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Historia clínica Fecha de ingreso(FI): 05/03/19 Fecha de ingreso al servicio: 05/03/19 Hora: 8 AM Servicio: Medicina Interna Pabellon B N° de cama: 278 I: ANAMNESIS Filiación 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Nombre: Hugo Zenon Armijo Malpica Edad: 77 Sexo: Masculino Estado civil: Viudo Ocupación: Jubilado Grado de instrucción: Secundaria Domicilio: Leoncio Prado 330 Fecha de nacimiento: 09/07/1941 Lugar de nacimiento: Chimbote Lugar de Procedencia: Chimbote Religión: Catolica Raza: Mestiza DNI: 32845273 Persona responsable: Raul Armijo Zavaleto

Motivo de consulta o Internación: Fiebre y dolor al orinar desde un dia antes de la FI Enfermedad actual:  Síntoma principal: hipertermia FI: insidioso C:progresivo  TE: 2 dias  Relato de la enfermedad: Paciente masculino de 77 años refiere que el dia 04 de marzo sintio dolor de garganta por lo cual tomo medicamento sin prescipcion medica en la noche del presente dia. Al dia siguiente al levantarse sintio que el dolor de garganta desapareció pero comenzó a sentir fiebre (39 C), motivo por el cual acude al sevicio de emergencia del hospital EGB, se le administro Metamizol para bajar la temperatura, al examen físico manifestó que tenia problemas al orinar relacionándola con la hiperplasia benigna de próstata que padecia; también se realizaron mas exámenes de laboratorio: encontradose glucosa en ayuna elevada(+300 mg/dL) y HbA1c de 9,2% catalogándose como paciente debut DM2, orina aséptica con presencia de E. Coli siendo un ITU por lo cual es internado en el servicio. Ha pasado interconsulta por endocrinología, urología y actualmente esta recibiendo tratamiento para la ITU, DM2 y ya no manifiesta fiebre.

Funciones biológicas:   

Apetito: disminuido Sed: aumentado Sueño: alternado

 

Orina: aumentado Deposiciones: normal

Antecedentes personales a) Fisiológicos: b) Patológicos: 

Enfermedades de la infancia: Hernia inguinal derecha, negligencia quirúrgica en la extracción de sus amigadalas por un desorden nasal en la parte interna del ala derecho de la nariz.  Enfermedades Medicas: hipertensión arterial(2007-tto), hiperplasia benigna de próstata(2014- no tto), infección del tracto urinario(2015), artrosis de rodilla izquierda, psoriasis recibió tto dermatológico(betametasona)  Antecedentes alérgicos: niega  Quirúrgicos: cirugía para la hernia inguinal y la extracción del desorden nasal  Traumáticos: no  Transfusión: no c) De medio:   

Material/tipo de vivienda: noble Servicios básicos: agua luz desague Núcleo familiar: amplia

d) Hábitos:  Tipo de alimentación: hipercalorica  Intolerancias alimentarias:  Alcohol: niega a la actualidad pero antes si  Tabaco: no  Drogas: no  Infusiones: no  Hábitos sexuales: no  Actividad física: no Antecedentes hereditarios y familiares: II: EXAMEN FISICO: Signos vitales:       

PA: 120/70 FC: 80 PULSO: 90 FR: 20 T°: 36.3 SpO2: FiO2:



Somatometría: Peso 81talla 1.78 IMC 25. 56

Examen general: . Estado general regular Estado de nutrición regular regular Estado de hidratación regular . Nivel de conciencia. Somnolencia Contenido de conciencia: lucidez Orientación temporo-espacial. Conservación orientación autopsiquica y alopsiquica . Actitud y postura.compuetsa Habito constitucional longilineo Facie normal 1) Sistema tegumentario: 

Piel: lesiones maculares en miembros inferiores(pantorrila), sin síntomas de dolor, ardor,picazon

2) TCSC: aumentado en predominio abdominal 3) Sistema linfático: no se palpan adenomegalia 4) Sistema venoso superficial:        

Cabeza: normcefalo Cráneo: Cabello: negro y blanco Frente:amplia Ojos y anexos: palidez ++ Pabellón auricular: nariz: simétrica pirámide nasal cavidad bucal: mucosa humeda grado de higiene: (no conservación de piezas dentarias y amígdalas)

5) Cuello:   

Inspección: simetrico Palpación: no adenomegalia Auscultación:

6) Tórax: Aparato respiratorio  INSPECCION:  PALPACION:  PERCUSION:  AUSCULTACION: Aparato cardiovascular: 

INSPECCION:

   7)

PALPACION: PERCUSION: AUSCULTACION: Abdomen:

    8)

INSPECCION: AUSCULTACION: PERCUSION: PALPACION: Sistema urogenital:

9) Neurológico: 10) Sistema osteoarticularmuscular. III. Exámenes auxiliares: …………………………………………………………… IV. RESUMEN SEMIOLóGICO:  SíNTOMAS Y SIGNOS  ANTECEDENTES  EXAMENES AUXILIARES V. SÍNDROMES O PROBLEMAS DE SALUD VI. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS: VII. PLAN DE TRABAJO: Diagnóstico y/0 Terapéutico VII. EVOLUCIÓN IX. EPICRISIS