición del perímetro de la cintura abdominal, búsqueda de xantomas y xantelasmas, así como los siguientes estudios complementarios: 113

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

· Biometría hemática · Perfil lipídico (colesterol total, cHDL, cLDL y triglicéridos). · Glucemia, Creatinina, Acido úrico, transaminasas y GGT. · General de orina (con microalbuminuria en pacientes con diabetes o antecedentes). · TSH: se solicitará en diabéticos (ADA, 2010), cuando haya sospecha clínica de hipotiroidismo o disbetalipoproteinemia, en pacientes con colesterol superiores a 300 mg/dl (7.77 mmol/l), aparición de hipercolesterolemia "primaria" por encima de los 50 años, desarrollo de miopatía por la toma de estatinas y en los casos con mala respuesta al tratamiento (especialmente con Estatinas). · ECG · Búsqueda de arteriopatía subclínica: el método de elección es el cálculo del índice tobillo/brazo (patológico si <0.9), pudiéndose utilizar el índice dedo/brazo (patológico si <0,6) cuando aquel no se pueda determinar. Es recomendable su realización en diabéticos y pacientes mayores de 50 años con riesgo cardiovascular moderado o alto, especialmente si fuman. De esta manera podemos clasificar el tipo de hiperlipidemia, valorar si es primaria o secundaria, así como calcular el riesgo cardiovascular del paciente antes de decidir el tratamiento.

¿Cómo se puede calcular el riesgo cardiovascular del paciente? Actualmente no existe un método ideal para el cálculo del riesgo cardiovascular (RCV). Aunque se han utilizado ampliamente las tablas de Framingham. Recientemente se ha publicado la tablas de Franmingham calibradas para las distintas poblaciones, pero por el momento estan en fase de validación, por lo que, aconsejamos emplear la tabla de predicción del riesgo cardiovascular (RCV) del Proyecto Score, versión para países con RCV bajo, que son las recomendadas por el Cuarto Task Force Europeo. Esta tabla calcula la probabilidad de desarrollar, en un plazo de 10 años, muerte de origen cardiovascular (enfermedad coronaria o cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, muerte súbita). El dintel establecido para considerar a un paciente como de RCV alto es=5%. Dado que el colesterol HDL elevado es una característica en la población mexicana es preferible emplear la tabla que incluye la relación colesterol total/colesterol HDL.5 Un inconveniente de estas tablas es que no permiten el cálculo del RCV en pacientes diabéticos, ya que en los cohortes del estudio incluidos en el proyecto SCORE no había datos del todo fiables de estos pacientes, por lo cual se aconseja considerar a los diabéticos tipo 2, y a los tipo 1 con microalbuminuria, como de RCV alto de manera directa. No es posible calcular el RCV en menores de 40 años, que es la edad más baja incluida en la tabla, por lo cual en estos pacientes el RCV debería calcularse como si tuviesen 40 años, sabiendo que el RCV real es menor que el calculado. La edad más elevada que al114

Dislipidemia

Hipercolesterolemia Familiar

Se recomiendan emplear los criterios MedPed (OMS) y que utiliza la Fundación Hipercolesterolemia Familiar [Tabla 3].

Hiperlipidemia Familiar Combinada

Suele aparecer después de los 20 años, cursando con elevaciones variables de Colesterol Total (250-350 mg/dl; 6.5-9 mmol/l) y triglicéridos (150-500 mg/dl – 1.7-5.7 mmol/l); fenotipo cambiante en el tiempo tanto en el paciente como en los familiares de primer grado (50% afectados). Es habitual que se asocien a sobrepeso, hipertransaminasemina por esteatosis hepática, hiperglucemia, hiperuricemia y cHDL bajo, cumpliendo criterios de Sd metabólico con frecuencia. Los xantomas, xantelasmas y arco corneal son raros. Es típica la elevación de la ApoB (por encima de 130 mg/dl) lo que la diferencia de la hipertrigliceridemia familiar, aunque no está universalmente aceptado este punto de corte para el diagnóstico. Se está empezando a trabajar con una tabla de diagnóstico clínico que puede ser de ayuda en la consulta [Tabla 4].

Disbetalipoproteinemia

Tienen un fenotipo ApoE2/E2 pero, para su expresión clínica, es preciso que coexista otro proceso (diabetes, hipotirodismo, obesidad, alcoholismo, u otra dislipemia). Tienen gran variabilidad analítica con la dieta, presentando elevaciones paralelas de CT (300-500 mg/dl - 7.8-13 mmol/l) y TG (300-800 mg/dl - 3.4-9 mmol/l). La clave diagnóstica es la relación cVLDL/TG totales aumentada (>0.28 en mg/dl o 0.65 en mmol/l). Suele aparecer después de los 20 años sin que haya historia familiar. Son frecuentes los xantomas (patognomónicos los palmares estriados) y xantelasmas.

Tabla 2. Hiperlipidemias primarias con elevado riesgo aterogénico

canza la tabla es de 65 años, por lo que para los pacientes mayores la única opción es calcular el RCV aplicando esta edad en el cálculo, asumiendo que su RCV será superior al calculado. Los individuos con formas grados o estadio III de HTA (PA >180/110 mm de Hg) o de Hipercolesterolemia (colesterol total >320 mg/dl - 8.3 mmol/l, o cLDL >240 mg/dl - 6.2 mmol/l) son considerados, según el ATP III como de RCV alto.6-7 En caso de que existan antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz (coronaria, cerebral o arterial periférica), el riesgo calculado es inferior al real por lo que se multiplica a1.5 como factor de corrección. Igualmente en fumadores de más de 20 cigarrillos/día, pacientes con hipertrigliceridemia, glucemia basal alterada u obesidad central el RCV es superior al calculado. Los pacientes asintomáticos con índice tobillobrazo <0.9 o índice dedo-brazo <0,6 deben considerarse, al menos, en la categoría de riesgo superior a el calculado. Actualmente se está comenzando a utilizar la proteína C reactiva ultrasensible como marcador de RCV. Aunque no hay un consenso universal, de acuerdo a las recomenda115

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ciones de la American Heart Association, se puede determinar en pacientes con RCV moderado y si supera los 3 mg/dl intensificar el tratamiento.8 Es importante no olvidar que este empleo como marcador de RCV solo puede hacerse cuando el paciente no tenga otros procesos que eleven la PCR diferentes de la propia arteriosclerosis (infección o inflamación activa, traumatismos, etc.).9

Historia familiar

Familiar de primer grado con enfermedad coronaria y/o vascular precoz Familiar de primer grado con cLDL >210 mg/dl -5.44 mmol/l. Familiar de primer grado con xantomas y/o arco corneal. Hijo menor de 18 años con cLDL >150 mg/dl - 3.89 mmol/l.

1 punto

Historia personal

Cardiopatía coronaria precoz. Enfermedad vascular periférica o cerebral precoz.

2 puntos 1 punto

Examen físico

Xantomas. Arco corneal <45 años.

6 puntos 4 puntos

Analítica en ayunas (con triglicéridos normales <200 mg/dl-2,3 mmol/l)

cLDL >330 mg/dl; 8.5 mmol/l. cLDL 250-329 mg/dl; 6.5-8.4 mmol/l. cLDL 195-249 mg/dl; 5-6.4 mmol/l. cLDL 155-194 mg/dl; 4-4.9 mmol/l.

8 puntos 5 puntos 3 puntos 1 punto

Análisis genético

Mutación en el gen del receptor de LDL.

8 puntos

Diagnóstico

Cierto. Probable. Posible.

³ 8 puntos 6-7 puntos 3-5 puntos

1 punto 2 puntos 2 puntos

NOTAS: Familiar de primer grado: padre, madre, hermanos (as), hijos (as). Enfermedad coronaria (infarto de miocardio, angina de pecho, revascularización coronaria) o vascular (claudicación intermitente, enfermedad carotídea sintomática, ictus, crisis isquémica transitoria, aneurisma de aorta abdominal, cirugía de revascularización). Precoz es cuando ocurre antes de 55 años en varones y antes de 65 años en mujeres. La presencia de xantomas tendinosos no incluye los xantelasmas palpebrales. La concentración de cLDL para el cálculo de la puntuación es sin tratamiento farmacológico y habiendo descartado causas secundarias.

Tabla 3. Criterios diagnósticos para la Hipercolesterolemia Familiar Heterocigota.

Un caso particular es la de los pacientes con síndrome metabólico, padecimiento en el que coinciden en un mismo sujeto diversas alteraciones metabólicas, que se acompañan de un aumento de su RCV, aunque parece que no en todos los casos. Algunos de los componentes definitorios de este síndrome no se incluyen en las tablas de RCV por lo que el cálculo es probablemente inadecuado en estos pacientes. Aunque no hay acuerdo universal se ha sugerido elevar el RCV de categoría como método de corrección. 116

Dislipidemia

Familia afectada

Dos o más miembros de primer grado afectos de hiperlipidemia mixta, o de combinaciones de fenotipos, entre hipercolesterolemia pura (IIa), hiperlipidemia mixta (IIb) o hipertrigliceridemia (IV). Exclusión: Presencia de xantomas tendinosos en la familia. Concentraciones de cLDL >300 mg/dl - 7.77 mmol/l en dos o más familiares de primer grado con fenotipo IIa.

Diagnóstico de persona afectada

En adultos: colesterol total >240 mg/dl -6.2 mmol/lo cLDL >160 mg/dl -4.15 mmol/l y/oTriglicéridos >200 mg/dl -2.27 mmol/l En menores de 20 años colesterol total >200 mg/dl - 5.2 mmol/l o cLDL >130 mg/dl - 3.37 mmol/l y/o Triglicéridos >120 mg/dl - 1.36 mmol/l. Exclusión: IMC >35 kg/m2. HbA1c >10% (en sujetos con hiperlipidemia mixta o hipertrigliceridemia). Hipotiroidismo no controlado. Consumo de alcohol >40 g/día.

Tabla 4. Criterioss diagnósticos de Hiperlipidemia Familiar combinada.

Estas tablas no son aplicables en los siguientes casos: · Pacientes en prevención secundaria (cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o vascular cerebral). · Pacientes diabéticos tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria. · Pacientes en prevención primaria que padezcan una hiperlipidemia familiar con elevado riesgo aterogénico. · Hipercolesterolemia familiar monogénica. · Hiperlipidemia familiar combinada. · Disbetalipoproteinemia. Las prioridades en la prevención cardiovascular en la práctica clínica son por este orden: · Prevención Secundaria. · Prevención Primaria: Riesgo =5 % en 10 años. · Pacientes diabéticos tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria. · Hiperlipidemias familiares con elevado riesgo aterogénico. · Riesgo <5% en 10 años.

Prevención primaria La hipercolesterolemia aumenta el riesgo cardiovascular, pero la intensidad del tratamiento de la misma depende del riesgo vascular global tomando en cuenta todos los fac117

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

tores de riesgo asociados. Por ejemplo, la combinación de dislipidemia y HTA empeora el pronóstico cardiovascular y debe tratarse enérgicamente. La dieta es necesaria pero usualmente es insuficiente por sí sola (Figura 1), debido, a que en el mejor de los casos, disminuye el C-LDL sólo 10-15% y no modifica la mortalidad total. Esta fue la conclusión del meta-análisis de Hooper basado en 27 estudios que incluyeron un total de 30,902 sujetos, en los cuales las medidas dietéticas solas no tuvieron efecto en la mortalidad total, disminuyeron los eventos cardiovasculares 16% y tendieron a reducir la mortalidad cardiovascular 9%, con un seguimiento de por lo menos dos años. La modificación de la dieta comprende cuatro tipos de medidas:

Lineamientos de manejo de los pacientes dislipidémicos (AFSSAPS Marzo de 2005,www.afssaps.sante.fr) Paciente en riesgo y/o C-LDL 1.6 g/L

¿Cuándo se debe modificar el estilo de vida y la dieta? Paciente con riesgo cardiovascular alto: - Antecedente documentado de enfermedad cardiovascular - Alto riesgo de diabetes tipo 2 ** - Riesgo de desarrollo de un evento coronario dentro de 10 años 20%

C-LDL < 1.0 g/L

¿Cuál es la meta de tratamiento?

³3 factores de riesgo *

2 factores de riesgo *

1 factore de riesgo *

Sin factor de riesgo *

C-LDL < 1.3 g/L

C-LDL < 1.6 g/L

C-LDL < 1.9 g/L

C-LDL < 2.2 g/L

* Factores de riesgo cardiovascular para estimar el riesgo cardiovascular global. • Edad - Varones 50 años - Mujeres 60 años • Antecedente familiar de enfermedad coronaria temprana - Infarto del miocardio o muerte súbita antes de la edad de 55 años en el padre o un familiar varón de primer grado - Infarto del miocardio o muerte súbita antes de la edad de 65 años en la madre o familiar mujer de primer grado - Ataque vascular cerebral temprano antes de la edad de 45 años • Tabaquismo actual o haberlo dejado por menos de tres años • Hipertensión permanente tratada o no • Diabetes tipo 2 tratada o no • C-LDL 1.60 g/L (4.1 mmol/L) sin importar el género • C-HDL < 0.40 g/L (1.0 mmol/L) sin importar el género Factor protector ·C-HDL 0.60 g/L (1.5 mmol/L): restar “un riesgo” de la calificación de nivel de riesgo

Figura 1. Lineamientos de manejo de los pacientes dislipidémicos.

118

** Alto riesgo en diabetes tipo 2 · Alteración renal, · o por lo menos dos de los siguientes factores de riesgo: edad, antecedente familiar de enfermedad coronaria temprana, tabaquismo, hipertensión, C-HDL < 0.40 g/L, microalbuminuria (> 30 mg/24 h).

Dislipidemia 1.- Reducción de la ingesta de ácidos grasos saturados (grasa animal) a favor de los ácidos grasos mono o poliinsaturados. 2.- Aumentar el consumo de ácidos grasos omega-3 poliinsaturados (pescado), como mostró el meta-análisis de Bucher que tal dieta reducía el riesgo de eventos coronarios y ataque vascular cerebral; 3.- Aumento del consumo de frutas, verduras, y cereales; 4.- Reducción del colesterol de la dieta, o consumo de alimentos enriquecidos con esteroles vegetales. Las estatinas reducen el C-LDL aproximadamente 30% y disminuyen la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Esto fue demostrado en los estudios WOSCOPS, AFCAPS, TexCAPS y HPS. · En el estudio WOSCOPS, el cual incluyó 6,595 varones escoceses con un promedio de LLDL de 1.92 g/L, 40 mg de pravastatina disminuyeron significativamente la incidencia de eventos coronarios 31%, mortalidad cardiovascular en 32% y mortalidad total en 22% con un promedio de seguimiento de 4.9 años. · En el estudio AFCAPS/TexCAPS conducido en 6,505 sujetos con un promedio de C-LDL de 1.50 g/L, lovastatina 20-40 mg diarios aumentó 37% el riesgo de un evento coronario mayor sin modificar la mortalidad total, con un promedio de seguimiento de 5.2 años. · En el estudio de prevención primaria y secundaria HPS conducido en 20,536 pacientes, simvastatina 40 mg diarios disminuyó significativamente todos los eventos coronarios mayores en 24%, el riesgo de ataque vascular cerebral isquémico en 27%, la mortalidad vascular en 17% y la mortalidad total en 12% con un seguimiento de cinco años. Las estatinas, a excepción de rosuvastatina para la cual los estudios de morbilidad y mortalidad todavía están en camino, sin el tratamiento de primera línea para la hipercolesterolemia pura o mixta. Ezetimiba, un nuevo inhibidor de la absorción intestinal del colesterol, los fibratos, o el ácido nicotínico se pueden usar como terapia de segunda línea. La colestiramina y gemfibrozil disminuyen el C-LDL 10-15% y reducen la morbilidad y la mortalidad coronaria. Esto fue demostrado por el estudio LRC-CPPT conducido con colestiramina en 3,806 varones y el estudio HHS conducido con gemfibrozil en 4,081 varones. En el meta-análisis de Muldoon basado en seis estudios que compararon 24,847 varones, el tratamiento redujo la mortalidad coronaria 14.4% (p=0.04) sin modificar significativamente la mortalidad total. Ezetimiba prescrita junto con estatinas asegura una reducción adicional del C-LDL hasta de 25%. Esto fue demostrado en el estudio de Ballantyne y el estudio EASE.

119

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Prevención secundaria En la prevención secundaria, las estatinas disminuyen significativamente la morbilidad y la mortalidad cardiovascular y la mortalidad total. Esto fue demostrado por los estudios 4S, CARE, LIPID y HPS. · En el estudio 4S, el cual incluyó 4,444 pacientes con enfermedad cardiaca coronaria con colesterol total entre 2.1 y 3.1 g/L, simvastatina 20-40 mg diarios disminuyeron la mortalidad coronaria en 42%, la mortalidad cardiovascular en 35% y la mortalidad total en 30%, con un promedio de seguimiento de 5.4 años. · En el estudio CARE conducido en 4,159 pacientes con antecedente de infarto del miocardio y C-LDL entre 1.15 y 1.74 g/L, pravastatina 40 mg diarios disminuyó el riesgo de mortalidad coronaria o infarto del miocardio en 24% y tendió a disminuir la mortalidad total de 9%, con un seguimiento de 5.4 años. · En el estudio LIPID, el cual incluyó 9,014 pacientes con enfermedad cardiaca coronaria y colesterol total entre 1.55 y 2.71 g/L, pravastatina 40 mg diarios disminuyó la mortalidad coronaria en 24%, el riesgo de infarto del miocardio en 29%, y la mortalidad total en 23%, con un promedio de seguimiento de 6.1 años. · En el estudio HPS conducido en 20,536 pacientes en un contexto de prevención secundaria (enfermedad cardiaca isquémica documentada, antecedente de ataque vascular cerebral isquémico, enfermedad arterial de las extremidades inferiores) y prevención primaria en los sujetos de alto riesgo (diabetes o hipertensión en los varones mayores de 70 años), simvastatina 40 mg diarios disminuyó significativamente el riesgo de todos los eventos vasculares mayores en 24%, el ataque vascular cerebral en 27%, la mortalidad vascular en 17% y la mortalidad total en 12%, con un seguimiento de cinco años. El nivel meta de C-LDL en la prevención secundaria es 1 g/L. El efecto favorable de las estatinas se obtiene sin importar el género, la edad y especialmente el colesterol sérico basal. La ausencia de diferencia entre los varones y las mujeres se demostró en los estudios HPS y LIPID. El impacto de las estatinas en la morbilidad y la mortalidad fue idéntico en los sujetos mayores de 75 años de edad y en los pacientes jóvenes en el estudio HPS. Esto se confirmó en el estudio PROSPER, el cual incluyó 5,804 pacientes de 70 a 82 años de edad con antecedente de enfermedad coronaria o que presentaban un factor de riesgo incluyendo diabetes, HT, y tabaquismo con un promedio de C-LDL de 1.47 g/L. en este estudio, pravastatina 40 mg diarios contra el placebo disminuyó significativamente el riesgo de muerte, infarto del miocardio o ataque vascular cerebral en 15% con un promedio de seguimiento de 3.2 años. El efecto favorable se adquiere sin importar los niveles basales de colesterol total y C-LDL, como se demostró en los estudios 4S, LIPID, CARE y especialmente el HPS. En este último, la reducción de la morbilidad y la mortalidad con simvastatina se observó incluso en pacientes con colesterol sérico normal, lo cual apoya el efecto pleiotrófico de las estatinas, in120

Dislipidemia

Efectos pleiotrópicos de las estatinas DEFINICIÓN Este término (Curr Opin Lipidol 1999;10:543-559) ha sido usado para describir los efectos poco definidos y no cuantificados de las estatinas, además de la reducción del C-LDL plasmático lo cual es resultado de la inhibición selectiva de la HMG-CoA reductasa. DEMOSTRACIÓN • La existencia de estos efectos pleiotrópicos se sugiere por dos hallazgos. • El efecto de las estatinas se observa en pacientes normocolesterolémicos así como en pacientes hipercolesterolémicos. • En muchos estudios de regresión de la aterosclerosis en respuesta a las estatinas, se obtiene un beneficio clínico rápidamente incluso cuando las lesiones anatómicas han tenido un retroceso de sólo unas cuantas centésimas de milímetro. • Todavía no se sabe si los efectos pleiotrópicos de las estatinas solas, p. ej., además de la reducción del C-LDL, puedan inducir una reducción de los eventos coronarios. DESCRIPCIÓN • Estabilización de la placa ateromatosa. • Las estatinas parecen actuar en los macrófagos los cuales se acumulan en la íntima después de haberse unido al LDL oxidado; disminuyen el contenido de C-LDL del núcleo lipídico, previniendo de esta forma fisuras o ruptura de la placa; parecen disminuir la cantidad de LDL oxidado (acción antioxidante) en la placa; también parecen actuar en la proliferación de células del músculo liso en la placa. Inhibición de la agregación plaquetaria por medio de la inhibición de tromboxano A2. Acción en la coagulación por reducción del activador de tPA o inhibición del factor tisular. Inhibición del rechazo de injerto en el caso de trasplante cardiaco y renal. Acción favorable en la presión arterial y en la osteoporosis. Mejoría de la función endotelial y restauración de la producción de óxido nítrico (NO) Reducción de fenómenos inflamatorios documentados por una disminución en los niveles de PCR. Desarrollo de neoangiogénesis. Efecto antiarrítmico. Figura 2. Efectos pleiotrópicos de las Estatinas.

dependientemente de la disminución del colesterol sérico (Figura 2). El tratamiento intensivo con estatina diseñada para lograr un nivel de C-LDL muy por debajo de 1 g/L podría ser incluso más efectiva. Esto fue sugerido por los estudios ALLIANCE, TNR e IDEAL. Fibratos Prevención secundaria. Efecto favorable de los fibratos en la morbilidad y la mortalidad cardiovascular. Dos estudios han reportado los siguientes resultados: En el estudio VA. HIT, el cual incluyó a 2,531 varones con enfermedad coronaria y nivel bajo de C-HDL (0.40 g/L) o un nivel de C-LDL esencialmente normal (promedio: 1.12 g/L) con un promedio de triglicéridos séricos de 1.6 g/L, gemfibrozil 1,200 mg diarios contra 121

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

el placebo disminuyó el riesgo de mortalidad coronaria o infarto del miocardio no fatal en 22% (P=0.006) con un promedio de seguimiento de 5.1 años. Sin embargo, en el estudio BIP conducido en 3,090 pacientes con enfermedad coronaria y C-HDL 1.80 g/L y triglicéridos 3 g/L, bezafibrato 400 mg diarios contra placebo (p=0.005) disminuyó significativamente el riesgo combinado de infarto del miocardio y muerte súbita en un 21.4%, con un promedio de seguimiento de 6.2 años. Estatinas Las estatinas representan, junto con los fibratos, resinas, ácido nicotínico y sus derivados e inhibidores de la absorción del colesterol, las categorías de agentes reductores de lípidos disponibles para uso clínico. Sin embargo, debido a que el Adult Treatment panel III recomienda los inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, o estatinas, como el tratamiento reductor de lípidos de primera línea para todos los adultos con diabetes y generalmente para pacientes cuyo riesgo cardiovascular está potenciado por la presencia de un perfil metabólico alterado,1 este capítulo revisará brevemente la posición actual de las estatinas en el tratamiento del síndrome metabólico así como en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular . Las estatinas son agentes que inhiben la biosíntesis del colesterol al bloquear a la HMGCoA reductasa. Su principal efecto es reducir incluso 30-40% los niveles elevados de colesterol de baja densidad, para moderadamente aumentar el colesterol de alta densidad (515%) y para disminuir modestamente los niveles plasmáticos de triglicéridos (7-18%).2 Al alterar el índice de colesterol y ésteres de colesterol dentro del tejido hepático, las estatinas aumentan la eliminación de lipoproteínas de densidad intermedia y baja y disminuyen la producción de las de muy baja densidad y baja densidad. Aunque se ha reportado un número importante de efectos diferentes a las lipoproteínas, como una disminución en la agregación plaquetaria y en la proliferación de las células del músculo liso dentro de la pared arterial, los efectos en las lipoproteínas plasmáticas (particularmente en las de baja densidad) parecen ser los principales mecanismos subyacentes a sus efectos clínicos. El uso clínico de las estatinas está asociado en 1% de los pacientes con un aumento sustancial de los niveles de transaminasas hepáticas y con una elevación de la creatina cinasa. Sin embargo, la frecuencia de las reacciones adversas graves (como rabdomiólisis con insuficiencia renal aguda) han mostrado ser mucho menores que como se pensaba originalmente3

Estudios de intervención en pacientes no diabéticos Los estudios controlados con placebo con estatinas (incluyendo simvastatina, pravastatina, atorvastatina y fluvastatina) se han incluido ahora en un número importante de meta-análisis independientes, todos ellos han llevado a la misma conclusión de que las estatinas reducen los eventos coronarios 25-30% durante cinco años de tratamiento, y redu122

cen el riesgo de ataque vascular cerebral isquémico aproximadamente 10-15%4 (Figura 3). En el contexto de la prevención secundaria de enfermedad cardiaca, esto se traduce en la necesidad de tratar a cerca de 20-30 pacientes para prevenir un evento coronario y la necesidad de tratar a cerca de 80-100 pacientes para prevenir el ataque vascular cerebral durante cinco años. Los estudios de intervención no muestran un aumento en el riesgo de ataque vascular cerebral hemorrágico con el uso de estatinas. Los eventos adversos atribuibles a las estatinas en estos estudios han mostrado índices muy bajos.

Razones de momios, escala no log

1.2

Post-CABG GISSI

PROSPER

1.0 0.8 0.6

WOSCOPS ALLHAT-LLT LIPID

AFCAPS/TexCAPS ASCOT-LLA HPS SSSS CARE GREACE

04

MIRACL

Small trials

0.2

-10 -15 -20 -25 -30 -35 -40 -45 -50 -55 Entre diferencia de grupo en reducción de colesterol LDL (%)

Figura 3. Relación entre razones de momios de los eventos y reducción correspondiente de colesterol LDL en 14 estudios de intervención. Razones de momios, escala no log.

Las estatinas se usaron en algunos de estos estudios para prevención secundaria y en algunos para prevención primaria, la reducción del riesgo relativo en la enfermedad cardiaca coronaria fue ampliamente similar en ambas categorías clínicas.5 Sin embargo, una reducción de riesgo relativo similar se traduce en una reducción de riesgo absoluto mucho más alta en el contexto de la prevención secundaria de enfermedad coronaria, y de ahí el menor número necesario para tratar para prevenir un evento coronario (cerca de 20-30 en comparación con cerca de 50-60). Un reporte presenta los resultados de meta-análisis en una vía peculiar. En 58 estudios de estatinas, una reducción promedio de 30-40 mg/dL en la concentración de colesterol de baja densidad redujo el riesgo de un evento coronario 11% en el primer año de tratamiento, 24% en el segundo año, 33% en el tercer-quinto año y 36% a partir de entonces (Figura 4).6 Después de muchos años de tratamiento, una reducción >50-60 mg/dL en la concen123

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

0

-1

-2

% Reducción en el Riesgo de eventos IHD

Colesterol sérico (reducción promedi) (mmol/L)

tración de colesterol de baja densidad redujo los eventos coronarios en un estimado 61%. Una reducción de 30 mg/dL en las concentraciones de colesterol de baja densidad redujo el riesgo de ataque vascular cerebral 10% y una reducción de 50 mg/dL redujo el riesgo de ataque vascular cerebral 17%. Tres estudios – el United Kingdom Heart Protection Study of Simvastatina (40 mg/día),7 el Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA)8 y el Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) de atorvastatina (10 mg/día) – han mostrado que las estatinas reducen el índice de eventos coronarios desde la edad mediana hacia delante, ambos sexos, y en presencia de otros factores de riesgo coronario mayores como hipertensión o diabetes. El Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) de pravastatina (40 mg/día) y los estudios más recientes mencionados anteriormente9 sugieren que un índice de mejoría de eventos coronarios similar, en términos de riesgo relativo, se presenta en aquellos con concentraciones de colesterol de baja densidad por arriba del promedio o por debajo del promedio, con lo cual se sugiere que el beneficio se observa a través de un amplio rango de niveles de colesterol. Estudios recientes aleatorios, controlados de intervención, han llevado a cabo un nuevo abordaje al comparar los beneficios clínicos de diferentes estatinas. Un meta-análisis reciente basado en los resultados de ocho estudios controlados con placebo utilizando pravastatina (cuatro estudios), simvastatina (dos estudios) o atorvastatina (dos estudios) han mostrado que, para un grado similar de reducción de lípidos, los tres fármacos mostraron efectos sobrepuestos sobre la enfermedad cardiaca coronaria fatal así como en el infarto del miocardio no fatal.10 Sin embargo, puede haber algunas diferencias con respecto al perfil glucémico, dada la evidencia de que pravastatina puede mostrar mejores efectos metabólicos en este parámetro que otras estatinas.

0

-30

-60

Figura 4. Cambios en los niveles de colesterol sérico y reducción porcentual correspondiente en el riesgo de enfermedad cardiaca isquémica en los estudios de prevención secundaria. Los datos se muestran como un promedio ± valores SEM.

124

Dislipidemia La evidencia de estudios clínicos de alto grado sobre el beneficio de elevar la concentración de colesterol de alta densidad y reducir la concentración de triglicéridos es limitada. Análisis post-hoc de numerosos estudios de fibratos, especialmente el Veterans Affaire Highdensity lipoprotein cholesterol Interventio Trial (VA-HIT) de gemfibrozil,11 indican que estos reducen el riesgo de enfermedad cardiaca coronaria en pacientes con concentraciones elevadas de triglicéridos y bajas concentraciones de colesterol de alta densidad, especialmente en aquellos que tienen diabetes o síndrome metabólico.12 Los análisis post-hoc del estudio LIPID confinados a pacientes con el mismo criterio de ingreso que VAHIT, también mostraron que pravastatina tuvo un beneficio similar a gemfibrozil en la prevención de enfermedad vascular recurrente.13

Estudios de intervención en pacientes diabéticos Una reciente revisión sistemática y meta-análisis14 identificó 14 estudios controlados aleatorios de la prevención primaria y secundaria de la diabetes tipo 2. Seis estudios investigaron la prevención primaria y ocho estudiaron la prevención secundaria (es decir, la prevención en pacientes con enfermedad cardiaca conocida). Un estudio de cada grupo usó estatinas. Los agentes reductores de lípidos fueron más eficaces que el placebo para la prevención secundaria de cualquiera de los eventos cardiovasculares (Figura 5).15 Este meta-análisis incluyó estudios cuyos participantes tuvieron diversos niveles de colesterol de baja densidad pretratamiento.

Estudio

Diferencia en el riesgo

AFCAPS/Tex CAPS HPS-1 PROSPER-1 HHS ACSOT-LLA

-0.04 (-0.12 hasta 0.04) -0.05 (-0.07 hasta 0.03) -0.03 (-0.04 hasta -0.70 -0.07 (-0.15 hasta 0.01) -0.01 (-0.02 hasta 0.01)

Total

-0.03 (-0.04 hasta 0.01) -0.3 -0.2 -0.1

0

0.1

0.2

0.3

A favor del tratamiento A favor del placebo Diferencia de Riesgo Figura 5. Diferencias de riesgo en los eventos cardiovasculares observados en cinco estudios de prevención primaria en pacientes con enfermedad metabólica.

125

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Estudio

Diferencia en el riesgo

4S CARE LIPID HPS-2 VA-HIT Post-CABG LIPS PROSPER-2

-0.23 (-0.35 hasta 0.10) -0.08 (-0.16 hasta 0.01) -0.04 (-0.09 hasta 0.02) -0.04 (-0.09 hasta 0.00) -0.08 (-0.15 hasta 0.01) -0.12 (-0.27 hasta 0.03) -0.16 (-0.29 hasta 0.03) -0.07 (-0.05 hasta 0.19)

Total

-0.07 (-0.12 hasta 0.03) -0.3 -0.2 -0.1

0

0.1

0.2

0.3

A favor del tratamiento A favor del placebo Diferencia de Riesgo Figura 6. Diferencias de riesgo en los eventos cardiovasculares en ocho estudios de prevención secundaria realizados en pacientes con enfermedad metabólica.

Los medicamentos reductores de lípidos redujeron el riesgo de cualquier evento cardiovascular en pacientes con diabetes que no habían experimentado enfermedad cardiaca. Para prevención primaria y secundaria, la mayoría de los pacientes provenía del Heart Protection Study (HPS).16 HPS fue el único estudio individual que mostró un beneficio estadísticamente significativo para prevención primaria. HPS fue un estudio grande aleatorio controlado con placebo de 5,963 pacientes con diabetes tipo 2. Los pacientes variaban en edad de 40 a 80 años, tenían un colesterol total de por lo menos 135 mg/dL, y fueron tratados con simvastatina o placebo por un promedio de 4.8 años. HPS encontró que el beneficio relativo entre los pacientes cuyos niveles de colesterol de baja densidad antes del tratamiento estuvo por debajo de 116 mg/dL fue similar al observado entre aquellos con niveles más altos.17 El PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER) encontró una tendencia hacia daño con respecto a la prevención primaria y secundaria, pero esto no fue estadísticamente significativo en ninguno de los casos.18 El meta-análisis no reportó el impacto de el tratamiento con estatinas en la mortalidad de todas las causas y la mortalidad debido a que esta información no se incluyó en el estudio original. La evidencia proveniente de estudios clínicos recientes ha dado una nueva oportunidad para los médicos para reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2. Para los pacientes con diabetes tipo 2, existe evidencia confiable de que el 126

Dislipidemia tratamiento con estatinas logra una disminución agresiva de los lípidos además de una estrecha reducción de la presión sanguínea y control glucémico. Un reciente estudio de la costo-efectividad basado en un modelo de expectativa de vida de enfermedad cardiovascular con el beneficio asumido de el tratamiento con estatinas del Scandinavian Simvastatina Survival (4S) Study19 sugiere que entre los varones y mujeres con diabetes pero sin enfermedad cardiovascular, el tratamiento de lípidos con estatinas es susceptible de ser tan costo-efectiva en el tratamiento de individuos con enfermedad cardiovascular que no tienen diabetes (Figura 6). Aunque se requiere evidencia más efectiva para apoyar una recomendación universal de terapia con estatinas para todos los pacientes con diabetes tipo 2 y sin enfermedad clínica

Metas del tratamiento

Recomendaciones

Pacientes en alto riesgo: < 100 mg/dL

Pacientes en alto riesgo: terapias de estilo de vida más fármaco reductor de colesterol LDL para lograr la meta recomendada Si el colesterol de LDL en tratamiento es > 100 mg/dL, intensificar el tratamiento reductora de LDL (puede requerir una combinación de medicamentos reductores de LDL) Si el colesterol LDL basal < 100 mg/dL, iniciar el tratamiento reductora de LDL con base en el juicio clínico (p. ej., valoración de que este paciente están en muy alto riesgo)

Pacientes de riesgo moderadamente alto: < 130 mg/dL

Pacientes en riesgo moderadamente alto: terapias de estilo de vida + fármaco reductor de LDL si es necesario para lograr la meta recomendada cuando LDL > 130 mg/dL después de las terapias de estilo de vida Si el colesterol LDL basal es de 100 a 129 mg/dL, el tratamiento reductora de lípidos se puede introducir si el riesgo del paciente se valora que está en los rangos superiores de esta categoría

Pacientes en riesgo moderado: < 130 mg/dL

Pacientes en riesgo moderado: terapias de estilo de vida + fármaco reductor de LDL si es necesario para lograr la meta recomendada cuando el colesterol de LDL > 160 mg/dL después de cambios en el estilo de vida

Pacientes en riesgo bajo: < 160 mg/dL

Pacientes de bajo riesgo: terapias de estilo de vida + fármacos reductores de colesterol LDL si es necesario para lograr la meta recomendada cuando el colesterol de LDL > 190 mg/dL después de las terapias de estilo de vida (para colesterol LDL de 160 a 189 mg/dL, el medicamento reductor de LDL es opcional)

Tabla 5. Colesterol de baja densidad (LDL) elevado: meta principal de la reducción de lípidos en personas en riesgo de enfermedad vascular aterosclerótica y síndrome metabólico.

127 71

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

cardiovascular, es claro que la mayoría de los pacientes con diabetes (y síndrome metabólico) probablemente se beneficien de alguna forma con el tratamiento reductor de lípidos.

Metas del colesterol de baja densidad en el síndrome metabólico Algunos estudios clínicos han logrado concentraciones de colesterol LDL relativamente bajas (alrededor de 90 mg/dL en el Heart Protection Study) y alrededor de 70 mg/dL en el estudio PROVE-IT.20 Esto ha sido posible por medio del uso de fármacos potentes en pacientes con concentraciones «promedio» de colesterol de baja densidad en la basal. Con base en esto, el United Status National Cholesterol Education Program recientemente ha sugerido que su meta de las concentraciones de colesterol de baja densidad en personas en riesgo muy alto (aquellos con enfermedad coronaria previa, especialmente diabetes) deben reducirse de 100 mg/dL a 70 mg/dL.21 Esto se aplica particularmente a los pacientes en alto riesgo con síndrome metabólico, en los cuales la meta primaria de el tratamiento reductora de lípidos son valores de colesterol de baja densidad <100 mg/dL22 (Tabla 5).

Tratamiento El primer paso en cualquier plan de tratamiento de un paciente con hiperlipidemia es la modificación del estilo de vida, que incluye un cambio de los hábitos dietéticos y la práctica de ejercicio físico tratando de alcanzar el peso normal, así como el abandono de hábitos tóxicos como el consumo de tabaco y alcohol. Esto debe intentarse, de manera aislada, entre 3 y 6 meses, salvo en los pacientes en prevención secundaria, en los cuales debe iniciarse tratamiento con dieta y con fármacos si el cLDL supera los 100 mg/dl (2,58 mmol/l).26 La dieta recomendada para la prevención y tratamiento de la arteriosclerosis, y sus manifestaciones, es la dieta tipo mediterráneo. Un consejo dietético estructurado debe comenzar con la realización de una encuesta alimentaria al paciente (ej: registro de consumo semanal), para, posteriormente, explorar qué factores favorecen o dificultan el cambio de hábitos, y hacer un esfuerzo para adaptar la dieta a cada paciente de manera personalizada. Puede esperarse una reducción de un 5-10% en la colesterolemia y hasta un 50% para la hipertrigliceridemia con la dieta. Ejercicio físico: Prevención primaria, debemos recomendar la realización de ejercicio aeróbico como correr, andar deprisa, montar en bicicleta, nadar, saltar a la cuerda, patinar más de 30 minutos y 3 o más días por semana, con una intensidad capaz de mantener las pulsaciones entre el 60 y el 85% de la frecuencia cardiaca máxima teórica (220 menos la edad). 128

Dislipidemia A los pacientes que hayan padecido cardiopatía isquémica debe aconsejárseles el ejercicio en función de su capacidad funcional (imprescindible realizar previamente una prueba de esfuerzo). Fármacos hipolipidemiantes: Hipercolesterolemias : son de elección las estatinas, tanto en prevención primaria como secundaria. La elección de la estatina se hará en función del porcentaje de cLDL a reducir. En caso de contraindicación o mala tolerancia podemos usar, como alternativa, resinas o ezetimiba. Hipertrigliceridemias: la mayoría son secundarias a obesidad refrescos embotellados o enlatados, sedentarismo, diabetes, fármacos o alcohol, por lo que el tratamiento etiológico, junto con la modificación dietética, hace pocas veces necesario usar fármacos, siendo de elección los fibratos. En caso de intolerancia pueden intentarse los ácidos grasos omega tres o el ácido nicotínico. Dislipemias mixtas: se tratan en función de la elevación del colesterol. Cuando no se alcanzan, con un solo fármaco, los objetivos del tratamiento se pueden asociar fármacos con diferente mecanismo de acción, buscando un efecto sinérgico, incluso a dosis menores de las habituales. Las combinaciones más recomendables son la de estatinas con resinas (es la que presenta mayor experiencia de uso), con Ezetimiba o con ácido nicotínico.

Objetivos del tratamiento Los objetivos son diferentes según el riesgo cardiovascular, así como el nivel de cLDL a partir del cual debemos utilizar fármacos.

Tipo de hiperlipidemia

Fármaco de elección

Fármaco alternativo

Fármaco en combinación

Aumento cLDL TG <200 mg/dl (2.26 mmol/l)

Estatinas

Resinas Ezetimiba

Resinas + Estatinas Ezetimiba + Estatinas

Aumento cLDL Aumento TG (200 – 400 mg/dl2.26-4.52 mmol/l)) y/o Disminución cHDL

Estatinas

Fibratos

Fibratos + Resinas Estatinas + Fibratos

Aumento cLDL Aumento TG (>400 mg/dl- 4.52 mmol/l) y/o Disminución cHDL

Fibratos

Estatinas

Estatinas + Fibratos

Aumento TG

Fibratos

Acidos grasos Omega 3

Tabla 6. Tratamiento farmacológico de las hiperlipidemias.

129

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Estatina

Dosis (mg/dl)

cLDL

cHDL

Triglicéridos

Rosuvastatina

20 40 80

25 32 40

8 7 10

10 14 19

Simvastatina

10 20 40 80

29 34 41 47

7 6 8 7

13 15 20 23

Pravastatina

10 20 40

19 25 30

10 6 5

8 11 11

Fluvastatina

20 40 80

20 23 27

5 2 8

10 5 15

Atorvastatina

10 20 40 80

39 43 50 55

6 9 6 5

19 26 29 37

Tabla 7. Comparación de las estatinas en función de su potencia

¿Cuál es el seguimiento del paciente con hiperlipidemia? Dislipemias en grupos especiales Dislipemias en niños y adolescentes27 Las anteriores recomendaciones son aplicables a mayores de 20 años. Entre 2 y 20 años actualmente se recomienda la búsqueda de dislipemias, mediante la realización de un perfil lipídico, solo en determinados grupos de riesgo: · Antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica o cerebrovascular precoz (antes de los 55 años en varones y 65 años en mujeres) en hermanos, padres o tíos. · Antecedentes familiares de hiperlipidemia genética o sospecha de ella. · Si presentan antecedentes personales de cuadros de dolor abdominal recurrente (sospecha de hipertrigliceridemia grave), diabetes o HTA. En los niños y adolescentes que consuman cantidades excesivas de grasas saturadas y colesterol, tengan sobrepeso o fumen puede determinarse la cifra de colesterol, como parte del plan para la modificación del estilo de vida.28 130

Dislipidemia La primera medida terapéutica es la intervención dietética que puede instaurarse a partir de los 2 años, debiendo garantizarse el adecuado crecimiento y desarrollo. El tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia en menores de 20 años está restringido a los casos de hipercolesterolemia familiar, únicos pacientes en los que se ha valorado su uso, considerándose como fármacos de elección las Estatinas que pueden usarse en niños mayores de 10 años y adolescentes (en las niñas al menos si ha pasado un año tras la menarquia) a las siguientes dosis: Lovastatina, 10-40 mg/día, Pravastatina 5-40 mg/día, Simvastatina 10-40 mg/día y Atorvastatina 10-20 mg/día, Rosuvastatina 5-10 mg/día. Tanto la Ezetimiba como las Resinas de intercambio iónico son alternativas cuando las estatinas no se toleran (en los tratamientos prolongados con Resinas debe considerarse el suplementar con Ácido fólico y vitaminas A, D, K). 29En caso de necesidad pueden asociarse Estatinas con Resinas o con Ezetimiba, aunque con ésta hay menos experiencia (nunca usar por debajo de los 10 años). El objetivo terapéutico es cLDL <130 mg/dl (3.37 mmol/l). En España solo está autorizado en niños el uso de pravastatina en casos de hipercolesterolemia familiar heterocigota, reservándose atorvastati-

131

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

na y rosuvastatina para los niños con hipercolesterolemia familiar homocigota. En el caso de los niños en los que se detecten triglicéridos >1000 mg/dl (11.36 mmol/l) se debe instaurar una dieta con muy poca grasa, con el objetivo de disminuir en lo posible la aparición de cuadros de pancreatitis.30,31 132

Dislipidemia Dislipemias en mujeres La intervención farmacológica recomendada es la misma que en varones. Tenemos datos consistentes para apoyar esta afirmación en prevención secundaria y en diabéticas sin enfermedad coronaria. En el resto de las situaciones los datos disponibles son menos concluyentes por lo que se requiere individualizar cada caso. Actualmente no se considera indicado el uso de tratamiento hormonal sustitutivo en la prevención de la enfermedad cardiovascular. Tampoco los fitoestrógenos han demostrado utilidad en la prevención cardiovascular en estudios de cohortes ya que no hay ensayos clínicos realizados. Dislipemias en ancianos 32 La hipercolesterolemia es también un FRCV en los mayores de 75 años. En PP, la intervención no farmacológica es la base del tratamiento, aunque sin introducir recomendaciones muy estrictas en la dieta para evitar problemas de nutrición inadecuada, adaptando el ejercicio físico a las condiciones del paciente. Los resultados de los estudios PROSPER y HPS así como los del metaanálisis del Colesterol Treatment Trialist´s y Brugts permiten recomendar el uso individualizado de fármacos hipolipidemiantes en ancianos, en función de su RCV, calidad y expectativas de vida. Algunos autores recomiendan utilizar un límite de RCV=10% para indicar tratamiento farmacológico en ancianos en prevención primaria. En prevención secundaria, es importante tener en cuenta un dato epidemiológico básico: la mayor parte de los pacientes con cardiopatía isquémica tiene más de 75 años. Ellos deben estar sometidos a las mismas intervenciones terapéuticas recomendadas en individuos más jóvenes.

¿Cuándo derivar al segundo nivel? Hiperlipidemias genéticas graves, que requieren para su diagnóstico determinaciones analíticas especializadas: · Colesterol total >400 mg/dl-10.34 mmol/l, · cLDL >260 mg/dl-6.71 mmol/l, · cHDL <25 mg/dl-0.65 mmol/l, · Triglicéridos >1000 mg/dl-11.28 mmol/l, · Dislipemias mixtas severas · Hiperlipidemias de difícil control: No se alcanza el objetivo terapéutico con dos fármacos a dosis adecuadas · Intolerancia farmacológica

133

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Referencias 1.- Adams R, Chimowitz M, Alpert J, Awad I, Cerqueira M, Fayad P, et al. AHA/ASA Scientific Statement. AHA/ASA Scientific Statement Coronary Risk Evaluation in Patients with Transient Ischemic Attack and Ischemic. Circulation 2003; 108: 1278-1290. [PubMed] [Texto completo]. 2.- Álvarez Cosmea A, Mantilla Morató T, Navarro Brito E. Cuantificación del riesgo cardiovascular. [Internet]. Semfyc; 2005 [acceso 12/1/2010]. Disponible en http://www.cap-semfyc.com/fCap.php. 3.- American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2010. Diabetes Care January 2010 33:Supplement [Texto completo] 4.- Arambepola C, Farmer A, Perere R, Neil H. Statin treatment for children and adolescents with hetezygous familial hypercholesterolemia: a systematic review and meta-analysis. Atherosclerosis 2007 Dec;195(2):339-47 [PubMed] 5.- Aranceta J, Foz M, Gil B, Jover E, Mantilla T, Millán J, et al. Documento de consenso: obesidad y riesgo cardiovascular. Clin Invest Arterioscl 2003; 15: 196-233. [Texto completo]. 6.- Austin MA. Triglyceride, small, dense low-density lipoprotein, and the atherogenic lipoprotein phenotype. Curr Atheroscler Rep 2000; 2: 200-7. [PubMed]. 7.- Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C, et al. Efficacy and safety of cholesterollowering treatment: protective meta-analysis of data from 90056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005: 366: 1267-78. [PubMed]. 8.- Blumenthal RS. Statins: effective antiatherogenic therapy. Am Heart J 2000; 139: 577-583 [PubMed]. 9.- Brugts J, Yetgin T, Hoeks E, Gotto A, Shepherd J, Westendorp R, et al. The benefits of statins in people without established cardiovascular diusease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009; 338: b2376. [PubMed] [Texto completo] 10.- Brunzell JD, Davidson M, Furberg CD, Goldberg RB, Howard BV, Stein JH, Witztum JL; American Diabetes Association; American College of Cardiology Foundation. Lipoprotein management in patients with cardiometabolic risk: consensus statement from the American Diabetes Association and the American College of Cardiology Foundation. Diabetes Care. 2008 Apr;31(4):811-22. [PubMed]. 11.- Buse J, Ginsberg H, Bakris G, Clark N, Costa F, Eckel R et al. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus. Circulation 2007; 115: 114-26. [PubMed] [Texto completo]. 12.- Casajuana Brunet J, Ciurana Misol R, Lago Deibe F, Maiques Galán A, Mundet tuduri X, Vilaseca Canals J. Hipercolesterolemia: protocolo de actuación. Protocolo 1999/4. FMC; 1999.

13.- Civeira F;, International Panel on Management of Familial Hypercholesterolemia. Guidelines for the diagnosis and management of heterozygous familiar hypercholesterolemia. Atherosclerosis 2004; 173: 55-68. [PubMed]. 14.- Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the Score Project. Eur Heart J 2003; 24. 987-1003. [PubMed] [Texto completo]. 15.- Daniels SR, Creer FR and the Comité on Nutrition. Lipid screening and cardiovascular health in childhood. Pediatrics 2008; 112: 198-208. [PubMed]. 16.- Drazen JM, Jarcho JA, Morrissey S, Curfman GD. Cholesterol lowering and ezetimibe. N Engl J Med. 2008 Apr 3;358(14):1507-8. [PubMed]. 17.- Durrington P. Dyslipidaemia. Lancet 2003; 362: 717731. [PubMed]. 18.- Fung M, Frohlich J. Common problems in the management of hypertriglyceridemia. CMAJ 2002; 167: 1261-1266. [Texto completo]. 19.- Genest J, Frohlich J, Fodor G, McPherson (the working group on hypercholesterolemia and other dyslipemias). Recommendations for the management of dyslipidemia and the prevention of cardiovascular disease. CMAJ 2003; 169 (9):921-4 [Texto completo]. 20.- Gómez Gerique J A, Montoya M T. Estandarización de la medición de lípidos y lipoproteínas. Clin Invest Arteriosclerosis 1999; 11: 28-47. 21.- Graham I, Atar D, Borch-Johsen K, Boysen G, Burell G, Cifcova R, et al. Guías de práctica clínica sobre prevención de la enfermedad cardiovascular: versión resumida. Cuarto grupo de trabajo de la sociedad europea de cardiología y otras sociedades sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica. Rev Esp Cardiol 2008; 61 (1): e1-e49. [Texto completo]. 22.- Greenland P, Abrams J, Aurigemma P, Gene P, Clark L,Criqui M et al. Prevention Conference V. Beyond secondary prevention: identifying the high-risk patient for the primary prevention. Non-invasive test of atherosclerosis burden. Circulation 2000; 101: e16-e22. [PubMed] [Texto completo]. 23.- Grundy S, Cleeman J, Bairey C, Brewe H, Clark L, Hunninghake D, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110: 227-39. [PubMed] [Texto completo]. 24.- Grundy SM, Cleeman J, Rifkind BM, Kuller LH. Cholesterol Lowering in the Elderly Population. Arch Intern Med 1999; 159:1670-1678. [PubMed]. 25.- Grundy S, Hansen B, Smith S, Cleeman J, Kahn R, for conference participants. Clinical management of metabolic syndrome. Report of the American Heart Asso-

134

Dislipidemia

26.-

27.-

28.-

29.-

30.-

31.-

32.-

33.-

34.-

ciation/National Heart, Lung, and Blood Institute/American Diabetes Association Conference on Scientific Issues Related to Management. Circulation 2004; 109: 551-556. [PubMed] [Texto completo]. Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, Smith S, Fuster V. Assessment of Cardiovascular Risk by Use of Multiple-Risk-Factor Assessment Equations. Circulation 1999; 100: 1481- 1492. [PubMed] [Texto completo]. Haney EM, Huffman LH, Bougatsos C, Freeman M, Steiner RD, Nelson HD. Screening and treatment for lipid disorders in children and adolescents: systematic evidence review for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics 2007; 120: e189-241. [PubMed] [Texto completo]. Hooper L, Thompson R, Harrison R, Summerbell C, Ness A, Moore H, et al. Risks and benefits of omega 3 fats for mortality, cardiovascular disease, and cancer: systematic review. BMJ 2006; 332: 752-60. [PubMed] [Texto completo]. Jones P, Davidson M, Stein E, Bays H, McKenney J, Miller E, et al. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (Stellar Trial). Am J Cardiol 2003; 92: 152-60. [PubMed] Lago Deibe F, Blasco Valle M, Lapetra Peralta J. Evidencias en el tratamiento de las dislipemias. Actualización en C@P. [Internet]. Semfyc; 2006 [ acceso 12/1/2010 ]. Lichtenstein A, Appel L, Brands M, Carnethon M, Daniels S, Franch H, et al. Diet and lifestyle recommendations revision 2006. A scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006; 114: 82-96. [PubMed] [Texto completo]. Lloyd-Jones D, Byung-Ho N, D´Agostinho R, Levy D, Murabito J, Wang T, et al. Parental cardiovascular disease as a risk factor for cardiovascular disease in middle-aged adults. A prospective study of parents and offspring. JAMA 2004; 2004: 2204-11. [PubMed] [Texto completo]. Lobos JM, Royo-Bordonada M, Brotons C, ÁlvarezSala L, Armario P, Maiques A, Mauricio D, et al. Guía Europea de prevención cardiovascular en la práctica clínica. Adaptación española del CEIPC 2008. Rev Esp Salud Pública 2008; 82: 581-616. [Texto completo]. Maiques Galán A, Brotons Cuixart C, Villar Álvarez F, Lobos-Bejarano JM, Torcal Laguna J, OrozcoBeltrán D, et al. Recomendaciones preventivas cardiovasculares PAPPS del 2009. Barcelona: semFYC ediciones, 2009: 101-113.

35.- Mantilla Morató T, Alonso R, Mata P. Diagnóstico y tratamiento de las hiperlipemias familiares. Aten Primaria 2004; 34: 557-64. [PubMed] [Texto completo]. 36.- Mantilla Morató T, Álvarez Cosmea A, Blasco Valle M, Lago Deibe F, Llor Vilá C, Maiques Galán A, et al. Dislipemias; manejo de las dislipemias en atención primaria. Barcelona: semFYC Ediciones; 2007. 37.- Marks D, Thorogood M, Neil H A, Humphries S. A review of the diagnosis, natural history, and treatment of familial hypercholesterolemia. Atherosclerosis 2003; 168: 1-14. [PubMed]. 38.- Martin Borge V, Herranz de la Morena L, Castro Dufournoy I, Pallardo Sánchez L. Arteriopatía periférica en el paciente diabético: utilidad del índice dedobrazo. Med Clin 2008; 130: 611-1. [PubMed] 39.- McKenney J. New perspectivas on the Use of niacine in the treatment of lípid disorders. Arch Intern Med 2004; 164; 697-705. [PubMed] [Texto completo] 40.- Mills EJ, Rachlis B, Wu P, Devereaux P, Arora P, Perri D. Primary prevention of cardiovascular mortality and events with statin treatments: a network metaanalysis involving more than 65000 patientes. Am J Coll Cardiol 2008; 52: 1769-81. [PubMed] 41.- Ministerio de Sanidad y Consumo, Sociedad Española de Cardiología, Sociedad Española de Arteriosclerosis. Control de la Colesterolemia en España 2000. Un instrumento para la prevención cardiovascular. Rev Esp Salud Pública 200O; 74; 215-253. [Texto completo]. 42.- Mosca L, Banka C, Benjamin E, Berra K, Bushnell C, Dolor R, Ganiats T et al. AHA Guidelines. Evidence based guidelines for cardiovascular disease prevention in women: 2007 update. Circulation 2007; 115: 1481-1501 [PubMed] [Texto completo]. 43.- Mostaza J, Vicente I, Cairols M, González-Juanatey J, Pomar J, Cahoz C. Índice tobillo-brazo y riesgo vascular. Mec Clin (Barc) 2003; 121: 68-73. [PubMed]. 44.- Mungall M, Gaw A, Shepherd J. Statin therapy in the elderly. Does it make good clinical and economic sense?. Drugs Aging 2003; 20: 263-275. [PubMed]. 45.- National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002 Dec 17;106(25):3143-421. [PubMed] [Texto completo]. 46.- National Institute of Health and Clinical Excellence. Clinical guidelines and evidence review for familial

135

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

47.-

48.-

49.-

50.-

51.-

52.-

53.-

54.-

55.-

hypercholesterolaemia: the identification and management of adults and children with familial hypercholesterolaemia. NICE; 2008 (Clinical guideline 71.) [acceso 12/1/2010]. National Institute for Health and Clinical Excellence. Statins for the prevention of cardiovascular events.[Internet]. NICE; January 2006 [acceso 12/1/2010] OH RC, Lanier JB. Management of hypertriglyceridemia. Am Fam Physician 2007; 75: 1365-71. [PubMed] Pasternak R, Smith S, Noel C , Grundy S, Cleeman J, Lenfant S. ACC/AHA/NHLBI clinical advisory on the use and safety of statins. Circulation 2002; 106: 1024-1028. [PubMed] [Texto completo]. Pearson T, Mensah G, Alexander W, Anderson J, Cannon R, Criqui M, et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease. Application to clinical and public health practice. A Statement for Healthcare Professionals from the Center for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation 2003; 107: 499-511. [PubMed] [Texto completo]. Pérez-Jiménez F, Ros E, Solá R, Godás G, PérezHeras A, Serra M et al. Consejos para ayudar a controlar el colesterol con una alimentación saludable. Clin Invest Arterioscler 2006; 18: 104-10. [Texto completo] Perlstein T, Creager A. The ankle-brachial index as a biomarker of cardiovascular risk. It´s not just about the legs. Circulation 2009; 120: 2033-5. [PubMed] Prospective Studies Collaboration. Blood colesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: and meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55000 vascular deaths. Lancet 2007; 370: 1829-39. [PubMed]. Ros E, Zambón D, Gilabert R. Técnicas de diagnóstico de aterosclerosis preclínica y su utilización para mejorar la predicción del riesgo cardiovascular. Clin Invest Arterioscler 2002; 4: 187-196. San Vicente Blanco R, Pérez Irazusta I, Ibarra Amarica J, Berraondo Zabalegui I, Uibe Oyarbide F, Urraca García de Madinabeitia et al. Guía de práctica clínica sobre el manejo de los lípidos como factor de ries-

56.-

57.-

58.-

59.-

60.-

61.-

62.-

63.-

64.-

65.-

136

go cardiovascular [Internet]. Vitoria-Gasteiz: Osakidetza; 2008 [acceso 12/1/2010]. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk estimation and the prevention of cardiovascular disease: a National Clinical Guideline [Internet]. Edinburgh: SING; February 2007 [acceso 12/1/2010]. Serra Majem L, Roman R, Estruch R. Scientific evidence of interventions using the Mediterranean diet: a sistematic review. Nutr Rev 2006; 64: S2747. [PubMed]. Sofi F. Cesari F, Abbate R, Gensini G, Casini A. Adherente to mediterranean dier and health status: metaanalysis. BMJ 2008; 337: a1344. [PubMed] [Texto completo]. Teramoto T, Watkins C. Review of the efficay of rosuvastatin 5 mg. Int J Clin Parct 2005; 59: 92-101. [PubMed] Thavendiranathan P, Bagai A, Brookhart MA, Choudhry NK Primary prevention of cardiovascular diseases with statin therapy. A meta-analysis of randomised controlled trials. Arch Intern Med 2006; 166: 2307-13. [PubMed] [Texto completo]. Valente A, Newburger J, Lauer R. Hyperlipidemia in children and adolescents. Am Heart J 2001; 142: 433-439. [PubMed]. Veerkamp M, Graaf J, Hendricks J, Demacker P, Stalenhoef A. Nomogram to the diagnose familial combined hyperlipidemia on the basis of results of a 5year follow-up study. Circulation 2004; 109: 29805. [PubMed] [Texto completo]. Warburton DE, Nicol CW, Bredin SS. Health benefits of physical activity: the evidence. CMAJ 2006; 174: 801-9. [PubMed] [Texto completo]. Wiegman A, Hutten B, Groot E, Rodenburg J, Bakker H, Büller H. et al. Efficacy and safety of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia. A ramdonized controlled trial. JAMA 2004; 292: 3317. [PubMed] [Texto completo]. Yokoyama M, Otigosa H, Matsuzaki M, Matsuzawa Y, Saito Y, Ishikawa Y, et al. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholestelaemic patients (JELIS): a randomised opon-label, blinded endpoint analysis. Lancet 2007; 369: 1090-98. [PubMed]

Capítulo 7 TABAQUISMO Introducción: una visión general El tabaquismo es uno de los problemas más importantes de salud pública en el país. Sin embargo, gracias a las diferentes políticas integrales y programas de prevención y rehabilitación que operan actualmente en México, este ha tenido una evolución favorable durante los últimos años. A pesar de los esfuerzos de promoción que realiza la industria tabacalera la epidemia ha permanecido relativamente estable y sólo se han registrado incrementos, desafortunadamente significativos, en las mujeres jóvenes que inician tempranamente la adicción al tabaco. Prevenir el consumo de cigarros en jóvenes, y ayudar a fumadores a dejar de hacerlo es sin duda una fuente de ahorro importante para la nación, la que día a día enfrenta el alto costo ocasionado por la morbilidad o mortalidad prematura de miles de personas que sufren enfermedades ocasionadas por el tabaco; y para las familias de fumadores, quienes se ven obligadas a destinar parte importante de su ingreso para aliviar la adicción a la nicotina, o para combatir con las enfermedades ocasionadas de manera directa e indirecta por la exposición al humo de tabaco.1 México, siendo un país de jóvenes, en el que aún existe cierta tolerancia social hacia esta adicción, y en el que la regulación sobre el comercio de tabaco y sobre la protección para no fumadores todavía presenta deficiencias importantes, tanto en los reglamentos como en la observancia de los mismos, puede ser considerado como una país de alta vulnerabilidad para la libre acción de las compañías tabacaleras, con la consecuente promoción del consumo de tabaco y el aumento en la proporción de fumadores.6 Se necesita información precisa sobre los ingredientes, las toxinas que liberan y los efectos para la salud de todos los productos de tabaco. Han tenido lugar algunos esfuerzos de regulación de los cigarrillos destinados a controlar los ingredientes del producto, al igual que esfuerzos de comunicación dirigidos a transmitir al público esta información sobre la salud, pero incluso estos esfuerzos han sido cuestionados y tergiversados por las empresas tabaqueras en sus continuos intentos por mantener el atractivo de sus productos. De esta manera, a pesar de unos pocos esfuerzos gubernamentales, la única fuente de información de la que disponen la mayoría de los consumidores es aquella que 137

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

la propia industria proporciona voluntariamente, con resultados que siguen siendo perjudiciales para la salud de las personas y las poblaciones. Las empresas tabaqueras dan muchas razones para no revelar toda la verdad sobre sus productos. Algunas de estas empresas forman parte de grupos empresariales que fabrican asimismo productos alimenticios, bebidas e incluso productos farmacéuticos, para los que se requiere un etiquetado veraz en muchas jurisdicciones. No hay otra razón que el beneficio para que estas empresas no sean igual de comunicativas en relación con los productos de tabaco, siendo tal divulgación una de las razones de la regulación. Afortunadamente, los estudios de profesionales del control del tabaco sobre las estrategias de la industria tabaquera en el siglo XX, al igual que los éxitos y fracasos de los esfuerzos realizados en el campo del control del tabaco, les han enseñado valiosas lecciones. Este conocimiento se puede aplicar con el fin de adquirir una mayor comprensión de las complejidades de los diversos productos de tabaco y de las motivaciones de las empresas tabaqueras en difundir desinformación. También la salud mundial se beneficia de la combinación de fuerzas de las Partes del Convenio Marco para el Control del Tabaco de la Organización Mundial de la Salud. Este Convenio Marco de la OMS es un potente instrumento de contención de las estrategias de la industria tabaquera dirigidas a minar los progresos en materia de salud pública. El Convenio Marco de la OMS fue la respuesta global de los países a la globalización de la epidemia del tabaco. Su preámbulo indica: «…reconociendo que la ciencia ha demostrado inequívocamente que el consumo de tabaco y la exposición al humo de tabaco son causas de mortalidad, morbilidad y discapacidad, y que las enfermedades relacionadas con el tabaco no aparecen inmediatamente después de que se empieza a fumar o a estar expuesto al humo de tabaco, o a consumir de cualquier otra manera productos de tabaco». El capítulo define los «productos de tabaco» como «productos preparados totalmente o en parte utilizando como materia prima hojas de tabaco y destinados a ser fumados, chupados, mascados o utilizados como rapé». En consecuencia, los objetivos del Día Mundial Sin Tabaco son: 1. hacer hincapié sobre el daño asociado al uso de tabaco en cualquiera de sus formas para consumo, 2. poner de manifiesto el papel que la industria tabaquera desempeña en el menoscabo de los esfuerzos tendentes a determinar el verdadero perjuicio que causa el tabaco y 3. hacer un llamamiento a los gobiernos para que promulguen una regulación más amplia y rigurosa de los productos de tabaco. El Convenio Marco de la OMS allana el camino para una mayor comprensión de los métodos de regulación y control de los productos de tabaco. El Día Mundial Sin Tabaco 2006 tiene por objeto dotar a las personas y a las organizaciones del conocimiento que necesitan para controlar el tabaco más eficazmente y mejorar la salud global. Constituye un instrumento para desenmascarar a la industria tabaquera de su disfraz y sacar a

138

Tabaquismo la luz la verdad que se esconde detrás de todos los productos de tabaco ya sean tradicionales, novedosos o los que se comercialicen en el futuro.

Impacto de la mortalidad por enfermedades atribuibles al tabaco Actualmente el tabaquismo es el segundo factor de riesgo de mortalidad mundial después de la hipertensión, mueren más personas en el mundo por consumo de tabaco que por ningún otro factor de riesgo. Se han identificado al menos 25 enfermedades mortales y discapacitantes atribuibles a su consumo (cuadro 1); por lo anterior las principales causas de muerte son evitables.2 La epidemia del tabaquismo se ha descrito en cuatro etapas, según los niveles actuales de consumo y el comportamiento de las tasas de mortalidad para algunas causas centinelas como el cáncer de pulmón. Las dos primeras etapas muestran una tendencia ascendente en la prevalencia de fumadores, en la tercera se describe un comportamiento de meseta, y en la última se encuentran los países que, después de transitar por las tres primeras, registran una disminución sostenida en el consumo de tabaco en los últimos años. Dos grandes tendencias son distinguibles en la actualidad: por un lado, un marcado descenso, o al menos un estancamiento, en las prevalencias de consumo entre los países desarrollados de Europa,Norteamérica, Australia y Nueva Zelanda que los ubica en las etapas III y IV, fundamentalmente.3 Por otra parte, se observa un rápido incremento en los niveles de consumo de los países en desarrollo, con edades promedio de inicio cada vez más tempranas y con un número creciente de mujeres fumadoras. En México, la última Encuesta Nacional de Adicciones

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.-

Tumores malignos del labio, boca y faringe Tumor del esófago Tumor del estómago Tumor del colon y del recto Tumor del páncreas Tumor de la laringe Tumor de la tráquea, del bronquio y del pulmón Tumor cérvico-uterino Tumor del riñón y de la pelvis renal Tumor de la vejiga urinaria Leucemia mieloide aguda Hipertensión Enfermedad isquémica cardiaca Otras enfermedades del corazón Enfermedad cerebrovascular Ateroesclerosis Aneurisma aórtico Otras enfermedades del sistema circulatorio Pneumonía e Influenza Bronquitis, enfisema Otras enfermedades pulmonares obstructivas crónicas

Cuadro 1. Enfermedades atribuibles al consumo de tabaco y que causan la muerte.

139

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Personas Año 2000 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+ Defunciones 35+ Defunciones dentro del grupo de causas

Estimado de muertes atribuibles al consumo de tabaco Neoplasias

Cardiovasc.

Cerebrovasc.

Respiratorias

Total

220 349 484 739 936 1315 1514 1582 1482 980 897 10499

297 461 667 958 1319 1852 921 1076 1244 1146 2350 12291

143 208 310 450 635 794 230 295 352 316 588 4321

96 141 190 262 496 825 1299 1865 2481 2507 5314 15476

756 1159 1652 2410 3386 4786 3964 4817 5559 4949 9149 42588

2.9%

3.3%

1.2%

4.2%

11.6%

39%

17%

15%

59%

Cuadro 2. Mortalidad atribuible al consumo del tabaco en México, agrupada por causa para grupos quincenales, 2000.

reporta una prevalencia de fumadores de 27.7% en personas de entre 12 y 65 años de edad. Adicionalmente, se estima que otro 52.6% de la población está expuesto al humo de tabaco en el ambiente (HTA). Derivado del análisis de la misma fuente, en el Instituto Nacional de Salud Pública, se ha constatado que cada vez los adolescentes empiezan a fumar a edades más tempranas; actualmente se ubica en los 13 años la edad promedio de inicio para las generaciones nacidas después de 1980. Igualmente preocupante es que la proporción de mujeres fumadoras pasó de 14.2%, en 1993, a 16.3%, en 1998. Los efectos dañinos sobre la salud producidos por el consumo de tabaco o exposición al HTA se manifiestan a mediano y largo plazo, por ello, a pesar de que la mayoría de los fumadores se inicia antes de los 20 años de edad, la morbilidad, y sobre todo la mortalidad, asociadas al tabaco son más claramente identificables a partir de los 35 años de edad. Diversas neoplasias, enfermedades cerebrovasculares y cardiovasculares, así como afecciones respiratorias crónicas son las principales causas de muerte que enfrentan los fumadores. A ello se añaden varias causas perinatales que afectan al hijo de madre fumadora o expuesta al HTA, y las muertes y lesiones causadas por los incendios originados por cigarros.7 Los estimados de la mortalidad de adultos atribuible al consumo de tabaco en México superan las 42 mil muertes anualmente (año 2000), representando en total 11.6% de todas las muertes de mayores de 35 años de edad. Particularmente, las muertes que por causas respiratorias se pueden atribuir al tabaco representan 59% dentro de este grupo; asimis140

Tabaquismo mo, 39% de las neoplasias; 17% de las muertes cardiovasculares y 15% de las muertes por enfermedades cerebrovasculares pueden asociarse causalmente al consumo de tabaco (cuadro 2). En hombres, el impacto de la mortalidad atribuible al tabaco (13% del total de muertes de mayores de 35 años de edad) es particularmente notable dentro de las muertes por enfermedades respiratorias y neoplasias, llegando a representar 64 y 54%, respectivamente. Además, en promedio, la mortalidad prematura, medida a través de los años potenciales de vida perdidos, es de 19 años para las muertes por causas cerebrovasculares, 18 para las cardiovasculares, 16 por neoplasias y 11 por enfermedades respiratorias (cuadro 3). En mujeres, el impacto de la mortalidad atribuible al tabaco (10 % del total de muertes de mayores de 35 años de edad) es particularmente notable dentro de las muertes por enfermedades respiratorias (53%) y de las neoplasias (25%). Además, los años potenciales de vida perdidos son en promedio 21 por causas cerebrovasculares, 20 por neoplasias, 17 por cardiovasculares y 12 por enfermedades respiratorias (cuadro 4).8

Costos de la atención médica 9-10 de enfermedades atribuibles al tabaco Los costos que el tabaquismo impone a la sociedad se han agrupado en cinco categorías: a) costos individuales, aquellos generados diariamente por los fumadores activos, que contemplan desde los costos de tratamiento para dejar de fumar, quemaduras menores

Hombres Año 2000 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+ Defunciones 35+ Defunciones dentro del grupo de causas

Estimado de muertes atribuibles al consumo de tabaco Neoplasias

Cardiovasc.

Cerebrovasc.

Respiratorias

Total

117 179 261 460 628 893 1073 1130 1075 679 573 7070

205 327 468 654 874 1163 588 655 756 641 1172 7503

74 102 151 225 327 391 143 175 213 174 295 2269

69 101 110 133 286 484 827 1191 1537 1524 2980 9241

465 709 990 1471 2115 2932 2631 3151 3581 3019 5019 26083

3.6%

3.9%

1.2%

4.7% 1

3.4%

54%

21%

17%

64%

Cuadro 3. Mortalidad en hombres atribuible al consumo del tabaco en México, agrupada por causa para grupos quincenales.

141

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

en la piel, ojos o ropa, hasta los daños mayores como incendios en sus bienes; b) costos familiares, los generados por el gasto de bolsillo para atender la enfermedad, discapacidad o muerte del pariente enfermo, así como el costo de atención médica de las múltiples enfermedades agudas y crónicas desencadenas por el tabaquismo pasivo; c) costos externos, los que se imponen sobre los no fumadores, incluyendo los efectos para la salud y las molestias de la exposición al humo de tabaco en el ambiente, que llevan a un exceso de mortalidad temprana, aumento de las discapacidad de los sobrevivientes y pérdida de productividad; d) costos médicos, son los costos generados por el diagnóstico y la atención médica (tratamiento y rehabilitación) de las enfermedades y sus complicaciones, y e) costos sociales, la categoría más amplia, porque implica costos individuales, familiares, de atención médica, y otros costos directos e indirectos, incluyendo los intangibles y los beneficios generados por el tabaquismo. Se ha denominado costos intangibles a los generados por el dolor y el sufrimiento de los familiares de los pacientes con enfermedades en estado crítico o terminal. En el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) se realizó un estudio (octubre de 2001 a mayo de 2002),11 en la Delegación Morelos, del Instituto Mexicano del Seguro Social, con el objeto de estimar los costos directos de la atención médica en el primer y segundo nivel de atención de salud, de tres de las enfermedades mayores relacionadas con el consumo de tabaco: infarto agudo de miocardio (IAM), cáncer de pulmón (CP) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Por costos directos de atención médica se entiende: valor del consumo de todos los recursos, tanto humanos como materiales que in-

Mujeres Año 2000 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+ Defunciones 35+ Defunciones dentro del grupo de causas

Estimado de muertes atribuibles al consumo de tabaco Neoplasias

Cardiovasc.

Cerebrovasc.

Respiratorias

Total

220 349 484 739 936 1315 1514 1582 1482 980 897 10499

297 461 667 958 1319 1852 921 1076 1244 1146 2350 12291

143 208 310 450 635 794 230 295 352 316 588 4321

96 141 190 262 496 825 1299 1865 2481 2507 5314 15476

756 1159 1652 2410 3386 4786 3964 4817 5559 4949 9149 42588

2.9%

3.3%

1.2%

4.2%

11.6%

39%

17%

15%

59%

Cuadro 4. Mortalidad en mujeres atribuible al consumo del tabaco en México, agrupada por causa para grupos quincenales.

142

Tabaquismo Costo anual atribuible al consumo de tabaco

Enfermedad

Costo caso promedio anual

Casos incidentes 2001

Costo anual delegacional

Infarto agudo miocardio

71,825.002

342

24,564,150.004

0.45

154

11,061,050.00

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

73,303.00

1,564

114,645,892.00

0.8

1251

91,702,053.00

Cáncer de pulmón

80,996.50

101

8,180,645.00

0.85

86

6,965,699.00

Costos totales

Casos Fracción incidentes

147,390,688.00

109,728,802.00

Cuadro 5. Costos totales de atención médica atribuibles al consumo de tabaco.

tervienen en el tratamiento y manejo ambulatorio y hospitalario de los casos de la enfermedad. Los costos anuales (en pesos mexicanos) de la atención médica de los casos en su etapa diagnóstica y en el primer año de tratamiento correspondieron, para el caso de IAM leve (sin elevación del segmento ST) a $58,982, para el caso IAM severo (con elevación del segmentos ST) $84,668. Para el caso de EPOC estable $6,668 y de $139,978 para el caso exacerbado. Para el caso de CP en estadío IIB a $54,473 y a $107,520 para el caso en estadío IV. Los costos anuales de atención médica por enfermedad ascienden a $24,624 000 para el IAM, $115,736 000 para la EPOC y $8,181,000 para el CP, de los cuales son atribuibles al consumo de tabaco $110,620,000, que corresponde a 6.5% del presupuesto anual de la Delegación (cuadro 5). En el INSP también se obtuvo una estimación de los costos que asume el paciente en la atención médica de las enfermedades atribuibles al consumo de tabaco en el tercer nivel de atención. Se recolectó información de una institución privada de la Ciudad de México. Además, de las tres enfermedades mencionadas anteriormente, también se obtuvo información para estimar los costos de la enfermedad cerebro vascular (ECV). El costo promedio que los pacientes pagaron por servicios de internación en el tercer nivel de atención en una institución privada en la Ciudad de México, por la atención del IAM, fue de $128,277 (15,321 - 182,721.65), por CP fue de $48,682 (9,265 - 139,351), por la EPOC $48,241 (1,217.39 - 86,611.03) y por la ECV fue de $103,106 (304.35 187,647). Los máximos y mínimos aparecen entre paréntesis.

Tratamientos para dejar de fumar disponibles en México El tabaquismo es una enfermedad, y el fumador es un enfermo. Es una enfermedad a la que es más fácil definir como un síndrome de daño multisistémico, lentamente progre143

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

sivo, asociado con la adicción a la nicotina. El fumador puede llegar a enfrentar una adicción severa, que a su vez condiciona la dependencia psicológica y física. Sus características son las de un adicto a la nicotina, y que eventualmente puede desarrollar síntomas del síndrome de abstinencia al abandonar el consumo.12 Los tratamientos para dejar de fumar se pueden agrupar a grandes rasgos en los que se basan en el uso de fármacos -con o sin remplazo de nicotina- y los basados en estrategias conductuales y de tratamiento de la dependencia psicológica. En México, la introducción y difusión de las terapias de remplazo de nicotina empezó a finales de la década de los 80.13-14 Diez años después se iniciaron las campañas de promoción en los medios de comunicación masiva. Actualmente, en el mercado mexicano existen tres tipos de terapias de remplazo: los chicles de polacrilex, los parches y los inhaladores orales (cuadro 6). Al decidir darle a un fumador remplazo de nicotina es importante considerar cuánta nicotina libera el producto que se va a recomendar, cuánta nicotina

Producto

Descripción

Goma de polacrilex (chicles de nicotina)

Existe en el mercado mexicano desde 1986. Desde 1995 se puede adquirir en cualquier centro comercial sin prescripción médica. En México sólo se encuentra en tabletas de 2 mg. Son eficaces auxiliares para dejar de fumar. En un estudio realizado en la Clínica para Dejar de Fumar, del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, se halló que en la medida en la que los pacientes reciban apoyo psicológico la necesidad de chicles de nicotina es menor.

Parches de nicotina

En México existen al menos dos tipos comerciales de parches. Uno de ellos sólo está disponible al público bajo prescripción médica y ofrece presentaciones de 10, 20 y 30 cm2, que liberan 17.5, 35 y 52.5 mg de nicotina, respectivamente. El segundo tipo de parches es de venta no controlada, y el tratamiento completo involucra tres parches de 21, 14 y 7 mg, respectivamente, liberando un promedio de 0.9 mg de nicotina por hora. Adicionalmente, este segundo tipo ofrece un programa de apoyo psicológico y una línea telefónica de ayuda. Sobre su eficacia, se les reconoce como una ayuda efectiva en el proceso de dejar de fumar. Combinados con el consejo médico y el apoyo psicológico se ha reportado4 hasta 42% de éxito al final del tratamiento, aunque a los seis meses el porcentaje de los que se mantenían sin fumar había bajado a 27.

Inhaladores de nicotina

Existen en México desde el año 2000. Probablemente su éxito se basa en que permiten al fumador reproducir los movimientos habituales de tener un cigarro en la mano. El cartucho de nicotina contiene 10 mg, y en cada inhalación libera 1/80 de lo que se obtiene de inhalar un cigarro promedio. Sobre su eficacia, la evidencia sugiere que pueden ser una herramienta útil, pero se requiere mayor información sobre posibles efectos secundarios. Hasta el momento no hay información nacional al respecto.

Cuadro 6. Opciones de remplazo de nicotina disponibles en México

144

Tabaquismo está acostumbrado a recibir el fumador diariamente, y cuál es la mejor forma de administración.15-17 Adicionalmente a las opciones antes descritas existe otra variedad de medicamentos antidepresivos usados como auxiliares para dejar de fumar, la mayoría de los cuales no tiene aprobación para darles ese uso, excepto el bupropión.18 Bupropión: estimula la función noradrenérgica y dopaminérgica, y tiene efectos antidepresivos. Duplica la tasa de abstinencia aun a largo plazo y tiene efecto aditivo con los parches de nicotina. Se recomienda iniciar con la mitad de la dosis recomendada (administrada en la mañana) para identificar rápido a personas intolerantes al medicamento. Tiene un cierto efecto en evitar el incremento de peso. Puede causar insomnio, ansiedad, convulsiones (en epilépticos o alcohólicos) y sensación de resequedad en la boca.19-20 Otras intervenciones útiles para dejar de fumar El consejo médico es la herramienta disponible más simple con la que el médico cuenta para influir de manera decisiva en un fumador para que deje de fumar.21 Sin embargo, sólo 35% de los médicos se preocupa por dar un consejo a 80% de los fumadores que hacen, cuando menos, una visita anual a un médico o a un odontólogo. Se sabe que la recomendación del médico incrementa el número de fumadores que dejan de fumar hasta en 2 a 4%. Un meta-análisis de 16 ensayos clínicos controlados11 mostró que el consejo, en comparación con el hecho de no dar consejo, presenta una mayor efectividad (RM 1.69 IC95% 1.45-1.98) y ofrece una diferencia absoluta de efectividad para dejar de fumar, 2.5 veces superior. Asimismo, se señala que el consejo intensivo comparado con el consejo mínimo tiene una probabilidad superior para que el sujeto deje de fumar (RM 1.44 IC95% 1.23-1.68). Existe un método sistematizado que se recomienda ampliamente para dar un consejo médico y que se conoce como la regla de las “cinco A”. Tratamiento de la dependencia psicológica22 Si bien el tratamiento de la dependencia física con alguno de los fármacos antes descritos tiene grados variables de éxito, en general nunca es mayor a 40%. A pesar de ello, se le ha prestado poca atención a la dependencia psicológica que pudiera estar subyacente en esos resultados, hasta cierto punto modestos. La Clínica para Dejar de Fumar, del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, aplica el tratamiento cognitivo-conductual, siguiendo las dos estrategias generales propuestas por Fiore. La primera de esas estrategias se conoce como: solución de problemas/desarrollo de habilidades, en tanto que la segunda, describe los elementos comunes de apoyo para ayudar a los fumadores a dejar de fumar. El éxito del tratamiento se incrementa cuando el paciente es abordado por un equipo interdisciplinario de profesionales. Y con el mayor tiempo dedicado por el terapeuta. Igualmente, las sesiones grupales han mostrado más éxito; lo mismo ocurre con

145

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

un mayor número de sesiones. Mientras que 2 a 3 sesiones proporcionan una probabilidad del doble de éxito, si son entre 4 a 7, las posibilidades de éxito son dos veces y media mayores. Actualmente, en México se han incorporado al Cuadro Básico de Medicamentos del sector salud aquellos que se utilizan en el tratamiento de remplazo de nicotina. Igualmente, el Programa Nacional de Salud contempla la creación de más de un centenar de clínicas contra el tabaquismo, todo ello con el apoyo del Consejo Nacional Contra las Adicciones y su Programa contra el tabaquismo, cuyos ejes principales son las acciones de prevención, tratamiento y control. El Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, los Centros de Integración Juvenil, la Clínica Contra el Tabaquismo, de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México, el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Adicciones (SISVEA), coordinado por la Dirección General de Epidemiología, de la Secretaría de Salud, así como diversas instituciones privadas, son los principales actores dentro del campo del tratamiento del tabaquismo en el país.23

Conclusiones El marketing y la distribución de los productos de tabaco han creado una epidemia que matará aproximadamente a 6 millones de personas en 2007, estando previsto que la mortalidad anual llegue casi a duplicarse para 2020. La regulación de los productos de tabaco es decisiva de cara al control de la creciente epidemia mundial de tabaquismo. A pesar de que numerosos esfuerzos nacionales de control del tabaco están orientados principalmente a los cigarrillos y sus productos sustitutivos, este informe pone de manifiesto el hecho de que todos los productos de tabaco son dañinos y adictivos, y producen enfermedad y muerte. El uso del engaño y el disfraz por los productores y los responsables del marketing de los productos de tabaco parece no tener límites, y el número de nuevos productos, en fase de desarrollo, se intensifica. Entre estos productos se encuentran los filtros de cigarrillo, que se anuncian mediante reclamos publicitarios que van desde una mejora de la salud hasta unos dientes más blancos, los productos de tabaco sin humo, comercializados con reclamos publicitarios de pureza y un perjuicio insignificante, y los nuevos productos de alta tecnología, que guardan poca semejanza con los productos de tabaco convencionales. Los productos que se utilizan tradicionalmente sólo en regiones seleccionadas, como las pipas de agua, los kreteks y los bidis, están barriendo el mundo gracias a la seducción de su exótico atractivo y falsas creencias de relativa seguridad. La industria tabaquera ha demostrado ser de poca confianza en lo que se refiere a reclamos publicitarios de seguridad, mejoras de producto o de la conducta ética que aplican a sus estrategias de marketing. Los agentes de salud pública y los gobiernos tienen la responsabilidad de poner fin a los reclamos publicitarios erróneos y engañosos referentes a la seguridad de los nuevos productos. Lleva años deshacer estos errores, y cuestan millo146

Tabaquismo nes de vidas, como ha demostrado el ejemplo de los cigarrillos «suaves» y «light». En cuanto a los nuevos productos y a aquellos en fase de desarrollo se necesita más investigación que permita comprender con mayor precisión si los riesgos de su consumo son iguales a aquellos de los productos a los que sustituirían. Dicha investigación llevará años, o incluso décadas. Hasta que tal investigación no esté completa, la línea de acción más prudente a adoptar consiste en suponer que los riesgos que su consumo plantea para la salud son extraordinariamente altos en comparación con cualquier producto de consumo corriente, motivo por el cual no se deben escatimar esfuerzos para impedir su consumo y el todos los demás productos de tabaco. Los productos de tabaco no están regulados al mismo nivel que la mayoría de los demás bienes y productos de consumo. En consecuencia, de conformidad con lo aprobado por el Convenio Marco de la OMS, es decisivo desarrollar una regulación exhaustiva de los ingredientes y las emisiones de los productos de tabaco, al igual que del daño que causan, su fabricación, sus comunicaciones y su marketing. Y con arreglo al propósito y al texto del Convenio, este llamamiento a favor de la regulación de todos los productos de tabaco contribuirá a capacitar a las personas y a los gobiernos para que adopten decisiones basadas en la verdad acerca de estos productos y no en premisas de disfraz y engaño. Es esencial que todos estos productos sean regulados puesto que todos son dañinos y adictivos. La necesidad de una regulación es cada vez más urgente, ya que se prevé que el daño que están causando a las personas, las familias, las poblaciones y las naciones crecerá a un ritmo cada vez más devastador si prosigue su curso actual. El Convenio Marco de la OMS es un importante catalizador en dicha regulación. Hace hincapié en el derecho de las Partes a proteger la salud de sus poblaciones, al igual que en los derechos individuales de las personas a la salud y al bienestar que éstas pueden obtener protegiéndose del tabaco. El Convenio Marco de la OMS observa que es necesaria la cooperación internacional más amplia posible para controlar las enfermedades producidas por el tabaco. Las empresas tabaqueras deben rendir cuentas de sus acciones y prácticas comerciales. Una regulación más estricta, respaldada por medidas legislativas, constituye una línea de acción decisiva para garantizar que esto se haga. En combinación con otras medidas exhaustivas de control del tabaco, todas ellas incluidas en las disposiciones del Convenio Marco de la OMS, disponemos ahora de las herramientas para poder controlar la epidemia tabáquica y sus devastadoras consecuencias para la salud y la economía – un auténtico logro global en el campo de la salud pública.

147

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Referencias 1.

Scientific Committee on Tobacco and Health. 1962 Smoking and Health Summary of a Report of the Royal College of Physicians of London on smoking in relation to cancer of the lung and other diseases, Pitman Medical Publishing Co. Ltd, London. 2. Statements from U.S. Surgeon General’s Reports and the International Agency for Research on Cancer [1] concerning smoking as a cause of the listed diseases. Información obtenida de: SMOKING & HEALTH. Educational Resource Kit. Johns Hopkins School of Public Health. Institute for Global Tobacco Control. PAHO/ WHO. 3. Samet JM. The risk of active and passive smoking. En: Slovic P [ed.] Smoking: Perception and policy. pp. 328. 2010. Sage Publications, Inc. 4. Lopez AD, Collishaw NE, Piha T (1994) A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries. Tobacco Control 3, 242-247. 5. Corrao MA, Guindon GE, Sharma N, Shokoohi DF [eds.] Tobacco Control Country Profile, American Cancer Society, Atlanta, GA, 2010. 6. Encuesta Nacional de Adicciones. Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud México, 1998. 7. Campuzano JC. Tesis para obtener el grado de Doctor en Epidemiología. Instituto Nacional de Salud Pública/Escuela de Salud Pública de México. Cuernavaca, Mor. 2003. 8. Valdés Salgado R. Estimado anual de la mortalidad atribuible al consumo de tabaco en México. Documento elaborado en el Departamento de Investigación sobre Tabaco del INSP, 2003, inédito. 9. Leistikow B. The human and financial costs of smoking. En: Smoking and pulmonary and cardiovascular diseases. Clinics in Chest Medicine 2000; 21 (1): 189 195. 10. Barendregt JJ, Bonneu L, Van Der Mass PJ. The health care costs of smoking. N Engl J Med 1997;337:10521057. 11. Reynales-Shigematsu L.M. “Costos de atención médica de tres enfermedades atribuibles al consumo de tabaco en la Delegación Morelos del Instituto Mexicano del Seguro Social. IMSS.” Tesis presentada para obtener el grado de Maestro en Ciencias en Epidemiología en la Escuela de Salud Pública de México/ Instituto Nacional de Salud Pública, diciembre de 2010. 12. Sansores RH, Espinosa AM. Programa Cognitivo Conductual de la Clínica para Dejar de Fumar. México, DF.

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. 13. Sansores RH, Ramírez-Venegas A, Espinosa-Martínez M, Sandoval R. Tratamientos para dejar de fumar disponibles en México. Salud PubMex Vol. 44 Suplemento I 2002 S116. 14. Sansores RH, Córdova-Ponce MP, Espinosa-Martínez M, Herrera-Kiengelher L, Ramírez-Venegas A, Martínez-Roisser et al. Evaluación del Programa Cognitivo Conductual para Dejar de Fumar del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Rev. INER 1998 II: 29-35. 15. Fiore MC, Smith SS, Jorenby JDE, Baker TB. The effectiveness of the nicotine patch for smoking cessation: A meta analysis. JAMA 1994; 271: 1940-1947. 16. Glover ED. The nicotine vaporizer, nicotine nasal spray, combination therapy and the future of NRT: A discussion . Health Values 1993; 18: 22-28. 17. Tonnesen P, Norregaard J, Mikkelsen K, Jorgensen S, Nilsson F. A double-blind trial of a nicotine inhaler for smoking cessation. JAMA 1993;269:1268-1271. 18. Hays JT, Hurt RD, Rigotti NA et al. Sustained-release bupropion for pharmacologic relapse prevention after smoking cessation. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2009; 135:423. 19. Hurt RD, Sachs DPL, Glover ED, Offord KP, Dale LC et al. A Comparison of sustainedrelease buproprion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med 1997; 337:1195. 20. Jorenby DE, Leischow SSJ, Nides MA, Rennard SI, Jonson JAA, Hughes AR et al. A controllled trial of sustained-reelease bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Medd 1999;340:685691. 21. Smoking and health: A physician’s responsibility. A statement of the joint committee on smoking and health. American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, Asia Pacific Society of Respirology, Canadian Thoracic Society, European Respiratory Society, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Eur Respir J 2008; 8:1808. 22. Silagy C, Steadd LF. Physician advice por smoking cessation (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software. 23. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ. Smoking cessation. Clinical practice guideline N0. 18 Rockville (MD): US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health and Care Policy and Research, 1996; AHCPR Publication N0. 96-0692.

148

Capítulo 8 SÍNDROME METABÓLICO Introducción El Síndrome Metabólico (SM) es un trastorno complejo relacionado con el depósito de tejido adiposo ectópico y la resistencia a la insulina, que aumentan el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2. La presencia simultánea de obesidad, dislipemia, diabetes e hipertensión arterial fue descripta inicialmente en el año 1960 (Sindrome X). Posteriormente, en 1988, Reaven lo denominó síndrome metabólico incluyendo en el mismo a los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (hipertensión arterial, dislipemia e hipertrigliceridemia. Otros investigadores adoptaron el término de enfermedad cardio metabólica porque además, aumenta el riesgo de desarrollo de enfermedad diabetica tipo 2.

Fisiopatología Actualmente se cree que el SM tiene tres potenciales categorías etiológicas: la obesidad central, la insulino resistencia y una constelación de factores independientes, genéticos y adquiridos, que regulan cada uno de los componentes del síndrome metabólico y son los que llevan a la gran heterogeneidad de este síndrome.2 La obesidad, al aumentar el tejido adiposo ectópico, y la insulino resistencia, al aumentar la lipólisis de las reservas de triglicéridos del tejido adiposo y de las lipoproteínas ricas en triglicéridos, produce un aumento de los ácidos grasos libres (no esterificados) circulantes que sobrecargan el hígado y el músculo incidiendo en la génesis de la insulino resistencia. Por otra parte, la esteatosis hepática incrementa la síntesis y secreción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) ricas en triglicéridos favoreciendo la síntesis de glucosa. Subsecuentemente, en el músculo se produce una inhibición de la captación de glucosa por mecanismos moleculares con aumento de la glucemia que lleva a nivel pancreático a una mayor secreción de insulina. Esta hiperinsulinemia provoca un aumento en la reabsorción de sodio y un estímulo simpático que puede elevar la presión arterial y conducir a la hipertensión arterial (Figura 1). Por otra parte, el aumento de los ácidos grasos libres circulantes en el síndrome metabólico, produce disfunción endote149

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

lial activando la cascada inflamatoria de la inmunidad innata. (Figura 1) El tejido adiposo es, además, un activo órgano secretor de una variedad de moléculas como ácidos grasos no esterificados, citoquinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral, interleuquina-6 ), leptina, resistina, factor inhibidor de activación del plasminógeno (PAI-1) y citoquinas antiinflamatorias (adiponectina). Se conoce que el aumento del tejido adiposo provoca una sobreproducción de citoquinas proinflamatorias, lipoproteinlipasa y de proteína C reactiva ultrasensible configurando un estado proinflamatorio con derivaciones proaterogénicas y de riesgo cardiovascular. La elevación del PAI-1 contribuiría al estado protrombótico, mientras que la disminución relativa de adiponectina que acompañan la obesidad se correlacionaría con el empeoramiento de los factores de riesgo metabólico.3 Asimismo, el metabolismo lipoproteico está ampliamente modulado por variaciones genéticas y por el efecto de la dieta, generando un proceso metabólico permisivo que provoca las dislipemias proaterogénicas. Otro factor patogénico vinculante es el envejecimiento que origina una perdida de la masa muscular y el aumento de la grasa corporal total, lo que tal vez explique la alta prevalencia de este síndrome en los pacientes de edad avanzada y la predisposición a la diabetes mellitus tipo 2. El sedentarismo es otro factor que promueve el desarrollo de obesidad e insulino resistencia en el músculo (periférica). Finalmente, diversos factores endócrinos como la hiperandrogenemia (en muje-

Resistencia a la insulina

Hiperactividad del SNA

Inhibidor de la síntesis de NO

Hipertensión arterial Aterosclerosis Eventos cardiovasculares

Figura 1. Fisiopatología del Síndrome Metabólico

150

Reducida vasodilatación mediatizada por la insulina

Síndrome metabólico res con poliquistosis ovárica), se asocia con insulino resistencia. Además, el aumento del cortisol plasmático es otro factor implicado en el desarrollo de obesidad abdominal. 2

Componentes del Síndrome Metabólico y Diagnóstico Los factores que caracterizan al síndrome metabólico según el ATP III son: la obesidad abdominal, la dislipemia aterogénica (triglicéridos elevados, partículas de LDL pequeñas y densas, HDL-colesterol disminuido), la elevación de la presión arterial, la insulino resistencia (con o sin intolerancia a la glucosa) y un estado protrombótico y proinflamatorio. Además de los factores convencionales, los estudios señalan que existen otros componentes menos conocidos pero con importante valor patogénico que se presentan junto con los componentes mayores: el aumento de la apolipoproteina B, las partículas de LDL pequeñas y densas, el aumento de la Proteína C reactiva y alteraciones en los factores de la coagulación (como el fibrinógeno).2

Tabla 1. Definiciones del Sindrome Metabólico

151

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Existen por lo menos 3 organizaciones que formularon criterios para el diagnóstico del síndrome metabólico, que son similares en muchos aspectos, pero que presentan diferencias en la estratificación de las diferentes causas del síndrome (Tabla 1). ATP III 5: - La obesidad abdominal es el primer criterio de la lista, lo que refleja la prioridad que se le atribuye a este factor en el síndrome metabólico. - No requiere una demostración explicita de insulino resistencia. - La presencia de diabetes tipo 2, no excluye el diagnóstico de Síndrome Metabólico. OMS 2-6 - Asume que la insulino resistencia es la etiología más importante para el desarrollo del SM por lo que requiere su demostración. - Al igual que el ATP III, la presencia de diabetes tipo 2 no excluye el diagnóstico. - Tal vez la desventaja de esta definición es que para realizar el diagnóstico se requiere de estudios especiales para ver la tolerancia a la glucosa como el clamp euglucémico que no pueden ser medidos rutinariamente. International Diabetes Federation:6 - Se plantea como una actualización de la definición del ATP III, intentando ser una herramienta de uso sencillo en la práctica diaria. - No requiere una demostración explicita de insulino resistencia, probablemente por la dificultad para medirla en la práctica clínica. - La diferencia principal con la definición del ATP III radica en que la obesidad central es un componente esencial, porque entiende que la obesidad central está más firmemente correlacionada con los otros elementos del SM que cualquier otro componente. Los distintos puntos de corte para el perímetro de cintura varían según los grupos étnicos siendo en para la Argentina un valor en el hombre menor a 90cm y en la mujer menor a 80cm.

Prevalencia del Sindrome Metabólico Según la base de datos del Nacional Health and Nutrition Examination Survey de 1999 a 2002 la prevalencia no ajustada del SM en la población de Estados Unidos usando la definición del ATP III fue de 34.5 % y con la definición de la IDF fue del 39 %. Las 2 definiciones coincidieron en un 93% de los sujetos para determinar la presencia o ausencia de SM. En la Argentina se realizó el estudio IFRALAC 0001 con el objetivo de describir la prevalencia del SM en nuestro país y analizar la relación con el nivel educacional. La prevalencia del SM en 2806 trabajadores de 40 a 65 años fue del 34.9 % usando la definición de la 152

Síndrome metabólico IDF y del 25.6 % con la definición del ATP III, y fue más frecuente en hombres que en mujeres, 39.3 % vs 29.0 % (criterio IDF). La prevalencia aumentó con la edad pero no se observaron diferencias significativas entre ambos sexos en el rango de 60 a 65 años. Luego de ajustar para edad, sexo, actividad física, historia familiar de diabetes y menopausia, los sujetos con bajo nivel educacional tenían 54 % más riesgo para SM (criterio IDF) (P<0.001).

Diagnóstico del Sindrome Metabólico Se deberá confirmar el diagnóstico siguiendo los criterios de la IDF o del ATP III e identificar los factores de riesgo cardiovascular asociados. Para ello se realizará1: - Historia clínica: edad, tabaquismo, actividad física, historia de hipertensión arterial, intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus, diabetes gestacional, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, poliquistosis ovárica, esteatosis hepática, hiperuricemia, antecedentes heredofamiliares, uso de medicamentos hiperglucemiantes (corticoides, beta bloqueantes, diuréticos). Examen físico: - Medición del perímetro abdominal: en el punto medio entre la cresta ilíaca y el reborde costal inferior y de ser posible la relación cintura- cadera dado que se relaciona mejor con la cantidad de tejido adiposo visceral por tomografía computada (datos propios no publicados). - Niveles de presión arterial: se debe registrar al menos 2 mediciones de PA separadas por al menos 2 minutos, luego de 5 minutos de reposo en posición sentado, con la espalda apoyada, con los pies sobre el suelo, el brazo a la altura del corazón y con un manguito de un diámetro adecuado a la circunferencia del brazo. - Peso y altura: se utilizarán para el cálculo del Indice de Masa Corporal (IMC = Peso/Altura²). - Examen de la piel: detección de acantosis nigricans en cuello y la presencia de arrugas cutáneas. - Examen cardiovascular - Laboratorio: Glucemia en ayunas, HDL y triglicéridos. Otros exámenes podrán ser utilizados para evaluar mejor el riesgo cardiovascular global (ej: colesterol total, LDL, ac úrico, microalbuminuria, etc.).

Tratamiento del Sindrome Metabólico Los factores subyacentes en el desarrollo del síndrome metabólico son el sobrepeso, la obesidad central, el sedentarismo y consumir alimentos pro aterogénica como grasas 153

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR saturadas o trans. Los cambios en los hábitos de vida (dieta y actividad física) y el abandono del cigarrillo en los pacientes fumadores constituyen la primera línea de tratamiento. La disminución de peso es fundamental en la prevención de la progresión de los componentes del SM. En este sentido, en el estudio CARDIA se observó que el aumento de IMC en adultos jóvenes a lo largo de 15 años estuvo asociado con una peor progresión de los componentes del SM comparado con los adultos jóvenes que mantuvieron un IMC estable, independientemente del IMC basal.

Tratamiento No Farmacológico Tanto el Diabetes Prevention Program como el Finnish Diabetes Prevention Study mostraron una reducción significativa del riesgo de desarrollar diabetes con los cambios intensivos del estilo de vida. Las guías sobre obesidad enfatizan sobre la necesidad de disminuir de peso a través de un cambio de conducta que lleven a disminuir la ingesta calórica y a aumentar la actividad física. Las dietas intensivas o extremas, muy bajas en calorías, rara vez son efectivas. Debe indicarse un plan personalizado para lograr una disminución de peso a largo plazo, siendo un objetivo realista el tratar de lograr una disminución de peso de alrededor del 7 al 10% durante el primer año.

Nutrientes

Ingesta recomendada

VCT H. de C. Proteínas Grasas Totales Grasas Saturadas Grasas Monoinsaturadas Polinsaturadas Äcidos Grasos Trans Colesterol Fibras Vitaminas

Ajustado para lograr o mantener peso deseable 50 a 60 % de las calorías totales Aproximadamente 15 % de las calorías totales 25 y 30 % de las calorías totales < 7 % de las calorías totales Hasta 20 % de las calorías totales Grasas Hasta el 10 % de las calorías totales <1 % de las calorías totales <200 mg/ día 20 a 30 g/día Ácido fólico: 1 mg/día Vi1.C: 150 mg/día Vi1.E: 400 mg/día 10 a 25 g/día 25 a 50 g/día 2 g/día

Fibra soluble Isoflavonas (soja) Estanoles / Esteroles vegetales

Tabla 2. Composición de la dieta según el ATP III5

154

Síndrome metabólico Dieta La dieta seguirá, en términos generales, las mismas recomendaciones que las del ATP III5 (Ver Tabla 2), reduciendo la cantidad de grasas saturadas y totales, aumentando la ingesta de fibras y disminuyendo la ingesta de sodio. Se deberá limitar los hidratos de carbono simples y utilizar como fuentes de carbohidratos complejos: verduras, legumbres, granos integrales y frutas con poco contenido glúcido. Los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 pueden ser beneficiosos para el SM por lo que se recomienda el consumo de dos a tres porciones de pescado a la semana.1 La adopción de la dieta DASH o la dieta Mediterránea puede ser una opción terapéutica para el manejo del SM, asociado a un cambio del estilo de vida.1 Actividad Física La recomendación es realizar 30 a 60 minutos de actividad física moderada a intensa 5 veces por semana, o preferiblemente todos los días, suplementada con un aumento de las actividades de la vida diaria (caminar al trabajo, subir escaleras, arreglar el jardín, limpiar la casa, etc.).13 (Tabla 3)

Tabla 3. Recomendaciones de actividad física en el Síndrome Metabólico1

155

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Recomendaciones Adicionales Además de la dieta y la práctica de actividad física, es fundamental agregar otras medidas como controlar las situaciones de estrés y el consumo de bebidas alcohólicas, siendo el límite máximo recomendado de 30 mg de etanol para el hombre y 15 mg para la mujer.1

Tratamiento Farmacológico Las personas consideradas de alto riesgo de presentar eventos cardiovasculares pueden requerir drogas para el tratamiento del SM. No se dispone de fármacos específicos que actúen sobre todos los mecanismos del síndrome metabólico. Será necesario entonces, tratar los componentes individuales del SM. Obesidad Abdominal Se recomienda con cautela el uso de medicamentos en los pacientes obesos (IMC ≥ 30 kg/m²) o con sobrepeso (25 a 30 kg/m²) que no hayan perdido 1% del peso inicial luego de 1 a 3 meses de tratamiento no farmacológico y riesgo cardiovascular elevado.1 El Orlistat, un inhibidor de la absorción de las grasas a nivel intestinal, mostró en el estudio XENDOS, que en obesos con intolerancia a la glucosa o glucemias normales luego de 4 años de tratamiento con Orlistat (120 mg 3 veces por día), disminuyó un 37% la incidencia de diabetes, además de disminuir el peso corporal. El Rimonabant, un inhibidor selectivo del receptor canabinoide-1 (CB1), mostró en el estudio RIO-Lipids, que en pacientes obesos con dislipemia disminuyó el peso, la circunferencia abdominal y los triglicéridos y aumentó el HDL y los niveles de Adiponectina plasmática. Sin embargo esta droga ha sido retirada de la venta recientemente en Europa y otros países como la Argentina por motivos de seguridad, fundamentalmente a nivel psiquiátrico (depresión, tentativas de suicidio). Insulino Resistencia Las drogas que aumentan la sensibilidad a la insulina, pueden retrasar la aparición de diabetes tipo 2 y disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con SM. En el Diabetes Prevention Program11, el tratamiento con Metformina combinado con dieta y actividad física disminuyó un 31% el riesgo de desarrollar diabetes comparado con el grupo placebo. Sin embargo la Metformina fue menos efectiva que los cambios intensivos en el estilo de vida. Más recientemente, en el estudio DREAM, el tratamiento con Rosiglitazona 8 mg/d por 3 años redujo un 60% la incidencia de diabetes tipo 2 en pacientes con glucemia alterada en ayunas o intolerancia oral a la glucosa. Sin embargo, en el estudio, no se reportó que la protección para el desarrollo de diabetes persista luego de suspender la medicación ni disminuyó tampoco el riesgo de eventos cardiovasculares. 156

Síndrome metabólico Algunos estudios clínicos sugirieron que el bloqueo del sistema renina-angiotensina podía prevenir el desarrollo de diabetes. En el mismo estudio DREAM, el tratamiento con Ramipril por un periodo de 3 años no disminuyó la incidencia de diabetes. Sin embargo el Ramipril (15mg diarios) sí logró reducir la glucemia a niveles de normoglucemia en aquellos pacientes que desarrollaron diabetes mellitus durante el estudio16. En definitiva, el tratamiento farmacológico rutinario con cualquier agente insulinosensibilizador para prevenir el desarrollo de diabetes no está recomendado. Sin embargo, se podría considerar su uso en ciertos individuo con glucemia alterada en ayunas o intolerancia oral a la glucosa y alto riesgo cardiovascular (score de Framingham > 20%).

Dislipemia aterogénica La dislipemia del SM se caracteriza por presentar triglicéridos elevados, reducido HDL y presencia de partículas de LDL pequeñas y densas. Según las recomendaciones del ATP III5, el LDL colesterol debe ser el primer objetivo del tratamiento hipolipemiante, y el incremento del HDL colesterol y los triglicéridos deben continuar en pacientes en prevención secundaria. El nivel de LDL a alcanzar dependerá de la evaluación del riesgo global del paciente (estratificación global de riesgo cardiovascular). Muchos pacientes con SM serán de alto riesgo si ya tienen enfermedad ateroesclerótica cardiovascular demostrada o diabetes tipo 2, teniendo que lograr un objetivo de LDL < 100 mg/dl (o 70 mg/dl de manera opcional13). El resto de los pacientes tendrá un objetivo de LDL < 130 mg/dl. Si se requieren de fármacos para lograr estos objetivos las estatinas serán la primera línea de tratamiento. Las estatinas disminuyen las apolipoproteínas B, contenida en las lipoproteínas, y muchas veces alcanzarán para lograr los objetivos de colesterol LDL y no-HDL recomendados por las guías. En un subestudio del estudio 4S los pacientes con enfermedad coronaria y elevación del LDL, y SM (HDL reducido y aumento de triglicéridos) fueron los que tuvieron la tasa más alta de eventos cardiovasculares y a la vez los que más se beneficiaron con el tratamiento con simvastatina. En otros pacientes con SM la terapia con estatinas no logra corregir las alteraciones en los triglicéridos y en el HDL. Por ello los fibratos pueden mejorar, en estos pacientes, todos los componentes de la dislipemia aterogénica y reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.6 En este sentido, se ha podido comprobar que el aumento del HDL asociado al tratamiento con fibratos en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y HDL reducido pero sin elevación del LDL, lograron disminuir la incidencia de eventos coronarios mayores. La combinación de fibratos con estatinas es atractiva, siendo el fenofibrato la droga indicada para la combinación dado que existen varios reportes de miopatía con la combinación de estatinas con el genfibrozil).3 157

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR El ácido nicotínico, sería especialmente eficaz en aumentar los niveles de HDL colesterol, y tendría acciones similares a la de los fibratos sobre la disminución de los triglicéridos, por lo que la combinación con estatinas parece interesante. Aumentaría también el tamaño en promedio de las partículas de LDL, disminuyendo la concentración de LDL pequeñas2 Sin embargo, no existen estudios competentes que demuestren un efecto preventivo cardiovascular. Presión arterial elevada Tanto en las guías del 2007 del manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión y Cardiología como en el Consenso de Hipertensión Arterial del Consejo Argentino de Hipertensión Arterial9, y el II Consenso LatinoAmericano de Hipertensión Arterial (Asunción, Paraguay Mayo 2008) el tratamiento farmacológico debe iniciarse considerando el grado de hipertensión arterial y la relación de riesgo cardiovascular global de cada paciente (Tabla 4). Las guías nacionales e internacionales sugieren evitar administrar betabloqueantes y diuréticos tiazídicos o clortalidona a pacientes con SM. En los pacientes con SM que sean diabéticos, coronarios o con antecedentes de accidente cerebrovascular la meta de presión arterial será de 130/80 mmHg o menor.9 •Presión Arterial Otros factores de riesgo, DOB o Patolog asociada

Normal PAS 120 129 ó PAD 80 - 84

Sin otros factores de riesgo

•No intervención PA

1 - 2 factores de riesgo 3 o más factores de riesgo, SM, DOB o Diabetes Enfermedad CV o renal establecida

Hipertensión Grado 1 PAS 140 - 159 ó PAD 90 - 99

Hipertensión Grado 2 PAS 160 - 179 ó PAD 100 - 109

•No intervención PA

•Cambio estilo de vida (meses) + medicam.

•Cambio estilo de vida (semanas) + medicam.

•Cambio estilo de vida

•Cambio estilo de vida

•Cambio estilo de vida (semanas) + medicam.

•Cambio estilo de vida (semanas) + medicam.

Hipertensión Grado 3 PAS > 180 ó PAD > 110 •Cambio estilo de vida + tratamiento medicam. inmediato •Cambio estilo de vida + tratamiento medicam. inmediato

•Cambio estilo de vida

•Cambio estilo de vida considerar medicamento

•Cambio estilo de vida + tratamiento medicam.

•Cambio estilo de vida + tratamiento medicam.

•Cambio estilo de vida + tratamiento medicam. inmediato

•Cambio estilo de vida + tratamiento medicam. inmediato

•Cambio estilo de vida + tratamiento medicam. inmediato

•Cambio estilo de vida + tratamiento medicam. inmediato

•Cambio estilo de vida + tratamiento medicam. inmediato

•Cambio estilo de vida + tratamiento medicam. inmediato

Normal Alta PAS 130 - 139 ó PAD 85 - 89

Tabla 4. Estratificación de Riesgo

158

Síndrome metabólico En los pacientes con SM los fármacos que han mostrado disminución de progresión a Diabetes Mellitus son los inhibidores de enzima convertidora, antagonistas de receptor de angiotensina II, y los calcio antagonistas.9 Estado Protrombótico El síndrome metabólico presenta un estado protrombótico, demostrado por el aumento en los niveles de fibrinógeno, del factor activador del inhibidor del plasminógeno y posiblemente otros factores de coagulación.3 Sin embargo, estos elementos no son medidos rutinariamente en la práctica diaria. La Asociación Americana del Corazón recomienda el tratamiento con aspirina en aquellos pacientes con síndrome metabólico (o no) que tengan un riesgo cardiovascular global calculado por el score de Framingham ≥ 10% a 10 años.2 Estado Proinflamatorio El síndrome metabólico presenta un estado proinflamatorio con citoquinas elevadas (FNT, IL-6, etc.), así como elevación de reactantes de fase aguda (Proteína C reactiva ultrasensible y fibrinógeno). Una concentración elevada de Proteína C reactiva ultrasensible (PCRu) es un indicador del estado proinflamatorio y se ha confirmado su relación con el mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular, diabetes e hipertensión arterial. Existe una controversia si la PCRu se debe medir en todos los pacientes o sólo en aquellos con un riesgo cardiovascular intermedio calculado por el score de Framingham (5 a 20% a 10 años) por lo que las dos opciones son válidas. En aquellos pacientes que tengan PCRu elevada se deberá aumentar la categoría de riesgo intensificando el tratamiento. Se ha comprobado que los cambios intensivos en el estilo de vida, con el aumento de la actividad física y la disminución de peso, disminuyen las concentraciones de PCRu y podrían, entonces, disminuir el estado proinflamatorio. No existe una droga específica para el tratamiento del estado proinflamatorio del SM. Si bien varias drogas disminuyen la PCRu (estatinas, fibratos, thiazoledinedionas, IECA, ARA II) su uso no está aún avalado por las guías como objetivo terapéutico independientemente del tratamiento de otros factores de riesgo.

Visión Crítica del Síndrome Metabólico La Asociación Americana de Diabetes y la Asociación Europea para el estudio de la Diabetes publicó una declaración en la que cuestiona si el SM es realmente un “síndrome”. Algunos de los argumentos más importantes son: la falta de una definición única, la falta de evidencia para fijar los umbrales de algunos componentes, la inclusión de pacientes con enfermedad cardiovascular o diabetes siendo el propósito del SM identificar a los 159

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR pacientes con más riesgo de presentar estas enfermedades, y principalmente, si la suma de los componentes confiere más riesgo y requiere de un tratamiento distinto que los componentes de manera separada. Si bien, todavía el tratamiento del síndrome no difiere del tratamiento de cada uno de los componentes, casi todos los autores aceptan que representa un conjunto de factores que aumentan el riesgo de desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular 19.

Diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular La diabetes mellitus (DM) es una alteración metabólica de etiología múltiple caracterizada por hiperglucemia crónica con alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbonos, los lípidos y las proteínas, con una secuencia de defectos en la secreción, la acción de la insulina o una combinación de ambas. Esta patología, según la clasificación etiológica se divide en: diabetes mellitus tipo 1 (DM1) caracterizada por la destrucción de células beta, provocando la ausencia casi completa de producción pancreática de insulina. Esta alteración puede deberse a una

Clasificación etiológica de la diabetes mellitus Tipo 1 (destrucción de células beta, que conlleva una deficiencia absoluta de insulina) l Autoinmunitaria l Idiopática Tipo 2 (puede abarcar desde una resistencia a la insulina con deficiencia relativa de insulina a un defecto predominante de secreción con/sin resistencia a la insulina) Otros tipos específicos l Defectos genéticos de la célula beta l Defectos genéticos en la acción de la insulina l Enfermedades que afectan al páncreas exócrino l Endocrinopatías l Inducida por fármacos o sustancias químicas (cortisona, antidepresivos, bloqueadores beta, tiazida, etc.) l Infecciones l Formas infrecuentes de diabetes autoinmunitaria l Otros síndromes que a veces se asocian con la enfermedad (Síndrome de Down, ataxia de Friedreich, Síndrome de Klinefelter, Síndrome de Wolfram) l Diabetes gestacional (se caracteriza por presentar alteración de la glucosa durante el embarazo y se normaliza luego del parto). Aproximadamente el 70% de las mujeres con diabetes gestacional podrán desarrollar diabetes mellitus en algún momento de su vida. Tabla 5. Clasificación etiológica de la diabetes mellitus

160

Síndrome metabólico causa autoinmunitaria o idiopática. Ocurre típicamente en la niñez, adolescencia y personas jóvenes, presentando generalmente sintomatología aguda (adelgazamiento sin causa aparente, polidipsia, poliuria, cansancio, deshidratación). Sin embargo este tipo de diabetes puede aparecer a cualquier edad y se caracteriza por la presencia de anticuerpos como los anticuerpos anti-decarboxilasa del ácido glutámico (anti GAD), inclusive puede establecerse en el adulto en forma lenta y progresiva (LADA) (Tabla 5). La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se debe a una combinación de factores tales como la predisposición genética, inactividad física, aumento de peso corporal con distribución central, provocando complejos procesos fisiopatológicos que causan disminución de sensibilidad y grados variables de alteración en la secreción de insulina. La resistencia a la insulina esta presente desde las primeras fases clínicas de la DM2, provocando hiperglucemia postprandial, esta alteración lleva luego a un deterioro de la primera fase de respuesta insulínica, aumento de la concentración de glucosa en sangre, notando entonces la segunda etapa que corresponde a la hiperglucemia de ayuno. La DM2 se desarrolla en la edad adulta, en general son pacientes con sobrepeso u obesidad que presentan sedentarismo e inadecuados hábitos alimentarios (Tabla 5). Los criterios para las alteraciones del metabolismo de la glucosa establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 25 y la Asociacion Americana de Diabetes (ADA) 26 se detallan a continuación:

Criterios para el diagnóstico de Diabetes Mellitus 1. Síntomas de diabetes más valores de glucosa en muestras plasmáticas venosas obtenidas al azar > 200 mg/dl (11.1 mmol/l). Al azar significa en cualquier momento del día, sin considerar el tiempo transcurrido desde la última ingesta. Los síntomas clásicos de la diabetes incluyen poliuria, polidipsia y pérdida de peso sin motivo aparente. 2. Glucosa plasmática en ayunas > 126 mg/del (7.0 mmol/l). Se define como ayuno a la ausencia de ingesta calórica durante por lo menos 8 hs. 3. Glucosa > 200 mg/dl, 2hs poscarga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). Indicadores de Disglucemia o Prediabetes PTOG (mg/dl) Diagnóstico 2 horas poscarga < 140 Normal > 140 y < 200 Alterada (TGA) Glucemia en ayunas (mg/dl) Diagnóstico < 110 Glucosa plasmática en ayunas normal > 110 y < 126 Glucosa alterada en ayunas (GAA) 161

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Prevalencia de Diabetes Mellitus La prevalencia de la diabetes aumenta con la edad hasta los 70-80 años tanto en varones como en mujeres27. En sujetos menores a 60 años la prevalencia de diabetes mellitus es inferior al 10%, se incrementa en un 10 a 20% entre la población de 60 y 69 años de edad, en tanto las personas de más de 70 años la prevalencia ronda el 15 a 20%. Se estima que un 50% de los pacientes con diabetes no han sido diagnosticados debido a que permanecen asintomáticos durante muchos años. Su identificación es importante para la salud pública y la práctica clínica diaria, debido a que modificaciones en el estilo de vida o el tratamiento farmacológico puede reducir o retrasar la evolución de la enfermedad27 .Diabetes Mellitus y Enfermedad Cardiovascular La diabetes mellitus (DM) es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad cardiovascular y para la evolución desfavorable luego de un evento coronario agudo. Los pacientes con DM tienen un riesgo 2 a 4 veces mayor de desarrollar enfermedad coronaria (EC) e insuficiencia cardíaca. Estudios epidemiológicos de la década del 80 han observado en pacientes con DM, sin antecedentes de enfermedad coronaria previa, un riesgo similar de padecer un infarto agudo de miocardio (IAM) que pacientes sin DM con IAM previo28 De hecho el 80% aproximadamente de los pacientes con DM fallecen de enfermedades cardiovasculares de los cuales cerca del 75 % se deben a enfermedad coronaria. Asimismo, se ha informado que los pacientes con DM tienen una mayor incidencia de enfermedad coronaria oculta reflejada por el incremento de IAM silentes y de isquemia silente detectada por múltiples métodos 29 Aunque los pacientes con diabetes tienen una mayor prevalencia de factores de riesgo tradicionales como hipertensión arterial, dislipemia (HDL bajo, LDL pequeñas y densas e hipertrigliceridemia), obesidad., la presencia de los mismos explica menos de la mitad del exceso de mortalidad cardiovascular. La hiperglucemia presente en el paciente con DM y la insulinoresistencia per se en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 parecen ser responsables de este exceso de morbimortalidad cardiovascular. En este sentido, diferentes estudios han demostrado que el aumento de los niveles de glucemia como de hemoglobina glicosilada se relacionan con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con DM30. Se ha postulado entre los mecanismos Fisiopatológicos a la hiperglucemia post prandial en el desarrollo de disfunción endotelial y acumulo de sustancias reactivas al oxigeno donde intervienen la sobreactivación de la vía glicolítica, la producción de radicales libres y la sobreactivación de otras vías metabólicas que favorecen los procesos de daño tanto micro como macrovascular31 Un mecanismo de daño relacionado con la hiperglucemia que merece mención especial es el acúmulo de los denominados productos de glicación no enzimática. El proceso de glicación ocurre cuando un grupo aldehído de un monosacárido se adiciona a un grupo amino libre de un aminoácido, cadena polipeptí162

Síndrome metabólico dica, fosfolípido o ácido nucleico sin mediar proceso enzimático alguno. Estos productos de glicación generan daño en la estructura y función de diversas proteínas (colágeno, apolipoproteinas, etc.) como así también la activación de diversas células como las endoteliales, macrófagos, células mensagiales por unión de los mismos a receptores específicos presentes en las membranas plasmáticas32.

Prevalencia de isquemia miocárdica La prevalencia de enfermedad coronaria en el paciente con DM es dos a cuatro veces mayor que en el paciente sin diabetes. Del mismo modo, los individuos con DM presentan mayor prevalencia de pruebas funcionales anormales, mayores pruebas positivas para isquemia y mayor prevalencia de pruebas de alto riesgo. La presencia de una prueba funcional anormal, secundaria a isquemia y/o necrosis, en pacientes con diabetes varía de 22 a un 64%. Para el caso de pruebas positivas para isquemia (descartándose los pacientes con necrosis sin isquemia) la prevalencia varía entre un 15 a un 59%. En el estudio DIAD se incluyeron pacientes diabéticos presumiblemente de bajo riesgo, es decir, asintomáticos, sin antecedentes de enfermedad coronaria y con ECG normal. Sin embargo en dicho estudio se pudo establecer que el 22% de los pacientes presentaron igualmente una prueba funcional anormal28 lo que sugiere que aún en condiciones de clínicas de menor riesgo cardiovascular, los pacientes con DM deben ser evaluados exhaustivamente para descartar cardiopatía isquémica. Los pacientes con diabetes tipo 1 presentan también una elevada prevalencia de enfermedad cardiovascular. El estudio Eurodiab IDDM Complication Study, incluyó 3250 pacientes con DM1 de 16 países europeos, la prevalencia de enfermedad cardiovascular fue de 9% en varones y del 10% en mujeres. Esta prevalencia aumentó con la edad desde un 6% en el grupo de 15-29 años a un 25% en el grupo de edades comprendidas entre 45 y 59 años. Por otra parte la presencia de nefropatía aumenta marcadamente el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular, el 29% de los DM1 con nefropatía, tendrán luego de 20 años de diabetes, cardiopatía isquémica frente al 2-3% de pacientes sin nefropatía31

Fisiopatología de la isquemia miocárdica en el paciente con DM Ateroesclerosis de las coronarias epicárdicas Las lesiones ateroescleróticas coronarias en el paciente con diabetes son más extensas y difusas. En un estudio sobre autopsias de pacientes con y sin antecedentes de enfermedad coronaria efectuado en una población de Minnesota se observó que los pacientes 163

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR con diabetes comparado con los pacientes sin diabetes presentaban mayor prevalencia de lesiones ateroescleróticas severas (75% vs 55%) y mayor compromiso de múltiples vasos (58% vs 41%).33 Además estudios efectuados con cinecoronariografía demostraron ante similares montos isquémicos por pruebas de perfusión miocárdica mayores alteraciones de múltiples vasos en los pacientes con diabetes34 (Tabla 6) Por otra parte estas placas ateroescleróticas del paciente con diabetes son más susceptibles (placas vulnerables) a complicaciones agudas como la ruptura de placa. Estudios anatomopatológicos demostraron en las placas ateroescleróticas de pacientes con diabetes: incremento de infiltrado inflamatorio, mayor expresión de metaloproteinasas por parte de los macrófagos, mayor migración y posterior apoptosis de células musculares lisas en el espacio subendotelial, incremento de vasos de neoformación e infiltrado inflamatorio periadventicial con un activo tejido adiposo perivascular35 Todos estos elementos resultan ser claramente vinculantes a la vulnerabilidad de la placa ateroesclerótica.

Alteraciones en la microvasculatura miocárdica Los pacientes con diabetes presentan una disminución de la reserva vasodilatadora miocárdica como expresión de disfunción endotelial y alteración de la microvasculatura. Levy et al 36 analizaron, en pacientes con diferentes alteraciones en el metabolismo de hidratos de carbono, la reserva vasodilatadora miocárdica utilizando medición de flujo miocárdico con tomografía de emisión de positrones (PET) en condiciones basales y en respuesta al test del frío, método utilizado para reflejar vasodilatación dependiente del endotelio (ante un endotelio indemne la exposición al frío produce incremento de la disponibilidad de oxido nítrico mediado por catecolaminas). Se demostró en este estudio que los pacientes con algún grado de alteración en el metabolismo de hidratos de carbono evidenciaban una menor reserva vasodilatadora. En el mismo sentido, los pacientes con diabetes presentaron, comparado con controles, una reducción del 91% en la respuesta vasodilatadora ante el test del frío, marcando una acentuada disfunción endotelial. También los pacientes con diabetes mellitus presentaron una reducción del 17%, comparado con controles, en la respuesta vasodilatación mediada por los fármacos, marcando alteración directa de la pared arterial 36. Por ello además de la presencia de disfunción endotelial, como patogenia de la alteración de la reserva vasodilatadora miocárdica en el paciente con diabetes, las alteraciones estructurales como engrosamiento de la membrana basal de las células endoteliales, microaneurismas y fibrosis perivascular observadas en los pacientes con diabetes mellitus y la disfunción autonómica cardíaca se asocian también al desarrollo de las alteraciones en la regulación del flujo a nivel de la microcirculación. En el paciente con diabetes esta alteración de la reserva vasodilatadora predispone al desarrollo de isquemia ante requerimientos de aumento del flujo miocárdico (Tabla 6). 163

Síndrome metabólico Neuropatía autonómica cardiaca El sistema nervioso autonómico juega un papel importante en la modulación de la dinámica cardiovascular a través de la interacción entre el tono simpático y parasimpático. La neuropatía autonómica cardiovascular (NAC) ocurre cuando las fibras autonómicas periféricas (simpáticas y parasimpáticas) del sistema cardiovascular se afectan resultando en una desregulación neurohumoral. Es una complicación temprana de la diabetes con una progresión insidiosa y silente, que se asocia con un incremento de la morbimortalidad, así como también, con serias alteraciones de la calidad de vida de los pacientes37 La mayoría de los pacientes con polineuropatía diabética demuestran algún grado de disfunción autonómica con afectación de diferentes órganos: el sistema neurovascular de la piel, tubo digestivo, genitourinario y el sistema cardiovascular. La neuropatía autonómica cardíaca se diagnostica aproximadamente en el 25% de los pacientes con diabetes tipo 1 y en el 34% de aquellos con diabetes tipo 2. La prevalencia se incrementa progresivamente en directa proporción con la edad, antigüedad de la diabetes y con pobre control metabólico. Se debe realizar un exhaustivo interrogatorio y seguimiento de las manifestaciones asociadas con NAC, como: 1) taquicardia sinusal de reposo, la presencia de este signo, obliga a descartar otras patologías concomitantes, como el hipertiroidismo, e insuficiencia cardíaca, 2) hipotensión ortostática, cuya investigación es imperativa en pacientes con diabetes, definiéndose, como la caída de la presión sistólica en más de 30 mm Hg sin taquicardia compensadora, 3) disminución de la variabilidad R-R y prolongación del intervalo Q- T en el electrocardiograma, 4) intolerancia al ejercicio, 5) síncope, 6) inestabilidad hemodinámica perioperatoria, 7) infarto de miocardio silente. Es importante destacar que se ha demostrado un incremento de morbimortalidad cardiovascular en pacientes con neuropatía autonómica cardíaca. Entre ellos, en pacientes con diabetes tipo ,1 se observó una mortalidad 5 veces mayor. Igual pronóstico adverso se presenta en pacientes con diabetes tipo 2 38. El control metabólico y de factores de riesgo cardiovascular mejora las condiciones pronósticas del NAC. En el estudio Steno 2 se observó que la intervención intensificada de todos estos factores reduce un 63% el riesgo y progresión de la neuropatía autonómica en pacientes con diabetes mellitus 2 39 . La importancia del control glucémico en la prevención y enlentecimiento de la progresión de la NAC en pacientes con DM1 es también conocida en el clásico estudio DCCT, cuya prevalencia se redujo un 53%.40 Alteraciones del miocardiocito El miocardio del paciente con diabetes soporta un mayor daño histológico y disfunción mecánica luego de un insulto isquémico en relación a los pacientes sin diabetes. En los pacientes con diabetes se encuentra alterada la capacidad del miocito de captar glucosa por una disminución de los transportadores de membrana (GLUT), con lo cual 165

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR disminuye el aporte de energía a través de la glicólisis anaeróbica durante la isquemia. Además se evidencia durante la fase de reperfusión, una falla en la disminución de los niveles de lactato generando mayor daño estructural y funcional del miocito. Las fallas en la homeostasis del calcio por alteraciones en las proteínas contráctiles, activación del sistema angiotensina aldosterona a nivel del tejido miocárdico, estrés oxidativo, la activación de mecanismos proapoptóticos y la disfunción mitocondrial, son algunos de los procesos que se desarrollan secundarios a la hiperglucemia, contribuyendo al daño miocárdico independientemente de la presencia de isquemia 41 (Tabla 6) Alteración de la función plaquetaria e hipercoagulabilidad La concentración de glucosa en las plaquetas genera una mayor producción de radicales libres y una disminución del ON plaquetario afectando el normal funcionamiento. Por otra parte, el aumento de la expresión de las glicoproteínas IIb-IIIa y la alteración de la homeostasis del calcio intraplaquetario observado en la DM, incrementan la activación y agregación plaquetaria. A esto se suma el aumento de factores procoagulantes en el plasma como trombina, factor tisular, la disminución de anticoagulantes endógenos como la trombomodulina y proteína C, y alteraciones en el sistema fibrinolítico por incremento del inhibidor del activador del tisular del plasminógeno (PAI-1), con la consecuente disminución en la síntesis de plasmina, fenómenos que contribuyen a un estado de hipercoagulabilidad 42 (Tabla 6).

Candidatos a detección de isquemia miocárdica (Tabla 7) Para este importante tema se resume la opinión expresada en el consenso de diabetes y enfermedad cardiovascular publicado en 1998 por la ADA/ACC 43 donde recomienda la utilización de test no invasivos en pacientes con diabetes ante la presencia de: l Síntomas sugestivos de isquemia miocárdica l Enfermedad arterial periférica. l Enfermedad cerebrovascular. l Alteraciones en el electrocardiograma basal. l Sedentarios mayores de 35 años que deseen efectuar ejercicios intensos. l 2 o más factores de riesgo: - Colesterol total mayor o igual a 160 mg% o HDL menor a 35mg%. - Presión arterial mayor a 140/90 mmHg - Tabaquismo - Historia familiar de enfermedad coronaria prematura - Microalbuminuria o proteinuria (Tabla 7) l Pacientes Sintomáticos 166

Síndrome metabólico

Mecanismos involucrados en la fisiopatogenia de la cardiopatía isquémica en el paciente con diabetes l Enfermedad coronaria ateroesclerótica difusa y extensa l Alteraciones de la microvasculatura miocárdica s Disfunción endotelial s Neuropatía autonómica s Alteraciones estructurales de la microcirculación l Mayor vulnerabilidad de las placas ateroescleróticas s Aumento de infiltrado inflamatorio intraplaca y síntesis de metaloproteinasas s Migración y apoptosis de células musculares lisas en el espacio subendotelial s Incremento de vasos de neoformación s Mayor de síntesis de osteopontina s Incremento de tejido adiposo perivascular e infiltrado inflamatorio periadventicial l Alteraciones del miocardiocito s Alteraciones en el metabolismo de los substratos energéticos s Fallas en la regulación del calcio intracelular s Sobreactivación del sistema renina angiotensina s Incremento del estrés oxidativo s Disfunción mitocondrial l Trastornos de la función plaquetaria y del sistema de coagulación s Aumento de la adhesión y agregación plaquetaria s Aumento de fibrinógeno, trombina y factor tisular s Reducción de trombomodulina y proteina C s Aumento de PAI-1 Tabla 6. Mecanismos involucrados en la fisiopatogénia de la cardiopatía isquémica en el paciente con diabetes

Aproximadamente el 16% de los pacientes diabéticos mayores de 65 años presentan síntomas típicos de angina. Los síntomas de angina atípica y equivalentes anginosos como la disnea deben ser cuidadosamente evaluados. Zellweger et al examinaron 1737 pacientes diabéticos sin antecedentes previos de EC con pruebas de perfusión miocárdica. Los pacientes asintomáticos tuvieron igual prevalencia de pruebas anormales comparadas con los sintomáticos por angina (39% vs 44%, p: NS), pero la presencia de disnea se asoció a una mayor prevalencia de pruebas anormales (51%) y de necrosis con o sin isquemia (31%). La presen167

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR cia de disnea estuvo asociada a un riesgo de muerte 2 a 3 veces mayor comparados con los pacientes diabéticos con angina44 Pacientes Asintomáticos La prevalencia de isquemia silente no es uniforme en las distintas series publicadas, variando en los diferentes estudios analizados de un 20% en las poblaciones de menor riesgo basal a más del 50% en las poblaciones de pacientes con diabetes de mayor riesgo. En el importante estudio DIAD se evaluó a 522 pacientes con diabetes asintomáticos, sin antecedentes de enfermedad coronaria y ECG normal, con una prueba de perfusión miocárdica (MIBI-SPECT tecnecio-99 con adenosina). Se demostró que el 22% de los pacientes diabéticos asintomáticos tuvieron una prueba, de los cuales el 6.3% fueron estudios de alto riesgo28 El 40% de los defectos detectados en el estudio DIAD ocurrieron en el subgrupo de pacientes con menos de 2 factores de riesgo, población sin recomendación para la detección de isquemia miocárdica según las normas comentadas. Las anormalidades severas de perfusión miocárdica fueron igualmente distribuidas entre los pacientes con dos o más factores de riesgo y los pacientes con 2 o menos factores de riesgo. Scognamiglio utilizando ecocardiografía miocárdica contrastada y posterior cinecoronariografía en los test positivos observó que los pacientes con menos 2 factores de riesgo, presentaron igual prevalencia de enfermedad coronaria que aquellos con 2 o más factores de riesgo, sin embargo el primer grupo presentó una anatomía coronaria mas favorable (menor prevalencia de enfermedad difusa y de múltiples vasos).45 Estos estudios posiblemente deban posicionarnos en una dirección mas cuidadosa incluyendo un tratamiento mas intensivo de los factores de riesgo en los individuos con diabetes, de manera similar que aquellos pacientes con enfermedad coronaria establecida 46 Estas posturas merecen algunas consideraciones. La detección de isquemia en un paciente con diabetes puede alterar el manejo de los factores de riesgo y el tratamiento farmacológico en base a los resultados de intervención farmacológica efectuados en los últimos años. En este sentido se sugiere disminuir el LDL objetivo de pacientes con diabetes y antecedentes coronarios, a cifras inferiores a 70 mg/dl. La detección de isquemia nos permite adicionar tratamiento antiisquémico (beta bloqueantes) con el fin de disminuir los episodios sintomáticos o asintomáticos de isquemia al controlar más adecuadamente el consumo de oxígeno miocárdico. Está demostrado que los pacientes diabéticos tratados previamente con beta bloqueantes presentan menor mortalidad ante un síndrome coronario agudo47 Por otra parte la presencia de isquemia nos predice un riesgo adicional en el paciente que puede influenciar en un seguimiento más estricto. Entre un 6 a un 20 % de los estudios positivos para isquemia efectuados en pacientes con diabetes, resultaron ser de alto riesgo (incluyendo pacientes con diabetes asintomáticos) en quienes una terapia de revascularización apropiada puede modificar el pronóstico.

168

Síndrome metabólico Por lo tanto la detección de isquemia miocárdica en pacientes con diabetes mellitus aporta información útil que permite adoptar medidas tendientes a modificar el pronóstico del paciente. En este punto surge un nuevo cuestionamiento. ¿Existirá un subgrupo de pacientes diabéticos asintomáticos de menor riesgo en donde el costo-beneficio de efectuar algún test de detección de isquemia es al menos dudoso? De hecho en el mencionado estudio DIAD el 80% de la población evaluada presentaron pruebas de perfusión miocárdica normales, por lo cual extender la indicación de la misma a todos los pacientes con diabetes no parece ser costo-efectivo. Algunos grupos sugieren utilizar métodos como el score de calcio a fin de identificar un subgrupo de mayor riesgo para la presencia de isquemia miocárdica. En este sentido, Anand evaluó 510 pacientes con diabetes tipo 2 asintomáticos sin eventos vasculares previos. El 57,3% de los pacientes presentaron score de calcio menor a 10 unidades Agatston, este subgrupo de pacientes presentó pruebas de perfusión normales y no tuvieron eventos en un seguimiento de 2 años48 . Sin embargo, la falta de accesibilidad y los costos que aun estos métodos presentan en nuestro medio hacen por el momento poco probable su utilización masiva. Al momento debemos analizar al paciente individual con el fin de identificar aquel subgrupo de diabéticos de mayor riesgo. En este análisis debemos considerar no solo la presencia de los factores de riesgo cardiovasculares tradicionales (edad, hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo y antecedentes heredofamiliares), otros factores adquie-

Pacientes con diabetes mellitus candidatos a detección de isquemia miocárdica l Síntomas sugestivos de isquemia miocárdica (disnea, angina) l Enfermedad vascular periférica (carótidas, miembros inferiores) l Alteraciones en el electrocardiograma basal (ondas Q, alteraciones del segmento ST-T) l Pacientes asintomáticos con alto riesgo cardiovascular. Considerar los siguientes factores de riesgo: l Hombres mayores de 50 años y mujeres mayores de 55 años s Presencia de 2 o mas factores de riesgo cardiovascular (dislipemia, hipertensión arterial, tabaquismo y antecedentes heredofamiliares) s Duración de diabetes mayor a 10 años s Mal control metabólico s Neuropatía autonómica cardíaca s Presencia de otras complicaciones microvasculares Tabla 7. Pacientes con diabetes mellitus candidatos a detección de isquémia miocárdica.

169

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ren relevancia. Uno de ellos es el tiempo de exposición a la diabetes, por cada 10 años de duración de diabetes mellitus se incrementa 1,34 veces el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular y 1,86 veces el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular49 Otro elemento de importancia a considerar, es el control metabólico. Por cada 1% de incremento de la hemoglobina glicosilada A1C se incrementa el riesgo de muerte por enfermedades cardiovascular en un 50% en pacientes con diabetes tipo 1 y un 7-8% en pacientes con diabetes tipo 231 . Por último la presencia de complicaciones microvasculares se asocia a mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular. Vale citar como ejemplo el desarrollo de nefropatía (desde sus fases tan precoces como la presencia de microalbuminuria) o la retinopatía diabética están claramente asociada a un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares, probablemente como marcadores de mayor daño a nivel microvascular1,50 (Tabla 7) Se han desarrollado algunos scores clínicos que podrían facilitar este análisis. El Framinghan risk score, UKPDS risk score o el Diabetic Cardiac Risk Score son algunos de los scores clínicos, que incorporan algunas de estas variables y pueden estimar el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes51 Sin embargo estas herramientas deben aún ser validadas en nuestras poblaciones.

Métodos para la detección de isquemia miocárdica Son numerosos los trabajos que han evaluado la utilidad de los diferentes métodos de detección de isquemia en la población con diabetes. Tanto las pruebas de perfusión miocárdica como el eco estrés han sido validadas en población con diabetes. Con respecto a las pruebas ergométricas ante una prueba suficiente, superando el 85% de la frecuencia cardíaca máxima, la sensibilidad y especificidad de la ergometría en los pacientes con diabetes es similar a población no diabética, presentando a su vez un alto valor predictivo negativo para eventos cardiovasculares. Sin embargo debemos tener en cuenta que los pacientes con diabetes presentan con más frecuencia dificultades para desarrollar una actividad física máxima por edad avanzada, vasculopatía periférica asociada, utilización de drogas cronotrópicas negativas o neuropatía autonómica con incompetencia cronotrópica, además de la frecuente presencia de alteraciones en el ECG que imposibilitan una adecuada interpretación de los trazados (bloqueo completo de rama izquierda, hipertrofia ventricular y otras alteraciones del segmento ST-T). En este sentido se considera que entre un 35 a 50% de los pacientes con DM la prueba ergométrica es no factible o no interpretable. Los pacientes con diabetes con pruebas evocadoras de isquemia normales deberían ser reevaluados más precozmente que la población no diabética, aproximadamente cada 2 años de no mediar aparición de síntomas, alteraciones electrocardiográficas, deterioro de la función ventricular que ameriten un reevaluación aún más precoz. 170

Síndrome metabólico

Reducción de las complicaciones macrovasculares en el paciente con diabetes La prevención de las complicaciones macrovasculares en los pacientes con diabetes se basa en el control del peso corporal, presión arterial, perfil lipídico, control glucémico y antiagregación plaquetaria. (Tabla 8) La prevalencia de hipertensión arterial es de 1.5 a 3 veces mayor en la población diabética comparado con la no diabética y está claramente relacionada con una mayor morbimortalidad cardiovascular 1. El objetivo de presión arterial a alcanzar en los pacientes con diabetes es presión sistólica menor a 130 mmHg y diastólica menor a 80 mmHg con objetivos aun menores en pacientes con proteinuria mayores a 1gramo día. Estos valores están sustentados a partir de la observación de numerosos estudios epidemiológicos y de ensayos clínicos randomizados. Uno de los últimos estudios de intervención intensificada de la presión arterial es el estudio ADVANCE que evaluó perindopril más indapamida vs placebo en pacientes con diabetes tipo 2. El grupo activo obtuvo una reducción de 5,6 mmHg de presión sistólica y 2,2 mmHg de presión diastólica comparado con placebo obteniendo valores de presión arterial cercanos a 130/80 mmHg. Esta reducción de presión arterial se asocio a una reducción del 18% de muerte cardiovascular además de reducir end point coronarios y renales52 Mucho se discute sobre el fármaco antihipertensivo ideal en el paciente con diabetes mellitus. Del mismo modo que para el tratamiento de la hipertensión arterial en el síndrome metabólico se destaca la utilización de drogas que bloquean el sistema renina angiotensina sobre el resto de los fármacos antihipertensivos . El otro aspecto a tener en cuenta es la relación de riesgo con los niveles de LDL colesterol. Un reciente metaanálisis que incluyó 14 trial de intervención con estatinas y más de 18.000 pacientes con diabetes mellitus se observó en un seguimiento a 4 años una reducción del 13 % de mortalidad cardiovascular por cada 1 mmol/L (39 mg/dl) de reducción de LDL colesterol. Además se observó reducción de otros puntos finales vasculares como infarto no fatal, revascularización y stroke. Este efecto fue similar si el paciente con diabetes presentó eventos vasculares previos o no e independientemente del colesterol LDL basal53 . Las Guias y Consensos actuales consideran que todos los pacientes con diabetes mellitus deben alcanzar un nivel LDL colesterol menor a 100 mg/dl utilizando para ello estatinas. En pacientes con diabetes mellitus de alto riesgo cardiovascular o con eventos vasculares previos un nivel de LDL colesterol menor a 70 mg/dl está fuertemente recomendado. Una vez alcanzado este objetivo deberemos obtener niveles de colesterol no HDL menores a 130 mg/dl (inclusive menores a 100 mg/dl en pacientes de alto riesgo), HDL colesterol mayores a 40 mg/dl y niveles de triglicéridos menores a 150 mg/dl. Los diferentes estudios de intervención sobre el control glucémico en pacientes con dia171

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR betes observaron claros beneficios en reducción de objetivos microvasculares retinopatía, nefropatía y neuropatía, no siendo concluyentes en términos de reducción de eventos macrovasculares. Los recientes estudios ACCORD y ADVANCE que exploraron intervención intensificada con objetivos de control metabólico estrictos (hemoglobina glicosilada A1C menores a 6,5 o 6%), no fueron capaces de reducir muerte cardiovascular o infarto agudo de miocardio, e inclusive el estudio ACCORD debió ser suspendido prematuramente por un exceso de mortalidad en la rama intensificada54,55. En el clásico estudio UKPDS 33 que evaluó tratamiento intensificado a 10 años con insulina o sulfonilureas vs placebo (A1C 7% vs 7,9%) demostró una tendencia a reducir infarto agudo de miocardio y mortalidad que no alcanzó significancia estadística. Pero en un seguimiento adicional de 10 años postintervención, si bien las diferencias en la hemoglobina A1C se perdieron al año, el grupo inicialmente randomizado a tratamiento intensificado presentó una reducción del 15% de infarto y 13% de mortalidad56 También, en un metaanálisis publicado en el año 2006 que incluyó 8 trabajos randomizados en pacientes con diabetes tipo 1 y 6 estudios en pacientes con diabetes tipo 2 concluyó en el beneficio del control glucémico estricto en la prevención de eventos cardiovasculares. Se necesita tratar 16 pacientes con diabetes tipo 1 y entre 7 a 14 pacientes con diabetes tipo 2 para prevenir un evento macrovascular (infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca, stroke, amputación, revascularización o muerte cardiovascular).57 (Tabla 8) Se recomienda además, utilizar acido acetilsalicílico en dosis de 100 a 200 mg/día en todo paciente con diabetes de más de 40 años de edad o quienes presentan algún otro factor de riesgo cardiovascular adicional58 En un metaanálisis que incluyó más de 4000 pacientes con diabetes, la antiagregación plaquetaria evitó 38 eventos vasculares (muerte, infarto agudo de miocardico y stroke) por cada 1000 pacientes tratados. En pacientes con diabetes sin eventos vasculares previos la utilización de acido acetilsalicílico, redujo entre un 30 a 40 % el riesgo de infarto agudo de miocardio 58. Finalmente, la intervención intensificada de los múltiples factores de riesgo en forma conjunta constituye la herramienta más poderosa para reducir las complicaciones de los pacientes con diabetes. El estudio Steno 2 randomizó a 160 pacientes a una intervención convencional de los factores de riesgo vs un tratamiento intensificado en la que se incluyó control del peso, control intensivo de la presión arterial (menor a 130/80 mmHg con utilización de IECA), del perfil lipídico (colesterol total menor a 150 mg/dl), control glucémico (A1C menor a 6,5%) y utilización de ácido acetilsalicílico. El grupo de tratamiento intensificado multifactorial, a 7,8 años de seguimiento, redujo un 50% el el desarrollo de eventos macrovasculares y entre un 50 a 60% las complicaciones microvasculares39 En un seguimiento adicional de 5,5 años, a la finalización del estudio los beneficios de la intervención inicial persistieron, adicionando una reducción de riesgo absoluto de mortalidad de un 20%.59 172

Síndrome metabólico

Estrategias para la reducción del riesgo cardiovascular en el paciente con diabetes l Modificaciones de estilo de vida l Plan alimentario adecuado s Actividad física programada s Peso saludable s Abandono del tabaco s Hemoglobina glicosilada A1C menor a 7 l LDL colesterol menor a 100 mg/dl l Considerar opción menor a 70 mg/dl en pacientes con enfermedad cardiovascular s Considerar en pacientes mayor a 40 años y un FR adicional utilizar estatinas independientemente del valor basal de colesterol s Presión arterial menor a 130/80 mmHg. l Utilizar fármacos que actúen sobre el sistema renina-angiotensina s Antiagregación plaquetaria en todo paciente mayor a 40 años o con otro factor de riesgo Tabla 8. Estrategias para la reducción del riesgo cardiovascular en el paciente con diabetes

Revascularización en el paciente con diabetes La revascularización en el paciente con diabetes es un tema de gran controversia en la actualidad. En la cohorte del mencionado estudio DIAD el 2,2% de los pacientes requirieron revascularización y el 2,3 % de los pacientes presentaron eventos vasculares a 3 años de seguimiento28 Y en una reciente observación de esta cohorte, solo un 21 % de los pacientes con pruebas perfusión miocárdica anormales, persistieron con alteraciones en el seguimiento demostrando la utilidad del tratamiento farmacológico60 El estudio COURAGE evaluó revascularización con angioplastia vs intervención agresiva con drogas en 2287 pacientes con enfermedad coronaria estable de los cuales el 32% eran pacientes con diabetes. El tratamiento médico intensivo fue tan efectivo como la intervención percutánea. Se debe tener en cuenta que el 30% de los pacientes presentaron enfermedad de múltiples vasos y en proporción similar se encontraba comprometida la arteria descendente anterior proximal61 La revascularización estaría reservada para aquellos pacientes con diabetes y síntomas a baja clase funcional, deterioro de la función ventricular o con elevado monto isquémi173

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR co. Otro punto de discusión ronda en torno del método de revascularización a emplear en los pacientes que requieran un tratamiento invasivo. La reestenosis y en consecuencia nueva revascularización de la lesión a revascularizar es unos de los inconvenientes observado con la angioplastia con stent. Las tasas de reestenosis angiográfica ronda el 35% (rangos entre 25 a 50 %) comparado con el 25% en los pacientes sin diabetes con una tasa de revascularización de la lesión de un 20 a un 30%.62 Con el advenimiento de los stent liberadores de drogas esta tasa de reestenosis angiográfica se redujo a un 10-17%. Si bien la diabetes mellitus parece ser un factor de riesgo para el desarrollo de la temida trombosis tardía observada con los stent con drogas, su muy baja frecuencia, en especial a partir de la prolongación del uso del clopidogrel, no apartó la utilización de estos dispositivos para el tratamiento de las lesiones coronarias de los pacientes con diabetes por parte de los cardiólogos intervencionistas. Se debe esperar los resultados de una serie de trabajos de investigación que se encuentran en marcha y el tiempo de estabilización de la información para considerar las ventajas o desventajas de los procedimientos de revascularización en el paciente diabético. Insuficiencia cardíaca La diabetes mellitus es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de insuficiencia cardíaca. El riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca es 2 a 4 veces mayor en los hombres con diabetes y 5 veces mayor en las mujeres con diabetes 1. La prevalencia de insuficiencia cardíaca en los pacientes con diabetes es aproximadamente un 12%, muy superior al 1 a 4% de la población general. La diabetes mellitus es a su vez un predictor de mal pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca. Presentan una menor capacidad al ejercicio, mayor progresión de síntomas y un mayor riesgo de hospitalización por fallo de bomba que los pacientes sin diabetes con insuficiencia cardíaca. Por otra parte es un predictor independiente de mortalidad en especial en los pacientes con insuficiencia cardíaca de origen isquémico. Si bien la primera causa de insuficiencia cardíaca deriva de la miocardiopatía isquémico-necrótica secundaria a enfermedad coronaria, diversos hallazgos epidemiológicos y estudios en animales de experimentación apoyan el concepto de miocardiopatía diabética, entidad patológica que vincularía la presencia de diabetes mellitus con daño miocárdico en forma independiente de la presencia de enfermedad coronaria. Diferentes estudios in vivo utilizando modelos animales de diabetes tipo 1 (destrucción de células β con estreptozotocina) o modelos en ratas de diabetes tipo 2 (modelos de insulinoresistencia por alimentación rica en grasas o alteraciones en la vía de señalización de la leptina) han observado la presencia de disfunción diastólica y sistólica secundarios a la hiperglucemia y al incremento de ácidos grasos libres. Son diversos los mecanismos propuestos en la patogénesis de la miocardiopatía diabética63,64 Entre ellos se destaca la falla en la regulación del calcio intracelular, regulador de la contractibilidad cardíaca. El otro mecanismo es la activación del sistema renina angiotensina aldosterona. Los corazones de animales con diabetes presentan un aumento 174

Síndrome metabólico en la expresión de los receptores de la angiotensina II, cuya activación se vincula a un incremento del estrés oxidativo y en consecuencia daño miocárdico. Por otra parte, como hemos mencionado previamente en este capítulo, la hiperglucemia perse y a través de la sobreactivación de diferentes vías metabólicas contribuyen al incremento del estrés oxidativo a través del aumento de las especies reactivas al oxigeno como también por reducción de las barreras antioxidantes. Este incremento en la producción de radicales libres se asocia a apoptosis del miocardiocito y disfunción endotelial de la microcirculación fenómenos que podrían estar relacionados al miocardiopatía diabética. Las alteraciones en el metabolismo de los substratos energéticos del miocardiocito constituyen otros de los factores probablemente involucrados en los pacientes con diabetes. En el miocardiocito del paciente con diabetes se observa un incremento de la oxidación de los ácidos grasos libres (oxidación) y una reducción del metabolismo de la glucosa. Esta reducción de la oxidación de la glucosa se debe por una parte a la disminución en la expresión de los canales transportadores de glucosa en la membrana plasmática del miocardiocito con lo cual hay un menor ingreso de glucosa a la célula como así también a una reducción directa de la metabolización de la glucosa por el efecto inhibitorio que ejerce la oxidación de los ácidos grasos libres sobre complejos enzimáticos claves de la vía glicolítica (inhibición del complejo piruvato deshidrogenada). Asimismo, el incremento de la β oxidación genera un mayor acúmulo de intermediarios del metabolismo de los ácidos grasos como las ceramidas, moléculas vinculadas a mecanismos de apoptosis. Finalmente, la disfunción mitocondrial asociada a la diabetes constituye otro elemento vinculado al desarrollo de miocardiopatía diabética. Algunos pocos estudios efectuados en humanos a través del análisis de biopsias miocárdicas o la utilización de avanzadas técnicas de imágenes como la tomografía de emisión de positrones o la espectroscopia por RMN avalan el vínculo de estas diferentes vías fisiopatológicas con la miocardiopatía diabética63,64 La neuropatía autonómica cardíaca como la presencia de alteraciones de la microvasculatura, detalladas previamente en este capítulo, parecen también ser claros contribuyentes a la génesis de esta patología. Con respecto al tratamiento de la insuficiencia cardíaca la utilización de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los betabloqueantes y los antagonistas de la aldosterona son tan eficaces en los pacientes con diabetes mellitus e insuficiencia cardíaca como en la población sin diabetes. Si bien los betabloqueantes podrían enmascarar los episodios de hipoglucemias, diferentes estudios observacionales con betabloqueantes cardioselectivos no han evidenciado incrementos significativos en el número de episodios de hipoglucemia, hipoglucemia severas o dificultades en la recuperación luego de un episodio. Si bien algunos betabloqueantes pueden reducir la sensibilidad a la insulina, el Carvedilol al incrementar el flujo sanguíneo en el tejido muscular, por su acción sobre los receptores α, o el Nebivolol por la liberación de óxido nítrico pueden mejorar la captación de la glucosa disminuyendo la insulinoresistencia64,65

175

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR El tratamiento específico sobre el control glucémico en el paciente con diabetes e insuficiencia cardiaca no ha sido aún evaluado adecuadamente. Las sulfonilureas son drogas frecuentemente utilizadas en pacientes con diabetes. Algunos estudios retrospectivos observaron un impacto negativo en términos de desarrollo y evolución de la insuficiencia cardíaca con sulfonilureas, sin embargo este hecho no fue observado en el estudio ADVANCE 55. La metformina es una biguanida que está contraindicada en pacientes con insuficiencia cardiaca en baja clase funcional (III-IV) o deterioro de la función renal. Con respecto a las tiazolidinedionas, su utilización está claramente asociada a un incremento en el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca, un reciente metaanálisis observó un incremento del riesgo relativo de 1.72 (1.21- 2,42).66 Este riesgo si bien no parece acompañarse de un incremento en la mortalidad, si está asociado a un aumento de utilización de diuréticos y de internaciones por insuficiencia cardíaca. La causa por la cual se incrementa el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca con rosiglitazona está asociado a retención hidrosalina y no a un efecto negativo sobre el músculo cardíaco. Al momento las tiazolidinedionas están contraindicadas en los pacientes con diabetes e insuficiencia cardíaca. Por no presentar contraindicaciones absolutas la insulinoterapia se convierte en uno de los tratamientos de elección en los pacientes con insuficiencia cardíaca. Las nuevas terapias asociadas a las incretinas como los análogos de la GLP-1 e inhibidores de la DPP-4 no han sido evaluadas aún en este grupo de pacientes.

Referencias 1.- LATIN AMERICAN CONSENSUS ON DIABETES MELLITUS AND HYPERTENSION: Burlando, G, Sánchez RA, Ramos FH, Mongesen CE, Zanchetti A. - J Hypertens 2004, 22:2229-2241. 2.- Zonis L, Sánchez RA en Hipertensión Arterial. Ediciones Médicas Actualizadas, Editor: Gonzalez Caamaño Angel. Sexta Edición. Méjico.2006, Capítulo 45, Síndrome Metabòlico: páginas 529 -547. 3.- Eckel R, Grundy S, Zimmet P. The Metabolic Syndrome. Lancet. 2005;365:1415-28. 4.- Kok, K, Han S, Quan M. Inflammatory Markers and the Metabolic Syndrome. J Am Coll Cardiol. 2005; 46:1978-85). 5.- Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult treatment Panel III) Final report. Circulation. 2002; 106:3143-3421.

6.- Alberti K, Zimmet P, Shaw J. Metabolic syndromea new world-wide definition. A Consensus Statement from the International Diabetes Federation. Diabet. Med. 23, 469480 (2006). 7.- Ford E. Prevalence of Metabolic Síndrome Defined by the Internacional Diabetes Federation Among Adults in the U.S. Diabetes Care 28:2745-2749, 2005. 8.- Coniglio R, Nellem Jorge, Gentili R, et al. Prevalencia del síndrome metabólico según diferentes criterios en 2806 trabajadores de 40 a 65 años de edad de Argentina. Rol predictivo del bajo nivel de educacional formal. Estudio IFRALAC 0001. Trabajo N° 192. Rev. Arg. Cardiol 2006: 74:155. 9.- Consenso de Hipertensión Arterial. Consejo Argentino de Hipertensión Arterial “Dr. Eduardo Braun Menendez”. Sociedad Argentina de Cardiología. Revista Argentina de Cardiología. Vol 75, suplemento 3. Septiembre-Octubre 2007.

176

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

10.- Lloyd-Jones, DM, Liu, K, Colangelo, LA, et al. Consistently stable o decrease body mass index in young adulthood and longitudinal changes in metabolic síndrome components: The Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study. Circulation 2007; 115:1004. 11.- Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler S, et al.: Reduction in The Incidence of Type 2 Diabetes With Lifestyle Intervention or Metformin. N Engl J Med. 2002; 346:393-403. 12.- Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson J, et al:. Prevention of Type 2 Diabetes Mellitus By Changes In Lifestyle Among Subjects With Impaired Glucose Tolerance. N Engl J Med. 2001;344:1343-50. 13.- Grundy, S, Cleeman, J, et al. Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome. AHA/NHLBI Scientific Statement. Circulation. 2005; 112:e285-e290. 14.- Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, et al.: XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care. 2004, 27:155161. 15.- Després, JP, Golay, A, Sjöström, L. Effects of Rimonabant on Metabolic Risk Factors in Overweight Patients with Dyslipidemia. N Engl J Med 2005;353:2121-34. 16.- Gerstein, HC, Yusuf, S, Bosch, J, et al. Effect of rosiglitazone on the frecuency of diabetes in patient with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial. Lancet. 2006; 368:1096. 17.- Nissen,S, Wolski K. Effect of Rosiglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and Death from Cardiovascular Causes. N Engl J Med 2007; 356:2457-2471. 18.- The DREAM Trial Investigators, Effect of Ramipril on the Incidence of Diabetes. N Engl J Med 2006 355: 15511562. 19.- Grundy, S. Controversy in Clinical Endocrinology. Metabolic Syndrome: a multiplex cardiovascular risk factor. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 399-404). 20.- Pyörälä, K, Ballantyne, C, Gumbiner, B, et al. Reduction of Cardiovascular Events by Simvastatin in Nondiabetic Coronary Heart Disease Patients With and Without the Metabolic Syndrome: Subgroup analyses of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care. 2004; 27: 1735-174021.- Rubins HB, Robins SJ, Collins D, et al.: Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol. Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group. N Engl J Med. 1999; 341:410418. 22.- Mancia, G, de Backer G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hipertens. 2007, 25:11051187. 23.- Ridker P. C-Reactive Protein and the Prediction of Cardiovascular Events Among Those at Intermediate Risk:

Moving an Inflammatory Hypothesis Toward Consensus. J Am Coll Cardiol 2007;49:212938. 24.- Kahn, R, Buse, J, Ferrannini, E and Stern, M. The Metabolic Syndrome: Time for a Critical Appraisal: Joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2005; 28: 2289-2304. 25.- WHO Consultation. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Report no. 99.2. Geneva: World Health Organization; 1999. 26.- Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2003;26 Suppl 1:S5-20 27.- The DECODE Study Group. Age-and sex-specific prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in 13 European cohorts. Diabetes Care. 2003;26:61-9. 28.- Wackers FJ, Young LH, Inzucchi SE, et al. Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects: the DIAD study. Diabetes Care. 2004;27:195461. 29.- Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med. 1998;339:229 34. 30.- Rajagopalan N, Miller TD, Hodge DO et al. Identifying high-risk asymptomatic diabetic patients who are candidates for screening stress single-photon emission computed tomography imaging. J Am Coll Cardiol. 2005;45:439. 31.- Juutilainen A, Lehto S, Ronnemaa T et al. Similarity of the impact of type 1 and type 2 diabetes on cardiovascular mortality in middle-aged subjects. Diabetes Care. 2008; 31:714719. 32.- Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications. A unifying mechanism Diabetes. 2005;54:1615-1625. 33.- Goraya TY, Leibson CL, Palumbo PJ et al. Coronary atherosclerosis in diabetes mellitus. A population-based autopsy study. J Am Coll Cardiol. 2002;40:946 953 34.- Berry C, Tardif JC, Bourassa MG et al. Coronary heart disease in patients with diabetes. Part I: Recent advances in prevention and noninvasive management. J Am Coll Cardiol. 2007;49:631642. 35.- Henrichot E. Juge-Aubry C.E., Pernin A. Production of Chemokines by Perivascular Adipose Tissue. A Role in the Pathogenesis of Atherosclerosis? Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25:2594-2599. 36.- Levy B.I., Schiffrin E.L., Mourad J.J.. Impaired tissue perfusion: A pathology common to hypertension, obesity, and diabetes mellitus. Circulation. 2008;118;968976. 37.- Vinik A I, Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Circulation. 2007;115:387-397 38.- Ziegler D, Zentai CP, Perz S et al. Prediction of mortality using measures of cardiac autonomic dysfunction in the diabetic and nondiabetic population. Diabetes Care. 2008; 31:556561.

177

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

39.- Gaede P, Vedel P, Larsen N et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003;348(5):383-93. 40.- The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329(14):977-86. 41.- Boudina S and Abel ED. Diabetic Cardiomyopathy Revisited. Circulation. 2007;115:3213-3223. 42.- Vaidyula VR, Rao AK, Mozzoli M et al. Effects of hyperglycemia and hyperinsulinemia on circulating tissue factor procoagulant activity and platelet CD40 ligand. Diabetes. 2006;55(1):202-8. 43.- American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2005. Diabetes Care. 2005; 28 Suppl 1:S4-S36. 44.- Zellweger MJ, Hachamovitch R, Kang X, et al. Prognostic relevance of symptoms versus objective evidence of coronary artery disease in diabetic patients. Eur Heart J. 2004;25:543550. 45.- Scognamiglio R, Christian N, Ramondo A et al. Detection of coronary artery disease in asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol. 2006; 47:65-71. 46.- Beller JA. Noninvasive screening for coronary atherosclerosis and silent ischemia in asymptomatic type 2 diabetic patients: is it appropriate and cost-effective? J Am Coll Cardiol. 2007;49(19):1918-23. 47.- Jonas M, Reicher-Reiss H, Boyko V et al. Usefulness of beta-blocker therapy in patients with non-insulindependent diabetes mellitus and coronary artery disease. Am J Cardiol. 1996; 77:12731277. 48.- Anand DV, Lim ETS, Hopkins D et al. Risk stratification in uncomplicated type 2 diabetes: prospective evaluation of the combined use of coronary artery calcium imaging and selective myocardial perfusion scintigraphy. Eur Heart J. 2006;27:713721 49.- Fox CS, Sullivan L, D'Agostino RB et al. The significant effect of diabetes duration on coronary heart disease mortality: The Framingham Heart Study. Diabetes Care 2004. 27: 704-708. 50.- Juutilainen A, Lehto S, Rönnemaa T et al. Retinopathy predicts cardiovascular mortality in type 2 diabetic men and women. Diabetes Care. 2007 30: 292-299. 51.- . Rakhit DJ, Downey M, Jeffries L, et al. Screening for coronary artery disease in patients with diabetes: A Bayesian strategy of clinical risk evaluation and exercise echocardiography. Am Heart J. 2005;150:1074-1080. 52.- Patel A; ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370(9590):829-40.

53.- Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet. 2008;371(9607):117-25. 54.- The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2545-59. 55.- The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2560-72. 56.- Holman RR, Paul SK, Bethel MA et al. 10-Year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;359:1577-89. 57.- Stettler C, Allemann S, Jüni P et al.Glycemic control and macrovascular disease in types 1 and 2 diabetes mellitus: Meta-analysis of randomized trials. Am Heart J. 2006;152:27-38. 58.- Antithrombotic Trialists Collaboration: Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002;324:71 86. 59.- Gæde P, Lund-Andersen H, Parving HH. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes.. N Engl J Med. 2008;358:580-91 60.- Wackers FJ, Chyun DA, Young LH et al. Resolution of asymptomatic myocardial ischemia in patients with type 2 diabetes in the Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD) study. Diabetes Care. 2007;30(11):2892-8. 61.- Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK et al. Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2007;356:1503) . 62.- Flaherty JD, Davidson CJ. Diabetes and coronary revascularization. JAMA. 2005;293(12):1501-8. 63.- Guha A, Harmancey R and Taegtmeyer H. Nonischemic heart failure in diabetes mellitus. Current Opinion in Cardiology. 2008; 23:241248. 64.- MacDonald MR, Petrie MC, Hawkins NM et al. Diabetes, left ventricular systolic dysfunction, and chronic heart failure. European Heart Journal. 2008;29:12241240. 65.- Veverka A, Salinas JL. Nebivolol in the treatment of chronic heart failure. Vasc Health Risk Manag. 2007;3(5):647-54. Review 66.- Lago RM, Singh PP, Nesto RW. Congestive heart failure and cardiovascular death in patients with prediabetes and type 2 diabetes given thiazolidinediones:a metaanalysis of randomised clinical trials. Lancet. 2007; 370:11291136.

178

Obesidad

Capítulo 9 OBESIDAD Introducción La obesidad es una enfermedad crónica, multifactorial, cuya prevalencia junto con el sobrepeso, ha aumentado significativamente en los últimos años. Afecta a más de la mitad de la población en los países desarrollados, por lo que ha sido considerada por la International Obesity Task Force (IOTF) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), como la epidemia del siglo XXI (WHO, 2006, 2009), ya que su incremento ha sido exponencial. El aumento que se viene produciendo se debe principalmente a dos factores fundamentales, por un lado, el consumo excesivo de alimentos de gran contenido calórico, y por otro, la disminución de la actividad física, imponiéndose un estilo de vida cada vez más sedentario. Las consecuencias trascienden lo puramente estético para adquirir su auténtica dimensión en relación con las complicaciones metabólicas y cardiovasculares, de gran repercusión económica y sociosanitaria, lo que justifica sobradamente la convergencia de esfuerzos hacia la prevención primaria y secundaria. La educación para el control ponderal debe implicar tanto a los individuos como a sus familias, siendo clave la terapia familiar para prevenir la obesidad en la infancia y adolescencia. De acuerdo con estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) dentro de dos lustros el número de diabéticos en el mundo aumentará un 50%, pero si en México 7 de cada 10 adultos sigue teniendo sobrepeso y obesidad, las cifras podrían incrementarse un 90% más, lo cuál iría ligado con un aumento significativo de diabetes. Las proyecciones dadas por el Consejo Nacional de Población (Conapo) para 2020 habrá 46 millones 46 mil 695 adultos de 30 a 59 años de edad. De tal modo que, de no frenarse la serie de problemas que implica la obesidad, alrededor de 41 millones 440 mil adultos 179

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR en ese rango de edad padecerá hipertensión, cardiopatía, diabetes o desarrollará un problema vascular cerebral. En la actualidad, alrededor de 8 millones de mexicanos son diabéticos y más de 25 millones tienen hipertensión, según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006.1-2

EL PESO DE LA REALIDAD

8

25

7

MILLONES

MILLONES

DE CADA 10

de mexicanos sufren diabetes

de mexicanos tienen hipertensión

mexicanos tienen sobrepeso

En México, de acuerdo con los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT 2006), la prevalencia nacional combinada de obesidad y sobrepeso en niños de entre 5 y 11 años fue de 26% para ambos sexos (4,158,800 escolares con sobrepeso u obesidad), en comparación con la prevalencia de 1999, que fue de 18.6%. El aumento entre 1999 y 2006 fue de 39.7% para ambos sexos combinados en tan solo siete años en este grupo de edad con tratamiento multidisciplinario teniendo un patrón similar al de los mexicanos que viven en los Estados Unidos, el cuál es junto con los afroamericanos los de mayor prevalencia, cerca del 70% tanto en hombres como en mujeres mayores de 60 años. El problema es igualmente alarmante en niños y adolescentes de ascendencia hispana que viven en ese país.3 La obesidad ha sido explicada a partir de la ecuación de ingestión y gasto de energía, según la cual la obesidad surge cuando la ingestión de energía es mayor al gasto energético, dentro del patrón de la actividad y la inactividad física los cuáles juegan un papel importante. El tiempo dedicado a ver televisión es un componente preponderante de la actividad física, y el que muestra mayor variabilidad, entre adolescentes.4 Si bien la asociación entre obesidad con la actividad e inactividad física ha sido documentada en estudios longitudinales y transversales en países desarrollados,5 hasta donde tenemos conocimiento, esta asociación sólo se ha documentado en México mediante un estudio transversal.6 No contamos con información de estudios longitudinales que nos permita establecer relaciones causales entre la actividad e inactividad física con la obesidad en México. Muchas de las causas actuales de mortalidad están íntimamente asociadas a factores de riesgo evitables como alimentación desequilibrada, obesidad, sedentarismo, tabaquismo y consumo de alcohol. De los diez factores de riesgo identificados por la OMS como

180

Obesidad

Tabla 1. Definición de síndrome metabólico según los criterios del ATP-lll y la International Diabetes Federation

claves para el desarrollo de las enfermedades crónicas, cinco están estrechamente relacionados con la alimentación y el ejercicio físico: obesidad, sedentarismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y consumo insuficiente de frutas y verduras. Antiguamente se consideraba a la obesidad como una patología en la cual participaban diferentes factores genéticos y ambientales, desconociéndose los mecanismos de autorregulación del balance energético. Hoy sabemos que cuando ocurre un desbalance energético se produce la acumulación de tejido adiposo, el que actúa como uno de los órganos endócrinos más relevantes donde se secretan moléculas como leptina, citoquinas, el factor de necrosis tumoral (TNF), angiotensina, resistina y estrógenos entre otros, y no oficia meramente como un reservorio energético. El síndrome metabólico es una entidad clínica que caracteriza al conjunto de factores de riesgo asociados a la obesidad abdominal, que incluyen la dificultad en la utilización de glucosa (resistencia a la insulina), dislipemia aterogénica e hipertensión. En la Tabla 1 se define el síndrome metabólico según los criterios del ATP-III y la Federación Internacional de Diabetes.

181

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Predisposición a la Obesidad ¿Cuál es la evidencia de que existe algún gen o genes que influyen en la obesidad del ser humano o en la variación en el contenido de grasa corporal? Se ha encontrado que en algunos desórdenes mendelianos, la obesidad constituye una de las características clínicas, al menos 12 loci están asociados a este supuesto. Se han propuesto varios genes como causantes de obesidad los cuales tienen una asociación estadística con la variación del IMC (Índice de Masa Corporal) en humanos. Sin embargo el descubrimiento más sorprendente en la genética de la obesidad fue en 1994 por Friedman y sus colaboradores con el descubrimiento del gen ob y su producto: la Leptina. La leptina es secretada por el tejido adiposo y actúa sobre las redes neurales centrales que regulan la conducta de la alimentación (ingesta de comida) y el balance de energía. Bajo condiciones normales la leptina disminuye el insumo de alimentos al inhibir el neuropéptido Y (NPY), el cual es un fuerte estimulador de la alimentación. Conforme el tejido adiposo incrementa (estudiado en modelos de ratón), la secreción de leptina incrementa proporcionalmente, reduciendo el insumo de alimento y eventualmente la grasa corporal. Adicionalmente los niveles altos de leptina se asocian a un elevado gasto de energía resultado de la estimulación de los receptores 3-adrenérgicos en los depósitos de grasa corporales. La estimulación de los receptores 3-adrenérgicos conlleva a un aumento en la producción de proteína no acoplada. La proteína no acoplada es una proteína mitocondrial la cual genera calor en lugar de ATP (Adenosin trifosfato) de la hidrólisis de acidos grasos. Esta acción conlleva a un gasto de energía en lugar de un almacenamiento de ésta. Inicialmente se especulaba que la obesidad humana parecía ser causada por la deficiencia de leptina pero se probó como falsa esta teoría. La mayoría de la gente obesa tiene altos niveles de leptina, por lo que los científicos especulan que puede haber presente una condición de intoleracia. Actualmente se llevan cabo diversos estudios para comprobar esa teoría, en algunos de ellos grandes dosis de leptina se administran a personas obesas para regular el peso. Actualmente se han clonado cinco mutaciones de genes individuales que producen obesidad en el ratón (ob, db, fat, tub, agoutí). Se han identificado las primeras dos mutaciones en genes humanos asociadas a obesidad (ob y PCl).7 Adicionalmente se han descubierto moléculas noveles y receptoras que juegan un papel importante en la regulación del balance de energía del cuerpo como la proteína OB, urocortina, la hormona de concentración de melanocito, etc.

182

Obesidad

El papel de la obesidad en el balance de energía El balance de energía es el resultado del control de la conducta de alimentación (ingestión de comida), el gasto de energía y la energía en forma de almacenamiento en el tejido adiposo. Señales aferentes El cerebro recibe información para conocer el estatus del balance de nutrientes de diversas fuentes como lo son las señales sensoriales, gastrointestinales, leptina y neurotransmisores. La vista, el olfato y el gusto proveen importantes señales sensoriales para identificar el potencial de los recursos del ambiente con relación a la comida y para incitarnos a iniciar el acto de la alimentación. En adición a los sabores clásicos para lo salado, dulce, amargo, etc. Datos recientes sugieren que en la lengua existen receptores que responden hacia ácidos grasos. Por lo tanto los ácidos grasos poliinsaturados como el ácido linoléico y linolénico son potenciales inhibidores para un canal de potasio que interviene en el sentido del gusto.8 La información de la presencia de comida o nutrientes en el tracto gastrointestinal puede ser iniciada por la distensión, la acción de nutrientes en la mucosa gastronintestinal, la liberación de hormonas asi como de péptidos. El glucagon y el péptido tipo glucacon (GLP-1) son libreados del páncreas. El glucagon reduce el insumo de alimento en humanos y animales y el GLP-1 administrado vía intravenosa también reduce el insumo. La enterostatina es una coenzima pancreática producida en el intestino por el rompimiento de la procolipasa. Cuando la enterostatina es inyectada central o periféricamente en experimentos con animales, el insumo de grasa es específicamente disminuido. Entre algunos de los ejemplos en lo que los nutrientes por si mismos actúan a nivel del hígado y cerebro para inducir saciedad tenemos a la 2-desoxi-Dglucosa la cual es una sustancia que inhibe el metabolismo celular de la glucosa e incrementa el insumo de comida. De forma similar una concentración baja de glucosa precede al estimulo de tomar alimentos en animales e humanos. Controles Eferentes Los controles eferentes incluyen actividades motoras como la identificación y obtención del alimento. La compleja secuencia de actividad motora que lleva a la búsqueda, obtención e insumo de los alimentos se integra en el hipotálamo lateral. Otro control eferente es la insulina la cual cuando está en concentraciones elevadas causa obesidad, se ha estudiado que inyecciones periféricas de insulina para tratar diabetes pueden incrementar el insumo de alimento y el peso corporal, probablemente al bajar las concentraciones de glucosa y aumentar la sensación de hambre. Los esteroides adrenales también

183

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR juegan un papel importante, padecimientos como la enfermedad de Addison, la cual está asociada a insuficiencia adrenal, muestra como síntoma la pérdida de peso. Por el contrario el síndrome de Cushing el cual se asocia a altos niveles de secreción de esteriodes adrenales, presenta como uno de los principales síntomas obesidad.8 Para poder determinar si un individuo es obeso o está en sobrepeso por un incremento en masa muscular es necesario contar con una serie de técnicas para medir la grasa corporal y valores estándares contra los cuales establecer una comparación. La subsecuente sección describirá en forma breve las técnicas y procedimientos para llevar a cabo este objetivo.

Técnicas y procedimientos para medir la grasa corporal y su distribución Hay muchos y variados métodos para medir la grasa corporal y su distribución, se mencionarán los más relevantes en esta sección. Las mediciones antropométricas brindan información en cuanto al peso y estatura, asi se puede calcular el grado de sobrepeso. Al medir la circunferencia de la cintura y su relación con con la circunferencia de la cadera, se obtienen datos importantes para estimar el riesgo asociado con la distribución de grasa central. Finalmente la medición de los pliegues corporales nos da la capacidad de cuantificar la distribución de grasa subcutánea. Los métodos que involucran dos compartimentos comúnmente definen uno de ellos como la grasa corporal y el otro como un compartimento libre de grasa o como uno de potasio o agua. Estos métodos usan conductividad eléctrica como el método “TOBEC” (Total Body Electrical Conductivity, por sus siglas en ingles).. Los métodos multicompartimentales como el método DPA (absorciometro de fotones dual) y el DEXA o DXA (absorciometro doble de energía de rayos x) originalmente se crearon para la determinación de masa ósea en estudios de osteoporosis. Estos métodos proveen medidas para la cantidad de minerales corporales, asi como grasa corporal y masa libre de grasa. Su limitación es que el tope de peso a usar son 150 Kg. En conclusión de este apartado los métodos como DEXA han desplazado a métodos más antiguos como la densitometría y la medición total de agua en el cuerpo para determinar la composición del cuerpo. Para obtener la distribución regional de grasa es adecuado el uso las mediciones antropométricas como los pliegues, circunferencia de la cintura, etc. El sobrepeso se define como el IMC (Indice de Masa Corporal) de 25-29 Kg/m2, en tanto que la obesidad es considerada cuando el IMC es mayor a 30 Kg/m2. La obesidad mórbida es un grado extremo de obesidad que directamente afecta a la salud del individuo y notoriamente incrementa todos los problemas de salud relacionados con el exceso de grasa

184

Obesidad

Clasificación de la obesidad según el IMC IMC (kg/m2) Normopeso

18,5-24,9

Sobrepeso (obesidad grado I)

25-29,9

Obesidad Clase I

30-34,9

Obesidad Clase II

35-39,9

Obesidad Clase III

³40

Tabla 2. Clasificación de la obesidad según el IMC

corporal con un comprobado aumento en la mortalidad. La obesidad mórbida es considerada cuando se tiene un IMC mayor a 40 Kg/m2.9 El método más utilizado en el adulto para definir y clasificar la obesidad es el Índice de Masa Corporal (IMC): peso (Kg)/ talla2 (metros). Es el parámetro que se correlaciona mejor con el porcentaje de grasa corporal, aunque lo sobreestima en individuos musculosos e infravalora en personas con baja masa magra (ancianos). Se acepta como punto de corte para la obesidad un valor de IMC igual o superior a 30 Kg/m. La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica la obesidad según con el IMC (Tabla 2). Además del exceso de grasa corporal (que se mide con el IMC), su distribución constituye un predictor independiente de riesgo y morbilidad. La localización central o abdominal se relaciona con más riesgo y su medida más práctica y fiable es la circunferencia de la cintura (CC). Los límites superiores que se aceptan como normales son: 102 cm. para el varón y 88 cm. para la mujer.

Etiología La etiología de la obesidad incluye factores genéticos y medioambientales. La causa más común es el exceso de aporte energético en relación al consumo. En las últimas décadas existe un mayor consumo de alimentos hipercalóricos (con alto contenido de grasas y azúcares) y una menor actividad física, tanto laboral como social o del tiempo de ocio. La obesidad secundaria a otros procesos (síndromes genéticos, alteraciones endocrinas o inducidos por tratamientos farmacológicos) es rara y no es preciso incluir pruebas rutinarias en el estudio básico para descartarla. Causas de obesidad secundaria: • Obesidad neuroendocrinológica:

185

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Enfermedades relacionadas y complicaciones de la obesidad Cardiovasculares

Hipertensión arterial, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular cerebral o arterial periférica

Endocrinometabólicas

Diabetes mellitus, resistencia a la insulina y síndrome metabólico, dislipemia, gota

Digestivas

Litiasis biliar, esteatosis hepática, hernia de hiato

Respiratorias

Apnea del sueño

Reumáticas

Artrosis (coxofemoral, femorotibial, tobillo y columna)

Cáncer

Esófago, colon, recto, vesícula biliar, próstata, útero, mama

Ginecológicas

Metrorragia, amenorrea

Trastornos psicológicos Afecciones cutáneas Tabla 3. Enfermedades relacionadas y complicaciones de la obesidad

• Obesidad hipotalámica • Alteraciones del comportamiento alimentario • Obesidad ovárica (síndrome de Stein Leventhal) • Obesidad con hiperinsulinismo • Síndrome de Cushing • Hipotiroidismo • Síndromes genéticos malformativos • Lipomatosis o lipodistrofias • Obesidad inducida por fármacos: • Hormonas: glucocorticoides, contraceptivos orales, insulina • Antidiabéticos orales: sulfonilureas, tiazolidindionas, metiglinidas

Tabla 4. IMC para definir grados de obesidad

186

Obesidad

Tabla 5. Patogenia de las Diabetes Mellitus primarias.

• Antipsicóticos tipo fenotiacina • Anticomiciales: valproato • Antidepresivos tricíclicos, lítio, ciproheptadina • Isoniacida • Suspensión del uso de nicotina La importancia de la obesidad viene dada por asociarse a complicaciones crónicas así como por relacionarse con el incremento de la incidencia y desarrollo de alguna de ellas (Tabla 3).10-12

Diagnóstico de obesidad Se define como obesidad a la acumulación de tejido graso corporal por encima de ciertos niveles, que pone en riesgo la salud. Como indicador más frecuentemente usado en el adulto se aplica el Indice de Masa Corporal (IMC), el que surge de la relación entre peso y altura. (Tabla 4) IMC = peso (kg) x altura2 (metros) Si bien el IMC es uno de los métodos más usados para diagnosticar obesidad por ser rápido, económico y muy accesible, no es el método más eficaz, ya que no contempla otros aspectos de vital importancia como la complexión individual, los perímetros corporales, las diferencias constitucionales por sexo o el porcentaje y la distribución de grasa en el organismo. El sobrepeso o la obesidad no se definen por un exceso de peso, sino por un exceso de grasa, y el IMC no incluye la cantidad de grasa.

Clasificación según la distribución de la grasa corporal Independientemente del IMC, la acumulación de grasa visceroabdominal está directamente relacionada con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, muerte súbita, cáncer de mama, de colon, de endometrio, entre otros. (Tabla 5). Estas asociaciones determinan como eje central a la lesión endotelial en la génesis de factores de riesgo cardiovasculares y metabólicos cerrando un círculo en donde obesidad y patología vascular se funden.

187

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Clasificación según el porcentaje de masa grasa Para realizar una valoración adecuada de la situación nutricional debemos realizar mediciones con instrumentos que midan la cantidad de grasa corporal, la masa muscular y el agua total del organismo. Para estas medidas se utilizan técnicas de valoración de la composición corporal como la impedancia bioeléctrica, la densitometría hidrostática (DH) y la absorciometría de rayos X de dos energías (DEXA). Se considera obeso aquel que supera un 25% de masa grasa en hombres y 30 % en mujeres. La bioimpedancia es un método no invasivo, en el cual el paso de una corriente eléctrica alterna de una intensidad muy pequeña, muy por debajo de los umbrales de percepción, produce una tensión eléctrica, que es tanto mayor cuanto mayor sea la impedancia eléctrica (Z) del material. El equipo obtiene el valor de la impedancia (Z) a partir de las medidas de amplitud de la corriente, amplitud de la tensión y el defasaje entre tensión y corriente (ángulo de fase). La BIA se basa en el principio de que los tejidos biológicos se comportan como conductores en mayor o menor medida de la corriente eléctrica y/o dieléctricos (aislantes) dependiendo de su composición. Las soluciones electrolíticas intra y extracelulares de todos los tejidos blandos, en particular de los tejidos no grasos, son óptimos conductores, mientras que el hueso no es atravesado tan fácilmente por las corrientes eléctricas utilizadas y se comporta como un mal conductor (aislante). En el tejido adiposo la corriente puede atravesar las soluciones electrolíticas del intersticio y los adipocitos, a exclusión de las gotas lipídicas, hidrofóbicas, que no conducen corriente. La impedancia medida en la superficie del cuerpo puede ser originada por el paso de corriente alterna a diferentes frecuencias (ya sean únicas o múltiples) y posicionando los electrodos sobre diferentes regiones cutáneas.

Comprendiendo la regulación del peso corporal La redundancia del sistema que regula la homeostasis del peso corporal nos indica que para lograr un peso saludable tal vez sea necesario un tratamiento farmacológico simultáneamente sobre aspectos periféricos y centrales que intervienen en la neurorregulación del apetito y el peso corporal. Teniendo en cuenta que tanto el tejido adiposo con la leptina, el estómago con la secreción de ghrelina, la acción endocrina del intestino a través de las incretinas (glucagon like peptide-1, GiP, PPY) actúan a nivel del sistema nervioso central en el núcleo arcuato, paraventricular y otros núcleos cerebrales provocando la liberación o inhibición de neuropéptidos, como el neuropéptido Y (NPY), melanocito estimulante (MsH), la proteína 188

Obesidad relacionada con el factor agouti, los que en última instancia actuarán a través de sus neurotransmisores para generar apetito y saciedad y así mantener los depósitos energéticos en una homeostasis energética expresada por un peso corporal estable.13 Entre las nuevas sustancias, las incretinas han despertado recientemente un gran interés para su uso en obesidad. Estas moléculas han sido estudiadas para emplearlas en diabéticos (dM2) durante las primeras etapas de la enfermedad asociadas o no a insulinosensibilizadores. Una de ellas, el exenatide, es una molécula con acción incretinomimética, que mantiene por tiempo más prolo gado la expresión de la GlP-1, cuya vida media es muy corta dado que el GlP-1 es inactivado rápidamente por la dipeptidil peptidasa-4 (dPP4); esta sustancia sostiene el efecto símil incretina. el GlP-1 actúa inhibiendo la secreción de glucagón, suprime la producción de glucosa hepática y retarda el vaciamiento gástrico; se lo considera responsable del importante descenso de peso luego de la cirugía de bypass gástrico y mejora sustancialmente la glucemia en diabéticos sometidos a esta técnica quirúrgica. Otras sustancias inhibidoras de la dPP-4, como las gliptinas, pueden favorecer el descenso de peso por su acción sobre el vaciamiento gástrico y la secreción de insulina, pero debemos recordar que han sido estudiadas para el tratamiento de la diabetes. se sugiere su uso en pacientes obesos por el efecto sobre el peso corporal si bien no es esa su indicación. Hormonas como el péptido YY 3-36 (PPY 3-36), que es secretado en proporción al contenido calórico de la ingesta alimentaria, y la oxintomodulina, que ha mostrado en animales una disminución de la masa grasa corporal y de la ingesta alimentaria ya han sido estudiadas en un ensayo clínico de corta duración y demostraron una disminución de la ingesta alimentaria del 19.3% comparadas con placebo.

Estudios que debemos hacer al paciente con exceso de peso En pacientes mayores de 20 años en la primera visita debemos medir sistemáticamente el peso, la talla y calcular el IMC y repetir la medida del peso cada 4 años.14 Realizaremos una historia clínica estructurada que recoja la siguiente información: • Cronología del exceso de peso corporal: edad de inicio, evolución (peso máximo y mínimo), desencadenantes (cambios de trabajo, domicilio o estado civil, embarazo y lactancia, cuadros ansioso depresivos, fármacos, etc.), intentos de pérdida de peso • Entorno relacionado con la alimentación (registro alimentario de 24 horas, número de comidas que realiza, dónde y con quién, el tiempo que se les dedica, hábitos compulsivos o costumbre de picar, preferencias) • Comorbilidades • Percepción y expectativas 189

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR • Estilo de vida: patrón dietético y actividad física cotidiana (caminar, subir o bajar escaleras, ir a la compra…) y programada (gimnasia, tenis, correr…) • Hábitos tóxicos (alcohol, tabaco…) • Respuesta a tratamientos previos • Antecedentes familiares, sociales y psiquiátricos Aunque el criterio diagnóstico más exacto lo proporcionan los métodos que determinan el porcentaje de grasa que contiene el organismo (costosos y poco asequibles), en la práctica clínica su valoración se fundamenta en las medidas antropométricas; por ello en la exploración física para evaluar el grado de obesidad determinaremos: • Peso (a intervalos de 100 g., sin zapatos y en ropa interior), talla y cálculo del IMC. • Medición de la circunferencia de la cintura. Con el paciente de pie y en el punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y el margen costal inferior; si el IMC es ≥35 kg/m2 su medición no aporta mayor poder predictivo • Presión arterial con manguito adaptado al grosor del brazo • Signos de complicaciones asociadas a la obesidad Las pruebas complementarias y de laboratorio que de forma rutinaria pueden ser útiles son: • Hemograma • Bioquímica: glucemia, perfiles lipídico, hepático y renal, ácido úrico y electrolitos Otras exploraciones solo estarían indicadas en casos específicos y dependerán de la situación clínica del paciente.

Tratamiento Como se comentó inicialmente se realiza una evaluación exhaustiva con anamnesis, completando una historia clínica que refleje antecedentes familiares (AF) con énfasis en los antecedentes de obesidad en línea directa, patologías cardiometabólicas y AF de patologías asociadas a la obesidad. Se analizan los hábitos alimentarios previos, evolución de la enfermedad, edad de inicio, posibles causas desencadenantes, evolución ponderal de los últimos años, peso máximo alcanzado, tratamientos seguidos y resultados así como trastornos alimentarios asociados, actividad física y expectativas para el cambio. Con la evaluación inicial se podrán identificar: • Los factores involucrados en la etiopatogenia de la obesidad, • Se plantearán los métodos diagnósticos antropométricos y de laboratorio necesarios en la evaluación inicial A continuación se planificará un tratamiento mutidisciplinario en base a cuatro pilares: • médico, • nutricional, • de movimiento o actividad física y 190

Obesidad

Figura 1. Algoritmo para el tratamiento del sobrepeso y obesidad en adultos.

• terapia para la modificación de la conducta y la consecución de un estilo de vida más saludable. Objetivos terapéuticos Los objetivos terapéuticos de la pérdida de peso están dirigidos a mejorar o eliminar las co morbilidades asociadas a la obesidad y disminuir el impacto de las futuras complicaciones. Los pilares fundamentales del tratamiento son: la intervención dietaria con reeducación nutricional e incorporación de actividad física adaptada desde el inicio del tratamiento para conseguir un balance energético negativo, y mantenimiento a largo plazo del descenso ponderal. Como herramientas para mejorar el cambio de hábito alimentario y de actividad física, se enfatiza la necesidad de apoyo psicológico grupal integrati-

191

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR vo. En la figura1 se presenta el algoritmo para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos. (Ver Figura 1). Fundamentación del trabajo grupal El componente de sostén del grupo forma parte de lo terapéutico y ayuda a los participantes a aprender mejor las habilidades interpersonales. Esto es muy útil a la hora de: • Aumentar la adhesión a otras áreas del tratamiento (motivación, dieta, ejercicio físico). • Reducir cuantums de ansiedad, depresión, aislamiento social (factores de riesgo). • Producir otros cambios que no son percibidos, ni vinculados al proceso de adelgazamiento pero que forman parte de un mejoramiento en la calidad de vida. • Potenciar la motivación a partir de presenciar los logros de los otros integrantes. • Identificación con otros integrantes y posibilidad de afrontamiento de pares habilitando actitudes más responsables y de protagonismo en el proceso de cambio alimentario. Enfoque integrativo (médico-nutricionalpsicológico) • Abordaje psicodinámico. Fantasías en torno a la incorporación de la comida, la consecuente calma e ilusión de resolución de problemas, el tipo de vínculo establecido con su entorno, el lugar que se cree ocupar y demás mecanismos defensivos ineficaces y constelaciones de afectos que perpetúan esta dinámica del obeso y su adicción. • Entrenamientos de tipo cognitivo-comportamental abordando técnicas de habilidades sociales, reestructuración cognitiva, de solución de problemas y desarrollo de hábitos de vida saludables y autocontrol.

Tabla 6. Consejos para una alimentación saludable.

192

Obesidad

Tabla 7. Guías alimentarias.

• Se trabaja desde el aquí y ahora, situación del paciente como una Guestalt (totalidad), teniendo presente el sentido de vida y la esfera trascendental que marca en cada uno un estilo de afrontamiento diferente. • Monitoreo y apuntalamiento motivacional. Pautas de tratamiento de la obesidad Bajo las premisas de mejorar o eliminar las comorbilidades y disminuir el impacto de las futuras complicaciones médicas asociadas a la obesidad, los objetivos de pérdida de peso no deben centrarse en alcanzar el peso ideal, sino en conseguir pequeñas pérdidas de peso (entre un 5-10% del peso inicial) pero mantenidas a largo plazo. Las herramientas disponibles a nuestro alcance incluyen cambios en el estilo de vida (plan de alimentación, actividad física, modificación conductual) y la farmacoterapia. En casos de especial gra-

Tabla 8. Intervención y objetivos terapéuticos.

193

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Cuadro 1. Opciones dietéticas.

Cuadro 2. Clasificación dietaria.

vedad, y en individuos previamente bien seleccionados tiene sus indicaciones la cirugía de la obesidad. Plan de alimentación Es de fundamental importancia conocer las bases para una alimentación saludable que se presentan en la tabla 6 y conocer las “Guías Alimentarias Basadas en Alimentos (GABA. MSP 2005) instrumento educativo que adapta los conocimientos científicos sobre recomendaciones nutricionales y composición de los alimentos. Ver tabla 7. En la tabla 8 se presentan las intervenciones y los objetivos terapéuticos en los pacientes con sobrepeso y obesidad. En el tratamiento de la obesidad, el plan de alimentación y la actividad física son pilares fundamentales para conseguir un balance energético negativo. La restricción energética de 500 a 1000 kcal/día respecto a la dieta habitual se traduce en una pérdida ponderal de 0.5-1.0 kg/semana, lo que representa un promedio de un 8-10% del peso corporal inicial a lo largo de 6 meses (aunque esta relación no es totalmente lineal durante este periodo de tratamiento). Esta restricción no debería comportar un aporte calórico por debajo de 1000-1200 kcal/día en mujeres y 1200-1600 kcal/día en hombres. Dado que el objetivo es mantener la reducción ponderal a largo plazo, el tratamiento dietético deberá mantenerse de por vida. Ver Cuadros 1 y 2. En cuanto a la distribución de macronutrientes, existe una marcada controversia entre

194

Obesidad los porcentajes más apropiados a administrar, para conseguir una pérdida de peso eficaz a largo plazo. Los planteamientos clásicos de las dietas bajas en energía (800-1500 kcal/día) proporcionan un equilibrio entre proteínas (10-20% de la energía), hidratos de carbono (50-65% de la energía) y grasas totales (25-35%). Ejercicio físico en el tratamiento de la obesidad Actividad física: cualquier movimiento producido por grandes grupos musculares, que eleva la frecuencia cardíaca sobre los valores de reposo resulta en gasto energético. Ejercicio físico: actividad física planificada, estructurada y repetitiva con el objetivo de mejorar o mantener la condición física. En el tratamiento de la obesidad la actividad física ofrece ciertos beneficios que no siempre se logran destacar al momento de conversar con el paciente. Durante la fase de reducción de peso, la actividad física puede ser de utilidad en prevenir la adaptación metabólica, disminuir la pérdida de masa magra, mejorar la adherencia a un plan multidisciplinario de tratamiento, dar una sensación de bienestar físico y mental e inducir un mayor gasto energético favoreciendo el balance energético negativo. Sin embargo, el principal rol de la actividad física está en la prevención de la recaída después de bajar de peso y en la mejoría de algunos factores de riesgo cardiovascular (resistencia insulínica, dislipidemia, hipertensión arterial). Por esto, se recomienda en la etapa de tratamiento reductivo iniciar actividad física gradual para lograr un acondicionamiento físico, aumentando la intensidad del ejercicio en la etapa de mantención del peso corporal. Tipos de actividad física Consenso SEEDO 2007 Intensidad moderada Ejercicio que consuma de 3,5 a 7 kcal/minuto o 3-6 equivalentes metabólicos (MET). Ejemplos: caminatas, nadar, bailar, excursionismo, bicicleta en terreno llano (10-15 km/h), bicicleta estática, golf, baloncesto (encestar), volleyball, paddle o tenis (dobles),

Cuadro 3. Inhibidores de apetito.

195

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR montar a caballo, cortar césped, jardinería en grandes espacios, limpiar ventanas, limpiar el coche a mano, mudanzas ligeras, obras pequeñas de remodelación de la casa, bricolage, traslado de muebles, etc. Intensidad elevada: Ejercicio que consuma más de 7 kcal/min o más de 6 equivalentes metabólicos (MET). Ejemplos: gimnasia aeróbica, la carrera lenta (jogging) o correr, subir escaleras, e calada en bicicleta o bicicleta a más de 15–20 km/h, remo, actividades deportivas competitivas (artes marciales, tenis single, football, rugby, baloncesto, squash, jockey), patinaje en hielo, esquí a fondo, waterpolo, saltar la cuerda, ejercicios de “pico y pala”, cortar leña, mudanzas pesadas, trabajo de granja, etc.

Tratamiento con fármacos Se puede aplicar ante el fracaso de las medidas previas según la gravedad del paciente, objetivable por su IMC y comorbilidad asociada, o al inicio del tratamiento cuando se objetiva baja motivación, múltiples intentos previos o situaciones particulares. Los fármacos que se utilizan en la actualidad para el tratamiento de la obesidad, y su clasificación según mecanismo de acción, se muestran en el cuadro 3. El tratamiento farmacológico con orlistat o sibutramina se valorará si el paciente no ha tenido una respuesta suficiente al tratamiento básico para conseguir cambios en el estilo de vida y tiene: IMC>=30 o IMC=27 o 28-29.9 y >=2 factores de riesgo asociados. El tratamiento quirúrgico se valorará si el paciente no ha respondido al tratamiento básico para conseguir cambios en el estilo de vida, con/sin tratamiento farmacológico asociado y tiene: IMC>=40 o IMC =35-39.9 y comorbilidad grave. Pocas moléculas son aceptadas para uso a largo plazo en el tratamiento de la obesidad, si bien a medida que se conoce más sobre su seguridad y se autoriza su uso a largo plazo, debemos tener en cuenta que no son medicamentos curativos; por ello su acción es dosis dependiente y cobra gran importancia trabajar sobre los cambios de estilo de vida, dieta y ejercicio, en conjunto con la medicación. El american college of Physicians15,16 propone en sus guías para el tratamiento farmacológico recomendaciones para su uso: “El médico debe sugerirles a todos los pacientes obesos (IMC > 30 kg/m2) modificaciones en su conducta alimentaria y su estilo de vida indicando dieta y ejercicio; el objetivo para el paciente será un descenso de peso establecido individualmente (un descenso de peso que sea posible para el paciente o podemos tener en cuenta las comorbilidades y buscar un descenso de la tensión arterial o de los niveles de glucosa en ayunas)”. Si bien indicamos cambio de estilo de vida con dieta y ejercicio, no hay evidencia de que estos cambios de conducta disminuyan la morbilidad o la mortalidad en los pacientes obesos; sí producen cambios en la presión arterial, el nivel de lípidos en sangre y mejo196

Obesidad ran el metabolismo de la glucosa proporcionando indirectamente beneficios a la salud. “El tratamiento farmacológico se puede ofrecer a los pacientes obesos que no lograron las metas de pérdida de peso a través de dieta y ejercicio solamente. Sin embargo, hace falta una discusión médico-paciente sobre los efectos colaterales de las drogas, la falta de información de seguridad a largo plazo y la naturaleza temporal de la pérdida de peso lograda con medicamentos, antes de iniciarlo”. Sibutramina Es una molécula cuyo mecanismo de acción consiste en suprimir el apetito dado que inhibe la recaptación de monoaminas, noradrenalina en un 73% y serotonina en un 54%, a nivel del sistema nervioso central, y actúa a nivel periférico aumentando la lipólisis por su mecanismo adrenérgico.17-19 Ha sido aprobada por la Food and drugs administration (Fda) en el año 1997 y por la eMea en el año 1999, es para la dea una droga de lista iv. se la considera una droga para uso a largo plazo tanto para el descenso de peso como para el mantenimiento del descenso de peso.20

Tabla 9. Efectos adversos adversos de la sibutramina.

Tabla 10. Efectos adversos cardiovasculares.

197

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR En el año 2004 se publicaron los resultados de un metaanálisis con sibutramina en pacientes con un rango de edad de 34 a 54 años, con iMc igual o > 25 kg/m2 concluyendo que la sibutramina es eficaz para promover descenso del peso corporal en adultos con sobrepeso y obesidad. Las dosis indicadas son de 10 a 15 mg/día, su acción está mediada por metabolitos activos cuya vida media es de 14 a 16 horas, lo cual permite monodosis. se recomienda su toma por la mañana dado que puede presentar insomnio como efecto adverso en algunos individuos. el descenso de peso es dosis dependiente. En la tabla 9 vemos los efectos adversos obtenidos en el estudio de la sibutramina para su aprobación por los entes reguladores; en general se resuelven con el tiempo a corto plazo y no exigen suspensión de la medicación. Los efectos cardiovasculares han sido uno de los puntos críticos de este fármaco, dado que los pacientes obesos con iMc elevado habitualmente tienen asociada como comorbilidad la hipertensión arterial. Se deben controlar la presión arterial y la frecuencia cardíaca y, de ser necesario, se deberá suspender el fármaco. En la tabla 10 vemos los datos publicados por Zahoping y cols., quienes muestran los cambios de presión arterial sistólica y diastólica y de la frecuencia cardíaca (Fc) en pacientes tratados con sibutramina versus placebo luego de un año de tratamiento. la sibutramina está contraindicada en asociación. Con inhibidores de la monoaminoxidas (iMao), anorexia nerviosa y no debe asociarse a otras drogas que inhiban el apetito a nivel central. Orlistat21 El orlistat o tetra-hidro-lipstatina es una molécula que disminuye la absorción de grasas a nivel intestinal cuyo mecanismo de acción es la inhibición de la lipasa gástrica y pancreática cerca de un 30%. Ha sido aprobada por los entes reguladores en el año 1997 y se la considera una droga para uso a largo plazo. Tiene otros efectos beneficiosos como la disminución del ldl-colesterol independiente del descenso de peso, disminución de la Pa en relación con el descenso de peso, mejora la tolerancia a la glucosa y en la ficha técnica del orlistat se incluyen los datos sobre los efectos beneficiosos en los pacientes obesos con diabetes de tipo 2, si bien no es un fármaco indicado para el tratamiento de la dM2. En el año 2004 ha sido aprobado su uso en adolescentes y a partir de 2005 se permite su indicación en niños mayores de 12 años. Es el único fármaco para la obesidad autorizado para su uso en niños. La dosis terapéutica indicada es de 240 a 360 mg/día. Los efectos adversos más frecuentes son los gastrointestinales, como dolor abdominal, flatulencia, diarrea, y no se evidenciaron déficits de vitaminas liposolubles aun en su uso a largo plazo. Debemos tener en cuenta que la pérdida inicial de peso predice el éxito del tratamiento a un año: es esperable un descenso de más del 5% del peso corporal En 12 semanas; si no se logra este objetivo, el fármaco debe ser suspendido ya que consideraremos al paciente como un “no respondedor”.22

198

Obesidad A fines del año 2005, la Fda autoriza la venta libre de orlistat (comercializado como alli®) en dosis del 50% a las terapéuticas (cápsulas de 60 mg por unidad), indicando hasta 180 mg/día para mantenimiento del peso corporal.

Fármacos aprobados para uso a corto plazo Fentermina La fentermina es un fármaco que actúa como supresor del apetito por su efecto simpaticomimético estimulando receptores adrenérgicos. Se utiliza en combinación con sustancias termogénicas como la cafeína y es considerada en lista iv para la dea; su uso fue aprobado para corto plazo desde el año 1973. No está aconsejado por más de 12 semanas. La fentermina utilizada para el descenso de peso de individuos obesos sumada a intervenciones en el estilo de vida muestra una modesta reducción del peso corporal.16-17 Dietilpropión Actúa como supresor del apetito por su efecto simpaticomimético estimulando receptores adrenérgicos; es considerado en lista iv para la dea; su uso fue aprobado para corto plazo desde 1973. La combinación de este fármaco con tratamiento de cambio de estilo de vida, dieta y ejercicio favorece el descenso de peso levemente; los datos publicados refieren una diferencia estadística en el límite.18 Algunos medicamentos se asocian a descenso de peso pero no están consideradas por la Fda como fármacos para la obesidad. Es interesante tener en cuenta este mecanismo en el caso de ser necesarias para su indicación original ya que pueden ser de elección en pacientes obesos, por ejemplo, los antidepresivos que se asocian a aumento de peso en relación con su mecanismo de acción a nivel central. Identificar antidepresivos que no produzcan aumento de peso o, aun más, que favorezcan un leve descenso, deben tenerse en cuenta en pacientes obesos que tengan indicación de dichos fármacos.18

Inhibidores de la recaptación de serotonina Fluoxetina Se asocia con descenso de peso en pacientes que cumplieron dieta sumado a su uso. el descenso de peso es solamente inicial y generalmente con altas dosis (60 mg/día) mientras que la dosis utilizada en depresión es de 20mg/día. Sertralina Se la considera como un antidepresivo que no está asociado a aumento de peso, si bien los datos publicados no muestran resultados estadísticamente significativos y las guías refieren que no pueden darse recomendaciones con estos datos.18

199

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Fármacos que aumentan el gasto energético Efedrina Es una fenilamina, con efecto betaadrenérgico. Cafeína, teofilina, teobromina Son xantinas. El mecanismo de acción de estas sustancias incluye un efecto sobre la termogénesis en un 20%, sobre el apetito producen anorexia en un 80% y retardan la evacuación gástrica en poca proporción. Los efectos adversos incluyen alteraciones cardiovasculares: Hta, iaM y arritmias. Su uso no está aconsejado por más de 12 semanas.17,18

Medicamentos con mecanismo de acción desconocido Bupropión Es una molécula utilizada para el abandono del hábito tabáquico. La bibliografía que mostró la eficacia del bupropión para el descenso de peso que incluyó pacientes de 43 años de edad media, 81% de mujeres y el peso medio de 94.3 kg no es concluyente. Los estudios publicados incluyeron dieta como co-intervención y/o ejercicio; el descenso de peso logrado fue de 2.77 kg en 6 a 12 meses.16,17,18 Topiramato El topiramato es un anticonvulsivante que demostró lograr descenso de peso, pero no hay datos publicados que permitan recomendarlo como un medicamento para la obesidad. No está indicado su uso para el tratamiento de la obesidad. Zonisamida Es un anticonvulsivante que sólo se identificó en un pequeño trabajo evaluando la eficacia, indicado durante 16 semanas en pacientes con iMc de 36 kg/m2. Si bien los resultados son estadísticamente significativos, no es posible recomendar su uso por el tamaño del estudio.17,24

Tabla 11. Lista de sustancias utilizadas para el tratamiento de obesidad

200

Obesidad

Otras sustancias utilizadas para el tratamiento de la obesidad Numerosos productos y preparaciones para bajar de peso están disponibles sin necesidad de prescripción médica; generalmente son productos que contienen una gran variedad de ingredientes o se utilizan en combinación con fármacos que aumentan el gasto energético. Algunos son valorados por actuar suprimiendo el apetito, o por su efecto termogénico o como inhibidores de la digestión. La tabla 11 adapta la lista de las guías de tratamiento con las drogas más utilizadas en nuestro país. El empleo de estas sustancias no está aconsejado por las guías de tratamiento vigentes y no hay evidencia científica de que su utilización favorezca el descenso de masa grasa corporal: faltan estudios de seguridad.16,18 Cuando elegimos iniciar un tratamiento farmacológico debemos considerar que cada paciente puede tener una respuesta de gran variabilidad ante un fármaco determinado, entendiendo a la obesidad como un grupo de enfermedades, “obesidades” más que como una entidad única. Dado que se deberá seleccionar el fármaco a utilizar y la dosis de inicio en función de la estrategia de tratamiento planificada, es insoslayable conocer los mecanismos de acción y efectos adversos de las diferentes moléculas disponibles y tomar la decisión individualizadamente de acuerdo a los distintos factores de riesgo presente el paciente obeso. El orlistat está indicado en pacientes que logran una adhesión a la dieta y se favorecerán de lograr una ingesta más hipograsa, ya sea para disminuir de peso como para la disminución del la ldl-colesterol y la glucemia, no así en comedores compulsivos, que sólo lograrán aumentar la expresión de los efectos no deseados del fármaco. La sibutramina tiene indicación para los pacientes que presentan una mayor alteración de la conducta alimentaria, en mujeres con historia dietante ya que actuará regulando el apetito y la saciedad con una mayor facilidad para el descenso de peso por su efecto periférico lipolítico. además puede indicarse para mantener el peso descendido y evitar el efecto rebote.

El futuro nos abre nuevos caminos para el tratamiento de la obesidad Las señales neurohumorales periféricas generadas en el tracto gastrointestinal en respuesta a la ingesta alimentaria y que actúan regulando el apetito como la ghrelina, el péptido YY, el glucagon-like-peptide-1 (GlP-1) y el polipéptido insulinotrópico glucosadependiente (GiP), la colecistoquinina (ccK) y el polipéptido pancreático PP son futuros caminos para el abordaje de la obesidad; esfuerzos para encontrar otras moléculas que actúen a nivel central relacionadas con las dos poblaciones de neuronas involucradas en

201

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR la neurorregulación del apetito como las del neuropéptido Y (nPY) y las de la vía de la propiomelanocortina (PoMc), así como las que involucren al receptor de la leptina y al factor neurotrófico ciliar, citoquina capaz de activar vías de señalización cerebrales distintas del receptor de leptina, cuya activación ha mostrado que produce descenso de peso corporal en modelos animales y humanos con obesidad, están en desarrollo preclínico o en las segundas fases clínicas de investigación.17,23 Se necesitará cumplir con los estudios clínicos controlados con estas y otras sustancias para permitir incorporar fármacos más seguros y eficaces. Los fármacos de los que actualmente disponemos para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en forma prolongada son pocos y limitados, tanto en número como en eficacia. Existe la necesidad de desarrollar nuevos fármacos con mayor perfil de eficacia y seguridad; el avance en las intervenciones de cambio de estilo de vida, comenzando en la infancia con cambios educativos, permitirá que la epidemia de obesidad pueda ser controlada.

202

Obesidad

Referencias 1.

Periodico Excelsior, Domingo 1 de Agosto de 2010, Nacional pp 15-16. 2. Periodico Excelsior, Martes 8 de Agosto de 2010, Nacional pp 11. 3. Olaiz-Fernandez G, Rivera-Dommarco J, ShamahLevy T, Rojas R, Villalpando-Hernandez S, HernandezAvila M, Sepulveda-Amor J. Encuesta Nacional de Salud y Nutricion 2006. Cuernavaca, Mexico: Instituto Nacional de Salud Publica, 2006. 4. Crespo CJ, Smit E, Troiano RP, Bartlett SJ, Macera CA, Andersen RE. Television watching, energy intake and obesity in US children: results from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 19881994. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:360–365. 5. Davison KK, Marshall SJ, Birch LL. Cross-sectional and longitudinal associations between TV viewing and girls’ body mass index, overweight status, and percentage of body fat. Pediatr 2006;149:32-37. 6. Hernández B, Gortmaker SL, Colditz GA, Peterson KE, Laird NM, Parra-Cabrera S. Association of obesity with pyhisical activity, television programs and other forms of video viewing among children in México City. Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23:845-854. 7. Bastarrachea-Sosa C, Rolls R, Hill B, Pi-Sunyer J, Campfield J, Bouchard C, Stunkard A, Laviada H, Heymsfield S. (1999) Symposium on Obesity. Rev Biomed, 10:33,55. 8. George Bray. (2000) Obesity, Fat Intake and Chronic Disease. American Collegue of Neuropsychopharma cology, 1-5. 9. Delgado C, Morales J, Maruri I, Rodrigues del Toro J, Benavente, Nuñez S. (2002) Eating Behaviors, Body Attitudes And Psychopathologyin Morbid Obesity. Actas Esp Psiquiatr, 367-381. 10. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath CW Jr. Body-mass index and mortality in a prospective cohort of U.S. adults. N Engl J Med. 2009 Oct 7;341(15):1097-105. [Medline] 11. Key TJ, Allen NE, Spencer EA, Travis RC. The effect of diet on risk of cancer. Lancet. 2002 Sep 14;360(9336): 861-8. [Medline] 12. Field AE, Coakley EH, Must A, Spadano JL, Laird N, Dietz WH, Rimm E, Colditz GA. Impact of overweight

13.

14.

15.

16. 17.

18.

19.

20. 21.

22.

23.

24.

203

on the risk of developing common chronic diseases during a 10-year period. Arch Intern Med. 2001 Jul 9;161(13):1581-6. [Medline] Salas-salvadó J, rubio Ma, Barbany M, et al. conferencia de consenso – consenso seedo 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Med clin (Barc). 2007;128(5):184-96. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Manual de prevención en Atención Primaria – PAPPS. Madrid: Semfyc; 2005 [Sumario] Snow v, Barry P, Fitterman n, et al. Pharmacologic and surgical management of obesity in primary care: a clinical practice guideline from the american college of Physicians. ann intern Med. 2010;142(7):525-31. Bray Ga, ryan dH. drug treatment of the overweight patient. Gastroenterology. 2007;132(6):2239-2352. Pena M, Bacallao J. la obesidad en la pobreza: un problema emergente en las américas. revista Futuros [internet]. 2005 [citado 02/02/2009];3(10). Snow v, Barry P, Fitterman n, et al. Pharmacologic and surgical management of obesity in primary care: a clinical practice guideline from the american college of Physicians. ann intern Med. 2005;142(7):525-31. Mcneely W, Goa Kl. sibutramine. a review of its contribution to the management of obesity. drugs. 1998;56(6):1093-124. Yanovski sZ, Yanovski Ja. obesity. n engl J Med. 2008;346(8):591-602. Pa dwa l rs, Ma j umd a r sr. dr u g treatments for obesity: orlistat, sibutramine, and rimonabant. lancet. 2007;369(9555):71-7. Gadde KM, Franciscy dM, Wagner Hr 2nd, et al. Zonisamide for weight loss in obese adults: a randomized controlled trial. JaMa. 2003;289(14):1820-5. Weigle ds. Pharmacological therapy of obesity: past, present, and future. J clin endocrinol Metab. 2003;88(6):2462-9. Tonstad s. rimonabant: a cannabinoid receptor blocker for the treatment of metabolic and cardiovascular risk factors. nutr Metab cardiovasc dis. 2006;16(2):156-62.

Capítulo 10 “Si el médico puede entender el motivo y el problema de cada uno de los pacientes que sufre sobrepeso y obesidad, en ese momento va a poder hacer que empiece a reflexionar acerca de su condición, siendo esta la única salida para que modifique su estilo de vida.” Dr. Alejandro Bertely

MODIFICACIONES AL ESTILO DE VIDA La única manera de tener éxito en el tratamiento de un paciente con obesidad es conducirlo a modificar su estilo de vida, su conducta hacia los alimentos así como el enfoque que tiene de sí mismo y de su padecimiento, para ello, lo primero que se debe realizar es cambiar nuestro propio concepto acerca de la obesidad, desde el origen, las causas que la multiplican y evitar efectos colaterales y emotivos que hacen que las personas se sientan y se vean mal. El objetivo del presente apartado no es un conocimiento puramente académico, Si no, es la búsqueda de herramientas para un manejo integral que englobe todos los aspectos de una de las enfermedades más complejas de hoy en día, el reto del siglo XXI. Estas herramientas van a mejorar la habilidad del clínico para optimizar los resultados con el paciente (mejor relación médico paciente, mejor apego al tratamiento farmacológico, aumento en el número de paciente que acuden por atención médica de una manera oportuna además, de una suave y definitiva transición de su conducta nutricional), y de esta manera obtener un mejor manejo y erradicación del problema. La obesidad como cualquier patología tiene que ser estudiada desde dos aspectos diferentes: 1. El estudio de la enfermedad, con base en el método científico se aborda desde la fisiología, fisiopatología, epidemiología, genética, bioquímica, farmacología, bromatología con el apoyo de químicos, farmacólogos, biólogos, genetistas, por mencionar algunos. 205

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

2. El estudio del enfermo (lo más importante y tal vez lo menos estudiado), un estudio In vivo del paciente con información indispensable del enfermo, con un clínico atento a las emociones, al concepto que tiene de la comida así como de si mismo y de su propia enfermedad, a la relación directa que existe entre la comida y las relaciones emotivas, la comida como un sustituto de alguna carencia afectiva, como vínculo hacia la felicidad. Un tipo de consulta clásica en el cual se toma peso, estatura, presión arterial, IMC, perímetro abdominal, entre otros parámetros pero con un mayor énfasis en el análisis de otros puntos, sobre todo en el interrogatorio formulando preguntas como ¿Por qué quieres bajar de peso?, ¿Cuántos tratamientos fallidos a realizado?, ¿Cuál es el peso que quiere alcanzar? ¿Cuanto tiempo tienes con este problema? ¿padeces enfermedades relacionadas con obesidad? ¿realizas ejercicio? ¿Cuál? ¿cuanto tiempo? ¿con que frecuencia? ¿deseas aumentar la actividad física que realizas? ¿tienes un tiempo destinado para tus alimentos? ¿comes 3 veces al día? ¿consumes alimentos entre comidas? ¿Cuáles? ¿Por que subiste de peso? ¿Qué te gustaría mas un dulce, un pan o el verte bien? (cuestionar a la gente) con la intención de conocer al ser humano. Los hábitos alimenticios juegan un papel fundamental en el manejo de paciente con sobrepeso y desde que nacemos se instalan hábitos y costumbres, conductas que nos hacen nuestros padres acerca de la calidad y cantidad de los alimentos los cuales van haciendo que la persona crea que es necesario comer algún tipo de alimentos como un estilo de vida, por eso es muy difícil que la persona pueda separar el aspecto emotivo familiar social con una conducta de alimentación. El médico tiene que brindarle al paciente un estilo de vida sano, no con la intención de bajar de peso, sino lograr que el paciente comprenda que lo más importante es su salud, no es una dieta o unas tallas menos. Esto solo se puede realizar fomentando nuevos hábitos y costumbres y así hacer que entienda que no existe ningún alimento que sea mas importante que la salud sin importar que desde la infancia se haya acostumbrado a comer ese tipo de alimentos.

El origen del aumento de peso ¿Donde nace la obesidad? ¿Cuál es el origen del deseo compulsivo por la comida? ¿Por qué la gente tiene una asociación hacia la comida en los momentos difíciles?

206

Modificaciones al estilo de vida ¿Por qué quiere llenar espacios afectivos con abundancia en la comida? ¿Cuál es el papel de la ansiedad en la obesidad? La investigación nos conduce al nacimiento, en donde podemos entender las necesidades básicas de un recién nacido como algo simple: comer, dormir y percibir un ambiente agradable. La leche materna es el primer alimento que uno tiene en la vida, es un gusto, es placer, es una nutrición perfecta y genera bienestar al momento de ponerse en contacto con la madre “la lactancia es el primer momento en que se desarrolla un vínculo afectivo con el alimento”, brinda tranquilidad y el deseo de bienestar que se llena a través de la leche, el apetito provoca irritabilidad, motivo por el cual los niños lloran para expresar esa necesidad de comida, desde ese momento se crea un condicionamiento ambivalente ya que el recién nacido cuando tiene una sensación desagradable recibe alimento y por otro lado los padres otorgan alimento cuando el niño llora sin saber si el llanto es a causa del apetito, lo que no ocasiona ningún problema orgánico ya que la leche materna es el único alimento completo, fácil de transportar, con una temperatura ideal, un balance perfecto de proteínas, vitaminas, carbohidratos y anticuerpos, en pocas palabras macro y micro nutrientes para iniciar la vida, cumple todos los requerimientos del bebe pero emotivamente se inicia un puenteo entre las emociones y el alimento. Al continuar con su desarrollo se inicia la etapa de ablactación algo que tampoco ofrece mayor problema ya que están muy estudiados cuales son los alimentos requeridos, en que cantidades, el modo de preparación y la frecuencia de la ingesta de los mismos. El problema se origina a partir de esta etapa ya que al término de la ablactación el bebé debe adaptarse a consumir las comidas de los demás integrantes de la familia con hábitos similares y en una sociedad en la cual más de la mitad de la población posee sobrepeso u obesidad es de esperarse que más de uno de los integrantes de la familia presente esta problema heredando así, malos hábitos alimenticios al nuevo integrante de la familia con ausencia de la importancia de la nutrición, un mal concepto de comida y asociaciones de estado emotivos con grupos alimenticios “en este momento inicia la obesidad”. El subir de peso se hace de una manera conductual por parte de las personas que rodean a un paciente obeso, ósea su propia sociedad, dicha sociedad se encuentra dividida en núcleos de personas que constituyen a la familia (en la cual se comparten la mayoría de los hábitos), por lo cual es tan común ver a familias enteras con este problema (de tener la madre obesidad la probabilidad de los integrantes de la familia presenten

207

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

este mismo problema es del 70% en caso de que el padre la padezca el porcentaje es de 20% en tanto que si la padecen ambos la probabilidad es de 90%), grandes grupos de científicos de todo el mundo han intentado encontrar el origen (in vitro) y con ello buscar una cura en el genoma humano, el metabolismo o en enfermedades asociadas a esta entidad y si bien han encontrado genes que se asocian a personas con sobrepeso no han tenido ningún resultado alentador en estrategias medicamentos o sistemas para el control o la cura de este padecimiento que va en aumento, el problema de la obesidad es el día de hoy una pandemia la cual sobrepasa las expectativas de cualquier enfermedad, entender el origen es sumamente importante para obtener información de cómo erradicar cualquier enfermedad esta tarea es muy compleja ya que es una enfermedad multifactorial, de la cual no podemos negar tiene componentes genéticos, metabólicos, endocrinos, entre otros, pero el componente social no se ha estudiado ni se le da la importancia y no solo eso, sino que requiere un estudio in vivo en forma individual y particular de cada paciente ya que no se puede dejar ningún componente fuera de este estudio, de ahí la importancia que recae en los clínicos ya que solo nosotros podremos resolver este problema sin restar importancia a los científicos que explican el funcionamiento orgánico o a los que desarrollan medicamentos cada vez mas sofisticados con mejores resultados y con mínimos efectos secundarios. Si queremos que el paciente llegue a la meta deseada necesitamos de 4 factores, los cuales son imprescindibles para lograr el éxito “la cura de la obesidad” ellos son: • Un médico, nutriólogo o especialista capacitado. • Una adecuada alimentación (no dieta). • Actividad física equilibrada. • Medicamento especializado. En este capítulo sólo abordaremos las características que requiere el equipo clínico para la atención del paciente con sobrepeso y obesidad los demás aspectos los desarrollaremos en los capítulos correspondientes

Un médico capacitado “Un médico debe aparentar estar sano, aparentar tener una buena nutrición, vestir ropas correctas y ser simpático (empático)” Hipócrates Libro segundo

208

Modificaciones al estilo de vida En la actualidad el paciente observa a su médico e inmediatamente decodifica y piensa si realmente es la persona que lo va a conducir a un estado de bienestar, es muy importante la conducta del médico, y es muy importante el conocimiento del mismo acerca de la conducta del paciente, así pues si queremos cambiar esa nutrición si queremos cambiar la conducta alimentaria tendremos que escuchar a Hipócrates y tenemos que buscar la manera de hacerle entender al paciente que lo que buscamos es su bienestar, lo que buscamos es recuperar su salud, no que haga dietas o que baje de peso de una manera irreal y momentáneo. El especialista de la nutrición debe manejar la motivación, el saber escuchar, reconfortar al paciente y comentar que a partir de ese momento su problema empezara a cambiar y hacerle entender que la idea no es bajarlo de peso o la idea no será que baje 3 o 4 tallas, ya que lo más probables es que las vuelva a recuperar, sino comentarle al paciente que no busque más ya que a través de cierto tipo de motivaciones, de cierto tipo alimentaciones, de cierto tipo de estructuras a través del conocimiento científico el médico le va a proporcionar al paciente ese bienestar, si se establece ese vínculo médico paciente, esa empatía que hace muchos años que no se establece el médico al adquirir la confianza de ese ser humano y puede empezar a manejar la conducta alimentaría. Mientras el paciente no confié en su médico y lo vea como un simple instrumento para la consulta no bajara de peso ni llegara a las metas. Los mecanismos de defensa psicológicos son obstáculos que ocupan comúnmente los pacientes para no modificar sus hábitos, entre ellos se encuentran, el autoengaño, la justificación y el auto-convencimiento asociándose a emociones como la ansiedad y el sentimiento de culpa, que impiden continuar con algún tratamiento, hace que las personas sigan comiendo, siempre van a argumentar que tiene un compromiso, va argumentar que si la demás gente lo hace por que ellos no, pero sobre todo es conductual la gente quiere ser aceptada y quiere formar parte de una sociedad en la cual la mayor parte de la población tiene sobrepeso, (y continua en aumento), debido a que no come lo que debe de comer, la conducción social es fácil, tienes que comer algo por que se tiene que celebrar y entonces tienes que comer pasteles, tortillas, hamburguesas, la vida cotidiana nos está haciendo pedazos y como justificación o disculpa, no tengo tiempo, como en la calle, no como mucho, es que ya hice todas las dietas, la gente se miente, en el momento de la consulta donde se interroga si a consumido alimentos no indicados. El paciente responde NO de una manera contundente y plenamente convencidos y si por algún motivo el paciente va acompañado, el acompañante comenta “y el pastel que te comiste anoche”, a lo que hábilmente el paciente refiere nada mas fue poquito, fue una rebanadita, chiquita, no fue grande, como un medio de justificación primero, y posteriormente reforzando su autoengaño. Los problemas sociales son las bases emotivas que originan una carga impresionante de ansiedad en el paciente con múltiples formas de canalizar esa ansiedad sobre todo adicciones e ingesta compulsiva de alimento. 209

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

La gente se desespera al ponerse metas irreales, no quiere continuar por que si bajan un kilo, (algo que es muy bueno), para el paciente no es suficiente, el desea un descenso rápido con la base del mismo autoengaño en búsqueda de metas irreales “quiero bajar 10 kilos pero ya” y si no lo logra se auto sabotea y eso mismo lo utiliza como una justificación personal o social “ya lo intente pero no pude”, busca una meta inalcanzable como un sistema de autoengaño demostrando una vez más que la obesidad es solo un reflejo de que algo en nuestra vida cotidiana no se esta haciendo bien y lo único que tenemos que hacer es cambiar. Un punto importante en la consulta con el que habitualmente se enfrenta el médico es la velocidad del descenso de peso, escuchando frases como “doctor siento que no baje de peso”, la causa de este comentario es que todo el tiempo el paciente escucha “tienes que bajar de peso” por ello el paciente lo asocia con la idea de la báscula, por lo que el médico tiene que explicar que el problema no es el peso sino la cantidad de grasa que se tiene, ya que a mayor aumento de grasa más problemas se tendrán, en la actualidad la conciencia social va encaminada a cambiar el enfoque algo que aun socialmente no se a podido conseguir pese a que existen campañas de medición del perímetro abdominal de la mujer del hombre, pero al final el problema se ubica exclusivamente en el aumento de la grasa corporal, en México no es una costumbre el realizar ejercicio por lo tanto el aumento de peso no es debido a la masa muscular algo que es muy benéfico para el organismo en la circulación y en la vía metabólica de la glucosa con ello en todo el metabolismo. La gente aumenta la grasa corporal y en un tratamiento de pérdida de esa grasa el paciente refiere “doctor ya me estanque” como un mecanismo defensivo para evadir una realidad, con un pensamiento ilógico, por lo que se debe hacer una asociación de la pérdida de la grasa como con cualquier otra función orgánica ya que una persona no se puede estancar en la edad, o en un embarazo, o tal vez en la cantidad de horas de sueño por día y la conducción de la consulta debe ser de una manera lógica, y con la evaluación de los hechos más que de la emotividad que ponen en el deseo de llegar a un peso ideal en tiempos irreales. Al interrogar sobre los cambios que han ocurrido durante la consulta los pacientes refieren “esta ropa no me quedaba” o tal vez “ya no me duelen las piernas”, o “todos me han dicho que estas haciendo”, lo que significa la perdida de grasa, pero lo que quiere escuchar el paciente es baje de peso (y de ser posible perder todo el exceso de peso en una sola consulta) por lo que caen en el mismo sistema emotivo de la velocidad del descenso por lo que la gente se frustra busca alternativas de salida, busca otros tratamientos que prometan que bajaran más kilos en menos tiempo o tal vez sin esfuerzo la gente se encuentra en la búsqueda de una solución mágica a los problemas, pero no se de-

210

Modificaciones al estilo de vida be dejar a un lado el hecho de que el cuerpo tiene una velocidad en la reparación de los tejidos (una velocidad en el embarazo o una velocidad en la reparación de una fractura por poner un ejemplo), y no solo eso sino que se tiene que tener en cuenta que la pérdida del exceso de la grasa es proporcional la cual es influida en gran medida por la cantidad de la misma, al principio de un tratamiento si el paciente tiene un exceso de 10 kilos el cuerpo tomará una proporción de esos 10 kilos y cuando se encuentren con un exceso de 2 kilos el cuerpo perderá una proporción de esos 2 kilos.

Principales obstáculos que debe vencer el médico en el tratamiento del paciente con obesidad La Familia La Base de la sociedad es la familia y los problemas sociales se originan desde ahí, en el aspecto de la salud el sobrepeso y la obesidad son entidades que aquejan a la mayoría de las personas en México por lo que es tan normal ver grupos de personas de convivencia cotidiana, cuando el paciente convive con personas obesas, ellas por disminuir la incomodidad que origina el que alguien de su entorno tenga un buen peso, lo bloquean para que no logre sus objetivos (saboteadores), otro de los problemas es que su estilo de vida gira entorno a la comida por cierto rica en grasas, o que se asocia a las emociones de la vida cotidiana (las penas con pan son menos), el sistema de recompensa con alimentos (si te portas bien te compro un dulce) y no podemos olvidar que algunos pacientes tiene una dependencia alimenticia total comen lo que se cocina para el resto de los integrantes del familia (los niños no eligen lo que comen o solo lo hacen entre unas pocas de opciones de ellas todas inapropiadas). Básicamente nuestra intervención radica en dar al paciente estrategias psicológicas y nutricionales con las cuales pueda superar dichos contratiempos y delimitar dos bandos el primero conformado del especialista y el paciente (ocasionalmente un alguno de los padres en el acaso de los niños y casi nunca de ambos padres) con la meta de que el paciente baje de peso, contra todo el entorno del paciente que lo impedirá a toda costa, sin descanso, de día y noche, con presión y chantaje, muchos argumentos filosóficos (uno no es ninguno, mañana empiezas, que tanto es tantito, en esta casa no se hacen dietas, ¿Qué me vas a despreciar esta comida?, herramientas y estrategias psicológicas sin olvidar los comentarios negativos que faciliten

211

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

el desaliento y la perdida de motivación del paciente, una presión y una cadena de comentarios (leyendas urbanas) y mitos de la sociedad la cual sin conocimientos ni bases opina del tema favorito de todos las dietas y el tratamiento de la obesidad. Falta de propósito definido (meta) Se dice que para un velero sin rumbo cualquier viento es bueno, la gente en general no decide un estilo de vida, más bien se conforma con lo que tiene y reniega de lo que no tiene, mas en pocas ocasiones se decide una meta por lo que es imposible que se logre un objetivo que no se ha propuesto, Sin un compromiso, mucho menos un esfuerzo por lograr algo, pero cuando se busca un objetivo con una serie de herramientas, ayuda, y persistencia es posible lograr lo que sea. La misión en este caso radica en plantear objetivos cortos que se alcancen en una consulta colocar en la mente del paciente una meta final la cual tendrán con la suma de todos los pequeños pasos. “El éxito del medico es el éxito del paciente”. Miedo a ser diferente del resto de las personas La necesidad de la aceptación es algo que nos inculcan desde la infancia. Nuestra conducta es regida por el lugar geográfico donde nos encontramos o las personas que nos rodean, perdemos nuestra maravillosa individualidad, la influencia es alta y con la convivencia diaria difícil es aprender a decir no aprender, a ser diferente, a tomar nuestras propias decisiones por ende comemos lo que los demás. Una ayuda para el paciente es demostrar que por intentar quedar bien con las personas (algo que nunca se logra) queda mal consigo mismo y como siempre seguirá la influencia social que en la actualidad es ser obeso por lo que de querer llegar a un peso ideal es requisito que tomes tus propias decisiones. El medico deber lograr que el paciente se atreva a pensar por si mismo, evaluar resultados y tomar sus propias decisiones Indiferencia por mejorar el estilo de vida Todo en la vida tiene un precio, desafortunadamente todos queremos algo por nada, el paciente se rige por la ley del menor esfuerzo, el hecho de que la mayoría tenga sobrepeso nos da una excusa fácil de seguir y la indiferencia se ve reforzada por la costumbre, aun el más terrible malestar que aqueje al paciente con el tiempo podemos considerarlo algo normal; el paciente se encuentra en la búsqueda para no ser responsables de su propia salud (física y psicológica) así como de su imagen; es normal la perfecta utilización

212

Modificaciones al estilo de vida del invento más utilizado por la sociedad excusar por la genética, un metabolismo lento, enfermedades tiroideas entre otras. La persona que llevará al paciente a la meta debe de ser firme y explicarle que la única manera de no tener éxito es renunciar al tratamiento o disculparse de comer alimentos que no están indicados (demostrando que no es el primer paciente con esos problemas y que sabemos como resolverlos de una manera pronta, simple y hasta económica) demuestra que no podrán con nosotros ni con un tratamiento infalible, se demostrará que tenemos la capacidad y el conocimiento, nuestras palabras toman fuerza con las apreciaciones del paciente (el médico esta sano, tiene un buen peso, come de una manera saludable, tiene un buen humor imagen y autoestima, nunca esta enojado) buscando ser un ejemplo a seguir y el paciente observara que es posible estar sano. Falsas expectativas La búsqueda de resultados rápidos solo es una expresión más de la desesperación y angustia con la que las personas sobreviven en esta ciudad caótica, y por cierto la principal intención de bajar rápido de peso es por que quieren volver a comer alimentos en forma compulsiva, y no podemos dejar de tomar en cuenta que se encuentran en una búsqueda del más mínimo pretexto para regresar a los malos hábitos. Falta de disciplina Los pretextos y excusas que tienen los pacientes para no llevar un tratamiento como se le indica se deben de exponer y descifrar para poder eliminarlos. La base de cualquier tratamiento de control de peso es una buena alimentación, medicamento y ejercicio (disciplina); la alimentación esta determinada por factores externos al paciente, eventos sociales, las personas que la rodean, el lugar geográfico; el tratamiento médico para la obesidad ha sido muy golpeado por comentarios sociales todos opinan “sin molestarse en informarse antes de opinar” de ahí el experto es el primero que debe creer que el tratamiento utilizado en los pacientes es el indicado y necesario para su condición y que en ningún momento es nocivo (nunca debe haber dudas); en cuanto al ejercicio al momento de cualquier interrogatorio todos los pacientes realizan ejercicio Suben las escaleras del metro, realizan quehaceres domésticos, caminan mucho, pero esas actividades no son suficiente ejercicio de lo contrario no tendrían obesidad siempre es necesario una estimulación para realizar mayor actividad física. Adicciones Las adicciones reflejan la ansiedad con la que las personas viven, demuestra que no tienen un control, lo que es un gran problema, y siendo la adicción más común la comida, (superando al tabaco, al alcohol y las drogas) representa un reto, por lo que se debe adaptar el tratamiento en estos pacientes.

213

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

El toda la vida haber sido obeso La carga de sentimientos que engloba la obesidad son tan diversos y complejos, como se comento anteriormente existen sentimientos que desde la infancia se cargan en la espalda, uno de ellos es el fracaso por tantos tratamientos fallidos es algo que se encuentra en la gran mayoría de los pacientes una loza tan pesada que nubla la visión y con ello la percepción que tiene de si mismo (algunos se sienten tan atractivos que nadie los merece otros se sienten no valer ni merecer nada). La costumbre de dejar todo para un mejor momento En la consulta es tan común escuchar “mañana empiezo” que es un punto en el cual se tiene que actuar con prontitud para que el paciente entienda que cuando existe un problema (sobretodo de salud) se debe empezar a corregir en el momento mismo en que se identifico para no correr el riesgo de acostumbrarse a ese mal que aqueja al paciente. Ya que no es nada difícil acostumbrarse a la obesidad, con un poco de negligencia basta. La falta de persistencia cuando se encuentra una adversidad Si bien los pacientes desisten de un tratamiento por el deseo de seguir comiendo alimentos, chatarra también lo hacen por que no están acostumbrados a los retos, o luchar por conseguir lo que quieren y el desaliento es algo que ronda por todas partes cuando se enfrentan con el hecho de no tener los resultados esperados menosprecian los resultados obtenidos y puede llegar a pasar que si un paciente debe bajar 30 kg de peso y lleva 25 kilos de menos, y en la ultima consulta solo bajo un kilo se rinda y no llegue a su meta si no tenemos la sensibilidad para ver el bajo estado de animo de paciente y no actuamos inmediatamente para motivar y hacerle ver su situación de una manera objetiva. Deseo de obtener resultados sin esfuerzo, sacrificio, o compromiso Todo en la vida tiene un precio y la vida se rige por la ley de causa efecto, hablando de la salud el único precio es el cuidado de la misma, el cultivar el cuerpo es algo necesario ¿Pero cuantas gentes cuidan su cuerpo? ¿Cuánto vale la salud?, tener salud habitualmente es gratuito (pero eso no lo valoramos), de perderse, para recuperarla si es posible, tiene un precio muy alto si consideramos lo invertido por perderla Múltiples tratamientos, poco apego y muy poco tiempo para valorar cambios La base de este punto es simple la costumbre al fracaso, que termina por ser tan común y constante como la cantidad de ocasiones en las cuales se a buscado una falsa salida de la obesidad y se han tenido malos resultados, es muy difícil revertir esta constante se debe investigar cual fue la causa del fracaso y cuales de esas causas tiene el paciente durante el tratamiento.

214

Modificaciones al estilo de vida Miedo a los tratamientos médicos Es prioritario que el paciente entienda que su problema tiene solución y que la enfermedad solo debe ser tratada por los clínicos y que el grupo médico esta altamente capacitado para diagnosticar, tratar y prevenir todos los aspectos de la obesidad pero debe ser tratado de forma correcta y no arbitraria como el paciente quiere. Sentimiento de culpa Cuando el paciente por algún motivo no realizó los cambios de hábitos pactados esto le genera sentimiento de culpa por romper el compromiso con el médico pero sobre todo consigo mismo, este sentimiento es una causa poderosa para no continuar con el tratamiento. La ansiedad Es muy común que la ansiedad se presente en los seres humanos cuando se presentan eventos que salen fuere del control de su vida, de ahí que sea tan común la ansiedad y ello conlleva a adicciones, no podemos quitar la ansiedad de los pacientes, pero, podemos ayudar a canalizarla, y se deben dar estrategias alimenticias para que no consuman alimentos nocivos para su salud, así como fármacos que nos ayuden a mitigarla. Falta de entusiasmo (motivación) Todos pueden conseguir lo que se proponen pero cuando alguien no se fija metas no llega adonde quiere, sus resultados son los que condiciona su entorno, pero se debe inculcar en el paciente querer algo y desearlo con pasión y por que no crear una meta conjunta que el paciente tenga en su mente el “quiero y puedo”. Comparación El éxito en el control de peso incomoda a los demás, cuando uno es diferente la sociedad trata de impedirlo con maniobras de convencimiento con ello se pierde la individualidad y surge la comparación, es un mal que aqueja a todos los pacientes con obesidad, en la mayoría de los casos el paciente se encuentra satisfecho cuando ve a alguien con mas peso y piensa “pobre el esta peor que yo.”

La evaluación de los resultados Este punto es determinante para el éxito del tratamiento ya que la velocidad de descenso que desea el paciente esta determinada por información que escucha de otras personas que comúnmente no tienen un sustento científico, y uno debe hacerle entender a la gente que la perdida de grasa es un proceso que requiere un tiempo el cual no determina ni

215

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

el médico ni el paciente, sino esta determinado por leyes metabólicas que rigen la existencia humana y que si bien se pueden optimizar los resultados con un mejor apego a las indicaciones, así como un aumento en la actividad física que realiza, mismo los resultados no solo varían de persona a persona sino hasta en la misma persona cambian según la cantidad de grasa que queda por disminuir, por ello no se puede mantener un descenso fijo de peso, aunque siempre se puede perder la grasa excesiva del cuerpo, cuando el descenso de peso disminuyó de una consulta a otra el paciente refiere “doctor me estanque”, esto incomoda al paciente y busca no concluir (fracaso-intentos fallidos). Algo que metabólicamente es imposible pero el paciente tiene el concepto mal aprendido y muy arraigado en su estructura de pensamiento algo que debe cambiarse, aquí la conducción será encaminada a llevar a la gente a tener ya un pensamiento más lógico con respecto a su problema y hacerle entender que el descenso de peso no es lineal ni mágico, pero siempre habrá una pérdida de grasa proporcional a su peso, tener un peso ideal solo es cuestión de tiempo siempre y cuando se mantenga el apego al tratamiento.

QUE HAYA SUCEDIDO EN LOS ULTIMOS 3 MESES

I

II

III

IV

V

1. He tenido mucho miedo a engordar. 2. He comido mucho más de la cuenta con sensación de no poder parar de hacerlo. 3. He realizado ayunos o he utilizado maniobra para bajar de peso (provocarme el vómito, usar laxantes o ejercicio en exceso). 4. He seguido una dieta para perder peso. Tabla 1. Conducta alimentaria de riesgo a sobrepeso (CAR-Sobrepeso, Barrigute et als 2006) Que haya sucedido en los últimos 3 meses. (I) nunca (II) casi nunca (III) algunas veces (IV) frecuentemente (2 veces en una semana) (V) muy frecuentemente (más de 2 veces en una semana)

216

IMC:

______________

CA: ______________ Sexo: F: _________ M: _________ Edad:

_________ Años

INDICE A

B

Ácidos grasos libres (AGL), insulina plasmática, 13 endotelio, 13 lipólisis, 14 lipoproteín lipasa (LPL), 15 lipoproteínas HDL, 14 LDL, 14 VLDL, 14 vasos, 13 Adiponectina, secreción, 71 Adiposidad abdominal fisiopatología de dislipidemia, 68-71 resistencia a insulina, 68-71 Adiposidad intraabdominal, 68 adipocinas proinflamatorias, 71 proteína C reactiva, 71 Adiposidad, sensibilidad a la insulina, 13 Albuminuria, 24 atenolol, 24 furosemida, 24 hidralacina, 24 tiacidas, 24 Ambientales, factores, síndrome metabólico, 12 Amlodipinio, 24, 28 Anfetaminas, 77 Angiotensina II, 14 bloqueadores, 26, 28 inhibidores de la enzima de la (ECA), 20 Antidiabetogénicos, efectos, 27, 28, 29 Antihipertensivos atenolol, 24 bloqueadores del receptor de angiotensina II, 23 efectos sobre componentes del síndrome metabólico, 23-25 efectos sobre daño a órgano blanco, 25-27 efectos sobre la diabetes, 27-29 elección en el síndrome metabólico, 29-30 furosemida, 24 hidralacina, 24 irbesartán, 23 tiacidas, 24 Ataque vascular cerebral incidencia, tratamiento antihipertensivo, 1 isquémico, índice de masa corporal, 6 obesidad 6 Atenolol, 24 Aterogénesis vascular, 27 Atorvastatina, 41

Betabloqueadores, 19 efectos hiperglucémicos, 27 infarto de miocardio, 19 Bloqueadores del receptor de angiotensina II, 23 Bupropión, tabaquismo, 55

217

C Calcio, bloqueadores de los canales del, 20 Cáncer de pulmón, tabaquismo, 52 Candesartán cilexetil e hidroclorotiacida, 28 Cardiovascular, muerte, ramipril, 20 Cardiovascular, riesgo diabetes mellitus, 1 dislipidemia, 1 factores, 1-7 pacientes hipertensos, 2 pacientes normotensos, 2 hipercolesterolemia, 33 hipertensión, 1 insulina, 1 resistencia, 5-6 obesidad, 5-6 mortalidad en diabéticos, 2 mortalidad en no diabéticos, 2 presión arterial diastólica, 3-5 presión arterial sistólica, 3-5 síndrome metabólico, 6-7 muerte, 6 total, 1 daño a órgano blanco, 2-3 estratificación, 1-2 pronóstico, 1-2 Cardiovasculares, complicaciones, y ramipril, 25 Carótida grosor de la íntima-media, marcador, 3 grosor de la pared de la arteria, 3 Células endoteliales, MAP-cinasa, 14 Células musculares, MAP-cinasa, 14 Cerebral, accidente vascular, y ramipril, 25 Cerebral, ataque vascular, ramipril, 20 Chicles de polacrilex, 56 Cigarrillo, filtros de, 56 Cintura, circunferencia, 65, 68 C-LDL, 34 ezetimiba, 35 Clínica para dejar de fumar, 55 Clortalidona, 19 Colesterol de baja densidad (LDL), 40, 41, 44 síndrome metabólico, 44 Colesterol HDL bajo, resistencia a la insulina, 12 Colestiramina, 35

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

“Cura de la obesidad”, 94

F Fenfluramina, 77 Fenilpropanolamina, 77 Fentermina, 77 Fibratos, 38, 42 Furosemida, 24

D Dexfenfluramina, 77 Diabetes antihipertensivos, 27-29 betabloqueadores, 19 hipertensión, y ramipril, 25 índice de masa corporal 6 intolerancia a la glucosa, 6 mellitus y riesgo cardiovascular, 1 nisoldipino, 20 obesidad, 5 resistencia a la insulina, 6 riesgo de hiperglucemia, 6 tipo 2, resistencia a la insulina, 12 Diabéticos hipertensos, 5 Diabetogénicos, efectos, 27, 28 Dieta grasa, síndrome metabólico, 11 Disfunción endotelial, marcador, 3 Dislipidemia, 33-44 dieta, 34 estatinas, 34 HTA, 34 prevención primaria, 33-35 prevención secundaria, 35-39 riesgo cardiovascular, 1 síndrome metabólico, 11 Diuréticos, efectos hiperglucémicos, 27

G Gemfibrizil, 35, 42 Genéticos, antecedentes, síndrome metabólico, 12 Glitazonas, 29 Glucosa, 13 IRS-1, 13 mediada por insulina, 14 PI3-K, 13 tolerancia a la, resistencia a la insulina, 12 vía Akt, 13

H Hidralacina, 24 3-Hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA), inhibidores, 38 Hígado graso, síndrome metabólico, 11 Hipercolesterolemia, 33, 35 Hiperglucemia, síndrome metabólico, 11 Hiperinsulinemia euglucémica, 16 síndrome metabólico, 16 Hiperinsulinemia, sensibilidad, 16 síndrome metabólico, 11 Hipertensiólogos, 22 Hipertensión arterial, 19-30 control de la presión sanguínea, 20-21 tratamiento, 19-20 Hipertensión bloqueadores de los canales del calcio, 20 diabetes, y ramipril, 25 factores de riesgo cardiovascular, 1 ramipril, 25 resistencia a la insulina, 12 riesgo cardiovascular, 1 importancia, 1 síndrome metabólico, 11 Hipertrigliceridemia, 15 Hipertrofia cardiaca, 4 Hipertrofia ventricular izquierda bloqueadores de canales de calcio 26 bloqueadores del receptor de angiotensina II, 26 concéntrica, 3 enfermedad cardiovascular, 3 excéntrica, 3 inhibidores ECA, 26 valoración ecocardiográfica, 3

E Enalapril, 22 Endotelina, 14 Enfermedad cardiaca coronaria, obesidad, 5 Enfermedad cardiovascular, 1 hipertensión diastólica, 4 sistólica, 4 hipertrofia ventricular izquierda, 3 Enfermedad cerebrovascular, 1 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tabaquismo, 52 Enfermedad vascular periférica hipertensión diastólica, 4 sistólica, 4 Estatinas, 34, 35, 38 ataque vascular cerebral, 40 atorvastatina, 39 efecto pleitrófico, 38 ésteres de colesterol, 39 estudios en diabéticos, 42-44 estudios en no diabéticos, 39-42 fluvastatina, 39 índice de colesterol, 39 pravastatina, 39 simvastatina, 39 Ésteres colesteril, 15 Ezetimiba, 35

I Imidazolina I, agonistas del receptor de, 30

218

Índice Índice de masa corporal (IMC), 65 ataque vascular cerebral isquémico, 6 diabetes, 6 Infarto agudo del miocardio, tabaquismo, 52 Infarto de miocardio betabloqueadores, 19 ramipril, 20 incidencia tratamiento hipertensivo, 1 obesidad 6 Inflamación crónica, síndrome metabólico, 11, 12 Ingesta calórica, aumento en la, síndrome metabólico, 12 Insuficiencia cardiaca hipertensión diastólica, 4 hipertensión sistólica, 4 obesidad 6 Insulina IRS-1/fosfoinositol-3-cinasa, 13 Ras/MAP-cinasa, 13 riesgo cardiovascular, 1 Insulina plasmática ácidos grasos libres, 13 en ayunas, sensibilidad a la insulina, 13 glucosa, 13 lípidos, 13 Insulina, resistencia, 11-16 ácidos grasos libres, 14 aterogénesis, 14 aumento de triglicéridos, 12 colesterol HDL bajo, 12 diabetes tipo 2, 12 fisiopatología, 11-12 glucosa, 14 hiperinsulinemia, 16 hipertensión, 12 hipertrigliceridemia, 16 lipemia posprandial, 15 PI3-K, 14 presión sanguínea, 16 riesgo cardiovascular, 14 riesgo cardiovascular, 5-6 secreción de VLDL, 15 síndrome metabólico, 12 supresión apoB, 15 tejido adiposo, 13 tejido hepático, 13 tejido muscular, 13 tolerancia a la glucosa, 12 Insulina, sensibilidad, 13 adiposidad, 13 concentraciones de lípidos séricos, 13 plasmática en ayunas, 13 presión sanguínea arterial, 13 Irbesartán, 23, 24, 25, 28, 30

K Kidis, 56 Kreteks, 56

219

L Leptina, secreción, 71 Lipas hepática (LH), 15 Lipemia posprandial, 15 Lípidos ácido nicotínico, 38 agentes reductores, 38 fibratos, 38 resinas, 38 séricos, concentraciones de, sensibilidad a la insulina, 13 Lipoproteínas, 13 L-LDL, 34 Lovastatina, 34

M Microalbuminuria, marcador, 3 Microalbuminuria amlodipino, 24 ibersartán, 24 Microalbuminuria, síndrome metabólico, 11 Microvascular, enfermedad, ramipril, 20 Miocardio, infarto (IM) y ramipril, 25

N Nicotina inhaladores, 54 parches de, 54 Nicroneurográfica, técnica, 30 Nisoldipino, 20

O Obesidad abdominal, 65, 68, 77 adicciones, 99 ansiedad, 101 ataque vascular cerebral, 6 central, 67 culpa, 101 diabetes, 5 disciplina, 99 disfunción diastólica ventricular, 6 enfermedad cardiaca coronaria, 5 estilo de vida, 98-99 familia, 97-98 hábitos alimenticios, 92 infarto de miocardio, 6 insuficiencia cardiaca, 6 intraabdominal, 65-75 médico, 95 metas, 98 modificaciones de estilo de vida, 91-102 motivación, 101 muerte súbita, 6 resultados, 101 riesgo cardiovascular, 5-6 síndrome metabólico, 11, 12

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Obesidad, medicamentos, 77-88 anfetaminas, 77 fentermina, 77 fenilpropanolamina, 77 fenfluramina, 77 dexfenfluramina, 77 sibutramina, 78-80 alteraciones en pruebas de laboratorio, 79-80 contraindicaciones, 78 farmacodinamia, 78 interacciones medicamentosas, 78-79 precauciones en embarazo, 78 precauciones en lactancia, 78 reacciones adversas, 78 reacciones secundarias, 78 orlistat, 80-83 contraindicaciones, 80 experiencia poscomercialización, 81-83 farmacodinamia, 80 precauciones en embarazo, 80-81 precauciones en lactancia, 80-81 reacciones adversas, 81 reacciones secundarias, 81 rimonabant, 83-87 contraindicaciones, 84 farmacodinamia, 83-84 pruebas clínicas, 86-87 reacciones secundarias, 85-86 restricciones en embarazo, 85 restricciones en lactancia, 85 Órgano blanco antihipertensivos, 27-29 daño, 2-3 medición ecocardiográfica, 3 medición ultrasonográfica, 3 y riesgo cardiovascular total, 2-3 Orlistat, 80-83 contraindicaciones, 80 experiencia poscomercialización, 81-83 farmacodinamia, 80 precauciones en embarazo, 80-81 precauciones en lactancia, 80-81 reacciones adversas, 81 reacciones secundarias, 81

metas, 22-23 perfil no disminución, 22 reducción, 20, 22 sensibilidad a la insulina, 13 verapamilo, 20 Presión sanguínea, reducción, 19 clortalidona, 19 atenolol, 19 reserpina, 19 Prodiabetogénicos, efectos, 27 Proteína C reactiva, síndrome metabólico, 7 Proteína de transferencia de colesteriléster (CEPT), 15 Proteínas, alteración de la lipólisis, 15 Proteinuria angiotensina II, bloqueadores, 26 irbersartán, 24, 25 Protrómbótico, estado, síndrome metabólico, 11

R Rabdomiólisis con insuficiencia renal aguda, 39 Ramipril, 20, 25 Receptor canabinoide tipo 1 (CB1), 72 Renina-angiotensina-aldosterona, sistema, 25 bloqueo, 28 medicamentos, 29 Riesgo cardiovascular y tratamiento antihipertensivo, 19-20 Rimonabant, 72, 74, 75, 83-87 contraindicaciones, 84 farmacodinamia, 83-84 pruebas clínicas, 86-87 reacciones secundarias, 85-86 restricciones en embarazo, 85 restricciones en lactancia, 85 Rosuvastatina, 35

S

P Pipas de agua, 56 Pravastatina, 34, 35, 38, 41, 42 Prediabéticos confirmados, 13 Presión arterial diastólica, 4 riesgo cardiovascular, 3-5 Presión arterial sistólica, 4 riesgo cardiovascular, 3-5 sistema cardiovascular, 4 Presión sanguínea alteración, de la autorregulación, 22 atenolol, 20 atenuación de la disminución, 22 efectos protectores de la reducción de, 22

220

Sedentario, estilo de vida, síndrome metabólico, 12 Sibutramina, 78-80 alteraciones en pruebas de laboratorio, 79-80 contraindicaciones, 78 farmacodinamia, 78 interacciones medicamentosas, 78-79 precauciones en embarazo, 78 precauciones en lactancia, 78 reacciones adversas, 78 reacciones secundarias, 78 Simpaticoinhibición, 30 Simvastatina, 34, 35, 36, 41 Síndrome “X”, 13 Síndrome de resistencia de insulina, 59. Véanse también Síndrome X; Síndrome metabólico. Síndrome metabólico (SM), 11, 59-63, 77. Véanse también Síndrome de

Índice resistencia de insulina; Síndrome X. antecedentes genéticos, 12 antihipertensivos, 23-25, 29-30 ATP III, 63 aumento en la ingesta calórica, 12 componentes, 62 crecimiento de tejido adiposo, 12 criterios para diagnóstico, 59, 63 curvas de supervivencia Kaplan Meier, 7 definición actualizada, 65, 66 desarrollo, 12 diagnóstico clínico, 62 dieta grasa, 11 dislipidemia, 11 aterogénica, 62 epidemiología, 59-61 estado protrombótico, 11 estatinas, 38 estilo de vida sedentario, 12 factores ambientales, 12 hígado graso, 11 hiperglucemia, 11 hiperinsulinemia, 11 hipertensión, 11 inflamación, 11 crónica, 12 insulinorresistencia, 62 International Diabetes Federation (IDF), 67 microalbuminuria, 11 muerte, 6 obesidad, 11-13 presión arterial elevada, 62 prevalencia, 61 proteína C reactiva, 7 resistencia a la insulina, 12 riesgo cardiovascular, 6-7 Síndrome X, 59. Véase también Síndrome de resistencia de insulina; Síndrome metabólico.

221

Sistema endocanabinoide (EC), 72

T Tabaco sin humo, 56 Tabaco, día mundial sin, objetivos, 48 Tabaquismo, 47-57 adolescentes, 50 Clínica para Dejar de Fumar, 55 Convenio Marco de Organización Mundial de la Salud, 48 costo por atención médica, 51-53 cáncer de pulmón, 52 enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 52 infarto agudo del miocardio, 52 enfermedades, 49 filtros de cigarrillo, 56 kidis, 56 kreteks, 56 madres fumadoras, 50 morbilidad, 50 mortalidad, 49-51 pipas de agua, 56 tabaco sin humo, 56 tratamiento, 53-56 bupropión, 55 chicles de polacrilex, 54 inhaladores de nicotina, 54 parches de nicotina, 54 Tejido adiposo, crecimiento de, síndrome metabólico, 12 Tiacidas, 24 Triglicéridos, aumento de, resistencia a la insulina, 12

V Vasodilatación mediada por insulina, 14

McGraw Hill Interamericana