Modelo Hc.docx

Historia clínica Fecha de ingreso(FI): Fecha de ingreso al servicio: Hora: Servicio: N° de cama: I: ANAMNESIS Filiación 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Nombre: Edad: Sexo: Estado civil: Ocupación: Grado de instrucción: Domicilio: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Lugar de Procedencia: Religión: Raza: DNI: Persona responsable:

Motivo de consulta o Internación: Enfermedad actual:   

Síntoma principal: hipertermia FI: TE: Relato de la enfermedad:

C:

Funciones biológicas:   

Apetito: Sed: Sueño:

 

Orina: Deposiciones:

Antecedentes personales a) Fisiológicos: b) Patológicos:       c)

Enfermedades de la infancia: Enfermedades Medicas: Antecedentes alérgicos: Quirúrgicos: Traumáticos: Transfusión: De medio:

  

Material/tipo de vivienda: noble Servicios básicos: agua luz desague Núcleo familiar: amplia

d) Hábitos:  Tipo de alimentación:  Intolerancias alimentarias:  Alcohol:  Tabaco:  Drogas:  Infusiones:  Hábitos sexuales:  Actividad física: Antecedentes hereditarios y familiares: II: EXAMEN FISICO: Signos vitales:       

PA: FC: PULSO: FR: T°: SpO2: FiO2:



Somatometría: Peso talla IMC

Examen general: . Estado general Estado de nutrición Estado de hidratación . Nivel de conciencia. Contenido de conciencia: l Orientación temporo-espacial. . Actitud y postura. Habito constitucional Facie 1) Sistema tegumentario: 

Piel:

2) TCSC: 3) Sistema linfático: 4) Sistema venoso superficial:         5) Cuello:   

Cabeza: Cráneo: Cabello: Frente: Ojos y anexos: Pabellón auricular: nariz: cavidad bucal:

Inspección: Palpación: Auscultación:

6) Tórax: Aparato respiratorio  INSPECCION:  PALPACION:  PERCUSION:  AUSCULTACION: Aparato cardiovascular:   

INSPECCION: PALPACION: PERCUSION:

 AUSCULTACION: 7) Abdomen:     8)

INSPECCION: AUSCULTACION: PERCUSION: PALPACION: Sistema urogenital:

9) Neurológico: 10) Sistema osteoarticularmuscular. III. Exámenes auxiliares:

IV. RESUMEN SEMIOLóGICO: 

SíNTOMAS Y SIGNOS



ANTECEDENTES



EXAMENES AUXILIARES

V. SÍNDROMES O PROBLEMAS DE SALUD

VI. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:

VII. PLAN DE TRABAJO: Diagnóstico y/0 Terapéutico

VII. EVOLUCIÓN IX. EPICRISIS