Pauta Visita Domiciliaria Programa De Prematuros

PAUTA VISITA DOMICILIARIA PROGRAMA DE PREMATUROS

ANTECEDENTES GENERALES Nombre de RN

:

Fecha de nacimiento: Diagnóstico RN : _________________________________________________________________ Nombre de la madre: Nombre del padre

:

Previsión

:

Dirección

:

Telefono (s)

:

ANTECEDENTES ECONÓMICOS Y DE GRUPO FAMILIAR

NOMBRE EDAD PARNENTESCO ESCOLARIDAD OCUPACIÓN PERMANENTE

TOTAL DE INGRESOS: $

TEMPO RAL

INGRESOS

ANTECEDENTES DE LA VIVIENDA Tipo Casa _ _ _

Mediaagua______ Departamento _____

Choza/Rancho/Ruca ____

Material Hormigón__ __

Ladrillos_____ Madera ___ Cartón_______

Otros_

Tenencia Propia

__________

Arrendada_____ Cedida _ __ Dividendo________

Mobiliario N° de camas________ N° de habitaciones _______Cuna Buen estado___ ____

Si _ __ No__

Regular estado___________ Mal estado_____________

Hacinamiento__ _____

Promiscuidad____ ____

Higiene Buena ____ ____

Regular____________ Mala____________

Presencia de vectores____ _____

Tipo ____________

Ventilación Ventanas____ ____ Plásticos________ Otro___________ Saneamiento básico Agua potable___ ___ Agua de Pozo__ Agua de estanque_________

_____ Agua de vertiente________

Otro__________

Eliminación de basuras Municipal__ ___ Incineración __ ___ Enterrada_____ Otra______ Alcantarillado___

_____ Pozo séptico __ ___ Letrina_______ Otra____________

Luz eléctrica__ __ Generador__________ Otra___________

Presencia de animales domésticos Tipo: Cantidad: ANTECEDENTES PSICOSOCIALES /AFECTIVO-EMOCIONALES

Comentario final:

PROFESIONAL RESPONSABLE:

FECHA: